Catedra de Neurologie

a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

PRELEGERE

pentru studenii anului IV ai facultii de Medicin General

la tema:
Sistemul Motilitii
Motilitatea Voluntar
Sindromul Neuronului Motor Periferic
Sindromul Neuronului Motor Central

Autor: Mihail Gavriliuc

Chisinau 2002

M. Gavriliuc

Scopul prelegerii: Prezentarea succint a sistemului motilitii. Anatomia i

fiziologia sistemului piramidal. Iniierea studenilor n tehnica examenului motilitii
voluntare. Expunerea simptomelor i semnelor sindromului de neuron motor periferic i
sindromului de neuron motor central. Tulburri sfincteriene de tip central i de tip
periferic.Semiologia suferinei mduvei spinrii la diferite niveluri n semiseciune
transvers (sindromul Brown-Squard) i n seciune transvers complet.
Durata prelegerii: 2 ore academice (90 min).
Localul: sala de conferine.
Materialul demonstrativ i susinerea tehnic: Ciocnaul neurologic. Diaproiectorul.
Diapozitive. Tabl pe care se scrie cu carioca. Carioce de culoare neagr, roie,
albastr, verde. Arttor laser.
Planul i repartizarea timpului prelegerii:
Nr.
d/o
1.
2.

Compartimentul prelegerii
Prezentarea lectorului. Prezentarea temei prelegerii.
Demonstrarea a 2 pacieni:

Durata

(min)
3
12

a) cu parez/plegie tip periferic (se va expune tehnica

examenului motilitii voluntare);
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.

b) cu parez/plegie tip central (se va continua/repeta expunerea tehnicii

examenului motilitii voluntare).
Neuronul motor periferic.
Neuronul motor central.
Calea motilitii voluntare: generaliti de constituire i funcionare.Calea
cortico-nuclear. Calea piramidal (cortico-spinal).Calea spino-muscular.

5
5
20

PAUZ

10

Noiune
de
parez/plegie
(paralizie),
monoparez/monoplegie,
hemiparez/hemiplegie, diparez/diplegie brahial, paraparez/paraplegie,
triparez/triplegie, tetraparez/tetraplegie.
Sindromul de neuron motor periferic. Eniti nozologice.
Sindromul de neuron motor central. Entiti nozologice.
Noiuni anatomice-fiziologice despre funcia de continen a urinei i
scaunului, miciune i defecaie.Tulburri sfincteriene de tip central i de tip
periferic. Entiti nozologice.
Semiologia lezrii mduvei spinrii n semiseciune transvers (sindromul
Brown-Squard) i n seciune transvers total.
Semiologia lezrii mduvei spinrii n semiseciune transvers i seciune
transvers complet la diverse niveluri:
- mai sus de instumiscena cervical;
- la nivelul uintumiscenei cervicale;
- la nivel toracic;
- la nivelul intumiscenei lombare;
- mai jos de nivelul intumiscenei lombare.
Rspunsuri la ntrebri, repetri (pe parcursul prelegerii). Literatura
recomandat, avize despre edina cercului tiinific studenesc. Aprecierea
anonim a prelegerii de ctre studeni.

TOTAL

7
7
12
9

110
(10/ - pauz)

EXPUNEREA PRELEGERII
1. MICAREA reprezint una din manifestrile principale ale fiinei vii. Toate funciile
de importan vital a organismului (respiraia, circulaia sngelui, deglutiia, miciunea,
defecaia, deplasarea corpului n spaiu) pn la urm se realizeaz prin micare, adic
prin contracie muscular. Contracia muscular este un proces biochimic i
electrofiziologic complex, la baza cruia st fenomenul de lunecare a fibrelor. Micarea
este de natur reflectorie. Arcul reflex care asigur realizarea actului motor poate fi
simplu compus doar din doi neuroni (celula aferent i celula eferent) sau complex,
multisinaptic. Tulburarea integritii arcului reflex n compartimentul lui eferent poate
provoca tulburri motorii semnificative.
2. TEHNICA EXAMENULUI MOTILITII VOLUNTARE
Atitudinea de mers.
1. Mers obinuit (sntos).
2. Mers paretic:
- n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare; mers
legnat; mers digitigrad; mers n foarfec n boala Little);
- n hemiparez spastic (mers Wernicke-Mann dup accident vascular cerebral);
- mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic);
- mers stepat - de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu extern,
bilateral n polineuropatii);
- mers pendulant cu crje.
3. Mers imposibil (scaun cu rotile, brancard, targ).
4. n unele cazuri se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor (pentru depistarea
deficitului psoasului iliac i al muchiului cvadriceps), mersul pe vrfuri (pentru
depistarea defcitului sciaticului popliteu intern), mersul pe clcie (pentru depistarea
deficitului sciaticului popliteu extern), lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului
muscular rizomelic) etc.
5. Mers funcional (isteric).
Examen static al atitudinilor particulare.
1. Mn n gt de lebd (suferina nervului radial).
2. Mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar).
3. Mn simian (suferina nervului median).
4. Umr n epolet (suferina nervului circumflex).
5. Membrul superior n limb de clopot (plexopatie brahial total).
6. Picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).
7. La fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei semnul pipei sau umfl
obrazul din partea paralizat semnul pnzei de corabie, piciorul paralizat este rotat n
afar semnul Bogolepov (hemiplegie flasc n cadrul unei stri comatoase cauzat de
lezare acut cerebral, de cele mai dese ori vascular).
8. Paraplegie spastic: membrele inferioare sunt de obicei n extensie, rareori n flexie; la
copii cu un aspect caracteristic: membrele inferioare fiind uor flectate n genunchi,
picioarele n varus ecvin iar coapsele n adducie forat, astfel nct genunchii se ncalec
unul peste altul.
Examenul static al reliefului muscular.
1. Stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular.
2. Hipotrofie (mai rar atrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala
Friedreich; piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc.).

3. Hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetrofie

gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie
muscular generalizat tip Herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).
Pentru aprecierea absolut a gradului de hipotrofie muscular se va recurge la
msurarea volumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.
Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii musculare.
Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu duc la deplasri ale
segmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia de zvcniri musculare, de
parc sub piele parc s-ar mica ceva etc.
1. La o persoan sntoas fasciculaiile lipsesc sau pot fi observate fasciculaiile benigne
(fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile benigne de cele mai dese ori sunt
localizate asupra muchilor gambei i pleoapei, mai rar asupra musculaturii braului i
celei interdigitale. Fasciculaiile benigne de regul sunt cauzate de exerciii fizice, precum
i de ncordri psiho-emoionale.
2. Fasciculaiile musculare patologice: se observ de regul spontan, mai ales asupra
musculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n eviden prin percuia
muchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin excitaii electrice. Nu dispar n
somn.
Examenul tonusului muscular se face prin micri pasive n toate articulaiile
pacientului, n toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat s-i menin membrele
examinate ct mai relaxate.
1. Tonus muscular obinuit (sntos) nromotonie muscular.
2. Hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la palpare, i pierde
relieful obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel mai moale i i pierde relieful.
3. Hipertonie muscular (variante: lam de briceag). Trebuie eliminate alte cauze care
pot genera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii aa ca: artroze,
anchiloze, redori articulare dup imobilizri ndelungate, retracii musculotendinoase,
luxaii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.
Examenul forei musculare se face cu ajutorul dinamometrului i/sau opunndu-ne unor
micri pe care pacientul le execut la comand.
Scara de gradare a deficitului de for muscular:
5 for sntoas (normal);
4, 3, 2, 1 grade intermediare;
0 deficit motor total.
Probe speciale de punere n eviden a unor deficite motorii mai discrete:
1. Proba Barr:
- superioar;
- inferioar.
2. Proba Mingazzini:
- superioar;
- inferioar
Explorarea reflexelor osteotendioase, cutanate i mucoase se efectueaz cu un ciocan de
reflexe n mod simetric i n direcie cranio-caudal:
- Reflexele de pe extremitatea cefalic (se vor discuta la tema Trunchiul cerebral. Nervii
cranieni).
- Reflexul humero-scapular (Bechterew) (reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl n
segmentele C7-C8-D1.
- Reflexul bicipital (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.
- Reflexul tricipital (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C6-C7-C8.
- Reflexul stilo-radial (reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.
- Reflexele abdominale (reflexe cutanate):
- superior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th6)-Th7-Th8;
- mijlociu. Centrul reflex se afl n segmentele (Th8)-Th9-Th10;
- inferior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th10)-Th11-Th12.

- Reflexul cremasterian (reflex cutanat). Centrul reflex se afl n segmentele L1-L2.

- Reflexul anal extern (reflex de pe mucoas). Centrul reflex se afl n segmentul S5.
- Reflexul rotulian sau patelar (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele
L2-L3-L4.
- Reflexul achilian (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele L5-S1-S2.
- Reflexul plantar (reflex cutanat). Centrul refex se afl n segmentele L5-S1-S2.
- n unele cazuri se vor mai examina: reflexul medio-plantar, reflexul cubito-pronator,
reflexul medio-pubian, reflexul olecranian, reflexul adductorilor, reflexul de flexiune a
gambei, reflexul cuboidian, reflexul gluteal, reflexul palmar, reflexul diafragmatic,
reflexul bulbo-cavernos, reflexul sfincterului anal intern, reflexele articulare Mayer i
Leri.
1. n mod normal reflexele osteotendinoase, osteo-periostale, cutanate i de pe mucoase
sunt exprimate simetric; intensitatea lor depinde de vrsta, sexul, starea psihoemoional a
pacientului examinat.
2. Diminuarea sau abolirea reflexelor.
3. Exagerarea reflexelor.
Importan clinic are anizoreflexia: expresia asimetric a reflexelor examinate.
Deseori datorit strii de tensiune psihic a pacientului producerea reflexelor
ntmpin dificulti. O manevr clasic pentru distragerea ateniei pacientului n
asemenea cazuri este manopera Jendrassik.
Reflexele (semnele) patologice de pe extremitile inferioare.
Principale (mai frecvent utilizate n practica clinic):
- Babinski (cel mai semnificativ dintre toate reflexele patologice);
- Rossolimo;
- Bechterew;
- Jukovski;
- Oppenheim;
- Gordon;
- Schaeffer.
- Hoffmann (pentru extremitatea superioar);
- Rossolimo superior sau Rosner (pentru extremitatea superioar).
Facultative (mai rar utilizate n practica clinic):
- Chaddock;
- Pussep;
- Troemner (pentru extremitatea superioar)
- etc.
1. La adultul sntos reflexele patologice nu se provoac. n mod fiziologic la sugari i la
copii anteprecolari ele pot fi prezente datorit faptului c mielinizarea fasciculului
piramidal se nchieie abia dup vrsta de 2 ani.
2. Reflexele patologice pozitive apar n diferite afeciuni ale sistemului nervos central.
Clonusul (clonoidul):
- rotulian;
- plantar.
1. n condiii obinuite (sntoase) lipsete.
2. Se instaleaz n suferina sistemului nervos central, avnd aceeiai semnificaie clinic
ca i reflexele patologice pozitive.
3. NEURONUL MOTOR PERIFERIC este celula nervoas conectat nemijlocit cu
muchiul executor al actului motor. Pericarionul (corpul) neuronului motor periferic este
reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i de
omoloagele lor din trunchiul cerebral (neuronii motori ai nervilor cranieni III, IV, V, VI,
VII, IX, X, XI, XII). Neuronul motor periferic transmite la muchi toate impulsurile de
motilitate activ, pasiv, automat, involuntar i reflex. Un singur neuron motor
periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie

(Scherrington, 1925). Numrul de fibre musculare ale unei unitii motorii este invers
proporional cu gradul de precizie a micrii (de exemplu: 2 000 de fibre la gstrocnemius,
cteva sute la bicepsul brahial i doar 5 fibre la un muchi ocular).
4. NEURONUL MOTOR CENTRAL i are sediul pericarional n scoara cerebral,
fiind reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele
piramidale mici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul
circumvoluiunii precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia
motorie a piciorului, trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare
ale ei, iar inervaia motorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.
5. CALEA MOTILITII VOLUNTARE (calea piramidal) ncepe de la celulele Betz,
care prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea cu neuronii
motori periferici. Fibrele motorii se mpart n dou contingente:
- calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice (1/3 inferioar
a circmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu nucleii nervilor motorii
cranieni;
- calea cortico-spinal (fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou
treimi superioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele anterioare
ale mduvei spinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.
Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n direcie
caudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai), apoi se unesc
ntr-un fascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit capsul intren.
Capsula intern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genunchi. Calea corticonuclear trece prin genunchiul capsulei interne, iar calea cortico-spinal prin 2/3
anterioare ale braului posterior. Din capsula intern calea motilitii voluntare coboar n
trunchiul cerebral. La nivelul mezencefalului ea formeaz baza pedunculilor cerebrali,
calea cortico-spinal fiind plasat n exterior, iar cortico-nuclear n interior. La nivelul
punii lui Varolio calea motilitii voluntare se scindeaz trecnd sub forma unor fascicule
nguste printre formaiunile pontine. Calea cortico-nuclear se descinde trimind
colaterale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni, epuizndu-se n aa mod la nivelul
ultimului nucleu din bulbul rahidian. Calea cortico-spinal se concentreaz n bulbul
rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduva spinrii s se ncrucieze (decussatio
pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitatea antomic denumit piramid.
[ PIRAMID poliedru cu baza poligonal cu fee triunghiulare, care se unesc tr-un vrf comun. Monument funerar
gigantic de piatr, n form de piramid (la egipteni). Cele mai cunoscute sunt piramidele faraonilor egipteni Keops (una dintre cele
apte minuni ale lumii), Kefren, Mykerinos, Zoser de la El giseh i de la Saqqara. n egipt piramida a fost, la origine, rezervat n
exclusivitate faraonilor. Prin forma sa gigantic, ea simbolizeaz scara care l duce pe faraon la zeul soarelui, Ra, i evoc petrificarea
razelor benefice ale Soarelui].

Calea corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele medulare laterale, restul fibrelor

nencruciate se dispun n cordoanele medulare anterioare constituind fasciculul
piramidal direct (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasciculele proiectate spre muchii
picioarelor se plaseaz median, iar cele destinate dirijrii musculaturii minilor se dispun
lateral. n cadrul mduvei spinrii calea piramidl ncruciat i direct se descinde n
mod segmentar terminndu-se n coarnele anterioare ale ei unde face sinapsa cu neuronii
motori periferici. De aici axonul celulei motorii mari periferice i ia direcia spre
muchiul striat, formnd calea spino-muscular care formeaz urmtoarele structuri
anatomice:
- rdcin medular anterioar,
- nerv spinal,
- plex regionar,
- nerv periferic motoriu (sau poriunea motorie a nervului periferic mixt),
- jonciunea neuro-muscular (sinapsa).
6. NOIUNE DE PAREZ/PLEGIE (PARALIZIE),
MONOPAREZ/MONOPLEGIE, HEMIPAREZ/HEMIPLEGIE,

DIPAREZ/DIPLEGIE BRAHIAL, PARAPAREZ/PARAPLEGIE,

TRIPAREZ/TRIPLEGIE, TETRAPAREZ/TETRAPLEGIE.
Parez/ Plegie (paralizie) < germ. Parese > limitarea/ lipsa micrilor active cauzat
de suferina organic sau funcional a cii motilitii voluntare la orice nivel al ei,
ncepnd de la scoara motorie i terminnd cu jonciunea nerv-muchi.
Scara de gradare a parezei se exprim prin tremenii:
- insuficien piramidal,
- parez uoar,
- parez medie,
- parez sever,
- plegie.
[N.B. Este incorect a numi parez/plegie dereglrile de micare ce survin n suferina primitiv a sistemului osteo-articular,
ligamentos, muscular. Termenul recomandat spre utilizare este dereglare locomotorie. La fel incorect, dup prerea noastr, este
termenul de parez/plegie de nerv. Termenul utilizat corect ar fi pareza/plegia cauzat de suferina (lezarea) nervului.]

De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii al cror
neuron este lezat sau lipsit de legtura cu neuronul motor central, aa nct deseori numai
un grup de muchi prezint deficit motor.
Monoparez/monoplegie limitarea/lipsa micrilor active ntr-un membru (superior
sau inferior) = pareza/plegia (paralizia) minii/piciorului.
- parez distal/proximal a mnii/piciorului (membrului superior/membrului
inferior;
Hemiparez/hemiplegie limitarea/lipsa micrilor active n mna i piciorul de aceeai
parte (stng sau dreapt) a corpului;
Diparez/diplegie brahial (variant de stil: paraparez superioar) limitarea/lipsa
micrilor active n ambele membre superioare;
Triparez/triplegie limitarea/lipsa micrilor active n trei extremiti;
Tetraparez/tetraplegie (quadriparez/quadriplegie) lipsa/limitarea micrilor active
n toate extremitile.
7. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC este pareza/plegia cauzat de
lezarea neuronului motor periferic la nivelul uneia din formaiunile anatomice care
formeaz calea spino-muscular: corn medular anterior, rdcin medular anterioar,
nerv spinal, plex, nerv periferic motoriu (poriune motorie a nervului periferic, sinaps
neuro-muscular).
Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri
clinice:
- hipotrofie/atrofie muscular;
- fasciculaii musculare;
- hipotonie/atonie muscular;
- hiporeflexie/areflexie.
Sindromul de neuron motor periferic are manifestri electrofiziologice caracteristice,
i anume:
- Reacia de degenerescen muscular. La o excitaie electric nchis (aplicat) prin
catod (-) un muchi sntos realizeaz o contracie mai mare (apreciat vizual sau
electromiografic) dect la o excitaie electric de aceeai putere [Puterea = Tensiunea
x Intensitate] nchis (aplicat) prin anod (+):
CK > CA,
unde CK este contracia katodic, iar CA contracia anodic.
n pareza/plegia periferic pe motiv de dereglare a metabolismului muchiul i inverseaz
aceast proprietate rspunznd prin contracie mai puternic la excitaia electric nchis
(aplicat) prin anod, adic:
CA > CK,
unde CA este contracia anodic, iar CK contracia katodic.

Activitatea muscular spontan patologic de denervare, nregistrat n cadrul

examenului electromiografic cu ac-electrod i care const n poteniale de fibrilaii,
fasciculaii i unde pozitive ascuite.
Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor periferic. Sindromul de
neuron motor periferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
- mduvei spinrii (mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroza lateral
amiotrofic; scleroza multipl; ictus medular; mielopatie vascular cronic;
siringomielie; contuzie, comoie, compresie medular traumatic; tumori extra- i
intramedulare etc.);
- rdcinii medulare anterioare (poliradiculonevrit infecioas-alergic; radiculopatie
discogen sau cauzat de tulburri vertebrale degenerative-distrofice; radiculopatie
traumatic; radiculopatie ischemic; radiculopatie toxic; etc.);
- plexului cervical, brahial sau lombosacrat (plexit; plexopatie traumatic; neoplasm
plexal; plexopatie ischemic; etc.).
- nervului periferic motoriu sau a poriiunii motorii a nervului periferic (mono-, multipolinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic; neuropatie traumatic,
compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc.).
- jonciunii neuro-musculare (miastenie; otrvire cu susbstane fosfor-organice;
botulism).
8. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL este pareza/plegia cauzat de
lezarea neuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care
formeaz calea cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan
radiat, capsul intern, trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor
cranieni), cordon medular lateral. Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central
asupra celui periferic provoac desinhibarea, activarea, revenirea la programe
motorii arhaice proprii ale aparatului segmentar medular. n aa mod manifestrile
clinice de neuron motor central se compun din:
- hipertonie muscular (lam de briceag),
- hiperreflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);
- reflexe patologice (piramidale) pozitive.
n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu, n
accidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o
hipotonie muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri
hipotonia sau atonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.
Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate plantare n sindromul de
neuron motor central sun abolite. Fenomenul se explic de unii autori prin faptul c aceste
reflexe n aspect filo- i ontogenetic sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd legtur
direct cu scoara cerebral.
n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri
importante. Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de neuron motor
central rezult din cauza lezrii concomitente att a sisitemului piramidal ct i al celui
extrapiramidal.
Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor central. Sindromul de
neuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
- encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc.);
- cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i
degenerscent de caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc.).
Scleroza lateral amiotrofic este o entitate nozologic tabloul clinic al creia este
compus din elemente proprii sindromului de neuron motor periferic i sindromului de
neuron motor (hiperreflexie i semne patologice n teritorii musculare de atrofiate). Acest
fenomen se explic prin faptul c procesul patologic atac n mod mozaic calea
piramidal i coarnele medulare anterioare.
9. NOIUNI ANATOMICE-FIZIOLOGICE DESPRE FUNCIA DE CONTINEN
A URINEI I SCAUNULUI, MICIUNE I DEFECAIE. TULBURRI
-

SFINCTERIENE DE TIP CENTRAL I DE TIP PERIFERIC. ENTITI

NOZOLOGICE.
Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor (muchi neted), sfincter
intern al urinei (muchi neted) i sfincter extern al uretrei (muchi striat). Funcia
muchilor netezi este controlat de sistemul nervos vegetativ (autonom), iar funcia
muchiului striat este condus de sistemul nervos animalic (somatic).
Centrul de inervaie vegetativ simpatic a muchiului detrusor i sfinctern intern
al uretrei se afl n coarnele medulare laterale la nivelul L1-L3. Fibrele simpatice pornite
de aici trec prin segmentele caudale ale trunchiului simpatic ajung la ganglionul
mesenteric inferior i apoi prin intermediul nervilor vezicali la muchii netezi ai vezicii.
Sub aciunea impulsurilor vehiculate de fibrele simpatice are loc contracia muchiului
sfinctern intern i relaxarea muchiului detrusor al vezicii urinare.
Controlul vegetativ parasimpatic al muchilor vezicii este realizat din centrul aflat
n segmentele medulare S2-S4, de unde fibrele preganglionare lund aspectul nn.
splanchnici pelvini ajung la ganglionii parasimipatici intramurali ai vezicii. La stimularea
fibrelor parasimpatice se obine o contracie a muchiului detrusor al vezicii i o relaxare a
sfincteruluivezical intern.
Sfincterul vezical extern se afl sub control voliional. Fibrele somatice motorii se
ndreapt spre el de la corpii neuronilor motorii periferici aflai n coarnele medulare
anterioare la nivel S2-S4 lund aspectul nervului ruinos (n. pudendus).
Urina produs n rinichi se acumuleaz n vezica urinar, realiznd dilataia
treptat a pereilor ei. La acest fenomen reacioneaz proprioreceptorii i receptorii algici
aflai n muchiul detrusor, mucoasa vezicii i n poriunea proximal a uretrei, care la
umplerea a 2/3 din volumul vezicii trimit impulsuri nervoase n segmentele S2-S4. Aici se
nchide arcul reflex al miciunii (copilul mic, unele animale, persoanele asociale
realizeaz n acest moment actul de miciune). Prin conductorii sensibilitatii superficiale
(calea spino-talamic din crdoanele medulare laterale) i cei ai sensibilitii profunde
(cordoanele medulare posterioare - fasciculul gracilis Goll) impulsurile nervoase sosite de
la centrii spinali ajung la structurile suprasegmentare regiunea diencefalic i scoara
cerebral. Aici are loc formarea senzaiei specifice denumit chemare la miciune. n
condiii social-acceptabile omul sntos iniiaz actul de miciune prin impulsurile trimise
din circumvoluia paracentral i poriunea superioar a circumvoluiunii precentrale care
provoac relaxarea sfincterului vezical extern, ceeia ce la rndul su declaneaz un act
reflectoriu vegetativ complex i coordinat: excitarea centrului vezico-spinal parasimpatic
i inhibarea celui simpatic. Are loc contracia detrusorului i relaxarea sfincterului intern,
determinnd eliminarea urinei. Sfincterul vezical extern rmne relaxat pn cnd vezica
urinar nu se golete completamente. Dup aceasta are loc predominarea tonusului
centrului veziculo-spinal simpatic, care contribuie la contracia sfincterului intern i la
relaxarea muchiului detrusor al uretrei. Atunci cnd actul de miciune nu este posibil
individul sntos l reine volitiv prin contracia sfincterului extern.
Tulburrile sfincteriene (de miciune i defecaie) se mpart n dou categorii
mari:
- tip central i
- tip periferic.
Tulburrile sfincteriene de tip central se instaleaz atunci cnd procesul patologic
(traumatisme vertebro-medulare, compresiuni medulare, mielite, tumori, scleroz n
plci, tabes, etc. distruge integritatea cii cortico-spinale mai sus de nivelul S2-S4.
Sfincterul extern (striat) iese de sub controlul motor al scoarei i realizeaz o parez
(plegie) tip central. Manifestrile particulare ale tulburrilor sfincteriene tip central
sunt urmtoarele:
1 retenie de urin (se indic n mod urgent cataterizarea vezicii, deoarece vezica
sumpraumplut poate plesni ceiia ce conduce la peritonit cu rata de letalitate 80%);

2 incontinen paradoxal (ischuria paradoxa) urina se elimin sub form de

picturi datorit cedrii sfincterului extern presiunii mecanice incontinen prin
supra-plin sau prin regurgitare;
3 incontinen automat (autonom, medular, segmentar, periodic, vezic
urinar neurogenic, sindromul vezicii reflexe). Pentru prima dat a fost descris de
Souques n leziunile medulare acute: dup o prim faz de oc medular, cu retenie,
vezica i reia activitatea atomat sub controlul centrilor spinali, ganglionari i murali,
fr control encefalic;
1a chemri imperioase la miciune. Cile de sensibilitate sunt pstrate, dar controlul
voluntar motoriu asupra sfincterului extern este slbit, ceia ce-l face pe bolnav s
realizeze n mod urgent miciunea, altfel ea se va realiza involuntar.
Tulburrile sfincteriene de tip periferic se manifest atunci cnd procesul patologic
distruge integritatea centrilor veziculospinali de la nivelul medular S2-S4 i/sau a
nervilor splanhnic i ruinos. Unica i principal manifestare este:
- incontinena urinar adevrata (ischuria vera).
Rectul are dou sfinctere: unul anal intern, dirijat de sistemul nervos vegetativ
parasimpatic (S2-S5) care i canalizeaz fibrele prin nervii pelvieni i altul anal extern
(striat), inervat de neuronii motori periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel
S2-S4 prin intermediul nervului ruinos intern. Receptorii, care reacioneaz la dilatarea
ampulei rectale, trimit impulsuri nervoase prin fasciculele plexului pelvian spre
segmentele medulare S2-S4. Ambele sfinctere i formaiunile medulare, ganglionare i
periferice care le dirijeaz, sunt ca i n cazul miciunii subcontrolul fromaiunilor
nervoase superioare, inclusiv cortexul cerebral, care decide caracterul voliional al
defecaiei. Activarea sistemului parasimpatic provoac peristaltismul intestinului drept,
contracia ampulei i relaxarea sfincterului anal intern. Golirea rectului necesit relaxarea
voluntar a sfincterului anal extern i contracia muchilor abdominali.
Leziuni ale centrilor ano-spinali i a nervilor care pornesc de la ei (traumatisme
vertebro-medulare, tumori, mielite, afeciuni vasculare medulare etc.) se traduc prin
incontinen adevrat de materii fecale (bolnavul nu simte pasajul scaunului).
Afectarea cilor motorii mai sus de nivelul centrilor ano-spinali contribuie la
instalarea tulburrilor defecaiei de tip centrl care se traduc prin:
- chemri imperioase la defecaie cu fenomene dureroase i frecvene de evacuri
minuscule;
- constipaie (prin hipertonie sfincterian sau prin parez intestinal).
10. SEMIOLOGIA LEZRII MDUVEI SPINRII N SEMISECIUNE
TRANSVERS (SINDROMUL BROWN-SQUARD) I N SECIUNE
TRANSVERS TOTAL.
Sindromul Brown-Squard. Se numete sindrom Brown-Squard totalitatea de
manifestri clinice ce se instaleaz la lezarea mduvei spinrii n semiseciune
transvers la unul din nivelurile ei (cauze: traumatisme vertebro-medulare, tumori
extramedulare, etc.). Schema soluionrii corecte a simptomatologiei sindromului
Brown-Squard cuprinde rspunsul la urmtoarele ntrebri:
1. tipul i localizarea n raprot cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii
superficiale;
Rspuns:
1
tip segmentar (sunt distruse coarnele medulare
posterioare) de aceeai parte cu focarul de alteraie;
2tip conductiv (cu 1-2-3 segmente mai caudal de
nivelul leziunii) din partea opus focarului de
alteraie (este distrus integritatea cii spinotalamice din cadrul cordoanelor medulare laterale).
2. tipul i localizarea n raport cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii profunde;

Rspuns:

tip conductiv de aceeai parte cu focarul de alteraie

(este distrus integritatea cordoanelor medulare
posterioare).
3. localizarea parezei/plegiei periferice n raport cu focarul de alteraie;
Rspuns:
pareza/plegia periferic (hipotrofia, hipotonia,
hiporeflexia, reacia de degenersecen muscular,
fasciculaiile, fibrilaiile) va fi localizat de aceeai
parte cu focarul de alteraie n muchii inervai din
cornul medular anterior integritatea cruia a fost
tulburat. Nivelul de suferin medular va
determina muchiu/muchii/extremitatea paretic
sau paralizat. Se va ine cont de faptul c
extremitatea superioar este dirjat de neuronii
motori periferici din coarnele medulare anterioare
ale intumiscenei cervicale (C5-Th1), iar cea
inferioar ale intumiscenei lombare (L1-S2).
4. Localizarea perezei/plegiei centrale n raprot cu focarul de alteraie;
Rspuns:
pareza/plegia central (hipertonus muscular,
hiperreflexie, semne patologice) va fi localizat n
caz de lezare medular mai sus de nivelul
intumiscenei lombare (L1-S2) de aceeai parte cu
focarul de alteraie.
5. Prezena/absena tulburrilor sfincteriene de tip central/periferic n dependen de
nivelul lezrii medulare;
Rspuns:
Tulburri sfincteriene n cazul sindromului BrownSquard, de regul, nu sunt prezente (funciile
deteriorate sunt compensate pe deplin de jumtatea
mduvei spinale rmase intacte). Rareori, la lezarea
mduvei mai sus de nivelul ntumiscenei lombare
(L1-S2) se instaleaz tulburri sfincteriene pariale de
tip central, iar la lezaea intumsicenei lombare
tulburri pariale de tip periferic.
Lezarea mduvei spinrii n seciune transvers complet poate avea loc n
mielit (mielit transvers), de cele mai dese ori, ns are provenien traumatic. O
trerupere brutal a integritii mduvei spinrii este nsoit de instalarea ocului spinal.
Mai jos de nivelul leziunii se observ tulburarea conductiv a tuturor felurilor sensibilitii
superficiale i profunde, o paralizie flasc a muchilor (extremitilor), tulburri
sfincteriene de tip periferic, lipsa potenei sexuale. Mai jos de nivelul leziunii se observ
dereglri trofice, timpuriu apar escarele, se deregleaz funcia glandelor sudoripare
(hipersudoraie). Hotarul superior de dereglare a sensibilitii este de regul prezentat
printr-o zon de hiperalgezie.
Se consider c ocul spinal se dezvolt din cauza sistrii brute a impulsurilor
eferente tonizante ale structurilor nervoase centrale suprasegmentare. Este nevoie de zile,
sptmni pentru ca neuronii medular s-i recapete parial funciile pierdute. n aceast
perioad se instaleaz automatismele spinale: aplicarea excitaiilor dureroase mai jos de
nivelul leziunii este nsoit de o contracie brusc a piciorului n articulaia coxofemoral,
rotulian i talocrural. Treptat se restabilete peristaltismul intestinal i contraciile
vezicii urinare; activitatea lor, ns, este automat. Cu timpul se pot restabili reflexele
(hiperreflexie) i tonusul muscular. Potena sexual rmne pierdut.
Lezarea medular n seciune transvers complet mai sus de nivelul vertebreitrei
cervicale are sfrit letal pe motiv de stop respiratoriu n rezultatul afectrii nervilor
intercostali i diafragmal.

LITERATURA RECOMANDAT STUDENILOR:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ianachevici B. Motilitatea. Sistemul piramidal. Examenul motilitii. n: Curs de neurologie (sub

red. Gherman D). Chiinu, tiina 1993; 24-43.
Popoviciu L., Agian B. Bazele semiologice ale practicii neurologice i neurochirurgicale
Bucureti, Editura Medical, 1991; vol. I.
Pendefunda Gh., tefanache F., Pendefunda L. Semiologie Neurologic. Iai, Contact
Internaional, 1992.
.. ( .), , , 1997.
. .. ( .). , , 1985.
Poeck K. Neurologie, Berlin Springer-Verlag, 1992.
.., .., .. . , , 1988.
. . , , 1984.