Sunteți pe pagina 1din 8

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE


TESTEMIANU

CATEDRA: Chirurgie OMF pediatrica, Pedodotie si


Ortodontie
ef de catedr: d.h.m., profesor universitar Ion Lupan

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A


PACIENTULUI

Diagnosticul clinic: Adenita


acuta seroasa
submandibulara pe dreapta

Conducator : Asistent Universitar Egor Porosencov


Studenta:Mamaliga Diana, grupa S1210

FOAIE DE OBSERVAIE

Numele, Prenumele copilului: Chisenco Polina


Data naterii: 05.10.2015
Vrsta: 1 an
Domiciliul : R-ul Orhei
Data i ora spitalizrii 12.09.2016 ora 14:20
Data externrii :19.09.2016
Zile pat spitalizate: 7 zile
Diagnostic la internare: Adenita acuta seroasa submandibulara pe
dreapta

I. ACUZELE BOLNAVULUI

1.Istoricul actualei maladii: aproximativ 1 saptamina in urma,


mama pacientei a observat un nodul mobil, elastic, nedureros.
2.Istoricul vietii bolnavului.
a) Date Biografice:
Evolutia sarcinei la mama a decurs foarte bine, fara complicatii.
Copilul sa nascut dupa 41 de saptamini, respectind o dieta
corespunzatoare. Parintii activeaza in conditii bune de munca.
Actualmente alimentaia este diversificat, biologic echilibrat,
suficient n plan cantitativ i calitativ. Orele mesei sunt respectate
zilnic. Dupa spusele pacientului, pe parcursul vietii au existat si

perioade mai dificile, cind regimul alimentar era dezechilibrat si


neregulat. Cresterea si dezvoltarea a tuturor organe este in norma
pina in prezent;
b) Conditii de viata a parintilor:
Pacienta are mama si tata, ducind un mod de viata corect.
c) Antecedente patologice:
Masivul cranio-facial nemodificat, accidente sociale. Pierderi ale
constiintei, stari depresive sau alte antecedente reanimatologice nu
au fost inregistrate. Infectii amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si
eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si
parazitare

ca

hepatite

virale,

tuberculoza,

malaria,

dizinteria

pacienta nu are in antecedente.

d) Anamneza alergologica:
Pacienta nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita
alergica. Nu au fost observate reactii alergice la alimente, vaccinuri
sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte si
contactul cu substante chimice sunt bine suportate.
e) Deprinderi vicioase:
Mama

pacientei

Substante

nu

fumeaza

psihostimulatoare

nu

sau

utilizeaz
narcotice

bauturi
nu

alcoolice.

folosesc.

Ceai

pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu consuma).


f) Antecedente eredocolaterale:
Parintii

nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii,

digestive, hematopoietice, si altele.

g) Starea familiara:
Mama lucreaza in calitate de profesoara de clasele primare; tatal e
sofer; pacienta are o sora in virsta de 5 ani. Familia este active, si
exista o buna colaborare.

II. STAREA GENERALA A BOLNAVULUI


1.Inspectia general:
Starea general a bolnavului de gravitate medie. Constiinta e
clar. Prezinta febra 38 C, astenie.
Tegumentele tensionate,lucioase e prezenta fluctuienta la
nivelul bombarii maxime
Disfagie moderata
Trismus absent.
Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili
,retroauriculari - imperceptibili, submandubulari tumefiati,
durerosi la palpare, mentonieri- mariti in volum; cervicali ant,
post imperceptibili, supra-, subclaviculari imperceptibili,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
Punctele de iesire a nervilor- indolore.
Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.
2.Sistemul respirator:
Respiratia spontan, liber, la auscultatie se depisteaz murmur
vezicular. Fr raluri.
Frecventa -30r/ min.
3. Sistemul Cardio-Vascular:
Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei.
Zgomotele cordului ritmice, clare.
Puls 110 bti/min.
4.Sistem digestiv:

n prezent pacienta nu prezint acuze.


Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii. Limba sabural, umed, fr ulceraii.
Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la
palpare.
Pacientaa are scaune regulate.
5.Sistem urinar:
La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii
dureroase.
Pacienta are mictiuni libere, regulate.
6.Sistem nervos:
Constiinta clar. Dispozitia echilibrat.
Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e
profund, fr treziri.
III. STATUSUL LOCAL
A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul
tesuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta.
tesuturile acoperitoare sunt edematiate, sensibile la palpare,
dureroase si cu temperatura local mrit.
B. Examen endobucal, formula dentara:
La inspectia endobucal se atest stergerea plicii de
tranzitie,edem, hiperemie
mucoasei.
IV.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Lund n consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii
(antecedente eredocolaterale), bolii si a examenului obiectiv putem
presupune urmatoarul diagnostic:
Adenita acuta supurarata pe dreapta

V.REZULTATELE DE LABORATOR
Hemoleucograma 03.12.2013
Hemoglobina= 130g/l
Eritrocite= 3.5*10/l
Leucocite= 10*109/l
Neutrofile nesegmentate= 12
Neutrofile segmentate= 37
Eozinofile= 1%-109/l
Limfocite= 40%-109/l
Monocite= 2%-109/l
VSH= 11 mm/h

Concluzie: Se denot modificri caracteristice procesului inflamator.

VI.DIAGNOSTICUL CLINIC:
ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:
1) n baza exam.subiectiv : o saptamina in urma a inceput sa apara un
nodul mobil in regiunea submandibulara pe dreapta .
2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial
pe dreapta cauzat de edemul tesuturilor moi in regiunea submandibulara
dreapta. Tesuturile acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu
temperature local mrit, luciul si tensiunea tegumentelor. Se observa,
tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora.
3)n baza datelor de laborator :
Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului
inflamator.
SE CONSTAT: Adenita acuta supurata submaxilara pe dreapta
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT:
Abcesul spatiului submandubular
Submaxilita acuta litiazica
.

VIII. PLANUL DE TRATAMENT:


A.Tratament patogenic
Repaus general.
B.Tratamentul etiologic
Antibiotice
Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi
Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi
Analgezice
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi
C.Tratamentul chirurgical.
Sub anestezie generala, se realizeaza deschiderea colectiei supurate,
aplicarea drenului, pansament.

IX. ZILNICUL:
12.09.2016 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF
pediatrica Prof. Lupan Ion
Starea general a copilului de gravitate medie, somnul si pofta de mncare
pastrat. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor
interne nu prezint. Abdomenul moale, indolor. Mictiile libere, indolore.
Scaunul regulat.
TC= 38 C; Ps= 110/min; Fresp= 30/min.
Local: asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi n regiunea
submandibulara pe dreapta. Tegumentele acoperitoare sunt edematiate,
hiperemiate.
13.09.2016 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF
pediatrica Prof. Lupan Ion
Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor
interne. Somnul si pofta de mncare sunt pstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamtia
tegumentelor este n scdere. La palpare se atest o usoar sensibilitate.

14.09.2016 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF


pediatrica Prof. Lupan Ion
Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor
interne. Somnul si pofta de mncare sunt pstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamtia
tegumentelor este n scdere.
Recomandri:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sntoas.