TRIAJUL N

STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA

URGENELOR

PROTOCOL DE PRACTIC MEDICAL

Ghid pentru efectuarea triajului pacienilor n

structurile de primire a urgenelor
Editia a 2-a

CAPITOLUL 1
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL
Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor care se
prezint n structurile de primire a urgenelor n vederea stabilirii
prioritii i a nivelului de asisten medical necesar.
Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de urgen
este n continu cretere, iar capacitatea acestora de a asista
pacienii cu afeciuni acute este constant. Din acest dezechilibru sa nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s permit sortarea
rapid i eficient a pacienilor, astfel nct acetia s beneficieze
de o alocare corect a resurselor disponibile n funcie de afeciunile
pentru care se prezint n serviciul de urgen. Triajul este
modalitatea transparent de prioritizare a accesului pacienilor la
ngrijiri (investigaii, diagnostic, tratament).
De ce necesitatea unui protocol naional?
Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din
Romnia sunt caracterizate printr-o aparent inomogenitate
structural, functional i din punct de vedere al resurselor umane i
materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri profesionale a
personalului i a unei dotri relativ similare, inomogenitatea este
determinat de detalii care ns pot deveni semnificative i chiar pot
periclita, n anumite situaii, calitatea actului medical. Pentru a
asigura o ngrijire uniform a pacienilor indiferent de locul unde
acetia se prezint n vederea asistenei medicale de urgen este
necesar standardizarea condiiilor pe care aceti pacieni le vor
ntlni n aceste uniti. n cadrul acestei standardizri, instituirea la
nivel naional a unui protocol de triaj va permite att crearea unui
standard de prioritizare a pacienilor i de alocare a resurselor, dar,
n acelai timp va impune n rndul pacienilor noiunea de
ateptare justificat supravegheat. Ateptarea este sau poate
deveni cel mai suprtor element, pe care anumii pacieni l
accept cu mult greutate, fiind generator de situaii conflictuale i
dificil de soluionat. Odat ce aceast ateptare (aleatorie ca i

durat) se transform ntr-un interval de timp limitat, cuantificat i

mai ales justificat, treptat i percepia pacienilor i familiilor acestora
se va modifica n sensul unei acceptri mai facile.
Protocolul romanesc de triaj are la baza scala de triaj ESI
(Emergency Severity Index), o scal cu 5 nivele creat de medicii de
urgen Richard Wuerz i David Eitel n SUA. Cei doi au considerat c
rolul principal al triajului n departamentul de urgen este de a
facilita prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen.
Asistenta de la triaj determin prioritatea prin ntrebarea: Cine ar
trebui s fie vzut primul?. Doctorii Wuerz i Eitel au realizat c
atunci cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni
simultan, aceast ntrebare se transform n Ct de mult poate
fiecare s atepte?. ESI a fost creat n jurul unui model conceptual
al triajului n departamentele de urgen. n plus fa de ntrebarea
Cine ar trebui s fie vzut primul? asistentele de la triaj folosesc
algoritmul pentru a lua n calcul i ce resurse sunt necesare pentru
parcursul pacientului n departamentul de urgen. Aceasta scala
de triaj menine fundamentul tradiional al urgenei pacientului i
apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu doar sortarea
pacienilor ci i direcionarea
acestora, trimiterea pacientului
corespunztor ctre resursele corespunztoare, n locul potrivit i la
timpul potrivit.

CAPITOLUL 2
CONSIDERATII GENERALE
2.1 Unde se efectueaz triajul
Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest scop,
conform prevederilor legale n vigoare. Aria de triaj poate avea
configurri i amenajri diferite n funcie de spaiul care st la
dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale
acestui spaiu sunt: amplasarea la intrarea n acea parte a instituiei
care a fost desemnat pentru gestionarea urgenelor, evidena

tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului catre

zonele specifice de diagnostic i tratament al tuturor acelor pacieni
care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de urgen.
2.2 Cnd se efectueaz triajul
Triajul se face n momentul prezentrii pacientului n structura de
primire a urgenelor. Se definesc mai jos urmtorii parametrii:
- Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a
urgenelor ora prelurii (de ctre asistentul de triaj).
- Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de
tratament ora primului consult medical.
n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n structura de
primire a urgenelor sau n orice alt situaie deosebit, asistentul de
triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie s fie mai mare de 2
minute pentru un pacient.
2.3 Cine efectueaz triajul
Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a
urgenelor este necesar tocmai n acele momente dificile n care
numrul prezentrilor depete resursele umane i materiale.
Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este
considerat ca fiind o risip de resurse; n plus medicul va fi
ntotdeauna tentat s consulte mai amnunit pacientul. Aceasta
duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali pacieni vor
avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive n
majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea unui protocol de
triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru
efectuarea triajului a fost un asistent medical.
Asistentul medical de triaj: asistentul medical cu pregtire specific,
cu experien i abiliti corespunztoare.
Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului de triaj:
- Abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus non-bolnav.

- Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru

diferite situaii care pot s apar.
- Abiliti interpersonale i de
conflictelor, luarea deciziilor, etc).

comunicare

(soluionarea

- ndemnarea spre prioritizare excelent.

- Capacitate de gndire critic.
- Abiliti de organizare.
- Flexibilitate, adaptabilitate.
- Capacitate de adaptare la stres.
- Rolul de model.
- Tact.
- Rbdare.
- Cunoaterea regulamentelor;
Asistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz pacientul ci
i informaiile primite n acelai timp de la alte surse.
Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 2 asisteni
de triaj pe tur; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent
n serviciul de triaj este de 6h. Acesta este considerat ca fiind
intervalul pe durata cruia un asistent medical poate efectua triajul
pacienilor n condiii optime. Dup stabilirea nivelului de prioritate,
pacientul va fi preluat n zona de tratament care i-a fost alocat de
ctre asistentul de triaj. n situaii deosebite (imposibilitatea ncadrrii
ntr-un nivel de triaj, conflicte, etc.) asistentul de triaj poate solicita
sprijinul medicului responsabil de tur.

CAPITOLUL 3
ALGORITMUL DE TRIAJ
Algoritmul utilizeaza 4 puncte decizionale pentru a incadra pacientii
intr-unul dintre cele 5 nivele de triaj (Fig. 1 si Fig. 2). Cele patru
puncte decizionale sunt critice pentru aplicarea corecta a
protocolului. Acestea se concretizeaza in patru intrebari cheie:
A. Pacientul are risc vital?
B. Este periculos sa astepte?
C. Cate resurse sunt necesare?
D. Sunt afectate functiile vitale?
Raspunsul la aceste intrebari ghideaza asistentul in alegerea nivelului
corect de triaj.
Pentru punctul decizional A, asistentul trebuie sa aiba in vedere si
daca pacientul are nevoie de interventie salvatoare de viata. La
punctul decizional B, intrebarile suplimentare care ghideaza
incadrarea in nivelul II de triaj sunt:
Este o situatie cu risc major?
Pacientul prezinta alterare acuta a statusului mental?
Pacientul are durere intensa sau disconfort major?
Nivelul de triaj: Cuprinde toi pacienii care prezint acelai grad de
prioritate n funcie de gravitatea i/sau caracterul acut al patologiei
lor i de resursele necesare.
Nivel I RESUSCITARE (cod rou):
o Pacientul care necesit ACUM intervenie salvatoare de
via.
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0 minute

Tabel 1. Intervenii salvatoare de via:

INTERVENII
SALVATOARE DE VIA

NU SE CONSIDER
INTERVENII
SALVATOARE
DE
VIA
Ci
aeriene/ Ventilaie pe masc i Administrarea
de
respiraie
balon
oxigen
Susinere avansat a - pe masc facial
cilor aeriene
- pe canul nazal
Rezolvarea
chirurgical
a
cii
aeriene
Ventilaie de urgen
CPAP (cu presiune
pozitiv continu)
Ventilaie de urgen
BiPAP (cu presiune
pozitiv
pe dou
nivele)
Manevra Heimlich
Terapie
Defibrilare
Monitorizarea
electric
Cardioversie
de cardiac
urgen
Pacing extern
Proceduri
Decompresia
Testele diagnostice:
pneumotoraxului
-electrocardiogram
sufocant
-teste de laborator
Pericardiocenteza
-ecografie
Toracotomie
de -CT sau ecografie
urgen
FAST n traum
Compresiuni toracice
externe
Abordul intraosos
Intervenii
Resuscitare volemic -linie i.v
hemodinamice cu fluide i.v
-linie
i.v
pentru
Administrare de snge administrarea

Medicamente

Controlul sngerrilor
majore
Naloxone
Glucoz 33%
Dopamin
Atropin
Adenozina
Adrenalin
Amiodarona

medicaiei
Aspirin
Nitoglicerin i.v.
Antibiotice
Heparin
Analgetice
Beta-agoniti pe cale
inhalatorie

Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau mai

multe dintre urmtoarele situaii clinice : pacient intubat, apneic,
fr puls, detres respiratorie sever, modificri acute ale statusului
mental( incontient*).
* Starea de incontien este definit astfel:
- pacientul nu vorbete i nu execut comenzi (modificare
acut)
I/SAU
- pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli
dureroi
Nivel II CRITIC (cod galben)
o Pacientul care prezint o situaie cu risc major sau status
mental alterat (modificare acut) sau orice durere
intens sau discomfort major
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 15
minute
Situaii cu risc major:
- starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit
tratament imediat
- afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui organ
sau a unui segment anatomic
- acele situaii pentru care ocupm i ultimul pat liber

Durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai

mare de 7 pe scala analog vizual
a durerii (0-10)
Status mental alterat: confuz, letargic, dezorientat
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei
domestice, abuz etc)
n cazul copiilor cu vrste mai mici de 6 de luni, se va lua n
considerare i temperatura.
Tabel 2. Corelatii ntre febra la copiii sub 6 luni si nivelul de triaj
VRSTA

TEMPERATURA

NIVEL DE TRIAJ

1 28 zile

> 380 C

Cel puin nivel 2

1 3 luni

>380 C

Nivel 2

< 36,5C

3 6 luni

> 390 C

Nivel 2

Al 6-lea sim: pe baza experienei i a cunotiinelor

acumulate, asistentul de triaj poate s prevad agravarea strii
pacientului fr s o poat documenta n acel moment!
Nivel III URGENT (cod verde)
o Pacientul cu funcii vitale stabile dar care necesit 2 sau
mai multe dintre resursele definite mai jos
o Copilul cu vrsta ntre 3 36 luni i febr peste 38C, dar
cu stare general bun
o Sugarul
agitat,
cu
plns
neconsolabil,
fr
simptomatologie asociat
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60
minute
nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul de triaj
trebuie s determine semnele vitale i s decid dac sunt n limite
normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale sunt n limite

normale, atunci pacientul va fi ncadrat la unul din nivelurile III, IV sau

V n funcie de numrul de resurse. Dac semnele vitale sunt n afara
parametrilor acceptai, asistentul de triaj trebuie s ia n considerare
reclasificarea pacientului la o categorie superioar, respectiv nivelul
II de triaj. Semnele vitale, evideniate pe grupe de vrsta (Figura 3)
sunt frecvena cardiaca, frecvena respiratorie, i saturaia n oxigen,
i pentru orice copil cu vrsta mai mic de trei ani, temperatura
msurat rectal sau auricular.
Figura 3. Funciile vitale zona de alert

Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau
efectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea
personalului medical din urgen i/sau care implic personal din
afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp
ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui dren
toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc
durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
indic gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi
una superioar. Esena acestei pri a algoritmului este diferenierea
pacienilor cu patologie mai complex de cei cu probleme mai
simple.
Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz utilizarea
unor resurse diferite i nu fiecare test de laborator sau radiografie n

parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliii sau testele de

coagulare reprezint o resurs; hemoleucograma i radiografia
toracic reprezint dou resurse).
Tabel 3. Exemple generale de resurse
RESURSE
Teste de laborator (snge,
urin)
EKG
Radiografii,
CT,
RMN,
ecografie, angiografie
Fluide i.v (reumplere volemic)
Administrarea
medicamentelor i.v, i.m sau
prin nebulizare
Consulturi de specialitate
Procedurile
simple
(ex:
sondajul vezical, sutura unei
plgi etc) se consider o
singur resurs
Procedurile complexe (de
exemplu, care necesita i
sedarea pacientului contient)
se consider dou resurse

NU
SUNT
CONSIDERATE
RESURSE
Anamneza sau examenul fizic
(inclusiv tueul rectal sau
vaginal)
Ecografia focusata efectuata
de catre medicul urgentist
Abordul venos periferic
Medicaie per os
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete
Consultul telefonic
Toaleta i pansamentul simplu
al unei plgi
Imobilizarea provizorie

Tabel 4. Exemple de apreciere a numarului de resurse*:

NR.
CRT.
1.
2.
3.

DENUMIRE

NUMR
RESURSE
Determinri sanguine i urinare
1
Radiografii (inclusiv cu substan de 1
contrast sau incidene speciale)
Ecografie
1

DE

4.

Tomografie computerizat (inclusiv 1

cu substan de contrast)
5. ECG
1
6. Spirometrie
1
7. Consult de alt specialitate
1
8. Instituirea unei perfuzii
1
9. Administrarea de medicamente iv
1
10. Administrarea de medicamente im 1
11. Administrarea de medicamente 1
intraosos
12. Sutura plgilor
1
13. Pansamentul i toaleta plgilor
1
14. Imobilizarea unei fracturi, luxaii
1
15. Drenajul toracic
2
16. Accesul venos central
2
17. Lavajul peritoneal
1
18. Sondajul urinar
1
19. Igienizarea pacientului
1
*Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul fiecrei
uniti sanitare (ex: structura pavilionar, calificarea personalului,
dotare cu echipamente etc)
Nivel IV NON-URGENT (cod albastru)
o Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o
singur resurs dintre cele definite anterior (la Nivelul III)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120
minute.
Nivel V CONSULT (cod alb)
o Pacientul care nu necesit asisten medical de
urgen i nici una dintre resursele definite mai sus (la
nivelul III)
o Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele de
mai jos:

 vaccinare
caz social fr acuze clinice
probleme
clinico-administrative
(certificate
medicale, reete, etc)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 240
minute.
Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de tratament este
mai mare de 15 min sau apar modificri semnificative n starea
pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de
triaj. Reevaluarea se va efectua la 15 minute pentru pacientii de
nivel 3, la 30 de minute pentru cei de nivel 4 si la o ora pentru cei de
nivel 5.
Pe perioada asteptarii, pacientul poate sa primeasca medicatie
analgetica orala, medicatie administrat de catre asistentul de triaj
la indicaia medicului desemnat pentru zona de fast-track. n
responsabilitatea asistentului de triaj intra i efectuarea unor
intervenii simple ce au ca scop ameliorarea durerii i creterea
confortului pacienilor aflai n sala de ateptare. Folosirea
dispozitivelor de imobilizare (atele sau earfe) atunci cnd se
suspicioneaz o fractur, aplicarea de gheaa pe o glezna
traumatizat, sau chiar nvarea pacientului s adopte o pozitie
antalgic snt intervenii ce nu consum mult timp i care pot avea
ca rezultat ameliorarea simptomatologiei i creterea confortului
pentru pacient.

CAPITOLUL 4
FAST TRACK CALEA DE EVALUARE RAPID
Protocolul Naional de Triaj este o unealt care permite identificarea
i sortarea / trierea, respectiv prioritizarea pacienilor care se prezint
n structurile pentru primirea urgenelor n acele momente n care
numrul acestora depete capacitatea de asisten ce poate fi
acordat.

Experiena aplicrii pn n prezent a primei ediii a Protocolului

Naional de Triaj ne demonstreaz faptul c n structurile pentru
primirea urgenelor se prezint un numr semnificativ de pacieni
care nu necesit investigaii sau consulturi de specialitate, fiind
posibil evaluarea i stabilirea unei decizii terapeutice ntr-un timp
relativ scurt, fr utilizarea unor resurse, de ctre medicul din
structurile pentru primirea urgenelor.
n acelai timp, exist anumite situaii n care pacieni care se
prezint cu manifestri care determin o ncadrare pe un nivel de
triaj ce ar permite intervale de ateptare de peste 15 minute,
necesit evaluare sau decizii de conduit medical ntr-un interval
de timp mai scurt dect cel stabilit prin prezentul Protocol.
Crearea unui context bine definit de criterii care s permit
identificarea acestor situaii menionate mai sus va permite
diminuarea intervalului de timp de ateptare att pentru pacienii
care vor avea acces mai repede n zona de tratament imediat ct
i pentru acei pacieni care vor putea fi trimii la domiciliu cu
recomandri mult mai repede dect timpul de ateptare permis de
nivelul de triaj corespunztor pacientului respectiv.
Definiie: procedura ce permite efectuarea unei manevre/
proceduri medicale sau luarea unei decizii, n anumite situaii bine
definite, cu scopul de a micora timpul de ateptare i a urgenta
soluionarea cazului.
Condiii necesare:
- procedura de fast-track se desfoar ntr-o zon separat de
restul structurii pentru primirea urgenelor. n aceast zon se
vor gsi toate actele necesare (fie, reete) pentru a
documenta activitatea medical desfurat. Aceast zon
va fi amplasat astfel nct s permit trecerea pacienilor prin
triaj nainte de a fi ndrumai spre zona de fast-track
- n funcie de dimensiunea structurii pentru primirea urgenelor,
i numrul de pacieni asistai va exista cel puin un pat / targ

ce va permite evaluarea pacienilor care corespund criteriilor

de ncadrare n procedura de fast-track
- n aceast zon vor exista toate materialele i medicamentele
care sunt necesare procedurilor ce sunt definite mai jos
- personal alocat: un asistent medical i un medic specialist /
primar pentru zona de fast-track. Acetia pot fi alocai din
personalul care deservete restul structurii de primire urgene,
desemnarea acestora se va face de catre medicul responsabil
de tura. Medicul va consulta pacientul i va solicita un asistent
medical pentru zona de fast-track (dac este necesar)
- se recomand ca funcionarea fast-track s acopere cel puin
intervalul 11:00 23:00 si sa se realizeze in conditiile in care
schema de personal o permite, respectiv 2 sau mai multi
medici/tura.
Criterii de includere:
- pacient stabil hemodinamic
- arsuri minore
- febr
- otalgie unilateral / bilateral
- tusea fr afectarea respiraiei i fr hemoptizie
- disfagie
- erupii localizate
- reacii alergice fr manifestri hemodinamice
- nepturi de insecte fr manifestri hemodinamice
- probleme dentare
- disuria n absena confirmat a litiazei reno-ureterale
- dureri musculare netraumatice
- afte (vezicule n cavitatea bucal) la pacient care nu este
imuno-compromis
- prurit fr erupie sau cu erupie localizat
- durerea anal
- durerea de gat, fara istoric de trauma
- faringita
- intepaturi de insecte, fara simptome alergice
- infectii cutanate minore, care nu necesita administrare de
antibiotic intravenos

plaga nepat
administrarea de ATPA sau alte vaccinuri
conjunctivita
dermatite
evaluarea clinic asociat recoltrii sngelui n vederea
stabilirii alcoolemiei

Criterii de excludere
- durerea toracic de orice natur
- durerea abdominal
- sarcina suspectat
- epistaxis
Proceduri ce pot fi efectuate n zona de fast-track
- electrocardiograma
- administrarea intramuscular de medicamente sau vaccinuri
- administrarea topic de medicamente
- aplicarea unui pansament fr a fi necesar sutura sau alt
procedur de mic chirurgie

Figura 1

Figura 2