Sunteți pe pagina 1din 1

www.

.ro

CHESTIONAR AUDIT DE EVALUARE A CONSUMULUI PERSONAL DE ALCOOL


Data: ___________ Oras: ________________ Sex: M ___ F ___ Vrsta: _____ Stare civil: ________________
Studii: _________________ Operator chestionar: ____________________________

1 butur = 12 g alcool pur = 1 bere (330 ml)

= 1 pahar vin (125 ml)

1. Ct de des bei o butur coninnd alcool?


a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
2-4 ori pe luna
2-3 ori pe saptamana
4 sau mai multe ori pe saptamana

= 1 tarie (40 ml)

6. Ct de des n ultimul an ai avut nevoie sa bei prima butur de


diminea ca s v revenii dupa o beie zdravn?
0
1
2
3
4

a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

2. Cte buturi consumai ntr-o zi obinuit, atunci cnd bei?


a)
b)
c)
d)
e)

Una sau doua


Trei sau patru
Cinci sau sase
Sapte sau noua
Zece sau mai mult

0
1
2
3
4

3. Ct de des bei 6 sau mai multe buturi de alcool la o singur ocazie?


a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

4. Ct de des ai constatat n ultimul an c nu putei s v oprii din but


o dat ce ai nceput?
a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

5. Ct de des n ultimul an nu ai reuit s facei ceea ce era de ateptat


s facei din cauza butului?
a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

7. Ct de des n ultimul an ai avut un sentiment de remucare sau de


vinovie dup ce ai but?
a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

8. Ct de des n ultimul an nu ai putut s v amintii ce s-a ntamplat n


noaptea trecut din cauz c ai but?
a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

9. Dvs. sau altcineva a fost rnit ca rezultat al faptului c ai fost but?


a)
b)
c)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

0
2
4

10. O rud, un prieten, un doctor sau o alt persoan a fost ngrijorat


de butul dvs. sau v-a sftuit s-l reducei?
a)
b)
c)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

0
2
4

REZULTAT AUDIT: 0-7 Consum nepericulos pentru sanatate / 8-15 Consum riscant / 16-19 Consum nociv / > 20 Consum extrem de nociv
SCOR CHESTIONAR: ___________

S-ar putea să vă placă și