ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele:Costachi Mihail
Anul i data naterii : 16-10-1953
Adresa complet:r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaza
Data i ora internrii: 20-12-2010 la ora 17:00
Diagnostic de ndreptare:Maladia Depiutren
Diagnostic la internare: Maladia Depiutren
Diagnosticul clinic: a) de baz
Maladia Depiutren GR III
b) boli concomitente nu prezinta
2. Plngerile la intenare
Dureri moderate in regiunea palmara ,la nivelul degetului V, miina dreapta,
articulatia metacarpo-falangiana, in care miscarile sint limitate
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se socoate bolnav de aproximativ de o lun de zile cind miscarile cu degetul V la
miina dreapta au inceput sa se reduca. La nivelul articulatiei metacarpofalangiene,pe partea palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la
palpare moale.
4.Istoricul vieii bolnavului:
Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doiolea la
numr. A urmat coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este
cstorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acas, dup spusele bolnavului, are
parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan
cantitativ i calitativ.Alcool consum moderat.
Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se
interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament operator. Reacii alergice la
preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala
aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi
DATE
OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este buna. Tegumentele de culoare roz-pal, curate.
Umeditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile
normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos
subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este
proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt
1

nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor

puncte dureroase nu se determin. n articulai degetului V, miina dreapta,
mobilitatea limitata, cu dureri moderate; deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta
Inspecia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4
cm
superior
de 4
cm
superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele
pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea
bazei
pulmonare
pe
linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie
veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta
Inspecia
2

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor

carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice-nu se determina.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
dilatata in tote directiile.
Auscultaia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC
este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare.
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
3

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3
i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal
cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Diagnosticul prezumtiv:
4

Pe baza datelor anamnestice colectate: miscarile cu degetul V la miina dreapta au

inceput sa se reduca. La nivelul articulatiei metacarpo-falangiene,pe partea

palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la palpare moale.De etiologie
necunoscuta.
putem presupune o ingrosare a aponeurozei palmare,
Maladia Depuitren gr III
Planul de investigaii de laborator i instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor
investigaii:
1.
analiza general a sngelui
2.
analiza general a urinei
3.
Rengenografia miinii drepte
Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:
1.Hemoleucogramele:
1822-09-2004
C
Concluzia:
H Hb 120 g/l
C omponentele sngelui rou i alb
E Er 4,0*10 g/l
s sunt n limitele normei,.
I IC 0,91
L Leucocite 7,1x10 g/l
N/segm 2%
Segm 55%
E 2%
Lf 29%
M 10%
VSH 11 mm/or
2.Analiza general a urinei :
22-IX-2004
Concluzia:
Cantitate 100,0 ml
culoare: galben
transparent
proteine: 0,048
glucoz: neg
densitatea: 1020
reacia: acid
epiteliu:puin
leucocite: 1-3 cv

Particularitile fizice i chimice

le urinei sunt n limitele normei.

6.Radiografia miinii drepte:

Tratamentul bolnavului:
Tratamentul operator
Excizia aponeurozei palmare sub anestezie locala.
Anestezia: Sol.Lidocaina 600mg
5

Adrenalina
Preamstene
PROMEDOLI281,0
Atropina 918
Dimedroli 182
Jurnal:
21 decembrie 2010
Bolnavul a fost operat. Isi revine dupa operatie. Starea generala
satisfacatoare.Frecven respiratorie 26/min. Zgomote cardiace ritmice,
atenuate,
FCC-80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat
oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere
indolore.
23-12 2010:
Starea general a bolnavului satisfacatoare, in dinamica pozitiva Obiectivtegumentele palroze.Aparatul respirator respiraie vezicular diminuata pe
toat aria pulmonar, frecven respiratorie 19/min. Zgomote cardiace
ritmice, atenuate, FCC-67/min. Abdomenul suplu, indolor. Scaun regulat
,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indolore
Epicriz:
Bolnavul a fost internat20-12-2010, n secia de traumatologie a Spitalului
Traumatologic , cu urmatoarele acuze: miscarile cu degetul V la miina dreapta
limitate, dureri moderate. La nivelul articulatiei metacarpo-falangiene,pe partea
palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la palpare moale.De etiologie
necunoscuta.
. S-a efectuat tratament operator de excizie a aponeurozei palmare:
S-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
Analiza generala sngelui22-09-2004): Hb 130 g/l, Er 4,0*10 g/l, IC 0,91,
Leucocite 7,1x10 g/l, N/segm 2%, Segm 56%, E 2%, Lf 29%, M 10%,
VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei(22-09-2004): Cantitate 100,0 ml,
culoare: galben, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg, densitatea: 1020,
reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv. Prognostic precaut pentru via.

24 decembrie 2010