Historia clnica

1. Datos personales
Nombre completo: Estefany Andrea Vega Alcacer
Documento de identificacin: 1065245276
Edad: 19
Gnero: Femenino
Raza: Mestizo
Estado civil: Unin libre
Religin: Catlico
Natural: Crdoba
Procedente: Ayapel Crdoba
Direccin: calle 12 #5-48
Telfono: 3125647899
Ocupacin: Estudiante
Escolaridad: Bachillerato
Rgimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisin: Hospital san Jorge
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de informacin: paciente
Credibilidad: 90%
Va de ingreso: Urgencias Hospital san Jorge
Fecha de ingreso: 25/01/2017
Lugar de realizacin de historia clnica: Sala de medicina interna
Hora de realizacin de historia clnica: 10:35 Am

2. Motivo de consulta : Tengo flujo vaginal

3. Enfermedad actual
Paciente femenina de 19 aos de edad, acude a la consulta manifestando
cuadro clnico de 5 das de evolucin, consistente en leucorrea
abundante, espeso, ftido y de color amarillo-verdoso; asociado a prurito
vaginal, dispareunia.
Manifiesta que la sintomatologa inici posterior al contacto sexual con
su pareja y adems refiere que tiene un deficiente aseo genital. Afirma
haberse medicado con clotrimasol vaginal
4. Antecedentes personales
Patolgicos: niega.
Quirrgicos: niega.
Hospitalizaciones: niega.
Traumatismos: niega.
Transfusiones: niega.
Inmunizaciones: refiere esquema de vacunacin completo y reporta
carnet.
Intoxicaciones: niega.
Alrgicos: niega.
Medicamentos: niega.
Refiere nico compaero sexual, niega relacin con pareja distinta en los
ltimos 6 meses.
ltima relacin sexual: 15-01-17
5. Antecedentes familiares
Hipertensin arterial en tratamiento con Losartan tableta de 50mg va
oral, cada 12 horas.
MADRE: NIEGA.
6. Antecedentes psicosociales
Alimenticios: refiere consumir comidas sanas, con alto contenido de
verduras, poca sal, poca azcar, poca grasa.
Cigarrillos: niega.
Alcohol: niega.
Drogas: niega.
Caf: niega.
7. Ficha ginecobstetrico y obsttrica:
Menarquia: 23-04-13
FUM: 03-01-2017
Ciclos menstruales: regulares
Embarazos: 0
Partos: 0
Cesreas: 0
Abortos: 0
Nacidos vivos: 0
Mortinatos: 0
Ectpicos: 0
Fecha de ltimo parto: 0
Menopausia: ausente
Citologas: niega

Mamografas: niega
Diabetes gestacional: niega
8. Revisin por sistemas:
rganos de los sentidos: niega otorrea, niega rinorrrea, miopa, epistaxis
Sistema respiratorio: niega disnea, tos
Sistema cardiovascular: niega taquicardia, flebitis, bradicardia
Sistema gastrointestinal: niega sintomas
Sistema genitourinario: en la especuloscopia se observa, conducto
vaginal con abundante leucorrea ftida, amarillosa-verdosa, cuello
uterino con hemorragias puntiformes o cuello en fresa.
Sistema osteo-muscular: niega artralgia, mialgia
Sistema nervioso: niega sintomas
9. Examen fsico
Estado de consciencia: consciente
Hidratacin: bien hidratado
Coloracin de la piel: normopigmetada
Pulso: 70 lpm
TA: 110/90
FC: 68 lpm
FR: 15 rpm
Temperatura: 37 C
Peso: 65 kg
TAM: 107 mmHg
IMC: 20,31 kg/m2
Altura: 1, 60 m
Piel y fanelas: piel hidratada, sin lesiones, a la palpacin no se
encontraron masas, edemas
Cabeza, crneo y cuero cabelludo: sin alopecia
rganos de los sentidos:
Ojos: mucosa hmeda, escleras claras anictericas, no hay edema
Odos: no se aprecian masas, ni nodulaciones, pabellones auriculares
bien implantados
Boca: mucosas hmedas, sin ulceraciones ni laceraciones, no
gingivitis
Cuello: cuello mvil, sin eritemas, sin cicatrices
Trax: expandible, simtrico, sin lesiones, no se aprecian tumores,
ndulos
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos
Pulmones: sibilantes en todos los campos pulmonares
Abdomen: abdomen simtrico, sonidos peristlticos presentes y
normales, abdomen blando y sin masas
Genitourinario: leucorrea, ftida de color amarillo-verdoso, espeso,
abundante, orificio vaginal cerrado y tero en posicin posterior.

Neurologico:
Osteomuscular: niega sintomas
10. Anlisis
Podemos observar que la enfermedad actual tiene una evolucin aguda y que
los sntomas como leucorrea abundante, espumosa, ftida y amarillo-verdosa,
una especuloscopia donde vemos el "cuello en fresa" o hemorragias
puntiformes y adems conociendo los antecedendes descritos por la paciente
como inicio de sntomas posterior al contacto sexual con su novio y su pobre
aseo genital, podemos concluir que se trata de una ETS, subjetiva a
Tricomoniasis vaginal. Por lo cual, deber recibir tratamiento con metronidazol,
tambin su pareja, y adems una buena educacin sexual para ambos.
11. Epicrisis
Paciente femenina de 18 aos de edad, quien consult manifestando cuadro
clnico de 5 das de evolucin, consistente en8 leucorrea abundante,
espumosa, ftida y de color amarillo-verdoso; asociado a prurito vaginal, y
dispareunia.
Manifest que la sintomatologa inici posterior al contacto sexual con su
pareja y adems refiri que tiene un deficiente aseo genital.
De acuerdo a los sntomas y antecedentes ya descritos, se indica manejo
ambulatorio con Metronidazol tableta de 500mg va oral, tomar una cada 12
horas por 7 das, con igual tratamiento a la pareja, y educacin sexual
estricta, se prohben relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que
ambos hayan completado el tratamiento, se solicita cita con ginecologa
posterior al tratamiento. Paciente estable, tranquila, afebril, no txica,
normotensa, entiende y acepta la conducta final.
12. Discusin diagnostica
Teniendo en cuenta los sntomas, la historia sexual y dems antecedentes
de la paciente, mi diagnstico principal es una ETS, especficamente
Tricomoniasis vaginal. Porque son sntomas caractersticos de esta
enfermedad, y en la literatura estn descritos de la misma forma. El "cuello
en fresa" a la especuloscopia, me orienta an ms, por ende, la clnica es
soberana y ese es mi diagnstico.
11. Plan de estudio y tratamiento
1. Metronidazol tableta de 500mg va oral.
Uso: tomar una tableta cada 12 horas por 7 das.

Nota: dar igual tratamiento al novio o pareja sexual.

2. Cita con ginecologa posterior al tratamiento.
3. Educacin sexual estricta (no tener relaciones sexuales hasta cumplir el
tratamiento, hacer seguimiento a la pareja de la paciente, usar condn y
protegerse)
4. En caso de persistencia o recurrencia de los sntomas, acudir a la
consulta.