BMJ Octombrie 2016

VOLUM 23; Nr.
8; ISSN 1222-5835
Octombrie 2016/www.bmj.ro
5 credite CMR/abon. anual (tip[rit ;i electronic) + 20 ore

EMC/10 chestionare consecutive (tip[rit ;i electronic)
10 ore EFC/abon. anual (tip[rit)
10 credite EMCCMDR/abon. anual (tip[rit)
5 credite EMCOBBCSSR/abon. anual
(tip[rit ;i electronic)
Asigurare de sntate
pentru toi p. 239
Medicina general sub
presiune p. 240
Esofagul
Barrett p. 259
Compresia medular
metastatic p. 264
Chirurgia
bariatric p. 244
n aceast lun
243
239 Editoriale Furnizarea asigur[rii de s[n[tate cu caracter universal;

Presiunile asupra medicinei generale; n c[utarea unor noi
comitete de monitorizare a datelor din cercetare realmente
independente
244 Analiz Chirurgia bariatric[: Regatul Unit ar trebui s[ fac[ mai mult n
acest domeniu
249 tiri
cercetare
252
251 Cercetare original Indicele de mas[ corporal[ ;i mortalitatea:

obiceiuri ;i paradoxuri
252 Cercetare original Aportul de cartofi ;i hipertensiunea
comentarii
256
255 Margaret McCartney Astmul ;i moda

256 Opinie personal Medicii ar trebui s[ aib[ posibilitatea de a prescrie
practicarea exerciiilor fizice ca pe un medicament
educaie
258
259
258 Jaloane educaionale Factorul familial; ghiduri actualizate pentru

icterul neonatal; ghiduri referitoare la un nou test diagnostic pentru
preeclampsie; prescrierea n boala Alzheimer
259 Sintez clinic Esofagul Barrett
264 Sintez clinic Compresia medular[ metastatic[: diagnostic ;i
management
269 Ghiduri clinice Sprijinirea tinerilor n tranziia spre serviciile pentru
aduli: rezumatul ghidurilor NICE
274 ah mat
275 Minerva Dermatita indus[ de ciuperca Shiitake ;i alte subiecte
Copyright 2016 BMJ Publishing Group Limited.

Deine toate drepturile.
Nicio parte a publicaiei nu poate fi reprodus[, stocat[ ori
transmis[ sub nicio form[ ;i nici prin intermediul vreunui
mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere,
nregistrare sau n orice alte manier[, f[r[ ca n prealabil s[ fie
solicitat[ n scris permisiunea BMJ Publishing Group Limited.
Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23
Articolele din ediia tip[rit[ au fost

publicate pe thebmj.com, iar unele
dintre ele sunt mai scurte dect n
formatul lor electronic. Versiunile
complete, nsoite de bibliografie ;i de
declaraiile cu privire la conflictele de
interese, se g[sesc pe thebmj.com
Aceast[ editie este publicat[

de TARUS Media
sub licena acordat[ de BMJ
FORUM REDACIONAL
Prof. Dr. Leonard AZAMFIREI (Trgu Mure;)
Prof. Dr. Florian BODOG (Oradea)
Prof. Dr. Petru BORDEI (Constana)
Prof. Dr. Anca BUZOIANU (Cluj Napoca)
Prof. Dr. Mircea CINTEZ (Bucure;ti)
Prof. Dr. Florin C[t[lin CRSTOIU (Bucure;ti)
Prof. Dr. Ovidiu Simion COTOI (Trgu Mure;)
Prof. Dr. Coralia Adina COTORACI (Arad)
Conf. Dr. Cristian GHEONEA (Craiova)
Conf. Dr. Dan ILIESCU (Constana)
Prof. Dr. Alexandru IRIMIE (Cluj Napoca)
Prof. Dr. M[d[lina Nicoleta MATEI (Galai)
Prof. Dr. Petru-Adrian MIRCEA (Cluj Napoca)
Conf. Univ. Dr. Mihaela CENUSCA-MIARIU (Sibiu)
Conf. Dr. Carmen NEAMU (Arad)
Prof. Dr. Marius RAICA (Timi;oara)
Prof. Dr. Ion ROGOVEANU (Craiova)
Prof. Dr. Sorin RUGIN (Constana)
Prof. Dr. Ioanel SINESCU (Bucure;ti)
Prof. Dr. Romulus Zorin TIMAR (Timi;oara)
PUBLISHER
Valentin Tarus
tarus@tarus.eu
EDITOR
Traian Mih[escu
traian@mihaescu.eu
DIRECTOR DE PUBLICAIE
Roxana Tudor
roxana.tudor@tarus.eu
MANAGER OPERAONAL
Mihai Papuc
mihai.papuc@remedia.ro
MARKETING
Cristina Draghescu
cristina.draghescu@tarus.eu
PUBLICITATE :i ABONAMENTE
Andrei Gomoiu
andrei.gomoiu@tarus.eu
SECRETARIAT
Rodica Dru
PROIECTE INTERNAIONALE
Tudor Toma Londra
TRADUCERE
Rodica Chirculescu
Roxana ucra
CONSULTANT PENTRU
LIMBA ROMN
Doina Elena Cioac[
TEHNOREDACTARE :I
EDITARE GRAFIC
TotaL Comunicare SRL
TIPOGRAFIE
Master Print SUPER OFFSET
ADRESA PENTRU CORESPONDEN

TARUS Media S.R.L.
Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;ti
Tel/Fax: +40 21 321 01 90
E-mail:contact@tarus.eu
PLATA ABONAMENTULUI PENTRU
THE BMJ EDIIA N LIMBA ROMN
Cont n Lei nr.: RO78 BTRL RONC RT0V 0560 5503
BANCA TRANSILVANIA,
beneficiar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)
The Editor, The BMJ

Fiona Godlee
BMA House, Tavistock Square,
London WC1H 9JR
Email: editor@bmj.com
Tel: +44 (0)20 7387 4410
Fax: +44 (0)20 7383 6418
SUBSCRIPTIONS
BMA Members
Email: membership@bma.org.uk
Tel: +44 (0)20 7383 6955
Non-BMA Members
Email: support@bmjgroup.com
Tel: +44 (0)20 7111 1105
BMA MEMBERS ENQUIRIES

Email: membership@bma.org.uk
Tel: +44 (0)20 7383 6955
OTHER RESOURCES
For all other contacts:
resources.bmj.com/bmj/contact-us
For advice to authors:
resources.bmj.com/bmj/authors
To submit an article:
submit.bmj.com
BMJ CAREERS ADVERTISING

Email: sales@bmjcareers.com
Tel: +44 (0)20 7383 6531
DISPLAY ADVERTISING
Email: sales@bmjgroup.com
Tel: +44 (0)20 7383 6386
REPRINTS
UK/Rest of world
Email: ngurneyrandall@bmjgroup.com
Tel: +44 (0)20 8445 5825
USA
Email: mfogler@medicalreprints.com
Tel: + 1 (856) 489 4446
The BMJ is published by

BMJ Publishing Group Ltd,
a wholly owned subsidiary of the
British Medical Association.
Factor de impact The BMJ :19,967

(ISI Web of Science, 2016)
Versiunea tip[rit[ a publicaiei britanice apare
f[r[ ntrerupere din anul 1840
n mai 1995, The BMJ a devenit prima revist[ de
medicin[ general[ accesibil[ ;i online: thebmj.com
The BMJ a primit, n cadrul Periodical Publishers
Association Awards, premiile "Editorul anului" (2014)
;i "Publicaia anului" (2015)
n aceast lun
EDITORIAL
Furnizarea asigurrii de
sntate cu caracter universal
O nou[ iniiativ[ ce vizeaz[ mbun[t[irea sistemelor de furnizare a ngrijirilor medicale
s\n\t\]ii [i asigurarea bun\st\rii
cet\]enilor ntr-o manier\ eficient\.
JIM WEST/ALAMY
Asigurarea de s\n\tate cu caracter universal conceptul

conform c\ruia oamenii ar trebui s\ aib\ acces la serviciile de ngrijire a s\n\t\]ii indiferent dac\ au sau nu capacitatea
de a pl\ti se num\r\ printre principalele preocup\ri ale
deciden]ilor politici din cadrul
G7 [i ale altor factori de decizie
din ntreaga lume. Este o component\ important\ a obiectivelor de dezvoltare sustenabile
[i, ca urmare, multe ]\ri [i utilizeaz\ mai intens resursele publice limitate pentru a-[i proteja cet\]enii prin asigur\ri de
s\n\tate. Motiva]ia este, desigur, ct se poate de conving\
toare. Oamenii nu ar trebui s\
se mboln\veasc\ ori s\ moar\
din cauza unor afec]iuni ce pot
fi prevenite sau tratate doar
pentru c\ sunt s\raci, iar tratamentele n-ar trebui s\-i falimenteze.
Cu toate acestea, pentru ca
asigurarea de s\n\tate cu caracter universal s\-[i ating\ scopurile principale nu va fi suficient s\ fie doar trecut\ pe lista de priorit\]i. Chiar dac\
na]iunile sunt capabile s\ identifice resursele necesare, r\mn
f\r\ r\spuns ntreb\rile fundamentale cu privire la crearea
unei asigur\ri cu caracter uni-
RECENTA INIIATIV A
INSTITUTULUI DE SNTATE GLOBAL HARVARD,
N COLABORARE CU THE BMJ, CE VIZEAZ
ASIGURAREA CU CARACTER UNIVERSAL EFICIENT
Sunt binevenite articole de cercetare original[, de analiz[ ;i
de opinie referitoare la:
eforturile de mbun[t[ire a eficienei serviciilor de
s[n[tate n [rile cu venituri mici ;i mijlocii
analizele comparative ale schemelor financiare
efectele intenionate ;i neintenionate ale interveniilor la
nivelul politicilor
elaborarea strategiilor de furnizare a ngrijirilor ;i
extinderea aplicabilit[ii lor
mecanismele legale ce au ca obiectiv cre;terea gradului de
responsabilitate
strategiile de m[surare pentru mediile de furnizare
complexe
Exist[ o mare versal eficiente. n lipsa unor adiscrepan[ semenea r\spunsuri, impunerea caracterului universal al
ntre
asigur\rii, nedublat\ de alte
obiective ;i demersuri, poate duce la irosicapacitatea rea unor resurse pre]ioase, f\r\
noastr[ de a se ndeplini obiectivele cele
a le realiza mai importante: mbun\t\]irea
Compromisuri necesare
Cu toate c\ se acord\ maximum de aten]ie asigur\rii n
sine, succesul depinde de starea sistemului de furnizare a ngrijirilor de s\n\tate existent.
De asemenea, este neap\rat nevoie s\ fie l\murite aspectele
legate de necesitatea unor compromisuri. Guvernele au resurse limitate, dar multe priorit\]i
importante. Care sector nu va
primi finan]are pentru c\ guvernul d\ ntietate asigur\rii
cu caracter universal? Chiar [i
n Massachusetts, unul dintre
cele mai bogate state americane, investi]iile ce au vizat oferirea unei asigur\ri de s\n\tate
ntregii popula]ii au implicat
reduceri substan]iale ale cheltuielilor aferente s\n\t\]ii publice, educa]iei [i infrastructurii.1
Dac\ vor decide c\ merit\
s\ fie sus]inut\ garantarea caracterului universal al asigur\rii de s\n\tate, politicienii
vor avea nevoie de mai multe
informa]ii referitoare la modalitatea de concretizare a acestui
demers. Cum s\ fie structurate investi]iile? S\ fie angrenate numai fondurile publice sau
239
s\ finan]eze guvernul o asigurare privat\ [i furnizori priva]i?

Cum ar putea s\ asigure guvernul cadrul legal [i de reglementare pentru a gestiona drepturile legale pe care le implic\
un astfel de program? {i, binen]eles, cum putem avea certitudinea c\ este important s\
existe o asigurare de asemenea
anvergur\? Dup\ cum subliniau Teerawattanon [i colegii, e
bine ca na]iunile s\-[i fixeze ct
mai repede priorit\]ile, pentru
a-[i mbun\t\]i deciziile cu privire la modalitatea optim\ de
ndeplinire a obiectivelor, n
special atunci cnd au la dispozi]ie doar resurse limitate.2
Unul dintre cele mai mari
obstacole ce stau n calea asigur\rii de s\n\tate cu caracter
universal l constituie faptul c\
siguran]a, calitatea [i eficien]a
majorit\]ii sistemelor de furnizare a ngrijirilor medicale nu
ating nivelul la care ar trebui s\
se situeze. n multe ]\ri, calitatea acestor sisteme este att de
slab\, nct e neclar dac\ prin
cre[terea accesului la servicii
s-ar face mai mult bine sau,
dimpotriv\, mai mult r\u.3-5
Despre costuri ;i beneficii
De[i sus]inem cu convingere
ideea asigur\rii de s\n\tate cu
caracter universal, nu [tim cum
s\ ob]inem garan]ia c\ investi]iile noastre ne vor aduce maxi-
Ashish Jha,
director, Harvard
Global Health
Institute,
Cambridge, MA
02138, USA
ajha@hsph.
.harvard.edu
Fiona Godlee,
editor in chief
Kamran Abbasi,
international
editor, The BMJ,
London, UK
mum de beneficii. {tim ns\ c\,

date fiind milioanele de decese nregistrate ca urmare a asisten]ei medicale mediocre, valoarea unor asemenea investi]ii
poate fi crescut\, printre altele,
prin mbun\t\]irea calit\]ii sistemului de furnizare a serviciilor medicale existent.
n acest scop, Harvard
Global Health Institute
(Institutul Harvard de S\n\tate
Global\) [i The BMJ au stabilit un parteneriat n vederea lans\rii unei noi ini]iative
pentru realizarea unei asigur\ri
cu caracter universal eficiente.
Suntem de acord cu obiectivele
de fond, dar ntre acestea [i capacitatea noastr\ de a le transpune n practic\ exist\ o mare
discrepan]\, determinat\, n
principal, de deficien]ele de cunoa[tere att a strategiilor optime de finan]are ct [i a modelelor eficiente de furnizare a ngrijirilor medicale.
Se [tie prea pu]in n acest domeniu, n parte pentru c\ fiecare na]iune este unic\, avnd
o anumit\ gam\ de nevoi [i o
cale diferit\ de a realiza o asigurare de s\n\tate cu caracter universal realmente eficient\. Nu prea avem cuno[tin]e
nici n ceea ce prive[te modalitatea optim\ de furnizare a serviciilor care [i-au dovedit eficien]a. Dar asta nu nseamn\ c\
nu exist\ principii generaliza-
bile, iar speran]a noastr\ este

c\ The BMJ poate fi un vehicul
pentru transmiterea experien]ei
acumulate de noi n leg\tur\
cu modul n care putem garanta ob]inerea, n cele mai bune
condi]ii, a asigur\rii de s\n\tate
pentru toat\ lumea. n consecin]\, sunt binevenite articolele
care ne ajut\ s\ ne comunic\m
[i altora cuno[tin]ele teoretice [i practice pe care le-am dobndit (caseta).
Ne afl\m la o r\scruce decisiv\ n domeniul s\n\t\]ii globale. Am nceput s\ n]elegem tot mai mult c\ suntem interdependen]i [i c\ un sistem
de s\n\tate neperformant ntr-un loc al lumii este o amenin]are pentru noi to]i. Trebuie
s\ ne unim for]ele pentru a ajuta na]iunile s\-[i dezvolte propriile sisteme de asisten]\ medical\ [i s\ ofere tuturor cet\]enilor asigurare de s\n\tate n
consonan]\ cu istoria, cultura [i
valorile lor. Putem [i trebuie s\
nv\]\m unii de la al]ii, fiindc\
pornim la drum cu inten]ii
bune, ns\ nu e suficient s\ ne
limit\m la ele.
Deliver ing universal health

coverage
A new initiative to focus on
improving healthcare delivery
systems
A se cita: BMJ 2016;353:i2216
EDITORIAL
Presiunile asupra medicinei

generale
Un nou raport de la King's Fund ncearc[ s[ g[seasc[ explicaii
ndat\ dup\ ce NHS England
a publicat General Practice
Forward View (Privire nain240
te asupra medicinei generale)1, 2

a ap\rut [i o analiz\ a presiunilor ce afecteaz\ medicina ge-
neral\ britanic\, realizat\ de

King's Fund,3 prin care se caut\
o explica]ie a st\rii de epuizare
BURGER/PHANIE/ALAMY
resim]it\ de doctorii generali[ti Raportul

[i de personalul aferent, preidentific[
cum [i a grabei cu care au n- atributele
ceput s\ p\r\seasc\ sectorul de
cabinetelor
asisten]\ primar\.
Analiza cuprinz\toare a eva- de medicin[
general[
luat 30 de milioane de contacte cu pacien]ii din 117
cu grad mai
cabinete de medicin\ general\. mare de
Au fost efectuate sondaje de
stabilitate
opinie la care au participat
peste 300 de doctori generali[ti ;i de
afla]i n perioada de instruire flexibilitate
[i au fost luate 60 de interviuri
aprofundate angaja]ilor din
cabinetele medicale. Datele
ob]inute concord\ cu cele din
alte studii ce au consemnat
o cre[tere a frecven]ei
consulta]iilor.4
Raportul elaborat de
King's Fund este o reiterare
a celui realizat, n 2015, de
Commonwealth Fund n
leg\tur\ cu medicina de familie din Regatul Unit.5, 6 Doctorii
generali[ti se simt izola]i fa]\ de
cei care le evalueaz\ serviciile [i sunt stresa]i de propria neputin]\ de a influen]a ceea ce,
dup\ p\rerea lor, constituie o
cre[tere inutil\ a volumului de
munc\. Totodat\, se a[teapt\
ca ei s\ asigure asisten]\ medical\ n flux continuu [i prompt.
n plus, au de gestionat [i varia]iile indicatorilor de performan]\ cu un grad de complexitate tot mai mare, ce apar din
direc]ia grupurilor de evaluare
clinic\.
Raportul subliniaz\ modul
Veronica Wilkie
n care cabinetele de medicin\ professor of
general\ trebuie s\ se confrunte primary care,
cu volumul de munc\ n exces, Institute of Health
and Society,
la care se adaug\ [i surplusul
University of
generat de un sistem de
Worcester,
asisten]\ secundar\ cople[it de Worcester
cerere. Sectorul de medicin\
WR2 6AJ, UK
v.wilkie@worc.
general\ face mari eforturi s\
gestioneze nevoile de ngrijiri ac.uk
Alwyn Ralphs
medicale ale unei popula]ii
director of
cu o stare de s\n\tate din ce
postgraduate
n ce mai precar\, pe fondul
programmes,
unei reduceri progresive a
School of
Medicine, Keele
finan]\rii de la 8,4% din
bugetul NHS la 7,9% n ultimii University,
Staffordshire, UK
patru ani.7, 8
Dar de ce?
Au fost identificate [i pn\
acum cauzele st\rii de epuizare a medicilor, ns\ raportul de
fa]\ ncearc\ s\ analizeze de ce
s-a ajuns ntr-o atare situa]ie,
eviden]iind presiunile exercitate asupra altor p\r]i componente ale sistemului, n cadrul c\rora reducerile de fonduri pot avea un efect rapid
asupra medicilor generali[ti
de exemplu, eliminarea echipelor de ngrijiri medicale districtuale de la nivelul cabinetelor medicale [i inaccesibilitatea
serviciilor de s\n\tate mintal\.
Managerii cabinetelor medicale se str\duiesc s\ urm\reasc\
pl\]ile pe care trebuie s\ le primeasc\ din att de multe surse,
nct devin deruta]i [i stresa]i,
fiind oricum nevoi]i s\ fac\ fa]\
situa]iei create de reducerea veniturilor [i de nesiguran]a cu
privire la men]inerea salariilor
personalului.
Raportul elaborat de King's
Fund propune solu]ii similare celor din General Practice
Forward View3: recrutarea unui
num\r mai mare de medici generali[ti [i de alte categorii de
angaja]i pentru asisten]a primar\, eliminarea birocra]iei
inutile, extinderea echipei de
ngrijiri medicale, facilitarea
unei mai bune utiliz\rii a tehnologiei informa]ionale, mbun\t\]irea parcursului profesional. Raportul prezint\,
ns\, [i puncte de vedere noi.

Sunt identificate atributele cabinetelor medicale cu stabilitate [i rezisten]\ mai mare
de exemplu, rela]ii bune ntre
membrii echipei [i atribuirea
clar\ a func]iilor de conducere. Documentul mai arat\ c\
preferin]a pentru jum\tatea de
norm\ nu este apanajul femeilor. Mul]i b\rba]i vor program
redus ori combinat, ceea ce le
permite s\ aib\ [i timp liber
dup\ munca epuizant\ n linia
nti.
Rapoartele recente clarific\
aspectele legate de necesitatea
dezvolt\rii competen]elor clinice [i a carierelor medicale
n pas cu modificarea structurii popula]iei. Cre[terea rolului
medicilor generali[ti n cadrul
echipelor profesionale care
ofer\ asisten]\ unor pacien]i
cu nevoi tot mai complexe trebuie privit\ obiectiv, con[tientiznd faptul c\ e posibil ca actualul lor nivel de preg\tire s\
nu corespund\ nevoilor de ngrijiri medicale din secolul 21.
Pentru to]i este vital\ colaborarea n conducerea sistemului
asisten]ei medicale; dezvoltarea confirmat\ a competen]elor
clinice este la fel de important\
pe ntreg parcursul carierei,
nu numai la nceputul ei. Se
acord\ prea pu]in\ aten]ie imperativului de dezvoltare a cuno[tin]elor [i competen]elor clinice al\turi de cele de conduce241
re. Cariera clinic\ reprezint\ o

op]iune pentru medici [i merit\
aceea[i apreciere de care se bucur\ o carier\ n medicina universitar\ sau n management.
Va fi vital ca echipele clinice
multiprofesionale ale viitorului
s\ aib\ competen]e de supraveghere [i de ndrumare, iar n
acest sens este necesar s\ existe o structur\ adaptabil\ a zilei
de munc\. Cererea de productivitate mereu mai mare [i inexisten]a unor m\sur\tori bazate pe dovezi determin\ colapsul sistemului, iar pentru a face
schimb\rile ce se impun, sectorul de medicin\ general\ are
nevoie de o puternic\ sus]inere din partea celor care i evalueaz\ serviciile.
Dup\ cum sus]ineau recent Roland [i Everington, n
The BMJ,2 orice pachet de salvare pentru medicina general\ trebuie s\ fie consonant
cu celelalte compartimente ale sistemului na]ional de
s\n\tate (NHS). Medicii generali[ti nu pot fi separa]i de rolul lor de agen]i filtran]i ai accesului ("gatekeepers") pacien]ilor n sistem, dar [i de sta]ie
final\ comun\ a celor veni]i
din alte sectoare de ngrijiri ale
NHS. NHS recunoa[te c\ nu
este normal ca partea cea mai
complicat\ a rolului unui clinician s\ fie aceea de a g\si calea de urmat pentru ngrijirea pacien]ilor prin meandrele
unui sistem fracturat.3
Este ncurajator faptul c\
la nivelul NHS ncep s\ fie
con[tientizate cauzele crizei
din sectorul medicinei gene-
rale britanice, iar cercetarea

ne ajut\ s\ n]elegem problemele de fond [i s\ identific\m
solu]iile poten]iale. Integrarea
este esen]ial\; evaluarea corect\ a schimb\rilor trebuie
s\ aib\ n vedere dezvoltarea
for]ei de munc\ [i s\ se asigure c\ aceasta acoper\ nevoile
viitoare. Dac\ medicina general\ nu reu[e[te, e[ueaz\ ntregul NHS.2 Avem acum dovada
c\ a[a stau lucrurile [i este momentul propice pentru schimbare.
The pressures on general practice

A new Kings Fund report tries to
explain them
A se cita: BMJ 2016;353:i2580
Gsii articolul la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2580
EDITORIAL
n cutarea unor comitete

de monitorizare a datelor
din cercetare realmente
independente
Din acest punct de vedere, industria medicamentelor conduce deta;at, n timp ce lumea universitar[ abia
ocup[, la mare distan[, un loc secund
Datoria pe care comitetele independente de monitorizare
a datelor o au fa]\ de participan]ii la studiile clinice nu trebuie s\ fie afectat\ de conflicte de interese. Multe agen]ii
care controleaz\ cercetarea
medical\ au elaborat recomand\ri pe aceast\ tem\. La
International Conference on
Harmonization (Conferin]a in242
terna]ional\ referitoare la armonizare) s-a afirmat: "ntregul

personal implicat n realizarea studiului trebuie s\ r\mn\
orb la rezultatele analizelor
(intermediare), din cauza posibilit\]ii ca atitudinea lor fa]\ de
studiu s\ se schimbe [i s\ determine fie modific\ri ale caracteristicilor pacien]ilor care vor fi
recruta]i, fie prejudec\]i lega-
te de compararea tratamentelor."1, 2
Nici US Food and Drug
Administration (FDA
Administra]ia Alimentelor [i
Medicamentelor din SUA), nici
European Medicines Agency
(EMA Agen]ia European\ a
Medicamentelor) nu cer ca statisticienii care se ocup\ de analizele intermediare s\ fie inde-
penden]i sau s\ fie al]ii dect

Cadrele
cei implica]i n conducerea stu- universitare
diului [i n efectuarea analize- sunt
lor finale.3, 4 Cu toate acestea,
FDA declar\: "Integritatea stu- interesate
diului poate fi protejat\ cel mai ca studiile
bine atunci cnd statisticienii lor clinice s[
care preg\tesc datele decodifi- aib[ succes,
cate pentru DMC (comitetul de pentru a
monitorizare a datelor) sunt din le ajuta s[
afara studiului, neavnd nicio
leg\tur\ cu sponsorul [i nefiind avanseze n
implica]i n discu]iile referitoa- carier[
re la schimb\rile poten]iale ale
protocolului de lucru al studiului n timpul desf\[ur\rii acestuia."3 Recomand\rile FDA
sunt aplicate frecvent de c\tre Louise Marston
senior research
industrie, ns\ doar rareori de statistician
studiile cu finan]are public\.
l.marston@ucl.
ac.uk
Informaii din interior

Riscul apari]iei unor conflicte
de interese este evident atunci
cnd industria farmaceutic\
produce medicamente noi, dar
poate fi mai pu]in clar n sectorul academic. Universitarii
sunt interesa]i ca studiile lor
clinice s\ aib\ succes, pentru
a-i ajuta s\ avanseze n carier\. Statisticienii studiilor cu finan]are guvernamental\ din
Regatul Unit [i din SUA sunt
adesea responsabili de realizarea rapoartelor decodificate pentru comitetele de monitorizare a datelor [i particip\ la
[edin]ele cu u[ile nchise, ceea
ce submineaz\ principiul independen]ei comitetului, pentru
c\ rezultatele intermediare ale
studiilor n curs de desf\[urare sunt cunoscute de cel pu]in
unul dintre membrii echipei de
management. Mul]i statisticieni
care lucreaz\ n cadrul studiilor
din mediul universitar nu percep acest fapt ca pe o surs\ de
eroare, iar unii ezit\ s\ renun]e
la statutul lor de persoan\ informat\.
Indiferent dac\ datele analizate sunt explicite ori codificate, statisticienii cunosc tratamentele poten]iale. Din experien]a noastr\, statisticienii [i
al]i membri ai comitetului de
Nick Freemantle
professor of clinical epidemiology
and biostatistics,
Department of
Primary Care and
Population Health
and Priment
Clinical Trials Unit,
UCL,London
NW3 2PF, UK
David R McKenzie
senior director,
Covance,
Princeton, NJ, USA
monitorizare a datelor pot, n

general, s\ deduc\ grupul care
prime[te tratament.5
Cnd statisticienii studiului
prezint\ rezultatele intermediare n fa]a comitetului de monitorizare a datelor nu poate fi
evitat\ contribu]ia lor la interpretarea acestora. Ei particip\
la discu]iile dintre membrii comitetului [i vor exercita o influen]\, n ciuda faptului c\ informa]iile pe care le de]in i pun
ntr-o situa]ie conflictual\. n
plus, atunci cnd grupul de management al studiului, din care
fac parte [i statisticienii, discut\
despre schimbarea vreunui aspect al studiului, statisticienii
nu pot face abstrac]ie de ceea
ce [tiu. Ei pot cunoa[te implica]iile pe care datele ce apar le
au asupra studiului.6
n 2005, grupul
DAMOCLES a publicat o
cart\ pentru comitetele de monitorizare a datelor.8 Aceasta
nu indic\, ns\, cine ar trebui
s\ efectueze analizele intermediare sau s\ prezinte rezultatele
acestora n fa]a comitetelor de
monitorizare a datelor.9 Grupul
a expus trei modele, iar actualmente, cel mai frecvent utili-
zat este acela n care statisticianul studiului descrie datele n

fa]a comitetului de monitorizare, fiind implicat [i n managementul studiului.
Simplu ca 1, 2, 3
Aceast\ cart\ a fost adoptat\ pe
scar\ larg\ de studiile finan]ate
public din Regatul Unit, de[i
nu respect\ recomand\rile pentru cea mai bun\ practic\. Cu
toate acestea, multe unit\]i n
care se desf\[oar\ studii clinice men]ioneaz\ doi statisticieni n documenta]ia lor pentru
finan]are. Aceasta ar putea fi o
solu]ie de compromis, prin includerea a doi statisticieni (cel
pu]in) n toate studiile clinice. Unul ar putea s\ participe
la [edin]ele de management [i
s\ efectueze analiza final\, iar
cel\lalt s\ lucreze la analizele
intermediare, s\ ia parte la ntlnirile comitetelor de monitorizare a datelor ca membru f\r\
drept de vot [i s\ confirme analiza final\. Al doilea ar urma s\
renun]e la orice responsabilit\]i
legate de managementul studiului dup\ efectuarea primei
analize intermediare.3, 11 Un al
treilea statistician independent,
calificat [i experimentat, dintr-un alt centru, ar urma s\ participe la ntrunirile comitetului de monitorizare a datelor ca
membru votant.
In pursuit of truly independent data
monitoring committees in research
Here the drug industry leads the
way, with academia coming a poor
second
A se cita: BMJ 2016;353:i2309
Gsii articolul la:
Traducere: Dr. Roxana }ucra

243
ANALIZ
Chirurgia
bariatric:
Regatul Unit
ar trebui
s fac mai
mult n acest
domeniu
Num[rul pacienilor care beneficiaz[ de
chirurgie bariatric[ este n sc[dere, n
ciuda incidenei tot mai mari a obezit[ii ;i
a diabetului. Richard Welbourn ;i colegii
susin c[ prin mbun[t[irea accesului la
acest tratament este posibil[ o reducere a
costurilor ngrijirilor pe termen lung
Pe m\sur\ ce se extinde
epidemia de obezitate sever\ [i
complex\, este din ce n ce mai
pu]in disponibil tratamentul
ei cel mai eficient: chirurgia
bariatric\. Accesul la el este
limitat la sub 1% dintre cei
care ar putea beneficia de pe
urma lui. n schimb, pacien]ii
cu alte probleme de s\n\tate
legate de modul de via]\
(de exemplu, boala hepatic\
asociat\ cu alcoolismul) pot
fi trata]i f\r\ a ntmpina
dificult\]i. Explor\m n
continuare eficien]a economic\
[i clinic\ a chirurgiei bariatrice
[i examin\m barierele din
calea accesului la un atare
tratament.
Eficiena chirurgiei bariatrice
O analiz\ Cochrane a 22 de
studii clinice controlate,
244
Mai puin
de 1%
dintre
cei care
ar putea
beneficia
de acest
tratament
reu;esc
s[ l
primeasc[
randomizate, privitoare la
chirurgia bariatric\, a ar\tat c\,
dup\ doi ani de la interven]ie,
opera]ia este mai eficient\ n
tratamentul obezit\]ii severe
dect m\surile nechirurgicale,
att din punct de vedere
clinic ct [i economic.1 Datele
studiilor clinice de durat\ mai
mare nclin\ tot n favoarea
chirurgiei.2
Datele nerandomizate ale
Studiului Subiec]ilor Obezi din
Suedia (SOS) un studiu de
cohort\ extins pe o perioad\
ndelungat\, cu 2 000 de
pacien]i trata]i chirurgical
[i 2 000 de participan]i
coresponden]i pentru control

au ar\tat c\ pierderea n
greutate a fost men]inut\
de-a lungul a dou\ decenii,3
iar controlul glicemiei s-a
mbun\t\]it timp de minimum
zece ani dup\ interven]ia
chirurgical\. {i probabilitatea
remisiunii glicemice a
diabetului a fost mai mare
la subiec]ii opera]i dect
la cei trata]i prin metode
nechirurgicale, iar num\rul
celor la care prediabetul a
evoluat spre diabet a fost mai
mic.3
n Regatul Unit, un registru
na]ional de peste 3 000 de
MESAJE CHEIE
Chirurgia bariatric[ asociat[ cu monitorizarea atent[
postoperatorie este cost-eficient[ pentru obezitatea sever[ ;i
pentru diabetul de tip 2
n ciuda recomand[rilor clare ale NICE, mult mai puin de 1% dintre
persoanele care ar putea beneficia de tratamentul chirurgical au
acces la el n Regatul Unit, iar rata continu[ s[ scad[
B[rbaii ;i grupurile etnice minoritare au mai puine ;anse s[
acceseze chirurgia bariatric[
Cre;terea ratei interveniilor chirurgicale la 50 000 de cazuri pe an
ar aduce Regatul Unit n linie cu alte [ri vest-europene cu sisteme
de s[n[tate similare
Este necesar[ o coordonare mai atent[ a serviciilor chirurgicale,
medicale ;i de asisten[ primar[ pentru obezitate, n vederea
selecion[rii ;i susinerii pacienilor care pot beneficia de
chirurgia bariatric[ ;i a asigur[rii monitoriz[rii lor postoperatorii
Etapele procesului de accesare a chirurgiei bariatrice ;i barierele n calea

acesteia
Etapa Intervenii
I
Intervenii sociale pentru ncurajarea
sc[derii n greutate (de exemplu, taxarea
alimentelor, ncurajarea plimb[rilor)
II
Consilierea la nivelul asistenei
primare sau trimiterea la programe
pentru intervenii asupra modului
de via[ (de exemplu, dietele)
III
Management medical n asistena
secundar[ (de exemplu, sfaturi
privitoare la nutriie, medicaie)
IV
Selecionarea, de c[tre o echip[

multidisciplinar[, a pacienilor pentru
chirurgie bariatric[ ;i monitorizare
timp de doi ani
pacien]i cu diabet, opera]i

ntre 2011 [i 2013, arat\ un
control postoperator acceptabil
al glicemiei f\r\ medica]ie la
65% dintre ei.4 n toate seriile
de interven]ii chirurgicale,
sc\derea ponderal\ medie
dup\ un an a fost, la subiec]ii
cu obezitate sever\, de 25-35%
(de obicei, cel pu]in 15 kg) [i
de 15-20% dup\ 20 de ani.3
Aceasta este mult mai mare
dect sc\derea ponderal\
medie de 7% ob]inut\ de
pacien]ii care au participat la
programele de management
intensiv al greut\]ii corporale
prin schimbarea modului de
via]\ sau care au luat cele mai
noi medicamente pentru sl\bit
ap\rute pe pia]\.6, 7
De asemenea, chirurgia
bariatric\ are un raport
cost/eficien]\ mai bun dect
tratamentele nechirurgicale.
Bariere
Accesibilitatea alimentelor hipercalorice, ieftine; acceptarea, la nivel social,
a modului de via[ sedentar
Pacienii ezit[ s[ cear[ ajutorul medicilor generali;ti din motive diverse;
doctorii evit[ s[ menioneze greutatea
corporal[ n discuiile cu pacienii
Serviciile nu sunt evaluate; pacienii
renun[ din cauza procesului lent al
trimiterii; pacienii nu sunt trimi;i la
chirurgie
Comisionarea unui num[r insuficient de
operaii; monitorizare ulterioar[
inadecvat[
La o evaluare a tehnologiei
medicale din Regatul Unit s-a
constatat c\, pentru pacien]ii
cu un indice al masei corporale
(IMC) 40, raportul progresiv
al cost-eficien]ei chirurgiei
bariatrice a fost cuprins ntre
2 000 [i 4 000 pe an de via]\
ajustat pentru calitate (QALY)
c[tigat n 20 de ani,8 adic\ mult
sub pragul de cost-eficien]\
de 20 000 pe QALY folosit
de National Institute for
Health and Care Excellence
(NICE Institutul Na]ional
pentru Excelen]\ n S\n\tate
[i ngrijiri). La pacien]ii cu
diabet [i cu un IMC ntre
30 [i 39, raportul progresiv al
cost/eficien]ei a sc\zut la 1 367
pe QALY c[tigat. n situa]ia
n care un decident politic este
de acord s\ pl\teasc\ 20 000
pentru un QALY suplimentar
s-a constatat c\ probabilitatea
La pacienii
cu diabet,
costurile
interveniei
chirurgicale
vor fi
recuperate
n trei
ani prin
reducerea
reetelor
ca tratamentul chirurgical s\
fie cost-eficient timp de 20 de
ani este de 100%.8 Statisticile
men]ionate concord\ cu
cele prezentate n cazul
altor interven]ii de s\n\tate
public\, precum renun]area la
fumat ori folosirea statinelor
n preven]ia primar\ a bolii
cardiovasculare.9
Analiza economic\ solicitat\
de NICE confirm\ faptul c\,
n contextul actual, cheltuielile
financiare pe care le presupune
chirurgia sunt justificate pentru
NHS.10 De exemplu, n cazul
pacien]ilor cu diabet, costul
opera]iilor va fi compensat
prin reducerea prescrierilor.11
Tratamentul chirurgical are [i
beneficii financiare indirecte.
Astfel, aloca]iile date de stat
pentru invaliditate vor sc\dea
dac\ mbun\t\]irea nivelului
activit\]ii le permite pacien]ilor
s\-[i reia serviciul.12
Cine este eligibil pentru
chirurgia bariatric[?
Ghidurile elaborate de NICE
recomand\ ca tratamentul
chirurgical s\ fie luat n
calcul n cazul pacien]ilor cu
obezitate sever\ la care au
fost ncercate toate m\surile
nechirurgicale, f\r\ a se
ob]ine sau men]ine o sc\dere
n greutate adecvat\.10, 13
Persoana respectiv\ trebuie
s\ se implice total n procesul
de monitorizare pe termen
lung [i de modificare a
comportamentului.
n Regatul Unit, 1,6 milioane de oameni au un IMC
de minimum 40.14 Exist\ cel
pu]in o jum\tate de milion
de persoane care sufer\
de diabet [i de alte boli
asociate cu obezitatea, avnd
un IMC 35, iar sc\derea
pragului IMC la 30 pentru
diabetul recent instalat ridic\
acest num\r la aproximativ
un milion. n consecin]\,
cel pu]in 2,6 milioane de
oameni ndeplinesc criteriile
NICE pentru tratamentul
245
chirurgical.15, 16 NICE a estimat

c\ interven]ia prin chirurgie
bariatric\ ar fi potrivit\ din
punct de vedere medical [i
psihologic la aproximativ 80%
dintre pacien]ii cu valori ale
IMC peste prag. Circa 10%
dintre ei ar putea opta pentru
aceast\ variant\ terapeutic\.17
Se l\rge[te continuu masa
de subiec]i eligibili, avnd n
vedere faptul c\, n fiecare
an, nc\ 60 000 de persoane
ajung s\ aib\ un IMC de 40.
Totodat\, n ultimul deceniu,
num\rul pacien]ilor cu diabet
a crescut cu 60% (pn\ la
3,3 milioane sau 5% din
popula]ia adult\) [i se prevede
c\, n anul 2030, 9,5% dintre
adul]i vor avea acest diagnostic
(190 000 de pacien]i noi n
fiecare an).18, 19
Ratele chirurgiei bariatrice
n Regatul Unit ;i n
alte [ri
n ciuda cre[terii nivelului
obezit\]ii [i a dovezilor de
eficien]\ clinic\ [i economic\
a chirurgiei bariatrice, num\rul procedurilor de acest gen
n cadrul NHS este n sc\dere.
n perioada anilor 20112012
[i 20142015, num\rul
opera]iilor a sc\zut cu 31%, de
la 8 794 la 6 032.14, 20
n consecin]\, furnizarea
unor asemenea interven]ii
chirurgicale n NHS acoper\
mult mai pu]in de 1% din
nevoile popula]iei, ceea ce
contrasteaz\ vizibil cu situa]ia
din multe state membre ale
Uniunii Europene. n ceea ce
prive[te inciden]a obezit\]ii,
Regatul Unit se afl\ pe locul
doi n Europa [i pe locul
[ase n lume, 25% dintre
adul]i fiind obezi [i 62% avnd
exces ponderal (IMC >25)
sau obezitate;14, 21 [i totu[i,
n func]ie de rata chirurgiei
bariatrice, ocup\ de-abia locul
13 din 17 ]\ri (circa 9/100 000)
[i locul al [aselea n rndul
statelor din G8.22, 23 n Suedia,
care are un sistem de s\n\246
Evaluatorii
au limitat
num[rul
operaiilor
bariatrice
pe care le
vor finana,
n ciuda
dovezilor
de economisire
SINTEZA RECOMANDRILOR NICE ACTUALIZATE PENTRU

CHIRURGIA BARIATRIC
Chirurgia bariatric[ este o opiune de tratament pentru oricine are un IMC 40
Oferii o evaluare urgent[ persoanelor cu un IMC 35 ;i si care sufer[ de diabet
de tip 2 instalat n ultimii zece ani
Luai n considerare evaluarea persoanelor cu un IMC de 30-34,9, cu diabet de tip 2
instalat n ultimii zece ani
Avei n vedere evaluarea persoanelor de origine asiatic[ cu diabet de tip 2 la un
IMC mai mic dect al altor populaii
Chirurgia bariatric[ este opiunea de elecie pentru adulii cu IMC 50 atunci cnd
alte intervenii anterioare nu au fost eficiente
nainte de a fi trimise la o echip[ chirurgical[, persoanele care ndeplinesc criteriile
de mai sus trebuie de asemenea s[ fie evaluate ntr-un serviciu de specialitate
pentru managementul greut[ii corporale
medicale, a lipsei respectului

de sine ori a ru[inii.26
Implicarea personalului
medical de la nivelul asisten]ei
primare, de[i bine inten]ionat\,
poate favoriza aceste probleme,
sfaturile nesolicitate, de genul
"mnca]i mai pu]in [i face]i
mai mult\ mi[care", fiind, de
obicei, d\un\toare.27 Cu toate
c\ medicii generali[ti primesc
stimulente financiare pentru a
m\sura prevalen]a obezit\]ii,
nu exist\ recompense ori
]inte stabilite pentru oferirea
tratamentului sau pentru
recomandarea ajutorului de
specialitate.
Dac\ un medic generalist
trimite pacientul la specialist
Care sunt barierele din calea
pentru managementul
chirurgiei bariatrice?
greut\]ii corporale, de obicei
O cauz\ a ratelor mici ale
acesta const\, ini]ial, n
tratamentului chirurgical n
participarea la un program
Regatul Unit este aceea c\
comunitar, f\r\ o evaluare
medicii generali[ti nu pot
medical\ ori chirurgical\ de
trimite pacien]ii direct la
specialitate n cadrul asisten]ei
serviciile de chirurgie. Exist\,
secundare (etapele a treia [i a
n schimb, o cale treptat\ de
patra). De-abia etapa a III-a
abordare (tabelul). Astfel, la
presupune implicarea unei
nivelul popula]iei (etapa I), se
echipe multidisciplinare din
recomand\ mai nti alimentele asisten]a secundar\.
s\race n calorii [i activitatea
Pacien]ii trebuie s\ primeasc\
fizic\. Majoritatea persoanelor ngrijiri n asisten]a secundar\
respective au ]inut ns\, ani de
timp de 12 pn\ la 24 de
zile, regim alimentar, soldat cu luni nainte de trimiterea la
reduceri ciclice ale greut\]ii,
chirurgie, iar clinicile nu sunt
cu atingerea unui platou [i
disponibile pe scar\ larg\.28, 29
Interven]iile oferite n cadrul
cu revenirea ulterioar\ la
asisten]ei secundare variaz\, iar
greutatea ini]ial\. E posibil ca
pacien]ii s\ nu apeleze la ajutor rezultatele nu sunt evaluate de
rutin\. Nu este clar ce condi]ii
profesionist (etapa a doua)
trebuie ndeplinite pentru
din cauza reac]iilor negative
trimiterea la chirurgie [i exist\
anterioare ale unor cadre
tate similar, dar rate mai mici

ale obezit\]ii, se efectueaz\
70-80 de proceduri la 100 000
de persoane.24, 25 n America
de Nord, rata interven]iilor
chirurgicale este de circa
40-50/100 000, majoritatea
fiind efectuate n SUA.22
Ratele tratamentului chirurgical variaz\ [i n interiorul
Regatului Unit, n Irlanda de
Nord nenregistrndu-se nicio
opera]ie, iar n }ara Galilor
[i Sco]ia doar un num\r
mic. Dat\ fiind gravitatea
problemei, nl\turarea
barierelor poten]iale din calea
tratamentului chirurgical
devine o urgen]\.
varia]ii, de la o regiune la alta,

ale criteriilor de acceptare n
func]ie de IMC.20, 30
Unele clinici impun sc\derea
ponderal\ nainte de opera]ie,
de[i nu exist\ dovezi justificatoare.31, 32 Procesul lent de
accesare a unui tratament chirurgical poten]ial eficient conduce, de multe ori, la iner]ie [i
la descurajarea pacien]ilor.28, 31
Nu sunt impuse condi]ii
contractuale pentru finan]area
clinicilor de asisten]\ secundar\, iar din aprilie 2016,
grupurile locale de evaluare
vor fi libere s\ urmeze alte
strategii terapeutice pentru
obezitate (dar medicii generali[ti tot nu vor putea s\ trimit\
pacien]ii direct la serviciile
chirurgicale). F\r\ a dispune
de un protocol clar de urmat,
s-ar putea s\ nu mai fie
posibil accesul la tratamentul
chirurgical.
Evaluatorii au limitat [i
num\rul opera]iilor bariatrice
pe care le finan]eaz\, n
ciuda dovezilor de reducere
a costurilor. Motivul ar putea
fi costul direct mare, care se
recupereaz\, ns\, n urm\torii ani financiari. Indicativele
procedurilor stabilite n fiecare
regiune nu par s\ reflecte
niciun parametru al necesit\]ii
sau al beneficiului clinic, iar
finan]area nu a crescut, n
ciuda sus]inerii considerabile
de care se bucur\ din partea
pacien]ilor [i a chirurgilor.
O alt\ barier\ este convingerea pacien]ilor, a cadrelor
medicale [i a mijloacelor de
informare n mas\ c\ tratamentul chirurgical implic\ un
mare risc, n ciuda faptului
c\ datele publicate de
Statisticile Episoadelor
Spitalice[ti arat\ o mortalitate
la 30 de zile de 1,7 la 1 000
de pacien]i, mai mic\ dect
pentru multe dintre opera]iile
gastrointestinale obi[nuite.33
Furnizarea serviciilor poate
fi afectat\ [i de anumite
prejudec\]i. Un studiu din
SUA a ar\tat c\ schimbarea

denumirii din chirurgie
bariatric\ n "chirurgie pentru
metabolism [i diabet" a
dus la cre[terea num\rului
pacien]ilor de sex masculin.34
Unele cadre medicale mp\rt\[esc opinia social\ implicit\
c\ pacien]ii cu obezitate sunt
lene[i [i "r\i".35 Dac\ ncuraj\rile de a ]ine o diet\ [i de
a face mi[care dau gre[, se
presupune c\ pacien]ii sunt
singurii vinova]i pentru soarta
lor [i nu merit\ tratamentul
chirurgical. Oponen]ii
chirurgiei argumenteaz\,
adesea, c\ aceasta d\uneaz\
preven]iei, dar tratarea unei
boli nu exclude ac]iunile
preventive. Un exemplu bun
este furnizarea pe scar\ larg\
a tratamentelor complexe
[i costisitoare pentru bolile
asociate cu fumatul sau
pentru victimele coliziunilor
n trafic, f\r\ ca aceasta s\ fie
n detrimentul programelor
eficiente de preven]ie.
C[ror pacieni ar trebui s[ li
se recomande tratamentul
chirurgical?
Nu este posibil ca to]i pacien]ii
care ndeplinesc criteriile NICE
s\ fie opera]i, a[a c\
direc]ionarea tratamentului c\tre cei cu poten]ialul maxim de
mbun\t\]ire a s\n\t\]ii pare
rezonabil\. n mod evident,
au prioritate pacien]ii cu
boli asociate obezit\]ii care
necesit\ terapii costisitoare
[i care ar putea avea nevoie
de mai pu]ine medicamente
dup\ opera]ie de exemplu,
cei cu diabet de tip 2 recent
instalat.4, 10 Ar putea fi acordat\
prioritate [i pacien]ilor cu
complica]ii microvasculare
diagnosticate, pentru c\ starea
lor se va agrava progresiv
n ciuda celui mai bun
management farmacologic,
necesitnd tratament din ce n
ce mai costisitor.36
O alt\ op]iune este ca echipa
multidisciplinar\ s\ decid\
pe baza nevoilor individuale

de exemplu, un pacient cu
apnee n somn care adoarme la
serviciu sau unul care trebuie
s\ scad\ n greutate urgent
naintea unui transplant renal.28
Cum pot cre;te ratele chirurgiei
bariatrice?
Cre[terea ratelor interven]iilor chirurgicale la 50 000 pe
an, ceea ce ar fi mai aproape
de media european\, ar putea
aduce beneficii substan]iale
s\n\t\]ii pacien]ilor [i ar reduce
cheltuielile directe cu asisten]a
medical\ n doi ani, pe lng\
economisirea ulterioar\
prin reducerea costurilor
de tratament.36, 37 Pentru a
ob]ine aceste rezultate, cadrele
medicale trebuie s\ renun]e
la prejudec\]i, s\ promoveze
chirurgia bariatric\ [i s\ o
recomande celor care nu
reu[esc s\ scad\ n
greutate prin m\suri
neoperatorii. Pentru
dep\[irea barierelor
recomand\m
o serie de
ini]iative
incluznd
ateliere de dezvoltare a abilit\]ilor de
comunicare pentru personalul
medical, cre[terea num\rului
de servicii privitoare la diet\,
investi]ia n echipe multidisciplinare [i crearea unor mijloace
de m\sur\ pentru evaluarea
calit\]ii, cu recenzie extern\
(ca n Planul pentru Cancer al
NHS). Adoptarea termenului
"chirugie metabolic\" ar putea
ncuraja att discu]iile cu
247
pacien]ii [i n mediul social ct

[i ini]ierea unor schimb\ri la
nivel cultural.
n plus, este necesar ca
medicii generali[ti [i evaluatorii
s\ recunoasc\ beneficiile
medicale [i economice aduse
de chirurgia bariatric\, ceea ce
va facilita o mai bun\ furnizare
a serviciilor de asisten]\ secundar\. Recomand\m asigurarea combinat\ a asisten]ei
medicale secundare [i a
managementului chirurgical,
astfel nct pacien]ii s\ aib\
acces mai rapid la evaluarea
chirurgical\.28
Efectuarea unui num\r mai
mare de opera]ii implic\, de
asemenea, sus]inere [i control
nutri]ional pe termen lung
n cadrul asisten]ei primare
(cheia succesului n chirurgie).
Dezvoltarea, n sectorul de
medicin\ general\, a serviciilor
medicale pentru obezitate
248
sau tulbur\ri metabolice

destinate n principal monitoriz\rii postoperatorii, ar
putea mbun\t\]i [i nivelul
de ngrijire al pacien]ilor care
nu vor s\ fie opera]i. Avnd
n vedere resursele limitate,
furnizarea unor astfel de
servicii poate impune reducerea investi]iilor pentru
alte boli, cum sunt, de pild\,
litiaza biliar\ cu risc redus,
hernia inghinal\ [i cea hiatal\,
ns\ concentrarea [i mai
activ\ asupra acestui grup
mare de pacien]i ar putea
limita costurile viitoare ale
trat\rii complica]iilor asociate
cu obezitatea [i cu diabetul.
Richard Welbourn, consultant surgeon,
Department of Upper Gastrointestinal
and Bariatric Surgery, Musgrove Park
Hospital, Taunton
Carel W le Roux, professor of metabolic
medicine, Diabetes Complications
Research Centre, Conway Institute,
University College Dublin, Ireland

Amanda Owen-Smith, lecturer in
social medicine, School of Social and
Community Medicine, University of
Bristol
Sarah Wordsworth, associate professor
of health economics, Nuffield
Department of Population Health,
University of Oxford
Jane M Blazeby, professor of surgery,
Centre for Surgical Research, School
of Social and Community Medicine,
University of Bristol
Corespondena la: R Welbourn
Richard.Welbourn@tst.nhs.uk
Bariatric surgery: the UK should do

more
A se cita: BMJ 2016;353:i1472
Gsii articolul la:
REELELE DE SOCIALIZARE DE TIP FACEBOOK CENZUREAZ MAMELOANELE FEMEILOR
A:A C GRUPUL DE SUPORT PENTRU CANCER MACMA A GSIT O MODALITATE DE-A

EVITA INCONVENIENTUL
Cenzurarea mameloanelor femeilor de c[tre reelele de socializare constituie o problem[ pentru organizaiile care ncearc[ s[ le nvee pe
femei cum s[-;i examineze snii n vederea depist[rii primelor semne de cancer. Grupul argentinian de suport pentru cancerul mamar MACMA
(Movimiento Ayuda Cncer de Mama) a g[sit o soluie inteligent[ pentru rezolvarea acestei probleme. Videoclipul "TetasxTetas" ("TitsxTits"),
pe care l-a prezentat pe YouTube, demonstreaz[ tehnica de autoexaminare corect[ pe un sn de b[rbat n locul unuia de femeie, nregistrnd
milioane de vizualiz[ri.
Tom Moberly, The BMJ

7 mai 2016
VIDEOCLIPUL A AVUT APROAPE :APTE MILIOANE DE VIZUALIZRI

1. STAI N PICIOARE CU MINILE PE :OLDURI
2. CUTAI MODIFICRI ALE PIELII SAU ALE MAMELONULUI
3. RIDICAI-V BRAELE DEASUPRA CAPULUI
4. TRECEI CU TREI DEGETE UNITE (ARTTORUL, MIJLOCIUL :I INELARUL) N SPIRAL DE LA AXIL
N JOS
5. VERIFICAI TOAT ACEAST SUPRAFA PN ATINGEI MAMELONUL
6. DAC OBSERVAI O UMFLTUR SAU VREUN ASPECT NEOBI:NUIT, ADRESAI-V MEDICULUI
DE FAMILIE
cercetare la zi
Indicele de mas corporal i mortalitatea:
obiceiuri i paradoxuri
CERCETARE ORIGINAL Sintez sistematic i meta-analiz a studiilor de cohort
ntrebarea studiului Care este

asocierea dintre indicele de mas[
corporal[ (IMC) ;i riscul de mortalitate
general[?
Metode Sintez[ sistematic[ ;i
meta-analiz[ a studiilor de cohort[
identificate prin utilizarea bazelor de
date PubMed ;i Embase, cercetate
pn[ n 23 septembrie 2015. Au fost
incluse ;i studiile prospective care
au prezentat estim[ri ale riscului de
mortalitate ajustate prin cel puin
trei categorii ale IMC. Asocierile
neliniare au fost explorate prin
modele polinomiale fracionare.
Au fost incluse n total 230 de
studii de cohort[ (207 publicaii),
dintre care 53 au nsumat >738 144
de decese ;i peste 9 976 077 de
participani din rndul celor care
nu au fumat niciodat[, iar 228 au
nregistrat >3 744 722 de decese
;i 30 233 329 de subieci din rndul
tuturor participanilor (228 de studii).
R[spunsul ;i limit[rile studiului
ntre ntre IMC ;i mortalitate a existat
o relaie doz[-r[spuns n form[ de J
la cei care nu au fumat niciodat[
(P neliniaritate<0,001), iar limita
inferioar[ a curbei a fost observat[
la un IMC de 23-24 la cei care nu
au fumat niciodat[, de 22-23 la cei
s[n[to;i care nu au fumat niciodat[
;i de 20-22 n studiile cu subieci
care nu au fumat niciodat[ ;i cu o
supraveghere 20 de ani. Dimpotriv[,
Risc relativ
Subieci s[n[to;i care nu au fumat niciodat[
Modelul polinomial fracionar cel mai potrivit
Toi participanii
Fum[tori actuali
Fo;ti fum[tori
Fum[tori cndva
Risc relativ
Aune D, Sen A, Prasad M, Norat T, Janszky I ;i

colab.
Subieci care nu au fumat niciodat[
Risc relativ
Indicele de mas corporal

i mortalitatea general
IMC
IMC
Analiza doz[-r[spuns neliniar[ a IMC ;i a mortalit[ii totale n rndul subiecilor care nu au fumat
niciodat[, al celor s[n[to;i care nu au fumat niciodat[, al tuturor participanilor, al fum[torilor
actuali, al fo;tilor fum[tori ;i al celor care au fumat cndva
n analizele ce aveau un potenial mai

mare de erori sistematice incluznd
toi participanii, fum[torii, precum
;i n studiile cu o durat[ mai scurt[ a
supravegherii, ntre IMC ;i mortalitate
a existat o asociere n form[ de U.
Principala limitare a studiului o
constituie faptul c[ aproape dou[
treimi din datele disponibile se
bazeaz[ pe rezultatele obinute n
cazul participanilor care nu au fumat
niciodat[.
Ce aduce nou prezentul studiu La
subiecii care au fumat niciodat[
;i la cei s[n[to;i care nu au fumat
niciodat[, riscul cel mai mic de
mortalitate este observat la un IMC
de 23-24 ;i, respectiv, de 22-23, dar
atunci cnd analiza este restricionat[
la studiile cu o durat[ mai lung[ de

supraveghere, riscul cel mai mic este
observat nregistrat n rndul celor cu
un IMC de 20-22.
Finanarea, conflictele de interese ;i
comunicarea datelor Proiectul a fost finanat
de comisia mixt[ a Central Norway Regional
Health Authority ;i Norwegian University of
Science and Technology, precum ;i de Imperial
College National Institute of Health Research
Biomedical Research Centre. Autorii declar[ c[
nu au niciun conflict de interese ;i c[ nu au de
comunicat alte date.
Body mass index and mortality: patterns

and paradoxes
ORIGINAL RESEARCH Systematic review
and meta-analysis of cohort studies
BMI and all cause mortality
A se cita: BMJ 2016;353:i2156
Gsii articolul la:
251
CERCETARE ORIGINAL Rezultate din dou studii de cohort prospective din SUA
Linia formei corporale la o vrst mic i medie i mortalitatea general i specific

Song M, Hu FB, Wu K pi colab.
ntrebarea studiului Care este relaia

dintre linia formei corpului la vrst[
mic[ ;i medie ;i riscul ulterior de
mortalitate?
Metode Actualul studiu prospectiv de
cohort[ a urm[rit pentru deces 80 266
de femei din Nurses Health Study
(studiul st[rii de s[n[tate a cadrelor
sanitare medii) ;i 36 622 de b[rbai
din Health Professionals Follow-up
Study (studiul de urm[rire a cadrelor
medicale din sistemul de s[n[tate)
care ;i-au amintit forma corpului
lor la vrsta de 5, 10, 20, 30 ;i 40
de ani ;i au oferit indicele de mas[
corporal[ la 50 de ani. Participanii
au fost repartizai n cadrul uneia
dintre liniile distincte, care se
exclud reciproc, ale formei corporale
distincte de la vrsta de cinci ani
pn[ la cea de 50 de ani, care au fost
identificate utiliznd o modelare n
funcie de grup. Pentru fiecare line
a fost estimat riscul de mortalitate
general[ ;i specific[.

La populaia de studiu au fost
identificate cinci linii de form[
corporal[: slab-stabil, slab-cre;tere
moderat[, slab-cre;tere pronunat[,
mediu-stabil/cre;tere ;i greutate
mare-stabil/cre;tere. Pe o median[ de
15-16 ani de supraveghere, num[rul
de decese atestate documentar a
fost de 20 415 n rndul femeilor
;i de 14 943 n cel al b[rbailor.
Compararea riscului de mortalitate
dintre grupuri a ar[tat c[ participanii
care au r[mas cu o greutate mare
de la vrsta de cinci ani la cea de
50 de ani au avut cel mai mare risc
de deces, pe cnd aceia care s-au
meninut n categoria slab-stabil
au avut mortalitatea cea mai mic[.
Comparativ cu grupul slab-stabil,
chiar persoanele care au fost slabe
n copil[rie ori adolescen[, dar au
luat n greutate la vrsta medie, au
avut un risc de mortalitate mai mare.
Riscul crescut a fost mai frapant la cei
care nu au fumat niciodat[ dect la
cei care au fumat cndva. Principalele

limit[ri ale studiului constau n faptul
c[ forma fizic[ a fost descris[ de c[tre
fiecare subiect din amintire ;i c[ toi
participanii au fost profesioni;ti din
sistemul de s[n[tate ;i, cu prec[dere,
de ras[ alb[.
Ce aduce nou prezentul studiu
Rezultatele obinute arat[ ct de
important[ este urm[rirea greut[ii
coporale de-a lungul vieii pentru a
avea beneficii n privina st[rii de
s[n[tate.
comunicarea datelor Actualul studiu a fost
sprijinit de National Institutes of Health ;i de
Boston Obesity Nutrition Research Center.
ORIGINAL RESEARCH Results from two

prospective US cohort studies
Trajectory of body shape in early and
middle life and all cause and cause
specific mortality
A se cita: BMJ 2016;353:i2195
Gsii articolul la:
Aportul de cartofi i hipertensiunea

CERCETARE ORIGINAL Rezultate din trei studii de cohort prospective din SUA
Aportul de cartofi i incidena hipertensiunii

Borgi L, Rimm EB, Willett WC, Forman JP
ntrebarea studiului Este aportul

mai mare de cartofi, copi, fieri
sau piure, pr[jii/chipsuri ori
crocani/pai asociat cu incidena
hipertensiunii?
Metode Au fost inclu;i n analiz[
subiecii f[r[ hipertensiune din trei
studii prospective longitudinale
de cohort[ din SUA: 62 175 de
femei din Nurses Health Study
252
(studiul st[rii de s[n[tate a cadrelor

sanitare medii), 88 475 de femei
din Nurses Health Study II (a doua
ediie a aceluia;i studiu) ;i 36 803
b[rbai din Health Professionals
Follow-up Study (studiul de urm[rire
a cadrelor medicale din sistemul de
s[n[tate). Dup[ ajustarea pentru
multipli factori poteniali de eroare a
fost determinat[ prospectiv asocierea
independent[ a cartofilor copi, fieri,
piure, pr[jii ;i crocani/pai cu riscul

de instalare a unui debut nou de
hipertensiune.
Compartiv cu consumul mai mic de o
porie pe lun[, efectele cumulate ale
raporturilor riscului pentru patru sau
mai multe porii pe s[p[tmn[ au
fost 1,11 (interval de ncredere 95%
0,961,28; P pentru tendin[=0,05)
pentru cartofii copi, fieri sau
piure, 1,17 (1,071,27; P pentru
tendin[=0,001) pentru cei pr[jii ;i
0,97 (0,871,08; P pentru tendin[ =
0,98) pentru cartofii crocani/pai. n
analizele pe substituie, nlocuirea
unei porii zilnice de cartofi copi,

fieri ori piure cu una de legume f[r[
amidon a fost asociat[ cu un risc
sc[zut de hipertensiune (raportul
riscului 0,93, 0,890,96). Ca la orice
studiu observaional, datele ar putea
fi explicate prin factorii de eroare
reziduali.
Ce aduce nou prezentul studiu
Observaiile din actualul studiu
sugereaz[ c[ un consum s[pt[mnal
de patru sau mai multe porii
de cartofi fieri, copi, piure ori
pr[jii cre;te riscul de instalare a
hipertensiunii n corelaie cu un
asemenea aport alimentar.

comunicarea datelor Prezentul studiu a fost
finanat prin granturile de cercetare
UM1 CA186107, R01 HL034594, UM1 CA176726,
UM1 CA167552 ;i R01 HL35464 de la
National Institutes of Health. LB a beneficat
de fondurile oferite de o burs[ acordat[ de
American Heart Association.
Potato intake and incidence of

hypertension
ORIGINAL RESEARCH Results from three
prospective US cohort studies
Potato intake and incidence of
hypertension
A se cita: BMJ 2016;353:i2351
Gsii articolul la:
COMENTARIU
Obiceiurile alimentare conteaz mai mult dect consumul unui anumit tip de hran
Se pare c\ suntem asalta]i continuu
de recomand\ri contradictorii
legate de riscul reprezentat de
diferite alimente. Ca urmare,
clinicienii sunt pu[i ntr-o serioas\
dificultate atunci cnd trebuie
att s\ r\spund\ la ntreb\rile
pacien]ilor ct [i s\-i ndrume cu
privire la dieta ce mai adecvat\
pentru a-[i reduce riscul de
mboln\vire. n studiul corelat,
Borgi [i colab. eviden]iaz\ o
corela]ie ntre consumul de cartofi
[i hipertensiune n trei ample
cohorte de femei [i b\rba]i din
SUA.1 Ei au observat o asociere
ntre aportul de cartofi cop]i,
fier]i ori piure [i hipertensiune
doar la femei, nu [i la b\rba]i.
Un consum mai mare de cartofi
pr\ji]i s-a corelat cu hipertensiunea
la ambele sexe. La femei, aportul
de cartofi crocan]i/pai nu s-a
asociat cu hipertensiunea, iar la
b\rba]i a fost corelat chiar cu un
risc mai mic.
Ca [i n cazul altor aspecte de
epidemiologie a nutri]iei, este
ntotdeauna posibil ca la asocierile
observate s\ contribuie unii factori
poten]iali de eroare necontrola]i.
Chestionarele legate de frecven]a
consumului de alimente nu pot
Se pare c[ suntem
constant asaltai
de recomand[ri
contradictorii legate
de riscul reprezentat de
anumite alimente
colecta informa]ii detaliate cu
privire la modul de preparare.
Aportul de cartofi pr\ji]i poate fi
un indicator al unui tip de diet\
bazat pe alimente mai bogate n
sodiu [i n gr\simi saturate care nu
a fost integral surprins cu ajutorul
chestionarului despre frecven]a
consumului de alimente [i nici nu
a fost verificat corespunz\tor n
analiz\. E posibil ca observa]iile
neconcordante din cohorta de
b\rba]i [i n leg\tur\ cu aportul de
cartofi pai s\ fi fost determinate
de slaba evaluare a consumului de
sodiu chestionarele privitoare la
frecven]a inger\rii unor alimente
au relevat varia]ii mari ale sodiului
[i potasiului urinar, mai ales la
b\rba]i, care poate c\ nu [tiau prea
bine cum a fost preparat\ hrana lor.2
nc[rc[tura glicemic[
Autorii sugereaz\ c\, pentru a
explica observa]iile f\cute de
ei, ar putea fi util s\ fie luat\ n

considerare nc\rc\tura glicemic\
a cartofului, ceea ce este plauzibil
[i n acord cu alte cercet\ri.3, 4
nc\r\tura glicemic\ a ntregii
mese este influen]at\, ns\, de
o gam\ de factori, printre care
con]inutul de proteine [i de fibre al
hranei consumate, pe de o parte,
[i indicele glicemic al oric\ror
alte alimente cu hidra]i de carbon
ingerate, pe de alt\ parte.6
Un aspect de o mai mare
anvergur\ l constituie ignorarea
obiceiurilor generale ale regimului
alimentar. US National Institutes
of Health (Institutele de S\n\tate
Na]ionale ale SUA) recomand\
dieta DASH (dietary approaches
to stop hypertension = m\surile
alimentare pentru stoparea
hipertensiunii) ca strategie pentru
reducerea tensiunii. Aceast\
diet\ este bogat\ n fructe,
legume [i cereale integrale [i s\rac\ n produse lactate [i include
carne, pe[te, pui, nuci [i fasole,
restric]ioneaz\ consumul de
alimente [i b\uturi ndulcite cu
zah\r, de carne ro[ie [i de gr\simi
ad\ugate. Dieta DASH include
cartofi, iar dovezile din trialurile
care i-au explorat efectele sugereaz\
253
c\ acest obicei general alimentar

este eficace n prevenirea [i
controlul hipertensiunii.7
Prevenirea [i managemenul
precoce al hipertensiunii este o
prioritate major\ pentru guverne
[i organiza]ii interna]ionale, n
ncercarea acestora de a contracara
tendin]a de cre[tere a prevalen]ei
bolilor cronice. Dieta are de jucat
un rol important. Cu toate acestea,
comportamentul alimentar [i
obiceiurile de consum sunt
complexe [i dificil de m\surat. Vom
continua s\ ne baz\m pe studii
prospective de cohort\, dar acelea
care examineaz\ asocierile dintre
diferitele obi[nuin]e alimentare
[i riscul de boli ofer\ informa]ii
mai utile att pentru cei care fac
politicile ct [i pentru practicienii
care se concentreaz\ pe alimente
sau pe fiecare nutrient n parte.9
M F Harris, professor of general practice
m.f.harris@unsw.edu.au
254
Vedei thebmj.com pentru detalii despre

autor
COMMENTARY
Dietary patterns matter more than
isolated food items
A se cita: BMJ 2016;353:i2442

Gsii articolul la:
Traducere: Dr. Rodica Chirculescu

1
Borgi L, Rimm E, Willett WC,

Forman JP. Potato intake and incidence
of hypertension: results from three
prospective US cohort studies.
BMJ 2016;353:i2351.
Day N, McKeown N, Wong M, Welch A,
Bingham S. Epidemiological assessment
of diet: a comparison of a 7-day diary
with a food frequency questionnaire
using urinary markers of nitrogen,
potassium and sodium. Int J Epidemiol
2001;30:309-17. doi:10.1093/ije/30.2.309
pmid:11369735.
Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ,
et al. OmniHeart Collaborative
Research Group. Effects of protein,
monounsaturated fat, and carbohydrate
intake on blood pressure and serum lipids:
results of the OmniHeart randomized trial.
JAMA 2005;294:2455-64. doi:10.1001/
jama.294.19.2455 pmid:16287956.
Shah M, Adams-Huet B, Garg A.
Effect of high-carbohydrate or highcis-monounsaturated fat diets on blood
pressure: a meta-analysis of intervention
trials. Am J Clin Nutr 2007;85:1251-6.
Fernandes G, Velangi A, Wolever TMS.
Glycemic index of potatoes commonly
consumed in North America. J Am Diet
Assoc 2005;105:557-62. doi:10.1016/j.
jada.2005.01.003 pmid:15800557.
Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and
glycemic load: measurement issues and
their effect on diet-disease relationships.
Eur J Clin Nutr 2007;61(Suppl 1):S122-31.
doi:10.1038/sj.ejcn.1602942 pmid:17992183.
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et
al. DASH-Sodium Collaborative Research
Group. Effects on blood pressure of
reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension
(DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:310. doi:10.1056/NEJM200101043440101
pmid:11136953.
Food and Nutrition Service (FNS), USDA.
Nutrition standards in the National School
Lunch and School Breakfast Programs.
Final rule. Fed Regist 2012;77:4088-167.
pmid:22359796.Medline
Satija A, Yu E, Willett WC, Hu FB.
Understanding nutritional epidemiology
and its role in policy. Adv Nutr 2015;6:518. doi:10.3945/an.114.007492
pmid:25593140
comentarii
Facem uz de hart pentru drumul greit. Diagnosticele

pot fi utile, dar favorizeaz, totodat, eroarea de
confirmare i e posibil ca, n timp, s nu mai fie valabile,
implicnd, categoric, o opiune ntre dou alternative
FR RESTRICII Margaret McCartney
Astmul i moda
Sunt medicii generali[ti vinova]i c\, a[a cum au fost
acuza]i recent, n Archives of Disease in Childhood, le ofer\
copiilor inhalatoare pentru astm ca [i cnd ar fi vorba de
ni[te "accesorii la mod\" expunndu-i, astfel, pe tineri
efectelor adverse ale corticosteroizilor cu aceea[i u[urin]\
cu care ne mprosp\t\m garderoba cu colec]iile la mod\
n acest sezon?1
Sau suntem, oare, vinova]i de complicitate la moartea
tinerilor cu astm din Regatul Unit, dintre care 93% au fost
trata]i necorespunz\tor, dup\ cum a sugerat un audit al
Royal College of Physicians (Colegiul Regal al Medicilor),
care a identificat 1 200 de asemenea decese?2
O concluzie este c\ medicii generali[ti sunt condamna]i
pentru totdeauna s\ mpart\ cu diavolul un colac de
salvare g\urit. O alta este c\, probabil, specialitatea lor se
caracterizeaz\ printr-o structur\ n care [i g\sesc locul, n
egal\ m\sur\, subdiagnosticarea, supradiagnosticarea [i
tratamentul: tr\im n nesiguran]\, angrennd probabilit\]i,
iar ntr-un astfel de context, cele mai exacte diagnostice
sunt puse, cnd le sose[te vremea, cu un "retrospectroscop".
n mod clar, unii pacien]i au [ansa de a beneficia din
plin de pe urma faptului c\, odat\ diagnostica]i cu astm,
au parte de un tratament intens [i de o monitorizare
sus]inut\. n cazul altor bolnavi, probabilit\]ile, bazate pe
istoric [i pe examinare, indic\ ferm existen]a unei vechi
afec]iuni cu wheezing, recurent\, ce va r\spunde mai bine
la tratament dect la nimic. Adesea, ns\, este probabil s\
fie vorba de o afec]iune fluctuant\, iar propunerea f\cut\
de National Institute for Health and Care Excellence (Institutul Na]ional pentru Excelen]\ n S\n\tate [i
ngrijire) de a folosi testul oxidului nitric din aerul expirat
pentru a mbun\t\]i diagnosticul pare a fi util\, dar numai
pn\ cnd cite[ti ce interval larg de sensibilitate are.3
Facem uz de hart\ pentru drumul gre[it. Diagnosticele
pot fi utile, dar favorizeaz\ eroarea de confirmare [i e
posibil ca, n timp, s\ nu mai fie valabile, implicnd, cate-
goric, o op]iune ntre dou\ alternative.

Ar fi mai corect [i mai cinstit s\ vorbim
despre astmul "foarte probabil" sau "probabil".
Sistemele de codificare pe care le folosesc medicii
generali[ti nu au fost concepute pentru aspectele subtile,
ci pentru ob]inerea, colectarea, cercetarea [i verificarea
datelor pe o scar\ larg\. Terminologia care ncearc\ s\
ascund\ incertitudinea poate fi derutant\ [i deranjant\,
a[a cum s-a ntmplat mai demult cu "tulburarea cognitiv\
u[oar\" (pierderile de memorie ale b\trne]ii, senilitatea
benign\, dar [i un indiciu posibil al demen]ei?)4 ocole[te
problema [i nu rezolv\ dilema principal\, cea a incertitudinii.
Este mai sigur s\ fii sincer dect s\ cau]i cu tot dinadinsul un diagnostic definitiv. Poate fi vorba de o afec]iune
cronic\, dar de multe ori nu este: putem ncerca un tratament, ns\ pacien]ii trebuie s\ revin\ pentru reevaluare,
ceea ce necesit\ timp.
ntr-un sistem medical obsedat s\ asimileze calitatea cu
viteza [i convins c\ mai mult nseamn\ ntotdeauna mai
bine, este nevoie de o provocare din interior. Haide]i s\
mbun\t\]im precizia diagnosticului, cnd [i dac\ putem!
Trebuie s\ accept\m, ns\, [i faptul c\, atunci cnd consecin]ele tratamentului insuficient sunt serioase, cei mai
mul]i dintre medici nu sunt preocupa]i de mod\, ci de
moartea copiilor.
Margaret McCartney este medic generalist, Glasgow,

margaret@margaretmccartney.com
Urm[rii-o pe Margaret pe Twitter, @mgtmccartney
NO HOLDS BARRED
Asthma and the catwalk
A se cita: BMJ 2016;353:i2975
G\si]i articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2975
255
OPINIE PERSONAL David Nunan
Medicii ar trebui s
aib posibilitatea de
a prescrie practicarea
exerciiilor fizice ca
pe un medicament
Sunt puini cei care cred c o consiliere bazat pe
motivaie i suport poate schimba comportamentul
n Regatul Unit, proape un
sfert din b\rba]i [i o treime din
femei consider\ c\ sunt inactivi
din punct de vedere fizic.1
Apar, astfel, statistici ngrijor\toare, avnd n vedere faptul
c\, la nivel global, stilul de
via]\ sedentar este responsabil
pentru aproape 5,3 milioane de
decese premature pe an.2
Colegiile regale ale medicilor
[i alte institu]ii din Regatul
Unit au solicitat ajutorul
cadrelor sanitare pentru a
ncerca s\ rezolve problema,3-5
ndemnndu-i pe speciali[tii
din asisten]a primar\ s\ preia
conducerea n campania
mpotriva sedentarismului [i
"s\-i ntrebe pe pacien]i, la
fiecare consulta]ie, dac\ practic\
activit\]i [i exerci]ii fizice".3
Se pare, ns\, c\ astfel de
apeluri sunt n van. Circa
92% dintre cei 346 de doctori
generali[ti [i 99% dintre
cei 206 asisten]i medicali
chestiona]i au fost de acord
c\ ncurajarea activit\]ii fizice
este important\.6 Una este,
ns\, a spune, [i alta a face:
dup\ cum a constatat National
Institute for Health and Care
Excellence (Institutul Na]ional
pentru Excelen]\ n S\n\tate
256
Una este
a spune ;i
alta a face:
cadrele
medicale
iniiaz[
m[suri motivaionale
cu privire
la activitatea fizic[
ntr-o
manier[
oportunist[, la
numai un
sfert din
situaiile
n care s-ar
impune
[i ngrijire), cadrele medicale

ini]iaz\ m\suri motiva]ionale
cu privire la activitatea fizic\
ntr-o manier\ oportunist\,
la numai un sfert din situa]iile n care s-ar impune.7 De
asemenea, doar 46% dintre
pacien]i au relatat c\ medicii
de familie le-au recomandat
activitate fizic\ [i exerci]ii.8
Printre motivele pentru care
clinicienii nu ofer\ un atare
tip de consiliere se num\r\
lipsa timpului, insuficien]a
instrumentelor [i scepticismul
cu privire la eficien]a unor
astfel de recomand\ri (dup\
p\rerea mea, un factor esen]ial): doar o treime din cadrele
medicale chestionate credeau
c\ demersurile lor ce vizau
consilierea pacien]ilor vor reu[i
s\ schimbe comportamentul
acestora.6
Este exerciiul fizic asimilabil
unui tratament medical?
Acest scepticism include
ndoiala doctorilor practican]i
[i a pacien]ilor lor c\ m\surile
motiva]ionale cu privire
la activitatea fizic\ pot fi
considerate o form\ de
tratament medical. Dovezile
c\ activitatea fizic\ are rol
de medicament se bazeaz\,
cu prec\dere, pe date din
studii observa]ionale cu
efecte estimate confuze,9
ce s-ar putea s\ nu fie
reproductibile n studiile
controlate, randomizate. n
plus, informa]iile referitoare
la "formulare" [i "dozaj" sunt
insuficiente;10 de asemenea, nu
se prea [tie n ce situa]ii sunt
necesare mai multe dovezi [i
care pacien]i ar nregistra cele
mai mari beneficii dac\ li s-ar
prescrie s\ practice o activitate
fizic\.
Probabil c\ ace[ti factori au
un impact negativ nu numai
asupra convingerii c\ exerci]iul
fizic este un fel de tratament, ci
[i asupra concretiz\rii ei. Unele
dintre aspectele discutate au
fost eviden]iate de o recent\
evaluare a calit\]ii prezent\rii
reabilit\rii cardiace bazate pe
exerci]iul fizic [i a reproducerii
ei n studii, care a ar\tat c\
se impune o mbun\t\]ire a
raport\rii metodologice.11
ntr-unul dintre comentarii
mi-am reg\sit propriile opinii:
"Transformarea efectiv\ a
exerci]iului fizic n tratament
nu nseamn\ doar a le spune,
pur [i simplu, pacien]ilor s\
fac\ mi[care sau exerci]ii de
cteva ori pe s\pt\mn\" [i
"aplicarea adecvat\, n practica
clinic\, a ghidurilor cu privire
la exerci]iile fizice impune
prescrierea lor ntr-o manier\
similar\ cu cea a unei re]ete de
medicamente."12
Pentru a sus]ine acest efort

colectiv verific n detaliu,
mpreun\ cu colegii mei,
dovezile n favoarea folosirii
activit\]ii fizice pentru
prevenirea [i tratarea
principalelor boli cronice.13 Am
evaluat 54 de analize a 20 de
afec]iuni medicale, incluznd

1 168 de studii controlate,
randomizate, 107 706
participan]i [i peste 500 de
rezultate, propunndu-ne s\
oferim o vedere de ansamblu
asupra calit\]ii dovezilor
ce atest\ rolul terapeutic al
activit\]ii [i exerci]iilor fizice [i
s\ compil\m o foarte necesar\
taxonomie a m\surilor ce
vor contribui la crearea unui
formular pentru prescrierea
activit\]ii fizice.
O asemenea analiz\
riguroas\ poate furniza
noi informa]ii cu privire la
beneficiile [i neajunsurile
activit\]ii fizice n preven]ie [i
tratament, dar actul de control
are [i valoare n sine. Aplicnd
dovezilor n sprijinul m\surilor de practicare a activit\]ii
fizice acelea[i standarde de

analiz\ critic\ folosite n cazul
terapiilor medicamentoase,
cadrele medicale vor fi mai
nclinate s\ cread\ c\ "exerci]iul este un tratament" [i s\
se angajeze att moral ct [i
practic n prescrierea activit\]ii
fizice.
David Nunan is departmental lecturer,
Nuffield Department of Primary Care
Health Sciences,
University of Oxford, UK
david.nunan@phc.ox.ac.uk
PERSONAL VIEW
Doctors should be able to prescribe
exercise like a drug
A se cita: BMJ 2016;353:i2468
G\si]i articolul la:

http://dx.doi.org/10. 1136/bmj.i2468
ADVERTORIAL
Stimai cititori,
Ne face plcere s v anunm c, din septembrie 2016, compania TARUS Media i mbogete
ete
portofoliul cu o nou i notabil ofert din domeniul publicisticii medicale:
Maedica A Journal of Clinical Medicine (Mdica J Clin Med) (www.maedica.org).
Din anul 2006, cnd a fost lansat, la iniiativa domnului Prof. Dr. Mircea Cintez,
Mdica J Clin Med are o valoroas contribuie la mbuntirea calitii practicii medicale
n Romnia, prin coninutul ei specializat i prin girul tiinific acordat de personaliti
marcante ale medicinei, att din ar ct i din strintate, precum
Prof. Dr. Mircea Cintez (redactorul ef al Mdica J Clin Med), Rectorul UMF Carol
Davila Acad. Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Prorectorul UMF Carol Davila Prof. Dr. Drago
Vinereanu, Prof. Dr. Mircea Beuran, Prof. Dr. Adrian Streinu-Cercel i muli alii.
Prestigioasa revist de medicin clinic, editat exclusiv n limba englez, apare
trimestrial, sub auspiciile Universitii de Medicin i Farmacie (UMF) Carol Davila
din Bucureti, este acreditat de Colegiul Medicilor din Romnia (5 credite CMR/
abonament anual + 8 credite EMC) i indexat PubMed (ceea ce le confer autorilor cte
80 de credite CMR/articol), precum i n alte baze de date tiinifice internaionale.
Totodat, compania TARUS Media ofer, la cerere, servicii de traducere a articolelor
n englez.
Cu sperana c vei aprecia oferta noastr i v vei numra printre abonaii la Mdica J Clin Med, v dorim mult succes n activitatea
pe care o desfurai!
Echipa TARUS Media
www.tarusmedia.ro
257
educaie
ARTA MEDICINEI
ACTUALITI CLINICE
Factorul familial
Ghidurile actualizate pentru icterul neonatal
Hayim avea 22 de ani.

nc\ de la na[tere fusese,
ca [i fratele s\u, complet
neputincios, imobilizat la
pat, cu contractur\, mut [i
total insensibil. Ambii copii
au fost ngriji]i acas\, n
principal de c\tre tat\l lor.
Hayim a fost internat
pentru pneumonie bilateral\.
Treceau zile n [ir f\r\ nicio ameliorare. Tat\l s\u era
aproape mereu prezent. Am ajuns s\-l cunoa[tem [i s\-l
respect\m: puternic, cu umeri largi, adesea zmbitor, se
ngrijea tot timpul de cte ceva pentru fiul s\u, urm\rind t\cut schimburile de ture ale medicilor [i nurselor.
Odat\ a strigat la o nurs\ fiindc\ nu f\cuse aspira]ia
cu suficient\ aten]ie [i i crease b\iatului o stare de
disconfort. Nursele au sus]inut c\ tat\l insistase s\ se
ocupe el nsu[i de aspira]ie, f\r\ a utiliza o tehnic\
aseptic\ adecvat\. "L\sa]i-l s\ o fac\," am spus, "a[a [i
arat\ dragostea pentru fiul s\u."
Treptat, atitudinea noastr\ fa]\ de Hayim s-a
schimbat. n loc s\ facem doar ceea ce era strict
necesar, ne-am str\duit din r\sputeri s\-i asigur\m tat\lui posibilitatea de a-[i mplini singura sa dorin]\ de
a-[i lua acas\ b\iatul, ca s\ fie "ca nainte."
Nu ne-am mai gndit c\ nu conteaz\ prea mult dac\
Hayim tr\ie[te sau moare. Am realizat sarcini medicale
pe care nu le-am fi ndeplinit dac\ tat\l lui n-ar fi fost
acolo. Am discutat n [edin]a de departament despre
efectul "factorului familial".
Tat\l excep]ional al lui Hayim ne-a nv\]at c\
importan]a pe care o au pacien]ii pentru familiile lor
poate influen]a considerabil atitudinea [i deciziile
medicilor.
Ami Schattner, professor and head, Department of Medicine,
Kaplan Medical Centre, Israel
amiMD@clalit.org.il
Ne bucur[m s[ primim materiale pentru aceast[ rubric[ via biroul
nostru editorial online:
https://mc.manuscriptcentral.com/bmj.
Consim[mntul pacientului: furnizat de tutore.
ART OF MEDICINE
The family factor
A se cita: BMJ 2013;346:f3740
Primim contribuii via biroul nostru editorial online:

https://mc.manuscriptcentral.com/bmj
258
Conform ghidurilor NICE actualizate, nou-n[scuii cu

vrsta gestaional[ <38 de s[pt[mni, cei care fie au un
frate cu icter neonatal n antecedente, fie prezint[ icter
ap[rut n primele 24 de ore dup[ na;tere, precum ;i cei
care sunt hr[nii exclusiv la sn sunt expu;i riscului de instalare a hiperbilirubinemiei. n cazul tuturor copiilor mici
verificai dac[ exist[ factori de risc ;i efectuai examin[ri
regulate ca s[ identificai eventuala apariie a icterului
n primele 72 de ore. La toi cei n[scuii cu suspiciune de
icter sau cu icter manifest n primele 24 de ore, m[surai
;i nregistrai bilirubina n primele dou[ ore; controlai-i
nivelul numai la copiii care sunt vizibil icterici. Spunei-le
p[rinilor ct de important[ este tratarea icterului n primele 24 de ore ;i informai-i cum s[ procedeze. Lini;tii-i,
asigurdu-i c[ icterul neonatal este frecvent ;i, de regul[,
tranzitoriu.
http://bit.ly/1Oi9umv
Ghiduri referitoare la un nou test diagnostic pentru

preeclampsie
Factorul de cre;tere placentar (placental growth factor=
=PlGF) este o protein[ implicat[ n formarea unor vase
de snge noi la nivelul placentei. n sarcina normal[,
concentraiile PlGF se m[resc, iar vrful este la 26-30 de
s[pt[mni, dar n preeclampsie pot fi reduse, indicnd
o posibil[ disfuncie placentar[. Testele bazate pe PlGF,
folosite n combinaie cu raionamentul clinic ;i cu supravegherea clinic[, pot ajuta la excluderea suspiciunii de
preeclampsie la femeile aflate ntre 20 ;i 34+;ase zile de
gestaie, afirm[ recentele recomand[ri NICE.
http://bit.ly/1XmEQdJ
Prescrierea n boala Alzheimer

n recomand[rile NICE se susine c[, pentru tratarea formelor u;oare sau moderate ale bolii Alzheimer, sunt indicai inhibitorii de acetil-colin-esteraz[ donepezil, galantamin[ ;i rivastigmin[. Dac[ ace;tia sunt contraindicai ori
nu sunt tolerai, poate fi utilizat[ memantina, care este
recomandat[ ;i n formele severe ale maladiei n spe[.
n prezent, medicii generali;ti, nursele consultante, cele
practiciene cu preg[tire superioar[ ;i cu experien[ de
specialitate n diagnosticarea ;i tratarea bolii Alzheimer
;i ali speciali;ti din s[n[tate cu cuno;tinte ;i abilit[i relevante au capacitatea de a iniia tratamentul cu inhibitori
de acetil-colin-eseteraz[.
http://bit.ly/21ZGYZq
CLINICAL UPDATES
A se cita: BMJ 2016;353:i2703

ADVERTORIAL
HOMEOPATIA I MEDICAMENTUL HOMEOPAT

Dr. Doina Pavlovschi - medic primar neurologie cu atestat psihiatrie i homeopatie
Responsabil Naional pentru Studii Complementare Homeopatie
Preedinte - Societatea Romn de Homeopatie(SRH)
www.homeopatie-srh.ro
Farm. Carmen Ponoran farmacist specialist cu atestat n homeopatie
Lector formator Homeopatie
Secretar general Asociaia Romn de Gemoterapie i Homeopatie
www.gemoterapie.ro
Hippocrate, n secolul V .e.n., a aplicat n medicin principiul similitudinii, similia similibus curentur, care st la baza tratamentului
homeopat. Considernd unitatea om-mediu esenial n terapeutic, Hippocrate a stabilit trei orientri fundamentale n arta medicinii:
legea contrariilor, legea similitudinii, natura vindectoare.
Dr.Samuel Hahnemann, la sfritul secolului al XVIII-lea, a formulat teoria homeopatiei, principiile ei de baz i tehnica de
preparare a medicamentului homeopatic. Personalitate marcant din perioada Renaterii, Hahnemann a fost nu numai medic, dar
i chimist, farmacist, farmacolog, toxicolog datorit contribuiilor importante aduse n aceste domenii de activitate. Este singura
persoan din istoria medicinii care a introdus i dezvoltat un sistem terapeutic nou ntr-o via de om homeopatia. Prea puini tiu
c Hahnemann a fost, de asemenea, pionier n multe alte domenii. Promotor al unui stil de via sntos, al psihiatriei moderne, al
epidemiologiei, este considerat de muli specialiti printele farmacologiei experimentale cu experimentare pe om, cci Claude
Bernard considerat n medicin printele farmacologiei experimentale (cu experimentare pe animale) i-a publicat studiile la 38 de
ani dup Hahnemann.
Homeopatia este o medicin a persoanei. Este necesar nu numai o individualizare a bolii, cum se practic n mod curent, prin
punerea diagnosticului nosologic, ci o individualizare holistic a bolnavului cu tot ce prezint el mai particular, a formei pe care o
mbrac boala la bolnavul n cauz. Fiecare form clinic este, n acelai timp, o form terapeutic, este contraimaginea individualizat
a medicamentului homeopatic, fizionomia patologic a bolnavului i gsete asemnarea n patogenezia (realizat prin experimentare
pe omul sntos). Dr.Hahnemann spunea: Proprietile terapeutice ale medicamentelor rezid exclusiv n puterea lor de a provoca simptome
patologice la omul sntos i de a le face s dispar la omul bolnav.
n Romnia, medicaia homeopat se stabilete doar de ctre medici care au obinut atestatul n homeopatie - acordat de ctre
Ministerul Sntii, n urma unui program de studii de 3 ani. n domeniul farmaceutic, Laboratoarele Plantextrakt, productor romn
de medicamente homeopatice, asigur, nc din 1995, necesarul de medicamente pentru ntreaga ar.
Medicamentul homeopatic este recunoscut n lume i este autorizat pentru comercializare de ctre organismele de autorizare a
medicamentelor (Agentia Naional a Medicamentului). Definiia medicamentului i legea lui general (formulate de ctre OMS) sunt
identice pentru medicamentul alopat i homeopat.
n homeopatie, medicamentul acioneaz prin transmiterea unei informaii specifice, care este preluat de substrat i valorificat
prin energia proprie a substratului, cu stimularea mecanismelor proprii de vindecare ale organismului.
Prima carte de farmacologie homeopat din literatura medical internaional a fost scris de ctre un romn, prof. dr. docent
Dumitru Dobrescu tradus ulterior n limbile englez i francez. tiinta medicamentului- farmacologia - este una singur, cu dou
ramuri: Farmacologia alopat si Farmacologia homeopat, corespunztoare celor dou tipuri principale de medicamente (alopat i
homeopat).
Prof. dr. docent

Dumitru Dobrescu
Absorbia, transportul i difuziunea medicamentului homeopat n organism are loc prin intermediul apei (care memorizeaz
tiparele de energie cu care vine n contact) i posibil al unor proteine (prin formarea bio-clusterilor de proteine i ADN). Stabilitatea
structurilor de tip cluster confirm ipoteza c apa este capabil s nregistreze i s stocheze informaie. Clusterii sunt adevrate celule
de memorie (fiecare are posibilitatea realizrii a peste 400.000 uniti informaionale). Martin Chaplin (Britain - London University)
arta:"Dac consideram un cluster ca fiind un grup de molecule specifice, el poate supravieui numai pentru o scurt perioad de timp. Dar dac l
considerm ca o structur din care unele molecule pleac iar altele vin, clusterul poate s se menin efectiv pentru o perioad foarte lung de timp".
Alopatia i homeopatia nu se exclud reciproc, ci se completeaz, medicamentul fiind astfel reprezentat de la ponderal la
infinitezimal. Este bine s fie cunoscute de ctre medic amndou metodele de tratament i folosite una sau alta, dup situaie.
Beneficiul este al bolnavului.
SINTEZ CLINIC
Esofagul Barrett
Prachi Pophali, Magnus Halland
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic,
Rochester MN 55905, USA
Corespondena la: halland.magnus@mayo.edu
Aceasta este versiunea pentru ediia tip[rit[; varianta
complet[ se g[se;te pe thebmj.com
CE TREBUIE S TII
Esofagul Barrett reprezint[ nlocuirea
asimptomatic[ a epiteliului scuamos normal
al esofagului cu epiteliu columnar
metaplazic
Este un precursor al adenocarcinomului
esofagian
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este
cel mai puternic factor de risc cunoscut
n esofagul Barrett nedisplazic cu
metaplazie intestinal[ sau n orice alt tip cu o
lungime >3 cm, tratai simptomele de BRGE ;i
efectuai endoscopie de supraveghere la un
interval de timp de treicinci ani
Dac[ displazia ori neoplazia se confirm[ la
endoscopie, opiunile terapeutice sunt rezecia
endoscopic[ a mucoasei ;i ablaia prin
radiofrecven[
CUM AU FOST
IMPLICAI
PACIENII
N CREAREA
PREZENTULUI
ARTICOL
Articolul de fa[
precede iniiativa
noastr[ de
parteneriat cu
pacienii, a;a c[
nu a fost solicitat[
participarea
acestora.
Cum se depisteaz[ esofagul Barrett?

Esofagul Barrett se diagnosticheaz\ clinic
atunci cnd epiteliul columnar de culoarea
somonului devine vizibil deasupra jonc]iunii gastroesofagiene n timpul endoscopiei
(fig. 1). Pe lng\ biopsiile ]intite ale oric\rei
leziuni vizibile, pentru screeningul esofagului
Barrett sunt recomandate [i biopsiile
endoscopice standard, conform protocolului
de la Seattle9 (adic\ patru biopsii n cadran pe
o lungime de 2 cm din esofag).8-11 Endoscopia
transnazal\ f\r\ anestezie are un grad de
sensibilitate [i de specificitate similar cu cel al
procedurii tradi]ionale [i poate fi considerat\
o metod\ de screening alternativ, dar calitatea
imaginii este inadecvat\ pentru supravegherea
continu\ dup\ diagnosticare.11 Diagnosticul
este confirmat dac\ examinarea histopatologic\
Esofagul Barrett este o afeciune premalign[, n care

epiteliul scuamos al esofagului sufer[ modific[ri
columnare cu metaplazie, predispunnd la dezvoltarea
adenocarcinomului esofagian. Muli dintre pacienii
cu aceast[ afeciune nu au simptome. S-a observat c[
dezvoltarea adenocarcinomului esofagian progreseaz[
ntr-o manier[ treptat[, urmnd secvena esofagit[,
metaplazie, displazie ;i, n final, adenocarcinom
(fig. 2).
Cine prezint[ risc?

Esofagul Barrett se asociaz\ cu boala de
reflux gastroesofagian cronic\ (BRGE), hernia
hiatal\, fumatul [i obezitatea central\.3, 4
Consumul de alcool nu pare a fi un factor
de risc independent pentru esofagul Barrett.5
Este de [apte ori mai frecvent la b\rba]i, n
special la cei cu vrsta de peste 50 de ani, [i
se crede c\ exist\ o predispozi]ie genetic\.6
Sexul masculin [i surplusul ponderal sunt de
asemenea asociate cu riscul crescut de evolu]ie
spre cancer a esofagului Barrett.7
Ar trebui s[ facem screening pentru

identificarea esofagului Barrett?
n prezent nu se recomand\ screeningul
endoscopic al popula]iei generale.8 El poate
fi luat n calcul pentru depistarea esofagului
Barrett la pacien]ii cu simptome de BRGE
cronic\ [i cu doi sau mai mul]i dintre factorii
de risc men]iona]i anterior. Dac\ exist\ un
istoric familial n care cel pu]in o rud\ de
gradul nti a avut/are esofag Barrett sau
adenocarcinom esofagian, ar trebui cobort
pragul pentru screening.8 Actualmente,
majoritatea persoanelor afectate sunt
identificate n momentul efectu\rii unei
endoscopii pentru investigarea simptomelor
gastrointestinale superioare, cum sunt, de
pild\, cele de BRGE sau dispepsia.
Esofagul
c[ptu;it
cu epiteliu
columnar
Jonciunea
gastroesofagian[
Fig. 1 | Vedere endoscopic[ ;i diagrama esofagului Barrett
259
C E NEECE
CIN
EC
CESIT
C
S S
SCRE
CREEN
CRE
ENI
NING
NG PEN
P TRU
U
DEP
D
PIS
IST
STA
STARE
ST
ARE
REA ESOF
ESOF
SOFAGU
OFAGU
AG LUI
L BA
LU
B RR
RRETT?
Persoa
Per
Pe
soanel
nele
nel
e cu
cu BRGE
BRGE cr
croni
on
n cc[
[ sau severr[
(o dur
u at[
t[ de pe
p ste
te ciinci
n i an
nc
a i ori sim
simpto
pto
to
ome
de cel pu
de
uin de
de do
dou[
u[
[ ori pe
pe s[
s[pt[
ptt[mn
pt[
[m
m [,
mn
perturbn
pe
bnd
bn
d acti
acti
c vit
v ate
tea ziln
l ic[
ln
ic )
;i mi
;i
m nim
mum
u tre
rei
ei din
din u
urm
m[to
[toare
a le
e:
V
V sta
Vr
st >50
50 de
d an
ni
Se
S ul mas
Sex
ascul
culin
ullin
in
Ras
assa alb[
l
Fum
um
mat
at
sau
sa
u:
Istor
torricc fam
famili
famili
ilial de eso
il
esofag
fag Ba
Barre
rrett
rre
tt orii de
de
ade
deno
denoc
de
ocarcciino
oc
no
n
om esof
esof
o agi
ag
g an
n
Nu exi
x st[
xi
st dovez
st
ezzi priv
prriv
i ito
itoa
are
a
re
e la a
associ
ociere
ere
rea
a
consu
con
su
umulu
uluii de alco
c ol
ol cu
c rris
isccul
ull d
de
e ap
par
ariie
ari
ie
e
a essof
so
ofagu
of
agului
lui
ui Ba
Barr
rre
ett
t
arat\ epiteliu columnar specializat sau

metaplazie intestinal\. Segmentele mai lungi
ale esofagului Barrett sunt asociate cu un risc
mai mare de evolu]ie spre adenocarcinom
esofagian.12
Ce se ntmpl[ dup[ ce este diagnosticat
esofagul Barrett?
Dup\ diagnostic, clinicienii trebuie s\ abordeze
urm\toarele probleme cu pacien]ii:
Controlul simptomelor BRGE prin m\suri
nefarmacologice [i farmacologice
Monitorizarea endoscopic\ pe termen lung,
n vederea detect\rii evolu]iei spre displazie
[i spre adenocarcinom esofagian
Evaluarea necesit\]ii tratamentului
endoscopic n rndul pacien]ilor cu displazie
confirmat\
Ce m[suri de supraveghere se recomand[ dup[
stabilirea diagnosticului?
Riscul evolu]iei spre cancer este foarte diferit la
pacien]ii cu esofag Barrett nedisplazic fa]\ de
cei cu displazie. Studiile recente estimeaz\ c\
riscul evolu]iei c\tre adenocarcinom esofagian
n rndul pacien]ilor f\r\ displazie este de
aproximativ 0,33% pe an, n compara]ie cu
circa 10% pe an la cei cu displazie de grad
nalt.13, 14 La bolnavii care prezint\ esofag
Barrett cu metaplazie intestinal\, dar f\r\
displazie, este recomandat\ supravegherea
endoscopic\ o dat\ la treicinci ani; n cazul n
care exist\ displazie de grad redus sau nalt se
recomand\ interven]ia.
260
La pacien]ii care refuz\ terapia ablativ\ se

indic\ supravegherea endoscopic\ ulterioar\
o dat\ la 612 luni.8-15 Monitorizarea nu se
recomand\ dac\ speran]a de via]\ este sub
cinci ani.16 Tabelul 1 sintetizeaz\ ndrum\rile
de supraveghere oferite de diferite societ\]i de
gastroenterologie.
Pot pacienii s[ ias[ vreodat[ de sub
supraveghere?
Se ncurajeaz\ ntreruperea supravegherii
persoanelor care au esofag Barrett cu
segment scurt (<3 cm) f\r\ metaplazie
intestinal\, identificat [i confirmat la dou\
endoscopii separate.8 n cazul celor care
prezint\ esofag Barrett cu metaplazie
intestinal\, recomandarea actual\ este de a
continua urm\rirea pe termen lung,11 ns\ ea se
poate schimba n viitor din cauza mai multor
factori. Riscul de evolu]ie c\tre adenocarcinom
esofagian a esofagului Barrett nedisplazic pare
a fi mult mai sc\zut dect au sugerat anterior
studiile mai mici. Conform actualelor estim\ri
ale unei meta-analize ce a vizat 11 434 de
pacien]i, la fiecare lot de 1 000 de persoane
cu esofag Barrett nedisplazic vor ap\rea,
anual, numai trei cazuri noi de adenocarcinom
esofagian.19 n plus, inciden]a este redus\
la 1,9 cazuri pe an la 1 000 de oameni dac\
pacien]ii au esofag Barrett cu segment scurt,
nedisplazic.19 Un alt studiu care a inclus 3 515
subiec]i a sugerat c\, dac\ dou\ sau mai multe
endoscopii de control confirm\ esofagul
Barrett nedisplazic, riscul ulterior de dezvoltare
BSIP LAURENT H AMERICAIN/SPL
O
Obe
be
ezittate
atte
e
Lezarea repetat[ a mucoasei*

Epiteliul scuamos
stratificat normal al
esofagului
Displazie de
grad sc[zut
Esofag Barrett
Displazie de
grad nalt
Adenocarcinom esofagian
Metaplazia
columnar[ cu celule
n cup[
Metastaze
Management
Supraveghere endoscopic[:
endoscopic[ o dat[ la
treicinci ani, dac[ esofagul
Barrett este <3 cm, ;i
doitrei ani dac[ este 3 cm
Terapia endoscopic[: ablaia endoscopic[ ;i rezecia

endoscopic[ a mucoasei
Supraveghere o dat[ la ;ase
luni dac[ nu se opteaz[
pentru terapia endoscopic[
Chirurgie: esofagetomia cu sau

f[r[ disecia nodulilor limfatici
*Factori de risc: BRGE cronic[, hernia hiatal[, sexul masculin, fumatul.
Fig. 2 | Diagrama evoluiei esofagului Barrett de la epiteliu esofagian normal la adenocarcinom
a adenocarcinomului esofagian devine mic.20

Recomand\rile de supraveghere se pot
schimba pe m\sura dezvolt\rii capacit\]ii de
identificare a pacien]ilor cu risc evident redus
de evolu]ie spre adenocarcinomul esofagian.
Cine necesit[ terapie de eradicare
endoscopic[?
O astfel de terapie se recomand\ n locul
supravegherii continue n prezen]a displaziei,
indiferent de gradul acesteia.
Terapia endoscopic\ poate fi mp\r]it\ n
dou\ tipuri principale:
Cu prelevare de ]esut rezec]ia endoscopic\
a mucoasei [i disec]ia endoscopic\ a
submucoasei
Terapii f\r\ prelevare de ]esut sau ablative
abla]ia cu radiofrecven]\, terapia
fotodinamic\, crioterapia [i coagularea cu
plasm\-argon
Tabelul 2 sintetizeaz\ eficien]a,
durabilitatea [i complica]iile tratamentelor
endoscopice folosite cel mai des n cazurile cu
esofag Barrett.
Rezecia endoscopic[ a mucoasei
Este o tehnic\ minim invaziv\, utilizat\
pentru rezec]ia leziunilor plate [i nodulare
din esofagul Barrett [i din adenocarcinomul
esofagian la debut limitat la mucoas\. Pe
lng\ efectul ei terapeutic, poate fi folosit\
pentru a stadializa corect cancerul incipient [i
pentru a orienta tratamentul ulterior. Rezec]ia
endoscopic\ a mucoasei are rate de eradicare
comparabile cu esofagectomia [i mai pu]ine
complica]ii dect aceasta.24, 29 De[i prezint\, n
general, siguran]\, procedura poate provoca
stricturi, riscul fiind propor]ional cu volumul
]esutului ndep\rtat. Riscul este n mod
special mare dac\ sunt ndep\rtate segmentele

circumferin]ei esofagului Barrett.30 Clinicienii
folosesc adesea rezec]ia endoscopic\ a
mucoasei pentru a ndep\rta zonele nodulare
ale esofagului Barrett, utiliznd tehnici de
abla]ie pentru ]esutul neted r\mas.
Ablaia prin radiofrecven[
Este terapia ablativ\ preferat\ la pacien]ii cu
diplazie neted\ ori la cei care au carcinom
intramucos.31 Aceast\ tehnic\ folose[te un
electrod care produce energie de nalt\
frecven]\ pentru a distruge epiteliul superficial
al esofagului. Poate fi utilizat\ att la
distrugerea circumferin]ei ct [i la cea focal\,
avnd complica]ii minime. n afar\ de durerea
toracic\ postoperatorie de durat\ scurt\, cele
mai frecvente complica]ii pe termen lung
sunt stricturile esofagiene, responsabile de
dilata]ie.21
Abla]ia prin radiofrecven]\ este o terapie
eficient\ [i durabil\.22, 23 O meta-analiz\ care a
examinat eficien]a [i durata efectului abla]iei
a ar\tat c\, la 91% dintre pacien]i, s-a ob]inut
eradicarea complet\ a displaziei, iar dup\
realizarea eradic\rii complete, evolu]ia spre
displazie de grad nalt sau spre adenocarcinom
a ap\rut la numai 0,7% dintre subiec]i.21
Cu toate acestea, atunci cnd pacien]ii cu
eradicare complet\ a displaziei de grad nalt
sau cu carcinom intramucos au fost urm\ri]i
pe o perioad\ de cinci ani, ratele recuren]ei
au fost de 8% [i de 9,5% pentru gradul nalt
de displazie [i, respectiv, pentru carcinomul
intramucos.32 Abla]ia prin radiofrecven]\
este considerat\ o interven]ie sigur\ chiar [i
dup\ rezec]ia endoscopic\ a mucoasei [i este
recomandat\ pentru displazia neted\ limitat\ la
mucoas\.33
261
Tabelul 1 | Recomand[rile diferitelor societ[i de gastroenterologie pentru supravegherea pacienilor cu esofag Barrett
Stadiul bolii
British Society of
Gastroenterology
(Societatea Britanic[ de
Gastroenterologie) (2013, 2015)8
American College of
Gastroenterology
(Colegiul American de
Gastroenterologie) (2015)11
American Society of
Gastrointestinal Endoscopy
(Societatea American[ de
Endoscopie Gastrointestinala)
American Gastroenterology
Association (Asociaia
American[ de
Gastroenterologie) (2011)10
Esofag Barrett
nedisplazic
Esofagul Barrett <3 cm cu

metaplazie intestinal[:
supraveghere endoscopic[
o dat[ la treicinci ani
Esofagul Barrett 3 cm:
supraveghere o dat[ la
doitrei ani
Evaluare de c[tre un al doilea
anatomopatolog specializat
n gastroenterologie imunocolorarea pentru p53, pe
lng[ analiza histopatologic[
Dac[ nu se g[se;te displazie
clar[, supraveghere ca pentru
esofag Barrett nedisplazic
Supraveghere endoscopic[
o dat[ la treicinci ani
Se poate avea n vedere

Endoscopie de supraveghere
renunarea la supraveghere
Dac[ se opteaz[ pentru
treicinci ani
supraveghere: supravegherea
endoscopic[ endoscopic[
o dat[ la treicinci ani, cu patru
biopsii de cadran la fiecare 2 cm
anatomopatolog
Intensificai terapia antisecretorie
Repetai endoscopia ;i biopsia
pentru clarificarea st[rii de
displazie poteniale
Luai n considerare ablaia

endoscopic[ n cazurile
selecionate
(2012)15
Esofag Barrett cu
displazie nedefinit[
Displazie de grad redus Imunocolorarea pentru p53

Repetai endoscopia dup[
;ase luni
Dac[ displazia de grad redus este
g[sit[ din nou ;i este confirmat[
de anatomopatologul expert n
tractul gastrointestinal, recomandai terapia endoscopic[
Dac[ terapia endoscopic[ este
refuzat[, supraveghere o dat[ la
;ase luni
Dispalzie de grad nalt Terapia endoscopic[ preferabil[
sau carcinom
fa[ de esofagectomie sau
intramucos
supraveghere endoscopic[
Rezecia endoscopic[ a mucoasei
(REM) recomandat[ ca intervenia
planificat[ cea mai eficient[
REM este terapia de elecie dac[
sunt vizibile neregularit[i ale
mucoasei
Dac[ se opteaz[ pentru
esofagectomie, supraveghere
postoperatorie bazat[ pe
simptome
Evaluare de c[tre al doilea

anatomopatolog, de preferat,
specialist n tractul
gastrointestinal
Repetai endoscopia dup[
optimizarea tratamentului
antisecretor timp de
trei;ase luni
Dac[ se g[se;te din nou
esofag Barrett cu displazie
nedefinit[, repetai
examinarea de control dup[
12 luni
anatomopatolog, de preferat,
gastrointestinal
Fie se opteaz[ pentru terapia
endoscopic[, fie se face
supravegherea o dat[ la 12 luni
Control n fiecare an, pn[
cnd nu mai apare displazia
la dou[ endoscopii succesive
Confirmai cu anatomopatolog
expert n tractul gastrointestinal
Repetai endoscopia la ;ase luni,
pentru a confirma displazia de
grad redus
Endoscopie de supraveghere n
fiecare an cu patru biopsii de
cadran la fiecare 1-2 cm de esofag
Luai n considerare rezecia
endoscopic[ sau ablaia
Confirmai cu
anatomopatolgul expert
Endoscopie de supraveghere
o dat[ la 6-12 luni
Avei n vedere terapia de
eradicare

anatomopatolog, preferabil
gastrointestinal
Dac[ sunt prezente
neregularit[i ale mucoasei,
efectuai REM
Se recomand[ terapia
endoscopic[
Confirmai cu un anatomopatolog
expert n tractul gastrointestinal
Luai n considerare rezecia
endoscopic[ sau ablaia prin
radiofrecven[
Ecografia endoscopic[ o dat[ la
trei luni la pacieni selectai, biopsii
din patru cadrane la fiecare
centimetru
Confirmai cu expertul
anatompatolog
Dac[ sunt prezente
neregularit[i, efectuai REM
Eradicarea endoscopic[ este
preferabil[ supravegherii sau
chirurgiei
Dac[ tratamentul nu este o
opiune, supraveghere o dat[
la trei luni
Crioterapia
Procedura implic\ aplicarea de bioxid
de carbon lichid sau azot pe mucoas\
displazic\ afectat\.25 Leziunea tisular\
ulterioar\ se vindec\ prin formarea de
epiteliu neoscuamos. Un studiu retrospectiv
multicentric al pacien]ilor cu displazie de
grad nalt a ar\tat eradicarea complet\ a
displaziei prin crioterapie la 97% dintre
pacien]i, f\r\ modific\ri la controlul dup\ doi
ani.34 Complica]iile procedurii sunt disfagia,
stricturile [i durerea toracic\ (tabelul 2).25
Crioterapia este evaluat\ n momentul
de fa]\ n cadrul unor studii clinice prospective
[i este folosit\, n unele centre, n cazurile n
care abla]ia prin radiofrecven]\ a
e[uat.26
262
Care este rolul chirurgiei n

gestionarea cazurilor cu
esofag Barrett?
Esofagectomia era terapia conven]ional\
a neoplaziei esofagiene la debut, ns\ a
fost nlocuit\ prin tehnici endoscopice,
cu excep]ia cazurilor n care fie neoplazia
afecteaz\ submucoasa ori trece de aceasta,
fie cnd tratamentele endoscopice au e[uat.
Preferin]a pentru acestea din urm\ se bazeaz\
pe argumentul c\ sunt eficiente [i prezint\
mai mult\ siguran]\ dect esofagectomia. Dat
fiind faptul c\ prevalen]a afect\rii ganglionilor
limfatici n cazurile de displazie de grad nalt
este estimat\ la 1-2%,36 n timp ce mortalitatea
asociat\ cu esofagectomia este de 1,2%,
terapiile endoscopice sunt recomandate n
Tabelul 2 | Eficiena, durabilitatea ;i complicaiile celor mai comune tratamente endoscopice pentru esofag Barrett
Eradicare iniial[ a
displaziei cu grad nalt
RCMI
Recurena esofagului
Barrett nedisplazic
Recurena displaziei
sau cancerului
Evenimente adverse
Ablaia prin radiofrecven[

cu sau f[r[ REM21, 23
Rezecia endoscopic[ a
mucoasei24
Crioterapia*25, 26
Esofagectomia27, 28
90-95%
70-86%
90%
90%
100%
100%
97-100%
13-33% la 2-3 ani
39.5% la cinci ani
19% la 36 de luni*
1.6-11% la 1.5-2.5 ani

Strictur[ 4-11.9%
6.2% la cinci ani

Strictur[ 47% (REM larg[)
3% la 36 de luni
Strictur[ 9%
Deces 1.2%
REM= rezecie endoscopic[ a mucoasei

RCMI= remisia complet[ a metaplaziei intestinale
*19% au avut displazie de grad nalt recurent, dar au fost retratai cu succes, iar 37,5% au necesitat tratament touch-up dup[ eradicarea iniial[
acest context.27, 37 Atunci cnd neoplazia

invadeaz\ submucoasa, riscul de biopsie
ganglionar\ pozitiv\ este semnificativ crescut,
singura variant\ de tratament curativ r\mnnd, ntr-un asemenea caz, esofagectomia
cu rezec]ia ganglionilor limfatici.28, 38
beneficiul tratamentului [i nu este recomandat\

folosirea de rutin\ a medicamentelor n spe]\.
Pentru a n]elege rolul tratamentului cu IPP
[i cu aspirin\ n cazurile cu esofag Barrett
sunt a[teptate rezultatele studiului ASPECT
(NCT00357682).
Ar trebui continuat[ supravegherea dup[ o

terapie endoscopic[ reu;it[?
Supravegherea continu\ prin endoscopie
cu lumin\ alb\ de nalt\ rezolu]ie este
recomandat\ dup\ terapia endoscopic\
reu[it\, pentru a detecta recuren]a metaplaziei
intestinale ori a displaziei. Dup\ eradicarea
complet\ a displaziei de grad nalt sau a
carcinomului intramucos, controlul ar trebui
efectuat la fiecare trei luni n primul an, la
fiecare [ase luni n al doilea an [i la fiecare
12 luni dup\ aceea, ]innd cont de faptul c\,
n primii cinci ani de la aplicarea terapiei,
recuren]a apare la aproximativ unul din 10
cazuri.11, 39 La cei cu grad redus de displazie
nainte de terapia de eradicare, supravegherea
se va efectua o dat\ la [ase luni n primul an [i
anual dup\ aceea.11
Cum trebuie tratate simptomele de reflux la

pacienii cu esofag Barrett?
BRGE recurent\ sau sever\ constituie un
factor de risc independent nu numai pentru
esofagul Barrett, ci [i pentru adenocarcinomul
esofagian. Optimizarea gestion\rii simptomelor
de reflux prezint\ beneficii att pentru
simptome ct [i pentru preven]ie. n prezent,
IPP sunt recomanda]i n toate cazurile cu
esofag Barrett, indiferent de simptome.11 Ca
[i n cazul pacien]ilor cu BRGE, este esen]ial\
modificarea stilului de via]\, avndu-se n
vedere sc\derea ponderal\ [i ridicarea capului
patului.42 Cu bolnavii tineri care, pentru
controlul simptomelor, necesit\ doze mari
de IPP, probabil pentru toat\ via]a, discuta]i
trimiterea la un specialist pentru o eventual\
interven]ie chirurgical\ antireflux, de[i aceasta
ar putea face mai dificil\ supravegherea
esofagului Barrett, din cauza modific\rii
anatomice postoperatorii.11, 43
Putem preveni malignizarea esofagului Barrett

prin tratament medicamentos?
Recentul ghid clinic al ACG recomand\
tratament cu un inhibitor al pompei de
protoni (IPP), o dat\ pe zi, la to]i bolnavii cu
esofag Barrett.11 Indica]ia se bazeaz\ pe mai
multe studii de cohort\ ce sugereaz\ c\, la
pacien]ii cu tratament de men]inere cu un
IPP, riscul evolu]iei spre cancer a esofagului
Barrett este sc\zut.11 Alte medicamente ce pot
reduce riscul de evolu]ie spre adenocarcinom
esofagian sunt antiinflamatoarele
nesteroidiene, aspirina, metformina [i
statinele. Studiile observa]ionale asupra
rolului medicamentelor men]ionate au generat
rezultate contradictorii,40, 41 neexistnd studii
randomizate publicate pe aceast\ tem\. Astfel,
n prezent nu este definit riscul n raport cu
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

CLINICAL REVIEW
Barretts oesophagus
A se cita: BMJ 2016;353:i2373
G[sii articolul la: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2373

263
SINTEZ CLINIC
Compresia medular metastatic:

diagnostic i management
Rasha Al-Qurainy,1 Emily Collis2
1
Pembridge Palliative Care CentreCommunity Service,
St Charles Centre forHealth and Wellbeing, London
2
Camden, Islington ELiPSe and UCLH and HCA Palliative
Care Service, London
Corespondena la: R Al-Qurainy rasha.al-qurainy@nhs.net
Aceasta este versiunea pentru ediia tip[rit[; varianta

complet[ se g[se;te pe thebmj.com
ntre cinci ;i 10 din 200 de pacieni cu cancer terminal

vor avea, n ultimii doi ani de via[, compresie medular[
metastatic[ (CMM) este o urgen[ oncologic[,1, 2
produs[ prin compresia sacului dural ;i a coninutului
s[u (m[duva spin[rii sau cauda equina) printr-o mas[
tumoral[ extradural[ ori intradural[,3 ceea ce poate duce
la leziuni neurologice ireversibile, precum paraplegia
ori tetraplegia, n funcie de nivelul leziunii. Tumorile
extradurale sunt mai frecvente, iar sinteza de fa[
analizeaz[ cauzele ;i modul lor de prezentare.
CUM AU FOST
IMPLICAI
PACIENII
N CREAREA
PREZENTULUI
ARTICOL
Nu s-a solicitat
niciunui pacient
contribuia
la realizarea
articolului de fa[.
Cervical[ <10%
Toracic[ 60-80%
Lombosacrat[ 15-20%
Fig. 1 | Distribuia localiz[rilor pentru compresia medular[

spinal[ metastatic[1
CE TREBUIE S TII
Compresia metastatic[ a m[duvei spin[rii
este o urgen[ oncologic[ ;i poate fi prima
manifestare a unui cancer
Investigaia de elecie este imagistica prin
rezonan[ magnetic[ a ntregii coloane
vertebrale
Oferii corticosteroizi ;i analgezie ;i avei n
vedere stabilitatea spinal[ cnd pacientul este
a;ezat
Trimiterea rapid[ pentru neurochirurgie sau
radioterapie, ori ambele, ofer[ rezultate mai
bune pe termen lung, dar ngrijirile paliative
constituie tratamentul de elecie pentru unii
bolnavi
Cine face CMM?

Metastazele vertebrale apar la 35% din
totalul pacien]ilor cu cancer. Ca [i n cazul
CMM, ele pot genera durere [i colaps
vertebral. Majoritatea seriilor de adul]i
studiate eviden]iaz\ faptul c\, n cadrul fiec\reia, 15-20% dintre cazuri au neoplasm fie de
prostat\, fie de sn, fie pulmonar.6 Cu toate
acestea, practic orice cancer sistemic poate
metastaza la nivelul coloanei vertebrale.
264
Dovezile furnizate de un audit sco]ian realizat

la sfr[itul anilor 1990 [i de un studiu pe o
popula]ie canadian\ sugereaz\ c\ inciden]a
poate fi de pn\ la 80 de cazuri la un milion de
persoane pe an,8, 9 ceea ce, conform ghidurilor
britanice NICE, nseamn\ aproximativ 4 000
de cazuri anual n Anglia [i }ara Galilor.6
Cum se prezint[?
Compresie medular\ metastatic\ se poate
prezenta prin simptomele de cancer. Recent,
un studiu britanic de cohort\, retrospectiv,
a ar\tat c\ 21% (27/127) dintre subiec]ii
cu CMM care s-au prezentat la un centru
oncologic din Londra n decurs de un an nu au
avut diagnostic de cancer preexistent.7 CMM
poate fi deosebit de dificil de diagnosticat la cei
cu status func]ional precar, cu vrst\ avansat\
sau cu comorbidit\]i.
Figura 1 ilustreaz\ care sunt cele mai
frecvente localiz\ri pentru CMM. {i totu[i,
30-50% dintre bolnavi prezint\ implic\ri la
mai multe niveluri, a[a c\ este imperativ\
imagistica ntregii coloane vertebrale atunci
cnd se suspecteaz\ CMM.
Durerea
Durerea de spate este cel mai frecvent prim
simptom, ap\rnd la 95% dintre pacien]i cu
pn\ la dou\ luni naintea semnelor corelate
cu CMM.5 Durerea poate fi localizat\ (la
nivelul sau n jurul coloanei vertebrale) ori
radicular\ (la nivelul r\d\cinii nervoase,
ce afecteaz\ o parte a corpului sau ambele
p\r]i). n auditul sco]ian, din 319 subiec]i
cu CMM, 37% prezentau dureri radiculare,
15% durere spinal\ localizat\, iar 47% le aveau
pe amndou\.8 Pacien]ii pot descrie durerea
toracic\ inferioar\ [i cea radicular\ lombar\
superioar\ ca pe o durere abdominal\.
Adesea, severitatea durerii se accentueaz\
n timp [i poate fi agravat\ la ntindere,
prin tuse ori n pozi]ia culcat, din cauza
distensiei plexului epidural. Ghidurile
britanice NICE recomand\ s\ se aib\ n
vedere un indice ridicat de suspiciune la cei
cu un diagnostic cunoscut de cancer ori cu
durere sever\ care nu se remite, mai ales
dac\ aceasta este localizat\ la nivel superior
sau mediu al coloanei vertebrale ori dac\
durerea este agravat\ prin cre[terea presiunii
intraabdominale.6
De asemenea, n cazul celor cu metastaze
spinale poate fi dificil s\ se disting\ durerea
de cea provocat\ de progresia spre compresia
medular\. Ghidurile britanice NICE ofer\ o
list\ de control (caseta 1) pentru diferen]ierea
celor dou\ tipuri de durere [i recomand\ ca
imagistica prin rezonan]\ magnetic\ (RMN)
a ntregii coloane vertebrale s\ se efectueze
n primele [apte zile, la pacien]ii care au doar
durere (la care diagnosticul suspectat este
cel de metastaze spinale), [i n primele 24 de
ore la cei care prezint\ [i semne neurologice,
relevante pentru o posibil\ CMM.6
Deficitul motor
Sl\biciunea n membre este simptomul
situat pe locul al doilea ca frecven]\ care, la
momentul stabilirii diagnosticului de CMM,
afecteaz\ 60-85% dintre bolnavi.1, 5 Pacien]ii
pot acuza nesiguran]\ la mers ori debut rapid
cu dificultate la mers, la statul n picioare sau
la trecerea de pe pat pe scaun, cu progresie pe
parcursul mai multor zile ori s\pt\mni. Cei
cu o stare de s\n\tate fragil\ [i boal\ avansat\
pot s\ nu raporteze sl\biciunea, dar e posibil
ca persoanele care i ngrijesc s\ observe o
deteriorare subit\ a abilit\]ilor func]ionale.
Majoritatea ghidurilor publicate arat\ ct
de important este s\ se evite temporizarea
ini]ierii tratamentului, n vederea prevenirii
paraplegiei.2 9 Cel mai puternic factor predictiv
pentru evolu]ia neurologic\ cu tratament este
statusul neurologic la ini]ierea terapiei.10 Un

amplu studiu german de cohort\, retrospectiv,
cu un protocol de lucru bine conceput, a
ar\tat o asociere ntre dezvoltarea mai lent\
a deficitului motor nainte de nceperea
radioterapiei [i o evolu]ie func]ional\
post-tratament mai favorabil\.11
Deficitul senzorial
Simptomele senzoriale sunt mai pu]in
frecvente [i pot preceda semnele obiective
senzoriale. Pacien]ii pot acuza parestezii,
sensibilitate sc\zut\ [i amor]eli ale degetelor
de la mini [i picioare, ce se pot extinde
cu 1-5 dermatomere peste nivelul real al
compresiunii medulare. Pierderea senzorial\
radicular\ [i pierderea reflexelor tendinoase la
examinarea clinic\ realizeaz\ harta nivelului
anatomic al compresiei cu mai mult\ precizie
dect simptomele subiective. O combina]ie
ntre debutul rapid al simptomelor senzoriale
[i al celor motorii trebuie s\ ridice suspiciunea
de CMM.
Disfuncia autonom[
Este, adesea, o consecin]\ tardiv\ a CMM [i se
poate prezenta cu disfunc]ie a vezicii urinare
ori a celei intestinale de exemplu, reten]ie
urinar\, incontinen]\ urinar\ sau de materii
fecale ori constipa]ie.4
Sunt recomandate ntreb\rile directe, menite
s\ exclud\ simptomele enumerate mai sus (de
pild\: "Ave]i tranzit intestinal normal [i urina]i
normal?" "A]i avut vreun accident n care s\
pierde]i involuntar urin\ ori materii fecale?").
Constipa]ia a fost simptomul cel mai frecvent
ntr-un audit prospectiv [i a ap\rut la 67% din
totalul subiec]ilor cu CMM.5
Sindromul cauda equina
Pacien]ii care au sindromul cozii de cal
se prezint\ altfel. Ei semnaleaz\, adesea,
o diminuare a con[tientiz\rii urin\rii [i a
tranzitului intestinal, f\r\ un deficit motor
[i, uneori, n absen]a durerii. Principalele
semne clinice sunt senza]iile sc\zute la nivelul
feselor, al coapselor posterior-superior [i
la nivelul zonei perineale, ntr-o distribu]ie
tip [a, majoritatea bolnavilor manifestnd
tonus muscular sc\zut al sfincterului anal la
examinare. Reten]ia urinar\ cu incontinen]\
prin prea plin este un factor predictiv
important, cu o sensibilitate de 90% [i o
specificitate de 95%.12
Cum se confirm[ diagnosticul
Imagistica prin rezonan]\ magnetic\ (fig. 2)
a ntregii coloane este metoda imagistic\
265
de elec]ie, avnd o sensibilitate de 93% [i o

specificitate de 97%.2 14 Prin urmare, implica]ia este c\ numai pu]ini pacien]i (7%) vor
avea diagnosticul omis la RMN [i un num\r
mai mic (3%) va avea un rezultat fals pozitiv.
n Marea Britanie, ghidurile recomand\ ca
RMN s\ fie realizat\ n primele 24 de ore de la
suspiciunea clinic\.6
Tomografia computerizat\ (TC) este
utilizat\, adesea, pentru a ajuta planificarea
terapeutic\ chirurgical\ ori radioterapia, dar
nu este recomandat\ pentru diagnosticul
definitiv al CMM. Mielografia cu TC este doar
rareori folosit\ n prezent, excep]ie f\cnd
bolnavii care au contraindica]ii pentru RMN.
Scintigrafia osoas\ [i radiografia simpl\ nu au
rol n diagnostic.
Cnd nu este cazul s[ se investigheze sau s[
se trateze
n unele situa]ii n care se suspicioneaz\ CMM
poate fi mai adecvat s\ nu se fac\ investiga]ii
[i nici s\ nu se ini]ieze tratament dac\ exist\
o perspectiv\ favorabil\ redus\ ori absent\
[i dac\ s-au discutat n detaliu, cu pacientul,
beneficiile [i dezavantajele. Asemenea situa]ii
includ paralizia clar instalat\ de peste o s\pt\mn\, statusul de performan]\ precar ini]ial [i
durata de via]\ preconizat\ de numai cteva
zile ori s\pt\mni prin boala subiacent\. n
astfel de cazuri, ngrijirile paliative, n cadrul
c\rora se are n vedere utilizarea empiric\
a corticosteroizilor (dexametazona oral sau
subcutanat, 8 mg de dou\ ori pe zi), pot
constitui tratamentul preferat.
Ce trebuie f[cut n a;teptarea diagnosticului?
Recomandarea actual\ este de a administra
corticosteroizi [i analgezice [i de a proteja
alinierea coloanei vulnerabile de leziuni
suplimentare, prin repaus [i imobilizare
adecvat\.
Care este rolul corticosteroizilor?
Conform celor sugerate de dovezile furnizate
de trialurile controlate, corticosteroizii
constituie o terapie adjuvant\ benefic\
pentru pacien]ii spitaliza]i cu mielopatie prin
compresie epidural\.15, 16 Un studiu randomizat
a observat, la cei cu CMM care au primit
dexametazon\ nainte de radioterapie, rate de
mers mai ridicate dect la cei f\r\ o astfel de
medica]ie (81% v 63% la trei luni, P=0,046).17
Ghidurile britanice recomand\ ca, dac\ nu
exist\ contraindica]ii, tuturor bolnavilor cu
CMM s\ li se dea imediat o doz\ de nc\rcare de 16 mg dexametazon\ (administrat\
intravenos sau oral), urmat\ de o cur\ scurt\
266
Caseta 1 | Recomand[rile NICE pentru diagnosticul ;i

managementul pacienilor cu risc sau cu compresie
medular[ metastatic[ (CMM)6
Contactai echipa relevant[ (ideal via un coordonator
desemnat pentru CMM) urgent (n primele 24 de ore)
pentru a discuta ngrijirea bolnavilor cu cancer ;i durere,
care au oricare dintre urm[toarele caracteristici sugestive
pentru metastazele spinale:
durere la nivelul coloanei vertebrale medii (toracice) ori
superioare (cervicale)
durere spinal[ joas[ (lombar[) progresiv[
durere spinal[ joas[ sever[, care nu se remite
durere spinal[ agravat[ de scream[t (de exemplu, la
defecaie) ori la tuse ori str[nut
durere spinal[ localizat[
durere nocturn[ spinal[ ce ntrerupe somnul.
Contactai imediat coordonatorul CMM (ori echivalentul
s[u), pentru a discuta asistena pacienilor cu cancer ;i cu
simptome sugestive de metastaze spinale, care au oricare
dintre urm[toarele simptome neurologice sau semne
sugestive de CMM ;i considerai-le o urgen[ oncologic[:
simptome neurologice (durere radicular[, orice
sl[biciune a membrelor, dificult[i la mers, pierderi
senzoriale ;i disfuncii de vezic[ urinar[ ori de
defecaie)
semne neurologice de compresie a m[duvei spin[rii sau
de cauda equina
Efectuai revizuiri clinice frecvente (de pild[, zilnic,
n funcie de localizare) ale pacienilor cu cancer care
au durere spinal[ joas[, clinic considerat[ de origine
nespecific[ (adic[, neprogresiv[, sever[ ori agravat[ de
scream[t ;i nensoit[ de semne neurologice). C[utai n
special:
dezvoltarea durerii progresive sau a altor simptome
sugestive pentru metastazele spinale (contactai
coordonatorul CMM n primele 24 de ore)
apariia simptomelor neurologice ori a semnelor
sugestive de CMM (contactai imediat coordonatorul
CMM)
Efectuai des controale clinice ale pacienilor f[r[ un
diagnostic anterior de cancer care dezvolt[ durere spinal[
suspect[ (cu caracteristicile evideniate mai sus), cu sau
f[r[ simptome neurologice. Celor cu simptome stabile ;i
u;oare oferii-le tratament sau trimitere pe c[ile normale,
nespecifice, spinale, ori ndrumai-i c[tre oncologie, dac[
suntei ngrijorat. n special, verificai dac[ exist[:
durere progresiv[ sau alte simptome sugestive pentru
metastaze spinale (contactai coordonatorul CMM n
24 de ore)
simptome neurologice ori semne sugestive pentru CMM
(contactai imediat coordonatorul CMM)
NTREBRI PENTRU VIITOR

Amelioreaz[ radioterapia stereotactic[ mobilitatea la pacienii cu metastaze
spinale de la tumori radio-rezistente ori la cei care au primit anterior
radioterapie standard?
Scade intervenia chirurgical[ precoce incidena compresiei medulare spinale
metastatice (CMM) la cei cu metastaze spinale?
Reduc vertebroplastia ori kifoplastia incidena CMM la bolnavii cu metastaze
spinale?
Care este regimul de radioterapie cel mai eficace din punct de vedere clinic
;i cu cel mai bun raport cost/eficien[ pentru tratarea pacienilor cu CMM
manifeste?
progresiv, n decurs de patru[ase s\pt\mni,

ori pn\ la doza minim\ ce men]ine stabilitatea
simptomelor. Cu bolnavii care nu continu\ cu
interven]ie chirurgical\ sau cu radioterapie se
va discuta despre reducerea dexametazonei,
n vederea opririi ei definitive. ntr-un astfel
de caz, un studiu norvegian recomand\ o
reducere mai rapid\ a dozei, de la 16 mg la
zero, n 14 zile.21
cu 16 mg dexametazon\ zilnic (n doze

divizate de pild\, cte 8 mg de dou\ ori
pe zi).6 Corticosteroizii sunt contraindica]i
dac\ se suspecteaz\ drept cauz\ a CMM un
limfom, deoarece efectul oncolitic al steroizilor
poate altera diagnosticul tisular. Un studiu
prospectiv norvegian a consemnat o inciden]\
ridicat\ a efectelor adverse [i nicio modificare
legat\ de mers cu doze mai mari (96 mg) de
dexametazon\ la pacien]ii cu CMM.18 Dovezile
empirice sugereaz\ c\ to]i aceia care r\spund neurologic la ini]ierea tratamentului cu
corticosteroizi tind s\ aib\ un r\spuns mai bun
la radioterapie.
ntreruperea corticosteroizilor
Corticosteroizii pot oferi beneficii analgezice
[i o ameliorare ini]ial\ a func]ionalit\]ii
neurologice.19 Avantajele pe termen lung
sunt limitate, f\r\ a exista dovezi ale
amelior\rii supravie]uirii, efecte secundare
fiind de neacceptat, adesea debilitante [i,
uneori, fatale.20
Dup\ radioterapie ori dup\ interven]ia
chirurgical\, ghidurile britanice recomand\
ntreruperea treptat\ total\ a corticosteroizilor,
Ce analgezice s[ fie prescrise?

Durerea asociat\ cu CMM are elemente
att osoase ct [i neuropatice. Mecanismul
durerii osoase se presupune c\ implic\, par]ial, mediatori inflamatori [i, prin urmare, r\spunde bine la tratamentul cu corticosteroizi.
Pentru a ghida analgezia se va folosi scala
OMS pentru durere, utilizndu-se corespunz\tor analgezicele adjuvante pentru durerea
neuropat\. Cnd este necesar, solicita]i consult
de specialitate de la echipa instruit\ n terapia
durerii ori n ngrijirile paliative [i aminti]i-v\
ca, atunci cnd prescrie]i analgezice, la cele de
rutin\ s\ ad\uga]i [i din cele "la nevoie".
Fig. 2 | Imagine de
rezonan[ magnetic[
sagital[ T2 ponderat,
la nivelul coloanei
toracice, ce arat[ o
mas[ tumoral[ n
canalul spinal toracic
superior (s[geata
groas[) ;i n regiunea
prevertebral[, chiar n
faa coloanei (s[geata
subire). Componenta
canalului spinal
produce compresie pe
m[duva subiacent[
267
Alinierea
Indiferent de locul ngrijirii, ideal ar fi ca
pacien]ii cu durere sever\ la mi[care, sugestiv\
pentru instabilitatea coloanei vertebrale,
sau cei care prezint\ simptome ori semne
neurologice sugestive pentru CMM s\ fie
ngriji]i n pozi]ie culcat, cu alinierea neutr\ a
coloanei (incluznd "ntoarcerea f\r\ a flexa
coloana" [i plosca pentru toalet\), pn\ ce
se asigur\ stabilitatea osoas\ [i neurologic\
(cel mai bine, dup\ examenul RMN [i cel
neurochirurgical) [i se poate ncepe, prudent,
remobilizarea, prin fizioterapie.6
Tratamentul
Tratamentul definitiv poate include orice
combina]ie de radioterapie, interven]ii
chirurgicale [i chimioterapie. Dac\ terapia
este adecvat\ [i pacientul o dore[te, ea trebuie
nceput\ nainte s\ apar\ vreo alt\ deteriorare
neurologic\ ideal ar fi n primele 24 de ore
de la momentul confirm\rii diagnosticului de
CMM.6
Pentru a ghida planurile terapeutice este
important ca bolnavii s\ aib\ un diagnostic
histologic ori citologic de malignitate. Dac\
acesta nu a fost stabilit mai devreme n evolu]ia
pacientului trebuie realizat\ biopsia cu ac
ori deschis\, ct mai curnd posibil [i, ideal,
nainte de radioterapie sau de opera]ie.1, 22
Atunci cnd se decide, mpreun\ cu
pacientul, care va fi tratamentul definitiv vor
fi avute n vedere statusul de performan]\ al
bolnavului, extinderea metastazelor, stabilitatea
spinal\, sensibilitatea la radioterapie a tumorii
subiacente [i gradul de compresie spianl\.22
Radioterapia
De-a lungul timpului s-a considerat c\
radioterapia este tratamentul de prim\
linie, dovedindu-se c\ are eficacitatea unei
laminectomii decompresive [i implicnd o
inciden]\ mai mic\ a complica]iilor.15 n plus,
amelioreaz\ evolu]ia (reduce inclusiv rata
recuren]elor locale) att dup\ opera]ie ct [i n
cazul pacien]ilor care nu sunt candida]i pentru
interven]ie.10
Procedura are trei scopuri terapeutice:
prevenirea deterior\rii neurologice
mbun\t\]irea func]iei neurologice
ameliorarea durerii.
Pentru pacien]ii cu prognostic bun (mobili
sau cu imobilizare de <24 de ore) este indicat
tratamentul de urgen]\, n primele 24 de ore de
la diagnosticare.
Bolnavii cu prognostic precar sunt cei care
au o speran]\ de via]\ preconizat\ mai scurt\
de [ase luni, un status de performan]\ slab [i
268
paraplegie manifest\ de >24 de ore. n cazul

lor, mediana supravie]uirii este de ordinul a
12 luni, existnd [anse minime de recuperare
neurologic\. Radioterapia este indicat\ numai
pentru ameliorarea durerii, dar rareori, unii
pacien]i pot prezenta recuperare neurologic\.
Un studiu clinic randomizat a raportat
aceea[i evolu]ie func]ional\ ca [i prin utilizarea
celor trei scheme de radioterapie diferite, dar
radioterapia cu doz\ unic\ s-a asociat cu o
recuren]\ mai mare n cmp.22, 23
Intervenia chirurgical[
Tot mai multe dovezi indic\ faptul c\
interven]ia chirurgical\ este superioar\
radioterapiei n privin]a men]inerii sau rec\p\t\rii func]iei neurologice, precum [i n
ceea ce prive[te ameliorarea durerii. Un trial
controlat, randomizat, din SUA a ar\tat c\
42/50 (84%) dintre subiec]ii randomiza]i la
interven]ie neurochirurgical\ plus radioterapie
postoperatorie au ob]inut variabila final\,
care a fost capacitatea de a merge la sfr[itul
tratamentului, comparativ cu 29/51 (57%) din
cei randomiza]i numai la radioterapie.24
S-ar putea s\ fie dificil de optat ntre
interven]ia chirurgical\ [i alte terapii.
Discu]ia cu pacien]ii trebuie s\ ia n calcul
forma general\ n care se afl\ ace[tia,
prognosticul [i preferin]ele lor.6
Bolnavii cu instabilitate spinal\, speran]\ de
via]\ bun\ ori cei cu tumori radio-rezistente
au o mai mare probabilitate de evolu]ie
neurologic\ favorabil\ prin rezec]ia tumorii [i
prin stabilizarea spinal\ nainte de iradiere.10
Scorul de instabilitate spinal\ neoplazic\
(Spinal Instability Neoplastic Score=SINS)
este un instrument validat pentru determinarea
instabilit\]ii clinice.26
O sintez\ sistematic\ din Canada nu a g\sit dovezi directe n m\sur\ s\ sus]in\ cel mai
bun tip de interven]ie chirurgical\ realizat\;
nu a ar\tat nici dac\ trebuie ncercat\ salvarea
chirurgical\ dac\ un pacient prezint\ progresie
n timpul radioterapiei sau la scurt timp dup\
aceasta. Cercet\torii au recomandat s\ se aib\
n vedere statusul legat de mobilizare anterior
tratamentului, comorbidit\]ile, factorii tehnici
chirurgicali, prezen]a compresiei osoase [i a
instabilit\]ii spinale, complica]iile poten]iale
chirurgicale ori ale radioterapiei [i preferin]ele
pacientului.14
Recuperarea
Planificarea extern\rii [i a ngrijirilor ulterioare,
inclusiv a recuper\rii, ncepe din momentul
intern\rii [i ideal este s\ fie coordonat\ de o
persoan\ desemnat\ din cadrul echipei clinice.
Ca s\ fie eficient\ trebuie s\ implice pacientul

[i apar]in\torii s\i, echipa oncologic\, cea de
recuperare [i sprijinul din comunitate, inclusiv
asisten]a primar\ [i paliativ\ de specialitate,
n func]ie de ce este necesar. Scopul este
concentrarea pe obiective de asisten]\ centrate
pe pacient, maximizarea activit\]ii fizice n
contextul general legat de calitatrea vie]ii.
Recuperarea trebuie furnizat\ n locul preferat
de pacient pentru ngrijire, de obicei ncepnd
n localizarea pentru acu]i [i continund
apoi n comunitate, n hospice ori n unit\]i
specializate pe recuperare cu internare.
Calitatea vieii
Exist\ pu]ine informa]ii referitoare la impactul
psihologic al CMM.14 O recent\ sintez\
sistematic\ a literaturii de profil, ce a utilizat
analiza tematic\, a conchis c\, n peste 50%
dintre cazuri, bolnavii cu CMM au afirmat c\

au o calitate adecvat\ a vie]ii [i niveluri reduse
de distres, numai o minoritate raportnd distres
sever. Pentru a identifica att pacien]ii cu risc
ct [i cele mai eficace strategii de sprijinire
a lor este necesar s\ n]elegem mai bine
impactul psihologic [i s\ ini]iem noi cercet\ri
n domeniu.28
Conflicte de interese: Niciunul de declarat.
CLINICAL REVIEW
Metastatic spinal cord compression: diagnosis and
management
A se cita: BMJ 2016;353:i2539
GHIDURI CLINICE
Sprijinirea tinerilor n tranziia spre serviciile

pentru aduli: rezumatul ghidurilor NICE
Swaran P Singh,1, 2 Beth Anderson,3 Kristin Liabo,4 Thines Ganeshamoorthy,5 din partea grupului
pentru elaborarea ghidurilor
1
University of Warwick, Warwick, UK

2
Birmingham and Solihull Mental Health Foundation Trust
and Forward Thinking Birmingham, Birmingham, UK
3
Social Care Institute for Excellence, London SW1Y 5BP, UK
4
Peninsula Collaboration for Leadership in Applied Health
Research (PenCLAHRC), University of Exeter Medical
School, Exeter, UK
5
Royal College of Paediatrics and Child Health, London, UK
Corespondena la: B Anderson Beth.Anderson@scie.org.uk
Mai multe informaii cu privire la ndrumare, o list[ a
membrilor Guideline Development Group ;i declaraii
referitoare la dovezile existente se g[sesc n versiunea
complet[ de pe thebmj.com.
CE TREBUIE S TII
Alocai un angajat desemnat pentru tranziie, ceea ce reprezint[
un rol, nu o funcie; trebuie s[ fie cineva implicat deja n asistena
tinerilor
Elaborai, mpreun[ cu tn[ra persoan[, un plan pentru tranziie
care prezint[ ce ngrijire i se va oferi ;i de c[tre cine
ntocmii un dosar personal, inut de tn[r, n care s[-;i descrie
preferinele, nevoile de ngrijire ;i istoricul
Oferii suport timp de minimum ;ase luni nainte ;i dup[ transfer
Vor fi evaluate educaia ;i serviciul, includerea n comunitate,
starea de s[n[tate ;i de bine, precum ;i viaa independent[
n ciuda multitudinii de orient[ri,1 persoanele tinere

care realizeaz[ tranziia de la serviciile pentru copii la
cele pentru aduli sunt adeseori sprijinite neadecvat ori
inconstant.2 4 Se poate ajunge, astfel, la ntreruperea
asistenei,5 dar ;i la dispariia lor din servicii, ceea
ce poate fi costisitor att pentru ele ct ;i pentru
furnizorii de servicii. Tranziia este un proces ;i nu
trebuie confundat[ cu transferul, care este un eveniment
punctual. Simplul transfer poate duce la o slab[
nelegere a nevoilor de tratament ale persoanei tinere
de c[tre noua echip[ pentru aduli. Tranziia n asistena
medical[ este un proces treptat, practic, orientat spre
scop. Ea poate fi frecvent dificil[ ;i adeseori coincide cu
alte tranziii, precum dezvoltarea spre perioada adult[ a
vieii, ceea ce i spore;te complexitatea. Tranziia trebuie
s[ nceap[ cu mult nainte de a transfera ;i de a-i face pe
pacieni s[ neleag[ schimb[rile pe care le pot a;tepta
n cadrul serviciilor. Vedei informaiile grafice corelate
cu privire la sprijinirea tinerilor n tranziia spre serviciile
pentru aduli. Prezent[m succint cele mai recente
recomand[ri ale National Institute for Health and Care
Excellence (NICE Institutul Naional pentru Excelen[ n
S[n[tate ;i ngrijiri), axate pe mbun[t[irea procesului
de tranziie ;i a rezultatelor din asistena medical[ ;i
din cea social[.6
269
Recomand[ri
Recomand\rile NICE se bazeaz\ pe sinteze
sistematice ale celor mai bune dovezi existente
[i pe considera]ii explicite de cost/eficien]\;
cnd sunt disponibile doar dovezi minimale,
ele sunt formulate pe baza experien]ei
comitetului de redactare a ghidurilor [i pe
opinia exper]ilor cu privire la ceea ce constituie
bun\ practic\. Nivelurile dovezilor pentru
recomand\ri sunt n versiunea complet\ a
actualului articol de pe bmj.com.
Ghidurile au fost fundamentate pe dovezi
concludente referitoare la ce doresc tinerii
de la servicii [i ce gndesc ei c\ ar ajuta
practicienii pentru a lucra mpreun\ eficient.
Actualul rezumat se axeaz\ pe un subset de
recomand\ri din ghiduri, ofer\ clinicienilor
sfaturi practice privitoare la modalit\]ile de
mbun\t\]ire a implic\rii tinerilor n aceste
servicii [i prezint\ ce pot face clinicienii [i al]i
profesioni[ti pentru a coordona sprijinul n
tranzi]ie.
Principii
Oferi]i sprijin n tranzi]ie pentru:
a avea n vedere mai degrab\ ceea ce este
pozitiv [i posibil pentru tn\ra persoan\
dect un set prestabilit de op]iuni pentru
tranzi]ie
a identifica sprijinul de care poate dispune
tn\ra persoan\, ce include dar nu
se limiteaz\ la membrii familiei sau
apar]in\torii/ngrijitorii.
Implica]i tn\rul/tn\ra [i apar]in\torii n
proiectarea, furnizarea [i evaluarea serviciilor
pentru tranzi]ie prin:
realizarea n colaborare a politicilor [i
strategiilor pentru tranzi]ie
planificare (caseta 1), conlucrare [i analiza
pilot a materialelor [i a instrumentelor
chestionarea beneficiarilor pentru a
verifica dac\ serviciile i-au ajutat s\ ating\
obiectivele agreate
CUM AU FOST IMPLICAI PACIENII N CREAREA
PREZENTULUI ARTICOL
Domeniul de aciune al ghidului a fost elaborat prin consultarea cu dou[ grupuri de tineri care aveau experiena
tranziiei
Trei tineri cu experiena tranziiei au fost numii membri
plini ai comitetului de elaborare a ghidului pentru acest
subiect
Protocolul de revizuire a inclus o ntrebare de cercetare
legat[ de opinia ;i experiena tinerilor. Studiile calitative
cu privire la p[rerile ;i experienele oamenilor au fost
;i ele luate n considerare n corelaie cu toate celelalte
ntreb[ri de cercetare
Thines Ganeshamoorthy a fost una dintre persoanele
tinere din comitet ;i este coautor al prezentului articol
270
Caseta 1 | Perioadele de timp ;i controlul

Asigurai-v[ c[ momentul ales pentru transfer nu se bazeaz[
pe un prag de vrst[ rigid
Ca s[ realizai o planificare adecvat[ utilizai sistemele de
tehnologie a informaiei existente pentru a identifica tinerii
(25 de ani) n tranziie
ntrunii-v[ pentru a revizui planul de tranziie fie anual, fie
mai des, dac[ e nevoie*
ntocmii dosarul personal al tn[rului din timp, astfel nct
s[ existe toate informaiile necesare pentru discuii de
exemplu, cu trei luni nainte de transfer
*Pentru tinerii care au fie un copil n planul de nevoi, fie un plan
EHC (education, health, and care = educaie, s[n[tate ;i asisten[)
fie unul de asisten[ ;i sprijin se impune o revizuire din partea
autorit[ilor locale, a;a cum este statuat n urm[toarele documente:
Children Act 1989, Children and Families Act 2014 ;i Care Act 2014.
feedbackul c\tre tineri n leg\tur\ cu efectul

pe care l-a avut implicarea lor.
Alocai un lucr[tor desemnat
Ajuta]i tn\rul/tn\ra s\ identifice un singur
practician, cu rol de "lucr\tor desemnat,"
pentru a coordona asisten]a [i sprijinul n
timpul tranzi]iei. Aceast\ persoan\ ar putea fi
ajutat\ de un administrator.
Angajatul desemnat trebuie s\ fie
cineva cu care tn\rul/tn\ra a avut o
rela]ie important\ [i, n func]ie de nevoile
beneficiarului, poate fi:
Caseta 2 | Recomand[ri pentru supraveghere
RECOMANDRI PENTRU PRACTIC
Supravegheai tinerii care nu particip[ la ntlniri sau la

consultaii, contactndu-i fie direct pe ei (;i familiile lor,
dac[ este adecvat), fie pe medicul lor generalist
Trimitei napoi la lucr[torul desemnat pentru
supravegherea tinerilor care, dup[ evaluare, nu se implic[
n serviciile pentru aduli
Cnd nu exist[ niciun serviciu de aduli la care s[ fie
trimi;i, elaborai o scrisoare medical[ detaliat[ c[tre
medicul generalist ;i dai tinerilor informaii privitoare la
alte surse de ajutor
Ai verificat dac[ tn[rul este nregistrat ;i se prezint[ la

un medic generalist?
nainte de transfer a ntlnit tn[ra persoan[ un clinician
dintr-un serviciu pentru aduli relevant?
La primele dou[ consultaii dup[ transfer a ntlnit tn[rul
acela;i clinician din echipa pentru aduli?
o nurs\, un lucr\tor cu tineretul ori un

alt practician din sectoarele de s\n\tate,
asisten]\ social\ ori educa]ie
medicul generalist desemnat
unul dintre angaja]ii cu un rol cheie, unul
specializat n probleme de tranzi]ie ori un
consilier personal.
Lucr\torii desemna]i trebuie:
s\ supravegheze, s\ coordoneze sau s\
ofere sprijin pentru tranzi]ie, n func]ie de
natura rolului lor
s\ asigure leg\tura dintre persoana tn\r\
[i diferi]ii practicieni implica]i n acordarea
sprijinului, inclusiv medicul generalist/de
familie desemnat
s\ aranjeze consulta]iile cu medicul
generalist, la nevoie, ca parte a tranzi]iei
s\ ajute tinerii s\ parcurg\ serviciile,
avnd n minte faptul c\ mul]i pot utiliza o
combina]ie complex\ de ngrijire [i sprijin
s\ acorde suport familiei tinerilor, dac\ este
adecvat
s\ se asigure c\ un tn\r care are [i rol de

ngrijitor poate avea acces la sprijin
s\ ac]ioneze ca reprezentant pentru tn\ra
persoan\, dac\ este necesar (s\ ofere sprijin
ori consiliere pentru tn\r, la nevoie)
s\ implice proactiv asisten]a primar\ n
planificarea tranzi]iei
s\ direc]ionee\ tn\rul c\tre alte surse
de sprijin de exemplu, grupurile de
sprijin cu consiliere ntre egali furnizate
prin sectorul serviciilor de voluntariat [i
comunitare
s\ se gndeasc\ la modalit\]ile prin care
tn\rul/tn\ra poate fi ajutat(\) s\ ajung\ la
consulta]ii, dac\ este necesar
s\ ofer\ consiliere [i informa]ii.
Sprijinul nainte de transfer
Urm\toarele recomand\ri se refer\ la to]i
copiii care utilizeaz\ serviciile de asisten]\
medical\ sau social\.
ncepe]i planificarea pentru etapa adult\
cel mai trziu de la vrsta de 13 ori 14 ani
(caseta 1). Planificarea tranzi]iei trebuie s\
fie adecvat\ din punct de vedere al dezvolt\-
271
Procesul de tranziie
Lucr[tor desemnat
Serviciile
pentru copii
Alegei un singur
practician pentru a
coordona asistena ;i
sprijinul n tranziie
ncepei planificarea
cu cel puin ;ase luni
nainte de transferul
n serviciile pentru
aduli *
Asigurai-v[ c[ sunt nscri;i la

un medic generalist, care poate
s[-i ajute cu prescripii ori cu
sprijin atunci cnd serviciile nu
sunt disponibile.
Planul de ngrijire
Elaborai un plan de asisten[, menionnd
care sunt nevoile tinerilor ;i cine i va ajuta
dup[ tranziia lor la serviciile pentru aduli.
Persoana tn[r[ trebuie s[ fie implicat[ n:
Proiectare a serviciilor
Furnizare
Evaluare
Concentrai-v[ mai degrab[ pe ceea ce

este posibil pentru tn[r dect pe opiuni
prestabilite.
Transferul
n serviciile
Includei, dar nu v[
pentru
limitai la familie sau la
aduli
ngrijitori
Identificai sprijinul
Dosarul personal
Avei n vedere crearea
unui dosar personal,
p[strat de tn[r, pe care
s[-l prezinte n serviciile
pentru aduli ;i care
trebuie s[ conin[:
Sprijinul dup[
transfer
Serviciile
pentru aduli
Dac[ tn[rul nu este

angrenat n serviciile
pentru aduli,
furnizorul relevant
trebuie s[-l trimit[
napoi la lucr[torul
desemnat
Lucr[torul
desemnat ;i tn[ra
persoan[ trebuie s[
revizuiasc[ planul
pentru a g[si:
cum s[ fie
ajutat[ s[
foloseasc[
serviciile
o alt[ modalitate
de a veni n ntmpiori narea aspectelor ce
necesit[ sprijin
O pagin[ cu profilul personal
Preferinele privind implicarea

p[rinilor ;i a aparin[torilor
Informaii referitoare la starea

de s[n[tate, la educaie ;i la
nevoile de asisten[ social[
Planuri pentru asistena de

urgen[
Istoricul spitaliz[rilor
neplanificate
Puncte tari, realiz[ri, sperane

pentru viitor ;i obiective
*Pentru unele probleme de s[n[tate (de exemplu, artrita), vrsta de 13 ori 14 ani poate fi mai adecvat[
rii, lund n considerare capacitatea [i nevoile

fiec\rui tn\r n parte.
Ave]i n vedere colaborarea cu tn\ra
persoan\ pentru a realiza dosarul personal,
272
pe care poate s\-l p\streze [i s\-l prezinte n

serviciile pentru adul]i. Acesta trebuie s\ aib\
formatul preferat de tn\r [i s\ fie realizat din
timp, pentru a face parte din discu]iile legate
de planificarea tranzi]iei nainte de transfer.

Dosarul ar putea con]ine:
o pagin\ cu profilul personal
informa]ii referitoare la starea de s\n\tate a
tn\rului, la educa]ie [i nevoile de asisten]\
social\
preferin]ele legate de implicarea p\rin]ilor
[i a apar]in\torilor
planuri pentru asisten]a de urgen]\
istoricul spitaliz\rilor neplanificate
punctele tari, realiz\rile, speran]ele de
viitor [i scopurile n via]\ ale tinerei
persoane.
Sprijinul dup[ transfer (caseta 2)
Urm\toarele recomand\ri caut\ s\ asigure
revizuirea planului general pentru sprijin, dac\
tn\rul nu vine n contact cu serviciile dup\
transfer.
Dac\, dup\ evaluare, tn\rul nu vine n
contact cu serviciile de asisten]\ medical\
[i social\, furnizorul relevant trebuie s\
trimit\ napoi la lucr\torul desemnat cu
recomand\ri clare legate de retrimitere (dac\
este aplicabil).
Dac\ o persoan\ tn\r\ nu vine n contact cu
serviciile pentru adul]i [i a fost trimis\ napoi
la lucr\torul desemnat, acesta din urm\
trebuie s\ revizuiasc\ mpreun\ cu tn\rul
planul de tranzi]ie centrat pe persoan\,
pentru a identifica:
modul n care l poate ajuta pe tn\r s\
utilizeze serviciile, ori
o alt\ modalitate de a mplini nevoile de
sprijin ale tn\rului.
Aplicarea
Absen]a stimulentelor pentru ca serviciile
pentru copii [i cele pentru adul]i s\ lucreze
mpreun\ [i sursele diferite de finan]are sunt
cele mai mari bariere n calea unei tranzi]ii
eficiente. Prin urmare, tranzi]ia (nu transferul)
este ini]iat\, adesea, de cte un practician,
nefiind o component\ a traseului din serviciile
de asisten]\. Este necesar ca serviciile pentru
adul]i [i pentru copii s\ aib\ responsabilit\]i
comune n vederea sus]inerii tranzi]iilor.
Pentru a contribui la desf\[urarea acestui
proces, ar fi util ca un practician din cadrul

serviciilor relevante pentru adul]i s\ se ofere a
se ntlni cu tn\rul nainte de transfer. Acest
lucru se poate ntmpla dac\ fie clinicienii din
serviciile pentru adul]i sunt deta[a]i s\ lucreze
n echipe pentru copii (ori vice versa), fie au
loc ntruniri comune, fie exist\ clinici mixte, fie
practicienii asocia]i lucreaz\ mpreun\.
Clinicienii [i managerii ar trebui s\
revizuiasc\ politicile [i practicile pentru a se
asigura c\ sus]in o tranzi]ie treptat\ [i centrat\
pe persoan\. Ar putea fi vorba, pe de o
parte, de politici numai pentru consultan]\,
ca s\ li se ofere tinerilor prilejul de a discuta
despre propria asisten]\ f\r\ s\ fie de fa]\ [i
p\rin]ii lor, iar pe de alt\ parte, de o revizuire a
politicilor privitoare la intern\ri/extern\ri [i la
gestionarea neprezent\rii la consulta]ii.
Sus]inerea tranzi]iei este deosebit de dificil\
cnd nu exist\ niciun serviciu pentru adul]i
echivalent ori cnd pragurile de eligibilitate
sunt diferite. Procesul poate fi facilitat de
clinicienii pentru adul]i [i copii care se ocup\
mpreun\ de revizuirea regulamentelor pentru
a stabili protocoale n m\sur\ s\ stabileasc\ ce
este de f\cut n asemenea circumstan]e [i care
se implic\ n planificarea finan]\rii serviciilor
cu deficit de resurse.
n graficul informativ pute]i vedea
prezentarea succint\ a modalit\]ilor de
sprijinire a tinerilor n tranzi]ia c\tre serviciile
pentru adul]i.
Conflicte de interese: pe thebmj.com
g\si]i detalii privitoare la conflictele de interese
bazate pe politicile NICE.
GUIDELINES
Supporting young people in their transition to adults
services: summary of NICE guidance
A se cita: BMJ 2016;353:i2225
273
AH MAT Pentru rspunsurile extinse, urmrii canalul "Educaie" de pe thebmj.com
STIDIU DE CAZ
Febr cu convulsii i confuzie
Un b[rbat n vrst[ de
41 de ani, anterior s[n[tos,
s-a prezentat cu un istoric
de ;ase zile de febr[,
cefalee ;i v[rs[turi, urmate
de dou[ episoade de
absen[ ;i areactivitate ;i
convulsii tonico-clonice
generalizatre secundare. n
departamentul de urgen[
a fost agitat, neatent ;i
dezorientat spaio-temporal
;i n leg[tur[ cu propria
persoan[ (scor de com[
Glasgow 10/15; cel mai bun
r[spuns de deschidere a
ochilor (E): 3; cel mai bun
r[spuns motor (M): 5; ;i
cel mai bun r[spuns verbal
(V):2).
Avea redoare a cefei,
semnul Kernig pozitiv ;i
fundul de ochi normal.
Nu prezenta sl[biciune a
membrelor ori ataxie, iar
refolexele osteotendinoase
;i plantare erau normale.
Testele pentru HIV1/2
au fost negative. Profilul
coagul[rii ;i num[rul de
trombocite erau normale.
O tomografie
computerizat[ cranian[
f[r[ substan[ de contrast,
Tomografia computerizat[ simpl[ la nivelul lobului temporal (A) ;i al insulei (B)
efectuat[ iniial, nu a ar[tat

nicio contraindicaie pentru
puncia lombar[. Analiza
lichidului cerebrospinal
(cerebral spinal fluid=CSF)
a evideniat urm[toarele
valori: glucoz[ 3,4 mmol/l
(nivel de referin[
2,2-3,9 mmol/l; glicemia
corespunz[toare a fost
5,8 mmol/l), proteine
2,59 g/l (0,l5-0,45 g/l),
450106 celule albe l/l
(100% limfocite; 0-5106)
;i 40106 celule ro;ii/l.
Coloraia Gram a CSF a

fost negativ[, iar cultura
bacterian[ steril[.
S-a realizat un test
microbiologic al CSF pentru
confirmare ;i tomografia
computerizat[ cranian[
a fost repetat[ n cea
de-a doua s[pt[mn[ de
la debutul simptomelor
(figura).
1. Ce anormalit[i se
observ[ n figur[?
2. Cum interpretai datele
obinute din CSF?
3. Ce test microbiologic va
contribui la confirmarea
diagnosticului?
Trimis de R Nandhagopal
A fost obinut consim[mntul
pacientului.
CASE REVIEW
Fever with seizure and confusion
A se cita: BMJ 2016;353:i2023
G[sii articolul la:

http://dx.doi.org/10.1136/
/bmj.i2023
DIAGNOSTIC PUNCTUAL
O femeie cu distensie abdominal i durere
O femeie n etate de 40 de ani s-a prezentat la unitatea de chirurgie cu
un istoric de 12 ore de distensie abdominal[ ;i durere. Nu a avut tranzit
pentru materii fecale sau gaze de la debutul simptomelor. A fost solicitat[ o
radiografie abdominal[ ce arat[ aceasta (figura)?
Ce complicaie relev[ examenul computer tomografic al toracelui?
Propus de Joseph Dalby Sinnott and David C Howlett
S-a obinut consim[mntul informat al pacientei.
SPOT DIAGNOSIS
A woman with abdominal distension and pain
A se cita: BMJ 2016;352:i1382
274
275
rspunsuri
PREZENTARE DE CAZ Febr cu convulsii i confuzie

1. Hipodensit[i att n lobul temporal medial (stngul mai mult
dect dreptul) ct ;i n regiunea insular[ stng[, deplasare a liniei
mediane ;i compresie la nivelul ventriculului lateral stng.
2. Proteinele crescute, glucoza normal[, pleocitoza limfocitar[ ;i
prezena celulelor ro;ii indic[ un proces meningoencefalitic acut.

3. Reacia de polimerizare n lan pe CSF pentru ADN viral herpes
simplex tip 1.
DIAGNOSTIC PUNCTUAL O femeie cu durere

abdominal i durere
Urm[rii
thebmj.com/endgames
Primim att contribuii
care ar ajuta medicii
la examin[rile
postuniversitare ct
;i lucr[ri de interes
pentru asistena
medical[ primar[.
Radiografia abdominal[ arat[ un volvulus cecal.

MINERVA O privire ironic spre lumea cercetrii

Dermatita indus de ciuperca Shiitake
Un b[rbat s-a prezentat cu o erupie la nivelul trunchiului, ap[rut[ brusc, nepruriginoas[, inflamatorie,
ulcerat[, care nu se albe;te la presiune, observat[
la dou[ zile dup[ ce mncase ciuperci shiitake.
Dermografismul (urticarie cu ro;ea[ exagerat[ cnd
pielea este lovit[/zgriat[) a fost negativ. Ciupercile
shiitake se situeaz[ pe locul al doilea n clasamentul
ciupercilor cel mai frecvent consumate la nivel mondial. Dermatita indus[ de ele este bine cunoscut[ n
Asia ;i e posibil ca, n Occident, sa aib[ o inciden[
tot mai mare, determinat[ de cre;terea popularit[ii
buc[t[riei de tip "fusion" (mixt[, bazat[ pe variate
tradiii culinare). Testele cutanate prin scarificare ;i
Un medicament pentru protecia

antigripal?
n ultimii ani, inhibitorii de neuraminidaz\ pentru tratamentul gripei ori

pentru prevenirea ei
au avut o prezentare negativ\ n pres\. Pn\ atunci ns\, le-au
adus produc\torilor un c[tig net de
cteva miliarde, iar Daiichi Sanyo
din Tokyo a realizat un nou preparat rival, sub form\ de laninamivir octanoat. ntr-un studiu clinic controlat cu placebo, finan]at de companie,
s-a considerat c\ o singur\ doz\ era
eficace pentru profilaxia post-expunere pentru grip\
(Clin Infect Dis doi:10.1093/cid/
ciw255). Mai mult de lucru pentru
grupul Cochrane.
igaretele electronice i arsurile de
coaps
Indiscutabil, e-]igaretele sunt bune

pentru reducerea v\t\m\rilor n cazul adic]iei de nicotin\, dar bateriile cu ioni de litiu renc\rcabile, ce alimenteaz\ dispozitivul, pot reprezenta un risc de arsuri dac\ sunt stricate,
nc\lzite n exces sau supranc\rcate
ori depozitate neadecvat. Dou\ cazuri
raportate n Dundee descriu arsurile
extinse de coapse, termice [i chimice, care pot s\ apar\ atunci cnd dispozitivele sunt ]inute n buzunarele
pantalonilor (Burns doi:10.1016/j.burns.2016.03.027).
Scderea cuantumului de concedii
medicale pentru dureri de spate
n nordul Angliei, expresia "goin on

t club" ("hai la clubul t") nu nsemna
276
cu plasture sunt, de obicei, negative. Se presupune

c[ aceast[ dermatit[ toxic[ non-alergic[ este indus[
de polizaharidul lentinan. Erupia caracteristic[
apare n decurs de trei zile dup[ consumul de ciuperci shiitake crude sau g[tite ;i este autolimitant[,
de;i pot fi utili corticosteroizii topici dac[ este
pruriginoas[.
Wellington Lee, College of Medicine and Veterinary Medicine,
University of Edinburgh, Roland Chu, Royal Infirmary of
Edinburgh, UK (S1366833@sms.ed.ac.uk)
A fost obinut consim[mntul pacientului.

A se cita: BMJ 2016;352:i850
s\ mergi la o petrecere vineri seara,

ci s\ solici]i un certificat de boal\.
"Club" se referea la societatea de asigur\ri reciproce care suporta pl\]ile
pentru boal\ nainte de asigur\rile de
stat. Ultimele guverne au ncercat s\
scad\ cheltuielile de la club, iar acesta poate fi unul dintre motivele ce au
determinat, n West Midlands, ntre
2000 [i 2010, reducerea cuantumului certificatelor de boal\ pentru durerea de spate (BMJ Open doi:10.1136/
bmjopen-2015-009634). Investigatorii
presupun c\ s-ar putea s\ se fi schimbat [i atitudinile fa]\ de ideea de a lucra n perioada cnd te scie o durere de spate.
Apendicectomia previne colita
ulcerativ: un mit urban?
Apendicectomia protejeaz\ mpotriva colitei ulcerative? Este un subiect

predat cu statutul de mister medical
multor genera]ii de studen]i. Mitul urban pare a fi real. Epidemiologii danezi au utilizat baza de date a ntregii
lor popula]ii pentru a examina asocierea. Ei au observat c\ ap\rea n familii, sugernd faptul c\ factorii genetici
[i de mediu sunt lega]i de un risc crescut de apendicit\, dar de unul sc\zut
de colit\ ulcerativ\
(Gut doi:10.1136/gutjnl-2015-311131).
Premiul pentru paraziii cercetrii
n luna ianuarie, un editorial din

New England Journal of Medicine a
sus]inut c\ mul]i cercet\tori importan]i din mediul academic consider\ c\ persoanele care caut\ s\ le
utilizeze datele sunt "parazi]i ai cercet\rii." Twitter s-a umplut cu comentarii ireveren]ioase [i cu caricaturi, iar acum Pacific Symposium on
Biocomputing a anun]at c\ va nfiin]a

Research Parasite Awards (Premiile
pentru parazi]ii cercet\rii) la dou\ niveluri: Junior Parasite (Parazit junior)
[i Sustained Parasite (Parazit permanent). Dac\ v\ imagina]i c\ sunte]i suficient de parazitar, nscrie]i-v\ la:
parasite.award@gmail.com.
V va determina un accident vascular
cerebral s luai statine?
Un studiu suedez pe 15 192

de pacien]i care au avut accident vascular cerebral a ar\tat c\
73,9% au prezentat o rat\ a aderen]ei
de 80% n administrarea statinelor la doi ani (Eur Stroke J
doi:10.1177/2396987316646026).
Aderen]a a fost mai sc\zut\ la femei,
la persoanele foarte vrstnice [i la
cele cu educa]ie universitar\.
Rare pericole ale antihistaminicelor
pentru copii
n sezonul rinitelor alergice, milioane de copii iau antihistaminice pe

dezi au
cale oral\. Investigatorii olandezi
onal\
examinat o baz\ de date na]io
cu privire la farmacovigilen]\\ pentru efectele adverse serioase legaihiste, probabil, de utilizarea antihistaminicelor [i au g\sit numai cinci
la copii, din care trei au fost convulsii dup\ administrarea de lorch
ratadin\ ori desloratadin\ (Arch
sDis Child doi:10.1136/archdisai
child-2015-310315). Mult mai
frevente au fost efectele mai
u[oare (de exemplu, somnolen]a, agresivitatea, agita]ia [i
mihiperactivitatea) ale antihistaminicelor de a doua genera]ie.

BMJ Octombrie 2016

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BMJ Octombrie 2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VOLUM 23; Nr.

5 credite CMR/abon. anual (tip[rit ;i electronic) + 20 ore

239 Editoriale Furnizarea asigur[rii de s[n[tate cu caracter universal;

251 Cercetare original Indicele de mas[ corporal[ ;i mortalitatea:

255 Margaret McCartney Astmul ;i moda

258 Jaloane educaionale Factorul familial; ghiduri actualizate pentru

Copyright 2016 BMJ Publishing Group Limited.

Articolele din ediia tip[rit[ au fost

Aceast[ editie este publicat[

ADRESA PENTRU CORESPONDEN

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

The Editor, The BMJ

BMA MEMBERS ENQUIRIES

BMJ CAREERS ADVERTISING

The BMJ is published by

Factor de impact The BMJ :19,967

Asigurarea de s\n\tate cu caracter universal conceptul

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

s\ finan]eze guvernul o asigurare privat\ [i furnizori priva]i?

mum de beneficii. {tim ns\ c\,

bile, iar speran]a noastr\ este

Deliver ing universal health

Presiunile asupra medicinei

te asupra medicinei generale)1, 2

neral\ britanic\, realizat\ de

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

resim]it\ de doctorii generali[ti Raportul

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

ns\, [i puncte de vedere noi.

re. Cariera clinic\ reprezint\ o

rale britanice, iar cercetarea

The pressures on general practice

n cutarea unor comitete

terna]ional\ referitoare la armonizare) s-a afirmat: "ntregul

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

penden]i sau s\ fie al]ii dect

Informaii din interior

monitorizare a datelor pot, n

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

zat este acela n care statisticianul studiului descrie datele n

Traducere: Dr. Roxana }ucra

coresponden]i pentru control

Etapele procesului de accesare a chirurgiei bariatrice ;i barierele n calea

Selecionarea, de c[tre o echip[

pacien]i cu diabet, opera]i

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

chirurgical.15, 16 NICE a estimat

SINTEZA RECOMANDRILOR NICE ACTUALIZATE PENTRU

medicale, a lipsei respectului

tate similar, dar rate mai mici

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

varia]ii, de la o regiune la alta,

SUA a ar\tat c\ schimbarea

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

pe baza nevoilor individuale

pacien]ii [i n mediul social ct

sau tulbur\ri metabolice

University College Dublin, Ireland

Bariatric surgery: the UK should do

Traducere: Dr. Roxana }ucra

Ediyia kn limba romnq | Nr. 8, 2016 | VOLUM 23

REELELE DE SOCIALIZARE DE TIP FACEBOOK CENZUREAZ MAMELOANELE FEMEILOR

A:A C GRUPUL DE SUPORT PENTRU CANCER MACMA A GSIT O MODALITATE DE-A

Tom Moberly, The BMJ