Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definisi Amenore
Setiap pasien yang memenuhi kriteria di bawah ini seharusnya dievaluasi sebagai
pasien yang memiliki masalah klinis amenore:
Lingkungan
Kompartemen IV
Sistem
saraf
pusat
Hipotalamus
Kompartemen III
Gn RH
Hipofisi
s
anterior
Kompartemen II
FSH
LH
Ovarium
Kompartemen I
Estrogen
Progesteron
uterus
Menstruasi
Kompartemen I
Gangguan saluran keluar atau organ target uterus
Kompartemen II
Gangguan ovarium
Kompartemen III
Gangguan hipofisis anterior
Kompartemen IV
Gangguan faktor sistem saraf pusat (hipotalamus)
Evaluasi Amenore
Suatu pemeriksaan fisik dan anamnesis yang baik seharusnya mencari bukti
mengenai disfungsi psikologis atau stres emosional, riwayat keluarga mengenai
anomali genetik yang tampak, tanda masalah fisik dengan fokus pada status nutrisi,
tumbuh kembang yang abnormal, adanya saluran reproduksi normal, dan bukti
penyakit SSP. Seorang pasien yang mengalami amenore kemudian mendapatkan
terapi kombinasi dan pemeriksaan laboratorium berdasarkan diagram aliran ang
dijelaskan tadi. Karena ada pasien dalam jumlah signifikan yang mengalami
amenore juga mengalami galaktore (sekresi payudara non puerperal) dan ada
kemiripan dalam evaluasi dua kondisi ini, maka work up seperi yang dijelaskan di
sini sesuai untuk pasien yang mengalami amenore, galaktore, atau keduanya.
Galaktore adalah tanda fisik klinis yang penting, baik terjadi secara spontan atau
hanya tampak dengan pemeriksaan yang cermat, baik secara unilateral atau bilateral,
persisten atau intermiten. Sekresi hormon biasanya berasal dari berbagai duktus
yang berlawanan dengan sekret patologik yang biasanya berasal dari duktus
yang tunggal. Galaktore dijelaskan lebih rinci pada bab 16.
Amenore dan galaktore perlu menjadi infomrasi yang tunggal pada saat awal.
Walaupun data tambahan tersedia pada saat ini, dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada kelenjar endokrin yang lain seperti tiroid dan adrenal, bagian ini
seharusnya tidak digunakan untuk diagnosis sampai seluruh work up selesai.
Pengalaman telah menunjukkan bahwa terjadi bias diagnosis terlalu dini saat ini,
namun sering akurat, walaupun tidak jarang pula menyebabkan penilaian yang salah,
mahal, dan tes yang tidak berguna.
Langkah 1
Langkah pertama untuk work up pasien amenore setelah mengeksklusikan
kehamilan dimulai dengan pengukuran thyroid stimulating hormone (TSH), tingkat
prolaktin, dan tantangan progestasional. Langkah pertama pada pasien yang
mengalami galaktore, tanpa memandang riwayat menstruasi,
juga meliputi
pengukuran TSH dan prolaktin namun ditambah dengan rontgen sella tursika lateral
dan coned down. Rontgen dapat dengan aman dihilangkan pada pasien yang
mengalami galaktore, namun memiliki siklus menstruasi ovarium yang teratur.
Hanya beberapa pasien yang mengalami amenore dan/atau galaktore akan
mengalami hipotiroidism yang tidak tampak secara klinis. Walaupun tampak terlalu
berlebihan jika mengukur TSH pada sejumlah besar pasien, karena penanganan
hipotiroidism cukup sederhana dan jika ada galaktore, tanpa disertai sekresi
payudara (suatu proses yang lebih lambat dapat terjadi beberapa bulan), pengukuran
TSH disarankan.
Durasi hipotiroidism penting karena berhubungan dengan mekanisme
galaktore, makin lama durasinya, maka makin tinggi insiden galaktore dan makin
tinggi kadar prolaktin. Hal ini dianggap berhubungan dengan penurunan kadar
dopamin dalam hipotalamus saat sedang terjadi hipotiroidism. Hal ini akan
menyebabkan efek stimulasi thyrotropin releasing hormone (TRH) yang tidak dapat
dilawan pada sel hipofisis yang mensekresikan prolaktin. Pada pengalaman kami,
kadar prolaktin berhubungan dengan hipotiroidism primer yang selalu kurang dari
100 ng/ml.
Stimulasi konstan hypotalamic releasing hormone dapat menyebabkan
hipertropi atau hiperplasia hipofisis. Gambaran tumor (distorsi, ekspansi, atau erosi
sella tursika) dapat terlihat, oleh karena itu, hipotiroidism primer dan pasien yang
mengalami peningkatan gonadotropin dan GnRH, sekresi berhubungan dengan
kegagalan ovarium prematur. Pasien yang menderita hipotiroidism primer dan
hiperprolaktinemia dapat mengalami amenore primer maupun sekunder.
Tujuan tantangan progestasional adalah menilai kadar estrogen endogen dan
kompetensi saluran keluar. Agen progestasional biasanya tidak melibatkan aktivitas
estrogen sama sekali. Ada 3 pilihan: progesteron parenteral dalam minyak (200 mg),
pemberian progesteron yang mengalami mikronisasi per oral (300 mg), atau
medroksiprogesteron asetat aktif per oral, 10 mg per hari selama 5 hari. Penggunaan
agen aktif oral menghindari injeksi intramuskuler yang tidak menyenangkan
(walaupun hal ini mungkin diperlukan saat komplians menjadi fokus permasalahan).
Dosis progesteron yang mengalami mikronisasi relatif tinggi dan sebaiknya
diberikan sebelum tidur untuk menghindari efek samping. Preparat hormonal yang
lain, seperti kontrasepsi oral, tidak sesuai karena mereka tidak menghasilkan efek
progestasional yang murni.
Dalam waktu 2-7 hari setelah penghentian obat progestasional, pasien bisa
mengalami pendarahan maupun tidak. Jika pasien mengalami pendarahan,diagnosis
anovulasi dapat dipercaya dan ditegakkan. Adanya saluran keluar fungsional dan
uterus yang dibatasi oleh endometrium yang reaktif terjadi karena adanya estrogen
endogen. Dengan adanya estrogen, fungsi minimal ovarium, hipofisis, dan SSP
dapat ditetapkan. Jika tidak ada galaktore, maka dengan kadar prolaktin yang
normal, dan TSH yang normal, evaluasi yang lebih lanjut tidak perlu.
Seberapa banyak perdarahan merupakan withdrawal yang positif? Adanya
sedikit bercak darah setelah pengobatan progestasional menunjukkan kadar estrogen
endogen yang rendah. Pasien semacam ini seharusnya diikuti secara cermat dan
dievaluasi periodik, karena respon positif yang marginal bisa berkembang menjadi
respon yang benar-benar negatif, sehingga pasien berada pada kategori diagnostik
yang baru. Perdarahan dalam jumlah apapun di luar beberapa bercak dianggap
sebagai respon withdrawal yang positif.
Amenore
TSH
Prolaktin
Progestational - challenge
Peningkatan TSH
Hipotiroidis
m
Galaktore
TSH
Prolaktin
Coned down sella tursica
+ perdarahan lucut
Prolaktin normal
TSH normal
anovulasi
Ada dua kondisi yang jarang terjadi yang berhubungan dengan respon
withdrawal yang negatif, walaupun terdapat kadar estrogen endogen yang adekuat.
Pada kedua situasi itu, endometrium menjadi desidua, dan oleh karena itu tidak akan
menunjukkan withdrawal progestin eksogen. Pada kondisi pertama endometrium
mengalami desidualisasi sebagai respon terhadap kadar androgen yang tinggi,
misalnya yang berhubungan dengan keadaan anovulasi (dengan ovarium polikistik).
Pada keadaan klinis kedua yang tidak biasa terjadi, endometrium mengalami
desidualisasi karena kadar progesteron yang tinggi yang berhubungan dengan
defisiensi enzim adrenal yang spesifik.
merupakan tanda (asal pasien tidak hamil) bahwa dia telah berpindah ke kategori
negative withdrawal bleed dan work up selanjutnya harus dilakukan. Tantangan
progestasional akan memacu ovulasi pada pasien yang tidak mengalami ovulasi.
Petunjuknya adalah perdarahan lucut yang berikutnya, yaitu 14 hari setelah
tantangan progestasional!
Jika tidak ada galaktore dan jika kadar prolaktin dalam serum normal
(kurang dari 20 ng/ml pada sebagian besar laboratorium), maka evaluasi yang lebih
lanjut untuk tumor hipofisis tidak perlu untuk pasien yang mengalami perdarahan
lucut. Sampel tunggal acak untuk prolaktin cukup karena variasi amplitudo puncak
sekresi dan peningkatan yang terkait dengan tidur dan makanan tampaknya
berkurang untuk keadaan hiperprolaktinemia akibat tumor dan fungsional. Jika
prolaktin meningkat, maka evaluasi pencitraan sella tursika perlu dilakukan (seperti
yang didiskusikan di bawah ini). Pada saat work up, pernyataan berikut ini
merupakan aturan klinis yang berguna: Suatu respon perdarahan lucut yang positif
terhadap pengobatan progestasional tanpa disertai galaktore dan disertai kadar
prolaktin yang normal dapat secara efektif menyingkirkan adanya tumor hipofisis
yang signifikan.
Produksi ektopik prolaktin jarang terjadi. Peningkatan sekresi prolaktin
seharusnya difokuskan pada kelenjar hipofisis. Walaupun demikian, kami
seharusnya menyebutkan laporan kasus dengan sekresi ektopik yang dihubungkan
dengan jaringan hipofisis dalam faring, karsinoma bronkogenik, karsinoma sel
ginjal, gonadoblastoma, dan wanita yang mengalami amenore dan hiperprlaktinemia
karena prolaktinoma pada dinding kista dermoid ovarium atau teratoma.
Langkah 2
Jika pengobatan progestasional tidak menghasilkan perdarahan lucut, maka
target saluran organ inoperatif atau proliferasi estrogen pendahuluan pada
endometrium tidak terjadi. Langkah 2 dirancang untuk menjelaskan situasi ini.
Estrogen aktif oral diberikan dalam jumlah dan durasi yang cukup untuk menjamin
stimulasi proliferasi endotel dan perdarahan lucut karena terjadi saluran keluar yang
paten dan uterus yang reaktif secara komplit. Dosis yang sesuai adalah 1,25 mg
10
estrogen yang mengalami konjugasi atau 2 mg estradiol setiap hari selama 21 hari.
Penambahan agen progestasional aktif secara oral di saat akhir (medroksi
progesteron asetat 10 mg per hari selama 5 hari terakhir) perlu untuk mencapai
perdarahan lucut. Dengan cara ini, kapasitas kompartemen I ditantang oleh estrogen
eksogen. Jika tidak ada aliran withdrawal, maka pemberian estrogen tahap kedua
harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
Amenore
TSH
Prolaktin
Progestational - challenge
Peningkatan TSH
+ perdarahan lucut
Prolaktin normal
TSH normal
Hipotiroid
-ism
anovulasi
Galaktore
TSH
Prolaktin
Coned down sella tursica
+ perdarahan lucut
Siklus estrogen
dan progestin
+ perdarahan lucut
Masalah
target
organ
11
saluran
keluar.
Masalah
saluran
keluar
meliputi
destruksi
endometrium, biasanya sebagai akibat kuretase yang terlalu banyak atau akibat
infeksi, maupun amenore primer yang terjadi akibat diskontinuitas atau gangguan
pada mullerian tube. Abnormalitas sistem kompartemen I jarang terjadi, dan jika
tidak ada alasan untuk mencurigai terjadinya problem semacam itu, maka
langkah 2 dapat dihilangkan.
Langkah 3
Dengan penjelasan mengenai ketidakmampuan pasien amenore untuk
memberikan stimulasi yang cukup pada estrogen, maka mekanisme fisiologik yang
bertanggungjawab untuk menguraikan steroid ini harus diuji. Untuk menghasilkan
estrogen, ovarium memerlukan apparatus folikel yang normal dan gonadotropin
hipofisis yang cukup untuk menstimulasi apparatus itu. Langkah 3 dirancang untuk
menentukan yang mana dari 2 komponen penting ini (gonadotropin atau aktivitas
folikel) yang tidak berfungsi dengan baik .
Langkah ini melibatkan assai mengenai kadar gonadotropin pada pasien.
Karena langkah 2 melibatkan pemberian estrogen eksogen, maka kadar
gonadotropin endogen mungkin secara artifisial dan temporer berubah dari
konsentrasi dasar yang sebenarnya. Oleh karena itu, penundaan waktu selama 2
minggu setelah langkah 2 harus diberikan sebelum memulai langkah 3, assai
gonadotropin. Seseorang harus mengingat bahwa lonjakan LH saat pertengahan
siklus sekitar 3 kali dari kadar dasar. Oleh karena itu, jika pasien tidak mengalami
12
perdarahan dalam waktu 2 minggu setelah sampel darah diambil, maka tingkat yang
tinggi dapat diinterpretasikan sebagai abnormal.
Langkah 3 dirancang untuk menentukan apakah kekurangan estrogen
berhubungan dengan kegagalan folikel (kompartemen II) atau aksis CNS-hipofisis
(kompartemen III dan IV). Hasil assai gonadotropin pada wanita amenore yang tidak
mengalami perdarahan setelah agen progestasional akan menjadi abnormal tinggi,
abnormal rendah, atau dalam rentang normal.
Keadaan klinis
FSH serum
5-20
IU/L,
pertengahan
LH serum
dengan
siklus
ovulasi pertengahan
siklus
disfungsi
ovulasi
13
14
4. Selama periode post menopause, adalah hal yang normal saat kadar FSH
mulai meningkat bahkan sebelum perdarahan berhenti. Hal ini benar, baik
periode perimenopause bersifat prematur saat umur 25-35 tahun maupun atau
pada saat yang biasa. Peningkatan FSH ini dihubungkan dengan penurunan
inhibin. Selama periode post menopause, folikel yang tersisa mungkin
terlihat sebagai yang paling sensitif dari semua folikel karena tetap tinggal di
tempat dan gagal memberikan respon pada gonadotropin untuk beberapa
tahun. Peningkatan FSH sebelum menopause ini dihubungkan dengan
penurunan produksi inhibin oleh folikel ovarium yang kurang kompeten atau
karena kohort folikel berkurang jumlahnya. Hal ini harus diperhatikan karena
periode peningkatan FSH dapat diikuti oleh kehamilan. Peningkatan kadar
FSH bukan merupakan indikator yang absolut untuk infertilitas. Hal yang
biasa terjadi adalah terjadinya kehamilan pada seorang wanita setelah
diagnosis kegagalan ovarium prematur.
5. Pada sindrom ovarium yang tidak sensitif atau resisten, pasien yang
mengalami amenore dan tumbuh kembang normal mengalami peningkatan
gonadotropin walaupun ada folikel ovarium. Pada kondisi ini, folikel
ovarium tidak responsif pada stimulasi dibandingkan dengan deplesi
prematur folikel pada sebagian besar tipe kegagalan ovarium. Sindrom ini
mungkin dihubungkan dengan tidak adanya atau timbulnya defek reseptor
gonadotropin pada folikel atau defek sinyal post reseptor. Penelitian biologi
molekuler pasien yang mengalami kegagalan ovarium prematur ditemukan
kasus mutasi titik yang jarang terjadi, misalnya mutasi gen reseptor
gonadotropin yang mencegah respon ovarium. Kami mengantisipasi bahwa
lebih banyak lagi kasus semacam itu yang akan diidentifikasi. Selain itu,
trasnlokasi antara daerah kromosom X dan Y yang berbagi sekuensi
homologi telah dilaporkan pada pasien dengan amenore sekunder dan
15
16
akan terjadi di antara para anggota keluarga. Kehamilan yang sangat jarang
telah dilaporkan pada wanita dengan kegagalan ovarium dan penyakit
autoimun. Ovulasi telah dipertahankan secara temporer dengan pengobatan
kortikosteroid, dan minimal seorang pasien mengalami aktivitas ovarium
menstruasi yang kembali spontan secara temporer. Karena kehamilan
kemungkinan besar tidak terjadi, maka pertimbangan sebaiknya diberikan
pada donor oosit. Walaupun demikian, angka kehamilan yang mengesankan
telah dilaporkan oleh satu kelompok yang mengkombinasi supresi dengan
agonis GnRH, pengobatan kortikosteroid, dan induksi ovulasi dengan
gonadotropin eksogen dosis tinggi.
17
kegagalan
ovarium
berdasarkan
peningkatan
gonadotropin
harus
maligna: gonadoblastoma,
disgerminoma, tumor yolk sac, dan koriokarsinoma. Sekitar 30% pasien dengan
sebuah kromosom Y tidak akan mengalami gejala virilisasi. Oleh karena itu, bahkan
wanita dewasa yang tampak normal dengan peningkatan gonadotropin harus dikariotipe. Bahkan jika kariotipe normal, sebagai perhatian tambahan, semua pasien
yang mengalami kegagalan ovarium seharusnya memiliki pemeriksaan pelvis
tahunan. Penanganan preventif semacam itu juga diindikasikan karena pasien ini
akan menerima terapi hormon. Di atas usia 30 tahun, amenore dengan gonadotropin
yang tinggi biasanya merupakan menopause prematur. Evaluasi genetik tidak
diperlukan karena tidak pernah terjadi tumor gonad pada pasien di atas usia 30
tahun. Sebagian tumor ini tampak sebelum umur 20 tahun, namun jumlah yang
signifikan dapat dideteksi dari umur 20 sampai 30 tahun. Klinisi dan pasien
seharusnya memberikan pertimbangan apakah berguna jika melakukan kariotipe
yang mahal untuk mencari identifikasi abnormalitas kromosom yang memiliki
implikasi klinis untuk anggota keluarga yang lain. Delesi kromosom X mungkin
bertanggungjawab terhadap kegagalan ovarium prematur. Diagnosis yang akurat
pada delesi ini tidak penting untuk pembuatan keputusan bagi pasien; walaupun
demikian, adanya abnormalitas semacam itu pada satu keluarga dihubungkan
dengan infertilitas karena kegagalan ovarium prematur. Informasi ini dapat
mempengaruhi
keputusan
keluarga
berencana
anggota
keluarga.
Kami
18
tinggi badan. Karena seorang individu yang memiliki kariotipe mosaik (misalnya
XX/XO) dapat mengalami perkembangan pubertas , menstruasi, dan bahkan
kehamilan yang normal sebelum onset menopause prematur, maka tepat sekali
untuk melakukan kariotipe, tanpa memandang pola menstruasi, pada remaja atau
wanita yang tingginya kurang dari 60 inci. Pubertas yang spontan telah dilaporkan
sebanyak 10-20% dan menstruasi spontan pada 2-5% para gadis yang menderita
sindrom Turner.
19
Galaktore
TSH
Prolaktin
Coned down sella tursica
Amenore
TSH
Prolaktin
Progestational - challenge
Peningkatan TSH
+ perdarahan lucut
+ perdarahan lucut
Prolaktin normal
TSH normal
Siklus estrogen
dan progestin
Hipotiroid
-ism
anovulasi
+ perdarahan
lucut
- perdarahan
lucut
Assai FSH,
LH
Rendah
Normal
Masalah
end organ
Tinggi
Kegagalan
ovarium
Amenore
hipotalamik
20
ditetapkan.
Pencarian
antibodi
untuk
reseptor
gonadotropin
tidak
menguntungkan.
Suatu pendekatan empiris yang rasional adalah dengan melakukan tes darah
untuk penyakit autoimun. Tes ini seharusnya dilakukan secara periodik (mungkin
setiap beberapa tahun) sebagai bagian surveilans jangka panjang untuk melawan
gangguan autoimun.
Kalsium
Fosfor
Glukosa puasa
A. M. kortisol
T4 bebas
TSH
Antibodi tiroid, jika fungsi tiroid abnormal
Hitung darah lengkap dan laju sedimentasi
Total protein, rasio albumin: globulin
Faktor rematoid
Antibodi antinuklear
Uji untuk cadangan hormon adrenokortikotropik (ACTH) (dengan stimulasi
kortikotropin atau metirapon) tidak diperlukan jika penampakan klinis dan tes
laboratorium yang lainnya normal. Surveilans periodik untuk kegagalan adrenal
diperlukan karena kegagalan ovarium biasanya mendahului kegagalan adrenal. Hal
yang tidak berguna adalah mencari adanya antibodi anti ovarium dalam serum atau
antibodi terhadap gonadotropin, karena tidak ada hubungan antara keadaan klinis
dan hasil tes semacam itu.
21
22
Gonadotropin Normal
Mengapa pasien hipoestrogenik (negative progestational withdrawal) sering
mengalami kadar FSH dan LH yang normal dalam sirkulasi seperti yang diukur
dengan imunoasai? Jika kadar gonadotropin normal memang ada dalam sirkulasi,
pertumbuhan folikel seharusnya dipertahankan dan kadar estrogen akan menjadi
cukup untuk menyediakan positive withdrawal bleed. Jawaban untuk paradoks ini
terletak pada heterogenitas hormon glikoprotein (seperti yang didiskusikan pada
bab 2).
Molekul gonadotropin yang dihasilkan oleh pasien amenore ini telah
meningkatkan jumlah asam sialat dalam bagian karbohidrat. Oleh karena itu,
molekul ini mengalami perubahan kualitatif dan inaktif secara biologis. Walaupun
demikian, antibodi dalam imunoasai, mampu mengenali suatu bagian molekul dalam
jumlah yang cukup untuk kembali ke jawaban yang normal. Kemungkinan lain yang
sangat jarang terjadi adalah gangguan sintesis gonadotropin yang didapatkan sejak
lahir yang menyebabkan produksi aktif secara imunologis namun hormonnya tidak
aktif secara biologis.
Perihal klinis yang signifikan adalah: kadar FSH dan LH dalam rentang
normal pada pasien dengan tes withdrawal progestasional yang negatif yang
konsisten dengan kegagalan hipofisis-CNS. Memang benar, hal ini merupakan
situasi klinis yang paling sering dihadapi. Gonadotropin yang sangat rendah atau
tidak terdeteksi jarang ditemukan, biasanya disertai dengan tumor hipofisis yang
besar atau pada pasien dengan anoksia nervosa. Oleh karena itu, evaluasi lebih lanjut
diperlukan dan mengikuti rekomendasi untuk gonadotropin yang rendah.
23
24
mengkombinasikan teknik ini dengan assai prolaktin, kami mampu memilih pasien
yang memerlukan pencitraan sella yang lebih sensitif. Jika kadar prolaktin lebih
besar dari 100 ng/ml, atau jika coned-down lateral view sella tursika abnormal, kami
merekomendasikan evaluasi dengan CT scan atau MRI. Double floor sella sering
terlihat pada coned-down view dan jika tidak ada pembesaran dan/demineralisasi,
maka cenderung diinterpretasikan sebagai variasi normal daripada depresi
asimetris dasar sella oleh sebuah tumor.
Adanya masalah penglihatan dan/atau nyeri kepala seharusnya disertai
dengna evaluasi CT Scan atau MRI. Nyeri kepala berhubungan dengan adanya
adenoma hipofisis. Walaupun biasanya bersifat bifrontal, retroorbital, atau
bitemporal, tidak ada lokasi atau gambaran yang spesifik untuk tumor hipofisis.
Kadar prolaktin 100 ng/ml untuk menentukan pendekatan yang lebih agresif
telah dipilih secara empiris. Berdasarkan pengalaman kami, dan ahli yang lainnya,
tumor yang besar paling sering dihubungkan dengan kadar prolaktin yang lebih
besar dari 100 ng/ml. Massa besar dengan kadar prolaktin yang kurang dari 100
ng/ml cendeung merupakan suatu tumor daripada adenoma yang mensekresikan
prolaktin, yang menyebabkan kompresi stalk (batang/badan hipofisis) dan
interupsi regulasi dopamin yang normal untuk sekresi prolaktin. Tumor ini akan
dihubungkan dengan perubahan abnormal yang ada pada coned down sella
tursika.
Jika pencitraan dapat menyingkirkan masalah sella yang kosong atau
masalah suprasellar, maka penanganan disesuaikan dengan keinginan pasien, ukuran
tumor, dan kecepatan pertumbuhan tumor.
Pendekatan yang dijelaskan di atas untuk tumor hipofisis menunjukkan
bahwa pasien yang memiliki kadar prolaktin kurang dari 100 ng/ml dan dengan
coned down view sella tursika yang normal dapat diberikan pilihan antara
penanganan dan surveilans. Kadar prolaktin tahunan dan coned down view periodik
(pertama tahunan, dan kemudian meningkatkan interval) diindikasikan untuk
melanjutkan observasi dan mendeteksi tumor yang mucul dan yang tumbuh secara
lambat. Terapi agonis dopamin direkomendasikan untuk pasien yang ingin hamil
dan untuk pasien yang menderita galaktore dan merasa tidak nyaman. Oleh karena
25
itu, terapi jangka panjang dengan agonis dopamin belum terbukti berhasil dalam
memecahkan masalah secara penuh (baik dengan supresi permanen maupun
peningkatan kadar prolaktin atau eliminasi tumor kecil). Dengan demikian, argumen
yang sangat kuat dapat dibuat untuk 'keperluan untuk tidak mengetahui' adanya
mikroadenoma hipofisis. Jika penanganan dan pengobatan tidak diubah, maka tidak
perlu mendokumentasikan adanya mikroadenoma.
Sudut pandang kontemporer mengenai coned down view pada sella tursika,
menekankan pembatasan untuk mengeksklusikan makroadenoma saja. Memang
benar, kaji ulang teks kami telah menyalahkan bab ini karena kurang menjelaskan
mengenai state-of the art (seni dalam kedokteran), dan menekankan bahwa jika
kami menggunakan coned down view sella tursika, maka MRI seharusnya dilakukan
juga. Kami akan berdebat dan menyatakan bahwa pendekatan state of the art adalah
menggunakan MRI
26
Galaktore
TSH
Prolaktin
Coned down sella tursica
Amenore
TSH
Prolaktin
Progestational - challenge
Peningkatan TSH
+perdarahan
lucut
Prolaktin normal
TSH normal
+ perdarahan lucut
Siklus estrogen
dan progestin
Hipotiroid
-ism
anovulasi
+ perdarahan
lucut
- perdarahan
lucut
MRI
Assai FSH,
LH
Rendah
Coned down
view abnormal
Normal
Masalah
target
organ
Tinggi
Kegagalan
ovarium
Amenore
hipotalamik
27
Insidentaloma Hipofisis
Persentase kelenjar hipofisis yang ditemukan mengandung adenoma yang
tidak dicurigai, semua mikroadenoma memiliki rentang antara 9% sampai dengan
27% pada rangkaian autopsi. Oleh karena itu, banyak individu, mungkin sekitar 10%
yang memiliki massa hipofisis yang tenang yang secara endokrinologi tidak aktif
dan juga tidak memiliki efek samping terhadap kesejahteraan. Lesi ini ditemukan
secara insidental karena peningkatan penggunaan CT Scan dan MRI. Mikroadenoma
silent (dengan diameter 10 mm atau lebih) tumbuh dengan lambat dan jarang terjadi.
Perjalanan yang jinak ini berlawanan dengan intervensi tingkat intermediate
(menengah) pada pasien yang tidak memiliki bukti mengalami gangguan hormonal,
maka surveilans jangka panjang tepat. Penilaian kembali untuk pencitraan
mikroadenoma seharusnya didapatkan pada waktu 1, 2, dan 5 tahun, jika tidak ada
perubahan, maka tidak diperlukan penilaian yang lebih lanjut. Penilaian kembali
untuk pencitraan makroadenoma seharusnya didapatkan pada 0,5, 1, 2, dan 5 tahun.
Tentu saja, pertumbuhan tumor itu memerlukan penanganan. Walaupun cukup
rasional untuk melakukan skrining fungsi hormon jika terdapat makroadenoma, nilai
skrining hormonal seorang individu normal dengan mikroadenoma masih
diperdebatkan. Skrining hormonal minimal meliputi prolaktin, TSH, IGF-1, dan
kortisol urin selama 24 jam atau tes supresi deksametason sepanjang malam.
28
beberapa
yang
memerlukan
pendekatan
tim
multidispliner
sudah
teridentifikasi.
Hipogonadism Hipogonadotropik
Para pasien yang mengalami amenore tanpa galaktore yang telah mencapai
poin penelitian ini dan memiliki gambaran pencitraan yang normal diklasifikasn
sebagai amenore hipotalamik. Mekanisme amenore adalah supresi sekresi GnRH
pulsatil di bawah rentang kritisnya. Hal ini adalah suatu diagnosis yang dilakukan
dengan eksklusi karena kami dapat mengidentifikasi kemungkinan penyebab
(misalnya anoreksia dan hilangnya berat badan) namun kami tidak dapat menguji,
memanipulasi, atau mengukur hipotalamus untuk membuktikan diagnosis kami.
29
262 orang pasien yang mengalami amenore sekunder pada onset dewasa, frekuensi
diagnostik berikut ini yang paling sering didapatkan:
____________________________________________________________________
Kompartemen I
Sindrom asherman
7,0%
____________________________________________________________________
Kompartemen II
Kromosom abnormal
0,5%
Kromosom normal
10,0%
____________________________________________________________________
Kompartemen III
Tumor prolaktin
7,5%
____________________________________________________________________
Kompartemen IV
Anovulasi
28,0%
10,0%
Supresi hipotalamus
10,0%
Hipotiroidism
1,0%
____________________________________________________________________
30
uterus mengalami
31
prostaglandin dapat digunakan jika ada masalah berupa kram uterus. Pasien
ditangani selama 2 bulan dengan estrogen untuk stimulasi dosis tinggi (misalnya
estrogen konjugasi 2,5 mg per hari selama 3-4 minggu dengan tambahan medroksi
progesteron asetat 10 mg per hari selama minggu ketiga). Saat usaha pertama gagal
untuk menetapkan kembali aliran menstruasi, maka bisa dilakukan pengulangan
usaha itu. Pengobatan persisten dengan pengulangan prosedur mungkin perlu untuk
mendapatkan keuntungan reproduktif. Sekitar 70-80% pasien yang mengalami
kondisi ini berhasil hamil. Walaupun demikian, kehamilan sering mengalami
komplikasi, karena kelahiran prematur, plasenta akreta, plasenta previa, dan/atau
perdarahan post partum.
Anomali Mullerian
Pada amenore primer, diskontinuitas akibat disrupsi segmen tuba muller
seharusnya disingkirkan. Oleh karena itu, himen imperforata, obliterasi orifisium
vagina, dan hilangnya kontinuitas canalis vaginalis harus disingkirkan melalui
observasi langsung. Serviks atau keseluruhan uterus mungkin tidak ada. Yang lebih
jarang terjadi adalah uterus mungkin ada, namun cavitas tidak ada, atau ada cavitas
namun kekurangan endometrium
secara
kongenital.
Dengan perkecualian
jarang
terjadi,
kemungkinannya.
Mengetahui apa yang diharapkan sebelum berusaha melakukan koreksi
pembedahan adalah keuntungan yang besar. Pencitraan (MRI) dapat digunakan
32
Agenesis Mullerian
Kurangnya perkembangan muller (Mayer Rokitansky Kuster Hauser
syndrome) adalah diagnosis untuk individu yang mengalami amenore primer dan
tidak tampak adanya vagina. Hal ini merupakan penyebab yang relatif sering terjadi
(sekitar 1 dari 4000 dari kelahiran anak perempuan) pada amenore primer, yang
lebih sering terjadi daripada insensitivitas adrenal kongenital dan nomer dua setelah
disgenesis gonad. Pasien ini tidak memiliki atau mengalami hipoplasia vagina
internal, dan biasanya tidak memiliki uterus dan tuba falopii. Walaupun demikian,
uterus bisa saja normal, namun kurang berhubungan dengan introitus, atau mungkin
rudimenter, disertai dengan bicornuate cord. Jika terjadi cavitas endometrium
parsial, nyeri abdomen siklik mungkin merupakan keluhannya. Karena kemiripan
dengan beberapa tipe pseudohermaproditism laki-laki, maka hal yang berguna
adalah melakukan kariotipe wanita normal. Karena ovarium tidak memiliki struktur
muller, maka fungsi ovarium normal dan dapat didokumentasikan dengan
temperatur tubuh basal atau kadar progesteron perifer.
Penyebab yang sebenarnya dari agenesis muller tidak diketahui, walaupun
demikian, kemungkinan penyebab adalah mutasi den hormon antimullerian atau gen
untuk reseptor hormon antimullerian. Mekanisme yang mendasari merupakan
pemaparan yang tidak diharapkan terhadap aktivitas hormon antimullerian. Dengan
demikian, tidak ada mutasi aktivasi yang dilaporkan, berlawanan dengan mutasi
inaktivasi yang menyebabkan persistensi struktur mullerian. Walaupun biasanya
bersifat sporadik, biasanya hal ini bisa terjadi dalam sebuah keluarga. Suatu mutasi
telah diidentifikasi pada galaktose-1-fosfat uridiltransferase pada anak-anak
perempuan yang mengalami agenesis mullerian dan ibunya. Hal ini berbeda dengan
galaktosemia klasik, walaupun demikian, telah dipostulasikan bahwa hal ini
meningkatkan pemaparan intrauterus terhadap galaktose karena kesalahan
metabolisme galaktose merupakan dasar biologis untuk agenesis mullerian.
Pemberian galaktose dosis tinggi pada tikus yang hamil dapat menghambat
33
34
Pada pasien yang tidak mau atau tidak mampu menjalani program dilatasi,
operasi Vecchietti menggunakan traksi secara transbdominal maupun laparoskopi.
Traksi post operatif menciptakan vagina fungsional dalam waktu 7-9 hari.
Penanganan operatif seharusnya diberikan untuk wanita yang tidak bisa
menerima metode Frank atau mengalami kegagalan dengan metode ini, atau saat
uterus yang memiliki bentuk yang baik ada dan fertilitas mungkin dipertahankan.
Gejala menstruasi yang tertahan seharusnya dapat mengidentifikasi pasien ini. Satu
rekomendasi adalah melakukan laparotomi awal untuk mengevaluasi canalis
servikalis, jika serciks atresia, uterus seharusnya diangkat. Jika terjadi masalah yang
relatif sederhana berupa himen imperforata atau septum vagina transverse, maka
pembedahan merupakan indikasi. Sebagian besat telah merekomendasikan untuk
mencoba mempertahankan fertilitas jika ada agenesis vagina yang komplit.
Morbiditas setelah pembedahan ini mungkin terjadi karena pengangkatan struktur
mullerian pada saat konstruksi neovagina.
Para pasien yang mengalami septum vagina transverse, yang merupakan
kegagalan kanalisasi sepertiga distal vagina, biasanya mengalami gejala obstruksi
dan frekuensi saat berkemih. Septum transverse dapat dibedaan dari himen
imperforata dengan kurangnya distensi introitus vagina melalui manuver valsava.
Septum vagina transverse dapat disertai dengan abnormalitas saluran reproduksi
bagian atas, misalnya tidak adanya segmen atau atresia tubha falopii atau tidak
adanya tuba falopii dan ovarium unilateral.
Obstruksi distal saluran genitalia adalah satu-satunya kondisi dalam kategori
ini yang dapat dipertimbangkan sebagai suatu keadaan emergensi. Penundaan dalam
penanganan pembedahan dapat menyebabkan infertilitas karena perubahan inflamasi
dan endometriosis. Pembedahan definitif seharusnya dilakukan sesegera mungkin.
Diagnosis dengan jarum seharusnya dihindari karena sebuah hematokolpos dapat
mengalami perubahan menjadi piokolpos.
Dukungan dan kepastian perlu dalam menangani pasien saat melakukan
prosedur ini. Masalah bentuk tubuh dan kesenangan seksual dapat dihindari, dan
walaupun infertil, kehidupan yang penuh dan lengkap sebagai seorang wanita dapat
dicapai. Lebih lanjut lagi, genetik keturunan dapat dicapai melalui pengumpulan
35
oosit dari genetik ibu, fertilisasi dengan genetik bapak, dan penempatan ke dalam
karier pengganti. Analisis 34 kelahiran hidup menghasilkan oosit dari 58 orang
wanita dengan tidak terdapatnya vagina dan uterus secara kongenital yang tidak
menemukan adanya indikasi diwariskannya hal itu dengan cara yang dominan,
sehingga kehmamilan pengganti merupakan pilihan yang rasional untuk pasien yang
mengalami gangguan ini.
36
kecenderungan eunuchoidal (lengan yang panjang, tangan besar, dan kaki besar).
Payudara, walaupun besar, bersifat abnormal, jaringan kelenjar yang sebenarnya
tidak banyak, puting susu kecil dan areola pucat. Lebih dari 50% mengalami hernia
inguinalis, labia minora biasanya kurang berkembang dan vagina kurang dalam
dibandingkan dengan yang normal. Tuba falopi rudimenter terdiri dari jaringan
fibromuskuler dengan lapisan epitel yang jarang-jarang. Ginjal tapal kuda telah
dilaporkan.
Testis mungkin intraabdominal, namun sering terjadi hernia. Hal ini serupa
dengan testis kriptorchid kecuali bahwa berbentuk noduler. Setelah pubertas, testis
menunjukkan perkembangan tubulus yang tidak matur, dan tubulus dibatasi oleh sel
germinal dan sel sertoli. Tidak ada spermatogenesis. Insiden neoplasia pada gonad
ini tinggi. Pada 50 buah kasus yang dilaporkan, ada 11 keganasan, 15 adenoma, dan
10 kista yang jinak: 22% insiden keganasan dan 52% insiden neoplasia. Serial yang
lebih serius menunjukkan keseluruhan insiden tumor gonad, sekitar 5-10%. Oleh
karena itu, perkembangan yang lengkap dicapai setelah pubertas, gonad seharusnya
diangkat sekitar umur 16-18 tahuhn dan pasien seharusnya menerima terapi hormon.
Hal ini adalah satu-satunya perkecualian untuk menetapkan bahwa gonad
yang memiliki kromosom Y sehausnya diangkat sesegera mungkin setelah
diagnosis dibuat. Ada dua alasan: pertama, perkembangan yang dicapai dengan
pengobatan hormonal tampaknya tidak sesuai dengan perubahan otot polos saat
pubertas karena hormon endogen dan kedua, tumor gonad pada pasien ini belum
terjadi sebeum pubertas. Pengangkatan jaringan gonad dapat dicapai oleh operator
yang terlatih melalui laparoskop, dengan pilihan laparotomi jika gonad tidak dapat
diraih.
Saat feminisasi testis pertama kali diteliti, ditemukan bahwa 17-ketosteroid
yang ditemukan dalam urin nilainya normal, dan dinyatakan mungkin ada resistensi
terhadap aksi androgen daripada tidak adanya androgen-suatu insensitivitas
androgen kongenital. Memang benar, kadar testosteron dalam plasma dalam rentang
normal sampai tinggi, dan klirens plasma serta metabolisme testoteron normal. Oleh
karena itu, pasien ini memproduksi testosteron, namun mereka tidak memberikan
respon terhadap androgen, baik secara sistemik maupun lokal. Oleh karena itu,
37
langkah yang penting dalam diferensiasi seksual, yang memerlukan androgen, gagal
terjadi, dan perkembangan yang terjadi secara total adalah menjadi seorang
perempuan. Karena ada hormon anti mullerian, perkembangan duktus mullerian
terhambat, sehingga tidak ada uterus, tuba, dan vagina bagian atas.
Sindrom ini ditandai dengan kombinasi yang unik sebagai berikut:
1. fenotipe perempuan yang normal.
2. kariotipe laki-laki yang normal, 46, XY.
3. kadar testosteron darah laki-laki agak meningkat atau normal dan LH yang
tinggi.
Kasus insensitivitas androgen yang tidak lengkap (sepersepuluh dari
sindrom komplit) mewakili individu yang mengalami beberapa efek androgen.
Individu ini mungkin mengalami pembesaran klitoris, atau bahkan mungkin ada
phallus. Bulu ketiak dan bulu pubis berkembang seiring dengan perkembangan
payudara. Gonadektomi seharusnya tidak ditunda dalam kasus semacam ini karena
akan menyingkirkan virilisasi yang tidak diinginkan di masa yang akan datang. Para
pasien yang mengalami defisiensi aktivitas 17 beta hidroksisteroid dehidrogenase
akan mengalami gangguan produksi testosteron dan secara klinis tampak sebagai
insensitivitas androgen yang tidak lengkap. Karena penanganan (gonadektomi)
sama, maka diagnosis yang tepat tidak penting.
Pada masa lampau, kebijakan konvensional bertentangan dengan penutupan
yang diperlukan dan tidak dipikirkan dari gonadal dan sek kromosom pada seorang
pasien yang mengalami insensitivitas androgen yang lengkap. Sikap ini telah diubah
dan lebih lebih lagi, para pasien menginginkan dan menghargai pemahaman diri
mereka sendiri secara penuh. Walaupun infertil, para pasien ini tentu saja menjadi
seorang perempuan sepenuhnya untuk identitas jenis kelamin mereka, dan hal ini
sebaiknya ditegaskan daripada ditentang. Sekarang kami dengan tegas menyarankan
untuk mengkombinasikan edukasi yang baik dan konseling psikologis yang tepat
bagi pasien dan orang tua. Sumber yang baik adalah kelompok dukungan
internasional, ALIAS, dengan pusat di United Kingdom (2 Shirburn Avenue,
Mansfield, Nottinghamshire, NG18 2 BY, UK); htpp:/www.medhelp.org/www/ais/.
38
Feminisasi testikuler
Kariotipe
46, XX
46, XY
Hereditas
Tidak diketahui
Rambut seksual
Wanita normal
Kadar testosteron
Wanita normal
Sering
Jarang
Neoplasia gonad
Insiden normal
Insiden
5%
berupa
tumor
malignafkemo
- 45, X
25% - mosaic
25% - 46, XX
Para wanita yang mengalami disgenesis gonad juga dapat mengalami amenore
sekunder. Kariotipe yang berhubungan dengan presentasi ini adalah sebagai berikut
(disusun berdasarkan frekuensi):
46,XX (paling umum)
mosaics (misalnya 45,X/46,XX)
delesi lengan pendek dan panjang pada X
47, XXX
45, X
Kedua kromosom X harus ada dan aktif dalam oosit untuk menghindari
percepatan hilangnya folikel. Penemuan kariotipe yang normal pada pasien yang
39
Sindrom Turner
Sindrom Turner (suatu abnormalitas pada salah satu kromsom X atau tidak
adanya satu kromosom X) paling terkenal dan diteliti secara menyeluruh dalam
penelitian ini (lihat bab 9 untuk diskusi secara lengkap). Karakteristik berupa
perawakan yang pendek, leher yang berselaput, dada yang bertameng, dan
peningkatan sudut bawa di bagian siku, dikombinasi dengan amenore hipoestrogenik
hipergonadotropik, membuat sebuah diagnosis mungkin dibuat dengan evaluasi
yang superfisial. Karena kurangnya folikel ovarium, maka tidak ada produksi
hormon seks gonad pada saat pubertas dan oleh karena itu pasien mengalami
keadaan amenore primer. Walaupun demikian, perhatian khusus harus diberikan
pada variasi sindrom ini yang lebih jarang terjadi. Gangguan autoimun, abnormalitas
kardiovaskuler, dan berbagai anomali ginjal harus disingkirkan. Suatu kariotipe
seharusnya
dilakukan
pada
semua
pasien
yang
mengalami
peningkatan
gonadotropin, walaupun ada kasus tipikal berupa sindrom Turner. Adanya sindrom
yang murni, 45,X chromocom single line, seharusnya dikonfirmasikan. Tes yang
mahal ini tidak dapat dipandang hanya sebagai sekedar langkah menuju
kesempurnaan akademik semata. Empat puluh persen inidividu yang tampaknya
mengalami sindrom Turner, ternyata mengalami aberasi struktural atau mosaik pada
kromosom X atau Y.
40
Mosaicism
Adanya mosaicism (garis sel multipel dari berbagai komposisi kromosom)
harus disingkirkan untuk alasan yang sangat penting. Adanya kromosom Y pada
kariotipe memerluka eksisi area gonad karena adanya komponen medulari
(testikuler) yang berada dalam gonad sebagai faktor predisposisi untuk pembentuan
tumor dan perkembangan heteroseksual (virilisasi). Hanya pasien dengan bentuk
insensitivitas androgen yang lengkap dapat mengalami penundaan laparotomi
setelah pubertas, karena inidividu ini resisten terhadap androgen dan tumor gonad
terjadi kemudian. Pada semua pasien lain yang memiliki sebuah kromosom Y,
gonadektomi seharusnya dilakukan sesegera mungkin setelah dibuat diagnosis untuk
mencegah virilisasi dan pembentukan tumor di saat awal. Seseorang seharusnya
waspada bahwa sekitar 30% pasien dengan sebuah kromosom Y tidak akan
berkembang menjadi virilisasi. Oleh karena itu, bahkan orang dewasa yang tampakn
normal dengan peningkatan kadar gonadotropin harus dilakukan kariotipe untuk
mendeteksi silent kromosom Y sehingga gonadektomi profilaksis dapat dilakukan
sebelum terjadi perubahan neoplastik. Kariotipe yang dicat dan dipita (band) dengan
lengkap merupakan metode yang paling baik untuk mendetksi jaringan testis atau
kombinasi mosaik yang lain. Jika analisis sitogenetik standar tidak pasti, konsultasi
dengan ahli seharusnya dilakukan untuk mendapatkan analisis lebih lanjut dengan X
dan Y specific DNA probes. Probing untuk materi kromosom Y juga diindikasikan
saat terjadi virilisasi, walaupun tidak tampak Y pada kariotipe dan sebuah fragmen
kromosom dengan asal yang tidak tentu diidentifikasi (didiskusikan pada bab 9).
Dampak mosaicism, bahkan jika tidak ada garis yang mengandung Y, masih
bersifat signifikan. Dengan komponen XX (misalnya XX/XO), jaringan korteks
(ovarium) yang normal dapat ditemukan dalam gonad, yang menyebabkan berbeagai
respon terjadi, termasuk beberapa derajat perkembangan perempuan, dan kadangkadang terjadi menstruasi dan reproduksi. Individu ini mungkin tampakn normal,
dan mencapai perawakan yang normal sebelum terjadi menopause prematur. Yang
lebih umum terjadi, pasien ini pendek. Sebagian besar pasien kehilangan materi
41
kromosom seks tingginya kurang dari 63 inci (160 cm). Menopause terjadi saat awal
karena fungsi folikel mengalami percepatan atresia.
Kompleks disgenesis gonad ini memiliki rangkaian variasi, dari yang tipikal
murni sampai dengan perempuan yang memiliki penampakan dan fungsi yang
normal disertai menopause prematur, sebagai akibat dari berbagai mosaicism, yang
menghasilkan campuran jaringan gonad bagian medula dan korteks. Segi penting
informasi ini membenarkan kariotipe pada semua kasus peningkatan kadar
gonadotropin pada wanita yang berusia di bawah 30 tahun. Walaupun lebih jarang
terjadi, bahkan abnormalitas kromosom dapat dihubungkan dengan kegagalan
ovarium hipergonadotropik, misalnya seorang perempuan yang berusia 28 tahun
denagn amenore sekunder dan peningkatan gonadotropin dilaporkan memiki trisomi
18 mosaicism. Semua pasien tanpa fungsi ovarium dan perubahan kuantitatif pada
kromosom seks dikategorikan sebagai disgenesis gonad (bab 9).
Disgenesis gonad XY
Seorang pasien perempuan dengan kariotupe Xy yang memiliki sistem
mullerian yang dapat dipalpasi, kadar testosteron wanita yang normal, dan
kekurangan perkembangan seksual mengalami Sindrom Sweyer. Transformasi
tumor pada gonadal ridge dapat terjadi pada setiap umur, dan ekstirpasi gonadal
streak seharusnya dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis dibuat.
Agenesis gonad
Tidak ada masalah klinis rumit yang menyertai kegagalan gonad yang
berhubungan dengan agenesis. Tanpa informasi yang tepat, hanya dugaan mengenai
penyebab tidak adanya perkembangan yang dapat dibuat. Oleh karena itu, dicurigai
ada pengaruh virus dan metabolik pada awal masa kehamilan atau mutasi genetik
yang
tidak
ditemukan.
Walaupun
demikian,
hasil
akhir
ireversibel
42
Ada sedikit sekali pasien yang mengalami amenore disetrai dengan tumbuh
kembang yang normal yang memiliki peningkatan kadar gonadotropin walaupun ada
folikel ovarium yang tidak distimulasi, dan tidak ada bukti terjadinya penyakit
autoimun. Laparotomi diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat dengan
melakukan evaluasi histologis yang tepat pada ovarium. Hal ini bukan saja dapat
menunjukkan adanya folikel namun juga infiltrasi limfatik yang terlihat pada
penyakit autoimun. Karena jarangnya keadaan ini dan kesempatan yang sangat
jarang untuk mendapatkan kehamilan bahkan dengan gonadotropin eksogen dosis
tinggi, maka kami tidak percaya bahwa melakukan laparotomi adalah hal yang
penting untuk tujuan biopsi ovarium pada setiap pasien yang mengalami amenore,
gonadotropin yang tinggi, dan kariotipe normal. Pasien ini merupakan calon yang
sempurna untuk donor oosit.
43
folikel oleh infeksi, seperti ooforitis saat terkena mumps (penyakit gondong), atau
gangguan fisik, seperti iradiasi atau kemoterapi.
Masalah dapat timbul pada berbagai usia, sesuai dengan jumlah folikel yang
tertinggal. Memandang berbagai presentasi yang mewakili tahapan proses perubahan
perimenopause adalah hal yang berguna, tanpa memandang umur kronologis pasien.
Jika kehilangan folikel berlangsung cepat, maka amenore primer dan kurangnya
perkembangan seksual akan terjadi. Jika kehilangan folikel terjadi selama atau
setelah pubertas, maka perkembangan fenotipe orang dewasa dan onset amenore
dapat bervariasi berdasarkan hal itu.
Dari sudut pandang berbagai laporan kasus mengenai didapatkannya
kembalui fungsi normal pada pasien dengan kariotipe normal (10-20% dari pasien
ini), kami tidak bisa memastikan bahwa pasien ini akan tetap steril selamanya.
Sebaliknya, laparotomi dan biopsi ovarium full thickness tentu saja tidak diperlukan
untuk semua pasien ini. Kami percaya bahwa dengan pendekatan minimal, melalui
survei untuk penyakit autoimun (menegnali bahwa tidak ada metode klinis yang
praktis untuk secara akurat mendiagnosis kegagalan ovarium akibat autoimun) dan
suatu penilaian aktivitas ovarium-hipofisis, sudah cukup.seperti halnya pasien
hipogonad yang lainnya, terapi hormon direkomendasikan pelaksanannya.
Walaupun demikian, karena ovulasi spontan, kontrasepsi oral merupakan regimen
penanganan yang lebih baik jika kehamilan tidak diinginkan. Prospek yang paling
baik untuk kehamilan adalah dengan oosit donor, walaupun demikian, seharusnya
diperhatikan bahwa angka kehamilan berkurang jika menggunakan donor oosit dari
saudara kandung.
44
penelitian
genetik,
kami
mengantisipasi
identifikasi
berbagai
hipergonadotropik telah dilaporkan terjadi akibat mutasi titik pada gen reseptor LH,
FSH dan LH hanya sedikit meningkat dan berbagai folikel ovarium ada dengan
perkembangan dan steroidogenesis sampai dengan tahap antrum awal. Kadar
gonadotropin yang hampir normal mungkin terjadi karena penghambatan oleh
inhibin, karena sekresi inhibin oleh sel granulosa tergantung FSH dan tidak
dipengaruhi oleh LH. Pasien ini memiliki dua saudara kandung dengan
pseduohermaproditism lakilaki 46, XY yang berhubungan dengan hipoplasia sel
Leydig karena mutasi gen reseptor LH yang sama. Pada contoh yang lain,
translokasi antara daerah kromosom X dan Y yang berbagi sekuens homolog telah
dilaporkan pada pasien dengan amenore sekunder dan kegagalan ovarium. Sekuens
lengan panjang pada kromosom X (Xq27-28) berbagi homolog dengan sekuens
lengan panjang kromosom Y (Yq11.22) mengikuti kesalahan proses crossing-over.
Selain itu, lebih sedikit dibandingkan dengan mutasi komplit (yang diberi nama
premutasi) di tempat pembawa sindrom X yang rapuh telah dilaporkan memiliki
frekuensi yang lebih besar pada wanita yang mengalami kegagalan ovarium
prematur.
45
radiasi yang hebat. Fungsi dapat kembali setelah beberapa tahun terjadinya amenore.
Sebaliknya, kerusakan mungkin tidak akan tampak sampai bentuk kegagalan
ovarium prematur fase lanjut. Jika kehamilan terjadi, risiko abnormalitas kongenital
tidak lebih besar dibandingkan dengan normal. Saat lapangan iradiasi berada di luar
pelvis, tidak ada risiko untuk terjadinya kegagalan ovarium prematur. Untuk alasan
ini, transposisi elektif dengan laparoskopi ovarium di luar pelvis sebelum iradiasi
memberikan prospek yang bagu untuk fertilitas di masa yang akan datang. Gonad
tidak berbahaya di dapur, oven gelombang mikro menggunakan kekuatan
gelombang dengan kekuatan yang lemah untuk penetrasi jaringan.
efek sterilisasi
60rad
tidak berefek
150 rad
250-500 rad
500-800 rad
Agen untuk alkalinisasi sangat toksik bagi gonad. Dengan radiasi, ada
hubungan yang berlawan antara kegagalan ovarium dan umur pada saat permulaan
terapi. Agen kemoterapi yang lainnya memiliki potensi untuk menimbulkan
kerusakan ovarium, namun hal ini kurang diteliti. Efek kombinasi kemoterapi serupa
dengan agen alkalinisasi. Sekitar dua pertiga pasien premenopause yang menderita
kanker payudara dan diobati dengan siklofosfamid, metotreksat, fluorourasil
kehilangan fungsi ovariumnya. Kembalinya menstruasi dan kehamilan dapat terjadi,
namun tidak ada cara untuk memperkirakan pasien yang mana yang akan
mendapatkan fungsi ovariumnya kembali. Dengna radioterapi, kerusakan mungkin
terjadi di saat akhir dengan disertai kegagalan ovarium prematur.
Apakah mungkin mempertahankan folikel ovarium pada keadaan dorman
dengan mensupresi sekresi FSH sehingga bisa mencegah kegagaln oavrium? Pada
46
model monyet, supresi gonadotropin dengan pemberian agonis GnRH selama radiasi
tidak mencegah terjadinya kehilangan folikel ovarium. Sebaliknya, pemberian
agonis GnRH pada monyet mencegah terjadinya kehilangan folikel ovarium akibat
kerusakan yang ditimbulkan dengan pemberian siklofosfamid.
47
seharusnya diukur, dan tes supresi cepat (bab 13) seharusnya digunakan. Jika
dicurigai terjadi akromegali, maka hormon pertumbuhan seharusnya diukur selama
tes toleransi glukosa oral (kekurangan supresi kadar hormon diagnostik merupakan
diagnostik) dan kadar IGF-1 dalam sirkulasi seharusnya diukur. Walaupun
demikian, 2 tumor yang paling umum adalah adenoma yang mensekresikan
prolaktin dan tumor non fungsional secara klinis. Walaupun suatu masalah biasanya
terjadi pada saat dewasa, tumor yang mensekresikan prolaktin dapat dilihat pada
masa preremaja dan remaja, dan oleh karena itu, bisa menjadi penyebab kegagalan
tumbuh kembang atau amenore.
Sebagian besar adenoma non fungsional (null) (30-40% dari semua tumor
pituitar) berasal dari gonadotrof dan secara aktif mensekresikan FSH, subunit alfa
bebas, dan yang lebih jarang, LH (semuanya yang tidak menunjukkan efek klinis,
dan oleh karena itu, para pasien yang menderita tumor ini biasanya menunjukkan
gejala yang berhubungan dengan efek massa). Subunit alfa dapat digunakan sebagai
petanda tumor, walaupun demikian, pada wanita post menopause (pada usia di mana
sebagian besar adenoma gonadtrof terjadi), situasi dapat membingungkan karena
peningkatan sekresi subunit alfa bebas disertai dengan peningkatan sekresi
gonadotropin. Seorang wanita premenoapuse dengan adenoma gonadotrof telah
dilaporkan, dibedakan dengan kista ovarium multipel, kadar estradiol yang tinggi,
dan hiperplasia endometrium. Sebaliknya, pada pasien dengan kelenjar hipofisis
yang normal, pasien dengan adenoma hipofisis biasanya gagal untuk mengalami
down regultae sekresi gonad sebagai respon terhadap penanganan dengan
pengobatan agonis GnRH, dan pengulangan pemberian agonis GnRH dihubungkan
dengan elevasi FSH atau subunit alfa yang persisten. Walaupun demikian, para
pasien yang menderita tumor ini, mengalami penurunan gonadotropin (dan amenore)
karena kompresi tumor pada pituitary stalk dan gangguan pengiriman GnRH
48
hipotalamus. Untuk alasan ini, para pasien sering mengalami peningkatan prolaktin
tingkat sedang (berhubungan dengan ketidakmampuan dopamin untuk mencapai
hipofisis anterior). Peningkatan gonadotropin disertai mikroadenoma hipofisis
pada seorang wanita yang mengalami amenore bukan sebagai konsekuensi
sekresi oleh tumor, maka penjelasan yang lain harus dicari.
Bukan semua massa intraselar bersifat neoplastik. Kista, tuberkulosis,
sarkoidosis, dan deposit lemak telah dilaporkan sebagai penyebab kompresi hipofisis
yang menyebabkan amenore hipogonadotropik. Hipopisitis limfositik adalah
infiltrasi autoimun yang jarang terjadi pada hipofisis dapat menyerupai suatu tumor
hipofisis, sering terjadi selama kehamilan atau dalam waktu 6 bulan pertama setelah
kehamilan. Pada fase awal hipopitisis, sering terjadi hiperprolatinemia, diikuti
dengan hipohipofisissm. Pembedahan transsphenoid dapat sebagai diagnosis dan
terapi untuk kondisi yang letal ini.
Lesi yang berdekatan, seperti aneurisma arteri karotis interna dan obstruksi
akueduktus silvius, juga dapat menyebabkan amenore. Insufisiensi hipofisis dapat
bersifat sekunder terhadap iskemi dan infark serta tampakn\ sebagai sekuele lanjut
terhadap perdarahan obstetrik - yang dikenal dengan sindrom Sheehan. Masalah ini,
juga gangguan genetik seperti sindrom Laurence-Moon-Biedl dan Prader-willi, juga
jarang dihadapi sehingga diperlukan konsultasi dengan buku teks dan kolega. Pada
rangkaian pembedahan transsphenoidal yang besar, 91% massa sella dan parasellar
merupakan adenoam pituitar, namun massa yang sering menyertainya tidak berasal
dari hipofisis.
49
otopsi,
persentase
kelenjar
hipofisis
ditemukan
mengandung
50
51
dapat mengalami progresi dari ovulasi normal menuju fase luteal yang tidak adekuat
sampai anovulasi intermiten dan total anovulasi serta supresi komplit dan amenore.
Mungkin sepertiga pasien yang mengalami amenore skekunder akan
menderita adenoma hipofisis dan jika juga terdapat galaktore, maka setengahnya
akan memiliki sella tursika yang abnormal. Gejala klinis tidak selalu berhubungan
dengan kadar prolaktin, pasien dengan kadar prolaktin yang abnormal akan
menderita tumor hipofisis. Walaupun demikian, kadar prolaktin yang paling tinggi,
dihubungkan dengan amenore, dengan atau tanpa galaktore.
Amenore dihubungkan dengan peningkatan kadar prolaktin terjadi karena
inhibisi prolaktin pada sekresi pulsatil GnRH. Kelenjar hipofisis pada pasien
memberikan respon yang normal terhadap GnRH, atau dengan cara penambahan
(mungkin dengan meningkatkan simpanan gonadotropin), sehingga menunjukkan
bahwa mekanisme amenore berupa penurunan GnRH. Pemberian antagonis opioig
jangka pendek menyatakan bahwa inhibisinya diperantarai oleh peningkatan
aktivitas opioid. Walaupun demikian, pemberian naltrekson secara kronis (antagonis
opioid jangka panjang) tidak memperbaiki fungsi menstruasi. Walaupun demikian,
penanganan yang menurunkan kadar prolaktin dalam serum memperbaiki tingkat
responsivitas ovarium dan fungsi menstruasi. Hal ini benar apakah penanganan
meliputi pengangkaan tumor yang mensekresi prolaktin atau mensupresi sekresi
prolaktin. Yang menarik, wanita post menopause dengan peningkatan kadar
prolaktin tidak mengalami gejala vasomotor (hot flushes, kemerahan dan panas)
sampai kadar prolaktin kembali ke nilai yang normal.
Peningkatan kemampuan untuk mendeteksi tumor hipofisis telah disertai
dengan perkembangan teknik pembedahan yang secara efektif mengangkat tumor
kecil dengan tingkat keamanan yang memiliki batas tinggi. Dengan menggunakan
mikroskop operasi, pendekatan teknik transsphenoidal melalui insisi sublabial (di
bawah bibir atas) dengan diseksi di bawah mukosa nasal, pengangkatan septum
nasal untuk melihat sinus sphenoidalis, dan reseksi dasar sinus sphenoid untuk
melihat sella tursika. Jaringan tumor biasanya dapat dibedakan dari jaringan
hipofisis anterior yang normal, berwarna kuning oranye dan keras. Walaupun
demikian, karena adenoma pitiotari tidak memiliki kapsul, maka batas antara
52
jaringan normal dan tumor menjadi tidak jelas. Waktu yang ideal untuk eksisi adalah
saat adenoma itu masih berupa nodul kecil. Saat membesar, maka akan menjadi sulit
untuk membedakan jaringan normal dengan patologis. Sekali saja adenoma tumbuh
di luar sella, maka pengangkatan total biasanya tidak mungkin dilakukan.
Perkembangan pembedahan transsphenoidal paralel dengan ketersediaan dan
aplikasi klinis obat, bromokriptin, yang secara spesifik mensupresi sekresi prolaktin.
Awalnya, keputusan yang tepat antara pendekatan pembedahan dan penanganan
medis sulit dibuat. Dengan bertambahnya pengalaman, perspektif klinis telah dicapai
dan penilaian yang rasional sekarang mungkin diterapkan. Sekarang, mari kita
mempertimbangkan hasil pembedahan dan kemudian memeriksa penanganan
dengan agonis dopamin.
53
relatif rendah. Hasil terbaik pada pasien dengan kadar prolaktin 150-500 ng/ml,
makin tinggi kadar prolaktin maka makin rendah angka kesembuhannya. Pada
rangkaian penelitian yang paling besar (409 orang wanita) dengan follow up jangka
panjang, angka kekambuhan 26% saat kadar prolaktin post operatif sama dengan
atau kurang dari 20 ng/ml. Makin tinggi kadar prolaktin post operatif, maka makin
rendah angka kesembuhannya. Tidak ada kematian, namun penggantian dengan
hormon adrenal (hipohipofisissm) diperlukan pada 4% kasus. Yang penting,
kehamilan (dicapai sebesar 88% dalam waktu 1 tahun) bagi mereka yang
menginginkan konsepsi tidak menyebabkan eksaserbasi atau kekambuhan pada
seorang pasien.
Ada 3 kemungkinan penjelasan untuk kekambuhan atau persistensi
hiperprolaktinemia setelah pembedahan.
1. tumor yang memproduksi prolaktin tampak seperti hipofisis normal, dan
sulit untuk mereseksinya secara lengkap.
2. tumor mungkin asalnya multifokal
3. mungkin ada abnormalitas yang berlanjut pada hipotalamuis yang
menyebabkan stimulasi kronis laktotrof. Dengan kata lain,hal ini merupakan
masalah hiperplasia, bukan adenoma. Walaupun demikian, penelitian biologi
molekuler menyatakan bahwa tumor hipofisis tidak bersifat monoklonal. Jika
terjadi disfungsi sebagai faktor etiologi, maka seseorang akan mengharapkan
bahwa tumor itu poliklonal.
Saat tumor yang persisten atau kambuh ditangani dengan pembedahan yang
berulang, maka hanya sekitar sepertiga yang dapat disembuhkan dan angka
komplikasi cukup tinggi. Iradiasi setelah pembedahan menyebabkan berbagai
masalah, termasuk kemungkinan stroke dan tumor otak lainnya.
Kami merekomendasikan penanganan di bawah ini untuk para pasien yang telah
menjalani pembedahan:
1. jika siklus menstruasi kembali, maka evaluasi periodik untuk masalah
anovulasi perlu diulangi.
2. jika amenore atau oligomenore dan hiperprolaktinemia tetap terjadi maka
kadar prolaktin setiap 6 bulan dan pencitraan setiap tahun selama 2 tahun,
54
dan selanjutnya coned down view setiap beberapa tahun perlu dilakukan.
Jika pertumbuhan tumor menjadi nyata, maka kontrol pertumbuhan
seharusnya dilakukan dengan penanganan agonis dopamin. Selain itu, agonis
dopamin dapat digunakan untuk menginduksi ovulasi jika kehamilan
diinginkan.
55
aktivitas inhibisinya. Absorpsi dari saluran cerna cepat namun tidak lengkap; 28%
diabsorpsi dan 94% dimetabolisme melalui hepar. Bromokriptin dimetabolisme
minimal menjadi 30 produk eksretorius. Ekskresi terutama melalui empedu, dan
lebih dari 90% tampak di fese dalam waktu 5 hari setelah dosis tunggal sebesar 2,5
mg. Sebagian besar, 6-7% dieksresi tanpa perubahan atau sebagai metabolit dalam
urin.
Dosis oral yang mensupresi prolaktin 10 kali lipat lebih rendah daripada
yang memperbaiki gejala penyakit Parkinson. Untuk beberapa pasien, sebuti pil
setiap harinya (atau setengah pil dua kali sehari) akan efektif. Sebaliknya, kadangkadang pasien memerlukan 7,5 mg atau 10 mg sehari untuk mensupresi sekresi
prolaktin pada adenoma.
Bromokriptin juga tersedia dalam bentuk long acting (depot-bromokriptin)
untuk injeksi intramuskuler dan bentuk oral lepas lambat. Depot-bromokriptin
diberikan dengan dosis 50-75 mg setiap bulan dan dosis untuk formulasi oral lepas
lambat sebesar 5-15 mg per hari. Bentuk ini sama efektifnya dengan preparat oral
standar dan dihubungkan dengan efek samping yang sama juga tingkat keparahan
dan prevalensi. Respon terhadap injeksi intramuskuler tampaknya lebih cepat dan
oleh karena itu preparat ini memberikan keuntungan pada kasus tumor besar denagn
gangguan lapangan penglihatan.
Sekitar 10% pasien tidak dapat mentoleransi bromokriptin oral. Mual, nyeri
kepala, dan pingsan adalah masalah yang biasa dihadapi pada saat awal. Pingsan
berhubungan dengan hipotensi ortostatik, yang terjadi akibat relaksasi otot polos di
splachnicus dan renal beds, juga hambatan pelepasan transmitter pada noradrenergic
nerve endingd dan inhibisi sentral aktivitas simpatik. Gejala neuropsikiatrik, kadangkadang disertai dengan halusinasi, terjadi pada kurang dari 1% pasien. Hal ini
mungkin berhubungan dengan hidrolisis bagian asam lisergat molekul. Efek
samping yang lain meliputi pusing, fatigue, kongesti nasal, mual, dan kram
abdomen.
Efek samping dapat diminimalkan dengan secara lambat memulai toleransi
dengan dosis yang biasa, 2,5 mg bid. Penanganan seharusnya dimulai dengan dosis
awal 2,5 mg yang diberikan sebelum tidur. Hal ini mungkin membantu adalah
56
meminum tablet dengan segelas susu dan makanan kecil. Kadar puncak dicapai
dalam 2 jam setelah minum obat, dan waktu paruh biologis sekitar 3 jam. Jika terjadi
intoleransi pada dosis awal, maka tablet dipotong menjadi separuh, dan seharusnya
dimulai program yang lebih lambat lagi. Biasanya seminggu setelah dosis awal,
dosis kedua 2,5 mg dapat ditambahkan saat sarapan atau makan siang. Pasien yang
sangat sensitif terhadap obat ini seharusnya diinstruksikan untuk membagi tablet ini
dan merencanakan jadwal mereka sendiri untuk meningkatkan dosis sebagai usaha
untuk mencapai toleransi. Beberapa pasien daam persentase yang sangat kecil tidak
dapat mentoleransi dosis apapun.
Pemberian bromokriptin melalui vagina adalah metode yang sempurna untuk
menghindari efek samping. Satu tablet sebesar 2,5 mg dimasukkan ke dalam vagina
pada saat menjelang tidur. Dosis ini akan memberikan hasil klinis yang sangat
sempurna dan efek samping yang sedikit. Berlawanan dengan bromokription oral
yang tidak dapat diabsorbsi secara lengkap dan yang diabsorbsi sebagian besar
dimetabolisme melalui hepar, absorpsi melalui vagina hampir lengkap, dan
penghindaran metabolisme melalui hepar (first pass effect) (dengan maintenans yang
lebih lama pada kadar sistemik) bisa memberikan hasil terapi pada dosis yang lebih
rendah.
Ada dua metode pemberian bromokriptin pada pasien yang menginginkan
kehamilan. Pertama pemberian secara sederhana setiap hari dengan 2,5 mg bid
sampai pasien hamil berdasarkan bagan temperatur tubuh basal. Pada metode kedua,
bromokriptin diberikan selama fase folikuler, dan obat distop saat temperatur tubuh
basal meningkat, yang menunjukkan bahwa ovulasi telah terjadi, sehingga bisa
menghindari kadar obat yang tinggi pada saat awal kehamilan. Tidak ada penelitian
perbandingan yang telah dilakukan untuk menjelaskan kepada kami apakah hanya
metode fase folikuler yang efektif seperti metode harian. Lebih jauh lagi, tidak ada
bukti yang menyatakan bahwa mengkonsumsi bromokriptin selama awal masa
kehamilan merugikan janin.
Hasil penanganan
57
Pada
22
amenore/galaktore,
buah
penelitian
dihubungkan
klinis,
dengan
80%
pasien
yang
hiperprolaktinemia,
mengalami
namun
tidak
58
respon tidak dapat diperkirakan dengan kadar prolaktin basal, penurunan prolaktin
yang absolut atau relatif, atau bahkan pencapaian kadar prolaktin normal. Gangguan
penglihatan membaik dengan cepat, namun efek maksimal terjadi dalam waktu
beberapa bulan. Walaupun demikian, kadar prolaktin non responder akan menjadi
ukuran tumor non responder.
Respon makroadenoma terhadap bromokriptin mengesankan dan sebuah
alasan yang paling mendorong kegunaannya bahwa hal ini berhasil dilakukan saat
pembedahan atau radiasi yang sebelumnya gagal. Walaupun demikian, masalahnya
mungkin perlu dicermati, karena belum ada laporan yang meyakinkan mengenai
resolusi dan hilangnya tumor secara lengkap yang terjadi karena terapi obat dan
bukan sebagai resolusi spontan. Mikroskop cahaya dan elektron, analisis
imunohistokimia, dan morfometrik semuanya menunjukkan bahwa bromokriptin
bukan hanya menyebabkan pengurangan ukuran sel individual saja, namun juga
nekrosis sel dengan terbentuknya fibrosis. Walaupun demikian, kadar prolaktin
biasanya kembali meningkat setelah penghentian obat. Namun, ada kasus berupa
perbaikan dalam pencitraan sella, terjadniya regresi spontan tumor yang mensekresi
prolaktin membuatnya mungkin terjadi karena penyembuhan dengan bromokriptin.
Berulangnya hiperprolaktinemia telah diobservasi dlam waktu 4-8 tahun masa
pengobatan.
59
quinagolid dan tampaknya memiliki sifar anti depresan. Efek samping dan
intoleransi dengan salah satu dari obat ini sering bisa diatasi dengan obat yang
lainnya. Seorang pasien yang gagal memberikan respon pada satu agonis
dopamin mungkin memberikan respon pada yang lain.
Kabergolin
Kabergolin juga merupakan agonis dopamin yang berasal dari ergot. Para
pasien yang resisten dengan bromokriptin dan quinagolid telah dilaporkan
memberikan respon pada kabergolin. Kabergolin dapat diberikan secara oral dengan
dosis 0,5 sampai 3 mg sekali seminggu, walaupun dapat diberikan dua kali
seminggu jika diperlukan, dengan efek samping agonis dopamin yang rendah (nyeri
kepala merupakan keluhan yang paling umum). Efek samping yang rendah dan
dosis yang hanya seminggu sekali membuat kabergolin sebagai pilihan yang
menarik untuk pengobatan awal, yang dapat menggantikan bromokriptin.
Satu-satunya keberatan (hanya sedikit) adalah pengalaman yang lebih terbatas
mengenai tingkat keamanan bagi janin pada pasien yang diobati untuk infertilitas.
Kabergolin juga dapat diberikan per vaginam untuk pasien yang tidak dapat
mentoleransi pemberian oral.
60
oleh karena itu, maka penanganan harus dilakukan dalam jangka panjang namun
namun memiliki batas waktu tertentu. Jika ada respon yang baik dengan kadar
prolaktin, dan jika ada defek lapangan pandang, maka MRI harus diulangi dalam
waktu 1 tahun setelah penanganan untuk menetaplan ukuran pengurangan tumor.
Beberapa pasien akan lebih menyukai pembedahan daripada penanganan medis
jangka panjang, dan tentu saja hal ini merupakan pilihan yang masuk akal. Dari
sudut pandang hasil yang lebih baik yang didapatkan akgir-akhri ini, maka pilihan
ini
seharusnya
ditawarkan
bagi
pasien.
Pembedahan
transsphenoidal
61
Mikroadenoma
Penanganan mikroadenoma seharusnya ditujukan secara langsung untuk
meringankan satu dari dua masalah berikut: infertilitas atau ketidaknyamanan pada
payudara. Pengobatan dengan agonis dopamin merupakan metode pilihan. Sekali
lagi, beberapa pasien berhati-hati dan memahami betul saat mengambil pilihan
pendekatan pembedahan dengan harapan mencapai suatu kesembuhan dan
menghindari kecemasan serta kejengkelan saat melanjutkan surveilans.
Dilema terapi utama dapat dinyatakan dalam pertanyaan berikut: apakah
penanganan terapi agonis dopamin sebaiknya dilakukan untuk mendapatkan kembali
fungsi ovarium pada pasien dengan amenore hipoestrogenik, ataukan sebaiknya
ditawarkan terapi estrogen? Sampai batas keuntungan bisa ditunjukkan dengan jelas
melalui penelitian klinis, kami tidak menganjurkan terapi agonis dopamin untuk para
pasien yang tidak ingin hamil. Pendekatan konservatif ini didukung oleh
dokumentasi suatu perjalanan klinisi yang jinak dengan resolusi spontan pada
banyak pasien. Para pasien yang mengalami amenore hipoestrogenik dapat
disarankan untuk menjalani program terapi estrogen untuk mempertahankan
kesehatan tulang dan sistem vaskuler mereka. Kontrasepsi oral dosis rendah
direkomendasikan untuk pasien yang memerlukan kontrasepsi. Ekspansi tumor
yang diinduksi oleh estrogen atau pertumbuhannya tidak menjadi masalah
berdasarkan pengalaman kami dan orang yang lainnya.
62
63
Adenoma hipofisis
Mensekresi
prolaktin
Mensekresi TSH
atau ACTH
Pembe
-dahan
Mikroadenom
a
Agonis dopamin
untuk galatore
yang berlebihan,
infertilitas atau
terapi hormon
untuk
hipoestrogenism
Mensekresi GH
non fungsional
Octreoti
- de atau
pembedahan
Makroadenom
a
Mikroadenom
a
Skrining hormon
TSH
IGF-1
Kortisol urin 24
jam
Pencitra
an pada
1, 2, 5
tahun
Makroadenom
a
Skrining hormon
Prolaktin, TSH
AGF-1
kortisol urin 24 jam
subunit alfa
Abnormal
Agonis
dopamin atau
pem-bedahan
untuk resistensi atau
intole-ransi
agonis
Agonis
dopamin
dan/atau
pembedahan
Normal
Pencitraan
pada 1, 2, 5
tahun atau
pembedahan
64
Persentase yang sangat kecil (kurang dari 2%) dari para wanita yang
mengalami hiperprolaktinemia dan mikroadenoma akan mengalami tanda atau
gejala pertumbuhan tumor selama kehamilan. Sekitar 5% pasien ini akan mengalami
pembesaran tumor yang asimtomatik (ditentukan dengan teknik radiologik), dan tak
satupun yang memerlukan intervensi pembedahan. Risiko lebih tinggi untuk
makroadenoma, sekitar 15%. Nyeri kepala biasanya mendahului gangguan, dan
keduanya bisa terjadi pada setiap trimester. Tidak ada karakteristik nyeri kepala,
biasanya intensitas, lokasi, serta karakternya bervariasi. Hemianopsia bitemporal
adalah gangguan lapangan penglihatan yang klasik, namun defek yang lainnya dapat
terjadi. Di masa lampau telah diperdebatkan mengenai keinginan untuk menjadi
hamil merupakan alasan untuk pendekatan pembedahan. Argumen ini tergantung
pada risiko pembesaran tumor selama kehamilan yang terjadi karena efek stimulasi
estrogen terhadap laktotrof hipofisis. Seperti yang dinyatakan di atas, walau
bagaimanapun, penalaman telah menunjukkan bahwa hanya sedikit sekali pasien
yang mengalami masalah. Pada rangkaian penelitian yang terdiri dari 65 orang
wanita hamil dengan adenoma hipofisis yang tidak ditangani, tak satupun yang
mengalami kehilangan penglihatan, walaupun demikian, 6 dari 8 orang wanita yang
mengalami makroadenoma tidak menderita hilangnya lapangan penglihatan.
Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko ekspansi simtomatik selama
kehamilan adalah hal yang tidak mungkin dilakukan. Selain ukuran tumor yang
sangat besar, ukuran bukanlah merupakan hal yang penting karena mikroadenoma
dan makroadenoma jarang dapat mengalami kehamilan. Tidak ada peningkatan
abortus, mortalititas maupun morbiditas perinatal. Tidak pernah didengar
perkembangan menjadi kerusakan atau sekuele maternal yang serius. Walaupun
demikian, kejadian berat yang serius dapat terjadi, misalnya perdarahan pada tumor
dengan diabetes insipidus dan potensi gangguan penglihatan yang permanen atau
sekuele yang mengancam nyawa.
Surveilans selama awal kehamilan terdiri dari pengukuran prolaktin dan
lapangan penglihatan setiap bulan. Berdasarkan pengalaman, hal ini terbukti tidak
perlu. Pasien dan klinisi dapat dituntun melalui perkembangan gejala. Penilaian
lapangan penglihatan, prolaktin, dan sella tursika melalui pencitraan dapat
65
menunggu
onset
nyeri
kepala
dan
gangguan
penglihatan.
Bahkan
66
adenoma yang mensekresi prolaktin. Hal ini menyatakan bahwa sella yang kosong
pada pasien ini mungkin timbul karena infark tumor.
Kondisi ini bersifat jinak, tidak mengalami progresi menjadi kegagalan
hipofisis. Ancaman yang utama bagi pasien adalah penanganan yang kurang hatihati bagi tumor hipofisis. Bahkan pembesaran sella tursika dengan bentuk yang
normal tampaknya cenderung dihubungkan dengan sella yang kosong daripada
dengan sebuah tumor, semua pasien seharusnya menjalani pemeriksaan pencitraan
untuk konfirmasi.
Karena kemungkinan terjadi bersama dengan adenoma, pasien yang
mengalami peningkatan kadar prolaktin atau galaktore dan sella yang kosong
seharusnya menjalani surveilans tahunan (assai prolaktin dan coned down view)
selama beberapa tahun untuk mendeteksi pertumbuhan tumor. Hal ini aman
sepenuhnya dan sesuai untuk ditawarkan penanganan hormon atau induksi ovulasi.
Sindrom Sheehan
Infark akut dan nekrosis kelenjar hipofisis yang terjadi akibat perdarahan
post partum dan shok dikenal dengan nama sindrom Sheehan. Gejala
hipohipofisissm biasanya dilihat pada awal periode post partum, terutama kegagalan
laktasi dan hilangnya rambut aksila dan pubis. Defisiensi hormon pertumbuhan dan
gonadotropin paling sering terjadi, diikuti dengan ACTH, dan akhirnya oleh TSH.
Diabetes insipidus biasanya tidak selalui terjadi. Hal ini merupakan kondisi yang
mengancam nyawa, namun untungnya, karena perawatan obstetrik yang bagus,
sindrom ini tidak pernah dihadapi oleh sebagian besar dari kami.
yang
hipogonadotropik)
menderita
mengalami
amenore
defisiensi
hipotalamik
sekresi
pulsatil
(hipogonadism
GnRH.
Masalah
67
terhadap kejadian dalam hidup. Sering kali, ada hubungan dengan situasi yang
penuh stres, seperti di bisnis atau sekolah. Juga ada proporsi yang lebih tinggi untuk
wanita yang berat badannya kurang dan kejadian yang lebih tinggi untuk iregularitas
menstruasi. Memang benar, banyak wanita yang mengalami amneore hipotalamus
menunjukkan karakteristik endokrin dan metabolisme yang dihubungkan dengan
gangguan makan dan atletik, yang menyatakan adanya gangguan makan subklinis.
Walaupun demikian, klinisi wajib menjalani proses eksklusi sebelum meresepkan
terapi hormon atau mengusahakan induksi ovulasi untuk mencapai kehamilan.
Tingkat supresi GnRH menentukan bagaimana pasien ini tampak secara
klinis. Supresi ringan dapat dihubungkan dengan efek marginal terhadap reproduksi,
terutama fase luteum yang tidak adekuat. Supresi GnRH dalam tingkat sedang dapat
menghasilkan ovulasi dengan iregularitas menstruasi dan supresi yang hebat yang
ditandai dengan amenore hipotalamus.
Pasien yang mengalami amenore hipotalamus dikategorikan dengan kadar
gonadotropin yang normal atau rendah, kadar prolaktin yang normal, evaluasi
pencitraan yang normal dari sella tursika, dan kegagalan untuk mengalami
perdarahan lucut. Praktek yang baik adalah mengevaluasi pasien semacam itu setiap
tahun. Surveilans setiap tahun meliputi assai prolaktin dan coned down view sella
tursika. Rontgen perlu dilakukan hanya setiap 2- 3 tahun setelah tidak ada perubahan
selama beberapa tahun. Hanya pada follow up jangka panjang, sekelompok besar
wanita mengalami amenore sekunder yang dihubungkan dengan stres psikologis
atau kehilangan berat badan yang menunjukkan pemulihan spontan setelah 6 tahun
pada 72% wanita. Hal ini masih meninggalkan persentase yang signifikan untuk
wanita yang memerlukan surveilans yang berkelanjutan. Pada pasien yang
mengalami gangguan makan, kembalinya fungsi normal menstruasi dihubungkan
dengan peningkatan berat badan, suatu petanda yang nyata untuk perbaikan klinis
pada kondisi yang mendasari.
Bukti eksperimental pada monyet menunjukkan bahwa corticotropin
releasing hormone (CRH) menghambat sekresi gonadotropin, mungkin dengan
meningkatkan sekresi opioid endogen. Hal ini mungkin merupakan jalur yang
mungkin terjadi di mana stres menginterupsi fungsi reproduksi. Wanita yang
68
69
70
71
anoreksia nervosa. Aktivitas fisik yang berlebihan bisa menjadi tanda awal ancaman
timbulnya anoreksia nervosa. Anak-anak biasanya bersifat terlalu aktif dan berusaha
keras. Mereka jarang menimbulkan masalah, namun menginginkan yang lain untuk
hidup dengan sistem nilai yang kaku, yang sering menyebabkan isolasi sosial.
Pasien yang mengalami gangguan makan menunjukkan hambatan perkembangan
psikososial yang ditandai dengan pengalaman seksual yang terjadi pada umur yang
lebih lambat.
Nilai sosial masyarakat kami menyatakan bahwa badan yang kurus sangat
dipengaruhi oleh gangguan makan. Lingkungan rekreasi dan kerja yang
menginginkan seseorang memiliki tubuh yang kurus membuat wanita mempunyai
risiko yang lebih besar untuk menderita anoreksia nervosa dan bulimia. Namun pada
dasarnya, gangguan makan adalah metode yang digunakan untuk memecahkan
dilema psikologis.
Selain amenore, konstipasi adalah gejala yang umum, sering berat dan
disertai
dengan
nyeri
abdomen.
Preokupasi
dengan
makanan
mungkin
72
laki-laki dari sampel perguruan tinggi), dan prevalensi secara keseluruhan untuk
gangguan makan mungkin menurun. Tingkah laku bulimia sering dilihat pada pasien
dengan anoreksia nervosa (sekitar setengah), namun tidak semuanya. Pasien yang
mengalami bulimia memiliki insiden yang lebih tinggi untuk mengalami gejala
depresi, dan masalah lain yaitu mencuri di toko (biasanya makanan). Hanya sedikit
yang diketahui mengenai akibat jangka panjang. Ada kecenderungan untuk
membagi pasien yang mengalami bulimia menjadi bulimic anorectics dan dieters.
Bulimic anorectics berusia lebih tua, kurang terisolasi secara sosial, dan memiliki
insiden masalah keluarga yang lebih tinggi. Berat badan naik turun pada orang yang
bulimia murni, namun tidak turun sampai dengan kadar yang rendah yang terlihat
pada pasien anorectics.
Kasus anoreksia yang serius lebih sering dilihat oleh seorang internis.
Walaupun demikian, anoreksia perbatasan biasanya dirujuk ke ahli ginekologi, ahli
anak-anak, atau dokter keluarga, karena remaja itu memiliki berat badan yang
rendah, amenore, dan hiperaktivitas (nilai yang sempurna dan banyak aktivitas
ekstrakurikuler). Amenore dapat mendahului, mengikuti atau terjadi bersamaan
dengan penurunan berat badan.
Berbagai masalah yang dihubungkan dengan amenore menunjukkan
disfungsi mekanisme tubuh yang diatur oleh hipotalamus: nafsu makan, cadangan
air, dan rasa haus, temperatur, tidur, keseimbangan otonom, dan sekresi endokrin.
Penelitian endokrin dapat dirangkum sebagai berikut: kadar FSh dan LH rendah,
kadar kortisol meningkat, kadar prolaktin normal. Kadar tiroksin (T4) dan TSH
normal, namun kadar 3,5,3'-triiodotironin (T3) rendah, dan reverse T3 tinggi.
Memang benar, berbagai gejala dapat dijelaskan dengan hipotiroidism relatif
(konstipasi, intoleransi terhadap dingin, bradikardi, hipotensi, kulit kering, kecepatan
metabolik yang rendah, hiperkarotenemia). Hal ini tampak sebagai kompensasi
keadaan kurang gizu, dengan pengalihan dari pembentukan T3 aktif menjadi
metabolit inaktif, reverse T3. Dengan peningkatan berat badan, semua perubahan
metabolik kembali ke normal. Bahkan walaupun sekresi gonadotropin normal
mungkin dipulihkan dengan penambahan berat badan, 30% pasien tetap amenore,
dan timbul tanda konflik psikologis yang sedang berlangsung.
73
74
75
perhatian terhadap silus anovulasi. Dua pertiga pelari mengalami periode menstruasi
dengan fase luteum yang pendek atau anovulasi. Training dimulai sebelum menars,
bahkan walaupun training tidak dimulai sampai setelah menars. Dinyatakan bahwa
beberapa wanita dengan karakteristik ini mungkin secara sosial dipengaruhi oleh
latihan atletik. Berlawanan dengan situasi pada perempuan, latihan hanya memiliki
sedikit efek pada waktu pubertas untuk anak laki-laki. Walaupun perubahan fungsi
testis dapat terjadi pada pria, perubahannya bersifat ringan dan kurang berarti secara
klinis.
Tampaknya ada dua pengaruh: kadar lemak dalam tubuh dan efek stres itu
sendiri. Perempuan muda dengan berat badan kurang dari 115 pon dan kehilangan
berat badan 1ebih dari 10 pon saat berlatih adalah perempuan yang cenderung
mengalami masalah itu, suatu hubungan yang mendukung konsep berat badan yang
penting dari Frisch.
Hipotesis berat badan yang penting menyatakan bahwa onset dan keteraturan
menstruasi diperlukan untuk mempertahankan berat badan di atas tingkat kritis, dan
oleh karena itu di atas jumlah kritis lemak tubuh. Dalam menangani pasien, penting
untuk menggunakan normogram dari Frisch, yang dibuat berdasarkan jumlah total
air tubuh dalam persentase berat badan. Hal ini berhubungan dengan lemak tubuh
dan oleh karena itu merupakan indeks kegemukan. Persentil ke-10 pada umur 16
tahun ekuivalen dengan kira-kira 22% lemak tubuh, berat badan minimal
berdasarkan tinggi badan yang diperlukan untuk mempertahankan menstruasi dan
persentil ke-10 pada umur 13 tahun yang ekuivalen dengan 17% lemak tubuh,
jumlah yang minimum untuk memulai menstruasi. Hilangnya berat badan dalam
rentang 10-15% berat badan normal berdasrkan tinggi badan mewakili kehilangan
sekitar sepertiga lemak tubuh, yang akan menyebabkan penurunan di bawah garis
22% dan mungkin menimbulkan fungsi menstruasi yang abnormal.
Walaupun normogram berguna untuk menunjukkan hubungan ini kepada
pasien, variasi individual menyatakan bahwa normogram tidak dapat digunakan
untuk memperkirakan hal itu tanpa kegagalan kembali ke siklus menstruasi normal
untuk seorang pasien. Memang benar, tingkat akurasi normogram telah
dipertanyakan. Kriteria lemak berasal dari perkiraan tidak langsung lemak tubuh dari
76
air tubuh total yang diperkirakan, dengan persamaan regresi untuk tinggi badan dan
berat badan. Tidak ada pertanyaan mengenai metode yang paling dapat dipercaya
dan akurat untuk memperkirakan lemak tubuh dan menimbang kepadatan tubuh
secara hidrostatik, walaupun dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) juga
sempurna. Tapi tidak seorang pun dapat mempertahankan tujuan ini di praktek
klinik. Dengan anggapan bahwa normogram dan secara spesifik kriteria lemak tubuh
sebanyak 22% tidak secara absolut akurat, sekalipun demikian, konsep ini berguna,
dan normogram tetap berguna untuk menggambarkan konsep ini kepada pasien.
Atlet wanita yang bertanding memiliki lemak tubuh sekitar 50% lebih sedikit
daripada yang tidak bertandang, jauh di bawah persentil ke-10 untuk amenore
sekunder (22% garis lemak). Perubahan dalam lemak tubuh ini dapat terjadi tanpa
perubahan yang tajam dalam hal berat badan total, karena lemak dikonversi menjadi
lean muscle mass (massa otot bebas lemak). Suatu pandangan yang kritis mengenai
hipotesis berat badan memperdebatkan bahwa tidak ada hubungan sebab dan efek
antara lemak tubuh dan fungsi menstruasi, hanya sebuah korelasi. Untuk alasan ini,
variasi yang nyata terlihat terlihat pada berbagai contoh fungsi menstruasi yang
normal dan abnormal pada semua tingkat kandungan lemak tubuh. Di sisi lain,
korelasi ini tidak terjadi, dan kandungan lemak tubuh serta berat badan merupakan
pedoman yang berguna untuk mengetahui hubungan antara fungsi menstruasi dan
keseimbangan energi tubuh. Memang benar, cerita tentang leptin memiliki
kredibilitas yang penting untuk hipotesis berat badan. Selalu menjadi misteri
bagaimana lemak tubuh total dapat berpengaruh pada otak. Namun hal ini bukan
menjadi misteri lagi. Lemak mempengaruhi otak melalui leptin, dan sistem leptin
mempengaruhi reproduksi.
Selain peranan lemak tubuh, stres dan pengeluaran energi tampaknya
memainkan peranan yang independen. Warren telah menekankan bahwa penari
mendapatkan menstruasinya kembali selama interval istirahat, walaupun tidak ada
perubahan berat badan tubuh atau persentase lemak tubuh. Oleh karena itu, keluaran
energi yang besar dan stres, dapat berinteraksi secara independen, juga sebagai
tambahan, dapat menurunkan lemak tubuh dan menekan fungsi reproduktif. Tidak
77
mengejutkan bahwa seorang wanita dengan berat badan yang rendah yang
bertanding (atletik atau estetik) sangat rentan terhadap anovulasi dan amenore.
Berat
persentil
Badan (lb)
90 5
162,8
158,4
75%
154,0
149,6
145,2
50%
140,8
136,4
132,0
25%
127,6
123,2
10%
118
114,8
110,1
105,6
101,2
96,8
92,4
88,0
83,6
79,2
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
78
79
yang relatif inaktif, yang dimetabolisme lebih lanjut melalui metilasi menjadi 2metoksiestrogen dan 4-metoksiestrogen. Dengan demikian, produk ini dan juga jalur
metabolik, meningkat melalui latihan fisik. Perluasan 2-hidroksilasi berhubungan
secara terbalik dengan lemak tubuh, meningkat akibat penurunan adiposa. Mungkin
ini merupakan mekanisme yang mempengaruhi umpan balik yang penting dan peran
lokal untuk estradiol pada interaksi hipofisis-ovarium.
Di antara para pelari, ada perbincangan yang sering terjadi mengenai "tinggi"
pelari (the runner's high), perasaan euforia, dan kegembiraan setelah kompetisi atau
kerja yang berlebihan. Masih belum jelas apakah hal ini merupakan reaksi
prsikologis atau apakah berhubungan dengan peningkatan opiat endogen. Tempat
sekresi GnRH, area nukleus arkuatus di hipotalamus, kaya akan reseptor endogen
dan produksi endogen. Hal ini merupakan bukti yang nyata yang menunjukkan
bahwa opiat endogen menghambat sekresi gonadotropin dengan mensupresi GnRH
hipotalamus. Wanita yang diteliti selama periode ketahanan yang dikondisikan
menunjukkan peningkatan output endorfin yang tetap setelah latihan. Hubungan
endorfin dengan supresi menstruasi dihubungkan dengan latihan bersifat sangat
masuk akal. Naltrekson, suatu penghambat reseptor opioid jangka panjang,
memulihkan fungsi menstruasi saat diberikan selama jangka panjang untuk wanita
amenore yang dihubungkan dengan penurunan berat badan, hal ini menunjukkan
peranan kunci endorfin pada amenore hipotalamus yang dikaitkan dengan stres.
Pengukuran kadar beta endorfin dalam sirkulasi mungkin tidak menunjukkan
mekanisme sentral, baik atlet amenore dan eumenore mengalami peningkatan kadar
beta endorfin dalam darah yang diinduksi oleh latihan.
Corticotropin releasing hormone (CRH) secara langsung menghambat
sekresi GnRH hipotalamus, mungkin dengan meningkatkan sekresi opioid endogen.
Wanita dengan amenore hipotalamus (termasuk orang yang berlatih dan wanita
dengan gangguan makan) menunjukkan hiperkortisolisme (akibat peningkatan CRH
dan ACTH), yang menyatakan bahwa ini merupakan jalur di mana stres
menginterupsi fungsi reproduksi. Memang benar, atlet amenore yang memiliki kadar
kortisol yan kembali ke rentang normal mendapatkan kembali fungsi menstruasinya
80
81
Stres
somatostatin
CRH
TRH
ACTH
endorfin
GnRH
TSH
kortisol
T4
_
_
T3
82
Atlet yang menstruasi siklik menunjukkan ritme diurnal yang normal untuk
kadar leptin. Walaupun demikian, atlet amenore tidak memiliki pola diurnal.. atlet
sepeda dan atlet amenore memiliki kadar leptin yang rendah (penurunan 3 kali ipat)
yang berhubungan dengan penurunan lemak tubuh, namun kadar ini lebih lanjut
akan diturunkan dengan adanya hipoinsulinemia dan hiperkortisolemia. Selain itu,
atlet amenore memiliki repon leptin yang tumpul terhadap peningkatan insulin
setelah makan. Peningkatan iregularitas menstruasi dan amenore dihubungkan
dengan penurunan lemak tubuh di bawah 15% berat badan dan kadar leptin yang
kurang dari 3 ng/ml.
Karena kadar leptin yang tinggi didapatkan pada orang yang kelebihan berat
badan, maka tujuan fungsi leptin mungkin terbatas pada efek pada kadar yang
rendah. Kadar leptin yang rendah dalam sirkulasi mungkin merupakan sinyal bahwa
cadangan lemak tidak cukup untuk pertumbuhan dan reproduksi. Dengan demikian,
kadar yang rendah akan menstimulasi hiperfagia, menurunkan pengeluaran energi,
dan mesupresi sekresi gonadotropin dan repoduksi. Kadar leptin yang tinggi da
resistensi yang nyata terhadap aksi leptin dihubungkan dengan kelebihan berat
badan dan selanjutnya lemak tidak akan menunjukkan resistensi, namun kekurangan
efek fisiologik.
Berhubngan dengan repoduksi, maka jalur akhir adalah supresi GnRH, suatu
respon terhadap input multipel yang menunjukkan ketersediaan bahan bakar
metabolik. Bahkan pada pelari pola menstruasi yang teratur, frekuensi LH yang
pulsatil dan amplitudo secara signifikan menurun. Inhibisi sentral GnRH dapat
bahkan dapat terlihat sebelum ada bukti iregularitas menstruasi yang nyata.
Gambaran klinis (fase luteal yang tidak adekuat, anovulasi, atau amenore) akan
tergantung pada derajat supresi GnRH. Sekresi estrogen yang tidak cukup pada saat
penting selama pertumbuhan dapat menghalangi laju pertumbuhan (growth spurt)
dan menghasilkan perawakan yang pendek.
Karakteristik wanita yang suka olahraga dan amenore dengan anoreksia
nervosa: latihan fisik yang signifikan, kepeluan untuk mengontrol tubuh, bekerja
keras untuk artistik, dan keahlian teknis, serta selanjutnya merasa asyik dan senang
83
dengan tubuhnya, dikombinasi dengan tekanan yang berat dalam hal penampilan dan
kompetisi. Individu dengan gaya hidup ini cenderung berkembang menjadi suatu
keadaan yang kita kenal dengan nama reaksi anoreksia. Fries telah menggambarkan
4 tahap tingkah laku makan yang merupakan satu kesatuan;
1. Diet untuk alasan kosmetik.
2. Diet karena fiksasi neurotik pada intake makanan dan berat badan.
3. Reaksi anoreksia.
4. Anoreksia nervosa sejati.
Ada beberapa perbedaan yang penting antara reaksi anoreksia dan anoreksia
nervosa sejati. Secara psikologis, pasien dengan anoreksia nervosa sejati memiliki
mispersepsi mengenai realitas dan kurangnya pandangan mengenai penyakt dan
masalahnya. Dia tidak menganggap dirinya sendiri kekurangan berat badan dan
menunjukkkan kurangnya perhatian mengenai kondisi fisik dan penampilan yang
menakutkan. Hubungan klinisi-pasien sulit terjadi tanpa keterlibatan emosional yang
nyata dan kecurigaan yang besar. Pasien dengan reaksi anoreksia memiliki
kemampuan untuk mengkritik dirinya sendiri. Mereka dapat melihat masalah dan
mengambarkannya dengan sadar dan tanpa penyangkalan. Wanita yang melakukan
olahraga dan atlet yang bertanding atau penari dapat mengalami anreaksi anoreksia.
Anoreksia nervosa terjadi secara sengaja dan sadar (volunter), seperti pada anoreksia
nervosa, karena wanita yang berolahraga berusaha menurunkan berat badannya.
Klinisi mungkin orang pertama yang waspada akan masalah yang dihadapi oleh
pasien karena keluhan amenore atau penurunan berat badan yang tidak terkontrol
saat ini. Pengenalan saat awal, konseling yang baik, dan dukungan pribadi dapat
mencegah masalah menjadi progresif. Prevalensi gangguan makan yang besar di
antara atlet wanita menunjukkan bahwa ancaman progresi seharusnya tidak
diremehkan. Diperkirakan bahwa prevalensi (pada keseluruhan populasi, bukan
hanya atlet) pada gangguan sebagaian atau pada tahap awal dua kali lipat
dibandingkan dengan sindrom penuh, dan progresi dari diet patologis menjadi
sindrom penuh dapat terjadi pada beberapa individu pada periode waktu yang
pendek selama 1-2 tahun.
84
jumlah
latihan
dan
peningkatan
berat
badan
seharusnya
85
86
ekahamilan, segi penting peningkatan berat badan ibu berkurang. Dengan demikian,
wanita dengan kekurangan berat badan, sebaiknya meningkatkan dua faktor penting,
yaitu berat badan sebelum hamil dan peningkatan berat badan selama kehamilan.
Saat ini, banyak keadaan yang dketahui dapat mempengaruhi berat badan
bayi, suatu pandangan yang modern mengenai subyek ini sangat berguna. Setelah
penyesuaian untuk umur ibu, ras, paritas, peningkatan berat badan, status sosial
ekonomi, konsumsi rokok, dan umur kehamilan, ada hubungan linear yang terus
signifikan secara statistik antara massa tubuh dan berat tubuh sebelum kehamilan,
demikian pula halnya dengan peningkatan berat badan sebelum kelahiran dan berat
badan lahir. Lebih jauh lagi, angka kematian janin meningkat secara eksponensial
karena berat badan lahir menurun pada setiap umur kehamilan. Yang paling penting,
berat badan yang rendah sebelum hamil dapat ditanggulangi, peningkatan berat
badan selama kelahiran (pada awal trimester pertama) pada wanita yang kekurangan
berat badan dapat menghasilkan bayi dengan rentang berat badan lahir yang normal.
Berat badan lahir rendah pada bayi dapat secara langsung dipengaruhi oleh
dua faktor: prematuritas dan retardasi pertumbuhan janin. Keadaan kekurangan berat
badan sebelum kehamilan dan peningkatan berat badan yang tidak adekuat selama
separuh kedua masa kehamilan masing-masing akan meningkatkan risiko kelahiran
prematur. Pada pasien dengan gangguan maka, hasil kehamilan secara signifikan
dipengaruhi oleh kelahiran prematur dan retardasi pertumbuhan intra uterin.
Dari sudut pandang korelasi antara berat badan maternal (peningkatan berat
badan sebelum kehamilan dan pada saat hamil) dan ukuran bayi, tentu logis untuk
terjadinya masalah pada akibat kehamilan pada pasien dengan gangguan nakan.
Laporan yang lebih lama bersifat anekdor dan biasanya gagal untuk menyediakan
berat badan lahir, karena kewaspadaan mengenai pentingnya berat tubuh terhadap
dampak kehamilan merupakan perkembangan yang relatif baru.
Laporan yang lebih baru telah mendokumentasikan masalah retardasi
pertumbuhan intrauterin dan kelahiran prematur. Rata-rata peningkatan berat badan
pada 7 kehamilan pasien dengan anoreksia nervosa adalah 8 kg, semua bayi
menunjukkan retardasi pertumbuhan intrauterin pada trimester ketiga, diikuti dengan
percepatan pertumbuhan setelah lahir. Kaji ulang mengenai 23 kehamilan pada 74
87
orang wanita yang ditangani untuk anoreksia nervosa atau bulimia menunjukkan
pentingnya tingkat keparahan gangguan. Wanita yang berada pada keadaan remisi
mengalami peningkatan berat badan yang lebih banyak dengan berat badan lahir
bayi yang lebih tinggi juga skor Apgar selama 5 menit. Wanita dengan penyakit
aktif mengalami gejala yang memburuk dan masalah psikolgis selama kehamilan.
Berat badan lahir terkecil terjadi pada ibu yang mengalami anoreksia dan bulimia.
Semua wanita yang sakit saat konsepsi tetap menjadi sakit. Sembilan dari 10 wanita
yang berhasil menyusui selama 6 bulan berada dalam keadaan remisi. Kecepatan
kelahiran prematur pada pasien dengan gangguan makan dua kali lipat dari insiden
normal, dan pada suatu penelitian untuk 50 orang wanita Denmark, angka kematian
perinatal 6 kali lipat dari angka normal. Pada kajil ulang Australia untuk 14 wanita
yang gagal memberikan respon terhadap klomifen, semua wanita memiliki riwayat
gangguan makan atau latihan, dan sepertiga bayi yang lahir memiliki berat badan
kurang dari 2500 gram. Suatu data retrospektif menyatakan bahwa risiko abortus
spontan meningkat pada wanita hamil yang bulimia aktif.
Walaupun demikian, beberapa pasien dengan gangguan makan selama
kehamilan, atau bahkan selama hamil, mereka tetap melanjutkan gangguan makan
mereka yang normal, dan secara karakteristik meminimalkan atau berbohong
mengenai tingkah laku makan mereka terhadap klinisi, keluarga, dan keluarga.
Setelah hamil, perburukan yang cepat biasanya terjadi. Sebaliknya, wanita normal
lebih dapat menerima ukuran tubuh mereka selama hamil, dan diet jarang dilakukan.
Akhirnya, pengaruh yang kuat dari berat badan adalah kuncinya. Tidak ada bukti
yang menyatakan bahwa distres psikologis secara independen mempengaruhi
pertumbuhan janin.
Bantuan para ahli selama kehamilan sangat direkomendasikan. Beberapa
tanda peringatan yang berguna adalah sebagai berikut:
1. perhatian yang tidak biasa mengenai bentuk tubuh.
2. kebencian untuk menjadi gemuk
3. kurangnya peningkatan berat badan
Sekitar 25% dari pasien amenore mengalami kekurangan berat badan karena
pembatasan diet oleh dirinya sendiri. Karena wanita yang kekurangan berat badan
88
89
penting adalah komunikasi antara orangtua dan bayi yang biasanya terjadi selama
makan. Faktor penting yang mempengaruhi interaksi orangtua-bayi adalah
preokupasi ibu tentang bentuk tubuhnya sendiri.
Karena retardasi pertumbuhan intra uterin yang terjadi sebelum trimester
ketiga dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang yang signifikan, maka klinisi
yang
mengobati
amenore
karena
penurunan
berat
badan
seharusnya
obstetri
seharusnya
mencari
konsultasi
ahli
untuk
mencapai
dan
Dokter
seharusnya memiliki dorongan yang kuat untuk memotivasi usaha dalam mencapai
keinginan untuk menjadi hamil.
90
spesifik
yang
diwarisi
dan
mengebabkan
hipogonadism
91
92
Hipoplasia adrenal
Hipoplasia adrenal adalah gangguan yang diwariskan dan terkait kromosom
X yang menimbulkan insufisiensi adrenal, dan pada mereka yang dapat bertahan
akan mengalami hipogonadism hipogonadotropik. Kondisi ini disebabkan oleh
mutasi pada gen DAX-1, suatu gen yang memberikan kode pada protein yang serupa
strukturnya pada reseptor yang tidak memiliki ligan yang dapat diidentifikasi
93
(reseptor yatim piatu). Pasien yang jarang ada ini mengalami kekurangan sekresi
GnRH dan gangguan respon terhadap GNRH.
(bab 22),
mengidentifikasi hubungan sebab akibat pada penelitian kasus kontrol telah gagal.
Oleh karena itu, amenore setelah penggunaan steroid untuk kontrasepsi memerlukan
investigasi seperti yang dijelaskan untuk mencegah terlewatnya masalah yang
signifikan. Investigasi ini seharusnya dilakukan jika seorang pasien mengalami
amenore selama 6 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral atau 12 bulan setelah
injeksi depo provera yang terakhir.
Terapi hormon
Pasien yang hipoestrogenik dan yang bukan merupakan calon untuk induksi
ovulasi menerima hormon terapi. Ini meliputi pasien yang dievaluasi secara cermat
dan didagnosis menderita kegagalan gonad, pasien dengan amenore hipotalamus,
dan pasien postgonadektomi. Dampak jangka panjang dari keadaan hipoestrogenik
dalam hal [enyakit kardiovaskuler telah lama diketahui. Pada beberapa tingkat,
dampak yang menguntungkan dari latihan pada profil lipoprotein dilawan oleh
keadaan defisiensi estrogen, walaupun demikian, atlet memiliki kadar HDLkolesterol yang tinggi, yang diinduksi oleh latihan, yang seharusnya bersifat
kardioprotektif.
Kami ingin menekankan bahwa kepadatan tulang pada wanita tergantung
pada kadar estrogen dan progesteron yang normal saat umur reproduksi. Bahkan
latihan yang paling berat tidak menyeimbangkan konsekuensi hipoestrogenism pada
tulang, terutama pada remaja. Tingkat hilangnya tulang dipengaruhi oleh aktivitas
atletik yang spesifik, misalnya pesenam memiliki kepadatan tulang yang lebih tinggi
94
daripada pelari walaupun mempunyai pola menstruasi dan lemak tubuh yang serupa.
Pada suatu penelitian, penari balet mampu mempertahankan kepadatan tulang pada
tempat yang menggunakan beban, walaupun oligomenore dan penurunan berat
badan, sementara penelitian yang lain menemukan terjadinya penurunan massa
tulang pada tulang yang menyangga beban. Tampaknya masuk akal bahwa latihan
yang berbeda memiliki efek osteogenik yang berbeda berdasarkan faktor mekanis
yang ditimbulkan. Selain itu, efek hilangnya tulang lebih besar di tulang belakang
karena tulang trabekuler lebih sensitif terhadap hilangnya estrogen. Apakah individu
dan aktivitas yang spesifik terancam dengan adanya fraktur yang terkait dengan
osteoporosis di kehidupan selanjutnya masih memerlukan data follow up yang tidak
tersedia pada saat ini.
Pada keadaan tanpa estrogen, maka respon normal tulang terhadap stres
(untuk menjadi lebih kuat) terganggu. Argumen yang sama diterapkan untuk
pengobatan hormonal pada wanita yang berusia lebih tua (bab 17 dan 18) dapat
dengan yakin digunakan pada wanita yang berusia muda ini untuk menggantikan
estrogen jika mereka mengalami kekurangan. Orang yang berolahraga ketat dan
mengalami amenore seharusnya hati-hati dengan keadaan hipoestrogenik yang
dihubungkan dengan risiko fraktur stres yang lebih hebat. Memang benar, hilangnya
tulang pada atlet amenore, dengan beberapa perkecualian, seperti yang dinyatakan di
atas, terjadi pada semua skelet yang menyangga beban dan mengalami stres fraktur.
Walaupun demikian, tidak pasti apakah risiko stres fraktur yang lebih besar ini
hanya dipengaruhi oleh perubahan kepadatan tulang pada beberapa penelitian yang
gagal untukmenghubungkan wanita yang menunjukkan pola yang sama sepanjang
waktu seperti yang terlihat pada wanita post menopause. Hilangnya massa tulang
paling cepat pada beberapa tahun pertama, yang menekankan perlunya penanganan
awal. Kepadatan tulang meningkat sebagai respon terhadap pengobatan estrogenprogestin pada wanita yang mengalami amenore yang diinduksi oleh latihan
merupakan hal yang bernilai dan mengesankan. Pengobatan estrogen jangka panjang
pada wanita yang mengalami sindrom Turner secara efektif mempertahankan
kepadatan tulang.
95
96
dengan cermat. Sekarang diketahui bahwa perubahan kepadatan tulang yang diamati
pada para wanita amenore hiperprolaktinemia berhubungan dengan keadaan
hipoestrogenik.
Program standar untuk terapi estrogen seharusnya digunakan. Jadwal yang
baik adalah sebagai berikut: 0,625 mg estrogen yang dikonjugasi atau 1 mg estradiol
setiap hari dengan 5 mg medroksiprogesteron asetat selama dua minggu setiap
bulan. Jika agen progestasional menyebabkan efek samping, maka pasien bisa
memberikan respon yang baik dengan 0,7 mg noretindron. Pada beberapa individu,
dosis estrogen mungkin elah meningkat untuk mencapai proteksi optimal tulang
belum dinyatakan pada peneltian klinis. Pada pasien yang ridak mengalami
perkembangan pubertas, regimen dosis yang lebih rendah seharusnya diterapkan
pada saat awal, seperti yang digarisbesarkan pada bab 10. Pengukuran secara
periodik untuk kepadatan tulang berguna untuk menilai keadekuatan terapi
hormon dan memberikan bukti gaya hidup dan perubahan diet.
Menstruasi biasanya terjadi 3 hari setelah hari terakhir pemberian progestin.
Perdarahan yang terjadi selain saat waktu yang diharapkan mungkin merupakan
petanda bahwa fungsi endogen telah kembali. Program terapi hormon seharusnya
dihentikan dan pasien dimonitor untuk mendapatkan ovulasinya kembali.
Pentingnya menstruasi setiap bulanm untuk wanita muda tidak dapat terlalu
ditekankan. Perdarahan menstruasi yang nyata dan teratur sering memuaskan bagi
pasien muda dengan disgenesis gonad dan menguatkan identifikasinya dengan peran
gender feminin. Di sisi lain, orang yang melakukan latihan berlebihan (seperti atlet
dan penari) mungkin ingin menghindari perdarahan menstruasi. Seseorang dapat
memberikan terapi hormon untuk wanita ini denagn menggunakan kombinasi
harian: 0,625 estrogen yang dikonjugasi dan 2,5 medroksiprogesteron asetat atau
preparat yang ekuivalen yang diberikan bersama setiap hari tanpa terputur.
Jika untuk beberapa alasan, wanita yang hipoestrogenik menolak terapi
hormon, maka suplemen kalsium (1000-1500 mg per hari) seharusnya disarankan.
Intake kalsium tinggi jika dikombinasi dengan latihan berat lebih efektif untuk
melindungi kepadatan tulang dari[pada latihan lain atau kalsium saja. Bahkan pasien
yang
menerima
terapi
hormon
seharusnya
memperhatikan
usaha
untuk
97
mempertahankan intake normal kalsium dan vitamin D, dan hal ini biasanya
memerlukan suplemen diet remaja.
Pasien dengan amenore hipotalamus harus diperingatkan bahwa terapi
hormon tidak akan mencegah kehamilan saat fungsi normal kembali tanpa diketahui.
Pada pasien yang menginginkan kontrasepsi yang efektif, maka cukup beralasan
untuk menggunakan kontrasepsi oral dosis rendah untuk menggantikan estrogen
yang hilang. Hal ini adalah pilihan yang sempuna pada pasien dengan kegagalan
ovarium prematur karena pemulihan spontan fungsi ovarium dapat terjadi tanpa
tanda-tanda apapun. At;et dan orang lain yang ingin menghindari menstruasi dapat
meminum kontrasepsi oral setiap hari tanpa interval bebas pil.
Tidak cukup menyediakan terapi hormon pada gangguan fungsi
menstruasi yang bersifat sekunder terhadap respon stres psikobiologis. Dukungan
dan konseling yang tepat perlu untuk membantu pasien mengembangkan
mekanisme coping (pertahanan dan perlawanan) selain diet dan latihan yang
ekstrem. Semua keahlian dan sumber daya yang tersedia seharusnya digunakan
untuk meningkatkan sikap hidup dan tingkah laku sehat. Adanya amenore pada
atlet dan orang yang melakukan latihan rekreasional seharusnya dipandang
sebagai tanda keseimbangan energi yang negatif, suatu kondis yang memerlukan
intervensi yang tepat.
98