Sunteți pe pagina 1din 13

STUDIU DE CAZ ____________________

Iniialele numelui i prenumelui:A.J. Genul: F; Vrst: 25 ani


Naionalitate:Romn; Stare civil: Necstorit; Religie: Ortodox
Ocupaie:Student i casier; Resedint: Arad
Informaii generale despre pacient
Greutate:52Kg; nlime:1,69cm; Protez auditiv: Nu; Dentar:Nu
Protez de membru Nu
Ochelari Nu

OD -

Proteze cardiace Nu
OS

Altele -

Lentile de contact -

Observaii generale
Aspectul i culoarea tegumentelor: Uor palide
Aspectul cavitii bucale: Normal colorat
Limba: ncrcat;

Dini: Mici Carii

Aspectul nasului: Fr deformri; Aspectul prului: Curat, ngrijit


Semne particulare: O aluni pe barb; Altele Spitalizare actual
Data internrii:20.05.2016; Ora:20.00; Mijlocul de transport:Maina proprie;

Manifestri prezente:
Dureri epigastrice, preponderent nocturne, greuri, vrsturi, inapeten, scdere n greutate
( n ultimele 2 luni), insomnie.

Afeciuni care limiteaz activitatea


Afeciuni cardiace

Nu

Afeciuni respiratorii

Nu

Afeciuni renale

Nu

Alte afeciuni (de specificat) Alergii cunoscute


Medicament Nu
Aliment

Nu

reacie reacie

Alte forme de alergie Nu

reacie -

Alimentaia
Apetit: Diminuat; Nr de mese pe zi:2/zi; Tipul regimului alimentar:Normal
Eliminarea
Urin (cantitate):1000ml; Aspect:Normal; WC Da;

Bazinet Nu

Pung colectoare:Nu; Nr miciuni:2; Enurezis Nu; Nicturie:Nu; Disurie:Nu


Incontinen Nu;

Altele (de specificat):Culoarea urinii este galben nchis;

Scaun:Prezent; Aspect:Normal; WC Da;

Bazinet Nu

Pung colectoare:Nu; Nr scaune:1 la 2 zile; Constipaie:Da; Diaree:Nu; Incontinen:Nu


Flatulen Nu; Meteorism Da; Alte probleme Nu

Odihna-somnul
Obinuine privind somnul (ore):4-5 ore; Somn cu / fr medicaie:Cu medicaie
Insomnie Da; Somnolena Da; Alte probleme legate de somn: Nu
Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientului
Disconfort datorit aspectului fizic (scderea n greutate)
Igiena personal
Toaleta zilnic Da; Singur

Da

Supravegheat Nu

Cu ajutor Nu

Toaleta bucal Da; Singur

Da

Supravegheat Nu

Cu ajutor Nu

Toaleta prului Da; Singur Da

Supravegheat Nu

Cu ajutor Nu

Se brbierete singur -

Se mbrac singur:Da; Starea general:Influenat

Mersul (deplasarea)
Autonom Da;

Cu ajutor Nu

MOTIVELE INTERNRII:
Dureri intense epigastrice, vrsturi, greuri, inapeten, scdere n greutate, anxietate,
insomnie.

ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale
Mama D.Z. tipII

b) Antecedente personale, fiziologice i patologice


Bolile copilriei, menarha la 13 ani

c) Condiii de via i munc

Lucreaz 10 ore/zi, este i student, are un stil de via dezordonat, mese neregulate
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
Fumeaz de la 18 ani, 10-15 igri/zi, cafea 3-4/zi, alcool -nu

e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i


imunosupresoare)
Ranitidin cnd are dureri mari i pirozis

ISTORICUL BOLII:
Pacienta nu a mai fost internat n spital pn acum, ns simptomele de acum au fcuto s accepte internarea.

EXAMENUL CLINIC GENERAL


EXAMEN OBIECTIV
Starea general: Influenat; Talie:169cm; Greutate: 52Kg
Starea de nutriie: Alterat;

Starea de contien:Pstrat

Facies: Uor palid


Tegumente: Palide, uscate
Mucoase: Normal colorate
Fanere: Curate, ngrijite
esut conjunctiv-adipos: Slab reprezentat
Sistem ganglionar: Nepalpabil
Sistem muscular: Slab reprezentat

Sistem osteo-articular: Integru, morfo-funcional


APARAT RESPIRATOR
Torace normal conformat, R= 21/minut

APARAT CARDIOVASCULAR
T.A.= 130/75mmHg, Puls= 68b/minut

APARAT DIGESTIV
Abdomen dureros la palpare n epigastru, meteorizat,
FICAT, CI BILIARE, SPLIN- n limite normale
APARAT URO-GENITAL
Miciuni spontane, loje renale libere, nedureroase

SISTEM NERVOS
Orientat temporo-spaial

SISTEM ENDOCRIN

ANALIZATORI
ACUITATE VIZUAL: Bun; Vedere cromatic Da; Vedere n relief:Da
ACUITATE AUDITIV:Bun; Voce tare Da; Voce optit Da
EXAMEN ONCOLOGIC (dac este cazul)
1. Cavitatea bucal
2. Tegumente
3. Grupe ganglioni palpabile
4. Sn

5. Organe genitale feminine


6. Citologia secreiei vaginale
7. Prostat i Rect
8. Altele

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMENE DE LABORATOR
Hb- 13.30g%
Ht- 40%
Leucocite-7400mm
VSH- 12mm/ 2 ore
Calcemie- 10mg%
Ex.urina- rare leucocite, Densitate- 1022

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)


Ba pasaj - Gastrita
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
Ficat uor mrit, CBP, VP, normale, Rd,Rs- normali, pieloni hipereflectogeni; Splin- normal,
Vezic urinar- goal;

ALTE EXAMENE PARACLINICE

DIAGNOSTIC
GASTRIT ACUT

INTERVENII CHIRURGICALE

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:

EVOLUIE
Favorabil
TRATAMENT
No-Spa fiole, Omeprazol 20 mg, 2 tb/zi, Metoclopramid fiole, 2X1/zi, Ser fiziologic 500ml/zi,
Glucoz 5%, Xanax 0,5mg, 1tb/zi.

EPICRIZA
Pacienta se interneaz pentru greuri, vrsturi, dureri intense epigastrice, inapeten, scdere
ponderal, anxietate; primete tratament de specialitate i se externeaz n stare ameliorat cu
urmtoarele recomandri:
- Meninerea unui regim igieno-dietetic ( alimente nepicante, buturi care s nu fie iritante);
- Respectarea unui orar de mas;
- Control prin medicul de familie
- Respectarea tratamentului recomandat.

PLAN DE NGRIJIRE
ntocmit de :
Diagnostic medical : GASTRIT ACUT
Manifestari de dependen (semne i simptome) : Dureri epigastrice, greuri, vrsturi, inapeten,
scdere n greutate, anxietate, insomnie.

............

DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI

Nr.

NEVOIA

Crt.

MANIFESTARI DE

MANIFESTARI DE

INDEPENDENTA

DEPENDENTA

T.A. n limite normale, puls


1

Nevoia de a respira si a
avea o buna circulatie

normal, frecven respiratorie


normal

Nevoia de a bea si a

Inapeten, greuri, vrsturi

mnca

Miciuni spontane, tranzit


intestinal prezent
3

Nevoia de a elimina

Greuri, vrsturi

Nevoia de a se mica i

Postur inadecvat datorit

a avea o bun poziie

durerii epigastrice

Nevoia de a dormi i a

Insomnie

te odihni

Nevoia de a te mbrca
i dezbrca

Pacienta se mbrac i se
dezbrac singur

Nevoia de a menine
7

temperatura corpului

Afebril

n limite normale

Pacienta i face toaleta

Nevoia de a fi curat, de

singur, tegumente curate,

a ngriji i proteja

ngrijite

tegumentele

Nevoia de a evita
9

pericolele

Nevoia de a comunica
10

Risc de complicaii, durerea

Comunic fr probleme

Nevoia de a practica
religia i/sau de a
11

aciona conform
credinelor proprii

Nevoia de a fi util i a fi
12

ocupat

Nevoia de a se recrea
13

Anxietate datorit durerii

Citete

Cunotine insuficiente

Nevoia de a nva

despre boal i regim

14

alimentar

Prioriti:
Nevoia de a mnca i de a bea;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
Nevoia de a dormi;
Nevoia de a evita pericolele;
Nevoia de a fi util i ocupat;
Nevoia de a nva.

Diagnostic de
nursing

Obiective

Intervenii

Pacienta s prezinte o stare de Asigurarea unei poziii antalgice n pat;


Disconfort abdominal cauzat

confort fizic

nlturarea factorilor de stres;

de alterarea integritii

Msurarea funciilor vitale i notare n foaia de te

mucoasei gastrice manifestat

Recoltarea sngelui pentru examene biochimice

prin dureri epigastrice.

hematologice;

Administrare de antispastice la recomandarea me

Deficit de volum lichidian

Pacienta s fie echilibrat

Protejarea patului i a pacientei n timpul vrstur

volemic i nutriional

susinerea pacientei n timpul vrsturilor, captare

datorat vrsturilor, manifestat

tvia renal, oferirea unui pahar cu ap;

prin inapeten i scdere

Notarea n foaia de observaie;: cantitatea i aspec

ponderal.

vrsturilor;

Montarea perfuziei de hidratare la indicaia medic

Alimentaie n deficit datorit

Revenirea apetitului n decurs

Aerisirea salonului nainte de servirea mesei;

durerilor, manifestat prin

de 2 3 zile

Administrm cantiti mici i dese de lichide; alim

inapeten

preferate de pacient, dar care sunt indicate:


Cntrirea pacientei i msurarea;

Administrare de vitamine indicate de medic( Gluc

Dificultate n micare datorit


durerilor epigastrice

Pacienta s poat efectua

vitamine)
Ajutarea pacientei n gsirea unei poziii favorabi

activiti care-i fac plcere

nsoirea pacientei la examinri paraclinice;

Educaie sanitar pentru pstrarea unui regim de v


adecvat.

Administrarea medicaiei recomandate de medic.

Incapacitatea de a avea un

Pacienta s prezinte un somn

Aerisirea salonului nainte de culcare;

bun, linititor.

Favorizarea unui climat de linite, evitarea discu

somn bun calitativ i cantitativ

contradictorii, limitarea vizitelor seara, evitarea s

datorit durerilor epigastrice,

calculator n special seara;

anxietii i spitalizrii.

Administrarea unui sedativ seara la indicaia med

Cunotine insuficiente despre

Diminuarea strii de anxietate

boal i regim alimentar,

i ajutarea pacientei n

Asigurarea repausului fizic i psihic;

manifestate prin anxietate

respectarea unui regim de

Oferim brouri cu recomandri despre boala sa;

via sntos

Educaie pentru sntate att pentru pacient ct

familie n respectarea unui regim de via sntos


Administrez tratamentului recomandat de medic.