ENTREVISTA DE ANAMNESE

I- IDENTIFICAO
1.1
Nome:
_____________________________________________________________________________
___________
1.2 Data de nascimento: _______/_______/_______
1.3 Idade: _________________________
1.4 Filiao:
1.4.1 Nome, idade e profisso do Pai:
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1.4.3 Nome, idade e profisso da Me:
_____________________________________________________________________________
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1.5 Endereo:
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1.8 Religio:
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II QUEIXA PRINCIPAL E MOTIVO DA CONSULTA ( Descrio do
Diagnostico; Como e quando recebeu o diagnostico; Faz
tratamento?; Quando, onde e de quem?; Faz uso de medicao?
Como tem sido a evoluo?) :
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II- DADOS PESSOAIS
3.1. Concepo:
3.1.1. A criana foi desejada? (pergunta se a criana foi desejada ou
se a me esperava ficar grvida)?
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3.2.1. Como a me passou durante sua gestao?
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3.2.3.
Caso
tenha
feito
pr-natal,
como
se
procedeu?
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3.3. Nascimento:
3.3.1. Local:
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3.3.2. Recebeu assistncia mdica?
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3.3.3. Tipo de parto:
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3.3.4. Condies da criana (m formao, chorou logo, oxignio,
peso, altura, ictercia).

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3.3.5. Atitude dos familiares:
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____________________
3.3.6. Idade dos pais por ocasio do nascimento:
_____________________________________________________________________________
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3.4. Configurao Familiar:
_____________________________________________________________________________
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3.4.1. Nmero de filhos; Idade dos filhos; Posio dos filhos na
ordem do nascimento:
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3.4.4. Sade dos filhos:
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3.4.5. Me ja sofreu Aborto?
_____________________________________________________________________________
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III DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
6.1. poca em que sorriu pela primeira vez?
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6.2. poca em que dirigiu-se ativamente s pessoas?
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____________________
6.3. Quando sentou-se?

6.4. Quando engatinhou?

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6.5. Quando andou?

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6.6. Caa muito?
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6.7. Sofreu algum acidente? Em caso afirmativo, quais as
conseqncias?
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____________________
6.8. Machucava-se muito?
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____________________
6.9. Apresenta tiques? Qual a atitude dos pais?

6.10. Fez uso da chupeta? Por quanto tempo?

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6.11. Quando foi o incio da erupo dos dentes?
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6.12. Ri e chora normalmente?
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6.13. Parece no expressar nenhum desejo?
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6.14. Tem tendncia a se isolar e/ou permanecer inativo?
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6.15. Repete seguidamente os mesmos gestos, gritos ou palavras?
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6.16. exageradamente carinhosa?

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6.17. Apresenta outros comportamentos considerados problemas?
Quais?
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IV SOCIABILIDADE
7.1. Participa de jogos?
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7.2. Quais as brincadeiras de que mais gosta?
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7.3. Tem tendncia a se dirigir s demais crianas?
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7.4. Tem facilidade de fazer amigos?
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7.5. Como a adaptao ao meio (quando chegam visitas, em
situaes novas, etc.)?
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V DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
8.1. poca em que pronunciou as primeiras slabas, primeiras
bisslabas, primeiras frases.
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8.2. poca em que passou a pronunciar palavras completas e a

fazer uma articulao correta.
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8.3. Uso do pronome eu.
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8.4. Uso da linguagem falada entendida somente por pessoas
ntimas?
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8.5. Entende o que lhe dito?
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8.6. Como faz para que entendam o que quer?
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8.7. Apresentou algum distrbio na fala, como: gagueira,
nasalizao excessiva,etc.?
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8.8. Como a comunicao e a expresso da criana atualmente?
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VI- INDEPENDENIA NAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA (AVDs) DE
KATZ
Atividade banhar-se: avaliao do uso do chuveiro, da banheira e ao
ato de esfregarse em qualquer uma dessas situaes.

Atividade vestir-se: compreende o ato de pegar as roupas no armrio,

bem como o ato de se vestir propriamente dito. Como roupas se entende
roupas ntimas, roupas externas, fechos e cintos. Calar sapatos esta
excludo da avaliao..
Atividade de ir ao banheiro: compreende o ato de ir ao banheiro para
excrees, higienizar-se e arrumar as prprias roupas.
Atividade de transferncia: compreende o movimento desempenhado
pelo paciente para sair da cama e sentar-se em uma cadeira e vice-versa.
Como na funo anterior, o uso de equipamentos ou suporte mecnico no
alterava a classificao de independncia para a funo.
Atividade continncia: referia-se ao ato inteiramente autocontrolado
de urinar ou defecar. A dependncia esta relacionada presena de
incontinncia total ou parcial em qualquer das funes. Qualquer tipo de
controle externo como enemas, cateterizao ou uso regular de fraldas
classificava o paciente como dependente.
Atividade de alimentao: relaciona-se ao ato de dirigir a comida do
prato (ou similar) boca. O ato de cortar os alimentos ou prepar-los esta
excludo da avaliao.

VII ESCOLARIDADE
10.1. Idade em que entrou na escola?
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10.2. Tipo de escola?
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_____________________________________________________________________________
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10.3. Nas escolas que frequentou como era o aproveitamento?

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_____________________________________________________________________________
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10.4. Apresentou alguma dificuldade?
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_____________________________________________________________________________
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10.5. Quais as dificuldades em relao vida escolar?
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_____________________________________________________________________________
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10.6. Qual a atitude dos pais diante das dificuldades da criana?
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_____________________________________________________________________________
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10.7. Como a participao dos pais na vida escolar?
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_____________________________________________________________________________
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VIII ATIVIDADES ROTINEIRAS
11.5. Os pais atribuem alguma tarefa criana? Qual?
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11.6. A criana executa com responsabilidade as tarefas a ela
atribudas?
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________________________________________
11.7. A criana participa de alguma recreao fora da escola?
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XIV DINMICA FAMILIAR

14.1. Como o relacionamento dos pais?

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14.2. Como o relacionamento entre os pais e os filhos?
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XII ENFERMIDADES
12.1. Quais as doenas que a criana j teve?
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_____________________________________________________________________________
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12.2. Em caso de doena grave detalhar a evoluo da mesma:
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_____________________________________________________________________________
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12.3. Procurou atendimento mdico?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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12.4. Medicamentos que tomou ou est tomando?
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12.5. Que impresses a famlia tem sobre a viso, a audio e a
inteligncia da criana?
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IX MANUTENO FAMILIAR
13.1. Quem mantm a famlia?
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13.2. A criana participa e conhece a situao econmica da

famlia?
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13.3. Como ela reage?
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X-DESENVOLVIMENTO MOTOR
O Desenvolvimento Motor (EDM) compreende as seguintes reas da
motricidade humana: (1) motricidade fina, (2) motricidade global, (3)
equilbrio, (4) esquema corporal, (5) organizao espacial, (6) organizao
temporal e (7) lateralidade.
MOTRICIDADE FINA: refere-se capacidade de controlar uma
combinao de determinados movimentos realizados em alguns segmentos
do corpo, utilizando de fora mnima, com a finalidade de alcanar um
resultado bastante preciso ao trabalho proposto. Isso se torna mais claro
com a realizao de movimentos que possuam a participao de pequenos
grupos musculares nas atividades mais freqentes do nosso dia-adia, que
atua para pegar objetos e lan-los, para escrever, desenhar, pintar,
recortar, etc.

H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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MOTRICIDADE GLOBAL: demanda uma srie de habilidades e
competncias como a interao entre a tonicidade e o equilbrio, alm da
coordenao da lateralidade, da noo do corpo e da estruturao espao
temporal, harmonizando dessa forma tanto a relao do indivduo com sigo
mesmo e com o meio externo. Podemos observar essa participao de
grandes grupos musculares nas atividades que levam em considerao uma
boa qualidade do movimento executado, como por exemplo, na ao de
andar, correr em diferentes direes e em diferentes velocidades.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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EQUILIBRIO: o estado de um corpo quando foras distintas que atuam
sobre ele se compensam e anulam-se mutuamente. Do ponto de vista
biolgico o equilbrio considerado, a possibilidade de manter posturas,
posies e atitudes. Um exemplo de equilbrio esta no domnio do centro de
gravidade durante o ato de caminhar, quanto menos controle sobre o centro
de gravidade temos durante a caminhada, mais tempo e energia iremos
consumir para realiz-la.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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ESQUEMA CORPORAL: o mesmo que imagem do corpo e que representa
uma forma de equilbrio onde o ncleo central a prpria personalidade,
sendo organizado atravs de relao mtuas do organismo com o meio.
Essa capacidade que temos de construir um modelo postural de ns
mesmos. a organizao das sensaes relativas ao seu prprio corpo em
associao com os dados do mundo exterior. (imitar pessoas, animais,
mquinas e etc.).
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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ORGANIZAO ESPACIAL: Diz respeito capacidade de situar-se a si
prprio, localizar outros objetos num determinado espao e orientar-se
perante o meio. As modalidades sensoriais (a viso, a audio, o tato e o
olfato.) participam em certa medida para coletar informaes e avaliar a
relao fsica entre o nosso corpo e o ambiente, um exemplo disso saber
distribuir o material escolar (lpis, borracha, caderno e etc.) em uma mesa.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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ORGANIZAO TEMPORAL: A capacidade que temos de distinguir a

ordem e a durao dos acontecimentos como: Horas, dias, semanas, meses,
anos e a memria de sucesso dos acontecimentos, isso fica claro quando
cantamos uma msica.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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LATERALIDADE: a presena da conscientizao integrada e

simbolicamente interiorizada dos dois lados do corpo, lado esquerdo e lado
direito, o que pressupe a noo da linha mdia do corpo. Sendo assim
definimos a lateralidade como predomnio a um dos hemisfrios durante a
iniciativa da organizao do ato motor, isso acontece com as relaes de
orientao da face dos objetos, s imagens e aos smbolos, razo pela qual
a lateralizao vai interferir nas aprendizagens escolares de uma maneira
decisiva.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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XI- COMPORTAMENTO LDICO

Deve-se descrever o comportamento ldico tpico de crianas pr-escolares,

em perodos de seis meses do zero aos trs anos de idade e em perodos
anuais at os seis anos de idade. So apresentadas, em cada faixa etria, as
aes que as crianas desempenham normalmente, as quais so divididas
em quatro dimenses: domnio espacial, domnio material, faz de conta ou
jogo simblico e participao.
DOMINIO ESPACIAL: a maneira como a criana aprende a movimentar
seu corpo e a interagir com o mundo ao seu redor. Abrange os seguintes
fatores: a coordenao motora grossa, referente a atividades recreativas
que envolvem todo o corpo; e o interesse, que so as escolhas das
atividades recreativas.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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DOMINIO MATERIAL: a maneira como a criana manipula os objetos e

engloba: a manipulao, referente a atividades recreativas que envolvem a
motricidade fina; a construo, que diz respeito combinao de objetos e
confeco de produtos; o objetivo da atividade e a ateno dispensada
recreao.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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FAZ DE CONTA/ JOGO SIMBOLICO: a maneira pela qual a criana

aprende sobre o mundo atravs da imitao e da capacidade de
compreender e separar a realidade da fantasia. Abrange os seguintes
fatores: a imitao que a reproduo dos comportamentos de seu
ambiente imediato e a dramatizao que consiste na introduo de
novidades e desempenho de papis.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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PARTICIPAO: est relacionada quantidade e maneira como a

interao social ocorre, englobando o tipo de interao durante a atividade
recreativa; a cooperao, que se refere capacidade de lidar com os outros
na atividade recreativa; o humor, que diz respeito ao entendimento e
expresso de palavras ou episdios humorsticos e a linguagem com os
outros durante a recreao.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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2 - FUNES MENTAIS
CONSCINCIA: o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se
encontra, variando da viglia at o coma. o reconhecimento da realidade
externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de

responder aos seus estmulos. No se deve confundir com o sentido "moral"

da palavra (superego), que envolve o julgamento de valores; nem com o
conceito psicodinmico (consciente e inconsciente); nem com o sentido de
autocrtica.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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ATENO: A ateno uma dimenso da conscincia que designa a

capacidade para manter o foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforo
voluntrio para selecionar certos aspectos de um fato, experincia do
mundo interno (p.e. memrias), ou externo, fazendo com que a atividade
mental se volte para eles em detrimento dos demais.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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ORIENTAO: Capacidade do indivduo de situar-se no tempo, espao ou

situao e reconhecer sua prpria pessoa.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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MEMRIA: a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer

objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. So
fixados na memria fatos ou situaes que quando ocorreram provocaram
emoes associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a
pessoa. Ao ser evocada, a lembrana pode trazer a emoo a ela associada.
A memria fotogrfica ou automtica a mais fiel, que reproduz
exatamente o registro dos fatos, mesmo que a pessoa no os tenha
compreendido. A memria lgica recorda o significado essencial das

experincias, sem sua reproduo fiel. As memrias auditiva e visual

ocorrem conforme a maior facilidade em reter o que se v ou se ouve. A
memria ainda dividida em memria declarativa ou verbal (de fatos,
eventos, nomes de pessoas) ou procedural: de habilidades ou
procedimentos. A primeira acessvel conscincia ao contrrio da
segunda que no expressa em palavras e inconsciente, ou implcita.
Funcionalmente as reas enceflicas responsveis pela memria podem ser
divididas em: rea de registro (crtex cerebral), rea de consolidao ou
reteno (hipocampo), rea de armazenamento (lobo temporal) e rea de
recuperao(dorso medial do tlamo). Para fins de avaliao divide-se a
memria em: sensorial, que recebe a informao dos rgos dos sentidos
e a retm por breve perodo de tempo (0,5 segundos); imediata,
responsvel pelo registro de informaes ouvidas nos ltimos 15 a 20
segundos; recente, que divide-se em de curto prazo (5-10min) e de longo
prazo (mais de 30 min); e remota, que a responsvel pela reteno
permanente de informao selecionada. Esta seleo da memria remota
feita em funo do significado emocional e mais facilmente evocada
quando a pessoa est em situao semelhante ocasio inicial.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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INTELIGNCIA: Capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos

factuais, compreender as relaes entre eles e integr-los aos
conhecimentos j adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de
forma abstrata manipulando conceitos, nmeros ou palavras. Capacidade
de resolver situaes novas com rapidez e com xito mediante a realizao
de tarefas que envolvam a apreenso de relaes abstratas entre fatos,
eventos, antecedentes e consequnecias, etc. Idade Mental o nvel
intelectual mdio de determinada idade. Binet elaborou uma equao que
permite expressar a capacidade intelectual de um sujeito em Coeficiente de
Inteligncia (QI), atravs da avaliao com testes padronizados. Segundo a
teoria das inteligncias mltiplas identificam-se sete tipos de inteligncia:
lingstica, lgico-matemtica, espacial, musical, cinestsicocorporal,
interpessoal e intrapessoal. Ainda conforme Gardner, cada tipo de
inteligncia um sistema gentico ativado por informao interna ou
externa que possui uma certa plasticidade, de modo que certas capacidades
intelectuias podem ser ampliadas a partir de estmulos apropriados.
Observam-se pessoas com nveis diferentes de inteligncias, por exemplo
"inteligncia abstrata" (lgico-matemtica, espacial), em que a pessoa tem
habilidade para lidar com smbolos; "concreta" (cinestsico-corporal), com

objetos ou situaes; "social", habilidade com lingstica inter e

intrapessoal.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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AFETIVIDADE e HUMOR: a experincia imediata e subjetiva das

emoes sentidas pelo paciente em relao ao que o cerca, abrangendo
desde sentimentos em relao a pessoas e ambientes at lembranas de
fatos, situaes, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o
futuro. Humor a tonalidade de sentimento predominante, e mais
constante, que pode influenciar a percepo de si mesmo, e do mundo ao
seu redor. Afeto a experincia da emoo subjetiva e imediata, ligada a
idias ou representaes mentais e que pode ser observada pelas suas
manifestaes objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil,
inapropriado. Em outras palavras, humor se refere emoo predominante,
mais constante, enquanto afeto a sua expresso, o que se observa, sendo
mais flutuante. O normal, para qualquer tipo de afeto, que ocorra uma
variao na expresso facial, tom de voz e gestos, denotando um espectro
de intensidade na emoo expressada (de superficial a profunda). Da
mesma forma, normal que ocorram variaes no humor. Deve ser descrito
o tom predominante durante a entrevista, sendo eutmico o paciente que
est com o afeto/humor normal.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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PENSAMENTO: o conjunto de funes integrativas capazes de associar

conhecimentos novos e antigos, integrar estmulos externos e internos,
analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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CONDUTA:So os comportamentos observveis do indivduo:

comportamento motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos,
verbalizaes, etc.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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LINGUAGEM: a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou no

verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou por escrito.
H QUEIXAS? NO ( ) SIM ( )
Descrio:
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