Depresin

Autores

Puntos clave

Jess Alberdi Sudupe

scar Taboada
Carlos Castro Dono
C. Vzquez Ventosos

Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en la

prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma
diagnstica respecto a otras entidades psicopatolgicas

Mdicos Especialistas en Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Complexo Hospitalario

Juan Canalejo.
SERGAS- A Corua - Espaa
Guas Clnicas 2006; 6(11)

Los frmacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la

depresin en todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin
enfermedades orgnicas concomitantes

No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos

antidepresi- vos, que se distinguen ms por su perfil de efectos secundarios

Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin

sintomtica completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es
discutible si una dosis ntegra o una dosis ms baja de mantenimiento)
durante un periodo de 6 a 12 meses

Antes de las 4-6 semanas de administracin de un antidepresivo no

puede ser desechado por su ineficacia

La psicoterapia de apoyo es imprescindible como complemento a los

antide- presivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresin

Qu es la depresin?

Elaborada con opinin de mdicos y revisin

poste- rior por colegas.
Conicto
de
declarado.

intereses:

Ninguno

Aviso a pacientes o familiares:

La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

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1 w.sterra.com

or depresin entendemos un sndrome o agrupacin de sntomas, susceptibles de valoracin y ordenamiento en unos criterios diagnsticos
racionales y operativos. Por denicin, el concepto de depresin recoge la
presencia de sntomas afectivos esfera de los sentimientos o emociones:
tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o
menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo cognitivo,
volitivo, o incluso somtico.
Se podra hablar de una afectacin global de la vida psquica, haciendo
especial nfasis en la esfera afectiva.
Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en
la prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma
diagnstica respecto a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo,
la comorbilidad entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y
con diversas combinaciones sintomticas en sus manifestaciones. Tambin
puede concurrir la depresin con el abuso de alcohol o txicos, y con
algunas enfermedades orgnicas cerebrales y sistmicas.
Es importante plantearse la posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo a partir de datos observacionales poco especcos: deterioro en la
apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha
cansina, tono de voz bajo, facies triste o poco expresiva, llanto fcil o
espontneo en la consulta, escasa concentracin durante la entrevista,
verbalizacin de ideacin pesimista, quejas hipocondracas, alteraciones en
el ritmo del sue- o, quejas somticas difusas y difciles de encuadrar.
En lugar de la tristeza o bajo estado de nimo, la queja principal puede
consistir en la prdida de inters y disfrute en la vida, una vivencia del
tiempo enlentecida y desagradable, o la falta de energa vital para las tareas
ms sencillas de la vida cotidiana.
Hay que tomar en consideracin los datos sobre la historia personal del
paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situacin social y econmica.

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1

Guas
Depresin
Clnicas 2006; 6(11)

Clasicacin y criterios diagnsticos

iguiendo fundamentalmente unas coordenadas

operativas y empricas, desde hace algunos aos
se propugnan los siguientes criterios diagnsticos,
que pueden recoger con bastante aproximacin el
espectro de presentacin de los sntomas depresivos. En lneas generales, son criterios comunes para
las directrices tanto del DSM-IV como de la CIE-10.
Hablamos de la depresin propiamente dicha. No
en- tramos a considerar la depresin en el contexto
de un trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva)
o de un trastorno Afectivo Mixto, ya que estas
entida- des requieren unas
estrategias
de
prevencin y de manejo diferentes.
I. Trastorno depresivo mayor, episodio nico
(F32) o recidivante (F33)
Criterio A. Presencia de cinco o ms de los
siguien- tes sntomas (de los cuales el primero o
el se- gundo han de estar necesariamente
presentes), durante al menos un periodo de dos
semanas, y que suponen un cambio importante
en el paciente respecto a su actividad previa.
Sntomas principales:
Estado de nimo depresivo triste, disfrico,
irritable (en nios y adolescentes),-, la mayor
parte del da, y prcticamente todos los das.
Incluye manifestaciones de llanto, verbalizacin
de tristeza o desnimo,En apreciacin subjetiva, o a travs de la informacin de personas
cercanas.
Disminucin o prdida de inters; o de la capacidad para el placer o bienestar en la mayora
de las actividades, la mayor parte del da, casi
todos los das.
Sntomas somticos.
Disminucin o aumento del peso; o en su
ausen- cia objetiva, disminucin o aumento del
apetito, casi cada da y la mayor parte de los
das.
Insomnio o hipersomnia, casi a diario.
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi
diariamente (constatable por personas cercanas, no slo sensacin subjetiva de enlentecimiento o inquietud)
Sensacin de fatiga o falta de energa vital casi
a diario.
Sntomas psquicos.
Tambin casi todos los das, sentimientos de
inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
a su situacin observada. (Este sntoma puede
adquirir un carcter delirante).
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse en actividades intelectuales, casi a
diario (es constatable una apreciacin subjetiva
o por parte de personas prximas).
Pensamientos recurrentes de muerte (no slo
un temor a morir), o ideacin o planes de suicidio. Es conveniente preguntar al paciente sobre estos aspectos, que no siempre maniesta
espontneamente, sin que el temor del mdico
a sugerirle ideas de muerte por el hecho de
pre- guntarle sea fundado.
Criterio B. Seala el no-cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto
(sntomas manacos y depresivos), trastorno esquizoafectivo, o trastorno esquizofrnico.
Criterio C. Los sntomas provocan un malestar
signicativo; a la vez que un deterioro en la actividad social, laboral, u otras reas de la vida del
paciente.
Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sintomatologa no se explica en relacin con el con-

Guas Clnicas 2006;

Depresin
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sumo
de
una
sustancia,
txica
o
un
medicamento; ni por una enfermedad orgnica
(un ejemplo tpico sera el hipotiroidismo).
Tampoco es simplemente una reaccin de duelo
ante la prdida de una per- sona signicativa
(sobre este aspecto insistiremos ms adelante).
Criterios o informacin complementaria. Junto al
cumplimiento de los criterios diagnsticos, es conveniente aadir diversas especicaciones, con el
objetivo de proporcionar subgrupos diagnsticos
ms homogneos, dentro de la relativa inespecicidad de un diagnstico descriptivo o sindrmico
de una depresin.
Gravedad/ Sntomas psicticos/ Remisin (parcial o total).En el caso de presencia de sntomas
psicticos, conviene especicar si stos son o
no congruentes con el estado de nimo.
Cronicidad.
Presencia de sntomas catatnicos.
Melancola. Criterios para su diagnstico:
Uno de:
Prdida de placer en todas o casi todas las
actividades.
Falta de reactividad a estmulos que habitualmente resultaran placenteros.
Tres o ms:
Cualidad distintiva del estado de nimo
(por ejemplo distinto a la tristeza que puede provocar la muerte de una persona allegada)
Los sntomas son ms intensos por la maana. Ritmo circadiano.
Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual)
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
marcados.
Anorexia o prdida de peso signicativas.
Culpabilidad excesiva o inapropiada.
Sntomas atpicos, como puedan ser
el aumento de peso, la hipersomnia, el
cansancio excesivo, la hipersensibilidad
al rechazo. El sndrome constituido por
sntomas atpicos se diagnostica como
depresin atpica. Diagnstico al que
algunos autores otorgan una importante consistencia diagnstica y preconizan
tratarlo con IMAOs como primera indicacin.
Inicio en el post-parto: depresin puerperal.
II. Trastorno distmico (F34.1)
Criterio A. Estado de nimo crnicamente depresivo o triste, la mayor parte del da y la mayora de
los das (bien manifestado por el sujeto o descrito por personas cercanas), durante al menos dos
aos (en nios, el estado de nimo preponderante
puede ser la irritabilidad o el enfado, y se
requiere un tiempo mnimo de un ao).
Criterio B. Dos o ms de los siguientes:
Disminucin o aumento del apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energa vital.
Baja autoestima.
Dicultades para concentrarse o tomar decisiones.
Sentimientos de desesperanza.
Criterio C. Si hay periodos libres de los sntomas
sealados en A y B durante los dos aos requeridos, no constituyen ms de dos meses seguidos.
Criterio D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de la
enfermedad (un ao para nios y adolescentes).

De lo contrario, en lugar del trastorno distmico,

se pasara a hablar de un trastorno depresivo
mayor crnico, o de un trastorno depresivo
mayor en re- misin parcial. Antes de la aparicin
de la distimia pudo darse un episodio depresivo
mayor previo, y para tal diagnstico tuvo que
remitir por com- pleto, con un periodo posterior
al mismo, mayor de dos meses, libre de
sntomas, antes del inicio de la distimia
propiamente dicha. Tras dos aos o ms tras la
eventual remisin de una distimia, puede darse
un nuevo diagnstico de depresin mayor,
realizndose en este caso ambos diagns- ticos
(depresin doble).
Criterio E. Nunca ha habido un episodio manaco,
hipomanaco, o mixto. Tampoco se dan criterios
para un trastorno Ciclotmico.
Criterios F y G. Son criterios de exclusin, al igual
que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno
delirante, consumo de sustancias txicas, y
enfer- medades mdicas.
Criterio H. Los sntomas ocasionan un malestar
importante, junto a un deterioro social, laboral, o
en otras reas del funcionamiento del paciente.
Por ltimo, se especica si el inicio es temprano
(antes de los 21 aos de edad), o tardo; y la
pre- sencia de sntomas atpicos.
III. Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo o mixto (ansiedad y nimo depresivo) (F43.20 y F43.22)
Depresin reactiva. La aparicin de los sntomas
ocu- rre en respuesta a un estresante identicable,
y den- tro de los tres meses siguientes a su
presencia. Se trata de situaciones en las que el
sujeto experimenta un malestar mayor del esperable
en respuesta al fac- tor estresante, con un deterioro
signicativo de su actividad interpersonal, social o
laboral.
IV. Trastorno depresivo no especicado
(F32.9)
Cortejo de sntomas depresivos que no cumplen criterios para los trastornos previos. Algunas de estas
condiciones se pueden ver en:
1. Puede darse un solapamiento de sntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (sndrome
ansioso-depresivo)
2. El llamado trastorno disfrico premenstrual.
3. Trastorno depresivo post-psictico en la esquizofrenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor
que se presenta durante la fase residual de la
es- quizofrenia.
V. Reaccin de duelo
En el DSM-IV queda contemplada en los problemas
adicionales que pueden requerir un tratamiento, si
bien no cumple criterios para el diagnstico de alguna de las condiciones previas. Se trata de la comn
reaccin a la muerte de una persona prxima.
Pueden darse sntomas propios de una depresin mayor, si bien la duracin es variable, y generalmente con connotaciones socio-culturales propias
de cada sujeto. En cualquier caso, si los sntomas se
mantienen ms de dos meses tras la prdida, se
pue- de pasar a diagnosticar como una depresin
mayor.
VI. Depresin en el anciano
La depresin en el anciano es uno de los mximos
exponentes de la enfermedad psiquitrica entendida
bajo un paradigma terico bio-psico-social, requiriendo un abordaje teraputico en los tres ejes de
actuacin.
En relacin con la presentacin clnica de la depresin en el anciano, la alteracin del estado de

nimo puede ser poco signicativa, y puede presentarse enmascarada con otros sntomas principales,
tales como la prdida de apetito, fallos mnsicos, insomnio, prdida de inters por el entorno, presencia
en primer plano de quejas somticas, pensamientos
hipocondracos, ansiedad o irritabilidad. Cuando predominan los sntomas de tipo decitario se habla de
pseudodemencia depresiva.
VII.Depresin en la infancia y adolescencia
En este grupo de poblacin tambin puede resultar
difcil el diagnstico, ya que la queja fundamental en
muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de
nimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer
sntomas como quejas somticas vagas o difusas,
problemas con la alimentacin, enuresis, etc.
En la adolescencia, la sintomatologa puede
mani- festarse como un comportamiento irritabledesaan- te, con diversos trastornos de conducta
asociados, entre los que se incluyen el consumo de
sustancias psicoactivas, conductas parasuicidas,
problemas es- colares.

Estrategias teraputicas ante la depresin

l objetivo del tratamiento es la mejora del estado afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de
la calidad de vida global del paciente, disminuir la
morbilidad y mortalidad, prevenir las recadas de la
depresin y minimizar en lo posible los efectos adversos del tratamiento.

A.- Frmacos antidepresivos

ay disponibles revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados que han encontrado

que los frmacos antidepresivos son efectivos en el
tratamiento de la depresin en todos sus grados de
severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgnicas concomitantes.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias
entre la ecacia de los distintos antidepresivos, que
se distinguen ms por su perl de efectos secundarios. En conjunto, los pacientes toleran mejor los
ISRS (y los de nuevas generaciones) que los Antidepresivos tricclicos y heterocclicos.
La prescripcin de antidepresivos es el nico
tratamiento para el que se ha encontrado una clara evidencia de efectividad en depresiones graves y
en depresiones psicticas (antidepresivos solos o en
combinacin con psicoterapia). Para depresiones
ms leves o moderadas son ecaces los
antidepresivos, y tambin lo son algunas estrategias
de psicoterapia (solas o en combinacin con
antidepresivos).
Algunos factores que pueden decidir la eleccin
del antidepresivo son:
Respuesta teraputica alcanzada en un episodio
previo: sera razonable volver a utilizar el mismo
frmaco que ha probado anteriormente su utilidad
(o incluso, que haya resultado ecaz en un familiar de primer grado).
Tolerancia a efectos secundarios. Perl de toxicidad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de
serotonina
(ISRS)
se
toleran
mejor,
generalmente; y muchas veces, ya desde el
inicio, se puede co- menzar con dosis
teraputicas. Si se administran
Antidepresivos
tricclicos
o
IMAO,
es
recomendable
comenzar con dosis ms bajas que las teraputicas, debido a sus efectos secundarios. Los IMAO
no se utilizan como primera eleccin, estando indicados en las llamadas depresiones atpicas, que

responden mal a otros antidepresivos.

Interacciones previsibles con otros frmacos, o
con enfermedades concomitantes.
Coste econmico.
En cualquier caso, hay que tener presente que el
efecto antidepresivo puede tardar en aparecer
va- rios das o varias semanas, hasta llegar
progre- sivamente a un punto ptimo que, cabe
esperar, se mantenga. Antes de las 4-6 semanas
de admi- nistracin de un antidepresivo no puede
ser des- echado por su inecacia, aunque
evidentemente, en la prctica clnica, no siempre
puede esperarse tanto tiempo.
Una breve enumeracin de los principales antidepresivos disponibles en la actualidad, con dosis orientativas en adultos:

miento necesario para consolidar la respuesta inicial y prevenir la aparicin de recadas.

Tras un primer episodio de depresin mayor,
con una recuperacin sintomtica completa, se
re- comienda mantener el antidepresivo (es
discutible si una dosis ntegra o una dosis ms
baja de man- tenimiento) durante un periodo de
6 a 12 meses.
Posteriormente, la retirada de la medicacin
debera ser progresiva y gradual.
En las revisiones de ensayos clnicos randomizados (RCT) hay una evidencia clara de que la
continuacin del tratamiento durante 4-6 meses
tras la recuperacin reduce el riesgo de recadas.
Una supresin brusca de un ISRS est asociada
a veces a un sndrome de retirada o de discontinuacin (rebote serotoninrgico), con sntomas

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas (Noradrenalina, dopamina, serotonina)

Antidepresivos tricclicos

Otros

Amitriptilina: 150 mgrs./ da

Clorimipramina: 150 mgrs./ da
Imipramina: 150 mgrs./ da
Nortriptilina: 75-150 mgrs./ da
Lofepramina: 140-210 mgrs./ da

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina: 150 mgrs./ da

Activador noradrenrgico y serotoninrgico especco

Mirtazapina: 15- 30 mgrs./ da

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Amoxapina: 300 mgrs./ da

Maprotilina: 150 mgrs./ da
Mianserina: 60-90 mgrs./ da
Nefazodona: 400 mgrs./ da
Trazodona: 300 mgrs./ da

Citalopram: 20-40 mgrs./ da

Escitalopram: 10-20 mgrs./ da
Fluoxetina: 20-40 mgrs./ da [90 mg dosis nica semanal]
Paroxetina: 20-40 mgrs./ da
Sertralina: 50-150 mgrs./ da
Fluvoxamina: 100-200 mgrs./ da

Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)

Moclobemida: 300-600 mgrs./ da. Inhibidor selectivo y reversible
Tranilcipromina: 20 mgrs./ da. Inhibidor no selectivo e irreversible

Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina

Reboxetina: 4-8 mgrs./ da

Efectos secundarios ms frecuentes de los antidepresivos:

ISRS (%)

Tricclicos (%)

Sequedad de boca

21

55

Estreimiento

10

22

Mareos

13

23

Nuseas

22

12

Ansiedad

13

Insomnio

12

14

Cefaleas

17

14

Otros efectos secundarios: vrtigo, temblor, somnolencia, anorexia, prdida de

peso, excesiva sudoracin, vmitos, diarrea y disfunciones sexuales.

Cunto tiempo se debe mantener el

tratamiento antidepresivo?
Periodo de latencia en la respuesta al antidepresivo: tiempo necesario hasta que comience a manifestarse el efecto teraputico del antidepresivo
(entre 2-6 semanas)
Respuesta al tratamiento: disminucin de al menos a la mitad de la severidad de los sntomas
depresivos.
Remisin: Cuando el paciente recupera su estado
previo de normalidad.
Tratamiento de continuacin: Tiempo de trata-

de malestar general, mareos, nuseas, temblores,

alteraciones del sueo, parestesias, confusin,...
Ceden con la readministracin de la medicacin
original u otra similar, que deber irse retirando
progresivamente.
Recuperacin: Se considera que el paciente se ha
recuperado del episodio despus de 6-12 meses
de tratamiento antidepresivo en los que permanece asintomtico.
Recada: Reaparicin de sntomas del mismo episodio depresivo.
Si se produce una recada, entramos en el
concepto de depresin recurrente. En este caso,
si la recurrencia tiene lugar durante el
tratamiento de mantenimiento prolctico, es
necesario opti- mizar las dosis como primera
medida. Si la recada ocurre una vez suprimido el
tratamiento antide- presivo, hay que reanudar el
mismo tratamiento que ya fue efectivo, y, en esta
ocasin, mantenerlo durante 3-5 aos una vez
libre de sntomas. Una segunda recada tras la
supresin del tratamiento es indicacin de
tratamiento durante un periodo indenido de
aos.
El control insatisfactorio de las recadas nos
lleva al concepto de depresin resistente, que trataremos al nal.
Es muy importante tener en cuenta que la
pri- mera causa de escasa respuesta teraputica
es la de un inadecuado cumplimiento del
tratamiento. Como cifras orientativas, se puede
decir que el
25% de los pacientes abandonan el tratamiento
antes de un mes, un 44% antes de tres meses, y

un 60% de los pacientes lo hacen antes de los

seis meses.

raputica: relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, tcnicas de exposicin

a los factores estresante, etc.
La psicoterapia cognitiva resalta la importancia de las cogniciones: pensamientos disfuncionales de culpa, inferioridad, visin negativa de
s mismo y del entornoPromover un cambio en
estas cogniciones es un elemento esencial en el
tratamiento de la depresin y en la prevencin
de futuras recadas.

Psicoterapia
1. Informacin y educacin. Hay que informar al
pa- ciente y a su familia acerca de la
enfermedad. Se trata, por un lado, de establecer
una relacin fructfera entre el paciente y el
profesional, una relacin de conanza estable en
el tiempo. Y que permita, en segundo lugar, una
aproximacin conjunta a la comprensin de las
vivencias psico- lgicas que son motivo de
sufrimiento. El mdico debe acompaar, y
reforzar, el yo frgil del pa- ciente, apoyndose
en el establecimiento de esa relacin de
conanza.
Resumen de las recomendaciones sobre la informacin especca para el paciente y su
familia, recogidas en el esquema de la CIE-10
AP:
La depresin es una enfermedad frecuente,
para la que disponemos de un tratamiento. La
mayo- ra de los pacientes se recuperan sin
secuelas.
La enfermedad no est causada por una
dejadez o pereza de orden moral.
Conviene preguntar abiertamente sobre el riesgo de suicidio, y los planes al respecto si los
hubiera. Las ideas de suicidio surgen como resultado de la propia enfermedad, y no son un
sntoma de locura. Puede ser necesario pedir
una estrecha vigilancia por parte de familiares
o amigos.
La ideacin pesimista est promovida por el estado depresivo. Evitar tomar decisiones importantes en esas condiciones.
No forzar u obligar al paciente a actividades
per- sonales, sociales, laborales, para las que
no se ve capacitado. Al mejorar en su estado
podr reanudarlas.
La depresin tambin puede conllevar una inapetencia sexual, junto a una vivencia de
incapa- cidad para amar y ser amado.
Reforzar las estrategias de afrontamiento del
paciente ante hechos de la vida cotidiana. Subrayar los cambios positivos.
2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como
complemento a los antidepresivos en cualquier
estrategia de tratamiento de la depresin. Adems de la informacin y orientacin ya
menciona- das, se busca el refuerzo de las
defensas del apa- rato psquico del paciente;
favorecer la bsqueda de apoyo emocional en
otras personas cercanas; empata del mdico
hacia la experiencia subjetiva del paciente.
3. Psicoterapias psicodinmicas breves. (Malan, Sifneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanaltica
explora la presencia de una vida intrapsquica,
que permanece inconsciente para el paciente, y
que est en el origen de sus sntomas. Estos seran el resultado emergente de la confrontacin
entre las defensas del paciente y sus impulsos.
La psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la
luz de la conciencia esta dinmica intrapsquica.
4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman).
El proceso psicoteraputico se enfoca al anlisis
de los sntomas en cuanto surgen en el contexto
de los roles o comportamientos que adopta el
pa- ciente en sus relaciones interpersonales.
5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual.
La psicoterapia conductual pretende la modicacin de algunas pautas de conducta, a partir
del anlisis funcional del comportamiento, prescindiendo del mundo intrapsquico. Son varias las
tcnicas que han surgido de esta orientacin te-

Otros tratamientos somticos

s frecuente el uso de ansiolticos e hipnticos

como tratamiento coadyuvante para la ansiedad.
Los neurolpticos se utilizan en depresiones con sntomas psicticos. Los ansiolticos y los neurolpticos
se tratan con mas en detalle en otras guas.
Existen otros tratamientos que pueden ser valorados por el segundo nivel asistencial ante situaciones especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y
la fototerapia pueden tener un espacio terapeutico
en caso de:
Resistencia a otras modalidades de tratamiento.
Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el
tiempo necesario a que el efecto de un antidepresivo o de la psicoterapia se establezca.
Depresiones con sntomas de agitacin psicomotriz difciles no controlados con otros tratamientos.
Depresin con sntomas psicticos.
Contraindicacin u objeciones graves para el uso
de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros
me- ses de embarazo).

Depresin resistente

e considera resistente la depresin que no responde a ningn tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo. Hay
que tener en cuenta que a veces la depresin evoluciona de una forma cronicada. No obstante, se
puede establecer un lmite de alrededor de 6 a 8
semanas de tratamiento sin obtener una respuesta
satisfactoria para comenzar a hablar de resistencia
al tratamiento.
Pautas a seguir:
En primer lugar hay que revisar el diagnstico; y
evaluar igualmente el tratamiento que se ha seguido: cumplimentacin del mismo, posibilidad de
optimizar las dosis. Se puede recurrir a la determinacin de los niveles plasmticos del antidepresivo, aunque este dato no es concluyente.
Convie- ne reevaluar la comorbilidad: psquica,
inducida por sustancias, fsica.
Si el empleo del primer antidepresivo es correcto,
caben dos opciones:
Sustituir el antidepresivo por otro de un perl
bioqumico distinto.
Aadir al antidepresivo otras sustancias que potencien su efecto.
En primer lugar, el Litio. Se recomienda alcanzar
unas litemias bajas, entre 0,3 y 0,8 mEq/l. Si en
pocos das, hasta 2-4 semanas no se observa un
cambio, suspenderlo.
Como alternativa, utilizar hormona tiroidea
T3, en medio hospitalario.
Una tercera opcin de potenciacin es con el
metilfenidato, en dosis crecientes hasta un mximo de 30 mgrs./ da, y durante no ms de 10
das.
Otras opciones, tras varios ensayos inecaces:
Considerar la utilizacin de un IMAO.

 Cambiar a otros antidepresivos (incluyendo la combinacin de dos antidepresivos;

o un antidepresivo tricclico y un IMAO, en
este orden temporal y no a la inversa)
Revisar la modalidad de psicoterapia elegida.
Utilizacin de TEC de acuerdo con la
grave- dad y el riesgo suicida.
Interconsulta a otro profesional.

Bibliografa
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Barcelona: Masson; 1995
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