Gastroenteritis aguda

A.M. Benitez Maestre*, F. de Miguel Durn**

*C.S. Barajas. **C.S. Paracuellos del Jarama

Resumen

Abstract

La gastroenteritis aguda es una de las enfermedades

ms frecuentes en los nios y la segunda causa de
morbilidad y mortalidad en el mundo. En nuestro
medio, constituye una las patologas ms frecuentes
en las consultas de Pediatra de Atencin Primaria,
siendo un proceso autolimitado para la mayora
de los nios. La etiologa ms habitual son las
infecciones virales (rotavirus) y el diagnstico es
clnico, no precisndose la realizacin de pruebas
complementarias de manera rutinaria. La base
fundamental del tratamiento es la hidratacin con
soluciones de rehidratacin oral y no se precisa
realizar cambios importantes en la alimentacin.
El tratamiento con probiticos ayuda en la mejora
de los sntomas y otros tratamientos, como los
antibiticos, se deben reservar para determinados
casos, generalmente, con clnica importante. La
vacuna para el rotavirus juega un papel importante
en la prevencin de la infeccin por este virus, el
ms frecuente en nuestro medio, y se recomienda
en Europa

Acute gastroenteritis (AGE) is a common problem

in childhood and is associated with high rates
of morbidity and mortality throughout the world.
It is one of the most prevalent conditions in our
Paediatrics practice and viral origin (rotavirus)
is the most frequent cause. It is generally mild
and self-limited. Diagnostic tests should not be
routinely performed in children with AGE. Oral
rehydration with oral rehydration solutions should
be the first-line treatment for the management
of these children, and normal feeding should be
continued. Probiotics may be an effective adjunct
to the management of diarrhea. Other drugs, like
antibiotic therapy, are not needed in most cases of
AGE. Prevention with antirotavirus vaccination is
recommended for all children in Europe

Palabras clave: Diarrea; Gastroenteritis aguda; Deshidratacin; Soluciones de rehidratacin oral; Rotavirus.
Key words: Diarrhea; Acute gastroenteritis; Dehydration; Oral rehydration solutions; Rotavirus.
Pediatr Integral 2015; XIX (1): 51-57

Definicin
El dato ms importante para su definicin y diagnstico es el cambio de consistencia de las heces respecto a las habituales del nio.

a gastroenteritis aguda (GEA)

se define como una disminucin
de la consistencia de las deposiciones o un aumento en el nmero de
las mismas (3 o ms en 24 horas), que
puede ir acompaada de vmitos, dolor

abdominal y/o fiebre. Su duracin suele

ser menor de 7 das y para considerarla
como aguda, siempre menor de 2 semanas(1). Es ms significativo para su diagnstico el cambio en la consistencia de
las deposiciones respecto a las habituales
del nio, que el nmero de estas, sobre
todo en los lactantes que suelen tener
un nmero elevado de deposiciones de
manera habitual. La GEA es ms frecuente y potencialmente ms grave en
menores de 5 aos y, sobre todo, en los
primeros meses de vida.

Epidemiologa
La incidencia de GEA en Europa es de
0,5-2 casos/ao en menores de 3 aos.

La diarrea aguda es una de las

enfermedades ms frecuentes en los
nios, constituyendo la segunda causa
de morbilidad y mortalidad infantil a
nivel mundial(2). En los pases desarrollados, no supone prcticamente riesgo
de mortalidad, pero es la enfermedad
ms frecuente en Europa para los nios
sanos, con una incidencia anual aproxiPEDIATRA INTEGRAL

51

Gastroenteritis aguda

mada de 0,5-2 episodios/ao en menores de 3 aos(1). Es la segunda causa

de asistencia a un servicio de urgencias
peditrico, tras las infecciones respiratorias.

Tabla I. Causas de diarrea aguda

Causas

Menores de 5 aos

Mayores de 5 aos

Infecciones entricas

Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Campylobacter
Salmonella

Campylobacter
Salmonella
Rotavirus
Adenovirus

Infecciones
extraintestinales

Infecciones respiratorias

Gripe
Infecciones virales

Alergia alimentaria

Alergia a protenas leche de vaca

Alergia a protenas de soja

Trastornos de
absorcin

Dficit de lactasa
Dficit de sacarasa-isomaltasa
Enfermedad celaca
Fibrosis qustica

Etiopatogenia
Las infecciones son la principal causa
de GEA, siendo el rotavirus en nuestro
medio el responsable de la mayora de los
casos.

La principal causa de GEA son las

infecciones entricas, aunque se pueden
considerar otras causas (Tabla I). La
mayora de los episodios de GEA ocurren entre octubre y mayo, con un pico
de incidencia entre enero y marzo. En
los estudios realizados en Europa, el
agente causal ms frecuente es el rotavirus, seguido por noravirus y adenovirus. Los agentes bacterianos que se
aslan con ms frecuencia son Campylobacter jejuni y Salmonella spp.
La incidencia de estos enteropatgenos
est influenciada por el clima y la estacin en cada uno de los pases, as como
por el nivel socioeconmico de las distintas regiones(1). Por edades, rotavirus
es la causa ms frecuente en menores de
2 aos, mientras que Campylobacter
es ms frecuente en mayores de 5
aos. En Espaa, los estudios realizados tambin demuestran que los virus
producen el 80% de los casos de GEA,
siendo el rotavirus el agente etiolgico
ms frecuente, seguido por adenovirus, calicivirus (noravirus) y astrovirus. El rotavirus es el que produce los
casos ms graves, afectando casi a la
totalidad de los nios por debajo de
los 4 aos de edad, con un mximo de
incidencia entre los 6 y los 24 meses
de edad. Entre las GEAs bacterianas,
los enteropatgenos aislados con mayor
frecuencia son Campylobacter spp y
Salmonella spp, seguidos de Shigella
spp, Aeromona spp, Yersinia spp y
E. coli(3-4).
Los parsitos son una causa infrecuente de GEA en nuestro medio,
siendo los ms hallados Cryptosporidium y Giardia, que tienden adems
a producir episodios ms prolongados
de diarrea. En los pases en vas de
desarrollo, las infecciones parasitarias
son endmicas y una de las causas de
malnutricin(2).
52

PEDIATRA INTEGRAL

Patologa
gastrointestinal

Intolerancia a la lactosa
de tipo adulto

Colon irritable
Enfermedad
inflamatoria intestinal

Endocrinopatas

Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Sndrome de Addison

Neoplasias

Feocromocitoma
Sndrome carcinoide

Cuadros quirrgicos

Invaginacin

Frmacos

Antibiticos
Laxantes

Intoxicaciones

Metales pesados (cobre, zinc)

Fisiopatologa
La interaccin entre los distintos agentes causales y la mucosa intestinal lleva
a una eliminacin aumentada de agua y
electrolitos por las heces.

La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en

la luz intestinal supera la capacidad de
absorcin del colon, con la consecuente
eliminacin aumentada por las heces(5).
Esto ocurre fundamentalmente por dos
motivos: por un aumento de la secrecin y/o una disminucin de la absorcin. Los patgenos ocasionan dao
en la mucosa intestinal bien directamente, con invasin de la mucosa (diarreas invasivas), o a travs de toxinas.
De cualquiera de las dos formas se
produce un dao fsico y funcional en
los mecanismos de absorcin de agua
y electrolitos de la mucosa intestinal,
una estimulacin de la eliminacin de
los mismos y un dao en las hidrolasas
presentes en la mucosa, con la posible
malabsorcin de lactosa y otros nutrientes, lo que favorece la deshidratacin y
la desnutricin.

Apendicitis aguda

Clnica
El dato clnico relevante que condiciona el tratamiento y el pronstico es la
deshidratacin.

El rasgo que define a la GEA es el

cambio en la consistencia de las deposiciones y un aumento en el nmero de
las mismas. Acompaando a la diarrea,
pueden aparecer fiebre, vmitos, dolor
abdominal, inapetencia, sntomas respiratorios y signos de afectacin del
sistema nervioso central (SNC). Los
vmitos y los sntomas respiratorios
asociados sugieren etiologa viral. Las
infecciones por rotavirus suelen producir
sintomatologa ms intensa, ms vmitos y ms casos de deshidratacin que
otros virus(3,5).
La fiebre por encima de 40C, la
aparicin de sangre en las heces, el
dolor abdominal intenso y los signos
de afectacin del SNC (irritabilidad,
decaimiento, convulsiones) son signos
sugestivos de etiologa bacteriana. La
consecuencia ms importante, y que
condiciona el tratamiento y el diagnstico de la GEA, es la aparicin de

Gastroenteritis aguda

deshidratacin. La forma ms fiable de

diagnosticar y medir el grado de deshidratacin es la prdida de peso, pero esto
solo es factible en muy pocas ocasiones,
ya que normalmente no se suele conocer
el peso exacto del nio antes del inicio
de la GEA.
La clasificacin de los nios segn
su grado de deshidratacin es importante para el tratamiento. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)(2), se deberan establecer 3 grupos: nios sin deshidratacin o mnima
deshidratacin (<3% de prdida de
peso corporal), nios con deshidratacin moderada (3-9% prdida de peso)
y nios con deshidratacin grave (>9%
prdida de peso).
Como la prdida de peso solo es
posible comprobarla en una minora
de los casos, se debe intentar estimar
el grado de deshidratacin a travs de
los datos recogidos en la anamnesis y
los signos de la exploracin fsica. En
la anamnesis, se debe preguntar por el
nmero, frecuencia, consistencia y volumen de las deposiciones, si hay vmitos
(nmero y volumen), ingesta de lquidos
y nutrientes, la diuresis (en los lactantes el nmero de paales mojados y su
peso), la actividad fsica que mantiene el
nio y su estado general. Los distintos
estudios demuestran que la fiabilidad
de los signos de la exploracin no es
muy buena a la hora de diagnosticar la
deshidratacin y que la mayora de los
mdicos suelen realizar una sobreestimacin(1,5) (Tabla II). Los datos que son
ms fiables a la hora de determinar el
grado de deshidratacin son el relleno
capilar, la turgencia de la piel y la existencia de un patrn respiratorio alterado.
La turgencia de la piel se debe
medir en la piel del lateral de la
pared abdominal, a la altura del
ombligo. Lo normal es que el pliegue cutneo vuelva a su forma normal inmediatamente despus de
soltarlo. Un aumento en el tiempo
de recuperacin del pliegue indica
deshidratacin. Si existe aumento
de la grasa subcutnea o en el caso
de deshidratacin hipernatrmica
puede aparecer un falso negativo y
en los nios malnutridos existe un
aumento del tiempo de recuperacin
del pliegue de manera basal.
El relleno capilar se debe medir en
un dedo, con el brazo colocado a la

altura del corazn, en un ambiente

templado y con el nio tranquilo.
Hay muchos factores que pueden
influir en este tiempo, como frmacos, luz ambiental o cualquier factor
que influya en el sistema nervioso
autnomo del nio (fro, nerviosismo, etc.). En un nio sano, el
tiempo hasta que el dedo recupera
su color normal debe ser de menos
de 1,5-2 segundos.
Otros signos clnicos que pueden ser
valorados son el fro en las extremidades, la ausencia de lgrimas con el
llanto o el pulso dbil. Las mucosas
secas, los ojos hundidos o la fontanela deprimida son menos fiables a
la hora del diagnstico de deshidratacin.
Los criterios clnicos para derivar
a un nio al hospital para un posible
ingreso hospitalario son: deshidratacin moderada-grave o shock, diarrea
inflamatoria grave con apariencia de
afectacin del estado general (sepsis),
sntomas neurolgicos (letargia, convulsiones), incapacidad para la rehidratacin oral (bien sea por incapacidad
o intolerancia de las soluciones orales
o por vmitos incoercibles o biliosos),

sospecha de patologa quirrgica abdominal y pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos, enfermedad grave de
base o menores de 3 meses).

Diagnstico
El diagnstico de la gastroenteritis
aguda es clnico y no se precisa realizar
pruebas diagnsticas complementarias en
la mayora de los casos.

La GEA es un proceso autolimitado

en la mayora de los nios, su diagnstico es clnico y no se precisa la realizacin de ningn tipo de prueba diagnstica, ya que su resultado no modificara
la actitud teraputica(1). La realizacin
de estas pruebas est, por tanto, limitada
a aquellos casos en los que su resultado
podra modificar el tratamiento de la
GEA.
Estudios microbiolgicos

Coprocultivo. La mayora de los

casos de GEA se producen por virus,
por lo que el coprocultivo solo se debe
realizar en casos de diarrea persistente o
cuando existe la posibilidad de necesitar tratamiento antibitico, por ejemplo,
en pacientes inmunodeprimidos o con

Tabla II. Sntomas y signos sugestivos de deshidratacin

Sntomas/signos
clnicos

Deshidratacin
leve

Deshidratacin
moderada

Deshidratacin
grave

Prdida de peso (%)

Lactante
Nio mayor

<5%
<3%

5-10%
3-9%

>10%
>9%

Turgencia cutnea

Normal

Algo disminuida

Muy disminuida

Relleno capilar

Normal

Algo lento

Muy lento

Respiracin

Normal

Normal, taquipnea

Profunda,
taquipnea

Mucosas

Normal

Pastosas

Muy pastosas

Diuresis

Escasa

Oliguria

Oligoanuria

Sed

Normal

Sediento

Rechazo

Fontanela

Normal

Algo deprimida

Deprimida

Perfusin perifrica

Normal

Extremidades fras

Acrocianosis

Ojos

Normal

Levemente hundidos

Hundidos

Lgrimas

Normal

Disminuidas

Ausentes

Pulso radial

Normal

Dbil, rpido

Dbil, filiforme

Tensin arterial

Normal

Hipotensin leve

Hipotensin

Frecuencia cardiaca

Normal

Taquicardia leve

Taquicardia

Estado neurolgico

Normal

Inquieto, irritable

Apata, letargia

PEDIATRA INTEGRAL

53

Gastroenteritis aguda

enfermedad grave de base(4). Tambin se

puede realizar cuando se quiere descartar
la infeccin como causa de una patologa
intestinal o en el caso de brotes, sobre
todo, hospitalarios. Los criterios clnicos que pueden decidir la realizacin de
un coprocultivo son: ms de 10 deposiciones en las ltimas 24 horas, fiebre
elevada, sangre o moco en las deposiciones, dolor abdominal importante, nios
mayores o antecedente de haber viajado
a pases con alto riesgo de diarrea bacteriana o sospecha de infeccin parasitaria.
Los problemas que presenta el cultivo
son que su resultado no se tiene hasta
pasados 2-3 das y que la existencia de
portadores asintomticos de determinadas bacterias complica la interpretacin
de sus resultados.
La determinacin de virus en heces
(antgenos de rotavirus, adenovirus y
astrovirus) se puede realizar de manera
rpida y es una forma de comprobar el
origen viral de la diarrea. De todas formas, sigue siendo innecesaria su realizacin de manera rutinaria, ya que no
modifica la actitud teraputica que se
indicara segn los datos clnicos del
paciente.

La toxina de Clostridium diff icile se puede determinar en pacientes

con patologas graves de base, postquirrgicos y pacientes multitratados con
antibiticos.
Analtica de sangre

Se realizara en casos de pacientes

con deshidratacin moderada o severa
y en todos aquellos en los que se vaya
a realizar una rehidratacin con fluidos
intravenosos. Se pedira un hemograma,
un ionograma, bioqumica sangunea
(glucemia, funcin renal) y gasometra. El resultado del ionograma con
los valores de sodio y la osmolaridad
permite clasificar las deshidrataciones
en isotnicas o isonatrmicas (Na =130150 mEq/l, osm = 200-300 mOsm/l),
hipotnicas o hiponatrmicas (Na<130
mEq/l, osm<280 mOsm/l) e hipertnicas o hipernatrmicas (Na>150 mEq/l,
osm>300 mOsm/l). La mayora de los
casos tienen deshidrataciones isotnicas.

Tratamiento
El tratamiento con soluciones de rehidratacin oral es el principal y casi nico
tratamiento para los nios con GEA.

Tabla III. Soluciones de rehidratacin oral comercializadas en Espaa

54

Solucin

Glucosa
(mmol/l)

Na+
(mEq/l)

K+
(mEq/l)

Cl
(mEq/l)

Citrato
(mmol/l)

Osm
(mOsm/l)

OMS (osm
reducida)

75

75

20

65

10

245

ESPGHAN

75-110
(glucosa/
Na<2)

60

20

25-50

10

200250

Bi-oralsuero

80,5

59,7

20,1

38

13,9

212

Bi-oralsuero
Baby

80,5

59,7

20,1

37,9

13,9

212

Cito-Oral

90

60

20,2

50

10

230

Cito-Oral Junior
Zinc

89,9

62,4

22,5

50

21,7

261

Citorsal

278

50

20

30

35

420

Isotonar

110

48

20

39

10

230

Miltina
Electrolit

89

60

20

50

10

230

Oralsuero

80,5

60

20

38

14

211

Recuperat-ion

80

60

20

38

14

212

Sueroral

111

90

20

80

10

311

Sueroral
hiposdico

111

50

20

41

10

232

PEDIATRA INTEGRAL

Soluciones de rehidratacin oral

No existe ningn tratamiento especfico para la GEA, por lo que el objetivo es la prevencin y el tratamiento
de la deshidratacin. Las soluciones de
rehidratacin oral (SRO) constituyen el
principal tratamiento para los nios con
GEA(6). Las soluciones de rehidratacin
clsicas contienen 90 mmol/l de Na+,
pero, en la actualidad, se recomiendan
las denominadas SRO hipotnicas, que
contienen aproximadamente 60 mmol/l
de Na+ o las recomendadas por la OMS
como soluciones de osmolaridad reducida con 75 mmol/l de Na+. En nuestro medio, las soluciones que se suelen
utilizar siguen las recomendaciones de
la European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) de 1992,
con 60 mmol/l de Na+ (hipotnicas)(1,7).
Las principales SRO comercializadas en
Espaa se especifican en la tabla III.
Se debe iniciar la rehidratacin
con SRO tan pronto como sea posible,
recomendndose la administracin de
forma fraccionada, en pequeas cantidades, cada 2-3 minutos. Las cantidades
aproximadas que se deberan aconsejar
son, si no hay deshidratacin, de 10 ml/
kg por cada deposicin realizada y de
2 ml/kg por cada episodio de vmitos, con ingesta libre fraccionada entre
episodios. En casos de deshidratacin
leve, se deberan ofrecer de 30-50 ml/
kg durante unas 4 horas, para recuperar
el dficit, ms 10 ml/kg por cada deposicin lquida. Si hay signos de deshidratacin moderada, 75-100 ml/kg para
compensar el dficit ms prdidas. En
caso de mala tolerancia por va oral, es
preferible la administracin de SRO a
travs de sonda nasogstrica (reduce el
nmero de complicaciones y el tiempo
de estancia hospitalaria) que pasar a la
va intravenosa (IV). El fracaso global
de la rehidratacin oral es de menos del
4% en nuestro medio.
No se deben administrar como SRO
los refrescos comerciales, bebidas para
deportistas o preparados caseros, porque
suelen tener bajo contenido en sodio,
alto contenido en glucosa y osmolaridad
elevada.
Se han hecho diversos estudios
para valorar la efectividad de distintos componentes aadidos a las SRO,
las denominadas super-SRO(1), con el
objetivo de mejorar el tratamiento de

Gastroenteritis aguda

la GEA. Algunos de ellos han demostrado cierta eficacia en el tratamiento

(Tabla IV), pero las SRO tradicionales
siguen siendo la base del tratamiento
de la diarrea.
La rehidratacin por va IV est
reservada exclusivamente para aquellos
nios en los que, derivados al hospital,
no sea posible la administracin de
lquidos por va oral, como casos con
deshidratacin grave, afectacin hemodinmica, alteracin del nivel de conciencia, sospecha de cuadro quirrgico
abdominal o nios con vmitos o deposiciones muy persistentes o abundantes,
que impidan lograr un balance hdrico
positivo por va oral.
Tratamiento nutricional

No existe ninguna evidencia cientfica que justifique la realizacin de

cambios significativos en la dieta del
nio para el tratamiento de una diarrea aguda. En los nios que no estn
deshidratados, se debe continuar su alimentacin de forma normal y, cuando
existe deshidratacin, se recomienda un
periodo de ayuno (en el que se administran SRO) no superior a 4-6 horas antes
de reiniciar la alimentacin.
En los lactantes alimentados con
lactancia materna, se debe continuar con
esta de manera normal, ya que varios
estudios han demostrado que la lactancia disminuye la intensidad y la duracin
de la GEA. En nios lactados con frmula, no se deben hacer cambios en su
frmula normal, ni dar biberones con
la frmula ms diluida. Las leches sin
lactosa(8) no se utilizarn en la mayora
de las ocasiones y deben quedar reservadas para aquellos nios en los que,
llevando ya varios das de diarrea, aparezcan signos sugestivos de intolerancia
a la lactosa (lo recomendable sera hacer
deteccin de cuerpos reductores y pH
en heces, pero el diagnstico se puede
basar en signos clnicos, como heces
explosivas, acuosas, cidas, con irritacin
importante del rea perianal).
En los nios mayores, se debe hacer
una dieta normal, apetecible, intentando
evitar los alimentos muy ricos en azcares refinados o alimentos muy grasos.
Varios estudios han demostrado que
los carbohidratos complejos, las verduras, las frutas, los lcteos y las carnes
magras son alimentos bien tolerados por
los nios con GEA(1).

Tabla IV. Componentes aadidos a las SRO

Componente

Funcionalidad

Recomendacin

Almidn amilasaresistente/
goma-guar

Fermenta en el colon,
produciendo cidos grasos
de cadena corta que
favorecen la reabsorcin de
agua y Na+ en el colon

No existe evidencia para su

uso sistemtico en los
nios con GEA

Carbohidratos no
absorbibles

Similar al grupo anterior

No existe evidencia para su

uso sistemtico en los
nios con GEA

Glutamina

Favorece la reabsorcin
de agua por transporte
combinado con aminocidos

No existe evidencia para su

uso sistemtico en los
nios con GEA

Zinc

El dficit de Zn se asocia
a una disminucin en la
reabsorcin de agua y
electrolitos

Reduce la severidad de
la diarrea en nios
malnutridos. No estudios
fiables en nuestro medio

Probiticos

Efecto trfico, competitivo

El uso de SRO con probiticos

mejora la evolucin y
pronstico de las GEA

Tratamientos farmacolgicos

La mayora de los nios con GEA

en nuestro medio no van a necesitar ningn tipo de tratamiento farmacolgico.
Los frmacos que se podran utilizar se
detallan a continuacin.
Antiemticos. No se deben utilizar de forma rutinaria en los nios con
vmitos en el contexto de una GEA. En
varios estudios se ha demostrado que,
aunque tanto ondasetrn como metoclopramida reducen los vmitos, tienen
efectos secundarios importantes y pueden aumentar la diarrea posiblemente
por la retencin de toxinas que habran
sido eliminadas con los vmitos. En la
actualidad, el nico aconsejado sera el
ondasetrn y solo para casos muy seleccionados de vmitos incoercibles y en
mbito hospitalario(1).
Antiperistlticos. La loperamida no
se debe usar en el tratamiento de la GEA
en nios (recomendacin II, B), por sus
importantes efectos secundarios(1).
Antibiticos. El tratamiento con
antibiticos no es necesario en la mayora de los nios con GEA, dado que la
mayor parte de los casos son producidos
por infecciones vricas e incluso en el
caso de diarrea bacteriana suele ser un
proceso autolimitado, donde no existen
evidencias que demuestren que este
tratamiento sea efectivo para la disminucin de los sntomas y la duracin de
la GEA(4,9). Los antibiticos quedaran
reservados para unos patgenos muy
concretos como:

Shigella. El tratamiento antibitico

de las diarreas por Shigella reduce
los sntomas y el tiempo de eliminacin de la bacteria, lo que disminuye la infectividad, siendo un dato
importante en los casos en hospitales
o en instituciones. El tratamiento
disminuye tambin el riesgo de sndrome hemoltico urmico, asociado
a la infeccin por Shigella dysenteriae. Han aumentado a nivel mundial las resistencias antibiticas de las
especies de Shigella, por lo que el
tratamiento recomendado sera azitromicina, cefalosporinas de tercera
generacin (cefixima o ceftriaxona),
cido nalidxico o fluorquinolonas.
Salmonella. No se debe usar habitualmente tratamiento antibitico
en el tratamiento de las GEA por
Salmonella, porque aumenta los
casos de portadores asintomticos. Solamente se usar en nios
con riesgo aumentado de infeccin
extraintestinal o sepsis, como inmunodeprimidos, asplenia, tratamiento
con corticoides o inmunosupresores,
enfermedad inflamatoria intestinal,
aclorhidria y menores de 3 meses.
Campylobacter. El tratamiento con
antibiticos de la diarrea por Campylobacter es eficaz para mejorar la
sintomatologa y disminuir la infectividad, si se establece antes de 3 das
despus del inicio de la sintomatologa. El tratamiento de eleccin son
los macrlidos.
PEDIATRA INTEGRAL

55

Gastroenteritis aguda

Escherichia coli enterotoxignica. No se recomienda en nios la

utilizacin de antibiticos por este
patgeno de forma rutinaria.
Otras bacterias para las que se recomienda tratamiento antibitico son:
Yersinia spp (cuando hay afectacin
extraintestinal o general), Vibrio
cholerae (doxiciclina o cotrimoxazol) o las diarreas asociadas a Clostridium difficile.
Dado que la GEA es un proceso
autolimitado y el resultado microbiolgico se suele retrasar unos das, el
tratamiento antibitico se debe iniciar
de manera emprica en los nios con
sospecha de GEA bacteriana. Los datos
clnicos que pueden orientar para decidir un tratamiento antibitico son:
Casos severos de diarrea enteroinvasiva, definida por la aparicin de
deposiciones con moco y sangre y
fiebre elevada. La etiologa de estos
casos suele ser por Shigella spp,
Campylobacter spp o Salmonella
enterica. Es importante tratar a estos
nios que estn hospitalizados o en
instituciones, para disminuir el riesgo
de transmisin a otros pacientes.
Diarreas con sangre o moco en las
deposiciones, pero con clnica moderada y poca fiebre, no se debe realizar
tratamiento antibitico de rutina,
excepto si se encuentran dentro de
un brote conocido de shigellosis.
En el caso de diarreas acuosas, y
en nuestro medio, solo en aquellos
pacientes con antecedentes de viajes
a zonas con clera, donde se pueda
sospechar esta patologa.
El tratamiento antibitico por va
parenteral se reserva para nios
hospitalizados con intolerancia
oral, pacientes inmunodeprimidos
con clnica severa, sospecha de bacteriemia y neonatos o menores de
3meses con fiebre.
Las infecciones parasitarias en
nuestro medio suelen estar producidas por Cryptosporidium y Giardia.
Giardia se detecta en el 8-10% de los
nios como portadores asintomticos, en
los que no est indicado ningn tratamiento. Cuando aparece clnica, no suele
ser como GEA, sino casos de diarreas o
dolor abdominal de larga duracin. Si se
diagnostica, el tratamiento se puede hacer
56

PEDIATRA INTEGRAL

con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida. Las infecciones por Cryptosporidium son frecuentes en los 2 primeros
aos de vida, pero no precisan tratamiento en la mayora de los casos. Solo
se tratarn en nios inmunodeprimidos
con clnica importante. En pacientes con
antecedente de viaje a zonas con amebiasis, se debe investigar la existencia de
Entamoeba histolytica si aparece diarrea con deposiciones con sangre.
Racecadotrilo. Es un frmaco antisecretor, que funciona a travs de la
inhibicin de la encefalinasa intestinal,
reduciendo la secrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal. En los nios con
diarrea moderada o grave, el racecadotrilo
asociado a las SRO reduce la intensidad
y la duracin de la diarrea, mejorando
adems la tolerancia de las SRO. Es un
frmaco que puede ser considerado como
tratamiento de las diarreas moderadas o
graves (recomendacin II, B)(1,10).
Probiticos. Los probiticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las
diarreas. Se recomienda utilizar aquellos
que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas.
Hasta el momento, los dos probiticos
que han demostrado su eficacia en los
distintos metaanlisis son: Lactobacillus GG (I, A) y Saccharomyces boulardii (II, B). Reducen la intensidad y la
duracin de la diarrea, ms en los casos
de diarreas secretoras o virales, que en
el caso de patgenos enteroinvasivos(1).
Las dosis utilizadas deben ser superiores
a 1010-1011 UFC y su eficacia es mayor
cuanto antes se empiezan a administrar
tras el inicio de los sntomas.
Prebiticos. Los prebiticos son alimentos o nutrientes no digeribles que
favorecen el desarrollo y la actividad de
la flora saprofita colnica habitual. De
momento, no est demostrada su utilidad en el tratamiento de la GEA y no
se recomienda su administracin (II, B).
Otros frmacos. La esmectita es
un adsorbente (silicato de aluminio y
magnesio), que tiene la capacidad la
captar las enterotoxinas producidas por
los patgenos intestinales, incrementando la reabsorcin de agua y electrolitos y favoreciendo la recuperacin de
la mucosa intestinal. Se usa en varios
pases europeos y, aunque en las guas
internacionales no se recomienda su uso
de manera rutinaria, se acepta su posible
utilidad y uso en nios con GEA.

Homeopata y medicina natural. No

existe evidencia cientfica que justifique
la utilizacin de estos tratamientos en la
GEA en nios (III, C).
Micronutrientes. La OMS recomienda los suplementos de zinc para
todos aquellos nios con GEA a nivel
mundial(2). El dficit de zinc es comn
en nios malnutridos en los pases en
vas de desarrollo y est asociado con
una disminucin en la reabsorcin de
agua y electrolitos a nivel intestinal.
Por eso, los suplementos de zinc en
estos pases, disminuyen la clnica y la
duracin de las diarreas, aconsejando la
OMS su uso (10-20 mg/da), durante
10-14 das, en todos los nios con diarrea. En nuestro medio, la ESPGHAN
no recomienda su uso de forma rutinaria
en Europa, ya que no produce beneficios
respecto al tratamiento habitual (III,C),
aconsejndolo solamente para los nios
malnutridos, en los que se debe administrar segn las pautas de la OMS(11,12).
Otros micronutrientes, como el
cido flico o la glutamina, no se recomiendan para el tratamiento de los
nios con GEA (II,B).

Prevencin
La medida de higiene ms importante
para prevenir la transmisin de las infecciones que producen diarrea es el adecuado
lavado de manos.

La principal va de contagio de
los patgenos que producen GEA es
la fecal-oral, por lo que el adecuado
lavado de manos con agua y jabn o
con desinfectantes hidroalcohlicos,
despus del contacto con el paciente o
sus secreciones, es la medida de higiene
ms importante para prevenir la transmisin de estas infecciones. Esta es la
medida en la que se debe insistir, tanto
a nivel familiar como en los colegios y
guarderas, para evitar la aparicin de
brotes en estas instituciones.
La nica medida disponible de
prevencin primaria es la vacuna para
el rotavirus(13). En nuestro medio, el
Comit de Vacunas de la Asociacin
Espaola de Pediatra la recomienda
para todos los lactantes, existiendo en
la actualidad una sola vacuna comercializada, no financiada por el sistema sanitario pblico, (Rotateq), de la que se
administran 3 dosis por va oral, que se

Gastroenteritis aguda

pueden administrar hasta las 32 semanas de edad. Numerosos ensayos clnicos

han demostrado la eficacia de la vacuna,
sobre todo, en la prevencin de los casos
ms graves y en la disminucin de la
necesidad de hospitalizacin, as como
la seguridad de la vacuna (no relacionada
con casos de invaginacin intestinal).

Papel del Pediatra de

Atencin Primaria
El Pediatra de Atencin Primaria va a
diagnosticar y tratar la mayora de los casos
de GEA en nuestro medio. Su papel es fundamental en el adecuado tratamiento de
estos nios y en la deteccin de los casos
graves que deben ser derivados al hospital.

En la ltima revisin publicada de

la ESPGHAN, se especifica que una
consulta telefnica es suficiente para
el adecuado manejo de la GEA en la
mayora de los casos. Solo precisaran
consulta mdica presencial aquellos
nios con ms de 8 deposiciones/da,
vmitos persistentes, enfermedad de
base o menores de 2-3 meses. De igual
forma, aconsejan el inicio precoz del
tratamiento con SRO en el domicilio,
lo que reduce el nmero de consultas
mdicas. Esto no suele ser lo habitual
en nuestro entorno donde, por la gran
accesibilidad de nuestro sistema sanitario, la mayora de los pacientes van a
ser vistos y tratados en las consultas de
Pediatra de Atencin Primaria.
Las preguntas ms importantes a la
hora de evaluar a un nio con GEA son:
la edad del nio, la duracin del proceso,
el nmero de deposiciones y de vmitos,
la diuresis aproximada y el estado neurolgico del nio (activo, decado). Los
datos que deben sugerir la derivacin a
un servicio de urgencias hospitalario son:

deshidratacin grave, shock, alteraciones

del estado neurolgico, vmitos incoercibles, fracaso del tratamiento con SRO,
sospecha de patologa quirrgica como
causa de los sntomas y factores sociales
(familias con incapacidad para proporcionar los cuidados adecuados en domicilio).
Otro de los puntos que va a manejar
el Pediatra son los aspectos relacionados con el contagio de la enfermedad
a otros nios. La medida que se debe
recomendar es el adecuado lavado de
manos, con agua y jabn o soluciones
hidroalcohlicas, despus de estar en
contacto con los fluidos contaminados
del paciente (deposiciones, vmitos).
Esta es la misma medida que se debe
recomendar a los cuidadores de las guarderas para evitar la aparicin de brotes
en las mismas. Respecto a la vacuna
del rotavirus, al no estar financiada
por el sistema pblico, el Pediatra debe
informar a los padres de la existencia
y caractersticas de la vacuna, para que
sean ellos los que, en ltimo trmino,
decidan su administracin.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.** Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European
Society for Paediatric Infectious Diseases:
Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in
Europe. JPGN. 2008; 46: S81-S122.
2.* World Health Organization. The treatment
of diarrhoea. Geneva: WHO Press; 2005.

3. Alcolea A, Daz V, Polanco I. Diarrea aguda.

En: Decisiones en Gastroenterologa Peditrica. Madrid: Ergon. 2013; p. 189-196.

4. Gaviln C, Garca B, Gonzlez R. Gastroenteritis aguda. En: Protocolos diagnsticosteraputicos de Infectologa. Madrid: Ergon.
2011; p. 113-124.

5. Romn E, Barrio J, Lpez MJ. Diarrea aguda. En: Protocolos diagnsticos teraputicos
de Gastroenterologa Peditrica. Madrid:
Ergon. 2010; p. 11-20.
6.* Gutirrez P, Polanco I, Salazar E. Manejo
de la gastroenteritis aguda en menores de
5 aos: un enfoque basado en la evidencia.
Gua de prctica clnica Ibero-Latinoamericana. An Pediatr (Barc). 2010; 72(3): 220.
e1-220e20.
7. Hernndez Merino R. Soluciones de rehidratacin oral (v.3.2/2010). Gua_ABE.
Infecciones en Pediatra. Disponible en
http://www.guia-abe.es.
8. Molina M, Ortega E. Es eficaz la dieta
exenta de lactosa en la gastroenteritis aguda
infantil? Evid Pediatr. 2014; 10: 24.
9. Albert de la Torre L, Roa Francia MA. Gastroenteritis aguda (v.4/2011). Gua-ABE.
Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la
seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Disponible en http://www.guia-abe.es.
10. Benito AM. Racecadotrilo en la gastroenteritis en nios: metaanlisis realizado con
datos individuales de pacientes. Evid Pediatr.
2013; 9: 35.
11. Benito AM. Tratamiento de la diarrea con
zinc. Efectos sobre la morbilidad, mortalidad e incidencia de episodios futuros. Evid
Pediatr. 2011; 7: 48.
12. Corts RB, Snchez I, Buuel JC. La administracin de zinc oral en nios con gastroenteritis aguda en pases desarrollados no tiene
efecto beneficioso sobre la duracin o gravedad
del episodio. Evid Pediatr. 2011; 7: 9.
13. Documento de consenso de las Sociedades
Cientficas. Vacunacin frente a rotavirus.
2008.

Bibliografa recomendada
-

Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et

al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/
European Society for Paediatric Infectious
Diseases: Evidence-based guidelines for
the management of acute gastroenteritis
in children in Europe. JPGN. 2008; 46:
S81-S122.
Est pendiente de publicacin un nuevo documento de la ESPGHAN de revisin de la GEA
(con fecha de publicacin 2014), disponible en los
prximos meses.

Caso clnico
Varn de 9 meses, que acude a su pediatra por presentar desde el da anterior ms deposiciones de las habituales, lquidas
y abundantes (ha realizado 6-7 deposiciones en la mitad del da), ha vomitado 2 veces y ha tenido fiebre de 38,2C como
mxima temperatura. El beb ha realizado tomas de lactancia materna, aunque escasas, y ha rechazado otro tipo de comida.
La madre refiere que le ha cambiado 2 paales mojados en todo el da.
Exploracin fsica. T: 37,9C. Buen estado general, tendencia fcil al llanto con lgrimas. Buena coloracin, turgencia
cutnea normal. Auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen levemente distendido con abundantes gases en marco clico.
Exploracin neurolgica normal, fontanela normal. Exploracin ORL con faringe levemente hipermica, mucosa de la lengua
algo pastosa. Extremidades algo fras, relleno capilar enlentecido.
Actitud. Se deja en observacin, intentando rehidratacin con SRO de forma progresiva y ofreciendo lactancia materna a demanda.

PEDIATRA INTEGRAL

57

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Gastroenteritis aguda (GEA)

25. El diagnstico de la GEA:
a. Precisa la realizacin de un
coprocultivo para su confirmacin.
b. Es un diagnstico clnico y no
se precisa realizar ningn tipo
de prueba en la mayora de los
casos.
c. Cuando aparece sangre en las
heces, siempre se debe realizar
un coprocultivo.
d. La determinacin de antgenos
virales en heces se debe realizar
siempre que sea posible.
e. En los lactantes, es necesario
realizar una analtica para valorar el grado de deshidratacin.
26. Respecto al tratamiento de la
GEA:
a. Se debe instaurar tratamiento
antibitico siempre que se sospeche etiologa bacteriana.
b. La utilizacin de SRO suplementadas con zinc se recomiendan para la mayora de los nios
de nuestro medio.
c. Los probiticos, Lactobacillus
GG y Saccharomyces boulardii, son eficaces en el tratamiento de los sntomas de la
diarrea.
d. El tratamiento con antiemticos se debe valorar si aparecen
vmitos.
e. Los frmacos antiperistlticos
son una de las opciones de tratamiento.
27. Las soluciones de rehidratacin
oral (SRO):
a. Son el principal y nico tratamiento para la mayora de los
nios con GEA.
b. Para los nios mayores se aconsejan las SRO con mayor aporte
de sodio.
PEDIATRA INTEGRAL

c. Se deben administrar solo en

aquellos nios con deshidratacin moderada o severa.
d. Se pueden sustituir por bebidas
para deportistas o preparados
caseros.
e. Las SRO con sustancias aadidas son ms eficaces y recomendables que las convencionales.
28. En los lactantes con GEA, la alimentacin debe ser:
a. Se debe suspender la lactancia
materna si aparecen vmitos.
b. Se debe iniciar la administracin de una frmula sin lactosa
desde el inicio de los sntomas.
c. Se debe mantener la lactancia
materna y la frmula lctea
habitual del beb.
d. Se debe diluir la frmula lctea.
e. Si hay que administrar SRO,
se debe suspender la lactancia
materna.
29. En los nios mayores, respecto a la
alimentacin durante la GEA:
a. Se debe realizar una dieta muy
restrictiva.
b. Se debe suspender la alimentacin si existe deshidratacin al
menos durante un periodo de
12 horas.
c. Los alimentos ricos en azcares
refinados son los ms apropiados.
d. Si no existe deshidratacin no
se debe suspender la alimentacin con una dieta suave.
e. No se deben administrar lcteos
mientras duren los sntomas.
Caso clnico

30. Ante un lactante de 9 meses con las

caractersticas expuestas, la actitud
correcta respecto al tratamiento
sera:
a. Como ha vomitado 2 veces,

suspender la lactancia materna

y ofrecer solo SRO.
b. Como tiene signos de deshidratacin moderada y 9 meses,
derivar al hospital para su
seguimiento.
c. C ont i nu a r c on l a c t a nc i a
materna complementada con
SRO, mientras se mantenga
una buena tolerancia oral.
d. Administrar algn frmaco
antiemtico para controlar los
vmitos.
e. Es mejor la administracin de
una solucin de rehidratacin
casera por su mejor tolerancia.
31. Respecto a la alimentacin en este
caso:
a. Se debe suspender la lactancia
materna.
b. Se debe ofrecer una frmula
diluida.
c. Se debe ofrecer una frmula sin
lactosa.
d. No se debe ofrecer ningn tipo
de alimentacin complementaria.
e. Se debe continuar con la alimentacin normal para su
edad, favoreciendo la lactancia
materna.
32. Respecto al tratamiento en este
lactante:
a. No precisa la administracin de
frmacos antiemticos o antiperistlticos.
b. Se podra considerar la administracin de probiticos para
mejorar la sintomatologa.
c. El tratamiento fundamental es
la administracin de SRO junto
a la lactancia materna.
d. Se podra considerar el tratamiento con racecadotrilo si
persisten las deposiciones muy
abundantes y numerosas.
e. Todas las anteriores son correctas.