Captulo 47

Complicaciones tras ciruga o

cateterismo en cardiopatas congnitas
Fernando Rueda Nez, Ana Moreno lvarez
Unidad Mdico-Quirrgica de Cardiopatas Congnitas.
Complejo Hospitalario Universitario A Corua (CHUAC)

INTRODUCCIN
La progresiva modernizacin de las tcnicas aplicadas a la ciruga cardiaca ha contribuido a que los resultados generales hayan mejorado mucho en los ltimos aos, asocindose a un descenso muy significativo en la morbimortalidad. Adems, existe una
clara tendencia a disminuir al mximo la estancia hospitalaria de los pacientes, lo cual
redunda en una mejor recuperacin fsica y emocional. Para todo ello es necesaria la
aplicacin de programas quirrgicos de corta estancia (el trmino anglosajn se conoce como fast-track) que incluyen la colaboracin de todos los estamentos mdicos
involucrados en la atencin del paciente antes, durante y despus del procedimiento
quirrgico (pediatra de cabecera, cardilogo infantil, cirujano, anestesista, etc.).
La presencia de una complicacin implica una desviacin del curso habitual de la
intervencin realizada y puede provocar o estar asociada a un resultado subptimo. Desde el punto de vista cronolgico se deben considerar complicaciones asociadas a los procedimientos las que se producen dentro de los 30 das posteriores a la tcnica realizada
(ya sean intra o extrahospitalarias) y tambin aquellas que, transcurrido ese intervalo temporal de 30 das, se producen en el periodo de hospitalizacin secundario a la ciruga.
COMPLICACIONES CARDIACAS
Insuciencia cardiaca
Clasicacin
La presencia de insuficiencia cardiaca (IC) en el postoperatorio inmediato de las cardiopatas es un hallazgo frecuente, y es la consecuencia de la imposibilidad del cora689

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zn para desarrollar su funcin de bomba de la circulacin. Existen tres tipos fundamentales: IC derecha, IC izquierda e IC congestiva.
En la IC derecha existe una afectacin predominante sobre las cavidades derechas,
y su sintomatologa se circunscribe ms al territorio venoso sistmico (hepatomegalia, edemas). En la IC izquierda predomina la sintomatologa secundaria a una situacin de congestin pulmonar (edema pulmonar, disnea) o bajo gasto (fatiga). La IC
congestiva comparte caractersticas de las dos anteriores.
Independientemente del tipo de IC, se debe diferenciar entre estas tres situaciones: 1) paciente con una patologa severa en fase de recuperacin; 2) paciente con
un resultado quirrgico subptimo, y 3) paciente que cae en IC de forma no esperada. El ltimo caso se suele asociar a otras complicaciones y requiere una pronta derivacin al especialista. La historia clnica, la exploracin fsica y la informacin contenida en el informe de alta son claves para que el mdico de cabecera
pueda identificar el tipo y la situacin de la IC segn la clasificacin propuesta
anteriormente.
Patogenia
Los cinco mecanismos clsicos de produccin de la IC son: 1) Sobrecarga de volumen
por aumento de la precarga (cortocircuitos residuales, fstulas arteriovenosas, insuficiencia renal); 2) disminucin de la precarga con dificultad al llenado ventricular
(taponamiento pericrdico, disfuncin diastlica); 3) sobrecarga de presin sobre la
eyeccin ventricular por aumento de la postcarga (estenosis artica y pulmonar, hipertensin pulmonar); 4) alteraciones de la contractilidad por afectacin del miocardio, y 5) perturbaciones del ritmo y de la frecuencia cardiaca.
Sintomatologa
Es variable en funcin de la edad del paciente, especialmente en lactantes en los que
la clnica puede pasar desapercibida o confundirse con otros procesos. La presencia
de taquicardia, polipnea, hepatomegalia y cardiomegalia debe orientar al diagnstico.
Otros signos y sntomas que suelen aparecer son el ritmo de galope, la fatiga (en el
lactante se suele manifestar con rechazo del alimento), los edemas (ms raros cuanto
menor es la edad del nio), la sudoracin y la oliguria.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias se suelen utilizar para establecer el grado de afectacin, descartar procesos intercurrentes desencadenantes y como control de la efectividad de las medidas teraputicas.
En el paciente ambulatorio con sospecha de IC posquirrgica se debe realizar una
exploracin fsica completa complementada con un electrocardiograma, un estudio analtico (valorar anemia, funcin renal) y una radiografa de trax (cardiomegalia, derrames).
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Tratamiento
Excepto en casos leves, la presencia de un cuadro de IC en el postoperatorio inmediato obliga a contactar con su centro de referencia. En general, el tratamiento farmacolgico tiene tres pilares fundamentales: agentes inotrpicos, diurticos y reductores de la postcarga:
Inotrpicos: en el tratamiento ambulatorio se suele utilizar la digoxina.
Diurticos: se suelen utilizar diurticos de asa (furosemida, 1-3 mg/kg/da v.o.
en 2 o 3 dosis) o tiazidas (hidroclorotiazida, 1-2 mg/kg/da) asociadas o no a un diurtico ahorrador de potasio como la espironolactona (2-3 mg/kg/da v.o. divididos en
2 o 3 dosis). Los efectos secundarios de la furosemida son hipopotasemia, hiperuricemia, ototoxicidad y ms raramente discrasias sanguneas y exantemas. Por su parte, la espironolactona puede producir hiperpotasemia, ginecomastia y agranulocitosis.
La hidroclorotiazida tiene menos efectos secundarios que la furosemida, por lo que se
suele preferir en los tratamientos a largo plazo. Los efectos secundarios ms importantes son la hipopotasemia, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia.
Reductores de la postcarga: principalmente los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), con efecto mixto sobre la precarga y la postcarga.
El ms utilizado es el captoprilo (recin nacidos: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6 horas;
lactantes: 0,5-0,6 mg/kg/da en 1-4 dosis; nios: 12,5 mg/dosis cada 12 horas) y sus
efectos secundarios ms importantes son proteinuria, sndrome nefrtico, glomerulonefritis y neutropenia. El enalapril es ms cmodo por la vida media ms larga (0,2-1
mg/kg/da cada 12 o 24 horas). Otros frmacos ms modernos, utilizados ampliamente en adultos en la IC y como antihipertensivos, son los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II). El ms efectivo de stos es el irbesartn, aunque el
primero que se sintetiz fue el losartn. El irbesartn se administra una vez al da por
va oral. Sus efectos adversos fundamentales son la tos y la hiperuricemia, que se previene administrando conjuntamente un diurtico tiazdico. Existe escasa experiencia
sobre el uso de ARA II en nios, aunque hay estudios que muestran que es bien tolerado en la infancia y puede ser una opcin teraputica en los pacientes peditricos. En
un estudio peditrico la farmacocintica del irbesartn fue comparable entre un grupo
de pacientes de 6-12 aos, otro de 13-16 aos y otro formado por adultos.
Arritmias
Las arritmias son complicaciones postoperatorias relativamente frecuentes en el postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca. Es raro que persistan despus del alta, pero siempre se deben tener en cuenta en caso de un deterioro no
explicado por otras causas. El registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones es la
prueba fundamental en su diagnstico. Es un error frecuente realizar estudios electrocardiogrficos de 3 derivaciones que no permiten un diagnstico adecuado de la arritmia. Tambin es importante recordar que lo ms importante en la valoracin aguda
de una arritmia es la repercusin hemodinmica de la misma. En el mbito ambulatorio, salvo urgencias, el tratamiento debe limitarse a la valoracin hemodinmica (ten691

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sin, perfusin) y al registro ECG de 12 derivaciones (basal y durante la realizacin

de maniobras vagales en el caso de las taquiarritmias vase ms adelante). Es conveniente derivar al especialista a todo paciente postoperado en el que se detecte una
arritmia de nueva aparicin.
Bradiarritmias
Han de sospecharse siempre en pacientes con sintomatologa de cansancio, mareos o
sncopes. Las ms frecuentes son:
Enfermedad del nodo sinusal: se debe a trauma atrial directo, y es frecuente en las
cirugas con abundante sutura intraatrial. Se caracteriza por alternar fases de taquicardia con bradicardia y, aunque suele tolerarse bien, necesita control cardiolgico, ya
que en ocasiones precisa de la colocacin de marcapasos. Aparece en el postoperatorio tardo, a veces aos despus de la ciruga, y se asocia con frecuencia a la correccin fisiolgica de la transposicin de grandes vasos (Senning, Mustard) o tras las
correcciones univentriculares (Fontan).
Bloqueos aurculo-ventriculares (AV): existen varios grados, en funcin de si la
conduccin entre las aurculas y los ventrculos est enlentecida (bloqueo de primer
grado), conservada pero de forma intermitente (bloqueo de segundo grado, en sus dos
variantes) o abolida (bloqueo de tercer grado o completo). Lo ms frecuente es que
se detecte en la salida de circulacin extracorprea (CEC) durante la ciruga o en el
postoperatorio inmediato. La causa es un proceso de inflamacin post-trauma quirrgico. En los casos favorables desaparece a los pocos das, pero en casos graves queda de forma permanente. El bloqueo completo es la situacin ms grave. Hoy en da
es una complicacin poco frecuente (< 1%), sobre todo en la ciruga del canal AV y la
reseccin subartica. Si persiste ms de 10-14 das, requiere la implantacin de marcapasos permanente. La deteccin de un bloqueo completo o de un bloqueo de segundo grado sintomtico requiere siempre valoracin hospitalaria.
Taquiarritmias
En las taquiarritmias con inestabilidad hemodinmica que precisen tratamiento urgente y no respondan a maniobras vagales, se debe realizar cardioversin con una dosis
de 0,5 Jul/kg (se puede aumentar progresivamente hasta 2 Jul/kg), preferiblemente
con canalizacin de va perifrica y analgesia previamente. Cuando haya una situacin hemodinmica estable y sin respuesta a las maniobras vagales, es recomendable
remitir a un centro hospitalario para continuar la valoracin e indicar el tratamiento
farmacolgico.
Taquicardias supraventriculares: se reconocen en el electrocardiograma (ECG) por
tener morfologa de QRS estrecho. Las maniobras vagales son de gran utilidad para
desenmascarar la arritmia subyacente y en muchas ocasiones pueden ser curativas. En
nios es preferible utilizar el fro en la cara (bolsa de hielo, pao mojado) y la provocacin de reflejo nauseoso con la estimulacin farngea. El masaje del seno carotdeo no
se recomienda, y la compresin ocular est contraindicada en la infancia.
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Flutter-fibrilacin auricular: en los nios es ms frecuente el flutter y se produce

sobre todo en pacientes con dilatacin auricular importante. La cardioversin es muy
eficaz para revertirlo a ritmo sinusal pero suele requerir frmacos antiarrtmicos para
control de recurrencias.
Taquicardia automtica auricular: se produce por un foco ectpico auricular diferente al sinusal. El tratamiento es complicado, caractersticamente no revierte con la
cardioversin y puede necesitar varios frmacos para su control (digoxina, betabloqueantes o amiodarona).
Taquicardia automtica de la unin AV: se trata de una arritmia grave con
alta mortalidad que se produce en las cirugas cerca del nodo AV. Es una arritmia
propia del postoperatorio inmediato, difcil de tratar y excepcional en el paciente ambulatorio.
Taquicardias por reentrada: existe un sustrato anatmico (va de reentrada) que en
determinadas circunstancias facilita la gnesis de una arritmia. En el postoperatorio
inmediato se pueden desencadenar por frmacos o alteraciones electrolticas, y su frecuencia disminuye mucho en el paciente ambulatorio. Es tpico el inicio y final brusco de la taquicardia y responde bien a maniobras vagales. Se puede utilizar tratamiento farmacolgico para evitar recurrencias, mientras que la ablacin de la va accesoria
mediante electrofisiologa es curativa.
Taquicardias ventriculares: se reconocen por tener morfologa de QRS ancho.
Son raras y generalmente secundarias a la ventriculotoma. El mecanismo puede ser
por reentrada o por foco ectpico. Precisa tratamiento farmacolgico (betabloqueantes, antagonistas del calcio) y excepcionalmente implante de desfibrilador. En pacientes postoperados, donde el bloqueo de rama es frecuente, es imposible diferenciar una
taquicardia supraventricular de una ventricular slo por la morfologa del QRS durante la taquicardia. Es aconsejable que el pediatra de cabecera conserve un ECG en
situacin basal del nio para compararlo con los obtenidos posteriormente en situaciones clinicas dudosas. Despus de cada ciruga se debera actualizar dicho registro.
Bloqueos de rama
La presencia de un bloqueo de rama derecha es muy frecuente en las cirugas que
incluyen incisiones o suturas sobre el ventrculo derecho (o cara septal derecha, en el
cierre de determinadas CIA) y generalmente no reviste gravedad. El bloqueo de rama
izquierda es infrecuente y su presencia puede ser un indicador de afectacin cardiaca,
especialmente en los pacientes trasplantados.
Afectacin pericrdica
Derrame pericrdico
Se define como la presencia de lquido en el interior de la cavidad pericrdica. La sintomatologa es secundaria al proceso causal y a la afectacin cardiaca (alteracin de
la precarga).
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Cuando se produce en los primeros das despus de la ciruga lo denominamos

agudo. Normalmente es de causa multifactorial y con una frecuencia elevada (3070%). Despus del 5. da de la ciruga se denomina crnico, siendo menos frecuente (6%) y caractersticamente con sintomatologa muy variada, que abarca
desde taquicardia, taquipnea, irritabilidad o febrcula, hasta el cuadro clnico de
taponamiento.
Las causas ms frecuentes de derrame crnico son: 1) IC mal controlada; 2) hemorragia intrapericrdica (tpico del paciente anticoagulado); 3) lisis de un hematoma
pericrdico residual, y 4) sndrome post-pericardiotoma.
El sndrome post-pericardiectoma es una de las complicaciones ms frecuentes
en el paciente ambulatorio tras un evento de ciruga cardiaca. En general aparece al
final de la primera semana del postoperatorio. La sintomatologa consiste en fiebre,
malestar general, dolores articulares, sntomas de inflamacin pericrdica y pleural y disminucin del apetito. La etiologa es desconocida pero se postula que se trata de un proceso autoinmune desencadenado por la ciruga (produccin de antgenos
miocrdicos). Se ha descrito su relacin con el postoperatorio cardiaco, despus de
un infarto de miocardio (sndrome de Dressler) y despus de trauma penetrante o de
estallido sobre el pericardio. Por eso, hoy en da se le redefine como sndrome postdao cardiaco.
En una serie amplia de pacientes posquirrgicos su incidencia era del 27% (400
pacientes), y de forma caracterstica se produca con mayor frecuencia tras la ciruga de tetraloga de Fallot y en el cierre de comunicacin interventricular con estenosis pulmonar. Hay que destacar que en los menores de 2 aos la incidencia es mucho
menor (3,5%).
El diagnstico es fundamentalmente clnico y ecocardiogrfico. Existe fiebre,
acompaada de malestar general, irritabilidad, disminucin del apetito y dolor torcico de tipo pleurtico. Puede durar entre una o varias semana, y a veces puede
recurrir meses o aos despus. En la auscultacin es frecuente la presencia de roce
pericrdico. En casos raros se puede producir un taponamiento cardiaco, que se
caracteriza por signos de IC grave, pulso paradjico y sensacin de enfermedad
grave. Esta ltima complicacin es mortal si no se trata con prontitud (drenaje del
derrame pericrdico). En la analtica destaca leucocitosis con neutrofilia y la elevacin de los reactantes de fase aguda como son la VSG y la PCR. En el ECG no
existen cambios especficos, pero s, en todo caso, alteraciones en el ST e inversin
o aplanamiento de la onda T, tpicas de la afectacin pericrdica. La radiografa de
trax muestra cardiomegalia y en ocasiones derrame pleural. Como ya hemos apuntado, la ecocardiografa es la tcnica diagnstica de eleccin porque es capaz de
detectar el derrame pericrdico, que est presente en todos estos pacientes. El diagnstico diferencial se realizar con cuadros infecciosos, reacciones medicamentosas
e IC. Para ello es necesario realizar pruebas complementarias como cultivos, sedimento de orina y exploracin de la herida quirrgica.
El tratamiento se basa en tres pilares: 1) descanso (discutido por algunos autores);
2) diurticos (sobre todo si hay derrame significativo), y 3) agentes antiinflamatorios,
fundamentalmente cido acetilsaliclico 30-70 mg/kg/da durante 4-6 semanas. En
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adultos se ha utilizado la indometacina con buenos resultados y, aunque es frecuente

su uso, no existen publicaciones similares en nios. Tambin existe un estudio doble
ciego entre indometacina e ibuprofeno en 149 pacientes que demuestra una eficacia
similar en la disminucin del derrame y el tiempo de duracin de la enfermedad. En
casos ms graves se utilizan los esteroides, que producen mejor resolucin pues disminuyen el nivel de anticuerpos, pero se evitan como frmacos de primera lnea por
sus efectos secundarios. La pericardiocentesis slo se realiza si existe riesgo de taponamiento cardiaco.
COMPLICACIONES PULMONARES
Son complicaciones postoperatorias frecuentes y su presencia habitualmente no
contraindica el alta hospitalaria, por lo que el pediatra de atencin primaria debe
conocerlas.
Derrame pleural
Se define como la presencia de un volumen significativo de lquido en la cavidad pleural. En el cuadro clnico destaca la presencia de fatiga, cianosis y una tpica disminucin del murmullo vesicular en la auscultacin pulmonar. Puede deberse a tres problemas: insuficiencia cardiaca, hemotrax y quilotrax.
Los derrames pleurales secundarios a IC son bastante frecuentes en cirugas
como la correccin completa de la tetraloga de Fallot y en las cirugas de derivacin venosa al territorio pulmonar tpico de las patologas univentriculares (Glenn
y Fontan). En el mbito ambulatorio el tratamiento se basa en diurticos, pero
en ocasiones precisan reingreso para realizar drenaje mediante toracocentesis. En
este ltimo caso suele existir una importante IC de base, o un proceso infeccioso
subyacente.
El hemotrax es una complicacin excepcional en el mbito ambulatorio. Se debe
sospechar en las primeras semanas del postoperatorio de pacientes con anticoagulacin
con derrame torcico y descenso del hematocrito.
El quilotrax se define como la presencia de un derrame pleural de caractersticas quilosas. Es una complicacin rara pero con una gran morbimortalidad. El diagnstico es por la apariencia lechosa del lquido, en cuya composicin es caracterstica
la presencia de una cantidad de triglicridos mayor de 110 mg/dL. Se puede producir
por trauma del conducto torcico, por trauma de los linfticos cardiacos o por aumento de la presin venosa central. El tratamiento consiste en evacuacin mediante toracocentesis y dieta absoluta. En caso de buena evolucin es til la reintroduccin de
dieta rica en triglicridos de cadena media, que al no absorberse a travs del conducto torcico evitan la formacin de quilotrax. Otras medidas de rescate seran la utilizacin de frmacos constrictores de la circulacin esplcnica (octretido), o la pleurodesis qumica (generalmente con tetraciclinas). En ocasiones es necesario realizar
intervenciones quirrgicas consistentes en ligadura del conducto torcico o derivaciones pleuro-peritoneales.
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Paresia diafragmtica
Se produce en el 1% de los pacientes sometidos a ciruga torcica y se debe a la
lesin del nervio frnico. Es ms frecuente en el lado izquierdo que en el derecho.
En el postoperatorio inmediato se sospecha siempre que existe taquipnea persistente de origen desconocido, hipoxia y/o hipercapnia o dificultad para suspender la
ventilacin mecnica. Tampoco es infrecuente el diagnstico tras el alta hospitalaria en un paciente con clnica respiratoria trpida consistente en dificultad respiratoria, infecciones respiratorias de repeticin o cuadros de atelectasia recidivante. La
radiografa de trax muestra elevacin del hemidiafragma afecto, aunque slo es til
cuando el paciente no est conectado a ventilacin mecnica. La ecografa muestra una clara asimetra en la excursin diafragmtica, y el diagnstico de certeza se
realiza al comprobar anomalas de la excursin diafragmtica durante la visualizacin con escopia.
En la paresia (lesin del nervio sin seccin) la recuperacin de la funcin suele producirse entre la segunda y la sexta semana. El tratamiento conservador (fisioterapia)
es suficiente en los casos leves. En casos refractarios o severos puede ser necesaria la
realizacin de tcnicas quirrgicas como la plicatura diafragmtica.
COMPLICACIONES LARINGOTRAQUEALES
Estos pacientes estn predispuestos a presentar anomalas larngeas secundarias a
factores como la intubacin frecuente, ventilacin mecnica prolongada o por la
exposicin de estructuras durante la tcnica quirrgica, entre otras. Por otra parte, algunos estudios muestran la presencia de asociacin entre cardiopatas congnitas y anomalas de la laringe, en parte debido a la proximidad de ambas estructuras en el desarrollo embrionario. Entre las complicaciones que se pueden presentar
destacan:
Parlisis de la cuerda vocal: puede ser uni o bilateral y es secundaria a la
lesin del nervio larngeo recurrente durante la ciruga. En los casos unilaterales el modo de presentacin suele ser el de un llanto dbil despus de la extubacin, y el diagnstico puede establecerse con laringoscopia. Es posible la recuperacin despus de varias semanas o meses debida a un movimiento normal (lo que
indica una compresin previa del nervio) o por un mecanismo compensador de
la cuerda contralateral, por lo que en principio se recomienda una actitud expectante. La parlisis bilateral es menos frecuente, pero tiene peores consecuencias
si persiste.
La estenosis subgltica en algunas series es la complicacin ms frecuente a este nivel y, aunque puede existir una predisposicin como consecuencia
de unos dimetros de la va area ms pequeos en algunos de estos pacientes,
la mayora es secundaria al traumatismo de la va area. La presentacin clnica puede variar desde la dificultad para la extubacin a la presencia de estridor
post-extubacin.
Traqueo o broncomalacia residual.
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COMPLICACIONES HEMATOLGICAS
Anemia hemoltica
Se produce sobre todo en las reparaciones en las que se utilizan parches sintticos o
en el reemplazo valvular artico o mitral. La anemia hemoltica se produce en el 512% de los pacientes con prtesis en posicin artica y en el 2% en posicin mitral. La
hemlisis est provocada por una turbulencia intracardiaca y puede significar la presencia de cortocircuitos residuales o fugas periprotsicas (denominadas tambin leaks
paravalvulares por influencia de la terminologa anglosajona).
La sintomatologa puede ser precoz o desarrollarse unas 2-4 semanas post-ciruga.
Se caracteriza por febrcula, ictericia, coluria y hepatomegalia. En la analtica destaca
la presencia de anemia, reticulocitosis, hemoglobinuria y descenso de la haptoglobina. Es caracterstica la presencia de esquistocitos en el frotis perifrico. En casos crnicos aparece anemia ferropnica.
El tratamiento de la anemia es sustitutivo con la administracin de hierro y cido
flico. En casos severos pueden estar indicadas las transfusiones sanguneas o incluso
la correccin quirrgica, si bien hay que tener en cuenta la relacin riesgo/beneficio y
que en muchas ocasiones el grado de hemlisis disminuye con el tiempo.
Hemorragia postoperatoria
Aunque la hemorragia postoperatoria de las cardiopatas congnitas tiene una incidencia relativamente alta (5-10%) y produce un aumento importante de la morbimortalidad, su aparicin est prcticamente restringida al postoperatorio inmediato y es
excepcional en la consulta ambulatoria.
Otras complicaciones hematolgicas
Anemia postoperatoria: la utilizacin de los hemoderivados en el postoperatorio prcticamente queda restringida a los pacientes sintomticos, o asintomticos
con cifras de hematocrito muy bajas (< 25%). Por tanto, es muy frecuente la necesidad de reposicin con suplementos de cido flico y hierro a los pacientes ambulatorios postoperados y que tengan cifras de hematocrito por debajo de las normales.
El pediatra de cabecera debe asumir el control de la dosificacin de estos frmacos
y su respuesta.
El sndrome post-perfusin consiste en un cuadro clnico de debilidad, fiebre,
linfocitosis atpica y esplenomegalia que se produce 3-6 semanas despus de la ciruga. Es autolimitado, aunque la esplenomegalia puede durar entre 3 y 4 meses, y la
causa es una infeccin viral secundaria a la transmisin de partculas de citomegalovirus contenidas en los leucocitos presentes en los hemoderivados. La utilizacin de filtros de leucocitos durante la utilizacin de estos compuestos hace que hoy en da este
sndrome casi no se produzca, pero hay que sospecharlo en pacientes que hayan recibido sangre fresca y tengan los sntomas descritos.
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COMPLICACIONES INFECCIOSAS
El riesgo infeccioso de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca es alto y proporcional a los das de estancia hospitalaria, principalmente en las unidades de cuidados intensivos. Se ha encontrado de utilidad la ampliacin de la profilaxis antibitica
perioperatoria (cefalosporinas) durante el tiempo de mayor riesgo (tubos de drenaje,
esternn abierto) con un mnimo de 8 dosis. Sin embargo, para otros autores (Harbarth
et al.) esta prctica no es efectiva en reducir la infeccin de la herida operatoria y puede incrementar la resistencia microbiana, aunque se trata de estudios realizados en
adultos. Una de las estrategias para reducir la infeccin nosocomial consiste en la retirada de los dispositivos externos de forma precoz. La presencia de fiebre es comn en
el postoperatorio inmediato, sobre todo en pacientes sometidos a CEC. La presencia
de fiebre pasadas 48 horas tras la intervencin quirrgica nos obligar a investigar un
posible foco infeccioso.
Las complicaciones de la herida quirrgica a menudo se establecen de manera tarda y pueden empezar a detectarse una vez que el paciente ha sido dado de alta del
hospital, por lo que la vigilancia de las mismas es importante.
Infeccin cutnea de la herida quirrgica
Es una complicacin relativamente frecuente (la incidencia descrita vara segn los
centros y se encuentra entre un 0,9 y un 20%), aunque de buen pronstico con el
tratamiento adecuado. La prevencin es fundamental y se debe insistir en mantener los cuidados habituales por parte del paciente: lavado diario con agua y jabn
(secado minucioso), desinfeccin diaria con povidona yodada y vigilancia de posibles signos iniciales de infeccin local. Los pacientes cianticos son de riesgo
especial, debido a la mayor tendencia a padecer dehiscencia de la piel, necrosis
grasa del tejido celular subcutnea y sobreinfeccin por Staphilococcus aureus o
epidermidis.
La infeccin superficial de la herida quirrgica generalmente est limitada a uno
o dos puntos de sutura y tiene las caractersticas de una infeccin cutnea: enrojecimiento, dolor e inflamacin. Es importante diferenciarla de infecciones profundas
como mediastinitis, por lo que la presencia de fiebre alta, supuracin profusa o que
afecte a gran parte de la herida, signos de inflamacin importante e inestabilidad o crepitacin a la palpacin esternal obligan a remitir para valoracin por el especialista
(Tabla 1). El tratamiento se basa en desinfeccin local y ocasionalmente antibioterapia (previamente se cultivar frotis de exudado).
Mediastinitis
Es una complicacin grave y afortunadamente poco frecuente (incidencia del 2% y
mortalidad del 25-35%) que incrementa los costes del tratamiento del paciente, la
morbilidad y la mortalidad. Los factores de riesgo ms importantes son: tiempo de
bypass de ms de 1 hora, excesivo sangrado postoperatorio, reoperacin, profilaxis
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Tabla 1. Criterios de infeccin supercial y profunda de la herida quirrgica

Infeccin superficial

Infeccin profunda

1. La infeccin afecta slo a la piel

y al tejido celular subcutneo
2. El paciente cumple por lo menos
uno de los siguientes criterios:
a) Drenaje purulento de la zona
superficial de la herida
b) Aislamiento de microorganismos de
un cultivo de fluido o tejido obtenido
de la zona superficial de la herida
c) Como mnimo uno de los siguientes
signos o sntomas: dolor, induracin,
rubor o calor
3. Diagnstico de infeccin superficial
realizado por el cirujano o el mdico
responsable

1. Drenaje purulento de la zona profunda

de la herida (se excluye la de los
rganos internos y la osteomielitis)
2. Aparicin de dehiscencia espontnea
de la herida o necesidad de revisin
quirrgica cuando el paciente tiene uno
de los siguientes sntomas o signos:
fiebre, dolor localizado o inflamacin
3. Identificacin en la inspeccin directa,
en la ciruga o en el examen histolgico
o radiolgico de absceso u otra muestra
de infeccin que afecta al tejido
profundo
4. Diagnstico de infeccin profunda de
la herida quirrgica realizado por el
cirujano o el mdico responsable

Fuente: modificado de G.L. Bird, et al. 2008

antibitica inadecuada, ventilacin mecnica prolongada o estancia prolongada en

unidad de cuidados intensivos (UCI), la presencia de neumona postoperatoria e infeccin de la va urinaria. La mediastinitis post-esternotoma se ha clasificado, segn
algunos autores, en 5 tipos:
Tipo I, cuando la infeccin se presenta 2 semanas despus de la ciruga sin tener
factores de riesgo.
Tipo II, entre 2 y 6 semanas despus de la ciruga sin factores de riesgo.
Tipo III, cuando se presenta en las primeras 2 semanas con 1 o 2 factores de
riesgo.
Tipo IV, cuando la infeccin se presenta despus del tratamiento de sta.
Tipo V, cuando la infeccin se presenta por primera vez despus de las 6 semanas
de la primera ciruga.
En los cuadros recientes tras la ciruga suelen estar implicados los grampositivos (fundamentalmente el Staphylococcus aureus). En los cuadros tardos (a partir de la segunda semana de la ciruga) los microorganimos causales son mucho
ms variados, destacando los gramnegativos como Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Los signos y sntomas ms importantes son la presencia de fiebre, dolor precordial, supuracin de la herida quirrgica, datos analticos de infeccin bacteriana e inestabilidad esternal. En el
cuadro clnico instaurado, el estado general del paciente es malo, como corresponde a una infeccin sistmica grave. Sin embargo, en los estadios iniciales, la
sintomatologa est ms circunscrita a la zona de la herida, por lo que es fundamental la exploracin cuidadosa de la herida quirrgica en los pacientes ope699

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rados con fiebre. En la radiografa de trax se puede identificar la presencia de

osteomielitis.
Para el tratamiento es fundamental el desbridamiento quirrgico adecuado de la
herida y el tratamiento antibitico durante al menos 6 semanas por va intravenosa.
En casos severos con abundante destruccin tisular puede ser necesario realizar tcnicas quirrgicas de reconstruccin esternal.
Endocarditis
Incidencia
La incidencia es de 1,5 por 1.000 pacientes-ao, pero la incidencia real tras ciruga cardiaca no se conoce. En un estudio realizado en la Universidad de Oregon
(EE UU) por Morris sobre la incidencia de endocarditis postoperatoria de las cardiopatas congnitas (cohorte de 3.860 individuos) se encontraron los siguientes resultados: incidencia acumulada de endocarditis infecciosa, despus de 25
aos de la ciruga, del 1,3% para la tetraloga de Fallot, 2,7% para la comunicacin interauricular (CIA), 3,5% para la coartacin de aorta, 13,3% para la estenosis valvular artica y 2,8% para la CIA ostium primum. El riesgo de endocarditis
infecciosa es ms alto en la ciruga de reparacin o paliacin de las cardiopatas congnitas ciangenas. La incidencia es menor el primer mes tras la ciruga
y aumenta con el tiempo; sin embargo, cuando se utilizan conductos o vlvulas
protsicas, el riesgo de la endocarditis infecciosa es alto incluso en el postoperatorio inmediato.
Microorganismos
Los ms habituales son el Streptococcus viridans (germen causal ms frecuente de
endocarditis infecciosa en nios y adultos [40% de los casos]) y el S. aureus (ms frecuente en pacientes sin cardiopata previa). El primero de los microorganismos produce generalmente un cuadro de endocarditis subaguda mientras que el S. aureus es un
germen ms agresivo que produce un cuadro agudo con destruccin rpida de la vlvula, complicaciones locales y a distancia. Otros grmenes que pueden causar infeccin endocrdica son el S. epidermidis, los cocos Gram-negativos y los hongos, ms
frecuentes en inmunodeprimidos. Microorganismos mucho menos frecuentes son los
del grupo llamado HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kinkella.
Clnica
La esplenomegalia se presenta en el 56-65% de estos pacientes, y las petequias, en
el 20-40%. Las hemorragias en astilla bajo las uas, los ndulos de Osler (ndulos intradrmicos rojos y dolorosos en la yema de los dedos de las manos y los
pies), lesiones de Janeway (puntos hemorrgicos no dolorosos en las palmas de
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las manos y las plantas de los pies) y las manchas de Roth (hemorragias retinianas) son mucho ms raras. Slo un 20% de los pacientes desarrollan un soplo nuevo o un cambio en uno ya conocido. En los grmenes agresivos, con rpida destruccin del tejido afectado, el cuadro clnico es florido, con afectacin del estado
general, fiebre alta en picos y manifestaciones sistmicas (hepatoesplenomegalia, afectacin cutnea e importante alteracin de la analtica [neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda]). En grmenes de crecimiento lento, el diagnstico es difcil y se caracteriza por la presencia de febrcula y/u ocasionalmente
picos febriles, con aceptable estado general, escasas manifestaciones sistmicas
(la esplenomegalia suele estar presente siempre) y analtica relativamente anodina (suele existir anemia, microhematuria, plaquetopenia y escasa elevacin de los
reactantes de fase aguda).
Diagnstico
Se basa en criterios clnicos y analticos (criterios de Duke) y, cuando se sospecha,
se debe remitir para completar el estudio con un ecocardiograma, que a veces precisar el abordaje transesofgico (tiene mejor calidad de imagen, por lo que es necesario para descartar lesiones pequeas y en pacientes con mala ventana ecocardiogrfica transtorcica). La recogida de hemocultivos es el punto clave del diagnstico.
Deben obtenerse entre 3 y 6 muestras, preferiblemente durante picos febriles. Hay
que recordar que la bacteriemia suele ser continua, por lo que tambin se acepta la
recogida de hemocultivos sin fiebre. Es importante seguir una pauta rigurosa, ya que
aqullos deben extraerse de forma seriada y cambiando el lugar de puncin.
La mortalidad es elevada (25%), debido a que muchos casos se diagnostican tardamente o son producidos por microorganismos resistentes a los antibiticos. El
embolismo arterial a los pulmones, bazo, arterias coronarias o riones es frecuente y suele producir complicaciones neurolgicas como lesiones embolgenas, ruptura de aneurismas micticos, meningitis o meningocerebritis aguda, convulsiones
y encefalopata txica. A nivel renal se pueden producir glomerulonefritis agudas
o crnicas.
Tratamiento
Se basa en el soporte hemodinmico, antiinflamatorios y antibioterapia. La eleccin
de los antibiticos depender de los resultados de los hemocultivos. En caso de desconocer el germen, se utilizan combinaciones de antibiticos de amplio espectro. La
duracin ser al menos de 4-6 semanas, aunque en caso de infecciones en prtesis valvulares o en microorganismos que no sean sensibles a penicilina se recomiendan pautas ms largas. En caso de existir material protsico infectado, puede ser necesaria la
extraccin quirrgica del mismo. Tambin puede ser necesaria la ciruga para reparar las secuelas de la infeccin, generalmente reemplazo valvular. En cualquier caso,
y siempre que sea posible, es preciso un tratamiento antibitico previo para esterilizar
el campo quirrgico y evitar recidivas.
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Complicaciones tras ciruga o cateterismo en cardiopatas congnitas

Tabla 2. Aspectos diferenciales entre cicatrices hipertrcas y queloides

Cicatrices hipertrficas

Queloides

Desarrollo precoz tras la ciruga

Pueden desarrollarse meses despus

Generalmente mejoran con el tiempo

No suelen mejorar

Siguen la topografa de la herida

Exceden los lmites de la lesin inicial

En zonas articulares o donde la piel hace

un ngulo recto

Principalmente en el lbulo de la
oreja, hombros, regin preesternal y
raramente en articulaciones

Mejoran con ciruga adecuada

A menudo empeoran con la ciruga

Son ms frecuentes

Son menos frecuentes

No se asocian con determinados tipos

de piel

Se asocian con la piel oscura

OTRAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRRGICA

Cicatrices hipertrcas, queloides y otras complicaciones cutneas
Las heridas de la regin preesternal tienen un riesgo elevado de cicatrizacin anmala,
por lo que es una complicacin frecuente tras la ciruga cardiaca. Cabe recordar que
la cicatriz hipertrfica y el queloide son el resultado de una cicatrizacin anormal, en
la que el mecanismo de control de la reparacin tisular y la regeneracin se pierde y
se produce, entre otros aspectos, un aumento en la produccin de colgeno superior a
la cantidad que se degrada. El queloide se comporta como un pseudotumor que invade la piel sana adyacente, mientras que en la cicatriz hipertrfica el proceso sigue la
topografa de la herida. Se suele utilizar el trmino queloide indistintamente para referirse a ambos (Tabla 2).
La prevencin se puede hacer en la ciruga (siguiendo las lneas de Langer), o tras la
misma, con el uso de apsitos compresivos posquirrgicos o evitando el sol. Los tratamientos que existen son variados y con una respuesta muy variable entre individuos:
Ciruga: en el caso de las cicatrices hipertrficas, la ciruga tiene dos objetivos: la
eliminacin del tejido anmalo y la disminucin del tamao de la cicatriz. Para ello
se utilizan cirugas en Z o en W, que est diseadas para cambiar la direccin de
la cicatriz haciendo que parte del eje principal sea paralelo a la piel. En el caso de un
queloide, la simple eliminacin del mismo estimulara la sntesis adicional de colgeno y, por tanto, la recurrencia. Por este motivo nicamente sera recomendable la excisin quirrgica intramarginal combinada con otros tratamientos, aunque se considera
una opcin teraputica de segunda lnea.
Presoterapia: consiste en un producto ortopdico que produce una presin constante y uniforme sobre la cicatriz. Aunque no se comprende del todo el mecanismo de
accin, s se sabe que incluye:
Una disminucin en el flujo sanguneo, con la consiguiente regulacin a la baja
de los inductores de colgeno.
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Hipoxia, que lleva a degeneracin fibroblstica y degradacin de colgeno.

Bajos niveles de condroitn sulfato, con el consiguiente aumento en la degradacin de colgeno.
Disminucin de la hidratacin de la cicatriz, que resulta en una estabilizacin de
los mastocitos y disminucin en la neovascularizacin y produccin de matriz.
El tratamiento con presin debe iniciarse inmediatamente despus de la epitelizacin, y el paciente debe llevar estos dispositivos de manera continua de 8 a 24 horas al
da en los primeros 6 meses de la cicatrizacin y hasta un mximo de 2 aos. La tasa
de xito depende en parte de la tolerancia del paciente. Los efectos adversos ms frecuentes son las escaras y llagas por friccin.
Silicona: su uso ha ganado popularidad en los ltimos aos. El tratamiento con
silicona se ha comercializado recientemente para el uso domstico con el objetivo de
mejorar la apariencia de cualquier cicatriz. Se recomienda que las lminas de silicona
se lleven como mnimo 12 horas al da durante un mnimo de 2 meses. El mecanismo
de accin es desconocido pero se cree que la mayor hidratacin afecta a los queratinocitos locales, y disminuye la inflamacin y la sntesis de colgeno. En los pacientes con predisposicin a formacin de cicatrices hipertrficas, el gel de silicona puede impedir la formacin de ciatrices anormales en la herida quirrgica. En este caso la
aplicacin debe comenzar tan pronto como finalice la reepitelizacin, y se recomienda la aplicacin diaria durante un mnimo de 12 horas.
Tratamiento con lser: el lser pulsado en ocasiones puede utilizarse para lesiones
no vascularizadas, como los queloides y las cicatrices. Los resultados son controvertidos: mientras algunos autores sealan tasas de mejora de hasta un 83% tras el segundo tratamiento, otros autores no sealan dicha mejora, aunque s una disminucin del
dolor y de la sensibilidad al tacto.
Corticoides: se han convertido en uno de los tratamientos principales, solos o en
combinacin con otros. El ms comn es la inyeccin intralesional con hidrocortisona o su anlogo ms potente, la triamcinolona. Este tratamiento disminuye la hiperpigmentacin y el tamao del queloide. Deben aplicarse varias inyecciones durante varios meses (dosis mxima de 120 mg/mes) y presentan varias complicaciones,
como la atrofia excesiva del tejido alrededor y por debajo de la cicatriz, la aparicin
de telangiectasias y despigmentacin. Algunos autores recomiendan aadir hialuronidasa, que ayudara a dispersar el producto.
5-fluorouracilo: ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de cicatrices hipertrficas, con diferentes resultados en los queloides. Puede usarse combinado con los
corticoides. La inyeccin puede resultar dolorosa, y se han descrito prpura y lceras con su uso.
Otros frmacos: algunas nuevas estrategias en el tratamiento incluyen el
empleo de imiquimod al 5% en crema o el uso de interfern u otros frmacos
inmunomoduladores.
Otra complicacin posible son las lceras por presin: son reas localizadas de destruccin tisular que se desarrollan cuando los tejidos blandos son comprimidos entre
una prominencia sea y una superficie externa durante un periodo de tiempo prolongado. Los mismos factores de riego que estn presentes en los adultos, como la inmo703

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vilizacin y la inestabilidad fisiolgica, estn presentes en la poblacin peditrica. Sin

embargo, la distribucin de estas lceras es diferente a la de los adultos, predominando las lesiones en la mitad superior del tronco, especialmente en la cabeza (regin
occipital y pabelln auricular) debido a que la cabeza es proporcionalmente la estructura sea ms grande y ms pesada de su cuerpo. La mayora de dichas lesiones se
desarrollan en los primeros das, por lo que son importantes las siguientes medidas
preventivas:
A) Uso de dispositivos para disminuir la presin y distribuir el peso a travs de una
superficie amplia.
B) Elevacin de la cabecera de la cama tolerable segn la patologa del paciente.
C) Separacin de la superficie del taln.
D) Registro e identificacin de las mismas para un tratamiento precoz.
Deformidades musculoesquelticas secundarias a toracotoma
Las complicaciones musculoesquelticas tras la realizacin de toracotoma posterolateral son frecuentes (> 90%). Las ms frecuentes son la escpula alada, asimetra de
las clavculas, elevacin de hombros y escoliosis y, en menor frecuencia, asimetras
de la caja torcica y asimetra de la pared torcica.
La escoliosis post-toracotoma tiene una incidencia de entre el 1% y el 19% segn
series antiguas. En dos estudios ms recientes se registra una incidencia del 22% y
el 31%, respectivamente. Hay que destacar que el 13% de las escoliosis de la ltima
serie eran de un grado grave.
Ocasionalmente puede observarse la protrusin de los alambres de esternotoma
secundaria a la rotura de los mismos. El paciente se queja de dolor y molestias acompaados de la presencia de una pequea tumefaccin en la cara anterior del esternn.
La radiografa de trax en proyeccin lateral demuestra el problema, y el tratamiento
es la extraccin quirrgica del alambre.
En otras ocasiones puede existir dolor crnico post-esternotoma sin malposicin
aparente de los alambres. Este dolor debe ser investigado, para descartar otras causas
como infeccin, isquemia miocrdica o inestabilidad esternal o del cartlago condrocostal. En ausencia de cualquiera de estas causas, el dolor puede ser atribuido a las
suturas de alambre por irritacin periostal y reaccin de hipersensibilidad o al atrapamiento de fibras nerviosas en la cicatriz. En estos casos puede estar indicada la retirada de los alambres de la esternotoma.
El pectus carinatum es otra deformidad esternal que aparece como secuela de la
esternotoma. Generalmente afecta a la porcin inferior del esternn, que adopta una
morfologa saliente que recuerda a la quilla de un barco. El tratamiento est indicado
en los casos graves o que produzcan importante trastorno esttico, y se suele diferir
hasta una edad en que se haya completado el desarrollo.
Otras anomalas. La denervacin del msculo serrato anterior puede ser responsable de la elevacin de un hombro, escpula alada o del desarrollo asimtrico de la
pared torcica. Otra complicacin nada reseable y de gran importancia en las nias
es la asimetra en el desarrollo mamario.
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COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Son muy variadas y bastante frecuentes en el postoperatorio inmediato (10-40%), si
bien es cierto que en la mayor parte de los casos son transitorias. Algunas de estas
complicaciones son:
Convulsiones: es la complicacin ms frecuente tras la ciruga cardiaca
(4-25%). Suelen deberse a microembolismos o hipoxia. Precisa tratamiento mdico por neurologa.
Infartos cerebrales: es una complicacin infrecuente, y sus manifestaciones y tratamiento dependern de la zona afectada o de la extensin del infarto.
Complicaciones neurolgicas centrales tras fstulas subclavio-pulmonares: se
deben a insuficiencia del sistema vrtebro-basilar secundaria a robo de la subclavia.
La clnica consiste en cefalea y mareos y a veces vmitos, diplopa y debilidad, generalmente durante el ejercicio. La sintomatologa se puede desencadenar entre 1 y 14
aos tras la ciruga. Puede ser necesario el tratamiento quirrgico o hemodinmico.
Puede existir una clnica perifrica por flujo insuficiente en el miembro superior, en
cuyo caso hay claudicacin funcional en el miembro afecto.
Otras complicaciones ms raras: infartos medulares (postoperatorio de coartacin
de aorta); coreoatetosis: tras ciruga con bypass con o sin hipotermia o parada circulatoria; radiculopatas (canalizacin de vena yugular, posicin en la mesa) y lesin
del recurrente (ligadura ductal, coartacin de aorta).
Tambin se encuentran documentadas otras secuelas neurolgicas funcionales a
largo plazo, que incluyen aspectos como retraso en el desarrollo motor fino y grosero,
dificultades en el comportamiento, la socializacin o dificultad para realizar las tareas
cotidianas. Segn algunos estudios, un tercio de los pacientes presentan un grado levemoderado de alteracin funcional, pero los grados severos slo estn presentes en una
pequea minora. Muchos estudios han correlacionado factores mdicos y quirrgicos con el desarrollo final para identificar factores de riesgo especficos. Entre ellos
se incluyen: el estado de neurodesarrollo preoperatorio, microcefalia, duracin de la
hipotermia profunda y de CEC, tiempo de estancia en UCI peditrica (UCIP), edad
de la ciruga, etc. Sin embargo, aunque estas alteraciones pueden aparecer en pacientes sometidos a procedimientos para cardiopatas congnitas, actualmente se reconoce
que gran parte de la variabilidad en el desarrollo neurolgico est ms relacionada con
factores especficos del paciente que con factores ligados al procedimiento.
OTRAS COMPLICACIONES
Complicaciones gastrointestinales
Las complicaciones abdominales severas despus de la ciruga cardiaca son relativamente infrecuentes y se han identificado fundamentalmente en adultos. En ellos se
estima una frecuencia baja (de entre el 0,2% y el 5,5%), pero cuando aparecen se asocian a un incremento en la morbimortalidad. Estas complicaciones son debidas a la
interaccin entre el sistema gastrointestinal y el cardiovascular. As, la respuesta sim705

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ptica que se activa en estados de shock redistribuye el flujo de sangre al cerebro y el

corazn y produce alteraciones en la circulacin esplcnica. Algunas de las complicaciones son claramente atribuibles a estos procesos, como la isquemia intestinal o la
enterocolitis necrotizante, pero otras son ms bien de tipo funcional, como el reflujo
gastroesofgico, la disfagia o el rechazo de la ingesta. En muchas ocasiones, la naturaleza inespecfica de estas complicaciones, asociada a la difcil identificacin de las
mismas y de sus causas, crea un desafo para el pediatra.
Complicaciones endocrinolgicas
Funcin adrenal
Mltiples alteraciones en los mecanismos neurohumorales que se producen durante la enfermedad crtica pueden afectar al eje hipotlamo-hipfiso-adrenal y resultar
en una disminucin de los niveles de ACTH y CRH o en la respuesta de la glndula adrenal a estas hormonas. Frmacos comnmente usados pueden alterar la funcin
adrenal como los narcticos, la ketamina, el etomidato, el ketoconazol, la rifampicina y la fenitona. Los sntomas clsicos de la crisis adrenal resultante de la deficiencia de mineralocorticoides incluyen hiponatremia, hiperpotasemia e hipovolemia. La
disfuncin adrenal en los pacientes crticos est asociada a un aumento en los requerimientos de inotrpicos y a un peor curso clnico, as como a una disminucin en la
contractilidad del miocardio y a fenmenos de vasodilatacin y fuga capilar. En general, se considera que la enfermedad crtica tpicamente se ha asociado a un aumento
de los niveles de cortisol hasta 6 veces por encima de la normalidad y a la prdida de
su variacin diurna. Sin embargo, hay varios tipos de respuestas adrenales que se pueden producir en estos casos. Se clasifican en base a los niveles basales de cortisol y a
la respuesta al test de estimulacin (respuesta adecuada, insuficiencia adrenal absoluta
o relativa, o bien niveles de cortisol basal insuficiente). Las evidencias actuales sealan que el tratamiento con corticoides puede ser ms efectivo en unos casos que en
otros. As, hay un acuerdo uniforme en que los pacientes que manifiestan insuficiencia adrenal absoluta necesitan la suplementacin de corticoides y posiblemente tambin de mineralocorticoides.
Funcin tiroidea
Se ha demostrado que los niveles de hormonas tiroideas (incluyendo TSH, T4, T4L,
T3, T3L y tiroglobulina) disminuyen despus de la CEC, con un aumento asociado
de rT3 tambin. Este aumento es ms importante en nios que en adultos, y la administracin de inotrpicos como la dopamina puede contribuir a estas alteraciones. Por
otra parte, los niveles bajos de hormonas tiroideas se han asociado con una puntuacin PRISM (pediatric risk of mortality) mayor, una prolongacin de la ventilacin
mecnica y un aumento en la necesidad de inotrpicos o en la estancia media en UCIP.
El nadir de las hormonas tiroideas empieza precozmente tras la ciruga y suele durar
48 horas, pero los niveles de hormonas tiroideas pueden permanecer bajos hasta 5 u
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8 das despus de la ciruga o incluso ms. Se desconoce la causa especfica de este

descenso, pero se incluyen factores como estrs, depresin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, hemodilucin, hipotermia, etc. El uso sustitutivo de hormonas tiroideas
en pacientes con enfermedad cardiaca congnita que se someten a ciruga cardiaca se
encuentra actualmente bajo ensayos clnicos. Un proceso que puede presentarse tras
la ciruga es el llamado sndrome del eutiroideo enfermo. Consiste en diversas alteraciones en las pruebas de funcin tiroidea (lo ms frecuente: bajos niveles de T3, niveles normales o bajos de T4, elevacin de rT3 y TSH normal o alta) que se presentan en
el contexto de una enfermedad sistmica no tiroidea o en determinados postoperatorios y que son reversibles tras la recuperacin del proceso de base. Estas alteraciones
pueden ser exacerbadas por los glucocorticoides, que pueden disminuir la respuesta
hipofisaria a la TRH. Es importante en esos pacientes la determinacin de la hormona
tiroidea libre, porque la enfermedad crtica a menudo altera los niveles de protenas,
incluyendo la TBG y la albmina.
Otras
Las alteraciones del metabolismo del calcio pueden ser importantes en pacientes con
sndrome de DiGeorge, que se asocia a hipocalcemia por alteracin de la paratiroides.
COMPLICACIONES AMBULATORIAS DE LOS CATETERISMOS
EN LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Introduccin
Las complicaciones ms frecuentes del cateterismo en general se refieren a lesiones
menores en las arterias o las venas de acceso (3,4%). Las complicaciones tpicas ms
graves, aunque poco frecuentes, son: muerte (0,14%), embolia area (0,08%), arritmias (2,5%) y perforacin cardiaca (2,6%). Es, por tanto, lgico resaltar que las complicaciones ambulatorias de los cateterismos son muy infrecuentes y casi referidas de
forma exclusiva a las vasculares.
Complicaciones locales
Los problemas ms comunes son: hematomas, trombosis de los vasos, embolizaciones distales, disecciones, hemorragias de difcil control en los sitios de puncin (por
laceraciones de vasos, excesiva anticoagulacin o mala tcnica), falsos aneurismas y
fstulas arteriovenosas. Las hemorragias, disecciones, embolizaciones y hematomas
se desarrollan en las primeras horas tras el proceso, mientras que las trombosis, las fstulas y los falsos aneurismas no son evidentes hasta das o semanas despus.
La mayora de los pacientes son alta del hospital a las 24 horas del procedimiento,
por lo que es posible la presencia de una hemorragia en la zona de acceso vascular
en las primeras 48 horas. Habitualmente esta complicacin se asocia a un movimiento
brusco con el miembro afectado y no revierte gravedad. En caso de suceder, se debe
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realizar compresin manual, teniendo cuidado de comprimir la zona de la puncin en

el vaso, que se encuentra ligeramente proximal a la herida cutnea. Posteriormente, se
deja un vendaje compresivo durante unas horas, no siendo necesario remitir al hospital salvo mala evolucin.
Los hematomas suelen resolverse de forma espontnea a la semana o las 2 semanas tras el cateterismo. En caso de ser ms prolongados, pueden requerir ciruga.
Cuando el hematoma se desarrolla en continuidad con la luz arterial, se produce un
pseudoaneurisma, que clnicamente se distingue del hematoma por la presencia de
una pulsacin y un soplo a dicho nivel. El diagnstico es ecogrfico, y el tratamiento
quirrgico, con reparacin del vaso.
La cateterizacin conjunta en la misma ingle de la arteria y vena femoral puede producir fstulas arteriovenosas. Se identifican con un soplo continuo en el lugar de la
cateterizacin. Si no se cierra en 2 o 3 semanas, se debe reparar de manera quirrgica.
Las trombosis vasculares son una complicacin importante y suelen ser secundarias a los cateterismos repetidos o a los realizados en pacientes pequeos. La trombosis venosa, la ms frecuente de ellas, suele manifestarse por la presencia de amplia
circulacin colateral perifrica en la zona afectada. Raramente es sintomtica, salvo a largo plazo y con los sntomas habituales de la insuficiencia venosa perifrica:
edemas y sensacin de pesadez en el miembro afectado. Es importante reconocerla, porque en estadios iniciales puede ser susceptible de tratamiento (recanalizacin
e intervencionismo), aunque los resultados no son muy buenos. La trombosis arterial es mucho ms infrecuente y con sintomatologa precoz: ausencia de pulso, frialdad, claudicacin intermitente. De no tratarse de forma rpida, puede acompaarse
de isquemia perifrica o alteraciones en el desarrollo del miembro afectado a largo
plazo. El tratamiento es hemodinmico o quirrgico en caso de detectarse tempranamente. Si el diagnstico es tardo, no est indicado el tratamiento invasivo, salvo clnica de isquemia o claudicacin, ya que en nios el desarrollo de la circulacin colateral suele ser suficiente.
Complicaciones neurolgicas
Los accidentes cerebrovasculares son muy raros, y su causa es un embolismo por trauma de una placa ateroesclertica de la aorta (raro en nios), embolizacin de un trombo
durante un cateterismo prolongado (raro si se cumplen las medidas de anticoagulacin
preventiva) o embolismo areo durante la manipulacin de catteres.
En algunos pacientes, tras la oclusin hemodinmica de una CIA, se ha descrito la
presencia de migraa de forma transitoria en los meses siguientes al implante. No se
conoce el mecanismo preciso de esta complicacin, pero se encuentra una asociacin
clara con la presencia de historia previa de migraa personal o familiar.
Complicaciones hematolgicas
Al igual que en la ciruga, puede ser necesaria la administracin de suplementos de
hierro y cido flico en el caso de existir anemia residual.
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La hemlisis es una rara complicacin del cierre con dispositivos del ductus arterioso persistente (< 1%) y cursa con un cuadro clnico similar. En caso de sospecha
clnica (soplo, coluria, datos analticos de hemlisis intravascular), se debe remitir
para valoracin de cortocircuito residual. El tratamiento definitivo es la oclusin completa del defecto residual, con un nuevo cateterismo o con cierre quirrgico. En algunos pacientes, en los que se han usado medios de contraste hipertnicos para la realizacin de angiografas, se ha descrito la presencia de hemlisis y hemoglobinuria.
Embolizaciones y otras complicaciones
Embolizaciones. En los pacientes en los que se han utilizado dispositivos oclusores,
raramente es posible su embolizacin tarda. La clnica depender de la localizacin
del dispositivo embolizado, y en algunos casos puede revestir especial severidad. El
dispositivo se visualiza fcilmente en el estudio radiogrfico, y su sospecha requiere
derivacin inmediata al centro hospitalario. En la mayor parte de los casos es posible
la extraccin mediante tcnicas hemodinmicas, pero en ocasiones requieren extraccin quirrgica.
Tambin est descrita la presencia de complicaciones locales en la periferia del
implante de dispositivos: perforacin cardiaca, artica e insuficiencias valvulares en
el cierre de la CIA y estenosis de la rama pulmonar izquierda o artica en el cierre del
ductus. Por tanto, todo paciente con un antecedente de un cateterismo intervencionista y clnica cardiolgica o datos clnicos (soplo) de nueva aparicin debe ser reevaluado en el centro hospitalario.
En los pacientes en los que se han implantado dispositivos oclusores autoexpandibles cercanos al sistema de conduccin, se ha descrito la aparicin de bloqueos AV
completos e incluso cuadros de muerte sbita, en su evolucin a medio y largo plazo. Esta complicacin es relativamente frecuente (hasta un 4%) en los pacientes sometidos a cierre de comunicaciones interventriculares perimembranosas con dispositivo
Amplatzer. El mecanismo posiblemente es mixto (lesin directa durante el implante,
compresin por la expansin progresiva, fenmeno de inflamacin), lo que justificara
la dispersin de la clnica en su aparicin. Este tipo de complicaciones ha frenado claramente las indicaciones del tratamiento percutneo en esta patologa. Raramente tambin se ha descrito la aparicin de bloqueos en pacientes sometidos a cierre de CIA.
Otras complicaciones raras asociadas al implante de dispositivos para el cierre de
CIA son la presencia de derrame (incluso taponamiento) secundario a una perforacin, generalmente de la aurcula izquierda, o la aparicin de una insuficiencia artica por distorsin de la anatoma de la vlvula. Es de destacar que, aunque importantes, estas complicaciones son poco frecuentes y no contraindican el cierre percutneo
de las CIA como primera opcin en pacientes seleccionados.
Complicaciones de ablacin con radiofrecuencia
Desde 1989, ao en que se utiliz por primera vez en pacientes peditricos con taquicardia supraventricular, la ablacin con radiofrecuencia para el tratamiento de las
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arrritmias ha emergido en los diferentes centros, mejorando progresivamente las tasas

de xito y disminuyendo las complicaciones. Existen aspectos diferenciales en la tcnica en pacientes peditricos con respecto a los adultos, como pueden ser los derivados de la sedacin necesaria para el procedimiento; las complicaciones a corto y largo
plazo tambin pueden diferir de las de los adultos. Los factores de riesgo especficos
en esta edad estn relacionados con la anatoma cardiaca, el sustrato arritmognico, el
tamao del paciente y las derivadas de la anestesia.
Entre las complicaciones que se pueden presentar se incluyen las relacionadas con
el propio catter (hemotrax, neumotrax y enrollamiento del catter de ablacin que
puede precisar ciruga abierta para eliminarlo) y tambin las secundarias al procedimiento especfico sobre el sistema de conduccin; particularmente, el bloqueo AV
posterior a la ablacin es un problema serio en nios, especialmente en las vas accesorias septales y en la taquicardia AV nodal por reentrada.
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