Ficha de identificacin

Nombre: Karen Jocelyn Vertiz Garca

Edad: 26 aos
Gnero: Fem
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de nacimiento: 2 de octubre 1990
Lugar de procedencia: Edo. Mex
Estado civil. Unin libre
Religin: Catlica
Idioma. Espaol
Domicilio y telfono (u otros datos de contacto): Lomas de san Isidro Los Reyes la paz
Fecha de la elaboracin de la historia clnica: 18/ 01/ 17
Persona que elabora la historia clnica: Leslie Monserrat Martnez Hernndez
Historia psicosocial
Nivel socioeconmico.
Nivel de estudios. Bachillerato concluido
Trabajo domstico y cargas familiares (cuidado de hijos, ancianos o personas con dependencia). Cuida a su
hijo pequeo y al beb.
Actividad laboral (tipo de empleo y posibles riesgos (fatiga laboral, posturas inadecuadas, trabajo a turnos,
exposicin a txicos, acoso laboral)). Aunque la actividad laboral por s misma no supone ningn riesgo para
el embarazo algunos aspectos relacionados con el empleo y sus caractersticas, se han relacionado con
peores resultados obsttricos (ICSI, 2010): trabajar ms de 36 horas semanales o 10 horas diarias, levantar
objetos pesados, ruido excesivo, trabajar de pie ms de cuatro horas por turno, estrs laboral, ambiente frio
de trabajo, exposicin a qumicos (anestsicos, disolventes o pesticidas). Hace dos aos trabaj de
empleada durante 1 ao, con 1 da de descanso 8 horas, actualmente no trabaja
Cohabitacin y estabilidad del lugar de residencia. Vive departamento rentado de cemento y loza donde
habitan 4 personas incluidos el beb; . La habitacin cuenta con todos los servicios de urbanizacin
(luz, agua potable, drenaje, recoleccin de basura, etctera), cuenta con 4 cuartos incluidos;
dormitorios, sala, comedor y cocina, 1 bao intradomiciliario el cual comparte con los miembros de su
familia., 2 ventanas, zoonosis negativa. Casa bien ventilada e iluminada,
Aseo del hogar cada tercer da, cambio de ropa de cama cada 3 semanas, lavado de cortinas cada 3
meses.
Hbitos higinicos individuales:
Bao: diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de manos frecuente, antes de comer y
despus de ir al bao, aseo dental 2 veces al da.
Uso del tiempo libre:
Practica Taekwondo
Alimentacin:Alimentacin aparentemente buena con algunas deficiencias en cantidad y calidad: Carnes
rojas 6/7, pescado 0, pollo 5/7, fruta 2/7, verduras 7/7, niega consumo de huevo as como leche y cereales,
lcteos 6/7, frijol 1/7.Consume 2 vasos de agua diarios y refresco un vaso diario.
Mujeres con pareja: datos de contacto, edad, actividad laboral, corresponsabilidad en las tareas domsticas.
Esposo de 26 aos, es empleado.
Aceptacin del embarazo y vivencia de la situacin.
Consumo de alcohol, tabaco u otras substancias adictivas. Negados
Antecedentes familiares
Recogida de informacin relativa a cualquier informacin sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser
transmitidas o repercutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congnitos, incidencia de neoplasias,
enfermedades hereditarias, sndrome de Down, gemelaridad, etc.).
Rama materna: Abuelo parte finado por cncer de pulmn, abuela finada por cncer de coln.
Rama paterna: Interrogados y negados

Antecedentes personales
Niega cronicodegenerativas, transfusiones, quirrgicos, traumatismos. Alergia a penicilina.
Refiere legrado en el 2015, en el primer trimestre del embarazo sin complicaciones

Antecedentes ginecoobsttricos
Menarqua: 12 aos, Pubarca y telarca: 13 aos
Frmula menstrual (FM: das de duracin/intervalo): 30 x 3
Alteraciones menstruales: dismenorrea los tres das de sangrando, el cual es abundante,
refiere la paciente llenar completamente las toallas sanitarias.
VSA: 19 aos Parejas sexuales: 1
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo: Negadas
Patologa ginecolgica y mamaria: Negadas
Fecha de ltima citologa: en 2011 sin alteraciones
Mtodos anticonceptivos utilizados con anterioridad: Implante por 3 aos, inyecciones y
pastillas.
FUR: No refiere
Gestas 3 Partos 1 Abortos 1
G1: 2011, embarazo normoevolutivo a trmino, parto con recin nacido, vivo y sano, con
un peso de 3.400g
G2: Hace 16 meses, aborto con realizacin de legrado en el primer trimestre, sin
complicaciones.
G3: Con inicio de control prenatal hasta el 4to mes, aumento de 4kg, no realiza prueba de
VIH, TDP no aplicada, normovolutivo
Dos hijos vivos de 5 aos de edad y RN, lleva a cabo OTB (Oclusin Tubarica Bilateral)
como mtodo anticonceptivo.
Gestacin actual
Fecha de ltima menstruacin. FUR No refiere
Clculo de la edad gestacional y posible fecha de parto. FPP
Embarazo planeado.: No
Evolucin del embarazo: o Sntomas comunes. o Complicaciones. Exposicin a sustancias
txicas, medicamentos o radiaciones
Primer trimestre: Aumento de peso, cansancio extremo hinchazn y sensibilidad de los
senos, nuseas matutinas, antojos, cambios de humor, estreimiento, necesidad de
orinar ms
Segundo trimestre: Dolor de espalda y muslos, estras en el abdomen y pechos,
oscurecimiento de la piel alrededor de los pezones, una lnea en la piel, entre el ombligo
y el nacimiento del vello pbico, pao sobre las mejillas.
Tercer trimestre: Edema en los pies, dolor de espalda, estreimiento

Consulta prenatal:
Profilaxis con cido flico, yodo: Si
Los principales datos de alarma son:
1

Presencia de hemorragia NO

Prdidas transvaginales lquido amnitico, sangre o secrecin anormal NO

Presencia de contraccin uterina NO

Disminucin de la movilidad fetal NO

Cefalea NO

Acfenos NO

Fosfenos NO

Edema de miembros inferiores: Si

Fiebre NO

10 Disuria NO
11 Flujo transvaginal NO
12 Vmitos y nuseas: 1er trrimestre

Exploracin fsica:
FC: 39 lpm

FR: 22 resp/min

Tem: 36.7

T.A: 117/76

Glasgow: 15

Llenado capilar: 3s

Evolucin del embarazo en cada consulta incluyendo:

Fecha
Edad gestacional
Peso IMC
Presin arterial
Frecuencia cardiaca
Fondo uterino
Frecuencia cardiaca fetal
Resultados de exmenes de laboratorio
Observaciones
Resultado de la atencin obsttrica
Factores de riesgo para embarazos posteriores
EGO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografa
Analtica de sangre
Diagnstico diabetes gestacional
Prevencin de la isoinmunizacin Rh
Prevencin de la infeccin perinatal por streptococcus grupo B
Tacto vaginal (exploracin digital del crvix)
Cardiotocografa basal
Hb: 12.8
Hto: 39.9
Leucocitos: 7.7
TP: 12.8

TPT: 28.5

Cabeza.
Crneo: Simtrico a la palpacin, liso sin alteraciones, indoloro a la percusin.
Cara: Cejas y pestaas sin alopecia, bien implantadas.
Ojos: Simtricos as como otras estructuras asociadas, conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Crnea: lisa, clara y transparente, Iris: color caf de forma redonda.
Oidos: Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y forma. Sin lesiones de la piel, sin secreciones.
Posicin simtrica, pabellones indoloros a la palpacin, mviles y firmes. Se observa cerumen color
amarillento.
Membrana timpnica transparente de superficie continua.
Nariz: Septum nasal alineado, fosas nasales ovaladas, simtricas y perforadas, el tabique sin desviaciones
aparentes, membranas mucosas color rosado con poca secrecin acuosa.
Boca: Simtrica horizontalmente y verticalmente, color rosado con bordes delineados, estado uniforme, labios
semihidratados.
DIENTES: Color amarillento, con presencia de sarro, 5 amalgamas en las piezas; 17, 26, 45, 46, 47 y prdida
de las piezas; 36 y 16
LENGUA: Movilidad adecuada sin dificultades, sin problemas al ocluir.
Cuello.
Forma alargada, de volumen ancho y mvil. Alineacin adecuada de la cabeza con respecto a los hombros,
simetra en pliegues cutneos y msculos, de consistencia elstica indolora a la palpacin. Presencia de bocio
grado 0b segn la clasificacin de la OMS. Sin deteccin de ruidos vasculares.
Ganglios linfticos no palpables ni visibles en las cadenas ganglionares, sin presencia de dolor a la palpacin,
edema o cambios en la piel.
Trax:
Glndulas mamarias: Sin alteraciones
Regin precordial: Choque de la punta palpable en cuarto espacio intercostal. rea cardiaca percutible
dentro de lmites normales. Ruidos cardiacos se auscultan rtmicos con buena intensidad sin fenmenos
agregados, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores o sibilancias.
Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpacin, se auscultan ruidos peristlticos, puntos secundarios
a OTB 1 cm debajo de la cicatriz umbilical, conutero involucionado debajo de cicatriz umbilical, sin datos de
irritacin peritoneal.

Genitales ext. Recta y/o vaginal:

Extremidades torcicas y plvicas: Sin alteraciones.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Exploracin neurolgica: Paciente despierta y consciente, ubicada en tiempo y espacio, Glasgow de 15,
comprende y sigue rdenes. Sin alteraciones lingsticas.
Pares craneales sin compromiso.
Reflejos osteotendinosos sin alteraciones.
DX. Puerperio inmediato post parto eutcico, hombre, gesta 3.

VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL EDUCACIN

MATERNAL CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO PROMOCIN DE LA
SALUD Y EDUCACIN SANITARIA PROTO

Consulta Puerperal

Lactan
cia

VALORES NORMALES

Bibliografa
http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Manual_obstetricia_ginecologia.pdf
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
http://www.saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/protocoloAtencionEmbarazo.pdf