Sunteți pe pagina 1din 46

URGENE HIPERTENSIVE

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII


D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE
Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic.

Ediia a IV-a. Chiinu, 2011


Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic.

Ediia a VI-a (cartea electronic). Chiinu, 2014


Protocol Clinic Naional Urgene hipertensive la

adult. Chiinu 2012


www.ozonis.md

EPIDEMIOLOGIE
UH se pot manifesta n orice form de hipertensiune arterial.

Incidena este mare (20-25%) n formele secundare de HTA (ex.,


feocromocitom, HTA renovascular) i mult mai mic (sub 1%) n
HTA esenial tratat.
Morbiditatea i mortalitatea prin UH depinde de afectarea

organelor-int i de gradul TA. n condiii de control adecvat al TA


i de complian medicamentoas, rata de supravieuire la pacienii
cu urgene hipertensive reprezint 70%.
n UH afectarea acut a unui organ-int se nregistreaz n 83%

din cazuri. Dou organe-int sunt afectate n 14% din cazuri.


Implicarea poliorganic (mai mult de 3 organe) se atest la 3%
dintre pacienii cu urgene hipertensive.

EPIDEMIOLOGIE
Pentru fiecare 20 mmHg n TA sistolic i 10 mmHg n TA

diastolic, valori ridicate de la 115/75 mmHg, rata mortalitii


prin cardiopatie ischemic i prin boli cerebrovasculare se
dubleaz.
Rata mortalitii n caz de urgene hipertensive netratate

constituie 79% per an. Rata supravieuirii de 5 ani, printre toi


pacienii care prezint urgene hipertensive, este de 74%.
Studiile efectuate de OMS arat c aproximativ 62% n

accidentele cerebrovasculare i 49% n evenimentele acute


cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial.

EPIDEMIOLOGIE
n Republica Moldova n structura solicitrilor ctre serviciul

Asistenei Medicale de Urgen - urgenele cardiovasculare


constituie 23,7%, din care 54,4% sunt majore (critice) i 44,2%
de gradul II.
Ponderea HTA cu UH extreme n urgenele cardiovasculare majore

constituie 16,9% i HTA cu UH comune 65,2%.

(Raportul anual 2012 al CNPMU)

DEFINIIE

Hipertensiunea arterial: tensiunea arterial persistent


egal sau mai mare de 140/90 mmHg, n repaus, la
persoanele adulte n condiii de cabinet medical
Hipertensiunea arterial la adult.
Protocol clinic naional.Chiinu,2012

DEFINIIE
Urgen hipertensiv: sindromul clinic, caracterizat prin
majorarea abrupt (semnificativ) a TA, nsoit de afectarea
progresiv a organelor int sau risc major de afectare a lor. Acest

risc se asociaz frecvent cu valori ce depesc nivelul TA diastolice


120-130 mmHg i a TA sistolice 180-220 mmHg. Totodat trebuie
menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor
tensionale este rata i rapiditatea creterii a TA.
URGENE HIPERTENSIVE.
Protocol clinic naional. Chiinu, 2008, 2012
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension)

DEFINIIILE
Urgena hipertensiv extrem (cu risc vital): forma sever a

TA, care se asociaz cu afectarea acut sau progresiv a organelorint. Aceast stare clinic necesit reducerea imediat (maxim
timp de o or) a TA cu remedii administrate intravenos.
ESC and ESH Guidelines, 2013; Kaplan N. Kaplans Clinical
Hipertension 9th Edition, 2006

Urgen hipertensiv comun (relativ): creterea sever i

persistent a TA, dar fr semne de afectare acut a organelorint. n aceast situaie este indicat reducerea treptat a TA timp
de 24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale.
Kaplan N. Kaplans Clinical Hipertension 9th Edition, 2006

n concluzie, nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri

de urgene, ci afectarea acut de organe-int.

DEFINIIILE
Saltul tensional sever simptomatic: o cretere sever a TA fr

evidena afectrii acute de organe int evident din istoric,


examenul fizic sau investigaiile paraclinice, definete hypertensive
urgency (urgen hipertensiv comun).
URGENE HIPERTENSIVE.
Protocol clinic naional. Chiinu, 2012

CLASIFICAREA HTA
(OMS)

HTA primar (esenial)


HTA secundar

CLASIFICAREA HTA
(ESH/ESC Guidelines, 2003)

TA optimal
TAs - < 120 mmHg

TAd - < 80 mmHg

TA normal
TAs- 120 - 129 mmHg

i/sau

TAd- 80 - 84 mmHg

TA high normal (limita superioar, normal nalt)


TAs - 130 139 mmHg

i/sau

TAd - 85 - 89 mmHg

i/sau

TAd - 90 - 99 mmHg

HTA gradul I (uoar)


TAs - 140 - 159 mmHg

HTA gradul II (moderat)


TAs - 160 - 179 mmHg

i/sau

TAd - 100 - 109 mmHg

i/sau

TAd - ll0mm Hg

TAd - < 90 mmHg

HTA gradul III (sever)


TAs - 180 mmHg

HTA sistolic izolat


TAs - 140 mmHg

URGENE HIPERTENSIVE
(2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension)

Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng acut, edemul pulmonar

acut
Sindromul coronarian acut (infarctul miocardic acut,

angina instabil)
Disecie acut de aort
Hemoragia subarahnoidian sau Infarctul cerebral
Insuficiena renal
Criz asociat cu feocromocitom
Utilizarea drogurilor de tip amfetamin, LSD, cocain sau

ecstasy
Hipertensiunea perioperativ
Pre-eclampsia sever sau eclampsia

DIAGNOSTICARE

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Istorie medical
HTA esenial sau secundar
Vechimea HTA

Tratamentul

efectuat

rspunsul

TA

la

remediile

antihipertensive, doze de medicaie


Tratamentul a fost aplicat continu sau intermitent

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Simptoamele generale:

Febr

Diaforez

Paliditate

Zgomote auriculare

Epistaxis

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Simptoamele cardiace:
Durerea toracic
Dispnee, Edem pulmonar

Palpitaie
Dereglri de ritm
TA crescut
TA medie crescut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Simptoamele cerebrale:
Cefalee
Ameeli
Grea, vom
Dereglri de contien:

Confuzie
Somnolen
Obnubilare
Stupoare
Com
Dificite focale
Convulsii

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Simptoamele renale:
Oligurie
Hematurie
Proteinurie
Dezechilibrile electrolitice
Azotemie
Uremie

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Simptoamele oftalmice:
Sclipire
Vedere acoperit cu pete
Vedere nceoat
Defecte vizuale
Diplopie
Amauroz

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Examenul clinic obiectiv:
TA crescut
Controlul pulsului periferic: radial, femoral, pedis dorsal

Status neurologic, reflexe i simptoame focale


Zgomotele i sufluri cardiace, sufluri vasculare pe aa.

renale, carotide sau femorale


Semne de retenie lichidian sau de deshidratare

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Explorrile paraclinice:
ECG

Semne de hipertrofie ventricular stng

Complex QRS moderat lrgit (pn la 0,12 s)

Depresia (peste 2 mm; 0,2 mV) segm. ST n derivaiile

V4-V6

Inversia undei T n derivaiile V4-V6

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
Explorrile paraclinice:
Urinogram:

Hematurie

Proteinurie

Cilindrile

Fundoscopie (Modificrile de gradul 3 i 4 Keith-

Wegener):

Hemoragie

Exudate

Edem papilar

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC

Hipertensiunea arterial gr. III, risc adiional foarte nalt.


Urgen hipertensiv extrem (data). Sindromul coronarian acut
cu elevaie segm. ST n regiunea anterioar al ventriculului stng
(data). IC III Killip.

Hipertensiunea arterial gr. II, risc adiional nalt. Urgen


hipertensiv comun (data).

Hipertensiunea arterial gr. II, risc adiional nalt. Saltul


tensional sever (data).

Hipertensiunea arterial primar depistat de origine


neidentificat. Urgen hipertensiv comun (data).

COMPLICAIILE
AVC:

encefalopatia hipertensiv acut


ischemia cerebral tranzitorie
infarctul cerebral atero-trombotic
hemoragia intracranian
hemoragia subarahnoidian
ICA. Edemul pulmonar acut
IMA
Edemul cerebral
Ruptura anevrismului disecant al aortei
Hemoragiile n diferite organe (ex. rinichi, retin etc.)
Epistaxis sever
Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n urgene hipertensive se face cu:
Hipertensiunea arterial cu evoluie malign
Colagenozele, mai ales lupus eritematos cu vasculit
Tumorile cerebrale cu hipertensiune
Traumatismele craniocerebrale cu hipertensiune
Epilepsia (perioad postictal) cu hipertensiune
Encefalit cu hipertensiune

Porferia intermitent acut cu hipertensiune


Hipercalciemie
Anxietatea acut n sindrom de hiperventilare
Com (n prima faz)
Rebound hipertensiv la ntreruperea clonidinei (clofelinei)

TRATAMENTUL

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT
Stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale
Verificarea tipului de UH
Managementul UH conform afectrii organelor-int i a

comorbiditilor
Verificarea cauzelor de instalare a UH

PROTOCOL DE MANAGEMENT
URGENELE HIPERTENSIVE EXTREME (hypertensive

emergencies):
Spitalizarea de urgen
Reducerea TA se realizeaz:

Rapid

Treptat

Specific

Remediile antihipertensive se administreaz intravenos

PROTOCOL DE MANAGEMENT
Principiile managementului UH extreme:

Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acut


rapid progresiv (minute) trebuie s fie spitalizat n secia ATI
sau de terapie intensiv pe lng seciile specializate. Se
realizeaz linia venoas i ncepe monitoring-ul TA cu
sfigmomanometrul automatic. Imediat se administreaz
remediile antihipertensive intravenos i se efectueaz analiza
general a sngelui i a urinei.

La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale


organelor extracerebrale, reducerea TAs se realizeaz rapid cu
20-25% n primele 2 ore sau reducerea TAd se realizeaz
rapid pn la 100-110 mmHg, n primele 2 ore.

PROTOCOL DE MANAGEMENT
Principiile managementului UH extreme:

La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia


antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile
antihipertensive se administreaz n afectarea acut a

creierului numai n condiiiile unei creteri TA peste 220/130


mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i foarte lent pn
la stabilizarea TAd sub 130 mmHg.

La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va


realiza treptat cu 20% pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.

ALGORITMUL DE MANAGEMENT
IN URGENELE HIPERTENSIVE

URGENELE HIPERTENSIVE (TA 180-220/120-130 mmHg)


1. Fluxul de oxigen
2. Nifedipin sau Captopril, sau Nicardipin, sau
Metoprolol, sau Clonidin, sau Labetalol
3. Furosemid
MANIFESTRILE CLINICE DE AFECTARE ACUT A ORGANELOR-INT

DA
Verificarea tipului de UH
Protocolul ABC
Asigurarea accesului intravenos
Tratamentul de urgen intravenos
Monitorizarea TA

Spitalizarea urgent n seciile ATI sau n


secia terapie intensiv pe lng DMU i
seciile de Cardiologie i Neurologie

NU
Supravegherea continu
NU

TA stabil
Tratamentul programat a
Hipertensiunii arteriale

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Urgen hipertensiv comun, Salt
tensional sever:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40


Examenul primar
Flux de Oxigen 4-6 l/min, SaO2 > 92%
Remediile antihipertensive:

Nifedipin 5-10 mg s/l sau oral sau

Captopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sau

Nicardipina 20 mg oral, sau

Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau

Labetalol 100-200 mg oral, sau

Clonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1 mg


(maxim 0,8 mg)

Furosemid 20-40 mg oral

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Encefalopatie hipertensiv

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10


min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau

Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Insuficien ventricular stng acut,
edemul pulmonar acut:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40


Examenul primar
n prezena semnelor de detres vital:
Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat
Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%
Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la fiecare la 5-10
min, maxim n 3 prize sau
Nitroglicerin 5-100 g/min n perfuzie, sau
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie,
sau
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore
Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Sindrom coronarian acut (IMA sau AI):

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Nitroglicerin 5-100 g/min n perfuzie sau

Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual la 5-10 min, maxim


n 3 prize, sau

Metoprolol 5 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 5 min


(maxim 15 mg), sau

Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu


50-300 g/kg/min n perfuzie, sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10


min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg)

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Disecie acut de aort:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau

Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu

50-300 g/kg/min n perfuzie, sau

Trimetafan 0,55 mg/min n perfuzie, sau

Urapidil 25 mg i.v.

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Hemoragie subarahnoidian sau AVC:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v., la fiecare 6 ore, sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10


min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau

Urapidil 12,5-25 mg i.v.

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Pre-eclampsie sever sau de eclampsie:

Poziia n pat: n semidecubit lateral stng


Examenul primar
n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat


Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie sau
Hidralazin 5 mg n bolus, urmat 10 mg n bolus, la fiecare
20-30 min, maxim 25 mg, sau
Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10
min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau
Sulfat de Magneziu 4-6 g i.v., n 15-30 min i urmat 1-2
g/or n perfuzie maxim 8-10 g n 24 de ore)
Nifedipin 10 mg oral la fiecare 20 min, maxim 30 mg
Metildopa 250-500 mg oral

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Criza asociat cu feocromocitom:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Fentolamin 5-15 mg i.v. sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10

min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg)

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Hipertensiune perioperatorii:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat cu 50-300


g/kg/min n perfuzie sau

Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min n perfuzie, sau

Verapamil 5-10 mg i.v., sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10


min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau

Urapidil 12,5-25 mg i.v.

PROTOCOL DE MANAGEMENT
n caz de Insuficien renal:

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitiilor cefalice la 40

Examenul primar

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat

Flux de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 > 92%

Fenoldopam 0,1-0,6 g/kg/min n perfuzie sau

Labetalol 20-80 mg n bolus, rebolus n aceeai doz la 10


min sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg)

AGENII FARMACOLOGICI PARENTALI FOLOSII N URGENELE HIPERTENSIVE

MEDICAMENT

MECANISMUL
DE ACIUNE

DOZA
INIIAL

DEBUTUL
ACIUNII/
DURATA
INSTALRII
EFECTULUI

DURATA

CONTRAINDICAII

EFECTE
ADVERSE

Secunde

3-5 min

Afectare hepatic

Intoxicaie cu
cianuri

5 min

4-8 ore

Astm bronic, boal


pulmonar obstructiv
cronic, bradicardie

Bronhoconstricie,
bradicardie

200-500 g/kg i.v. n 5-30 min


1-4 min

30 min

Astm bronic, boal


pulmonar obstructiv
cronic

Bronhoconstricie

Dilatator al
musculaturii netede a
vaselor

5-100 g/kg i.v.

2-5 min

5-10 min

Hidralazin

Dilatator
arteriolar

5 mg i.v.

10 min
20 min

4-6 ore

Trimetafan

Blocant ganglionar

0,5-5 mg/min i.v.

1-5 min

10 min

Enalaprilat

Inhibitor al enzimei de 1,25-5 mg


conversie a angiotesinei

15 min

6 ore

Fenoldopam

Agonist al receptorilor
dopaminergici

0,1-0,6mg/kg/min
i.v.

4 min

8-10 min

Nicardipin

Blocant al canalelor de
calciu

2 mg i.v.,apoi 4
mg/or

15-30 min

40 min

Urapidil

1-blocant de
receptor,5-HT1Aagonist al receptorului

12,5-25 mg i.v. lent

10-20 min

4-6 ore

Nitroprusiat de
sodiu

Dilatator al
musculaturii netede a
vaselor

0,25-10 g/kg/min
i.v.

Labetalol

,-blocant adrenergic 20-80 mg i.v.

Esmolol

1-blocant adrenergic

Nitroglicerin

Cefalee

Disecie de aort,
boal coronarian

Tahicardie, catecolamine crescute


Efecte autonome,
tahicardie

Stenoza arterei renale

Insuficien ranal
acut,angioedem
Cefalee, nroirea
feei

Stenoz aortic

Cefalee, tahicardie
Cefalee, vertij

CRITERIILE DE NLTURARE
A URGENEI HIPERTENSIVE
nlturarea complicaiilor urgenei hipertensive
Examenul clinic i paraclinic:
ameliorarea strii generale
nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace:
durere precordial
tahipnee

Ps, alur ventricular


rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segm. ST)
nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:
cefalee
dereglri de contien
tulburri de vedere
disartrie
dificite focale
grea, vom
nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:
diurez
creatinin

CONDIIILE DE SPITALIZARE
Vor fi spitalizai de urgen, obligatoriu toi bolnavii cu urgen hipertensiv extrem
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard n poziie cu ridicare
extremitii cefalice la 40
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
stare de contien
coloraie tegumentelor
auscultaia cardiopulmonar
controlul: Ps, TA, FR
monitorizarea ECG, SaO2
oxigenoterapie
perfuzie intravenoas continu
supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie,
capnometrie, spirometrie
Pacienii cu urgene hipertensive extreme vor fi spitalizai n sectie ATI (toate
formele de UH). n prezena seciilor specializate de cardiologie sau neurologie,
pacienii cu urgene hipertensive se spitalizeaz n sectie de terapie intensiv pe
lng secie de cardiologie cu: UH asociat cu encefalopatie hipertensiv, UH
asociat cu insuficient ventricular stng acut hipertensiv, UH asociat cu
infarctul miocardic acut sau cu angina instabil, UH asociat cu disecia acut de
aort, UH n criza acut de feocromocitom) i n secie de terapie intensiv pe
lng secie de neurologie (UH asociat cu hemoragie subarahnoidian sau cu
AVC)