Sunteți pe pagina 1din 2

Model nr.

2
CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC
CTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA
COMISIA: DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE
SPECIALITATEA: PSIHOLOGIE CLINIC
NUMELE: MARZELL
NUMELE ANTERIOR(dac este cazul):
PRENUMELE: DELIA
DATA NATERII: 25.02.1988
CNP:

12

8
DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA
STRADA
SECTOR

ZRNETI

JUDEUL BRAOV

CIUCA

NR.14

COD POTAL

505800

BLOC 14

SC. A

AP.9

TELEFON 0753831073

ADRESA E-MAIL karina_evil@yahoo.com


LOC DE MUNC:
DENUMIREA INSTITUIEI/LOCULUI DE MUNC
LOCALITATEA

JUDEUL

STRADA
SECTOR

NR.
COD POTAL

BLOC

SC.

AP.

TELEFON

Prin prezenta, v rugm, s analizai dosarul personal n vederea obinerii atestatului de


liber practic pe treapta de specializare: psiholog practicant X ; psiholog specialist
psiholog principal
practicant)

; asociere

, n regim de: supervizare (numai pentru treapta de specializare


; autonom

Totodat, potrivit dispoziiilor Legii nr. 677/2001, cu modificrile i completrile


ulterioare, mi exprim consimmntul, n mod expres i neechivoc, pentru prelucrarea datelor
mele cu caracter personal n vederea eliberrii atestatului de liber practic i accesului n
profesia de psiholog cu drept de liber practic, precum i pentru orice prelucrare ulterioar a
acestora.
Data,
Se completeaz lizibil, cu majuscule.

Semntura,

Se completeaz lizibil, cu majuscule.