AUDITORIA N 001 HEJCU - 2016

Dra. Cinthya Paola Len Vega

Director del Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa

De

Dr. Johnny Andrs Paredes Bif

Equipo Auditor

Asunto:

AUDITORIA DE CASO BRINDADA A LA PACIENTE HPE CON

N HC 215057 DEL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL
DE EMERGENCIAS JOSE CASIMIRO ULLOA III-1

Referencia:

MEMO 0001 solicitando auditoria de caso al paciente HPE

Fecha del reporte:

17 de Noviembre del 2016

1. ANTECEDENTES
El presente informe est orientado a exponer la atencin brindada a la
paciente HPE, en el Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa, Distrito
de Miraflores, Lima desde el da 22 de Octubre del 2016 al 31 de Octubre
del 2016.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA
MEMO 0001 reclamo por parte defensora del asegurado ingresado a la
direccin el dia 10/11/16 solicitando auditoria de caso al paciente HPE
3. TIPO DE AUDITORA
Auditora de caso
4. ALCANCES DE LA AUDITORA
Atencin brindada al paciente HPE en Hospital de Emergencias Jose
Casimiro Ulloa rea de Emergencia (Reposo Mujeres), SOP, URPA y UCI
el 22/10/16
5. METODOLOGIA
Anlisis de la auditoria de caso, registrada a la paciente HPE con N de
HC 215057 con 87 hojas foliadas: que incluye antecedentes, anamnesis,
examen fsico, diagnostico, plan, procedimientos, teraputica,
evoluciones y anlisis clnico sucedido en el rea de Emergencia y Sala
de Operaciones en el Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa.
6. INFORMACIN CLNICA
Historia Clnica del Paciente, HPE de 87 hojas foliadas.

El dia 22/10/2016 12:30 Paciente mujer de 22 aos que ingresa a

emergencia con un tiempo de enfermedad de 15 horas caracterizado por
dolor abdominal tipo colico ayer 11pm, no nauseas, no vomitos,
posteriormente dolor abdominal se localiza abdomen inferior a predominio
fosa iliaca derecha. Funciones vitales: PA:120/80, Tc: 37.5, TR: 20, Pulso:
139, Saturacion: 99
Examen Fsico: Mucosa oral hidratada. Abdomen: B/D Doloroso a la
palpacin a nivel fosa iliaca derecha Burney (+), Blumberg (+), RHA (+)
Diagnostico Presuntivo: 1) Sd. Doloroso Abdominal 2) D/C Apendicitis
Aguda 3) ITU
Se Indica: 1) ClNa 1000. Plan: Hemograma, Ex. Orina, Ecografia
Abdominal.
Hoja de Formato de Emergencia: Medico 01
Fuente: Folio 01
El 22/10/16 14:00 Examenes Auxiliares: Leucocitos 14210, Ab: 3%; Seg
81%, Linfocitos: 10%, plaquetas: 293000, Hb: 12.4. Examen de Orina :
Normal, Glucosa: 91, Creatinina : 0.52. Urea: 21.3. Tiempo de Sangria:
3.00 Tiempo de Coagulacin: 8.00, Tiempo de Protrombina: 21.2. Grupo y
Factor: O +. Ecografa Abdominal: Conclusiones: Signos ecogrficos de
Proceso Inflamatorio Apendicular
Fuente: Folio 36, 84, 85
El 22/10/16 16:50 Paciente mujer de 22 aos con tiempo de enfermedad
+/- 17 horas, inicia cuadro con dolor abdominal tipo opresivo, constante en
epigastrio y FID, asociado a nuseas y 1 vomito, hiporexia. No SAT, no
diarreas.
Examen Fsico: Abdomen: B/D doloroso a palpacin en FID, Mc. Burney (+),
Blumberg (+), RHA (+).
Impresin Diagnostica: 1) Apendicitis Aguda.
Plan 1) Completar pre-Qx, Rx Trax, EKG + RQX.
Hoja de Formato de Emergencia: Medico 03
Fuente: Folio 01
El 22/10/16 17:41 Paciente pasa a Hospitalizacin Ciruga 4B. Indica: 1)
NPO 2) ClNa 0.9 x 1000 cc > 40 gotas x minuto, 3) Ceftriaxona 2gr EV c/
24 h, 4) Metronidazol 500 mg EV c/ 8h, 5) Omeprazol 40mg EV c/24h 6)
Preparar para SOP 7) CFV.
Hoja de Formato de Hospitalizacin: Medico 04, Interno de Medicina 01
Fuente: Folio 20, 63, 64, 65, 66
El 22/10/16 20:08 Riesgo Quirrgico realizado por el Medico 02, Medico 04
y Medico 05 donde se concluye Riesgo Quirrgico II y se sugiere Vit K. Fue
Evaluado por Medico 06 y Medico 07 para Evaluacin Pre- Operatoria y
Consentimiento Informado Anestesiolgico. Se Indica: 1) NPO 2) ClNa 0.9 x
1000 cc > 40 gotas x minuto, 3) Ceftriaxona 2gr EV c/ 24 h, 4)
Metronidazol 500 mg EV c/ 8h, 5) Omeprazol 40mg EV c/24h 6) En espera
de SOP 7) CFV 8) Vita K 1 amp EV c/24h.
Hoja de Formato de Riesgo Quirrgico: Medico 02, Medico 04, Medico 05,
Medico 06, Medico 07
Fuente: Folio 20, 31, 32, 33

El 22/10/16 SIN HORA Se le entrega al paciente el consentimiento

informado para la ciruga donde menciona el diagnostico de Apendicitis
aguda y el Procedimiento: Apendicectoma Laparoscpica
Hoja de Formato de Consentimiento Informado para la operacin: Medico
05
Fuente: Folio 41
El 22/10/16 20:56 Paciente ingresa a SOP, se Inicia Anestesia a las 21:05.
Se Indica Remifentanilo, Propofol, Rocuronio 30mg, Tramadol 150,
Metamizol 2gr y Dimenhidrinato 50mg. A las 21:31 Se evidencia TV con FC
160 x minuto, progresa a FV, se suspende anestsicos. Se desfibrila con
200 J = asistolia, se inicia RCP bsico y avanzado por 2 minutos. Se
administra Adrenalina, sale a FV se desfibrila con 200 J, sale a TV con
pulso, se suspende RCP, Se coloca CVC en VYD para administracin de
Noradrenalina. Se toma Muestra de gases arteriales. A Las 22:30 Se inicia
ciruga: Se convierte a apendicectomia abierta. A Las 23:20: Termina
Ciruga. A Las 23:40 Trmino de Anestesia. Tiempo Total: 3 h 15
Hoja de Formato de Anestesia: Medico 06, Medico 07
Fuente: Folio 28
El 23/10/16 00:10 Paciente en URPA se le realiza una interconsulta a UCI
por Medico 08. Paciente mujer de 22 aos con Dx: Sd. Post RCP + POi
Apendicectomia con IOT en VM Vasopresores (Noradrenalina y
dobutamina) bajo efecto de anestesia, cursando hemodinamicamente
inestable. S/S Evaluacin y sugerencia por UCI. A las 00:20 es evaluado
por Medico 09 de UCI donde indica suspender dobutamina y solicita
anlisis de exmenes auxiliares. Pasar a UCI segn disponibilidad de
personal y cama. Informa a familiares. A Las 03:30 Medico 09 indica retiro
titulable de dopamina, disminuir noradrenalina, disminuir sedo-analgesia.
Examenes auxiliares : Glucosa 180, Lactato: 4, Troponina I: 1.49,
Leucocitos : 20920
Hoja de Formato de Interconsulta: Medico 08, Medico 09
Fuente: Folio 61,82
El 23/10/16 07:00 Paciente es evaluado por Medico 09 donde refiere que
Paciente tiene que pasar a UCI segn disponibilidad de camas.
Hoja de Formato de Evolucion: Medico 09
Fuente: Folio 60
El 23/10/16 08:15 Paciente en URPA es evaluado por Medico 10 se le
realiza una interconsulta a UCI, donde indica que solicita evaluacin por
especialidad y pase a su servicio. No se respondi la Interconsulta.
Hoja de Formato de Interconsulta y Hoja de Recuperacion Post Anestesica:
Medico 10
Fuente: Folio 62, 27
El 23/10/16 09:25 Paciente en URPA es evaluada por Medico 11 donde
coloca en plan: Manejo UCI por experto UCI, seguir indicaciones UCI
dejadas en turno anterior, se realiza nueva interconsulta a UCI y
enfermera informa que esperan concluir pase de otro paciente de UCI a
UCIN para pase de nuestro paciente

Hoja de Formato de Evolucin: Medico 11

Fuente: Folio 60
El 23/10/16 10:30 Paciente ingresa a UCI fue evaluado por medico
intensivista con los Diagnosticos: 1) Estado Post- RCP 2) Insuficiencia
Respiratoria en VM 3) PO#1 Apendicetoma abierta (convertida) 4) Sepsis:
por Apendicitis Aguda, por Neumona Aspirativa. Plan: Proteccion (),
Vigilancia Neurolgica, Control de Ex. Auxiliares. Pronstico Reservado
Hoja de Formato de Evolucin: Medico 12
Fuente: Folio 59
El 24/10/16 3:30 Paciente es evaluado por Medico Cardilogo, se le realiza
ecocardiografa doppler a color y concluye: 1) Hallazgo en relacin a
miocardiopata de stress Tako Tsubo 2) Llenado de VIT relajacin anormal
3) Funcion sistlica de V1 levemente (.) FE 45 a 50%.
Hoja de Formato de Evolucin: Medico 13
Fuente: Folio 58
HALLAZGO N 1
SUMILLA: OMISION DE ELECTROCARDIOGRAMA EN LA HISTORIA CLINICA
CONDICION: Paciente iba a ser sometida a una apendicetoma, por lo que
se indica EKG cuyo resultado no se registra en la historia clnica.

TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. N 022-MINSA/DGSPV.02 (Pag 32)
Articulo 92 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL COLEGIO
MEDICO DEL PERU (Pag. 23)
CRITERIO:

NORMA

CAUSA: Incumplimiento de la Norma Tecnica 022

Efecto: EKG no registrado en la historia clnica
HALLAZGO N 2
SUMILLA: TRATAMIENTO INCOMPLETO DE APENDICITIS AGUDA
CONDICION: Paciente no se le administra analgsicos
antiespasmdicos, siendo ya Diagnosticado de Apendicitis Aguda

CRITERIO : Guia de Practica Clinica para Diagnostico y Tratamiento

de Apendicitis Aguda RM 037 -2014 HEJCU MINSA (Pag. 4)
CAUSA: Incumplimiento de la Gua de Practica Clnica
Efecto: No se administra analgsicos o antiespasmdicos, teniendo
como Diagnostico Apendicitis Aguda.

HALLAZGO N 3
SUMILLA: PROCEDIMIENTO REALIZADO POR MEDICO QUE NO ESTABA
DE TURNO
CONDICION: Riesgo quirrgico realizado por medico de emergencias
que no estaba en rol de guardia 22/10/16 Folio :33
CRITERIO: Ley General de Salud 26842 Art 35. Pgina 12
Ley Derechos de los pacientes 29414 Art. 15.3 h
CAUSA: Incumplimiento de la Ley General de Salud y de los Derechos
de los pacientes
Efecto: Riesgo quirrgico realizado por medico de emergencias que
no estaba en rol de guardia.
HALLAZGO N 4
SUMILLA:
CONSENTIMIENDO
INCOMPLETO

INFORMADO

ANESTESIOLOGICO

CONDICION: No se registra las posibles complicaciones del acto

anestsico. Folio 31
CRITERIO: Gua de Practica Clnica de Manejo de Anestesia RM 081
-2013 HEJCU MINSA (Pag. 4)
Ley Derechos de los pacientes 29414 Art. 15.2 f
Ley General de Salud 26842 Art 27. Pag 11.
CAUSA: Incumplimiento de la Ley derechos de los pacientes
EFECTO: Se vulnera el derecho del paciente
HALLAZGO N 5
SUMILLA: DEMORA EN EVALUACION POR MEDICO CARDIOLOGO
CONDICION: Paciente fue evaluado por Medico Cardilogo el Da
24/10/16 a las 3:30. Folio 58
CRITERIO: Ley Derechos de los pacientes 29414 Art. 15.3
CAUSA: Incumplimiento de la Ley derechos de los pacientes
EFECTO: Demora en evaluacin por Medico Cardilogo
8. CONCLUSIONES

No cumplimientos de la Norma Tecnica 022 por EKG no registrado en la

Historia Clinica
No cumplimiento de la Ley de los derechos de los pacientes al no registrar
las posibles complicaciones del acto anestsico.
Omision de la gua de practica clnica con respecto al tratamiento de la
apendicitis aguda.
No cumplimiento del Rol de Guardia por parte de Medico Especialista que
realizo el riesgo quirrgico
Retraso en la evaluacin por parte del Medico Cardiologo hacia el paciente
en UCI.
9. RECOMENDACIONES
Se recomienda al Jefe de Servicio de Ciruga realizar una capacitacin a los
asistentes, residentes e internos de medicina con respecto al llenado de la
historia clnica segn la NT 022 y de las Guas de Practica Clnica a fin de
mejorar el registro de las historias clnicas en un plazo de 10 das
calendarios.
Se recomienda al Director del Hospital cubrir todos los turnos de guardia
con mdicos especialistas a fin de dar una mejora en la calidad de
atencin en un plazo de 15 dias calendarios.
Se recomienda a los Jefes de Servicio de Ciruga, Emergencia,
Anestesiologa reforzar el uso del Consentimiento informado para
procedimientos mdicos y/o quirrgicos en un plazo de 10 das
calendarios.
10. FIRMAS

EQUIPO DE AUDITORIA
Johnny Andres Paredes Bif CMP N 70744
11. ANEXO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO
MEDICO

01:
02:
03:
04:
05:
06:
07:
08:
09:
10:
11:
12:
13:

MILTON MOLINA PACHECO

RODOLFO CAPARO
LUIS PANCORVO ESCALA
LUIS SANTILLAN CALDERON
JOSE APAZA ALVAREZ
VICTOR KUONG DIAZ
IRIS ROMERO TORRES
OMAR GOMEZ GARCIA
ERICK BARRERA CASTRO
INES MATOS RETAMOZO
LILY MORI RODRIGUEZ
IRLANDO CIFUENTES GRANADOS
MANUEL LAURA LOZADA