Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etica Si Bioetica PDF
Etica Si Bioetica PDF
CAP.
1
BAZE
ALE
ETICII.
DELIMITARI
ALE
ETICII
MEDICALE.
PRINCIPLISMUL
BIOETICII
1.1 Morala
si
etica
1.2 Dilema
etica
1.2.1 Dilema
etica
medicala
1.3 Caile
deciziei
intr-o
dilema
etica
1.3.1 Caile
non-rationale
ale
unei
decizii
intr-o
dilema
etica
1.3.1.1 Dorinta
1.3.1.2 Obedienta
1.3.1.3 Obisnuinta
1.3.1.4 Intuitia
1.3.1.5 Imitatia
1.3.2 Caile
rationale
ale
unei
decizii
intr-o
dilema
etica
1.3.2.1 Teoria
virtutii/virtutilor
(etica
virtutii)
1.3.2.1.1 Teoriile
antice
ale
virtutii
1.3.2.1.2 Virtutile
religioase
1.3.2.2 Teoria
drepturilor
(etica
dreptului)
1.3.2.3 Teoriile
bazate
pe
datorie:
teoriile
deontologice
(etica
deontologica)
1.3.2.3.1 Elementele
conceptului
de
datorie
1.3.2.3.2 Exercitiul
datoriei
in
medicina
1.3.2.3.3 Principiile
filozofice
ale
deontologiei
1.3.2.3.3.1 Principiul
suprem
al
moralei,
I.
Kant
1.3.2.3.3.2 Principiul
prima
facie
(deontologia
pluralista),
WD
Ross
1.3.2.4 Consecintialismul
1.3.2.4.1 Consecintialisti
vs.
deontologieni
1.3.2.5 Principlismul
1.3.2.5.1.
Principiile
bioeticii
1.3.2.5.2
Principlismul:
ce
il
sustine,
ce
ii
lipseste
1.3.2.6 O
aplicatie
practica
a
teoriilor
etice
ale
binelui
1.4 Motivatie
si
explicatie
asupra
eticii
medicale:
ce
,
de
ce,
cand,
cum,
unde,
este
neschimbata?
1.4.1
Ce
este
etica
medicala?
1.4.2
De
ce
se
invata
etica
medicala?
1.4.3
Cand
s-a
constituit
etica
medicala?
1.4.4
Cum
si
unde
este
abordata
etica
medicala
in
practica
medicala?
anume
situaie
binele
nu
se
distribuie
ori
nu
se
percepe
la
fel
pentru
toi
iar
dorina
ta,
ca
cel
ce
decide,
este
s
nfaptuieti
o
aciune
buna,
corecta,
just.
Sa
luam
ca
exemplu
avortul.
Termenii
sunt
de
o
parte
dreptul
la
libertate
(autodeterminare)
iar
de
cealalta
parte
dreptul
la
viata
al
copilului
nenascut.
2.Pasul
urmtor
este
sa
identifici
toate
opiunile
posibile:
orice
opiune
neluata
in
considerare
poate
fi
cea
corect.
3.Pasul
al
treilea
este
sa
cauti,
sa
afli,
pe
cel
/
cea
vulnerabila,
cel
/
cea
lipsita
de
aparare,
cel
/
cea
pentru
care
nu
vorbeste
nimeni,
cel
/
cea
pe
care
nimeni
nu
il
ia/o
ia
n
calculul
deciziei.
4.Pasul
al
patrulea
este
sa
identifici
dintre
toate
optiunile
posibile
pe
cea
care
il
apara
/
protejeaza
pe
cel
/cea
vulnerabila
ntre
opiunile
amintite.
Ceea
ce
il
apara
si
il
protejeaza
pe
acesta
lipsit
de
aparare
devine
solutia
dilemei,
adic
este
ceea
ce
este
corect
a
face.
Ceea
ce
nu
este
bun,
just,
corect
si
pentru
cel
lipsit
de
aparare
care
e
mai
slab
si
nu
se
poate
apara
singur,
nu
e
corect
pentru
nimeni
intrucat
oricine
poate
fi
intr-o
zi
lipsit
de
aparare
iar
decizia
justa
pentru
oricine.
Modelul
ciclic
de
decizie
etica
/
bioetica.
(adaptat
dupa
M.
Burnham,
R.
Mitchell,
1992
[1]):
1. observatia
care
permite
identificarea
dilemei
etice:
existenta
a
doua
imperative
etice
opuse
2. identificarea
conflictului
etic:
evidentierea
valorilor
si
continutului
etic
care
constituie
obiectul
dilemei
3. argumentatia
pro/contra
corespunzatoare
fiecarui
imperativ
4. decizia
alegerii
unuia
sau
altuia
ca
solutie
a
dilemei:
argumentatia
5. din
nou
observatie
Exemple
de
dilema
etica
Dilema
lui
Heinz
(Lawrence
Kohlberg,
1927-1987)
[2]
In
Europa
o
femeie
este
aproape
sa
moara
de
pe
urma
unui
cancer
rar.
Exista
un
singur
medicament
despre
care
medicii
cred
ca
ar
putea
sa
o
salveze
.
Este
o
forma
de
radiu
radioactive
pe
care
un
farmacist
din
acelasi
oras
l-a
descoperit.
Producere
substantei
este
complicate
si
astfel
medicamentul
costa
mult.
Mai
mult,
farmacistul
a
stabilit
costul
medicamentului
de
zece
ori
mai
mult
decat
ar
rezulta
din
calculul
costurilor
de
productie:
400
de
dolari
si
cere
4.000
de
dolari.
Heinz
este
sotul
acestei
femei
bolnave
si
el
isi
iubeste
mult
sotia.
S-a
dus
la
toate
cunostiintele
pentru
a
prezenta
problema
sotiei
sale
si
pentru
a
cere
cu
imprumut
bani
si
a
apelat
orice
sursa
legala
de
a
obtine
bani
reusind
astfel
sa
realizeze
2000
de
dolari,
jumatate
din
cost.
S-a
dus
la
farmacist
si
i-a
spus
acestuia
ca
sotia
lui
va
muri
fara
medicament
si
l-a
rugat
sa
vanda
medicamentul
mai
ieftin
urmand
ca
apoi
sa
ii
dea
si
restul
de
bani
dupa
ce
ii
va
strange.
Farmacistul
insa
i-a
raspuns
Nu
sunt
de
acord,
am
facut
descoperirea
vietii
mele
si
am
de
gand
sa
obtin
bani
de
pe
urma
ei.
Heinz
ajunge
sa
devina
disperat
ca
sotia
in
fiecare
zi
este
mai
bilnava,
iar
sansele
ei
scad
el
neputand
face
nimic
mai
mult
pentru
ea:
se
gandeste
sa
intre
prin
efractie
in
magazinul
farmacistului
si
sa
ii
fure
medicamentul
care
ar
putea
salva
viata
sotiei
sale.
1.
Sa
fure
Heinz
medicamentul?
1a.
Da
sau
nu?
De
ce?
2.
Este
moral/immoral,
corect/incorect,
drept/nedrept,
bine/rau
sa
fure
medicamentul?
2a.
De
ce
este
bine/rau?
3.
Heinz
are
o
obligatie
sa
fure
medicamentul
pentru
a-si
salva
sotia?
3a.
Da
sau
nu?
De
ce?
4.
Daca
Heinz
nu
si-ar
iubi
sotia
ar
mai
trebui
sa
fure
medicamentul
pentru
ea?
Exista
justificare
sa
fure
medicamentul
prin
faptul
ca
isi
iubeste
sotia?
4a.
Da
sau
nu?
De
ce?
5.
Sa
admitem
ca
nu
sotia
lui
ar
fi
cea
bolnava
si
aflata
in
situatia
disperata
ci
un
strain.
Mai
are
Heinz
de
ce
sa
fure
medicamentul
pentru
acesta?
5a.
Da
sau
nu?
De
ce?
6.
Sa
admitem
ca
in
cauza
ar
fi
animalul
de
companie
al
li
Heinz.
Mai
are
Heinz
de
ce
sa
fure
medicamentul
pentru
acesta?
6a.
Da
sau
nu?
De
ce?
7.
Este
important
pentru
oameni
ca
sa
intreprinda
tot
ceea
ce
stiu
si
ce
pot
pentru
a
salva
viata
altui
om?
7a.
Da
sau
nu?
De
ce?
8.
Este
ilegal
pentru
Heinz,
ca
de
altfel
pentru
oricine,
sa
fure.
Faptul
de
a
fi
illegal
presupune
a
fi
si
imoral?
8a.
Da
sau
nu?
De
ce?
9.
In
general,
oamenii
incearca
sa
faca
orice
pot
pentru
a
se
supune
legilor?
9a.
Da
sau
nu?
De
ce?
9b.
Cum
se
aplica
raspunsul
la
ceea
ce
Heinz
trebuie
sa
faca?
10.
Revenind
la
intrebarea
de
la
inceput,
ce
credeti
ca
ar
fi
cea
mai
responsabila
cale
de
actiune
pentru
Heinz?
10a.
De
ce?
2.
Lawrence
Kohlberg
a
fost
un
stralucit
psiholog
american,
profesor
la
Harvard.
Spre
deosebire
de
Jean
Piaget
(pionierul
teoriei
constructiviste
a
invatarii)
care
propunea
epistemologic
patru
stadii
de
dezvoltare
cognitiva
si
morala
(sensorimotor
0-2
ani,
preoperational
2-7
ani,
concret-operatinal
7-11,
formal
operational
11-16
ani)
Kohlberg
a
sustinut
existenta
a
6
stadii.
a) Nivelul
1:
Moralitatea
preconventionala
(varsta:
4-10
ani):
valorile
morale
decurg
din
obedienta
sau
placere
o
Stadiul
1:
Orientare
morala
din
obedienta/pedeapsa
(ex.
Voi
fi
cuminte
pentru
ca
altfel
tata
se
supara
pe
mine)
o
Stadiul
2:
Orientare
morala
instrumental-relativista
(ex.
Voi
fi
cuminte
pentru
ca
astfel
primesc
o
prajitura)
b) Nivelul
2:
Moralitate
conventionala
(varsta
10-13):
valorile
morale
decurg
din
respectarea
conventiilor
o
Stadiul
3:
Orientare
morala
folosind
dorinta
de
a
nu
fi
judecat,
respins
de
ceilalti
(ex.
Voi
fi
cuminte
ca
sa
nu
ma
ridice
profesorul
in
clasa)
o
Stadiul
4:
Orientare
morala
in
raport
cu
ordinea
si
legea
(ex.
Voi
fi
cuminte
pentru
ca
regulile
aici
la
scoala
spun
sa
stau
cuminte)
c) Nivelul
3:
Moralitate
postconventionala
(adolescent-adult):
valorile
morale
decurg
din
principii
o Stadiul
5:
Orientare
legalista
asupra
moralitatii
din
respectul
fata
de
ceilalti,
a
respectarii
ordinii
sociale
si
a
convietuirii
dupa
acelasi
set
de
reguli
ce
sunt
urmate
de
catre
toti
(ex.
Platesc
taxe
pentru
ca
asa
stabileste
legea
iar
eu
respect
legea)
o Stadiul
6:
Orientare
asupra
moralitatii
din
constiinta,
proprie
judecata
(ex.
Platesc
taxe
nu
pentru
ca
asa
stabileste
legea
sau
pentru
ca
asa
zic
unii
ci
pentru
ca
asa
este
corect
si
drept
ca
sa
fie
platite
pentru
ca
din
acesti
bani
sa
fie
ajutati
cei
aflati
in
nevoie
si
pentru
ca
astfel
este
justitie
si
echitate
in
societate),
[modificat
dupa
2].
1.2.1
Dilema
etica
medicala
Dilemele
medicale
sunt
dileme
etice
in
care
sunt
implicate
decizii
medicale,
stiintifice:
nu
este
numai
medical
ca
moralis
care
trebuie
sa
afle
solutia
ci
si
omul
de
stiinta
care
are
de
imbinat
ceea
ce
este
bine
in
general
cu
ceea
ce
este
bine
in
special
pentru
acel
pacient,
adica
sa
imbine
moralitatea
cu
stiinta,
moralitatea
cu
competenta.
Astfel
se
formeaza
o
decizie
profesionala
medicala
care
nu
este
numai
o
decizie
tehnica
dupa
cum
nu
este
numai
una
morala,
etica.
Oricand
decizia
medicala
este
disociata,
fie
de
umanismul
ei,
fie
de
competenta
profesionala
(profesionalism)
deciziile
devin
imorale
iar
binele
nu
este
implinit
(immral
este
atat
medicul
competent
dar
lipsit
de
umanism
si
bunatate
precum
si
medicul
bun,
plin
de
empatie
dar
lipsit
de
competenta
prin
care
pune
in
pericol
pacientul
si
adduce
injustitie
in
ingrijirea
medicala).
Dilemele
medicale
sunt
dileme
compuse,
morale
si
profesionale.
Un
medic
este
frustrat
de
timpul
pierdut
si
resursele
medicale
irosite
pentru
a
consulta
pacienti
care
dupa
consult
continua
sa
solicite
alte
consulturi
medicale
la
alti
medici
pentru
aceleasi
simptome,
nu
isi
urmeaza
tratamentul
recomandat
si
nu
vin
la
consultatie
la
data
fixata
pentru
control.
Decide
sa
nu
ii
mai
ingrijeasca
pe
cei
ce
nu
au
incredere
in
actul
sau
medical
si
sa
le
spuna
ca
daca
se
duc
si
la
alti
medici
pot
sa
plece
definitiv.
Un
pacient
ezitant,
care
nu
isi
asculta
medicul
si
cauta
din
cabinet
medical
in
cabinet
medical
tratament
pentu
aceleasi
simptome
este
nu
numai
inconstient
dar
si
lipsit
de
responsabilitate
sociala,
cheltuind
resurse
publice:
nu
poti
avea
pretentia
responsabilitatii
publice
fata
de
tine
atata
timp
cat
tu
nu
ai
responsabilitate
publica
fata
de
altii,
nu
poti
cere
neconditionat
ingrijire
medicala
celorlalti
cat
timp
tu
iti
risti
sanatatea
ori
te
pui
pe
tine
si
pe
altii
in
pericol.
Mai
mult,
medicul
doreste
sa
formuleze
o
propunere
legislativa
care
sa
limiteze
aceste
consultatii
din
banii
publici,
in
cazul
in
care
se
probeaza
ca
pacientul
nu
da
curs
recomandarilor
medicale
si
nu
intelege
sa
urmeze
tratamentul
ce
i-a
fost
recomandat
spre
cel
mai
bun
interes
al
sau.
Ce
gandeste
si
ce
intentioneaza
sa
faca
medicul,
este
corect,
moral?
(modificat
dupa
[3])
1.3
Caile
deciziei
intr-o
dilema
etica
Exista
cai
rationale
si
cai
non-rationale
de
a
lua
o
decizie
etica.
10
11
12
13
14
O
persoana
indreptatita
nu
trebuie
sa
multumeasca
pentru
materializarea
drepturilor
sale,
intrucat
acestea
decurg
din
obligatiile
de
drept
(de
fapt)
ale
cerlorlalti
(care
manifesta
corelativitate).
1.3.2.3 Teoriile
bazate
pe
exercitiul
datoriei
1.3.2.3.1 Elementele
conceptului
de
datorie
O
datorie
este
o
obligatie
morala.
Un
angajament.
Asumarea
unei
datorii/indatoriri
implica
in
mod
necesar
asumarea
unei
obligatii
morale:
preluarea
datoriei
se
intemeiaza
pe
asumarea
obligatiei
de
care
cel
ce
isi
asuma
datoria
simte
ca
se
poate
achita.
Uneori
pentru
implinirea
obligatiei
in
limitele
posibilitatii
reale
de
a
se
achita
de
datorie,
un
agent
care
si-a
asumat
datoria
are
nevoie
si
manifesta
devotament,
compulsiune
sau
chiar
sacrificiu
fara
de
care
nu
s-ar
putea
achita
de
datorie.
Un
alt
agent
poate
ar
putea
abandona,
lasand
datoria
neimplinita,
obligatia
intrerupta.
Dar
pentru
acest
agent
intrucat
implinirea
datoriei
exclude
abandonul,
obligatia
este
condusa
pana
la
sfarsit
spre
achitare
ori
esec.
Cel
care
si-a
asumat
o
datorie,
si-a
luat
o
obligatie
implicit
spre
succesul,
implinirea
celor
asumate,
adica
si-a
asumat
o
data
cu
datoria
si
rezultatul
favorabil
(altfel
spus
ca
va
reusi
in
a
se
achita
de
datorie).
Pentru
a
se
achita
de
datorie
privita/resimtita
nu
numai
ca
pe
o
obligatie
dar
si
ca
pe
un
act
de
onoare,
cel
in
cauza
poate
ajunge
compulsiv
chiar
sa-si
subordoneze
propriile
interese
implinirii
datoriei
asumate,
ceea
ce
desigur
aduce
in
realitate
sacrificiul.
Exista
datorii
generale
(sa
nu
minti,
sa
nu
furi,
sa
nu
omori,
etc.)
si
datorii
speciale
(asumate,
precum
cele
decurgand
din
calitatea
de
sportiv,
de
medic,
de
profesor,
etc.
-ceilalti
nu
le
au
fiind
exonerati
de
exercitiul
lor-).
Moral,
se
manifesta
o
obligatie
fata
de
un
semen
atunci
cand:
1 Se
afla
in
suferinta
(empatie,
obligatie):
empatizand
i
se
reda
acestuia
speranta,
demnitatea,
respectul,
increderea
ca
persoana
si
ca
om
(regret,
condoleante,
alinare,
incurajare:
nu
este
singur,
este
o
fiinta
15
Dualism
Datorie
/
inclinatie
Autonomie
/
heteronomie
Imperativul
ipotetic/categoric
16
i.
17
maxima = asertiune morala despre un adevar universal (ex. a ucide este imoral)
18
Datoria
prima
facie
este
cea
mai
importanta
a
fi
respectata
intre
alte
imperative,
dar
nu
este
o
datorie
absoluta
(fata
de
cum
era
imperativul
categoric
Kantian).
O
actiune
este
morala
daca
respecta
sau
balanseaza
7
imperative
[8]
ca
surse
ale
moralitatii:
1. Fidelitate
2. Reparatie
3. Gratitudine
4. Justitie
(dreptate)
5. Beneficienta
6. Auto-perfectionare
7. Non-maleficenta
19
sa operez
sa nu operez
Fidelitate
Reparatie
Gratitudine
5
0
9
5
0
1
7
9
10
5
3
5
0
5
Total
45
19
In
exemplul
de
mai
sus
punctajul
este
acordat
subiectiv.
Pe
acest
punctaj
concluzia
este
ca
maine
voi
opera
(pondere
45
vs.
19
pe
exemplul
dat)
Absolutismul
moral
considera
ca
unele
actiuni
sunt
fie
bune
fie
rele
iar
consecintele
acestora
nu
pot
depasi
niciodata
valoarea
lor
intrinseca
(buna/rea).
Orice
teorie
absolutista
este
deontologica
dar
nu
orice
teorie
deontologica
este
absolutista 2
.
De
exemplu
Ross
considera
ca
in
situatii
de
exceptie
regulile
deontologice
pot
fi
incalcate
(spre
deosebire
de
Kant)
ceea
ce
face
ca
deontologia
lui
Ross
sa
fie
considerata
moderata.
Principala
critica
a
lui
Ross
la
adresa
lui
Kant
a
fost
legata
de
valoarea
morala
a
unei
actiuni
vs.
moralitatea
unei
actiuni
[9].
El
a
exprimat
astfel:
A
face
ce
este
drept
pentru
ca
este
drept
inseamna
ati
face
datoria
dar
aceasta
nu
este
acelasi
lucru
cu
a
actiona
tinand
cont
de
datorie.
Faptul
de
ati
face
datoria
nu
ester
au
dupa
cum
faptul
de
a
actiona
tinand
cont
de
datorie
nu
este
nici
el
rau.
Dar
actionand
in
concordanta
cu
datoria
nu
are
valoare
morala.
Kant
introduce
un
concept
nou
in
problematica
moralitatii
si
anume
morala
ca
valoare
(moral
value,
engl.,
orig.),
deosebita
de
morala
ca
si
corectitudine.
Acest
nou
concept
al
scenei
moralitatii
pe
care
Kant
il
introduce
este
chiar
conceptual
sau
cu
privire
la
valoarea
morala
a
actiunilor
[9]
20
21
22
23
timpul
generand
cat
mai
multe
si
mai
positive
rezultate
pentru
cat
mai
multi
si
astfel
a-l
adresa
comunitatii
iar
nu
binelui
personal.
Spre
deosebire
de
utilitarieni,
deontologienii
ar
spune
in
acest
caz
ca
daca
persoana
si-a
implinit
datoria
fata
de
comunitate
in
restul
saptamanii
este
mai
departe
libera
sa
faca
ce
doreste
in
week-end,
unde
dispune
de
timp
liber,
chiar
daca
alege
sa
intreprinda
actiuni
care
genereaza
utilitate
comunitara
redusa
sau
chiar
absenta.
Etica
in
consecintialism
presupune
ca
moralitatea
trebuie
cautata
in
valoarea
finalitatii
lucrului
intreprins
care
se
bazeaza
pe
cantitatea
maxima
de
bine
cu
costurile
cele
mai
reduse
si
de
preferinta
pentru
cat
mai
multi
(raport
cost-beneficiu
maxim).
Etica
consecintialista
se
raporteaza
la
cat
mai
multi
indivizi
(cu
precadere
utilitarianismul)
intrucat
vizeaza
cu
aceleasi
resurse
producerea
unei
cantitati
cat
mai
mari
de
bine
pentru
cat
mai
multi
oameni,
desigur
inclusiv
pentru
pacient,
dar
nu
exclusiv,
astfel
incat
societatea
prevaleaza
fata
de
individ
(drepturile
comunitare
vs.
drepturile
individuale):
dreptul
de
a
aprecia
binele
revine
societatii.
Teoriile
nedeontologice
precum
cele
consecintialiste,
utilitariene,
considera
ca,
din
contra,
identitatea
si
caracteristicile
agentului
implicat
nu
afecteaza
cu
nimic
caracterul
corect/gresit
al
actiunii
(teoria
neutralitatii
agentului
vs.
teoria
relativitatii
agentului):
astfel
ceea
ce
poate
fi
ori
este
util
este
independent
de
agentul
care
actioneaza
si
prin
aceasta,
fara
legatura
cu
identitatea
ori
caracteristicile
(ex.
virtutile)
acestuia.
Etica
deontologica
din
contra,
sustine
ca
identitatea
agentului
si
caracterul
sau
(ex.
virtutile)
este
importanta
(teoria
relativitatii
agentului)
din
prisma
a
cel
putin
doua
perspective:
existenta
unei
datorii
speciale
datoria/obligatia
personala
Daca
tu
ai
obligatii/datorii
speciale
atunci
tu
trebuie
sa
le
implinesti
(tu
sa
imparti
medicamentele,
tu
sa
mananci
ultimul,
etc.)
iar
datoria
aceasta
nu
este
si
a
altuia
care
continua
sa
nu
fie
obligat
sa
o
faca:
nu
este
in
discutie
a
imparti
medicamentele
aflate
in
plus
catre
cei
in
nevoie
ci
ca
tu
sa
le
imparti
pe
ale
tale
24
Astfel
in
etica
deontologica
apare
mai
important
cum
te
comporti
tu
decat
cum
se
comporta
ceilalti:
daca
ceilalti
au
gresit,
tu
ai
gresit?
Teoria
relativitatii
agentului
se
reflecta
in
judecata
disciplinara
in
practica
medicala
evaluand
ce
ar
fi
facut
un
alt
medic
avand
aceeasi
pregatire
cu
agentul
in
cauza
si
aflat
teoretic
in
aceleasi
imprejurari
cu
cele
in
care
s-a
aflat
acesta.
1.3.2.5
Principlismul
In
1971,
V.R.
Potter
foloseste
in
sens
medical
pentru
prima
data
termenul
de.
Mankind
is
urgently
in
need
of
new
wisdom
that
will
provide
the
knowledge
of
how
to
use
knowledge
for
mans
survival
and
for
improvement
in
the
quality
of
life
[11].
Bioethics
remains
a
system
of
morality
based
on
biological
knowledge
and
human
values,
with
the
human
species
accepting
responsibility
for
its
own
survival
and
for
the
preservation
of
the
natural
environment[12].
In
1979
se
da
publicitatii
continutul
raportului
Belmont,
menit
sa
analizeze
experimentul
pe
subiecti
umani
desfasurat
la
Tuskagee
de
decenii
pe
solul
american
("Ethical
Principles
and
Guidelines
for
the
Protection
of
Human
Subjects
of
Research,
Belmont
raport,
18.04.1979).
25
4 Altruism: actiuni spre beneficiul celorlalti dar fara a cere nimic in schimb,
26
Beneficenta
implica
implicit
non-maleficenta
in
exercitiul
ei,
un
alt
principiu
bioetic.
Beneficenta
este
una
dintre
valorile
morale
centrale
ale
practicii
medicale
ca
fundament
al
relatiei
medic-pacient.
Beneficenta
ca
principiu
al
bioeticii
este
cu
precadere
de
natura
eticist-
traditionalista
(Hipocratica,
W.D.
Ross)
si
Kantiana.
Exemplu
Are
loc
un
accident
rutier
tragic.
Sunt
adusi
in
urgenta
pasagerii
dintr-un
autovehicul
zdrobit:
doi
copii
si
un
adult
de
sex
feminin,
care
calatoreau
impreuna,
probabil
mama.
Unul
dintre
copii
este
deja
decedat
la
admisia
in
UPU;
celalalt,
in
stare
grava,
prezinta
la
putine
momente
un
stop
cardio-
respirator
resuscitat
fara
succes.
Mama
este
in
hipovolemie
cu
hemoragie
externa
(posibil
si
interna),
obnubilata.
Se
decide
de
urgenta
explorarea
chirurgicala
si
i
se
monteaza
perfuzii.
In
minutele
urmatoare
reechilibrarii
hidro-electrolitice,
femeia
redevine
brusc
constienta
si
gasindu-va
aplecat
/aplecata
asupra
ei
va
trage
surprinzator,
catre
ea,
de
un
nasture
al
halatului,
si
privindu-va
in
ochi
va
intreaba:
Copiii
mei
sunt
bine?
Ce
alegeti
sa
faceti
inainte
ca
ea
insasi
sa
intre
intr-o
operatie
al
carui
deznodamant
nu
il
cunoaste
nimeni?
Ii
spuneti
adevarul,
respectiv
Nu
doamna,
amandoi
au
murit,
imi
pare
rau
sau,
cu
speranta
ca
ii
sporiti
astfel
sansele
de
supravietuire,
o
mintiti
respectiv
Da
doamna,
sunt
in
viata
si
se
afla
sub
tratament
sau
doar
Sunt
sub
tratament?
Aveti
o
dilema
etica:
aveti
de
ales
intre
beneficenta
si
autonomie,
doua
imperative
morale,
etice
si
doua
principii
ale
bioeticii.
Va
mai
intrebati
in
acelasi
timp,
daca
alegeti
sa
nu
ii
spuneti
adevarul,
cum
procedati:
mintind
sau
incercand
sa
nu
raspundeti?
Va
ganditi
ca
daca
alegeti
a
doua
varianta
isi
poate
da
seama
si
se
va
ajunge
in
aceeasi
situatie
cu
cea
in
care
ati
spus
adevarul,
adica
actiunea
dvs.
ii
va
face
rau
(devine
maleficenta)
purtand
vestea
proasta
care
o
poate
demobiliza
(mai
mult,
este
si
mintita)
Daca
este
sa
mintiti
atunci
adaugati
la
problema
de
etica
nesolutionata
inca
si
o
problema
de
constiinta.
Pana
la
urma
va
ganditi
ca
singura
pacienta
care
va
mai
traieste
este
aceasta
mama
si
pe
ea
trebuie
sa
o
tineti
mai
departe
in
viata.
27
5
curent
dictonul,
in
engleza,
ii
este
atribuit
lui
W.
Osler
dar
cel
mai
probabil
i-a
28
Exemplu:
O
persoana
are
un
cancer
de
vezica
urinara
metastazat
local
si
ganglionar
cu
functiile
vitale
echilibrate.
Este
in
situatia
in
care
inca
se
mai
poate
dispune
o
interventie
radicala
de
extirpare
a
vezicii
care
daca
reuseste
ar
prelungi
supravietuirea.
Stiti
ca
daca
operati
o
faceti
cu
riscuri
anestezice
pe
care
anestezistul
vi
le
cuantifica
(ex.
IV
ASA)
dar
si
operatorii
(functiile
vitale
ale
pacientei
se
afla
intr-
un
echilibru
fragil)
dar
si
postoperatorii
(infectie
locala,
infectie
urinara,
purtatoare
definitiva
de
sonde
bilateral,
etc.)
si
va
ganditi
evaluand
asistenta
medicala
postoperatorie
in
spitalul
dvs.
Mai
stiti
ca
operand
veti
contribui
la
reducerea
calitatii
vietii
bolnavei
(purtatoare
a
doua
sonde
de
cateterism
urinar
cu
toate
problemele
tehnice
de
intretinere
a
permeabilitatii
acestora).
Stiti
insa
ca
daca
operatia
si
mai
ales
recuperarea
postoperatorie
sunt
parcurse
cu
bine,
puteti
spori
durata
vietii
pacientei.
Stiti
de
asemenea
ca
daca
nu
operati
se
va
continua
extensia
locala
si
generala
cu
cortegiul
complicatiilor
determinate
de
o
astfel
de
tumora
si
un
prognostic
infaust
apropiat
(cateva
luni).
Aveti
de
ales
intre
nonmaleficenta
si
beneficenta.
Ce
alegeti
sa
faceti,
operati
sau
nu
operati?
Care
apreciati
ca
este
binele
pacientei
spre
a-l
implini?
A
prelungi
supravietuirea
este
tot
una
cu
a
prelungi
evolutia
unei
boli?
Care
ar
fi
diferenta?
c) Autonomia
Reprezinta
aplicarea
conceptul
juridic
de
autodeterminare
in
practica
medicala.
Un
pacient
autonom
este
un
pacient
care
avand
drepturile
intacte
si
respectate
(dreptul
la
informare,
dreptul
la
autodeterminare,
dreptul
la
ingrijire,
dreptul
la
viata)
cat
si
capacitatea
psihica
civila
de
exercitiu
(competenta
psihica)
doreste
sa
i
se
explice
ce
se
intampla
cu
el,
poate
sa
inteleaga
si
doreste
sa
isi
manifeste
propria
decizia
cu
privire
la
recomandarea
medicala
pe
care
medicul
sau
o
face.
Autonomia
in
cadrul
actului
medical
este
in
mod
esential
o
expresie
a
libertatii
individului
si
un
mod
direct
de
exprimare
a
dorintei
si
intentiei
manifeste
de
a
pastra
controlul
asupra
propriei
persoane.
Altfel
spus
un
pacient
autonom
este
o
persoana
care
are:
29
30
lua
decizii
competente
(legal)
si
potrivite
cu
cel
mai
bun
interes
al
sau:
dreptul
la
informare
sta
la
baza
dreptului
la
libertate.
In
interiorul
dreptului
la
informare
dreptul
la
adevar
este
masura
respectului
dreptului
la
libertate.
Autonomia
ca
principiu
al
bioeticii
este
de
natura
Kantiana
(cunoasterea
proprie,
ratiune,
respectul
fiintei
umane),
legalista
(teoria
drepturilor
Locke),
liberalista
(Rawls).
Exemplu
Sunteti
chirurg.
In
garda
se
prezinta
o
persoana
cu
semne
clare
de
abdomen
acut
chirurgical
si
semne
specifice
pentru
apendicita
acuta.
Este
agitata
si
va
intreaba
ce
are.
Ii
spuneti
ca
are
cu
probabilitate
o
apendicita
acuta
pentru
care
trebuie
sa
fie
supusa
unei
operatii
chirurgicale
de
urgenta.
Va
spune
ca
nu
vrea
sa
fie
operata
si
va
da
autorizarea
pentru
un
tratament
medicamentos
in
conditii
de
spitalizare.
Aveti
3
variante:
(1)
ii
respectati
indicatia
mentinand-o
totusi
in
conditii
de
spitalizare
sub
supraveghere,
(2)
cautati
o
varianta
pentru
a
o
opera
stiind
ca
spre
binele
sau
este
sa
fie
operata
sau
(3)
o
externati
cu
tratament
ambulator
respectand
decizia
pacientei
desi
stiti
ca
va
muri.
Aveti
o
dilema
etica
(si
legala)
care
va
obliga
sa
luati
o
decizie
intre
beneficenta
si
autonomie,
adica
intre
a
face
bine
dupa
cum
simtiti
si
dupa
cum
ati
jurat
ca
trebuie
sa
faceti
pentru
pacientul
vostru
(respectand
Declaratia
de
la
Geneva,
AMM,
1948
Sanatatea
pacientului
meu
este
prima
mea
preocupare)
si
dreptul
lui
la
libera
alegere
(autodeterminare)
decurgand
din
dreptul
sau
fundamental
la
libertate
(ca
pentru
orice
cetatean).
Ce
alegeti
sa
faceti?
Motivati
alegerea.
Ce
trebuie
sa
faceti?
31
Principiile
juridice
care
fundamenteaza
justitia
actiunilor
umane
si
drepturile
omului
sunt
universale
si
deci
actioneaza
si
in
medicina.
Fiecare
cetatean
este
o
persoana
completa
cu
drepturile
si
umanitatea
sa;
fiecare
dintre
aceste
laturi
coexista
prin
corelativitate:
are
drepturi
pentru
ca
este
om:
este
om
si
ca
atare
are
drepturi.
32
33
34
7
desigur
nu
este
acelasi
lucru
intre
a
privi
prin
ochii
si
mintea
lui
Platon
ori
a
lui
Aristotel,
dar
poate
fi
asemanator
cat
timp
ne
limitam
la
viziunea
asupra
moralitatii
din
perspectiva
conceptului
virtutii
sau
a
excelentei
de
caracter
8
Similar
ca
in
cazul
Platon/Aristotel,
perspectiva
fiind
insa
aici
consecintialista
35
3)
4)
5)
6)
De
ce
sa
fie
clonarea
umana
interzisa
cat
timp
apare
o
viata
noua
iar
pe
de
alta
parte
cel
clonat
are
astfel
mai
multe
posibilitati
de
a
se
exprima,
implini
si
de
a-si
dovedi
utilitatea?
Folosirea
permisa
a
anabolizantelor
in
sport
De
ce
sunt
interzise
substantele
anabolizante
in
sport?
De
ce
nu
este
etica
folosirea
lor?
Oare
intr-o
competitie
scopul
sportului
nu
este
sa
castige
cel
mai
bun?
Ce
relevanta
are
cum
alearga
primul
ca
sa
fie
primul
(alearga
incaltat,
descaltat,
etc.)
cat
timp
este
primul?
Oare
nu
s-au
luat
stimulante
dintotdeauna
in
sport?
Oare
in
sport
nu
e
totul
sa
fii
primul?
Admisibilitatea
configurarii
genetice
De
ce
nu
este
etic
si
nu
avem
voie
sa
configuram
genetic
copilul
nostru
cand
de
fapt
poate
cu
totii
ne-am
dori
sa
avem
un
copil
special
iar
genele
noastre
continuate
si
ameliorate?
Sau
nu?
De
ce
este
neetic
faptul
ca
omul
poate
dori
ca
prin
ameliorare,
imbunatatire,
sa
fie
mai
puternic,
mai
destept,
mai
frumos,
mai
sanatos,
mai
efficient
sis
a
traiasca
si
mai
mult?
Gravida
in
moarte
cerebrala
mentinuta
artificial
pentru
a
duce
la
bun
sfarsit
nasterea
copilului
Are
loc
un
teribil
accident
rutier.
La
locul
accidentului
incarcerata
este
o
gravida
care
in
timpul
degajarii
sale
sufera
un
stop
cardio-respirator
ce
este
imediat
resuscitat,
neurmat
de
reluarea
functiilor
vitale;
se
transporta
in
resuscitare
continua.
La
admisia
in
UPU
(unitatea
de
primiri
urgente)
se
constata
moartea
cerebrala
cu
fat
viu
de
5
luni
si
2
saptamani.
Este
etic
sa
se
sustina
artificial
aceasta
gravida
aflata
in
moarte
cerebrala
(juridic
decedata)
pana
la
momentul
implinirii
termenului
nasterii
naturale
pentru
ca
sansele
copilului
in
viata
sa
fie
mai
mari?
Cine
plateste
ingrijirea?
Daca
are
loc
un
accident
colectiv
si
este
necesar
aparatul
de
ventilatie
artificiala
va
fi
decuplata?
Cine
este
pacientul
pentru
medicul
curant:
mama
sau
copilul
sau
si
mama
si
copilul?
In
cazul
de
fata
mama
este
in
UPU
in
moarte
cerebrala;
dar
daca
ar
fi
fost
in
coma?
Se
schimba
ceva?
Beneficenta
fara
voluntariat
(cu
forta)
36
Are
medicul
dreptul
de
a
administra
un
tratament
salvator
impotriva
vointei
pacientului
care
prezinta
autonomie
si
voluntariat
si
isi
manifesta
vointa
de
a
muri
desi
tratamentul
exista,
este
salvator,
exista
calificarea
necesara
administrarii
lui
iar
cazul
este
o
urgenta?
7) Beneficenta
inainte
de
orice,
chiar
si
in
lipsa
autonomiei
Poate
o
familie
sa
ceara
medicului
curant
obstetrica-ginecologie
histerectomia
fetitei
lor
care
este
oligofrena
si
lipsita
de
capacitate
psihica
(autonomie)
dar
biologic
sanatoasa?
8) Mama
surogat
admisa
De
ce
ar
fi
mama
surogat
interzisa
cat
timp
oamenii
au
dreptul
de
a
decide
asupra
propriei
lor
vieti
(autodeterminare),
au
dreptul
la
viata
(copilul
are
dreptul
de
fi
conceput
si
de
a
se
naste),
dreptul
la
conceptie
(orice
persoana
este
indreptatita
sa
poata
avea
copil
si
acesta
nu
ii
poate
fi
interzis
ori
refuzat),
etc.
Teorie
etica
Etica
virtutii
Crestini
Etica
deontologica
Etica
consecintialista
Etica
bioeticii
Opinia
proprie
Total
Total
1.4
Motivatie
si
explicatie
asupra
eticii
medicale:
ce
,
de
ce,
cand,
cum,
unde,
la
fel?
1.4.1
Ce
este
etica
medicala?
(Ce?)
Definitie
1.
Etica
medicala
se
ocupa
cu
studiul
moralei
in
practica
medicala.
Definitie
2.
Etica
medicala
analizeaza
aspectele
de
moralitate
ale
practicii
medicale
(centrate
pe
relatia
medic-pacient)
cu
precadere
din
punctul
de
vedere
al
moralitatii
actiunii.
Definitie
3.
Etica
medicala
reprezinta
o
specializare
a
eticii
(ca
studiu
filozofic
al
moralei)
in
relatie
cu
practica
medicala.
Etica
medicala
are
la
baza
un
sistem
de
principii
morale
pe
care
se
fundamenteaza
practica
medicala
37
Etica
medicala
este
etica
practicii
medicale:
Europa
este
datoare
traditiilor
sale
filozofice
care
fundamenteaza
etica
intre
anticii
greci
si
ziua
de
astazi
si
aceasta
include
si
bioetica
in
universalismul
si
complementaritatea
sa.
De
altfel
acest
punct
de
vedere
se
regaseste
in
structurarea
majoritatii
curiculelor
universitare
medicale
in
spatiul
european.
1.4.2
De
ce
se
invata
etica
medicala?
(De
ce?)
Mai
intai
7
prezumptii
false
cu
privire
la
etica
medicala:
i. Cat
timp
esti
un
bun
medic
este
inteles
ca
vei
actiona
moral
ii. Morala
e
o
problema
de
7
ani
de
acasa.
Nimic
nu
se
mai
adauga
la
valorile
unui
tanar
student
la
medicina,
nimic
nu
se
mai
poate
schimba:
demersul
academic
etic
este
lipsit
de
utilitate
intrucat
nu
se
pot
adauga
valori
noi
si
mai
ales
nu
se
pot
modifica
valori
deja
existente
iii. Etica
medicala
se
invata
prin
imitatia
unor
modele
profesionale
iv. Etica
medicala
poate
fi
importanta
dar
curricula
este
prea
incarcata
v. Solutiile
la
dilemele
etice
in
profesiune
sunt
apanajul
experientei
si
sunt
rezolvate
prin
experienta
(magister
dixit)
vi. De
ce
este
nevoie
de
etica
cat
timp
exista
legi
care
trebuie
respectate?
vii. Bioetica
a
inglobat
astazi
etica
medicala
astfel
incat
etica
nu
mai
are
obiect
de
studiu,
principiile
bioeticii
fiind
doar
ele
cele
relevante
si
recunoscute,
conceptele
filozofice
ori
cele
etice
fiind
doar
simple
repere
istorice
redundante
si
inutile
Exista,
incercand
o
similitudine,
cel
putin
7
motive
pentru
a
invata
etica
medicala:
i. Fundamentarea
si
modelarea
prin
imbogatire
a
propriei
constiinte
ii. Argumentatie
rational-stiintifica
a
deciziilor
dilemelor
etice
si
a
conduitei
si
comportamentului
profesional
iii. Pentru
a
practica
impletind
profesionalismul
(competenta)
si
umanismul
(empatia)
iv. Pentru
a
fi
mai
bine
educati
si
informati
si
astfel
mai
critici
in
ce
priveste
sistemul
medical
ori
politicile
de
sanatate
care
ne
pot
influenta
(uneori
dramatic)
exercitiul
profesional
si
relatia
cu
pacientul
v. Cunoasterea
normelor
etice
care
fundamenteaza
deontologia
medicala
aliniaza
constiinta
proprie
la
constiinta
profesionala
dar
si
38
vi.
vii.
1.4.3
Cand
s-a
constituit
etica
medicala?
(Cand?)
Etica
traditionala
medicala
se
bazeaza
pe
exercitiul
datoriei
medicului
fata
de
pacientul
aflat
in
ingrijire
si
pe
deciziile
pe
care
medicul
trebuie
sa
le
ia
spre
beneficiul
acestuia.
Structurarea
principiilor
care
stau
la
baza
eticii
medicale
traditionale
s-a
realizat
in
decursul
a
circa
2500
de
ani
bazele
fiind
cladite
pe
un
sistem
de
valori
aflat
mereu
in
cautarea
optimizata
a
binelui
pacientului
(beneficenta).
Acest
sistem
de
valori
are
la
baza
coduri
profesionale,
invatatura
religioasa,
etica
normativa
(etica
virtutii,
etica
deontologica,
consecintialismul)
precum
si
o
foarte
indelungata
practica
medicala.
Valorile
morale
purtate
peste
timp
in
Juramantul
Hipocratic
(anexa),
invatatura
medicala
rabinica
precum
Juramantul
lui
Maimonide
(anexa),
invatatura
crestina
(scolastici
precum
Thomas
dAquino),
invatatura
medicala
musulmana
(Muhammad
ibn
Zakariya
al-Razi,
Ishaq
bin
Ali
Rahawi
-Codul
medicului
[19],
Avicena
Ibn
Sina
-Canonul
medicinii-
[20])
se
regasesc
in
codul
international
al
eticii
medicale,
Declaratia
de
la
Geneva,
documentele
si
recomandarile
Asociatiei
Medicale
Mondiale,
WMA.
Intre
etica
traditionala
(construita
in
raport
cu
valorile
culturale
europene
in
mii
de
ani)
si
bioetica
(construita
in
raport
cu
valorile
culturale
americane
oficial
incepand
cu
1972)
exista
o
moderna
relatie
de
congruenta
dar
nu
de
identitate.
Primul
cod
de
etica
(sec.
V
iH)
este
cunoscut
ca
Formula
Comitis
Archiatrorum,
din
timpul
regelui
ostrogot
Teodoric
care
cerea
medicului
sa
isi
largeasca
cunostiintele
si
sa
se
consulte
cu
ceilalti
medici
[21].
39
40
9
Sanatatea
pacientului
meu
va
fi
prima
mea
indatorire
(Declaratia
de
la
Geneva)
10
In
cercetarea
medicala
asupra
subiectilor
umani,
consideratiile
cu
privire
la
binele
subiectilor
umani
vor
prevala
asupra
intereselor
stiintei
si
ale
societatii
(Declaratia
de
la
Helsinki,
1964)
41
42
2.2.3
2.2.4
2.1
Virtutile
medicului
Trei
virtuti
se
disting:
empatia,
exercitiul
datoriei
dublat
de
diligenta
si
spiritul
analitic-stiintific.
Empatia
reprezinta
intelegerea
intuitiva
a
semenului
si
a
starilor
prin
care
acesta
trece
si
presupune
dorinta
de
a
cunoaste
simtamintele
lui
si
a
le
impartasi:
se
poate
realiza
doar
daca
exista
receptivitate
si
comunicare
afectiva;
astfel
medicul
poate
impartasi
sentimentele
pe
care
le
descrie
interlocutorul
ceea
ce
dincolo
de
interfata
manifestarii
umanitatii,
medicul
poate
cunoaste
mai
bine
simptomele
bolnavului.
Empatia
se
aseaza
la
baza
practicii
medicale
ca
fundament
al
umanismului
medical;
etica
ingrijirii,
un
tip
de
etica
normativa,
(Carol
Gilligan,
ethics
of
care
[25])
pune
in
prim
plan
empatia
ca
virtute
principala
a
medicului.
Empatia
permite
adaptarea
discursului
medical
in
raport
cu
nivelul
de
intelegere
al
pacientului,
cu
suferinta
lui,
religia,
obiceiurile,
cunoasterea
si
caracterul
acestuia:
aceasta
adaptare
este
esentiala
intrucat
permite
dezvoltarea
unei
aliante
terapeutice
utila
consimtamantului
la
tratament
si
apoi
progresului
tratamentului.
Pilda
samariteanului
milostiv
defineste
empatia
ca
inclinatie
(virtute)
si
este
un
exemplu
clasic
despre
beneficenta
si
benevolenta.
Dar
el,
care
vroia
sa
se
indreptateasca,
a
zis
lui
Isus:
Si
cine
este
aproapele
meu?
Isus
a
luat
din
nou
cuvantul,
si
a
zis:
Un
om
cobora
de
la
Ierusalim
la
Ierihon,
i
a
czut
ntre
tlhari,
care,
dup
ce
l-au
dezbrcat
i
l-au
rnit,
au
plecat,
lsndu-l
aproape
mort.
Din
ntmplare
un
preot
cobora
pe
calea
aceea
i,
vzndu-l,
a
trecut
pe
alturi.
De
asemenea
i
un
levit,
ajungnd
n
acel
loc
i
vznd,
a
trecut
pe
alturi.
Iar
un
samaritean,
mergnd
pe
cale,
a
venit
la
el
i,
vzndu-l,
i
s-a
fcut
mil.
43
Compasiunea
(mila)
vine
sa
completeze
uneori
empatia,
dar
nu
se
afla
la
baza
motivatiei
ingrijirii
medicale.
Compasiunea
face
parte
din
oferta
sufleteasca
a
medicului
si
daca
empatia
este
dispozitia
de
a
impartasi/intelege
suferinta
bolnavului
completata
firesc
de
dorinta
de
a-i
face
bine,
compasiunea
constituie
o
revarsare
de
afectiune.
Datoria
medicului
este
pentupla:
fata
de
sine
(constiinta
proprie),
fata
de
pacient,
fata
de
apartinatorii
lui
(prin
extensie
fata
de
societate),
fata
de
corpul
profesional
(constiinta
profesionala)
precum
si
unitatea
medicala
in
care
se
desfasoara
activitatea
(face
exceptie,
desigur,
liberul
exercitiu
profesional).
Diligenta
este
exercitiul
datoriei
cu
perseverenta,
ravna,
spre
implinirea
datoriei
si
fara
relevanta
in
raport
cu
o
eventuala
recompensa.
Un
medic
este
un
om
de
stiinta
care
se
conduce
dupa
un
rationament
stiintific
ce
constituie
modul
sau
de
raportare
la
viata
(modul
de
gandire)
si
care
are
la
baza:
i. Cercetarea
intelesului
observatiilor
si
a
cautarii
explicatiei
lucrurilor
cat
si
folosirea
in
practica
a
explicatiilor
cu
valoare
stiintifica
care
au
probat
(dovada
stiintifica)
ii. Recunoasterea
explicatiilor
argumentate
ce
pot
constitui
dovezi
stiintifice
si
verificarea
lor
prin
propria
experienta
iii. Respectul
fata
de
fiinta
umana
care
se
aseaza
la
baza
umanitatii
actului
medical
si
se
intretese
cu
spiritul
stiintific;
impreuna
cele
doua,
umanismul
si
spiritual
stiintific
il
determina
pe
medic
sa
puna
in
practica
rationamentele
stiintifice
numai
spre
binele
si
beneficiul
pacientului
deasupra
oricaror
considerente,
intr-un
mod
nediscriminativ
si
dezinteresat.
44
2.2
Rationamentul
medical
(rational-stiintific)
Rationamentul
medical
(modul
de
gandire
medicala)
precede
decizia
medicala.
Gandirea
medicala
este
o
gandire
rational-stiintifica:
medicul
are
un
spirit
stiintific.
Finalitatea
rationamentului
este
aflarea
diagnosticul
si
aplicarea
tratamentului.
2.2.1
Bazele
logice
ale
rationamentului
Prezinta
importanta
atat
cantitatea
cat
si
organizarea
cunoasterii.
Prezumptie:
procesele
biologice
sunt
omogene
si
pot
avea
spre
solutionare
aceeasi
metoda
Legea
Sutton:
Pentru
a
proba
sau
a
pune
un
diagnostic
trebuie
facut
experimentul
care
poate
confirma
diagnosticul
Legea
zebrei
:
Cand
se
aude
zgomot
de
copite
din
spate,
gandeste-te
la
un
cal
iar
nu
la
o
zebra.
Lama
lui
W.
Ockham:
Entitatile
nu
trebuie
multiplicate
inutil;
daca
ai
2
teorii
care
sustin
acelasi
lucru,
cea
mai
simpla
este
si
cea
mai
buna
cat
timp
nu
contrazice
faptele
observate.
Explicatia
unui
fenomen
necunoscut
trebuie
sa
aiba
cat
mai
putine
supozitii
(lex
parsimoniae
-derivata
din
observatia
lui
Okham-
"law
of
parsimony,
"law
of
economy",
"law
of
succinctness")
Dictonul
lui
Hickam
ca
un
contraargument
la
lama
lui
Ockham
in
profesia
medicala:
Pacientii
pot
avea
oricat
de
multe
boli
le
face
placere.
Isaac
Newton:
Nu
trebuie
sa
admitem
lucrurilor
naturale
mai
multe
cauze
decat
sunt
deopotriva
adevarate
si
suficiente
pentru
explica
45
46
3) Metoda
abductiva
Principiu:
abductia
(se
bazeaza
pe
deductie)
Schema
logica:
Un
orb
stie
ca
un
corb
este
negru.
Aude
brusc
un
zgomot
amplu
de
aripi
si
i
se
spune
ca
toate
pasarile
care
zboara
chiar
acum
in
fata
lui
sunt
corbi;
se
gandeste
atunci
ca
toate
pasarile
care
zboara
sunt
negre
Metoda
stabileste
preconditia
avand
regula
(Corbii
sunt
negri,
Imediat
dupa
ploaie
iarba
este
uda)
si
concluzia
(Pasarile
care
zboara
sunt
corbi,
A
plouat
de
curand):
Toate
pasarile
care
zboara
sunt
negre
Iarba
acum
este
uda
(preconditia)
[26].
Rezultat
posibil:
foloseste
cunoasterea
existenta
si
deduce
prin
argumentare
Riscuri:
se
poate
gresi
daca
regula
si
concluzia
sunt
incorecte/gresite:
cat
timp
cunoasterea
e
corecta,
folosirea
ei
corecta
conduce
la
aflarea
preconditiilor
(prezumptiilor)
permitand
reconstituirea.
Cat
timp
cunoasterea
este
incompleta
ori
regulile
gresit
aplicate,
pornind
de
la
realitatea
masurabila
se
poate
ajunge
la
preconditii/prezumptii
care
iin
fapt
nu
au
existat
niciodata.
De
verificat:
nu
trebuie
uitata
verificarea
cunoasterii
si
a
regulilor
in
aplicarea
ei.
Metoda
stabileste
preconditia
avand
regula
si
concluzia;
metoda
specifica
sistemului
juridic,
legal,
diagnosticului
medical
[26].
2.2.3
Metodele
care
stau
la
baza
rationamentului
medical
2.2.3.1
Rationamentul
analogic
i. Prin
automatism:
specific
Unitatilor
de
Primiri
Urgente,
ajuta
medicii
tineri
in
formare;
se
va
evita
pe
termen
lung
ori
in
alte
sectii
in
care
tratamentul
nu
se
adreseaza
cu
precadere
salvarii
vietii
ori
triajului.
Riscuri:
standardizarea,
algoritmizarea,
cresc
eficienta
in
cazurile
tipice,
pierd
cazurile
atipice
[26].
ii. Prin
comportament
dictat:
cel
mai
frecvent
din
partea
unui
superior
ierarhic
ori
profesional.
Ajuta
in
formarea
specialistilor;
se
va
evita
pe
termen
lung
pentru
a
permite
medicului
independenta
profesionala.
47
Riscuri:
tutela,
modelul,
care
nu
ofera
solutie
pentru
toate
cazurile
intalnite
[26].
iii.
Prin
obisnuinta:
sinteza
a
celor
anterioare;
obisnuintele
rationamentului
se
schimba
greu;
autoperfectionarea
permite
schimbarea
altminteri
nu
se
evolueaza.
Riscuri:
sablon,
uniformizare:
cazurile
atipice
devin
o
problema
[26]
2.2.3.2 Rationament
farmacologic
sau
fiziopatologic
i. Alegerea
este
dictata
de
rationamentul
farmacologic,
asa
numita
proba
terapeutica,
in
care
un
medicament
se
dovedeste
potrivit
ameliorarii
starii
de
sanatate
iar
altul
nu.
Se
continua
cu
cel
care
raspunde
cel
mai
bine
simptomelor
bolii.
Riscuri:
nu
se
trateaza
etiologia
si
astfel
boala
poate
reapare
ori
este
tratata
incomplete
[26]
ii. Alegerea
este
dictata
de
mecanismele
bolii
(fiziopatologie)
ca
rationament
stiintific.
Riscuri:
tratamentul
nu
este
individualizat
si
pot
apare
riscuri
iatrogene
ori
ineficienta
terapeutica
ca
reactie
individuala
[26].
2.2.3.3
Rationamentul
bazat
pe
dovezi
medicale
(medicina
bazata
pe
dovezi)
i. Decizia
medicala
nu
se
bazeaza
pe
experienta
personala
sau
opinia
profesionala
a
unui
alt
coleg
ori
profesor
dar
pe
o
mai
buna
folosire
a
datelor
actuale
medicale
pe
care
le
pune
la
dispozitie
stiinta
medicala,
referintele
de
specialitate,
trialuri
clinice.
Riscuri:
rationament
gresit
(dovezi
medicale
inexacte)
cunoastere
incompleta
(dovezi
medicale
incomplete)
riscuri
deontologice
privind
dreptul
de
libera
practica-
prin
evitarea
sugestiilor/opiniilor
de
cofraternitate
apare
48
49
50
51
(3) valoarea
bunului
supus
riscului
este
mai
mare
(>)
decat
aceea
a
prejudiciului
care
s-ar
produce
(ex.
riscul
de
deces
vs.
riscul
de
infirmitate)
ii. Riscul
nejustificat
(ilegitim)
este
cel
care
nu
indeplineste
conditiile
enumerate;
decurge
din
depasirea
competentei
sau
din
increderea
exagerata
in
fortele
proprii
c) Sub
raportul
controlului
rezultatelor
(juridic):
i. riscuri
supuse
normarii
(susceptibile
de
o
evaluare
anticipate
a
urmarilor
individuale
ori
sociale
periculoase,
previzibile)
aflate
in
controlul
celui
ce
actioneaza
ii. riscuri
nesupuse
normarii-imprevizibile,
aflate
in
afara
controlului
celui
ce
actioneaza
(situatii
de
urgenta,
caz
fortuit
sau
de
forta
majora).
In
aprecierea
riscului
se
va
tine
seama
de
faptul
ca:
(1) evaluarea
statistica
nu
este
echivalenta
cu
evaluarea
cazului
individual;
(2) riscul
trebuie
adus
la
cunostiinta
pacientului
si
se
accepta
doar
in
interesul
bolnavului;
(3) riscul
trebuie
acceptat
liber
si
clar
de
catre
bolnav,
respectandu-se
dreptul
acestuia
de
autodeterminare
(habeas
corpus)
(4) acceptarea
riscului
nu
trebuie
sa
aiba
efecte
umane
negative
previzibile;
(5) riscul
trebuie
sa
fie
util
si
justificat
social;
(6) riscul
trebuie
sa
fie
acceptat
doar
in
lipsa
unei
alte
alternative;
(7) riscul
trebuie
sa
rezolve
o
problema
de
necesitate
medicala;
(8) in
orice
procedura
cu
risc
este
obligatoriu
a
lua
consimtamntul
informat;
Temeritatea
profesionala
consta
in
practicarea
unor
acte
medicale
neconsacrate
si
oarecum
riscante
fata
de
pregatirea
proprie
si
fata
de
conditiile
obiective
de
lucru
si
poate
conduce
la
greseli
dar
poate
conduce
si
la
rezolvari
medicale
spectaculoase
(risc
de
eroare).
Temeritatea
profesionala
este
totusi
de
preferat
fata
de
pasivitatea
profesionala
si
neasumarea
riscurilor
utile
bolnavului
care
este
o
greseala
intrucat
nu
conduce
la
rezolvare
medicala
ci
din
contra
la
pierderea
52
53
Persoana
bolnavului
se
prezinta
dintr-o
dualitate
de
slabiciune
si
forta:
slabiciune
in
relatie
cu
boala
sau
simptomele
de
boala
iar
forta
in
relatie
cu
drepturile
sale.
Pe
de
alta
parte
drepturile
sunt
de
la
inceput
protejate
chiar
fara
a
fi
reclamate
(corelativitatea
obligatiilor
celorlalti
pentru
a
permite
fiintarea
drepturilor
unuia).
Un
diagnostic
ori
prognostic
fatal
se
informeaza/nu
se
informeaza
dupa
cum
decurge
din:
CAND
se
informeaza
diagnosticul
[26]:
a) Cand
pacientul
este
autonom
b) Cand
pacientul
doreste
sa
afle
c) Cand
aflarea
starii
de
sanatate
mobilizeaza
pacientul
pentru
a
lupta
cu
boala
si
a
crea
o
alianta
terapeutica
cu
medicul
d) Cand
informarea
permite
pacientului
completarea
investigatiilor
si
tratamentelor
cu
beneficenta,
ce
nu
pot
fi
efectuate
fara
ca
pacientul
sa
le
autorizeze
(ex.
operatii
invalidante
cu
amputari,
radioterapie,
citostatice,
complicatii
severe
ale
tratamentului,
riscul
de
deces,
etc.)
Cand
nu
se
informeaza:
a) Atunci
cand
este
vorba
despre
moartea
apropiata
sau
iminenta
(dar
se
informeaza
familia):
54
b)
c)
d)
e)
DE
CE
se
informeaza
[26]:
a) Pentru
ca
este
vorba
despre
starea
sa
de
sanatate
care
este
proprietatea
sa
b) Pentru
ca
are
dreptul
la
informatia
medicala
privind
starea
de
sanatate
intrucat
este
autonom
si
liber
c) Pentru
ca
are
dreptul
la
adevarul
privind
starea
de
sanatate
intrucat
este
liber
iar
sanatatea
este
o
proprietate
a
sa
d) Pentru
ca
are
de
luat
decizii
care
sunt
numai
ale
sale
(inainte
de
deces,
etc.)
privind
viata
sa,
bunurile
sale,
etc.
e) Pentru
ca
are
putere
de
decizie
prin
exercitiul
dreptului
la
autodeterminare
putand:
55
i.
ii.
iii.
CUM
se
informeaza
[26]:
a) Comunicare
adaptata
pentru
fiecare
caz:
medicul
trebuie
sa
gandeasca
psihologia
momentului
si
sa
isi
protejeze
cat
mai
mult
pacientul
(se
poate
cere
ajutorul
unor
medici
cu
experienta,
psihologi,
psihiatri,
prieteni
ai
pacientului)
Sindromul
de
burn-out
al
medicului
intr-adevar
poate
sa
ii
consume
acestuia
posibilitatea
de
a
asculta,
de
a
empatiza
si
disponibilitatea
sa
in
general
[27].
Medicul
uita
uneori
ca
fiecare
gest,
ridicare
din
spranceana
a
sa
este
inregistrata,
interpretata,
etc.,
ca
de
cele
mai
multe
ori,
pacientii
isi
pregatesc
vizita,
isi
aduna
fortele
si
curajul,
isi
fac
sperante
si
au
un
nivel
de
asteptari
ridicat:
medicul
poate
fi
brutal
decurgand
din
caracterul
sau,
din
oboseala,
din
problemele
sale
persoanle,
din
litigiile
cu
alti
pacienti
care
ii
consuma
empatia,
din
sindromul
de
burn-out
si
poate
narui
toate
asteptarile
pacientului
in
doar
cateva
secunde
sau
prin
doar
cateva
gesturi
ori
cateva
vorbe
neinspirate.
Ceea
ce
este
tragic
este
faptul
ca
pentru
medic
pot
trece
neobservate
dar
pentru
pacient
raman
traume
care
pot
sa
nu
se
mai
stearga
niciodata,
de
multe
ori
determinand
reactii
disproportionate
sau
in
afara
celui
mai
bun
interes
al
lor
(abandon
desi
diagnosticul
nu
ar
fi
fost
letal,
refuzul
interventiei,
alegerea
altui
medic
si
a
altui
spital
uneori
nepotrivita,
etc.).
b) Se
aloca
timp
si
disponibilitate
sufleteasca
(Hai
repede,
ia
loc
ca
sunt
grabit
este
o
abordare
total
gresita
de
principiu,
cu
atat
mai
mult
in
aceste
conditii)
c) Mediu
potrivit
(nu
pe
culoar
in
dreptul
WC-ului,
nu
la
vizita
mare
cand
toata
lumea
tace
si
este
atenta
la
fiecare
cuvant
ori
gest
al
medicului,
etc.)
d) Climat
relational
care
tine
cont
de
incercarile
pacientului
de
dialog,
nu
il
umileste
pe
acesta,
nu
il
frustreaza,
nu
il
indeparteaza
(Domnule
dr.
as
vrea
sa
va
intrebNu
acum,
mai
tarziu,
Ia
te
uita,
ai
prins
glas,
Intrebarea
dumitale
e
o
gluma,
etc.
)
56
57
12
Declaratia
Universala
a
Drepturilor
Omului,
1948.
Articol
3.
Fiecare
are
dreptul
la
58
59
i.
60
b) Justetea,
justitia
ingrijirii
medicale
este
un
principiu
al
bioeticii.
El
se
cere
a
fi
respectat
nu
numai
din
perspectiva
eticii
dar
si
a
justitiei
insasi
intrucat
el
exprima
dreptul
la
ingrijire
medicala
si
la
sanatate
al
fiecarui
cetatean,
al
fiecarui
om.
Fie
ca
ingrijirea
se
realizeaza
in
domeniul
medical
public
fie
in
domeniul
privat
relatia
medic-pacient
este
fundamentata
pe
exercitiul
datoriei
si
al
promovarii
interesului
sanatatii
pacientului
(Sntatea
pacienilor
mei
va
fi
prima
mea
ndatorire,
Declaratia
de
la
Geneva,
1948)
si
a
a
practicii
fara
discriminare
(Nu
voi
permite
consideraiilor
de
vrst,
boal,
dizabiliti,
credin,
origine
etnic,
sex,
naionalitate,
afiliere
politic,
ras,
orientare
sexual,
statut
social
sau
oricrui
alt
factor
s
intervin
ntre
datoria
mea
i
pacientul
meu,Declaratia
de
la
Geneva,
1948).
61
62
De
o
parte
fiinteaza
dreptul
la
informare
publica
(ca
pentru
orice
cetatean)
iar
de
cealalta
parte
dreptul
la
informare
cu
privire
la
propria
sa
stare
de
sanatate
(ca
pacient),
cele
doua
antitetice
sub
raportul
proprietatii
(informarea
publica
cu
caracter
public,
informarea
cu
privire
la
starea
de
sanatate,
cu
caracter
privat).
3.2.4.2
Dreptul
pacientului
cu
privire
la
cunoasterea
adevarului
cu
privire
la
starea
sa
de
sanatate
(veracitatea
medicala)
Pana
prin
anii
1970
(cazul
Canterbury
vs.
Spencer)
nu
se
punea
un
accent
deosebit
pe
informare
si
cu
atat
mai
putin
pe
comunicarea
adevarului
stiintific
cu
privire
la
starea
de
sanatate
(mai
ales
daca
acesta
era
cancer
sau
o
alta
boala
letala).
In
SUA
o
data
cu
dezvoltarea
bioeticii,
adevarul
medical
a
devenit
o
obligatie
(veracitatea
medicala
ca
principiu
al
practicii
medicale)
intrucat
are
la
baza
(1)
respectarea
dreptului
la
libertate,
autodeterminare
si
autonomie
(nu
poate
fi
liber
si
sa
se
autodetermine
un
om
care
nu
cunoaste
adevarul
astfel
incat
sa
poata
avand
autonomies
a
decida
intre
diferite
optiuni
pe
cea
care
ii
sustine
in
cea
mai
mare
masura
interesul
propriu),
(2)
respectarea
dreptului
la
proprietate
(sanatatea
noastra
este
o
proprietate
a
fiecaruia
dintre
noi
astfel
incat
faptul
de
a
fi
mintiti
ori
inselati
cu
intentie
constituie
o
forma
nelegala
de
a
ne
impiedica
in
a
ne
administra
aceasta
proprietate),
(3)
dreptul
la
informare,
(dreptul
la
informare
are
la
baza
dreptul
de
a
cunoaste
realitatea,
iar
a
cunoaste
realitatea
inseamna
a
cunoaste
adevarul
adica
a
cunoaste
cauzele)
Consimtamantul
informat
nu
poate
fi
luat
fara
informare
completa
ori
minimal
fara
transmiterera
informatiei
relevante
care
include
intotdeauna
adevarul.
Daca
s-ar
opera
de
exemplu
pe
un
alt
diagnostic
decat
cel
real,
atunci
implicit,
pacientul
ar
autoriza
prin
consimamantul
sau
informat
o
alta
operatia
decat
cea
care
se
realizeaza
in
concret.
Nu
numai
ca
acel
consimtamant
nu
este
in
mod
real
informat
cat
timp
nu
contine
informatii
care
sa
exprime
realitatea
si
cauzele,
adica
adevarul,
dar
el
autorizeaza
in
fapt
o
alta
operatie
decat
cea
care
se
practica:
in
acest
fel
medicul
opereaza
practic
fara
consimtamant
informat
ceea
ce
este
o
grava
abatere
etica
si
legala
care
il
expune
juridic
in
caz
de
insucces
(vezi
consimtamantul
informat).
Cat
timp
pacientul
nu
cunoaste
adevarul
nu
are
intelegerea
situatiei
reale
a
starii
sale
si
aceasta
inseamna
ca
nu
va
putea
sa
isi
manifeste
o
decizie
63
informata
intre
optiunile
14
pe
care
le
are
in
cel
mai
bun
interes
al
sau
(pe
care
de
fapt
nu
il
cunoaste),
adica
de
fapt
nu
este
autonom,
nu
este
liber
(i-a
fost
ascuns
adevarul,
este
lipsit
intentionat
de
libertate,
este
inselat,
este,
poate
chiar
mintit).
Este
lipsit
de
controlul
asupra
propriei
persoane.
Adevarul
despre
starea
sa
de
sanatate
este
mai
important
decat
informatia
in
totalitatea
sa
si
el
poate
fi
rezumat
adesea
intr-o
singura
fraza
sau
chiar
propozitie
in
timp
ce
despre
informatia
continuta
in
interiorul
adevarului
se
poate
scrie,
poate,
o
monografie
sau
un
tratat.
Cu
cat
medicul
vorbeste
mai
mult,
cu
atat
se
incurca
mai
mult
si
cu
atat
este
mai
susceptibil
de
lipsa
de
veracitate.
In
unele
cazuri
insa
pacientul
nu
este
autonom:
ii
poate
lipsi
capacitatea
de
intelegere
dupa
cum
cea
decizionala
(ia
decizii
care
nu
sunt
in
cel
mai
bun
interes
al
sau:
sinucidere,
abandonul
interesului
pentru
viata,
medicatie
alternativa,
etc,
si
astfel
medicul
risca
sa
piarda
pacientul
inainte
de
deznodamantul
biologic).
Alteori
pacientul
nu
doreste
sa
fie
autonom
(ii
lipseste
voluntariatul)
nedoriind
dialogul
cu
medicul
fie
indrumand
medicul
pentru
deciziile
importante
catre
apartinatori.
In
sfarsit,
desi
autonomy,
poate
sa
nu
doreasca
sa
isi
asume
decizii
considerandu-se
prea
impovarat
cu
boala
insasi.
Dreptul
la
informare
este
un
drept
si
nu
o
obligatie
si
astfel
el
trebuie
protejat
cat
timp
este
vulnerabil
(beneficenta).
14
Cat
timp
pacientului
i
se
prezinta
o
alta
realitate
(care
nu
are
legatura
cu
realitatea,
adica
una
virtuala),
nici
optiunile
lui
nu
ii
vor
fi
corect
prezentate
astfel
ca
i
se
va
ascunde
informatia
de
doua
ori:
pe
de
alta
parte
orice
consimtamant
informat
pe
care
l-ar
semna
este
caduc
juridic
intrucat
autorizeaza
actiuni
pentru
o
alta
boala
inteleasa
decat
cea
in
cauza.
64
Medicul
se
poate
prevala
de
privilegiul
terapeutic
numai
aparand
cel
mai
bun
interes
al
pacientului
(sanatatea
si
viata),
actiunea
avand
la
baza
beneficenta
pacientului.
Criteriile
care
trebuie
luate
in
considerare
atunci
cand
se
apeleaza/nu
se
apeleaza
la
privilegiul
terapeutic
(motive
in
paranteza)
[26]:
a) natura
patologiei
(cancer)
si
prognosticul
(infaust)
b) certitudinea
asupra
diagnosticului
cu
prognostic
infaust
c) psihologia
pacientului
care
poate
decide
dincolo
de
evolutia
bolii
si
planul
terapeutic
sa
isi
produca
rau
scurtand
astfel
supravietuirea
d) personalitatea
pacientului
(ex.
pacient
depresiv
vs.
pacient
luptator)
Nu
poate
apela
la
privilegiul
terapeutic
atunci
cand
[26]:
a) Pacientul
este
autonom
si
asteapta
adevarul
asupra
starii
sale
de
sanatate
sperand
ca
o
data
aflat
sa
inceapa
sa
lupte
pentru
vindecarea
sa
b) Pacientul
are
o
boala
contagioasa
care
impune
declarare
obligatorie
(ex.
SIDA,
tuberculoza,
etc.)
c) Pacientul
necesita
o
alta
interventie
medicala
/
chirurgicala
pentru
care
trebuie
sa
isi
exprime
consimtamantul
informat
(ex.
ablatia
tumorii:
in
acest
caz
oprind
aflarea
adevarului
initial
medicul
ajunge
sa
minta
privitor
la
motivele
interventiei;
obtinerea
semnaturii
consimtamantului
de
la
familie
cat
timp
pacientul
este
autonom
si
major
este
ilegala).
65
Ethical
Guidelines
for
Biomedical
Research
Involving
Human
Subjects,
Geneva
2002
[37]
66
17
Alea
iacta
est:
Zarurile
au
fost
aruncate
(Gaius
Iulius
Cezar,
citat
de
Suetoniu,
pornind
in
trecerea
raului
Rubincon
in
Italia
in
campania
din
anul
49
i.H,
impotriva
lui
Pompei
ce
va
deveni
un
lung
razboi
civil)
67
pacientul
insusi
sau
boli
ale
acestuia
ce
au
fost
ascunse
sau
nu
au
putut
fi
cunoscute
in
timpul
util
si
astfel
fara
a
se
putea
stabili
o
greseala
medicala.
Medicul
care
face
o
greseala
dar
care
nu
produce
prejudicii
sau
cel
care
produce
o
greseala
recunoscuta
dar
a
caror
prejudicii
le
corecteaza,
este
exonerat
juridic
de
responsabilitate.
De
asemenea
este
fara
responsabilitate
cel
ce
comite
o
eroare
de
fapt
(spre
deosebire
de
eroarea
de
norma
care
este
imputabila).
In
alea
terapeutica
intra:
Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile
nozocomiale
In
unele
tari
(ex.
Franta)
alea
terapeutica
poate
beneficia
de
indemnizatie
(plata
despagubirii)
nationala,
adica
sunt
puse
in
plata
sistemului
medical
national
(solidaritate
nationala)
iar
nu
a
medicului
ca
titlu
personal
(daca
acesta
nu
a
gresit
ci
doar
a
comis
o
eroare
de
fapt).
Indemnizatia
prin
solidaritate
nu
vine
sa
inlocuiasca
insa
raspunderea
civila
(fata
de
prejudiciul
individual)
ori
administrativa
(de
lucru/activitate
in
regim
public)
ale
medicului
daca
ele
sunt
prezente
[26].
3.1.7.2
Eroare
vs.
greseala.
Prejudiciul.
a.
Eroarea
(de
fapt)
tine
de
natura
actului
medical,
de
natura
lucrului
in
sine.
Eroarea
de
fapt
este
neimputabila.
Ea
nu
este
urmata
de
reprezentarea
subiectiva
a
consecintelor
ei
negative,
deoarece
nu
a
putut
fi
prevazuta.
Erorile
de
fapt
sunt
imprevizibile
la
acel
moment
si
se
datoreaza
fie
unei
cunoasteri
false
determinate
de
nivelul
cunoasterii
medicale
in
general
fie
unei
reactivitati
speciale
a
pacientului
necunoscute
si
imprevizibile.
Diagnosticul
este
eronat
atunci
cnd
medicul
a
efectuat
toate
diligentele
pentru
a
cunoaste
acest
diagnostic
dar
cunoasterea
incompleta
a
stiintei
medicale
ori
anumite
particularitati
ale
pacientului
il
impiedica
sa
o
poata
face.
68
69
70
4.1
Relatia
medic-pacient
ca
fundament
al
eticii
medicale
Relatia
medic-pacient
este
esenta
insasi
a
practicii
medicale
cat
si
fundamentul
eticii
medicale.
4.2
Relatia
de
incredere
dintre
medic
si
pacient
Practica
medicala
la
patul
bolnavului
este
esenta
insasi
a
profesiunii
medicale
clinice.
Elementele
practice
ale
profesiunii
medicale
sunt
definitorii
pentru
exercitiul
medical:
medicina
este
mai
intai
de
toate
mai
ales
o
profesiune
care
se
exercita
cu
mestesug
si
manualitate
si
care
implica
incredere
de
sine,
hotarare,
actiune,
curaj.
Relatia
medic-pacient
permite
realizarea
practicii
medicale.
Este
necesar
mai
intai
ca
cel
aflat
in
suferinta
sa
ceara
ajutorul
(adresabilitate),
iar
medicul
sa
ii
raspunda
apropiindu-se
cu
empatie
si
competenta;
apoi
pacientul
urmarind
efectele
benefice
pentru
sine
si
construindu-si
increderea
in
medic
71
72
Principiul
etic
care
prevaleaza
in
modelul
de
relatie
Cine
decide
in
modelul
de
relatie
Construc
tia
mode-
lului
de
relatie
Model
paternalist:
paternalist
(de
inspiratie
europeana)
[preluat
modificat
dupa
40,41]
Beneficienta
prevaleaza
asupra
autonomiei.
Autonomia
exista
dar
e
minimizata
(in
extrem
nu
exista)
Medicul.
Medicul
este
in
control.
Medicul
isi
asuma
rolul
de
reprezentant
al
pacientului.
Model
informativ:
autonomist
(de
inspiratie
americana)
[preluat
modificat
dupa
40,41]
Autonomia
prevaleaza
asupra
beneficentei
(in
extrem
beneficenta
nu
exista).
Denumit
si
model
stiintific,
tehnic/tehni-cist
Pacientul.
Pacientul
este
in
control.
Medicul
este
un
simplu
consultant
medical:
el
prezinta
optiunile
de
ingrijire
(ca
pe
cartile
de
joc)
iar
apoi
pacientul
este
cel
ce
decide.
Medicul
poate
face
recomandari
la
cerere.
Model
interpretativ:
[preluat
modificat
dupa
41]
Autonomia
prevaleaza
asupra
beneficentei.
Amandoua
exista,
autonomia
este
atenuata
fata
de
modelul
informativ
dar
decisiva
Pacientul.
Pacientul
este
in
control
dar
poate
fi
controlat.
Medicul
interpreteaza
valorile
pacientului
si
il
asista/ajuta
sa
si
le
regaseasca
pentru
a
lua
o
decizie
luminata
astfel
incat
ingrijirile
medicale
sa
se
potriveasca
acestora
valori.
i. Medicul
este
i. Pacientul
este
i. Prin
intuitivism
depozitarul
informat,
apoi
i
medicul
cunoasterii:
ca
se
recomanda
sa
anticipeaza
urmare
el
este
cel
ia
deciziile
dorintele
ce
poate
lua
necesare;
pacientului.
deciziile
utile.
El
ii. Medicul
se
ofera
ii. Pot
fi
situatii
in
are
cunoasterea
sa
asiste
la
cerere
care
medicul
si,
firesc,
tot
el
pacientul.
intelege
ca
are
decizia.
iii. Opinia
asteptarile
ii. Se
prezuma
ca
profesionala
a
pacientului
sunt
nivelul
de
medicului
nerealiste
sau
mai
asteptare
al
(recomandarea),
mari
decat
poate
pacientului
nu
trebuie
ceruta.
obtine:
atunci
Modelul
deliberativ:
axat
pe
dezvoltarea
unei
relatii
[preluat
modificat
dupa
41]
Beneficenta
se
impleteste
cu
autonomia
Pacientul
este
in
control
dar
poate
fi
controlat.
Impreuna
iau
o
decizie
impartasita
de
amandoi.
Model
axat
pe
dezvoltarea
unei
relatii
(prietenie
limitata).
Alianta
terapeutica
i. Medicul
ii
prezinta
pacientului
otpiunile
terapeutice
atat
stiintific
cat
si
din
perspectiva
valorilor
sale.
profesionale.
Scopul
este
de
a-l
aduce
pe
pacient
prin
auto-
dezvoltare
73
este
informarea
si
decizia
ci
vindecarea
sau
ameliorarea
starii
de
sanatate
si
fata
de
aceasta,
o
data
realizata,
aduce
multumiri
medicului
iii. Se
prezuma
ca
pacientul
a
cautat
competenta
si
experienta
medicului
tocmai
pentru
ca
acesta
sa
faca
ce
stie
mai
bine
sa
faca
folosindu-se
de
cunoasterea
si
experienta
lui
(cautate
de
pacient)
iv. Medicul
doreste
si
urmareste
binele
pacientului
gandind
si
punand
in
practica
ce
cunoaste
mai
bine
v. Medicul
informeaza
dar
nu
asteapta
schimbari
ale
planului
terapeutic:
consimta-mant
formal
vi. Valorile
medicului
sunt
transpuse
asupra
pacientului
vii. Conceptul
de
autonomie
se
bazeaza
consimtamant
informat
formal,
controlul
fiind
la
medic
Avantajele
i. Modelul
modelului
traditional
de
relatie
medical
ii. Medicul
are
Chiar
daca
informeaza
dar
morala
la
nivelul
medicul
are
nu
pentru
a
avea
acestei
intelegeri
opinii
ele
nu
alte
decizii
ci
si
astfel
sa
poata
devin
decizii:
pentru
ca
resimte
sa
isi
formuleze
o
opiniile
sale
apasarea
morala
a
decizie
proprie
raman
pentru
impartirii
care
insa
vine
sa
sine
pana
cand
rezultatului
care
se
alilnieze
cu
cea
nu
i
se
cer.
nu
e
intrutotul
a
medicului.
iv. Medicul
nu
favorabil.
ii. Medicul
este
depaseste
rolul
iii. Medicul
este
mai
prietenul
pe
care
de
consultant
mult
decat
un
il
ai
pentru
un
v. Opinia
medicului
consilier:
el
este
timp
scurt
si
cu
poate
deveni
un
interpret
care
un
scop
anume.
decizia
il
ajuta
pe
pacient
iii. Decizia
pacientului
sa
se
regaseasca
decurge
dintr-o
situatie
in
care
in
fata
deciziei
pe
negociere
spe
a
medicul
va
trece
care
o
va
lua
insa
alege
cea
mai
la
partea
tehnica,
singur.
potrivita
optiune
actiunea
iv. Conceptul
de
terapeutica,
in
medicala:
autonomie
se
termenii
celui
condultant
si
bazeaza
pe
mai
bun
interes
eventual
intelegerea
al
pacientului.
practician
informatiei
iv. Conceptul
de
vi. Pacientul
isi
autonomie
se
administrea-za
bazeaza
pe
auto-
singur
propriile
dezvoltarea
valori
morala
vii. Conceptul
de
autonomie
se
bazeaza
pe
controlul
total
aflat
in
posesia
pacientului
i. Pacientul
este
autonom,
in
controlul
sau
pe
care
si-l
exprima
i. Pacientul
este
autonom,
in
controlul
sau
si
il
are
alaturi
pe
i. Medicul
si
pacientul
au
o
relatie
empatica
ii. Cei
doi
74
Limitele
modelului
de
relatie
libertate
profesionala
de
a-
si
alege
calea
iii. Medicul
este
lipsit
de
conditonalitati
din
partea
pacientului
iv. Medicul
se
afla
in
lupta
doar
cu
boala
avand
libertate
totala
de
a
decide
dupa
competenta,
cunoasterea
si
priceperea
sa.
v. Implicare
personala
a
medicului
redusa
vi. Timp
minim
consumat
cu
deliberarea
sau
convingerea
pacientului
vii. Pacientul
nu
trebuie
sa
participe
la
decizii.
viii.Pacientul
lipsit
de
alte
griji
decat
cele
de
a
fi
bolnav.
ix. Increderea
in
medic
(rel.
fiduciara
[70])
este
la
cote
ridicate
si
este
dublata
de
respect,
apreciere,
grija
de
a
nu
deranja
dar
si
de
frica
esecului
x. Natura
relatiei
se
bazeaza
pe
umanism
xi. Medicul
poate
da
masura
valorii
sale
profesionale
i. Relatie
dezechili-brata:
medicul
este
in
controlul
actului
medical:
pacientul
ii. Drepturile
medic
care
il
conlucreaza
pacientului
sunt
ajuta
sa
se
iii. Pacientul
stie
ca
prioritare,
regaseasca
lucreaza
pentru
legalismul
relatiei
ii. Increderea
sine
si
este
medic-pacient
este
(relatie
fiduciara
mandru
de
respectat,
este
[70]
in
medic
este
atitudinea
sa
de
prioritar
la
cote
ridicate
si
luptator
iii. Pacientul
se
este
dublata
de
iv. Incredere
in
implica
in
respect
medic
(rel.
ingrijirea
sa
si
ia
iii. Natura
relatiei
fiduciara
[70]
chiar
decizii
nu
se
bazeaza
pe
este
la
cote
inalte
iv. Medicul
nu
este
umanism
ci
pe
(cele
mai
inalte)
implicat
personal
competenta
dublata
de
v. Medicul
ramane
iv. Pot
imparti
intr-
incredere
in
un
simplu
o
masura
mai
reusita
consultant
mare
imparti
v. Raspunderea
medical
vina
unui
esec
medicului,
chiar
vi. Increderea
daca
exista,
este
pacientului
(rel.
diluata
in
decizia
fiduciara
[70])
comuna
este
la
cote
vi. Deliberarea
se
reduse
face
numai
vii. Natura
asupra
valorilor
relatiei
nu
se
ce
tin
de
starea
bazeaza
pe
de
sanatate
si
nu
umanism
ci
pe
se
extinde
asupra
competenta
celorlalte
valori
viii. Pot
imparti
ale
pacientului
doar
intr-o
(aspect
masura
redusa
interpretativ)
vina
unui
esec,
vii. Decizia
apartine
care
sub
raportul
pacientului
deciziei
ii
viii. Natura
relatiei
se
apartine
bazeaza
atat
pe
apcientului
umanism
cat
si
peautonomie
i. Relatie
dezechili-brata:
p
pacientul
este
in
controlul
actului
medical:
este
el
i. Relatie
usor
i. Implicare
afectiva
dezechili-brata:
din
partea
pacientul
este
in
medicului
control
dar
ii. Timp
mult
deciziile
sale
sunt
consumat
75
Riscurile
modelului
este
ca
un
copil
de
apt
sa
aleaga?
conturate
de
la
care
se
cere
Pacientul
isi
interpretarea
doar
ascultare
doreste
sa
nevoilor
sale
de
pentru
ca
finalul
aleaga?
Pacientul
catre
medic:
un
cunoscut
si
poate
alege
intre
medic
lipsit
de
anticipat
de
cel
ce
riscuri?
intuitie
spre
a
se
pricepe
ii. Medicul
nu
ia
intelege
bine
(medicul)
sa-i
fie
decizii
dorintele
favorabil.
profesionale
pacientului
ori
un
ii. Deciziile
pot
sa
iii. Cine
raspunde
medic
care
nu
fie
pe
placul
pentru
actul
influenteaza
pot
pacientului.
medical?
schimba
decizile
iii. Persoana
iv. Cine
raspunde
pacientului
care
medicului
pentru
destinul
astfel
se
devine
pacientului?
Care
dovedeste
lispit
importanta
prin
mai
este
intelesul
de
o
reala
alegerile/decizii
actului
medical?
autonomie
le
sale
si
ii. Pacientul
poate
competenta
sa.
primi
mai
multa
Se
afla
ca
sau
mai
putina
medicul
poate
fi
ingrijire
medicala
providential
decat
si-ar
dori.
sau,
din
contra,
iii. Persoana
sa
devina
sursa
medicului
devine
nefericirii
prin
importanta
prin
esecul
medical
interpretarile
(totul
sau
nimic)
sale
iv.Medicul
poate
iv. Medicul
incearca
ajunge
sa
sa
conduca
cunoasca
boala
pacientul
spre
dar
sa
nu
isi
decizia
optima
aminteasca
dar
stie
ca
decizia
numele
trebuie
sa
pacientului
ramana
a
v.Asumare
pacientului
integrala
a
(intentie
de
responsabi
control)
litatilor.
v. Comuni-carea
vi. Medicul
poate
dificila
sau
da
masura
incompleta
poate
valorii
sale
duce
la
un
nivel
profesionale
de
asteptari
vii. Pacientul
are
pe
nereal
din
aprtea
cine
da
vina
in
pacientului
sau
caz
de
esec
lipsa
de
beneficenta
din
partea
medicului
i. Risc
de
eroare
i. Risc
de
anomie
i. Risc
de
eroare
medicala
a
relatiei
medic-
prin
lipsa
izvorata
din
lipsa
pacient
intuitiei
valorilor
de
competenta,
ii. Risc
de
lipsa
de
personale
ale
neglijenta,
umanism,
pacientului
usurinta,
indiferenta
ii. Subordonarea
temeritate,
toate
profesionala
valorilor
proprii
i. De
deterioare
a
relatiei
prin
aprofundare
si
intimidate
dincolo
de
profesionalism.
ii. Risc
de
eroare
76
valorilor
pacientului
gresit
intelese
conduce
la
eroare
profesionala
(de
norma)
iii. Risc
de
influentare
iv. Risc
de
malpraxis
medicala
izvorata
din
lipsa
de
competenta,
neglijenta,
usurinta,
temeritate,
toate
tinand
de
medic
care
isi
asuma
responsabi-
litatea
actului
medical
iii. Incredere
inselata
Cele
4
modele
mai
sus
prezentate
se
pot
potrivi
unor
anume
tipuri
de
practica
medicala,
la
randul
ei
variata,
neuniforma,
inapta
de
generalizare:
de
exemplu
modelul
paternalist
este
mai
apropiat
urgentelor
medicale,
modelul
informativ
mai
adaptat
practicii
de
laborator
sau
de
cabinet,
modelul
interpretativ
si
deliberativ
mai
adaptate
practicii
clinice
primul
actionand
asupra
valorilor
pacientului
aducand
in
discutie
posibilitatea
valorii
sociale
a
ingrijirii,
al
doilea
asupra
valorilor
starii
de
sanatate
din
perspectiva
adancirii
implicarii
cu
fiecare
pacient
[41].
Mai
mult,
chiar
cele
4
modele
prezentate
pot
sa
gliseze
unul
catre
celalalt
in
diferite
apropieri,
de
la
tip
de
practica
la
tip
de
practica,
de
la
pacient
la
pacient
la
acelasi
medic
sau
de
la
boala
la
boala
la
acelasi
medic
sau
la
medici
diferiti
in
functie
de
posibilitatile
lor
de
implicare
psihologica
si
de
timpul
pe
care
il
pot
afecta
relatiei
medic-pacient.
In
sfarsit
nu
exista
numai
4
tipuri
de
relatii
medic-pacient:
se
pot
manifesta
si
altele,
unele
chiar
anomice:
77
Principiul
etic
care
preva-leaza
in
modelul
de
relatie
Cine
decide
in
modelul
de
relatie
Modelul
comercial:
tip
contractor-client
(de
inspiratie
americana)
Modelul
informativ
dus
la
extrem.
Autonomie
maximizata.
Beneficenta
este
prezumata
dar
nu
se
regaseste
clar.
Modelul
instrumental:
[adaptat
dupa
68]
Paternalism
dus
la
extrem.
Autonomie
absenta.
Beneficenta
pacientului
este
prezumata
dar
neobligatorie
si
nu
se
regaseste
clar
sau
chair
lipseste:
actul
medical
tinteste
beneficenta
comunitatii,
pacientul
fiind
un
mijloc
pentru
altii
Medicul
.
Medicul
decide,
are
controlul
total.
78
Riscurile
modelului
i.
Citind
lucrarea
prezenta
veti
afla
folosirea
sintagmei
pacient
iar
nu
pe
cea
de
client
cat
si
cea
de
medic
iar
nu
pe
cea
de
furnizor
de
servicii
medicale
[42]
cat
si
pe
cea
de
ingrijiri
medicale
si
respectiv
practica
medicala
iar
nu
pe
cea
de
prestatii
medicale.
79
80
Este
sistemul
clasic,
hipocratic,
in
care
medicul
tanar,
elevul
medic,
discipolul,
invata
medicina
sub
supravegherea
unui
indrumator,
profesor,
coordinator,
maestru.
Este
modelul
de
invatamant
medical
universal
(universitate
+
rezidentiat,
sau
colegiu
+
universitate
+
rezidentiat).
Modelul
exprima
faptul
ca
medicina
este
simultan
cunoastere
teoretica
si
aplicatie
practica.
i.
Continutul
modelului
profesional
bazat
pe
model:
Modelul
are
la
baza
experienta:
experienta
fiecarei
generatii
este
preluata,
dezvoltata;
in
principiu
nimic
nu
se
pierde.
ii.
Importanta
modelului
profesional
bazat
pe
model:
Contureaza
deopotriva
constiinta
profesionala
cat
si
pe
cea
proprie.
Contribuie
la
continuitate
si
la
dezvoltare
in
lupta
fata
de
anonimie
si
risipire.
Contribuie
la
unitatea
corpului
profesional
in
virtutea
respectului
reciproc.
Este
producator
de
scoala
medicala.
iii.
Conditionalitati
a. Care
este
oferta
tanarului
student/rezident?
Altfel
spus,
cat
de
mult
este
dispus
el
sa
invete
si
cat
de
mult
poate
sa
o
faca
(inteligenta,
determinare,
ambitie,
memorie,
rezistenta
psihica
si
fizica,
dorinta
de
sacrificiu)?
b. Care
este
oferta
indrumatorului?
Altfel
spus,
ce
are
el
de
oferit
ca
informatie,
indemanare,
cunoastere
si
ce
model
transmite?
modelul
profesional
de
cariera
(medicul
de
succes)?
modelul
umanist
(medicul
ca
bun
samaritean/medicul
in
folosul
social)?
modelul
bazat
pe
eficienta,
expertal
(medicul
expert)?
81
82
18
Institutie
publica
este
acea
institutie
care
are
fonduri
de
finantare
publice
83
Secretul
profesional
in
practica
medicala
poarta
numele
de
confidentialitate.
Confidentialitatea
sta
la
baza
cercului
increderii
care
leaga
medical
de
pacientul
sau
si
se
aseaza
la
baza
calitatii
actului
profesional
datorita
84
4.5.1
Reflectarea
confidentialitatii
in
norme
de
drept
si
etice
Legile
sustin
obligativitatea
secretului
profesional.
Legea
drepturilor
pacientului
nr.
46
din
21
ianuarie
2003,
Cap.
IV:
Dreptul
la
confidenialitatea
informaiilor
i
viaa
privat
a
pacientului,
citeaza:
Art.
21
Toate
informaiile
privind
starea
pacientului,
rezultatele
investigaiilor,
diagnosticul,
prognosticul,
tratamentul,
datele
personale
sunt
confideniale
chiar
i
dup
decesul
acestuia.
Art.
22
Informaiile
cu
caracter
confidenial
pot
fi
furnizate
numai
n
cazul
n
care
pacientul
i
d
consimmntul
explicit
sau
dac
legea
o
cere
n
mod
expres.
Art.
23
n
cazul
n
care
informaiile
sunt
necesare
altor
furnizori
de
servicii
medicale
acreditai,
implicai
n
tratamentul
pacientului,
acordarea
consimmntului
nu
mai
este
obligatorie.
Art.
24
Pacientul
are
acces
la
datele
medicale
personale.
Art.
25
(1)Orice
amestec
n
viaa
privat,
familial
a
pacientului
este
interzis,
cu
excepia
cazurilor
n
care
aceast
imixtiune
influeneaz
pozitiv
diagnosticul,
tratamentul
ori
ngrijirile
acordate
i
numai
cu
consimmntulpacientului.
(2)Sunt
considerate
excepii
cazurile
n
care
pacientul
reprezint
pericol
pentru
sine
sau
pentru
sntatea
public.
85
Chiar
daca
nu
putem
accepta
incalcari
ale
confidentialitatii
medicale,
in
schimb
putem
intelege
si
accepta
derogari
sau
exceptii
de
la
confidentialitate
in
deplina
respectare
a
drepturilor
omului
si
a
obligatiilor
(datoriei)
publice
a
medicului.
Aceste
derogari/exceptii
decurg
in
principiu
din
doua
situatii,
una
la
cererea
pacientului
si
alta
prin
impunere
fata
de
acesta
(chiar
impotriva
vointei
sale):
a) La
cererea
pacientului
este
situatia
in
care
pacientul
autorizeaza
el
insusi
deschiderea
confidentialitatii
spre
a
informa
in
acest
fel,
prin
mijlocirea
medicului,
diferite
alte
persoane
din
anturajul
sau
b) Prin
impunere
fata
de
pacient
sunt
4
situatii
in
care
se
creaza
o
stare
de
pericol
pentru
sine
ori
pentru
terte
persoane,
in
necunoastere
si
neputinta
de
a
se
apara.
Pentru
aceasta
situatia
legea
nr.
677
din
2001
are
prevederi
clare:
i.
Protejarea
vietii,
integritatii
fizice
sau
sanatatii
persoanei
vizate
ii.
Pericol
iminent
iii.
Pentru
protectia
sanatatii
publice
iv.
Pentru
prevenirea
savarsirii
unei
fapte
penale
sau
a
urmarilor
ei
In
confidentialitate
discutam
asadar
mai
intai
de
neconstituirea
secretului
profesional
in
cazurile
in
care
se
impune
informarea
publica
pentru
a
proteja
o
terta
persoana.
Si
apoi
discutam
de
nevoia
deschiderii
secretului
profesional
in
cazurile
in
care
acesta
s-a
constituit
si
acum
trebuie
deschise
pentru
a
proteja
o
terta
persoana
aflata
in
pericol
ori
in
neputinta
de
a
se
apara.
Este
foarte
important
a
se
intelege
ca
secretul
nu
se
incalca
in
nici
una
dintre
aceste
doua
situatii:
ini
prima
nu
se
constituie
iar
in
a
doua
se
deschide
atat
cat
este
necesar
pentru
a
proteja
terta
persoana.
Secretul
nu
se
incalca
nici
86
87
88
i.
ii.
iii.
Autonomia
este
esenta
insasi
a
bioeticii,
fundamentul
principlismului
alaturi,
si
egal
exprimat,
de
celelalte
principii,
beneficenta,
non-maleficenta
si
justitia.
Autonomia
determina
si
aduce
acelei
persoane
capacitatea
de
exercitiu
civila
(capacitate
psihica
legala)
ceea
ce
in
terminologia
psihiatrica
judiciara
europeana
si
americana
este
sinonim
cu
competenta
psihica
(vezi
consimtamantul
informat
in
psihiatrie).
Am
aflat
in
capitolele
precedente
ca
medicul
are
obligatie
de
informare
si
mai
mult
ca
are
obligatia
sa
transmita
pacientului
informatia
relevanta,
de
natura
sa
ii
permita
acestuia
sa
aleaga
liber
intre
optiunile
terapeutice
ce
i-
au
fost
recomandate,
lipsa
de
informare
fiind
echivalenta
cu
incalcarea
drepturilor
pacientului
inclusiv
a
dreptului
fundamental
la
libertate.
In
fapt
pacientul
nu
este
liber
in
aceasta
alegere
nici
daca
este
corect
si
complet
informat
intrucat
el
este
cu
certitudine
sub
actiunea
conditionalitatilor
interne
impuse
de
boala
(starea
de
evolutie
a
bolii,
prognostic)
si
posibil
chiar
a
unor
conditionalitati
externe
(limitari
ale
mijloacelor
de
investigatie,
de
tratament,
ori
cu
privire
la
accesul
la
anumite
servicii
medicale,
imperative
economice,
nivelul
de
competenta
profesional
al
medicului
curant,
etc.).
Astfel
autonomia
pacientului
este
hetero
sau
autolimitata;
nici
un
bolnav
nu
are
o
autonomie
reala,
aceasta
neputand
fiinta
in
fapt,
ceea
ce
constituie
desigur
o
limita
a
principlismului
care
ca
si
concept
filozofic
se
centreaza
pe
principiul
autonomiei
ce
in
fapt
nu
poate
fi
atinsa
nicicand.
4.6.2
Ce
NU
ESTE
etic
si
legal
consimtamantul
informat:
a) Nu
este
cadrul
asumarii
raspunderii
de
catre
pa
cient
pentru
ca
a
fost
tratat:
pacientul
nu
isi
asuma
nici
integral
si
nici
in
parte
20
Actiunea
este
de
autodeterminare,
adica
de
a
a
se
administra
singura
si
se
prezuma in interes propriu, interes pe care si-l apara tocmai prin autodeterminare
89
b) Nu
este
un
contract
intre
parti
(nu
presupune
obligatii
si
garantii
de
ambele
parti),
dupa
cum
actul
medical
insusi
nu
este
un
contract
civil.
c) Nu
este
un
acord
la
tratament
intrucat
nu
legal
nici
un
pacient
nu
poate
fi
obligat
sa
isi
asume
acordul
spre
a
fi,
de
exemplu,
amputate,
excizat,
etc.
Pacientul
autorizeaza
actul
medical
(ex.
amputatia,
excizia)
in
scopul
de
a-si
salva
viata,
adica
intr-un
scop
care
presupune
un
interes
al
sau
superior.
d) Nu
este
cadrul
legal
prin
care
medicul
curant
si
spitalul
sa
fie
absolviti
de
raspunderea
juridica
ori
profesionala
in
raport
cu
consecintele
actului
medical
(diagnostic
ori
curativ)
ori
a
ingrijirilor
medicale
furnizate
pacientului,
pentru
simplul
motiv
ca
nu
exista
un
astfel
de
cadru
juridic;
din
contra,
cadrul
legal
prevede,
libertatea
individului,
egalitatea
in
drepturi,
accesul
liber
la
justitie,
o
justitie
echitabila,
dreptul
de
a
fi
aparat
si
de
a
fi
audiat,
etc.
4.6.3
Ce
ESTE
etic
si
legal
consimtamantul
informat
a) Expresia
autonomiei
pacientului
avand
competenta
psihica
b) autorizarea
actului
medical
c) externalizarea
deciziei
terapeutice
de
la
medic
catre
pacient:
pacientul
nu
poate
lua
decizii
medicale
proprii
dar
isi
asuma
decizia
medicului
daca
o
autorizeaza
prin
consimtamantul
informat,
intrucat
prin
autorizare
face
posibil
ca
decizia
medicului
ce
i-a
fost
prezentata
ca
si
recomandare
sa
devina
faptic
actiune
medicala
asupra
persoanei
sale.
21
De
facto
=
de
fapt
22
De
iure=
de
drept
90
91
4.6.6
Privilegiul
terapeutic.
Daca
medicul
considera,
ca
situatie
de
exceptie,
ca
(1)
pacientul
se
poate
afla
in
pericol
pentru
sanatatea
ori
viata
sa
daca
afla
diagnosticul
bolii
de
care
sufera
(pericol
de
abandon
fata
de
viata,
sinucidere),
(2)
in
lipsa
voluntariatului
de
a
decide
asupra
propriei
sale
personae
(este
dator
sa
il
intrebe)
sau
in
(3)
incapacitate
psihica,
medicul
va
92
93
94
95
4.6.9
Consimtamantul
informat
in
psihiatrie
In
legislatia
romaneasca
problematica
consimtamantului
in
psihiatrie
este
reglementata
de
juridic
de
legea
487/2002,
denumita
legea
sanatatii
mintale
si
a
protectiei
persoanelor
cu
tulburari
psihice,
publicata
in
M.
Of.
partea
I
nr
589/08.08.2002.
Art.
29
(1)
In
alcatuirea
si
in
punerea
in
aplicare
a
programului
terapeutic
medicul
psihiatru
este
obligat
sa
obtina
consimtamantul
pacientului
si
sa
respecte
dreptul
acestuia
de
a
fi
asistat
in
acordarea
consimtamantului.
(2)
Medicul
psihiatru
poate
institui
tratamentul
fara
obtinerea
consimtamantului
pacientului
in
urmatoarele
situatii:
a)
comportamentul
pacientului
reprezinta
un
pericol
iminent
de
vatamare
pentru
el
insusi
sau
pentru
alte
persoane;
b)
pacientul
nu
are
capacitatea
psihica
de
a
intelege
starea
de
boala
si
necesitatea
instituirii
tratamentului
medical;
c)
pacientul
a
fost
pus
sub
interdictie
in
urma
unei
proceduri
juridice
anterioare
si
s-a
instituit
tutela;
d)
pacientul
este
minor,
medicul
psihiatru
fiind
obligat
sa
solicite
si
sa
obtina
consimtamantul
reprezentantului
personal
sau
legal
al
pacientului.
(3)
In
situatiile
prevazute
la
alin.
(2)
lit.
a)
si
b),
in
care
nu
se
obtine
sau
nu
se
poate
obtine
consimtamantul
reprezentantului
personal
ori
legal
al
pacientului,
medicul
psihiatru
actioneaza
pe
propria
raspundere,
instituind
procedurile
de
diagnostic
si
tratament
pe
care
le
considera
necesare
pe
perioada
strict
necesara
atingerii
scopului
urmarit.
Aceste
cazuri
vor
fi
notificate
si
supuse
analizei
comisiei
de
revizie
a
procedurii,
in
conformitate
cu
prevederile
Art.
52.
Art.
30
Consimtamantul
poate
fi
retras
in
orice
moment
de
catre
pacient
sau
de
reprezentantul
sau
personal
ori
legal,
medicul
psihiatru
avand
obligatia
sa
informeze
pacientul
sau
reprezentantul
sau
personal
ori
legal
asupra
urmarilor
intreruperii
tratamentului.
Problematica
consimtamantului
in
psihiatrie
este
reglementata
etic
de
catre
Codul
deontologic
al
medicilor.
96
4.6.10
Normele
deontologice
si
juridice
care
reglementeaza
national
consimtamantul
informat
a) Extras
din
legea
nr.
46/2003,
Legea
drepturilor
pacientului,
cap.
2
MO,
partea
I
nr.
70
din
03/02/2003
Art.
4
Pacientul
are
dreptul
de
a
fi
informat
cu
privire
la
serviciile
medicale
disponibile,
precum
si
la
modul
de
a
le
utiliza.
Art.
5
(1)
Pacientul
are
dreptul
de
a
fi
informat
asupra
identitatii
si
statutului
profesional
al
furnizorilor
de
servicii
de
sanatate.
97
98
4.7 Cercetarea
medicala
pe
subiecti
umani
Situatia
este
diferita
din
perspectiva
omului
bolnav
ori
sanatos.
a) Din
perspectiva
bolnavului:
i.
Cercetarea
medicala
care
sa
includa
pacientul/bolnavul
apare
utila
acestuia
in
urmatoarele
situatii:
i. pacientul
are
un
prognostic
nefavorabil
sau
nesigur
cu
tratamentul
existent
(evolutie
agravata,
complicate
de
specificul
bolii
la
acel
pacient)
ii. mijloacele
de
tratament
sunt
reduse,
limitate
de
nivelul
cunoasterii
medicale
si
aceasta
ii
determina
pacientului
un
prognostic
nefavorabil
sau
nesigur
99
23
Lipsa
resurselor
si
a
bolii
il
transform
ape
pacient
intr-o
persoana
vulnerabila,
astfel incat masuri sporite de protective trebuie luate fata de acest caz
100
i.
ii.
24
Aristotel
prezenta
principiul
formal
al
justitiei
distributive:
egal
celor
egali,
inegal
celor inegali
101
25
Respect
=
sentiment
de
stim,
de
consideraie
sau
de
preuire
deosebit
fa
de
cineva
(DEX)
102
4.7.2.2
Beneficenta
Inseamna
a
proteja
binele
fizic,
psihic,
social
al
bolnavului.
Presupune:
a) Beneficenta
(a
face
bine)
si
aceasta
este
mai
mult
decat
benevolenta
(a
intentiona
binele)
b) Nonmaleficenta
(
a
nu
face
rau)
c) A
indeparta
raul
atunci
cand
el
actioneaza
d) A
reduce
riscul
la
minim
(a
nu
aduce
riscuri
nejustificate,
inoportune
sau
nenormate
asupra
vietii
si
sanatatii
altuia)
e) Maximizarea
beneficiului
si
minimizarea
riscurilor
pt.
cei
tratati
ori
inclusi
in
cercetare
(atunci
cand
riscurile
sunt
inevitabile,
analiza
balantei
beneficii-riscuri
este
esentiala)
f) A
aborda
cercetarea
si
rezultatele
stiintifice
si
din
perspectiva
comunitara,
a
binelui
social
si
a
cere
bolnavului
in
cunostiinta
de
cauza
sa
slujeasca
voluntar
si
pentru
acest
bine
dincolo
de
binele
sau
individual.
4.7.2.3
Justitia
Justitie
in
actul
medical
si
in
cercetare
inseamna
a
fi
just
in
actiunile
tale,
adica
a
distribui
egal
si
echitabil
beneficiile
actului
tau
medical
dupa
cat
iti
sta
in
putinta
fizic
si
psihic.
Cel
tratat
primeste
acelasi
tratament
cu
cel
ce
asteapta
sa
fie
tratat
si
nimeni
nu
va
fi
tratat
preferential.
Medicul
este
cel
ce
nu
alege
si
nu
dispune
diferentiat
ci
egal
considera.
Cand
mijloacele
sale
se
vor
fi
terminat,
va
continua
sa
ofere
empatia
si
suportul
sau
psihologic,
incurajarea
si
speranta,
pentru
care
nu
exista
resurse
consumate.
Justitia
actului
medical
ori
de
cercetare
mai
inseamna
o
egala
distributie
a
riscurilor
si
beneficiilor,
o
recrutare
echitabila
a
subiectilor
(tratamentului
ori
cercetarii)
si
o
grija
pentru
protectia
grupurilor
vulnerabile,
a
celor
ce
nu
pot
vorbi
pentru
ei
sau
nu
se
pot
apara.
Nimic
nu
este
mai
intelept
decurgand
din
umanitate
decat
ratiunea
de
a-i
proteja
pe
cei
slabi
sau
slabiti.
Este
echitate
intr-o
cercetarea
intreprinsa?
Putem
raspunde
repede
daca:
aflam
cine
are
beneficiile
si
cine
are
riscurile
aflam
care
sunt
criteriile
ce
au
stat
la
baza
inrolarii
si
cercetam
efectele
lor:
exista
unii
care
doar
risca
pentru
beneficiul
altora?
daca
beneficiile
si
riscurile
sunt
distribuite
egal
103
4.7.3
Consimtamantul
informat
in
cercetare
In
mod
esential,
in
cercetarea
stiintifica
consimtamantul
este
informat.
Daca
in
practica
medicala
el
poate
chiar
lipsi
(de
exemplu
in
urgentele
medicale
ori
chirurgicale)
sau
poate
fi
doar
prezumat
(in
intentia
de
ingrijire
sau
cererea
de
ingrijire)
in
schimb
in
cercetare
el
trebuie
sa
fie
informat.
Iar
informarea
sa
fie
corecta
si
complete.
Astfel
informat,
pacientul
ramane
autonom
iar
noi
impliniti
in
asistarea
exercitiului
autonomiei
sale,
ca
drept
al
lui
si
obligatie
a
noastra.
Consimtamantul
informat
in
cercetarea
stiintifica
contine
mai
multe
elemente
informative
decat
in
cazul
tratamentului
intrucat
actiunea
de
cercetare
este
dincolo
de
a
fi
mai
complexa
si
dispusa
la
prezenta
unor
riscuri
pe
care
tratamentul
in
limitele
lui
nu
le
avea.
Tocmai
din
aceste
riscuri
pot
rezulta
chiar
beneficiile
cercetarii
pentru
pacientul
nostru,
dar
alegerea
aceasta
ii
apartine
dup
ace
este
informat.
4.7.3.1
Elementele
constitutive
ale
consimtamantului
informat
in
cercetare
1. Descrierea
cercetarii
in
amanunt
(in
ce
consta
studiul,
obiective,
responsabilitati,
proceduri,
durata,
explicarea
randomizarii
si
a
placebo,
cate
prize,
cand,
durata,
institutii,
sponsori,
comisii
de
etica,
etc.)
2. Prezentarea
riscurilor
(adevarul
despre
ele).
Orice
actiune
medicala
are
riscuri;
tipuri
de
riscuri:
fizice,
psihice,
sociale/anticipate/
severitate,
durata.
Din
riscuri
poate
decurge
binele
(sau
raul).
3. Beneficii
asteptate
(balanta
risc/beneficii):
durata
beneficiilor
dincolo
de
terminarea
cercetarii;
persoane
vulnerabile
4. Alternative
(sinceritate):
proceduri
alternative,
cu
avantaje
si
dezavantaje,
disponibilitatea
membrilor
echipei
de
cercetare
5. Confidentialitate:
gradul
de
confidentialitate,
cine
are
acces
la
informatie,
cum
se
protejeaza
informatiile,
soarta
produselor
biologice
dupa
terminarea
studiului,
etc.
6. Compensatii:
minime
si
rezonabile,
gratuitate
in
situatii
de
urgenta,
etc.;
beneficii,
compensatii
si
plati
(transport,
orice
inconveniente,
tratamente
daca
survin
complicatii,
ingrijirea
medicala
acordata)
altele
decat
cele
materiale
directe
104
105
ART.
41
Cercetarea
pe
fiina
uman
Cercetarea
pe
fiina
uman
are
caracter
de
excepie
i
poate
fi
fcut
numai
dac,
n
mod
cumulativ,
sunt
ntrunite
urmtoarele
condiii:
a) nu
exist
nicio
metod
alternativ
la
cercetarea
pe
fiine
umane,
de
eficacitate
comparabil;
b) riscurile
la
care
se
poate
expune
persoana
nu
sunt
disproporionate
n
comparaie
cu
beneficiile
poteniale
ale
cercetrii;
c) proiectul
de
cercetare
a
fost
aprobat
de
instana
sau
autoritatea
competent
dup
ce
a
fcut
obiectul
unei
examinri
independente
asupra
pertinenei
sale
tiinifice,
inclusiv
al
unei
evaluri
a
importanei
obiectivului
cercetrii,
precum
i
al
unei
examinri
pluridisciplinare
a
acceptabilitii
sale
pe
plan
etic;
d) persoana
pe
care
se
fac
cercetri
este
informat
asupra
drepturilor
sale
i
asupra
garaniilor
prevzute
prin
lege
pentru
protecia
sa;
e) consimmntul
a
fost
dat
n
mod
expres,
specific
i
a
fost
consemnat
n
scris.
Acest
consimmnt
poate
fi
retras
n
orice
moment,
n
mod
liber.
ART.
42
Cercetarea
pe
persoana
fr
capacitatea
de
a
consimi
Nu
poate
fi
desfurat
activitate
de
cercetare
tiinific
medical
pe
o
persoan
care
nu
are
capacitatea
de
a
consimi
dect
dac
sunt
ntrunite
cumulativ
condiiile
urmtoare:
a) sunt
ndeplinite
condiiile
prevzute
la
art.
41
lit.
a)-d);
b) rezultatele
cercetrii
au
potenialul
de
a
produce
beneficii
reale
i
directe
pentru
sntatea
sa;
c) cercetarea
nu
se
poate
efectua
cu
o
eficacitate
comparabil
pe
subieci
capabili
s
i
dea
consimmntul;
d) autorizarea
necesar
prevzut
la
art.
41
lit.
c)
a
fost
dat
specific
i
n
scris;
e) persoana
n
cauz
nu
are
obiecii.
ART.
43
Diligena
medicului
Medicul
este
dator
s
depun
toat
diligena
i
s
struie
pentru
lmurirea
tuturor
mprejurrilor
de
fapt
i
de
drept
atunci
cnd
este
implicat
ntr-o
activitate
de
cercetare
medical.
n
caz
de
nevoie,
pentru
lmurirea
deplin,
medicul
este
dator
s
solicite
sprijinul
organismelor
profesiei
medicale.
ART.
44
Intervenia
asupra
persoanei
106
107
108
Protejarea
celor
vulnerabili,
nondiscriminarea
sunt
imperative
ale
practicii
medicale
si
constituie
principiul
fundamental
al
solutiei
dilemei
dublei
loialitati.
4.8.3
Incompatibilitate.
Conflictul
de
interese
4.8.3.1
Starea
de
incompatibilitate
se
refera
la
situatia
in
care
persoana
se
afla
in
potentialitatea
conflictului
de
interese
fiind
in
exercitiul
unor
functii
care
predispun
la
conflict
de
interese
si
care
devin
astfel
incompatibile.
Iin
incompatibilitate
cel
in
cauza
trebuie
sa
se
retraga,
salvandu-se
din
conflictul
de
interese.
Starea
de
incompatibilitate
este
definita
de
lege
(ex.
manager
spital,
sef
sectie,
medic
si
proprietar
farmacie,
etc.).
4.8.3.2.
Conflictul
de
interese. Conflictul
de
interese
implic
un
conflict
ntre
datoria
fa
de
public
i
interesele
personale.
Interesele
unei
personae
publice
se
intersecteaza
cu
interesele
personale
ale
sale
ori
ale
familiei
sale
familiei
(pana
la
gradul
III)
ori
ale
celor
cu
care
acesta
a
desfasurat
activitati
profitabile
pentru
sine
ori
familia
sa.
In
aceasta
situatie,
in
mod
firesc,
cel
in
cauza
are
tendinta
de
a
sacrifica
interesul
public
(datoria
publica)
in
detrimentul
interesului
personal.
Chiar
daca
nu
face
aceasta
el
se
afla
in
stare
de
conflict
de
interese
intrucat
exista
fata
de
sine
prezumptia
ca
ar
fi
putut
sa
constituie
aceasta
deviere.
Conflictul
de
interese
in
medicina
se
poate
manifesta
in
alegeri,
ingrijirea
medicala,
cercetarea,
cariera
profesionala,
publicarea
stiintifica,
etc.
109
Obligatia
recunoasterii
conflictului
si
comunicarii
starii,
retragerea
din
calitatea
conflictuala
si
abtinerea
de
la
exercitarea
datoriei
publice
ori
oficiale
sunt
caile
corecte,
morale,
de
solutionare
a
dilemei
etice
[47].
Conform
art.
70
din
Legea
161/2003
,
conflictul
de
interese
are
o
forma
publica
care
consta
in
situatia
in
care
persoana
ce
exercita
o
demnitate
publica
sau
o
functie
publica
are
un
interes
personal
de
natura
patrimoniala,
care
ar
putea
influenta
indeplinirea
cu
obiectivitate
a
atributiilor
care
ii
revin
potrivit
Constitutiei
ori
altor
acte
normative.
Conflictul
de
interese
poate
sa
apara
si
in
forma
personala",
in
sensul
ca
un
functionar,
o
persoana
cu
atributii
legale,
poate
avea
competenta
legala
de
a
realiza
un
anumit
act,
dar
datorita
unei
situatii/circumstante
personale
nu
poate
fi
obiectiv.
In
aceasta
situatie,
el
trebuie
sa
invoce
conflictul
de
interese
si
sa
se
abtina/retraga
de
la
realizarea
respectivului
act.
110
Art.
16
Medicul
dentist
va
respecta
secretul
profesional.
Art.
17
Mass-media
nu
are
dreptul
sa
intre
in
cabinetul
de
medicina
dentara
decat
cu
acordul
medicului.
Art.
18
Garantarea
directa
sau
indirecta
a
unui
act
medical
este
interzisa.
Art.
19
Medicul
dentist
care
participa
la
cercetari
biomedicale
trebuie
sa
vegheze
ca
studiul
sa
nu
lezeze
increderea
pacientului
si
sa
nu
afecteze
continuitatea
tratamentului.
Art.
20
(1)
Medicul
dentist
trebuie
sa
intocmeasca
pentru
fiecare
pacient
documente
de
evidenta
primara.
(2)
Documentele
trebuie
pastrate
in
arhiva
timp
de
5
ani.
O
copie
a
acestor
documente
se
poate
elibera
conform
prevederilor
legale
in
vigoare.
Art.
21
Medicul
dentist
nu
trebuie
sa
expuna
pacientul
unui
risc
nejustificat
in
investigatiile
sau
actele
terapeutice
efectuate.
111
112
5.2
Relatia
medic-medic
Este
bine
reglementata
de
Codul
international
al
eticii
medicale
precum
si
de
Codul
Deontologic.
Este
cu
precadere
o
problema
de
morala
comportamentala.
5.1.1
Codul
international
al
eticii
medicale
a
fost
adoptat
de
a
3-a
Intalnire
generala
a
AMM
(WMA),
Londra
oct.
1949
si
amendat
de
a
22
Intalnire
generala
Sydney,
Australia,
aug.
1968
si
a
35-a
Intalnire
generalaVenetia.
Italia,
oct.
1983
si
Pilanesberg,
South
Africa,
oct.
2006
Datoriile
medicului
fata
de
colegi
a) Un
medic
se
va
comporta
fata
de
colegii
sai
tot
asa
cum
si-ar
dori
ca
acestia
sa
se
comporte
fata
de
el.
b) Nu
va
submina
relatia
pacient-medic
a
colegilor
in
scopul
de
a
atrage
pacientii.
c) Cand
este
medical
necesar
va
comunica
cu
colegii
care
sunt
implicati
in
ingrijirea
aceluiasi
pacient.
d) Aceasta
comunicare
va
respecta
confidentialitatea
si
va
fi
limitata
la
informatia
necesara.
5.1.2
Codul
deontologic
al
medicului
(art.
1-34,
vezi
anexe).
5.3
Relatia
medicului
cu
corpul
profesional
din
care
face
parte
Relatia
medicului
cu
corpul
profesional
din
care
face
parte
are
puncte
ce
o
pot
individualiza
fa
de
relatia
uzuala
a
medicului
cu
colegul
su
(relatia
medic-medic).
Cu
toate
acestea
sunt
in
mare
masura
acelasi
lucru.
Corpul
profesional
conceput
ca
o
breasla
de
catre
scoala
Hipocratica
si
functional
de
milenii,
este
o
expresie
a
unitatii
in
jurul
unor
imperative
etice
de
exceptie,
profund
umaniste.
In
ansamblul
su
corpul
profesional
sunt
colegii.
Acesta
este
intelesul
corect:
toti
indivizii
formeaza
un
singur
corp
profesional
care
vorbeste
in
numele
lor
atat
in
interiorul
cat
si
in
afara
sa.
113
Dupa
cum
sunt
indivizii
ca
membri,
tot
astfel
va
fi
si
corpul
profesional.
Daca
ei
sunt
ingaduitori,
si
el
va
fi
ingaduitor.
Daca
ei
sunt
severi
unul
cu
altul,
si
el
va
fi
sever.
Colegiul
medicilor
(Ordinul
Medicilor
in
alte
tari)
este
organizatia
socio-
profesionala
a
medicilor.
Ea
are
atributii
administrative,
profesionale,
de
reprezentare
in
fata
ministerului
sanatatii,
jurisdictionale
si
de
disciplina,
juridice.
Organizarea
corpului
profesional
a
fost
initiat
inca
din
perioada
hipocratica
si
este
cu
siguranta
meritul
acelei
generatii
acela
de
a
construi
practica
medicala
sub
normele
unui
comportament
moral
unanim
acceptat.
Acest
comportament
devine
norma
morala
pentru
toti
cei
ce
se
afla
sub
actiunea
lui
(actiunea
formala
de
intrare
in
corpul
profesional
este
juramantul)
si
deopotriva
constituie
norma
morala,
exterioara,
pentru
toti
cei
ce
se
afla
in
afara
lui.
Normele
morale
ale
comportamentului
in
practica
medicala
devin
normele
ce
deosebesc
comportamentul
celor
ce
practica
de
cei
ce
nu
practica.
Exista
trei
consecinte
directe:
1.
cei
ce
practica
in
respectarea
normelor
justifica
apartenenta
socio-
profesionala
de
breasla
(se
creaza
astfel
breasla,
organizatie
socio-
profesionala
care
reuneste
practicanti
ai
aceleiasi
profesiuni)
2.medicii
avand
apartenenta
de
breasla
isi
circumscriu
moralitatea
in
interiorul
societatii,
delimitand-o,
fara
corelatie
cu
standardele
si
valorile
sociale,
din
perspectiva
eticii
virtutii.
Este
remarcabil
faptul
ca
in
perioada
antica,
in
care
existau
sclavi,
in
care
oamenii
erau
inegali
(Aristotel:
celor
egali,
egal
iar
celor
inegali,
inegal
parafrazat-)
si
erau
tratati
inegali,
in
care
organizarea
sociala
era
impartita
pe
clase,
medicii
se
organizeaza
jurand
un
juramant
in
baza
caruia,
fiecare
este
egal
indreptatit
la
serviciul
medical,
beneficenta
primeaza,
raul
este
exclus
din
intentia
ingrijirii
iar
spiritul
de
breasla
este
promovat
si
sustinut
in
apararea
onoarei
profesionale.
3.cei
ce
practica
in
incalcarea
normelor
se
situeaza
in
afara
corpului
profesional,
diferiti
prin
comportament,
si
astfel
atrag
asupra
lor
masuri
ale
breslei
(disciplinare
raspundere
deontologica-).
114
Cred
ca
o
lectura
atenta
a
Juramantului
Hipocratic
(cca.
400
iCh.)
si
a
declaratiei
de
la
Geneva
nu
numai
ca
poate
fi
revelatoare
pentru
practica
medicala
a
acelor
timpuri,
dar
considerand
ca
juramantul
Hipocratic
a
fost
juramantul
medical
circa
2500
de
ani
pana
la
momentul
inlocuirii
sale
neoficiale
cu
Declaratia
de
la
Geneva,
1948
(care
reia
de
altfel
toate
temele
juramantului
adaugand
propriile
sale
doua
teme26),
este
revelator
inclusiv
pentru
practica
medicala
de
astazi;
este
ceea
ce
se
cere
in
continuare
de
la
un
medic
in
raport
cu
corpul
profesional:
fiecare
in
toti
si
toti
intr-unul.
Constiinta
profesionala
devine
astfel
un
continuum
conceptual
si
existential
comun
tuturor
in
libertatea
constiintei
individuale;
dar
constiinta
profesionala
sustinuta
de
normele
morale
ale
comportamentului
moral
in
relatia
medic-pacient
prevaleaza
asupra
constiintei
individuale.
In
textele
de
mai
jos
sunt
subliniate
temele
comune
in
italic.
Juramantul
Hipocratic,
traducere
literara
[43],
circa
400
i.Ch.
Jur
pe
Apollo
medicul,
Asclepius,
Hygeia
si
Panacea,
si
iau
ca
martori
pe
toti
zeii
si
zeitele,
ca
voi
pastra
dupa
abilitatile
si
judecata
mea
urmatorul
juramant
si
intelegere:
Sa
il
am
pe
profesorul
care
m-a
invatat
aceasta
arta,
egal
cu
parintii
mei;
sa
impart
cu
el
traiul
meu
si
sa
ii
fac
o
contributie
daca
se
afla
in
nevoia
de
plata
a
unei
datorii;
sa
ii
consider
pe
copii
sai
ca
pe
fratii
mei
pe
linie
barbateasca
si
sa-i
invat
daca
vor
dori
aceasta
arta
fara
taxe
ori
fara
vreun
acord
scris,
si
invatandu-i
sa
impart
cunoasterea
artei
catre
fii
mei,
catre
fii
profesorilor
mei
si
catre
discipolii
care
au
prestat
acelasi
juramant
dupa
legile
medicale,
dar
nu
si
catre
altii.
Voi
folosi
prescriptii
pentru
a
ajuta
pe
cel
bolnav
dupa
abilitatile
si
cunostiintele
mele;
dar
si
ca
sa
tin
departe
orice
vatamare
si
injustitie
De
asemenea
nu
voi
da
nici
o
substanta
letala
chiar
daca
mi
se
cere
si
nici
nu
voi
sfatui
n
aceast
privin.Tot
aa
nu
voi
da
unei
femei
remedii
pentru
a
induce
avortul.
Voi
pastra
in
puritate
si
curatenie
viata
si
arta
mea.
Nu
voi
folosi
cutitul,
nici
chiar
pentru
cei
cu
pietre,
dar
voi
permite
sa
o
faca
celor
care
practica
aceasta
munca.
Si
in
oricate
case
as
putea
sa
intru,
voi
intra
spre
binele
bolnavului,
tinandu-ma
departe
de
orice
injustitie
voluntara
ori
inselaciune
abtinandu-ma
de
la
placerile
iubirii
cu
femei
sau
barbati,
fie
ei
liberi
sau
sclavi.
Tot
ceea
ce
voi
vedea
sau
auzi
in
timpul
tratamentului
sau
in
afara
lui
in
legatura
cu
viata
aceluia
si
care
nu
trebuie
divulgat
in
nici
un
fel
in
afara,
nu
voi
vorbi,
cu
privire
la
cele
ce
nu
se
pot
spune.
115
Exista
in
cadrul
Colegiul
medicilor
un
department
de
jurisdictie
(analizeaza
documentele
medicale
in
prima
instanta
pentru
conformitatea
cauzei
ori
sesizarii)
si
un
department
de
disciplina
(audiaza
partile).
Exista
cate
un
nivel
local
(Colegiul
local)
si
unul
national
(Colegiul
national)
a
carui
decizie
este
ultimativa
in
interiorul
profesiunii
si
poate
avea
apel
doar
in
instanta.
Exista
norme
de
buna
practica
(ghiduri
clinice)
ce
se
constituie
in
ghiduri
de
buna
practica
ca
standard
de
pregatire
si
pricepere
precum
si
norme
deontologice
(etice)
ale
comportamentului
in
profesiune
ce
se
constituie
in
standard
etic
al
comportamentului
profesional.
116
6.1
Datoria
fata
de
societate
Medicina
este
o
profesiune
umanitara.
Ea
este
adresata
omului
in
suferinta.
Cel
ce
apeleaza
prin
adresabilitate
in
sistemul
medical
public
sau
privat
inainte
de
orice
cere
ajutorul
in
vederea
ingrijirii
sale,
adica
ar
o
nevoie
de
ingrijire.
Medicul
raspunde
cu
empatie
si
ii
acorda
ajutorul
in
masura
cunostiintelor
si
posibilitatilor
sale.
Pentru
ca
medicina
este
o
profesiune
umanitara,
medicul
isi
proiecteaza
calitatile
morale
si
dincolo
de
persoana
pacientului.
Nu
exista
un
contract
de
reducere
a
obligatiei/datoriei
dupa
cum
nu
exista
unul
de
extindere
a
obligatiei/datoriei.
Medicul
se
afla
in
datorie
extinsa
si
dincolo
de
pacient
dar
cu
prioritate
se
va
descarca
de
datoria
fata
de
pacientul
pentru
care
este
medic
curant
si
nu
va
aduce
interesele
acestuia
sa
fie
subordonate
de
interesele
comunitare
sau
cele
sociale.
Medicul
nu
va
putea
insa
sa
ignore
suferinta
comunitara
si
sa
abandoneze
raspunderile
sale
sociale
(ca
cetatean,
ca
produs
al
scolii
nationale
de
medicina,
etc.),
ca
om,
si
astfel
va
raspunde
cu
empatie
fata
de
chemarea
de
ajutor
sociala,
in
mod
benevol.
El
manifesta
astfel
si
o
datorie
fata
de
societatea
care
l-a
format
sau
l-a
adoptat
cat
si
fata
de
corpul
socio-profesional
care
i-a
oferit
dreptul
de
libera
practica:
se
reafirma
astfel
umanismul
profesiunii
medicale
care
se
intoarce
ca
recunostiinta
(si
datorie)
spre
societate
(teoria
contractului
social).
117
In
catastrofe,
dupa
securizarea
propriei
familii,
medicii
au
obligatia
morala
de
a
se
prezenta
spre
serviciul
public
la
unitatea
medicala
unde
lucreaza,
dincolo
de
programul
de
lucru,
cat
este
nevoie
si
cat
au
posibilitate
fizica
si
mentala.
Declaratia
Drepturilor
Pacientului,
AMA,
Lisabona,
1981,
amendata
in
1995
si
revizuita
in
2005:
Preambul:
Ori
de
cate
ori
legislatia,
actiunile
guvernamentale
sau
oricare
alte
administratii
ori
institutii
neaga
drepturile
pacientului,
medicii
vor
lua
masurile
potrivite
pentru
a
le
asigura
ori
a
le
restaura
[49].
6.2
Dubla
loialitate
ca
datorie
extinsa
Codul
International
al
Eticii
Medicale,
AMA,
1948,
prevede
ca:
Un
medic
datoreaza
pacientului
sau
loialitate
completa
[50].
Art.
1.
Medicii
practicieni
si
asociatiile
lor
profesionale
au
o
datorie
etica
si
responsabilitate
profesionala
de
a
actiona
in
cel
mai
bun
interes
al
pacientilor
in
orice
moment
si
sa
integreze
aceasta
responsabilitate
largind
preocuparea
si
implicarea
lor
in
promovarea
si
asigurarea
sanatatii
publicului
(traducere
literara
dupa
Declaratia
AMM
(WMA)
privind
promovarea
sanatatii,
Bali
1995,
[51]).
In
situatii
exceptionale
medicul
poate
pune
interesele
celorlalti
deasupra
intereselor
pacientului
sau
[51].
Art.
8.
In
regiuni
si
jurisdictii
in
care
serviciile
publice
de
sanatate
de
baza
nu
sunt
disponbile
adecvat,
asociatiile
medicale
vor
conlucra
cu
alte
agentii
ori
grupuri
care
promoveaza
sanatatea
pentru
a
stabili
prioritati
pentru
legitimizare
si
actiune.
De
exemplu,
in
tr-o
tara
sau
regiune
cu
limitate
resurse
de
apa
si
canalizare
pentru
cetateni,
se
vor
prioritiza
aceaste
nevoi
deasupra
cheltuirii
resurselor
pentru
a
obtine
tehnologii
noi
care
pot
aduce
servicii
doar
la
putini
cetateni
din
cadrul
acelei
populatii
(traducere
literara
dupa
Declaratia
AMM
(WMA)
privind
promovarea
sanatatii,
Bali
1995,
[51]).
Este
o
provocare
etica
dificila
a
stabili
limitele
acestor
situatii
exceptionale
si
a
comportamentului
profesional
in
aceste
cazuri
complicate.
Principii.
1.
In
circumstante
in
care
o
alegere
trebuie
facuta
intre
pacientii
care
pot
beneficia
de
un
anume
tratament
care
se
afla
intr-o
limitare
a
disponibilitatii
sale,
toti
pacientii
sunt
indreptatiti
la
o
selectie
justa
pentru
acel
tratament.
Alegerea
trebuie
sa
se
bazeze
pe
criteria
medicale
sis
a
fie
facuta
fara
discriminare
(traducere
literara
dupa
Declaratia
drepturilor
pacientului
AMM
(WMA)
Lisabona,
1981,
[49]).
118
Exemplu:
Sa
luam
ca
exemplu
situatia
dramatica
a
contaminarii
cu
un
virus
(ex.
gripal)
necunoscut
si
deosebit
de
virulent
a
carei
infectare
duce
la
deces
in
cea
mai
mare
proportie
(ex.
80%).
Tara
se
afla
in
pericolul
depopularii
masive
(80%)
sau
chiar
al
extinctiei;
exista
insa
un
vaccin
care
nu
a
parcurs
etapele
clinice
de
siguranta
pe
subiecti
umani;
timpul
alearga
repede
si
trebuie
decis
daca
vaccinul
se
va
pune
in
forma
sa
incomplet
testata
in
uz
pentru
a
salva
populatia
inca
necontaminata
(admitand
riscurile
complicatiilor
sau
chiar
a
decesului
unora
dintre
cetatenii
necontaminati
dar
vaccinati
cu
acest
vaccin)
sau
se
parcurg
toate
etapele
de
siguranta
chiar
daca
asta
poate
sa
insemne
epuizarea
timpului
fizic
de
contaminare
a
intregii
populatii
si
implinirea
unui
posibil
tablou
apocaliptic
al
cvasiextinctiei
populationale.
Interesul
individual
este
deservit
intrucat
persoanele
respective
sunt
vaccinate
si
astfel
au
sansa
salvarii
dar
fara
a
putea
fi
lipsite
de
riscuri:
unele
pot
suferi
complicatii,
poate
chiar
decesul:
pe
de
alta
parte
in
aceste
cazuri
nu
exista
o
certitudine
a
contaminarii
cu
boala
naturala
si
deci
nici
a
decesului
natural.
In
alte
situatii
insa
aceste
persoane
nu
ar
fi
fost
vaccinate
fara
certificarea
sigurantei
vaccinului.
Procentul
celor
care
vor
fi
salvati
de
vaccin
va
fi
probabil
mai
mare
decat
al
celor
care
vor
deceda
din
cauza
vaccinului.
Este
insa
o
intrebare
daca
procentul
celor
care
nu
se
vor
imbolnavi
nu
este
similar
cu
procentul
celor
salvati
prin
programul
de
vaccinare,
altfel
spus
eficacitatea
vaccinarii,
pentru
ca
daca
vaccinul
nu
este
probat
pe
om
atunci
este
nesigura
eficacitatea
sa
pe
om
dar
in
schimb
este
sigur
faptul
ca
administrarea
sa
va
determina
complicatii.
Cu
alte
cuvinte
actul
medical
deserveste
cel
mai
bun
interes
al
pacientului
dar
in
limita
imprejurarilor
(adica
nu
in
mod
ideal).
Medicul
trebuie
sa
protejeze
pacientul
in
fata
oricaror
presiuni
din
partea
unor
terte
parti:
guvern,
politie,
minister,
directii,
angajatori,
societati
comerciale
private
ori
institutii
publice,
asiguratori
[52].
Declaratia
de
la
Geneva,
1948
amendata
in
2006:
Nu
voi
permite
consideratiilor
de
varsta,
boala,
dizabilitati,
credinta,
origine
etnica,
sex,
nationalitate,
afiliere
politica,
rasa,
orientare
sexuala,
statut
social
sau
oricarui
alt
factor
sa
intervina
intre
datoria
mea
si
pacientul
meu
[52].
119
Medicul
trebuie
sa
rezolve
orice
conflict
aparut
intre
propriile
sale
interese
si
cele
ale
pacientului
lui,
intotdeauna
in
favoarea
pacientului.
6.3
Alocarea
resurselor
Nu
exista
un
sistem
medical
cu
resurse
nelimitate.
Orice
sistem
medical
poate
ajunge
in
situatia
lipsei
de
resurse
cu
atat
mai
rapid
cu
cat
numarul
celor
ce
au
nevoie
de
asistenta
medicala
in
acelasi
timp
este
mai
mare.
Nu
exista
nici
o
societate
atat
de
bogata
incat
sa
asigure
ingrijirea
medicala
pentru
toti
cetenii
si
la
standardul
corespunzator
nivelului
actual
de
cunostiinte
al
stiintelor
medicale:
la
un
moment
dat
unii
vor
avea
acces
iar
unii
nu,
unii
vor
primi
mai
mult
iar
altii
mai
puin
si
aceasta
nu
atat
stiintei
medicale
ori
umanismului
medicului
cat
a
dezvoltarii
inegale;
de
aceea
este
echitabil
a
stabili
aprioric
cum
se
distribuie
disponibilul
De
exemplu
exista
o
pandemie
de
gripa
cu
mare
mortalitate
(sa
spunem
70%)
ce
poate
afecta
jumatatate
din
populatia
planetei
si
doar
100
milioane
de
doze
vaccinale.
Se
apreciaza
ca
1.5
miliarde
pot
muri
in
circa
30
zile.
Cui
se
distribuie
dozele
existente?
Cine
intra
pe
lista
de
150
milioane
doze?
Desigur
se
poate
raspunde
ca
se
poate
dispune
urgent
o
productie
de
masa.
Va
apare
problema
alegerii
firmei
producatoare
care
va
sta
la
baza
multiplicarii
vaccinului
prin
consens
international
si
la
scara
planetei.
Va
apare
lista
a
doua
acoperita
de
productia
de
masa.
Ea
insa
nu
va
fi
acoperitoare
intrucat,
cu
probabilitate,
termenul
scurt
nu
va
permite
ca
facilitatile
de
productie
sa
acopere
la
scare
mondiala
in
acest
termen
scurt.
Totusi,
cine
intra
pe
lista
a
doua
sau
cine
ramane
in
afara
ei?
Astfel
vor
apare
pe
piata
vaccinuri
insuficient
testate
sau
chiar
netestate.
Sa
admitem
c
din
disperare
oamenii
de
pe
lista
a
treia
de
asteptare
ii
vor
asuma
riscurile
vaccinrii
cu
un
astfel
de
vaccin,
semnnd
consimmntul
informat
i
se
va
crea
o
list:
dar
acetia
sunt
cel
circa
1.5
miliarde
de
oameni.
Unitile
de
productie
vor
incepe
producerea
si
distribuirea
vaccinului.
Cine
intra
pe
lista
a
treia
si
cine
ramane
in
afara
ei?
Pe
ce
baza
etica
se
face
alegerea
in
cele
trei
liste?
6.3.1
Modele
de
alocare
a
resurselor
limitate
a) Modelul
ce
decurge
din
datoria
fata
de
pacient
(Hipocratic,
deontologic)
Are
la
baza
exercitiul
datoriei
medicului
fata
de
pacient.
Modelul
se
intemeiaza
pe
prevalenta
datoriei
fata
de
pacient
vs.
datoriei
fata
de
societate,
pe
drepturile
individului
(i.e.
pacientului)
vs.
Drepturile
comunitare.
120
121
122
27
Cu
exceptia
criteriului
economic
care
nu
este
un
criteriu
separativ
in
cazul
beneficiului
123
Trebuie
de
principiu
definite
limitele
in
care
toti
cetenii
sunt
ndreptii
sa
aib
acces
spre
ngrijirea
medical
si
propriu-zis
care
este
ngrijirea
medicala
ce
revine
tuturor
(egalitarian),
adica
standardul
minim
de
ingrijire
la
care
orice
cetean
este
indreptit
(n
baza
plii
asigurrii
de
sntate).
Ce
se
ntmpl
n
exemplul
amintit
mai
sus
cu
cei
ce
nu
i-au
pltit
asigurarea
de
sntate
la
zi
sau
chiar
nu
sunt
asigurai?
Ce
se
intalmpla
cu
sefi
de
state?
Toata
administratia
si
bogatii
lumii
intra
in
prima
lista?
Aceste
repere
limitative
pot
fi
studiate
la
nivel
nivel
micro
(ex.
cabinetul
medical
propriu),
mezzo
(ex.
spitalul)
si
macro
(sistemul
medical
dintr-o
tara).
Atunci
cand
de
la
inceput
sau
pe
parcurs
se
manifesta
limite
in
dreptul
la
ingrijire
sau
in
serviciile
ce
pot
fi
asigurate,
se
iau
in
considerare
principii/criterii
care
sa
permita
o
alocare
a
resurselor
limitate
astfel
incat
drepturile
individuale
sa
nu
fie
inclcate.
De
exemplu
in
anii
1940
un
comitet
de
experti
a
alocat
in
SUA
penicilina
disponibila
soldatilor
inaintea
civililor,
pe
principiul/criteriul
eficientei
fata
de
societate,
aspect
aspru
criticat
ulterior
[53].
124
Se
poate
observa
mai
nti
ca
principiile
filozofice
mai
sus-amintite
nu
decurg
in
general
din
etica
traditional
sau
din
teoriile
etice
care
au
ca
baz
moral
primordialitatea
datoriei
fa
de
pacient
(individ)
ci
din
cele
care
in
general
promoveaza
interesul
comunitar
asupra
celui
individual.
Mai
putem
observa
c
valorile
sociale
se
regasesc
n
practica
valorilor
ce
se
afl
la
baza
alocrii
resurselor
limitate.
Principiile
pot
fi
insuficiente
in
sensul
c
pierd
sau
ignor
consideraii
morale
sau
pot
fi
neactuale,
expirate
ori
pot
fi
inconsistente
si
atunci
produc
efectul
contrar,
adic
produc
consideraii
morale
inconsistente
[54].
Principiile
insuficiente
pot
totui
forma
sisteme
multiprincipiale
acceptabile
dar
cele
inconsistente
ramn
inconsistente
[54].
Principiile
etice
simple
ce
stau
la
baza
alocrii
resurselor
limitate:
1. Toti
oamenii
sunt
egali
(tratament
egal):
principiul
loteriei,
principiul
primul
venit-primul
servit
2. Prioritarianism
(a
favoriza
pe
cel
vulnerabil
sau
fr
anse):
mai
nti
cei
bolnavi,
mai
nti
cei
tineri
125
Nu
vom
uita
desigur
ca
Declaratia
de
la
Geneva
cere
imperativ
o
practica
medicala
fara
discriminare
si
manifestarea
ca
principala
ndatorire
a
protejarii
sntatii
pacientului
si,
implicit,
a
vietii.
Exemplul
1.
Sa
luam
de
pilda
situatia
in
care
intr-un
spital
exista
100
de
bolnavi
cu
o
anumita
boala
care
necesita
pentru
a
fi
tratata
de
1
pastila
in
doza
unica.
Cunoastem
ca
este
singurul
tratament,
letalitatea
este
foarte
ridicata
spre
100%,
doza
terapeutica
este
standard
de
1
pastila
si
este
eficienta
100%.
Din
pacate
spitalul
nu
are
alocat
mai
mult
de
50
de
pastile.
Este
clar
ca
trebuie
sa
tratati.
Este
de
asemenea
clar
ca
nu
toti
vor
primi
tratament.
Ce
faceti?
Veti
incepe
cu
probabilitate
tratamentul
dand
cate
1
pastila
la
cei
aflati
in
suferinta.
Cum
ii
selectati
pe
cei
care
o
vor
primi,
altfel
spus
cum
prioritizati
nevoia?
Raspuns:
pe
criteriile
medicale
ale
nevoii
urgente
de
tratament
.
Si
daca
ar
avea
nevoie
urgenta
de
tratament
56
de
persoane,
cum
ii
alegeti
pe
cei
6
care
nu
vor
primi
tratamentul?
Sau
abordand
invers,
cum
ii
alegem
pe
cei
care
vor
primi
tratamentul?
Este
vreo
diferenta
intre
cele
doua
abordari?
Exemplul
2.
Sa
continuam
a
ne
gandi
la
situatia
in
care
in
spital
exista
100
de
pacienti
dar
in
acest
caz
este
nevoie
de
2
pastile
pentru
salvarea
unei
vieti.
Aveti
100
de
pastile.
126
Ce
faceti?
Daca
dati
cate
1
pastila,
mor
toti,
daca
dati
cate
doua
(cate
ar
trebui)
traiesc
50%.
Desigur
veti
alege
sa
dati
tratamentul
complet
si
de
la
inceput
stiind
ca
50%
vor
muri.
Cum
selectati
pacientii
care
vor
primi
tratamentul?
Veti
pune
deoparte
1
pastila
pentru
dvs.
in
idea
ca
daca
va
imbolnaviti
dvs.
atunci
toti
oamenii
vor
ramane
fara
medic
si
ramanand
fara
cel
ce
decide
cine
va
primi
sau
nu
va
primi
tratamentul
vor
putea
muri
mai
multi
decat
in
situatia
in
care
ati
putea
face
dvs.
selectia
(de
ex.
luptandu-se
pentru
tratament
se
vor
putea
omora
toti
intre
ei).
Kant
ce
ar
spune?
Utilitarienii
ce
ar
spune?
Exemplul
3.
Exista
100
de
bolnavi
din
care
50
au
nevoie
de
1
pastila
si
50
de
2
pastile.
Aveti
iarasi
50
de
pastile
la
dispozitie.
Ce
faceti?
Le
dati
celor
care
au
nevoie
de
1
pastila,
pastila
care
le
trebuie
si
ii
salvati
pe
toti
50%,
in
timp
ce
ceilalti
mor
toti
(vinovati
ca
au
o
boala
mai
grava).
Sau
impartiti
pastilele
in
doua,
50%
(25
de
pastile)
le
dati
pentru
cei
din
primul
grup
(va
trebui
sa
alegeti
pe
cei
25
care
vor
primi
tratament)
si
50%
(25
de
pastille)
pentru
cei
din
grupul
2
(in
acest
grup
disponibilul
de
50%
diin
pastille
se
distribuie
doar
pentru
12
si
va
trebui
sa
alegeti
pe
cei
12
care
vor
primi
tratamentul).
Interesant
este
ca
promovand
cat
permit
imprejurarile
egalitatea
de
sanse
in
acest
caz,
practicand
fara
discriminare
cu
echitate
si
egalitarian,
rezultatele
nu
sunt
maximizate
pentru
ca
va
vor
trai
37
de
pacienti
vs.
50
(varianta
in
care
sacrificati
supravietuirea
tuturor
celor
grav
bolnavi).
S-ar
putea
pune
intrebarea
cu
ce
autoritate
decideti
ca
cei
grav
bolnavi
sa
ramana
fara
tratament
si
astfel
sa
fie
cu
totii
condamnati?
Dincolo
de
autoritate,
constiinta
va
lasa
sa
luati
o
astfel
de
decizie?
Cum
functioneaza
egalitatea
de
sanse
pentru
cei
ce
nu
au
intrat
in
oricare
dintre
grupurile
selectionate?
Daca
exista
vreunul
dintre
pacienti
care
are
dizabilitati
(handicap
fizic
sau
psihic,
etc.)
sau
provine
dintr-un
grup
vulnerabil
(ex.
copil,
batran,
mama
insarcinata,
etc.)
credeti
ca
ar
trebui
sa
se
afle
in
capul
listei
cu
selectii?
Pe
considerentul
egalitarismului
si
echitatii
ar
trebui
sa
nu
beneficieze
de
discriminare
pozitiva?
Pe
considerentul
distributiei
judicioase
a
resurselor
limitate
ar
trebui
taiati
de
pe
lista
finala,
care
le-a
oferit
o
sansa
de
tratament?
127
Mai
inti
celui
tnr:
exist
prioritizri
de
vaccinare
cu
prioritate
ctre
cei
tineri
sau
ctre
copii
[59].
Unii
au
propus
limite
de
vrst
pentru
salvare
sau
administrarea
resurselor
128
medicale
[60]
iar
alii
limite
de
vrst
cu
privire
la
anii
inc
netrii
din
durata
medie
de
vrst
[61].
Se
ia
de
la
cel
slab
(well-off)
prioritizare-
i
se
d
celui
fr
susinere
(worst-off)
favoritism-
[62],
[63].
Societatea
in
general
promoveaza
acest
model
de
alegere
gasind
c
este
acceptabil
chiar
dac
nu
ideal
[64].
Unii
ins
atenioneaz
ca
dincolo
de
prima
impresie
a
societii,
sistemul
ndreapt
resursele
ctre
anumite
grupuri
sociale
in
dauna
altora,
ex.
catre
copii,
lasnd
fr
nici
o
ans
pe
vrstnici
i
de
asemenea
pe
orice
tnr
n
competitie
cu
un
copil
[65],
ignornd
prognosticul
[66].
Unii
propun
un
sistem
multi
principial
care
s
include
varsta-prognosticul-
loteria
si
care
astfel,
avand
mai
multe
puncte
de
sprijin,
apare
etic
[66].
6.3.5
Maximizarea
beneficiului
(utilitarianismul)
Presupune
salvarea
a
cat
mai
multor
viei
(cazuri
vaccinale,
bioterorism
[67].
Cnd
totul
este
egal,
ntotdeauna
trebuie
s
salvm
5
viei
[68].
Cum
s-ar
putea
stabili
valoarea
a
10
de
ani
de
trait
a
unui
tnr
de
25
de
ani
student
la
medicin
(avand
o
boala
hematologic)
comparativ
cu
valoarea
a
10
ani
de
trait
a
unui
medic
de
55
de
ani
(avand
aceeai
boala
hematologic)?
Primul
nu
are
un
copil
n
ngrijire
si
nu
a
tratat
inc
nici
un
bolnav,
al
doilea
are
de
ex.
2
copii
n
ngrijire,
a
tratat
70.000
de
bolnavi?
Prognosticul
(ani
de
trait).
Unii
consider
c
este
mult
mai
echitabil
dect
s
salvezi
cel
mai
mare
numr
de
viei
s
te
ndrepi
ctre
cei
ce
au
anse
reale
de
a
supravieui
pe
baza
prognosticului.
n
fapt
salvnd
dup
prognostic
se
salveaza
ct
mai
multe
viei,
ntruct
numai
cele
ce
se
pot
salva
se
vor
salva.
Pe
de
alt
parte
se
susine
c
a
oferi
o
ans
real
n
plus
celui
care
e
mai
puin
bine
vs.
cel
care
e
mai
vulnerabil
este
neetic
[69]
dup
cum
n
mod
asemntor
a
da
ctiva
ani
n
plus
celui
care
are
prognostic
mai
bun
(adic
va
tri
nc
si
mai
mult)
este
neetic
vs.
cel
care
are
prognostic
mai
prost
(i
va
tri
poate
mai
puin)
[70]
intrucat
asta
inseamna
a
lua
ani
de
la
unul
si
a
da
la
altul
.
Ce
ai
alege
ntre
posibilitatea
ca
prin
masurile
medicale
ntreprinse
de
dvs.
s
aducei
doar
ctiva
ani
in
plus
dar
pentru
ct
mai
muli
fa
de
129
situaia
n
care
masurile
ntreprinse
de
dvs.
ar
putea
oferi
mult
mai
muli
ani
dar
numai
pentru
mai
puini?
130
131
Fiind
o
proprietate
se
invoca,
sanatatea
nu
este
un
drept
fundamental
si
astfel
actul
de
ingrijire
adresat
ei,
nu
implica
o
obligatie
de
corelativitate
(absoluta).
Pentru
unii
poate
fi
de
neinteles
de
ce
un
individ
ar
trebui
sa
munceasca
zilnic
o
parte
din
zi
pentru
altii
si
doar
o
parte
din
munca
sa
ii
fie
de
folos
direct
lui
desi
el
este
cel
care
produce
plusvaloare
tot
timpul
zilei
sale
de
munca.
Astfel
ar
rezulta
ca
cei
care
muncesc
ii
sustin
si
pe
cei
care
nu
muncesc
iar
acestia
din
urma
realizeaza
un
castig
nemeritat
prin
nemunca
ceea
ce
este
de
natura
a
crea
un
factor
de
nedreptate
sociala,
imoral
pentru
o
societate
in
care
fiecare
are
raspunderea
rolului
sau
(teoria
contractului
social).
Teoretic,
cu
cat
exista
mai
putini
oameni
care
vor
munci
cu
atat
cei
ce
muncesc
totusi
vor
munci
tot
mai
mult
pentru
a-i
sustine
pe
ceilalti
pana
ce
s-ar
putea
atinge
situatia
in
care
cei
care
muncesc,
ar
munci
numai
pentru
altii,
sau
poate
doar
pentru
hrana
proprie,
ceea
ce
se
aseamana
izbitor
cu
sclavagismul.
Contributia
fiecaruia
care
munceste
la
sanatatea
publica
devine
astfel
principial
neetica
intr-o
societate
predominant
individuala,
dupa
cum,
intr-un
stat
social,
fundamentat
pe
drepturi
comunitare
si
egalitariene,
lipsa
acestei
contributii,
ca
o
sustragere
de
la
obligatiile
sociale,
devine
de
asemenea
fundamental
neetica.
Modelul
tarilor
nordice
europene
apare
diferit:
el
considera
ca
toti
cetatenii
au
drepturi
egale
(societate
egalitariana):
ca
urmare
cu
totii
au
prin
corelativitate
aceleasi
obligatii
si
astfel
avand
obligatii,
cu
totii
au
responsabilitati
catre
132
6.5
Mobilitatea
profesionala
Dreptul
la
libertatea
deplasarii,
drepturile
legate
de
mobilitate
si
dreptul
de
a
calatori
sunt
drepturi
constitutionale
si
universale.
Ele
tin
de
libertatea
individuala.
Dreptul
de
libera
practica
acordat
de
catre
organizatia
socio-profesionala
nationala
ca
pe
un
merit
la
finalul
absolvirii
sistemului
educational
national
si
ca
pe
un
drept
in
baza
dreptului
la
munca
poate
permite
medicului
sa
practice
oriunde
in
lume
o
data
ce
acesta
este
recunoscut
in
general
pentru
ca
pregatirea
medicului
este
armonizata
curricular
(cel
putin
in
Europa),
conceptual
(etica
medicala
si
bioetica)
si
vocational
(declaratie
de
intentie
umanista
de
obicei
Juramantul
Hipocratic
sau
Declaratia
de
la
Geneva-).
Mai
mult
chiar,
pe
langa
aceste
trei
coordonate,
care
de
ex.
in
cazul
unui
dezastru
natural
resimt
o
importanta
mai
redusa,
se
adauga
cel
al
competentei:
pana
la
urma
medicul
este
acea
persoana
care
stie
sa
trateze
boli
si
sa
vindece
bolnavi,
ceea
ce
devine
o
capacitate
personal
ace
il
distinge,
ii
confera
valoare
individuala
si
un
rol
social
pe
masura.
Declaratie
asupra
Ghidurilor
Etice
pentru Recrutarea
Internationala
a
Medicilor,
adoptata
la
Helsinki,
Finlanda,
2003
[87].
Medicii
nu
trebuie
impiedicati
sa
isi
paraseasca
casa
sau
tara
de
adoptie
pentru
a-si
urma
realizarea
profesionala
si
oportunitatil
ei
in
cariera
intr-o
alta
tara.
Pe
de
alta
parte
fiecare
tara
trebuie
sa
faca
toate
eforturile
pentru
a
educa
un
numar
adecvat
de
medici
luand
in
considerare
nevoile
si
resursele
sale
si
sa
nu
se
bazeze
pe
imigratia
din
alte
tari
pentru
a
intregi
necesarul
de
medici
pentru
sine.
133
ANEXE
1.
DECLARATII
SI
CODURI
ALE
ASOCIATIILOR
MEDICALE
INTERNATIONALE
1.1
Codul
de
la
Nuremberg,
1949
(engl,
orig.)[88]
1.The
voluntary
consent
of
the
human
subject
is
absolutely
essential.
2.
The
experiment
should
be
such
as
to
yield
fruitful
results
for
the
good
of
society.
3.
The
experiment
should
be
so
designed
and
based
on
the
results
of
animal
experimentation
and
a
knowledge
of
the
natural
history
of
the
disease.
4.
The
experiment
should
be
so
conducted
as
to
avoid
all
unnecessary
physical
and
mental
suffering
and
injury.
5.
No
experiment
should
be
conducted
where
there
is
an
a
priori
reason
to
believe
that
death
or
disabling
injury
will
occur.
6.
The
degree
of
risk
to
be
taken
should
never
exceed
that
determined
by
the
humanitarian
importance
of
the
problem
to
be
solved
by
the
experiment.
7.
Proper
preparations
should
be
made
and
adequate
facilities
provided
to
protect
the
experimental
subject
against
even
remote
possibilities
of
injury,
disability,
or
death.
8.
The
experiment
should
be
conducted
only
by
scientifically
qualified
persons.
9.
During
the
course
of
the
experiment
the
human
subject
should
be
at
liberty
to
bring
the
experiment
to
an
end.
10.
During
the
course
of
the
experiment
the
scientist
in
charge
must
be
prepared
to
terminate
the
experiment
at
any
stage,
if
he
has
probable
cause
to
believe,
in
the
exercise
of
thegood
faith,
superior
skill
and
careful
judgment
required
of
him
that
a
continuation
of
the
experiment
is
likely
to
result
in
injury,
disability,
or
death
to
the
experimental
subject.
1.2
Declaratia
de
la
Geneva,
1948,
[48]
Declaratia
de
la
Geneva
este
Juramantul
medical
modern
care
vine
sa
compleze
Juramantul
Hipocratic
si
sa
ofere
o
baza
moderna,
unanim
acceptata,
eticii
medicale.
Unele
scoli
medicale
jura
Declaratia
in
locul
Juramantului
Hipocratic.
UMF
Carol
Davila
prin
vechimea
sa
si
valorile
sale
apartine
curentului
scolilor
medicale
traditionale
si
de
aceea
la
absolvire
aduce
spre
angajament
tinerilor
absolventi
Juramantul
Hipocratic.
Adoptata
de
a
2-a
Intalnire
generala
a
AMM,
Geneva,
Elvetia,
sept.
1948
(dupa
Codul
de
la
Nurnberg,
1947)
si
amendata
de:
a
22-a
Intalnire
generala
Sydney,
Australia
aug.
1968,
a
35-a
Intalnire
generala
Venetia,
Italia,
oct.
1983,
a
46-a
Intalnire
generala
Stockholm,
Suedia,
Sept.
1994
si
beneficiind
de
revizie
editoriala
cu
ocazia
a
a
170
Sesiuni
a
Consiliului
AMM
Divonne-les-Bains,
Franta,
mai
2005
a
173
a
Sesiunii
Consiliului
Divonne-les-Bains,
Franta,
mai
2006
134
Textul
Declaratiei
de
la
Geneva
(actualizat)
Pe
timpul
admiterii
mele
ca
membru
al
profesiei
medicale:
5. Jur
sa-mi
consacru
viata
in
serviciul
umanitatii.
6. Voi
datora
profesorilor
mei
respect
si
gratitudine.
7. Voi
practica
profesiunea
cu
constiinta
si
demnitate.
8. Sanatatea
pacientilor
mei
va
fi
prima
mea
indatorire.
9. Voi
respecta
secretele
care
imi
sunt
incredintate
chiar
si
dupa
ce
pacientul
a
murit.
10. Voi
mentine
prin
toate
fortele
mele
onoarea
si
traditiile
nobile
ale
profesiunii
medicale.
11. Colegii
mei
vor
fi
surorile
si
fratii
mei.
12. Nu
voi
permite
consideratiilor
de
varsta,
boala,
dizabilitati,
credinta,
origine
etnica,
sex,
nationalitate,
afiliere
politica,
rasa,
orientare
sexuala,
statut
social
sau
oricarui
alt
factor
sa
intervina
intre
datoria
mea
si
pacientul
meu.
13. Voi
mentine
cel
mai
inalt
respect
pentru
viata
umana.
14. Nu
imi
voi
folosi
cunostiintele
medicale
pentru
a
viola
drepturile
omului
si
libertatile
sale
civile,
nici
chiar
sub
amenintare.
Fac
aceste
promisiuni
solemn,
liber
si
pe
cuvantul
meu
de
onoare
[40]
1.3.
Codul
International
al
Eticii
Medicale,
[50]
Inca
de
la
elaborare
Codul
International
al
Eticii
Medicale
s-a
constituit
ca
un
cod
deontologic
international
dupa
care
se
reglementeaza
practica
medicala
in
afara
frontierelor
nationale,
atunci
cand
medicul
nu
se
afla
sub
jurisdictia
nationala
(ex.
in
calatorie,
in
avion,
pe
mare,
in
teatru
de
razboi,
in
scop
umanitar,
etc.).
Un
medic
poate
avea
drept
de
libera
practica
in
mai
multe
tari
daca
solicita
acest
drept
Colegiului/Ordinului
Medicilor
din
acele
tari
si
i
se
va
acorda
(exista
regulamente
diferite
de
la
tara
la
tara);
in
afara
jurisdictiei
nationale
orice
medic
se
afla
sub
imperativul
etic
al
Codului
International
al
Eticii
medicale.
Un
cod
de
etica
medical
creaza
un
standard
al
practicii
medicale
in
acea
organizatie
socio-profesionala.
El
este
specific
si
trebuie
creat
de
acea
organizatie.
Codul
de
etica
stabileste
comportamentul
etic
acceptabil
si
neacceptabil
in
relatiile
profesionale
in
acea
organizatie
sau
la
locul
de
munca.
Codul
de
etica
este
important
nu
numai
pentru
ca
stabileste
comportamentul
profesional
dar
si
pentru
ca
reglementeaza
nivelul
moralitatii
in
acea
profesie
in
raport
cu
acea
organizatie,
adica
standardul
de
moralitate
la
care
trebuie
sa
aspire
toti
membrii
aceei
organizatii.
Un
cod
de
etica
medical
creaza
nivelul
de
asteptare
si
de
implinire
etica
prin
care
se
defineste
integritatea
unui
profesionist
si
astfel
nivelul
de
raspundere
personala
si
colectiva
[77].
135
Codurile
de
etica
declara
valorile
pe
care
le
recunoaste
organizatia
socio-
profesionala
si
traseaza
principiile
socio-profesionale
si
morale
care
ghideaza
constiintele
profesionale
ale
membrilor
deosebind
binele
de
rau
si
argumentand
etic
deciziile.
Codul
de
etica
este
o
declaratie
de
credinta,
de
principii
si
de
valori
unanim
acceptate
care
converg
spre
un
statut
la
care
aspira
acea
organizatie.
Codurile
deontologice
sau
de
comportament
reprezinta
un
set
de
reguli
specifice
ce
conduc
spre
manifestarea
comportamentului
asteptat,
dorit
din
partea
membrilor
organizatiei
socio-profesionale
si
evitarea
acelui
comportament
nedorit,
interzis
ce
constituie
o
abatere
de
la
primul.
Codul
deontologic
prezinta
abaterile
posibile
si
modul
lor
de
solutionare.
Codul
deontologic
decurge
din
codul
etic
care
are
un
caracter
mai
larg.
Codul
International
al
eticii
Medicale
deriva
din
Declaratia
de
la
Geneva:
a
fost
redactat
de
catre
AMA
(WMA)
in
oct.
1949,
adoptat
de
a
3-a
Intalnire
generala
a
AMM
la
Londra
si
amendat
de
a
22
Intalnire
generala
Sydney,
Australia,
aug.
1968
si
a
35-a
Intalnire
generala
Venetia,
Italia,
oct.
1983
si
Pilanesberg,
South
Africa,
oct.
2006
[42].
El
descrie
datoriile
medicului
in
general,
fata
de
pacienti
si
fata
de
colegi.
Datoriile
medicului
in
general
1. Un
medic
va
practica
un
rationament
profesional
independent
si
va
mentine
la
cel
mai
inalt
nivel
comportamentul
profesional
fata
de
bolnavi.
2. Va
respecta
drepturile
pacientului
sau
competent
psihic
de
a
accepta
sau
refuza
tratamentul
propus.
3. Nu
va
permite
ca
judecata
sa
sa
fie
influentata
de
profitul
personal
sau
discriminare.
4. Medicul
va
fi
dedicat
sa
ofere
servicii
medicale
competente
in
deplina
independenta
morala
si
profesionala
cu
compasiune
si
respect
fata
de
demnitatea
umana.
5. Se
va
comporta
onest
cu
pacientii
si
colegii
si
va
raporta
autoritatilor
pe
acei
medici
care
practica
profesiunea
neetic
sau
incompetent
sau
care
exercita
actiuni
de
frauda
sau
inselatorie.
6. Nu
va
primi
nici
un
beneficiu
financiar
sau
alte
avantaje
numai
pentru
a
face
recomandari
pacientului
sau
a
prescrie
produse
medicale
specifice.
7. Va
respecta
drepturile
pacientilor,
colegilor
si
a
altor
profesionisti
ce
lucreaza
in
domeniul
medical.
8. Va
recunoaste
rolul
pe
care
il
are
in
educatia
publicului
dar
va
manifesta
retinere
in
divulgarea
descoperirilor
sau
a
tehnicilor
sau
tratamentelor
noi
pe
canale
neprofesionale.
9. Va
certifica
numai
ceea
ce
personal
a
verificat.
136
10. Va
face
tot
ce
poate
pentru
a
folosi
resursele
medicale
in
spre
binele
pacientilor
si
a
comunitatii.
11. Va
cauta
ajutor
de
specialitate
daca
sufera
de
boli
fizice
sau
mentale.
12. Va
respecta
codurile
nationale
si
locale
ale
eticii.
Datoriile
medicului
fata
de
pacient
1. Medicul
va
avea
permanent
in
minte
obligatia
de
a
apara
viata
umana.
2. Datoreaza
pacientului
sau
completa
loialitate
si
totalitatea
cunostiintelor
sale
medicale.
3. Ori
de
cite
ori
o
examinare
sau
un
tratament
se
afla
deasupra
capacitatilor
sale,
se
va
consulta
cu
un
coleg
sau
va
indrepta
pacientul
catre
un
alt
medic
care
are
abilitatea
necesara.
4. Va
respecta
dreptul
pacientului
la
confidentialitate.
5. Este
etic
sa
divulge
informatia
confidentiala
atunci
cand
pacientul
consimte
la
aceasta
sau
atunci
cand
exista
un
pericol
sau
o
amenintare
iminenta
la
adresa
pacientului
sau
a
celorlalti
si
aceasta
amenintare
poate
fi
indepartata
numai
prin
incalcarea
confidentialitatii.
6. Va
acorda
activitate
medicala
de
urgenta
ca
datorie
umanitara,
pana
cand
se
va
convinge
ca
altii
pot
si
vor
sa
o
faca
in
locul
sau.
7. Atunci
cand
serveste
unei
a
treia
parti
sa
se
asigure
ca
pacientul
sau
are
deplina
cunostiinta
de
aceasta
situatie.
8. Nu
va
intra
in
relatii
sexuale
sau
in
alte
relatii
abuzive
sau
de
exploatare
fata
de
pacientul
sau
actual.
Datoriile
medicului
fata
de
colegi
1. Un
medic
se
va
comporta
fata
de
colegii
sai
tot
asa
cum
si-ar
dori
ca
acestia
sa
se
comporte
fata
de
el.
2. Nu
va
submina
relatia
pacient-medic
a
colegilor
in
scopul
de
a
atrage
pacientii.
3. Cand
este
medical
necesar
va
comunica
cu
colegii
care
sunt
implicati
in
ingrijirea
aceluiasi
pacient.
4. Aceasta
comunicare
va
respecta
confidentialitatea
si
va
fi
limitata
la
informatia
necesara
Intre
1949-1952
insa
numeroase
violari
ale
codurilor
etice
i-au
fost
raportate
astfel
incat
in
1952
se
decide
infiintarea
cu
caracter
permanent
a
Comitetul
de
Etica
Medicala
Cele
3
coduri
deontologice
care
reglementeaza
practica
medicala
sunt
la
nivel
international:
137
Declaratia
de
la
Geneva
Codul
International
al
Eticii
Medicale
iar
la
nivel
national,
Codul
Deontologic
national,
in
cazul
nostru,
Codul
Deontologic
al
Colegiului
Medicilor
din
Romania
(anexe)
Aceste
coduri
reglementeaza
impreuna
normele
morale
ale
practicii
medicale
si
ale
dreptului
de
libera
practica
medicala
oriunde
in
lume.
Discutand
de
deontologie
trebuie
sa
luam
in
considerare
conceptiile
filozofice
care
stau
la
baza
normarii
practicii
medicale,
teoriei
drepturilor,
datoriei,
obligatiilor
in
raport
cu
codurile
morale
si
socio-profesionale.
Deontologia
nu
este
doar
prospectiva
si
pasiva
ci
si
retrospectiva
si
activa.
Aduce
in
discutie
nu
numai
binele
de
facut
(Ce
este
bine?
Cum
trebuie
sa
fac?
Care
e
datoria
mea
in
acest
caz?)
ci
si
responsabilitatea
actiunii
implinite
Ce
am
gresit?
Ce
mi
se
reproseaza?
Beneficenta29
nu
este
suficienta
daca
nu
este
dublata
de
benevolenta30
si
amandoua
de
diligenta.
3.
JURAMINTE
MEDICALE
3.1
Juramantul
Hipocratic,
cca
400
i.H
Hipocrate,
considerat
parintele
medicinii,
n.
460
i.H.
in
insula
Cos,
discipol
al
lui
Pitagora,
pune
bazele
primei
scoli
medicale
in
jurul
anului
420
iH.
si
apoi
in
Tessalia.
Corpus
Hippocraticum,
principala
colectie
hipocratica,
aduna
lucrari
medicale,
unele
ce
ii
sunt
atribuite,
altele
care
au
apartinut
de
fapt
scolii
sale,
dupa
cum
pare
sa
fie
cazul
chiar
cu
celebrul
Juramant
hipocratic
la
intrarea
in
profesiunea
medicala.
Corpus
hipocraticum
va
influenta
medicina
sute
de
ani
o
data
cu
moartea
sa
fiind
preluat
in
toata
lumea
islamica,
redescopeit
de
galen
in
jurul
anilor
150,
in
Europa
dupa
renastere
si
mai
ales
incepand
cu
secolul
19.
Este
promotorul
teoriei
fiziopatologice
umorale,
primul
care
a
considerat
ca
bolile
au
o
cauza
obiectiva,
biologica,
particulare
de
la
bolnav
la
bolnav:
intemeiaza
practica
medicala
clinica,
la
patul
bolnavului
bazata
pe
competenta,
rigoare,
disciplina,
3
virtuti
esentiale
ale
unui
medic
bun
,
iar
exercitiul
profesional
pe
observatie
si
documentare.
Va
pune
accentul
in
ingrijirea
bolnavului
pe
prognosticul
si
evolutia
bolii
si
mai
putin
pe
diagnostic
pe
care
il
considera
mai
putin
prelevant
cat
timp
binele
pacientului
nu
se
poate
ameliora.
Intemeietor
de
scoala,
a
considerat
ca
admisibilitatea
in
corpul
profesional
trebuie
castigata
si
pastrata,
Juramantul
Hipocratic
devenind
normativul
de
referinta.
Jur
pe
Apollo
medicul,
Asclepius,
Hygeia
si
Panacea,
si
iau
ca
martori
pe
toti
zeii
si
zeitele,
ca
voi
pastra
dupa
abilitatile
si
judecata
mea
urmatorul
juramant
si
29
beneficentia
(lat)=
a
face
bine,
a
actiona
spre
binele
cuiva,
caritate
30
benevolens
(lat.)
=
favorabil,
dorinta
de
bine
138
intelegere:
Sa
il
am
pe
profesorul
care
m-a
invatat
aceasta
arta,
egal
cu
parintii
mei;
sa
impart
cu
el
traiul
meu,
si
sa
ii
fac
o
contributie
daca
se
afla
in
nevoia
de
plata
a
unei
datorii;
sa
ii
consider
pe
copii
sai
ca
pe
fratii
mei
pe
linie
barbateasca
si
sa-i
invat
daca
vor
dori
aceasta
arta
fara
taxe
ori
fara
vreun
acord
scris,
si
invatandu-i
sa
impart
cunoasterea
artei
catre
fii
mei,
catre
fii
profesorilor
mei
si
catre
discipolii
care
au
prestat
acelasi
juramant
dupa
legile
medicale,
dar
nu
si
catre
altii.
Voi
folosi
prescriptii
pentru
a
ajuta
pe
cel
bolnav
dupa
abilitatile
si
cunostiintele
mele;
dar
si
ca
sa
tin
departe
orice
vatamare
si
injustitie.
De
asemenea
nu
voi
da
nici
o
substanta
letala
chiar
daca
mi
se
cere
si
nici
nu
voi
sfatui
n
aceast
privin.Tot
aa
nu
voi
da
unei
femei
remedii
pentru
a
induce
avortul.
Voi
pastra
in
puritate
si
curatenie
viata
si
arta
mea.
Nu
voi
folosi
cutitul,
nici
chiar
pentru
cei
cu
pietre,
dar
voi
permite
sa
o
faca
celor
care
practica
aceasta
munca.
Si
in
oricate
case
as
putea
sa
intru,
voi
intra
spre
binele
bolnavului,
tinandu-ma
departe
de
orice
injustitie
voluntara
ori
inselaciune
abtinandu-ma
de
la
placerile
iubirii
cu
femei
sau
barbati,
fie
ei
liberi
sau
sclavi.
Tot
ceea
ce
voi
vedea
sau
auzi
in
timpul
tratamentului
sau
in
afara
lui
in
legatura
cu
viata
aceluia
si
care
nu
trebuie
divulgat
in
nici
un
fel
in
afara,
nu
voi
vorbi,
cu
privire
la
cele
ce
nu
se
pot
spune.
Daca
va
fi
sa
tin
acest
juramant
cu
credinta,
fie
sa
ma
bucur
de
viata
si
practica
artei
mele
respectat
de
catre
toti
oamenii
in
toate
timpurile;
dar
daca
il
voi
incalca
sau
voi
jura
stramb,
contrariul
sa
mi
se
intample
[43]
3.2
Etica
medicului
(Adabul
Tabib),
cca.
900;
scrisa
de
catre
Ishap
bin
Ali
Al
Rahawi,
care
a
trait
intre
854-931
in
Al
Raha,
in
nordul
Siriei,
descrie
cu
o
actualitate
uimitoare
procesul
de
licentiere
al
medicilor,
documentarea
actului
medical
si
intocmirea
foii
de
observatie
cat
si
rolul
documentatiei
medicale
in
educatie
si
formare.
[92]
Medicul
nu
are
voie
sa
trateze
pacientii
pana
cand
nu
trece
testele
si
examinarile
necesare.
Daca
le
trece
ii
va
fi
ingaduit.
Atunci
cand
un
medic
intra
in
casa
pacientului
pentru
consult
si
tratament,
va
cere
mai
intai
o
coala
alba
de
hartie
pe
care
va
scrie
numele
pacientului,
ziua,
a
cata
zi
de
boala
se
gaseste,
va
numi
boala,
va
numi
tratamentul
pe
care
la-
dat
si
139
conditiile
care
l-au
determinat
as
o
faca,
urinapulsul,
si
diferitele
semne.
I-am
dat
ca
medicamente
si
ca
dieta.
Va
lasa
aceasta
coala
in
casa
pacientului.
Cand
va
reveni
va
cauta
aceasta
coala
si
va
nota
ce
s-a
schimbat
si
tot
asa
cu
fiecare
vizita
a
sa.
Daca
vreun
semn
se
inrautateste
il
va
nota.
Daca
inrautatirea
apare
asa
cum
a
spus
va
nota
la
fiecare
vizita
pana
la
sfarsitul
bolii.
Daca
pacientul
isi
revine
va
lua
el
insusi
aceasta
coala
de
hartie
si
o
va
folosi
ca
experienta
pentru
acel
om
sau
un
altul.
Daca
pacientul
moare
si
cineva
il
acuza
de
greseala,
va
lua
insemnarile
si
le
va
discuta
cu
alti
colegi
cu
pregatire.
Daca
boala
este
asa
dupa
cum
a
spus
iar
semnele
sunt
cele
caracteristice
bolii
iar
medicamentele
au
fost
corecte,
medicului
i
se
va
multumi
si
va
pleca.
Iar
daca
nu,
va
primi
ce
merita.
3.3
Juramantul
lui
Maimonide,
cca.
1170
[93],
aparut
prima
data
in
1783
in
germana
(fara
a
se
da
de
urma
originalului
in
limba
mozaica).
Moise
Maimonide,
n.
1135
in
Cordoba,
medic,
filozof
si
teolog
evreu
considerat
cel
mai
important
nelept
al
Iudaismului
din
perioada
medieval
a
istoriei.
A
scris
10
dizertatii
despre
medicina
printre
care
si
celebrul
sau
Juramant
medical
folosit
la
intrarea
in
profesiune
de
catre
o
mare
parte
a
corpului
medical
din
Asia
si
bazinul
Mediteranean.
A
fost
partizan
al
mediului
potrivit
considerand
ca
medicamentele
nu
fac
decat
sa
sustina
natura
in
scopul
sau
dar
nu
i
se
pot
substitui.
Vindecarea
era
pentru
el
reintoarcerea
la
starea
dintru-inceput
care
a
fost
perturbata
de
catre
boala.
Unul
dintre
contemporani
il
vede
astfel:
Galen,
prin
arta
sa,
trata
corpul:
Ben
Maimon
trata
deopotriva
corpul
si
spiritul.
"Dumnezeul
meu,
pune
in
inima
mea
iubirea
pentru
arta
si
pentru
toate
creaturile.
Sa
nu
accepti
ca
setea
de
castig
si
de
glories
a
imi
influenteze
arta,
pentru
ca
dusmaniiadevarului
si
ai
iubirii
de
oameni
sa
nu
ma
poata
abuza
ori
sa
ma
indeparteze
de
la
datoria
mea
nobila
de
a
face
bine
copiilor
tai.
Sustine
forta
inimii
mele
pentru
ca
sa
pot
fi
intotdeauna
gata
sa
servesc
atat
pe
cel
sarac
cat
si
pe
cel
bogat,
pe
prieten
dar
si
pe
dusman,
pe
cel
bun
cat
si
pe
cel
rau.
F,
Doamne,
ca
in
cel
atins
de
boal
s
nu
vd
altceva
dect
omul
suferind.
Fa
astfel
ca
spiritul
meu
sa
ramana
liber
si
clar
la
patul
bolnavului
si
sa
nu
se
rataceasca
inainte
de
a
inregistra
tot
ceea
ce
experienta
si
stiinta
m-au
invatat.
140
141
Art.4.
Primordialitatea
interesului
i
a
binelui
fiinei
umane.
n
toate
deciziile
cu
caracter
medical,
medicul
va
trebui
s
se
asigure
c
interesul
i
binele
fiinei
umane
prevaleaz
interesului
societii
ori
al
tiinei.
Art.5.
Obligativitatea
normelor
profesionale
i
a
celor
de
conduit
Medicul
trebuie
s
depun
toate
diligenele,
i
s
se
asigure
c
orice
intervenie
cu
caracter
medical
pe
care
o
execut
sau
decizie
profesional
pe
care
o
ia,
respect
normele
i
obligaiile
profesionale
i
regulile
de
conduit
specifice
cazului
respectiv.
Art.6.
Independena
profesional
Medicul
este
dator
s
struie
i
s-i
apere
independena
sa
profesional,
fiind
interzis
orice
determinare
a
actului
medical
ori
a
deciziei
profesionale,
de
raiuni
de
rentabilitate
economic
sau
de
ordin
administrativ
.
Art.7.
Caracterul
relaiei
medic
pacient
Relaia
medicului
cu
pacientul
va
fi
una
exclusiv
profesional
i
se
va
cldi
pe
respectul
acestuia
fa
de
demnitatea
uman,
pe
nelegere
i
compasiune
fa
de
suferin.
Art.8.
Obligaia
diligenei
de
mijloace
Medicul
i
va
dedica
ntreaga
tiin
i
pricepere
n
interesul
pacientului
su
i
va
depune
toat
diligena
pentru
a
se
asigura
c
decizia
luat
este
corect,
iar
pacientul
beneficiaz
de
maximum
de
garanii
n
raport
de
condiiile
concrete,
astfel
nct
starea
sa
de
sntate
s
nu
aib
de
suferit.
Art.9.
Principiul
specializrii
profesionale
Cu
excepia
unor
cazuri
de
urgen
vital,
medicul
acioneaz
potrivit
specialitii,
competenelor
i
practicii
pe
care
o
are.
Art.10.
Respectul
fa
de
confrai
De-a
lungul
ntregii
sale
activiti,
medicul
i
va
respecta
confraii,
ferindu-se
i
abinndu-se
s-i
denigreze
ori
s
aduc
critici
cu
privire
la
activitatea
profesional
a
acestora.
Cap.
II
Consimmntul
Art.11.
Acordarea
i
retragerea
consimmntului
(1)
Orice
intervenie
n
domeniul
sntii
nu
se
poate
efectua
dect
dup
ce
persoana
vizat
i-a
dat
consimmntul
liber
i
n
cunotin
de
cauz.
(2)
n
aceleai
condiii,
consimmntul
se
poate
retrage
n
orice
moment
de
persoana
vizat.
142
143
144
145
146
147
148
149
150
a)
b)
c)
d)
151
152
153
154
BIBLIOGRAFIE
[1] Michael Burnham and Rod Mitchell 1992 Woodrow Wilson Biology Institute. Bioethics - an
introduction [http://www.woodrow.org/teachers/bi/1992/bioethics_intro.html]
[2] Lawrence Kohlberg [http://relong.myweb.uga.edu/]
[3] New York best doctors, cases [http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index5.html]
[4]Plato, Republic, 6:510-511, in Cooper, John M., ed., Plato: Complete Works (Indianapolis:
Hackett Publishing Company, 1997).
[5]Aristotle, Nichomachean Ethics, in Barnes, Jonathan, ed., The Complete Works of Aristotle
(Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1984).
[6]Kant, Immanuel, Grounding for the Metaphysics of Morals, tr, James W. Ellington (Indianapolis:
Hackett Publishing Company, 1985).
[7]Immanuel Kant, The critique of pure reason, 1781[http://www.gutenberg.org/files/4280/4280h/4280-h.htm]
[8]Ross, W. D. 1930. The Right and the Good. Reprinted with an introduction by Philip StrattonLake. 2002. Oxford: Oxford University Press.
[9] Ross, W. D., 2002. The Right and the Good. Edited, with an Introduction, by Philip StrattonLake. New York: Oxford University Press; rpt. of original 1930 edition
[10] Bentham, Jeremy, Introduction to the Principles of Morals and Legislation (1789), in The Works
of Jeremy Bentham, edited by John Bowring (London: 1838-1843)
[11] Van Rensselaer Potter, Bioethics: Bridge to the Future, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall,
1971
[12] Van Rensselaer Potter, Global bioethics: Building on the Leopold legacy, Michigan State
University Press, 1988
[13] Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th ed., Oxford
University Press, 2009
[14] Raportul Belmont, 1979, [http://irb.umf.maine.edu/Belmont%20Report.htm]
[15] Clarence H. Braddock, [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/truth.html]
[16] Origin and Uses of Primum Non NocereAbove All, Do No Harm!Cedric M. Smith, MD, FCP
[http://jcp.sagepub.com/content/45/4/371]
[17] Hippocrates, Epidemics, Book. I, Sect. XI (tr. by W.H.S. Jones)
[18] C. Bart. Aforismele lui Hipocrat, ed. Medicala 1974
[19] Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen
Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies
[20] Catalogue: Medical Encyclopedias Encyclopedias
[http://www.nlm.nih.gov/hmd/arabic/E8.html[
[21] Nemec, Jaroslav. Highlights in Medicolegal Relations. National Library of Medicine.
[22] Medical ethics or a Code of Instutes and Precepts adapted to the Professional conduct of
Physicians and Surgeons, Thomas Percival, 3rd ed. Oxford 1849,
[http://books.google.ro/books?id=yVUEAAAAQAAJ&printsec=frontcover&source=gbs_ge_su
mmary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false]
[23]AMA Code of Ethics, [http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medicalethics/code-medical-ethics.page]
155
[24] John R. Williams, Medical Ethical Manual, 2nd ed. 2009, 14-34, by The World Medical
Association Inc.,
[http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_en.pdf]
[25] Gilligan, Carol. In A Different Voice. Cambridge: Harvard University Press. 1982
[26] Anne Jolivet-Laurent LE, Sante Publique: Lecture critique darticle, medicine du travail,
medecine legale, in Medecine KB, ECN, Ed. Vernazobres-Greco, 2004, p: 9-15, 35-41, 49-65,
65-111
[27] The Burn-out syndrome: Prevention and Management. Handbook for workers of harm reduction
programs. Central and Eastern European Harm Reduction Network, 2006 [http://www.harmreduction.org/ru/images/stories/library/burnout_syndrome_06_en.pdf]
[28]Declaratia Universala a Drepturilor Omului, ONU, 10.09.1948,
[http://www.onuinfo.ro/documente_fundamentale/declaratia_drepturilor_omului/]
[http://legislatie.resurse-pentru-democratie.org/drepturi_onu.php]
[29] Consiliul Europei: Convetia Europeana a drepturilor omului, [http://hub.coe.int/in-briefeuropean-convention-on-human-rights]
[30] Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007, eng.
[http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_en.pdf]
[31] Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003
[http://www.dreptonline.ro/legislatie/legea_drepturilor_pacientului.php]
[32] Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
[http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180e.pdf]
[33] Constitutia OMS [http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf]
[34] Constitutia Romniei [http://www.cdep.ro/pls/dic/site.page?id=339]
[35] Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)
[36] Belmont report, txt. [http://www.hhs.gov/ohrp/policy/belmont.html]
[37] CIOMS, International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
[http://www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blurb.htm]
[38] Moldovan Aurel Teodor, Tratat de drept medical, Colectia Juridica, Ed. C.H. Beck, 2002
[39]L. Johnsson,, G. Helgesson,, M.G. Hansson1, S. Eriksson Adequate trust avails, mistaken trust
matters: on the moral responsibility of doctors as proxies for patients' trust in biobank research
(published online: 10 jun 2012; doi: 10.1111/j.1467-8519.2012.01977)
[40] Natalie Abrams, Michael D. Buckner, Medical Ethics. A clinical textbook and Reference for the
Health Care Professions, MIT Press, Cambridge, Massachusetts and London, England, 1983
[41] Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel. Four Models of the Physician-Patient Relationship,
Journal of the American Medical Association JAMA 267, no. 16,. 1992;267(16):2221-2226
[http://www.psy.med.br/textos/medico_paciente/modelo_relacao.pdf]
[42] Marcia A. Lewis, Carol D. Tamparo, Brenda M Tatro. Preface. Of special note. In Medical Law,
Ethics & Bioethics for the Health Professions, EA Davis Company Philadelphia 2012,
DavisPlus 7th ed.
[43] Ludwig Edelstein, "The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation." Supplements to
the Bulletin of the History of Medicine, No. 1. Baltimore: The Johns Hopkins Press. Reprinted
in Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore, The Johns Hopkins Press,
1967 citat de The Hippocratic Oath: A Commentary and Translation Prepared by Howard
Herrell Howard Herrell, 2000, [http://utilis.net/hippo.htm]
156
[44] Tom L. Beauchamps, James L. Childress. Informed consent. The principle of Autonomy in
Medical Ethics. A clinical Textbook and reference for the Health care professions, ed. Natalie
Abrams, Michaeld D. Buckner, A Bradford Book, the MIT Press, Cambridge, England, 1979, p:
1-13
[45] Canterbury, 464 F.2nd at 783, 789
[46] Robert M. Veatch, Amy M. Haddad, Dan C. English Confidentiality: ethical disclosure of
medical information in Case Studies in Biomedical Ethics. Decision making-principles and cases.
Oxford University press, p: 276-294
[47] Ghid. Incompatibilitatile si conflictele de interese, ANAF
[http://static.anaf.ro/static/10/Anaf/primapagina/GhidIncompatibilitatileConflicteleInterese_2011.
pdf]
[48] Declaratia de la Geneva, 1948 [http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/]
[49] Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981,
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/
[50]Codul International al Eticii Medicale, AMM (WMA)
Londra, 1949
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/c8/]
[51]Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii Bali 1995,
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/h7/]
[52] McGough LJ, Reynolds SJ, Quinn TC, Zenilman JM. Which patients first? Setting priorities for
antiretroviral therapy where resources are limited. Am J Pub Health 2005; 95: 117380.
[53] Govind Persad, Alan Wertheimer, Ezekiel J Emanuel Principles for allocation of scarce medical
interventions Lancet 2009; 373: 42331
[54] [Dworkin RM. Sovereign virtue: the theory and practice of equality. New York: Harvard
University Press, 2002]
[55] Childress JF. Putting patients first in organ allocation: an ethical analysis of the US debate.
Camb Q Healthc Ethics 2001; 10: 36576
[56] American Thoracic Society Bioethics Task Force. Fair allocation of intensive care unit resources.
Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 12821301
[57] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[58] Elhauge E. Allocating health care morally. Calif Law Rev 1994;82: 14491544
[59] [Department of Health and Human Services. Draft guidance on allocating and targeting
pandemic influenza vaccine. http://www.pandemicflu.gov/vaccine/prioritization.pdf
(accessed Jan 19, 2009)
[60] Callahan DD. Setting limits: medical goals in an aging society. Washington, DC: Georgetown
University Press; 1995
[61] Williams A. Inequalities in health and intergenerational equity. Ethical Theory Moral Pract
1999; 2: 4755
[62] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[63] Cookson R, Dolan P. Principles of justice in health care rationing. J Med Ethics 2000; 26: 323
29
[64] McKie J, Richardson J. Neglected equity issues in cost-effectiveness analysis, Part 1: severity of
pre-treatment condition, realisation of potential for health, concentration and dispersion of
health benefits, and age-related social preferences. Melbourne: Centre for Health Program
157
Evaluation, 2005
[65] Brock DW. Childrens rights to health care. J Med Philos 2001;26: 16377
[66] Howard DH. Hope versus efficiency in organ allocation. Transplantation 2001; 72: 116973
[67] Phillips S. Current status of surge research. Acad Emerg Med 2006; 13: 110308]).
[68] Hsieh N-H, Strudler A, Wasserman D. The numbers problem. Philos Publ Aff 2006; 34: 35272
[69] Kamm FM. Morality, mortality, volume 1: death and whom to save from it. New York: Oxford
University Press, 1993
[70] Kappel K, Sande P. QALYs, age and fairness. Bioethics 1992;6: 297316
[71] Harris J. The value of life. London: Routledge & Kegan Paul, 1985
[72] Sanders D, Dukeminier J. Medical advance and legal lag: hemodialysis and kidney
transplantation. UCLA Law Rev 1968;15: 357419
[73] Emanuel EJ, Wertheimer A. Who should get influenza vaccine when not all can? Science 2006;
312: 85455
[74] Burgess EW. The effect of war on the American family.Am J Sociol 1942; 48: 34352
[75] Macklin R. Ethics and equity in access to HIV treatment: 3 by 5 initiative. 2004
[76] United Network for Organ Sharing points systems, Policies, [http://www.unos.org/
policiesandbylaws/policies.asp], accessed Sept 30, 2008)
[77] Zink S, Wertlieb S, Catalano J, Marwin V. Examining the potential exploitation of UNOS
policies. Am J Bioethics 2005; 5: 6
[78] Mutinga N, Brennan DC, Schnitzler MA. Consequences of eliminating HLA-B in deceased donor
kidney allocation to increase minority transplantation. Am J Transplant 2005; 5: 1090
[79] Zink S, Wertlieb S, Catalano J, Marwin V. Examining the potential exploitation of UNOS
policies. Am J Bioethics 2005; 5: 6
[80] Kind P, Hardman G, Macran S, University of York Centre for Health E. UK Population Norms
for EQ-5D: Centre for Health Economics, University of York; 1999
[81] Menzel P, Dolan P, Richardson J, Olsen JA. The role of adaptation to disability and disease in
health state valuation: a preliminary normative analysis. Soc Sci Med 2002; 55: 2149
[82] Ubel PA, Nord E, Gold M, Menzel P, Prades JL, Richardson J. Improving value measurement in
cost-effectiveness analysis. Med Care 2000; 38: 892
[83] Pronovost P, Angus DC. Economics of end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med
2001; 29 (2 suppl): N46N51
[84] Hadorn DC. The Oregon priority-setting exercise: quality of life and public policy. Hastings
Center Report 1991; 21: S1116
[85] Tsuchiya A, Dolan P, Shaw R. Measuring peoples preferences regarding ageism in health: some
methodological issues and some fresh evidence. Soc Sci Med 2003; 57: 687
[86] Sanders D, Dukeminier J. Medical advance and legal lag: hemodialysis and kidney
transplantation. UCLA Law Rev 1968;15: 357419
[87] Declaratia AMM (WMA) cu privire la ghidul etic de recrutare al medicilor, Helsinki 2003
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/e14/]
[88] Codul de la Nuremberg, 1946 [http://ori.dhhs.gov/education/products/RCRintro/c03/b1c3.html]
[89]Codul etic al Asociatiei Internationale pentru cercetare in medicina dentara, IADR, (mai 2009,
engl., orig.)
[www.chairtycommission.gov.uk/Charity_requirements_guidance/Charity_governance/Good_
governance/conflicts.aspx)]
158
159