Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GHID DE
NURSING CLINIC
CUPRINS
I. Definiii
Noxe - ageni, factori sau mprejurri cu aciune duntoare asupra organismului, care apar de obicei n timpul diferitelor procese tehnologice i care determin sau favorizeaz apariia bolii, care pot agrava evoluia unor boli
(expl.: bronitele cronice preexistente, de natur infecioas
sau tabagic agravate de pulberile de la locul de munc) sau
care pot mpiedica vindecarea unor boli (expl.: ulcerul duodenal i suprasolicitarea psihic de la locul de munc); din
lat. Noxa, vtmare.
Angajator - persoan fizic sau juridic ce se afl n raporturi de munc ori de serviciu cu lucrtorul respectiv i
care are responsabilitatea ntreprinderii i/sau unitii; angajatorul elaboreaz politica proprie de prevenire a accidentelor de munc i a mbolnvirilor profesionale n vederea
mbuntirii securitii i sntii n munc.
Lucrtor - persoan angajat de ctre un angajator, potrivit legii, inclusiv studenii, elevii n perioada efecturii
stagiului de practic, precum i ucenicii i ali participani la
procesul de munc, cu excepia persoanelor care presteaz
activiti casnice.
Accident de munc - vtmare violent a organismului,
intoxicaie acut profesional, care are loc n timpul procesului de munc, indiferent de natura juridic a contractului
de munc n baza cruia i desfoar activitatea i care
5
a deservit locul de munc anterior. Datele din Dosarul Medical Individual sunt confideniale, acces la acest document
avnd doar medicul de Medicina Muncii. Dosarul va fi pstrat n unitate timp de cel puin 10 ani dup ncetarea expunerii.
Asumarea riscurilor profesionale la alegerea profesiei.
Angajatorul din sntate are 2 obiective majore: sntate/calitate n ngrijirea pacientului i angajatului, altfel
spus pacientul i furnizorul de servicii medicale pe acelai
plan din punct de vedere al sntii
Vaccinri pre- i postexpunere
Formare profesional: Accidente prin Expunere la
Snge (AES), Precauiuni Universale (PU), gestionarea
stressului, ergonomie (prevenia riscurilor legate de activitatea fizic): postur, manipulare adecvat, comunicare n
vederea gestionrii relaiilor conflictuale cu pacienii n vederea prevenirii/dezamorsrii actelor de violen fizic/psihic, formare i existena unor strategii de reacie individual
Consiliere psihologic a grupurilor ocupaionale cu
risc de stress, ncrctur emoional
Reglementri legislative
Protocoale/Proceduri de lucru
Training pe teme de sntate i securitate n munc
III. Organizarea locului de munc
Organizarea locului de munc este realizat cu scopul
meninerii sntii i securitii angajatului, mediului de
lucru, mediului n general i a celorlali participani n procesul muncii respectndu-se urmtoarele reguli:
n spaiile n care se acord ngrijiri medicale se va
menine curenia i se va efectua dezinfecia periodic i la
nevoie, conform reglementrilor n vigoare;
8
cu victime multiple)
Nersepectarea raportului munc-pauz
Efort static prelungit
Poziii vicioase
Alternan necorespunztoare a schimburilor de tur
Prin organizarea neraional a muncii apar boli profesionale de suprasolicitare: musculoscheletice, neuropsihice sau
senzoriale.
4.1.2. Noxe profesionale generate de factorii de mediu
Zgomotul
Activitile care produc zgomot trebuie efectuate n spaii izolate fonic.
Zgomotul la locul de munc nu trebuie s afecteze sntatea i securitatea lucrtorului. Limita maxim admis la
locurile de munc pentru expunere zilnic la zgomot este de
87 dB; peste aceast limit vorbim de poluare fonic.
Zgomotul pe termen lung poate provoca hipoacuzie sau
surditate profesional.
Zgomotul degradeaz relaiile interpersonale i deci climatul social, mpiedic concentrarea i deci compromite
calitatea muncii.Zgomotul favorizeaz accidentele de munc.
Seciile n care este depit limita admis sunt semnalizate cu pictograme (fig.1) i este obligatoriu portul echipamentului individual de protecie: antifoane interne (fig.2)
sau externe (fig.3).
11
Fig. 3 Antifoane
externe
Fig. 4 Termo-higrometru
Luminozitatea
Iluminarea natural se va face prin ferestre. Luminozitatea este cantitatea de radiaie solar, ce cade pe o anumit
suprafat terestr n decursul unei perioade de timp. Lumina
artificial provine de la surse electrice, care vor asigura o
iluminare uniform a ncperii i zonei de lucru. Neasigurarea unei iluminri adecvate genereaz tulburri de vedere i
poate cauza accidente de munc.
Ventilaia
Ventilarea natural se va face prin ferestre uor accesibile.
13
Etapele de splare propriu-zis sunt precedate de nmuierea la jet a minilor cu ap i aplicarea unei cantiti suficiente de spun lichid:
1. Faa Palmar-Faa Dorsal
2. Interdigital
3. Fa Dorsal-Fa Palmar
4. Baz police, bilateral
5. Fa dorsal degete, bilateral
6. Curarea unghiilor
7. Pumn bilateral
8. Uscarea
nainte de uscare spunul este ndeprtat prin cltire
abundent cu jet de ap. Pentru uscarea minilor este recomandat s se utilizeze un prosop de hrtie de unic folosin,
care este utilizat i la nchiderea robinetului nainte de aruncare, dac sistemul de nchidere robinet este clasic i nu este
prevzut cu manet care poate fi acionat cu ajutorul cotului. Se evit usucarea minile la usctorul electric, pentru c
acesta strnge de-a lungul timpului numeroase bacterii i nu
face dect s le mprtie pe minile curate.
Splarea simpl a minilor cu ap i spun i splarea
antiseptic cu soluii hidro-alcoolice: pictogram de obligativitate (fig.9).
Materiale necesare:
- echipamentde protecie cu mnec scurt
- spaiu destinat splrii: chiuvet, ap, celul fotoelectric pentru declanare/oprire fr atingere; ap rece/cald;
acces facil la chiuvet; chiuvete separate pentru splarea
minilor/ instrumentarului; instalaii n perfect stare de
funcionare; soluii cu dozator; interzis amestecul substanelor; dotarea fiecrei chiuvete cu spun lichid i soluii
hidroalcoolice, cu respectarea instruciunilor de utilizare a
acestora, conform recomandrilor productorului.
19
cu ageni chimici
Reducerea la minim a numrului de angajai expui
Reducerea la minim a duratei si intensitii de expunere
Msuri corespunztoare de igien
Reducerea cantitii de agent chimic la locul de
munc la nivelul minim cerut
Proceduri adecvate de manipulare, depozitare, transport
n scopul protejrii sntii i securitii angajailor
trebuie luate msuri de avertizare a lucrului cu ageni chimici periculoi, precum i instituirea msurilor de prim ajutor n caz de accident.
Agenii chimici pot ptrunde n organism:
Prin contact cu tegumentele i mucoasele
Pe cale respiratorie
Pe cale digestiv
Agenii chimici pot fi:
Toxici T toxic , Nocivi - Xn nociv i Corozivi C
(fig.11)
24
sunt: grea, astenie, tulburri de echilibru, cefalee, inapeten, tulburri digestive tip diaree, insomnie, hipotensiune,
tahicardie, scdere n greutate, nervozitate, febr, fisuri tegumentare interdigitale, unghii friabile, etc.
Protecia fizic este legat de:
Factorul distan fa de sursa de iradiere scderea
intensitii radiaiei se produce invers proporional cu ptratul distanei fa de surs
Factorul timp reducerea timpului de expunere la radiaii
Factorul ecran de protecie protecia eficient cu
plumb cu factor de atenuare mai mare de 10 trebuie s aib
o grosime de cel puin 5 cm
Razele X
Protecia personalului medico-sanitar
Este n funcie de energia utilizat i felul aparaturii
Respectarea normelor de funcionare a instalaiei
Supravegherea din punct de vedere dozimetric
Protecia fa de fascicolul principal i radiaia difuzat n toate direciile este posibil la aparatura
videofluoroscopic televizat dotat cu mas de
fluoroscopie automatizat
Echipamentul de protecie: or plumbat (fig.13), guler plumbat, mnusi din cauciuc cu inserii de plumb
(fig.14), (sterilizate cu oxid de etilen i care pot fi
resterilizate prin autoclavare), halate de protecie cu un strat
de cauciuc plumbat (fig.15), (poate fi splat, sterilizat), guler plumbat (fig.16) i ochelari absorbani (fig.17) pentru
lucrul intensiv n sala de roentgendiagnostic, angiografie,
radiologie.
27
Fig.13 or plumbat
Protecia bolnavului
Orice iradiere medical trebuie justificat prin beneficiul pe care l are bolnavul cu aceast procedur
Utilizarea de aparatur modern cu tuburi roentgen
de putere mare, cu timpi de expunere scuri, amplificatoare
de imagine cu fluoroscopie televizat i digital
Alinierea fascicolului cu limitarea fascicolului util pe
regiunea interesat i cu poziionarea corect a bolnavului
Distana mare focar film
Cunoaterea parametrilor coreci de expunere pentru
evitarea reexpunerii
Utilizarea de sisteme film ecran ntritoare de calitate, ca i sisteme automate de procesare a filmului radiografic
Protecie plumbat a gonadelor, sternului i a zonelor
din afara celor de radiografiat.
Folosirea raional a examenului radiologic n pediatrie;
efectele iradierii la copil sunt mai importante ca la adult; se
29
artificiali)-
mnui de cauciuc
dup ncheierea timpului de funcionare al lmpii se
aerisete ncperea
c).Gazele comprimate
Amplasarea buteliilor cu gaze comprimate
la distan de sursele de cldur, eventual n afara
cldirii
Transportul buteliilor de O2
pe crucior
n poziie vertical
se va evita lovirea lor
Verificarea buteliilor de O2
a racordurilor de ctre lucrtorii de la staia de gaze
medicinale
a reductoarelor: lunar i la nevoie
Se interzice utilizarea aparatelor ce produc scntei sau
se nclzesc la incandescen, precum i flambarea n slile
de operaii n timpul utilizrii de eter, O2, etc.
Se interzice aprinderea oricrei flcri n apropierea
surselor de O2.
4.2.4 Problemele psihosociale la locul de munc
Termenul psihosocial implic o viziune asupra modului n care individul se dezvolt i se formeaz n interaciune cu mediul su cu viaa. La locul de munc include probleme legate de:
coninutul muncii prestate
organizarea muncii
contacte sociale
relaia om - tehnic
Factorii psihosociali pot influena individul n mod pozitiv sau negativ.
Factori cu influen pozitiv
posibilitatea ca angajatul s-i influeneze procesul
32
muncii
posibilitile de dezvoltare profesional
sentimentul de siguran legat de stabilitatea i pstrarea postului
securitatea n munc
relaiile bune cu colegii i forurile de conducere
Factori cu influen negativ
reducerile de salarii
concedierea, nesigurana legat de locul de munc
relaiile tensionate cu colegii
spaiu de lucru restrns
munca plictisitoare
responsabilitate mare
volum mare de munc/ritm alert/munca contra cronometru
lucrul cu oameni n situaii speciale
marginalizarea, hruirea i conflictele la locul de
munc
violene fizice, psihice produse de pacieni sau
aparinatori legali
Aceti factori negativi genereaz disconfort i pot duce
la mbolnviri profesionale (ex.: sindrom burn-out)
4.2.5. Solicitarea sistemului osteo-muscular
Conform raportului Eurostat/oct. 2012, n UE fr Frana n 2007, afeciunile musculo-scheletale secundare suprasolicitrii asistentului medical la locul de munc reprezint
59,8% din bolile profesionale, un loc unu ocupat cu un procent semnificativ fa de celelalte boli profesionale i anume:13,7% depresia i anxietatea, ca i manifestri secundare
suprasolicitarii psihice; 5,9% afeciunile cardiovasculare;
5,1% bolile aparatului respirator; 4,3% durerile de cap i
afeciunile oculare; 2,5% bolile infecioase; 1,4% tulburrile
de auz; 1,3% afeciunile cutanate i 6% alte afeciuni.
Deci, munca poate fi solicitant prin poziii vicioase i
33
Fig.34 Dispozitiv de
transport vertical
dezinfecia terminal a saloanelor unde au fost pacieni contagioi sau la externarea ntregului salon
n caz de epidemii cu transmitere aerogen este obligatoriu purtarea de mti de protecie
n caz de boli cu transmitere prin contact, supravegherea igienei pacienilor, evitarea contactului lor cu obiectele i vesela altor bolnavi, dezinfectarea veselei, suprafeelor, etc.
dezinfectarea corespunztoare a irigatoarelor, urinarelor, a dispozitivelor medicale reutilizabile
personalul medical nu se aeaz pe patul pacientului
controale medicale periodice ale personalului medical
personalul medical cu boli infecto-contagioase: Concediu de boal
n cazul nregistrrii unui bolnav contagios se impune izolarea acestuia sau/i transferul n secie de profil, ancheta epidemiolgic a evenimentului, cu prevenia
postexpunere a contacilor
pentru evitarea sensibilizrilor la substane medicamentoase sau antiseptice se vor utiliza mnui de protecie
la manipularea acestora (nu permanent). n caz de sensibilizare pe cale aerogen se tenteaz desensibilizarea; iar n caz
de eec cu avizul medicului de medicina muncii se realizeaz transferul n alt loc de munc.
5.2. Secii de Balneokinetoterapie, Cardiologie, Neurologie, etc. care utilizeaz electroterapia
minile uscate
utilizarea echipamentului de protecie recomandat
(inclusiv mnui n mediul umed, cizme sau pantofi cu talp
de cauciuc izolant)
izolarea electric a paturilor
evitarea contactului cu suprafeele metalice
toate aparatele electrice vor avea mpmntare, toate
38
de contagioi)
Personalul care lucreaz cu probele de sput va purta
masc de unic folosin, iar nsmnrile se fac n boxe
prevzute cu lmpi bactericide
n caz de contaminare accidental se urmrete virajul tuberculinic
5.9. Seciile de boli infectioase
Primirea i spitalizarea bolnavilor se face pe grupe
de vrst i boli
Curenia i dezinfecia se fac ori de cte ori este nevoie
Lenjeria de pe patul de consultaie se schimb dup
fiecare bolnav
Lenjeria de pat i lenjeria de corp a bolnavilor se
dezinfecteaz nainte de splare
Se interzice accesul personalului medico-sanitar n
grupurile sanitare destinate bolnavilor
Manipularea obiectelor contaminate se va face obligatoriu cu mnui i masc de protecie de unic folosin
Reziduurile alimentare provenite de la bolnavii contagioi vor fi sterilizate naintea transportului la rampa de
gunoi
inuta de protecie: conform legislaiei n vigoare
specific patologiei (expl. echipament individual de protecie special pentru ngrijirea pacienilor cu virusul Ebola i
inclusiv capsule speciale de transport pacieni, cu presiune
negativ n vederea protejrii mediului)
5.10. Seciile de dermato-venerologie
Purtarea obligatorie a mnuilor de protecie
Se examineaz clinic i serologic la fiecare 6 luni
personalul care lucreaz n seciile cu pacieni cu Sifilis
Orice contaminare accidental este raportat efului
de secie, se vor face testri serologice i se va institui penicilinoterapia
42
5. http://www.officiel-prevention.com/sante-hygienemedecine-du-travail-sst/lutte-contrelebruit/detail_dossier_CHSCT.php?rub=37&ssrub=43&dossi
d=269
6. Academia Romn, Institutul de lingvistic Iorgu Iordan. Dicionarul explicativ al limbii romne (editia a II-a
revzut i adaugit). Editura Univers Enciclopedic Gold,
2012
7. Legea 319/2006 privind protecia i securitatea muncii,
publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 646
2006 actualizat n 01.02.2014
8. Hotararea de Guvern 1425 / 2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securittii si snttii n munc nr.319/2006 modificat i
completat de Hotrrea de Guvern 955 / 2010 si HG 1242
din 2011
9. Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003
10. HG 355/2007 privind sntatea lucrtorilor
11. http://www.arjohuntleigh.com/products/patient-transfersolutions/ceiling-lifts/
12. Vecchio, N. et al. (2010). Work-Related Injury Among
the Nursing Profession: An Investigation of Modifiable
Factors, Griffith Business School, Griffith University
13. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-leve-personne110-5061.php
14. http://aides-techniques.handicap.fr/prd-chariot-transfertcree-110-5641.php
15. http://www.anniebauerconfort.com/pdf/SystemRomedic.
pdf
16. Ordinul MS nr. 1.226 din 3 decembrie 2012
1. pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea
deeurilor rezultate din
2. activiti medicale i a Metodologiei de culegere a datelor
pentru baza naional
17. Legea 211/2011 privind regimul deeurilor, republicat
2014.
44
18. http://www.officiel-prevention.com/protectionsindividuelles/risque-biologiquechimique/detail_dossier_CHSCT.php?rub=91&ssrub=
186&dossid=121
19. Ordinul MS nr. 984/1994, privind Atribuiile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale
3. 20.http://lori.academicdirect.org/free/Cursuri_Laboratoare/
ac_chimie/02_Radioizotopi.pdf
4. 21.https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/legislation/hotara
re_1218_06_septembrie_2006.shtml
5. 22.http://www.anpm.ro/radiatiile_ionizante_pot_fi_pericul
oase_pentru_om_la_fel_cum_soarele_poate_arde_pielea_asa_si
_radiatiile_ionizante_pot_cauza_daune_corpului_cum_se_int
ampla_acest_lucru-25849
6. 23. http://www.cncan.ro/ legea 111-1996 republiyata si
actualiyata, controlul activitii nucleare;ultima accesare
26.10.2014
7. 24. Darabon A., Pece S., Aurelia Dsclescu. Managementul securitii i sntii n munc, Editura AGIR, 2001,
vol. I
45
46
3. Examenul clinic
- se efectueaz i consemneaz de medic n foaia de observaie,
- organizat pe aparate i sisteme: tegumente i mucoase,
esut celular subcutanat, aparat osteoarticular i muscular,
aparat respirator, cardiovascular, digestiv, renal, examen
neurologic.
- se realizeaz prin: inspecie, palpare, percuie,
ascultaie.
4. Evoluia
- se noteaz zilnic
- se consemneaz modificri ale strii pacientului, modificarea simptomatologiei sau a semnelor clinice, realizarea
unor explorri paraclinice pentru elucidarea unor supoziii
diagnotice, motivele demersului terapeutic.
4. Epicriza
- reprezint concluziile asupra cazului avut n ngrijire
- rezum motivele prezentrii i supoziiile de diagnostic,
explorrile paraclinice care au susinut sau infirmat aceste
ipoteze
- mijloacele terapeutice aplicate i evoluia sub aceste
mijloace
- recomandri de optimizare a stilului de via i terapeutice la domiciliu.
Foaia de observaie clinic conine o serie de rubrici care
se completeaz de asistenta medical:
- materiale folosite (ex. vat, alcool, ace, seringi, leucoplast) se consemneaz separat de asistentele din fiecare
tur;
- consemnarea administrrii medicamentelor pe fiecare
tur (ora la care s-a administrat, cantitatea i calea de administrare, numele i prenumele asistentei care a administrat
medicaia).
49
TERMOMETRIZAREA
51
Contraindicaii
9 Procese patologice locale (fistule perianale, abcese
perianale, prolaps al mucoasei rectale, etc.)
Materiale i metod
Materiale
9 Surs de ap
9 Soluii de splare
9 Mnui de protecie
9 Termometru cu rezervor scurt pstrat n recipient cu
soluie dezinfectant
Metod
9 Asistenta se spal pe mini
9 Manevra se efectueaz cu mnui de protecie
9 Se scoate termometrul din recipientul cu soluie dezinfectant i se spal
9 Se coboar coloana termometrului prin scuturare
9 Pacientul se plaseaz n decubit lateral, cu coapsele
flectate pe bazin
9 Se introduce rezervorul termometrului n rect
9 Se menine n aceast poziie 3 minute
9 Se citete temperatura i se noteaz n foaia de observaie
9 Se spal din nou termometrul i se reintroduce n recipientul cu soluie dezinfectant.
Accidente i incidente
9 Spargerea termometrului n cazul manipulrii neatente
9 Obinerea de valori eronate n cazul nerespectrii
tehnicii (termometru la care nu a cobort coloana)
9 Durere local (pacieni cu fistule sau abcese
perianale)
52
Accidente i incidente
9 Spargerea termometrului n cazul manipulrii neatente
9 Obinerea de valori eronate n cazul nerespectrii
tehnicii
o Termometru la care nu s-a cobort coloana
o Fumatul (eroare 0,2C dac pacientul a fumat)
o Ingestia de alimente / lichide reci / fierbini n ultimele 30 minute
Greutatea
- Se msoar dimineaa, pe nemncate, cu subiecii
mbrcai cu haine uoare, fr pantofi, utiliznd un cntar
calibrat, rezultatul fiind notat n kilograme, cu o precizie de
0,5 kg.
- n spitale, greutatea se determin cu o platform prevzut cu o balan i greutai mobile. Persoanele cntrite,
mbrcate lejer, se aaz n centrul platformei, astfel nct
greutatea corpului s fie distribuit uniform pe ambele picioare. Greutatea se determin cu o precizie de 100 grame.
Indicele de mas corporal (IMC):
- se calculeaz cu formula G (kg)/ T2(m2);
- conform Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) se
definesc urmtoarele categoriile de IMC: subpondere (<18,5
kg/m2), normopondere (18,5 kg/m2 i < 25 kg/m2),
suprapondere ( 25 kg/m2 i < 30 kg/m2), obezitate ( 30
kg/m2).
TABELUL I.
Statusul nutriional n funcie de indicele de mas
corporal
IMC
Status nutriional
< 10
Denutriie grad V
10 12,9
Denutriie grad IV
13 15,9
Denutriie grad III
16 16,9
Denutriie grad II
17 18,4
Denutriie grad I
18,5 24,9
Normal
25 29,9
Suprapondere
30 34,9
Obezitate grad I
35 39,9
Obezitate grad II
Obezitate grad III
t 40
55
MSURAREA I CONSEMNAREA
N FOAIA DE OBSERVAIE A RESPIRAIILOR,
DIUREZEI, TENSIUNII ARTERIALE I
PULSULUI CENTRAL I PERIFERIC
FOAIA DE TEMPERATUR este un sistem de coordonate, cu ajutorul cruia se nregistreaz sub form grafic
parametrii vitali: tensiunea arterial, pulsul i/sau frecvena
cardiac, frecvena respiratorie, temperatura i diureza.
Pe prima linie se consemneaz data calendaristic (ziua),
iar dedesubt ziua de boal, adic numrul de zile parcurse
din momentul internrii pn la externare. Pe coloana de
desubt se trec zilele de boal mprite fiecare n jumti
reprezentnd dimineaa i seara.
Pe coloane se consemneaz valorile temperaturii (n
grade Celsius), pulsul (bti/minut), frecvena respiratorie
(respiraii/minut), TA (mmHg), diureza (cantitatea de urin
din 24 de ore difereniat sau nu pe zi/noapte).
56
Pe foaia de temperatur se consemneaz planul terapeutic. Medicamentele se noteaz n ordinea aplicrii, urmnd
ca-n fiecare zi s se introduc n rubric cifrele ce reprezint
medicaia zilnic. Tot n foaia de temperatur se noteaz
regimul igieno-dietetic recomandat de medic.
Temperatura
- Se nscrie n 2 momente ale zilei (dimineaa i seara) cu
culoare neagr.
- Distana dintre dou linii verticale ale foii reprezint
0,2 oC.
- Reprezentarea grafic obinut prin unirea punctelor
consemnate se numete curb de temperatur.
Pulsul
- Reprezint expansiunea ritmic a pereilor arteriali determinat de volumul de snge pompat de inim. Este expresia activitii mecanice a inimii, ejecia ventricular determinnd expansiunea pereilor arteriali.
- Unda de puls se percepe prin compresia unei artere pe
un plan osos. Ea se caracterizeaz prin ritmicitate, frecven
i amplitudine.
- Pulsul se palpeaz la nivelul arterelor periferice:
9 radial, la nivelul extremitii distal a antebraului;
9 carotid, pe marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian;
9 pedioas, pe faa dorsal a piciorului n primul
spaiu metatarsian;
9 tibial posterioar, la nivelul maleolei interne a
tibiei;
9 poplitee, n spaiul popliteu;
9 femural, n regiunea inghinal;
9 brahial, intern de tendonul bicepsului, pe mar57
58
Respiraia
- Msurarea frecvenei respiratorii are ca scop evaluarea
funciei respiratorii.
- Se apreciaz tipul respiraiei, ritmul i amplitudinea.
- Pacientul este aezat n decubit dorsal i se numr inspiraiile timp de 1 minut, cu ajutorul unui ceas cu secundar,
faa palmar a examinatorului fiind plasat pe suprafaa toracelui, astfel fiind percepute micrile cutiei toracice.
- Respiraia se consemneaz cu culoare verde i este reprezentat grafic sub form de punct, fiecare linie orizontal
a foii reprezentnd o respiraie. Prin unirea punctelor se obine curba frecvenei respiratorii.
-Frecvena respiratorie normal la adult este de 1618/minut.
- Curba respiraiei trebuie s mearg n paralel cu cea a
temperaturii i pulsului, cele trei curbe nregistrnd funcii
de baz ale organismului.
Tensiunea arterial
- Constituie presiunea determinat de coloana de snge
pe peretele vascular n timpul contraciei i relaxrii cordului.
- Tensiunea arterial se msoar cu tensiometrul.
- Tensiunea sistolic este cea mai mare valoare a tensiunii arteriale i corespunde sistolei ventriculare.
- Tensiunea diastolic este cea mai mic valoare a tensiunii arteriale, nregistrate n timpul diastolei ventriculului
stng.
- Valoarea normal a TA la un individ sntos este sub
140/90 mmHg.
- TA se nregistreaz cu culoarea roie.
- Pe foaia de temperatur se noteaz valorile obinute cu
o linie orizontal pentru maxim i o linie orizontal pentru
minim, socotind pentru fiecare linie orizontal a foii o uni59
60
61
Bibliografie
1. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
2. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Semiologie general. Ed. Junimea Iai, 2002.
3. Graur M. Obezitatea. Iasi; Ed. Junimea, 2004
4. Potter and Perrys. Fundamentals of Nursing.4th ed. Elsevier, Australia, 2008.
62
65
o Electrolii
o VSH
o Alte recoltri
9 n cazul contactului accidental al tegumentelor cu
sngele, acestea se spal i se antiseptizeaz
9 n cazul n care exist suspiciunea unei boli cu
transmitere parenteral se marcheaz eprubeta n vederea
proteciei personalului sau se folosesc recipiente speciale
9 Recoltarea sngelui pentru examene biochimice se
face dimineaa pe nemncate. Se recolteaz 2-5 ml fr substan anticoagulant pentru determinarea ureei, acidului
uric, creatininei, bilirubinei, lipidelor, testelor de disproteinemie, fosfatazelor, proteinogramei, calciului, sideremiei.
9 Transportul probelor recoltate n afara laboratorului,
de la punctul de recoltare pn la laborator, se realizeaz n
lzi frigorifice, cu maina destinat special acestei activiti,
astfel nct s se asigure sigurana transportatorului, a mediului i a populaiei.
9 Manevrarea necorespunztoare a probelor biologice
primare determin leziuni eritrocitare, iar hemoliza cauzeaz
interferene chimice. Teste afectate de hemoliz:
9 testele de coagulare nu pot fi lucrate n totalitate;
9 crete concentraia/activitatea: LDH, TGP, potasiu,
hemoglobin plasmatic;
9 afectate moderat: Fier , TGO , T4 ;
9 afectate puin (crete usor concentraia): fosfor,
magneziu, proteine totale, calciu, albumina, fosfataza acid.
9 Expunerea la lumin (natural sau artificiala) influeneaz determinrile unor analii fotosensibili: bilirubina,
creatinkinaza.
9 Probele biologice recoltate pentru unele teste care
necesit condiii de rcire (insulin, gastrin, PTH) se introduc imediat dup recoltare ntr-un vas cu ap i ghea n
topire, astfel nct amestecul de rcire s acopere nivelul
69
staz.
9 Valoarea normal 2-4 g/l
9 Concentraia crete n afeciuni caracterizate prin inflamaie: infecii, neoplazii, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, sindrom nefrotic, colagenoze (poliartrita reumatoid).
9 n condiii fiziologice crete n sarcin.
9 Scderea valorii fibrinogenului se ntlnete n afeciuni hepatice (alterarea funciei de sintez a proteinelor),
coagularea intravascular diseminat (prin consumul factorilor de coagulare), afeciuni genetice.
9 Valori fals sczute pot fi obinute prin folosirea heparinei ca anticoagulant n concentraii depind 0.6 U/ml
sau n prezena produilor de degradare ai fibrinei n concentraii mai mari de 10 g/ ml.
9 Se recolteaz pe EDTA.
9 <100 mg/dl (< 1g/l) valoare de alert trebuie
anunat medicul.
Determinarea glicemiei
9 integrat n analizele de uz curent.
9 se recolteaz pe vacutainerul gri sau rou.
9 o alternativ o reprezint dozarea glicemiei din sngele capilar folosind glucometrul. Principiul metodei: se
neap pulpa degetului cu acul, se terge cu vat fr spirt
prima pictur exprimat, iar cea de-a doua picatur se recolteaz pe bandeleta aparatului. Determinarea glicemiei cu
ajutorul glucometrului este o metod destinat autocontrolului pacienilor diabetici i urgenelor; nu trebuie folosit
pentru diagnosticul diabetului zaharat.
9 Glicemia a jeun (recoltat dup minim 8 ore de post
din snge venos)
x valoare normal 60-110 mg%
x valori crescute
72
Determinarea ureei
9 reprezint un produs al metabolismului proteic
9 este folosit pentru aprecierea funciei renale.
a. n snge
9 valoarea normal 15 45 mg% (3- 10 mmol/l)
9 se recolteaz pe vacutainer rou
9 variaii fiziologice n funcie de sex, vrst, sarcin
(scade n prima jumtate a sarcinii), diet (crescut n condiiile unui aport proteic important), stare de hidratare
9 valori crescute: afeciuni renale, infecii, hemoragii,
infarct miocardic, stri febrile
9 valori sczute: afeciuni hepatice (alterare sever a
funciei de sintez a proteinelor), malnutriie
b. n urin
9 valoarea normal 15 - 35 g/l
9 valori crescute: regim hiperproteic, febr, hipertiroidism, leucemii
9 valori sczute: sarcina, faza oligoanuric a insuficienei renale, afeciuni hepatice
9 se determin din urina din 24 ore, fr a necesita un
reactiv special pentru recoltare.
Determinarea creatininei
Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei de la nivel muscular i este utilizat n aprecierea funciei renale.
a. n snge
9
valoarea normal aduli 0,5 1,2 mg%
9
copii 1-2 mg%
9
se recolteaz pe vacutainer rou
9
este un indicator mai sensibil i mai specific
al funciei renale dect ureea, nefiind influenat de efortul fizic sau regimul alimentar
9
valori crescute insuficiena renal acut i
cronic, afeciuni caracterizate prin distrucia proteinelor
74
Valori normale:
9 Na 135-145 mEq/l,
9 K- 3,5 -5,5 mEq/l
Valori sczute:
9 hiponatremii,
o vrsturi;
o diaree;
o transpiraii;
o dieta hiposodat asociat cu exces de diuretice;
o insuficiena corticosuprarenalian;
o alimentaie parenteral prelungit;
o polidipsie;
o secreie inadecvat deADH.
9 hipopotasemii
o
vrsturi; diaree; fistule sau aspiraii digestive prelungite;
o
exces de laxative sau diuretice;
o
adenom Conn;
o
ciroza hepatica;
o
sdr. nefrotic;
o
alcaloza.
Valori crescute:
9 hipernatremii
o
suprimarea aportului de ap la pacieni incontieni sau tarai;
o
administrare enteral de alimente hipertone;
o
diaree apoas;
tratament cu diuretice sau corticosteroizi;
o
o
hiperventilaie prelungit;
o
arsuri extinse;
o
oc termic;
o
accidente tehnice n cursul hemodializei sau
dializei peritoneale.
77
9 hiperpotasemii
o insuficiena renal cronic sau acut;
o abuz de diuretice antialdosteronice;
o acidoza metabolic;
o transfuzii masive cu snge integral conservat;
o sindrom de liz tumoral;
o consumul unor medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; sartani;
spironolacton; antiinflamatorii nesteroidiene.
Valori de alert
Na
9 <125 mEq/l slbiciune, deshidratare
9 90-105 mEq/l tulburri neurologice
9 >152 mEq/l determin simptome cardiovasculare
i renale
9 >160 mEq/l insuficien cardiac
K
9 < 2,5 mEq/l (<2,5 mmol/l) risc de fibrilaie ventricular
9 > 7 mEq/l (>7 mmol/l) tulburri de ritm
Determinarea colesterolului, trigliceridelor, HDLcolesterol, LDL-colesterol
9 este utilizat n aprecierea metabolismului lipidic i
are o valoare deosebit n explorarea afeciunilor cardiovasculare.
9 evaluarea biochimic a metabolismului lipidic nu se
recomand a se realiza n cursul i n primele 3 luni dup
urmtoarele afeciuni:
o infarct miocardic acut;
o stroke;
o traumatisme;
o sarcina;
o scdere ponderal important brusc;
78
Trigliceridele serice
9 valoare normal 40 -150 mg%
9 Indicaii de determinare:
o evaluarea riscului de boal coronarian;
o diagnosticul dislipidemiilor;
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
9 Valori crescute:
o dislipidemii familiale;
o boli hepatice;
o sdr nefrotic;
o hipertiroidism;
o alcoolism;
o gut;
o infarct miocardic acut;
o afeciuni intercurente.
9 Valori sczute:
o Malnutriie;
o scdere ponderal recent.
HDL- colesterolul
9 valori normale
o brbai 35 -55 mg/dl;
o femei 45 -55 mg/dl.
9 Valori crescute:
o consum moderat de alcool;
o terapia oral estrogenic;
o exerciiu fizic intens.
9 Valori sczute:
o obezitate;
o sedentarism;
o fumat;
o hipo i hipertiroidism;
o afeciuni hepatice;
o boli renale.
80
LDL colesterolul
9 valoare normal < 115 (100) mg/dl
9 determinare metoda de calcul matematic
o LDL = Colesterol total (mg/dl) HDL colesterol
(mg/dl)- trigliceridemie (mg/dl)/5, numai dac trigliceridele
au o valoare mai mic de 400 mg/dl
9 Valori crescute:
o hipercolesterolemia familial;
o hipotiroidism;
o sdr nefrotic;
o insuficiena renal cronic;
o anorexie;
o sarcina.
9 Valori sczute:
o terapie estrogenic oral.
Reacia Gros
- reacie de floculare
- evideniaz dezechilibrul proteic i apreciaz hiperactivitatea mezenchimal, pentru evaluarea gravitii hepatitelor
acute i cronice.
- este nespecific, putind fi pozitiv i n alte afeciuni:
malarie, lues, endocardit subacut, afeciuni renale.
- are 2 valori:
floculare reversibil limita inferioar 1,50 cm3
floculare ireversibil -limita superioar 2,20 cm3
Transaminaza glutamic oxalacetic (TGO). Transaminaza glutamic piruvic (TGP)
- Valoare normal 0- 35 U/l
- Raport TGO/TGP normal>1
- se pot determina n urgen pe vacutainerul de culoare
roie.
- valori crescute n sindroame de citoliz din afeciuni
81
hepatice;
o infarct miocardic acut (TGO> TGP) TGO crete n 8
-12 ore i atinge valoarea maxim n 24 -36 ore de la
producerea infarctului. Revine la normal n 4 -7 zile;
o hepatite virale (TGP> TGO): hepatita viral acut titrul crete de 10 -20 de ori fa de valoarea normal, n
hepatita cronic activ cresc de 10 ori, iar n cea persistent de 2 -3 ori fa de valoarea normal;
- tromboembolism pulmonar;
- distrucii muscular;
- litiaza de coledoc;
- cancer de pancreas.
Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)
- Valoare normal
o brbai 6 -28 U/l;
o femei 4- 18 U/l.
- se recolteaz vacutainerul de culoare roie
- valori crescute:
o sdr. de colestaz din hepatita acut sau cronic,
ciroza hepatic, obstrucii ale cilor biliare (ex. litiaza de coledoc, cancer de pancreas);
o consum cronic de alcool.
Proteine totale electroforeza proteinelor plasmatice
Tabelul I.
Valori normale
Proteine totale
Albumina
Globuline
Alfa 1
Alfa 2
Beta
Gama
82
5,5-8 g/dl
3,5 -5,5 g/dl
2 -3,5 g/dl
0,2 -0,4 g/dl
0,5- 0,9g/dl
0,6- 1,1 g/dl
0,7 -1,7g/dl
50 -60%
40 -50%
4,2 -7%
6,8-12%
9 -15%
13 -23%
83
Bilirubina
9 valori normale:
o Bilirubina total 0,3 1 mg/dl
o Bilirubina direct (conjugat) 0,1 0,3
mg/dl
o Bilirubina indirect 0,2 0,7 mg/dl
9 creterea bilirubinei indirecte (liber) anemii hemolitice
9 creterea bilirubinei directe obstrucia cilor biliare
Fier seric
9 valori normale: 50 -150 g/dl
9 valori sczute:
o anemie feripriv.
9 valori crescute:
o hepatite; ciroza hepatic;
o anemii hemolitice;
o intoxicaii cu fier;
o dup transfuzii de snge.
Markeri de necroz muscular
1. Creatinkinaza totala(CK)
9 valoare normal: 10 - 80 UI/l
9 valori crescute:
o infarct miocardic acut, miocardite, dup
defibrilare, masaj cardiac, angiografie coronarian;
o afeciuni inflamatorii sau toxice musculare;
o injecii intramusculare;
o hipopotasemie;
o afeciuni ale SNC: hemoragii, tumori, con84
vulsii, oc;
o tromboembolism pulmonar.
2.
9
9
9
3.
Lacticdehidrogenaza (LDH)
9 -valoare normal: 25 100 UI/l
9 -valori crescute:
o IMA;
o afeciuni hepatice;
o neoplazii; afeciuni eritrocitare (inclusiv
hemoliza sngelui recoltat);
o tromboembolism pulmonar;
o oc cardiogen.
4.
Troponine
9 sunt reprezentate de troponina T i troponina I
9 se determin printr-un test rapid ce folosete anticorpi monoclonali
9 valori crescute:
o IMA;
o miocardite;
o traumatisme cardiace.
85
Bibliografie
1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory
and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
6. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Semiologie general. Ed. Junimea Iai, 2002
7. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Comprehensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadelphia, 2003.
8. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
9. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
86
3) Sedimentul urinar:
Examenul microscopic al sedimentului urinar contribuie la diagnosticul pozitiv i etiologic al nefropatiilor, reprezint o modalitate simpl de urmrire periodic a evoluiei acestora i de apreciere a rspunsului terapeutic, fiind
considerat de muli nefrologi ca o biopsie renal
exfoliativ.
Studiul microscopic al sedimentului urinar presupune corecta recoltare a eantionului de urin i prepararea
corespunztoare a sedimentului.
Prepararea corect a sedimentului urinar include:
agitarea i omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urin
timp de 5 min la 2.000 ture/min, decantarea supernatantului
i agitarea sedimentului. Din acesta se transfer o pictur
pe lama de sticl, acoperit cu o lamel, pentru examenul
microscopic.
Sedimentul urinar normal conine o celularitate redus, fr cilindri, cu sruri amorfe i cristale puine.
Celularitatea sedimentului urinar:
Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot
aparine epiteliului pavimentos sau tubular, aprnd izolate
sau grupate. ncrcarea lipidic a celulelor epiteliale (corpi
ovali grsoi) survine n sindromul nefrotic i nefropatia
diabetic.
Leucocitele sunt reprezentate de regul de granulocite, foarte rar de limfocite sau monocite. Leucocitele apar
izolate sau grupate, n mod normal nedepind 2-6 pe cmp
microscopic. Leucocituria nsoit de proteinurie i cilindrurie (n special cilindri lucocitari) reflect o infecie a parenchimului renal.
90
EXAMENUL CANTITATIV
AL SEDIMENTULUI URINAR
Examenul cantitativ al sedimentului urinar are drept
scop stabilirea precis a numrului de elemente celulare i
cilindri estimat semicantitativ prin examenul sumar de urin,
prin raportarea acestora la unitatea de timp i/sau de volum.
El ofer informaii mai fidele privind amploarea i semnificaia patologic a leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei.
Metoda Stansfeld-Webb:
Reprezint o metod simpl i precis, ce apreciaz
celularitatea urinii pe unitate de volum.
Se recolteaz 10 ml urin proaspt, din a doua miciune matinal. Se centrifugheaz urina 5-10 min la 2.000
turaii/min. Se ndeprteaz supernatantul, iar din centrifugat
se determin elementele celulare prin numrare pe camera
Fuchs-Rosenthal sau Brker-Trk, analiznd minim 10
cmpuri microscopice. Exprimarea rezultatului se face n
elemente/mm3.
Tabelul I.
Valori normale:
Leucocite = 0-10/mm3;
Hematii = 0-5/mm3
93
Metoda Addis-Hamburger:
Cu 24 ore naintea probei pacientul este supus unui
regim alimentar obinuit, dar cu restricie de lichide. Pe toat durata probei bolnavul va menine clinostatismul.
Se recolteaz urina dintr-o perioad determinat de
timp (24, 12, 3 sau 2 ore), prelevnd pentru examen 10 ml
din ntrega cantitate emis. Prelucrarea probei se efectueaz
similar tehnicii redate anterior, exprimarea rezultatelor
fcndu-se n elemente/unitate de timp.
n prezent, colectarea urinii din 12 i 24 de ore pentru metoda Addis este practic abandonat, datorit dezavantajelor pe care le implic conservarea urinii pe o durat ndelungat (liza elementelor celulare, n special a hematiilor
ridicnd dificulti de interpretare). n majoritatea serviciilor
medicale se prefer colectarea urinii din 3 sau 2 ore.
Tabelul II
Valori normale:
Leucocite < 2 milioane/24 ore;
Hematii < 1 milion/24 ore
Leucocite < 2000/min;
Hematii < 1000/min.
DETERMINAREA CORPILOR CETONICI N URIN
Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetilacetic i
acidul betahidroxibutiric.
Recoltare: 5 cm3 din urina emis spontan
n mod normal nu se evideniaz prezena lor n urin.
n condiii patologice prezena lor n urin este evideniat semicantitativ de la + la ++++:
94
Proteinuria 24 ore
9 Examenul sumar de urin exprim prezena proteinuriei calitativ:
x albumin absent;
x albumin urme
x albumin prezent dozabil.
9 n cazul n care este dozabil se determin cantitativ
din urina/24 ore.
- Prezena unei proteinurii:
- >1g/24 ore
funcional - ortostatism
patologic n
glomerulonefrite,
pielonefrite,
HTA,
rinichi polichistic;
- > 3,5g/ 24 ore sdr nefrotic
- < 1g/24 ore fiziologic dup efort sau n
cursul strilor febrile.
RECOLTAREA UROCULTURII.
TEHNIC, REALIZARE PRACTIC. INTERPRETARE.
UROCULTURA
n mod normal urina coninut n cile urinare este
steril, exceptnd segmentul inferior al uretrei, nvecinat
meatului urinar, prezentnd o abundent flor microbian
saprofit. Aceast flor saprofit contamineaz n momentul
miciunii poriunea iniial a jetului urinar.
Examenul bacteriologic al urinii presupune: recoltarea adecvat a mostrelor de urin pentru urocultur, transportul corect al probei la laborator, estimarea cantitativ a
coninutului bacterian al uroculturii i determinarea antibiogramei n cazul uroculturilor pozitive.
Recoltarea urinii pentru urocultur
Se efectueaz n eprubet steril, din poriunea mijlocie a urinii matinale emise spontan, dup toaleta riguroas
a regiunii perineale. Acest tip de recoltare se mai numete i
urocultur din zbor. La femei, pentru a preveni contaminarea urinii cu secreiile genitale, se recomand introducerea
unui tampon vaginal nainte de recoltarea urinii. Toaleta
perineului se va efectua cu ap i spun, urmat de cltire
abundent cu ap steril a regiunii periuretrale. Nu se vor
utiliza soluii antiseptice pentru toaletarea organelor genitale
externe.
Recoltarea urinii pentru urocultur prin sondaj vezical este utilizat numai la pacienii comatoi sau necooperani, deoarece riscul infectrii vezicale, chiar n condiii
riguroase de asepsie, este crescut.
97
Fig 2. Urocultor
Recoltarea uroculturii prin puncie suprapubian este
i ea rezervat unui numr restrns de indicaii (pacieni
necooperani, cu septicemii sau stare general foarte grav,
de vrste extreme).
Dup recoltare, urocultura trebuie transportat la laborator pentru a fi nsmnat pe mediile de cultur n maxim 60 min (la temperatura camerei, numrul germenilor
coninui n urin se dubleaz n 30 minute). n cazul n care
acest deziderat nu poate fi ndeplinit, urocultura va fi conservat la frigider maxim 24 ore.
Urocultura cantitativ se realizeaz n laboratorul de
bacteriologie, prin metoda diluiilor zecimale succesive
Mediile de cultur uzuale sunt geloza lactozat (evidenierea germenilor din familia Enterobacteriacee) i geloza snge (evidenierea cocilor i bacililor Gram pozitivi i
negativi). Pentru evidenierea bacilului Koch se utilizeaz
medii speciale de cultur (Lwestein-Jensen) sau inocularea
intraperitoneal a animalelor de laborator (cobai).
Dup incubarea mediilor de cultur nsmnate la
37 C timp de 24 ore se numr coloniile dezvoltate, exprimarea rezultatelor fcndu-se n germeni (UFC)/ml.
98
Tabelul III.
Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative:
Urocultur pozitiv > 105 UFC/ml;
Bacteriurie nesemnificativ: 103 105 UFC/ml.
n cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii semnificative) este important identificarea agentului etiologic implicat i a sensibilitii acestuia la antibiotice (antibiograma).
Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultur
sunt identificate pe baza caracterelor morfologice, enzimatice i serologice, precum i prin teste de hemoliz imun
RIA sau ELISA.
Germenii frecvent implicai n determinismul infeciilor urinare sunt: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter. Mai rar sunt izolai stafilococul
auriu, anaerobi sau mycoplasme.
Antibiograma este obligatorie n orice bacteriurie
semnificativ. Testarea sensibilitii germenilor bacterieni in
vitro se efectueaz prin dou metode: metoda diluiilor i
metoda difuzimetric.
Exprimarea rezultatelor n buletinul de analiz se
poate face fie direct, cantitativ (diametrul zonei de inhibiie
i limitele valorilor de sensibilitate i rezisten la diversele
antibiotice testate), fie calitativ (aprecierea tulpinilor bacteriene izolate ca rezistente R, intermediar sensibile I sau sensibile S).
Discrepanele ntlnite n practic ntre sensibilitatea
bacteriilor fa de antibiotice in vitro i in vivo sunt explicate de o serie de factori ca: difuzibilitatea sczut a antibioticului n focarul de infecie, existena unor tulpini bacteriene
mutante, rezistente, prezena unor asociaii de germeni, suprainfecii microbiene n cazul tratamentului prelungit sau
99
prezena unei colecii purulente, nedrenate. Persistena simptomatologiei clinice n condiiile unui tratament adecvat,
conform antibiogramei, impune repetarea uroculturii.
Bibliografie
1. Fischbach F., Dunning B.M. A Manual of Laboratory
and Diagnostic Tests, 8th ed., Wolther Kluver, Lippincott
W&W., 2009.
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
3. Provan D. Oxford Handbook of Clinical and
Laboratory Investigations. Oxford University Press, 2010.
4. Dunning M.B., Fischbach F. Nurse's Quick Reference
to Common Laboratory & Diagnostic Tests, Lippincott
W&W., 2010.
5. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
6. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
100
103
TABELUL I.
Valori normale VSH
Brbai
1 or: 3 - 8 mm
2 ore: 5 - 18 mm
Femei
1 or: 6 -11 mm
2 ore: 6 - 20 mm
Sugari i copii mici 9 - 12 mm
Valori patologice ale VSH:
Crescute:
9 Infecii, tuberculoz, reumatism articular acut;
9 Neoplazii;
9 Boli autoimune;
9 Infarct miocardic acut;
9 Leucemii;
9 Anemii;
9 Ultimile luni de sarcin.
Sczute:
9 Hepatit epidemic;
9 Alergii;
9 Afeciuni care evolueaz cu poliglobulie: BPOC, cord
pulmonar cronic, malformaii cardiace congenitale.
104
Plasma cu trombocite
= nlimea coloanei. Valoarea se citete unde coloana de
eritrocite este dens:
x
Culoare normal: uor tulbure, roz-glbui
x
Coninut crescut de lipide: tulbure-lptos
x
Hemoliz: rou/maro
x
Anemie: culoare deschis
x
Trombocitoz: tulbure
x
Trombopenie: transparent
Stratul leucocitar
Coloana de eritrocite
x
Concentaie crescut de Hb: rou deschis
x
Intoxicaie cu CO: viiniu
hemoconcentraiei;
9 deshidratarea (oc, arsuri severe, obstrucie intestinal, vrsturi/diaree persistente, abuz de diuretice) - poate
masca prezena anemiei;
9 medicamente: glucocorticoizii, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida.
Hematocritul
Valori fals sczute:
9 excesul de anticoagulant;
9 n sngele arterial Ht este cu ~2% mai mare
dect n sngele venos;
9 reticulocitoza;
9 leucocitoza marcat;
9 prezena de crioglobuline.
Hemoglobina, Hb
Valori fals sczute
9 hipertrigliceridemie;
9 leucocitoza > 50000/L;
9 trombocitoza > 700000/L ;
9 medicamente.
Valori fals crescute
9 hiperproteinemia;
9 efortul fizic intens;
9 gentamicina, metildopa.
Volumul eritrocitar mediu (VEM)
Valori fals crescute:
9 reticulocitoza (>50%);
9 leucocitoza (>50000/L);
9 hiperglicemie (>600 mg/dl);
9 intoxicaia cu metanol.
107
toxine;
Tipuri de leucocite:
Granulocite (60 % GA) prezint diverse incluziuni citoplasmatice (granule conintoare de histamin, serotonin,
kinine) care le difereniaz n:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%).
109
115
116
Seria alb
Leucocite (GA) = 4 000- 6 000/ mmc
Leucograma normal:
Metamielocite (MM) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Granulocite nesegmentate (NS) = 2- 3% GA (100- 200/
mmc)
Polimorfonucleare (PN) = 60- 65% GA (3 500- 3 660/
mmc)
Eozinofile (E) = 1- 4% GA (175- 200/ mmc)
Bazofile (B) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Limfocite (L) = 25- 35% GA (2 500- 2 600/ mmc)
Monocite (M) = 4- 8% GA (280- 320/ mmc)
Seria trombocitar
Trombocite (Tr) = 150 000- 400 000/ mmc
Principalele constante biochimice n sngele periferic
Acid uric = = 1,5- 6 mg %
= 2,5- 7 mg %
Amilazemie = 70- 300 UI/ l
Bilirubin total = 0,2- 1,2 mg %
Bilirubin direct (liber) = 0,05- 0,3 mg %
Bilirubin indirect (conjugat) 0,8 mg %
Calciu total = 9- 10,5 mg %
4,5- 5,5 mEq/ l
Calciu ionic (Ca2+) = 2,2- 2,6 mEq/ l
Bicarbonat = 22- 30 mEq/ l
Complement hemolitic total = 150- 250 U/ ml
Fracia C3 = 55- 120 mg %
Fracia C4 = 20- 50 mg %
Creatinin = 0,6- 1,2 mg %
Fosfataz alcalin = 21- 91 U/l
Fosfataz acid = 1- 5 U/l
118
120
7. PREGTIREA I ASISTAREA
RADIOGRAFIEI TORACICE
n explorarea radiologic a aparatului respirator i a
mediastinului sunt utilizate numeroase procedee tehnice,
fiecare fiind folosite n scop diagnostic n funcie de posibilitile i limitele lor.
Tehnicile utilizate n practica curent sunt reprezentate de: radiografie, radioscopie, tomografie i radiofotografie.
Radioscopia toracic are ca principiu fenomenul de
fluorescen produs de anumite substane n momentul n
care sunt strbtute de fasciculul de radiaii X. Ecranul radioscopic este alctuit dintr-o foaie de material celulozic sau
plastic, pe care se afl un compus chimic fluorescent dispersat ntr-un strat subire (1 mm). Radiaia luminoas obinut
prin fluorescen este foarte slab, de aceea examinarea se
realizeaz n condiii de obscuritate perfect i de adaptare
la ntuneric a examinatorului.
Aceast metod se poate asocia cu un grad crescut de
iradiere a pacientului i personalului medical i are ca dezavantaje lipsa posibilitii de nregistrare a imaginii obinute
i de evideniere a imaginilor cu dimensiuni sub 3-4 mm.
Radioscopia toracic furnizeaz informaii privind
micarea organelor intratoracice, fiind un examen dinamic.
Radiofotografia (microradiofotografia, MRF) se
obine prin fotografierea imaginii radioscopice pe filme de
dimensiuni mici (7/7, 10/10, 12/12 cm). Comparativ cu metoda anterioar, se asociaz cu un grad mai sczut de iradiere i permite nregistrarea imaginii. Se utilizeaz n cursul
examinrii unui numr mare de persoane pentru diagnosticul
121
bit dorsal, dar are dezavantajul c lrgete silueta mediastinului i ascensioneaza diafragmul.
Incidenele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordului i sunt reprezentate de poziia oblic anterior stng
(OAS) - umrul stng al pacientului este rotit nainte (45) i
lipit de ecran i poziia oblic anterior dreapt (OAD) - umrul drept al pacientului este rotit nainte (45) i lipit de
ecran.
Calitatea tehnic a radiografiei toracice se apreciaz
prin:
9 Calitatea penetraiei - opacitile prilor moi nu
trebuie s fie suprimate, pstrarea vizibilitii vertebrelor toracice pn la D4;
9 Calitatea centrajului - suprapunerea liniei apofizelor spinoase pe claritatea traheei, vizualizarea apexului pulmonar bilateral i a regiunii
costodiafragmatice.
Radiografia toracic aduce informaii despre:
9 Parenchimul pulmonar - cei doi plamni creeaz de o
parte i de alta a opacitii pulmonare cte o arie triunghiular transparent (cmpurile pulmonare). La formarea imaginii particip aerul din alveolele pulmonare ce determin
transparena acesteia i imaginile vasculare ce determin
multiple imagini opace liniare. Transparena celor dou
cmpuri pulmonare este egal. Regiunea mijlocie a cmpurilor pulmonare corespunde hilurilor. Patologic la nivelul
cmpurilor pulmonare se descriu urmtoarele imagini elementare: opaciti, hipertransparene i imagini hidroaerice.
9 Pleura normal nu produce imagine radiologic. Prezena lichidului pleural determin apariia unei opaciti
concave, cu vrful n axil. Pneumotoraxul determin apariia unei hipertransparene, fr desen pulmonar.
9 Mediastinul i conturul cordului: conturul cardiac
drept este format dintr-un segment superior corespunzator
124
126
8. PREGTIREA I ASISTAREA
PUNCIEI PLEURALE
Definiie:
Puncia pleural (toracenteza) = manevr medical efectuat n scopul extragerii sterile a lichidului pleural.
Indicaiile punciei pleurale:
Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichidului).
Scop terapeutic:
Toracenteza cu scop evacuator se impune n cazul revrsatelor pleurale de orice natur, al cror volum mpiedec micrile respiratorii (pneumotorax sufocant, hemotorax,
chilotorax).
Introducerea unor droguri n cavitatea pleural:
9 Tratament topic antineoplazic sau antibiotic;
9 Ageni sclerozani (tetraciclin) pentru a induce formarea aderenelor pleurale, prevenind refacerea
rapid a pleureziei
(pleurodesis);
9 Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru
a mpiedeca formarea simfizelor pleurale, n
cazul pleureziilor purulente trenante).
Contraindicaiile punciei pleurale:
9 Colecii pleurale nchistate paramediastinal i paravertebral;
9 Pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de trans127
128
Premedicaia:
Pentru prevenirea tusei se recomand cu aproximativ
o or naintea manevrei administrarea unui comprimat de
Codein.
Pentru evitarea ocului vagal este obligatorie administrarea unei fiole de Atropin 1% s.c. cu 20-30 min naintea punciei pleurale, n absena contraindicaiilor (glaucom
sau adenom periuretral cu retenie cronic de urin).
Nu este recomandabil administrarea medicaiei sedative de tipul benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorit
riscului de detres respiratorie, n special la vrstnici.
Poziia pacientului:
Pacientul va fi aezat n poziie eznd, clare pe
scaun, cu faa la sptarul acestuia, cu braele sprijinite pe
sptar i cu braul de partea hemitoracelui puncionat ridicat
deasupra capului. Indiferent de poziie, ridicarea braului i
apneea la sfritul unui inspir profund n momentul puncionrii determin lrgirea spaiilor intercostale, facilitnd execuia manevrei.
n cazul n care pacientul nu poate menine poziia
eznd, puncia pleural se poate efectua n decubit lateral
de partea sntoas, cu spatele la operator i braul de partea
bolnav ridicat deasupra capului.
Pe toat durata manevrei, o asistent medical se va
plasa n faa pacientului, supraveghindu-l.
Tehnica punciei pleurale:
Se verific din nou de ctre operator prin percuie
prezena matitii pleurale i se fixeaz locul de puncie.
Pentru evacuarea coleciilor lichidiene ale marii caviti pleurale se utilizeaz spaiul VII sau VIII intercostal, pe
linia axilar posterioar sau pe linia scapular, n plin matitate. Se va evita puncionarea paracardiac, cea ctre vrful
129
axilei i posterior sub coasta a IX-a (risc de nepare a peritoneului, a ficatului sau splinei). Alegerea unui sediu ct mai
decliv este mai mult periculoas dect realmente util.
Se antiseptizeaz larg tegumentele hemitoracelui
afectat, iodnd de trei ori consecutiv.
Se poate practica anestezia local cu Xilin 1% (n
cazul utilizrii pentru puncia pleural a trocarului), prin
infiltrare plan cu plan, pn la nivelul pleurei parietale, ateptnd 10-15 minute instalarea efectului. Pentru majoritatea
pacienilor anestezia local este inutil n cazul utilizrii
unor ace de puncie obinuite.
Puncia propriu-zis se efectueaz cu acul montat direct la sering sau cu un robinet cu trei ci interpus ntre ac i
sering n cazul n care se dorete evacuarea pleural. Introducerea acului se va face perpendicular pe spaiul ales, razant
cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul intercostal, n timp ce pacientul se afl n apnee dup un
inspir profund. Progresia acului se va face sub aspiraie continu. n momentul strbaterii pleurei parietale operatorul va
simi senzaia palpatorie a penetrrii unei structuri de consistena unui carton, iar n sering va apare lichid pleural.
n raport cu indicaia punciei pleurale, se vor aspira
20-30 ml de lichid pleural pentru examenele bacteriologice,
citologice i biochimice n cazul punciei diagnostice sau se
va adapta acul (dup nchiderea robinetului) la dispozitivul
de aspiraie pleural, redeschiznd robinetul dup conectarea acestuia, n cazul toracentezei evacuatorii. Se vor evacua
maxim 1.500 ml lichid pleural ntr-o edin terapeutic.
Dup extragerea lichidului, se va nchide robinetul i se va
extrage blnd dar ferm acul din cavitatea pleural, pe locul
punciei, dup iodarea tegumentului, aplicndu-se pansament steril, fixat cu leucoplast.
130
logic se va repeta puncia la nivelul altui spaiu intercostal, de preferin sub control radioscopic.
9 Tusea apare relativ frecvent i impune oprirea manevrrii acului, retragerea uoar a acestuia i/sau ntreruperea temporar a evacurii pleurale. Uneori, tusea
precede instalarea sincopei vagale.
Accidente (complicaii majore)
9 Sincopa vagal (pleural) manifestat prin bradicardie-hipotensiune reflexe (reflex cardiodepresor i
vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare
pleural), urmate de pierderea cunotinei. Prevenirea
acestui accident se face prin administrarea pealabil
a Atropinei. Dac sincopa vagal survine totui, ea
se combate tot prin administrare iv de Atropin 0,5-1
mg.
9 Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezrii
plmnului sau prin ptrunderea aerului n pleur,
prin lumenul acului de puncie. Utilizarea robinetului
i a presiunii negative la introducerea intrapleural a
acului evit aceast complicaie.
9 Hemotorax secundar lezrii vaselor intercostale, cu
hemoragie intrapleural.
9 Embolie gazoas prin introducerea aerului ntr-o ven intercostal.
9 Hemoragii interne cu oc hemoragic secundare lezrii ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul n
care puncia a fost efectuat prea decliv, fr ghidaj
radioscopic.
9 Edemul pulmonar acut unilateral ex vacuo (de
reexpansionare) cauzat de evacuarea rapid a unei
cantiti prea mari de lichid pleural ntr-o unic edin, la pacienii cu colecii pleurale mari, cronice.
132
9 Infecia secundar a cavitii pleurale, datorat nerespectrii regulilor de asepsie, cu apariia unei pleurezii purulente sau a unei fistule pleuro-cutanate.
Analiza lichidului pleural:
Analiza lichidului patologic extras prin puncionarea
seroaselor (lichid pleural, pericardic sau de ascit) ofer
informaii privind etiologia respectivei colecii lichidiene
patologice. Clinicianul va avea n vedere att informaiile
oferite de aspectul macroscopic al lichidului extras, ct i
rezultatele examenelor de laborator (citologice, biochimice
i bacteriologice).
Aspectul macroscopic:
9 Aspectul serocitrin este frecvent ntlnit i este necaracteristic, putnd apare n aproape oricare dintre
etiologiile generatoare ale unui revrsat seros.
9 Prezena sngelui poate conferi aspect variabil lichidului extras, mergnd de la aspectul net hemoragic,
pn la aspectul rozat generat de liza eritrocitar, cu
eliberarea hemoglobinei n cazul unui revrsat mai
vechi. Dac n cursul punciei n sering apare lichid
cu aspect hemoragic clinicianul trebuie s se orienteze rapid asupra provenienei acestuia. Astfel, dac
sngele aspirat provine dintr-un vas parietal nepat
(exprimnd deci un incident) sau dintr-un viscer lezat accidental, sngele extras va coagula n decurs de
10 minute n eprubet, iar pus pe o compres va genera o pat care se ntinde n halou. Dac provine din
cavitatea pleural sngele extras nu va coagula n
eprubet, iar pe compres se va ntinde sub forma
unei pete violacee, monocrome.
9 Aspectul turbid, opalescent al lichidului extras suge133
ns i n revrsatele tuberculoase.
9 Limfocitele orienteaz spre etiologia tuberculoas
sau malign a revrsatului.
9 Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent
n revrsatele bacteriene.
9 Eozinofilia poate apare n revrsatele maligne, n cele parazitare sau fungice, precum i n revrsatul
pleural ce nsoete embolia pulmonar.
Examenele biochimice:
Analiza diferitelor componente chimice ale lichidului extras permite diferenierea caracterului acestuia n
transudat sau exudat i poate oferi informaii privind etiologia acestuia.
Nu trebuie ignorat faptul c limita clasic stabilit ntre
coninutul n proteine ce difereniaz un transudat de un
exudat are o valoare relativ, deoarece n transsudatele vechi
coninutul de proteine poate sugera aspect de exudat.
TABEL I
Diferenierea transudatului de exudatul pleural
Parametru
Transudat
Exudat
Aspect macroscopic
Clar
Clar/opalescent/
hemoragic
< 1018
> 1018
Densitate
< 3,5 g%
> 3,5 g%
Proteine lichid
<0,5
>0,5
Proteine lichid/proteine
ser
< 200
>200
LDH lichid
<0,6
>0,6
LDH lichid/LDH ser
>60 mg%
>60 mg%
Glucoz lichid
< 1000/mm3
> 1000/mm3
Leucocite lichid
< 50%
> 50%
Polimorfonucleare lichid
3
<
5000/mm
Variabil
Eritrocite lichid
135
O valoare practic deosebit o prezint scderea coninutului de glucoz (< 30 mg%) ntlnit n revrsatele cu
etiologie tuberculoas i n artrita reumatoid.
Determinarea amilazei n lichidul pleural este recomandat cnd exist suspiciunea unei patologii pancreatice
drept cauz subdiafragmatic a pleureziei. n aceste situaii
amilaza pleural prezint valori foarte crescute, superioare
amilazemiei.
Examenul bacteriologic:
Orice revrsat lichidian puncionat va fi nsmnat
pe medii de cultur obinuite, pe medii speciale pentru fungi
sau anaerobi (cnd exist suspiciunea clinic pentru o asemenea etiologie), ct i pe medii speciale pentru BK, dat
fiind recrudescena infeciei tuberculoase.
Examene speciale:
Sunt practicate n anumite cazuri selecionate, n
funcie de suspiciunea clinic a unui anumit diagnostic etiologic al revrsatului lichidian investigat.
Determinarea pH-ului lichidului puncionat va releva
acidoza n cazul transformrii coleciei lichidiene n
empiem, n artrita reumatoid i n uremie.
Determinarea celulelor lupice i a anticorpilor antinucleari este recomandat n cazul suspiciunii clinice de
lupus eritematos sistemic.
Complementul total poate prezenta valori sczute n
lichidul investigat n cazul artritei reumatoide i lupusului
eritematos sistemic.
Factorul reumatoid apare n lichid n artrita reumatoid, dar i n unele neoplazii sau procese inflamatorii banale.
Determinarea coninutului i profilului lipidic este
recomandabil n cazul lichidelor cu aspect chilos. Cele mai
ridicate valori ale colesterolului survin n pleurezia cu cole136
137
138
9. EXPLORAREA ENDOSCOPIC
A APARATULUI RESPIRATOR
(Bronhoscopia/ fibrobronhoscopia)
Definiie
Bronhoscopia = manevr medical care permite vizualizarea direct a mucoasei laringiene i traheo-bronice, cu
ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice
(fibrobronhoscop). Fibrobronhoscopia este mai frecvent
folosit n practic.
Scop:
Diagnostic:
9 Vizualizarea modificrilor mucoasei
9 Recoltarea prin aspiraie a sputei pentru examene
bacteriologice sau citologice;
9 Diagnosticul etiologic al hemoptiziei;
9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona macroscopic modificat (suspect) pentru diagnostic anatomopatologic.
Terapeutic:
9 Aspirarea secreiilor i eliberarea cilor aeriene (extrageri de corpi strini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical);
9 Hemostaza n urgen n hemoptizii;
9 Tratamentul atelectaziei postoperatorii;
9 Administrarea local a unor medicamente.
139
Pregtirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmeaz
s fie efectuat (scop, beneficiu diagnostic i/sau
terapeutic, pregtirea i desfurarea explorrii).
Se va sublinia importana cooperrii pacientului
n cursul investigaiei (minimalizarea riscurilor i
realizarea explorrii n condiii tehnice optime);
9 Se va obine consimmntul scris al pacientului
nainte de efectuarea explorrii;
9 Este interzis alimentaia oral cu 6-8 ore naintea procedurii (minimalizarea riscului de aspiraie n timpul explorrii);
9 Pacientul i va efectua riguros igiena oral naintea explorrii;
9 naintea manevrei sunt evaluai i consemnai parametrii clinici vitali (valori de referin pentru
supravegherea postprocedural);
9 Se ndeprteaz protezele dentare (prevenirea deteriorrii acestora sau a instrumentarului i prevenirea aspirrii protezei n cursul explorrii);
9 Premedicaia prescris de medic va fi administrat cu 30 min. naintea explorrii (Atropin s.c.,
antitusive i/sau sedative pentru reducerea riscului de aspiraie, inhibarea reflexului faringian
i a celui de tuse, a reflexelor vagale i reducerea
anxietii).
Tehnic:
9 Pacientului i se asigur confortul termic i poziional (plasare n poziie eznd pe scaun sau n
decubit dorsal pe masa de explorare) n sala de
bronhoscopie/operaii;
9 Medicul va efectua anestezia local a nazo- i
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, deprimarea reflexului faringian, reducerea discon140
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
(pneumotorax,
Bibliografie
1. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre
medicale i colaborare medic-asistent Ed. Scripta Bucureti 1997
2. Schnell ZB., Leenwen AM, Kranpitz. Daviss Comprehensive Handbook of Laboratory and Diagnaostic Tests
with Nursing Implications, FA. Davis Company, Philadelphia, 2003.
3. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
4. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
5. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
6. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing.12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.
142
10. INTRADERMOREACIA LA
TUBERCULIN. RECOLTAREA
EXUDATULUI FARINGIAN I SPUTEI
PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE
TESTAREA INTRADERMIC LA TUBERCULIN
Definiie:
Testul i.d. la tuberculin reprezint o metod de a
determina prezena infeciei tuberculoase actuale sau vechi
pe baza unei reacii cutanate pozitive (de hipersensibilitate)
fa de antigenele tuberculinice.
Injectarea i.d. a tuberculinei mai poart numele de
reacie Mantoux.
Pentru testare se utilizeaz derivat proteic purificat
(PPD), numit tuberculin, extras din bacilul Koch, livrat de
Institutul Cantacuzino (PPD IC-65).
Tehnic:
9 Se verific termenul de valabilitate al tuberculinei;
9 Se agit fiola de tuberculin pentru omogenizarea
produsului biologic;
9 Se aspir n seringa de 1 ml o cantitate suficient de
tuberculin pentru a putea injecta 0,1 ml din soluie;
9 Se aliniaz vrful bizoului acului cu gradaiile seringii;
9 Se elimin bulele de aer din sering;
9 Se antiseptizeaz tegumentele treimii medii a feei
anterioare a antebraului nondominant al pacientului;
9 Se injecteaz strict i.d. 0,1 ml din soluia de tuberculin;
143
9 Dac injectarea i.d. a fost corect fcut, rezult o papul cu diametru de 5-8 mm;
9 Interpretarea reaciei se face la 72 ore de la injectare.
Interpretarea rezultatelor:
Se msoar n mm diametrul maxim transversal al
zonei eritematoase de infiltraie, identificat prin palpare.
Se pot nregistra urmtoarele tipuri de reacii Palmer:
9 Tip I Palmer: induraie ferm sau flicten;
9 Tip II Palmer: induraie elastic;
9 Tip III Palmer: infiltraie depresibil;
9 Tip IV Palmer: absena infiltraiei aparente.
Se consider pozitive infiltraiile cu diametru 10 mm.
O reacie pozitiv semnific existena infeciei tuberculoase active sau n antecedentele pacientului respectiv.
Testul este negativ la persoanele fr infecie tuberculoas, precum i n cursul primelor 2-12 sptmni de
evoluie a primoinfeciei tuberculoase (faza prealergic).
Pentru a confirma absena/prezena primoinfeciei tuberculoase este necesar repetarea tesului la tuberculin dup 812 sptmni.
Dac testul se menine negativ, primoinfecia TBC
poate fi exclus.
n cazul celui de al doilea test pozitiv, spunem c am
surprins virajul tuberculinic, dovada unei infecii naturale,
virulente.
Recoltarea exudatului faringian
Definiie
Exudatul faringian este secreia rezultat din prezena
unui proces inflamator localizat la nivelul nazo- sau
orofaringelui.
144
Scop
9 Diagnostic
o Stabilirea diagnosticului etiologic al infeciilor nazofaringiene
o Efectuarea antibiogramei n vederea unui tratament intit sau a monitorizrii efectului terapeutic
9 Screening depistarea purttorilor sntoi a unor
ageni patogeni.
9 Spatul lingual.
Materiale nesterile
9 Tvi renal
9 Surs de lumin
9 Stativ eprubete.
Pregtirea pacientului
9 Consimmntul informat are rolul de a furniza instruciuni clare si precise, adaptate nivelului de nelegere a
pacientului. n cazul n care pacientul este copil instruirea
trebuie fcut aparintorului acestuia;
9 Pregtirea fizic:
o recoltarea se face dimineaa pe nemncate
pentru c ingestia alimentelor poate ndeprta
microorganismele patogene. n anumite situaii, se poate face recoltarea la distan de
3-4 ore de la ultima mas.
o Splatul dinilor nu este indicat, pentru c
pasta de dini conine antiseptice ce pot determina distrugerea agenilor patogeni.
o Se interzic gargara sau instilaiile nazale de
antiseptic naintea recoltrii.
o Se interzice efectuarea recoltrii dup iniierea antibioterapiei deoarece conduce la rezultate fals negative.
o Se atenioneaz pacientul c este posibil s
aib senzaie de grea sau pot aprea vrsturi.
Tehnica
Pacientul se aaz comod pe scaun, cu capul n uoar
extensie, este rugat s deschid gura larg i s pronune vocala A. Cu spatula lingual, se deprim limba i se terge
faringele i amigdalele cu tamponul steril, fr a atinge limba, dinii i palatul. n acest timp, se ndreapt sursa de lu146
Pregtirea
Materiale necesare
9 sterile - recipiente din plastic transparent cu capac cu
filet
9 nesterile - pahar cu ap, erveele de unic ntrebuinare, mnui nesterile, ochelari, or.
9 la persoanele cu tuse ineficient poate fi necesar folosirea unui nebulizator pentru aerosoli.
Pregtirea pacientului
9 Consimmntul informat are rolul de a furniza instruciuni clare si precise, adaptate nivelului de nelegere a pacientului, n scopul obinerii unei probe
adecvate. Se explic pacientului c trebuie s expectoreze, nu s antreneze saliva.
9 Pregtirea fizic:
o Sputa se recolteaz dimineaa pe nemncate,
o Se recolteaz nainte de efectuarea periajului
dentar
o Se recolteaz nainte de iniierea antibioterapiei, cu excepia cazurilor cnd se urmrete
evoluia sub tratament.
Tehnica
Recoltarea se face ntr-o ncpere special destinat, cu
ferestrele deschise.
Pacientul este aezat n poziie Fowler sau
semiFowler, susinut la nevoie de perne. Meninerea acestei
poziii este necesar pentru a asigura confortul pacientului,
dar i pentru a favoriza expansiunea toracic.
n cazul existenei unor secreii vscoase, greu de mobilizat se poate stimula expectoraia cu aerosoli sau cu medicaie expectorant sau se poate realiza tapotaj.
Se spal minile cu ap i spun i cu soluie
antiseptizant. Se mbrac orul i se pun mnuile i masca.
Protecia este necesar pentru a diminua riscul contaminrii
probei i a infeciei persoanei care particip la recoltare.
148
Examene bacteriologice
9 Microscopic direct - coloraie Gram (pentru flora
banal) sau Ziehl-Nilson (pentru Micobacterium
tuberculosis)
9 Culturi pentru flora banal (streptococi, stafilococi,
Haemophilus).
9 La pacienii cu suspiciunea de tuberculoz, probele
vor fi examinate prin examen microscopic direct, dar
i nsmnate pe mediu special (Lowenstein Jensen).
Recoltarea sputei se poate realiza i prin metode invazive
9 Puncie aspiraie transtraheal
9 Aspiraie bronhoscopic, dup spltur bronic.
Are ca avantaj, absena riscului de contaminare cu
flora orofaringian.
9 Lavaj gastric, la copii care nu pot elimina sputa prin
expectoraie i o nghit (10 ml de ser fiziologic i aspiraie).
Bibliografie
1. Gherasim L., Medicin Intern. Bolile aparatului respirator i reumatice. Vol 1., Ed a II-a, Ed. Medical, Bucureti 2000.
2. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
3. Rou S.T. Ghid de nursing n urgene medicochirurgicale, Ed. Pim, Iai, 2012.
4. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
5. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
6. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
150
Dimensiunile manetei:
9 Manet standard: lime = 12-14 cm; se utilizeaz
pentru adulii normoponderali;
9 Manet mai ngust: se utilizeaz pentru adulii cu
brae subiri i copii. Pentru copiii sub 13 ani, maneta trebuie s fie suficient de larg pentru a cuprinde integral circumferina braului.
9 Manet mai larg: lime = 18-22 cm; se utilizeaz
pentru persoanele obeze.
Nota bene:
Utilizarea unei manete de dimensiuni inadecvate
falsific valorile TA! Astfel, utilizarea unei manete prea
nguste (standard) la o persoan obez conduce la supraestimarea valorilor TA. Utilizarea unei manete standard la o
persoan cu brae subiri va determina subestimarea TA.
Tehnica msurrii TA
9 Se pregtesc materialele necesare.
9 nainte de folosire se recomand dezinfectarea membranei stetoscopului i verificarea dimensiunilor
adecvate ale manetei.
9 Se asigur confortul fizic al pacientului. Se recomand repausul de minim 10-15 minute naintea determinrii TA.
9 Determinarea TA se poate face n poziie eznd (n
cabinet), n decubit dorsal (pacient spitalizat) sau n
ortostatism. Se va specifica n documentele pacientului poziia i braul la care s-a efectuat determinarea.
9 Clinicianul se va spla pe mini nainte de msurarea
TA.
9 Se verific identitatea pacientului.
9 I se explic bolnavului procedura. Dac pacientul este un copil, TA va fi ultimul parametru clinic evaluat
(determinarea TA poate incomoda copilul i poate
152
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
154
nul manometrului, sincron cu apariia primului zgomot arterial (faza I Korotkoff). Valoarea TA diastolice (minime) se citete odat cu ultimul zgomot arterial (faza IV Korotkoff). Pentru pacienii cu insuficien aortic i la copii sub 12 ani TA diastolic este
citit n momentul scderii intensitii zgomotelor arteriale (faza IV Korotkoff).
Se dezumfl complet maneta. Dac msurarea TA
se repet fr golirea complet n prealabil a manetei pneumatice, valoarea TA va fi supraestimat.
Se repet de 3 ori msurarea TA. ntre determinri se
recomand un interval de un minut. Se reine i se
noteaz ca valoare a TA msurate ultima determinare.
Se ndeprteaz stetoscopul i se desface maneta de
pe braul pacientului.
Examinatorul se spal pe mini, pune materialele utilizate la locul lor. Noteaz valoarea determinat n
documentele medicale ale pacientului. Compar valoarea actual cu valorile anterioare.
n cazul n care pacientul este examinat pentru prima
dat se recomand determinarea comparativ a TA la
ambele brae.
Pentru vrstnici sau pentru pacienii hipertensivi tratai se recomand determinarea TA att n poziie eznd (sau n clinostatism), ct i dup 3 minute de
ortostatism. n mod normal, la trecerea n ortostatism
TA sistolic poate scdea cu 10 mmHg fa de valoarea din clinostatism, iar TA diastolic crete cu 5
mmHg. Scderea TA sistolice n ortostatism > 10
mmHg, nsoit de simptome i eventual de tahicardie definete hipotensiunea arterial ortostatic.
Msurarea TA la pacienii spitalizai aflai n stare
grav se va face la un interval de 1-2 ore; n cazul
valoare complementar.
Opinia actual general este aceea c monitorizarea
automat ambulatorie a TA pe 24 ore rmne deocamdat o
metod destul de costisitoare i nu reprezint nc o metod
de rutin n practica clinic.
Scurt istoric al monitorizrii ambulatorii automate
a TA:
Unul dintre primele studii care a ridicat problema variabilitii determinrii clinice a TA a fost publicat n 1940,
de ctre Ayman i Goldshine. Autorii au urmrit timp de 22
de luni, 34 de pacieni cu HTA, efectund cte 21 vizite/pacient. n total au fost nregistrate peste 2.800 de valori
clinice ale TA la cabinet i peste 40.000 de msurtori ale
TA la domiciliu. Concluzia studiului a fost clar: TA determinat la domiciliu este inferioar celei msurate clinic (n
medie cu 50/25 mm Hg).
Pionierul determinrii ambulatorii automate a TA este internistul american Maurice Sokolov, din San Francisco.
n 1962, mpreun cu Hinman, el elaboreaz primul aparat
semiautomat de monitorizare ambulatorie a TA, compus
dintr-o manet gonflat de ctre pacient, manual i dintr-un
casetofon care nregistra zgomotele Korotkoff. Studiile publicate n urma acestei cercetri au demonstrat marea variabilitate a TA determinate n acest mod i slaba corelaie cu
valorile TA ocazionale, estimate clinic. Autorii afirm c
TA determinat prin metoda lor se coreleaz mai bine cu
afectarea cardiovascular dect valorile clinice, demonstrnd astfel utilitatea metodei n evaluarea riscului individual. Studiul ntreprins a cuprins 1.076 pacieni, urmrii
prin monitorizare ambulatorie a TA i vizite clinice obinuite, la interval de 1-3 luni, timp de 16 ani. Rezultatele studiului au dovedit o inciden de 10 ori mai mare a evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu valori mai mari ale TA la
157
monitorizarea ambulatorie.
Etapa istoric urmtoare a fost reprezentat de monitorizarea ambulatorie intraarterial, sngernd a TA, prin
cateterizarea arterei brahiale sau radiale. Metoda a fost imaginat la Oxford, n 1966. Dei a demonstrat, prin msurarea
TA btaie cu btaie, marea variabilitate a TA, metoda nu a
avut aplicabilitate clinic datorit caracterului ei invaziv.
Mijlocul deceniului 7 marcheaz apariia metodei
utilizate actual n monitorizarea automat a TA, odat cu
apariia aparatului REMLER (nemaifolosit n prezent). Odat cu sfritul anilor 70 i nceputul anilor 80, apar numeroase dispozitive automate, capabile s nregistreze peste 200
de valori ale TA n 24 de ore, prin metod ascultatorie,
oscilometric sau ambele. Cuplarea sistemului de monitorizare a TA cu nregistrarea concomitent a electrocardiogramei pentru nregistrarea unor evenimente clinice, completeaz n prezent evoluia metodei.
Echipamente i standarde tehnice:
Dispozitivul de monitorizare automat a TA este
compus dintr-o manet de sfigmomanometru, gonflat automat timp de 24-48 de ore i un microcomputer, ce nregistreaz i stocheaz datele msurate, n vederea prelucrrii
computerizate ulterioare.
Determinarea TA se poate realiza fie ascultator (prin
detecia zgomotelor Korotkoff cu ajutorul a 1-2 microfoane
piezoelectrice plasate sub manet), fie oscilometric (prin
transmiterea oscilaiilor arterei brahiale la manet).
Maneta este umflat cu ajutorul unui microcompresor cu aer sau cilindru cu gaz. Ca i la determinarea convenional, clinic a TA, dimensiunile manetei trebuie
adaptate n funcie de braul fiecrui individ, pentru o evaluare corect.
Elementele care trebuie respectate pentru a asigura o
citire corect a TA monitorizate sunt urmtoarele:
158
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Gherasim L. Medicin Intern, vol.2 ed. I, Ed. Medical 1996.
163
164
ELECTROCARDIOGRAMA
Definiie
Reprezint o explorare neinvaziv care realizeaz nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii.
Suport fiziologic
Impulsurile electrice generate n timpul ciclului cardiac sunt conduse la suprafaa corpului, unde pot fi detectate
de electrozii plasai la nivelul membrelor i toracelui.
Scop
9 Diagnostic tulburri de ritm i de conducere; cardiopatia ischemic; hipertrofia atrial sau ventricular; pericardita; tulburri hidroelectrolitice;
9 Urmrirea efectelor terapiei;
9 Supravegherea pacientului n urgene, n perioada
pre- i postoperatorie.
Materiale necesare
9 Electrocardiograf;
9 Electrozi;
9 Hrtie pentru nregistrarea electrocardiogramei.
165
Fig. 1. Electrocardiograf
Tehnica
9 Pregtirea tegumentului pentru poziionarea electrozilor:
o alegerea zonelor cu tegument fr leziuni
o degresarea cu alcool a locului unde vor fi
plasai electrozii.
o raderea pilozitii toracice n cazul n care
este abundent, pentru a nu parazita traseul.
o aplicarea unui gel pe electrozi pentru a favoriza conducerea semnalului electric.
9 Aplicarea electrozilor pe torace
o pentru derivaiile membrelor:
rou membru superior drept;
negru- membru inferior drept;
verde membru inferior stng
galben membru superior stng.
166
9
9
9
9
170
Bibliografie
1. Petri Antoniu Octavian Note de stagiu Medicin intern,
Barem de lucrri practice pentru studeni Editura PIM Iai
2008
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
3. Pandele G.I., Semiologie medical, Iai, Cantes, 2000.
4. Stanciu C., Blan G. Curs de semiologie medical. Semiologie general. Ed. Junimea Iai, 2002.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.
171
172
9 oc septic;
9 Frison.
Materiale necesare:
9 Dou seturi de recipiente care conin medii sterile de
cultur (cte un flacon separat pentru germeni aerobi
i anaerobi), furnizate de laboratorul de microbiologie. Pentru fiecare tip de mediu de cultur se verific
atent cantitatea de snge venos care trebuie recoltat,
astfel nct s se asigure raportul optim snge/mediu
= 1/5-1/10 (10 ml snge venos sau 5 ml snge venos
la 50 ml mediu de cultur).
9 Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face n aceeai etap (imediat dup frison) sau la interval de 15
minute ori conform indicaiei medicului (o or interval).
9 Mnui sterile;
9 Antiseptice: Betadin, Cloramin (pentru pacienii
alergici la iod);
9 Dou seringi de 20 ml pentru recoltarea sngelui venos;
9 5 ace sterile (unul pentru recoltare, alte 4 pentru
transferul sngelui recoltat n flacoanele cu medii de
cultur);
9 Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului
i dezinfecia dopurilor flacoanelor cu medii de cultur.
9 Recoltarea sngelui venos pentru hemocultur se
poate face i n sistem nchis, cu dispozitive speciale
de tip Vacutainer DB, Vacuplast sau Dupont
Isolator.
174
176
Rezultatul hemoculturilor
Este comunicat de laboratorul de microbiologie n
urmtoarele 7-10 zile de la recoltarea probelor (n funcie de
agentul patogen implicat).
Hemoculturile sunt urmrite zilnic macroscopic. Pozitivarea hemoculturilor se face n 2-3 zile n cazul agenilor
patogeni uzuali. Microorganismele patogene care se dezvolt mai lent sau necesit condiii speciale de cultur reclam
un timp mai ndelungat de dezvoltare sau medii speciale
(mbogite) de cultur.
Tehnica BACTEC permite detecia macroscopic a
dezvoltrii agenilor patogeni, utiliznd spectrofotometria n
infrarou pentru identificarea CO2 degajat prin metabolismul
bacterian.
Odat identificat microscopic agentul patogen implicat, se testeaz i sensibilitatea acestuia la diverse antibiotice (element important pentru ghidarea tratamentului etiologic specific).
Indicaii
9 diagnosticul tumorilor intracardicace, a pericarditelor, cardimiopatiei hipertrofice obstructive, pentru
evidenierea vegetaiilor valvulare, a trombozelor
intracavitare i a rupturilor de cordaje;
9 ghidarea punciei pericardice i a cateterului pentru
biopsie endomiocardic;
9 permite urmrirea rezultatelor imediate i tardive ale
tratamentului chirurgical i medical.
Limitele ecocardiografiei sunt date de dificultatea obinerii unor imagini de calitate la pacienii cu leziuni obstructive pulmonare, de anumite proprieti ale ultrasunetelor
care pot crea capcane de diagnostic, lipsa posibilitii de a
evidenia anumite structuri cardiace (arterele coronare) i de
179
Materiale necesare:
9 Mti sterile;
9 or de cauciuc;
9 Comprese sterile;
9 Tvi renal;
9 Pies bucal;
9 Mnui sterile;
9 Flexul;
9 Xilin spray;
9 Midazolam ;
9 Ochelari de protecie;
9 Substane antiseptice (glutaraldehid, alcool 90).
Pregtirea pacientului:
9 Este o procedur care necesit o pregtire asemntoare endoscopiei digestive superioare
9 Informarea i obinerea consimmntului;
9 Sedare;
9 Se face dimineaa pe nemncate;
9 Anestezie local cu xilin;
9 Poziionarea pacientului: decubit lateral stng sau n
ezut la pacienii cu dispnee sau insuficien cardiac.
Participarea la tehnic
Sunt necesare dou asistente: pentru asigurarea poziiei pacientului i pentru ajutarea medicului ce efectueaz
endoscopia.
Dup terminarea ecocardiografiei transesofagiene
pacientul este transportat n salon i instruit s nu se alimenteze 30 minute pn la dispariia efectului anestezic al
xilinei.
Complicaii:
9 Perforarea esofagului;
9 Reflexe nervoase: pacientul poate reaciona variabil, de la colaps la stop cardiocirculator i respi181
9
9
9
9
rator;
Anxietate cu simptome vegetative;
Durere;
Reacii alergice;
Contaminarea cu germeni i riscul de infecie: de
la pacient la pacient; de la pacient la personalul
medical prin apa folosit, cu ncrctur microbian mare i prin pstrarea i transportul incorect al instrumentelor.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale,
Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
5. Petri AO Note de stagiu. Medicin intern, Barem de
lucrri practice pentru studeni Editura PIM Iai 2008.
182
Definiie:
Puncia pericardic este o manevr invaziv, care
are ca obiectiv extragerea revrsatului lichidian pericardic,
cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, realizat n
scop diagnostic sau terapeutic.
Indicaii:
9 Scop diagnostic:
o diagnosticul pozitiv al coleciilor pericardice;
o diagnosticul etiologic al pericarditelor purulente, tuberculoase sau neoplazice.
9 Scop terapeutic:
o evacuator- n tamponada cardiac (asociat
cu deteriorare hemodinamic) sau n situaia
unor colecii cu dimensiuni ale spaiului ecografic liber peste 20 mm;
o Introducerea unor medicamente (citostatice,
antibiotice, corticoizi, substane cu efect
simfizant).
Contraindicaii:
Absolute:
9 Diagnostic incert pn la realizarea
dignosticului diferenial cu disecia de aort sau
cu ruptura cardiac din cadrul unui infarct miocardic acut (diagnostic ecocardiografic);
9 Condiii tehnice inadecvate;
183
9 Personal necalificat.
Relative:
9 Coagulopatii;
9 Tratament cronic cu anticoagulante orale
Particulariti ale realizrii punciei pericardice:
Puncia pericardic programat (la rece) se realizeaz n:
9 scop diagnostic, pentru stabilirea cauzei revrsatului
lichidian pericardic ;
9 scop terapeutic (administrare intrapericardic a medicamentelor)
Puncia pericardic evacuatorie (pericardiocenteza)
n urgen este indicat n:
9 tamponada cardiac cu alterare hemodinamic;
9 pericarditele exudative cu acumulare rapid de lichid
(200-300 ml) ;
9 condiiile acumulrii rapide a epanamentului pericardic;
9 situaia acumulrii lente a unor cantiti impresionante
de lichid pericardic (1000-2000 ml).
Responsabilitate:
Puncia pericardic poate fi realizat doar de ctre un
medic experimentat. Asistenta medical are responsabilitatea de a pregti materialele necesare punciei n condiii de
maxim sterilitate, de a pregti bolnavul conform indicaiilor medicului, de a supraveghea pacientul n cursul procedurii i post-procedural.
Puncia pericardic programat se realizeaz numai
de ctre medici cu experien n realizarea manevrei. n urgen, n cazul tamponadei cardiace cu oc hemodinamic,
puncia pericardic evacuatorie poate fi efectuat i de ali
medici.
184
Precauii:
Puncia pericardic se realizeaz sub ghidaj ecocardiografic 2D (metoda Calaghan) sau, eventual, radiologic
(metoda Standford) pentru a evita complicaiile manevrei
realizate n orb.
Asistenta are rolul de a pregti corect pacientul pentru efectuarea n condiii optime a manevrei i de a verifica
existena complet i funcionalitatea dotrilor tehnice necesare, inclusiv a trusei de resuscitare i a defibrilatorului.
Materiale necesare:
9 Monitor ECG i tensiometru
9 Mas steril pentru instrumentar
9 Comprese sterile, leucoplast
9 Tampoane i porttampon
9 Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat,
betadin)
9 Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului
operator)
9 Echipament steril pentru medicul operator (halat,
mnui, masc, bonet)
9 Anestezic local (20 ml Xilin 1%)
9 Sering de unic folosin de 10 ml i ace sterile
subiri pentru anestezia local
9 Sering de unic folosin de 20 ml
9 Robinet steril cu 3 ci i conector steril de
polietilen
9 Canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou
scurt i lumen larg (16G)
9 Recipiente pentru prelevri de laborator (eprubete sterile pentru prelevri bacteriologice, eprubete curate, uscate i heparinate sau citratate pentru
examenele biochimice i citologice ale lichidului
pleural extras)
185
9 Oxigenoterapie pe sond/masc
9 Pregtirea cmpului operator, prin aseptizarea
larg i repetat a tegumentelor toracice i plasarea cpurilor sterile operatorii
Sediul punciei:
9 Se stabilete de ctre medic, n raport cu experiena
acestuia pentru o anumit procedur de realizare a punciei sau cu posibilele complicaii estimate c ar putea
intervene n cursul manevrei.
9
9
9
9
9
9
Abord
Poziia acului
Marfan
unghi de 45
fa de planul
frontal,
vrful acului
orientat n sus
Dieulafoy
spaiul V intercostal
stng, la jumtatea
distanei dintre marginea stng a sternului i linia
medioclavicular
spaiul VI intercostal
stng, la 8 cm de
marginea stng a
sternului
parasternal drept, la
nivelul spaiului V
sau VI intercostal
drept, razant cu marginea dreapt a sternului
perpendicular
pe planul frontal
Rendu
Roth
188
perpendicular
pe planul frontal
vrful acului
orientat n sus
i spre stnga
Complicaii
specifice
neparea arterei
toracice interne
sau epigastrice
superioare neparea atriului
drept
lezarea arterei
mamare interne
i al ventriculului stng
evit riscul
neprii arterei
mamare interne
adenozindezaminaza,
quantiferon
9 Pentru diferenierea exudatului de transudat:
o Densitatea exudat > 1015;
o Proteine - exudat > 3g/dl;
o Raport proteine pericardice/proteine serice
>0,5
o LDH pericardic exudat >200 U/ml
o Raport LDH pericardic/ LDH seric >0,6
o Scderea concentraiei glucozei
Accidentele punciei pericardice:
Manevra efectuat n orb, de un medic
neexeprimentat se asociaz cu o frecven ridicat a complicaiilor, eventual letale.
189
TABELUL II
Accidente majore
Accident
Aritmii
ventriculare
maligne,
potenial letale
Manifestare
extrasistole
ventriculare
frecvente
Cauza
lezarea traumatic a miocardului ventricular
tahicardie
ventricular
susinut
fibrilaie ventricular
Asistola
ocul vagal
Accidente
hemoragic
majore
Hemopericard
190
reflex vagal
bradicardiehipotensiune
arterial
Hipotensiune
arterial persistent, necorectat sub
tratamentul
menionat i
nsoit de
tahicardie
persistent
dilacerare
intratoracic a
unor vase
mari,
hemopneumotorax,
hemopericard
Terapie
se retrage acul
se va administra Xilin i.v.
bolus
se ntrerupe
puncia,
xilin
se ntrerupe
puncia
defibrilare
atropin
1 mg i.v.,
repetabil la
nevoie, concomitent cu
creterea
ritmului perfuziei saline i
ntreruperea
punciei pericardice
Accident
Ruptura
cardiac
Leziuni
traumatice
accidentale ale
organelor
nvecinate
Contaminare
septic
secundar
Manifestare
hemopericard
i oc
cardiogen
mediastinit,
peritonit sau
hemoragie
intern
Cauza
Terapie
Accidente minore:
9
9
9
9
Hematoame parietale
Aritmii atriale
Durere la nivelul peretelui toracic puncionat
Astuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii (repoziionare, aspirare)
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Vol 2.,Ed. Academiei Romne, 2010.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.
191
192
Pregtirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnic, utilitate, beneficiu,
necesitatea internrii, accidente i incidente);
- semnarea consimmntului informat scris;
- anamneza privind alergia la substanele iodate (crustacee,
substane iodate, nuci);
- palparea pulsurilor arteriale periferice;
- evaluare neurologic;
- recoltarea de analize la indicaii hemoleucograma, grup
sangvin, Rh, INR (la pacienii cu tratament cronic cu anticoagulante orale trebuie s fie mai mic de 1,5 naintea procedurii), glicemie, profil lipidic, uree, creatinina;
- montarea unei linii venoase;
- evaluarea funciei renale are ca scop stabilirea contraindicaiilor i surprinderea complicaiilor (insuficiena renal
acut);
- ntreruperea medicaiei cu metformin cu 48 de ore anterior
procedurii la pacienii diabetici (riscul acidozei lactice);
- hidratare preprocedural (500-1000 ml ser fiziologic), administrarea de miofilin, acetilcistein (600 mg x 2/zi, po)
sau bicarbonat pentru prevenirea insuficienei renale acute
nefrotoxice;
- pacienii nu se alimenteaz n dimineaa n care se realizeaz angiografia sau cu minim 4 ore anterior procedurii;
- diabeticiinecesit efectuarea unui consult de specialitate
pentru stabilirea unei scheme de perfuzie;
- ntreruperea temporar a medicamentelor anticoagulante;.
- n zilele dinaintea angioplastiei se indic administrarea de
aspirin (75 mg) dup mas i de medicamente antiagregante alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel) ;
- efectuarea igienei corporale.
- combaterea anxietii prin sedare preprocedural
diazepam 10 mg po cu 1 or anterior procedurii sau 5-10 mg
i.v.
195
Tehnica
- pacientul este plasat n decubit dorsal;
- se pregtete locul de abord prin raderea i
antiseptizarea tegumentelor. ;
- monitorzarea funciilor vitale pe parcursul procedurii, monitorizare ECG;
- sedare preprocedural;
- anestezie local la locul introducerii sondei prin tegument ;
- se realizeaz o incizie - se neap artera femural;
- se introduce teaca de vas, pe care se progreseaz
apoi cu liderul metalic, n contracurent (tehnica
Seldinger), dup principiul lumen pe lumen ;
- se scoate teaca de vas;
- pe liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie (tub flexibil din material plastic radioopac, cu
o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru),
progresnd pn la nivelul dorit;
- se extrage liderul metalic i se injecteaz substana
de contrast, cu ajutorul injectomatului;
- se efectueaz radiografii, urmrind faza arterial i
faza venoas a injectrii;
- se retrage cateterul i se aplic un pansament steril
compresiv la nivelul punciei arteriale.
Explorarea dureaz aproximativ 45-60 min.
Urmrire postprocedural
- monitorizarea funciilor vitale: respiraia, pulsul periferic, TA, diureza;
- supravegherea potenialelor complicaii: sngerri,
hematoame la locul punciei, posibile reacii alergice
tardive;
- bolnavul va rmne n decubit dorsal, cu membrul de
partea explorat n extensie complet 8 ore
postprocedural.
196
Contraindicaii:
9 Alergia la substane iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficiena renal;
9 Tendina la sngerare;
9 Afeciunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaia;
9 Noncompliana;
9 Refuzul explorrii.
Complicaii:
9 Reacii alergice diverse la substana iodat de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecie arterial;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea esutului adiacent locului de puncie;
9 Insuficien renal acut;
9 Criz hipertensiv;
9 Accident vascular cerebral;
9 Hipoglicemie sau acidoz la pacienii diabetici.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
197
198
Contraindicaii
- fractura de baz de craniu;
- adenocarcinoame metastatice;
- tumori cap-gt.
Pregtirea bolnavului:
- consimmnt informat scris;
- post alimentar 6-8 ore naintea efecturii explorrii;
- evaluarea preprocedural prin obinerea datelor:
9 Anamnestice: identificarea alergiilor, istoricul afeciunilor cardiovasculare sau respiratorii, afeciuni intercurente
9 De laborator: hemoleucograma, timpii de
sngerare sau de coagulare (n situaia n care
se preconizeaz efectuarea de biopsii)
9 Clinice evaluarea parametrilor vitali (temperatur, puls, TA, frecvena respiratorie, Sa
O2) pentru cunoaterea strii de baz
prepocedurale;
9 Determinarea glicemiei la diabetici i consult
de specialitate pentru modificarea schemei
terapeutice atunci cnd este indicat.
- administarea medicaiei naintea procedurii, cu urmtoarele scopuri:
o sedare: gargar cu Xilin/ Lidocain
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
o reducerea reflexului de vrstur cu
metoclopramid i.v.;
o reducerea secreiilor - atropin 1mg s.c.;
o miorelaxare -glucagon.
Materiale necesare
- endoscop;
- trusa de resuscitare (n cazul sedrii cu midazolam
exist riscul stopului respirator).
200
Tehnic:
- anestezie local oro-faringian (spray cu xilin);
- pacientul se plaseaz n decubit lateral stng
poziie de siguran n cazul apariiei vrsturilor;
- plasarea piesei bucale - n scopul proteciei endoscopului;
- pacientul este instruit s nghit progresiv endoscopul, urmrindu-se naintarea corect a acestuia
pe monitor.
- monitorizarea frecvenei respiratorii i a Sa O2 n
cazul folosirii sedrii cu midazolam;
- monitorizare ECG la pacienii cu patologie cardiac.
ngrijiri postprocedurale:
- Pacientul nu are voie s se alimenteze sau s consume lichide o perioad de 3-4 ore dup efectuarea endoscopiei pn la dispariia efectului anestezic i a tulburrilor de deglutiie induse de acesta;
- Urmrirea apariiei unor complicaii posibile: perforaie digestiv (durere, distensie abdominal,
febr) sau aspiraia (febr, dispnee, tuse).
Complicaii
- Detresa respiratorie n cazul sedrii cu
midazolam
- Perforaia
- Hemoragia n cazul efecturii biopsiilor hematemeza sau melen
201
Contrindicaii
- hemoragia digestiv superioar;
- diareea acut;
- afeciuni intercurente.
Pregtirea bolnavului:
- anamneza pentru stabilirea contraindicaiilor
i a riscul unor posibile complicaii;
- consimmntul informat scris;
- dieta srac n fibre cu 2 zile anterior proce202
durii;
diet hidric n ziua anterior procedurii;
clizme evacuatorii repetate cu 24-48 ore naintea efecturii colonoscopiei
administrarea de laxative osmotice;
explicarea manevrei
o pentru a mbunti cooperarea cu pacientul;
o informarea privind disconfortul produs de manevrarea colonoscopului i
introducerea aerului
analgezie (Meperidin) i sedare cu
Diazepam i.v naintea procedurii;
oxigenoterapie i monitorizarea funciei respiratorii la pacienii sedai cu midazolam.
Materiale necesare
- colonoscop 1,2-1,8 m lungime
Accidente:
9 Perforaii;
9 Hemoragii n cazul prelevrii de material
bioptic urmrirea hemoragiei n cazul hemoragiilor abundente, eventual cu cheaguri se informeaz medicul;
9 Meteorism.
Radiografia abdominal simpl (pe gol)
Scop
- precede examinrile cu contrast radioopac;
- evideniaz:
- perforaii ale organelor digestive - pneumoperitoneu;
- ocluzii intestinale- nivele hidroaerice.
203
Pregtire
-
Contraindicaii
- sarcina;
- n a doua jumtate a ciclului menstrual la femeile de
vrst fertil (efectuarea n prealabil a unui test de
sarcin).
204
Pregtirea bolnavului:
- post alimentar cu o sear anterior explorrii,
sau ntreruperea alimentaiei cu 8 ore naintea
efecturii porcedurii;
- nu fumeaz, deoarece acesta stimuleaz secreia gastric;
- fr medicaie susceptibil de a stimula secreia gastric;
Materiale necesare
- sulfat de bariu (2 plicuri) ;
- can;
- ap;
- lingur.
Tehnica:
- pacientul se dezbrac pn la jumtate i se aaz
sub ecran;
- se administrarea 200 ml BaSO4 n suspensie apoas,
sub control fluoroscopic;
- urmrirea conturului i pasajului esofagian;
- se observ motilitatea i calitatea reliefului parietal
gastric.
CLIZMA BARITAT:
Scop:
Diagnosticul anomaliilor morfologice i funcionale
ale intestinului gros.
Pregtirea bolnavului:
dieta cu 3-4 zile anterior explorrii cu alimente srace n fibre: brnz de vaci, ou, orez fiert, pine uscat
205
Materiale necesare
- sulfat de bariu 6 plicuri;
- ap cald la 35 de grade;
- irigator;
- ceraf;
- muama;
- alez;
- vaselin n scop lubrefiant.
Tehnic:
- Poziia pacientului genupectoral;
- Se administreaz prin clizm suspensia apoas de 800- 1.000 g BaSO4, sub control
fluoroscopic;
Durat: 15 min;
Postprocedural
Clizm evacuatorie sau laxativ.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
206
18. PREGTIREA I ASISTAREA EXAMENULUI ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFORMAII FURNIZATE DE ACEAST EXPLORARE. PREGTIREA PACIENILOR N
VEDEREA VIZUALIZRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI.
EXAMENUL ECOGRAFIC
ABDOMINAL
(ULTRASONO-GRAFIC)
Scop
-
Pregtire
-
Contraindicaii
- nu exist - metod imagistic ieftin, accesibil, neinvaziv, nenociv, repetabil
Limite
-
208
Pregtire
-
pentru vizualizarea organelor pelvine se recomand consumul a 1-1,5 l lichide necarbogazoase cu aproximativ o or anterior explorrii scop: umplerea vezicii urinare pentru a
permite vizualizarea prin contrast a celorlalte
organe.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize
medicale de laborator i alte explorri diagnostice,
Medicart, Bucureti, 2007
209
210
19. PARACENTEZA
Definiii:
Puncia abdominal simpl reprezint manevra efectuat n scop diagnostic, care const n extragerea lichidului
de ascit din cavitatea peritoneal.
Paracenteza este o manevra de evacuare a lichidului
de ascit, realizat n scop terapeutic.
Indicaiile punciei abdominale:
Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenei lichidului de ascit);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulrii lichidului):
- suspiciunea de peritonit bacterian la pacienii cu ciroz hepatic;
- evaluarea unei infecii subclinice la pacienii
cu ascit .
Scop terapeutic:
9 Paracenteza cu scop evacuator - n cazul ascitelor
importante care jeneaz micrile respiratorii sau determin reducerea debitului urinar.
9 Introducerea unor droguri n cavitatea abdominal
(tratament antineoplazic sau antibiotic).
Contraindicaiile punciei abdominale:
9 Absolute abdomen acut chirurgical;
9 Relative
- trombocitopenia sever (<20.000/mmc). Se administreaz mas trombocitar pentru corecia trombocitope211
Pregtirea pacientului:
Se identific pacientul.
Se verific recomandarea.
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat
fr consimmntul bolnavului.
Pacientul este ajutat s se instaleze n decubit dorsal
n timpul punciei i 2 ore de la realizarea acesteia.
Pacientul se informeaz asupra duratei procedurii
(30 minute pentru puncia n scop diagnostic).
Pacientului trebuie s i se explice ce poziie va menine n cursul manevrei i este rugat s nu se mite. Pacientul
va fi plasat n decubit dorsal, la marginea patului. Pentru
ameliorarea confortului pacientului n cursul paracentezei,
n cazul ascitelor voluminoase este permis ridicarea i susinerea trunchiului cu o pern
Se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul;
Se recomand pacientului s-i goleasc vezica urinar;
Se msoar T.A. i pulsul naintea realizrii examenului;
Tehnica punciei abdominale cu ac:
Medicul este plasat la stnga pacientului.
Se antiseptizeaz tegumentele de la nivelul hemiabdomenului stng cu betadin.
Medicul alege locul de puncie, situat pe o linie imaginar care unete spina iliac antero-superioar stng cu
ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea extern (pentru
a evita puncionarea accidental a unei splenomegalii, precum i a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile.
213
Hematom
parietal
voluminos
Cauza
lezarea unui
vas parietal
lezarea arterei
epigastrice
Manifestare
Forma uoar, se
manifest prin
apariia unui lichid de ascit cu
aspect roz-roietic
Forma major se
manifest prin
instalarea ocului
hemoragic, cu
anemie posthemoragic acut.
Tratament
215
Complicaie
Puncionarea accidental a colonului
Cauza
Insuficiena
renal acut
funcional
la pacienii cu
ascite voluminoase i
hipovolemie
efectiv
Precipitarea
encefalopatiei hepatoportale
Precipitarea
insuficienei
hepatice
paracenteze
voluminoase
sau frecvent
repetate
la pacienii
cirotici cu
rezerv funcional hepatic minim,
fiind favorizat i de
diselectrolitemiile induse
de diuretice
Manifestare
apariia lichidului
cu aspect stercoral
Tratament
impune ntreruperea punciei i
administrarea
parenteral de
antibiotice
impune umplerea
vascular cu soluii macromoleculare tip albumin,
gelaspon i suport
dopamin
216
Transudat
<48 mg/dl
<7,5 mg/dl
<30 g/dl
<500/ml
Exudat
48 mg/dl Leucocite500/ml
7,5 mg/dl lactat 4,5 mmol/l
30 g/dl
500/ml
<7,45
Situaii particulare
ascita chiloas, aspect lptos, tulbure, trigliceride > 200
mg/dL, gradient serum-ascit al albuminei sczut (<1.1)
ascita pancreatic lichid limpede, uor glbui, amilaza >
200 u/L, gradient serum-ascit al albuminei sczut
ascita malign aspect hemoragic sau chilos, poate fi
limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient
serum-ascit al albuminei sczut.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. SchafflerA., Braun J., Renz U. Ghid clinic explorri,
diagnostic, terapie, urgene, Ed. Medical, Bucureti, 1995.
5. http://www.hepato-gastrofundeni.ro/index.php?option=com_content&view=article&i
d=209&Itemid=224
6. http://www.ms.ro/documente/Proceduri%20de%20practi
ca%20pentru%20Asistentii%20Medicali%20Generalisti_78
8_1560.pdf
217
218
Scop:
Puncia biopsie hepatic este o puncie percutan realizat cu un ac special n scopul prelevrii de material bioptic
hepatic pentru evaluarea aspectului morfologic i al arhitectonicii hepatice.
Indicaii:
Diagnosticul hepatitelor cronice (pozitiv, etiologic), i stabilirea gradului de activitate al bolii;
Urmrirea evoluiei bolii (natural sau a rspunsului terapeutic);
Stabilirea indicaiei de terapie cu antivirale n tratamentul hepatitelor cronice.
Contraindicaii:
Diatez hemoragic manifest: prelungirea timpului de protrombin cu mai mult de 3 secunde fa
de control, APTT cu mai mult de 20 secunde fa
de control, trombocitopenie, prelungire marcat a
timpului de sngerare; trombocitopenie;
Com/encefalopatie hepato-portal;
Anemie cu Hb< 9,5 g/dl;
Infecie local adiacent locului de puncie,
Ascit n tensiune (dificultate de tehnic, posibil
fistul);
Obstrucie biliar extrahepatic cu icter (risc de peritonit biliar);
219
Colangit septic;
Hemangiom posibil;
Chist hidatic;
Pacient necooperant;
Refuzul pacientului.
Evaluare preprocedural
1. Clinic- palpare i percuia ficatului
2. Imagistic- n prezent puncia hepatic nu se realizeaz
n orb, fiind cel mai frecvent ghidat ecografic.
Aceast metod permite vizualizarea n timp real a
penetrrii acului de puncie n ficat. Puncia hepatic
se mai poate realiza sub control CT sau RMN.
Responsabiliti
Puncia biopsie hepatic este o manevr care se efectueaz doar de medic.
Asistenta are rolul de a pregti pacientul pentru realizarea
manevrei, de a asigura materialele necesare i de a urmri
pacientul n cursul procedurii i postprocedural.
Materiale necesare:
9 Alcool iodat;
9 Tampoane i porttampon (pens);
9 Mnui sterile;
9 Ac special pentru aspirare (ace de puncie prin aspiraie Menghini, ace Tru-Cat cu diametrul de 2,5
mm, ace Vim Silverman, cu lam tietoare interioar)
9 Cmp steril;
9 Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparin sau citrat)
pentru examenele citologice i biochimice;
9 Comprese sterile i leucoplast.
220
Pregtirea pacientului:
Se identific pacientul.
Se verific recomandarea.
naintea oricrei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmeaz a fi efectuat, raiunea acestuia,
beneficiul scontat, riscul eventual, precum i msurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuat
fr consimmntul bolnavului.
Efectuarea anamnezei si a examenului fizic pentru a
decela comorbiditati respiratorii, cardiovasculare, antecedente personale sau heredocolaterale de sngerare excesiv
i pentru a evalua dac acesta urmeaz un tratament care
poate influena coagularea. Dac pacientul urmeaz tratament cu anticoagulante orale, acestea trebuie ntrerupte cu
24 ore anterior procedurii.
Evaluarea paraclinic const n recoltarea la indicaia
medicului a hemoleucogramei, a parametrilor ce evalueaz
coagularea (trombocite, TS, TC, indice Quick, INR).
n cazul pacienilor diabetici este necesar determinarea glicemiei i consult de specialitate pentru a stabili
necesitatea schimbrii schemei terapeutice sau a stabilirii
unei scheme de perfuzie.
n cazul pacienilor anxioi, poate fi necesar sedarea,
procedur realizat cu aceleai precauii ca n cazul
colonoscopiei sau EDS.
Tehnic:
9 Plasarea bolnavului n decubit dorsal;
9 Oxigenoterapia poate fi necesar pentru pacienii
cu patologie cardiovascular sau pentru cei sedai;
9 Apnee pe durata manevrei;
9 Reperarea matitii hepatice;
9 Puncia-biopsie propriu-zis: cale toracic (inter221
222
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
5. Beca C, Deac M., Cipian C. Puncia biopsie hepatic:
modalitate de evaluare a fibrozei hepatice n hepatita cronic
viral C. AMT, 2010, II: 2, 64-66.
223
224
Pregtire
- Dieta cu 3-4 zile anterior explorrii cu alimente srace n fibre: brnz de vaci, ou, orez fiert, pine uscat;
- Administrarea n dupamiaza precedent a unui laxativ i a crbunelui medicinal reduce imaginile gazelor de la nivelul colonului care se pot suprapune
peste umbrele renale.
Contraindicaii
- Sarcina;
- n a doua jumtate a ciclului menstrual la femeile de
vrst fertil (efectuarea n prealabil a unui test de
sarcin).
225
UROGRAFIA INTRAVENOAS
Definiie
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinar, permind vizualizarea rinichilor
(nefrograma) i cilor urinare.
Scop
9 vizualizarea formei, dimensiunilor, poziiei rinchilor;
9 vizualizarea cilor urinare: bazinet, uretere, vezica
urinar, uretra;
9 date privind funcia excretorie (timpul de opaciefiere
a cilor urinare) ;
9 detectarea litiazei bazinetale, a calculilor coraliformi,
a calculilor radiotranspareni;
9 detectarea calculilor la nivel ureteral sau vezical;
9 evidenierea tumorilor uroteliale.
Pregtirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnic, utilitate, beneficiu);
- anamneza privind alergia la substanele iodate (crustacee,
substane iodate, nuci);
- dieta are ca scop nlturarea suprapunerii reziduurilor
intestinale (gaze i materii fecale) peste rinichi, uretere i
vezica urinar:
9 regim alimentar srac n fibre, cu 2-3 zile naintea efecturii investigaiei: brnz de vaci, ou,
orez fiert, pine uscat, sup strecurat, ceai, lapte, unt, margarin, paste, sucuri fr pulpa fructelor, cartof natur sau piure.
9 ultima mas naintea examinrii este la ora 13.00.
De la aceast or, pn dup examinare, nu se
mai consum alimente;
9 evacuare complet a colonului prin efectuarea a
226
Materiale necesare
9 substana de contrast (Odiston 75 % 1 ml/kg corp;
Ultravist, Omnipaque, Iopamiro);
9 trus de urgen pentru tratamentul reaciilor alergice
(hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalin) ;
227
Contraindicaii:
9 Mielomul multiplu i alte paraproteinemii;
9 Insuficien renal cronic n stadiile avansate;
9 Alergii cunoscute la substane iodate;
9 Sarcina;
9 Afeciuni severe cardiace, renale sau hepatice;
9 Anemia hemolitic;
9 Strile febrile;
9 Adenomul toxic tiroidian.
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Banica R, Samoil M, Anghel L, Negru M. Analize medicale de laborator i alte explorri diagnostice, Medicart,
Bucureti, 2007
3. Sicard D, Guez T. Dicionar de examinri medicale, Ediia a II-a, Corint, Bucureti, 2007
4. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
5. Brunner &Suddarths. Textbook of Medical-Surgical
Nursing. 12th ed., Lippincott W.W., Philadelphia, 2010.
229
230
cateterului.
Prevenirea infectrii cateterului:
9 Folosirea msurilor corecte de asepsie chirurgical n
cursul manevrei;
9 Toalet adecvat a perineului i meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic;
9 Manevrarea blnd a cateterului n cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar n sistem nchis i steril de
colectare;
9 ndeprtarea ct mai rapid a cateterului.
Materiale necesare:
9
9
9
9
9
9
9
232
234
Bibliografie
1. Antohe I. Nursing clinic-Note de curs Ed.Gr.T.PopaUMF Iasi 2009
2. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed. WileyBlackwell, 2012.
3. Beuran Mircea, Ulmeanu Coriolan Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent Ed. Scripta Bucureti
1997.
235
236
23. TRATAMENTE.
Principii i reguli generale privind administrarea
medicamentelor. Calitile unui medicament.
Condiii de siguran. Ci de administrare a medicamentelor. Administrarea oral i parenteral.
Exemple. Tehnica injeciei im, iv, sc, id. Exemplificri de droguri, pentru fiecare cale de administrare parenteral citat. Precauii. Accidente i
incidente. Prevenirea acestora.
AGENI FARMACOLOGICI
Medicaia desemneaz agenii farmacologici terapeutici, aplicai sau introdui n organism cu scopul producerii
unui efect local sau sistemic fiziologic. Termenul de medicaie (drog) se refer la diveri compui chimici produi de
laboratoarele farmaceutice, prescrii de medic pentru a fi
administrai pacientului n scop profilactic sau curativ.
Aceti ageni se deosebesc de produsele care pot fi eliberate
fr prescripie, de tipul vitaminelor, mineralelor, suplimentelor nutritive sau agenilor botanici (fitomedicamente, plante). Este ns important cunoaterea utilizrii acestor produse de ctre pacieni, datorit potenialelor interaciuni medicamentoase.
Agenii farmaceutici au o denumire comun internaional (DCI), desemnnd principiul activ; pot fi generice
(nume oficial, similar DCI) sau pot avea o denumire comercial dat de firma productoare. Genericele sunt de regul
237
lui (foaia de observaie) efectele farmacologice i eventualele efecte secundare ale tratamentului administrat.
n cazul refuzului pacientului de a i se administra tratamentul recomandat, acesta va fi consemnat n documentul
medical al pacientului (foaia de observaie) i va fi comunicat medicului.
Se va consemna pentru medicaia oral administrat
cantitatea de lichide utilizate.
Deprinderi incorecte (de evitat) n administrarea
tratamentelor
Nu v lsai distrai n timpul pregtirii medicaiei de
adminisitrat.
Nu administrai medicaia pregtit de alte persoane.
Nu utilizai medicaia din flacoane cu etichete ilizibile sau ale cror etichete sunt deteriorate sau desprinse.
Nu mutai medicaia dintr-un flacon n altul.
Nu turnai medicaia n mna dumneavoastr.
Nu administrai medicaia al crei termen de valabilitate este depit.
Nu ghicii numele sau dozele medicamentelor de
administrat. Dac avei nelmuriri, ntrebai medical.
Nu administrai medicaie injectabil sau oral care
prezint sedimente, modificri ale culorii sau turbiditi
anormale.
Nu lsai medicaia pregtit pentru administrare n
afara razei dumneavoastr vizuale.
Nu lsai medicaia pe noptiera pacientului sau la ndemna vizitatorilor.
Nu administrai medicaia dac pacientul spune c
este alergic la respectivul medicament sau la un grup de
medicamente nrudit.
Nu folosii numele pacientului ca singur modalitate
de verificare a identitii acestuia nainte de administrarea
245
medicaiei.
Nu administrai medicaia dac pacientul spune c
aceasta este diferit de cea administrat anterior. Verificai
nc o dat prescripia n documentul medical al pacientului.
Nu recapionai acele folosite. Respectai precauiile
universale n administrarea tratamentelor.
Nu amestecai medicaia cu cantiti mari de lichide
sau alimente sau cu lichide ori alimente contraindicate.
Surse posibile de eroare n administrarea medicaiei
Abrevieri neclare sau neobinuite;
Scris iligibil;
Virgule omise sau prost plasate n consemnarea dozelor;
Prescripii verbale;
Ordine incomplete n prescrierea medicaiei.
ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR
PARENTERALE
Tratamentul parenteral presupune administrarea injectabil a drogurilor, n scop terapeutic, strbtndu-se bariera cutanat.
Calea parenteral include injeciile intradermice
(i.d.), subcutanate (s.c. sau hipodermice), intramusculare
(i.m.), intravenoase (i.v.) i intraarteriale (i.a.).
n prezent, pentru toate tipurile de injecii se utilizeaz seringi de unic folosin, cu excepia administrrii s.c. a
Insulinei cnd se folosesc seringi speciale, pen-urile (stilourile) care sunt special concepute pentru mai multe utilizri.
Alegerea acului de injectare este deosebit de important, att pentru corectitudinea administrrii, ct i pentru
prevenirea eventualelor defecte de tehnic sau efecte secundare nedorite.
246
TABEL 1
Tipuri de ace i utilizarea lor pentru diversele
ci parenterale
(tabel modificat dup K.H. Kristel 3)
Culoarea
amboului
Galben
Verde nchis
Negru
Mov
Albastru
Portocaliu
Verde
deschis
Maro
Calea parenteral
i.m.
i.v., recoltri
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c., i.d.
Lungimea
acului
3,5-4 cm
3,5-4 cm
3-3,2 cm
3-3,2 cm
2,3-2,5 cm
2,3-2,5 cm
2-2,2 cm
Diametrul
lumenului
0,9 mm
0,8 mm
0,7 mm
0,6 mm
0,6 mm
0,45 mm
0,4 mm
Gauge
(G)
20
21
22
23
23
26
27
Nr
s.c. (Insulin,
Heparin)
1,2-1,4 cm
0,4-0,45 mm
26
19
1
2
12
14
16
18
20
9
9
9
9
253
9 Se aspir medicaia;
9 Se decarteaz acul de aspiraie i se monteaz
255
9
9
9
9
9
258
9
9
9
9
9
Puncionarea unei artere se datoreaz unui defect de tehnic. Accidentul este sugerat de apariia n sering a sngelui
arterial, de culoare mai deschis dect cel venos. La injectarea accidental intraarterial a medicamentului pacientul
resimte o durere local vie, nsoit de spasm arterial, cu
albirea i ulterior cianoza minii i degetelor.
La administrarea injeciilor i.v. este posibil producerea
sincopei vagale, de teama, n cazul pacienilor anxioi,
hipervagotoni.
n cazul administrrii i.v. este posibil, ca la orice cale de
administrare a medicaiei, apariia reaciilor alergice. Dat
fiind administrarea rapid a unei cantiti mari de alergen
acestea pot mbrca aspectul cel mai grav, al ocului anafilactic. ntr-o asemenea situaie se ntrerupe administrarea
medicamentului, se pstreaz acul n ven, se schimb seringa i se administreaz medicaia de urgen (Adrenalin,
Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon).
Bibliografie
1. Dougherty L., Lister S. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures, 8th ed., Ed.
Wiley-Blackwell, 2012.
2. Kristel KH ngrijirea bolnavului Ed. ALL, Bucureti, 1998
3. Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin
Clinical nursing Skills Basic to Advanced Skills,
6-th Ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004.
263
264
soluiilor perfuzate i a ritmului de perfuzie fac, de asemenea, parte din exercitarea n siguran a practicii de nursing.
Monitorizarea sediului perfuziei endovenoase, ntreinerea
perfuziei n condiii de antisepsie i asepsie, schimbarea la
timp a liniei de perfuzie sunt gesture profesionale ce previn
apariia complicaiilor asociate terapiei endovenoase i montrii cateterelor.
Instituirea i supravegherea dispozitivelor intravenoase
reprezint una din principalele atribuii profesionale ale asistentelor medicale i constituie o mare parte din activitatea de
ngrijire a bolnavilor, fiind destinate administrrii fluidelor,
nutrienilor, sngelui i derivatelor de snge sau monitorizrii pacienilor instabili hemodinamic. Toate aceste tehnici
pot genera complicaii: infecii hematogene favorizate de
prezena cateterului i spitalizarea prelungit (infecii
nozocomiale, cu flor selecionat, de spital), flebite, accidente embolice, chiar deces. Aceste complicaii survin mai
des n cazul cateterelor venoase centrale dect al celor periferice. n cazul cateterelor venoase periferice complicaiile
cele mai frecvente sunt flebitele i infiltraiile paravenoase.
Riscul flebitic variaz n funcie de sediul venei cateterizate,
fiind mai mare n cazul membrelor inferioare. Pentru membrul superior, riscul flebitic este mai mic pentru venele minii fa de cele de la bra sau pumn.
Injeciile efectuate n tuburile sistemului de perfuzie,
printr-un dop special, sunt considerate injecii intravenoase.
Soluiile perfuzabile
n funcie de scopul utilizrii, soluiile perfuzabile se
impart n trei categorii:
1.Soluii de baz:
Sunt utilizate ca vehicul pentru medicaie, pentru asigurarea
parenteral a aportului lichidian, ca soluii complementare
266
2. Soluii corectoare:
Sunt special concepute pentru corecia perturbrilor echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic. Includ:
9 Soluii de electrolii;
9 Soluii tampon bicarbonat de sodiu (8,4%,
4%, 1,4%);
9 Concentrate de electrolii (sodiu, potasiu,
clor, calciu i potasiu, magneziu), care sunt
destinate a fi adugate unui alt suport lichid;
267
269
Recientul de perfuzie
Flacoanele din sticl
- Au urmtoarele caracteristici:
9 Transparent
9 Etan
9 Rezistent la temperatur
9 Rezistent la ageni corozivi
9 Ofer o bun protecie mpotriva contaminrii bacteriene
9 Sunt adecvate perfuziilor cu presiune pozitiv
9 Inert chimic nu interacioneaz cu coninutul.
- Dezavantaje:
9 Au greutate mare
9 Trebuie aplicat un sistem de decompresie
cnd sunt folosite
9 Ridic probleme legate de stocare, ca urmare
a volumului pe care-l ocup.
Flacoanele din plastic
- Materialul folosit la fabricarea lor este polietilena sau
polipropilenul.
- Au urmtoarele caracteristici
9 Rezistente mecanic
9 Inerte chimic
9 Greutate mai mic, comparativ cu cele de sticl
- Dezavantaje:
9 Transparen i elasticitate sczut
9 Necesit sistem de decompresie
9 Ridic probleme legate de stocare
9 Neecologice.
270
Pungile de plastic
- Sunt din PVC flexibil.
- Au urmtoarele caracteristici
9 Transparente
9 Uoare
9 Nu necesit sistem de decompresie
9 Uor de depozitat
9 Sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitiv.
- Dezavantaje:
9 Nu sunt inerte chimic substanele utilizate
la prelucrarea PVC, pot trece n soluia
perfuzabil.
Sistemul de perfuzie
Perfuzorul are o camer de formare a picturilor care
conine un filtru ce poate reine particule din soluia
perfuzabil cu diametrul de 15 m. Contaminarea soluiei
perfuzabile se poate face prin:
9 Introducerea medicamentelor n soluia
perfuzabil la spargerea fiolelor, la perforarea dopului recipientului de perfuzie
9 La manipularea dopurilor de cauciuc n timpul montrii sistemului de perfuzie.
Particulele care pot contamina soluia perfuzabil sunt:
9 Particule de cauciuc (de la introducerea perfuzorului n flaconul sau punga cu soluie
perfuzabil)
9 Plastic (la perforarea recipientului de perfuzie)
9 Sticl (de la spargerea fiolelor)
9 Plastic (de la injectarea suplimentar)
Aceste particule pot determina microembolii, leziuni
vasculare sau reacii de corp strin, atunci cnd ajung n
271
circulaie. De aceea, se recomand utilizarea unor filtre pentru injecie cnd sunt necesare injectri repetate de medicamente n sistemul de perfuzie, pentru a preveni infeciile.
Filtrele cu diametrul sub 5m rein aproximativ 90%
din particulele care pot contamina soluia i nu influeneaz
viteza de curgerea soluiei.
Exist filtre antibacteriene cu diametru al porilor sub
0,2 m, dar acestea determin scderea vitezei de curgere a
soluiei perfuzabile.
Sistemul de reglare a dozelor
Curgerea picturilor din recipientul de perfuzie este
determinat de gravitaie. Viteza de curgere este reglat, n
cazul perfuziilor simple, printr-un sistem clem - urub.
Acest sistem are ca dezavantaj faptul c nu determin
curgerea cu aceeai vitez a picturilor, lucru deosebit de
important atunci cnd se administreaz medicaie care necesit o doz fix. S-a observat c variabilitatea vitezei de
formare a picturilor, n cazul perfuziilor simple este foarte
mare, fiind de aproximativ 50%. Factorii care influeneaz
ritmul de administrare sunt reprezentai de:
9 Presiunea de transport este influenat de volumul
rmas n sistemul de perfuzie;
9 Viteza de formare a picturilor depinde de nlimea
la care se afl recipientul, de dimensiunea filtrului,
de rezistena n sistemul de perfuzie;
9 Rezistena n sistem este produs de poziia acului
pe traiectul venos, de diametrul lumenului flexulei,
prezena unor piese intermediare, a unor robinete
multifazice;
9 Proprietile fizice ale soluiei densitate, greutate
molecular;
9 Decompresia sistemului de perfuzie;
272
TABELUL I
Tipuri de flexule
Mov
Galben
Albastru
Roz
Verde
Flux (ml/min)
13
20
33
55
85
x L (mm)
0,6 x 19
0,72 x 19
0,9 x 25
1,1 x 33
1,3 x 45
Mrime
26 G
24 G
22 G
20 G
18 G
273
9
9
9
9
9
Soluiile perfuzabile pot fi folosite ca suport pentru administrarea unor medicamente sau a altor soluii. Astfel, se
pot realiza
9 Perfuzia mixt perfuzie n care s-au amestecat
sau injectat mai multe medicamente sau soluii
9 Injecia mixt injecia n care s-au amestecat sau
injectat mai multe medicamente sau soluii
9 Injectarea suplimentar introducerea unor medicamente n soluiile perfuzabile
9 Incompatibilitatea imposibilitatea administrrii
concomitente n aceeai soluie perfuzabil a mai
multor medicamente, datorit reaciilor care apar
ntre acestea.
9 Interaciunea reacia dintre soluia perfuzabil i
medicament sau ntre medicamentele administrate
concomitent pe aceeai cale.
9 Contaminarea pierderea puritii soluiei
perfuzabile prin ptrunderea unor microorganisme sau a unor particule.
Reaciile de incompatibilitate au urmtoarele efecte adverse:
9 Toxice;
9 Iritante;
9 Pot determina emboli;
9 Modific proprietile farmacocinetice i/sau farmacodinamice a medicamentelor administrate.
Pentru evitarea reaciilor de incompatibilitate trebuie respectate o serie de reguli:
9 Injectarea suplimentar se realizeaz doar atunci
275
9
9
9
9
9
9
9
Pregtirea perfuziilor
9 Se plaseaz pe stativ recipientul cu soluia
perfuzabil;
9 Se dezinfecteaz dopul recipientului cu soluia
perfuzabil;
9 Adugarea medicamentelor sau soluiilor amestecare prin rsturnri successive;
9 Cuplarea perfuzorului la recipientul cu soluie
perfuzabil prin perforare;
9 Suspendarea flaconului;
9 Umplerea camerei de picturi (2/3 din aceasta);
9 Eliminarea bulelor de aer de pe traiectul perfuzorului;
9 Plasarea recipientului pe stativ la 50-60 cm deasupra
276
planului pacientului;
9 Conectarea la flexul a perfuzorului;
9 Stabilirea ritmului perfuziei:
- Numrul de picturi/minut = (cantitatea prescris de
soluie n ml/ durata prescris n ore x 3);
- Durata perfuziei = (cantitatea perfuzat n ml x 20)/
(nr de picturi pe minut x 60).
Supravegherea pacientului
Are ca scop prevenirea unor posibile accidente sau incidente
Se urmresc urmtorii parametri:
9 Ritmul perfuziei
9 Locul de racordare a perfuzorului la recipientul de perfuzie i la flexul
9 Poziia, permeabilitatea, apariia unor ndoituri la nivelul perfuzorului
9 Locul de puncie eritem, cldur local, durere, sau arsur
9 Temperatura
9 n cazul alimentaiei parenterale semnele de
hidratare, TA, FC.
UTILIZAREA INJECTOMATULUI
Reprezint o sering automat care permite administrarea intravenoas a unei cantiti exacte de medicament.
Reguli generale de pregtire i administrare
1) Verificarea materialelor care vor fi utilizate la administrarea medicamentelor: seringi, ace, tuburi conectoare, tampoane de vat, tifon, mnui de protecie,
robinei i alegerea seringii cu volum adecvat
injectomatului (ex. 20 ml, 50 ml).
277
Fig.5. Injectomat
2) Se controleaz starea de funcionare a injectomatului
3) Controlul medicamentelor care vor fi administrate
din punct de vedere al termenului de valabilitate, al
aspectului (claritate, transparen, prezena unor precipitate), al respectrii condiiilor de stocare.
4) Se pregtete soluia care va fi administrat i se aspir n seringa injectomatului, respectnd normele de
asepsie i antisepsie.
5) Se aeaz seringa n injectomat
6) Se ataeaz canula la sering
7) Se seteaz pe injectomat: volumul seringii i ritmul
de injectare. Ritmul de injectare se stabilete de medic.
8) Se pornete injectomatul.
Injectomatele sunt prevzute cu sisteme de alarm care
semnalizeaz deconectarea de la sursa de alimentare, modificrile presiunii n sistem, ocluzia cateterului, terminarea
soluiei din sering, montarea incorect a sistemului de mpingere a soluiei, neselectarea corect a seringii.
278
279