La epidemiologa y el liderazgo en salud pblica

Deseara comenzar por definir algunos trminos. A la

epidemiologa se la conoce como el estudio de la salud de
las poblaciones humanas. Sus funciones son:
1. Descubrir el agente, el husped y los factores
ambientales que afectan la salud con el objeto de aportar una base cientfica para prevenir enfermedades y
traumatismos y fomentar la salud.
2. Determinar la importancia relativa de las causas
de enfermedad, discapacidad y muerte con el objeto de
establecer prioridades de investigacin y accin.
3. Identificar aquellos sectores de la poblacin que
presenten el mayor riesgo de causas especficas de
mala salud para poder dirigir la accin indicada en
forma apropiada.
4. Evaluar la efectividad de programas y servicios de
salud en el mejoramiento de la salud de la poblacin.
Para una definicin de salud pblica, me he tomado la
libertad de usar la definicin de C.E.A. Winslow en 1920
pero con leves modificaciones, para que refleje los conceptos actuales:
La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir la
enfermedad y la discapacidad, prolongar la vida y
fomentar la salud fsica y mental y la eficiencia mediante esfuerzos organizados de la comunidad para el
saneamiento del ambiente, control de enfermedades
infecciosas, no infecciosas y traumatismos, educacin
del individuo en principios de higiene personal, organizacin de servicios para el diagnstico y tratamiento
de enfermedades y para rehabilitacin, y el desarrollo
de la maquinaria social que asegurar a cada individuo
en la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud /,2`
La definicin de liderazgo me parece algo ms esquiva.
Un diccionario define a un lder como "una persona que
conduce a otros por un camino; gua" y "alguien a cargo o
en comando de otros". Esta dualidad de definicin aparece nuevamente en su definicin de liderazgo: "posicin,
cargo o mandato de un lder", y "la capacidad para ser
lder; capacidad para conducir". El liderazgo, entonces,
presenta dos aspectos que pueden o no residir en el
mismo individuo que est a cargo o en comando y que
tiene capacidad para conducir o guiar.
Esta presentacin abarcar tres temas: (1) la importancia del movimiento de salud pblica; (2) la funcin de la
epidemiologa en este movimiento y (3) la necesidad de
adiestrar lderes en los campos de epidemiologa y salud
pblica. Debido a limitaciones de tiempo, la discusin de

estos temas tambin ser limitada; servir como introduccin a una exploracin ms especfica de sus consecuencias para los pases de las Amricas.
La importancia de la salud pblica
Cul es la importancia del movimiento de salud pblica? Volvamos a Winslow, quien, en un informe a la
Asociacin de Salud Pblica de los Estados Unidos como
Consultor sobre Acreditacin de Escuelas de Salud Pblica, coment que:
La Asociacin de Salud Pblica de EUA cree que el
plan y la estructura general de nuestro programa educativo son sensatos. Se basan en una concepcin que
nosotros en los Estados Unidos solemos dar por sentada pero que es ajena y poco familiar en otros pases.
Es el concepto de que la salud pblica no es una rama
de la medicina o de la ingeniera sino una profesin
dedicada a un servicio comunitario que incluye el
esfuerzo cooperativo de diversas disciplinas. El hecho
de que mdicos, dentistas, personal de enfermera,
ingenieros, educadores de salud, microbilogos, estadsticos y nutricionistas se sienten juntos en nuestras
escuelas y compartan los mismos estudios reviste
incalculable importancia. Se basa en presunciones
audaces; pero ha servido. Aporta la nica base para un
verdadero servicio comunitario cooperativo en el
futuro ).
Muchos aos despus, se ha sealado, citando a Winslow, que el denominador comn de los trminos "medicina comunitaria, social y preventiva" es "medicina", y que
se consideran, y en electo son, una subdivisin de la
disciplina general. En verdad, constituyen una subdivisin mucho menor de la medicina, de acuerdo con todos
los parmetros: apoyo financiero, cantidad de personal,
prestigio, influencia poltica, etc.
El concepto de salud pblica, por otro lado, es el de
una actividad gubernamental y social, de carcter multidisciplinario y que se extiende a casi todos los aspectos de la sociedad. Aqu la palabra clave es salud, no
medicina; el universo que nos concierne es la salud del
pblico, no la displina de la medicina.
Los dos conceptos-medicina comunitaria, social
y preventiva por un lado, y salud pblica por el otroson claramente contradictorios En uno se considera a
la salud pblica como una subdivisin de la medicina;
en el otro se considera a la medic ina como una subdivisin de la salud pblica`4 .
9

En 1944, Winslow tambin seal que "parece cierto

que la organizada profesin de salud pblica, en lugar del
mdico privado, es responsable de gran parte de los adelantos conquistados durante los ltimos cuarenta
aos" 5). Winslow estaba refirindose a la primera revolucin epidemiolgica, la conquista de muchas enfermedades infecciosas. El mismo comentario puede efectuarse
sobre la segunda revolucin epidemiolgica, la conquista
de la mayor parte de las enfermedades no infecciosas.
Estas tambin sern conquistadas por la salud pblicaalterando el ambiente fsico y social-ms que por la
medicina.
Epidemiologa y salud pblica
Resulta muy claro que la epideir iologa desempe un
papel clave al permitir al movimiento de salud pblica
conquistar las enfermedades infecciosas. Es tambin
claro que la epidemiologa ha desempeado un papel
clave al permitir al movimiento de salud pblica cumplir
su actual tarea, la conquista de las principales enfermedades no infecciosas.
Lo que no se sabe es que fue el movimiento de salud
pblica lo que posibilit que la epidemiologa pasara a
ocuparse de las enfermedades no infecciosas. En una
monografa reciente, se ha dicho:
Por qu se dio este cambio primero en Gran Bretaa y Estados Unidos en lugar de la Europa continental? Se desarroll una hiptesis de que el principal
factor inhibitorio en Europa era el concepto de que la
salud pblica es una disciplina mdica; no existan
centros independientes de salud pblica donde pudieran colaborar la epidemiologa, la bioestadstica y
otras disciplinas de salud pblica. La Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres sirvi como
centro de este tipo en Gran Bretaa. En Estados Unidos, el Servicio de Salud Pblica jug un papel importante en el desarrollo y la transformacin de la epidemiologa, junto con varios departamentos de salud
estatal y local y las 23 escuelas multidisciplinarias de
salud pblica. Se recalca la mutua dependencia de la
epidemiologa y el movimiento de salud pblica (2)
Estejuicio no era tan novedoso. Explorando la historia
de la epidemiologa en el siglo XIX, Abraham y David
Lilienfeld llegaron a la siguiente conclusin:
Nuestras incursiones en el desarrollo histrico de la
epidemiologa nos han revelado que la epidemiologa
est intrnsecamente unida al movimiento de salud
pblica, y nuestro estudio de la evolucin del movimiento de salud pblica ha indicado que sus raices
deben estar firmemente implantadas en una base
epidemiolgica. Para que continen los xitos anteriores de ambos movimientos, stos deben alimentarse
10

recprocamente en forma constante. Resulta desafortunado que uno deba notar explcita y continuamente
la relacin de la epidemiologa con la salud pblica.
Porque sin salud pblica la epidemiologa no puede
existir 6".
Las tareas de salud pblica
Como se seal anteriormente, un diccionario menciona que "un lder es una persona que conduce a otros por
un camino; un gua". Para abordar el liderazgo en epidemiologa y salud pblica, debe definirse cul es el
"camino" que tenemos en mente.
Cules son actualmente las tareas de salud pblica en
las Amricas? Los cuadros 1 y 2 dan buena parte de la
respuesta. Las principales causas de muerte en las Amricas son: 1) enfermedades del corazn, 2) tumores malignos, 3) enfermedad cerebrovascular, 4) accidentes, 5)
afecciones perinatales, 6) neumona e influenza, 7) infecciones intestinales y 8) homicidio, intervencin legal y
guerra. Cada una de estas causas de muerte se pueden
reducir considerable o enormemente mediante acciones
apropiadasde saludpblica basadasen los conocimientos epidemiolgicos actuales.
Las principales tareas de salud pblica en las Amricas
hoy son, en primer lugar, la prevencin de las principales
enfermedades y afecciones no infecciosas y, en segundo
lugar, la prevencin de las principales enfermedades
infecciosas. Una tercera tarea de importancia es la promocin de la salud, el logro de la salud positiva en terminos de capacidad para funcionar. con mejor nutricin,
mejores condiciones de trabajo y de vida, mayores oportunidades de descanso y recreacin, niveles ms altos de
educacin y otros cambios sociales. Una cuarta tarea es
mejorar la atencin mdica y la rehabilitacin de los
enfermos y discapacitados.
Funcin de la epidemiologa
Cul es el rol de la epidemiologa en las Amricas? De
las funciones indicadas anteriormente la primera es de
importancia relativa menor porque el trabajo ya se ha
realizado en la mayora de las principales enfermedades.
An quedan cosas por hacer, naturalmente, en enfermedades de etiologa desconocida que pueden repercutir
significativamente en algn pas.
Las funciones 2, 3 y 4 son de mxima importancia. Este
es el campo de la epidemiologaaplicaday es en esta rea
donde los epidemilogos pueden y deben desempear un
rol vital.
Liderazgo
Cmo movemos a los pases de las Amricas en esta
direccin? Aqu el liderazgo es prioritario.

Cuadro 1: Principales causas defuncin algunos pases de las Amricas, 1980-1984.

Pas

Enferm.
corazn

Enferm.
cerebrov.

Tumores
malignos

Accidentes

Antillas Holandesas, 1981

Argentina, 1981
Bahamas, 1981
Barbados, 1984
Belice, 1984
Canad, 1984
Costa Rica, 1983
Cuba
Chile, 1983
Dominica, 1984
Ecuador, 1980
El Salvador, 1984
Estados Unidos, 1983
Grenada, 1984
Guatemala, 1981
Guyana, 1979
Guayana Francesa, 1983
Honduras, 1981
Islas Caimn, 1983
Isles Vrgenes (EUA), 1980
Martinica, 1982
Mxico, 1982
Panam, 1984
Paraguay (rea informacin)
1984
,er,
1982
rto Rico, 1983
n Cristbal y Nieves, 1983
Santa Luca, 1981
San Vicente y las
Granadinas, 1983
Suriname, 1982
Trinidad y Tabago, 1979
Uruguay, 1984
Venezuela, 1983

Afecc.
perinat.

Neumonia e
influenza
Diabetes

Anomalas

Infecc.

congnitas

intestmn.

5
5

Homicidio Otras
y guerra causas

4
5
4
4
3

5
5

5
5
5
4
5
2

4
5
4

2
5

4 (Otros tumores)
4 (Cirrosis y otras
enfermedades del
higado)

2
5

4
4 (Trast. mentales)
5

5
2
3
2
2

3
5
2
3
3

3
4
2
3
5

2
2
3
2
2

5
3
5
4

4
4
5
5

4
3
5
4
3

4
4

5
4

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Condiciones de salud en las Amricas, 1981-1984, Volumen I. Washington, D.C., 1986.

Cmo conseguimos un liderazgo efectivo? Se ofrecen

dos principios generales. En primer lugar, no podemos
lograr un liderazgo efectivo en el futuro a menos que
nosotros ejerzamos el liderazgo ahora. Esta conferencia
representa una buena parte del liderazgo intelectual de la
salud pblica en las Amricas; es nuestra responsabilidad, en consecuencia, hacernos cargo.
En segundo trmino, el liderazgo debe lograrse en
ambos sentidos del trmino. Los lderes que ocupan posiciones ejecutivas deben aceptar la nueva direccin, y
aquellos que tienen la capacidad de dirigir deben estar en
puestos de mando, o en posicin de convencer y ayudar a
aquellos que estn a cargo de que se muevan en la nueva
direccin.
En base a estos principios generales, se ofrecen las
siguientes recomendaciones especficas:

1. Apoyar el desarrollo de administraciones gubernamentales que asignen alta prioridad a la salud, la

educacin y el bienestar de la poblacin.
2. Apoyar el nombramiento de lderes de departamentos de salud, escuelas de salud pblica y departamentos de medicina comunitaria, preventiva y social
que estn comprometidos con la nueva direccin, vale
decir, con un enfoque epidemiolgico y preventivo a
los principales problemas de salud de las Amricas, en
lugar del actual nfasis excesivo en servicios de
tratamiento.
3. Educar a los lderes de salud pblica, y a los
polticos, el pblico y las profesiones de salud, sobre la
importancia de poner en marcha la segunda revolucin epidemiolgica, la conquista de las principales
enfermedades no infecciosas. Es indispensable que
11

Cuadro 2: Principales causas de defuncin algunos pases de las Amricas, 1980-1984.

Orden
1
Causa de defuncin
I
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Enfermedades del corazn

Tumores malignos
Enfermedad cerebrovascular
Accidentes
Afecciones perinatales
Neumona e influenza
Infecciones intestinales
Homicidio y guerra
Diabetes mellitus
Cirrosis y otras enfermedades del hgado
10 Tumores benignos,
carcinoma in situ
10 Trastornos mentales

Puntajel

3
N o.

146
98
84
73
28
26
25
20
10

23
3
4
1
2
-

-1

8
8

5
13
8
4
I
1
2
-

3
7
13
6
2
1
I
-

4
d e p a i s e s
1
3
4
6
6
4
1
2
3

Otro

4
1
7
6
9
2
1
4

1
3
7
6
18
18
25
29
26

32

32
32

'Puntaje =5 x no. de primeros + 4 no. de 2o + 3 x no. de 3o + 2 x no. de 4o + 1 x no. de 5o.

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Condiciones de Salud en las Amricas, 1981-1984, Volumen 1. Washington, D.C., 1986.

hagamos esto si de verdad queremos lograr nuestros

objetivos; ofreceramos as un autntico liderazgo,
para guiar y ayudar a otros en un camino nuevo y
necesario.
4. Atraer a los mejores jvenes al campo de la
epidemiologa y la salud pblica aumentando su atractivo como carrera: pagando salarios equivalentes al
ingreso de los profesionales de diversas reas de
salud, ingeniera, administracin, estadstica y ciencias sociales; aportando apoyo financiero adecuado
para que se puedan materializar logros verdaderos,
mantener el progreso y asegurar satisfaccin en el
trabajo; y eliminando obstculos burocrticos a sus
ideas y programas creativos.
5. Fortalecer las escuelas de salud pblica aumentando su apoyo presupuestario; reformando los programas de estudio para movernos en la nueva direccin; aportando al cuerpo docente y estudiantil un
reclutamiento nuevo y vigoroso del campo de la salud,
ingeniera, estadstica, ciencias sociales y otras disciplinas de la salud pblica; creando una esfera de
desafo intelectual, de indagacin, experimentacin y
bsqueda de nuevas maneras de proteger la salud del
pblico; poniendo nfasis en el desarrollo de verdaderos profesionales dedicados a los objetivos de la salud
pblica en vez de producir tcnicos de perspectiva
limitada; y por encima de todo, forjando una buena
relacin de trabajo con los departamentos nacionales,
regionales y locales de salud. Debe evitarse a toda
costa el complejo de torre de marfil de algunas de
nuestras escuelas en los Estados Unidos.

12

6. Las Amricas necesitan ms epidemilogos bien

entrenados en enfermedades no infecciosas. Es necesario enviarjvenes promisorios-mdicos, estadsticos,
cientficos sociales y otros-a los centros que pueden
ofrecer dicho adiestramiento. En esa tarea, debemos
estar conscientes de dos problemas. En primer lugar,
los que regresen del adiestramiento deben contar con
lugares de empleo donde puedan utilizar efectivamente sus conocimientos. En segundo lugar, algunos
habrn sido infectados por el virus del "cientfico
puro" tan prevalente entre los epidemilogos acadmicos; desearn retraerse a la comodidad y seguridad
de sus computadores en lugar de ensuciarse las manos
con epidemiologa aplicada, trabajar con sus colegas
en departamentos de salud, y adiestrar a toda una
nueva generacin de epidemilogos en enfermedades
no infecciosas en los pases a los que regresen.
7. Los departamentos de medicina comunitaria, preventiva y social necesitan bastante fortalecimiento
para convertirse en departamentos importantes en las
facultades de medicina, con recursos financieros que le
permitan proveer mayor cantidad de profesores, salarios iguales a los niveles de ingreso de sus colegas en los
departamentos clnicos, y tiempo en el programa y
prominencia equivalentes a su importancia. Algunos
de estos departamentos pueden y deben actuar para
convertirse en escuelas multidisciplinarias de salud
pblica, de hecho si no de nombre. Resulta esencial
que sigan la nueva direccin hacia la epidemiologa y
la prevencin de las principales enfermedades, y que
ellos, al igual que otros, rechacen el canto de sirena de l

las fundaciones internacionales que ofrecen ingentes

sumas de dinero por una supuesta epidemiologa
"clnica"; esto no tiene nada que ver con la epidemiologa pero s con diagnstico y tratamiento clnico, y
solo puede ocasionar un desvo de atencin, recursos y
talento de la urgente necesidad de prevenir las principales causas de enfermedad, discapacidad y muerte en
las Amricas.
8. Por ltimo, permtanme recalcar la funcin clave
de la Organizacin Panamericana de la Salud. Me
cabe el gran orgullo de ser uno de los autores de un
libro reciente de la OPS, sobre momentos importantes
en el desarrollo de la epidemiologa: El desafio de la
epidemiologa. Problemas y lecturas seleccionadas "7,
junto con los Dres. Carol Buck del Canad, Alvaro
Llopis de Venezuela y Enrique Njera de Espaa.
Tambin me cabe el gran honor de haber estado associado en el proyecto con profesionales de la OPS,
quienes nos ayudaron y alentaron en todo momento y
demostraron que cuentan no solo con posiciones de
liderazgo sino, como dice el diccionario, con la capacidad de ser lderes, con la capacidad de conducir.
Estoy convencido de que el futuro de la epidemiologa
y de la salud pblica en las Amricas est en buenas
manos. Encontrar una nueva direccin no es fcil, y
ponerla en marcha ser mucho ms difcil. Pero contamos con buena conduccin, y hemos comenzado bien.

(Fuente:Presentacin del Dr. Milton Terris en la XIV

Conferencia de la Asociacin Latinoamericana y del
Caribe de Educacin en Salud Pblica, Taxco, Mxico,
del 15 al 20 de noviembre de 1987.)

Referencias
" Winslow, C.E.A. The evolution and significance of the
modern public health campaign. New Haven, Yale University Press, p.l, 1923.
(2) Terris, M. Epidemiology and the public health movement. J Pub Health Pol 8:315-329, 1987.
3
)Atwater, R.M. C.E.A. Winslow: An appreciation of a
great statesman. Am J Pub Health 47:1065-1070, 1957.
(4'''Terris, M. The distinction between public health and
community/social/preventive medicine. (Editorial) J
Pub Health Pol 6:435-439, 1985.
'15'Who killed Cock Robin? (Editorial) Am J Pub Health
34:658-659, 1944.
(6) Lilienfeld, A.M. y D.E. Epidemiology and the public
health movement: A historical perspective. J Pub Health
Pol 3:140-149, 1982.
(7) Buck, C. et al. El desafio de la epidemiologa. Problemas y lecturasseleccionadas. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, Publicacin Cientfica
No. 505, 1q88.

E-

Enfermedades sujetas al Reglamento

Sanitario Internacional
Casos y defunciones por clera, fiebre amarilla y peste
notificados en la Regin de las Amricas al 31 de mayo de 1989.

Pas y divisin
administrativa principal
BOLIVIA
Beni
Cochabamba
La Paz
Santa Cruz
BRASIL
Minas Gerais

Clera
casos
-3
-

Casos
92
I86
2

Fiebre amarilla
Defunciones

Peste
casos

76
70
2
3

I
-

13