Regreso a Alma-Ata

Directora General OMS

Dra. Margaret Chan

15 de septiembre de 2008
Hace 30 aos, la Declaracin de Alma-Ata defini la atencin primaria de salud
como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario, un conjunto de
principios para la organizacin de servicios de salud y una variedad de criterios
para abordar las necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes
fundamentales de la salud. Esta ambicin, resultaba atrevida.
La Declaracin ampli el modelo mdico para incluir factores sociales y
econmicos, y reconoci que las actividades de numerosos sectores, incluidas las
organizaciones de la sociedad civil, determinaban las perspectivas de mejorar la
salud.
Ante todo, la atencin primaria de salud ofreca una forma de organizar toda la
atencin de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevencin
era tan importante como la curacin y en la que se invertan recursos de modo
racional en los distintos niveles de atencin.
Este enfoque se malinterpret casi de inmediato. Era un ataque radical contra el
cuerpo mdico. Una utopa. Se confundi con centrarse exclusivamente en el
primer nivel de atencin. A algunos defensores de la propuesta de desarrollo les
pareca barata: escasa atencin para los pobres, una solucin de segunda clase
para los pases en desarrollo.
Tampoco se hubiera podido prever, en 1978, los acontecimientos mundiales que
se avecinaban: una crisis del petrleo, una recesin mundial y la introduccin -por
parte de los bancos de desarrollo- de programas de ajuste estructural que
retiraban los presupuestos nacionales de los servicios sociales, incluida la salud. A
medida que disminuan los recursos para la salud, los enfoques selectivos en los
que se empleaban paquetes de intervenciones ganaron aceptacin con respecto
al objetivo previsto de reconfigurar fundamentalmente la atencin de salud.
La aparicin de nuevas epidemias y la reaparicin de otras enfermedades,
desplazaron la atencin de la salud pblica internacional fuera de los programas
de base amplia y hacia la gestin urgente de las situaciones de emergencia de
alta mortalidad.
En 1994, un examen de la OMS de los cambios ocurridos en el mbito sanitario a
nivel mundial desde Alma-Ata concluy con las sombras perspectivas de que no
se cumplira el objetivo de salud para todos para el ao 2000.
Qu se puede extraer de la experiencia de un movimiento que no consigui
alcanzar su objetivo? Aparentemente, bastante. Actualmente, la atencin primaria

de salud ya no se malinterpreta tan profundamente. La atencin primaria de salud

parece cada vez ms una manera inteligente de enderezar el desarrollo sanitario.
El atoramiento de los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio
relacionados con la salud oblig a examinar detenidamente los resultados. Hemos
sido testigos de que las vigorosas intervenciones y el dinero para adquirirlas no
permitirn obtener mejores resultados sanitarios en ausencia de sistemas
eficaces para su ejecucin.
El aumento de las enfermedades crnicas ha destapado nuevos problemas: la
carga de la atencin a largo plazo sobre los sistemas y presupuestos de salud, los
costos que colocan a los hogares por debajo del umbral de la pobreza y la
necesidad de prevencin en una situacin en la que la mayora de los factores de
riesgo escapa al control directo del sector de la salud. En otras palabras: justicia,
eficacia y accin multisectorial.
En agosto de 2008, la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud public
su informe final. Sus argumentos son un llamamiento enrgico para que se preste
gran atencin a la salud en todas las polticas gubernamentales y en todos los
sectores. Las lagunas existentes en los resultados sanitarios no son cosa del
destino: son indicadores de fallas en las polticas.
En octubre de 2008, la OMS public su Informe sobre la salud en el mundo relativo
a la atencin primaria de salud. El informe ofrece orientacin prctica y tcnica
para las reformas que pueden equipar los sistemas de salud de manera que
afronten los problemas de salud de complejidad sin precedentes.
(Publicado con autorizacin de la revista britnica The Lancet.)

Resumen del Informe sobre la salud en el mundo 2008 OMS

La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca
Desde Alma-Ata, en donde la atencin primaria de salud se present como un
conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud
de las poblaciones desfavorecidas, en todos los pases, ofreca una manera de
mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud y la eficiencia en la manera
en que se usaban los recursos.
Reconoca que muchas de las causas bsicas de la mala salud y de la enfermedad
escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a
travs de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad.
Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los pases ms desarrollados, no
alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para

mejorar la salud, las personas no estn satisfechas con los sistemas de salud. Una
de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atencin de salud, ya que
100 millones de personas caen en la pobreza todos los aos al costear la atencin
sanitaria y un nmero an mayor de personas no puede acceder a ningn tipo de
atencin de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de
la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares (excesiva
especializacin de los pases ricos y en los programas impulsados por donantes y
centrados en una sola enfermedad de los pases pobres). Una gran proporcin de
los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las actividades
de prevencin y promocin de la salud, que podran reducir en un 70% la carga de
morbilidad a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud son injustos,
inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podran ser.
Sin una reorientacinsustancial es probable que los actuales sistemas de salud se
vean desbordados por los crecientes desafos (envejecimiento, enfermedades
emergentes, cronicidad, etc.).
En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos
desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose
una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez ms
fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir, se seala en el
Informe sobre la salud en el mundo 2008 titulado La Atencin Primaria a la Salud,
mas necesaria que nunca.
Con la publicacin de este informe el 14 de octubre, la OMS espera iniciar un
debate a nivel mundial sobre la eficacia de la atencin primaria de salud como
una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
La atencin primaria de salud se puso oficialmente en marcha en 1978, cuando
los Estados Miembros de la OMS firmaron la Declaracin de Alma-Ata. Pero, como
afirma la Dra. Chan: Este enfoque se malinterpret casi de inmediato.
Errneamente, se interpreto como la prestacin de una mala atencin a los
pobres. Tambin se consider que se centraba exclusivamente en el primer nivel
de atencin. Algunos la calificaron de utpica, y otros pensaron que era una
amenaza para el cuerpo mdico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los pases basen
sus decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
orientaciones normativas amplias e interconectadas.
Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas
las personas deben tener acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus
necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Ofrecer una
cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero actualmente la
mayora de los sistemas se basa en pagos directos, que es el mtodo menos

equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunacin de fondos y

de prepago, como los planes de seguro.
Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden
reorientarse para responder mejor a las necesidades de las personas a travs de
puntos de prestacin de servicios integrados en las comunidades.
Polticas pblicas saludables: la biologa no explica por s sola muchas de las
diferencias de longevidad, entre los barrios ricos y pobres. De hecho, gran parte
de lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de
influencia del sector sanitario sin embargo, se suele prestar muy poca atencin a
las decisiones de otros sectores de gobierno que afectan a la salud. Esto exigir
modificar los clculos, ya que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la
educacin de las mujeres, pero es poco probable que estos beneficios se hagan
realidad durante el mandato de un nico poltico.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarn de forma natural a
modelos ms equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que
alcancen sus objetivos). As pues, ms que mandar y controlar, el liderazgo tiene
que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad incluidos los que
tradicionalmente no intervienen en la salud tienen que participar, incluso la
sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector empresarial. Los
responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una
plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atencin a estas
peticiones.
Para asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin
embargo, la investigacin sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo
recibe financiacin insuficiente (en USA, por ejemplo, tan slo se dedica el 0,1%
del gasto del presupuesto nacional en materia de salud a la investigacin sobre
sistemas de salud).
Al perseguir estos cuatro objetivos de atencin primaria de salud, los sistemas
nacionales de salud pueden llegar a ser ms coherentes, ms eficientes, ms
equitativos y mucho ms eficaces.
Organizacin Mundial de Salud.