Fiziopatologia

echilibrului hidroelectrolitic

(II)

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
1. deshidratarea extracelular izoton (pierderi excesive de lichid izoton din
compartimentul EC)

2. hiperhidratarea extracelular izoton (acumulri excesive de lichid izoton n

compartimentul EC)

TULBURARI HIDRICE

FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

1. deshidratarea extracelular izoton

Deshidratarea extracelular izoton apare prin pierdere din sectorul EC de ap i Na+ , n aceeai
proporie cu cea existent n plasma normal (fluidul pierdut este izoton - are aceeai osmolalitate cu
cea plasmatic).
Na+ seric are valori normale.
Cauze de deshidratare izoton pot fi:
- diareea i vrsturile, n special:
- la copii:
- prin insuficienta maturare a mecanismelor de reglare
- prin insuficienta aportului de lichide
- la vrstnici, prin insuficienele de organ asociate care reduc posibilitile de compensare
- hemoragiile acute (medii i severe);
- arsurile severe, cu pierdere de plasm (inflamaia induce o permeabilitate crescut a capilarelor).
Consecina fiziopatologic major a deshidratrii EC este hipovolemia care poate evolua, n funcie de
severitatea pierderilor hidroelectrolitice, ctre oc hipovolemic.

TULBURARI HIDRICE

FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Hiperhidratarea extracelular normoton (izoton) se produce prin acumularea n sectorul EC de ap i

Na+ n aceeai proporie cu cea existent n plasma normal (fluidul acumulat este izoton - are aceeai
osmolalitate cu cea plasmatic tonicitatea EC nu se modific).
Na+ seric are valori normale.
Edemele reprezint hiperhidratri normotone (izotone) localizate n spaiul interstiial.
Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de starea echilibrului dintre forele
Starling:
- gradientul de presiune hidrostatic;
- gradientul de presiune coloidosmotic (proteine).
Cu excepia proteinelor plasmatice, restul solviilor osmotic activi se mic liber, ntre plasm i interstiiu.

TULBURARI HIDRICE

FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

EDEMELE: acumularea de lichide in spatiul interstitial, prin dezechilibrul procesului de

filtrare normal

Schimburile de ap prin peretele capilar

Capt arterial
ph = 35 mmHg
pc = 22 mmHg
ph - pc = 13 mm Hg
(predomin ph)

Capt venos
ph = 15 mmHg
pc = 22 mmHg
pc - ph = 7 mm Hg
(predomin pc)

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

Principalele mecanisme generatoare de edeme sunt:

-

creterea presiunii hidrostatice din capilar

(Phc);
scderea presiunii coloid osmotice
plasmatice (Pc)
creterea presiunii osmotice interstitiale (Pi),
prin creterea concentratiei de Na sau de
proteine;
scderea drenajului limfatic al lichidului
interstiial (prin obstrucia vaselor limfatice)
creterea permeabilitii capilare.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Edemele apar ca rezultat al depirii mecanismelor compensatorii (factori de siguran

mpotriva edemelor) care se opun formrii acestora.
Fiecrui mecanism generator de edeme (mecanism patogenic) i corespund factori de
compensare specifici.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a creterii presiunii hidrostatice capilare

1.

2.

Compliana sczut a lichidului interstiial, ct timp presiunea hidrostatic a lichidului interstiial (Phi)
se menine n zona valorilor negative (valoare normal = -3 pana la -5 mmHg)
Capacitatea de cretere a drenajului limfatic, de pn la 10-50 ori valoarea normal, cu efecte:
-

previne creterea Phi la valori pozitive (poate s compenseze eficient creterea Phi, pn la 7
mmHg)

scderea concentraiei proteice n lichidul interstitial, cu scderea presiunii coloid osmotice

interstiiale (Pi) i scderea presiunii nete de filtrare (PNF) din capilar ctre interstiiu
(capacitatea maxim de compensare este de 7 mmHg).

* Rezult c pentru depirea mecanismelor de compensare (i instalarea edemelor) este necesar o

cretere a Phc de peste 17-19 mmHg, respectiv, o dublare a presiunii hidrostatice intracapilare.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a creterii presiunii hidrostatice capilare

Creterea Phc (mecanism generator de edeme) poate fi consecina:
-

creterii Phc la captul arteriolar al capilarului (secundar creterii presiunii

hidrostatice arteriolare);

creterii Phc la captul venos al capilarului (secundar creterii presiunii hidrostatice

venoase).

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a creterii presiunii hidrostatice capilare

* Creterea Phc la captul arteriolar al capilarului (secundar creterii presiunii hidrostatice arteriolare)
declaneaz un reflex constrictor al sfincterului precapilar, cu efecte de:
a) Reducere a suprafeei de schimb scade transvazarea capilar (scade direct filtrarea
capilar)
b) Cretere a rezistenei la flux creterea presiunii hidrostatice arteriolare creterea filtrrii
capilare creterea volumului lichidului interstiial i, secundar, a Phi (se opune filtrrii capilare)
- pn cnd Phi devine pozitiv, compliana redus a esutului interstiial face
ca acumularea suplimentar de lichid s fie redus (totui, creterea Phi este
un factor care se opune transvazrii);
- pe msur ce crete filtrarea capilar crete volumul lichidul interstitial
crete drenajul limfatic scade Pi (se opune filtrrii capilare).
- Creterea rezistenei la flux:
- iniial induce creterea transvazrii,
- ulterior, prin acumularea interstiial de lichid, se genereaz dou modificri
presionale cu efect sinergic (se opun filtrrii), respectiv, cresterea Phi i scderea Pi
(prin efect de diluie a lichidului interstiial).
Ambele mecanisme compensatorii (a i b) sunt depite, pe msur ce se acumuleaz tot mai mult
lichid in interstitiu i compliana esutului interstiial crete.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a creterii presiunii hidrostatice capilare

* Creterea Phc la captul venos al capilarului (secundar creterii presiunii hidrostatice venoase) prin:
dilatare venoas (prin cresterea presiunii hidrostatice, de ex: in insuficienta cardiaca)
obstrucie venoas (tromboze)
- Iniial, prin creterea compresiei exercitat asupra spaiului interstiial, crete Phi (se opune filtrrii).
- Dac presiunea venoas crete n continuare, acest mecanism compensator este depit prin dilatarea
porilor vasculari este favorizat transvazarea.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a scderii presiunii coloidosmotice plasmatice (Pc )

Hipoproteinemia determin scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (Pc ), cu reducerea

gradientului coloid-osmotic transcapilar este favorizat transvazarea.
Creterea lichidului interstiial determin:
creterea Phi (se opune transvazrii);
scderea concentraiei de proteine n interstiiu (prin diluie) scderea iniial a Pi
restabilirea gradientul coloidosmotic transcapilar (se opune trasvazrii excesive).
Accentuarea hipoproteinemiei depirea mecanismelor compensatorii scderea volumului
circulator stimularea aldosteronului
retenie de Na+ i H2O creterea Phc n condiiile existenei unei Pc sczute
(prin persistena hipoproteinemiei)
accentuarea edemelor

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Factori de compensare -

Mecanisme de compensare a creterii permeabilitii capilare

Creterea permeabilitatii capilare permite trecerea proteinelor plasmatice (prin porii capilari) n
interstitiu, cu creterea Pi i scderea gradientului de presiune coloidosmotic transcapilar,
acioneaz ca un factor de cretere a transvazrii.
Acumularea de lichid n spaiul interstiial induce:
creterea drenajului limfatic, cu scderea Pi (se opune transvazrii)
creterea Phi (se opune transvazrii)

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Clasificarea edemelor n funcie de teritoriul afectat -

1. Edemele sistemice sunt produse de factori patogeni care acioneaz sistemic.

2. Edeme regionale afecteaz doar anumite teritorii.
3. Edemele locale apar prin creterea localizat a permeabilitii capilare

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Edeme sistemice -

1.

Edemele sistemice sunt produse de factori patogenici care acioneaz sistemic:

-

creterea cu caracter generalizat a Phc:

- retenie hidrosalin important (hiperaldosteronism, exces de ADH, aport excesiv
de sare in IRC, etc.);
- staz venoas sistemic (IC dreapt, pericardit constrictiv);

scderea Pc prin hipoalbuminemie

- deficit de sintez hepatic a proteinelor: insuficien hepatica
- pierderi de proteine: sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativ
- deficit de aport i de absorbie a proteinelor: sindroame de malnutriie i
malabsorbie

scderea drenajului limfatic al lichidului interstiial cu caracter sistemic (IC dreapt cu

staz venoas retrograd).

creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare (hipoxie sever, oc toxicoseptic, oc anafilactic).

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Mecanisme de producere a edemelor -

1. Creterea sistemic a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor (Phc)

n insuficien cardiac congestiv, scderea DC, cu scderea VSCE i hipoperfuzie renal activare
SRAA
hiperaldosteronism secundar i hipersecreie de
ADH retenie hidrosalin ca mecanism
compensator de restabilire a VSCE i a DC.
Retenia hidrosalin creterea Phc
creterea volumului EC, inclusiv a lichidului
interstiial
este ntreinut hiperhidratarea
interstiial (mecanism de autontreinere
a edemelor).
Edemele de cauz cardiac sunt localizate n special decliv
i se accentueaz seara prin nsumarea efectului de
cretere a presiunii hidrostatice cu cel de scdere a
ntoarcerii venoase (accentuat de gravitaie)

http://nursingcrib.com/pathophysiology/pathophysiology-of-congestiveheart-failure-chf/

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- fenomenul de scpare aldosteronic

Fenomenul de scpare aldosteronic reprezint fenomenul de

autolimitare a reteniei de Na+ la un individ sntos (n condiiile unui
aport crescut de Na+) sau n hiperaldosteronismul primar, care se
explic prin:

Creterea iniial a aportului de Na+ retenie de Na+

crete presiunea de perfuzie renal
scade reabsorbia proximal de Na+
crete aportul de Na+ la nivelul maculei
scade nivelul de aldosteron scade
absorbia distal crete natriureza

Creterea volemiei (prin retenia de Na+ si H2O)

cresc peptidele natriuretice
este inhibat reabsorbia distal a Na+
Senbulingham Essentials of Medical Physiology

Mecanismul de scpare aldosteronic explic i absena edemelor n hiperaldosteronismul primar.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)

- Mecanisme de producere a edemelor: fenomenul de scpare aldosteronic in IC

In IC sau in ciroza hepatica, mecanismul de scpare aldosteronic este alterat prin efectele neuroumorale
induse de afeciunea de baz.
In IC, vasoconstricia renal are ca efecte:

Scderea RFG
Scderea presiunii de perfuzie renal
Creterea activitii alfa adrenergice
Creterea nivelului de ANG II
determin scderea aportului de Na+ distal i
dispariia fenomenului de scpare aldosteronic, adic
persistena aciunii aldosteronului i retenia excesiv
de Na+ i H2O.

In IC, crete T1/2 a aldosteronului prin scderea fluxului

hepatic, n special la efort reduce catabolismul ALDO
nivelul plasmatic al ALDO mentinut la valori
ridicate
Clin J Am Soc Nephrol 5: 11321140, 2010

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Mecanisme de producere a edemelor -

2. Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (prin hipoproteinemie, n special hipoalbuminemie) se

poate produce prin:
-

deficit sever de aport/absorbie proteic/: malnutriie i malabsorbie;

deficit de sintez proteic: insuficien hepatic (n ciroza hepatic);
pierderi de proteine
- renale: sindrom nefrotic (proteinurie > 3.5g/zi), n glomerulonefrite (nefropatia diabetic);
- digestive: gastroenteropatie cu pierdere de proteine;
- cutanate (dermatite, arsuri);
mecanismul mixt (n sindromul de realimentare ce apare la pacienii malnutrii pe o perioad lung
de timp care primesc, brusc, cantiti crescute de alimente) presupune asocierea:
- deficitului proteic (instalat n perioada lipsei de alimentare);
- creterii presiunii hidrostatice capilare, prin retenia hidrosalin (instalat n perioada de realimentare brusc) indus de:
- NaCl din alimentaie absorbie de ap la nivel intestinal;
- nivelul crescut al insulinemiei n perioada re-alimentrii induce creterea
reabsorbiei tubulare de Na+ i de ap (activarea serum glucocorticoid regulated
kinase = Sgk1, o enzim care activeaz canalele ENaC )

Edemele secundare hipoproteinemiei sunt localizate n special n esuturile moi (pleoape, fa) i tind s fie
mai pronunate dimineaa, datorit clinostatismului nocturn.

TULBURARI HIDRICE FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Mecanisme de producere a edemelor -

3. Scderea drenajului limfatic al lichidului interstiial:

creterea presiunii hidrostatice interstiiale (Phi) datorit
creterii volumului interstiial Phi devine pozitiv crete
compliana esutului interstiial (este favorizat retenia de ap
n interstiiu);
creterea presiunii coloid osmotice interstiale (Pi)
datorit scderii drenajului proteinelor interstiiale
favorizeaz retenia interstiial de ap.
Mecanisme de scdere a drenajului limfatic generalizat:
a) staz venoas retrograd, cu scderea drenajului limfatic din
ductul toracic si ductul limfatic drept in venele mari (n
insuficiena cardiac dreapt) edem generalizat

N Engl J Med 2007;356:1862-9.

b) mecanism mixt (local si sistemic): n sindromul mediastinal

Obstrucia venei cave superioare (v.CS) creterea presiunii pn la 20-40 mmHg (normal: 2-8 mmHg)
blocaj de drenaj limfatic edem in pelerina (+ edem laringian, nazal, edem cerebral)
compromiterea ntoarcerii venoase sistemice (prin compresia v. CS sau prin compresie direct
cardiac staz sistemic
In timp (aprox 2 sptmni), prin creterea presiunii n v.CS dezvoltarea de colaterale ctre v. CI i
v.azygos vizualizarea circulaiei colaterale presupune o evoluie de cel puin 2 sptmni a obstruciei

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Mecanisme de producere a edemelor -

4. Creterea permeabilitii capilare determin un transfer de proteine din capilar n interstiiu reducerea
gradientului de presiune coloidosmotic transcapilar extravazare.
Leziunile endoteliale (prin ageni bacterieni, virali, termici sau traumatici) genereaz un rspuns inflamator cu
eliberare de mediatori ai rspunsului imun care cresc permeabilitatea capilar (citokine, histamin,
prostaglandine, bradikinine etc.). Pot fi:
a) Locale
b) Sistemice:
- ocul anafilactic: eliberarea de anafilatoxine si histamin
- hipoxia sever generalizat (ex: oc hipovolemic, toxicoseptic) prin:
- acidoza metabolica (efect vasodilatator direct)
- eliberare de citokine (IL1, IL6, TNF):
- Efect direct asupra celulelor endoteliale
- cresterea activitatii ciclooxigenazei si sinteza de PGI2
- cresterea oxid nitric sintetazei endoteliale inductibile vasodilataie
- aciunea direct a toxinelor bacteriene (n ocul toxico-septic)
- Efect indirect prin chemoatracie leucocitar si distrucie de perete vascular
- arsuri pe suprafee ntinse:
- crestere temperatur local eliberare de histamina din mastocite vasodilatatie
- activare macrofage eliberare de radicali liberi de O2 leziuni microvasculare

TULBURARI HIDRICE

FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Edeme regionale -

2. Edemele regionale (afecteaz doar anumite teritorii) pot aprea prin:

- creterea Phc
- insuficiena venoas cronic: staza venoas creterea Phc
- tromboze/tromboflebite obstrucii venoase creterea Phc

scderea drenajului limfatic (diminuarea numarului de ganglioni limfatici funcionali) prin:

- rezecii chirurgicale ganglionare (n neoplazii);
- distrucie de ganglioni limfatici (prin iradiere);
- proceselor inflamatorii (limfangite);
Exemplu: filarioza limfatic (filaria este un parazit filiform ce determin
obstrucii ale vaselor limfatice).
expresia clinic este limfedemul

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Ascita -

Ascita este o form particular de edem regional reprezentand acumularea hidric

la nivelul cavitii peritoneale.
Apare n situaii patologice diverse:

- boli hepatice cronice (ciroza hepatic decompensat vascular) cel mai

frecvent;
- insuficient cardiac (ciroza cardiac);
- sindrom nefrotic;
- tumori peritoneale.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Ascita -

Mecanisme de apariie a ascitei

a. creterea presiunii hidrostatice n capilarele sinusoide hepatice:
- prin fibroz i ocluzie venoas
- prin cresterea presiunii in sistemul port peste 12 mmHg (HTP);
b. scderea Pc (hipoalbuminemie, prin deficit de sintez hepatic proteic);
c. scderea drenajului limfatic hepatic prin alterarea arhitecturii hepatice normale;
d. afectarea funciei de detoxifiere/inactivare hepatic:
- scade catabolizarea aldosteronului agravarea reteniei hidrice
- scade inactivarea toxinelor resorbite din intestin endotoxinemie
bacteriile intestinale - stimularea sintezei de NO efect vasodilatator
accentuarea reducerii VSCE
activare SRAA hiperaldosteronism secundar
secreie crescut de ADH

- ASCITA DIN CIROZA HEPATICA -

Ciroza hepatica
Modificare arhitectura
hepatic
Scdere a
inactivrii toxinelor
resorbite din
intestin

Hipo
Albuminemie

Cretere Ph in sinusoidele
hepatice (HTP)

Vasodilatatie
splahnica
Crete sinteza
NO

Scdere drenaj
limfatic hepatic

ASCITA
Scderea Pc

Reducere catabolism
Aldosteron

Retenie Na i
H2O

Crete vol. plasmatic

Vasodilatatie
periferic

Scade VSCE

Crete sinteza
Aldosteron

Agravare ASCITA

Atat teoria scaderii VSCE cat si cea a cresterii volumului plasmatic reprezinta explicatia patogeniei edemelor
hepatice. Elementul esential al aparitiei edemelor in CH este cresterea presiunii portale, iar mecanismul
dominant este cel al scderii VSCE.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Edeme locale -

3. Edemele locale apar prin creterea localizat a permeabilitii capilare (sub

aciunea mediatorilor eliberai n focare inflamatorii sau n cursul reaciilor
alergice locale) care permite trecerea proteinelor plasmatice n interstitiu, cu
creterea Pi i scderea gradientului de presiune coloidosmotic transcapilar
transvazare.

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Forme particulare de edem -

Forme particulare de edem

- Mixedemul
- Edemul cerebral

TULBURARI HIDRICE
FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE
2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Mixedemul -

Mixedemul se instaleaz doar n formele severe de hipotiroidie

- este datorat acumulrii de mucopolizaharide (MPZ) n spaiul interstiial.
* La nivele fiziologice, hormonii tiroidieni (T3 i T4) previn formarea in exces a MPZ n spaiul interstiial
al tesutului conjunctiv, prin scderea sintezei lor de ctre fibroblasti.

In absenta hormonilor tiroidieni, moleculele hidrofilice de MPZ se acumuleaz formnd o retea care
exercit o for de suctiune prin creterea reculului elastic al matricii extracelulare;
apare n esutul EC interstitial o presiune negativ (o negativitate mai mare dect cea
fiziologic) care determin:
- cretere filtrrii transcapilare;
- reducerea fluxului limfatic (scderea drenajului limfatic).

Apa se acumuleaz n interstitiu (nu sub form de ap liber ci ca ap legat de MPZ interstiiale).

Datorit structurii de gel a excesului de fluid din spaiul interstiial, edemul acestor pacienti
nu este compresibil (nu las godeu).

TULBURARI HIDRICE

FR MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE

2. hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
- Edemul cerebral -

Edemul cerebral se clasifica, in funcie de mecanismul de apariie, in:

1.

Edemul vasogenic: produs prin eliberarea de mediatori vasoactivi sau prin apariia de vase
neoformate (tumori)
cretere a permeabilitii capilare acumularea de lichid si proteine n special n
substana alb (difuziune mai rapid de-a lungul tecilor axonale mai numeroase de la
acest nivel).
* Edemul vasogenic apare n traumatisme, tumori, inflamaii, hemoragii cerebrale.

2.

Edemul citotoxic produs prin:

scderea brusc a produciei de ATP, cu sistarea funcionalitii Na+/K+ ATP-azei n celula
nervoas (localizare preferentiala n substanta cenusie) acumulare de Na+ n celul
hiperhidratare (edem) celular.
* Edemul citotoxic apare n asfixii, moarte subit.
- alterarea gradientului osmotic n stri de hipotonie EC (cu deshidratare sau hiperhidratare),
cu evolutie acut.

3.

Edemul interstiial produs prin obstrucie a drenajului normal al LCR creterea presiunii
LCR dilatarea unuia sau mai multor ventriculi cerebrali, cu hidrocefalie. n aceste condiii, LCR
ptrunde n substana alb, determinnd edem interstiial
* Edemul interstiial apare in obstrucii tumorale sau inflamatorii.

FLUXULUI NORMAL AL LCR

LCR este produs la nivelul

plexurilor coroide ventriculare
prin ultrafiltrarea sangelui
capilar.
Este circulat in mod normal prin
sistemul de ventriculi cerebrali
si canalul rahidian.
Din ventriculul IV, LCR ajunge
in spatiul subarahnoidian de
unde este resorbit prin
vilozitatile arahnoidiene.
Existenta fenomenelor
compresive care impiedica
drenajul normal cresterea
presiunii edem interstitial.

POTASIUL
* Principalul cation intracelular (150 mEq/L)
* Valori plasmatice normale: 3,5 5 mEq/L
Distribuie normal a K+ ntre compartimentele EC/IC este important pentru asigurarea unei
funcii neuromusculare normale:
- meninerea potenialului membranar de repaus;
- desfurarea normal a etapelor potenialului de aciune.
Meninerea distribuiei normale a ionilor de K+
depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K+
ATP-aza Na+/K+ export 3 Na+ extracelular i
import 2 K+ intracelular;
tamponarea K+ extracelular de ctre pool-ul
de K+ intracelular are un rol important n
reglarea K+ plasmatic.

http://ajprenal.physiology.org/content/274/5/F817

POTASIUL
Rolul musculaturii scheletice n reglarea potasemiei -

Muchii scheletici conin aproximativ 75% din cantitatea total de K+ din organism.
Modificrile activitii Na+/ K+ - ATP - azei musculare determin, n mare msur, capacitatea extrarenal
de intervenie n homeostazia K+:
- hipokaliemia induce scderea marcat a activitii Na+/K+-ATPazei musculare i a coninutului
muscular n K+ crete K+ plasmatic.
- hiperkaliemia induce creterea activitii Na+/K+ - ATP - azei musculare i a coninutului muscular
n K+ scde K+ plasmatic.

Efortul fizic determin hiperkaliemie tranzitorie prin:

- existenta unui interval de timp ntre momentul iesirii K+ n timpul repolarizarii si cel al readucerii lui
intracelulare de ctre Na+-K+-ATP-aza.
- epuizarea rezervelor de ATP i diminuarea transportului activ al K+ din mediul extracelular n cel
intracelular
La un individ sanatos acest proces nu are expresie clinic, fiind rapid reversibil, dar dac efortul
muscular este atat de intens nct se asociaz cu rabdomioliz sau pacientul este n tratament cu bblocanti (ce blocheaza Na+-K+-ATP-aza), hiperkaliemia i pierde reversibilitatea.

REGLAREA RENAL
circuitul renal al K
-

TCP: reabsorbie pasiv, aprox 65% din K+ filtrat, mai ales paracelular. Eliminare bazal prin aciunea ATPazei Na/K, prin canale K si K-Cl.
Ansa Henle (aH):
- Reabsorbie (aprox 25%) prin cotransportorului electroneutru NaK2Cl. K+ poate fi recirculat n polul
apical prin canalul ROMK pentru a menine activitatea cotransportorului electroneutru NaK2Cl. O parte
este preluat n interstiiu prin polul bazal.
TCD:
- Transportul electrogenic al K+ ncepe n a doua poriune a TCD (aldosteron sensibil) n care se gsesc
canale ROMK i ENaC
- Cotransportul electroneutru de K+-Cl apical este prezent n TCD i n TC i transport K+ i Cl- n
lumen. n situaiile n care concentraia intra-luminal a Cl- scade (ca n alcalozele metabolice
hipocloremice sau n prezena anionilor non resorbabili ca sulfatul sau ketoanioni), secreia de K+ scade.
TC
- Celula principal: ATP-aza de Na+- K+ bazolateral responsabil de transportul activ al K+ din snge n
celul. Concentraia intracelular crescut secreia K+ prin canale ROMK i BK (canal cu poart voltaj
dependent, Ca+2 sensibil, conductan crescut, activat mai ales de flux)
- Celule intercalate tip A: 2 transportori secret H+, o H+-ATPaz i o H+-K+-ATPaz.
- H+-K+-ATPaz trasport electroneutru: secret H+ n lumen i reabsoarbe K+. Activitatea H+-K+ATPazei crete n acidoz i n depleiile de K+ i, de aceea, asigur un mecanism prin care
depleia de K+ crete att secreia de H+ n TC ct i reabsorbia K+. Activitatea poate crete i sub
aciunea aldosteronului. Astfel mineralocorticoizii pot aciona n compesanrea homeostatic att n
hiperK, ct i n hipoK
- Celule intercalate tip B: H+/K+- ATP-aza n polul bazal (poate fi transferat apical, n hipopotasemii)
In HiperK, celulele principale pot secreta pn la 50% din cantitatea filtrat.
In hipoK, secretia n celulele principale tinde iniial la zero i ulterior (cnd hipopotasemia se agraveaz) se
transforma n reabsorbtie, prin activarea mecanismelor din celulele intercalate tip A si de tip B.

EXPRIMAREA FENOTIPIC A MUTAIILOR CANALELOR DE Na+ I K+

Expresia clinic a mutaiilor care induc o cretere sau o diminuare a funciei sistemelor de transport
valideaz asocierea ntre fluxul distal i schimbul Na+/K+.
Mutatiile ce produc fenotipic o pierdere a funciilor:
- Cotransportorului Na/K/2Cl (NKCC2) (sdr Bartter type I ) sau a canalul ROMK (Bartter type II )
din membrana apical sau a canalului de Cl- din membrana basolateral (Bartter type III):
hipopotasemie + alcaloz metabolic
- Canalului tiazidic (NCC) sdr. Gitelman: hipopotasemie + hipomagnesiemie + hipocalciurie
- Canalului ENaC - pseudohipoaldosteronism tip I (PHAI) hipotensiune + hiperpotasemie
(vezi curs hiponatremie).
Mutaiile ce produc fenotipic o cretere a funciilor:
- Canalelor ENaC (sindrom Liddle): mutaia canalelor amilorid sensibile alterarea posibilitatii
de ubiquitinare a canalului ENaC hipertensiune + hipopotasemie (vezi curs HTA).
- Canalul tiazidic (NCC) sdr Gordon (pseudohipoaldosteronism tip II): Hiperpotasemie +
acidoz hipercloremic (vezi curs HTA)

EXPRIMAREA FENOTIPIC A MUTAIILOR CANALELOR DE Na+ I K+

SDR. BARTTER
Mutatie genetic a unui canal implicat n transportul
de Na+ si K+ din ansa Henle (a.H):
- cotransportorului Na+/K+/Cl- (NKCC2) scade
reabsorbia de Na+ i de K+ n a.H.
- canalului ROMK scade rentoarcerea K+ n
lumen scade eficiena co-transportorului
- canalului de Cl-: Cl- nu mai este eliminat din
celula scade funcionalitatea cotransportorul
NKCC2

Cresterea aportului de NaCl in TCD

Poliurie + cretere secreie de K+ (prin canalele BK)
Deshidratare Stimulare SRAA
Agravare hipokaliemie + pierdere de H+
HIPOTENSIUNE
ALCALOZA METABOLIC
HIPOKALIEMIE

EXPRIMAREA FENOTIPIC A MUTAIILOR CANALELOR DE Na+ I K+

SDR. GITELMAN
Forma n general mai benign de sdr Bartter, cu
manifestari n adolescen sau la adultul tnr.
- Defectul principal la nivelul simporter-ului Na+/Cl(NCC) tiazid-sensibil din prima portiune a TCD.
- Acestui defect i se poate asocia un defect al
canalului de Mg2+ (TRPM6)

Aport crescut de Na+ n segmentul distal crete

eliminarea de Na+ poliurie stimulare SRAA
corecteaz eliminarea de Na+, dar creste
eliminarea de K+
Scderea voltajului pozitiv al celulei tubulare
creste reabsorbtia Ca2+ scade eliminarea Ca2+
Crete eliminarea de Mg2+ pentru restabilirea
electroneutralitatii si/sau prin inhibarea canalulul
specific de Mg2+ (TRPMB)

Gitelman syndrome, Orphanet Journal of Rare

Diseases 2008, 3:22

HIPOTENSIUNE
ALCALOZA METABOLICA
HIPOKALIEMIE
HIPOCALCIURIE
HIPOMAGNEZIEMIE

HIPERPOTASEMIA

Scdere excreie renal de

K+
Deficit sintez de
mineralo-corticoizi

Redistribuirea EC / IC

stimulrii sintezei
Hiporeninemie

Distrugeri
tisulare

Primar: hipoALDO
Scderea ATII
Rezisten
crescut la ALDO

Aport excesiv

Distructie celulara
renala

Deficite ereditare:
pseudohipoALDO I sau II

Medicamente

necompensat

Boli cu IRA
sau IRC

Mutaii canale de
Na musculare

Acidoza

Adm de spironolactona

Boli cu IRA
sau IRC

Deficitul/rezistenta la
insulina

terapeutic
Medicamente
ce contin K+
Distructie
hematii
transfuzate

Restrictie
aport de Na+
necorelata
cu cea de
K+

HIPERPOTASEMIA
- prin scaderea eliminarii renale de potasiu
deficitul de mineralocorticoizi
scderea sintezei

Hipoaldosteronismul poate fi:

- Primar: deficit de sintez a ALDO n suprarenal prin afectrea primar a sintezei,
independent de mecanismele de reglare. ex: Boala Addison, Deficit de 21 hidroxilaz
(v. hiponatremia).
- Prin scderea stimulrii sintezei:
- Hiporeninemie:
- n diabet:
- Reabsorbie crescut de Na+ antrenat de hiperglicemie scderea
concentraie Na+ la nivelul maculei
- defectul de conversie prorenin renin prin glicarea pro-reninei
- disfunctie de sistem autonom scdere stimulare b-adrenergic
- Insuficiena renal cronic prin reducerea numrului de nefroni funcionali

Scderea nivelului ATII:

- Administrarea de inhibitori de enzim de conversie (inhib transformarea
angiotensinei I n angiotensina II scad sinteza de aldosteron

HIPERPOTASEMIA
- prin scaderea eliminarii renale de potasiu
deficitul de mineralocorticoizi
creterea rezistenei celulei tubulare renale la aciunea mineralocorticoizilor

Celula tubular renal poate deveni rezistent prin:

-

Afectare tubular: n afeciuni tubulointerstiiale cronice, cum sunt, de exemplu:

diabetul zaharat, lupus eritematos sistemic, prin depuneri de amiloid, in gamapatii
monoclonale, stadiile incipiente de insuficienta renala, etc).
Afeciuni ereditare: pseudohipoaldosteronismul de tip I i II
Administrarea de medicamente care antagonizeaz aciunea ALDO la nivel renal

Caracteristici fiziopatologice:
- Retentia de K+ poate sa apara la o RFG > 10 ml/min. (la o RFG < 10mEq/l, apare
HiperK prin reducerea cantitii de lichid filtrat glomerular, chiar dac funcia
tubular ar fi intact)
- Deficitului sau rezistenta tubulara distala la aldosteron si/sau hiposecretie de renina
scade schimbul Na+/K+ cat si cel H+/K+ acidoza (tubular renal tip IV)
si hiperpotasemie. Acidoza tubular renal de tip IV apare n DZ, nefropatii
obstructive sau sicklemie.
Obs. HiperK modific producia de amoniu si excretia de sarcini acide in urina scade
productia de NH3 in TCP scade circulatia NH4+ - NH3 n ansa Henle scade eliminarea
de sarcini acide distal acidoza metabolic.

HIPERPOTASEMIA

- prin scaderea excretiei renale de potasiu Boli cu IRA sau IRC

Afectarea functiei de eliminare a K+ poate fi determinat printr-o afeciune localizat iniial la

nivel:
- Glomerular:
- scaderea filtratului glomerular (IRA sau IRC) scaderea fluxului urinar distal
*Hiperpotasemia se instaleaza de obicei cnd RFG < 10 ml/min
-

Tubular:
- rezistenta la aldosteron
- uropatia obstructiva: cresterea persistent a presiunii hidrostatice n uretere
modificare peristaltism ureteral cretere presiune n tubii renali creterea
presiunii n glomeruli care se opune filtrrii glomerulare afectare functional .
Apare doar in obstructii bilaterale (tumori vezicale, infiltrat inflamator sau in
invazii neoplazice peritoneale, etc)

HIPERPOTASEMIA
- prin scaderea excretiei renale de potasiu
deficitul de mineralocorticoizi

Consecinte fiziopatologice ale deficitului de aldosteron asupra echilibrului acido-bazic:

Absenta sau reducerea nivelului de aldosteron determin:
hiperK+ cresterea K+ intracelular (inclusiv in celula tubular renal) creste schimbul
transcelular de H+ - K+ creste pH-ul n celula TCP scade activitatea enzimelor implicate
n sinteza amoniacului din glutamina
scade sinteza i secreia de NH3 n lumen
Existenta unui nivel urinar de NH3 scazut nu permite formarea unei cantiti suficiente
de NH4+ (cale importanta de eliminare a H+)
scade eliminarea de H+
deficitul de aldosteron scade activitatea
H+-ATP-azei din TCD
scade eliminarea de H+
ACIDOZ METABOLIC

http://hyperkalemiablog.blogspot.ro/2013_12_01_archive.html

HIPERPOTASEMIA
- diabetul zaharat 1.

Alterare functional tubular:

Deficitul de renina (sdr hiporeninemic) determinat de scderea sintezei prin:
- Cresterea reabsorbtiei de Na+ prin cotransportorii Na/glucoza (SGLT1 si SGLT2) din TCP scade concentraia Na+
la nivelul maculei densa scade stimului primar al sintezei de renin
- Deficitului de transformare a proreninei in renina, prin glicarea proreninei
- Neuropatie diabetica cu insuficien de sistem nervos autonom alterarea influxului celular de K+ mediat b2
adrenergic
Scderea transportului tubular scaderea posibilitii de eliminare a excesului de K+ (prin lezare tubulara: proliferare,
hipertrofie si senescenta celulara precoce).
Disfunctie tubular cu acidoza renal distal tip IV (rezisten la aldosteron)

1.

Scderea filtratului glomerular (ngrosarea membranei bazale, formarea de microanevrisme, noduli mesangiali, glicarea
proteinelor, stres osmotic celular prin acumulare de sorbitol, stres oxidativ si factori de crestere vasculari) scade fluxul urinar
distal scade eliminarea de K+. Ct timp funcia glomerular e meninut, glicozuria menine un flux urinar crescut (poliurie
osmotic) i tendina este cea de pierdere de K+, cu hipoK.

1.

Redistribuirea K+ ntre spaiile IC/EC prin:

Deficitul de insulin: efectul asupra intrrii K+ n muchi este tardiv n evoluia diabetului.
Hiperglicemia prin hiperosmolalitate atrage apa din spaiul IC prin efcetul de dragare al solvenilor poate atrage astfel i
K+.
Acidoza metabolic: Cetoacidoza (accentueaza redistribuirea K+) dar favorizeaz i excreia K+ pentru c exist un nivel
crescut de corpi cetonici n urin (anioni neresrobabili) care atrag K+ pentru echilibrarea sarcinilor electrice.
Modificari fiziopatologice ce explica hiperpotasemia din DZ pot fi coexistente. Dup cum se observ exist att tendine de a
crea o hiperK ct i de depleie de K. De aceea, n funcie de stadiul evolutiv al DZ, severitatea afectrii renale i echilibrul
acido-bazic, pacienii pot avea o hiper, o normo sau o hipo- potasemie.

HIPERPOTASEMIA
prin redistributia K intre EC si IC

Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz, distrugere de celule prin

chimioterapie, exerciiu fizic intens.
- Post exerciiu fizic, la subiectul sntos, K+ se rentoarce rapid IC prin aciunea
epinefrinei de stimularea a ATPazei Na+/K+.

Acidoza determin un schimb de K+-H+ i o modificare a funcionalitii pompelor i canalelor

membranare (n special din muschiul scheletic) care duce la hiperK

Interferene medicamentoase ale reglrii schimbului IC/EC al K+

- supradozarea de digitalice (la doze terapeutice: inhib ATPaza Na/K, crete Na si Ca
intracelular) creste K+ extracelular.
HiperK+ crete afinitatea digitalei pentru legarea ATPaza Na+/K+ crete riscul reaciilor
adverse.
- administrare de succinil-colin la un pacient cu traumatisme si plagi musculare:
stimularea receptorilor acetilcolinici din placa muscular lezat (post-traumatic) creste
K+ extracelular agraveaza hiperK+
- arginin-hidroclorid sau ali aminoacizi (ptrund n celul, n schimbul K+); efectul negativ
apare mai ales daca pacientii sunt tratati concomitent cu spironolacton (rein mai mult
potasiu dect n mod normal).

Mutaii ale canalelor de Na+ musculare (Paralizia periodic hiperkaliemic)

HIPERPOTASEMIA
prin redistributia K intre EC si IC
Acidoza
Acidoza determin un schimb de K+-H+ i o modificare a funcionalitii
pompelor i canalelor membranare (n special din muschiul scheletic) care
duce la hiperK.
A. Acidoza metabolic prin aport exogen de sarcini acide presupune, n
spaiul EC, existena unui nivel:
crescut de H+ activitatea schimbtorului membranar Na-H care
export H+ i import Na+ (NHE1) scade
sczut de HCO3- activitatea cotransportorilor Na-HCO3 (NBCe1 i
NBCe2) scade
Rezult:
un nivel sczut de Na+ intracelular scade activitatea Na/K ATP-azei
scade preluarea de K+ din spaiul EC surplus net de K+ EC.
Un nivel de sczut de HCO3 extracelular crete activitatea
schimbtorului HCO3-Cl crete Cl intracelular crete efluxul de K+
prin cotransportorul K/Cl.
B. n acidozele metabolice exist un influx puternic al anionului organic n
exces i a H+ prin transportorii monocarboxilat (MCT; MCT1 and MCT4).
Acumularea de acid scade mai mult pH-ul IC se menine o variaie de
pH ntre spaiul IC i cel EC care stimuleaz deplasarea Na+ n spaiul IC
prin schimbtorul NHE1 i cotransportorul Na/HCO3
acumulare suficent de Na+ intracelular ct s menin activitatea
Na/K ATPazei minimizarea efectelor de schimb a K+ ntre cele 2
compartimente.

Palmer BF. Regulation of Potassium Homeostasis

Clin J Am Soc Nephrol 2015.

HIPERPOTASEMIA
prin redistributia K intre EC si IC
Paralizia periodic hiperkalemic

MUTATIE A CANALULUI DE Na+ DIN CELULA MUSCULARA (Paralizia periodic hiperkalemic)

- boala cu transmitere AD episoade de slbiciune muscular sever sau paralizie, nsoite de
hiperK+ favorizate de alimentaie bogat n K+ (banane, cartofi) ce apar mai frecvent n perioada de
repaus postexerciiu fizic.
-

Mutatie tip gain of function a genei SCN4A ce codifica canalele de Na+ voltaj dependente
inactivare incompleta a canalului de Na+ chiar dupa o succesiune de depolarizari curent si influx
persistent de Na+ acumulare intracelulara de Na+ tulburri de repolarizare (miotonii).

Depolarizarea membranei antreneaza un eflux de K+ in spatiul extracelular.

Depolarizarea, curentul persistent de Na+ si hiperK+ formeaz un cerc vicios care se rspndete
la celulele musculare din jur.

Dup mai multe poteniale de aciune, acumularea excesiv de Na+ intracelular (depolarizarea
excesiv) celulele devin inexcitabile (paralizie).

HIPERPOTASEMIA
prin aport excesiv de potasiu
Aportul alimentar excesiv: Este o situatie rar intalnita in absenta IR, datorita faptului ca organismul
uman e foarte eficient in prevenirea acumularii K+.
Dupa o crestere a aportului de 40 mEq (care ar induce doar prin distributie in volumul lichidian
extracelular normal de 15-17 l, o crestere a concentratiei cu 2.4 mEq/l), cresterea observata e < 1mEq/l
pentru ca:
- Insulina si stimularea b2 Adrenergica introduc K+ in celula
- Excesul de K+ este eliminat urinar in 6-8h atat prin efectul de stimulare directa a K+ cat si
secundar stimularii aldosteronului.
- Pierderea la nivelul colonului se poate realiza prin secretie
HiperK+ cronica de aport e asociata ntotdeauna cu alterarea eliminarii renale de K+.
Aportul terapeutic excesiv poate fi reprezentat de:
- Medicamente ce conin K+ (penicilina G potasic), terapie iv cu KCl.
- Transfuzii masive cu snge conservat (K+ este eliberat din hematiile lizate);
- Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat (cardiaci, hipertensivi etc.);
- hiperK+ stimuleaza direct secretia de aldosteron exista un nivel seric crescut de
aldosteron
- Restrictie de Na+ nivelul scazut de Na+ in TCD limiteaza transportul electrogen
de Na+ stimulat de aldosteron diminua secretia de K+ favorizata de
electropozitivitatea celulara indusa de afluxul de Na+ excesul de K+ nu poate fi
corectat eficient

HIPERPOTASEMIA
consecinte fiziopatologice

Consecinele fiziopatologice apar n special la nivel de musculatur scheletic i de activitate

cardiac ca urmare a:
- depolarizrii membranare spontane susinute i
- inactivrii canalelor de Na+.
Excitabilitatea membranei celulare
este dependenta de:
- nivelul K+ si Na+
- modalitatea in care se
instaleaza modificarea de
K+ (prin redistributie IC-EC
sau prin diminuarea
pierderilor /aport crescut),
- status-ul altor factori de
influenta (Calciu, pH).

HIPERPOTASEMIA
consecinte fiziopatologice

In hiperK: scade raportul concentratiei IC/EC a K+

ceea ce crete iniial excitabilitatea membranei e
nevoie de un stimul de depolarizare mai putin
intens pentru generarea potenialului de actiune
(PA).
n timp, persistena depolarizrii inactiveaz
canalele de Na+, producnd o reducere net a
excitabilitii.

In tulburarile de redistributie a K+ sansa de

aparitie a fenomenelor clinice e mai mare, pentru
ca transferul IC-EC se face activ ntre cele 2
compartimente, spre deosebire de modificrile
datorate pierderilor diminuate sau ale aportului
crescut n care K+ este transferat pasiv din
compartimentul EC n cel IC.

Simptomatologie muscular:
slbiciune fasciculaii,
paralizie (inclusiv a muchilor
respiratori)
Simptomatologia este funcie de
severitatea hiperpotasemiei.

MODIFICARI ALE POTENTIALULUI DE ACTIUNE MIOCARDIC

DATORATE HIPERPOTASIEMIEI
5.5.- 6.5 mEq/l: Curentul Ikr, responsabil pentru faza 2 si 3 a PA
este foarte sensibil la nivelul extracelular de K+ conductana
pentru K+ crete crete panta fazei 2 i 3 a PA se scurteaz
perioada de repolarizare subdenivelarea segmentului ST, unde
T ascutite si scurtarea intervalului QT.
6.5-7.5 mEq/l: potentialul de repaos (Pr) este dependent de
raportul concentratiei K+ IC/EC (v. ecuatia Nernst). Cresterea
nivelului plasmatic (extracelular) scade valoarea raportului
depolarizare partiala a membranei celulare (Pr devine mai putin
electronegativ) excitabilitatea (initiala) a membranei.
Persistenta depolarizarii inactiveaza canalele de Na+ si scade faza
0 a potentialului de actiune, largind QRS si prelungind intervalul
PR. Aceasta poate produce si o scadere neta a excitabilitatii
membranei care se exprima clinic prin alterarea conducerii.
Miocitele atriale sunt mai sensibile la aceste modificari
Unda P si intervalul PR se modifica inaintea QRS
>7.5 mEq/l activitatea sinusala inceteaza, ritmul este preluat de un
focar ventricular sau se declaseaza tahicardia ventriculara flutterfibrilatia ventriculara.

ECG progresie: T
ascuite simetrice
(frecvent interval QT
scurt) lrgirea QRS
alungire PR pierdere
und P depresie
segment ST fibrilaie
ventricular asistolie.

MODIFICAREA POTENTIALULUI DE ACTIUNE MIOCARDIC IN HIPERPOTASEMIE

http://journal.frontiersin.org/Journal/10.3389/fphys.2013.00228/full

HIPERPOTASEMIA
modificari ECG

HIPOPOTASEMIA

PIERDERI CRESCUTE DE K+

Renale

REDISTRIBUIRE DE K+

REDUCERE SEVER
A APORTULUI DE K+

Extrarenale
Alcaloza metabolica
Sindroame
diareice

Admin. de Insulina

Hiperaldosteronism primar

Varsaturi severe

Stimulare b2-adrenergic
excesiv

Sindromul Cushing
VIP-oame
Poliurie
Hipersecreie de renin

Interferente medicamentoase*

Obs. Nivelul plasmatic la K+ se coreleaz slab cu nivelul

capitalului total de K+. Potasemia este pstrat n limite normale
prin mecanisme de adaptare de redistribuire IC/EC:
- Scderea K+ plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L,
reprezint un deficit de 100 200 mEq,
- Scdere K+ plasmatic sub 3 mEq/L reprezint un deficit
ntre 200 - 400 mEq.

HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K pe cale renal
Hiperaldosteronismul primar

1. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
sintez autonom de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa
a CSR nivele plasmatice sczute de renin
-

Adenoame (B. Conn) sau Carcinoame de CSR

Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral

Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil

(hiperaldosteronism familial de tip 1) boala cu
transmitere AD:
mutaie genetic ce genereaz secreie de
aldosteron dependent direct de ACTH (ACTH
stimuleaza direct aldosteron - sintetaza).
Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i
amelioreaz simptomele.

HIPOPOTASEMIA
Pierderi excesive de K pe cale renal
Hiperaldosteronismul primar: B. Conn fiziopatologia manifestrilor clinice

1. Sindromul cardiovascular HTA (grade variabile: uoar sever,

refractar la tratament) i anomalii ECG prin hipopotasemie
HTA reabsorbie important de Na+ i ap n stadiile iniiale
crete volumul circulator stimulat eliberarea de peptide
natriuretice natriurez (fenomen de scpare) ce limiteaz
reabsorbia de ap (nu apar edeme).
In timp se instaleaza hipertrofia VS si scaderea volumului diastolic,
cu I.C pot aprea edeme prin decompensarea cardiac

HTA
Modficari ECG

2. Sindromul neuromuscular manifestri clinice variabile n funcie de

severitatea hipoK i a alcalozei metabolice
- HipoK ntrzie repolarizarea membranei celulare anomalii
ECG i slbiciune muscular, tetanie.
- Alcaloza metabolic (prin cresterea excretiei de H+)
hiperexcitabilitate neuromuscular
crete legarea Ca2+ de albuminele plasmatice scade
nivelul plasmatic de Ca2+ tetanie

Slabiciune
musculara
Tetanie
Hiperexcitabilitate

1. Sindromul renourinar nefropatie kaliopenic (form de DI

nefrogen) - apare mai tardiv prin rezistena la aciunea ADH poliurie
+ polidipsie i tendin la deshidratare global.
Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.

Diabet
insipid nefrogen

HIPOPOTASEMIA
Pierderi excesive de K pe cale renal
Sdr Cushing

2. SINDROMUL CUSHING hipercortizolism datorat:

- Tratamentului cronic cu corticoizi
- Producie ectopic de ACTH de obicei tumoral
- Tumori ale glanelor suprarenale (adenoame)

* B. Cushing - tumora hipofizar secretanta de ACTH

Mecanism fiziopatologic:
ACTH are efect de stimulare a produciei de DOC si de corticosteron. Glucocorticoizii n
exces stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen.
Cortizolul are o afinitate mare pentru receptorul mineralocorticoid dar actiunea este redusa,
cortizolul fiind inactivat in TCD si TC de 11b-HO-corticosteroid DH-aza.

hipoK si alcaloza metabolica apar n special n sinteza de ACTH ectopica (tumorala), prin sinteza
de cortisol > posibilitile de inactivare renal.

Clinic: obezitate facio-troncular, echimoze, oboseal muscular, HTA

HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K
Poliuria
3. POLIURIA poate apare in:
-

IRC. Poliuria la aceti pacieni se poate instala prin:

- dezechilibrul glomerulo-tubular,
- diurez osmotic si
- rezistena la ADH

IRA faza de reluare a diurezei (eliminare exces de apa, rezistenta la ADH si aldosteron)

diureza osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc).

Mecanismul principal de aparitie a hipoK+ n contextul poliuriei este creterea fluxului renal distal
n contextul unui flux crescut, cantitatea de K secretat n lumen este diluat se menine
un gradident de concentraie favorabil secreiei
sunt deschise canalele BK secreie sporit de K+.
Totodat, hipoK+ n sine reduce numrul de canale de aquaporin exprimate n nefronul distal i
scade activitatea cotransportorului Na/K/2Cl reduce gradientului osmotic medular cortical
agraveaz poliuria
Mecanismul de ntretinere a hipoK+: n prezenta unei depletii de K+, subiectii normali pot diminua
concentratia K+ in urina la un minimum de 5-15 mEq/l.
Desi aceasta duce la o conservare a K+, n conditiile unui volum urinar > sau egal cu 5l/zi,
pierderea minim este ntre 25 - 75 mEq/zi persistena balanei negative a K+ chiar i n
prezena unei hipoK+.

HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K
Hipersecreia de renin

4. HIPERSECREIE DE RENIN
Ateroscleroz,
Hiperplazie fibromuscular a
aa. renale,
Infarct renal
Afeciuni parenchimatoase
renale

scad presiunea de
perfuzie la nivelul
aparatului
juxtaglomerular

Creste sinteza
renina

Sunt cauze ale HTA reno-vasculara.

tumori ale
aparatului
juxtaglomerular
(rare)

HiperALDO

Hipersecretia primara de renina mimeaza

hiperaldosteronsimul primar.

Dg: HTA + reninemie crescuta

HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K
Administrarea de Diuretice

5. DIURETICE (mecanism de aparitie a hipoK+ asemanator poliuriei ): cresc filtratului glomerular

scad reabsorbia de Na+ i H2O in TCP si aH.
Creterea fluxului de H2O i Na+ la nivelul TCD
stimuleaz secreia de ALDO (expresia canalelor
luminale de Na+ n celulele principale).
Factori determinanti:

Cresterea fluxului in segmentul distal secretor ca

rezultat al inhibarii canalului NaCl si al resorbitiei
de H2O in ansa Henle sau TCD

Cresterea secretiei de ALDO prin boala de fond

(I.C., ciroza hepatica) si inducerea depletiei de K+

hipoMg si scaderea reabs K+ de catre cotransporterul Na-K-2Cl in ansa Henle

Pierderea de K+ e dependenta de doza.

Daca doza si aportul sunt relativ constante, dupa
aproximativ 2 sapt de tratament se stabilieste un nou
echilibru: desi diureticul continua sa elimine K+, efectul
e contracarat de combinarea scaderii fluxului distal
(indus de hipovolemia generata de diuretic) si de
efectul direct de economisire de K+ indus de hipoK.

SEDIUL ACTIUNII PRINCIPALELOR MEDICAMENTE CU EFECT

DIURETIC

HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K
n concluzie, pierderile renale de K+ pot fi consecina:
excesului de mineralocorticoizi (activare direct a receptorului mineralocorticoid sau
indirect prin stimularea maculei) sau
- prin creterea fluxului urinar distal.

n primul caz, cantitatea de Na+ de la nivelul nefronului distal e sczut, n a doua

situaie, nivelul Na+ din nefronul distal este crescut.
Scderea Na+ la nivelul nefronului distal se asociaz cu o scdere a volumului sanguin
circulator eficace, iar creterea aportului de Na+ la nivel distal cu un volum sanguin
circulator eficace crescut sau cu o blocarea a reabsorbiei de Na n ansa Henle (canale
Na/K/2Cl sau n poriunea iniial a TCD (cotransportorul electroneutru Na-Cl).
Scderea Na+ la nivelul nefronului distal activeaz SRAA i determin prin aciunea
aldosteronului, hipoK.
Creterea Na+ la nivel distal crete fluxul urinar distal secreie crescut de K hipoK

HIPOPOTASEMIA
Pierderi extrarenale de K
Pierderi digestive

PIERDERI DIGESTIVE:
-

Dac pierderile sunt

mici/moderate

Vrsturi
Sindroame diareice
VIP-oame tumor endocrin
pancreatic cu producie excesiv
de peptid intestinal vasoactiv (VIP)
diaree apoas cronic

Dac pierderile sunt

mari

Alcaloz metabolic (prin pierderi de

sarcini acide prin vrsturi)

bicarbonaturie

Secreie de K+

Pierderea de Kn sindroame diareice

poate ajunge la 40 Eq/L (N: 10 mEq/zi)

Nu se instaleaz hipoK+
(intervin mecanismele
de redistribuie i cele
de reglare renal)

Deshidratare EC

Hiperaldosteronism secundar

hipoK+

HIPOPOTASEMIA
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
Adminstrarea de insulin exogen

Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu.

La pacientii cu diabet zaharat, nivelul K+ seric poate s fie mentinut normal sau uor
crescut i s nu reflecte scderea capitalului de K+ deoarece:
- Deficitul de insulina: scade intrarea K+ in celule
- Hiperosmolalitatea:
favorizeaza iesirea K+ din celule mascheaza scaderea capitalului de K+
poliurie osmotic cu pierdere de K+ (capitalul de K+ scade) hipoK+
Adminstrarea de insulina fr substituie exogen de KCl crete intrarea K+ n celula
hepatic i n cea muscular (prin activarea pompei Na+/K+) accentueaz sau scoate
n evidena hipoK+ de fond.

HIPOPOTASEMIA
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC
Stimularea b-adrenergic excesiv

Stimularea sistemului nervos simpatic

(2-agoniti) epinefrina crete activitatea ATPazei Na+/K+. Creterea activitii
simpatice explic hipopotasemia din:
-

Strile postagresive (fara distructie masiv celular hiperK+)

creterea nivelului de catecolamine redistribuie IC/EC a K+

Tireotoxicoz prin:
- stimulare -adrenergic excesiv
- efect direct al hormonilor tiroidieni (up-reglarea transcriptiei Na+K+-ATP azei musculare i inserarea ei n membrana celular)
Paralizia periodic tireotoxic: se caracterizeaza prin triada:
paralizie musculara + hipoK+ + hipertiroidism in prezenta unei
mutatii a canalelor rectificatoare a efluxului de K+ (Kir)
Atacurile pot fi precedate de ingestia de carbohidrai cresc
secretia de insulina creste preluarea celulara de K+
K+ se acumuleaza intracelular (prin disfunctionalitatea Kir
mutant ) depolarizare paradoxala inactivare canale de
Na+ paralizie

J Am Soc Nephrol 23: 985988, 2012.

HIPOPOTASEMIA
Reducerea sever a aportului de potasiu

Reducerea severa a aportului de K+ apare in:

- Inaniie
- Sindroame de malabsorbie;
- Bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K+.
- Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare.
Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excreia de K+ de 20 de ori, pentru
instalarea hipoK este necesar o reducere marcat si prelungita a aportului.
Aportul exogen sczut este de luat in considerare ca mecanism posibil, in special
prin faptul ca accentuaza efectele unor pierderi crescute de K+.

HIPOPOTASEMIA
Consecine fiziopatologice
HipoK+ genereaz disfuncii n multiple organe:
1. Cardiac: Aritmii cardiace mai ales la pacientii tratati cu digitalice sau la cei cu
ischemie miocardic sau hipertrofie ventriculara stg
2. Muscular:
- Slabiciune musculara care poate evolua pana la paralizie (inclusiv ileus paralitic)
- Rabdomioliza
3. Disfunctie renala:
- Alterarea capacitatii de concentrare a urinii poliurie si polidipsie
- Cresterea sintezei de amoniu (poate induce coma hepatica)
- Alterarea capacitatii de acidifiere a urinii
- Cresterea reabsorbtiei de bicarbonat
- Reabsorbtie anormala de NaCl

4. Hiperglicemie

HIPOPOTASEMIA
consecine fiziopatologice
CARDIOVASCULARE ntrzie repolarizarea cu apariia de tulburri de ritm i de conducere
ECG:
- unde T aplatizate sau inversate,
- unde U proeminente,
- subdenivelare segment ST,
- crete amplitudinea undelor P
- alungete intervalului PR,
- crete durata complexului QRS
HipoK accelereaz internalizarea
clatrin-depedenta a canalelor
rectificatorare de K+ (Ikr)
responsabile de efluxul de K+ in
faza 2 si 3 a PA miocardic
repolarizare ntarziat
aplatizarea T si alungirea QT.

HIPOPOTASEMIA
consecine fiziopatologice

MUSCULARE: slbiciune tetanie rabdomioliz

Initial hipoK creste raportul K+ IC/K+EC hiperpolarizand membrana. Electronegativitatea intracelulara
crescuta activeaza canalele de Na+ creste permeabilitatea pentru Na+ creste excitabilitatea
celulei musculare tetanie (apare de obicei cand concentratia de K+ scade < 2.5 mEq/l).
Schimburile transcelulare de K+ determina mai des simptomatologie clinic dect modificarile
de balanta K+, deoarece n contextul unei balane negative de K+ se realizeaza relativ rapid un
nou echilibru ntre nivelul IC i cel EC, chiar dac acest echilibru este situat la un nivel mai
sczut (K+ este sczut n mod egal n ambele compartimente).
-

Modificarile de pH influenteaza excitabilitatea membranei: alcaloza creste excitabilitatea si acidoza

scade excitabilitatea membranei.
De aceea, acidoza metabolica tinde sa contracareze efectul hipoK.

In mod normal, eliberarea K+ in timpul efortului muscular are ca efect vasodilatatia locala cu cresterea
aportului de nutrienti si oxigen necesari muschiului in activitate.
In hipoK acest stimul vasodilatator este redus sau chiar absent hipoperfuzie muscular.
Diminuarea K+ are si un efect direct de reducere a metabolismului muscular poate contribui la
rabdomioliza

HIPOPOTASEMIA
consecine fiziopatologice la nivel renal

Scade sinteza
ALDO

Scade reabsorbtia
electrogena de Na+

Scade activit

Na+/K+

Scade secretia de K+ in TCD

ATPazei

Scade schimbul Na+/H+

luminal

hipoK
Creste reabsorbtia HCO3Stimularea metab.
glutaminei TCP

Creste sinteza de NH3

Reabsorbtie sistemic
Scaderea eflux de K prin
canalele ROMK ale a. H.

Alterare mecanism
contracurent n a. H.
Scdere osm medularei

Rezistena la ADH

Creste eliminarea de
sarcini acide in urina
Precipitare coma
hepatica

Poliurie

HIPOPOTASEMIA
efecte fiziopatologice

Hipopotasemia scade secreia de Insulin

AV DIABETOL 2002; 18: 168-174

Fiziologic, glucoza e internalizat n celula pancreatic prin transportorul GLUT2.

In citoplasma, glucoza e metabolizata, producand ATP, NADH si piruvat.
Moleculele de NADH si piruvat sunt preluate n mitocondrii unde vor produce noi molecule de ATP.
Cresterea raportului citoplasmatic ATP/ADP nchide canalul de K+ ATP-sensibil si depolarizeaza
celula b pancreatic
deschide canalele L voltaj dependente de Ca2+
influx de Ca2+
exocitoza insulinei preformate.
In hipoK apare un deficit de depolarizare a membranei celulelor -pancreatice (deficit intracelular de
K+) scade influxul ionilor de Ca2+ ce genereaz exocitoza granulelor secretorii de insulin.