Referat la: Semiologie neurologic

Materand: Pnzariu Andrei-Laureniu

Facultatea de Educaie fizic i sport
Specialitatea: Kinetoterapie, recuperare i reeducare
motric

Modaliti de recuperare a pacienilor cu

paralizie de sciatic popliteu extern i
paralizie de sciatic popliteu intern

Descriere. Nervul sciatic face parte din plexul sacrat, format prin unirea rdcinilor
anterioare de la nivelul vertebrelor L5,S1,S2,S3, fiind ramul terminal din acest plex. Prsete

bazinul prin marea scobitur ischiatic i ajunge la nivelul fesei, ulterior n partea posterioar
a coapsei, iar la nivelul spaiului popliteu se mparte n nervul sciatic popliteu intern i nervul
sciatic popliteu extern.

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (nervul peronier)

Nervul sciatic popliteu extern la nivelul regiunii poplitee, nconjoar capul peronierului
i se mparte n dou ramuri terminale: nervul musculo-cutanat pentru lungul i scurtul
peronier care efectueaz flexia dorsal, abducia i rotaia extern a piciorului, cu inervaie pe
faa dorsal a piciorului cu excepia marginii externe i a ultimei falange i nervul tibial
anterior care inerveaz muchiul gambier anterior, extensor comun al degetelor, extensorul
halucelui i pediosul, responsabil de flexia dorsal, adducia, rotaia intern a piciorului i
extensia degetelor.
Ramurile colaterale ale acestui nerv sunt accesor safen extern i cutanat peronier,
ambele asigurnd inervaia regiunii antero-externe a gambei.

Examen. n ansamblu, nervul sciatic popliteu extern asigur :

- extensia piciorului cu poziionarea pe clci;
- extensia primei falange a degetelor;

- abducia plantei;
- rotaia extern a plantei;
- meninerea bolii plantare.

Topografia nervului sciatic l predispune la leziuni traumatice i paralizia lui se manifest

din punct de vedere motor prin stepajul piciorului i grafa degetelor, iar din punct de vedere
senzitiv prin hipoestezia sau anestezia feei dorsale a piciorului.
Simptomatologia clinic cuprinde un sindrom de neuron motor periferic, diferit localizat,
hipotonie, abolirea reflexelor osteo-tendinoase, atrofii i uneori fasciculaii, dintr-un sindrom
senzitiv periferic, cu parestezii, nevralgii, tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriile
aferente, precum i unele manifestri vegetative i trofice ca cianoza, edem, oprirea creterii
unghiilor i prului, ulceraii i modificri ale troficitii osoase.
Etiologia acestei afeciuni este variat, cuprinznd :
- cauze netraumatice: hernii distale, morb Pott, tumori vertebrale, scleroza n plci,
toxice, infecioase;
- cauze traumatice: fracturi vertebrale, fracturi ale bazinului, luxaii coxo-femurale,
luxaii ale capului peroneului, elongaii la sportivi sau copii nou-nscui, diverse compreii,
fracturi ale oaselor gambei, fracturi de femur sau plag nepat sau tiat.
Din punct de vedere al tipului de suferin nervoas consecutiv lezrii nervului
sciatic popliteu extern se realizeaz urmatoarele indroame :
- Sindromul de iritaie apare n cazul unei rniri pariale, scleroze a nervului, a unei
infecii din vecintate sau datorit unui corp strin, manifestrile clinice fiind contractura
muscular permanent sau intermintent i nevralgii importante.
- Sindromul de compresiune se produce fie printr-o cauz extern, fie printr-un os
luxat, fractur, cicatrice sau tumor; compreia de scurt durat (minute, ore) antreneaz o
perturbare total sau parial, cu revenire odat cu ndepartarea cauzei, n timp ce n cazul
compreiilor de lung durat sau a microtraumatismelor repetate, leziunile nervoase sunt
importante i durabile.
- Sindromul de intrerupere se realizeaz prin secionarea nervului, prin elongaii cu
smulgerea fibrelor sau prin injectarea accidental a unei soluii necrozante n nerv;
manifestrile clinice sunt severe i totale, motorii, senzitive, vegetative, n poriunea distal a
nervului se instaleaz distrugeri ale cilindraxului, axonului, tecii de mielin i o proliferare a
celulelor Schwann.

- Sindromul de regenerare se manifest prin recuperarea treptat a senibilitii,

imultan cu apariia gradat a motricitii, tulburrile vasomotorii i trofice se atenueaz
treptat, ns recuperarea lor total se face n general mai greu; regenerarea nervului ncepe din
partea captului central al axonului lezat care determin creterea centrifug att a
cilindraxului ct i a tecii de mielin (remielinizarea este aigurat de celulele intacte ale lui
Scwann care i pstreaz funcia mielogenetic).
Lezarea trunchiului sciaticului determin paralizia total sau sciatic, ituaie destul de
rar ntlnit. Chiar dac ntreruperea nervoas s-a fcut prin plag tiat sau mpucat la
nivelul superior al coapsei, trunchiul este secionat, paralizia membrelor inferioare nu este
complet datorit ischiogambierilor neatini, nervul care i comand fiind desprins din
sciaticul popliteu intern. n rest, paralizia membrului inferior este total, cu mers dificil,
piciorul balant, pacientul nu se poate ridica nici pe vrfuri, nici pe clcie, reflexul ahilian i
medioplantar sunt abolite, mersul fiind totui poibil datorit integritii cvadricepsului
invervat de nervul crural.
Deobicei nu este lezat ntreg trunchiul sciaticului, ci unul dintre nervii lui componeni,
imptomatologia clinic fcnd cu usurin diferena.
Tabloul clinic este reprezentat de urmatoarele aspecte :

piciorul este czut, balant, n rotaie intern i adducie;

mersul este stepat, cu flexia exagerat a gambei i coapsei datorit impoibilitii

de flexie dorsal a piciorului;

pacientul nu poate sta pe clcie, nu poate bate tacul cu vrful piciorului i de

asemenea nu poate face ridicarea pe marginea extern sau abducia piciorului;

pacientul nu poate executa flexia dorsal a piciorului;
se remarc extensia primei falange i hipotonie n loja antero-extern a gambei;
reflexele ahiliene i medioplantare sunt abolite;
pacientul, cnd se sprijin pe un picior, tendoanele extensorilor degetelor, ale
peronierilor i tibialul anterior sunt bine reprezentate pe partea sntoas i sterse

pe partea paralizat (Proba Froment);

pacientul, n ortostatism, picior lng picior, este mpins napoi se observ cum
vrful piciorului sntos se ridic de pe sol, n timp ce piciorul paralizat rmne n

urm cu aceast micare (Semnul Lupescu);

apar tulburri trofice pe faa antero-extern a gambei i faa dorsal a piciorului i
mici tulburri senzitive pe partea lateral a gambei i pe cea dorsal a piciorului.

Tratament
Tratamentul profilactic trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau
generale care pot s traduca suferina trunchiurilor nervoase.

Local, se previne atitudinea vicioas, n special n actul profeional, ct i

prevenirea accidentelor prin lovire direct, n special la nivelul capului peroneului aplicri de
garou.

Cauzele generale se refer la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor

infecioase, dar i supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei

nervoase.
Tratamentul curativ este mai complex i cuprinde :

Tratamentul igieno-dietetic presupune o alimentaie raional i evitarea

abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

Ca i n cazul oricrei alte afeciuni, indiferent de natura ei, corecia strii

pihice a pacientului are deosebit importan. Bolnavul trebuie convins c participarea la
programul recuperator are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale a

minii, c afeciunea sa nu-l face inferior fa de cei din jur i c, respectnd programul de
recuperare i indicaiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai
lung. Bolnavul trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul recuperator.

Efectuarea periodic a tratamentului complex de recuperare, masaj,

electroterapie i kinetoterapie, este imperios necesar datorit perioadei lungi de refacere
impus de regenerarea valerian.
Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:
1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea in equin prin retractura tendonului achilian in
paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului printr-o atela, mai ales
noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. In paralizia de SPI
prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in paralizia de SPE.
Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia genunchiului se
vor repeta de cateva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe
masura ce se produce reinervarea prin:
aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5
intinderi;)
folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SI, CR la nivelul membrului interesat;
exercitii imaginative pentru miscarile abolite
se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata);
exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata;
exercitii de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat;
exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi
active si active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.
4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice.
In acest scop se executa:
exercitii in lant kinetic inchis si deschis ;
ca si felurite exercitii de mers pe teren variat.
In ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare
importanta pentru ortostatism si mers.
5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE,
pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in
mers).

Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete
cu caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine
suportata.
Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (nervul tibial)
Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continu
traiectul acestuia pe faa posterioar a gambei angajndu-se sub mucii gemeni i plantar
subire dup care trece pe sub arcada solearului lund numele de nerv tibial posterior. Strbate
apoi canalul tarian, napoia i dedesubtul maleolei interne i ajunge la plant unde se mparte
n ramurile terminale: nervul plantar intern i planter extern.
Rol. Inerveaz motor, la gamb, muchii regiuni posterioare: tricepsul sural (muchii:
solear, gemen extern i intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor i flexor propriu
al degetului mare, plantar subire; la flexorul scurt, abductorul i adductorul halucelui,
flexorul scurt al degetelor, muchii interosoi i lumbricali, flexorul scurt i adductorul
degetului mic.
Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile,
planta, marginea extern a piciorului i 1/4 extern a feei sale dorsale i faa dorsal a ultimei
falange. Conine un important numr de fibre vegetative.
Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea micrilor de flexie
plantar a piciorului, flexie a degetelor, abducia i adducia degetelor, flexia primei falange i
extenia celorlalte dou. Sunt diminuate adducia, ridicarea marginii interne a piciorului,
poibile totui prin aciunea muchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu exten.
Atrofiile se instaleaz n regiunea posterioar a gambei i la nivelul piciorului.
Distribuia paraliziilor i amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic picior valgus
(flexie dorsal i abducia piciorului) cu degete n ciocan (hiperextenia primei falange i
flexia celorlalte dou). Reflexele achiliene i medio-plantar sunt abolite.
Tulburrile vegetative i trofice sunt importante: modificri vasomotorii (edem,
hipotermie local) i sudorale, modificri ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori ns s fie afectat n
tunelel tarsian realiznd un sindrom canalar (analog sindromului de canal carpian dar mult
mai rar) sindrom de tunel tarsian. n acest caz nervul tibial posterior i ramurile sale sunt
comprimate n canalul osteo-fibros situat napoia i dedesubtul maleolei internei sub
ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat i se limiteaz la o parez a flexorilor
degetelor.
Tulburrile senzitive sunt pe primul plan, senzaie de arsur sau parestezii ale degetelor
i plantei. Simptoamele se agraveaz dup efort i n cursul nopii, sunt ameliorate de repaus.
Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rmne de cele mai multe ori
necunoscut, uneori se regsesc vechi traumatisme ale piciorului.

Aspectul clinic:
atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan;
deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia;
nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei- mers talonat-;
nu poate efectua abductia si adductia degetelor;
reflexul Achilian este abolit;
apare o durere cu caracter cauzalgic;
tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei,
piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar
datorita interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara si
marginea externa a fetei dorsale a piciorului.
Obiectivele tratamentului:
Combaterea dureri,
Refacerea echilibrului muscular,
Tonifierea musculaturi,
Refacerea mobilitii articulare,
Refacerea staticii piciorului.
Factorul termic (caldura) prezint o deosebit importan prin efectele pe care le are asupra
organismului cum ar fi:
Creterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasodilataie;
Efect decontraturant si de relaxare a musculaturi;
Scaderea vscoziti lichidului articular uurnd astfel realizarea micrilor printr-o
cretere a mobilitti;
Efect antialgic;
Creterea fluxului sanguin la nivelul muchilor.
Lezarea nervilor periferici determin, 3 sindroame clinico funcionale:
A. Sindromul motor-se urmrete:
1. Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase;
Aplicaii de parafin,
Unde scurte, ultrasunetul,
Exerciii pasive.
2. Evitarea artofiei muchilor paralizai-aici se vor face:
Mobilizri pasive,
Curenii de medie frecven, curenii interfereniali,
Masajul.
3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i rectigarea imaginii
kinestezice:

Mobilizri pasive, pasive-active, active i active cu rezisten

Terapia ocupaional.
4. Rectigarea coordonrii micrilor:
Terapie ocupaional
5. Recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie:
Exerciii active , exerciii izometrice.
B.Sindromul senzitiv

 Terapia ocupaional.
C. Sindromul vasculo-nutritiv-se va efectua:
Posturile antideclive,
Mobilizrile pasive, active, ale musculaturi rmase indemne sau parial paralizate.,
contracii izometrice;
Gimnastica general, exerciii de respiraie;
Bile pariale de CO2;
Hidrotermoterapia alternant;
Ultrasunetul etc;
Masajul executat pe planurile superficiale i profunde.
Kinetoterapie
Mobilizri pasive-active.
n cazul centurii pelviene i a coapsei se pot executa urmtoarele micri:
Flexia coapsei pe bazin (cvadricepsul i croitorul);
Extensia coapsei (marele fesier i semitendinosul);
Adducia coapsei (micul i mijlociul fesier i tensorul jasciator);
Adducia (adductorii i pectineul);
Rotaia extern (adductori i obturatorul);
Rotaia intern (micul i mijociul fesier);
Flexia gambei (cvadricepsul femural).
Circumducie.
n cazul articulaiei genunchiului se execut micri:
Flexia-este micarea prin care gamba se apropie de faa posterioar a coapsei.
Extensia-este micarea de ndeprtare a feei posterioare a gambei de faa
posterioar a coapsei.
Rotaia nuntru-vrfurile piciorului se apropie de linia median (adducie).
Rotaia nafar-se deplaseaz lateral (abducie).
nclinarea lateral i medial-se fixeaz coapsa iar gamba este dus n semiflexie
din aceast poziie se imprim gambei micrile oscilatorii, pendulare, att n sens
lateral ct i medial.
n cazul articulaiei gleznei se execut dup masaj micri pasive i active.
Flexia dorsal-este micarea prin care faa dorsal a piciorului se apropie de faa
anterioar a gambei.
Flexia plantar-este micarea opus prin care faa dorsal a piciorului se
ndeprteaz de gamb.
Adducia-este micarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.
Abducia-este micare prin care vrful halucelui se ndeprteaz de planul mediosagital al corpului.
Circumducia-este micarea prin care vrful halucelui descrie un cerc i rezult din
executarea alternativ a micrilor precedente.
Supinaia-este micarea prin care marginea a piciorului este ridicat de pe pmnt,
astfel c faa plantar privete spre planul medio-sagital al corpului.

 Pronaia-este micarea prin care marginea lateral a piciorului se ridic de pe sol,

astfel nct planta privete nafar.
Se pot efectua exerciii de mers pe marginile externe ale picioarelor cu clcile nafar i
degetele n flexiune dorsal.
Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice.
Alte exerciii indicate n paralizia nervilor periferici sunt exerciiile executate la:
Covorul rulant;
Bicicleta ergometric;
Spalier;
Urcatul i cobortul scrilor.
Ergoterapie
Este o metod foarte bun pentru refacerea imaginii kinestezice, fr a plictisi pacientul
prin repetarea acelorai exerciii timp ndelungat.
Terapie ocupaional are 4 scopuri importante:
Ameliorarea mobilitii articulare, a forei musculare, a coordonrii micrilor, deci
restabilirea stereotipurilor dinamice ale vieii de zi cu zi;
S obinuieasc pe pacient s se ajute singur, s redevin independent n activitile
uzuale (mncat, mbrcat, splat, mers, etc) cu sau fr ajustarea obiectelor utilizate.
Deci, s pregteasc reinseria social.
S evalueze necesitile ulterioare (provizorii sau definitive) de ajustri ale sculelor de
munc, ale obiectelor casnice, n concordan cu invaliditatea i n general, s evalueze
capacitatea de munc restant.
S pregteasc reinseria profesional, utiliznd elementele ergoterapiei.
Totul depinde de fizioterapeut s tie s aleag cele mai potrivite activitii recreative
profesionale sau din viaa obinuit, care se adreseaz muchiului i micrii afectate de
parez. Este important scopul final pe care l urmrim.