TULBURRILE AFECTIVE

= grup de afectiuni psihiatrice al caror tablou clinic este reprezentat de tulburari dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative.
Aceste tulburari sunt reprezentate de :
1. Tulburari depresive : depresiva majora ; distimica ; fara alta specificatie
2. Tulburarile bipolare : I ; II ; ciclotimia ; fara alta specificatie.
3. Alte tulburari afective
a) datorata unei conditii medicale generale (cu elemente depresive, manicale, mixte) :
a) indusa de o substanta (cu elemente depresive, manicale, mixte): cu debut in cursul intoxicatiei/ in cursul abstinentei:
I.Tulburarea depresiva majora
=tulburare ce se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se
descriu doua forme: episod unic/ recurenta.
Epidemiologie: 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati, media de varsta a debutului 20 - 40 ani.
Factori determinanti:
Satutul socio-economic redus (conditii materiale si nivel de educatie)
Statutul marital: persoane divortate
Factorii genetici
Traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor, insecuritate , deprivare sentimentala, etc.
Trasaturile de personalitate: lipsa de energie, hipersensitivitate, introvertire, anxietate, dependenta
Stresorii sociali
- evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ;
- stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ;
- stres cotidian ( managerierea vietii familiale).
Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu
mecanisme de coping.
Suportul social : suport familial (partener de viata, copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile,
asistenta oferita de catre institutiile statului).
Etiopatogenie:
-factori biologici, genetici si psihosociali, in sensul ca un stresor psihosocial poate produce diferite dezechilibre ale neurotransmitatorilor
cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal isi ia forma dupa caracteristicile psihologice genetice sau dobandite
ale fiecarui individ.
Aspecte psihodinamice
Modelul psihanalitic clasic:
Freud: Tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei orale determina predispozitia pentru depresie intervine sentimentul de ostilitate
indreptat impotriva propriei persoane. Pierderea unui obiect iubit (real sau imaginar) mecanism de aparare = introiectia (internalizare)
sentiment de ambivalenta subiectul va dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul internalizat.
Karl Abraham: obiectul internalizat poate avea rol si de supra-eu criticismul vehement asupra persoanei proprii la acesti pacienti
Atitudinea depresiva
Melanie Klein : copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse fantasme persecutorii asupra mamei sale, separa imaginea mamei bune,
care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta cele doua pozitii vor fuziona, va dezvolta sentimentul de ambivalenta cand isi va
da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva obiectului iubit, va dezvolta depresia.
Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck : depresia = rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie + erori logice
(generalizare extinsa, exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractizari selective)
Personalitatea premorbida ( tipuri de personalitate care prezinta o susceptibilitate mai mare): tulburarea de personalitate obsesiv
compulsiva (perfectionism, expectatii exagerate cu privire la propria persoana), tulburarile dependente, histrionice, borderline
de asemenea sunt vulnerabile, insa prin alte mecanisme.
Aspecte neurobiologice
Factori genetici
Ipoteza neurochimica : rezerpina sau efectele tinta ale antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza,
Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, acetilcolina, GABA, glutamat.
Corelatii neuroendocrine :
Cresterea activitatii glucocorticoizilor (activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal) noradrenalinei si serotononei
Disfunctia tiroidiana: hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergica.
Hormonul de crestere, somatostatina
Alterarea somnului : debut intarziat al somnului, scaderea latentei instalarii REM, somn delta.
Leziuni structurale : tulburare afectiva bipolara: intensitati crescute ale unor regiuni subcorticale, cum ar fi aria periventriculara,
ganglionii bazali, talamusul + atrofie corticala, ventriculomegalie.
Alterari ale metabolismului cerebral : metabolismului cerebral anterior, metabolismului glucozei in regiunile limbice.

Psihopatologie
Sindromul depresiv :
Tulburari ale afectivitatii :
- dispozitia depresiva nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de bolnav ;
- stare de anxietate acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ; disforie ;
- Anhedonia
Tulburari psihomotorii :
1) retard psihomotor : miscarilor spontane; postura flasca+privire insistenta; oboseala chiar in cadrul miscarilor simple.
2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie
Tulburari cognitive :
- concentrare si dificultati de memorie ; ruminatie dureroasa; inabilitate de a lua chiar decizii simple
- subevaluare a propriei persoane; idei de deprivare si pierdere ; respectului de sine si a sigurantei de sine ;
- idei de vinovatie ; pesimism ; ganduri recurente de sinucidere.
Idei delirante congruente cu dispozitia : de devalorizare ; saracie ; calamitate ; hipocondriace ; referinta ; persecutie
Idei delirante incongruente cu dispozitia : de persecutie (fara legatura cu temele depresive) ; de control; de citire a gandurilor
Tulburari vegetative :
- anorexia si greutate /bulimie cu greutate in faza hipomaniacala.
- insomnia - trezirea matinala precoce/ hipersomnie la cei cu tendinte bipolare.
- functia sexuala / in cadrul unui episod mixt.
Tulburari de perceptie : halucinatii auditive, vizuale, cenestezice
Diagnostic pozitiv
- anamneza , examen fizic , examen psihiatric
- scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
- investigatii de lb : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV) :
A. 5/ mai mai multe din urmatoarele simptome prezente in 2 saptamani consecutive ; cel putin unul din simptome este dispozitie
depresiva/ pierderea interesului sau placerii.
1) dispozitie depresiva zilnica
2) diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru activitati zilnica
3) / greutatii ori / apetitului aproape in fiecare zi ;
4) insomnie/ hipersomnie zilnica ;
5) agitatie / lentoare psihomotorie zilnica
6) fatigabilitate;
7) sentimente de inutilitate / de culpa excesiva;
8) diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi
9) ganduri recurente de moarte/ suicid, o tentativa de suicid /un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele dau o detresa/deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional, in alte domenii importante de
functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu,
F. Simptomele persista mai mult de 2 luni
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) :
A. Prezenta unui singur episod depresiv major.
B. Nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta (DSM IV):
A. Prezena a doua sau mai multe episoade depresive majore.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Diagnostic diferential
Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost prezente multi ani.
Dementa - istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in concentrare, pierderea memoriei, dezorientare).
Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor maniacale si mixte.
Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major.

Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.

Tulburarea schizoafectiva - cel putin 2 saptamani de idei delirante/ halucinatii in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
Tulburare afectiva indusa de o substanta

Evolutie si prognostic
In 50% din cazuri este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome
depresive, in timp ce altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara.
Se poate asocia cu conditii de natura psihiatrica: tulburarile anxioase, toxicomaniile (alcoolismul) sau cu tulburarile somatice.
Complicatia: suicidul care survine in circa 15% din cazuri
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- sexul feminin;
- suport familial si social adecvat ;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta oricarei toxicomanii;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare
- frecventa scazuta a episoadelor.
psihica;
Tratament
Tratamentul farmacologic: tulburararea depresiva majora episod moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia
cronica, depresia asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate).
In episodul sever cu simptome psihotice: tratamentul antidepresiv + antipsihotic (de preferinta, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic
Farmacologic
I. Faza acuta : obiectiv terapeutic= amendarea simptomelor depresive + restabilirea functionarii socioprofesionale cat mai bine.
Adecvanta terapeutica = concordanta intre tipul de depresie si caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului.
Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv :
antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau nespecifica (amoxapina, maprotilina)
Depresia prin deficit de 5 HT: antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO, antidepresive duale.
Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire, hiperfagie bulimie ;
Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferente alcoolice ;
Depresia prin deficit de dopamina = depresie inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine:
antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la cele specifice (bupropionul).
Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit intotdeauna de deficit cognitiv: SSRI, IMAO,
antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu actiune anticolinergica.
Depresiile mixte
Depresia prin deficit 5 HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism simptomatologic, predominand ostilitatea si
comportamentul suicidar : antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina, venlafaxina)
Depresia prin deficit 5 HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se prezinta sub forma unei depresii
delirante: antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)
II. Faza de intretinere pt : preveniriea recaderii si recidivei si reabilitarea socioprofesionala.
Recaderea = reaparitia simptomelor depresive la 6-9 luni dupa suprimarea initiala a simptomelor.
Prevenirea recaderii se face 6-9 luni (durata medie de evolutie a unui episod acut) cu tratamentul indicat in faza acuta,
mentinandu-se aceleasi doze de administrare.
Recidiva = existenta unui interval asimptomatic de minim 6-12 luni intre episodul acut si reaparitia unui nou episod.
Este indicata in cazul existentei a 3 sau mai multe episoade recurente sau 2 episoade si prezenta in familie a unor antecedente
de tulburare afectiva. Asocierea medicatiei antidepresive cu Li, hormoni tiroidieni sau se schimba antidepresivul.
Continuarea tratamentului : mai mult de 3 episoade recurente necesita un tratament de intretinere de minim 5 ani, sistarea medicatiei
antidepresive trebuind sa se faca in mod progresiv, prin scaderea treptata a dozelor.
Psihoterapeutic
Terapia interpersonala
Ameliorarea stimei de sine: expunerea caracteristicilor bolii sale, evolutia ei, tratarea ca pe o boala comuna, cu un prognostic bun.
Instrumentarea bolnavului cu strategii mai eficiente de evaluare si control a relationarii sociale :
- pierderea unei persoane dragi: se incurajeaza procesul de doliu si restabilirea unei legaturi cu substitutul acesteia ;
- dispute interpersonale: se identifica motivul, se stabilesc planuri de actiune eficiente, se reconsidera expectantele de la acea relatie ;
- schimbarea rolului social: se invita pacientul sa priveasca partile bune ale schimbarii, sa identifice noi cerinte si posibilitati de raspuns ;
- lipsa de contacte interpersonale: se ajuta bolnavul sa-si rememoreze vechile legaturi si sa-si construiasca altele noi.
Terapia cognitiv - comportamentala
- identificarea situatiilor negative, indepartarea automatismelor negative si dezvoltarea de noi scheme cognitive flexibile, optimiste;
- reevaluarea activitatilor zilnice prin regasirea aspectelor placute care le implica si descoperirea de activitati noi, chiar facile, dar care sa
le redea stima de sine.

Terapia comportamentala
stimularea interactiunilor pozitive cu mediul ambiant si descurajarea interactiunilor negative care au consecinte maladaptative.
TEC - eficienta in depresiile rezistente la tratamentul farmacologic, utilizarea mult limitata de producerea deficitului cognitiv.

II.Distimia
= tulburare afectiva cu stare depresiva cr ce dateaza de f multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de dg ale episodului depresiv major.
Epidemiologie
2-5%., sexul feminin

A.
B.

C.
D.
E.
F.
G.
H.

debutul in adolescenta sau chiar in copilarie; debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit.
Etiopatogenie: Factori psihologici: trasaturi de personalitate (dependenta, pasivitate, ruminatie excesiva, invinovatire),
dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor situatii de viata.
Diagnostic pozitiv
- anamneza; examen fizic
- simpt psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn, tulburari alimentare);
- scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).
- investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM; reducerea somnului cu unde lente.
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV):
Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei/ mai multe zile timp de cel putin 2 ani.
Prezenta in timp ce este depresiv a 2/mai multe din :
1) Apetit redus sau mancat excesiv ;
4) Stima de sine scazuta ;
2) Insomnie sau hipersomnie ;
5) Capacitate de concentrare sau dificultate in a lua decizii ;
3) Energie scazuta sau fatigagilitate ;
6) Sentimente de disperare.
In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata.
Nici un episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai tulburarii.
Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice
Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale
Simpt dau o deteresa/ deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
Diagnostic diferential
Tulburarea depresiva majora
Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate
anterior imbolnavirii.
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
exista simptome psihotice.

Dementa-exista istoric premorbid de declin al functiei cognitive.

Tulburare afectiva indusa de o substanta
Evolutie si prognostic
Evolutia cr, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice : tulburarea depresiva majora (dubla
depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de personalitate (borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul.
Nivelul de functionare profesionala relativ multumitor, distimicul concentrandu-si energia asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel de autodistrugere.
Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta.
Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica.
Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp.
Tratament
Tratamentul farmacologic : antidepresivele prezentate in ambulator se va administra pe cel putin 5 ani
+/- Tratament psihoterapeutic: terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.
III. Tulburarile bipolare

Ciclotimia
= tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce
constituie episodul hipomaniacal.
Epidemiologie: Prevalenta 0,4-1%, debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in viata adulta.
Etiopatogenie: Factori genetici
Diagnostic pozitiv
- anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depresive si simptome apartinand episodului hipomaniacal);
- examen fizic (nu indica modificari specifice);
- examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului hipomaniacal);
- investigatiile de laborator: nu exista modificari caracteristice.
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV):
A. Timp de min 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major. La copii si adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent in cursul primilor ani ai perturbarii.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale.
F. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de activitate.
Diagnostic diferential

Tulburarea bipolara I cu ciclare rapida si tulburarea bipolara II cu ciclare rapida - sunt satisfacute integral criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv
major, maniacal sau mixt.

Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor simptome
afective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal, episod depresiv major sau mixt.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale
generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Tulburarea de personalitate borderline - nu sunt satisfacute criteriile complete pentru aceasta tulburare.
Evolutie : cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I sau II.
Tratament
In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv
asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului hipomaniacal.
Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental

Tulburarile bipolare- notiuni introductive

= tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai multe forme :
- tulburarea bipolara I = aparitia unuia/mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II = aparitia unuia/mai multor episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal.
Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt : tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ; tulburarea bipolara II <1%.
Media de varsta debut 20-30 ani.
Factorii genetici:
- riscul de transmitere intr-o familie in care un membru prezinta boala bipolara este de 3-8%, la depresie este de 2-3%
- gemenii monozigoti 2-4 ori mai mult decat la gemenii dizigoti
- la copii adoptati din familii cu un membru bolnav creste de 3 ori incidenta pt tulburare bipolara si de 2 ori pentru cea monopolara
Etiopatogenie
Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal
Karl Abraham: starea maniacala = reactie la depresia cauzata de pierderea obiectului pierdut si ca urmare, are loc o impacare
intre eu si supraeu criticismul asupra propriei persoane este inlocuit cu o stare euforica de satisfactie de sine.
Melanie Klein: mania = reactie la depresie, de aceasta data depresia fiind consecinta anxietatii intense provocata de distrugerea
obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de aparare manice controleaza obiectul rau si salveaza pe cel bun.
Aspecte neurobiologice
Factori genetici : tulburarea bipolara I transmiterea autozomal dominanta, fie X-linkata.
Ipoteza neurochimica : disfunctionalitati complexe ce implica mai multi neuromediatori.
Psihopatologie
1. Sindromul maniacal :
Tulburari ale afectivitatii : expansiva, euforica / iritabilitate
Tulburari psihomotorii :
- activitate psihomotorie crescuta, cu implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta.
furor maniacal = Forma extrema de agitatie psihomotorie
- comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv
- fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la intamplare, dupa asonanta, ritm
- vorbire accelerata, cu voce tare.
Tulburari cognitive
- atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanti ;
- fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ;
- idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism).
Idei delirante congruente cu dispozitia : de frumusete fizica ; de talent intr-un anumit domeniu ; de inovatie ; de bogatie ; de
identitate cu o persoana faimoasa ; de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ; de relatie si de persecutie in
baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale.
Idei delirante incongruente cu dispozitia : de persecutie (nu au legatura cu grandoarea bolnavului) ; control ; insertie a gandurilor.
Tulburari vegetative : hiposomnia, greutate, apetitul sexual
Diagnostic pozitiv
- anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale) ;
- examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II;
- examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ;
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) :
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, durand cel putin o saptamana.
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, 3/ mai multe din urmatoarele simptome au persistat (4 daca dispozitia este numai
iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ.

1)stima de sine exagerata sau grandoare ;

5)distractibilitate ;
2)scaderea necesitatii de somn ;
6)activitatii orientate spre un scop ori agitatie psihomotorie ;
3)mai locvace sau se simte presat sa vorbeasca continuu ;
7)implicare excesiva in activitati placute care au un inalt
4)fuga de idei/experienta subiectiva ca gandurile sunt exagerate ; potential de consecinte nedorite
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala/in
activitatile uzuale/in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa/ a altora, ori exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt (DSM IV) :

A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal cat si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare
zi, in cursul unei perioade de cel putin 1 saptamana.
B. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala/in
activitatile uzuale/in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa/ a altora, ori exista elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal (DSM IV) :
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila persistenta, min 4 zile, si care este net diferita de dispozitia
depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat 3/mai multe (4 daca dispozitia a fost iritabila) din simptomele episodului
maniacal si au fost prezente intr-un grad semnificativ.
C. Episod asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica persoanei atunci cand nu prezinta simptome.
D. Perturbarea dispozitiei si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala si profesionala, ori pentru a
necesita spitalizarea, si nu exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale.
Tulburarea bipolara I
1. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, episod manical unic (DSM IV) :
A. Prezenta numai a unui singur episod maniacal si nici un fel de episoade depresive in trecut.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
2. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod hipomaniacal (DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod hipomaniacal.
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori un episod mixt.
C. Simpt afective dau detresa/ deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional/alte domenii importante de functionare.
D. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
3. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod maniacal (DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod maniacal.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
4. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt (DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) exista un episod mixt.
B. Anterior a existat cel putin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
5. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara I, cel mai recent episod depresiv (DSM IV) :
A. Actualmente (sau cel mai recent) in episod depresiv major.
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal sau un episod mixt.
C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
6. Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II, cel mai recent episod nespecificat (DSM IV) :
A. Criteriile, fara durata, sunt satisfacute acum/ori au fost foarte recent pt un ep maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.
B. Anterior a existat cel putin un episod maniacal ori mixt.
C. Simptomele afective cauzeaza o detresa/deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional/alte domenii de functionare.
D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simpt afective de la A si B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale

Tulburarea bipolara II
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) :
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional / alte domenii de functionare.
Tipuri
Hipomaniacal actualmante este in episod hipomaniacal
Depresiv actualmente este in episod depresiv
Diagnostic diferential
I. Tulburarea bipolara I
II. Tulburarea bipolara II
Tulburarea depresiva majora si tulburarea distimica - nu
Tulburarea depresiva si tulburarea distimica - nu exista nici
exista in antecedente vreun episod maniacal sau mixt.
un episod hipomaniacal in evolutia acestora.
Tulburarea bipolara II - nu exista in istoric episoade maniacale
Tulburarea bipolara I - prezenta unuia sau a mai multor
sau mixte.
episoade maniacale sau mixte.
Tulburarea ciclotimica - exista numeroase perioade de
- exista numeroase perioade de
simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod Tulburarea ciclotimica
maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac
simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod
criteriile pentru un episod depresiv major.
maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta
- sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice Schizofrenie, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta
survenind in absenta unor simptome afective notabile, care nu
- perioade de simptome psihotice survenind in absenta unor unor
indeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod
simptome affective notabile, care nu indeplinesc criteriile pentru
depresiv major.
un episod maniacal sau episod depresiv major.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale
Tulburare afectiva indusa de o substanta
Tulburare afectiva indusa de o substanta
Evolutie si prognostic
I. Tulburarea bipolara I
tulburare recurenta
Numarul episoadelor (atat maniacale, cat si depresive) pe toata durata vietii tinde sa fie mai mare pentru tulburarea bipolara I in
comparatie cu tulburarea depresiva majora recurenta.
Tulburarea bipolara I se poate complica cu abuzul de substante, sau poate conduce la exitus prin suicid sau parasuicid.
Desi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolara I revin la nivelul anterior de functionare intre episoade, totusi, un procent de 2030% prezinta dificultati sociale si interpersonale importante.
Prognosticul nefavorabil daca exista o ciclare rapida sau simptome psihotice incongruente cu dispozitia.
II. Tulburarea bipolara II
Evolutia recurenta, numarul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decat in cazul tulburarii depresive majore.
Patternul de tulburare bipolara II cu "ciclare rapida" asociat cu un prognostic rau.
functionarea socioprofesionala intre episoade este buna, in 15% din cazuri se intalnesc dificultati interpersonale si sociale.
Daca un episod maniacal sau mixt apare in cursul tulburarii bipolare II, diagnosticul este schimbat in cel de tulburare bipolara I. In
5-15% din cazuri, indivizii cu tulburare bipolara II vor dezvolta un episod maniacal dupa 5 ani de la debut.
Tratamentul tulburarilor bipolare
Farmacologic
Faza acuta
- Litiu (+monitorizare periodica a litemiei, valori terapeutice: 0,6-1 mEq/l) este indicat in mania care are urmatorul tablou clinic:
dispozitie euforica; pattern de tulburare bipolara care a debutat cu un episod maniacal; istorie familiala de tulburare afectiva;
tulburare bipolara fara ciclare rapida.
- disforia, agresivitatea, simptomele psihotice: Li + anticonvulsivante (acid valproic, carbamazepina)/antipsihoticele serotonin
- dopamin antagoniste. Li + haloperidol fiind total contraindicata.
- Acidul valproic si carbamazepina se pot administra si singure in mania disforica, cu ciclare rapida si non-responsiva la Li.
- Antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina) pot fi folosite ca si stabilizatori de dispozitie in terapie monodrog.
- Inhibitorii canalelor de Ca (verapamilul, dar mai ales nimodipina) in special mania cu ciclare rapida.
- Benzodiazepinele cu potenta inalta (clonazepam, lorazepam) ca adjuvanti asupra agitatiei, agresiunii, insomniei, anxietatii
- manie refractare la tratament+ boli somatice+ hipertermie maligna - terapiei electroconvulsivante.
Faza de intretinere

Li eficient in ceea ce priveste episoadele maniacale cat si a celor depresive.

Profilaxia cu Li este necesara cand au existat 2 episoade maniacale sau un episod maniacal sever si incarcatura genetica familiala.
Carbamazepina si acidul valproic pot fi administrate singure, sau in asociere cu Li in tulburarile bipolare cu ciclare rapida.
In profilaxia episoadelor depresive se prefera carbamazepina care se asociaza sau nu cu agenti antidepresivi (buproprion,
SSRI)
Lamotrigina, gabapentinul se pot administra in cazurile non-responsive la celelalte stabilizatoare ale dispozitiei.
antipsihoticele atipice pentru efectul lor antimanic, antipsihotic si chiar stabilizator de dispozitie.
In cazurile refractare la tratamentul uzual se poate incerca si administrarea de hormonii tiroidieni.
Psihoterapeutic
Suportiv - are ca obiective cresterea compliantei bolnavului la tratamentul medicamentos, asistarea in cazul multiplelor probleme
psihologice si comportamentale ce se asociaza unui tratament neadecvat si educarea bolnavului si a familiei sale in vederea
preventiei episoadelor acute de boala.

SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Tulburarile psihotice se refera la acele tulburari in care procesele cognitive, afectivitatea, capacitatea de comunicare si de a se
raporta la ceilalti duc la o grava dezorganizare ce interfereaza cu capacitatea de testare a realitatii.
1. Tulburarea schizoafectiva;
2. Tulburarea schizofreniforma;
3. Tulburarea psihotica scurta;
4. Tulburarea deliranta;
5. Tulburarea psihotica indusa;
6. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale:
7. Tulburarea indusa de o substanta
- cu debut in cursul intoxicatiei
- cu debut in cursul abstinentei
7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)
Schizofrenia
= tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se
incadreaza in principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament. Simptomele variaza in cursul vietii
pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient, efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa.
Epidemiologie
Prevalenta 0,07- 1,6%. , Incidenta 0,02-0,04% pe an
Factorii de risc incriminati in aparitia schizofreniei sunt :
- factori demografici: varsta, sex, rasa, clasa sociala ;
- factori precipitanti: evenimente stresante de viata, migratia ;
- factori predispozanti: factori genetici, complicatii perinatale, infectii.
Nu sunt diferente in ceea ce priveste prevalenta schizofreniei in diferite culturi.
Varsta de aparitie este de obicei la sfarsitul adolescentei sau la inceputul tineretii, de cele mai multe ori sub varsta de 45 ani.
Raport sexe = 1, diferenta sta in debutul bolii, care la sexul masculin este intre 15-25 de ani, iar la cel feminin 25-35 de ani.
Sezonalitatea nasterii , Complicatiile obstetricale (hipoxia, prematuritatea, traumatismele)
Statutul socio-economic , in zonele urbane creste rata de aparitie a boli
Statutul marital.
Evenimentele de viata stresante
Infectiile virale prin contractarea infectiei intrapartum, in trimestrul al doilea de sarcina, sau postpartum (virusul gripal).
Mortalitatea in schizofrenie are ca principal mijloc - suicidul
Etiopatogenie
TEORII PSIHODINAMICE
1. Modelul psihanalitic
Freud : la schizofrenici exista un conflict intre dorinte si pulsiuni reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa
adapteze subiectul la realitate mecanisme de aparare (defense), care in cazul schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie,
mecanisme care duc la o rupere a contactului cu realitatea.
Paul Federn: schizofrenia poate beneficia de tratament psihanalitic. A nuantat conceptul de eu, descriindu-i granite. Granita externa
se afla la interfata eu-lui cu lumea exterioara si care opune fenomenele mentale celor reale si granita interna desparte eul de lumea
interioare ce intermediaza lumea constienta de cea inconstienta schizofrenia = boala a eu-lui. Atenuarea limitei interne ar duce la
o depresiune a fenomenelor inconstiente; slabirea limitei externe duce la disparitia distinctiei intre real si propriu mental.
2. Modelul interpersonal
Harry Stack Sullivan : omul este vazut ca fiinta sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul
indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe inca din primii ani, cand interactiunea cu o mama extrem de anxiogena poate submina

dezvoltarea armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene. Mai tarziu, celelalte relatii ce survin pe acest edificiu slab construit
induc chiar starea de panica, traita intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparareschizofrenia =o strategie de
adaptare in fata terorii prin reconstructia cu mijloace proprii a identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural.
3. Dinamica familiala si modelul transactional: pacientul cu schizofrenie provine dintr-o familie cu interactiuni relationale aberante,
iar psihopatologia lui este determinata de experienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei.
Gregory Bateson si Donald Jackson: dubla legatura intre pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o
anumita atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa existe in prezenta atitudinii manifestate
Ruth si Theodore Lidz: moduri de relationare intrafamiliala care influenteaza psihologia copilului in perioada de formare:
- scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ;
- controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de intelegere ;
- conferirea unui rol parental copilului.
Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare intrafamiliala:
- comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ;
- atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore.
Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala:
- expresie emotionala crescuta;
- climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate, lipsa de support.
TEORII NEURODINAMICE
1. Modelul vulnerabilitate - stress
Schizophrenia are o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici cu factorii psihologici.
In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina
modul ei de manifestare.
Vulnerabilitatea este constituita de: - factori genetici (constitutionali); - factori biologici rezultati din complicatii postnatale;
Expresia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori:
- deficite cognitive;
- sindromul deficit de atentie/hiperactivitate;
- contact vizual sarac;
- capacitate de relationare redusa.
Stressul:
- mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta;
- retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive;
- evenimente de viata negative,
Tipuri de stress:
- stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale, dificultati profesionale;
- acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare.
2.

Modelul de neurodezvoltare
Lezionalitatea
la nivelul cortexului prefrontal poate duce, in adolescenta, la deficite comportamentale si cognitive.
Hipofrontalizarea antreneaza importante modificari ale mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului
responsabile de aparitia simptomelor psihotice.
a. Factorii genetici
Se transmite genetic spectrul schizofreniei, adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii, cazurile
de schizofrenie. Din acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite
trasaturi cum ar fi creativitatea).
La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de personalitate schizoida care are un pattern de
timiditate, implicare in activitati solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere sociala.
b. Factorii de mediu
complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri), deficite nutritionale, eclamsia, toxemia ;

complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ;

complicatii postpartum: infectii virale.

Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume
a hipocampului, recunoscut a fi sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie.
c. Modificari structurale
Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa, simptomele negative, deficite cognitive, raspuns
slab la tratamentul antipsihotic. Cea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta:
volumul cortexului frontal (zona afectata preferential este cortexul dorso- lateral prefrontal);

volumul lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul entorinal, girusul temporal superior);
ventriculomegalia;

cresterea in volum a ganglionilor bazali.

d. Modificari ale metabolismului cerebral:

Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat:
fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este corelata, de asemenea cu simptomele negative;
fluxului cerebral la nivelul lobului temporal;

metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia dupa tratamentul antipsihotic a= factor de responsivitate.
Modificari neurochimice: Ipoteza dopaminica, Ipoteza serotoninergica, Ipoteza noradrenergica, Ipoteze cu alti mediatori (glutamat,
GABA, alte neuropeptide)
Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre
diferite sisteme de neurotransmisie.
e.

3. Modelul bio-psiho-social
Fiecare individ contine, dar in acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele .Asadar, exista o
relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o
fiinta sociala, iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel echilibrul.

Psihopatologie
Tulburari de gandire:
1. de forma
- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;
- incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;
- tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al discutiei;
- circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee;
- saracirea continutului verbal;
- oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj);
- tulburari de limbaj: neologisme ; verbigeratia (repetitia persistente de cuvinte si fraze) ; ecolalia (repetitia de cuvinte si fraze ale
interlocutorului) ; mutismul (scaderea pana la disparitie a activitatii verbale) ; salata de cuvinte (forma extrema de incoerenta );
2. de continut
- idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l otraveasca, sa-l umileasca ;
- de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o semnificatie aparte pentru el (la radio sau la televizor se vorbeste
despre el, oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel) ;
- de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de extraterestri, de alti oameni) ;
- de grandoare (de obicei exista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura importanta din viata publica sau cu Dumnezeu) ;
- somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ;
- erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica);
Tulburari de perceptie:
1. halucinatii
- auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care
discuta intre ele despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandu-i comportamentul fie indemnandu-l sa
efectueze anumite actiuni ;
- vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate, tridimensionale, in miscare ;
- cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ;
- alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive.
2. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor:
3. iluzii
- dj vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ;
- jamais vu nu mai recunoaste finte, situatii familiale ;
- perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ;
- iluzia sosiilor.
Tulburari ale afectivitatii:
1. tocire afectiva
2. anhedonie - lipsa interesului pentru orice fel de activitate ;
3. ambivalenta afectiva - prezenta concomitenta a doua sentimente opuse fata de o persoana ;
4. inversiune afectiva - manifesta ostilitate fata de persoanele pe care anterior bolii le-a iubit;
5. hipersensibilitate emotionala - sunt extrem de sensibili si se considera raniti in situatiile in care se cred criticati sau rejectati ;
6. alte stari afective: depresie, anxietate, disforie, stari maniacale.
Tulburari ale activitatii si comportamentului:
1. cantitative

10

- agitatie psihomotorie in timpul episoadelor acute delirant-halucinatorii sau agitatia catatonica;

- scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la cazurile institutionalizate sau stuporul catatonic in care
pacientul poate fi imobil timp indelungat.
2. calitative
- bizarerii de comportament (comportament igienic, social, sexual neadecvat);
- manierisme - gesturi comportamentale pervertite care dau un aspect caricatural, pueril ;
- grimase - miscari ale regiunii periorale ;
- stereotipii - miscari repetitive fara nici un scop sau care au un inteles special pentru bolnav ;
- posturi catatonice - pozitii bizare sau chiar incomode, rigide, mentinute mult timp ;
- flexibilitatea ceroasa - membrul unui bolnav aflat in postura catatonica poate fi mobilizat si apoi mentinut de bolnav in acea pozitie ;
- ecopraxia - imitarea miscarilor unei alte persoane.
Alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice:
- constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ;
- memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor
intelective, se poate vorbi de o scadere reala a sa.
- atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare.
- vointa - apatie, abulie ;
- ritm nictemeral - insomnii persistente.
Diagnostic pozitiv
anamneza: debutul brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce debutul insidios, cu simptome
negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici.
1) Debut :
- insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea
educationala in comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica si vestimentara;
- brusc cu agitatie psihomorie si idei delirante, halucinatii, ce urmeaza de obicei dupa un eveniment negativ ;
- subacut, cu faza prodromala - exista o perioada de cateva saptamani sau luni cand bolnavul este tensionat, irascibil, prezinta diverse
tulburari de comportament, lipsa interesului pentru activitatile scolare si sociale, se izoleaza social, pentru ca apoi sa se declanseze episodul
psihotic.
2) Faza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei, diferentiate in functie de tipul de boala.
- examen fizic: pot fi prezente unele malformatii congenitale (malformatii ale ochilor, urechilor), sindrom parkinsonian sau alte anomalii
motorii (datorate tratamentului);
- examen psihiatric: tulburari de gandire, ale afectivitatii, perceptiei, comportamentului;
- scale de evaluare a severitatii simptomelor: PANSS, SANS, SAPS;
- investigatii de laborator: CT (anomalii cerebrale structurale), tehnici de imagistica functionala (flux sangvin cerebral , metabolismul
glucozei), examene sangvine ce releva, uneori, "intoxicatia cu apa".
-

Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV) :

Simptome caracteristice: 1/sau mai multe din urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei
perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) :
1) idei delirante;
2) halucinatii;
3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta);
4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
5) simptome negative, adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie.
B. Disfunctie sociala/profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul perturbarii, unul sau mai multe domenii de
functionare (serviciu, relatii interpersonale, autoingrijirea) sunt considerate sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are
loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala).
C. Durata: semne continue ale tulburarii persistand timp de cel putin 6 luni : cel putin 1 luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes)
de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau
reziduale.
D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective cu simptome psihotice:.
E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale:
F. Relatia cu o tulburare pervaziva: Daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasive,
diagnosticul aditional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp
de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu success).
Forme clinice
1. Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive frecvente
B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat

11

2. Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV):

A. Oricare din urmatoarele sunt valabile: 1. Limbaj dezorganizat 2. Comportament dezorganizat 3. Afect plat
B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic
3. Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV):
1)Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa) sau stupor.
2) Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata de stimuli externi).
3)Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.
4)Bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe,
manierisme sau grimase notabile.
5)Ecolalie sau ecopraxie
4. Tipul nediferentiat: Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile pentru tipul paranoid,
dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute.
5.Tipul rezidual
A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.
B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul
a pentru schizofrenie, prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente perceptive insolite).
6. schizofrenia simpla caracterizata prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere sociala. Pot fi prezente si
tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica.

Diagnostic diferential
Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv in cursul perioadelor de perturbare afectiva.
Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele
afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2
saptamani, in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna si cel mult 6 luni.
Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna.
Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei.
Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si
halucinatiile notabile, in schimb sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim.
Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline, evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei.
Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa
Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa persistenta indusa de o substanta

Evolutie
- remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in conditiile unei terapii de intretinere bine conduse
si strict urmate de bolnav.
- remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recaderi, creste riscul de deteriorare a personalitatii ce se
caracterizeaza prin scaderea ambitiei, a interesului, a energiei, a emotivitatii cu tendinta la izolare sociala. De asemenea mai
pot exista simptome pozitive, dar fara a avea intensitatea celor din faza activa si anumite actiuni comportamentale bizare. In
plan social trebuie sa se tina seama de aceste defectualitati ale bolnavului si, in cazul in care este reintegrat in campul muncii
trebuie sa se incredinteze munci de rutina, fara responsabilitate, sa-i solicite mai putin creativitatea si pe care poate sa le
presteze oarecum independent.
- stadiul cronic- in aceasta situatie bolnavii prezinta neintrerupt simptome ale fazei active, si, daca simptomele sunt severe
este recomandata institutionalizarea
- stadiul deteriorativ terminal- bolnavul este incapabil de o minima ingrijire, asocializat, deteriorat intelectual. In zilele
noastre nu se mai intalnesc asemenea cazuri.
Prognostic favorabil
Prognostic nefavorabil
Factori de
Debut tardiv si debut acut
Debut precoce si debut insidios
prognostic
Factori precipitanti
Fara factori precipitanti
Functionare premorbida sociala, profesionala, Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala
Complicatii
sexuala buna
necorespunzatoare

Suicidul.
Simptome afective (in special depresive)
Retragere sociala
Factorii de
Casatorit
Necasatorit, divortat, sau vaduv
risc pentru Istoric familial de tulburari afective
suicid sunt:
Istoric familial de schizofrenie
Sistem suportiv bun
Sistem suportiv slab
Simptome positive
Simptome negative
Semne si simptome neurologice
Istoric
12 de complicatii perintale
Nici o remisie in 3 ani
Multe recaderi
Istoric de manifestari agresive

- sexul masculin ;
- izolare sociala ;
- celibatul ;
- lipsa suportului social ;
- statut economic deficitar.
Agresiunile fizice si homicidul cel mai adesea bolnavilor cu schizofrenie paranoida care si-au pastrat functiile cognitive si sunt
capabili sa elaboreze un plan de atac.

Tratament
Farmacologic
Medicatia de electie : substantele antipsihoticei. (mai ales atipice)
Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce trebuie sa includa un examen clinic, examen
neurologic, teste de laborator pentru a depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o verificare
cardiologica (EKG).
a) Faza acuta
Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin simptome psihotice floride care necesita o
sanctionare cat mai rapida si radicala. Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple episoade
psihotice. Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile bolnavului si a bolii sale.

Factori
Raspunsul subiectiv al bolnavului
Sensibilitate extrapiramidala
Diskinezie tardiva
Complianta scazuta a bolnavului
Graviditate
Simptome negative/cognitive

Consideratii
Medicamentul folosit anterior
Serotonin-dopamin antagonist (SDA)
Clozapina sau un alt SDA
Haloperidol- forma injectabila
Haloperidol
SDA

Doze:
300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)
2-5 mg haloperidol
200-300 mg clozapina
4-6 mg risperidona
10-20 mg olanzapina
b) Faza de consolidare
In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe
tratamentul sau daca evolutia este marcata de aparitia unui stressor. Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.
c)

Faza de intretinere
Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului
la in nivel cat mai bun. Acum, boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze capabile sa controleze
boala si sa nu induca efecte adverse.
Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie deosebita prin frecventa cu care apar si prin
scaderea compliantei bolnavilor.
- distonia si sindromul extrapiramidal : anticolinergice- antiparkinsoniene
- akatisia : B blocantelor adrenergice.
- Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta.
In acest sens, sunt indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.

Tratamentul psihoterapeutic
Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare
pe palierul pregatirii unei compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai buna tolerabilitate a bolii
si a efectelor sale.
Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit,
in centre medicale psihiatrice, cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si medici), psihologi,
asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate
contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta.

13

TULBURARILE SOMATOFORME
Tulburarile somatoforme au la baza procesul de somatizare ce consta in folosirea, de catre individ, in mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, in
vederea atingerii scopurilor sale de natura psihologica.
Tulburarile somatoforme sunt caracterizate prin simptome fizice ce nu dispun de un substrat organic demonstrabil, in schimb exista importanti factori
psihologici cu rol in initierea, mentinerea sau exacerbarea afectiunii.
Din cadrul tulburarilor somatoforme fac parte:
1.
Tulburarea de conversie
4.
Tulburarea algica
2.
Tulburarea de somatizare
5.
Hipocondria
3.
Tulburarea somatoforma nediferentiata
6.
Tulburarea dismorfica corporala
Tulburarea de conversie
= perturbare sau o pierdere a functionarii organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare
in conditii diverse si produce importante dizabilitati functionale.
Etiopatogenie

Factori neurobiologici
defect primar al hemisferei stangi dominante
hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale.
Hemisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene si a celor senzitivo-motorii. La femei, insa exista o vulnerabilitate a hemisferei drepte
non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei
stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate
explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare
a inputurilor senzitivo-motorii.

Factori psihologici
1.
Factori psihodinamici
Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de
aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in
legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. In acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea anxietatii prin formarea
simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de bolnav.
Factori socioculturali : simptomele conversive sunt vazute ca un mod de comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un
comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii sau responsabilitati.
2.
Teoria invatarii : Simptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
paralizii ; mers anormal ;
disfonie ; disfagie ;
anestezie ; cecitate ; surditate ;
miscari involuntare ;
crize epileptice ;
halucinatii, etc.
Anamneza, examenul clinic, examenul neurologic complet, examenul psihiatric si investigatiile de laborator sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV) :
A. Unul /mai multe simptome sau deficite afectand functia motorie voluntara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala.
B. Factorii psihologici sunt asociati cu simptl sau deficitul, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori.
C. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat.
D. Dupa o investigatie corespunzatoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala sau de efectele directe ale unei substante,
ori un comportament sau experienta sanctionata cultural.
E. Simpt/deficitul cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional /in alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala.
F. Simpt/deficitul nu este limitat la durere/disfunctie sexuala, nu survine exclusiv in cursul tulburarii de somatizare, nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala.
Tipuri

Cu simptom sau deficit motor : paralizii, miscari involuntare, ticuri, blefarospasm, torticolis, opistotonus, astazie-abazie, mers anormal, afonia, dificultatea de
deglutitie, retentia de urina.

Cu simptom sau deficit senzorial : anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucinatii.

Cu crize epileptice sau convulsii : apar numai in prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu exista somnul sau starea de confuzie
postcritic, iar EEG in criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate.

Cu tablou clinic mixt

Diagnostic diferential

Afectiuni neurologice (miastenia gravis, scleroza multipla, etc) - istoricul

Alte tulburari psihotice - halucinatiile nu au simt critic, implica de regula
bolii, examenul clinic neurologic si examenele paraclinice confirma diagnosticul.
o singura modalitate senzoriala.

Tulburare indusa de o substanta (drog, medicament)

Atac de panica - de exemplu, dificultatea in inghitire este explicata mai

bine in contextul acestei tulburari.

Tulburarea algica - simptomele sunt strict limitate la durere.

Hipocondrie - individul este preocupat de "maladia severa" ce se afla in

Disfunctia sexuala - simptomele sunt limitate la aceasta deficienta.

spatele simptomelor, iar in tulburarea de conversie se focalizata pe simptomul

Tulburarea de somatizare - simptomele conversive apar exclusiv in cursul

prezentat.
tulburarii de somatizare ;
Tulburarea dismorfica corporala - atentia este indreptata asupra unui

Schizofrenia, tulburarea depresiva majora - simptomele catatonice sau

defect imaginat sau minor.
ideile delirante somatice sunt mai bine explicate de aceste tulburari ;

Tulburari disociative - exista multiple elemente comune.

14

Tulburari factice - motivatia simptomelor este aceea de asumare a rolului

Simulare - scopul prezentarii simptomelor este financiar, evitatea unei
de pacient pentru a beneficia de tratament.
indatoriri,
Evolutie si prognostic

Simptomele conversive se remit, obisnuit, in cateva saptamani, insa recurenta este frecventa ;

Afectiunile cu care se afla in comorbiditate sunt cele de natura medicala si neurologica dar si cele psihiatrice de tipul tulburarii depresive majore, tulburarile
anxioase, tulburarea de somatizare, tulburarea disociativa, tulburararea de personalitate histrionica, antisociala, dependenta.

Factorii cu un prognostic bun : debut ac, identificarea unui factor de stres ce ocazioneaza debutul, inexistenta unei afectiuni neurologice, medicala, psihiatrice
comorbide si inteligenta peste medie.
Tratament

De multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din partea familiei si a medicului curant ;

tehnicile comportamentale prin care se pune la dispozitia bolnavului o serie de activitati relaxante si potrivite individului respectiv (odihna, lectura, etc) ;

Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ;

La tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante, pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.

Tulburarea de somatizare
=tulburare caracterizata printr-o multe simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte psihologice.
Etiopatogenie

Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament
inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a
impulsurilor neaceptabile la nivelul corpului fizic.

Factori neurobiologici
-disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante.
-aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si
irelevanti fiind perceputi la fel.
O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii
de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in
copilarie, (abuz fizic sau sexual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de afectiunile medicale existente in
mediul familial.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
durere la diferite niveluri ;
simptome gastrointestinale ;
simptome de natura sexuala ;
simptome pseudoneurologice.
Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si
investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV) :
A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea
tratamentului sau o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional, sau in alte domenii importante de functionare.
B. Fiecare din urmatoarele criterii trebuie sa fie satisfacute, cu simptome individuale survenind oricand in cursul perturbarii :
1) patru simptome algice : un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremitati,
piept, rect, in cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) ;
2) doua simptome gastrointestinale : un istoric de cel putin doua simptome gastrointestinale, altele decat durerea (de ex, greata, flatulenta,
varsaturi, altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) ;
3) un simptom sexual : un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul decat durerea (de ex, indiferenta sexuala,
disfunctie erectila sau ejaculatorie, menstruatii neregulate, sangerare menstruala excesiva, varsaturi pe toata durata sarcinii) ;
4) un simptom pseudoneurologic : un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugerand o conditie neurologica nelimitata la durere
(simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonarii sau echilibrului, paralizie sau scadere localizata a fortei musculare, dificultate
in deglutitie sau senzatia de nod ingat, afonie, retentie de urina, halucinatii, pierderea sanzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate,
crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta decat lesinul).
C. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o interventie corespunzatoare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala
generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) ;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt in exces
fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional.
Diagnostic diferential

Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de
laborator caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple
(hiprtiroidism, porfiria intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic).

Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare.

Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice ;

Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie depresiva.

Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare disociativa - simptome limitate la domeniul respectiv ;

Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se concentreaza mai putin asupra simptomelor.

Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai mult.

15


Tulburarile factice,
Evolutie

Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata cuprinsa intre 6 9 luni, sunt declansate de ele mai multe ori de
situatii stresante, iar perioadele de liniste simptomatica sunt de 9 luni-1 an. Acesti pacienti isi descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa
o cursivitate a relatarii istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot crea uneori probleme reale de sanatate.

Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme maritale, etc ;

+/- tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si antisociala.
Tratament

ex clinice si paraclinice corespunzatoare simptomelor prezentate, iar informatiile despre starea sa trebuie sa fie clare, sa nu lase loc interpretarilor.

Psihiatrul ii va explica cu grija relatia intre simptomele sale fizice si starea sa mentala si va utiliza tehnici comportamentale (de promovare a
efectuarii anumitor activitati), cognitive (evitarea gandirii catastrofice), interpersonale (discutarea anumitor situatii generatoare de stres),
psihoterapie de grup (incurajarea exprimarii emotiilor in cadrul grupului) ;

Tulburarea somatoforma nediferentiata

= prezenta de numeroase simptome somatice ce reflecta un context psihologic, tulburare care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme.
Epidemiologie : 4-11% din populatia, sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana.
Etiopatogenie :Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice : simptome somatice ; simptome pseudoneurologice.
Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic, neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) :
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei subtante;
2) cand exista o conditie medicala generala asemanatoare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este in exces fata de ceea ce ar fi de
expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
C. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de functionare.
D. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
E. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala
F. Simptomul nu este produs intentionat sau simulat
Diagnostic diferential

Tulburarea de somatizare - exista o multitudine de simptome, cu o durata de mai multi ani si cu un debut inainte de varsta de 30 de ani.

Tulburare depresiva majora, tulburari anxioase - simptomele somatice apar doar in cursul perioadelor in care sunt prezente simptome depresive, anxioase.

Tulburarea factice, simularea - simptomele sunt prezentate in scopul tratamentului medical sau a obtinerii unor avantaje.
Evolutie

Evolutia tulburarii este cronica, cu episoade acute, de obicei precedate de situatii stresante si ameliorari.

Disfunctia in principalele domenii de functionare este mai putin severa ca in tulburarea de somatizare.

Afectiunile comorbide sunt : tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburare de personalitate histrionica, borderline, antisociala.
Tratament : protocol de examinare care trebuie sa acopere toate ariile de simptome + tehnici comportamentale, cognitive, interpersonale, de grup.
Tulburarea algica
= caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
Epidemiologie : La sexul feminin prevalenta este mai mare. Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Etiopatogenie

Factori intrapersonali
experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ;
trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.

Factori interpersonali
comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de
persoana ce prezinta tulburarea algica ;
comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.

Factori etno-culturali
influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea si emotionalitatea ce o insoteste
Factori neurobiologici
diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la
cresterea pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de asemenea de amplificarea durerii.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere in regiunea lombara ;
- durere articulara ;
- durere abdominala ;
- durere orofaringiana ;
- durere sciatica ;
- durere osoasa ;
- durere urinara ;
- durere auriculara ;
- durere pelvina ;
- durere toracica ;
- durere oculara ;
- durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni
musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat cu factori
psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) :
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica.
B. Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare.
C. Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii.
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca in tulburarile factice sau in simulare).
E. Durerea nu este explicata mai bine de o tulburarea afectiva, anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie.
Tipuri

16

Tulburara algica asociata factori psihologici : factorii psihologici au rol major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvente sedii
ale durerii sunt : cefalee, durere lombara, durere pelvina, etc.

Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; /Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult

Tulburarea algica asociata, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala : atat factorii psihologici cat si o conditie medicala generala au rol
major in debutul, severitatea, exacerbare sau persistenta durerii. Cele mai frecvante conditii medicale asociate cu durerea sunt : afectiunile musculo-scheletale,
neuropatiile si tumorile maligne.

Acuta - daca durata este mai putin de 6 luni ; /Cronica - durata este de 6 luni sau mai mult.
Diagnostic diferential

Tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie - nu sunt limitate numai la simptome algice.

Tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburari psihotice - sunt prezente si alte semne specifice tulburarilor respective.

Tulburari factice, simulare - simptomele algice au scopul de a beneficia de tratament medical sau se au in vedere compensatii materiale, evitarea unor obligatii, etc.

Tulburarea algica asociata cu o conditie medicala generala - durerea este rezultatul unei conditii medicale generale, iar factorii psihologici nu joaca un rol in
debutul, mentinerea si exacerbarrea durerii.
Evolutie

Evolutia durerii acute este mai favorabila decat cea cronica, aceasta persistand multi ani de zile.

Durerea interfera sever cu functionarea socioprofesionala, daca + depresie severa sau este in legatura cu o maladie terminala, poate duce la suicid.

Se asociaza frecvent cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, tulburarea in legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, dependenta.
Tratament : antidepresive (triciclice, SSRI); stimulare electrica localizata ; terapie suportiva, cognitiv - comportamentala, hipnoza, terapii de relaxare.
Hipocondria
= preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.

Epidemiologie : 4-6 procente din populatia generala, Debutul de regula intre 20-30 de ani
Etiopatogenie

Amplificare : Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.

Factori psihodinamici : pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de
vina consecutiv furiei impotriva celorlalti.

Teoria invatarii : se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si l atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii.

Alte teorii : se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-compulsiva) sau a tulburarii de
personalitate obsesiv-compulsive.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice simptome depresive ;
augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca anxietate.
temerile si preocuparile excesive ;
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a fi
afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu deceleaza
modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) :
A. Preocupare in legatura cu faptul ca ar avea sau chiar convingerea ca are o maladie severa, bazata pe interpretarea eronata de catre acesta a simptomelor corporale.
B. Preocuparea persista in ciuda evaluarii medicale corespunzatoare si a asigurarii de contrariu.
C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca in tulburarea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca in
tulburarea dismorfica corporala).
D. Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare.
E. Durata perturbarii este de cel putin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicata mai bine de de anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta
tulburare somatoforma.
Diagnostic diferential

Afectiunile medicale - datele examenului clinic si investigatiile paraclinice sustin diagnosticul.

Anxietatea generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, panica, episodul depresiv major, alta tulburare somatoforma - exista si alte simptome adiacente
specifice bolii respective.

Fobie specifica (de maladie) - individul se teme sa nu fie expus unei maladii si nu are preocuparea pentru faptul ca are deja maladia ;

Schizofrenie, tulburarea deliranta, tipul somatic, tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice - convingrea referitoare la maladie atinge proportii
delirante.

Preocupari pentru sanatate la o varsta avansata - nu determina o deteriorare in functionare.

Evolutie si prognostic

Evolutia este cronica, cu episoade de lunga durata, de luni sau chiar ani de zile si perioade de ameliorare a simptomatologiei. Pacientii frecventeaza multiple servicii
medicale si, uneori pot beneficia de controale medicale mai superficiale ca urmare a insistentei acestora.

Functionarea familiala este afectata, in schimb cea profesionala este afectata numai in cazuri severe.

Se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase.

Indicatorii de prognostic favorabili sunt debutul acut, comorbiditatea medicala generala, absenta unei tulburari de personalitate si absenta beneficiului secundar.
Tratament

S - a incercat tratamentul farmacologic cu SSRI, cu rezultate contradictorii.

tehnici cognitiv-comportamentale individuale si de grup.

Tulburare dismorfica corporala
= preocupare excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.
Epidemiologie: mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista diferente de frecventa intre sexe, Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani.
Etiopatogenie

Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita parte a corpului.

Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii serotoninei,

O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume tip de frumusete.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- idei prevalente in legatura cu aspec fizic (fizionomie, conformatia corpului) ;
- anxietate ;

17

- comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ;

- stari depresive.
Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) :
A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.
B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.
C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia nervoasa).
Diagnostic diferential

Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la ingrasare.

Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale.

Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente cu dispozitia.

Tulburarea de personalitate evitanta, fobia sociala

Tulburare obsesiv-compulsiva - obsesiile si compulsiile nu sunt reduse la preocupari referitoare la aspect.

Preocupari normale pentru aspect - nu este asociata cu detresa in principalele domenii de functionare si nu este consimatoare de timp excesiv.
Evolutie

Evolutia continua, cu perioade scurte fara simptome, intensitatea simptomelor putand insa varia in timp. Indivizii cu aceasta tulburare pot avea un comportament de
verificare, prin privirea deseori in oglinda/ acopera oglinzile, se pot machia excesiv, pot incerca numeroase procedee de acoperire a presupusului defect.

Functionarea este sever perturbata, putandu-se ajunge chiar si la izolare sociala totala si intreruperea serviciului. Pot solicita interventii chirurgicale de indreptare a
defectului, dar fara o ameliorare a simptomelor. Deseori se ajunge la suicid.

Afectiunile cu care se asociaza sunt tulburare depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, fobia sociala.
Tratament : Se recomanda asocierea tramentului farmacologic cu antidepresive (triciclice, MAO, dar mai ales SSRI) si terapia cognitiv-comportamentala.
TULBURARILE N LEGTUR CU O SUBSTAN
= tulburari psihice determinate de utilizarea unor substante toxice: tulburari de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz,
dependenta), sau simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra SNC (intoxicatie, abstinenta, delir, etc).
Tulburarile in legatura cu o substanta se refera la:
drog de abuz:
medicament (efecte secundare):
toxic (expunere)
Aceste tulburari se clasifica in:
1.
Tulburari ale uzului de o substanta:
2.
Tulburari induse de o substanta:
dependenta de o substanta;
intoxicatia cu o substanta;
abuzul de o substanta.
abstinenta de o substanta;
deliriumul indus de o substanta;
dementa persistenta indusa de o substanta;
tulburarea amnestica indusa de o substanta;
tulburarea psihotica indusa de o substanta;
tulburarea afectiva indusa de o substanta;
tulburarea anxioasa indusa de o substanta;
disfunctia sexuala indusa de o substanta;
tulburarea de somn indusa de o substanta.

Dependenta de o substanta = tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in
consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate cauzate de acea substanta
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele, survenind
oricand in aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantitati de substanta;
2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele:
a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante specifice);
b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta;
3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade mai lungi decat se intentiona.
4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a controla uzul de o substanta.
5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex, consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante),
uzului substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia.
6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante abandonate sau reduse din cauza uzului de o substanta.
7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care
probabil ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta
Specificanti
cu dependenta fiziologica: dependenta este insotita de toleranta sau de abstinenta;
fara dependenta fiziologica: nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei, ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta.
Specificanti de evolutie

Remisiune completa precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an nu este satisfacut nici un criteriu al tulburarii de dependenta sau de abuz.

Remisiune partiala precoce: o perioada cuprinsa intre o luna si un an sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.

Remisiune completa prelungita: timp de cel putin un an de zile nu sunt satisfacute criteriile tulburarii de dependenta sau de abuz.

Remisiune partiala prelungita: timp de cel putin un an de zile sunt satisfacute unele criterii ale tulburarii de dependenta sau de abuz.

Sub terapie agonista: individual se afla in tratament cu un medicament agonist si nu a fost satisfacut nici un criteriu pentru tulburarea de dependenta sau de abuz
pentru clasa din care face parte medicamentul.

Intr-un mediu controlat: individul se afla intr-un mediu in care nu este posibil accesul la substante.
Abuzul de o substanta= o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):

18

A.

Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele, survenind
in decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa
2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic
3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (arestari pentru conduita scandaloasa in legatura cu o substanta);
4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele
substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele intoxicatiei, batai).
Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta, pentru aceasta clasa de substanta.

B.

Intoxicatia cu o substanta= tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):
A. Aparitia unui sdr reversibil specific subst datorat ingestiei unei substante/ expunerii la o substanta. Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central si apar in cursul
uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala.
Abstinenta de o substanta= tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii) uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Tulburarile in legatura cu alcoolul

Epidemiologie
Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool ocazional sau regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau fizice legate
de consumul de alcool.
constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia generala);
cei mai multi reprezentanti provin din medii cu statut socioeconomic si educational ridicat.
Alcoolicii determina tulburarile mentale (abuzul de alcool, dependenta de alcool) cel mai bine reprezentati procentual in populatia
Prevalenta este de 10% in cazul sexului masculin si de 3-5% in cazul sexului feminin.
Intervalul de varsta care caracterizeaza prevalenta cea mai crescuta a acestor tulburari este cuprins intre 20-40 de ani.

Etiopatogenie
Factori psihologici:
Teoria psihologica: alcoolul, in cantitati mici, stresul ce acompaniaza diferite situatii de viata si confera un sentiment de bine, de potenta in rezolvarea problemelor.
Teoria psihodinamica:
fixarea individului in stadiul oral al dezvoltarii psihosexuale si eliberarea de frustrarile ce au intervenit in acea perioada prin stimularea orala cu ajutorul
ingestiei de alcool;
alcoolul ar reduce nivelul inconstient al stresului, rezultat ca urmare a unui superego extrem de punitiv.
Teoria comportamentala: contributia reintaririi (prin dobandirea unei recompense) la continuarea comportamentului adictiv.
Teoria socioculturala: se bazeaza pe rate de prevalenta scazute sau crescute in randul anumitor grupuri sociale, entice, etc., ce se caracterizeaza prin diferite
stereotipuri legate de acest obicei.
Se presupune ca factorii psihologici contribuie la initierea acestui comportament si nu reprezinta cauza de baza a declansarii alcoolismului.
Factori biologici:

Teoria genetica: se presupune ca in etiopatogenia alcoolismului sunt implicate mai multe gene cu penetranta incompleta. In favoarea acestei teorii stau
rezultatele studiilor ce au vizat cercetarea genetica a acestei tulburari:
indivizii care au o ruda cu alcoolism au un risc de patru ori mai mare de a dezvolta aceasta tulburare;
gemenii monozigoti au o rata de concordanta a alcoolismului foarte crescuta fata de gemenii dizigoti;
copiii care au o ruda cu alcoholism si care au fost adoptati prezinta un risc de patru ori mai mare de a dezvolta alcoolism.

Diagnostic pozitiv: anamnezei, examenului clinic, examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice.

Efecte psihiatrice
tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;
tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul Wernicke-Korsakoff; scaderea capacitatii de conceptualizare; reducerea capacitatii prosexice;
tulburari de dispozitie: depresie, anxietate, iritabilitate, irascibilitate;
tulburari de somn: insomnii, cosmaruri.
Efecte somatice
neurologice: degenerare cerebeloasa: nesiguranta mersului, nistagmus; neuropatie periferica: amorteli, intepaturi, durere, parestezii la nivelul mainilor si picioarelor.
digestive: esofagita; gastrita; ciroza; pancreatita.
cardiovasculare: cardiomiopatie; infarct miocardic.
sangvine: leucopenie; macrocitoza; disfunctii plachetare.
favorizarea dezvoltarii bolii neoplazice: esofag, stomac, plaman, colon.
fetale: sindromul alcoolic fetal; avort spontan; moarte intrauterina.

Investigatii de laborator
glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l;
volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3;
transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l;
transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l;
acid uric >6,5 mg/dl.

19

I. Dependenta de alcool
Conceptul de dependenta prezinta doua fatete:
1.
dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si abstinenta (sevrajul).
a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect. Se descriu mai multe tipuri de toleranta:
toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de metabolizare;
toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de alcool;
cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine);
toleranta reversa (sensibilizare): unii indivizi care prezinta unele
probleme de metabolizare sau leziuni cerebrale dezvolta simptome de
intoxicatie la cantitati mai mici de alcool, odata cu inaintarea in varsta.
b) Sindromul de sevraj (dezvoltarea unei simptomatologii neplacute ce apare in cel mult 24 de ore de la suprimarea consumului de alcool) semnifica hiperactivitatea
SNC, ca urmare a deferentarii acestuia de sub actiunea inhibitorie a alcoolului.
2.
dependenta psihologica implica necesitatea imperioasa de a consuma alcool, in vederea reducerii tensiunii psihice si prin aceasta, realizarea unei stari de confort.
II.Abuzul de alcool - dificultati interpersonale, sociale, ocupationale, legale, etc.
III. Intoxicatia cu alcool
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu alcool (DSM IV):
A. Ingestie recenta de alcool.
B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiva, deteriorarea
judecatii, functionarea sociala sau profesionala inadecvata) care apar in cursul sau la scurt timp dupa ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) din urmatoarele semne, aparand in cursul sau la scurt timp dupa uzul de alcool:
1) Dizartrie;
4) Nistagmus;
2) Incoordonare;
5) Deteriorarea atentiei sau memorie;
3) Mers nesigur;
6) Stupor sau coma.
D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.
IV.Abstinenta alcoolica
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):
A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.
B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva ore sau zile dupa criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetative ( transpiratii sau puls mai mare de 100);
5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
2) Tremor marcat al mainilor;
6) Agitatie psihomotorie;
3) Insomnie;
7) Anxietate;
4) Greata sau voma;
8) Crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.
V.Alte tulburari induse de alcool:

deliriumul prin intoxicatie/abstinenta de alcool:

Forma cea mai grava de sevraj este deliurumul tremens, care prezinta simptome mai severe ale sindromului de abstinenta la care se adauga tulburari vegetative
(tahicardie, transpiratii abundente, varsaturi, diaree, hipertermie) si biologice (deshidratare, hemoconcentratie, hiperazotemie, hipokaliemie, hiponatriemie).
Ele apar de obicei brusc (4-12 ore) de la incetarea uzului de alcool, ating maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zi, in zilele 4, 5 simptomele se
amelioreaza, putand persista timp de 3-6 luni mult mai putin intens.

dementa persistenta indusa de alcool: tulburari de memorie, scaderea abilitatilor cognitive, a functionarii sociale;

tulburarea amnestica indusa de alcool (se datoreaza deficientei de vitamina B6): encefalopatia Wernicke (ataxie, paralizia nervului VI); sindromul Korsakoff
(amnezie antero si retrograda severa).

tulburarea psihotica indusa de alcool: idei delirante, halucinatii, distorsiuni de gandire, etc;

tulburarea afectiva indusa de alcool: stari depresive, stari maniacale, stari mixte, cel mai frecvent se intalnesc primele;

tulburarea anxioasa indusa de alcool: anxietate generalizata, atacuri de panica (mai ales in timpul abstinentei);

disfunctia sexuala indusa de alcool: impotenta;

tulburarea de somn indusa de alcool: insomnie.

Diagnostic diferential
Intoxicatia alcoolica:
Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent consumul de alcool si halena alcoolica;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
acidoza diabetica; ataxia cerebeloasa; scleroza multipla, etc.
Abstinenta alcoolica
Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si intreruperii consumului de alcool;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
hipoglicemia; cetoacidoza diabetica, etc.
Tulburari induse de alcool
Tulburari mentale primare (tulburarea de personalitate antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburari anxioase, disfunctii
sexuale, tulburari de somn) - exista si alte simptome care indeplinesc criteriile fiecarei tulburari in parte.
Delirul, dementa, tulburarea amnestica datorate unei conditii medicale generale - se pun in evidenta modificarile clinice si paraclinice.
Evolutie si prognostic
Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani.
Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:
in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;
cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl), este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);
atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400 mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.
evolutia tulburarii de dependenta si abuz de alcool:perioade de abstinenta,urmate de perioade de baut controlat, din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta.

20

Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive, cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare
psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de somn).
Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate
antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora, tulburarile anxioase.
Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta daca:
- exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala);
- se mentine locul de munca;
- se mentin relatiilor sociale;
- se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta.
Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de: diferite accidente; suicid; infarct miocardic.

Tratament
Se aplica masuri de urgenta, daca:
in cazul existentei unor afectiuni medicale importante (ciroza si complicatiile ei, cardiomiopatie) se impune interventia medicala de urgenta;
daca exista o ideatie suicidara, se retine pacientul si se aplica tratament antidepresiv corespunzator;
daca bolnavul se afla in delirium tremens, se aplica un tratament de urgenta care consta in hidratare, vitaminoterapie, etc;
Se recurge la incercari repetate de penetrare a constientizarii problemei de care sufera subiectul si se pun in discutie dificultatile sociale, maritale, profesionale,
financiare care se datoreaza consumului de alcool.
Se practica detoxifierea:
masuri igieno-dietetice: odihna, hranire adecvata, vitamine (B1, B6);
timp de 5-6 zile se administreaza o benzodiazepina, cu timp de actiune mai lung (Diazepam - 1 tb x 2,3 ori/zi))
daca apare un sindrom de abstinenta sever la medicatia benzodiazepinica (doze mai mari), se asociaza si antipsihotice (haloperidol);
se pot administra si unele medicamente pentru a facilita instalarea si mentinerea abstinentei:
- Disulfiram in combinatie cu alcoolul, conduce la o reactie fizica neplacuta cu: greata, voma, dureri abdominale, tahicardie, rosirea fetei;
- Naltrexona antagonist al receptorilor opioizi: scaderea placerii obtinuta prin ingerarea de alcool
psihoterapie individuala sau de grup (cel mai adesea), timp de 3-6 luni si se recomanda inscrierea si participarea la sedintele Alcoolicilor Anonimi.

TULBURRI DE PERSONALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din
care individul face parte, si, in plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si profesionala.
Tulburarile de personalitate sunt:
A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice):
1. Tulburarea de personalitate paranoida
2. Tulburarea de personalitate schizoida
3. Tulburarea de personalitate schizotipala
B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale):
1. Tulburarea de personalitate antisociala
2. Tulburarea de personalitate borderline
3. Tulburarea de personalitate histrionica
4. Tulburarea de personalitate narcisistica
C. Tulburari de personalitate din grupul C (anxios-tematoare):
1. Tulburarea de personalitate evitanta
2. Tulburarea de personalitate dependenta
3. Tulburarea obsesiv-compulsiva
4. Tulburarea de personalitate fara alta specificatie (tulburarea de personalitate depresiva, pasiv-agresiva, mixta, etc)
Temperamentul= caracteristicile umane, in mare parte innascute, de ordin emotional primar si comportamental inconstient,
automat. Reprezinta nucleul emotional al personalitatii
Trasaturile de temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe parcursul vietii.
Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in grade diferite la fiecare persoana.
Evitant: teama, inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de anticipare a unor situatii neplacute.
Modificari biochimice ale GABA si serotoninei.
Explorator: agresivitatea, dinamismul, impulsivitatea, evitarea sistematica a frustrarii. Modificari ale sistemului dopaminergic.
Dependent: atasament, sensibilitate, bunatate, sociabilitate. Anomaliile biochimice ale sistemului noradrenergic si
serotoninergic.
Persistent : perfectionismul, harnicie, determinare, ambitie. Anomalii ale sistemului glutamatergic.
Caracterul= trasaturile umane de ordin cognitiv, insusite ca urmare a valorilor sociale si culturale accesibile individului si
evenimentelor unice in viata fiecaruia.
Exista trei trasaturi de caracter, a caror dezvoltare completa se traduce prin atingerea maturitatii individului.
Autodeterminarea = responsabilitate, seriozitate, siguranta de sine, motivarea de sine.
Cooperativitatea = empatia, toleranta, compasiunea, ajutorarea, principialitatea.
Transcendentalismul = spiritualitate, modestie, implinire.

21

Personalitatea= particularitatile psihice individuale rezultate din interactiunea factorilor constitutionali, temperamentali cu cei
ambientali sociali si culturali, rezultand din aceasta un anumit comportament ce permite adaptarea individului la conditiile date.
Etiopatogenie

Factori genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la formarea
unei personalitati deviante.
Factori psihodinamici

Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter

In tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt :
Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) = atribuirea unei alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de propria
persoana, si anume a ideilor de neincredere, suspiciune, prejudiciu, inselaciune.
Fantezia (tulburarea de personalitate schizoida) =crearea unei vieti imaginare in care individul se refugiaza.
Disocierea (tulburarea de personalitate histrionica) = inlocuirea afectelor negative, neplacute cu cele placute, pozitive.
Negarea (tulburarea de personalitate histrionica) este in relatie cu disocierea, fiind un mecanism prin care evenimentele neplacute sunt eliminate din
constiinta.
Scindarea (tulburarea de personalitate borderline) = divizarea indivizilor in "buni" si "rai", la fel se intampla si cu propria propria imagine, ceea ce
inseamna ca pacientul nu poate experimenta ambivalenta.
Acting-out-ul (tulburarea de personalitate antisociala)= efectuarea unor actiuni menite sa inlature ganduri si sentimente
intolerabile pentru pacient.
Izolarea (tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva) = o idee sau sentiment neacceptabil de pacient este separat de emotia ce il insoteste.

Teoria psihodinamica de formare a personalitatii

In primii ani a dezvoltarii, copilul internalizeaza, in general, concepte pozitive despre sine si lumea inconjuratoare. Mai tarziu, cand iau nastere sentimentele de furie si
anxietate, copilul a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare ce ii permite sa elaboreze mecanisme de aparare mature impotriva sentimentelor pe care nu le poate accepta. In
cazul existentei unor factori constitutionali - genetici (agresivitate crescuta, slaba toleranta a anxietatii) sau factori traumatici ambientali (pierderea unui parinte, abuz fizic
sau mental, neglijare) ce actioneaza devreme in dezvoltare, copilul reactioneaza prin mecanisme de aparare imature (de exemplu, disocierea, scindarea) care vor conduce
la tulburarile de personalitate. Asadar, exista un nucleu de trasaturi de personalitate prezent in toate tulburarile de personalitate, fiecare entitate nosologica formandu-si
tabloul clinic specific, in functie de factori interni (teama extrema duce la comportamente evitante) sau de factori externi (clasa sociala precara induce comportamente
antisociale).

Criterii de diagnostic pentru o tulburare de personalitate (DSM IV) :

A. Un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectantiile culturii individului. Acest
pattern se manifesta in doua (sau mai multe) din urmatoarele criterii :
1) cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele) ;
2) afectivitate (adica, gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea raspunsului emotional) ;
3) functionarea interpersonala ;
4) controlul impulsului.
B. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv visavi de o gama larga de situatii personale si sociale.
C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante
de functionare.
D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pana in adolescenta sau la inceputul
perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinta a unei tulburari mentale.
F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe al eunei substante ori ale unei conditii medicale generale

Principii de tratament
Tratament psihoterapeutic
Obiectiv: optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter.
Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor intrapsihice care conduc la manifestarile
exterioare, observabile.
Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si urmareste fie schimbarea comportamentului, fie
controlul mai eficient al acestuia.
Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la baza diferitelor comportamente.
Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala.
Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor
acestor tehnici.

Tratament farmacologic
Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale principalelor sisteme de neurotransmitatori.
Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii
acestora cu alte entitati clinice.
1. Agresivitatea
Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si
se coreleaza cu o transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la : Li ; anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ; SSRI ;
antipsihotice (tioridazin, haloperidol).

22


2.

3.

4.

Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de
personalitate antisociala si borderline, raspunde la : antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ; Li ; blocante.
Tulburarile afective
Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de personalitate are un raspuns bun la : Li ; anticonvulsivante
(carbamazepina, valproat) ; antipsihotice (haloperidol).
Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate : SSRI ; antidepresive ciclice ; antidepresive atipice.
Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate borderline : SSRI ; antipsihotice (tipice si atipice).
Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si schizotipala este sanctionata de : antipsihotice
serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) ;
Anxietatea
Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita : SSRI ; benzodiazepine.
Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor organismului ) este cupata de : antagonisti
adrenergici.
Anxietatea severa raspunde numai la : antipsihotice atipice.
Distorsiuni cognitiv-perceptuale =tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate, gandire magica), tulburari perceptuale
(iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. Se
recomanda : antipsihotice tipice si atipice.

Tulburarea de personalitate paranoida

= suspiciozitate, neincredere, rigiditate si hipervigilenta, ceea ce conduce la sentimente de ostilitate, iritabilitate si la perceperea
permanenta a unei exploatari si infidelitati din partea celor din jur.
Epidemiologie
0,5-2,5% din populatia generala, 10-30% din pacientii psihiatrici internati si 2-10% din pacientii psihiatrici aflati in regim de
ambulator.
sexul masculin.
Etiologie : rudele pacientilor cu schizofrenie si tulburare deliranta, forma paranoida.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV) :
A. O neincredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, incat intentiile acestora sunt interpretate ca rauvoitoare, incepand precoce in
perioada adultasi prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza sau inseala ;
2) este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor ;
3) refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa;
4) citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne;
5) poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense ;
6) percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este promt in a actiona coleros sau a
contraataca ; are suspiciuni recurente, fara nici o justificare, referitoare la fidelitate sotiei (sotului) ori partenerei
(partenerului).
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psoihotice ori al altei tulburari psihotice si nu se
datoreaza efectelor fizilogice directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
Sunt "reci" in relatiile cu anturajul si chiar in relatiile intime pot fi lipsiti de tandrete.
Pot fi implicati frecvent in diferite litigii penale.
Prezinta adesea idei de grandoare despre propria persoana, isi acordeaza ideile si comportamentul persoanelor cu autoritate si
blameaza persoanele aflate in grupuri distincte din punct de vedere social sau profesional fata de grupul in care se afla ei.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptome
psihotice persistente.
Tulburarea de personalitate schizotipala - aceasta include pe langa trasaturile de suspiciozitate, distantare interpersonala si ideatie
paranoida si simptome, cum ar fi, gandirea magica, experiente peceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj.
Tulburarea de personalitate schizoida - nu exista o ideatie paranoida notabila.

23

Tulburarea de personalitate borderline si histrionica - tendinta lor este de a reactiona coleros la stimuli minori, dar nu exista o
suspiciozitate marcata si persistenta.
Tulburarea de personalitate evitanta - detasarea sociala se datoreaza fricii de reject si nu suspiciozitatii si neincrederii in
persoanele din jur.
Tulburarea de personalitate antisociala - in aceasta tulburare comportamentul antisocial se manifesta in vederea obtinerii unor
avantaje, iar in tulburarea de personalitate paranoida se face in scop de razbunare.
Tulburarea de personalitate narcisistica - pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala, dar aceasta deriva in primul rand
din fricile de a nu fi relevate deficientele lor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale
generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator
uzul unei substante toxice pentru organism.
Trasaturi paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (deteriorarea auzului) sau cu alte conditii sociale (imigratie) nu sunt indeplinite criteriile complete pentru tulburarea de personalitate paranoida
Evolutie
cronica, progresiva.
pot apare complicatii psihotice.
risc crescut de a dezvolta tulburarea depresiva majora, tulburarea obsesiv-compulsiva, abuzul de o anumita substanta, sau tulburarea
psihotica scurta.
tulburari de personalitate concomitente sunt cea schizotipala, schizoida, narcisistica, evitanta si borderline.
Se pot izola social ca urmare a neincrederii in ceilalti, dar si datorita semnalelor negative venite din partea celor cu care se afla in
disputa.
Tratament
Psihoterapie suportiva ;
Tratamentul complicatiilor : antipsihotice (decompensari psihotice).

Tulburarea de personalitate schizoida

= incapacitatea de relationare normala, constrictia afectului, apatie caracteristici personale ce au ca rezultat izolarea sociala.
Epidemiologie
7,5% din populatia generala.
sexul masculin.
Etiopatogenie : rudele bolnavilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipala.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV) :
Un pattern pervasiv de detasare de relatiile sociale si o gama restransa de exprimare a emotiilor in situatii interpersonale, incepand
precoce in perioada adulta si prezente intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii ;
2) alege aproape intotdeauna activitati solitare ;
3) are putin sau nu are nici un interes in avea experiente sexuale cu alta persoana ;
4) ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati ;
5) lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I;
6) pare a fi indiferent(a) la criticile sau laudele altora;
7) prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata.
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al unei tulburari psihotice ori ale unei
tulburari de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Elemente asociate
Par "rupti de realitate" datorita faptului ca nu sunt implicati, angajati in activitati practice, sunt indiferenti chiar si fata de propriile
interese.
Ca urmare a vietii interioare sarace in sentimente, acesti indivizi, de obicei nu se casatoresc.
Prefera lecturile filozofice, psihologice, stiintifice.
Functionarea este afectata in masura in care implica relatii interpersonale, activitatile pe care le poate efectua in solitudine sunt
indeplinite in mod corespunzator.
Au o conduita neconventionala, ca urmare a izolarii si contactului redus cu ceilalti.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta de tip de persecutie, schizofrenia paranoida, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele
psihotice sunt persistente.
Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura
comportamentele stereotipe.

24

Tulburarea de personalitate schizotipala - existenta distorsinilor cognitive si de perceptie.

Tulburarea de personalitate paranoida nu exista suspiciozitate si ideatie paranoida.
Tulburarea de personalitate evitanta - izolarea sociala se datoreaza fricii de a nu fi pus in dificultate si anticiparii excesive a
rejectiei.
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - detasarea sociala provine din constiinciozitatea extrema la locul de munca si
disconfortul la emotii.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei
conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator
uzul unei substante toxice pentru organism.
Singuratatea - aceste trasaturi nu sunt inflexibile si dezadaptative si nu cauzeaza o deteriorare semnificativa .
Evolutie
cronica, progredienta.
se izoleaza de societate.
stare premorbida a altor tulburari psihiatrice: tulburarea deliranta, schizofrenia, sau poate precipita instalarea tulburarii psihotice
scurte ca urmare a unui stress.
De multe ori se gaseste concomitent cu alte tulburari de personalitate: schizotipala, paranoida, evitanta.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie comportamentala, de grup ;
Terapia afectiunilor comorbide : depresie, schizofrenie.

Tulburarea de personalitate schizotipala

= combinatie de comportament si limbaj bizar, tulburari cognitive si conceptuale si dificultati de relationare sociala normala.
Epidemiologie
3% din populatia generala.
Etiologie : Tulburarea de personalitate schizotipala este considerata a face parte din spectrul schizofreniei.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV) :
A. Un pattern parvasiv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut in relatii si reducerea capacitatii de a stabili
relatii intime, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricitati de comportament, incepand precoce in perioada
adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta) ;
2) gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul si sunt incompatibile cu normele
subculturale (de ex, superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie ori in cel de al "saselea simt", la copii si
adolescenti, fantezii si preocupari bizare) ;
3) experiente perceptuale insolite, incluzand iluzii corporale ;
4) gandire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metafotic, supraelaborat sau stereotip) ;
5) suspiciozitate sau ideatie paranoida ;
6) afect inadecvat sau coarctat ;
7) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular ;
8) lipsa de amici sau confidenti apropriati, altii decat rude de gradul I ;
9) anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri
paranoide decat cu judecati negative despre sine.
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice, al altei tulburari tulburari psihotice ori
ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva.
Elemente asociate
In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o
integrare usor imbunatatita.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se caracterizeaza printr-o perioada de simptome
psihotice persistente.

25

Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata si sunt prezente in mai mare masura
comportamentele stereotipe.
Tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv - tulburarea de limbaj este primara si este
severa, exista eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, exista elemente ale limbajului
deteriorat.
Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida nu exista distorsiuni cognitive si de perceptie, excentricitate sau bizarerie
notabila ;
Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de rejectie.
Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a nu fi ralevate imperfectiuni sau deficiente.
Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide, iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt
tranzitorii, in legatura cu stresul, spre deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei
conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator
uzul unei substante toxice pentru organism.
Elementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt expresia unei bulversari emotionale tranzitorii.

Evolutie
continua, progredienta.
se poate complica cu tulburari psihotice cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar schizofrenia.
Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida, evitanta, borderline.
Tratament
Psihoterapie: suportiva ;
Terapie farmcologica :
antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ;
antidepresive triciclice, tetraciclice, SSRI (decompensari depresive).

Tulburarea de personalitate antisociala

= deficienta a responsabilitatii interpersonale, sociale si morale, asa incat se incalca frecvent limitarile conventionale impuse de societate.
Epidemiologie : 3% la sexul masculin si de 1% la sexul feminin, in randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%.
Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socio- economic scazut.
Diagnostic pozitiv: Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) :
A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, comiterea repetata de acte care constituie motive de arest ;
2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau placere personala ;
3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ;
4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale repetate ;
5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ;
6) iresponsabilitate considerabila indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca de a-si onora obligatiile financiare ;
7) lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a ajustifica de ce a facut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul.
B. Individul are cel putin 18 ani.
C. Exista proba unei tulburari de conduita cu debut unainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv in cursul schizofreniei ori al uni episod maniacal.
Elemente asociate
Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de suferintele altora. Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata. Farmec superficial prin
volubilitate, expresivitatea limbajului, aspect exterior. Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le mentine. Sunt iresponsabili in toate
actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in pauperitate.
Diagnostic diferential

Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent inca din copilarie si continuat in adolescenta.

Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome caracteristice, pe langa comportamentul antisocial.

Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, in cazul tulburarii de
personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni antisociale inca din copilarie.

Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta se face
in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face pentru captarea atentiei.

Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin agresivi.

Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista este datorat dorintei de a se razbuna.

Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice tulburarii de personalitate.

Evolutie : se atenueze dupa varsta de 30 de ani.

Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare,
tulburarea depresiva majora. Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate narcisistic, histrionica, borderline.
Tratament : Psihoterapeutic : cognitiv-comportamental, etc ; Terapie psihoterapeutica si farmacologica a complicatiilor (antidepresive, bentodiazepine).

26

Tulburarea de personalitate borderline

= pattern comportamental caracterizat de instabilitate in plan relational, ce vizeaza ambele extreme, impulsivitate si o tulburare a imaginii de sine.
Epidemiologie : 2% din populatia generala, Sexul feminin.
Etiologie : trasaturile constitutionale, traumele psihice din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte).
Diagnostic pozitiv: Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) :
Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent
intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ;
2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ;
3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si persistent instabila ;
4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus imprudent, mancat excesiv) ;
5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori comportament automutilant ;
6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei
7) sentimentul cronic de vid ;
8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex, manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ;
9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul.
Elemente asociate: Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii chiar cand aceasta este la apogeu. Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea intempestiva a
relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul.
Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica-comune reactiile coleroase, dar nu autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon, perturbarea de identitate.

Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de
personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei.
Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin
cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente.
Tulburarea de personalitate schizotipala- in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fixe, stabile neinfluentate de alte stari.
Problema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru
tulburarea de personalitate borderline.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta
Evolutie

atinge o mai mare stabilitate si o functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata. Sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu dizabilitati fizice

se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de comportament alimentar
(bulimie). Se asociaza cu multiple tulburari de personalitate.
Tratament

Farmacologic :
- impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : SSRI ;
- detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (zyprexa, rispolept) ;
- impulsivitate, instabilitate emotionala : Li, carbamazepina, valproat ;
- anxietate : buspirona, nefazodona.

Psihoterapeutic : psihoterapie umanista, cognitiv-comportamentala, suportiva, etc.

Tulburarea de personalitate histrionica

= emotionalitate crescuta, dramatism, cautare permanenta a atentiei, comportament manipulativ.
Epidemiologie : 2-3% din populatia generala si de 10- 15% din totalul pacientilor psihiatrici. sexul feminin.
Etiologie : Exista o intrepatrundere a factorilor genetici cu cei dobanditi.
Diagnostic pozitiv : Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV):
Un pattern pervasiv de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei, incepand precoce in peroada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este
indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei;
2) interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament seducator sau provocator sexual inadecvat ;
3) prezinta o schmbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor ;
4) uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa ;
5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii ;
6) prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor ;
7) este sugestionabil, adica, usor de influentat de altii ori de circumstante ;
8) considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate.
Elemente asociate

La prima vedere pot impresiona prin deschiderea cu care discuta despre emotiile si sentimentele lor.

Sunt extrem de sensibili la dispozitia celor din jur si pot interpreta multe actiuni ale acestora ca fiind rejective in ceea ce priveste propria persoana.

Manifesta o incapacitate de mentinere a relatiilor. Prezinta aviditate pentru noutate, schimbare, stimulare intrucat suporta greu obisnuinta, stereotipia.

Sunt incapabili de amanare a recompensei. Se entuziasmeaza usor in fata diferitelor proiecte, dar isi pierd usor interesul pentru ele.

Au un comportament de manipulare a celor din jur in vederea satisfacerii propriilor interese. Ameninta deseori cu suicidul in scop demonstrativ.

Prezinta amnezia traumelor, frustrarilor traite cu dramatism, la putin timp dupa consumarea acestora.
Diagnostic diferential

Tulburarea de personalitate borderline - exista elemente comune (cautarea atentiei, comportament manipulativ), dar in plus, exista o tendinta de autodistrugere si
o instabilitate a imaginii de sine.

Tulburarea de personalitate antisociala - indivizii cu aceasta tulburare manifesta un comportament antisocial, iar gama de exprimare a emotiilor este mai restransa.

Tulburarea de personalitate narcisistica - indivizii vor sa polarizeze atentia, dar in sensul ca vor sa le fie cunoscute calitatile in timp ce indivizii cu tulburare de
personalitate histrionica, vor sa fie vazuti ca fragili, sensibili.

Tulburarea de personalitate dependenta - in aceasta tulburare, dependenta se manifesta prin nevoia de sprijin, coordonare, sustinere, iar indivizii cu tulburare de
personalitate histrionica sunt dependenti de latura emotionala a relatiei.

27

Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale

Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite ex clinice si de lb uzul unei substante toxice pentru organism.
Evolutie : se estompeaza cu varsta.
Tulburarea de personalitate histrionica poate predispune la dezvoltarea tulburarii depresive majore, tulburarii de somatizare, tulburarii de conversie.
Se asociaza frecvent cu tulburarea de personalitate borderline, narcisistica, antisociala, dependenta.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva ;
Farmacologic : complicatiile depresive, anxioase se trateaza cu SSRI, benzodiazepine, etc.

Tulburarea de personalitate narcisistica

= tip de comportamnet egocentric, ce necesita admiratie permanenta din partea anturajului, lipsa de empatie si sensibilitate crescuta la criticism.
Epidemiologie : 1% in randul populatiei generale si de 2-16% din totalul pacientilor psihiatrici, sex masculin.
Etiologie : Un element caracteristic este reprezentat de educatia unor parinti narcisistici in ceea ce priveste insuflarea sentimentului de grandiozitate. Poate exista un nucleu de
calitati reale, in jurul caruia se organizeaza ideatia de grandoare.
Diagnostic pozitiv: Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistica (DSM IV) :
Un pattern pervasiv de grandoare (in fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o
varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, isi exagereaza realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare) ;
2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire, frumusete sau amor ideal ;
3) crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status inalt ;
4) necesita admirati excesiva ;
5) are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata in dorintele sale ;
6) este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri ;
7) este lipsit de empatie : este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora ;
8) este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el;
9) prezinta comportamente si atitudini arogante, sfidatoare.
Elemente asociate : Sunt foarte sensibili la critica fata de care reactioneaza prin sfidare sau prin furie. Relatiile interpersonale sunt de regula deteriorate din cauza necesitatii
permanente de admiratie si a desconsiderarii celor din jur. Activitatea profesionala poate fi compromisa in momentul in care prevede esecul unei actiuni si, ca urmare nu se
implica in acea activitate.
Diagnostic diferential

Tulburarea de personalitate borderline - exista tendinta spre autodistructivitate, preocupari intense in ceea ce priveste abandonul .

Tulburarea de personalitate histrionica - nu sunt exprimate cu aceeasi intensitate aroganta, lipsa de empatie.

Tulburarea de personalitate antisociala - sunt prezente in mod necesar impulsivitatea, agresivitatea si comportament antisocial.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - indivizii tintesc atingerea perfectionismului, pe cand cei cu tulburare obssiv-compulsiva se cred perfecti,

Tulburarea de personalitate schizotipala si paranoida - detasarea sociala are loc fie din cauza suspiciozitatii, fie ca o restrangere a gamei afectelor, pe cand in
tulburarea de personalitate narcisistica, ea provine din frica de a nu se observa defectele lor.

Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale

Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta

Evolutie

Dupa varstra de 40 de ani, stima de sine exagerata se diminueaza, odata cu aparitia sentimentelor de umilinta, rusine si poate apare izolarea sociala.

Are un risc crescut de a se complica cu tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica sau cu tulburarea in legatura cu o substanta, in cazul confruntarii cu esecul
sau critica din partea celorlalti. Poate fi comorbida cu tulburarea de personalitate borderline, histrionica, antisociala, paranoida.
Tratament

Psihoterapeutic (este greu de realizat datorat orgoliului crescut) : terapie psihanalitica, etc ;

Farmacologic : in cazul comorbiditatii cu tulburarea depresiva - tetraciclice, SSRI, duale.

Tulburarea de personalitate evitanta
= comportament caracterizat prin anxietate, inhibitie sociala, respect de sine scazut si sensibilitate la critica, caracteristici ce conduc la retragere sociala.
Epidemiologie

0,5-1% la populatia generala si de aproximativ 10% la pacientii psihiatrici nespitalizati.

Prevalenta este distribuita in mod egal la sexul masculin si feminin.

Etiologie : Sunt incriminati factorii genetici care prefigureaza sentimente de frica excesiva si conditiile ambientale ce exacerbeaza aceste sentimente.
Diagnostic pozitiv: Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (DSM IV) :
Un pattern pervasiv de inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o
varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie ;
2) nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decat daca este sigur ca este apreciat ;
3) manifesta retinere in relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de ras ori de a nu fi ridiculizat ;
4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat in situatii sociale ;
5) este inhibat in situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inedecvare ;
6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora ;
7) este extrem de ezitant in a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja in activitati noi pentru ca acestea pot evidentia punerea in dificultate.
Elemente asociate : Se afla intr-o permanenta stare de tensiune si manifesta o nevoie crescuta de securizare. Au tendinta de a exagera aspectele negative ale evenimentelor
cotidiene. Sunt persoane excesiv de introspecte, psihicul lor fiind dominat de conflictul intre nevoia de afectiune si neincredere. Au putini prieteni, desi isi doresc cu ardoare sa
aiba relatii mult mai multe si stranse.
Diagnostic diferential

Fobia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun in totalitate.

Panica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul atacurilor de panica.

Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca urmare a saraciei sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile
restranse reprezinta un motiv de suferinta.

Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi sub protectia cuiva, in timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea
are ca punct central evitarea umilirii si rejectiei.

Tulburarea de personalitate paranoida

28

Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului
nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta

Evolutie

Odata cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate.

Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa (mai ales fobia sociala generalizata).

Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline, schizoida, schizotipala, paranoida.

Tratament

Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de grup ;

Farmacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, anxietate).

Tulburarea de personalitate dependenta

= stabilirea unor relatii care sa le furnizeze indivizilor cu aceasta tulburare un sprijin permanent, care sa ia decizii in locul lor, in ciuda faptului ca, pentru a obtine
acest lucru, ei sunt nevoiti sa tolereze unele comportamente incorecte.
Epidemiologie

cea mai frecventa tulburare de personalitate.

in mod aproximativ egal la sexul masculin si cel feminin.

Etiologie : O tulburare anxioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la dezvoltarea acestei tulburari de personalitate.
Diagnostic pozitiv : Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) :
O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in perioada adulta
si este prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si reasigurari din partea altora ;
2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui ;
3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea ;
4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza lipsei
de motivatie sau de energie) ;
5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ;
6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ;
7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie stransa se termina ;
8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine.
Elemente asociate : Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile. Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare. Functionarea poate fi deteriorata
daca munca lor implica necesitatea de a lua decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la indeplinire sarcina. Relatiile sociale sunt reduse la
persoana fata de care manifesta dependenta.
Diagnostic diferential

Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale - dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete ale
tulburarii de personalitate.

Tulburarea de personalitate borderline - reactia la abandon consta in sentimente de furie, de revendicare, nu este tacuta, docila ca in tulburarea de personalitate
dependenta.

Tulburarea de personalitate histrionica - in aceasta tulburare, solicitarea atentiei se face intr-un mod mai zgomotos, mai agresiv.

Tulburarea de personalitate evitanta - evitarea relatiilor se datoreaza temerii de a fi respins, pe cand indivizii cu tulburare de personalitate dependenta, cauta cu
obstinatie relatiile cu oameni puternici, importanti.

Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale

Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta

Evolutie

Tulburarea de personalitate dependenta are o evolutie cronica.

Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare.

Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate borderline, evitanta, histrionica.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva

= perfectionism, constiinciozitate, raceala emotionala, rigiditate si manifesta in permanenta tendinta de se simti ca detine controlul
situatilor de viata, a celorlalti si a propriei persoane.
Epidemiologie
1% in populatia generala si de 3-10% la pacientii psihiatrici din ambulator.
la sexul masculin este de doua ori mai mare decat la sexul feminin.
Etiologie : Obsesiile si compulsiile reprezinta din punct de vedere psihologic mecanisme indreptate impotriva anxietatii si sunt
asociate cu modificari ale sistemului serotoninergic.
Diagnostic pozitiv: Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV) :
Un patter pervasiv de preocupare pentru ordine, perfectionism si control mental si interpersonal in detrimentul flexibilitatii,
deschiderii si eficientei, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel putin
patru (sau mai multe) din urmatoarele :
1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri in asa masura ca obiectul major al activitatii este
pierdut ;
2) prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex, este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu
sunt satisfacute standardele sale extrem de stricte) ;
3) este excesiv de devotat muncii si productivitatii, mergand pana la excluderea activitatilor recreative si a amicitiilor
(nejustificata la o necesitate economica evidenta) ;
4) este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil in probleme de moralitate, etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare
culturala sau religioasa) ;
5) este incapabil sa se debaraseze de obiect uzuale sau inutile, chiar cand acestea nu au nici o valoare sentimentala ;

29

6) refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile ;
7) adopta un stil avar de a cheltui, atat fata de sine, cat si fata de altii ; banii sunt vazuti ca ceva ce trebuie strans pentru
eventuale catastrofe ;
8) manifesta rigiditate si obstinatie.
Elemente asociate :
Intampina dificultati in luarea deciziilor ceea ce poate compromite realizarea sarcinilor.
Isi exprima afectiunea intr-un mod foarte rezervat si pot fi deranjati de exprimarea mai directa a sentimentelor a persoanelor din
preajma lor.
Sunt preocupati de latura intelectuala a oricarei situatii.
Pot manifesta un respect excesiv fata de autoritate si o rezistenta pentru cei care nu respecta autoritatea.
Functionarea profesionala poate fi amenintata atunci cand apar situatii ce reclama flexibilitate, inovatie si compromis.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate schizoida - restrangerea relatiilor sociale in aceasta tulburare se datoreaza saraciei emotionale, pe
cand in tulburarea obsesiv-compulsiva, aceasta este urmarea limitarii timpului liber datorita activitatii intense si, in plus, dificultatii
de exprimare a sentimentelor.
Tulburarea de personalitate antisociala se aseamana cu aceasta tulburare in planul cheltuiriirii banilor, dar, spre deosebire de
indivizii cu tulburare de personalitate antisociala care nu manifesta generozitate fata de altii, cei cu tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsiva sunt avari si cu altii, dar si fata de ei insisi.
Tulburarea de personalitate narcisistica - acesti indivizi considera ca au atins perfectionismul, in timp ce indivizii cu tulburare
ade personalitate obsesiv-compulsiva vizeaza atingerea perfectionismului.
Tulburarea obsesiv-compulsiva - sunt prezente obsesii si compulsii.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei
conditii medicale generale asupra sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat prin diferite examene clinice si de laborator
uzul unei substante toxice pentru organism.
Evolutie
Evolutia este cronica.
Se complica uneori cu tulburarea depresiva majora, o tulburare anxioasa, tulburarea de adaptare.
Tulburarile de personalitate frecvent asociate sunt tulburarea de personalitate evitanta, histrionica, borderline.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie Rogers, terapie cognitiv-comportamentala :
Farmacologic : benzodiazepine, etc.

RETARDAREA MENTAL
= tulburare caracterizat printr-o funcionare intelectual submedie i prin afectarea capacitilor adaptative n plan conceptual, practic i
social nainte de vrsta de 18 ani.
Etiopatogenie
A. Cauze prenatale
1. genetice
a) anomalii ale cromozomilor autozomali i cromozomilor de sex prin pierderi sau adiii de material genetic (sindromul Down, sindromul
cromozomului X fragil, etc).
b) mutaii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa, fenilcetonuria, etc)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala)
2. alte cauze ce interfereaz cu procesul normal de neurodezvoltare (infectii prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii,
carente alimentare matern, etc)
B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere)
C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc)

Sindromul Langdon Down

reprezint cauza cea mai frecvent (1,2 :1000) i cea mai cunoscut n rndul populaiei.
prezena unui cromozom sau fragment cromozomial suplimentar n perechea 21 prin nondisjuncia n timpul perioadei de diviziune meiotic, din care rezult un
numr de 47 de cromozomi (trisomia 21).
formarea n exces de amiloid, responsabil de modificrile caracteristice ; acest lucru s-ar datora efectului slbirii funciei reproductive a prinilor, n special a
mamei.

30

brahicefalie, cu un facies mongoloid, cu fantele palpebrale oblice cu extremitatea intern in jos, epicantus, frunte ngust, hipertelorism, bolt palatin ogival, limb
scrotal, de cele mai multe ori lat i hipoton, mini cu degete scurte, dermatoglife palmare caracteristice (linie transversal unic), hipostaturalitate, hipotonie,
anomalii tiroidiene si cardiace.
deficitul mental este, de cele mai multe ori moderat sau sever, ntlnindu-se i cazuri cu deficit sever.
dificulti cognitive in ceea ce privete exprimarea ligvistic i gramatical, pronunia cuvintelor, se nregistreaz mai puine simptome psihice si anume dificulti de
atenie, impulsivitate, hiperactivitate, agresivitate .
se poate complica cu demena Alzheimer.
Sindromul cromozomului X fragil
reprezint cea mai frecvent afeciune cu transmitere
este o afeciune X-linkat i se datoreaz existenei unei gene inactive (FMR1) aflat pe braul lung al cromozomului X. Aceast disfuncionalitate a genei este
cauzat de repetiia excesiv a unei secvene de nucleotide CGG n catena ADN-ului.
la brbai aspectul fizic este caracteristic : macrocefalie, fa prelung, maxilar i frunte proeminente, urechi mari, statur mic, macroorhidie, hiperlaxitate articular,
strabism, prolaps de valv mitral.
la femei : tulburare de nvare, iar n unele cazuri un grad uor de retardare mental
la brbai retardarea mental este moderat sau sever.
La ambele genuri se ntlnesc i alte tulburri psihice : hiperactivitate, deficit de atenie, ce se pot constitui n tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate, sau
simptome caracteristice autismului la brbai (ntrzierea limbajului, ecolalia, micri stereotipe, comportament autoagresiv, perseverare, contact vizual srac), sau
tulburrii de personalitate schizotipale la femei (dificulti n comunicare i n stabilirea relaiilor interpersonale, retragere social, afect aplatizat).
Scleroza tuberoas (boala lui Bourneville)
n aceast afeciune, gena mutant se situeaz fie pe cromozomul 9, fie pe cromozomul 16.
timpuriu apar pete hipopigmentaren form de frunze pete albe pe trunchi i membre.
adenomul sebaceu, un angiofibrom, distribuit n form de fluture pe obraji, brbie i frunte (fluturele lui Pringle).
sunt prezente deseori formaiuni tumorale cerebrale, renale, cardiace.
retardarea mental de profund i se nsoete de crize epileptice severe, moartea survenind aproximativ n a 3 decad de via.
Fenilcetonuria
afectarea sistemului nervos este produs de produii intermediari ai fenilalaninei (ortotirozin, ortotiramin), produi toxici care nu se mai pot transforma n tirozin,
ca urmare a deficitului de fenilalanin hidroxilaz. Obiectiv se evideniaz prin concentraia crescut a acidului fenil piruvic in urin.
fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi albatri, pr blond.
neurologic se constat crize epileptice, hipertonia membrelor, micri atetozice, etc.
simptomele psihiatrice : retardare mental de grad moderat pna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate.
aplicarea timpurie a unei diete din care s lipseasc fenilalanina
Mixedemul congenital
n formele severe de mixedem, copilul prezint nanism, macrocefalie, facies n lun plin, infiltrat, nasul turtit la baz, macroglosie ; abdomenul este voluminos,
membrele sunt scurte, pielea e rece, aspr, fanerele sunt friabile, vocea e rguit. Psihic se constat apatie, somnolen, deficit mental sever sau profund.
n formele mai uoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt reprezentate de fatigabilitate, ncetinirea proceselor cognitive, ntrzierea nsuirii
limbajului, motricitate nesigur.
pentru ca evoluia bolii s fie favorabil este imperios necesar stabilirea diagnosticului n primele 5-6 luni de via, acest lucru fiind posibil prin metoda de screening
instituit de recoltare de snge din cordonul ombilical i determinarea TSH-ului. Alte indicii paraclinice de determinare a hipofunciei tiroidiene sunt :
hipercolesterolemia, ntrzierea nucleilor de osifiacre, scderea radiocaptrii tiroidiene a I 131 .

Forme clinice
n funcie de gradul de severitate, ce reflect nivelul de deteriorare intelectual, retardarea mental se clasific astfel :
Retardare mental uoar (QI cuprins ntre 50 55 i 70 75) ;
Retardare mental moderat (QI cuprins ntre 35 40 i 50 55) ;
Retardare mental sever (QI cuprins ntre 20 25 i 35 40) ;
Retardare mental profund (QI sub 20 sau 25).

Retardarea mental uoar (QI = 55 - 70)

constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mental.

cauzele : condiiile psihociale, economice si culturale n care se dezvolt individul i mai puin de cele genetice (sindromul Prader Willi, sindromul
cromozomului X fragil).

vrsta mental se situeaz ntre 9 i 12 ani, a.i se poate realiza o instrucie corespunztoare cls a VI -a, iar prin eforturi susinute se poate absolvi chiar i liceul.

procesele cognitive sunt afectate n grade diferite, n funcie de etiologia retardului mental ; atenia poate fi deficitar din punct de vedere al concentrrii,
memoria poate fi afectat, dar se pot ntlni i cazuri cu memoria nemodificat si chiar dezvoltat compensator, n timp ce procesele gndirii sunt caracterizate
n general prin lentoare i inerie. Operaiile gndirii se realizeaz cu dificultate, sunt incomplete, iar unele mai complexe cum sunt generalizarea se realizeaz
la un nivel mult inferior normalului, abstractizarea este absent. Noiunile au caracter concret i se denumesc prin nsuirile lor de culoare, mrime, utilizare.
Judecile i raionamentele sunt lente i opereaz cu noiuni concrete; vorbirea reflect dificultile de gndire remarcndu-se printr-un coninut srac, cu
folosirea nepotrivit a unor cuvinte nvate.

irascibilitate, impulsivitate, reacii de afect, labilitate psiho-emoional, toleran sczut la frustrare.

frecvente implicarea acestor persoane n diferite acte delictuale de furt, crime, viol, etc.

rar aspectele dismorfice, malformaiile congenitale ntlnite la celelalte categorii de deficieni mentali, fiind prezente ns cu o oarecare frecven o
hiperreflectivitate osteotendinoas, o insuficient coordonare a micrilor voluntare, imprecizie gestual, sinkinezii.

adaptarea socio-profesional depinde de trsturile caracteriale nvate n mediul n care s-a format, de gradul de tolerabilitate al anturajului, de situaiile cu
care se confrunt ; n general se consider c acest tip de retardare mental se caracterizeaz printr-o capacitate adaptativ relativ bun, aa nct indivizii pot
avea familii, pot susine o activitate simpl care s nu-i solicite intelectual, dei exist numeroase eecuri in viaa familial i profesional.

Retardarea mental moderat (QI = 55 40)

31

reprezint 10% din numrul total de cazuri cu retard mental.

vrsta mental este cuprins ntre 6 9 ani, fiind posibil instruirea pn la nivelul clasei a II a sau a III a.
de cele mai multe ori, n acest tip de retardare mental, cauza este organic, iar dintre cauzele genetice se citeaz frecvent sindromul Down i sindromul
cromozomului X fragil.
procesele de cunoatere sunt deficitare, gndirea avnd caracter concret cu incapacitate de generalizare i abstractizare, atenia voluntar prezint o oarecare
stabilitate, iar capacitatea de memorare de tip mecanic le permite s se orienteze i s se descurce n mod satisfctor ntr-o ambian restrns.
sfera emoionalitii este relativ srac, totui pot s-i manifeste bucuria, teama, nemulumirea i uneori reacioneaz violent dac nu li se satisfac dorinele ;
unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, n timp ce alii sunt iritabili, recalcitrani, agresivi i capabili s comit acte antisociale grave.
activitatea voluntar poate fi oarecum organizat, aceste persoane putnd presta activiti simple constnd n operaii stereotipe n cadrul unor ateliere artizanale
sau industriale n regim supravegheat.
majoritatea persoanele cu retard mental moderat se pot adapta vieii n comunitate prin educaie susinut i o oarecare supravegehere din partea familiei i
reelei de suport social.

Retardarea mental sever ( QI = 40 25)

apare cu o frecven de 3 4% din numrul total de cazuri de retardare mental.

vrsta mental este corespunztoare vrstei de 3-6 ani.

cauza este de natur organic.

limbajul oral este nsuit cu ntrziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale, sintaxa frazei este foarte mult simplificat, deseori este agramat, pronunia
cuvintelor este de cele mai multe ori dislalic i disartric.

afectivitatea este labil putnd fi prezente deseori impulsivitate, excitabilitate, manifestri violente.

activitatea motorie voluntar sau involuntar este deficitar, imprecis, lent, deprinderile motorii se nsuesc cu greutate, numai prin exerciiu intens.

este asociat frecvent cu tulburri neurologice: paraliziilor de nervi cranieni, hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, extrapiramidal, cerebelos.

pot prezenta dismorfii, displazii somatice.

de regul deprinderile de ngrijire sunt nsuite, pot executa munci simple n familie sau n cmine-coal necesitnd n perman supraveghere din partea
familiei sau a personalului de ngrijire.

Retardare mental profund (QI sub 25)

grupul de indivizi cu acest tip de retardare mental este cel mai restrns, reprezentnd aproximativ 1 2% din totalul de cazuri.

vrsta mental se situeaz n jurul vrstei de 2 ani.

substratul bolii este n mod cert de natur organic, cauza acionnd n perioada de organogenez.

existena este aproape vegetativ, din punct de vedere cognitiv nu se depete stadiul senzoriomotor, indivizii nu dispun n mod obinuit de limbaj, limitnduse la sunete nearticulate prin care i exteriorizeaz emoia sau disconfortul.

emoiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate ntr-o manier auto sau heteroagresiv.

motricitatea este imprecis, prezint tremurturi, activitatea este dezordonat, fr scop, const din micri stereotipe i comportament agresiv ;

nu prezint instinct de aprare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare, sexual), de obicei nu dobndesc control sfincterian.

se asociaz cu multiple malformaii congenitale craniofaciale (microcefalie, oxicefalia, meningocel, cheilopalatoschizis, bolt palatin ogival, anomalii
dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulburri endocrine, etc.

prezint multiple tulburri neurologice : paralizii, hemiplegii, diplegii spastice, epilepsie, sindroame extrapiramidale, .a.

necesit antrenament susinut din partea personalului de ngrijire pentru a nva deprinderile elementare de ngrijire.

n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire i supraveghere de-a lungul ntregii viei.

Diagnosticul pozitiv
- anamneza trebuie s fie amnunit, s ofere relaii despre evoluia sarcinii, travaliu,
natere, evoluia ulterioar a dezvoltrii copilului sub aspect senzorio-motor,
personal, social i adaptativ. De asemenea o mare importan o au antecedentele
personale patologice ale pacientului (traumatisme, infecii), antecedentele
heredocolaterale cu accent asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectual a
prinilor i climatul psiho-afectiv din familie.
- examen clinic somatic i neurologic complet.
- examenul psihiatric urmrete n principal funciile cognitive, afective i
comportamentul, dar i celelalte procese psihice pot fi modificate n raport cu
gradul de retard mental i n funcie de comorbiditatea cu alte afeciuni psihice
(afectivitate, motricitate).
A.
B.
C.

Investigatii paraclinice:
- determinarea cariotipului;
- EEG este indicat atunci cnd exist convulsii;
- Radiografia de cutie cranian vizualizeaz craniosinostozele, hidrocefalia i
calcificrile intracraniene ce se pot forma n cadrul anumitor boli (toxoplasmoza,
scleroza tuberoas, angiomatoza cerebral);
- CT este utilizat mai ales atunci cnd se urmrete prezena hidrocefaliei interne,
atrofiei corticale, porencefaliei;
- RMN vizualizeaz anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode cu
rezoluie mai slab.
- teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc.
- teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor adaptative).
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental (conform DSM IV) sunt :
Funcionare intelectual semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub, la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinic de funcionare
intelectual semnificativ submedie).
Deteriorri sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (adic, eficacitatea persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de ctre
grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii : comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele
comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate i siguran.
Debut nainte de etatea de 18 ani.
Diagnostic diferenial
Tulburri de nvare (dislexia, discalculia, disgrafia) i tulburri de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv) este deteriorat dezvoltarea ntr-un anumit domeniu, nu exist o deteriorare generalizat n dezvoltarea intelectual i n funcionarea adaptativ ;
Tulburare de dezvoltare pervasiv (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - exist o deteriorare calitativ n privina dezvoltrii comunicrii sociale
verbale i nonverbale;
Demena - n aceast tulburare exist un declin semnificativ al funciilor cognitive de la un nivel funcional bun atins anterior, acest diagnostic putnd fi stabilit
numai dup vrsta de 4-6 ani ;
Intelectul de limit - se nregistreaz un QI situat ntre 71-75, deci o eroare de 5 puncte, datorate fie stipulrii n testul respectiv a unor caracteristici de fond ale
acelui individ, fie examinatorul este un cunoscutor al fondului etnic i cultural al individului respectiv;
ntrzierea psihomotorie - poate fi normal, proprie ritmului de dezvoltare a fiecrui copil, sau patologic, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dat de
boli grave generale (infecioase, respiratorii, digestive), sau de carene afective ; poate fi diagnosticat numai n primii 2-3 ani de via.

32

Tulburri afective, anxioase - dezvoltarea intelectual normal este influenat de simptomele specifice acestor tulburri : sentimentul de descurajare, pierderea
apetitului pentru studiu, inhibiia proceselor cognitive, frica de anticipare a eecului, etc ;
Tulburri senzoriale (hipoacuzie, surditate, vicii de refracie) i neurologice (afazia senzorial sau motorie, alalia) - aceste tulburri sunt responsabile de
deficiena mental i necesit investigaii laborioase pentru a fi puse n eviden.
Evoluie i prognostic
Evoluia tulburrii este influenat n primul rnd de condiiile medicale asociate i de afeciunile psihiatrice comorbide.
De asemenea, evoluia afeciunii mai depinde i de condiiile ambientale n care crete i se dezvolt individul. Astfel, o importan deosebit rezid n gradul de
tolerabilitate al mediului familial fa de problemele specifice ale persoanei retardate, modul n care se implic n antrenarea diferitelor aptitudini, ajutorul material,
educaional i profesional primit de la reeaua de suport social.
Comorbiditate : tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate, tulburarea de control a impulsului, tulburri anxioase, tulburri de alimentare, psihoze.
Prognosticul retardrii mentale uoare i chiar moderate este relativ bun dac exist resurse intelectuale, senzoriale, motorii de calitate bun, dac se ofer
antrenament i oportuniti adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea ngrijirii proprie, susinerii unei activiti simple, necalificate sau semicalificate i
ntreinerii unei familii.
Retardarea mental sever sau profund are un prognostic mai prost, dat fiind gradul mare de deteriorare intelectual i adaptativ i condiiile medicale asociate. n
acest caz se urmrete realizarea de ctre pacient a activitilor zilnice de autongrijire i dezvoltarea unor aptitudini de comunicare, pacientul necesitnd ns n
permanen supraveghere strict.

Tratament
Farmacologic
n retardarea mental necomplicat se urmrete :

corectarea reaciilor emoionale exagerate i a instabilitii psihomotorii cu : benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin, levomepromazin,
neuleptil) ;

creterea randamentului intelectual printr-o medicaie neurotrofic : piracetam, nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin.
S-au fcut puine studii care s ateste eficiena diferitelor tipuri de terapii n retardarea mental asociat cu diferite condiii psihiatrice, de aceea cercettorii n acest
domeniu au preluat datele obinute prin terapia acestor afeciuni la copii i adulii cu dezvoltare normal.
n trecut, terapia n retardarea mental punea accent pe tulburrile de comportament i anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente n aceast tulburare, n
prezent, ns, se ncearc identificarea exact a tulburrilor psihice ce determin aceste simptome i tratarea lor cu medicaia corespunztoare.
In cazul existentei tulburarilor comorbide:
tulburarea deficit de atenie-hiperactivitate : medicaia psihostimulant (metilfenidat, dextroamfetamina);
tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau SSRI ;
tulburri anxioase : benzodiazepine (alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul) ;
tulburarea de conduita : antipsihotice de tipul haloperidolului ;
enurezisul : desipramina.
o
Psihoterapeutic
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat i la persoanele cu retardare mental cu condiia utilizrii de ctre psihoterapeut a unor noiuni simple, concrete i avnd
n permanen n vedere capacitatea intelectual sczut i abilitile lingvistice mai reduse ale pacientului.
Tehnicile utilizate sunt :
terapia psihanalitic care are ca scop mbuntirea expresiei emoionale, creterea respectului de sine, cptarea independenei, interaciuni
sociale lrgite ;
terapia cognitiv indicat mai ales n depresia ce nsoete retardarea mental ;
terapia comportamental urmrete nvarea de ctre pacient a unor comportamente pe care s le aplice n anumite situaii limit ;
terapia de grup este favorabil deprinderii abilitii de comunicare n societate ;
- terapia familial prin care se ncearc ajutarea prinilor n aprecierea realist a situaiei, fr a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate
sau de supraprotecie.
- ergoterapia are scopul de a dobndi integritate fizic i psihic prin intermediul unei munci utile i, n plus de a depista aptitudinile i interesul
pentru anumite activiti i pregtirea pentru o anumit profesie.
o
Psihopedagogic
Tendina actual n lume este aceea de a asigura copiilor cu retard mental o educaie integrat, adic o integrare colar n uniti obinuite de nvmnt.
Un model de organizare i educaie cu mare pondere n trecut, care se mai menine i astzi n proporie mult mai mic, este acela al educaiei pe model de segregare,
conform cruia, prin formarea de clase difereniate se ofer programe specializate n funcie de categoria handicapului.
n schimb, educaia integrat a copiilor cu handicap urmrete dezvoltarea unor capaciti psihice i comportamente adaptative care s-i apropie mai mult de copiii
normali, stimularea potenialului intelectual, creerea premizelor necesare pentru dezvoltarea motivaiei i formarea unor abiliti de socializare i relaionare. Prin aceasta
se asigur cadrul de egalizare a anselor n privina procesului de educaie i o premiz pentru o via normal.
o

33