FIBROSARCOMA Y NEUROFIBROMATOSIS, A PROPOSITO DE

UN CASO
Carlos J. Rojas S.
Nayleth Y. Snchez M.
Leilyner del C. Timaure C.
Maryori B. Villalobos B.
Asesor: Dr. Pedro Estrada Corona Doctor en Ciencias Mdicas
Unidad de Gentica Mdica, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto Estado Lara, Venezuela
Carlos J. Rojas S. Email: CJROJAS89@hotmail.com

FIBROSARCOMA Y NEUROFIBROMATOSIS, A PROPOSITO DE UN CASO

Carlos Rojas, Nayleth Snchez, Maryori Villalobos, Leilyner Timaure
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto-Edo. Lara-Venezuela
RESUMEN:
El fibrosarcoma es un tumor maligno, caracterizado por haces entrelazados de fibras
colgenas, y ausencia de otro tipo de estructuras histolgicas, como hueso y cartlago. Se
presenta en la 4ta y 5ta dcada de la vida, con frecuencia en las metfisis de huesos
largos, crneo, mandbula y vrtebras; asociado a sndromes genticos y exposicin a
radiaciones. La clnica es inespecfica, pero puede aparecer una masa dolorosa. A su vez
la neurofibromatosis tipo I se asocia con una elevada tasa de fibrosarcoma; siendo
tumores benignos que provienen de los pequeos o grandes nervios; estn compuestos
por clulas de Schwann, fibroblastos, clulas perineurales, endoteliales; es autosmico
dominante. Se caracteriza por manchas caf con leche, neurofibromas en piel, cerebro,
nervios craneales, mdula y las vrtebras.
Se presenta el caso clnico de un adolescente masculino de 16 aos, con antecedente de
Fibrosarcoma Infantil diagnosticado hace un ao, quien acude por debilidad muscular en
miembros inferiores y perdida de la marcha. Antecedente familiares: ta materna fallecida
por Cncer de mama y cuello. Antecedente personal: fibrosarcoma infantil Cervico- Dorsal
estadio IV con MT ganglionar axilar bilateral diagnosticado enero 2011. Intervencin
quirrgica marzo 2012 para reseccin del tumor. Examen fsico: piel plida, manchas caf
con leche en trax. Miembros inferiores simtricos con fuerza muscular 0/5. Glasgow
15/15. RMN de columna cervical y dorsal: LOE en el interior del canal raqudeo sugestivo
de Schwanoma.
Palabras claves: FIBROSARCOMA, Neurofibromatosis, Schwannoma

Introduccin
La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) fue descripta en 1793 por von Tilesius. En el ao
1882, el profesor de patologa de la Universidad de Estraburgo, Friedrich Daniel von
Recklinghausen, public un artculo en el cual relacionaba los neurofibromas superficiales
de la piel con los internos y propona para la enfermedad el nombre de facomatosis del
griego fakos (lunar o antojo, o marca de nacimiento) (1). La patologa observada se
caracterizaba precisamente por numerosas marcas de nacimiento o manchas de color
caf con leche. Riccardi y Eichner han sugerido que existen ocho o ms formas de la
enfermedad, pero la mayora de los autores admiten la NF1, la neurofibromatosis
segmentaria que ocurre en un rea localizada del cuerpo y se encuentra dentro del grupo
de la tipo 1, y que dentro de la clasificacin de Riccardi sera tipo 5, y la neurofibromatosis
tipo 2 (NF2) con compromiso bilateral del nervio acstico (2).
La neurofibromatosis se transmite por un gen autosmico dominante de
expresividad variable y penetrancia incompleta, aunque para algunos autores sta sera
de 100%, pero con muy distinta expresividad de unos pacientes a otros en su tiempo y
gravedad (incluso dentro de la misma familia), la complejidad gentica dispone el tipo de
enfermedad (3). En la NF1 la rata o ndice de mutacin (alteracin del material gentico)
por gameto y generacin alcanza cifras de 1 por 104, siendo esta entidad la condicin que
presenta la mayor tasa de mutacin en la especie humana. El gen de la NF1 est
localizado en el cromosoma 17, y el gen de la NF2 se sita en el cromosoma 22 (3).
Esta enfermedad, que se distingue por un alto riesgo de gnesis tumoral, es
ocasionada por alteraciones en el gen de la protena citoplsmica neurofibromina, que se
integra de 2,818 aminocidos, que tiene un peso molecular de 327 kDa, que se manifiesta
en el cerebro, en los riones, en el bazo y en el timo y que es codificada por el gen de la
neurofibromatosis tipo 1, localizado en el cromosoma 17q11.2 y compuesto de 60 exones,
que abarcan 350 kb de ADN genmico (4,5-7). La neurofibromina, que pertenece a la
familia de protenas activadoras de GTPasa, acta como supresora tumoral y reduce la
proliferacin celular, con lo cual acelera la inactivacin del protooncogn celular ras p21
que es un supresor tumoral de tal forma que cuando se inactiva o se pierde se origina una
proliferacin celular incontrolada con un incremento de cuatro veces en el riesgo tumoral
de estos pacientes (4,8,9)
La NF1, anteriormente denominada neurofibromatosis de von Recklinghausen,
existe en todos los pases y es el tipo ms frecuente: representa el 90% de los casos. La
NF2 es diez veces menos frecuente (1/40.000). Y no presenta ninguna predileccin por
sexos, grupo tnico ni localizacin geogrfica. La forma descripta por von Recklinghausen
es la NF1 o neurofibromatosis perifrica. Se caracteriza por la presencia de manchas caf
con leche, neurofibromas en piel, cerebro, los nervios craneales o la mdula, alteraciones
del crecimiento seo con escoliosis, y discapacidades de aprendizaje en el 50% de los
casos (10).
En 1997 establecieron los siguientes criterios diagnsticos para determinar NF1
(de los cuales deber presentar dos o ms para establecer el diagnstico): 1. Seis o ms
manchas caf con leche: en individuos pospuberales 1.5 cm o ms de dimetro mximo.
En individuos prepuberales 0.5 cm o ms de dimetro mximo. 2. Dos o ms
neurofibromas de cualquier tipo, o uno o ms neurofibromas plexiformes. 3. Eflides
axilares o inguinales. 4. Glioma ptico. 5. Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas
benignos del iris). 6. Una lesin sea distintiva: displasia del hueso esfenoides. Displasia
o adelgazamiento de la corteza de un hueso largo. 7. Familiar de primer grado con
neurofibromatosis tipo I (11).
Las complicaciones de la NF1 se deben a afectacin directa de los diversos
sistemas por los neurofibromas, a un riesgo incrementado de malignizacin (la mayora

son fibrosarcomas, pero tambin otros tumores malignos, inclusive leucemias) y a una
serie de asociaciones mal comprendidas tales como retraso mental, estatura corta,
cambios neurolgicos y vasculares no relacionados con los neurofibromas. La
malignizacin de los tumores cutneos es del 3 al 8%, siendo el ms frecuente el
schwannoma maligno o neurofibrosarcoma, siguiendo en frecuencia el fibrosarcoma, el
fibrohistiocitoma maligno, el rabdomiosarcoma y el liposarcoma (12).
En el caso clnico presentado en este apartado el paciente que padece NF1 se le
asocia adems una de las principales complicaciones tumorales malignas para esta
patologa como lo es el fibrosarcoma.
El fibrosarcoma es definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como
un tumor maligno, caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras
colgenas, y por la ausencia de otro tipo de estructuras histolgicas, tales como hueso o
cartlago (13,14). El fibrosarcoma es uno de los ms frecuentes tumores malignos de
tejidos blandos. Representa el 36% de los sarcomas primarios (15,16). Estos tumores
muestran igual incidencia por sexo, y se manifiestan desde los 10 hasta los 60 aos27.
Respecto a su etiologa, se ha observado asociacin con algunos desrdenes genticos.
El sndrome de Li-Fraumeni, cuyo patrn es autosmico dominante, se origina por
mutacin del gen P53 (supresor tumoral). Sus portadores suelen verse afectados por
sarcomas de tejidos blandos, neoplasias malignas del sistema nervioso central, leucemias
y adenocarcinomas adrenales20. Otro ejemplo se ve con la mutacin del gen RB1, donde
los pacientes desarrollan tumores, tales como el retinoblastoma, sarcomas de hueso y
tejidos blandos.
Tambin se ha observado que la neurofibromatosis tipo I se asocia con una
elevada tasa de rabdomiosarcoma, liposarcoma y fibrosarcoma, especialmente en la
poblacin peditrica (17).

Descripcin del Caso

Se trata de paciente masculino de 16 aos de edad, quien consult por presentar
debilidad en miembros inferiores. Refiriendo enfermedad actual de un mes de evolucin
caracterizada por paresia en miembros inferiores, de aparicin espontnea, que impeda
bipedestacin, motivo por el cual acudi a facultativo quien refiri al Hospital Peditrico
Dr. Agustn Zubillaga donde ingres el da 18/05/2012. Antecedentes personales
patolgicos: varicela hace 4 aos, herpes zster hace 1 ao, fibrosarcoma infantil cervicodorsal estado IV con metstasis (MT) ganglionar axilar bilateral hace 11 meses,
neurofibromatosis tipo I diagnosticada hace 11 meses (Recibi ciclos de quimioterapia
(QT) con tractum, decadron, vincristina, holoxan, mesna, cardioxane,
adriamicina, neupogen), exresis de lesin ocupante de espacio (LOE) dorsal hace 11
meses. Antecedentes patolgicos familiares: abuelo paterno con melanoma, fallecido; ta
materna con cncer de cuello uterino, fallecida; primo paterno con neurofibromatosis tipo
I, fallecido a los 16 aos. Examen funcional: refiere prdida de 6 kg de peso en 6 meses,
astenia desde hace 2 meses, manchas caf con leche en el dorso desde la infancia, niega
fiebre, cefalea, tinnitus, prdida de la visin, hbitos evacuatorio y miccional conservados,
niega mareos, vrtigo y parestesia. Al exmen fsico: FC: 88 latidos por minutos, FR: 20
respiraciones por minutos, PA: 110/70 mmHg, paciente en regulares condiciones
generales, afebril, eupnico, hidratado, palidez cutneo mucosa acentuada, piel
fototipocutneo Fitz-Patrick IV, hidratada, lubricada, con lesiones tipo mancha caf con
leche en trax anterior, dorso, y extremidades (la mayor de 10 cm, la menor d 0,6 cm)
(FOTOGRAFIAS 1, 2 y 3). Cuello: corto, cilndrico, sin adenopatas. Cardiopulmonar: trax
simtrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax, sin
agregados, ruidos cardacos rtmicos, normofonticos, sin soplos. Abdomen: plano, ruidos
hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso sin visceromegalias. Al tacto
rectal: esfnter hipotnico. Extremidades: simtricas, sin edema. Neurolgico: paciente
consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, lenguaje fluido y coherente, Glasgow:
15/15, test de fuerza muscular: V/V en los 3 segmentos de miembros superiores; I/V en
tercio proximal, 0/V en tercio distal de miembros inferiores. Sensibilidad: nivel sensitivo
T9, hipoestesia T10 a L2, y anestesia desde L3. ROT: II/IV braquial y tricipital, 0/IV patelar
y aquleo bilateral, marcha no evaluada por condiciones del paciente. Se ingres con los
diagnsticos de Fibrosarcoma infantil, neurofibromatosis tipo I y sndrome neurolgico
deficitario.
Se realizaron las siguientes interconsultas y estudios: el 23/05/2012 resonancias
magnticas de columna cervical y dorsal-lumbar que report una lesin ocupante de
espacio (LOE) solido en musculatura paraespinal con signos de invasin al canal medular
en los niveles D1 y D2, que muestra severa compresin sobre el cordn medular, a
relacionar con clnica y antecedentes de SCHWANNOMA. LOE en el interior del canal
raqudeo, extramedular ocupa el espacio epidural anterior sugestivo de SCHWANNOMA.
LOE en canal sacro a la altura de L1 y S1 de aspecto qustico sugestivo de quiste de
TARLOV. El 30/05/2012 fue valorado por el servicio de neurociruga quienes en vista de la
clnica y hallazgos imagenolgicos, asocian el diagnstico de sndrome de compresin
medular, e indican intervencin quirrgica para el 01/06/2012, realizndole excersis de
LOE dorsal D1-D2 Residual (100%); ciruga descompresiva y se toma muestra para
realizar biopsia e inmunohistoqumica. El 11/06/2012 es valorado por el servicio de

oncologa quienes recomiendan iniciar protocolo de QT con TRUCTUM, DECADRON,

ETHYOL, CARBOPLATINO, IFOSFAMIDA, ETOPOSIDO, MESNA y
NEUPOGEN. El 21/06/2012 se le practica Tomografa Computarizada (TC) de trax,
que reporta un pequeo ndulo pulmonar en regin Apico posterior derecha, no
descartando origen neoplsico dado el antecedente del paciente. El 22/06/2012 la biopsia
de lesin tumoral report lo siguiente: Tumor maligno de la vaina de los nervios
perifricos, se recomiendo realizar inmunohistoquimica (FIGURA 4). El 25/06/2012 se
realiza gammagrafa sea que report un rastreo corporal seo negativo para enfermedad
tipo MT. El 29/06/2012 fue valorado por un equipo multidisciplinario, quienes deciden
iniciar radioterapia (RT) para prolongar y mejor su calidad de vida, en vista del mal
pronstico de la enfermedad. 29/06/12 Se recibe resultado de inmunohistoqumica que
report: sin positividad para sarcoma de origen nervioso perifrico, muscular, sinovial,
dermatofibrosarcoma protuberante, estromal, adiposo, cartilaginoso ni oseo, tampoco
melanoma, deja con gran posibilidad al fibrosarcoma y histiositoma fibroso maligno, se
logr arribar al diagnstico concluyente de fibrosarcoma de grado intermedio de
diferenciacin, de marcada inmunorreactividad CD34 (+), vimentina (+).
El espectro de diagnsticos diferenciales con respecto a este caso, al tratarse de
un paciente que consulta por paresia en miembros inferiores, se reduce a la esfera
neurolgica, sobre todo al conocer los antecedentes personales patolgicos:
fibrosarcoma diagnsticado hace 11 meses (con hematoxilina y eosina (H-E)) en regin
cervico-dorsal, y con una intervencin previa para exresis de un tumor en esa zona, nos
orienta a que la enfermedad actual est ntimamente relacionado con estos antecedentes,
para la cual correctamente se decide realizar una RNM cervical y dorso-lumbar,
determinndose que un LOE est produciendo un sndrome de compresin medular, se
realiza una nueva ciruga tomando muestra del tumor, realizndosele biopsia, donde se
encontr un sarcoma de clulas fusiformes, sabiendo este que estudio no es suficiente
para establecer un diagnstico certero de la estirpe celular involucrada, es en este punto
donde se abre un abanico amplio de diagnsticos diferenciales, pues son varios los
sarcomas de clulas fusiformes que pueden estar produciendo esta patologa, entre los
cuales se encuentran: tumor maligno de la vaina nerviosa perifrica, leiomiosarcoma,
fibrosarcoma, rabdomiosarcoma fusiforme, hemangiopericitoma, entre otros; por lo cual
correctamente se aplica inmunohistoqumica a la muestra del tumor para llegar al
diagnstico definitivo, que es un fibrosarcoma de grado intermedio de diferenciacin.
Teniendo en cuenta que el valor pronstico de los sarcomas es limitado basndose slo
en el diagnstico realizado en secciones teidas con H-E (18).

Discusin
Existen casos registrados de pacientes con NF1 relacionada con tumores malignos
de partes blandas. Tales como la transformacin maligna de neurofibroma plexiforme
mediastinal en un paciente con enfermedad de von Recklinghausen (19); y el reporte de
un caso de un Schwannoma maligno del nervio citico originado a partir de un
neurofirboma plexiforme espinal asociado con neurofibromatosis tipo 1 (20).
En el caso desarrollado en este apartado, se present a un paciente con NF1 y un
fibrosarcoma moderadamente diferenciado, que siendo un tumor maligno de partes
blandas, constituira un precedente ms en la relacin que tienen estas patologas,
teniendo los pacientes con NF1 una importante incidencia de complicaciones como
Schwannoma, neurofibromas, entre otros; que predispondran al paciente a que estas
lesiones se tiendan a malignizar a tumores (TU) de partes blandas, y a pesar de no ser los
de TU malignos los ms comunes, dentro de esta categorizacin mucho menos lo son los
fibrosarcomas.
El diagnstico de la estirpe celular de los sarcomas no es suficiente con el estudio
histopatolgico con H-E, es necesario aplicar la inmunohistoqumica para llegar al
diagnstico definitivo, para pronstico y tratamiento. Cabe destacar que en el caso clnico
expuesto se sigui un razonamiento clnico coherente, con un adecuado protocolo de
tratamiento y diagnstico.
Debemos destacar el trabajo multidisciplinario en equipo para abordar esta
enfermedad, por ello es importante su conocimiento. Debe destacarse la importancia del
consejo gentico, ya que se trata de una enfermedad autosmica dominante con alta
penetrancia. Cabe acotar que aunque no fue posible, era de menester importancia
conocer el cariotipo y el adecuado estudio gentico de los ancestros del paciente.

Agradecimientos
La Gloria es para Dios, y un agradecimiento especial al Dr. Pedro Estrada Corona
por su gran ayuda para desarrollar este caso, y por su disposicin incondicional con los
que son y fuimos alumnos de su ctedra. A nuestras familias y amigos que nos apoyaron
emocional y espiritualmente para el desarrollo y presentacin del mismo; adems de
proporcionarnos con sacrificio los recursos monetarios que requerimos para poder asistir
a la presentacin de este caso clnico.

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