Sunteți pe pagina 1din 6

Psihologie canadian / Psychologie canadienne

2015, Vol. 56, No. 2, 191196

2015 Asociaia Canadian de Psihologie


0708-5591/15/$12.00 http://dx.doi.org/10.1037/a0038534

Eficacitatea tratamentelor psihoterapeutice n cazul tulburrilor de


personalitate: trecere n revist i critic a practicilor actuale de
cercetare
Stephanie L. Budge
Universitatea WisconsinMadison
Studiile clinice randomizate (RCT) sunt principalele mecanisme de determinare a tratamentelor pentru
reducerea simptomelor tulburrilor de personalitate (PD). Rezultatele cercetrilor privind tratamente
pentru PD indic faptul c dimensiunile de efect pentru tratamentele psihoterapeutice este considerabil,
ceea ce i determin pe cercettori s concluzioneze c tratamentele psihoterapeutice reduc
simptomatologia PD. Cu toate acestea, acest concluzii pot fi n eltoare n lumina preocuprilor
teoretice i metodologice legate de PD i tratamentele acestora. Principalele preocupri privitoare la
eficacitatea tratamentelor pentru PD includ o baz deloc solid pentru acele PD care influen eaz
msurarea i testarea tratamentelor psihoterapeutice. Dovezile clinice privind rata mare de comorbiditate
ntre diagnosticele PD i psihiatrice indic o clasificare incorect a criteriilor de diagnostic. n plus,
biasul clinicianului n momentul diagnosticrii PD poate avea impact asupra includerii participan ilor n
RTC privind tratamentele psihoterapeutice. Nu n ultimul rnd, studiul include critica modului n care
RTC msoar rezultatele legate de PD, cum ar fi folosirea parametrilor simptomatici ale altor
diagnostice pentru a indica eficiena unui tratament pentru un diagnostic PD. Articolul ofer
recomandri pentru mbuntirea modurilor n care RTC testeaz tratamentele psihoterapeutice ale PD,
inclusiv teorii ce pot fi testate empiric n cazul PD, precum i indica ii pentru cercettori i clinicieni cu
privire la biasul n diagnosticul PD, crend i implementnd standarde de msurare valide ce testeaz
eficacitatea tratamentelor psihoterapeutice specifice pentru PD.
Cuvinte cheie: tulburri de personalitate, studii clinice randomizate, analiza personalitii, bias n
diagnostic, comorbiditate

Studiile clinice randomizate (RCT) sunt principalul mecanism de


determinare a tratamentelor simptomelor PD. Pn n prezent, disputa
continu cu privire la msura n care studiile clinice randomizate
(derivate din modelul medical) stabilesc ce tratamente
psihoterapeutice se dovedesc mai eficiente dect altele sau dac
majoritatea tratamentelor sunt la fele de eficiente (Wampold, 2001).
Dei au fost realizate numeroase studii privind eficien a i eficacitatea
tratamentelor pentru tulburri de personalitate (PD), msura n care
sunt egale tratamentele PD este n continuare necunoscut. Scopul
prezentului articol este s scoat n eviden eficacitatea tratamentelor
PD curente, evaluarea PD, comorbiditatea i biasul care reduce
validitatea RTC.

reduc simptomatologia PD. Cu toate acestea, aceste concluzii pot


induce n eroare, n lumina preocuprilor teoretice i metodologice
legate de PD i tratamentele acestora. Pn n prezent, doar un singur
studiu (Budge et al., 2013) a comparat tratamentele serioase PD ntre
ele pentru a stabili care se dovedete cel mai eficient pentru PD.
Aceast meta-analiz a nsumat efectele a 12 studii i a relevat faptul
c, cu excepia a 2 din cele 12 studii, nu au existat diferen e notabile
ntre tratamente (W 57.64 cu k 12; W 16.05 cu k 10). Budge et al.
afirm c motivul principal pentru care aceste dou studii contribuie
la evidenierea diferenelor dintre tratamente are legtur cu efectele
de loialitate, dozele (unul dintre tratamente a fost oferit cu frecven
mai mare dect cellalt), i severitatea suicidalitii.
Rezultatele studiului Budge et al. (2013) indic, de asemenea,
faptul c toate tratamentele pentru cele 42 de studii incluse n metaanaliz (att pentru Studiul 1 i Studiul 2) erau n mod esen ial fie
psihodinamice, fie cognitiv comportamentale. Se pare c, n ciuda
diferenelor n denumire (ex. terapie dialectic comportamental sau
terapie centrat pe scheme congnitive CBT; terapie centrat pe
transfer sau terapie bazata pe mentalizare pentru tratamente
psihodinamice), toate tratamentele eficiente au doar dou
raionamente primare pentru o schimbare n cadrul terapiei. Astfel,
testarea tratamentelor ce difer minimal de celelalte este o irosire de
resurse i timp, care ar putea fi folosite pentru msurtori sau
clarificri teoretice privind tratamente PD eficiente. n plus fa de
defalcarea n doar dou modaliti principale de tratament, metaanaliza a mai artat c nu exist egalitate ntre diagnosticele PD
studiate. O majoritate covritoare a studilor s-a concentrat pe
personalitatea de tip borderline, n vreme ce cteva alte studii au
evaluat tulburrile de personalitate PD sau nu au identificat un tip de
diagnostic PD.

Sunt tratamentele PD egale i eficiente?


Dei modelul factorilor comuni admite c toate tratamentele sunt
egale (ex. Wampold, 2010), modelul medical indic faptul c anumite
ingrediente justific schimbrile ce apar n tratamente. Meta-analizele
referitoare la tratamentele pentru PD indic faptul c dimensiunea de
efect pentru tratamentele psihoterapeutice PD variaz de la .87 la 1.79
(Leichsenring & Leibing, 2003; Leichsenring & Rabung, 2008;
Leichsenring & Rabung, 2011; Minami et al., 2008; Perry et al., 1999)
sprijinind astfel argumentul c tratamentele psihoterapeutice

Prezentul articol a fost publicat pentru prima dat pe 19 ianuarie 2015.


Corespondena legat de coninutul acestui articol va fi adresat ctre
Stephanie L. Budge, Departmentul de Consiliere Psihologic, 1000

Bascom Mall, Room 309, Madison, WI 53706. E-mail:


budge@wisc.edu

191

192

BUDGE

Comorbiditate
Exist cteva motive pentru care marea majoritate a RTC se
concentreaz pe unul sau dou diagnostice PD principale un
motiv este acela c criteriile de diagnostic i teoria se suprapun n
mare msur. Literatura referitoare la PD indic faptul c exist o
comorbiditate ridicat cu alte diagnostice psihiatrice. ntr-o alt
meta-analiz realizat de Friborg, Martinussen, Kaiser, vergrd,
i Rosenvinge (2013), rezultatele indic faptul c diagnosticele
PD erau n mare parte comorbide cu o serie de tulburri asociate
cu anxietate i traum (tulburri de panic, anxietate social,
anxietate generalizat, tulburri obsesiv-compulsive [OCD], stres
post-traumatic [PTSD] i tulburri anxioase nespecificate altfel).
Autorii au concluzionat c dimensiunea de efect pentru toate PD
comorbide cu tulburrile anxioase varia de la .35 pentru PTSD
pn la .52 pentru OCD (cu pacieni sntoi la .15). Rata cea mai
nalt de comorbiditate ntre tulburrile specifice includ
tulburrile de anxietate social i PD evitante (.46). ntr-o metaanaliz separat, Friborg et al. (2014b) au descoperit mrimi de
efecte medii pentru diagnosticul oricror PD cu tulburri de
alimentaie nespecificate altfel (.29). n cele din urm, Friborg et
al. (2014a) au raportat comorbiditate ntre PD i tulburrile de
dispoziie, cum ar fi orice diagnostic PD concomitent cu tulburare
bipolar (.42), tulburare major depresiv (.45), i tulburare
distimic (.60). Cea mai mare dimensiune de efect ntre dou
tulburri specifice au aprut ntre tulburare distimic i PD
evitante (.22). n plus, sistemul de diagnostic (DSMIII [APA,
1980], DSMIIIR [APA, 1987], DSMIVR [APA, 2000]) s-a
dovedit o viariabil moderatoare important, cu DSMIVR
indicnd o comorbiditate mai mic ntre PD i tulburri de
personalitate (Friborg et al., 2014a, 2014b).
Exist suficiente dovezi privind comorbiditatea dintre PD i alte
tulburri mintale cu toate acestea, nu s-a acordat suficient aten ie
suprapunerii dintre PD. Mai multe studii s-au concentrat pe
comorbiditatea dintre PD i au descoperit c 74% ( Barrachina et al.,
2011) pn la 81% (Nyster & Nordhal, 2012) dintre indivizii
diagnosticai cu tulburare bipolar au concomitent cel pu in un alt
diagnostic PD. Dintre cei 74% diagnosticai cu o PD, 33.4% erau
diagnosticai cu dou sau trei alte PD i 7.6% erau diagnostica i cu
patru pn la opt PD concomitente (Barrachina et al., 2011). Pe lng
gradul mare de suprapunere, critica diagnosticelor PD se bazeaz pe
eterogenitatea clienilor diagnosticai cu PD, pragurile de diagnoz
arbitrare i validitatea limitat ( Morey, Skodol, & Oldham, 2014).
Una dintre cele mai probabile explicaii pentru aceste critici este
faptul c sistemul de clasificare nu se susine teoretic. Noile revizuiri
din DSM5 (APA, 2013) au provocat suficiente dezbateri referitoare
la schimbarea diagnosticelor PD, cu toate acestea, criteriile de
diagnostic nu s-au schimbat odat cu versiunea 2013 a DSM5.

Biasul clinicianului
Dincolo de preocuprile de ordin teoretic, biasul clinicianului sa dovedit a fi un factor important n diagnosticarea excesiv a PD.
Criticile referitoare la faptul c anumite PD sunt manifestri ale
biasului de gen (ex. Crosby & Sprock, 2004; Flanagan &
Blashfield, 2005) i au legtur cu traumele (ex., Hodges, 2003)
sunt destul de comune. Cu toate acestea, s-a acordat mai pu in

Atenie altor tipuri de bias n diagnosticare. Eubanks-Carter i


Goldfried (2006) au oferit mostre de brbai i femei avnd cteva
trsturi de personalitate i diagnostic, fr ca vreuna dintre
mostre s rspund criteriilor specifice PD. Rezultatele au indicat
faptul c indivizii identificai ca fiind lesbiene, homosexuali,
bisexuali sau transgender (LGBT) din respectivele mostre aveau
anse mai mari s fie diagnosticai cu o tulburare de personalitate
fa de cei identificai ca heterosexuali. Grant, Flynn, Odlaug, and
Schreiber (2011) au raportat c 93.8% dintre indivizii LGBT
avnd diagnostice comorbide de abuz de substane erau
diagnosticai cu cel puin o PD. n plus, pn la 42% dintre
indivizii transgender erau diagnosticai cu o PD (Hepp, Kraemer,
Schnyder, Miller, & Delsignore, 2005). Populaia general este
diagnosticat cu PD la rate mult mai mici dect popula ia
transgender, dintre care 9.1% au fost diagnosticai cu cel pu in un
PD (Lenzenweger, Lane, Loranger, & Kessler, 2007).

Revizuire general a sistemului?


Comorbiditatea i biasul atrag dup ele ntrebri referitoare la
modul n care eficacitatea i eficiena tratamentelor pentru PD pot fi
cercetate i operaionalizate. Pentru ca un tratament s fie considerat
eficient, trebuie s existe cel puin dou studii care s compare cel
puin dou tratamente, ele trebuie standardizate, caracteristicile
mostrei trebuie precizate clar i cel pu in doi cercetrori sau echipe de
cercettori prebuie s-i fi dovedit efectele (Chambless et al., 1998).
Cu toate acestea, pentru a studia eficacitatea tratamentelor pentru
tulburri specifice, criteriile de includere pentru diagnostic trebuie s
fie specifice, pn la excluderea celor mai multe diagnostice
comorbide. Cercetrile indic faptul c majoritatea clien ilor nu sunt
reprezentai de RCT realizate pentru a stabili eficacitatea sau
eficiena, datorit comorbiditii i riscului suicidal ( Stirman,
DeRubeis, Crits-Christoph, & Brody, 2003). Criteriile de includere
RCT pentru PDs ar cuprinde doar de la 19% pn la 26% din
populaiile de indivizi care prezint criteriile pentru un singur PD
(bazat pe statisticile de comorbidicate regsite la Barrachina et al.,
2011; Nyster & Nordhal, 2012). n plus, chiar dac un RCT nu ar
exlude un individ cu diagnostice PD adi ionale, suprapunerea
simptomatologiei reduce abilitate de a stabili dac tratamentul este
eficient pentru un diagnostic anume sau dac un grup de simptome se
suprapun pentru mai multe diagnostice PD. De asemenea, estimrile
privind diagnosticarea indivizilor LGBT cu PD par s fie mai mari
dect diagnosticele generale. Astfel, este dificil de stabilit dac
includerea ntr-un test clinic pentru tratamentul PD se bazeaz pe
faptul c pacientul chiar prezint criteriile de diagnostic ale PD sau
dac biasul clinicianului referitor la statutul de gen sau sex al
pacientului atrage dup sine un diagnostic PD gre it.
Pe lng preocuprile privind validitatea intern sau extern, bazele
teroretice deficitare pentru msurarea PD afecteaz rezultatele RCT n
mod drastic. Dei dimensiunile de efect pentru tratamentele PD sunt
n mod obinuit ridicate, aceste dimensiuni de efect sunt alctuite din
mai multe aspecte: probleme int, simptome psihiatrice,
funcionalitate social i personalitate funcional. La meta-analizele
Leichsenring & Rabungs (2008, 2011), toate RCT au folosit rezultate
generale privind simptomele, pentru a determina eficacitatea
tratamentelor, n vreme ce un numr mai mic de studii au evaluat
vreun tip de funcionalitate social sau schimbare de personalitate. n
meta-analiza din 2008, acetia raporteaz urmtoarele dimensiuni de
efect: simptome int (d 1.54) i funcionalitate a personalitii ( d .78)
din perioada anterioar tratamentului pn la cea post-tratament (de
menionat c doar 7 din cele 20 de studii

193

EFICACITATEA PD

msurau funcionalitatea personalitii i doar 14 din 20 msurau


simptome int). ntr-o meta-analiz actualizat, Leichsenring i
Rabung (2011) raportau c dimensiunile de efect ale terapiei
psihodinamice (LTPP) erau comparabile cu alte tratamente pentru
PD unde d .49 (pentru simptome int) i d .68 (personalitate
funcional).
De Saeger et al. (2014) fac referire la punctele slabe ale
studiilor PD ce evalueaz n principal schimbrile de simptom, n
locul schimbrilor n funcionalitatea efectiv a personalit ii.
Pentru a ilustra un punct de vedere - dac doar 7 din 20 (35%)
RCT care compar tratamentele psihoterapeutice pentru
tulburrile majore depresive nu ar evalua depresia efectiv, aceste
studii nu ar primi finanare i nu ar fi acceptate spre publicare. De
asemenea, dimensiunile de efect care evalueaz simptomele int
ale PD sunt mici spre medii, n comparaie cu efectele generale ce
includ msuri simptomatice generale. Acest punct de vedere
indic motivul pentru care comorbiditatea altor tulburri
psihiatrice i PD reprezint o problematic specific pentru PD.
Deoarece aceste studii evalueaz eficacitatea tratamentelor pentru
PD n principal prin testarea simptomelor psihiatrice de anxietate
i depresie, exist posibilitatea ca aceste tratamente s se
dovedeasc pur i simplu eficiente n tratarea acestor tulburri
psihiatrice comorbide. n plus, comorbiditatea ntre PD indic
dificultatea n a stabili dac schimbrile de func ionalitate
interpersonale i ale personalitii pot fi atribuite tratamentului
pentru o anume PD studiat sau dac exist schimbri generale
care se suprapun n cazul mai multor PD.
Pe lng preocuprile privind faptul c studiile nu evalueaz
schimbrile n tulburrile de personalitate, nu se acord suficient aten ie
implicaiilor evalurii rezultatelor. Aa cum am menionat anterior, ratele
comorbiditii tulburrilor mintale (ex. depresia i anxietatea) sunt ridicate
n cazul PD. Astfel, atunci cnd RTC arat c un tratament a fost eficient i
aceast concluzie se bazeaz parial pe schimbri de simptom pentru
tulburri mintale non-PD, este imposibil de determinat eficacitatea. Un
exemplu care ilustreaz acest punct de vedere se regse te n studiul
Davidson et al.s (2006), ce compara terapia cognitiv (CT) tratamentul n
mod obinuit (TAU) n tratarea tulburrilor de tip borderline, unde
rezultatele principale erau comportamentele suicidale, internarea i
tratamentul de urgen, rezultatele secundare erau simptome psihiatrice de
dispoziie, congniie, funcionalitate interpersonal i calitatea vie ii. La
finalul tratamentului i la consultaia ulterioar, CT demonstrau
mbuntiri peste TAU n ceea ce privete numrul de acte suicidale,
anxietatea de dispoziie, congniie i simptome pozitive de afectare. Pentru
acest studiu, rezultatele int ce indicau eficicitatea erau scderea
comportamentelor suicidale. Dei acest tip de rezultat trebuie apreciat, nu
indic n mod necesar faptul c CT este eficient n cazul tulburrilor de
personalitate borderline (BPD); mai dregrab indic faptul c CT scade
ratele de suicid. Dei comportamentele suicidale reprezint unele dintre
simptomele cele mai severe ale BPD, criteriul de includere pentru acest
studiu nu solicita dect ca participanii s demonstreze cinci criterii de
diagnostic BPD. Dei comportementele suicidale au fost mai puin
numeroase, dac participanii ar fi continuat s prezinte alte cinci criterii
pentru BPD, CT nu ar fi fost neaprat un tratament pentru BPD. Autorii au
mai menionat o scdere n simptomele de anxietate, dar nu au pus n
discuie modul n care acest rezultat reflect eficacitatea CT pentru BPD:
Faptul c CT nu s-a dovedit eficient pentru nici o funcionalitate
interpersonal sau raportat la calitatea vieii indic, de asemenea, c nu s-a
dovedit eficient pentru componentele principale ale scderii garduale ale
PD. Articolul Davidson et al. (2006) este doar un exemplu de RTC ce
utilizeaz reducerea simptomelor pentru a dovedi eficacitatea unui

tratament ceea ce reprezint o perocupare sistematic privind modul

n care sunt realizate RTC i conceptualizate n legtur cu PD.


Dei reducerea suferinei pacientului are meritele sale certe (ex.
reducerea ratei sinuciderilor), sunt n continuare necesare i alte argumente
pentru continuarea testrii tratamentelor PD. Se pare c CT ajut la
scderea tendinelor suicidare, astfel c mul i indivizi ce manifest idei
suicidare are putea beneficia de pe urma acestui tratament. Cu toate
acestea, calitatea vieii i funcionalitatea interpresonal indicatori
improtani pentru BPD rmn neschimbate. Nu argumentez aici faptul
c nu ar trebui s ajutm pacienii prin scderea tendin elor suicidare; cu
toate acestea, acest lucru este departe de a dovedi c un tratament este
eficient n cazul unui PD.
n plus, Clark i Ro (2014) notez c msurtorile de personalitate
rmn n mod semnificativ n urm fa de funcionalitatea trsturilor sau
de simptom, n primul rnd pentru c sistemul de diagnostic este destul de
nou comparativ cu alte diagnoze i datorit lipsei unui consens n ceea ce
privete structura personalitii. Pe lng posibilitatea insuficient de
msurare, modurile n care se schimb personalitatea n RTC se bazeaz n
general pe reducie la criteriile DSM. Potrivit Leichsenring & Rabung
(2008, 2011), un tratament este considerat eficient pentru simptome int
ale tulburrilor de personalitate, dac participanii nu mai corespund
criteriilor pentru PD testat. Exist cteva probleme cu acest tip de
msurare a schimbrilor n PD. Diagnoza PD n RCT cuprinde n cea mai
mare parte interviuri structurate, prin care pacienilor le este cerut s se
auto-analizeze pentru a vedea dac ei corespund criteriilor PD. Autoanaliza simptomelor PD duce adesea la diagnosticare gre it, de multe ori
prin faptul c ntrebrile clinicianului referitoare la criteriile PD nu au fost
nelese, precum i datorit faptului c pacienii se vd ntr-o lumin mai
bun dect i vd cei din exterior. (Huprich, Bornstein, & Schmitt, 2011).
n plus, erorile clinicianului i erorile de msurare contribuie la validitatea
sczut a diagnosticului. ntr-un studiu ce compara 713 participani
diagnosticai cu tulburri de personalitate, cercettorii au comparat rata de
concordan a diagnosticelor cu dou orare separate de interviuri PD
(Nestadt et al., 2012). Cercettorii au descoperit c ICC, coeficientul de
corelaie intra-clas i rata ansei, prezentau concordan sczut ntre PD.
Exist posibilitatea ca fundamentele teoretice inuficiente pentru criteriile
actuale PD s duc la dificulti de diagnostic, chiar i atunci cnd
criteriile par bine stabilite. Dei dezbaterea continu privind fundamentele
teoretice ale PD, dac msurile int principale folosite n RCT s-au
dovedit a fi n mare parte eronate, schimbrile survenite n criteriile de
diagnostic nu trebuie privite ca fiind un indicator al rezultatelor.

Recomandri
Date fiind problematicile teoriei privind PD, evalurii i eficien ei
msurtorilor, exist numerose rezerve n ceea ce prive te faptul c
tratamentele psihoterapeutice funioneaz ntr-adevr n cazul PD. Prima
recomandare este ca toate conceptele teoretice referitoare a PD s aib un
fundament teoretic mai solid. Dup cum au observat numeroi autori,
exist probleme mari legate de modul n care PD sunt clasificate i
teoretizate n prezent (ex., Leising & Zimmermann, 2011; Skodol et al.,
2011). Exist un numr semnificativ de studii care ncearc mbunt ilea
modului de clasificare, cum este includerea unui model alternativ n
DSM5. Dei a existat sperana c DSM-5 va schimba n totalitatea
criteriile de diagnostic PD, aceasta nu s-a ntmplat; cu toate acestea,
modelul alternativ din DSM5 este considerat mai util n diagnosticare

de ctre clinicieni, fa de criteriile de diagnostic DSMIVTR

preluate de DSM5 (Morey et al., 2014).


.

194

BUDGE

Cea de-a doua recomandare se refer la faptul c att evaluarea, ct


i msurarea trebuie s reflecte postulatele teoretice legate de PD.
Dei clinicienii consider util modelul alternativ, lipsesc dovezile i
msurtorile att pentru criteriile DSM IVTR, ct i pentru noul
model alternativ. Odat ce teoria referitoare la PD va fi mai
consistent, msurtorile vor fi mult mai u or de realizat. Este
important ca istoria s nu se repete majoritatea msurtorilor pe
criteriile de diagnostic actuale porneau de la premisa c aceste criterii
erau solide din punct de vedere teroetic; i majoritatea msurtorilor
concluzioneaz c cei mai muli dintre clien i rspund criteriilor de
diagnostic, ceea ce indic faptul c msurtorile pot fi de ncredere,
dar nu i valide. Ar trebui realizate msurtori actualizate pentru a
evalua componente ale PD i pentru a folosi abordarea multimodal,
multi-metodic, ce include informaia ca adaos la auto-analiz.
(Huprich et al., 2011).
A treia recomandare este ca programele de instruire i studiile de
cercetare s ia n calcul biasul de evaluare a tulburrilor de
personalitate. S-a demonstrat n repetate rnduri faptul c efectele
terapeutului influeneaz n mare msur rezultatele tratamentelor
(ex., Del Re, Fluckiger, Horvath, Symonds, & Wampold, 2012;
Erickson, Tonigan, & Winhusen, 2012; Kraemer, Wilson, Fairburn, &
Agras, 2002; Laska, Smith, Wislocki, Minami, & Wampold, 2013).
Cu toate acestea, se tie puin despre impactul pe care presupunerile i
biasul terapeutului l au asupra RTC pentru PD. Din cuno tin ele
noastre, nu exist un RTC care s fi menionat biasul terapeutului n
diagnosticul PD ca aspect al procesului de includere sau ca parte n
discuia privitoare la rezultate. Pn n prezent, singurele referiri la
bias n RTC au legtur cu fidelitatea tratamentelor. ntr-o metaanaliz al crei scop era s studieze fidelitatea n situa iile n care
terapeuii sunt folosii n mai multe tratamente, autorii au descoperit
c fidelitatea terapeuilor la evaluare/tratament a fost msurat n doar
1 din 39 de studii. (Falkenstrm, Markowtiz, Jonker, Philips, &
Holmqvist, 2013). Dei fidelitatea terapeutului la evaluare/tratament
nu reprezint acelai construct ca i biasul terapeutului n diagnostic,
ideea c RTC ignor influena terapeutului (sau a celor ce realizeaz
evaluarea n vederea diagnosticrii) indic faptul c exist goluri mari
n a nelege dac RTC pentru PD chiar includ i trateaz tulburrile
pe care susin c le trateaz. O mai mare instruire multicultural este o
necesitate minimal pentru a reduce biasul de diagnostic. Exist
dovezi c instruirea multicultural este de ajutor n situa iile n care
biasul este ridicat (Chao, Wei, Good, & Flores, 2011); cu toate
acestea, psihopatologia i instruirile referitoare la diagnostic ar trebui
s necesite un curriculum care s cuprind biasul clinicianului n
funcie de identitate (de gen, orientare sexual, ras etc.). Cei ce
realizeaz RTC ar trebui s elimine evaluatorii cu prejudec i cu
ajutorul mostrelor de indivizi fr diagnostice PD, dar cu identit i n
msur s determine biasul, acolo unde exist predilecie pentru biasul
de diagnostic.
n cele din urm, odat ce msurile pentru PD pot fi considerate
valide de ctre cercettori i exist certitudinea c acei clien i
implicai n teste rspund criteriilor de diagnosticare PD n afara
oricrui bias, atenie specific trebuie acordat modului n care sunt
evaluate rezultatele. n primul rnd, msurile concentrate pe PD n
RTC ar trebui s analizeze aspectele multiple ale PD, pentru a
determina msura n care clienii au dovedit c simptomele s-au
redus/o cretere n calitatea vieii, pentru a stabili dac tratamentul a
influenat ntr-adevr PD. Dac cercettorii decid s foloseasc msuri
secundare avnd legtur cu alt tip de tulburri (ex., depresie,
anxietate, traum), ar trebui argumentat clar de ce acestea au fost
incluse i ce nseamn faptul c tratamentul a ajutat la diminuarea

simptomelor legate de o tulburare comorbid..


Domeniul cercetrii psihoterapeutice ar trebui felicitat pentru
progresele pe care le face n ceea ce prive te tratamentele PD.
Cercettorii care au realizat RTC pentru PD au pavat drumul ctre
nelegerea golurilor din cercetarea, evaluarea i tratamentul PD.
Cu toate acestea, este esenial n acest moment ca cercettorii n
domeniul psihoterapiei s-i ajusteze afirmaiile n func ie de
sistemul actual de diagnostic i tratament al PD. Dac PD sunt
ntr-adevr unele dintre cele mai severe i dificile de tratat
probleme de sntate mintal (Barnicot et al., 2012),
mbuntirea modului n care aceste tulburri sunt contextualizate
ar trebui considerat o prioritate n sntatea public.

Rsum
Les essais cliniques alatoires (ECA) sont le principal moyen de
dterminer les traitements visant a` rduire les symptmes des
troubles de la personnalit (TP). Les preuves au sujet des traite-ments
pour les TP indiquent que lampleur de leffet de la psy-chothrapie
est significative, ce qui a permis aux chercheurs de conclure que celleci rduit les symptmes associs aux TP. Toute-fois, ces conclusions
peuvent tre trompeuses lorsquon tient compte des proccupations
dordre thorique et mthodologique relies aux TP et a` leur
traitement. Parmi les principales proccu-pations figure le fait que
lvaluation de lefficacit des traitements pour les TP se fonde en
partie sur une base thorique incorrecte, ce qui influe sur la mesure et
lessai des traitements au moyen de la psychothrapie. Des taux
levs de comorbidit avec dautres TP ainsi que des diagnostics
psychiatriques rvlent une classification incorrecte des critres de
diagnostic. De plus, le biais du clinicien durant le diagnostic des TP
peut influer sur le choix des partici-pants a` des ECA pour
lvaluation de la psychothrapie a` titre de traitement. Larticle se
termine par une critique de la faon dont sont mesurs les rsultats des
ECA en ce qui a trait aux TP, comme lusage de mesures de
symptmes dautres diagnostics pour indi-quer lefficacit dun
traitement de TP. Suivent des recommanda-tions visant a` amliorer
lvaluation dECA de psychothrapies pour TP, qui incluent le
recours a` des fondements thoriques pouvant tre tests
empiriquement, la formation des chercheurs et des cliniciens afin
quils reconnaissent les biais dans le diagnostic de TP ainsi que la
cration et lapplication de mesures valides cibles pour valuer
lefficacit de la psychothrapie propre au traitement des TP.

Mots-cls : troubles de la personnalit, essais cliniques alatoires,


valuation de la personnalit, biais de diagnostic, comorbidit.

References
American Psychiatric Association. (1980). Manualul diagnostic i statistic
al tulburrilor psihice (ed. a 4-a, revizuit). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1987). Manualul diagnostic i statistic
al tulburrilor psihice (ed. a 3-a.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2000). Manualul diagnostic i statistic
al tulburrilor psihice (ed. a 4-a, revizuit). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Manualul diagnostic i statistic
al tulburrilor psihice (ed. a 5-a). Washington, DC: Author.
Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., & Priebe, S.
(2012). Factori ce previzioneaz rezultatele psihoterapiei pentru
personalitatea borderline

195
EFICACITATEA PD
Revizuire sistematic. Clinical Psychology Review, 32, 400 412.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2012.04.004
Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., vergrd, K. T., &

Barrachina, J., Pascual, J. C., Ferrer, M., Soler, J., Rufat, M. J., Andin, O.,

. . . Prez, V. (2011). Comorbiditatea de Axa II n tulburarea de tip


borderline este influenat de sex, vrst i severitate clinic.
Comprehensive
Psychiatry,
52,
725730.
http://dx.doi.org/10.1016/j.comppsych.2010
.11.009
Budge, S. L., Moore, J. T., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Baardseth, T.
P., & Nienhuis, J. B. (2013). Eficacitatea tratamentelor bazate pe dovezi
clinice comparativ cu tratamentele bona fides i cele obinuite. Clinical
Psychology
Review,
33,
10571066.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.003
Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun,
K. S., Crits-Christoph, P., . . . Woody, S. R. (1998). Actualizare a
teoriilor validate empiric, II. Clinical Psychologist, 51, 316.
Chao, R. C. L., Wei, M., Good, G. E., & Flores, L. Y. (2011). Ras/ etnie,
atitudini neprejudiciate de ras, competen n consiliere multicultural
: Efectele instruiri multiculturale n consiliere.
Journal of Counseling Psychology, 58, 72 82. http://dx.doi.org/
10.1037/a0022091
Clark, L. A., & Ro, E. (2014). Evaluarea pe trei axe, diagnosticul de
tulburare de personalitate i a consecinelor sale: func ionalitate
aperosnaliti, tipare patologice, i handicap psiho-social Personality
Disorders: The-ory, Research, and Treatmen, 5, 55 69.
http://dx.doi.org/10.1037/ per0000063
Crosby, J. P., & Sprock, J. (2004). Efectul sexului pacientului, al
clinicianului precum i al orientrii sexuale n diagnosticul de tulburare
de personalitate antisociala: Modele de subestimare i supraestimare a
patologiei. Journal of Clinical Psychology, 60, 583 604.
http://dx.doi.org/10.1002/jclp.10235
Davidson, K., Norrie, J., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Murray, H., &
Palmer, S. (2006). Eficacitatea terapiei cognitiv comportamentale n
tulburarea de personalitate borderline: Rezultatele din studiile
BOSCOT. Journal of Person-ality Disorders, 20, 450 465.
http://dx.doi.org/10.1521/pedi.2006.20.5
.450
Del Re, A. C., Flckiger, C., Horvath, A. O., Symonds, D., & Wampold,
B. E. (2012). Efectele terapeutului n relaia terapeutic alian -rezultat.
Clinical
Psy-chology
Review,
32,
642
649.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2012.07
.002
De Saeger, H., Kamphuis, J. H., Finn, S. E., Smith, J. D., Verheul, R., van
Busschbach, J. J., . . . Horn, E. K. (2014). Evaluarea terapeutic
promoveaz disponibilitatea de tratament, dar nu afecteaz schimbarea
de simptom la pacienii cu tulburri de personalitate: Rezultate ale unui
studiu clinic randomizat, Psychological Assessment, 26, 474 483.
http://dx.doi.org/10.1037/ a0035667
Erickson, S. J., Tonigan, J. S., & Winhusen, T. (2012). Efectele terapeutului
ntr-o intervenie NIDA CTN cu femei gravide consumatoare de substan e
stupefiante.
Alcoholism
Treatment
Quarterly,
30,
224
237.
http://dx.doi.org/10.1080/07347324

.2012.663295
Eubanks-Carter, C., & Goldfried, M. R. (2006).Impactul orientrii sexuale i de gen a
clientului asupra deciziilor clinice i diagnosticului n tulburrile de personalitate
borderline
Journal
of
Clinical
Psychology,
62,
751770.
http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20265
Falkenstrm, F., Markowitz, J. C., Jonker, H., Philips, B., & Holmqvist, R. (2013).
Se pot autocontrola psihoterapeuii controale? Meta-analiz a modelului ncruciat n
studiile comparative de psihoterapie. Journal of Clinical Psychiatry, 74, 482 491.
http://dx.doi.org/ 10.4088/JCP.12r07848
Flanagan, E. H., & Blashfield, R. K. (2005). Genul un context pentru interpretarea
criteriilor de diagnostic. Journal of Clinical Psychology, 61, 14851498.
http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20202

Rosenvinge, J. H. (2014a). Comorbiditatea tulburrilro de personalitate cu


tulburrile de dispoziie: analiz meta-analitic a 122 de studii din 1988 pn n
2010. Journal of Affective Disorders, 152154, 111. http://dx
.doi.org/10.1016/j.jad.2013.08.023
Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., vergrd, K. T., Martinsen, E. W.,
Schmierer, P., & Rosenvinge, J. H. (2014b). Tulburrile de eprsonalitate n
tulburrile de alimentaie nespecificate altfel i tulburrile compulsice: o metaanaliz a studiilor de comorbiditate. Journal of Nervous and Mental Disease, 202,
119 125. http://dx.doi.org/10.1097/NMD
.0000000000000080
Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., vergrd, K. T., & Rosenvinge, J. H.
(2013). Comorbiditatea tulburrilor de personalitate n tulburrile anxioase: metaanaliz a 30 de ani de cercetri. Journal of Affective Disorders, 145, 143155.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.07.004
Grant, J. E., Flynn, M., Odlaug, B. L., & Schreiber, L. R. (2011). Tulburrile de
personalitate la pacienii dependeni de stupefiante LGTB. The American Journal
on Addictions, 20, 405 411. http://dx.doi.org/10.1111/j.1521-0391.2011.00155.x
Hepp, U., Kraemer, B., Schnyder, U., Miller, N., & Delsignore, A. (2005).
Comorbiditate psihiatric n tulburrile de identitate de gen. Journal of Psychosomatic Research, 58, 259 261. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores
.2004.08.010
Hodges, S. (2003). Tulburarea de personalitate borderline i tulburarea de stres posttraumatic: e timpul s le integrm? Journal of Counseling & Development, 81, 409 417.
http://dx.doi.org/10.1002/j.1556-6678.2003.tb00267.x Huprich, S. K., Bornstein, R. F., &
Schmitt, T. A. (2011). Metodologia bazat pe auto-analiz este insuficient pentru
mbuntirea clasificrii pi evalurii tulburrilor de eprsonalitate din Axa II. Journal of
Personality Disorders,

25, 557570. http://dx.doi.org/10.1521/pedi.2011.25.5.557


Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G., & Agras, W. S. (2002).
Mediatori i moderatorii efectelor tratamentului in studiile clinice randomizate.
Archives of General Psychiatry, 59, 877 883. http://dx.doi.org/
10.1001/archpsyc.59.10.877
Laska, K. M., Smith, T. L., Wislocki, A. P., Minami, T., & Wampold, B. E. (2013).
Uniformitatea tratamentelor bazate pe dovezi n practic? Efectele Terapeutul n
terapia de procesare cognitiv pentru PTSD. Journal of Counseling Psychology,
60, 31 41. http://dx.doi.org/10.1037/ a0031294
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003).
Eficacitatea terapiei psihodinamica si terapia cognitiv comportament n tratamentul
tulburrilor de personalitate: O meta-analiz. The American Journal of Psychia-try,
160, 12231232. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.160.7.1223 Leichsenring, F., &
Rabung, S. (2008). Eficienta psihoterapiei psihodinamice pe termen lung: O metaanaliz. The Journal of the American Medical Association, 300, 15511565.

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Psihoterapie psihodinamic pe


termen lung n tulburri psihice complexe: Actualizarea unei metaanalize. The British Journal of Psychiatry, 199, 1522.
http://dx.doi.org/10.1192/bjp
.bp.110.082776
Leising, D., & Zimmermann, J. (2011). Cadru conceptual pentru evaluarea
personalitii i patologiei referitoare la personalitate. Review of General Psychology,
15, 317330. http://dx.doi.org/10.1037/a0025070 Lenzenweger, M. F., Lane, M. C.,
Loranger, A. W., & Kessler, R. C. (2007). Tulburrile de personalitate DSMIV n
studiul naional privind comorbiditatea. Biological Psychiatry, 62, 553564.
http://dx.doi
.org/10.1016/j.biopsych.2006.09.019

Minami, T., Wampold, B. E., Serlin, R. C., Hamilton, E. G., Brown, G. S.


J., & Kircher, J. C. (2008). Evaluarea comparativ a eficacit ii
tratamentului psihoterapie pentru depresia adulilor ntr-un mediu
controlat de ingrijire: Studiu preliminar. Journal of Consulting and
Clinical Psy-chology, 76, 116 124. http://dx.doi.org/10.1037/0022006X.76.1.116
Morey, L. C., Skodol, A. E., & Oldham, J. M. (2014). Judeci clinice utile
n terpapie: comparaie ntre tulburrile de personalitate DSMIVTR

196

BUDGE

o midelul alternativ din DSM-5. Journal of Abnormal Psychology,


123, 398 405. http://dx.doi.org/10.1037/ a0036481
Nestadt, G., Di, C., Samuels, J. F., Cheng, Y. J., Bienvenu, O. J., Reti, I.
M., . . . Bandeen-Roche, K. (2012). Concordana dintre metodele de
evaluare ale tulburrilor de personalitate. Psychological Medicine, 42,
657 667. http://dx.doi.org/10.1017/S0033291711001632
Nyster, T. E., & Nordahl, H. M. (2012). Comorbiditatea tulburrii de tip
bolderline cu alte tulburri de personalitate la pacienii neinterna i: cum
arat doi ani mai trziu? Nordic Journal of Psychiatry, 66, 209 214.
http://dx.doi.org/10.3109/08039488.2011
.621976
Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Eficacitatea psihoterapiei
pentru tulburrile de personalitateThe American Journal of Psychiatry,
156,
13121321.
Skodol, A. E., Clark, L. A., Bender, D. S., Krueger, R. F., Morey, L. C.,
Verheul, R., . . . Oldham, J. M. (2011). Schimbri propuse n evaluarea
i diagnosticarea personalitii i a tulburrilor de personalitate pentru
DSM-5 Partea I:

Personality Disorders: Theory, Research, and Treatmen, 2, 4 22.


http://dx.doi.org/10.1037/a0021891
Stirman, S. W., DeRubeis, R. J., Crits-Christoph, P., & Brody, P. E. (2003).
Sunt mostrele de psihoterapie reprezentative in studiile clinice
randomizate controlate? O nou metodologie. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 71, 963972. http://dx.doi.org/10.1037/0022006X.71.6.963
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Wampold, B. E. (2010). Dovezi n cercetare pentru modelul factorului
comun: O perspectiv istoric. La B. L. Duncan, S. D. Miller, B. E.
Wampold, & M. A. Hubble (Eds.), The heart & soul of change: Delivering what works in therapy (2nd ed., pp. 49 81). Washington, DC:
Author. http://dx.doi.org/10.1037/12075-002

Primit pe 4 iulie, 2014


Reviziure primit pe 3 noiembrie, 2014
Acceptat pe 4 noiembrie, 2014