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ANALISIS
El 24 de febrero de 1989, United Airlines, el vuelo 811, un Boeing 747-122,
N4713U, estaba siendo operado como un horario regular vuelo de Los ngeles,
California a Sydney, Australia con paradas intermedias en Honolulu, Hawaii y
Auckland, Nueva Zelanda. Haba 3 tripulacin de vuelo, 15 auxiliares de vuelo y
337 pasajeros a bordo del avin.
La tripulacin inform de la operacin de la aeronave era normal durante el
despegue de Honolulu, y durante la inicial e intermedio segmentos de la
subida. La tripulacin observ en ambas tormentas elctricas ruta visual y de
radar meteorolgico del avin, por lo ellos solicitan y recibi espacio libre para
una desviacin a la izquierda, por supuesto, del Centro Combinado HNL
Control de aproximacin radar. El capitn elegido para dejar al pasajero signo
del cinturn de seguridad "on".
La tripulacin de vuelo indic que la primera indicacin de un problema ocurrido
mientras el avin suba entre 22.000 y 23.000 pies en una velocidad indicada
de 300 nudos. Escucharon un sonido, que se describe como una "Golpe", que
sacudi el avin. Se dice que este sonido fue seguido inmediatamente por una
"tremenda explosin." El avin haba experimentado una descompresin
explosiva. Ellos dijeron que se pusieron sus respectivos oxgeno mscaras,
pero no encontraron el oxgeno disponible. Motores N 3 y 4 fueron de apagado
debido a los daos causados por la ingestin de objetos extraos.
El avin hizo un aterrizaje de emergencia en un xito y la HNL ocupantes
evacuaron el avin. Examen del avin revel que la puerta de carga del lbulo
inferior delantero se haba separado en vuelo y haba causado grandes daos
a la estructura del fuselaje y la cabina adyacente a la puerta.
Nueve de los pasajeros haban sido expulsada del avin y perdido en el mar.
Los problemas de esta investigacin se centraron en el diseo y certificacin de
las puertas de carga B-747, y la operacin y mantenimiento de asegurar el
mantenimiento de la aeronavegabilidad de las puertas.
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa
probable de este accidente fue la apertura repentina de la forma incorrecta
enganchada puerta de carga del lbulo inferior delantera en vuelo y la posterior
explosiva descompresin. Contribuyendo a la causa del accidente fue una
deficiencia en el diseo de la puerta de carga mecanismos de bloqueo, lo que
hizo susceptibles
a daos en servicio, y que permiti que la puerta se desengancha, sin
embargo, para mostrar una posicin adecuadamente enganchada y bloqueada.
La Junta de Seguridad emiti tres recomendaciones de seguridad como
resultado de esta investigacin que abord las medidas para mejorar la
aeronavegabilidad de las puertas de carga B-747 y otras puertas no enchufe en
el
transporte
presurizado
aviones
de
categora.
Tambin
emiti
AERONAVE
La aeronave era un Boeing 747-122 (nmero de registro N4713U), fue
entregado a United Airlines el 20 de octubre de 1970. En el momento del
incidente, el avin haba acumulado 58,815 total de horas de vuelo, y no
haban participado en ningn accidente anterior
El 24 de febrero de 1989, la aeronave fue programado por United Airlines para
operar como vuelo 811 desde el aeropuerto internacional de Los ngeles en
Los ngeles, California para el aeropuerto de Sydney en Mascot, Nueva Gales
del Sur, Australia, con paradas intermedias en el Aeropuerto Internacional de
Honolulu en Honolulu, Aeropuerto Hawai y Auckland en Auckland, Nueva
Zelanda
vuelo
811 partieron
del Aeropuerto
Internacional
de
Honolulu
normal y choc contra el lado del fuselaje, estallando la intemperie fuselaje. Las
diferencias de presin y las fuerzas aerodinmicas causaron el piso de la
cabina a ceder, y diez asientos (G y H de filas 8 a 12) fueron expulsados de la
cabina los ocho pasajeros sentados en estos lugares fueron asesinados
(asientos 8G y 12G estaban vacas), al igual que Anthony Fallon en 9F asiento,
cuyo cinturn de seguridad fallado un enorme agujero se dej en el avin, a
travs del cual un auxiliar de vuelo en la cabina de clase ejecutiva era casi
soplado fuera de la aeronave. Los pasajeros y miembros de la tripulacin
vieron su apego a la pata de asiento y fueron capaces de tirar de ella hacia
atrs dentro de la cabina, a pesar de que estaba gravemente herido. Laura
Brentlinger, la azafata de alto nivel, se agarr a los pasos que conducen a la
cubierta superior, y estaba colgando de ellos cuando se produjo la
descompresin.
Los pilotos creyeron inicialmente una bomba estall en el interior del avin, ya
que este accidente ocurri tan slo ocho semanas despus del vuelo Pan Am
103 explot sobre Lockerbie, Escocia. Para llegar a una altitud donde el aire
era respirable, comenzaron un descenso de emergencia, aunque tambin
desempean un giro a la izquierda de 180 grados para volar de regreso a
Honolulu. La explosin da componentes del sistema de suministro de
oxgeno de emergencia de a bordo, ya que se encuentra principalmente en el
rea de la pared lateral de carga de proa, justo detrs
Los restos expulsados del avin durante la descompresin explosiva caus
graves daos en el nmero 3 y 4 motores, causando incendios visibles en
ambos. La tripulacin no recibi advertencias de fuego de cualquier tipo de
motor. Motor 3 estaba experimentando una fuerte vibracin, ninguna lectura
N1, y la mnima EGT y EPR, as que el equipo apagado del motor 3 a las
02:10, se declar una emergencia y la tripulacin comenz vaco combustible
para reducir la aeronave de aterrizaje de peso. Inicialmente, los pilotos
empujaron el motor nmero 4 un poco, pero una vez que se dieron cuenta de
que su lectura N1 fue casi cero, su lectura EGT era alta, y se emita llamas, lo
cierran tambin. [1]: 2 Algunos de los escombros de forma explosiva expulsado
agujero en el avin, que era probable que la ltima vctima expulsado y con la
menor velocidad; tambin fue la nica vctima no expulsado con su asiento (un
asiento que entra al motor habra causado la destruccin inmediata del motor);
por lo tanto, es probable que los restos encontrados en el interior del motor
Nmero 3 eran suyos. Dada la altitud y la velocidad de la aeronave, la fuerza
de la expulsin y el hecho de que los desechos afectado gran parte de la
estructura externa de la aeronave, se consider altamente improbable que
todas las vctimas estaban vivos durante su descenso de cuatro minutos para
la superficie del ocano.
INVESTIGACION INICIAL
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte comenz inmediatamente una
investigacin sobre el accidente. Sin embargo, una bsqueda extensa de aire y
de la superficie del ocano no haba podido localizar puerta de carga de la
aeronave. La NTSB continuado la investigacin, y emiti su informe final el 16
de abril de 1990, sin que la puerta de carga.
Sin el beneficio de la puerta de carga a inspeccionar, la NTSB pareca pruebas
circunstanciales incluyendo incidentes previos que implicaban puertas de
carga. En 1987, el vuelo Pan Am 125 de salida del aeropuerto de Heathrow se
encontr con problemas de presurizacin en 20.000 pies (6.100 m), causando
la tripulacin a abortar el vuelo y regresar al aeropuerto. Despus del aterrizaje
seguro, se encontr que la puerta de carga de la aeronave para ser abierta en
alrededor de 1,5 pulgadas (3,8 cm) a lo largo de su borde ventral. Cuando la
aeronave se examin en un hangar de mantenimiento, todos los brazos de
bloqueo se comprobaron que estaban daados o fuera cortado por completo.
Boeing inicialmente atribuy al mal manejo por personal de tierra. Para probar
esta preocupacin, Boeing instruy a 747 operadores de cerrar y bloquear la
puerta de carga con el asa externa, y luego activar el interruptor de puerta
abierta con el mango todava en la posicin de bloqueo. Desde el interruptor S2 fue diseado para desactivar los motores de la puerta si el mango estaba
cerrado con llave, nada debera haber ocurrido. Algunas de las aerolneas
informaron los motores de la puerta, efectivamente, empiecen a publicarse, en
mecanismo
de
enganche.
Ms
tarde
se
presentaron
sus
fueron diseados para reforzar las levas de enganche ahora sin motor y evitar
que gire en una posicin de desbloqueo. Los sectores de bloqueo fueron
hechas de aluminio y eran de muy delgada de un calibrador para ser capaz de
mantener las levas de cierre se mueva a la posicin de desbloqueo contra el
poder de los motores de la puerta. Si un interruptor elctrico diseado para
cortar la energa elctrica a la puerta de carga cuando la manilla exterior estaba
cerrada era defectuosa, los motores podran todava consumen energa y rotar
la leva del seguro hacia la posicin abierta. El mismo evento podra ocurrir si
los cables deshilachados fueron capaces de accionar la leva-motor, incluso si la
alimentacin del circuito fue cortada por el interruptor de seguridad.
Ya en 1975, Boeing se dio cuenta de que el aluminio sectores de bloqueo eran
de muy delgada de un indicador para ser eficaz y recomienda las aerolneas se
suman los dobladores a los sectores de bloqueo. Despus del incidente de
1987 Pan Am, Boeing public un boletn de servicio de notificacin a los
operadores para reemplazar el aluminio sectores con sectores de acero de
bloqueo de bloqueo, y llevar a cabo diversas inspecciones. En los Estados
Unidos, la FAA mandato de este servicio por medio de una directiva de
aeronavegabilidad (AD) y dio a las aerolneas estadounidenses de 18 a 24
meses para cumplir con la AD. 23 Despus del incidente del vuelo 811, la FAA
acorta el tiempo mitades de la puerta de carga del vuelo 811 fueron
recuperados del ocano Pacfico, el 26 de septiembre de 1990 y el 1 de
octubre de 1990, de 14.100 pies (4.300 m) por debajo de la superficie del
ocano. La puerta de carga se haba fracturado en sentido longitudinal a travs
del centro. equipos de recuperacin informaron que hay otros restos o
evidencia de restos humanos haban sido descubiertos. La Junta Nacional de
Seguridad del Transporte (NTSB) inspeccion la puerta de carga, y determin
que la condicin del mecanismo de bloqueo no apoy sus conclusiones
originales.
Adems, en 1991, se produjo un incidente en el aeropuerto internacional John
F. Kennedy de Nueva York que implica el mal funcionamiento de una puerta
747 de carga de United Airlines Boeing. En ese momento, el personal de
mantenimiento de United Airlines estaban investigando la causa de un disparo
CAUSA PROBABLE
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa
probable de este accidente fue la apertura repentina de la forma incorrecta
enganchada puerta de carga del lbulo inferior delantera en vuelo y la posterior
explosiva descompresin. Contribuyendo a la causa del accidente fue una
deficiencia en el diseo de la puerta de carga mecanismos de bloqueo, lo que
hizo susceptibles a daos en servicio, y que permiti que la puerta se
desengancha, sin embargo, para mostrar una posicin adecuadamente
enganchada y bloqueada. Tambin contribuyeron al accidente fue la falta de un
mantenimiento adecuado y la inspeccin de la puerta de carga por los Estados
Lneas areas, y la falta de acciones correctivas oportunas por Boeing y la FAA
1987 a raz de la apertura de la puerta de carga incidente en un Pan Am B-747.
RECOMENDACIN
Como resultado de esta investigacin, el 23 de agosto de 1989, la Junta de
Seguridad emitido las siguientes recomendaciones de seguridad para que la
FAA:
con
el
Departamento
de
Defensa,
procedimientos
de
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
El avin no haba sido mantenida de acuerdo con la dispuesto en el AD88-12-04, lo que requera una inspeccin de la puerta de carga
mecanismos de bloqueo despus de cada vez que se accione la puerta
manualmente y restaurado a la operacin elctrica.
4.
5.
6.
7.
8.
Causando Las speras zonas de desgaste teido con el calor sobre los
pasadores de retencin del avance puerta de carga instalado en
N4713U marcado las posiciones de las levas en el Cundo la puerta se
abri en vuelo.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.