Amiotrofii spinale

Mecanism fiziopatologic
Cauze si factori de risc
Diagnostic
Preventie

Clasificare
Semne si simptome
Tratament

Amiotrofiile spinale sau atrofiile musculare spinale

sunt un grup heterogen genetic si clinic de conditii rare
debilitante, caracterizate de degenerarea neuronilor
motorii inferiori (situati in cornul medular anterior) si
atrofia secundara a diferitelor grupe de muschi.
Spectrul clinic al diferitelor atrofii musculare spinale
variaza de la decesul precoce in copilarie pina la viata
normala de adult cu usoara slabiciune.
In toate amiotrofiile spinale, principala caracteristica este
slabiciunea musculara asociata de atrofia muschilor.
Acesta este rezultatul denervarii sau a pierderii
semnalului de contractie transmis de catre neuronii
motorii din maduva spinarii. Normal, semnalul electric
este transmis din maduva spinarii spre muschi prin
axonul neuronului motor, dar in amiotrofiile spinale intreg
neuronul motor sau doar axonul acestuia si-a pierdut
capacitatea de a transmite semnale la muschi.
Simptomele amiotrofiilor spinale sunt strins legate de
boala si uneori de virsta de debut. Anumite conditii au
manifestari clinice variate din copilarie pina in perioada
de adult, diferiti indivizi afectati manifestind orice
afectare cuprinsa intre aceste doua extreme. Alte
amiotrofii spinale au evolutie diferita si adesea severa.
Unele dintre ele sunt foarte rare si descrise doar la citiva indivizi. Totusi, in toate cazurile majoritatea
simptomelor sunt o consecinta a slabiciunii musculare.

Desi prezenta unor simptome poate indica o anumita conditie genetica din grupul amiotrofiilor
spinale, boala poate fi confirmata cu siguranta doar prin testare genetica care detecteaza mutatia
genetica responsabila.
Asa cum se intimpla in majoritatea conditiilor genetice, nu exista tratament curativ pentru amiotrofiile
spinale. Terapiile de sustinere sunt larg utilizate pentru pacienti si implica adesea implicarea a mai
multor discipline medicale, incluzind pneumologia, neurologia, chirurgia ortopedica, ATI si nutritia.
Pacientii beneficiaza si de pe urma folosirii tehnologiilor asistate.

Mecanism fiziopatologic
Amiotrofiile spinale sunt cauzate de o degenerarea succesiva a unitatilor motorii prin pierderea
progresiva a celulelor cornului anterior spinal. Pot fi implicati si nucleii nervilor cranieni V-XII din
creierul inferior. Pot fi observate histologic diferite stadii de degenerare. Pe masura ce celulele
nervoase scad in numar apare reinlocuirea prin glioza, piknoza si degenerarea secundara
Walleriana din radacini si nervii periferici. Aceste procese incep in general la capatul caudal al
maduvei si sunt simetrice. Membrele inferioare sunt afectate mai repede si mai profund decit cele
superioare. Aceasta degenerare afecteaza mai ales musculatura proximala inainte de cea distala.

Clasificare
In functie de tipurile de muschi afectati, amiotrofiile spinale pot fi impartite in:
amiotrofiile spinale proximale (conditii care afecteaza mai ales muschii proximali)
amiotrofiile spinale distale (conditii care se suprapun cu neuropatiile motorii ereditare distale si
afecteaza mai ales muschii distali).
In functie de prevalenta amiotrofiile se impart in:
amiotrofia spinala proximala autosomal recesiva, responsabila de 95% dintre cazuri si denumita
adesea doar amiotrofia spinala (conditie asociata mutatiei genetice a genei SMN1 de pe
cromozomul 5q)
amiotrofiile spinale localizate, conditii mai rare, descrise doar la citiva pacienti in lume (asociate
mutatiilor altor gene decit SMN1, fiind denumite uneori si atrofiile musculare spinale non-5q).
O clasificare mai detaliata se face in functie de gena asociata cu conditia (daca a fost
identificata):
amiotrofie spinala (amiotrofia spinala proximala autosomal recesiva sau boala WerdnigHoffmann, Dubowitz, boala Kugelberg-Welander)
amiotrofie spinala X-linkata tip 1 (atrofia musculara spinala si bulbara sau boala Kennedy)
amiotrofie spinala X-linkata tip 2 (artrogripoza multiplex congenita)
amiotrofie spinala X-linkata tip 3
amiotrofie spinala distala tip 1 (amiotrofia spinala cu detresa respiratorie tip 1 sau neuropatia
ereditara motorie distala tip 6)
amiotrofie spinala distala tip 2 (neuropatia ereditara motorie distala-tip Jerash)
amiotrofie spinala distala tip 3

amiotrofie spinala distala tip 4

amiotrofie spinala distala tip 5
amiotrofie spinala distala tip VA (neuropatia motorie distala ereditara tip 5A)
amiotrofie spinala distala tip VB (neuropatia motorie distala ereditara tip 5 B)
amiotrofie spinala distala cu paralizia corzilor vocale (neuropatie motorie ereditara distala tip 7A)
amiotrofie spinala distala autosomal dominanta
amiotrofie spinala distala autosomal dominanta juvenila
amiotrofie spinala distala congenitala
amiotrofie spinala scapuloperoneala
amiotrofie spinala segmentara juvenila
amiotrofie spinala proximala tip Finkel
amiotrofie spinala tip Jokela
amiotrofie spinala cu afectarea predominanta a extremitatilor inferioare
amiotrofie spinala cu epilepsie mioclonica progresiva
amiotrofie spinala cu fracturi osoase congenitale
amiotrofie spinala cu hipoplazia pontocerebelara
amiotrofie spinala segmentara juvenila asimetrica.
In toate formele de amiotrofie spinala (exceptind amiotrofia spinala X-linkata tip 1) sunt afectati doar
neuronii motorii localizati in coarnele anterioare medulare; neuronii senzoriali care sunt localizati in
cornul posterior, nu sunt afectati. Conditiile ereditare care determina slabiciune datorita denervarii
motorii si afectare senzoriala datorita denervarii senzoriale sunt cunoscute drept neuropatii ereditare
motorii si senzoriale.

Cauze si factori de risc

Amiotrofiile spinale tipurile I-IV, cele mai frecvente, sunt cauzate de gena SMN de pe bratul lung al
cromozomului
5. Deletiile sau mutatiile genei SMN scad substantial expresia proteinei SMN cu procesarea anormala a
neuronilor motorii inferiori. Proteina SMN este parte a unui complex proteic multimeric care joaca un rol
critic in asamblarea snRNPs. Aceste snRNPs sunt esentiale pentru dublicarea pre-mARN. Formarea
redusa sau anormala a snRNPs are un efect toxic asupra functiei
celulare normale. Este neclar de ce aceasta mutatie determina o degenerare selectiva a neuronilor
motorii, desi proteina SMN este exprimata in multe alte tipuri de neuroni si organe.
Gena NAIP controleaza proteina inhibitorie a apoptozei neuronale. Deletiile homozigote ale acestei
gene sunt descoperite la 45% dintre pacientii cu amiotrofie tip I si 18% cu tip II sau III. Aceasta gena
ajuta la controlul mortii programate celulare. Deletia genei pare a fi asociata cu fenotipuri severe ale
bolii.

Semne si simptome
Epidemiologie
Amotrofiile spinale au o incidenta de 1 caz la 15.000 de nasteri vii. Prevalenta purtatorilor genetici
este de 1:80. Amiotrofiile musculare afecteaza barbatii si femeile in aceeasi masura; progresia bolii
este mai severa la barbati.

Amiotrofia spinala
Simptomele de amiotrofie spinala variaza larg, in functie de tipul de amiotrofie implicat, stadiul bolii si
factorii individuali; tabloul clinic general include:
- areflexia mai ales in extremitati
- slabiciune musculara generala, hipotonie musculara, neindeminare
- dificultatea dezvoltarii de baza motorii: sezutul, ridicatul, mersul
- la copii: adoptarea unei pozitii de broasca cind copilul sta
- pierderea fortei in muschii pulmonari: tuse slaba, plins slab, acumularea secretiilor in plamini,
detresa respiratorie
- torso in forma de clopot datorita folosirii doar a muschilor andominali pentru respiratie
- miini transpirate, fasciculatii ale limbii, dificultatea suptului sau a deglutitiei
- artrogripoza, greutate sub normal.

Amiotrofie spinala tip I (infantila acuta sau boala Werdnig-Hoffman)

Boala debuteaza inainte de virsta de 6 luni, iar 95% dintre pacienti prezinta simptomatologie pina la
virsta de 3 luni. Slabiciunea musculara este severa si progresiva asociata cu hipotonie sau
flaciditate. Disfunctia bulbara cuprinde capacitatea diminuata a suptului, deglutitie redusa si
insuficienta respiratorie. Pacientii nu au afectati muschii extraoculari, iar slabiciunea faciala este
adesea minima sau absenta. Copiii par alerti, fara semne de afectare cerebrala.
Afectarea miscarilor fetale este observata la 30% dintre cazuri, iar la 60% dintre copiii cu amiotrofie
spinala tip I este prezent sindromul copilului flacid. Cianoza prelungita este observata la nastere.
Uneori boala poate determina slabiciune fulminanta in primele zile de viata. Slabiciunea severa si
disfunctia bulbara precoce sunt asociate cu speranta scurta de viata, cu o supravietuire de 6 luni. In
95% dintre cazuri copiii decedeaza prin complicatii ale bolii la virsta de 18 luni.

Amiotrofie spinala tip II (forma cronica infantila)

Este cea mai comuna forma de amiotrofie spinala, medicii considerind ca reprezinta un sindrom
overlap intre tipurile I si II. Boala debuteaza la majoritatea copiilor intre 6 si 18 luni. Cea mai comuna
manifestare clinica pe care o observa parintii este intirzierea dezvoltarii motorii. Pacientii au
dificultati in a sta in sezut independenti sau de a se ridica in ortostatism pina la virsta de 1 an.
O caracteristica neobisnuita a bolii este tremorul postural care afecteaza degetele, determinat
probabil de fasciculatiile muschilor scheletici. Pseudohipertrofia muschiului gastrocnemian,
deformarile musculoscheletice si insuficienta respiratorie pot apare. Durata de viata a acestor
pacienti variaza de la 2 ani pina la 30 de ani. Infectiile respiratorii reprezinta cauza majoritatii

deceselor.

Amiotrofie spinala tip III (cronic juvenila sau sindromul Kugelberg-Welander)

Este o forma usoara de amiotrofie spinala autosomal recesiva care apare dupa 18 luni. Este
caracterizata de slabiciunea proximala lent progresiva. Majoritatea copiilor pot merge si se pot ridica
in picioare dar au probleme ale aptitudinilor motorii, cum este urcatul si coboritul scarilor. Disfunctia
bulbara apare tardiv in evolutia bolii. Pacientii pot prezenta semne de pseudohipertrofie. Boala
progreseaza lent, pacientii avind o speranta de viata normala.

Amiotrofie spinala tip IV (forma cu debut adult)

Debutul este la virsta de 30 de ani de obicei. Boala mimeaza simptomele tipului III. In general,
evolutia boliii este benigna iar pacientii au o speranta de viata normala.

Amiotrofiile X-linkate
- crampe musculare si slabiciune progresiva cu debut cel mai adesea intre 30-40 de ani
- slabiciunea limbii si a muschilor cavitatii bucale, fasciculatii
- slabiciune progresiva a muschilor extremitatilor cu atrofie
- semne bulbare: dificultati ale deglutitiei, respiratiei, vorbirii si ale altor functii laringiene
- semne motorii inferioare: slabiciune si atrofie musculara
- neuropatie senzoriala primara: pierderea senzatiilor si parestezii
- tremor intentional al miinilor
- raspuns plantar Babinski
- reflexe tendinoase profunde absente sau scazute
- semne endocrine: ginecomastie, impotenta, disfunctie erectila, atrofie testiculara.

Amiotrofiile distale
- paralizie diafragmatica, atrofie musculara mai ales distala
- slabiciune musculara simetrica progresiva
- disfunctia nervilor autonomi
- neuropatie senzoriala periferica
- detresa respiratorie agravata in pozitia de supinatie
- transpiratii excesive si aritmii.

Amiotrofia spinala distala congenitala

Conditie ereditara genetica caracterizata de atrofie musculara, mai ales la muschii distali ai
picioarelor si miinilor, cu debut precoce al contracturilor coapsei, genunchiului si gleznei.

Morbiditate si mortalitate
Amiotrofiile spinale tipurile III si IV, fata de tipurile I si II, permit supravietuirea pina in perioada de
adult. Morbiditatea semnificativa este rezultatul slabiciunii progresive, pacientii avind dificultati la
scari si suferind frecvent traumatisme prin cadere. Majoritatea pacientilor folosesc scaunul cu rotile
la virsta de 40 de ani. Scolioza si contracturile articulare sunt de asemenea comune. Morbiditatea
asociata cu aceste conditii poate fi minimizata prin chirurgia spinala si fizioterapia intensa.

Insuficienta respiratorie in tipurile III si IV nu este atit de comuna precum in tipurile I si II. Insuficienta
respiratorie poate fi controlata medical, fiind necesara ventilatia mecanica.

Diagnostic
Testarea genetica moleculara
Testarea diagnostica de rutina pentru amiotrofiile spinale implica analiza unei anumite mutatii pentru a
detecta diferite deletii cromozomiale.

Alte teste
Nivelul creatin kinazei serice poate fi crescut, dar nu la valoarea regasita la persoanele cu distrofie
musculara. Nivelul aldolazei serice este de asemenea frecvent ridicat la persoanele cu amiotrofie
spinala tipurile III si IV.

Studii imagistice
Imagistica ecografica a muschilor a fost folosita pentru a evalua atrofia neurogenica, fiind totusi
nespecifica. Ecografia nu este o metoda preferata in evaluarea pacientilor cu amiotrofii spinale.
Neuroimagistica nu arata anomalii cerebrale.

Biopsia musculara
Arata atrofie neurogenica si reinervare cronica. Modificarile muschilor scheletici cuprind atrofia cu o
combinatie dintre fibrele scurte si cele lungi, hipertrofice. Aceste fibre sunt separate de tesut fibros si
grasime abundenta.

Electromiografia si studiile de conducere nervoasa

Aceste teste pot fi foarte utile pentru medic in diagnosticul amiotrofiilor spinale. Sunt observate
anomalii difuze pe EMG in musculatura extremitatilor si bulbara. Elementele sunt caracteristice
degenerarii axonale. Potentialele de actiune ale unitatilor motorii scad progresiv in amplitudine.
Potentialele de actiune ale nervilor senzoriali sunt normale.

Tratament
Tratamentul amiotrofiilor spinale este mai mult unul de sustinere, tintind ameliorarea calitatii vietii
pacientului si minimalizarea dizabilitatii, mai ales la pacientii cu progresie lenta. Se incearca
maximizarea independentei si a calitatii vietii pacientului in fiecare stadiu al bolii.
Tratamentul pacientilor cu debut adult al bolii este similar cu cel pentru scleroza laterala amiotrofica, cu
exceptia evolutiei si a duratei vietii considerabil mai lungi. Este esential un abord multidisciplinar.

Dupa stabilirea diagnosticului se recomanda: oximetrie nocturna, testarea functiilor muschilor

respiratorii, eficacitatea tusei, capacitatea vitala fortata, studiul video al deglutitiei, evaluarea
fizioterapeutica si profesionala, radiografia coloanei vertebrale si a coapsei.
Recunoasterea disfunctiei mandibulare manifestata prin deschiderea limitata a gurii este un factor
important in prevenirea aspiratiei.
Se pot considera interventii precum fizioterapia toracica, tusea asistata, ventilatia noninvaziva
nocturna si fundoplicatura Nissen pentru pacientii mobili.

Fizioterapia
Amiotrofiile spinale nu au tratament curativ, de aceea ingrijirea medicala este tintita supra controlului
simptomatic si a reabilitarii preventive. Mentinerea mobilitatii articulare este foarte importanta,
pentru a scadea incidenta contracturilor. Cele mai frecvente sunt contracturile in flexie plantara.
Ortezele glezna-picior purtate noaptea previn aceste contracturi. Terapia acvatica este un mod
excelent de a mentine mobilitatea, forta si flexibilitatea.

Terapia chirurgicala
Repararea chirurgicala poate corecta si stabiliza coloana spinarii, iar interventiile ortopedice precoce
pot fi indicate la pacientii la care se anticipeaza o supravietuire prelungita. Subluxatiile coapsei si
dislocatiile sunt comune. Se prefera tratamentul nonchirurgical daca durerea nu este severa,
datorita frecventei dislocarilor repetate.
Ventilatia noninvaziva si gastrostomia percutana imbunatatesc calitatea vietii dar fara efect asupra
supravietuirii. Aceste modalitati pot prelungi durata vietii mai ales la pacientii cu boli lent progresive
si aduce confort in formele infantile rapid progresive.

Terapia farmacologica
Au fost incercate numeroase medicamente pentru amiotrofia spinala, incluzind productia crescuta a
proteinei SMN2 sau pentru cresterea incluziei exonului 7 (fenilbutirat, acid valproic, acid
suberoilanilid hidroxamic si hidroxiurea). Medicatia neuroprotectoare investigata cuprinde
gabapentinul si riluzolul, protejind impotriva stresului oxidativ. Terapiile cu celule stem sunt inca in
stadiul experimental.
Un singur studiu rus sugereaza ca litiul ar avea un rol in incetinirea progresiei bolii.

Terapia complicatiilor
Ortopedice:
Scolioza este o problema majora la jumatate dintre pacienti. Trebuie efectuata o radiografie de
rutina, iar pacientul poate necesita o orteza toracolombara sacrata sau interventie chirurgicala.
Ortezele spinale s-au dovedit a ajuta in mentinerea deformarii spinale pina la efectuarea
instrumentarii si a fuziunii chirurgicale, daca sunt necesare.
Subluxatia coapsei este de asemenea frecventa, fiind putin ameliorata chiar si dupa reducerea
chirurgicala.

Respiratorii:
Boala pulmonara este principala cauza de morbiditate si mortalitate la acesti pacienti.
Prezenta slabiciunii muschilor respiratori mai mare decit cea a muschilor inspiratori, cu evitarea
diafragmului, duce la afectarea tusei, hipoventilatie in somn, nedezvoltarea peretelui toracic si
potentialul infectiilor recurente.
Pot fi efectuate testele functiei pulmonare, capacitatea vitala fortata fiind cel mai bun predictor al
rezervei respiratorii. Aceste teste trebuie efectuate regulat.
Tratamentele pot cuprinde ventilatia noninvaziva, incluzind ventilatia intermitenta cu presiune
pozitiva si ventilatia cu presiune negativa. Infectiile trebuie tratate cu antibiotice, mucolitice,
bronhodilatatoare, oxigen, drenaj postural si o masina de asistare a tusei.
Tulburarile de somn:
Pacientul trebuie intrebat despre igiena somnului si oboseala. Poate fi prezenta oboseala diurna
datorata sforaitului nocturn si a apneei, rezolvate prin folosirea presiunii continue pozitive printr-o
masca nazala.

Preventie
Familiilor pacientilor cu amiotrofie spinala au nevoie de consilierea genetica. Obtinerea unui istoric
familial complet faciliteaza consilierea genetica. Testarea purtatorilor este disponibila. Educarea asupra
modului de mostenire a bolii este importanta pentru pacientii care isi doresc o sarcina. Mai mult, este
stabilit rolul diagnosticului prenatal, mai ales la purtatorii genei sau la cei cu formele cu debut juvenil
sau adult.

Copyright ROmedic: Articolul se afl sub protecia drepturilor de autor. Reproducerea, chiar i parial, este interzis!