Sunteți pe pagina 1din 10

Sectiunea III

FORMULARE

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Model scrisoare de naintare - Formular nr. 1


Model de declaratie IMM- Formular nr.2
Model de lista privind principalele lucrari executate in ultimii 5 ani - Formular nr.3
Model de acord de asociere - Formular nr. 4
Declaratie conform articolului 51 din Legea 98/2016 Formular nr.5
Model instrument de garantare pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a
contractului de achiziie publica - Formular nr. 6

Formular nr.1

OPERATORUL ECONOMIC
___________________
(denumire / sediu )

nregistrat la sediul autoritii contractante


nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE NAINTARE
Ctre ________________________________
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)
Ca urmare a anuntului
participare
aplicarea

de

nr. ___________________________________
,,procedurii

simplificate

,,......................................................,

din

_____________________________,

pentru
noi

atribuirea

privind

contractului

________________________________________

(denumirea/numele operatorului economic) v transmitem alturat urmtoarele:


1. Documentul ______________________(tipul, seria/numrul, emitentul) privind garania pentru
participare, n cuantumul i n forma stabilit de dumneavoastr prin documentaia de atribuire;
.
Data completrii ___________

Cu stim,

Operator economic,
...................................
(semntura autorizat )

Formular nr.2

DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii
I. Date
1.
2.
3.
4.

de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii:
Adresa sediului social:
Cod unic de nregistrare:
Numele i funcia persoanei autorizate (preedintele consiliului de administraie, director general
sau echivalent):________________________________________

II. Tipul ntreprinderii


Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:
ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia
economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar Declaraia, fr Anex.
ntreprindere partener se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate
conform Anexei, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la Declaraie.
ntreprindere legat se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform
Anexei, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la Declaraie.
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii
Exerciiul financiar de referin
Numrul mediu anual de
salariai

Cifra de afaceri anual net


(mii lei / mii euro)

Active totale (mii lei / mii


euro)

IMPORTANT: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, datele financiare au nregistrat modificri
care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv micro-ntreprindere, ntreprindere
mic, mijlocie sau mare).
NU
DA (n acest caz, se va completa i se va ataa o declaraie referitoare la exerciiul financiar anterior)
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie sunt conforme cu realitatea
Semntura ________________________

1 Datele sunt calculate n conformitate cu prevederile art.6 din Legea nr.346/2004 privind stimularea nfiinrii i
dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, publicat n Monitorul Oficial nr.681/2004

2 Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale
sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de
acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual
de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria
rspundere
3

Formular nr.3
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE
privind lista principalelor lucrari executate in ultimii 5 ani

Subsemnatul,

.............................................................

reprezentant

mputernicit

al ........................................................................................................................................
....
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n
tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea
contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor
care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s
furnizeze

informaii

reprezentanilor

autorizai

ai ........................................................................................................................................
....
(denumirea si adresa autoritii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic si financiar n legtur cu activitatea noastr.

Data completrii

Operator economic,
_________________
(semnatura autorizat)

Nr.
crt.

Obiectul contractului

Codul CPV

Denumirea/numele
Calitatea
beneficiarului/clientului prestatorului*)
Adresa

Preul total al
contractului

Procent
ndeplinit de
prestator
%

Cantitatea
(U.M.)

Perioada de derulare
a contractului**)

Operator economic,
_________________
(semnatura autorizat)

*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie);
contractant asociat, subcontractant. **) Se vor preciza data de ncepere i data de finalizare a contractului.

Formular nr.4
MODEL DE ACORD DE ASOCIERE
n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public
Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 53 din Legea 98/2016 privind achizitiile publice
1.Prile acordului :
___________________________________________________, reprezentat prin................................,
n calitate
de .........................................................
(denumire operator economic, sediu, telefon)
i
__________________________________________________,reprezentat prin...............................,
n calitate
de..................................................................
(denumire operator economic, sediu, telefon)
2. Obiectul acordului:
2.1 Asociaii au convenit s desfoare n comun urmtoarele activiti:
a)
participarea
la
procedura
de
achiziie
public
oorganizat
de ......................................................................... (denumire autoritate contractant) pentru
atribuirea contractului ........................................................... (obiectul contractului/ acorduluicadru)
b) derularea n comun a contractului de achiziie public ( n cazul de semnrii ofertei comune ca fiind
ctigtoare)
2.2 Alte activitai ce se vor realiza n comun:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
___________________________________
2.3 Contribuia financiar/ tehnic/profesional a fiecarei pri la ndeplinirea contractului de achiziie
public este:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activitile comune desfurate de asociai se va
efectua proporional cu cota de participare a fiecrui asociat, respectiv:
1._______ % S.C. ___________________________
2._______ % S.C. ___________________________
3. Durata asocierii
3.1 Durata asocierii constituite n baza prezentului acord este egal cu perioada derulrii procedurii de
atribuire i se prelungete corespunztor cu perioada de ndeplinire a contractului ( n cazul desemnrii
asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie).
4. Condiiile de administrare i conducere a asociaiei:
4.1 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru ntocmirea
ofertei comune, semnarea i depunerea acesteia n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul
acord.
4.2 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru semnarea
contractului de achiziie public n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul acord, n cazul
desemnrii asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie).
5. ncetarea acordului de asociere
5.1 Asocierea i nceteaz activitatea ca urmare a urmtoarelor cauze:
a) expirarea duratei pentru care s-a ncheiat acordul;
b) nendeplinirea sau ndeplinirea necorespunztoare a activitilor prevzute la art. 2 din acord;
c) alte cauze prevzute de lege.
6 Comunicri
6.1 Orice comunicare ntre pri este valabil ndeplinit dac se va face n scris i va fi transmis la
adresa/adresele ......................................................., prevzute la art..........
6.2 De comun acord, asociaii pot stabili i alte modaliti de comunicare.

7 Litigii
7.1 Litigiile intervenite ntre pri se vor soluiona pe cale amiabil, iar n caz de nerezolvare vor fi soluionate
de ctre instana de judecat competent.
8. Alte clauze:____________________________________________
Prezentul acord a fost ncheiat ntr-un numr de.....exemplare, cte unul pentru fiecare parte,
astzi............................(data semnrii lui)
Liderul asociatiei:
______________________
(denumire autoritate contractanta)
ASOCIAT 1,............................................
ASOCIAT 2, ...........................................
Not!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ i se va completa n funcie de cerinele
specifice ale obiectului contractului/contractelor.

Formular nr. 5
....................................................
(denumirea/numele ofertantului)

DECLARATIE IN CONFORMITATE CU PREVEDERILE ART. 51


DIN LEGEA 98/2016 privind achizitiile publice
Subsemnatul, , reprezentant imputernicit al .., cu sediul
in.., declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de
obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectia muncii si am inlus in prt costul pentru
indeplinirea acestor obligatii.

Data completarii:..

Operator economic,
..

Formular nr.6
_______________________________
(denumire emitent garanie)

MODEL DE INSTRUMENT DE GARANTARE


pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public
referitor ,,.....................................................
Catre _________________________________________________
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului
,,____________________________________________________________________________________________,
(denumirea contractului de achiziie public)
noi
___________________________________,
avnd
sediul
nregistrat
la
_______________________________________________________________,
(denumirea emitentuluii)
(adresa emitentului)
inregistrata la Registrul Comertului sub nr.___________________________ si inregistrata la Registrul Bancar
sub nr.___________________, Cod de Inregistrare Fiscala __________________________ ne obligm fa de
________________________________________ (denumit in continuare ,,autoritate contractanta sau
,,beneficiar) s pltim suma de _________________________________ RON, pe baza declaratiei acestuia cu
privire la culpa ofertantului __________________________ garantat, in cazul existentei uneia sau mai multora
dintre urmatoarele situatii:
a) ofertantul _____________________, cu sediul in _______________________________ ,inregistrata la
Registrul Comertului sub nr.__________________, CUI______________,i-a retras oferta n perioada de
valabilitate a acesteia;
b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul _____________________, cu sediul in
_______________________________,inregistrata la Registrul Comartului sub nr.__________________,
CUI______________,a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a
ofertei.
Prezenta garanie este valabil pn la data de ______________________.
In cazul in care partile sunt de acord sa prelungeasca perioada de valabilitate a garantiei sau sa
modifice unele elemente ale ofertei care au efecte asupra prezentului angajament, se va obtine acordul
nostru prealabil, in caz contrar prezenta scrisoare de garantie isi pierde valabilitatea. Legea aplicabila
prezentei garantii este limba romana. Competentesa solutioneze orice disputa izvorata in legatura cu prezenta
garantie de participare sunt instantele judecatoresti romane.
Data completarii: ______/_____/________
Parafat de Banca/ Societate de Asigurari _____________ n ziua ______ luna ________ anul _____
(semntura autorizat)

10