Sunteți pe pagina 1din 47

ABORDAREA COMPORTAMENTALA IN PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE

PSIHOLOGICA

LEGENDA : TC=TERAPIE COMPORTAMENATALA


TC:
- include tehnici care au scopul de a determina oamenii sa isi modifice comportamentul
- multe din tehnicile recente includ si strategii cognitive (au condus la aparitia orientarii cogn.comp)

ORIENTAREA COMPORTAMENTALA
-

Structurata in 1950-1960 ca reactie la psihanaliza.

Apare aproape simultan in SUA, marea Britanie, Africa de Sud.

S-au adus multe critici acestei orientari dar ea a supravietuti prin demonstrarea eficientei
metodelor de conditionare in modificarea comportamentului

Incepand cu 1960- Albert Bandura

dezvolta teoria invatarii care combina tehnicile

conditionarii clasice si operante cu invatarea observationala.


-

Dupa 1960 apar scoli terapeutice cogn.comp: RET (Ellis), terapia cognitiva (Beck), strategii de
inoculare a stresului si antrenamentul de autoinstruire (utlimele doua puse la punct de
Meichenbaum)

Incepand cu anii 70 TC=orientare dominanta in psihologie, cu aplicatii in educatie, psihoterapie,


psihiatrie, asitenta sociala, industrie si afaceri.

In cadrul TC in prezent un loc central il ocupa TCC (terapia cogn.comp) care accentueaza rolul
factorilor cognitivi in intelegerea si modificarea comportamentului subiectilor
=>factori cognitivi: Consderati MEDIATORI ai schimbarilor comportamentale
(exemplu: vorbirea interioara)

PRINCIPIUL DE BAZA AL ORIENT. COMP. = FIINTA UMANA ESTE PRODUCATORUL


SI PRODUSUL MEDIULUI SAU!!!

Orientarea comportamentalista limitata (comportamentalistii radicali) s-a bazat pe modelul


stimul-reactie si excludea posibilitatea autodeterminarii si libertatii fiintei umane. Aveam de-a
face cu un model mecanicist si determinist al comportamentului uman care se bazeaza exclusiv
pe influente de natura exterioara (din mediu).

Bandura, parintele teoriei invatarii sociale critica orientarea comportamentalista limitata.


Orientarea moderna actuala incurajaza tehnicile de ofera control si autonomie clientului
(eliminand comportamentele dezadaptative, care limiteaza alegerile oamenii devin liberi sa
realizeze mai multe optiuni, isi imbogatesc deprinderile de a face fata problemelor vietii si au
multiple posibilitati de raspuns intr-o situatie data)

D.p.d.v filosofic, orient. comportamentala si cea umanista au aparut diametral opuse initial dar
prin lucrarile comportamentaslistilor contemporani s-au construit punti de legatura intre cele doua
orientar, care in cele din urma ar putea fuziona.Multi autori (Kazdin, Mechenbaum, Thoresen,
Coates, etc) au utilizat tehnici comportamentale pentru a atinge obiective umaniste (evolutia
fiintei umane). Thoresen si Coates identifica 3 mari directii ce fac posibila convergenta
orientare umanista-orientare comportamentala in psihoteraapie:

1. Terapia = demers orientat spre actiune si NU introspectie pasiva asupra problemelor clientilor;
2. Preocuparea permanenta a terpeutilor comportamentalisi referitor la medierea evenimenteleor
externe de catre factorii subiectivi, de natura cognitiva sau emotionala.
3. Accentul crescut pus pe responsabilitatea personala in raport cu propriul comportament.
-

CARACTERISTICI COMUNE ALE terapiilor comportamentale :


FOCALIZAREA ASUPRA COMPORTAMENTULUI
ACCENT PE TENHICILE DE INVATARE
EVALUAREA RIGUROASA A REZULTATELOR

PRINCIPIILE SI POSTULATELE TC
Spiegler si Guevermont (caractersitici ale TC);
1. TC se bazeaza pe principii stiintifice (bazate pe date de observatie) derivate din cercetarea
experimentala din domeniul invatarii.
Principiile invatarii se aplica sistematic pentru a ajuta oamenii sa se debaraseze de
comportamentele dezadaptative.
Obiectivele tratamentului sunt exprimate in termini concreti si obiectivi
In timpul terapiei sunt evaluate comportamentele problematice si conditiile care contribuie la
mentinerea lor
Eficienta metodelor de evaluare si interventie e verificata prin metode de cercetare stiintifica
Conceptele care stau la baza demersului terapeutic sunt exprimate explicit, testate empiric si
revizuite permanent.

2. TC se ocupa de problemele curente ale clientilor si de factorii care le influenteaza in


prezent.
3. Clientii joaca un rol activ in terapie prin:
angajarea in actiuni menite sa ii ajute sa iis resolve problemele (nu doar sa vorbeasca despre ele)
monitorizarea propriilor comportamente in timpul sedintelor si in afara lor
invatarea si exresarea noilor modele de comportament si noilor strategii de a face fata
problemelor existentei.
4. TC se desfasoara pe cat posibil in mediul natural al clientului de aceea sarcinile si temele
pentru acasa=element important al TC.
5. TC pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clientii devin responsabili
pentru propria lor schimbare.
6. Tehnicile terapeutice sunt flexibile pentru a se adapta fiecarui client in parte.
7. Demersul terapeutic presupune colaborarea intre client si terapeut. Terapeutul informeaza
clientul cu privire la natura si progresele terapiei si cere feedback permanent de la clientul
sau.
Corey mai adauga la cele de mai sus:
8. Psihoterapia evolueaza de la simplu la complex (situatii facile-----situatii dificile; situatii
mai putin amenintatoare--------------situatii amenintatoare)
9. Demersul in TC este relativ scurt (mai putine sedinte, interval de timp mai putin extins)
comparativ cu alte sisteme terapeutice.
10. Tehnicile terapeutice se combina in pachete de strategii pentru cresterea eficientei terapiei.
Obiectivele terapeutice =rol central in TC
OB TREBUIE sa fie: precise, concrete, clar formulate, masurabile, intelese si acceptate de catre
client
Obiectivul central=a crea noi conditii pentru invatare
Obiectivele specifice=fixate de comun acord intre client si terapeut, rezulta in urma negocierilor
dintre cei doi si sunt exprimate sub forma unor contracte terapeutice care ghideaza demersul in
terapie.
Etapele selectarii si definirii obiectivelor terapeutice (Cornier si Cornier):
1. Terapeutul ofera clientului motivatia pentru stabilirea unor scopuri, explica necesitatea si rolul lor
in terapie, subliniaza faptul ca pacientul trebuie sa joace un rol activ;
2. Clientul denumeste modificarile pozitive pe care le asteapta in urma terapiei;
3. Atentia se focalizeaza pe nevoia pacientului, pe ceea ce doreste sa realizeze;

4. Clientul si terapeutul stabilesc daca obiectivele sunt realiste si apartin cu adevarat clientului
5. Se discuta avantajele si dezavantajele demersului de atingere a obiectivelor (metoda costbeneficiu)
6. Clientul si Terapeutul cad de acord daca vor continua demersul de atingere a obiectivelor stabilite
sau daca le vor reformula;
7. Inceperea demersuluii de definire a obiectivelor ( se discuta: conduitele asociate cu atingerea lor,
conditiile necesare pentru schimbarea continutului obiectivelor intermediare, planurile de actiune
menite sa duca al atingerea obiectivelor).

ROLUL TERAPEUTULUI IN CADRUL TC


T=TERAPEUT
C=CLIENT

Atributii T ( dupa Spiegler si Guevremont):


1. Culege sistematic informatii despre: antecedente situationale, amploarea si dimensiunile
problemelor in plan comportamental, consecintele acestora.
2. Clarifica impreuna cu C problemele acestuia.
3. Planifica si stabileste comportamente tinta.
4. Formuleaza impreuna cu C obeictivele terapiei;
5. Identifica acele conditii ce mentin problema;
6. Implementeaza planul de schimbare;
7. Evalueaza succesele demersului terapeutic;
8. Conduce viitoarele demersuri de evaluare.
9. Modeleaza comportamentul C prin intermediul imitatiei, T reprezentand un model de urmat.
10. Joaca un rol activ (invata clientul noi modalitati de comportament prin : jocul de rol, modelare,
repetare in plan comportamental, feedback)
11. Incurajaza C si il motiveaza pentru a participa la experimentarea noilor deprinderi de a face fata
problemelor vietii, de a-si largi repertoriul comportamentelor cu caracter adaptiv si a aplica cele
invatate in viata cotidiana.
12. Caldura afectiva , empatia, caracterul permisiv si de acceptare, comunicarea autentica sunt factori
necesari dar nu suficeinti pentru ca schimbarea sa aiba loc. Stabilirea unei bune relatii terapeutice
ofera insa sansele cresterii receptivitatii la demersul terapeutic.
13. T joaca un rol activ, obiectiv si suportiv

STRATEGIILE SI TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEI COMPORTAMENTALE

1. EVALUAREA (pasi)
Evidentierea problemelor, simptomelor C si a antecedentelor legate de acestea precum si a
consecintelor lor.
C monitorizeaza frecventa si intensitatea problemelor-simptom. Monitorizarile=instrument
terapeutic ce permite alcatuirea planurilor terapeutice si evaluarea efectelor strategiilor aplicate.
Instrumentele de evaluare=inventare si scale de autoevaluare+ tehnici bazate pe observatia
directa. (tehnicile sunt incluse in cadrul unor planuri de tratament si au caracter eclectic, sunt
special combinate, adaptate la problematica fiecarui subiect in parte). REMEMBER
LAZARUS!!! ----Cu cat este mai larga aria strategiilor utilizate cu atat terapeutul este mai
eficient.
Evaluarile si autoevaluarile se realizeaza permanent pe parcursul terapiei si permit astfel
depistarea rapida a oricaror erori aparute. Schimbarile in sfera comportamentala se produc gradat,
cu pasi mici.

2. TEHNICILE DE RELAXARE
RELAXAREA= metoda de autoreglaare ce presupune destindere musculara si calmare psihica.
TEHNICI DE RELAXARE:
In Europa METODA ANTRENAMENTULUI AUTOGEN SCHULTZ
In SUA TEHNICA RELAXARI PROGRESIVE JACOBSON
In prezent se utilizeaza tehnici de relaxare eclectice in combinatie cu strategii de tip
comportamental (desensibilizarea sistematica, antrenament asertiv, programe de selfmanagement, biofeedback-ul, meditatia sau imaginatia dirijata cu autosugestii).
HIPNOZA, considerata de specialistti ca o relaxare mai profunda, contribuie la obtinerea unor
rezultate mai durabile si mai rapide in TC.
Corey este de parare ca:
-

Insusirea unei tehnici de relaxare dureaza intre 4 si 8 ore de lucru sub indrumarea T

Odata insusita, relaxarea devine o deprindere care daca e practicata zilnic 15-25 de minute
conduce la o odihna economica , la reducerea anxietatii si efectelor negative ale stresului, la
echilibrare in plan psihosomatic si la optimizarea peformantelor in activitatea profesionala.

!!! Dupa invatarea relaxarii este necesar ca aceasta sa fie practicata zilnic de catre pacienti pentru
a obtine rezultatele scontate.
!!! La inceput relaxarea a fost utilizata mai ales ca parte a desensibilizarii sistematice apoi
aplicatiile s-au extins la tulburarile anxioase, fobice, cardiovasculare, respiratorii, migrenelor si
tulburarilor de somn.

3. DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA (JOSEPH WOLPE)- tehnica poate fi considerata o


metoda de expunere pentru ca subiectii se confrunta in plan mental cu imagini care produc
anxietate.
PASI:
-

Insusirea unei tehnici de relaxare (antrenament de relaxare realizat prin intermediul unei versiuni
modificate a tehnicii Jacobson, descrisa in detaliu de Wolpe). Clientul isi insuseste relaxarea
musculara, apoi isi imagineaza scene agreabile. I se cere sa practice relaxarea acasa timp de 30 de
minute.

Alcatuirea unei ierarhii care sa cuprinda situatii anxiogene de la cea mai putin anxiogena la cea
mai anxiogena

Desensibilizarea propriu-zisa (incepe dupa cateva sedinte in care clientul si-a insusit tehnica de
relaxare si a alcatuit lista stimulilor anxiogeni). La inceput clientul se va relaxa cu ochii inchisi,
apoi isi va imagina o scena neutra. Apoi i se cere sa isi imagineze scena cea mai putin anxiogena
din lista. T il va ghida progresiv catre imaginarea scenelor cu potential anxiogen mai ridicat pana
cand clientul semnaleaza ca simte anxietatea si scena este intrerupta. Se reia relaxarea dupa care
se abordeaza scenele anxiogene din cadrul ierarhiei. CONSIDERAM TRATAMENTUL
INCHEIAT ATUNCI CAND C. REUSESTE SA RAMANA RELAXAT IN TIMP CE ISI
IMAGINEAZA SCENA CEA MAI ANXIOGENA.
CONDITII PENTRU EFICIENTA TEHNICII:

Subiectul sa realizeze temele pentru acasa si anume: practicarea relaxarii si vizualizarea scenelor
asupra carora s-a lucrat in timpul sedintelor. Treptat se va ajunge la confruntarea cu situatiile
reale pentru a controla anxietatea .
Metoda este utila in : tratamentul anxietatii, fobiilor, obsesiilor, anorexiei nervoase, balbismului,
tulburarii imaginii corporale si in depresiile usoare.
Tehnica e bine acceptata de clientI pentru ca acestia practica expunerea gradata si simbolica la
situatii anxiogene si detin controlul putand incheia expunerea atunci cand anxietatea depasetse
prgul lor de tolerant.

4. STRATEGII DE EXPUNERE
-

Expunerea se realizeaza in plan real.

Variante ale expunerii :

a. Desensibilizare in vivo=confruntare cu situatii progresiv tot mai anxiogene in planul vietii


reale. Experienta de expunere se poate incheia cand anxietatea devine intolerabila. Expunerea
poate fi realizata la inceput cu ajutorul T sau cu ajutorul altei persoane special instruite. IN
CAZUL IN CARE POATE FI REALIZATA EFECTIV, DESENSIBILIZAREA IN PLAN
REAL ESTE MAI EFICIENTA DECAT CEA IN PLAN IMAGINAR PENTRU CA
GENERALIZAREA LA SITUATIILE DE VIATA SE PRODUCE MAI RAPID IAR
REZULTATELE SUNT MAI STABILE IN TIMP.
b. Metoda imersiunii (flooding)=expunere prelungita in plan real sau imaginar la stimuli
generatori de anxietate, fara declansarea comportamentelor de reducere a acesteia. Imersiunea in
plan imaginar nu presupune restrictii la situatiile anxiogene fata de cea in plan real care uneori nu
este posibila (ex: expunerea la situatii de incendiu, viol,etc). Metoda este utila pentru tratamentul
tulburarilor anxioase, agorafobiei, fobiilor specifice, tulburarilor obsesiv compulsive de stres.
Metoda este evitata de unii subiecti din cauza disconfortului generat de expunerea prelungita la
situatii anxiogene.

5. DESENSIBILIZREA SI REPROCESAREA PRIN METODA MISCARILOR OCULARE


(DRMO) elaborata de Francine Shapiro
- A fost aplicata mai ales in cazurile victimelor abuzurilor sexuale, socurilor produse de
confruntarile militare, supravietuitorilor unor agresiuni sau accidente, subiectilor suferind de
atacuri de panica , depresie, reactii la doliu, fobii sau adictii. Cercetari mai complexe au avut loc
in cazul stresului posttraumatic
- Are drept obiectiv restructurarea in plan cognitiv sau reprocesarea informatiilor
- Include o serie de tehnici comportamentale in combinative cu utillizarea miscarilor ritmice ale
globilor ocular.
- ETAPELE DRMO (Corey)
Etapa I = interviul clinic (informatii referitoare la istoria vietii pacientului); se elaboreaza planul
de tratament (definirea si conceptualizarea problemelor, stabilirea obiectivelor terapeutice). Se
insista pe amintiri cu continut negativ, situatii prezente ce favorizeaza mentinerea simptomelor si
pe deprinderea modelelor de comportament cu caracter adaptativ

Etapa a II-a (etapa de pregatire)=formarea aliantei terapeutice si explicarea modului de


functionare a metodei. Discutm expectatile clientului si evenualele ingrijorari. Apoi clientul
invata o tehnica de relaxare.
Etapa a III-a (etapa de evaluare)= identificarea obiectivelor tinta, a amintirilor traumatice
generatoare de anxietate. Identificam imagini, cognitii cu continut negativ, reactii emotionale
fiziologice asociate evenimentului traumatic + gandurile si convingerile realiste ce ar contribui la
reducerea anxietatii.
Etapa a IV-a (etapa de desensibilizare)= vizualizarea imaginilor cu caracter traumatizant,
verbalizarea gandurilor negative, constientizarea senzatiilor fiziologice. Expunerea nu dureaza
mai mult de 1 minut si in tot acest timp clientul va urmari degetul aratator al terapeutului care se
misca ritmic si rapid in fata ochilor clientului de aproximativ 12 pana la 24 de ori
Etapa a IV-a (etapa implementarii si consolidarii cognitiilor pozitive). Obeictivul demersului
consta in asocierea evenimentului traumatic cu cognitii cu continut adaptativ.
Ultima etapa= clientul vizualizeazadin nou evenimentul traumatic impreuna cu gandurile si
convingerile pozitive apoi isi scaneaza corpul si identifica tensiunile musculare existente
TEHNICA SI-A ATINS OBIECTIVUL CAND CLIENTUL REUSESTE VIZUALIZAREA
EVENIMENTULUI TRAUMATIC SI IN ACELASI TIMP SA DECLANSEZE COGNITII CU
CONTINUT POZITIV SI SA ISI SIMTA CORPUL RELAXAT.
!!! In opinia doamnei prof. univ. dr. Irina Holdevici, DRMO include elemente de hipnoza clinica,
aceasta contribuind la sporirea eficientei sale

6. ANTRENAMENTUL ASERTIV=tehnica de antrenare a abilitatilor sociale


-

Util pentru cei ce nu isi exprima furia/mania, dragostea sau alte sentimente pozitive cei care nu
stiu sa spuna nu, cei excesiv de politicosi de pe urma carora profita altii, cei care considera ca
nu au dreptul sa isi exprime gandurile si convingerile

Supozitia ce sta la baza antrenamentului asertiv: OAMENII AU DREPTUL DAR NU SI


OBLIGATIA DE A SE EXPRIMA!

Obiectivele antrenamentului asertiv:


largirea repertoriului de comportamente cu caracter adaptativ
invatarea clientilor sa se exprime pe ei insisi tinand seama de sentimentele si
drepturile celorlalti
-

Alberti si Emnos considera ca antrenamentul asertiv e mai eficient daca se desfasoara in


grup. Avantajele lucrului in grup:

Se experimenteaza noi modele de comportament


Subiectul primeste ghidare de la T dar si de la ceilalti membri
Grupul permite subiectilor depasirea dificultatilor intr-un mediu securizant

7. PROGRAMELE

DE

SELF

MANAGEMENT

SI

DE

COMPORTAMENT

AUTODIRIJAT
-

SCOP: clientii invata tehnici de relaxare si autoreglare psihica pentru

a-si conduce

existenta intr-un mod mai eficient.


-

Strategiile de self management (introduse in domeniul terapiei incapand cu anii 70).


Cuprind metode de automonitorizare, autorecompensare, contracte realizate cu propria
persoana si controlul stimulilor.

Clientii care urmeaza programe de self management decid ce comportament doresc sa


modifice.

Caracteristicile unui program eficient de self-management (Cornier si Cornier)


O combinatie de mai multe strategii si tehnici (mai eficiente decat aplicarea unei
singure strategii)
Strategiile trebuie uilizate pe o perioda suficient de lunga pentru a obtine rezultate
evidente
Clientii trebuie sa stabileasca obiective realiste si sa evalueze maniera in care sunt
indeplinite
Element important: utilizarea metodei autointaririlor
E necesar un anumit nivel de suport social pentru mentinerea schimbarilor
obtinute
Etapele unui program de comportament autodirijat:
Stabilirea obiectivelor impreuna cu C. (Obiectivele = posibil de atins, masurabile,
exprimate pozitiv si semnificative pentru client)
Transformarea obiectivelor in comportamente tinta
Automonitorizarea (prin intemediul jurnlelor tinute de C)
Stabilirea unor planuri care sa cuprinda strategii de schimbare
n cadrul terapiei cognitiv comportamentale, clientul i terapeutul au o relaie de
colaborare, lucrnd mpreun pentru rezolvarea problemelor clientului. nainte de alegerea
strategiilor terapeutice de intervenie se va formula problema n termeni cognitivcomportamentali, strategiile fiind negociate de psihoterapeut mpreun cu clientul.

Rezumat
Psihoterapia reprezint o aciune psihologic sistematic, planificat i intenional, avnd
la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitat de ctre un psihoterapeut
calificat asupra unui client. edinele de psihoterapie i temele pentru acas au ca obiectiv s-l
nvee pe pacient s identifice, s adreseze ntrebri i s testeze autenticitatea gndurilor
negative. Performanele sczute n plan social i profesional ale unui client sunt consecinele unei
combinaii ntre modul negativ de gndire i deficitul n ceea ce privete repertoriul deprinderilor
de via.
n cazul n care terapeutul constat c exist un astfel de deficit, el va recomanda un
antrenament de formare i dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate s-i nsueasc
deprinderi de comunicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de conversaie, de
observare a unor indicatori relevani ai comportamentului celorlali sau de utilizare a limbajului
non-verbal.
- Terapia cognitiv-comportamental l ajut pe client s sesizeze diferena dintre gnduri
i sentimente, s examineze avantajele i dezavantajele meninerii anumitor gnduri i stri
afective, s adune dovezi mpotriva gndurilor negative i s-i formeze noi modele de gndire i
comportament. Se pornete de la supoziia c subiectul este motivat i capabil s se detaeze n
suficient msur de strile sale afective, astfel nct s-i poat modifica stilul negativ de
gndire.

STRATEGIILE

CONSILIERII

PSIHOTERAPIEI

COGNITIV-

COMPORTAMENTALE
3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale
Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic i a contraargumentrii, prin
intermediul crora clinetul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative.
Contraargumentarea const n formularea de ipoteze i verificarea lor prin experimente.
Dac ipotezele sunt adevrate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt respinse. Exemplu:
pacientul P. este dominat de o dispoziie depresiv C pentru c prietena nu i-a telefonat la timp,
evenimentul activator A. Terapeutul i va cere dovezi pt supoziiile:
B1: Ea s-a ntlnit cu alt biat;
B2: Ea nu l mai iubete;
B3: Nici o fat nu-l va mai iubi vreodat;

10

ntrebarea adresat pacientului/clientului este: Ce dovad ai c evenimentul A duce la


B?
Fora contrargumentrii crete dac se utilizeaz o serie de strategii, dup cum
urmeaz:
1. Identificarea unor dovezi menite s infirme veridicitatea gndurilor automate i a
convingerilor disfuncionale;
2. Se cere clientului s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o i s compare
ntre ele dovezile care vin n sprijinul ambelor alternative;
3. Gsirea de explicaii posibile pentru un anumit eveniment i demonstrarea c oricare
din aceste explicaii poate fi adevrat;
4. Monitorizarea situaiilor cnd lucrurile au mers bine; acest fapt destructureaz
concentrarea asupra negativului;
5. Combaterea evalurilor disfuncionale; este mai greu de fcut pt c acestea au un
profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consider mai puin inteligent, mai puin
atrgtoare etc. Terapeutul va dirija clientul s fac fa evalurilor negative cu caracter realist i
s le combat pe cele absurde, absolutiste, dogmatice.
6. Terapeutul trebuie s aib n vedere c evalurile pariale asupra unor caracteristici ale
personalitii sau a unor comportamente, pot fi adevrate, n timp ce evalurile globale sunt false
pt c nu se poate spune n acelai timp c oamenii sunt absolut valoroi sau absolut lipsii de
valoare. Terapeutul l va ghida pe client s descopere singur c nu exist dovezi suficiente n
sprijinul afrimaiilor cu caracter absolutist. Terapeutul va combate doar cerinele absolutiste nu i
pe cele realiste n care clientul ar dori s se schimbe pe sine, pe ceilai sau realitatea.
n ultima etap se urmrete depirea blocajelor, rezistenelor i ctigarea autonomiei i
independenei clientului.
Primul obiectiv const n a-l ajuta pe client s pun n practic noile convingeri mai
realiste despre care el este contient c sunt utile dar nu are abilitatea s le pun n practic.
Evenimentele activatoare pot nc declana elemente disfuncionale. Pentru a atinge acest
obiectiv, terapeutul l va ghida pe client s identifice convingerile autoblocante care nu totdeauna
sunt exprimate explicit, i s obin un insight de natur emoional.
Al doilea obiectiv deriv din primul: clientul va fi ghidat s realizeze faptul c se poate
descurca singur, c poate fi autonom fa de terapeut.
Tehnicile utilizate pentru a depi astfel de blocaje sunt:
1. Evalurile n plan imaginativ. Terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i s-i

11

imagineze evenimentul activator extern despre care crede c i produce cea mai ampl reacie
emoional. n aceast stare clientul va reui s acceseze acele procese cognitive care pot fi cu
greu evideniate prin metoda dialogului.
2. O dat identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi ncurajat s le
combat i s le substituie cu unele mai realiste. Secvena concret: clientul descrie evenimentul
activator A, n cadrul cruia apar reacii emoionale sau comportamentale cu caracter
dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare unde i cere clientului s retriasc acel
eveniment activator ca i cum ar fi real. Dup aceea, el trebuie s comenteze gndurile i
imaginile care i-au venit n minte. Clientul este depit de gndurile negative automate i le
identific greu pe cele automate. Astfel, el se poate concentra asupra unor gnduri periferice fr
s ajung la convingerile negative de baz care sunt echivalente cu regula de via care se
formeaz n ontogenez, n urma interaciunilor copilului cu persoane semnificative. (Exemplu:
Trebuie s reuesc totdeauna n tot ceea ce ntreprind pt c altfel voi fi o persoan lipsit de
valoare).
Terapeutul va alege cteva episoade cu emoii negative intense i despre care crede c au
un element comun, i l va ajuta pe client s identifice dispoziia disfuncional de baz.
Muli clieni afirm c dei cred n adevrul convingerilor alternative realiste, le pot aplica
doar atunci cnd sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos cnd triesc o stare
afectiv intens. Modelul de gndire disfuncional este puternic repetitiv, persuasiv i bine fixat.
Pentru a destructura acest model defectuos de gndire se procedeaz astfel:
1. I se cere clientului s retriasc un episod emoional prin expunerea sa n plan
imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat s descopere gndurile
disfuncionale i acestea vor fi combtute prin tehnica contraargumentului
2. Inducerea deliberat a unor stri emoionale negative intense. Terapeutul l ndrum pe
client s identifice un eveniment cu foarte mare ncrctur emoional-negativ i i va cere s
evalueze pe o scar de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea consecinelor negative. Clientul este
ghidat s mearg din etap n etap, pornind de la evenimentul respectiv i evalund lanul
consecinelor negative. Terapeutul l va ghida s se ntoarc din nou la captul lanului, s
gseasc gnduri alternative realiste i s reevalueze intensitatea consecinelor emoionale.
Terapeutul trebuie s lucreze mpreun cu clientul i asupra stilului de gndire absolutist
care produce o rezisten sczut la frustrare.
3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental

12

Partea cea mai important a procesrii terapeutice este realizat de client n mod
independent ntre edinele de psihoterapie. Consilierul terapeut l va ncuraja s pun n practic
i s consolideze deprinderile dobndite n timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acas se
realizeaz de comun acord de ctre terapeut i client, la sfritul unei edine de terapie.
Pentru a spori ansele ca subiectul s ndeplineasc obiectivele propuse, acestea trebuie s
fie formulate ntr-un mod ct mai concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s ntreprind
acesta, unde, cnd i n ce condiii. Terapeutul i clientul vor negocia i numrul de repetri pe
care urmeaz s le realizeze acesta din urm.
Odat stabilit sarcina sau tema pentru acas, terapeutul trebuie s se conving dac
subiectul a neles exact care este scopul acesteia, dac e n stare s o duc la ndeplinire i ce
dificulti ar putea sta n calea realizrii ei (de pild: neleg care este rostul exerciiului, dar nu
m vd n stare s-l fac).
A) Sarcinile comportamentale
I se cere clientului s realizeze anumite aciuni reale de care se teme sau pe care le evit
ori s se abin de a declana comportamente dezadaptative. Aceste aciuni au menirea de a
infirma veridicitatea gndurilor i convingerilor negative, clientul adunnd dovezi mpotriva
acestora.
Trower, Casey i Dryder (1985 p. 103) prezint cteva exemple de sarcini
comportamentale:

Problema
Teama de
respingere
Perfecionismul
Atacuri de
panic
Tendine de
amnare

Sarcina comportamental
Se cere clientului s se expun la situaii n care ar putea fi
respins - s cearo favoare, s cear o ntlnire, s
solicite ceva etc.
Comiterea n mod deliberat a unor erori n sarcini de
importan mai redus sau prezentarea unui material care nu
a fost revzut n prealabil.
Expunere gradat la situaii tot mai anxiogene
(Desensibilizare sistematic n plan real).
Ducerea la ndeplinirea acelor activiti pe care subiectul
are tendina s le tergiverseze.

Sarcinile n plan comportamental urmeaz demersului de combatere a gndurilor i


convingerilor negative. Dup ce au combtut o anumit convingere sau un gnd negativ,
terapeutul i clientul vor construi un experiment n plan comportamental pentru a verifica n ce
msur convingerea respectiv este adevrat.

13

Aa cum am mai subliniat, sarcina pentru acas presupune ca subiectul s acioneze ntrun mod care s contrazic consecinele n plan comportamental (de pild, s se expun unei
situaii pe care are tendina de a o evita).
Unele teme pentru acas implic asumarea unui risc n situaiile psihosociale, cum ar fi
riscul ca subiectul s fie respins. Obiectivul acestor exerciii const n reevaluarea consecinelor
negative ale unor situaii pe care acesta nu trebuie s le mai considere ca fiind catastrofale.
Clientul trebuie s nvee s nu se mai denigreze ca persoan dac a greit ceva sau dac a
fost respins de cineva. Pe de alt parte, terapeutul va evita s-i cear clientului s se expun la
situaii care ar putea avea consecine foarte neplcute pentru acesta, cum ar fi, de pild, s-i
piard locul de munc dac s-a adresat efului pe un ton necorespunztor.
Terapeutul trebuie s analizeze cu minuiozitate modul de ndeplinire a sarcinilor pentru
acas pentru c ar fi descurajam pentru clientul care s-a strduit s le realizeze, de multe ori cu
mari eforturi, s constate faptul c nu li se acord atenie n timpul edinei de psihoterapie.
Chiar n cazul n care clientul n-a reuit s duc la ndeplinire sarcina trasat, terapeutul
trebuie s analizeze aceast situaie pentru ca subiectul s nu se autoevalueze negativ i s nu
generalizeze gndurile cu coninut autodevalorizator.
n cazul n care clientul nu a ndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul s
investigheze care este motivul i s acioneze asupra gndurilor negative care au determinat
aceast situaie. De regul, gndurile negative se refer la neajutorarea i lipsa de speran,
clientul imaginndu-i c nu merit s ndeplineasc sarcina, c este incapabil s schimbe ceva n
viaa sa, c a ncercat totul pn atunci i c nu mai este nimic de fcut. n astfel de situaii,
terapeutul va aduce dovezi n favoarea sau mpotriva ndeplinirii sarcinii i va analiza
consecinele posibile ale nerealizrii acesteia. Este de dorit s li se aminteasc pacienilor
strvechea maxim chinezeasc: chiar i cea mai lung cltorie ncepe cu primul pas. Astfel,
terapeutul l va ncuraja pe client s abordeze problema treptat. Exist i situaii n care clientul
consider c sarcina reprezint un obstacol prea dificil sau nu e dispus s fac nici cel mai mic
efort pentru a o duce la ndeplinire.
Ellis (1979) susine c motivul major pentru care oamenii nu reuesc s se schimbe l
constituie rezistena lor sczut la frustrare. Astfel, ei consider c viaa trebuie totdeauna s fie
uoar i confortabil, iar dac constat c lucrurile nu stau aa, afirm c nu ar putea suporta
aceast situaie. Mai mult, o serie de pacieni doresc terapii miraculoase i nu tolereaz
disconfortul unor progrese lente. n astfel de cazuri, terapeutul va solicita clientului s
demonstreze c nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de expunere. Trebuie subliniat

14

faptul c rezistena la frustrare tinde s scad n momentul n care clientul ncepe s ntrezreasc
avantajele terapiei cognitiv-cornportamentale. Ellis (1990) arat c exist multe modaliti prin
intermediul crora psihoterapeuii i pot ajuta pe clienii lor s se simt mai bine, dar majoritatea
acestor intervenii acioneaz doar pe termen scurt. Clienii se simt mai bine, dar nu se vindec
(Ellis, 1972 a), ameliorarea simptomelor avnd un caracter temporar.
Cnd clienii se simt mai bine, ei sunt puin anxioi, deprimai, culpabili, furioi,
manifest ntr-o msur mai redus comportamentul fobie i se simt mai fericii. n cazul n care
are loc ns procesul de vindecare, clienii nu numai c se simt mai bine, dar ndeplinesc i
urmtoarele condiii:

i menin echilibrul emoional o perioad mai lung de timp;

devin mai puin perturbai i autodefensivi n legtur cu multe aspecte ale existenei,
depind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie;

atunci cnd n mod ocazional triesc din nou sentimente perturbatoare i se comport
dezaptativ, ei tiu s fac fa acestor sentimente i conduite n mod eficient i rapid;

deoarece sunt capabili s-i nsueasc lecia psihoterapiei, ei pot aplica n practic cele
nvate, devenind nite persoane rnai puin perturbate.
Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut const n crearea unor situaii n care

s nu se piard nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi n avantajul obiectivelor prevzute de


terapeut, n cadrul sarcinilor pentru acas pot fi aplicate urmtoarele strategii:
1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic n legtur cu principiile i modul de
aplicare a terapiei i consilierea cognitiv-comportamental.
2. Alctuirea unor jurnale n care se noteaz componentele modelului ABC, precum i
gndurile i convingerile alternative, cu caracter realist, ca n exemplul de mai jos:

Eveniment activator;
Descriei un
eveniment actual sau
anticipat despre care
credeti c v supr
A

M-am ntlnit pe
strad cu fosta mea
prieten.

Gnduri i convingeri legate de A

Consecinele gndurilor B

Lista gndurilor
disfuncionale

Lista
gndurilor
alternative realiste

Nu voi mai
ntlni niciodat
o fat ca ea.
Niciodat nu
voi fi fericit fr

mi va lipsi foarte
mult, dar asta nu
nseamn c n-o s
mai ntlnesc alt
fat. Am avut

15

Lista strilor
emoionale negative
i a
comportamentelor
disfuncionale
Deprimat

Lista emoiilor
realiste alternative
i a
comportamentelor
adaptative
Trist

ea.

multe certuri cu
Mariana, aa c
este posibil s-mi
gsesc o prieten
cu care s m
mpac
foarte
bine.
Am fost de multe
ori fericit nainte
de a o fi cunoscut,
aa c voi putea fi
din nou fericit
dup ce voi depi
problema.

Completarea fiei trebuie realizat ct mai rapid, dup apariia strii afective negative sau
a unui comportament dezadaptativ.
Uneori, clientul afirm c strile sale afective negative se declaneaz din senin i c nu
se gndete la nimic atunci cnd ncepe s se simt ru, el nefiind contient de modul su negativ
de gndire. n astfel de cazuri, terapeutul va realiza ct mai multe exerciii de contientizare a
stilului disfuncional de a gndi.
De asemenea, se ntmpl ca unii subieci s nu detecteze gndul care produce starea
afectiva negativ i s noteze alt gnd sau mai multe gnduri din care ar trebui selectat cel
semnificativ. Astfel, un client care triete un sentiment intens de culpabilitate poate nota gndul:
nu este nimic de fcut pentru a salva situaia. n acest caz, terapeutul va trebui s-i adreseze o
ntrebare de tipul urmtor:
Oare dac acesta ar fi singurul gnd care i trece prin minte te-ai mai simi att de
vinovat?
n cazul n care clientul are tendina de a se pierde n amnunte, terapeutul trebuie s-l
nvee s detecteze gndurile cu adevrat semnificative.
La nceputul terapiei, clientul va nota doar gndurile i convingerile negative
disfuncionale i emoiile negative produse de acestea (prima parte a fiei) i abia ulterior va trece
i la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum i a celei rezervate
strilor afective adecvate.
3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental
Ellis (1990) realizeaz distincia ntre a te simi mai bine i a fi vindecat. Autorul prezint
cteva tehnici care l pot face pe pacient s se simt mai bine.
1. Cldura i suportul afectiv

16

Abordarea pacienilor, mai ales a celor depresivi i a celor care au o imagine de sine
sczut, cu suport i cldur afectiv, i face mai capabili s nfrunte dificultile vieii, n aceste
condiii ei progresnd mai repede n cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece muli dintre
aceti subieci au o nevoie puternic de dragoste si aprobare, credinele lor iraionale cu privire la
faptul c cineva trebuie neaprat s aib grij de ei i s-i iubeasc, pentru c altfel se simt lipsii
de valoare, se ntresc n urma unui astfel de tratament, ei devenind dependeni de terapeui.
Alteori se produce fenomenul prin care terapeutul se transform ntr-un prieten pltit
(Schofield, 1964), consecina acestui fenomen fiind prelungirea exagerat a terapiei.
2. Furnizarea de asigurri i ncurajri
Deoarece muli clieni se simt neadecvai i nu au ncredere n ansele lor de afirmare i
din acest motiv se autoblameaz, o serie de terapeui le adreseaz complimente n legtur cu
inteligena i aspectul lor exterior. Astfel, subiecii se vor simi mai bine i vor putea obine
succese n profesie, chiar i n dragoste. Aceast abordare le poate ntri ns i credina iraional
c ei trebuie nti s aib succese i abia dup aceea s se accepte pe ei nii. Aceast tehnic se
poate lesne transforma ntr-un bumerang, pentru c asigurrile i ncurajrile i vor ajuta s
acioneze mai eficient, dar n cazul unui nou eec, ei se vor ntoarce la vechea lor imagine
negativ n legtur cu ei nii.
3. Acordarea de sfaturi i rezolvarea de probleme
Clienii la psihoterapie se simt mai bine i atunci cnd primesc sfaturi nelepte sau sunt
ajutai s-i rezolve problemele care i frmnt, probleme ce in de coal, locul de munc sau de
sfera relaional. Este ns evident faptul c i aceast tehnic nu vaface dect s-i determine pe
clieni s devin i mai dependeni de terapeut n loc s-i rezolve singuri problemele de via.
Mai mult, acetia se simt bine doar atunci cnd dificultile lor sunt eficient rezolvate i recad n
nevroz atunci cnd se confrunt cu situaii imposibil de soluionat.
4. Explicaiile i insight-ul legate de problemele trecute
Frecvent, psihoterapeuii manifest tendina de a explica pe scurt clienilor originea
diverselor triri pe care le manifest acetia. De pild, le explic faptul c i detest partenerii de
via pentru c acetia l-au tratat la fel ca i propri prini sau c modul abuziv n care s-a
comportat mama ori tatl vitreg cu ei i determin s fie brutali cu proprii copii. Indiferent dac
aceste explicaii sunt corecte sau eronate, pacienii le iau ca atare i au impresia c ajung s se
neleag mai bine pe ei nii i c ceva s-a modificat n comportamentul lor dezaprobativ.
Aceste insight-uri (iluminri), chiar dac au la baz fapte reale, nu-i lmuresc pe clieni
de ce reuesc ei s se dezorganizeze n asemenea msur pentru nite fapte trecute, nu i ajut s

17

afle de ce au trt dup ei n viaa adult neplcerile copilriei, nici cum procedeaz s le menin
active i cum i pot modifica n prezent atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv,
explicaiile i insight-urile respective, dei pot fi productive pe termen scurt, nu produc efecte de
durat n planul psihoterapiei.
5. Catharsis-ul i abreacia
ndrumarea clientului pentru a-i contientiza propriile sentimente mascate de anxietate i
ostilitate va produce o descrcare a tensiunii emoionale acumulate, i acesta se va simi mai bine.
Dac ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde n spatele acestor sentimente reprimate,
catharsis-ul nu va face dect s intensifice tririle afective negative (mai ales cnd este vorba de
furie) sau, n cel mai bun caz, se va produce doar o descrcare temporar (Ellis, 1977, 1988;
Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazat pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica
sau, dimpotriv, se va exacerba.
6. Gndirea pozitiv i imageria mental
nc de la autosugestiile prescrise de Coue n 1923, muli terapeui au cutat s-i ajute pe
clienii lor, cultivndu-le gndirea pozitiv i imageria orientat spre succes. S-a dovedit c
aceast metod d rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar pentru c gndirea
pozitiv alimenteaz speranele subiectului n legtur cu obiective sau performane adesea greu
de atins. n acelai timp, tehnica ntrete convingerea disfuncional a clientului c el trebuie, cu
orice pre, s obin performane nalte pentru a se autoaccepta.
7. ntririle i sanciunile
Principiile ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pus la
punct de Watson n 1920 i perfecionat apoi de Skinner n 1971 i Wolpe (1982). Aceste
principii au fost utilizate pentru modificrile strilor afective i comportamentele disfuncionale i
dau rezultate bune mai ales n terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca
de pild n cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului n faz incipient).
Din pcate, ns, nici n acest caz, rezultatele nu sunt de durat. Adesea, o astfel de
abordare i determin pe subieci s fac ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar fi
obinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de prere c aceast tehnic poate
ncuraja egocentrismul, orientarea hedonist i tolerana sczut la frustrare a subiecilor, defecte
de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci
cnd se utilizeaz drept ntrire aprobarea terapeutului sau a altei pensoane, subiecii au tendina
de a-i spori sugestibilitatea, de a gndi mai puin cu propriul lor cap, devenind i mai perturbai
(Ellis, 1983).

18

Rezumat
Informaiile referitoare la situaiile problematice importante pentru un anumit individ sunt
necesare i pentru stabilirea strategiilor specifice gestionrii acelor situaii. Terapeutul cognitivist
va ajuta clientul s fac fa mai bine unor situaii de via i s le modifice atunci cnd acest
lucru este posibil.
n cazul ipotezei de lucru, terapeutul va trebui s identifice i cteva aspecte din copilria
clientului, despre care crede c au contribuit la structurarea schemelor cognitive sau la instalarea
unor deficite n repertoriul abilitilor de via.

Concluzii
Psihoterapia cognitiv este focalizat pe convingerile clientului care pot fi expectaii, evaluri sau
atribuiri ale cauzelor sau responsabilitilor (Hollon i Kriss, 1984). Odat ce clientul a
contientizat coninuturile cognitive, acesta este ncurajat s le considere ca pe nite ipoteze de
lucru (nu ca pe nite fapte reale) care pot fi adevrate, dar nu n mod obligatoriu adevrate.
Considerarea convingerilor ca fiind ipoteze de lucru reprezint un proces de disociere sau
distanare de acestea, fapt ce permite clientului s le analizeze mai obiectiv (Hollon, 1999),
putnd, s ajung un punct de vedere diferit. Odat cu schimbarea convingerilor disfuncionale i
nlocuirea lor cu unele mai realiste se va produce i modificarea n sens pozitiv a strilor afective.
ncercrile repetate de a identifica i a schimba coninutul atitudinilor clientului fa de
evenimente au o serie de consecine.

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N FOBII


Introducere
Psihoterapiile existenialiste s-au format ca o reacie mai ales la psihanaliz, care considera c
omul este implacabil determinat de instinctele i conflictele incontiente, care i ghideaz
existena i evoluia. De asemenea existenialitii nu sunt de acord nici cu terapiile
comportamentale, care transform omul ntr-un automat ce poate fi programat i condus.
Demersul experenial este mai curnd filosofic i pune accentul pe valorificarea disponibilitilor
umane i are ca obiectiv contracararea alienrii (nstrinrii).

19

4.1.

Suportul

teoretic

al

psihoterapiei

cognitiv-comportamentale

cazul

comportamentului fobic
Psihoterapia cognitiv-comportamental a fobiilor i are originea n lucrrile lui Wolpe
(1958) referitoare la desensibilizarea sistematic i se bazeaz pe supoziia c att
comportamentul normal, ct i cel anormal sunt nvate. Deci, dac un comportament este
nvat, el poate fi i dezvat.
Aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc
teama (cu alte cuvinte, subiectul, n loc s evite situaiile anxiogene, se confrunt cu ele n mod
gradat). Astfel, subiectul se convinge c situaia nu e chiar att de periculoas.
Expunerea sparge cerul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea noului
comportament. Problema principal a terapeutului este s-l ajute pe pacient s intre n situaii
care, pentru el, sunt dezagreabile i i produc team. Expunerea este definit ca situaia n cadrul
creia subiectul se confrunt cu un stimul pe care u evita nainte pentru c i producea team.
Cercetrile ntreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i Johnston, 1981,
au demonstrat c, pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie:

gradat;

repetat;

prelungit;

sarcinile practice trebuie s fie clar precizate.


Aceasta nseamn c pacientul trebuie s identifice cu precizie toate situaiile pe care le

evit i s le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcin trebuie s fie suficient de
facil pentru a fi sigur c pacientul o va ndeplini, dar n acelai timp suficient de dificil pentru
a-i provoca oareacare anxietate. O sarcin trebuie repetat frecvent i cu regularitate pn ce va
provoca foarte puin anxietate sau nu va mai provoca deloc anxietate. Abia dup aceasta se
poate trece la o nou sarcin de pe list.
Exemplu: un pacient cu fobie de pianjeni poate ncepe prin a examina un pianjen mort
aflat ntr-un borcnel de sticl. Apoi se poate trece la o sarcin mai dificil ca, de plid, s tin n
mn un pianjen mort. Cu ct fobia este mai complex, cu att tratamentul va dura mai mult.
De regul, terapia dureaz n medie 8 edine, dup care se consider c pacientul a
nvat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal.
n toate cazurile pacienii trebuie nvai s treac la o nou sarcin imediat ce s-au
acomodat cu cea anterioar (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate
ocazional pe parcurs i ncorporate, pe ct posibil, n viaa cotidian.

20

Interviul clinic
ncepe la prima edin i se continu pe parcursul tratamentului pentru a furniza
informaii n legtur cu o strategie eficient i flexibil. Interviul de evaluare are 3 obiective
(Butler, 1989):
(1) s determine natura exact a fobiei i n ce msur tratamentul este potrivit;
(2) s defineasc scopurile tratamentului;
(3) s evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic.
Muli pacieni vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru c:

acestea le trezesc anxietatea;

pentru c vizita la terapeut i face s se confrunte cu situaii anxiogene reale (a merge la


clinic pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie social);

pentru c fobiile lor li se par iraionale sau ridicole.


Severitatea se pune n eviden interognd pacientul cu privire la msura n care fobia sa l

mpiedic s-i desfoare o existen normal.


Se ntreab n felul acesta:
Ce anume te mpiedic fobia ta s faci?
Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta?
Nu este absolut necesar istoria detaliat a instalrii comportamentului fobie, ci este mult
mai important s fie cunoscui factorii care o menin.
De asemenea, sunt importani factorii de natur cognitiv:

gndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, ndoielile cu privire la eficiena


tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma;

interviul trebuie s pun n eviden i faptul dac mai apar i alte simptome, cum ar fi
anxietatea generalizat sau depresia;

este important de tiut dac pentru pacient este mai comod s triasc cu fobia sa, dect s
lupte mpotriva ei.
ntrebarea potrivit n acest caz este urmtoarea: Dac scapi de fobia ta, ce probleme vei

mai avea?
Terapeutul trebuie s se informeze i cu privire la strategiile adaptative pe care le-a folosit
nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi ncorporate
n cadrul tratamentului. (De pild, pacientul obinuiete s se gndeasc la altceva pentru a-i
calma anxietatea).
Frecvent, tabloul clinic se complic n cazul abuzului de alcool i tranchilizante, care sunt

21

dificil de abandonatpentru c au fecte benefice peaitm moment, dar produc dependen n


perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziioneze strategii adaptative mai eficiente i
fr efecte nocive.
Resursele pacienilor vor reprezenta un factor important n evolutia tratamentului. Aceste
resurse pot fi:

tendina de a aborda situaii dificile;

hobby-uri diverse;

aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobie;

existena unor rude sau prieteni care s-l ajute;

particulariti ale personalitii, cum ar fi perseverena i simul umorului.

Aceti factori pot fi uor identificai dac ntrebm pacientul cum a fcut fa fobiei sale n trecut.
Majoritatea fobiilor se amelioreaz semnificativ n urma tratamentului.
Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi complezeni la tratament dect
dac au primit nainte un tratament corespunztor, de regul psihiatric. De asemenea, subiecii cu
tulburri de personalitate ridic alt gen de probleme: fluctuaii ale motivaiei, dependen
exageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia tratamentul dureaz mai mult.
Determinarea obiectivelor terapiei
Dei obiectivul general al terapiei este evident, este important s se discute cu pacientul
obiectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale terapeutului. De exemplu,
un obiectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului l reprezint ateptarea unor
miracole (de exemplu, un pacient cu fobie social i poate dori s nu mai simt niciodat
anxietate-n situaii sociale!). Acordul ntre pacient i terapeut n privina scopurilor terapiei este
absolut necesar pentru ca pacientul s se angajeze plenar n tratament.
4.2. Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim i Baer, 1977)
Fobiile sociale
Fobiile sociale reprezint cele mai mascate i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. Aceste
fobii pot s guverneze i chiar s distrug viaa unei persoane.
Adesea, suntem contieni de faptul c viaa este plin de dificulti i obstacole, c trebuie s
luptm cu acestea, s fim fermectori, asertivi, lupttori i, dei tim bine aceste lucruri, suntem
timizi, nesiguri, permanent depii de ceilali, iar existena noastr este lipsit de relaii calde i
apropiate.

22

De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natur incontient
nerezolvate, conflicte care i au originea n copilrie (probabil sub influena lecturilor de
psihanaliz) sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate acestea, multe din problemele
menionate (desigur, nu toate) nu sunt altceva dect forme mascate de fobii sociale.
Diferene ntre fobiile obinuite i fobiile sociale.

fobiile sociale sunt mascate i, de regul, mai dificil de identificat.

fobiile sociale produc, n afar de reacia specific de team, i o serie de stri afective
supraadugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste
triri afective produc reacii de evitare, fug sau uneori chiar reacii agresive.

pentru c obiectul fobiei sociale sunt oamenii i nu obiecte sau situaii, acetia vor
reaciona, la rndul lor, la comportamentul subiectului, fapt ce complic i mai mult
situaia, conducnd la fenomenul profeiei mplinite.

De exemplu o persoan care se teme s fie respins nu interacioneaz cu ceilali, iar acetia
nceteaz s fie interesai de ea; rezultatul este c persoana respectiv este respins. Starea de
disconfort pe care o triete subiectul cu fobie social se transmite i celorlali, care ajung s nu
se mai simt bine n compania acestuia.
Fobia social este definit n cadrul Manualului D.S.M. IV ca fiind teama puternic i
persistent de situaii sociale sau care presupun realizarea unor performane i n care persoana
se poate simi n care persoana se poate simi stnjenit.
Diagnosticul de fobie social se acord doar atunci cnd expunerea subiectului la situaia
respectiv provoac apariia imediat a unei anxieti puternice, care perturb n mod
semnificativ desfurarea activitilor cotidiene, sfera ocupaional i viaa social i creeaz
persoanei un puternic disconfort psihic.
Subiectul n cauz va avea tendina s evite situaiile sociale, iar dac acest lucru nu este posibil,
le va suporta cu mare dificultate. La muli subieci cu fobie social pot s apar i atacuri de
panic n cazul expunerii la situaia social sau la anticiparea acesteia.
Aflai n situaiile sociale de care se tem, subiecii respectivi se vor simi stnjenii, se vor
comporta ciudat, iar ceilali i vor aprecia ca fiind anxioi, slabi, nebuni sau proti. Vom enumera
cteva dintre fobiile sociale cel mai des ntlnite:

Fobia de a fi privit. Subiecii care sufer de aceasta fobie au impresia (adesea, fr o baz
real) c ceilali i provesc insistent i aceasta le provoac teama.

De pild, n timpul unei conversaii ntr-un grup, persoana respectiv face o remarc, ceilali o
privesc i aceasta se simte stnjenit i nceteaza s mai vorbeasc. ntr-o etap ulterioar se

23

instaleaz reacia de evitare, n cadrul creia subiectul caut s minimalizeze posibilitatea de a fi


privit i din acest motiv nu mai participa la conversaie. n forme mai avansate, subiectul se
ascunde prin coluri sau n spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecin teama de a
vorbi n public.

Teama legat de faptul c ceilali i vor da seama c individul este nervos.

De regul, aceast fobie are un coninut precis pentru c subiectul i manifest nervozitatea prin
manifestri neurofiziologice, cum ar fi tremorul minilor sau al vocii, paloare sau roea. De
team c ceilali vor observa acest lucru, individul refuz mai ales invitaiile unde se servete
ceva de but pentru c este convins c ceilali vor remarca faptul c i tremur minile cnd ia
ceaca de cafea i c inevitabilul se va produce: cineva l va ntreba de ce este att de nervos.

Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiat.

Persoanele care sufer de aceast fobie raionalizeaz frecvent situaia lor, spunndu-i nu
doresc s-mi asum vreo responsabilitate sau dac mi se ntmpl aceasta nu voi mai putea face
ceea ce vreau eu s fac etc.
Fensterheim i Jean Baer (1977) consider c aceasta reprezint un fel de generalizare a
claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n
capcan i la situaiile sociale.

Teama (fobia) de a fi descoperit.

Persoana se teme de faptul c dac ceilali i vor da seama de particularitile personalitii sale
(vor ghici cum este el cu adevrat) l vor respinge. Unii indivizi nici mcar nu sunt contieni de
acele particulariti care i-ar putea face pe ceilali s nu-i agreeze, n timp ce altora respectivele
trsturi le sunt clare (ei vor descoperi c sunt prost, incult, plictisitor sau ru.) Acest gen de
fobie conduce la evitarea relaiilor apropiate cu ceilali.

Fobia de sentimente negative.

n aceast categorie intr tot felul de fobii care pot influena ntregul stil de via al subiectului.
Cel mai frecvent se ntlnete teama de reacia de furie sau critic. Subiectul se teme s exprime
astfel de sentimente sau/i de faptul c alii ar putea exprima astfel de sentimente fa de el. Acest
gen de fobie poate mbrca un aspect general sau particular, incluznd figuri nvestite cu
autoritate, reprezentani ai sexului opus sau persoane apropiate.

Teama (fobia) de singurtate (de a ntreprinde o aciune singur).

Aceast fobie este asociat frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. Frecvent, ea
mbrac forma unei stri de disconfort, fr a se ajunge la o stare afectiv intens. De pild,
persoana ar dori s ias undeva la sfrit de sptmn, dar nu gsete pe nimeni s-o nsoeasc,

24

fapt ce i produce o stare de disconfort difuz. In loc s ias singur, individul prefer s rmn
acas i acest lucru i accentueaz depresia.

Fobia (teama) subiectului c nu va putea comunica cu ceilali include:

a) Fobia c ceilali nu l agreeaz pe subiect. Aceasta este poate cea mai rspndit fobie cu
caracter interpersonal i are un caracter deosebit de destructiv. Adesea, cnd ceilali nu ne plac,
avem tendina s reacionm prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel:
Probabil c am fcut ceva ru sau Este ceva n neregul cu mine.
Pentru a evita astfel de situaii subiectul se strduiete permanent s fie o persoan
drgu i amabil, renunnd s mai fie el nsui. n felul acesta, el i reprim dorinele i
tendinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori chiar s renune la demnitatea sa.
Consecine foarte asemntoare le produce i teama de a nu-i lovi pe ceilali.
b) Teama de a prea ridicol.
Unii subieci sunt cuprini de panic la gndul c ar putea face un lucru pe care ceilali lar putea considera ridicol i adesea persoana n cauz se judec mult mai aspru dect o fac cei din
jur. Pentru c orice ar putea spune sau face un individ poate prea ridicol pentru cineva, acesta va
tinde s evite tot mai mult s se manifeste n public, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta i va
inhiba orice pornire creativ, se va refugia n convenional, transformndu-se ntr-o persoan
plat i plicticoas.
Foarte apropiat de aceast fobie este i teama de a nu grei, consecinele ei fiind
asemntoarea cu ale fobiei de ridicol.
c) Teama de a fi rejectat (respins).
Aceast fobie mpiedic, de asemenea, subiectul s intre n relaii adecvate cu ceilali,
avnd efecte asemntoare cu cele ale fricii c ceilali nu l agreeaz. Subiectul devine excesiv de
sensibil la reaciile celor din jur i ajunge adesea s-i sacrifice propriile interese i obiective.
Acesta interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un
semn de respingere, iar respingerea reprezint o adevrat catastrof pentru el.
Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate i pot conduce la un
comportament hipervigilent de repetare contrafobic a anumitor modele de reacie.
Datorit hipervigilenei, subiectul devine att de sensibil la stimulii din zona care i
produce team, nct el percepe ameninri i acolo unde acestea nu exist (de pild, poate
considera o remarc oarecare ca pe un semn de critic.)
Repetarea de tip contrafobic l determin pe subiect s se plaseze mereu n situaiile care i
produc team i crora, bineneles, el nu le face fa. Astfel, un brbat se poate teme de femei

25

agresive (castratoare), dar intr mereu n relaii cu astfel de persoane i relaiile respective se
sfresc prost.
Trstura esenial a fobiei sociale const n dorina puternic a subiectului de a produce o
impresie favorabil asupra celorlali, dorin acompaniat de teama subiectului c nu va reui
acest lucru. O dat intrat ntr-o situaie social, pacientul va avea tendina de a o evalua ca fiind
periculoas. Acesta va nutri convingerea c se afl n pericol de a aciona ntr-un mod stupid i
inacceptabil, comportament ce are nite urmri catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social,
respingerea i umilirea din partea celorlali. Teama pierderii statutului social nu se refer doar la
modul n care subiectul este perceput de ceilali, ci i la autostima i imaginea de sine.
Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de baz referitoare la natura i
consecinele unor evaluri realizate n cadrul interaciunilor psihosociale (de exemplu, Dac
ceilali i vor face o impresie proast despre mine, va fi un dezastru, viaa mea nu va mai avea
sens.)
Situaia considerat periculoas va activa i programul de declanare a anxietii, cu
mecanismele sale fiziologice, cognitive, afective i comportamentale. Aceste mecanisme, care n
filogenez ajutau subiectul s fac fa unor ameniri reale, devin, la rndul lor, surse de
ameninri la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste fenomene conduc la escaladarea
anxietii i la meninerea problemei.
Fobicul social devine preocupat de reaciile sale psihosomatice, de gndurile negative
legate de evalurile realizate de ctre ceilali, precum i de autoevaluri.
Aceste preocupri abat atenia subiectului de la informaiile eseniale provenite din mediul extern,
fapt ce contribuie la creterea probabilitii ca performanele s se reduc. Astfel, fobicul social
i va concentra atenia spre interior, spre autoperceperea propriilor performane i presupune n
mod eronat faptul c acestea reflect modul n care el este perceput de ctre ceilali. Fobicul
social poate nutri teama c este plictisitor pentru cei din jur, dar n acelai timp el este centrat pe
sine i acord o atenie redus celorlali.
Pentru a prentmpina aa-zisele catastrofe n plan social, fobicii declaneaz
comportamentele de evitare i asigurare (de pild, un fobic ce se teme c se va blbi va repeta n
gnd ceea ce dorete s spun, fapt ce i sporete ansele de a nu se exprima cum trebuie). Din
nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gndurile negative i anxietatea
legat de evaluarea din partea celorlali.
Modelul cognitiv al fobiei sociale implic urmtoarea secven de evenimente: situaia
social activeaz convingerile i supoziiile disfuncionale legate de posibilitatea unui eec n

26

ceea ce privete manifestarea unor performane poteniale, iar implicaiile eecului anticipat de
subiect genereaz o puternic stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situaiei
sociale ca pe o ameninare care, la rndul ei, va genera gnduri automate negative i anxietate
legat de acestea.
4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor
Butler (1989) preciza faptul c la nceputul terapiei trebuie s li se explice pacienilor
modul n care se formeaz simptomele i cum se stabilizeaz cercul vicios. Astfel, unui pacient
agorafobic i-a fost prea cald i i s-a facut ru n metroul care l ducea la serviciu. n ziua
urmtoare cnd s-a urcat n metrou a fost cuprins de teama s nu i se fac ru din nou. A nceput
s evite mersul cu metroul i reacia de evitare a contribuit la fixarea anxietii. Treptat, el a
nceput s dezvolte anxietate anticipativ i i-a convins soia (soul) s l duc la serviciu cu
maina (anxietate anticipativ => reacie de evitare i feedback).
n felul acesta, comportamentul celorlali menine reacia de evitare a pacientului. I se
explic pacientului c scopul tratamentului este spargerea cercului vicios.
edinele de psihoterapie trebuie nsoite de fiecare dat de teme pentru acas. Doar pacientul este
cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul trebuie s-i reaminteasc faptul c la nceput se
va nregistra o cretere a anxietii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseveren i
curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, s adreseze ncurajri pacientului. n practic nu este att
de simplu s realizezi o expunere gradat i din acest motiv este nevoie de mula creativitate din
partea terapeutului i pacientului.
Strategii
1. Dac fobia este clar delimitat (de exemplu: fobie de animale sau de o anumit boal),
se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat s citeasc, s scrie sau s
vorbeasc despre problema respectiv.
2. O alt strategie const n a identifica factorii care tind s idereze nivelul anxietii trite
(de exemplu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de dificultate n funcie de
numrul de persoane prezente, vrst, sex i grad de autoritate n raport cu pacientul sau n
funcie de factori situaionali, cum ar fi gradul de formalism al situaiei, momentul din zi sau alte
condiii ale ambianei).
Practica expunerii progresive nu este numai anxiogen, ci i plicticoas. O varietate mai
larg de sarcini sporete motivaia, ncrederea, ct i probabilitatea ca progresele n ceea ce
privete un aspect al fobiei s se generalizeze i la alte aspecte. Terapeutul trebuie s-l ghideze pe

27

pacient s gseasc modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni i s depeasc manevrele


subtile de evitare a acestora (de exemplu, Mai bine ai sta azi acas pentru c poate veni
instalatorul). n astfel de situaii trebuie s-i exprime clar punctul de vedere: Fii atent la
tririle tale! Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru? Mai bine ncearc s te gndeti
cum ai putea s faci ceea ce ti se cere.
1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la nceput, repetate sau gradate identic
pentru c situaiile fobice sunt variate i uneori imprevizibile (astfel, nu putem ti totdeauna cine
poate veni la o petrecere). O modalitate de a depi aceast situaie const n a nu menine o
ierarhie rigid i n a practica o varietate de sarcini n aceeai sptmn. Aceasta le d
pacienilor posibilitatea s opteze pentru exersarea anumitor situaii asupra crora ei pot exercita
un autocontrol minimal, cum ar fi, de pild, s pun trebri, s asculte cu atenie sau s utilizeze
semnale de comutare nonverbal (pentru fobie social).
2. Unele situaii, cum ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi
prelungite, pentru c pacientul nu poate rmne n situaie pn ce anxietatea se reduce. Cu toate
acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de expunere datorit efectelor cognitive:
neconfirmarea expectaiilor pacientului c va fi rejectat sau c va prea ridicol.
3. Muli pacieni fobiei afirm c au ncercat propria lor variant de expunere la stimuli
anxiogeni, dar fr succes.
Trebuie s li se explice faptul c una din cauzele eecului a constat n aceea c ei nu au
fost pe deplin implicai n situaie (un fel de neatenie datorat anxietii excesive).
Pacienilor trebuie s li se atrag atenia c este absolut necesar s se gndeasc la ceea ce
fac atunci cnd realizeaz exerciiile propuse.
Dei terapia trebuie adaptat specificului pacientului, de regul, fobicii sunt tratai
individual n edine de 45 de minute, n care se trec n revist progresele i se planific sarcinile
de expunere progresiv, care se realizeaz n afara edinelor.
Antrenarea n terapie a unui prieten sau rud care s ncurajeze motivarea sau s
sftuiasc pacientul s-a dovedit o metod bun pentru agorafobiei (Mathews i alii, 1981).
Rezultate pozitive i durabile au fost obinute n aproximativ cinci edine de psihoterapie.
a). Expunerea real (in vivo)
Un obiectiv major al tratamentului este s furnizeze pacientului ncrederea c poate face
fa unor situaii pe care nainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele
pentru acas. Cu toate acestea s-a dovedit util i ca terapeutul s nsoeasc pacientul m
momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietii i contribuie la parcurgerea mai

28

rapid a ierarhiei stimulilor anxiogeni.


Pericolul const n aceea c pacientul se va baza mai mult pe terapeut dect pe sine nsui.
Din acest motiv, pacientul este sftuit s lucreze i independent i s renune s mai fie nsoit de
terapeut nainte de ncheierea tratamentului.
Terapeutul poate grada expunerea in vivo mpreun cu pacientul: la nceput l poate nsoi
ntr-o cltorie cu metroul, apoi poate cltori n vagonul vecin i n cele din urm l poate atepta
la sosire n staie.
b) Expunerea n plan imaginativ
n unele cazuri, cum ar fi, de pild, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat
expuneri in vivo. n astfel de cazuri clientul va nva o tehnic de relaxare sau de autonipnoz i
dup ce o va stpni foarte bine, se va confrunta n plan mental cu diverse situaii anxiogene, a
cror ierarhie a fost stabilit n prealabil mpreun cu terapeutul.
c) Terapia de grup
Asemnrile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia de
grup. Membrii grupului sunt adesea capabili s-i mprteasc unul altuia ideile despre
strategiile de a face fa situaiilor anxiogene. Expunerea n grup se poate realiza sub forma unei
ieiri colective la cumprturi, pacienii deplasndu-se individual sau n perechi n conformitate
cu nevoile lor. Se recomand trei edine pe sptmn, fiecare edin durnd o jumtate de zi,
acestea fiind suficiente pentru a obine un progres vizibil pentru ca pacienii s doreasc s
lucreze n continuare singuri, cu sprijn minimal.
Psihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete
Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de
desensibilizare pentru fobiile de obiecte i situaii. Acestea sunt att de concrete nct este relativ
facil de elaborat o ierarhie a situaiilor anxiogene. n acelai timp, expunerea efectiv la situaiile
care l sperie pe subiect elimin o etap a terapiei, pentru c n cazul n care se ncepe cu
desensibilizarea n plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea n viaa real. Mai mult,
stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n
sine.
Pentru a realiza o ierarhie corect a situaiilor anxiogene este indicat ca terapeutul s
cunoasc bine zonele n care se mic pacientul pentru a alege pentru nceput situaii mai uoare
n care s se realizeze expunerea.
Exemplu: Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fobie de nlime.
Reaciile sale de panic ncepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avnd senzaia c va

29

cdea.
La nceputul terapiei i s-a recomandat s urce la etajul trei i s rmn un timp acolo,
terapeutul indicndu-i se aleag un bloc fr ferestre n zona scrilor. ntr-o etap mai avansat i
s-a cerut s rmn la etajul trei lng fereastr i s se relaxeze pn cnd tensiunea dispare.
Apoi el a avut sarcina s stea la etajul 5 lng o fereastr deschis, relaxndu-se pn la reducerea
anxietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la etajele 7,8,9 i 10, pn cnd a reuit s se
elibereze de fobia sa.
n desensibilizarea real se utilizeaz frecvent i materiale auxiliare vizuale (poze cu
cini, erpi, pianjeni etc.), acestea putnd fi intercalate n cadrul ierarhiei de stimuli la care
trebuie s se expun subiectul.
De asemenea, n cadrul acestui tip de desensiblizare se recomand pacientului s fac apel
la rude sau prieteni, care s-l susin pe parcursul tratamentului.
Acetia pot ajuta la eficiena tratamentului n urmtoarele moduri:

pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme i cu ajutorul crora
acesta va realiza exerciiile de desensibilizare (poze cu erpi, ace de sering etc.);

pot acompania pacientul n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile de care


se teme (de pild, pot merge cu metroul mpreun cu acesta);

pot ncuraja pacientul realiznd aprecieri pozitive n legtur cu modul n care acesta a
depit o etap sau alta a terapiei.
Dezavantajul tehnicii desensibilizrii in vivo const mai ales n faptul c aceasta

consum prea mult timp i este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este chiar
imposibil (de pild, nu putem face rost de tunete i fulgere atunci cnd dorim s
desensibilizm pe cineva de astfel de fobie.)
Rezumat
n cazul fobiilor tratamentul cognitiv-comportamental mizeaz n principal pe
confruntarea cu situaia anxiogen, evitarea ntrind fobia. Aceast confruntare cu o situaie pe
care clientul a evitat-o timp ndelungat, pare imposibil i astfel se realizeaz fragmentarea
situaiei n pai mici. Acest demers terapeutic se numete desensibilizare sistematic : clientul
este nvat s se apropie pas cu pas de obiectul fobiei sale. Cheia susccesului acestei metode o
reprezint elaborarea ierarhiei n trepte suficient de mici pentru a permite trecerea uoar de la o
treapt la alta. Dac clientului i se pare dificil s treac de la o etap la alta, se recomand o scen
intermediar ntre dou situaii.

30

Dup alctuirea ierarhiei, clientul va nva o tehnic de relaxare: tehnica Jacobson sau primele
exerciii din antrenamentul autogen Schultz.

Concluzii
Desensibilizarea n plan real reprezint cea mai puternic metod de terapie a fobiilor.
Astfel, n desensibilizarea n plan real este indicat s fie folosite persoane de ajutor din anturajul
clientului. Aceste persoane trebuie s fie dispuse s ajute la bunul mers al terapiei. n toate
cazurile, se trece la desensibilizarea n plan real, dup ce s-a desfurat cea n plan imaginativ.
Subiectul fobic nu trebuie forat s progreseze prea repede i este recomandabil ca el s fie
ncurajat primind feed-back-uri pozitive pentru fiecare mic progres att de la terapeut ct i de la
persoanele care ajut la derularea terapiei cognitiv-comportamentale.

PSIHOTERAPIA

COGNITIV-COMPORTAMENTAL

CAZUL

AGORAFOBIEI I ATACURILOR DE PANIC


Introducere
Atacurile de panic sunt definite ca reprezentnd apariii brute sau intensificri brute ale
anxietii, acompaniate de cel puin 4 pn la 13 simptome somatice i/sau psihice (Manualul
Diagnostic i Statistic D.S.M. IV, A.P.A, 1994).
5.1. Definirea agorafobiei i a atacului de panic
Simptomele somatice mai frecvent ntlnite sunt: palpitaii, ameeli, transpiraii
abundente, senzaie de sufocare, dificulti n respiraie, tremor i senzaie de derealizare, iar
simptomele psihice se refer mai ales la teama subiectului c va muri, c va face un atac de cord
sau un atac cerebral, c se va sufoca, va leina sau va muri. Exist i situaii n care se manifest
mai puin de 4 simptome i n acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells,
1999).
Observaiile clinice au evideniat atacuri care apar n anumite situaii, n timp ce altele au
un caracter spontan, declanndu-se parc din senin.
Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panic n conformitate cu criteriile D.S.M. IV
(A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul s fi suferit cel puin dou atacuri de panic recurente i
neateptate, urmate de o perioad de aproximativ o lun n care acesta s-i fi fcut griji
permanente n legtur cu posibilitatea apariiei unui nou atac sau n care s-au produs modificri
evidente n sfera comportamental legate de apariia atacurilor respective.
31

n terapia atacurilor de panic este necesar s se aib n vedere i excluderea unor factori
organici, care se refer la consumul de cofein sau amfetamine, stri de intoxicaie sau
hipertiroidie.
Subliniem, de asemenea, faptul c fenomene asemntoare cu atacul de panic pot aprea
i n cursul altor tulburri anxioase, cum ar fi fobia social sau claustrofobia, atunci cnd
pacientul se confrunt cu situaiile anxiogene.
n unele cazuri, atacurile de panic se manifest noaptea, cnd subiectul se trezete brusc
din somn i este cuprins de o stare de anxietate intens.
Exist i o strns interrelaie ntre agorafobie i atacurile de panic: muli agorafobici
prezint i atacuri de panic, dup cum unii subieci cu atacuri de panic dezvolt un
comportament de tip agorafobie evitnd situaiile n care cred c s-ar putea produce un atac de
panic, fapt ce contribuie la o limitare serioas a stilului lor de via.
Agorafobia este definit, conform Manualului Diagnostic i Statistic (D.S.M. IV) ca
reprezentnd anxietatea resimit de subiect atunci cnd se afl n locuri sau situaii din care ar fi
dificil sau jenant s ias sau n care nu dispune de un ajutor din afar n cazul producerii unui atac
de panic situaional sau neateptat.
Studiu de caz
Acum 10 ani, Lena, o profesoar n vrst de 26 de ani, a suferit primul atac de panic.
Ea sttea la coad i dintr-o dat i s-au muiat picioarele, inima a nceput s-i bat cu
putere i a avut o puternic senzaie de ameeal. Din acel moment viaa Lenei s-a
schimbat, ea fiind mereu frmntat de dou ntrebri: Oare mi se va face ru? i Ce
pot s fac pentru a evita ca situaia s se mai repete? Ea a nceput s evite toate
situaiile din care nu putea iei foarte repede: s cltoreasc cu mijloace de transport
aglomerate, cu metroul, cu avionul, s mearg la spectacole i, n cele din urm, chiar s
mearg singur pe strad.
Datorit problemelor sale ea a trebuit s renune la o burs n strintate i n cele din
urm chiar la serviciu, fapt ce a facut-o s se simt i mai nefericit.
Diagnosticul pus de psihiatru n acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panic i
se caracterizeaz prin frica invalidant pe care o simte subiectul ori de cte ori se afl n
afara casei, unde se simte n siguran. Frica se declaneaz mai ales cnd aceasta se afl
n locuri de unde nu poate iei repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Aceast
fric este att de puternic nct ia forma unui atac de panic.
Agorafobia este considerat de specialiti ca fiind cea mai rspndit i mai invalidant
fobie (Marks, citat de Fensterheim i Baer, 1977).
Fensterheim i Baer (1977) subliniaz faptul c un pacient suferind de atacuri de panic trebuie s
afle urmtoarele:
1. Primul atac de panic atinge intensitatea maxim. Aceasta nseamn c subiectul nu
trebuie s se atepte c atacurile sale vor crete n intensitate i c el se va simi din ce n ce mai
32

ru. Urmtoarele atacuri pot s fluctueze n jurul celui de amplitudine maxim.


2. Subiectului trebuie s i se explice clar i cu argumente c nu are o boal de inim, o
tumor cerebral sau epilepsie.
3. Teama cea mai teribil a pacientului este c va face un atac de panic. Din acest
motiv, muli autori au tendina de a nlocui termenul de agorafobie cu cel de stare anxioas cu
caracter fobic.
Agorafobicii se simt mai n siguran atunci cnd se afl aproape de ieirea dintr-o cldire
(magazin, cinematograf), cnd exist un telefon la ndemn sau cnd apartamentul n care
locuiesc sau pe care-l viziteaz se afl la parter.
De asemenea, ei prefer strzile mai puin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri
frecvente (dei unii dintre ei nu pot cltori deloc cu mijloace de transport n comun), se simt mai
n siguran n apropierea unor uniti sanitare, secii de poliie sau locuinei unor cunoscui,
locuri n care ei sunt convini c pot primi ajutor i sunt dependeni de anumite persoane crora le
cer s-i nsoeasc pretutindeni, ceea ce creeaz mari dificulti familiei.
Aceti pacieni pun n aciune mecanismele de evitare, asociind producerea atacului de
panic cu situaia n care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecin evitarea respectivelor
locuri sau situaii. Deoarece atacul de panic se poate produce n multe locuri sau situaii,
subiecii ajung s extind din ce n ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind n
situaia de a nu mai prsi locuina.
4. Agorafobicii cu sau fr atacuri de panic se tem s ia medicamente pentru c acestea
au efecte secundare (senzaie de oboseal, transpiraii etc), iar subiecii sunt att de sensibili la
orice senzaie corporal nct refuz orice medicament, inclusiv aspirina. Exist i situaia
invers, unii agorafobiei devenind dependeni de tranchilizante i/sau alcool.
5. Persoana sufer de dispoziie depresiv, care poate avea originea att n situaia de
agorafobie, situaie ce conduce la un stil de via restrictiv, ct i n sentimentul de pierdere a
autostimei. Subiectul triete tensional faptul c ceilali oameni pot face o serie de lucruri pe care
el nu le poate face.
6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil s se mobilizeze pentru a
ntreprinde ceva important. El elaboreaz planuri de viitor, la care renun ns foarte repede. Nu
pot s-mi planific nimic dinainte - spunea o agorafobic. Dac m voi simi ru n ziua
respectiv, nu m voi duce acolo unde mi-am propus.
7. Agorafobicul se simte neneles de cei din jur.
O alt agorafobic relata: soul meu m ajut i are grij de mine, dar el s-a sturat de

33

toat situaia asta.


De regul, partenerul de via al agorafobicului ajunge, n cele din urm, fie s se sature
sau s se enerveze din cauza solicitrilor exagerate ale pacientului, fie dezvolt un comportament
excesiv de protector fa de acesta. Trebuie subliniat ns c i n acest din urm caz n spatele
comportamentului protector se poate ascunde un resentiment mascat.
Exist i cazuri, foarte rare, cnd soul obine mari satisfacii de pe urma dependenei
soiei agorafobice; n momentul n care aceasta i amelioreaz starea n urma psihoterapiei, el
manifest tendina de a cuta alt femeie dependent.
8. Stilul de via al subiectului devine foarte restrictiv, n sensul c nu poate merge la
serviciu, la cumprturi, la teatru, la petreceri.
9. Muli agorafobiei manifest tendina de a-i disimula simptomele. Aurelia, o
ncnttoare artist plastic, soie de demnitar, nu a mai ieit din cas singur de 10 ani. Ea a pus
la punct un ntreg sistem de scuze i minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o nsoeasc (Tocmai
mi s-a stricat maina, nu vii s m iei?), astfel nct nici unul dintre cunoscuii ei nu este la
curent cu problemele i dificultile pe care le ntmpin.
10. Agorafobicul i pune n permanen ntrebri de genul: Ce se va ntmpla dac fac
un atac de panic? sau De ce mi se ntmpl aceasta tocmai mie? etc. Din acest motiv,
psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea, sunt foarte cutate de
aceti pacieni.
4.2. Modelul cognitiv al atacului de panic
Beck i colaboratorii (1985) i Clark (1986) sunt de prere c pacienii care sufer de
atacuri de panic se tem de anumite senzaii corporale sau anumite stri psihice. Modelul cognitiv
propus de Clark (1986; 1988) postuleaz faptul c la baza atacului de panic se afl o secven de
evenimente care formeaz un cerc vicios i care presupune interpretarea catastrofizant a unor
simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pild,
palpitaiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ameelile ca semn
c subiectul va leina, iar dificultile de concentrare a ateniei ca simptome ale unui acces de
nebunie.
n cadrul acestui model o serie de stimuli de natur intern sau extern, care sunt
percepui de subiect ca fiind amenintori, vor conduce la declanarea anxietii cu simptomele
fiziologice specifice acesteia. Dac simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind
semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietii i acesta va fi prins ntr-un

34

cerc vicios, care va culmina cu atacul de panic.


O dat declanat, acesta va fi meninut de cel puin trei elemente: atenia selectiv
ndreptat asupra senzaiilor fiziologice, comportamentele de asigurare i comportamentele de
evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990).
Atenia selectiv fa de anumite senzaii corporale poate scdea pragul perceperii acestui
tip de senzaii, accentund intensitatea lor subiectiv. Din acest motiv pacientul va fi mai nclinat
s interpreteze n mod eronat aceste fenomene i va intensifica aciunile de asigurare pentru a
prentmpina producerea aa-ziselor catastrofe. Aceste conduite l vor mpiedica s infirme
convingerile legate de producerea evenimentelor negative de care se teme i vor intensifica, la
rndul lor, senzaiile fiziologice anxiogene.
Astfel, de pild, pacienii care interpreteaz slbiciunea din picioare ca pe un semn de
lein, vor avea tendina s se aeze pe scaun, s se sprijine de ziduri, s se ntind pe jos sau s
ncordeze muchii pentru a preveni producerea leinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este i mai evident la subiecii care
interpreteaz unele dificulti respiratorii ca pe un semn c se vor sufoca. Incercnd s-i
controleze respiraia, acetia vor genera simptome specifice hiperventilaiei: ameeli, senzaie de
disociere i n cele din urm o ngreunare i mai accentuat a respiraiei.
Putem afirma c aceste comportamente de asigurare menin atacul de panic prin
intermediul urmtoarelor mecanisme:

mpiedic infirmarea gndurilor legate de interpretrile eronate ale unor senzaii


fiziologice pentru c nonapariia catastrofei de care se teme bolnavul este pus pe seama
acestor comportamente i nu pe seama faptului c anxietatea nu produce nici un fel de
dezastru n plan fizic;

anumite comportamente de asigurare chiar exacerbeaz anumite simptome fizice i


psihice;

evitarea situaiilor anxiogene menine tulburarea de tip atac de panic pentru c limiteaz
posibilitile subiectului s triasc starea de anxietate i s descopere singur c aceasta nu
produce nici un fel de catastrofa.
Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panic urmrete

obinerea unor informaii referitoare la natura interpretrilor catastrofizante, descrierea n detaliu


a senzaiilor corporale de care se teme subiectul, precum i precizarea naturii comportamentelor
de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panic se realizeaz dup identificarea

35

secvenei de evenimente care apar n cazul unui atac specific de panic de dat recent, care va fi
analizat de ctre terapeut mpreun cu pacientul.
Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocri i nlturarea interpretrilor
eronate ale fenomenelor fiziologice trite de subiect.
O dat evideniat cercul vicios specific atacului de panic, urmeaz identificarea
comportamentelor de asigurare puse n aciune de pacient. Aceste comportamente pot s fie
explicite, ca n cazul agorafobiei, cnd persoana renun s ias din cas, sau implicite, ca n
cazul celor care evit s practice exerciii fizice deoarece se tem c vor face un atac de cord.
n cele mai multe cazuri simpla ntrebare Ce tipuri de comportamente evii atunci cnd te
cuprinde teama? este suficient pentru a evidenia conduitele de asigurare. Terapeutul va adresa
apoi i alte ntrebri pentru a obine mai multe detalii cu privire la comportamentele de evitare
puse n aciune de pacient.
Prezentm mai jos un exemplu de dialog terapeutic menit s evidenieze comportamentele
de asigurare.
T: Atunci cnd te simi anxioas i eti convins c vei face un atac de cord, ntreprinzi
ceva pentru a te proteja, pentru a preveni producerea atacului de cord?
P: ncerc s m relaxez i s-mi linitesc btile inimii.
T: Ce faci pentru a te relaxa i pentru a-i calma btile inimii?
P: mi spun n gnd c trebuie s m destind i ncerc s respir adnc i mai rar.
T: Se pare c i-ai pus la punct o anumit strategie pentru a-i controla anxietatea. Ct de
mult crezi c dac nu vei aplica strategia ta se va ntmpla ceva ngrozitor, ca de pild
declanarea unui infarct?
P: Cred c voi face un atac de cord sau voi leina.
T: Apreciaz pe o scal de la 0 la 100 ct de mult crezi c vei leina sau vei face un atac
de cord.
P: Cam n proporie de 60%.
n continuare terapeutul l va ajuta pe pacient s includ i comportamentele de asigurare
n cadrul cercului vicios al formrii atacului de panic. Terapeutul va oferi n continuare
explicaii referitoare la modul n care atacurile de panic se datoreaz interpretrilor
catastrofizante ale senzaiilor fiziologice fireti, precum i modului n care comportamentele de
asigurare nu fac dect s menin tulburarea.

36

5.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul atacului de panic


I. Strategii de contientizare
1. Metoda cuvintelor pereche (Clark i alii, 1988) are menirea de evidenia efectul
gndurilor asupra anxietii i senzaiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se
pornete este c simplul gnd legat de o posibil catastrof poate declana reacii fiziologice i
anxietate accentuat. Sarcina se prezint pacientului fr a i se oferi explicaii referitoare la ce
anume se urmrete.
Acesta este solicitat s citeasc perechi de cuvinte cu voce tare i s se concentreze asupra
semnificaiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezint la un interval de 5-10 secunde i sunt de
tipul urmtor:
Ameeal - Lein
Palpitaii - Atac de cord
Senzaie de irealitate - Nebunie
Slbiciune - Lein
Dificulti de respiraie - Sufocare etc.
Dup ce a citit perechile de cuvinte timp de cteva minute, pacientul este ntrebat dac a
simit ceva deosebit n timpul desfurrii experimentului. n cele mai multe cazuri pacienii
relateaz c au perceput o anxietate difuz nsoit de anumite senzaii fiziologice, mai rar
nregistrndu-se apariia unei anxieti mai accentuate. I se cere apoi pacientului s interpreteze
aceste fenomene n termenii modelului cognitiv specific al atacului de panic.
n cazul n care exerciiul nu d rezultate, terapeutul va renuna la acesta, oferind
explicaia c a dorit s testeze reacia pacientului la lectura unor materiale anxiogene i afirmnd
c lipsa reaciei este un semn pozitiv c terapia va da rezultatul scontat.
2. Concentrarea ateniei asupra senzaiilor corporale.
Obiectivul acestei metode const n a demonstra c atenia selectiv ndreptat spre
interior contribuie la o contientizare mai accentuat a senzaiilor fiziologice, fapt ce are drept
consecin exacerbarea acestora. Se poate cere, de pild, subiectului s se concentreze asupra
btilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac.
3. Exerciii de accentuare a comportamentelor de asigurare. Terapeutul va manipula n
timpul edinei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i
demonstra modul n care acestea contribuie la meninerea i chiar la intensificarea senzaiilor
fiziologice secifice anxietii. Se va atinge i problematica modului n care aceste conduite
mpiedic i infirmarea veridicitii gndurilor catastrofizante.

37

Astfel, de pild, unui pacient suferind de atacuri de panic i care utilizeaz respiraie
profund controlat pentru a prentmpina o presupus sufocare i se poate cere s respire mult
mai profund i mai amplu, efectul fiind apariia ameelii, palpitaiilor, senzaiei de lein,
dificultilor de vedere i senzaiei de slbiciune.
Terapeutul va explica faptul c, dei pacientul nu va respira att de amplu pentru a
prentmpina producerea catastrofei de care se teme, exerciiul a fost utilizat pentru a demonstra
ce anume se poate ntmpla: c i unele modificri minore la nivel fiziologic produse de oscilaii
ale ritmului respirator devin mai evidente n timpul unui atac de panic atunci cnd anxietatea
este activat.
4. Utilizarea unor metafore menite s-i determine pe pacieni s renune la
comportamentele de asigurare. Prezentm n cele ce urmeaz un exemplu de metafor de acest tip
(Wells, 1999): Exist unii oameni care se tem de vampiri i care devin foarte speriai atunci cnd
se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei in prin preajma lor cei de usturoi. Desigur c nimeni
nu a vzut pn acum vreun vampir, aa c probabil usturoiul lucreaz. Ce credei c ar trebuie s
ntreprind astfel de oameni pentru a se convinge de faptul c nu exist vampiri?
II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care s faciliteze
realizarea experimentelor de infirmare a gndurilor i convingerilor negative generatoare de
anxietate, cunoscut fiind faptul c obiectivul terapiei cognitive n cazul atacurilor de panic
rezid n reducerea interpretrilor eronate ale senzaiilor fiziologice, precum i n eliminarea
comportamentelor de evitare/asigurare.
Experimente n sfera comportamental
Acestea implic producerea voluntar a unor senzaii fiziologice asociate cu anxietatea n
vederea infirmrii convingerilor negative n legtur cu producerea unor posibile catastrofe.
Wells (1999) este de prere c utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de
pild, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate n cadrul acestui tip de psihoterapie deoarece
acestea se pot transforma n comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experiena noastr clinic (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat c
aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera
comportamental, mai ales atunci cnd se utilizeaz n calitate de sugestii gndurile raionale
alternative. Mai mult, exist situaii n care pacienii prezint i probleme somatice reale, situaie
n care provocarea voluntar a simptomelor este contraindicat.
Exerciiile de provocare a reaciilor de panic se refer la inducerea n cadrul cabinetului
de psihoterapie a unor senzaii asemnatoare celor pe care pacienii au tendia de a le interpreta

38

rrmrJd catasrrotizant. Pentru succesul demersului terapeutic: este necesar o cunoatere n


detaliu a senzaiilor de care se teme pacientul, precum i a interpretrilor eronate pe care le
confer el acestor senzaii.
Obiectivul acestor experimente const n infirmarea credinelor absurde legate de faptul
c s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei,
convingerile pacienilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se
tem trebuie testate nainte i dup aplicarea tehnicii.
Trebuie s recunoatem c experimentele de provocare a unui atac de panic declaneaz
anxietatea nu numai la pacient, ci i la psihoterapeut, care poate avea rezerve n a-i provoca
pacientul su o stare de disconfort, terapeutul temndu-se c pacientul va declana un atac de
panic, atac ce nu va putea fi inut sub control.
Wells (1999) consider c i psihoteraputul, la rndul su, trebuie s combat unele
convingeri disfuncionale i lipsite de logic, de tipul: Trebuie ca totdeauna s-l fac pe pacintul
meu s se simt mai bine i nu mai ru; Dac i voi cere pacientului meu s fac un anumit
lucru care nu i este pe plac, acesta se va supra pe mine; Dac i voi cere pacientului meu s
fac un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul; Dac voi face n aa fel nct pacientul
meu s intre n panic, eu nu voi putea ine situaia sub control; Ce se va ntmpla dac
pacientul meu i va pierde controlul?.
Cel mai frecvent experiment de provocare voluntar a atacului de panic este
hiperventilaia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzaie de ameeal, de
lein, de disociere psihic, modificri n sfera vizual, tahicardie i chiar dificulti respiratorii.
Sarcina este administrat tocmai pentru a infirma interpretrile eronate conferite de subiect
simptomelor respective. Pacientului i se cere s stea n picioare i s realizeze un numr de
inspiraii forate un timp suficient de lung pentru ca pacientul s se conving de faptul c nu se va
ntmpla nimic ru.
Experimentul de hiperventilaie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a
comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dac teama cea mai puternic a pacientului este
legat de ideea c va nnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv sa-i controleze
mentalul, terapeutul i poate cere s realizeze exerciii de hiperventilaie n acelai timp cu
tentativa de pierdere a autocontrolului (s deruleze n minte gnduri nebuneti).
n cazul n care care teama principal este legat de pierderea autocontrolului n sfera
comportamental, i se poate cere subiectului s realizeze manevre de hiperventilaie n acelai
timp cu o serie de aciuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigte.

39

Metoda hiperventilaiei nu trebuie utilizat la pacienii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau n


situaia de sarcin.
Sarcinile comportamentale referitoare la exerciii fizice sunt indicate mai ales atunci cnd
efortul fizic este evitat de ctre pacient, care se teme c ar putea suferi un atac de cord. Se
recomand pacienilor n cauz s practice alergarea, mersul vioi, urcatul scrilor, sritul corzii
sau alte tipuri de exerciii asemntoare pentru a infirma convingerile negative n legtur cu
posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct).
n unele cazuri, senzaiile care sunt interpretate greit sunt cele legate de dureri n zona
toracic. O modalitate de a le provoca n mod voluntar const n a cere pacientului s inspire
profund i apoi s expire forat, fr s lase tot aerul s ias din plmni. Dac se practic acest
exerciiu timp de cteva minute, pot s apar senzaii de constricie toracic, pacientul avnd
posibilitatea s se conving de faptul c acestea nu sunt periculoase.
Tehnici verbale de modificare a gndurilor negative i a convingerilor disfuncionale
Psihoterapeutul trebuie s analizeze cu atenie acele situaii n care pacienii suferind de atacuri
de panic afirm c fenomenele de care se tem au avut loc cu adevrat (au leinat, au czut etc).
n urma unor ntrebri formulate atent rezult c n astfel de cazuri nu era vorba de lein sau de
cdere, ci de comportamente de asigurare (s-au lsat s cad pe un fotoliu sau pe o canapea fr
s-i piard cunotina i s se loveasc).
n vederea verificrii faptului c interpretrile lor sunt eronate, psihoterapeutul l va ghida
pe pacient s-i adreseze o serie de ntrebri menite s conduc la reatribuirea altor semnificaii
senzaiilor fiziologice pe care le triesc: De unde tii c atacul de panic va produce o
catastrof?; Ai trit numeroase atacuri de panic. Cum de nu s-a produs nc acea catastrof de
care te temi aa de mult?; Ce te determin s crezi c anxietatea va produce un dezastru?;
Care sunt mecanismele prin care anxietatea i va produce un ru att de mare?; Cunoti acele
fenomene care pot declana catastrofe n plan fiziologic?; Crezi c anxietatea face parte dintre
ele?.
Terapeutul va discuta mpreun cu pacientul despre erorile de logic ce apar n cursul
atacurilor de panic: tendina spre catastrofizare i inferenele arbitrare, acestea funcionnd pe
fondul unei abiliti reduse de testare a realitii. Dac pacienii care sufer de atacuri de panic
sunt capabili s adreseze provocri convingerilor negative atunci cnd nu se afl n plin atac,
capacitatea lor este semnificativ diminuat cnd acesta are loc.
Muli pacieni afirm chiar faptul c n ei parc slluiesc dou persoane, una raional,
care realizeaz absurditatea gndurilor respective, i cealalt iraional, care se simte covrit de

40

intensitatea tririlor anxioase. Contientizarea acestei situaii trebuie utilizat pentru a ntri
necesitatea realizrii experimentelor din sfera comportamental pentru a se confrunta n mod
deschis cu teama.
Utilizarea jurnalelor pentru notarea gndurilor negative generatoare de panic
Jurnalele cotidiene reprezint principala surs de informaii referitoare la eficiena
tratamentului sub aspectul reducerii frecvenei i intensitii atacurilor de panic. De asemenea,
pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretrile eronate ale senzaiilor trite de subiect.
Prezentm un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panic.
Situaia

Data

Principalele
senzaii
fiziologice

Gnduri
negative
(interpretri
eronate)

Rspunsuri
raionale
alternative

Numrul
total
de
atacuri
de
panic

Luni
Mari
Jurnalele trebuie completate de pacieni n cadrul temelor pentru acas. n primele sptmni de
tratament se cere pacientului s completeze doar primele patru coloane, urmnd ca rubrica
referitoare la gndurile raionale alternative s fie completat doar dup ce pacientul a izbutit s
gseasc o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale i comportamentale.
Identificarea contraargumentelor mpotriva gndurilor negative i convingerilor
disfuncionale
Convingerile disfuncionale legate de efectele catastrofale ale senzaiilor fiziologice pot fi
destructurate prin intermediul provocrii cu ajutorul metodei descoperirii dirijate i apoi nlocuit
cu evaluri mai realiste.
Aceste convingeri ale pacienilor care sufer de atacuri de panic se refer la faptul c
anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, lein, atacuri de cord. Contraargumentele
mpotriva lor se adun pe baza contabilizrii experienelor care infirm aceste convingeri, ct i
pe baza experienelor din sfera comportamental.
Dialogurile stau la baza procesului de descoperire dirijat i au menirea de a prezenta
pacientului noi informaii care s-i spulbere convingerile eronate n legtur cu starea de sntate.
Procedeul ncepe cu identificarea precis a temerii, relatrile pacientului furniznd informaii n
legtur cu concepiile i convingerile eronate ale acestuia.
Aceste procedee de tip educaional reprezint un pas important n cadrul procesului de
restructurare cognitiv, ele combinndu-se cu demersul de strngere a dovezilor mpotriva
veridicitii convingerilor negative disfuncionale.
41

Rezumat
n cazul tulburrilor de tipul atacului de panic i a agorafobiei, schemele referitoare la
vulnerabilitile subiectului pot fi evideniate prin ntrebri directe cu privire la semnificaia unor
evenimente. Pentru atacul de panic coninutul schemelor cognitive cu coninut negativ poate fi
dedus n mod indirect prin intermediul gndurilor negative cu coninut situaional, asociate mai
frecvent cu prezena anxietii. n astfel de cazuri, terapeutul va formula o ipotez referitoare la
coninutul schemelor cognitive, ipotez ce se va dovedi corect dac simptomele se remit.

Concluzii
n cursul demersului terapeutic cognitiv-comportamental n situaiei atacului de panic, clientul
nva faptul c toi oamenii, indiferent de nivelul de inteligen devin victime ale unor erori de
logic denumite distorsionri cognitive pe care nva s le identifice n cadrul propriului stil de
gndire. Odat identificat distorsionarea respectiv (gndire de tipul totul sau nimic
suprageneralizare, etichetare, ignorarea pozitivului, desprinderea unor concluzii pripite etc),
clientul va fi ajutat s corecteze raionamentul care o include.

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N TULBURAREA


DEPRESIV
6.1. Abordrile comportamentale n cazul tulburrii depresive
Psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod terapeutic
de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i
desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socio-profesionale, detaarea de
evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor. Comportamentul, echivalent cu
termenul de behaviour, este definit prin ansamblul reaciilor adaptative (obiectiv-observabile),
pe care un individ le execut ca rspuns la stimulii interni i ambientali (de asemenea obiectivobservabile).
De altfel, reaciile globale prin care individul rspunde la evenimentele trite, n funcie
de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, n mod normal conduita
comportamental va fi orientat ntr-o direcie semnificativ spre adaptare la noile situaii. Triada
dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituit din:
afectivitate (emoionalitate), cu rol de surs energetic n declanarea i ntreinerea
42

diferitelor forme de manifestare afectiv;


genetic, cu rol semnificativ n dezvoltarea i determinarea istoric a individului i a
modului su de reactivitate;
cognitiv-intelectual, care d forma calitativ a manifestrilor conduitelor
comportamentale n raport cu condiionrile social-istorice.
Comportamentul care ntotdeauna are un sens, depinde att de structura bio-psihic a
individului, ct i de condiiile ambientale, n care s-a format i n care i triete evenimentele
de via. Astfel, de la manifestrile comportamentale prin care se tinde nlturarea efectelor
induse de evenimentele de via stresante, pn la depresia reactiv nu este dect un pas. Cu toate
c manifestrile comportamentale au o semnificaie adaptativ, nu ntotdeauna se reuete s se
ating n mod eficient i n timp redus acest deziderat, pentru c, uneori comportamentul
neadecvat al unor persoane accentueaz i prelungete dificultile de adaptare.
n cazul tulburrilor depresive, unde este vorba i de tulburri de adaptabilitate, terapia
comportamental-cognitiv n combinaie cu alte mijloace terapeutice i demonstreaz eficiena,
n special n depresiile preponderent de sorginte psihogen.
De altfel, dup ce timp ndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar n tulburrile
anxioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i n strile depresive, iar introducerea
terapiei cognitive n episoadele depresive este motivat prin:
1.- prevalena ridicat a tulburrilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienii
depresivi nu obin o ameliorare eficient doar prin administrarea de antidepresive i ca atare nu
este de mirare c terapia cognitiv-comportamental este utilizat cu scopul mbuntirii
asistenei acestei categorii de pacieni;
2.- apariia n cadrul abordrii comportamentale a curentului cognitivism care a permis
depirea conceptelor pur behavioriste n perceperea patologiei depresive i gsirea unor strategii
terapeutice atrgtoare i eficiente.
Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecin aversiv sau
a stimulilor ce semnaleaz iminena unei pedepse, fie ca o non-recompens frustrant. Astfel,
muli stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absena recompensei, n timp ce
diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi produs n cazul n care subiectul
ar fi fost pedepsit.
Terapia comportamental este constituit dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice
prin intermediul crora se urmrete ajutarea pacientului s-i nlture deficienele induse de
propriile sale conduite comportamentale, nvndu-l totodat s-i modifice comportamentul

43

i/sau s perceap n mod diferit circumstanele n care el se manifest. Deci, prin aceste terapii
se face apel la teoriile nvrii care, postuleaz c unele comportamente sunt nvate prin
procese de condiionare sau c ele sunt meninute prin acestea i ca atare este posibil i stingerea
lor i, dac este necesar, nlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de
recondiionare.
Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la urmtoarele patru faze:
- delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: cnd a aprut, n ce mprejurri,
cum anume i n ce situaii continu s apar;
- delimitarea simptomelor int i a scopurilor terapiei;
- alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a ctorva, i stabilirea unui program de
desfurare a terapiei);
- evaluarea rezultatelor n comparaie cu stadiul anterior terapiei.
Datele genetice, biochimice i clinice acrediteaz ideea ca depresiile alctuiesc un grup
relativ heterogen de afeciuni, avnd o etiologie, patogenie, manifestri clinice dar i
responsiviti terapeutice diferite.
Substanele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor somatice din
depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i interpersonale. Dup
nceperea tratamentului chimio-farmacologic este indicat instituirea unei psihoterapii n care
principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana
depresiv, tiut fiind poziionarea acesteia n venica aparent tristee.
Incertitudinea, ezitarea i descurajarea subiectului sunt compensate de cluzirea pe care
terapeutul o uziteaz genernd un sentiment de securitate.

6.2. Modelul cognitiv al depresiei


Psihoterapia cognitiv este metoda frecvent recomandat i nalt acreditat n tratarea
depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avnd la baz un principiu al filozofiei stoice i anume c lucrurile
nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat partea optimist dezvoltnd
ideea conform creia durerea i suferina prilejuite de un eveniment ce are conotaii negative nu
sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei n cauz, asupra evenimentului implicat.
Aceast judecat eronat poate fi corectat procesul n sine determinnd eliminarea
semnificaiilor negative concretizate n patologic.
Al doilea punct de inspiraie n cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitiv care
descrie ca i rezultat tulburarea afectiv survenit din incapacitatea persoanelor de a-i rezolva

44

problemele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor noi i solicitante.


ntre 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitiv a depresiei. Pentru Beck, depresiile s-ar
instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenial i de asemenea la cei cu o
structur cognitiv rigid, responsabil de interpretrile negative ale evenimentelor trite. Schema
teoriei lui Beck se refer la aa zisele depresii exogene declanate de pierderea unor obiecte
importante (cum ar fi a persoanei iubite, a unui prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de
munc i altele).
Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea
pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorit tendinelor sale de globalizare el
exagereaz importana acestor pierderi, focalizndu-le n viaa sa, situaii n care dup o perioad
evolutiv gndirea eronat, nefcnd pai spre ameliorare, poate tranzita spre depresie.
Originalitatea acestei teorii const n faptul c tristeea este secundar unei maladaptri
ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte bine imputabile construciilor
negative ale funciilor cognitive.
Beck, nemulumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi i fiind frapat
de frecvena unor teme cu coninut negativ n gndirea acestora, a sugerat c, aceste teme
micromanice, ar fi mai degrab o manifestare primar a depresiei, dect consecina unor conflicte
incontiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii intit spre modificarea
schemelor ideative.

6.3. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul depresiei


n mod schematic, terapia cognitiv-comportamental se desfoar pe parcursul a patru etape:
1. n prima etap, terapeutul explic depresivului n mod didactic corelaiile dintre
cogniie, afecte i comportamente, subliniind totodat i importana lor n patogeneza depresiv;
2. n etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaa sa cotidian, depresivul nva
s observe, s pun n eviden i s releve gndurile automate pe care le are i s perceap
afectele nsoitoare;
3. n etapa a treia, dup ce a nvat aceast autoobservare i s-i examineze consecinele
cogniiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului nva s nlocuiasc cogniiile neadaptate
(neadecvate) prin interpretri mai realiste i s aprecieze efectele acestor noi construcii cognitive
n diferite contexte;
4. n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat n mediul su,
n scopul testrii permanente a validitii noilor sale cogniii de remarcat faptul c pe parcursul

45

acestei activitii terapeutice, depresivul beneficiaz i de un feed-back continuu i corectiv din


partea terapeutului.
n realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie s porneasc de la :

identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor


pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative
n funcie de care pacientul se ghideaz n via;

nregistrarea secvenialitii gndurilor negative i ntreruperea lor prin distragere i


nlocuirea lor cu preocupri i gnduri linititoare;

analiza veridicitii ipotezelor maladaptive. n acest scop, terapeutul cere pacientului s-i
expun i s-i argumenteze veridicitatea ipotezei emise, n timp ce psihoterapeutul, odat
cu depistarea unor bree n gndirea disfuncional va ncerca, n mod adecvat, s infirme
supoziiile eronate ale acestuia;

identificarea gndurilor automate, adic a celor care se intercaleaz ntre situaiile externe
i reacia emoional a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern n legtur cu
anumite evenimente sau activiti;

testarea gndurilor automate, se va face prin verificarea validitii lor exagerate sau
inadecvate, pentru ca n final terapeutul prin elaborarea unor explicaii alternative,
acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eliminate; identificarea
schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai
frecvente gnduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al
unei situaii ignorndu-le pe cele favorabile, autoacuzarea nentemeiat etc;

schimbarea atribuirii responsabilitii i a culpabilitii. Este tiut tendina depresivilor de


a-i atribui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau evenimente pentru care se
culpabilizeaz; motiv pentru care terapeutul (prin interveniile sale), trebuie s ajute
pacientul s-i asume n mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin
utilizarea tehnicilor de retribuire, cerndu-i s-i cuantifice procentajul de culpabilitate pe
care n mod real ar trebui s i-l atribuie, ajungnd astfel la un procentaj inferior fa de
100% pe care i-l atribuia anterior pe baza gndirii lor dihotomizate;

reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizat prin solicitarea pacientului s fac zilnic


predicii scrise asupra situaiilor i evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice,
ajungndu-se treptat la un dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice, i
astfel, putem constata c, pe msur ce prediciile negative ale individului se confirm el
triete o diminuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice;

46

decentrarea ndreptat spre modificarea personalizrii evenimentelor negative, acionnd


asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al situaiilor
indezirabile, notndu-se explicaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia locul,
recurgndu-se astfel la jocul de rol;

distanarea de situaiile problematice, se va realiza prin autonregistrare, ceea ce va


permite depresivilor s adopte atitudini mai obiective i mai adecvate asupra propriilor
procese de gndire;

cutarea de soluii alternative cu scopul sprijinirii depresivului att n gndirea celor mai
adecvate explicaii n faa situaiilor negative ct i n vederea nvrii lui sa-i verifice
concluziile nainte de a le accepta n mod automat ca univoc-indezirabile i s apeleze la
ipoteze alternative din care s selecteze pe cele mai puin deprimante;

tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activitilor culturale,


sportive i altele, aplicate n perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta
n detaarea gndirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii;

repetiia cognitiv sau nvarea de gradul doi, se realizeaz prin exersarea capacitii
depresivului n vederea elaborrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru diferite
distorsiuni ale gndirii, susceptibile de a-i face apariia dup finalizarea procesului
terapeutic;

instruirea ncrederii n sine ce const n stimularea i ncurajarea depresivilor s devin


mai optimiti i ncreztori n propriile fore. ncrederea n sine se obine prin ndeplinirea
zilnic a unor activiti simple i pe ct posibil plcute i utile, cum ar fi: aranjarea
lucrurilor n camer, lectura, cumprturi, pregtirea mncrii, grdinritul i altele,
adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.

Rezumat
Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul tulburrii depresive este aplicabil dup ce a fost
diminuat sau stins coninutul simptomatologic, ea intind zone psihice pe care n funcie de
metodologie le restructureaz, le reorganizeaz, le susine sau le direcioneaz.
Concluzii
Modelul cognitiv al depresiei postuleaz faptul c pentru nelegerea unei tulburri emoionale,
terapeutul i clientul trebuie s se concentreze prioritar asupra coninutului cognitiv care nsoete
reacia clientului la un eveniment negativ.Valoarea euristic i terapeutic a modelului cognitiv
const n accentul acordat unor instane psihice uor de accesat, de natur contient sau
precontient, clientul fiind nvat s le controleze.
47