SINDROME DA IPERTENSIONE

ENDOCRANICA
L'encefalo una struttura racchiusa in un
involucro rigido costituito dalla scatola cranica.
La pressione intracranica (PIC) quindi la
risultante dei volumi degli elementi contenuti
nella cavit stessa: cervello, liquor e sangue. La
variazione di volume di uno di questi tre
elementi possibile solo se compensata da
opposte modificazioni degli altri due. Un
aumento della PIC si pu verificare per:
l'aumento della produzione del liquido
cerebrospinale, l'ostacolo al suo deflusso o al
suo riassorbimento, le modificazioni della
pressione arteriosa, l'aumento della pressione
venosa, gli aumenti di volume dell'encefalo o
gli impedimenti meccanici al suo normale
incremento di volume durante lo sviluppo.
Queste condizioni prima o poi finiscono per
sfociare nel quadro multiforme costituito
dall'edema cerebrale. L'edema cerebrale la
causa principale della sindrome da IE.
L'aumento della PI di per s produce pochi
sintomi e segni neurologici: cefalea, vomito e
papilledema. Gli effetti patologici della IE sul
SNC sono determinati dalla diminuzione della
pressione di perfusione cerebrale e dagli
spostamenti di massa cerebrale (ernie).
Quando l'autoregolazione dei vasi cerebrali
intatta, un aumento della PIC provoca una
diminuzione della pressione di perfusione e
quindi vasodilatazione a livello arteriolare.
Quindi l'aumento della PI provoca da un lato
dilatazione arteriolare attraverso i meccanismi
di autoregolazione, e dall'altro congestione
venosa con conseguente aumento di volume del
compartimento ematico cerebrale. Il risultato
che si instaura un circolo vizioso. Se poi i
valori della PIC si avvicinano a quelli della
pressione arteriosa sistemica si verifica un
brusco aumento di quest'ultima accompagnata
da bradicardia e bradipnea. Questo fenomeno
viene indicato come "effetto Cushing" che
rappresenta un riflesso bulbare scatenato
dall'ischemia. Quando i meccanismi di
autoregolazione
hanno
prodotto
una
vasodilatazione massiva in seguito ad un
aumento della PIC e non pu pi avvenire un
ulteriore aumento del flusso ematico cerebrale
in risposta ad eventuali aumentate richieste
metaboliche locali, si determina la comparsa di
segni del disturbo metabolico ipossico. Ci
costituisce
un
ulteriore
stimolo
alla
vasodilatazione, provocata dall'acidosi lattica.
Diagnostica clinica. utile tenere distinti i
sintomi tipici dell'IE da quelli provocati dalle
sue pi frequenti complicazioni: le ernie
transtentoriali e quelle delle tonsille cerebellari
nel forame magno. I sintomi principali sono
rappresentati, nel primo caso da cefalea,
vomito, papilla da stasi, nausea e vertigini.
Nel secondo caso, sia in relazione all'entit
dell'incremento volumetrico sia al tempo in cui
esso si instaura, saranno presenti disturbi dello

stato di coscienza corrispondenti al progressivo

deterioramento rostro-caudale in rapporto con
lesioni a livelli diversi delle strutture
sottocorticali, disturbi dell'oculomozione,
bradicardia, disturbi del respiro. La cefalea
viene attribuita allo stiramento delle
terminazioni nervose dei vasi del poligono di
Willis e della dura madre, nonch alla
distorsione dei seni venosi, dei nervi cranici e
radici cervicali. Essa compare per lo pi a crisi,
specie inizialmente, per diventare poi continua.
Di solito essa viene accentuata da tutte quelle
manovre che determinano un aumento della PI,
quali l'abbassare il capo, lo starnutire, mentre
si riduce con il vomito. tuttavia da rilevare
che la cefalea in alcuni casi pu mancare del
tutto o essere di lieve entit e ben tollerata. Il
vomito sintomo meno costante della cefalea,
ma talora pu manifestarsi in assenza di questa,
bench non di rado si presenti all'acme di una
crisi cefalalgica. Spesso nei tumori cerebrali
viene descritto come "esplosivo, a getto" e cio
improvviso e non accompagnato da nausea. Il
papilledema il segno obiettivo pi importante
dell'ipertensione
endocranica.
Essa

determinata dall'ostacolo al ritorno venoso

dall'occhio con congestione delle vene
retiniche e dall'edema della papilla ottica.
Analogo alla papilla da stasi il labirinto da
stasi che determina la comparsa di vertigini.
Del
quadro
clinico
dell'ipertensione
endocranica fanno parte anche disturbi psichici.
Sono
caratterizzati
da
rallentamento
dell'ideazione, tendenza al sopore, delirium,
allucinazioni, stato confusionale. Con il
progredire della IE i disturbi psichici si
aggravano fino allo stupore e gradualmente
fino al coma in cui compaiono irregolarit
respiratorie, aumento della pressione arteriosa e
bradicardia. In caso di erniazione, possono
comparire, assumendo significato clinico e
prognostico rilevante, anche alterazioni del
tono muscolare con ipertonia della muscolatura
assiale e degli arti con capo iperteso simili agli
spasmi da decerebrazione, alterazioni del
sistema autonomico con disturbi cardiaci,
respiratori e della regolazione termica.
Diagnostica strumentale. La radiografia
semplice, L'elettroencefalogramma (EEG) di
solito rivela bioritmi patologici non tanto legati
allo stato di IE o di edema cerebrale, quanto
piuttosto alla lesione causale o alle
complicanze. Esso pi utile sul piano
prognostico che diagnostico. Di fondamentale
importanza si rivelata la tomografia
computerizzata (TC) sia nel rilievo delle lesioni
primarie che in quello degli idrocefali e
dell'edema. La risonanza magnetica nucleare
(RMN) non fornisce contributi diagnostici
superiori alla TC. Terapia. La terapia della IE
non dissociabile da quella della causa che ha
prodotto la IE, che il pi delle volte di
pertinenza
neurochirurgica.
Lo
scopo
principale della terapia quello di ridurre la IE
al fine di consentire un aumento del flusso

sanguigno al cervello sino a livelli utili per

l'ossigenazione e per prevenire o eliminare le
erniazioni. Alcuni provvedimenti di ordine
generale possono contribuire a ridurre la PI: il
posizionamento della testa del paziente a circa
30 sopra il livello del cuore. Anche
l'iperventilazione considerata un metodo
efficace per ottenere una rapida diminuzione
della pressione parziale di CO2. Un dosaggio
di 0,25-1,5g/kg di mannitolo ogni 3-4 ore
frequentemente efficace nel contenere la PI,
L'osmolarit del plasma non deve comunque
superare 320 mosm/1 per evitare complicanze
da iperosmolarit plasmatica. I corticosteroidi
sono sicuramente efficaci nel trattamento della
IE, soprattutto nel diminuire l'edema associato
a tumori e ad infezioni e infiammazioni
cerebrali. In particolare il desametazone ed il
metil-prednisolone. Si ricorda infine la
possibilit di ridurre la PI con i barbiturici,
metodo introdotto negli ultimi 5-10 anni,
sebbene fossero da tempo noti gli effetti di
questi farmaci sulla PI. Il loro meccanismo di
azione da correlare alla riduzione del
metabolismo cerebrale con conseguente
diminuzione del volume ematico cerebrale; Il
maggior rischio della terapia della IE con
barbiturici l'ipotensione: farmaci vasopressori
possono essere associati per sostenere la
pressione di perfusione cerebrale