Sunteți pe pagina 1din 24

PLAN DE INGRIJIRE

Culegerea datelor
Oprisan Marius, 50 ani, tractorist,
- casatorit, 3 copii dintre care 2 casatoriti.
Pacientul locuieste in comuna Luciu, Judetul Ialomita impreuna cu familia sa si cu
parintii sai. Este mare fumator si are o deosebita placere in a manca.
Pe data de 15.09.2006, se prezinta la spital la sectia Cardiologie cu urmatoarele
manifestari de dependenta:
- dispnee de efort;
- dureri in hemitoracele stang, cu iradieri in membrul superior stang: cefalee
matinala, somn agitat, tuse iritativa.
Istoricul bolii:
Boala a aparut in urma cu 10 ani, in 1996, cand pacientul se prezinta la dispensar
pentru: cefalee occipitala, acufene, dureri precordiale cu iradiere in membrele superioare,
TA = 210/100 mmHg.
I se stabileste diagnosticul de: CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA, HTA
stadiul II.
Pe data de 20.03.1996 se interneaza la Spitalul Judetean Slobozia, sectia Cardiologie,
pentru investigatii suplimentare care confirma diagnosticul. Se eschiveaza dupa 3
saptamani cu stare generala buna.
De atunci pacientul vine periodic la dispensar, pentru consult, masurarea TA, AV,
insa in urma cu o zi, durerile angioase au reaparut si pacientul vine la spital.
La internare, pacientul prezinta:
TA = 180/90 mmHg
P = 78 pulsatii / minut
R = 17 respiratii / minut

t = 37C
Diagnostic medical: CARDIOPATIE ISCHEMICA, HTA stadiul II.

Date fixe:
Nume: T.
Prenume: A.
Naionalitate: romana
Vrsta: 72 ani
Greutate: 76 kg
nlime: 168 cm
Sex: M
Religie:ortodoxa
Date variabile:
Domiciliu: jud. Prahova
Data internrii:

19.04.2006

Data externrii:

24.04.2006

Diagnostic medical la internare


Cardiopatie ischemic cronic,hipertensiune arterial esenial stadiul II,PTCA peADA n
antecedente,angin instabil,hipertrigliceridemie,fenomene de insuficienventricular stng.
Antecedente heredocolaterale
-mama cardiopatie ischemic-decedat-tatl decedat de pneumonie
Antecedente personale
Hipertensiune arterial,angin pectoral de efort.
La internare, pacientul prezinta:
TA = 180/90 mmHg
P = 78 pulsatii / minut
R = 17 respiratii / minut
t = 37C
Istoricul bolii

Pacient vrstnic fr antecedente cardiace documentate,se interneaz acuznd apariia i


agravarea n ultimele sptmni a unor dureri precordiale cu caracter de apsare, la eforturi
progresiv mai mici, asociate de fenomene de insuficien ventricular stng.
Se interneaz pentru investigaie coronarografic i stabilirea unui tratament corespunztor.
Diagnostic medical: CARDIOPATIE ISCHEMICA, HTA stadiul II.

Manifestri de dependen
Dispnee la efort, fatigabilitate, palpitaii, anxietate, risc crescut fa de infecii, tuse,
hipertensiune arterial, retenie urinar.
Problemele pacientului:
- alterarea respiraiei,
- potenial de complicaii,
- tuse chinuitoare,
- obstrucia cilor respiratorii,
- alterarea funciei cardiace,
- alterarea diurezei,
- dureri precordiale cu caracter de apsare i de arsur care apare predominant dimineaa i
cedeaz la nitroglicerin,
- fatigabilitate la eforturi mici asociate cu dispnee,
- palpitaii.
Constituie normostenic,facies apatic,tegumente i mucoase normal colorate, torace
emfizematos, MV diminuat bilateral, AMP n limite normale percutoric, SA spaiul 5 insuficien
cardiac stng pe LMC zgomote cardiace ritmice, puls periferic present pn n aval,abdomen
deasupra planului xifopubian, nedureros la palpare superficial i profund,tranzit intestinal
prezent, loj nedureroase, miciuni fiziologice

diagnostic de ingrijire
Alterarea funciilor
respira-torii manifestat
prin:dispnee la
efort,fatigabilitate asociate
cu palpitaii.

obiective
Asigurarea nevoii
de a
respira.Pacientul s
respire normal,bine
pe nas,s aib
opoziie care s
favorizeze

interventii
Asistenta evalueaz situaia,administreaz oxigen pemasc i
verific saturaia oxigenului cu pulsoximetrul.ndeprteaz,la
nevoie,secreiile nazale,umezete aerul din ncpere,asigur u
aport suficient de lichide pe 24de ore.Instaleaz pacientul n
poziie semieznd

Potenial de complicaii
dato-rit scderii debitului
cardiacmanifestat
prin:durere,disconfort,intoleran la
efort,risc crescut fa de
infecii
Apare criza de angin
mani-festat prin:senzaie
de sufo-care,tus
insistent,dispnee,respirai
a se accelereaz la
23respiraii pe minut din
cauzaanxietii i
stresului.Venele jugulare
se evidenia-z,devin
turgescente
La scurt timp de la
instituireatratamentului
pacientulrspunde negativ
prin altera- rea funciei
cardiace mani-festat
prin:tulburri de
ritmcauzate de emoii i
vrstanaintat a
pacientului.

respiraia.
Pacientul s fie
echilibrat psihic,s
prezinte rezisten
crescut fa de
infecii.

Asigurarea nevoii
de a respira.Asigurarea unui
climat
desiguran,pacient
ul s pre-zinte ci
respiratorii permeabile.S se
amelioreze criza
deangin
n vederea relurii
funcieicardiace
normale se va
facecompensarea
cordului.

Alterarea diurezei
Reluarea funciei
manifesta-t prin:creterea renale,res-tabilirea
tensiunii ar-teriale i
tensiunii arteriale
reteniei urinare

Asistenta asigur poziie antalgic,ndrum pacientul


sutilizeze tehnici de relaxare,pregtete psihic n
vedereaoricrei tehnici de ngrijire.nva pacientul s evite
schimbrile brute de tempera-tur i discuiile n
grupuri,aglomeraia

nva pacientul s tueasc,s expectoreze(la nevoie) is


colecteze sputa.Sftuiete s respire profund i rar.Umezete
aerul din ncpere cu ap alcoolizat,aspirsecreiile
bronice(la nevoie),nva pacientul s facgimnastic
respiratorie,asigur poziie eznd sau semieznd.Administreaz tratamentul prescris de
medic(antitusive,expectorante,bronhodilatatoarea),Nitroglice
n sublin-gual 1 tablet,Metoprolol 50 mg de dou ori pe zi.
Monitorizeaz pacientul cu urmrirea tensiunii arterialei
frecvenei cardiace.Administreaz tratamentul indicat de
medic,noteaz n foaia de observaie schimbrile
produse,medicaia admi-nistrat i lichidele ingerate i
eliminate.Se va efectua electrocardiogram de control
prinaplicarea electrozilor unse cu gel,pe membre i precordial.

Asistenta administreaz medicamente prescrise de


medic(diuretice:Furosemid 40 mg)Urmrete tensiunea
arterial prin msurare,frecvenacardiac,msoar ingestiaexcreia,msoar exactdiureza

Data
19.04
2004
20.04
2006
21.04
2006
22.04
2006
23.04
2006
Functii vitale
TA mmHg
160/80
140/75
130/70
140/70
160/95
puls
65
68
66
53
62
respiratie
17
16
23
17
16
temperatura
36,7
36,5
36,7
36,8
36,6
Recoltari de produse biologice i patologice
V.S.H.:1,6 ml snge venos pe 0,4 mlcitrat de sodiu 3,8%.V.N.:1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.V.O.:28
mm.

Htc:snge venos pe E.D.T.A.0,5 mlsoluie prin evaporare.V.N.:B:466%,F:415%.V.O.:34,1%.


Hgb:puncie capilar sau puncievenoas 2 ml snge pe
E.D.T.A.V.N.:B:152g/100ml,F:132g/100ml.V.O.;11,8g/100ml.
Leucocite:puncie capilar sau venoas2ml snge pe E.D.T.A.V.N::40008000/mm.V.O.:8000/mm.
Glicemie:2 ml snge venos pe 4 mgflorur de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:122,3mg%.
Acid uric:5-10 ml snge venos.V.N.:2-6mg%.V.O.:8,5mg%.
Colesterol:5-10 ml snge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:166mg%.
Uree:5-10 ml snge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:48,8mg%.
Creatinin:5-10 ml snge venos.V.N.:0,6-1,2mg%.V.O.:1,09mg%.
Na:5-10 ml snge venos.
V.N.:137-152mEq/l.
V.O.:143mEq/l.
K:5-10 ml snge venos.
V.N.:3,8-5,4mEq/l
V.O.:4,62mEq/l
Bilirubina total:5-10 ml snge venos.
V.N.:0,6-1mg%.
V.O.:1,86mg%.
Examen sumar de urin
V.O.:n limite normale,sediment urinar fr elemente patologice.
Examinari paraclinice
E.K.G.:RS,AV 50/minut,Ax QRS la 15,ischemie subendocardic anterioar,SVS,ST
subdenivelat 0,5 mm orizontal V3V6 n criz accentuarea sub-denivelrii ST la 1,5 mm n V3V6.
RTG:fin reacie scizural dreapt,boseluera difragmatic dreapt,cord,aorta conform vrstei i
constituiei,spondiloza dorsal accentuat.
Ecocardiografie:VS 69/43mm,PP 13 mm,Sept 13mm,VD 47 mm,Ao 42 mmAS 54 mm,Dao 24
mm,Fe56%,DT 300,E/A 47/68.Insuficien mitral gr.I,calcificare inel aortic,valve aortice
ecodense,insuficien aortic gr.II,insuficien tricuspidian gr.II Hipokinezie apical i
lateral,funcie sistolic global a VS eficient,disfuncie diastolic VS.
Coronarografie:stng:trunchi cu o plac aterosclerotic,fr stenoz semnificativ
angiologic,ADA cu o stenoz de 50% S1,fr
leziuni n rest, Acx cu stenoza critic de origine,fluxlent n ramurile distale i OM,D1 cu stenoz
de origine 65%,important hemo-dinamic.
Dreapt:dou stenoze 45-50% n segmentul vertical,dominant dreapt.

tratament
TROMBOSTOP
2mg/zi,oral.
Indicaii:Prevenirea trombozelor post-operatorii,post partum,infarct miocar-dic acut,fibrilaie
atrial.
Curativ:tromboflebite,arterioscleroz obliterant,infarct miocardic,embolii pulmonare,retinopatii.

Reacii adverse:fenomene hemoragipare transfuzii de snge proaspt i mai ales la administrarea


de vitamina K1.
ASPENTER
2tb./zi,oral.
Indicaii:Tratamentul anginei pectoraleinstabile.Pentru meninerea revascularizrii dup
angioplastie i bypass coronarian.
Profilaxia accidentelor ischemice i ainfarctului cerebral,recidivei infarctului miocardic.
Reacii adverse:Alergie la acidul acetil-salicilic sau la alte componente ale produsului.
Intoleran la antiinflamaii nesteroidiene.
FUROSEMID
1 fiol,intravenos.
Indicaii:Tratamentul edemelor din insuficiena cardiac,ciroz hepatic sauafeciuni
renale.Indicat n formele uoare i moderate de hipertensiune arterial.
Reacii adverse:hipopotasemie,encefalopatie hepatic,tromboembolie i scderea marcat a
tensiunii arteriale.
Cazuri rare de pancreatit,nefrit interstiial,erupii alergice cutanate,leuco-penie,dureri
lombare.
SPIRINOLACTONA
25mgX2/zi,oral.
Indicaii:Edeme n cadrul insuficieneicardiace.Edeme i/sau ascit la pacieniicu ciroz
hepatic,hipertensiunearterial esenial,hipokaliemie.
Reacii adverse:Sunt rare i reversibile:impoten sexual,tulburri menstruale,intoleran
digestiv,erupii cutanate,somnolen.
PRESTARIUM
2mg/zi,oral.
Indicaii:Tratamentul hipertensiunii arte-riale,insuficien cardiac,prevenireaaccidentului
vascular cerebral.
Reacii adverse:Tuse,cefalee,oboseal,stare de slbiciune marcat,crampe,tul-burri
gastrointestinale.
METOPROLOL
2X1/4tb/zi,oral.
Indicaii:Hipertensiune arterial,profila-xia crizelor de angin de efort,infarctmiocardic
acut,aritmii supraventricularei aritmii ventriculare.
Reacii adverse:astenie,senzaie de rcea-l la
extremiti,bradicardie,tulburridigestive,insomnie,comar.
NITROMINT 2,6mg
2X1tb./zi,oral.
Indicaii:Tratamentul i profilaxia angi-nei pectorale.
Reacii adverse:Cefalee,vertij,slbiciunefizic,uoare tulburri gastrointestinale.

Regim alimentar
Regim dietetic echilibrat cu evita-rea grsimilor sa-turate. Folosirea alimente-lor
ca:iaurt,brnzde vaci,sup cremde legume,terciurifinoase cu lapte,piure de legume,salate,carne fiartalb,fructe crudesau coapte,gem,unt10gr/zi,ulei 10gr/zi.Trebuie redus apor-tul
clorurii de Nacca.1-1,5gr/zi.Aportul de lichidenu trebuie redusfiindc consumarealor n cantiti
nor-male ajut la elimi-narea sodiului.

Pacientul D.N. n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n data de 19 februarie
2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri n hipocondrul


drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.
Prenume: N.
Sex: masculin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 15 ianuarie 1939
Vrsta: 65 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 19 februarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica
Date obiective:

Facies crispat

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 36.90C

TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

Respiratie: 29r/min

Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri n hipocondrul
drept.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-antecedente patologice:C.I.D.
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama ulcer duodenal-decedata
-Tata -decedat
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:

-consuma alcool 50g/zi


-bea cafea ocazional
-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de
hipertensiune arteriala.A mai fost internat n martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a urmat
tratament cu hipazin si digoxin,cu ntreruperi.Are un nou puseu hipertensiv n septembrie 2003
pentru care a urmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni se prezinta la policlinica
pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentru
investigatii si tratament.

Examen obiectiv la internare:


Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere
esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee
Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian
cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splina
nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente
Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate
normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.- R.O.T. prezente

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR


Nevoi afectate:
1) Nevoia de a avea o buna circulatie
2) Nevoia de a respira
3) Nevoia de a se alimenta si hidrata
4) Nevoia de a elimina
5) Nevoia de a evita pericole
6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre


9) Nevoia de a comunica
Probleme:
1) Circulatie inadecvata
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
5) Anxietate
6) Postura inadecvata
7) Insomnie
8) Carente de igiena
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
Surse de dificultate :
1) Suprancarcarea patului vascular
2) Dureri precordiale

3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic


4) Insuficienta circulatorie
5) Dureri,cefalee
6) Dispnee,durere
7) Crize de angina pectorala,anxietate
8) Tulburari de echilibru,de gndire
9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:
1) Valori crescute ale TA.
2) Oboseala la efort
3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate
4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase
5) Neliniste,facies crispat,insomnie
6) Dificultate de schimbare a pozitiei
7) Somn ntrerupt,agitat,superficial

8) Dezinteres fata de masurile de igiena


9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate

Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,90g
Trigliceride 17
Creatinina 0,9mg%
Uree sanguina 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.

Tymol 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute n momentul n care apar dilatarea si semne de
insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele
Tratament
Nifedipin 3 tb./zi
Nitropector 3 tb./zi
Furantril 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.n vrsta de 52 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internata n data de 9 februarie
2004 n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.
Prenume:V.
Sex: feminin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 16 ianuarie 1952
Vrsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul


Data internarii: 9 februarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacienta: 10 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.I-II
Date obiective:
-

Facies crispat

Tegumente si mucoase sunt palide

Temperatura 37 0C

TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 85pulsatii/min,perceptibil

Respiratie: 29respiratii/min

Date subiective:
Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee,
palpitatii,astenie,insomnie,greturi.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri 2
-avorturi-0
-menopauza la 46 ani
-antecedente patologice:
-spondiloza cervicala
-ulcer duodenal
-HTA
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama hipertensiva
-Tatal hipertensiv
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:
Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pna la
190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare n spital n urma cu un an de zile.n urma
cu doua saptamni a prezentat o cefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari de
echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv
(diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,si rencepe activitatea nsa,TA se mentine
crescuta,pacienta avnd perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda
internarea.

Examen obiectiv la internare:


Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee
Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian cobort
n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng
Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate
normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a respira
2) Nevoia de a evita pericolele
3) Nevoia de a avea o buna circulatie
4) Nevoia de a se alimenta si hidrata
5) Nevoia de a elimina
6) Nevoia de a dormi si a se odihni
7) Nevoia de a comunica
8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
9) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre
Probleme:
1) Dispnee
2) Durere

3) Circulatie inadecvata
4) Alimentatie inadecvata prin deficit
5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
6) Disconfort
7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
8) Postura inadecvata
9) Carente de igiena
Surse de dificultate :
1) Dureri precordiale
2) Insuficienta cardiaca
3) Cresterea rezistentei periferice
4) Cresterea valorilor TA
5) Insuficienta circulatorie
6) Durere,anxietate
7) Tulburari circulatorii cerebrale
8) Dispnee

9) Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:
1) Tahipnee,oboseala la efort
2) Insomnie,facies crispat
3) Valori crescute ale TA
4) Greturi si varsaturi
5) Oligurie,edeme,urini concentrare
6) Iritabilitate,incomoditate
7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie
8) Dificultate de schimbare a pozitiei
9) Dezinteres fata de masurile de igiena
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8000/mm3