DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 5

CURS 5
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Planului cursului:
I. APARATUL SENZORIAL AL DURERII
II. MODULAREA DURERII
III. SENSIBILITATEA DUREROAS
IV. TIPURI DE DURERE
Durerea este un mecanism de ap rare NESPECIFIC i reprezint cel mai comun simptom din st rile
patologice. Apare de fiecare dat n cazul leziunii tisulare i determin subiectul s ac ioneze pentru
ndep rtarea stimulul dureros. Asocia ia Interna ional pentru Studiul Durerii a definit durerea (1979) ca o
experien senzorial i emo ional dezagreabil determinat de distrugeri tisulare actuale sau poten iale.

I. APARATUL SENZORIAL AL DURERII

A. RECEPTORII PENTRU DURERE (NOCICEPTORII)
Defini ie: nocireceptorii (nociceptorii) sunt termina ii nervoase libere cu originea n ganglionii ata i
fibrelor senzitive ale nervilor spinali i cranieni
Clasificare:
fibre de tip A- cu distribu ie exclusiv superficial , la nivelul tegumentului i esutului subcutanat
fibre de tip C cu distribu ie predominant profund , la nivelul structurilor somatice i a viscerelor
Caracteristici:
fac parte din categoria receptorilor polimodali
spund la stimuli mecanici, termici i chimici
sunt receptori tonici care NU se adapteaz (se adapteaz foarte pu in) descarc poten iale de
receptor atta timp ct stimulul algogen (dureros) este prezent
Stimulii ALGOGENI: sunt stimulii capabili s induc leziuni tisulare
de natur MECANIC : presiune intens , ruptur , n epare, trac iune, compresiune, contrac ie violent ,
spasm muscular, ntinderea extrem a mu chiului, distensia capsulelor viscerelor, etc.
de natur TERMIC : varia iile extreme de temperatur
de natur CHIMIC (nociceptorii fac parte din categoria chemoreceptorilor) substan e eliberate din
esuturile lezate, ischemiate sau inflamate, care fac parte din urm toarele categorii:
amine biogene bradikinina (BK)
deriva i ai acidului arahidonic PGE2
produ i ai leziunii celulare H+, K+
neuropeptide substan a P (SP) eliberat de la nivelul fibrelor C

B. C ILE DE CONDUCERE NOCICEPTIVE SPINALE

a) Calea ASCENDENT EXTRANEVRAXIAL
Cuprinde dendritele i axonii protoneuronilor din ganglionul senzitiv ata at nervilor spinali, reprezentnd
fibre de tip A- i fibre de tip C care p trund prin r cina posterioar a nervilor spinali i fac sinaps cu
deutoneuronul c ii nociceptive plasat n lamina V a coarnelor posterioare.
1

Fibrele de tip A- :
sunt fibre mielinice sub iri (diametru = 6 m), cu vitez de conducere mare (10-30 m/s)
se termin n lamina I (lamina marginalis) din coarnele posterioare i prin axoni scur i fac sinaps cu
deutoneuronul din lamina V
conduc durerea RAPID
Fibrele de tip C:
sunt fibre amielinice (diametru 2 m), cu vitez de conducere mic (0,52,5 m/s)
se termin n laminele II i III (substan a gelatinoas ) din coarnele posterioare i prin axoni scur i fac
sinaps cu deutoneuronul din lamina V
conduc durerea LENT
b) Calea ASCENDENT INTRANEVRAXIAL
Cuprinde axonii deutoneuronilor din coarnele posterioare care se ncruci eaz i p trund n cordoanele
laterale de partea opus , urmnd au un traseu ascendent spre al treilea neuron al c ii nociceptive situat
n talamus. Fibrele nociceptive intranevraxiale se grupeaz n tracturile NEOSPINOTALAMIC i
PALEOSPINOTALAMIC, care fac parte din sistemul ascendent al cordoanelor antero-laterale (Fig.1)

Figura 1. ile nociceptive intranevraxiale

(Adaptat dup Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology,2006)
1. Tractul NEOSPINOTALAMIC
Caracteristici:
conduce informa iile nociceptive primite prin fibrele A- (durerea rapid )
face sinaps la nivelul complexul ventro-posterior din talamusul lateral
axonii neuronilor talamici se proiecteaz n aria somestezic I parietal
proiec ia cortical este comun cu cea a ii sensibilit ii tactile fine (tracturile spino-bulbare care
proiecteaz n aria somestezic I informa ii primite de la fibrele A- ), ceea ce asigur precizia
localiz rii i percep ia caracteristicilor durerii (intensitate, calitate, etc.)
Concluzie:
durerea rapid (fibre A- ) este o durere bine localizat
informa iile transmise prin tractul neospinotalamic asigur percep ia senzorial nociceptiv

2. Tractul PALEOSPINOTALAMIC
Caracteristici:
este o cale multisinaptic care conduce informa iile primite prin fibrele C (durerea lent )
majoritatea fibrelor fac sinaps n nucleii intralaminari din talamusul medial i n nucleii
forma iunii reticulate (SRAA i nucleii vegetativi)
axonii neuronilor din nucleii intralaminari se proiecteaz n cortexul de asocia ie, sistemul
limbic i n hipotalamus:
proiec ia fibrelor talamice mediale n cortexul de asocia ie este responsabil de
experien a senzorial nociceptiv (semnifica ia durerii)
proiec ia n sistemul limbic este responsabil de reac ia efectiv-emo ional asociat
durerii
proiec ia la nivelul hipotalamusului este responsabil de reac ia vegetativ asociat
durerii
proiec ia cortical difuz a axonilor neuronilor din forma iunea reticulat (SRAA) induce starea de
trezire i de alert cortical i determin anxietatea i insomnia care nso esc durerea
mic parte din fibrele ascendente ale tractului paleospinotalamic fac sinaps n complexul ventroposterior talamic i se proiecteaz la nivelul ariei somestezice I
Concluzie:
durerea lent (fibre C) este o durere slab localizat
informa iile transmise prin tractul paleospinotalamic asigur :
experien a senzorial nociceptiv
percep ia afectiv-emo ional a durerii

II. MODULAREA DURERII

Modularea durerii const n facilitarea sau inhibi ia transmiterii excita iei nociceptive prin mecanisme care
se clasific n periferice (modularea periferic ) i/sau centrale (modularea central )
a) Modularea PERIFERIC

Sensibilizarea periferic a NOCIRECEPTORILOR

Defini ie: mecanism de facilitare a transmiterii excita iei nociceptive n condi iile persisten ei leziunilor
inflamatorii sau iritative de la nivelul esutului periferic
Mecanism PATOGENIC:
Sc derea pragului de excita ie a nocireceptorilor prin eliberarea prelungit a factorilor algogeni
bradikinin (sursa: endoteliu)
PGE2 (surs : endoteliu i mastocite)
H+, K+ (surs : celule distruse)
substan P (surs : termina iile nervoase libere de tip C n inflama ie neurogen )
Activarea nociceptorilor silen io i la stimuli mecanici inofensivi termina iile nervoase libere cu
rol de mecanoreceptori devin sensibile la activitatea mecanic normal a viscerelor n prezen a
inflama iei (de ex., mi rile peristaltice ale intestinului devin dureroase n bolile infamatorii intestinale)
De re inut!
Excita ia prelungit a fibrelor nociceptive de tip C, ca urmare a unei leziuni tisulare persistente, determin
eliberarea retrograd (prin reflex de axon) a substan ei P care:
declan eaz degranularea mastocitelor, cu eliberarea de histamin
stimuleaz eliberarea bradikininei de la nivelul celulelor endoteliale
Consecin : o reac ie inflamatorie local numit inflama ie neurogen , responsabil de sensibilizarea
nocireceptorilor prin mecanism periferic

b) Modularea CENTRAL
Defini ie: mecanismul prin care este facilitat sau inhibat transmiterea excita iei la nivelul sinapsei
dintre protoneuronul i deutoneuronul c ii nociceptive, care are ca neurotransmi tor glutamatul (GLU)
i care se poate fixa pe 2 tipuri de receptori postinaptici (Fig.2):
receptorul AMPA ( -Amino-hidroxi-Metil-izoxazol-Propionic Acid) receptor-canal ionic de Na+
receptorul NMDA (N-metil-D-aspartat)
receptor-canal ionic de Na+, Ca2+ i Mg2+ care, spre
deosebire de AMPA, necesit pentru activare o depolarizarea prelungit a membranei postsinaptice

Figura 2. Receptorii postsinaptici ai glutamatului

(Modificat dup Robert C. Malenka, et al. Long-Term Potentiation: A Decade of Progress? Science: 1999; 285, 1870)

1. Sensibilizarea la NIVEL SPINAL

Mecanism PATOGENIC:
Un stimul dureros cu durat i intensitate mic determin eliberarea de GLU n fanta sinaptic i
ac ioneaz asupra receptorului AMPA, determinnd o depolarizare postsinaptic de scurt durat prin
influx de Na+
Un stimul dureros cu durat i intensitate mare (ex, stimul generat de un nocireceptor sensibilizat
periferic) presupune eliberarea n fanta sinaptic de GLU i de substan P (cotransmi tor):
GLU ac ioneaz asupra receptorului AMPA i determin un influx de Na+ postsinaptic de scurt
durat
SP ac ioneaz asupra receptorului NK1 (neurokininina 1) i determin un influx suplimentar de
Na+ postsinaptic
Consecin : depolarizarea postsinaptic prelungit , prin ac iunea simultan a GLU i a SP, determin o
depolarizare postsinaptic prelungit care permite:
activarea receptorului NMDA de tre GLU
facilitarea transmiterii sinaptice pe baza unui influx masiv de cationi (Na+ i Ca2+, Mg2+)
postsinaptic
2. Teoria POR II DE CONTROL
Conform acestei teorii poarta de control este reprezentat de sinapsa dintre protoneuronul i
deutoneuronul c ii nociceptive i are o dinamic controlat de interneuroni inhibitori opiat-ergici numi i
celule G. Aceste celule, situate n lamina II i III (substan a gelatinoas ), au ca neurotransmi tor
enkefaline care exercit un efect de inhibi ie presinaptic a transmiterii excita iei la nivelul por ii de
control
Celulele G primesc dou tipuri de aferen e de la nivelul receptorilor periferici (Fig.3):
fibre mielinizate de tip A- (cu vitez crescut ) care deservesc receptorii tactili (Meissner i Merkel)
i care nchid poarta prin cre terea frecven ei de desc rcare a celulelor G
fibre amielinice de tip C (cu vitez sc zut ) care conduc excita ia dureroas i care deschid poarta
prin sc derea frecven ei de desc rcare a celulelor G
4

De re inut!
Teoria por ii de control explic :
apari ia hiperalgeziei n condi iile stimul rii prelungite a fibrelor C i/sau a pierderii selective de
fibre A- , cnd poarta de control este men inut deschis
efectele benefice ale tratamentului fizic al durerii prin masaj, acupunctur sau stimulare electric
nervoas transcutan , cnd poarta de control este nchis prin stimularea fibrelor A-

Figura 3. Modularea central a durerii - Teoria por ii de control

(Modificat dup http://www.d.umn.edu)

3. Inhibi ia la NIVEL SPINAL

Este asigurat de SISTEMUL DESCENDENT ANTINOCICEPTIV i mediat de NEURONII INHIBITORI
INTERCALARI OPIAT-ERGICI de la nivelul coarnelor posterioare ale m duvei spin rii.
Sistemul descendent antinociceptiv
are originea n centrul analgeziei endogene localizat n
substan a cenu ie periapeductal (n jurul apeductului lui Sylvius) i are urm toarele caracteristici:
prime te informa ii nociceptive de la sistemul limbic, hipotalamus i forma iunea reticulat
inhib conducerea excita iei nociceptice la nivel spinal prin activarea neuronii intercalari inhibitori
opiat-ergici, prin intermediul nucleului magnus al rafeului median i a nucleului reticular
paragigantocelular:
nucleul magnus al rafeului median cuprinde neuroni serotoninergici (neurotransmi tor:
serotonina)
nucleul reticular paragigantocelular cuprinde neuroni noradrenergici (neurotransmi tor:
noradrenalina)
Neuronii intercalari inhibitori opiat-ergici de la nivelul coarnelor posterioare ale m duvei spin rii:
exprim att receptori pentru serotonin (rec. 5-HT), ct i receptori pentru noradrenalin (rec. 2adrenergici)
elibereaz enkefaline care, prin intermediul receptorilor opioizi de tip , inhib transmiterea
excita iei la nivelul sinapsei dintre protoneuronul i deutoneuronul c ii nociceptive
Mecanismele inhibi iei la nivel spinal:
inhibi ia PRESINAPTIC : sc derea eliber rii de GLU n fanta sinaptic prin sc derea influxului de Ca2+
n butonul presinaptic
inhibi ia POSTSINAPTIC : hiperpolarizarea membranei postsinaptice prin activarea unor canale de K+
(eflux de K+) din membrana postsinaptic
5

De re inut!
Stimularea sistemul descendent antinociceptiv explic
efectul analgezic al administr rii de amitriptilin (antidepresiv triciclic) care scade recaptarea
presinaptic a serotoninei la nivelul nucleului magnus al rafeului median
efectul de poten are a analgezicelor opioide de c tre clonidin (agonist specific al receptorilor 2
adrenergici centrali) care stimuleaz eliberarea de noradrenalin de la nivelul nucleului reticular
paragigantocelular

III. SENSIBILITATEA DUREROAS

A. Parametrii SENSIBILIT

II DUREROASE

Pragul DUREROS: intensitatea minim la care stimulii sunt percepu i ca durere = pragul percep iei
senzoriale
Pragul TOLERAN EI LA DURERE: durata sau intensitatea maxim a durerii pe care o poate tolera un
subiect = pragul percep iei afectiv-emo ionale
Variaz de la o persoan la alta i la aceea i persoan n timp:
scade prin repetarea expunerii la durere, n caz de oboseal i deprivare de somn
cre te prin medica ie, consum de alcool, hipnoz , activit i care distrag aten ia, dorin a bolnavului de
a nvinge boala
B. Tulbur ri ale SENSIBILIT

II DUREROASE

1. Hiperalgezia
Defini ie: percep ia exagerat a excita iilor dureroase prin mecanism de sensibilizare PERIFERIC i/sau
CENTRAL
Clasificare etiopatogenic :
periferic : leziuni la nivelul SNP
de tip nevralgic: iritatarea/compresiunea fibrelor senzitive ale nervului periferic
de tip cauzalgic: leziunea/dezaferentarea fibrelor senzitive ale nervului periferic
de tip mialgic: hiperexcitabilitate neuromuscular secundar leziunii fibrelor senzitive ale nervului
periferic
central : leziuni la nivelul SNC
leziuni spinale (cordoane postero-laterale)
leziuni talamice (sindromul talamic postero-lateral Dejerine-Roussy)
2. Hipoalgezia/analgezia
Defini ie: reducerea/abolirea senza iei dureroase
Clasificare etiopatogenic :
dobndit (ex, traumatisme, infec ii neurologice, etc.)
congenital
indiferent prin mecanism CENTRAL
insensibil prin mecanism PERIFERIC
3. Allodinia
Defini ie: senza ia de durere produs de STIMULI NEDURERO I
Mecanism PATOGENIC: sensibilizare PERIFERIC sau CENTRAL
Caracteristici:
declan at de excitarea MECANIC /TERMIC a unor puncte TRIGGER (ex, expunere la vnt, frig,
atingerea lenjeriei, du ul cu ap cald /rece)
nso te hiperalgezia din durerea neuropat
6

IV. TIPURI DE DURERE

A. n func ie de COMPONENTA ALGOGEN
durerea poate fi:
nociceptiv : prin suprastimularea fibrelor nervoase senzitive care vehiculeaz mesajul nociceptiv
neuropat : prin modificarea procesului de transmitere i/sau control al mesajului nociceptiv n leziuni
nervoase periferice sau centrale
psihogen :
substrat organic
a) Durerea NOCICEPTIV
Cauz : ac iunea unui stimul algogen la nivelul unui esut periferic
Mecanism PATOGENIC: stimularea nociceptorilor periferici sensibilizare PERIFERIC
Caracteristic : durere vie, bine localizat
b) Durerea NEUROPAT PERIFERIC
Cauz : iritarea/leziunea par ial a fibrelor senzitive la nivelul SNP
Mecanism PATOGENIC:
sensibilizare CENTRAL
alterarea SISTEMULUI ENDOGEN ANALGEZIC
Tipuri de durere nociceptiv :
nevralgia
cauzalgia
1. Nevralgia
Cauz : iritarea/compresiunea fibrelor senzitive somatice ale unui nerv periferic (ex: nevralgia trigeminal,
postherpetic , posttraumatic , etc.)
Caracteristici:
atacuri PAROXISTICE de durere ascu it , sub form de N EP TUR , sistematizate (care nu
dep esc dermatoamele deservite de fibrele senzitive ale nervul afectat)
allodinie
2. Cauzalgia: leziunea par ial a fibrelor senzitive somatice ale unui nerv periferic, al turi de cea a fibrelor
vegetative i motorii (ex, neuropatia diabetic , etanolic , toxic , medicamentoas , etc.)
Caracteristici:
durere CONTINU , cu caracter de ARSUR , asociat cu tulbur ri vasomotorii i trofice musculare
care dep esc teritoriul deservit de nervul afectat i, posibil, cu deficite motorii
allodinie
B. n func ie de EVOLU IE

durerea poate fi ACUT sau CRONIC

a) Durerea ACUT
Caracteristici:
durat < 3-6 luni
apari ie brusc , recent
bine localizat i asociat ntotdeauna cu o leziune primar care poate fi: o boal acut , un traumatism
acut, o interven ie chirurgical , o manevr terapeutic , etc.
tabloul clinic este dominat de reac ia vegetativ de tip simpaticoton manifestat prin: tahicardie,
hipertensiune arterial , midriaz , transpira ii, etc.
reac ia afectiv-emo ional este intens i presupune anxietate i agita ie
dispare odat cu ndep rtarea leziunii primare, dar se poate intensifica la 2-3 zile dup producerea
unei leziuni, ca urmare a sensibiliz rii periferice a nociceptorilor printr-un proces inflamator local
spunde bine la analgezicele obi nuite (AINS)
7

b) Durerea CRONIC
Caracteristici:
durat > 3-6 luni
apari ie continu sau intermitent
tot mai slab localizat
poate exista i n absen a leziunii primare, care uneori nu mai poate fi identificat
presupune sensibilizarea periferic i/sau central
tabloul clinic este dominat de reac ia afectiv-emo ional caracterizat prin depresie, iritabilitate,
tulbur ri de somn i de comportament
reac ia vegetativ este de obicei absent
evolu ia este variabil (se poate accentua sau se poate diminua)
spunde bine la tratamentul cu antidepresive triciclice i anticonvulsivante.
C. n func ie de LOCALIZARE

durerea poate fi SUPERFICIAL sau PROFUND

a) Durerea SUPERFICIAL
Caracteristici:
declan at de stimuli algogeni reprezenta i de orice factor mecanic, termic sau chimic care produce
leziuni la nivelul tegumentelor i a esuturilor subcutanate
transmis prin fibre nociceptive predominant de tip A- (durere rapid )
precis localizat la nivelul dermatoamelor
nu se nso te de fenomene vegetative
componenta afectiv-emo ional este redus
b) Durerea PROFUND
Caracteristici:
declan at de stimulii algogeni de natur somatic i visceral
la nivel muscular: ischemia, ruperea esuturilor de leg tur , necroza, hemoragiile, injectarea de
solu ii hipo- sau hipertone, contractura muscular .
la nivel articular: rezultatul inflama iei membranei sinoviale, a periostului, tendoane i
ligamentelor, sau a capsulei articulare.
la nivel visceral pot avea originea n:
miocard ischemia
aparatul digestiv
lezarea/congestia mucoasei, distensia capsulei organelor
parenchimatoase, distensia organelor cavitare, spasmul musculaturii netede, trac iunea
mezourilor sau a vaselor
artere n epare, t iere, inflama ie, trac iune, pulsa ii excesive, obstruc ie aterosclerotic
seroase inflama ie, frec tur , trac iune, compresie
transmis prin fibre de tip C (durere lent )
slab localizat , caracter difuz (precizia localiz rii este de cel pu in 2-3 segmente medulare)
se nso te de fenomene vegetative
componenta afectiv-emo ional este intens
Tipuri particulare:
durerea iradiat
durerea parietal
1. Durerea IRADIAT
Defini ie: deplasarea SPA IAL a durerii din zona leziunii care o produce
Clasificare:
durere referit
durere proiectat
8

Durererea REFERIT
Defini ie: eroare de localizare CORTICAL a durerii viscerale cu deplasarea acesteia dinspre
PROFUNZIME spre SUPRAFA , la nivelul dermatoamelor
Cauz : originea comun la nivel embrionar a viscerelor i dermatoamelor
acela i segment spinal deserve te att structura visceral (sediul durerii), ct i tegumentul (sediul
iradierii)
tegumentul (fibre A- ) are o reprezentare cortical mai EXACT dect structura visceral (fibre C)
creierul NU poate localiza cu precizie sursa visceral a durerii i determin percep ia senzorial a
durerii viscerale ca DURERE CUTANAT
Exemple:
fibrele nociceptive care deservesc inima i dermatoamele de la nivelul gtului i a toracelui
superior au aceea i origine la nivelul segmentelor medulare C3-T5; localizarea durerii anginoase,
produs de ischemia miocardului, este o durere visceral referit pe partea stng a toracelui
superior, ventriculul stng fiind mai frecvent afectat
fibrele nociceptive care deservesc apendicele vermiform i dermatoamele din regiunea epigastric
i periombilical au originea comun la nivelul segmentelor medulare T10-L1; durerea visceral
determinat de inflama ia acut a apendicelui (apendicita acut ) este o durere visceral referit n
regiunea epigastric i periombilical
Durerea PROIECTAT
Defini ie: deplasarea durerii somatice produse prin iritarea proximal a trunchiurilor nervoase dinspre
zona PROXIMAL spre zona DISTAL , la nivelul dermatoamelor deservite de fibrele senzitive ale nervului
Exemplu: iritarea proximal a trunchiului nervului sciatic, ca urmare a unei discopatii lombare, determin
proiec ia durerii n membrul inferior, la nivelul dermatoamelor deservite de fibrele senzitive ale nervului
sciatic
2. Durerea PARIETAL
Leziunea pleurei, pericardului i peritoneului (inflama ie, traumatism) declan eaz 2 tipuri de durere:
durerea visceral
profund , slab localizat i referit n cazul leziunii foi ei viscerale care are
inerva ia viscerelor profunde
durerea parietal
intens , localizat , n cazul leziunii foi ei parietale care are inerva ia structurilor
somatice din peretele toracic i abdominal
Exemplu:
un proces inflamator cu punct de plecare apendicele (apendicita acut ) care afecteaz ini ial numai foi a
visceral a peritoneului va declan a ini ial o durere referit n regiunea epigastric i periombilical
cnd procesul inflamator intereseaz i foi a parietal a peritoneului, apare durerea parietal
localizat la nivelul fosei iliace drepte
cnd procesul inflamator irit i fibrele nociceptive somatice din peretele abdominal va ap rea
rigiditatea muscular permanent , ireductibil i dureroas a mu chilor abdominali ca expresie a unui
reflex nociceptiv local (ap rarea muscular sau abdomenul de lemn).