Laporan Kasus

Ruangan

: Perinatologi

No. Reg.

: 460078

Pengkajian

: Tanggal 06-01-2017

Jam

: 10.00 WIB

IDENTITAS
Identitas Bayi
Nama

: By. A

Tgl. MRS

: 31-12-2016

Umur

: 7 hari

Diagnosa

: Ikterus Neonatorum

Jenis kelamin

: Perempuan

BB MRS

: 2300 mg

PB

: 47 cm

Identitas orang tua

Nama Ayah

: Tn. B

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. T

Umur

: 27 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Sunda/Indonesia

Alamat

: Tarik kolot 05/10 Rancah Ciamis

Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : Ikterus
2.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya

a.

Pre Natal : dan tidak pernah minum obat/jamu selain yang diberikan
dokter. Selama hamil tidak pernah ada keluhan yang berarti dari
kehamilannya

b.

Natal

: Lahir pada tanggal 31-12-2016, BBL = 2300 PB 47 cm,

LILA 8 cm. Lahir dengan aspiksia berat dn ikterus

c.
3.

Post natal : bayi ikterus.

Riwaat keperawatan saat ini

Saat ini dalam perawatan diruang perinatologi , sedang dalam terapi sinar.
Reflek mengisap kurang baik, O2 terus terpasang 1 l/mnt,.Menangis kuat.
Bayi masih kelihatan lemah. Kuning diseluruh tubuh masih kleihatan.
Bayi dipasang infus kaen 4B 10 tpm. Sementara dipuasakan
Pemeriksaan fisik
K/u lemah, reflek menggenggam lemah, reflek mengisap kuat, reflek
menangis kuat, reflek moro ( +) Tonus otot cukup. Tanda vital : Nadi : 122
x/mnt, RR = 52 x/mnt, suhu = 36,8 C. BB : 2300 gr
Kepala
Rambut hitam, tipis, chepal hematom (- ) Caput sedanium (-),
muka bentuk oval, simetris . Ikterus ( + )
Mata
Kemerahan (-) Iktrus (+) selama foto terapi mata ditutup dengan
kaca mata hitam
Hidung
Skret ( - ) , gerakan cuping hidung ( - ), terpasang O2 pernasal
Mulut
Bibir merah, lidah bersih, cianosis ( -) . Mengisap ( minum) kuat .
Menangis kuat. Moniliasis ( - )
Telinga
Tak dijumpai kelainan
Leher
Tak ditemukan kelainan
Dada

Bentuk simetris, Rhonci / wheezing ( - / - ). Retraksi (- ) , ikterus

( + ) kulit dada banyak mengelupas.
Abdomen
Talip usat belum kering, triplede diberikan (+) Kembung
(-)peristaltic ( +) gerakan seirama nafas, hepar tak teraba, ikterus (+
)
Genetalia
Tak ditemukan kelainan. selam terapi sinar selalu di tutup dengan
popok BAK kekuningan 5-6 x/hari
Rectum
Tak ditemukan kelainan.
Ekstremitas
Reflek menggenggam lemah, reflek moro ( +) Tonus otot
cukup.Pergerakan lemah, iktrus ( + ). Akral hangat
Pemeriksaan neurologis
Kejang ( - ), epistotonus ( - )
Integumen
Turgor cukup, kelelmbaban cukup, lesi ( - ) ikterus ( + ) kremer 3
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tgl 04-01-2017
Kimia Darah
Bilirubin total

: 12,12 g/dl

Bilirubin direk

: 0,86 mg/dL

Bilirubin indirek

: 11,26 mg/dL

Terapi yang diperoleh

Infus Kaen 4B 10 tpm
Ampicilin 125 mg 2x1
Cefotaxine 125 mg 2x1
Asi pasi 8 x 20cc

ANALISA DATA
NO
1

DATA
S:O:

Foto terapi
-

KEMUNGKINAN PENYEBAB

Ikterus ( + )
Bil total 14,80 mg/dL
Suhu badan 36,80C.
turgor cukup.
BB 1900 gr.
Posisi tidakpernah
selama foto terapi

Resiko injury

Pemajanan langsungpanas/sinar

dirubah

Cedera mata/genetlia

S;O:

Ikterus Phototerapi
(bil. Kult )
-

MASALAH

Ikterus ( + )
Bil total 14,80 mg/dL
Suhu badan 36,80C.
turgor cukup.
BB 1900 gr.

Resiko kerusakan
intgeritas kulit

Gatal kulit kering

Integritas berubah/rusak

S:O:

Foto terapi
-

Terpasang Infus Kaen 4B 10

Resiko devisit volume

cairan tubuh

Pemajanan langsungpanas/sinar

tpm
Turgor cukup.
Tx Photo terapi I sedang
berjalan
Suhu badan 36,8 C.
Nadi 122 x/mnt

Peningkatan Penguapan

Kehilangan volume cairan berlebihan

Intake tidak seimbang (puasa)
Devisit volume cairan

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadi injuri berhubungan dengan efek phototerapi, imaturyti hati
2. Resiko devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan
penguapan sekunder foto terapi
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan denga peningkatan
bilirubin dikulit dan efek foto terapi

Intervensi Keperawatan
NO.
1.

Dx. Keperawatan

NOC

Resiko terjadi injuri berhubungan dengan

Risk control

efek

Tidak ada iritas mata

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

NIC
1.
2.

Letakkan bayi dekat cahaya.

Tutup mata dengan kain yang dapat menyerap

3.

cahaya
Matikan lampu dan buka penutup mata bayi

4.
5.
1.
2.

setiap 8 jam, lakukan inspeksi warna sclera.

Buk penutup matawaktu memberi makanan.
Ajak bayi bicara selama perawatan.
Timbang popok jika diperlukan
Pertahankn cacatan intake & output yang

3.

akurat.
Monitor status hidrasi (kelembaban membrane

4.

mukosa ,nadi adekuat)

Monitor vital sign

1.
2.

hindari kerutan pada tempat tidur.

jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

3.
4.
5.

kering.
Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali.
Monitor adanya kemerahan.
Oleskan lotin/baby oil pada daerah yang

6.

tertekan.
Mandikan dengan air hangat.

Suhu stabil
Tidak terjadi kerusakan kulit.
2

Resiko

devisit

volume

cairan

tubuh

berhubungan dengan peningkatan penguapan

Fluid balance
Hydrarin

sekunder foto terapi

Nutritional status : food and fluid intake.
Mempertahankan urine output sesuai dengan
BB, BJ urine normal, HT normal.
3.

Resiko

kerusakan

integritas

kulit

Tissue integrity : skin and Mucous membrance

Suhu tubuh dalam rentang normal 36 C - 37

berhubungan denga peningkatan bilirubin

C.
dikulit dan efek foto terapi

Hidrasi dalam batas normal

Keutuhan kulit
Pigmentasi dalam batas normal.

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

No.
1

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Resiko terjadi injuri berhubungan dengan

efek

Evaluasi

Tanggal 06-01-2017 Jam 10.00

Meletakan bayi dekat cahaya.
Menutup
mata dengan kain yang dapat

menyerap cahaya
Mematikan lampu dan buka penutup mata bayi

setiap 8 jam, lakukan inspeksi warna sclera.

Membuka penutup mata waktu memberi

makanan.
Mengajak bayi bicara selama perawatan.

Tanggal 06-01-2017 Jam 13.00

S:O:
-

Ikterus ( + )
Bil total 14,80 mg/dL
Suhu badan 36,80C.
turgor cukup.
BB 1900 gr.
Posisi tidakpernah dirubah selama foto
terapi

A:
Masalah belum teratasi
- Resiko injury
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

Resiko

devisit

berhubungan

volume

cairan

dengan

penguapan sekunder foto terapi

tubuh

peningkatan

Tanggal 06-01-2017 Jam 10.00

Mempertahankan cacatan intake & output

Tanggal 06-01-2017 Jam 13.00

yang akurat.
Memonitor

S:O:

membrane mukosa ,nadi adekuat)

Memonitor vital sign

status

hidrasi

(kelembaban

Terpasang Infus kaen 4B 10 tpm

Turgor cukup.
Tx Photo terapi I sedang berjalan

Suhu badan 36,8 C.

Nadi 122 x/mnt

A:
Masalah belum teratasi
- Resiko defisit volume cairan
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,dan 3

Resiko

kerusakan

integritas

kulit

berhubungan denga peningkatan bilirubin

dikulit dan efek foto terapi

Tanggal 06-01-2017 Jam 10.00

Menghindari kerutan pada tempat tidur.
menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering.
Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali.
Memonitor adanya kemerahan.
Mengoleskan lotin/baby oil pada daerah yang

tertekan.
Memandikan dengan air hangat.

Tanggal 06-01-2017 Jam 10.00

S;O:
-

Ikterus ( + )
Bil total 14,80 mg/dL
Suhu badan 36,80C.
turgor cukup.
BB 1900 gr

A:
Masalah belum teratasi
- Resiko kerusakan integritas
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 ,4,5 dan 6

Catatan perkembangan ( Evaluasi )

No.
1

Diagnosa Keperawatan
Resiko
terjadi
injuri

Evaluasi
Tanggal : 07-01-2017 jam 10.00

berhubungan dengan efek

:-

:
-

suhu 36,8 0C
Nadi 124 x/mnt,
tanda iritasi mata dan perubahan /tanda
injury tak ada

:
Tidak terjadi injury selama foto terapi

:
Planing dipertahankan

Menutup

menyerap cahaya
Mematikan lampu dan buka penutup mata bayi

setiap 8 jam, lakukan inspeksi warna sclera.

Membuka penutup mata waktu memberi

mata dengan kain yang dapat

makanan.
E:
Klien tampak lemah, ikterik ()
2

Resiko devisit volume cairan

tubuh

berhubungan

peningkatan
sekunder foto terapi

Tanggal : 07-01-2017 jam 10.00

dengan

penguapan

:-

Tak ditemukan tanda dehidrasi

Mukosa basah
Turgor cukup baik
Kelembaban cukup
BAK lancar 5 6 x/24 jam, tidak pekat,
warna masih kuning

:
Tidak terjadi dehidrasi selama foto terapi

:
planing dipertahankan

:
-

Mempertahankan cacatan intake & output

yang akurat.
Memonitor status hidrasi (kelembaban

Paraf

E
3

Resiko
kulit

kerusakan

integritas

berhubungan

denga

membrane mukosa ,nadi adekuat)

Memonitor vital sign

Klien tampak lemah

Tanggal : 07-01-2017 jam 10.00
S;O:
-

peningkatan bilirubin dikulit

dan efek foto terapi

Ikterus ( + )
Bil total 14,80 mg/dL
Suhu badan 36,80C.
turgor cukup.
BB 2000 gr

A:
Masalah belum teratasi
- Resiko kerusakan integritas
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 ,4,5 dan 6
I:
-

Menghindari kerutan pada tempat tidur.

menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering.
Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali.
Memonitor adanya kemerahan.
Mengoleskan lotin/baby oil pada daerah

yang tertekan.
Memandikan dengan air hangat.

E:
4

Resiko

terjadi

injuri

berhubungan dengan efek

Klien tamapk lemah, ikterik ()

Tanggal : 08-01-2017 jam 10.00
S

:-

:
- suhu 36. 8 0C
- Nadi 124 x/mnt,
- tanda iritasi mata dan perubahan /tanda
injury tak ada

:
Tidak terjadi injury selama foto terapi

P
5

Resiko devisit volume cairan

planing dipertahankan
Tanggal : 08-01-2017 jam 10.00

tubuh

berhubungan

peningkatan
sekunder foto terapi

dengan

penguapan

:-

O:

Tak ditemukan tanda dehidrasi

Mukosa basah
Turgor cukup baik
Kelembaban cukup
BAK lancar 5 6 x/24 jam, tidak pekat,

warna masih kuning

A

:
Tidak terjadi dehidrasi selama foto terapi

:
planing dipertahankan

Resiko
kulit

kerusakan
berhubungan

integritas
denga

Tanggal : 08-01-2017 jam 10.00

S;O:
-

peningkatan bilirubin dikulit

dan efek foto terapi

Ikterus ( + )
Bil total 10,22 mg/dL
Suhu badan 36.80C.
turgor cukup.
BB 2100 gr

A:
Masalah belum teratasi
- Resiko kerusakan integritas
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3 ,4,5 dan 6
I:
-

Menghindari kerutan pada tempat tidur.

menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering.
Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali.
Memonitor adanya kemerahan.
Mengoleskan lotin/baby oil pada daerah

yang tertekan.
Memandikan dengan air hangat.

E:
Klien tamapk lemah, ikterik ()