Sunteți pe pagina 1din 20

CAPITOLUL I.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ANALIZORULUI VIZUAL


I.I. Anatomia analizorului vizual
Analizorul vizual ocup un loc foarte important n alctuirea
organismului, el asigurnd aproximativ 90% dintre informa iile primite
din mediul extern. Are o importan fiziologic considerabil, nu numai
n diferenierea luminozitii, formei i culorii obiecelor, dar i n
orientarea n spaiu, meninerea echilibrului i a tonusului cortical
(atenia).
Analizorul vizual este constituit din retin, la nivelul creia se
gsesc receptori sensibili pentru radiaiile luminoase, cile de
transmitere i zonele de proiecie cortical, unde se face analiza i
sinteza informaiilor.
Globul ocular are form aproximativ sferic i este u or aplatizat
supero-inferior. Diametrul antero-posterior este de aproximativ 24 mm.
Este situat in cavitatea orbitar. Aceasta, impreun cu pleoapele,
protejeaz ochiul de factorii agresori externi: traumatisme, corpi strini,
substane chimice etc.
ntre globul ocular i peretele osos al orbitei se afl o capsul
adipoas n care se gsesc muchii extrinseci (stria i) ai globilor
oculari. Globul ocular este format din trei tunici concentrice: extern,
medie i intern, precum si din medii refringente. (fig.1)
Tunica extern/ sclerocorneea este fibroas i format din
dou poriuni inegale: posterior se afl sclerotica, iar anterior corneea.
ntre sclerotic i cornee se afl anul sclerocorneean, n profunzimea
cruia se afl i canalul Schlemm prin care trece umoarea apoas spre
venele sclerei, unde excesul se va resorbi.
Corneea este situata anterior, este transparenta, neavnd vase
de sange, dar are n structura sa fibre nervoase numeroase. Constituie
prima i cea mai important suprafa optic (dioptru) ce particip la
refracie. Ea contribuie cu circa 60-70% la puterea dioptric total a

ochiului. Este mai subire n partea central i mai groas spre


periferie.
La jonciunea dintre cornee i scler se afl limful sclerocorneean.

Fig.1
Sclera sau sclerotica, numit i tunica opac, continu
posterior corneea, este opac, de culoare alb-sidefie, iar pe supraf a ei
se insereaz muchii extrinseci ai globului ocular. Ea prezint orificii
pentru vasele sangvine i limfatice, iar la nivelul polului posterior este
perforat de fibrele nervului optic, care prse te globul ocular, ct i
de artera care intr n globul ocular (lama ciuruit a sclerei). Sclerotica
este constituit din esut conjunctiv dens. Pe fa a ei intern, zona de
tranziie spre coroid conine celule pigmentare.

Tunica medie, numit i uvee, reprezint membrana vascular


a ochiului, fiind alctuit din trei segmente, dinspre posterior spre
anterior, sunt coroida, corpul ciliar i irisul.
Coroida se ntinde posterior de ora seratta, care reprezint
limita dintre coroid i corpul ciliar. Este o membran intens pigmentat
i foarte vascularizat, reprezentnd sursa de iriga ie pentru straturile
externe ale retinei. Datorit faptului c n venele coroidei se poate
acumula un volum considerabil de snge, coroida are rol i n reglarea
tensiunii intraoculare, precum i rol n men inerea temperaturii
constante intraoculare. n partea sa posterioar, coroida este
prevzut cu un orificiu avand diametrul de 1,5 mm, prin care iese
nervul optic. Acest orificiu corespunde lamei ciuruite a sclerei. Coroida
asigur elementele nutritive pentru epiteliul pigmentar i fotoreceptorii
retinieni. Din punct de vedere histologic, coroida este format din
urmtoarele straturi:
-

Supracoroida;
Stratul vaselor mari;
Stratul coriocapilar;
Membrana Bruch.
Delimitarea ntre retin i coroid se face la nivelul
membranei Bruch, care este o foi omogen, transparent, foarte
aderent la epiteliul pigmentar al retinei, ea este acoperit pe fa a ei
extern de o reea dens de fibrile conjunctivo elastice.
Corpul ciliar se afl imediat naintea orei seratta i prezint, n
structura sa, procesele ciliare (care secret umoarea apoas) i
muchiul ciliar (care intervine n acomodare prin ac iunea sa asupra
cristalinului). Muchiul ciliar este un muchi intrinsec, format din fibre
musculare netede, unele radiare, altele circulare. Prin contrac ie i
relaxarea muchiului ciliar, se modific tensiunea la nivelul ligamentului
suspensor al cristalinului, ducnd la bombarea sau aplatizarea
acestuia. Acest fenomen poart numele de acomoda ie, i are drept
efect modificarea puterii de refracie a cristalinului n func ie de distan a
de la care este privit un obiect. Procesele ciliare, n numr de 60-80,

sunt alctuite din aglomerri capilare; ele secret umoarea apoas ce


asigur nutriia structurilor oculare anterioare avasculare corneea i
cristalinul. Prin meninerea unui raport constant ntre producerea i
eliminarea de umoare apoas se regleaz presiunea intraocular..
Irisul este o diafragm n faa anterioar a cristalinului; n mijloc
prezint un orificiu numit pupil. Culoarea, aspectul i structura irisului
variaz de la un individ la altul. Din punct de vedere structural, irisul
apare format din mai multe straturi care, dinspre partea anterioar spre
partea posterioar, sunt:
-

Epiteliul anterior, format dintr-un singur rnd de celule


poligonale,
Stroma irisului, bogat n celule pigmentare. Un mare numr
de celule pigmentare realizeaz culoarea brun, n timp ce o
cantitate mic de pigment determin culoarea albastr. n
stroma irisului, n jurul orificiului pupilar se gsesc fibre
musculare netede orientate circular (sfincterul pupilei) i
radiar (dilatatorul pupilei). Aceti doi mu chi, mpreun cu
muchiul ciliar, constituie musculatura intrinsec a ochiului.
Muchiul sfincter este inervat de fibre parasimpatice
provenite din nucleul autonom al nervului III, iar mu chiul
dilatator este inervat de fibre simpatice care provin din
corpul lateral al mduvei C8-T2 (centrul iridodilatator).
Epiteliul posterior, format dintr-un singur rnd de celule,
abundent ncrcate cu pigment.

Adaptarea la lumina: Irisul are rolul unei diafragme ce permite


reglarea cantitii de lumin ce sosete la retin. Cand luminozitatea
ambiant este slab, fibrele radiale ale irisului se contract producnd
midriaz, atunci cnd luminozitatea este crescut, excesiv, fibrele
circulare produc mioz.
Tunica intern este reprezentat de retin, receptorul vizual propriuzis, cu o suprafa de aproximativ 2 cm 2. Retina este o membran
fotosensibil, ce cptuete interiorul globului ocular de la locul de

ieire al nervului optic (papila) la orificiul papilar, responsabil de


recepia i transformarea stimulilor luminoi n influx nervos. Din punct
de vedere morfologic i funcional i se disting dou regiuni: retina
vizual sau partea optic i retina oarb (pata oarb), fr rol n
fotorecepie, numit i retina iridociliar, datorit raporturilor ei cu irisul
i corpul ciliar.
Retina vizual se ntinde posterior de ora seratta i prezint
dou regiuni importante:
-

Pata galben (macula luteea), situat n dreptul axului vizual.


La nivelul ei se gsescmai multe conuri dect bastona e. n
centrul maculei luteea se afl o adncitur de 1,5 mm 2
foveea centralis n care se gsesc numai conuri.
Pata oarb, situat medial i inferior de pata galben,
reprezint locul de ieire a nervului optic din globul ocular i
de intrare a arterelor globului ocular. n pata oarb nu exist
elemente fotosensibile.

In structura retinei se descriu 10 straturi, n care se ntlnesc trei


feluri de celule funcionale, aflate n rela ii sinaptice, celule
fotoreceptoare, cu prelungiri n form de con i de bastona , celule
bipolare i celule multipolare. n afar de acestea se mai gsesc celule
de susinere i celule de asociaie.
Cele 10 straturi, dinspre coroid spre interiorul globului ocular,
sunt:
-

Epiteliul pigmentar;
Stratul conurilor i bastonaelor, alctuit din segmentele
externe ale celulelor vizuale cu conuri i bastona e;
Membrana limitant extern;
Stratul granular extern, care cuprinde corpul celulelor
vizuale;
Stratul plexiform extern, care reprezint sinapsa dintre
celulele vizuale i celulele bipolare;

Stratul granular intern, realizat de sinapsele dintre celulele


nervoase bipolare i cele ganglionare;
Stratul plexiform intern, realizat de sinpsele dintre celulele
nervoase bipolare i celulele ganglionare;
Stratul ganglionar sau stratul celulelor multipolare;
Stratul fibrelor nervului optic, format din axonii celulelor
multipolare;
Membrana limitant intern.
*pg. 224, C. Niculescu, B. Voiculescu, etc, Anatomia i
fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint 2009

Structura retinei este diferit n funcie de localizare:


-

La periferia retinei se gsesc numai celule cu bastona e


La nivelul maculei se gsesc exclusiv celule cu con;
Pe restul suprafeei retiniene att conuri ct i bastona e.

Celulele cu bastonae sunt celule nervoase modificate, n


numr de 125 milioane. Sunt mai numeroase spre periferia retinei
optice, n macula luteea numrul lor este mai mic, iar n forveea
centralis lipsesc. Bastonaele sunt adaptate pentru vederea nocturn,
la lumin slab. Mai multe celule cu bastona e fac sinaps cu o celul
bipolar i mai multe celule bipolare fac sinaps cu o celul
multipolar, deci la o celul multipolar corespund circa 90 180
celule cu bastonae.
Celulele cu conuri, de asemenea, sunt celule nervoase
modificate, n numr de 6 7 milioane, sunt mai numeroase n macula
luteea, iar in forveea centralis exist numai celule cu conuri.
Fiecare celul cu con din forveea centralis face sinapsa cu o
singur celul bipolar, iar aceasta cu o singur celul multipolar.
Conurile sunt adaptate pentru vederea diurn, colorat, la lumin
intens.
Coninutul globului ocular:
Camera anterioar conine umoarea apoas i este delimitat:

-anterior de faa posterioar a corneei


-posterior de diafragmul iridocristalinian (fa a anterioar a irisului
i zona central a capsulei anterioare cristaliniene),
La periferie se formeaz ntre cornee i iris un unghi (unghiul
irido corneean), important pentru meninerea tensiunii intraoculare,
ntruct la acest nivel se gsesc cile microscopice de eliminare a
umorii apoase ctre canalul Schlemm; acesta nconjoar corneea la
nivelul jonciunii dintre cornee i sclerotic, respectiv n profunzimea
limbului sclero corneean.
Camera posterioara - este un spaiu virtual localizat n spatele
irisului. Este de asemenea plin de umoare apoas i este delimitat
de:
-anterior de faa posterioar a irisului;
-posterior de faa anterioar a fibrelor zonulare i de fa a anterioar a
cristalinului
- extern de procesele ciliare.
Cele doua camere comunic ntre ele prin orificiul pupilar i sunt
umplute cu umor apos care este drenat par ial prin unghiul irido
corneean. Umorul apos este produs de procesele ciliare la nivelul
camerei posterioare, de unde trece n camera anterioar prin orificiul
pupilar. Din camera anterioar, umoarea apoas se elimin la nivelul
unghiului irido-cristalinian, prin trabecul. Umoarea apoas furnizeaz
substanele nutritive i oxigenul necesar corneei i cristalinului.
Cristalinul are forma unei lentile biconvexe (cu valoare dioptric
de aproximativ 20 dioptrii), transparent, localizat ntre iris i corpul
vitros. La periferie este nvelit de o capsul de natur elastic, numit
cristaloida. Cristalinul este meninut la locul su printr-un sistem de
fibre care alctuiesc ligamentul suspensor sau zonula lui Zinn.
Cristalinul nu conine vase sangvine, limfatice i nervi, nutri ia sa
fcndu-se prin difuziunea de la vasele proceselor ciliare.

Umoarea apoas are un lichid incolor, ce se formeaz printr-o


activitate secretorie a proceselor ciliare. Ea trece ini ial n
compartimentul posterior al camerei anterioare, delimitat ntre iris i
cristalin, apoi prin pupil trece n compartimentul anterior al camerei
anterioare dintre iris i cornee. De la acest nivel, prin canalul lui
Schlemm, se resoarbe n venele clerei. ntre cantitatea de umoare
apoas format i cea resorbit n venele sclerei se men ine un
echilibru constant, cu o presiune intraocular normal de 23 mm Hg.
Cnd se produce o obstrucie n resorbia ei la nivelul venelor sclerei,
presiunea intraocular crete prin formarea continu normal a
umoarei apoase, dnd boala denumit glaucom.
Corpul vitros are form sferoidal, cu consisten gelatinoas i
este transparent. Ocup camera posterioar, situat napoia
cristalinului. La exterior este nvelit de o membran numit hialoid.
Vitrosul contribuie la meninerea formei globului ocular i are rol de
protecie pentru elementele nervoase ale polului posterior. Cu timpul
structura vitrosului se modific, se lichefiaz par ial, ceea ce face ca
funcia de protecie s fie parial afectat. Datorit transparen ei,
vitrosul face posibil pasajul razelor de lumin spre retin.
Mediile transparente ale ochiului au indice de refrac ie foarte
apropiat. Razele de lumin ptrund prin corneea transparent n
interiorul globului ocular, unde sunt refractate conform legilor refrac iei,
de ctre mediile refringente ale globului ocular, formndu-se pe retin
imaginea obiectului privit.
Deoarece sistemul optic al ochiului este un sistem convergent,
se va obine o imagine real, rsturnat i mai mic.
I.II. Anexele ochiului
Acestea se mpart n anexe de micare i anexe de protec ie.
Anexele de micare sunt reprezentate de mu chii extrinseci ai
globului ocular, care, spre deosebire cei intrinseci, sunt stria i. Se
descriu patru muchi drepi i doi oblici. Muchii drep i au, n ansamblu,

form de trunchi de con cu baza pe sclerotic i cu vrful la nivelul unui


inel fibros de la vrful orbitei (mu chiul drept superior, inferior, intern i
extern). Muchii oblici se disting n superior i inferior. Ei i au originea
pe peretele superior i inferior al orbitei.
A. Muchi drepi
globului ocular

Denumire
ai - Muchiul
superior
-

B. Muchii oblici
globului ocular

ai -

Aciune
drept - Ridic globul ocular,
efct de adducie i
rotaie intern
Muchiul drept inferior - Coboar ochiul, efect
de
adducie
i
Muchiul drept intern
rotaie extern
- Micri de lateralitate
Muchiul drept extern
(spre medial)
- Micri de lateralitate
(spre exterior)
Muchiul oblic mare - Rotator
intern,
abducia
i
coborrea ochiului
Efect
rotator extern
Muchiul oblic mic
Muchiul ridictor al- Ridic
pleoapa
pleoapei superioare
superioar

C. Muchiul ridictoral
pleoapei
superioare
*pg. 10, M. Moldoveanu, A. Moldoveanu, Oftalmologie pentru
asisteni medicali, ed. ALL, 2012

Micrile globilor oculari sunt conjugate prin conlucrarea


bilateral a unui numr de muchi. Micarea de lateralitate se
efectueaz prin contracia dreptului extern de la un ochi, mpreun cu
dreptul intern al ochiului opus; mi carea de convergen a ochilor se
realizeaz prin contracia ambilor muchi drep i interni; mi carea n sus
se realizeaz prin contracia muchilor drep i superiori i a celor oblici
inferiori, iar micarea n jos prin contracia mu chilor drep i inferiori i a
oblicilor superiori.

Nervul III oculomotor inerveaz oblicul inferior i to i mu chii


drepi, exceptnd dreptul extern, nervul IV trohlear inerveaz
oblicul superior, iar nervul VI abducens inerveaz dreptul extern.
Anexele de protecie sunt urmtoarele: orbita, spncenele,
pleoapele, conjunctiva i aparatul lacrimal. Orbitele sunt dou cavit i
osoase de form piramidal, localizate de o parte i de alta a rdcinii
nasului, ce adpostesc globii oculari. Prin pere ii si, orbita vine n
raport cu toate sinusurile feei (frontal, maxilar, etmoid, sfenoid), iar prin
gurile i despicturile prin care ptrund sau ies din orbit vase i
nervi, cavitatea orbitar comunic direct cu fosele nazale i cavitatea
cranian. Coninutul orbitei este alctuit din globul ocular, nervi, vase,
muchi i esut conjunctiv. Globul ocular este separat de esutul
conjunctivlax situat posterior, prin capsula aponevrotic Tenon, cu rol
de protecie a globului ocular.
Conjunctiva este o membran mucoas, sub ire, neted i
transparent, care cptuete faa anterioar a globului ocular i cea
intern a pleoapelor. Conjunctiva are rol de protec ie a globului ocular
prin lubrifierea ochiului datorit secreiei continue ce provine de la
glandele conjunctivale. Aceste sunt considerate glande lacrimale
accesorii i sunt localizate n grosimea conjunctivei palpebrale, n
special la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, reprezentnd sursa de
baz a secreiei mucoase a filmului lacrimal. Este bogat vascularizat
i inervat, coninnd numeroi receptori vizuali. La nivelul conjunctivei
exist mai multe tipuri de glande:
-

Glande cu secreie seroas: glande Krause i glande


Wolfring;
Glande care secret mucin: glande Henle i glande Manz;
Glande de tip sebaceu cu secreie lipidic: glande Zeiss,
glande Moll, glande Meibomius.

La nivelul conjunctivei se descriu teri poriuni:


-

Conjunctiva palpebral situat pe fa a posterioar a


pleoapelor, de culoare roz;

10

Conjunctiva fundurilor de sac de pe fa a posterioar a


pleoapelor conjunctiva se reflect pe faa anterioar a
globului ocular, formnd dou funduri de sac, unul superior i
unul inferior numite fornixuri;
Conjunctiva bulbar care tapeteaz fa a anterioar a
scleroticii i se inser la mic distan de limbul sclerocorneean.
*pg 7 C. Mocanu, D. Brscu, Diagnostic pozitiv i diferen ial
n oftalmologie, ed. Sitech, Craiova

Pleoapele sun formaiuni musculo cutanate cu rol de


protecie. Pentru fiecare ochi exist doua pleoape, una superioar i
una inferioar. Spaiul delimitat ntre cele dou pleoape cnd aceste
sunt deschise este numit fanta palpebral. Acesta prezint la cele dou
extremiti cantusul (unghiul) intern de partea nazal i cantusul
(unghiul) extern de partea temporal. Pleoapa superioar este mai
mobil, datorit aciunii muchilor ridictori ai pleoapei superioare. Pe
marginea pleoapelor, n poriunea medial, se gsesc orificiile
canalelor lacrimale, numite punct lacrimal superior i inferior. Pe
marginea liber a pleoapelor se insereaz cilii. Fiecare folicul ciliar
conine dou glande sebacee Zeiss. Tot pe marginea pleoapelor, n
partea posterioar, se deschid glandele sebacee Meibomius. Prin
produii de secreie particip la formarea stratului lipidic extern al
filmului lacrimal.
Aparatul lacrimal este constituit dintr-un segment secretor
reprezentat de glanda lacrimal principal (asigur secre ia lacrimal
reflex), glandele accesorii (produc secre ia lacrimal de baz) i cile
lacrimale, reprezentate de canaliculele nazo-lacrimale, ce elimin
lacrimile n cavitatea nazal. Filmul lacrimal este compus din trei
straturi: stratul mucos, profund, stratul apos intermediar i stratul lipidic,
superficial.
Rolul filmului lacrimal:
-

Menine lubrifierea corneei

11

Protejeaz suprafaa ocular mpotriva agresiunii unor


factori externi (fum, praf)
Asigur protecia mpotriva infeciilor
Contribuie la claritatea vederii

Impulsul de a clipi este un act reflex cauzat de sub ierea i


evaporarea filmului lacrimal. Prin clipit, filmul lacrimal este distribuit pe
suprafaa anterioar a ochiului.

CAPITOLUL II. GLAUCOMUL


II.I. Definire
Glaucomul este o stare patologic ocular al crei simptom
principal const n creterea anormal a tensiunii intraoculare.
Glaucomul poate fi definit ca o afeciune ocular asociat cu cre terea
tensiunii intraoculare (TIO), aceasta avnd drept consecin atrofia
nervului optic i alterarea cmpului visual.
Tensiunea intraocular este definit prin presiunea exercitat de
lichidele intraoculare asupra pereilor globului ocular. Presiunea
ocular se msoar cu ajutorul unor aparate numite tonometre i se
exprim n mmHg. Tonometrele pot fi aplicate direct pe suprafa a
globului ocular (tonometrul Schitz, Maklakov, Goldman) sau pot fi
noncontact (tonometrul Reichert).
Legtur dintre presiune ocular i ceea ce mai trziu a fost numit
boal glaucomatoas sau glaucom, a fost fcut in secolul X de catre
Al Tabari, chirurg de origine arab. n 1622, Banniser discuta despre
utilizarea degetelor de ctre practicieni, pentru a sim i presiunea
ocular. Aceasta procedur era numit palpare sau tanometru digital.
n 1862 Von Graefe, un profesor din Berlin, a fost primul care a
desenat un tonometru pentru a testa presine ocular asupra globului
ocular al unui pacient eznd sau citind cu ajutorul unei scri. n 1865,

12

Donders a schiat primul tonometru intenionnd sa-l utilizeze asupra


sclerei, partea alba a ochiului, iar in 1883 P. Smith a venit cu un aparat
similar.
ncepnd cu anul 1897, profesorul H. Schiotz, directorul
departamentul de oftalmologie din Oslo a nceput s dezvolte
tonometrul, perfecionndu-l i calibrndu-l.
Valorile normale ale TIO sunt cuprinse ntre 11 i 21 mmHg.
Creterea tensiunii intraoculare peste 22 mmHg sau oscila ii zilnice mai
mari de 5 mmHg trebuie considerate suspecte, i bolnavii respectivi
luai n eviden.*pg. 148, I. Pcurariu, V. Sbdeanu, P. Vancea, N.
Zolog, Oftalmologie, ed. Didactic i Pedagogic, Bucure ti, 1971. O
tensiune intraocular este considerat normal dac nu produce leziuni
ale nervului optic. Creterea tensiunii intraoculare se datore te fie:
-

Unei hipersecreii de umoare apoas, fie


Unei tulburri n excreia acesteia.
Cea mai frecvent cauz a creterii tensiunii intraoculare o
constituie tulburarea de excreie a umorii apoase, care st la baza
aproape a tuturor cazurilor de glaucom.
Scderea tensiuniii intraoculare sub 10 mmHg constituie
sindromul de hipotensiune intraocular, care n stadiile ireversibile
duce la atrofia globului ocular, ca o consecin a tulburrilor de nutri ie
ocular cauzate de hiposecreia umorii apoase.
Majoritatea autorilor sunt de acord c ochiul glaucomatos
este "un ochi bolnav ntr-un organism bolnav", ceea ce justific pe
deplin termenul de boal glaucomatoas utilizat de unii autori pentru
desemnarea acestei afeciuni. *pg. 148, I. Pcurariu, V. Sbdeanu, P.
Vancea, N. Zolog, Oftalmologie, ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1971.
Umoarea apoas este un lichid clar, incolor, produs de corpul
ciliar, care asigur suportul nutritiv cristalinului i corneei, precum
eliminarea produilor de catabolism.
Eliminarea umorii apoase se realizez utiliznd:

13

O cale principal calea trabeculo- canicular (alctuit din trabecul,


canalul Schlemm i venele apoase), prin care se elimin cea mai mare
parte a umorii apoase (75-90%). Calea trabeculo-canicular este
situat la nivelul unghiului irido-corneean.acesta, numit i unghi
camerular, este alctuit dintr-un perete antero-extern (jonc iunea
corneoscleral) i un perete posterior (rdcina irisului i jonc iunea
iridociliar). Trabeculul, prin rolul su de filtru, asigur reglarea TIO.
Ci accesorii uveosclerale, prin care se elimin aproximativ 10 25%
din umoarea apoas.
Eliminarea defectuoas a umorii apoase atrage dup sine o
cretere a presiunii intraoculare.
*pg. 45, M. Moldoveanu, A. Moldoveanu, Oftalmologie pentr
asisteni medicali, ed. ALL 2012
Factori de risc
Pe lng creterea presiunii intraoculare, n apari ia
glaucomului particip i ali factori de risc, indica i n Ghidul Societ ii
Europene de Glaucom.
*Factori de risc nonvascular:
- varsta,
- rasa,
- istoricul familial pozitiv,
- prezena miopiei,
- fluctuaiile diurne ale tensiunii intraoculae
- grosimea corneei
*Factori de risc vasculari:
- hemoragii la nivelul discului optic,
- hiperlipemie,
- hipercolesterolemie,
- hipertensiune arterial.
Diagnostic

14

Ghidul Societii Europene de Glaucom recomand


diagnosticul acestei afeciuni s se bazeze pe trei criterii:

ca

Creterea valorilor tensiunii intraoculare peste valorile nomale;


Modificri ale capului nervului optic;
Modificri caracteristice ale cmpului vizual.
Dei cele trei criteria par a fi ndeplinite, nu to i pacien ii care se
prezint la medic au de fapt glaucom.
Simptomele
principale
ale
glaucomului
(excavaia
glaucomatoas a papilei nervului optic i atrofia acestuia) sunt
consecina direct a creterii tensiunii intraoculare peste limitele ei
fiziologice. O valoare crescut a presiunii intraoculare se poate datora
unei grosimi mai mari a corneei; la indivizii normali, grosimea corneei
se situeaz n jurul valorii de 540+/-30.
Modificrile cmpului vizual pot aprea i la indivizii fr
glaucoma, dac subiectul examinat este necooperant sau dac
testrile sunt fcute cu aparate diferite.
Examenul fundului de ochi poate eviden ia modificri
caraceristice glaucomului, care trebuie cercetate i la membrii familiei.
Un aspect similar la membrii mai multor genera ii, corelat cu aspectul
fiziologic al capului nervului optic, permit ncadrarea aspectului papilei
ca o excavaie mare, ns considerat fiziologic n condi iile date.
Forme clinice
Din punct de vedere etiologic deosebim: glaucomul primar sau
primitiv, a crui raz i mecanism patogenic nu sunt complet elucidate,
i glaucomul secundar (hipertensiunile oculare secundare) n care
putem pune n eviden att etiologia ct i mecanismul patogenic al
creterii tensiunii oculare.
Glaucomul congenital
Glaucomul congenital semnific existena unei TIO crescute
nc de la natere, datorate unei anomalii de dezvoltare a unghiului
camerular. Este rezultatul interaciunii complexe dintre factorii ereditari
i cei de mediu.
Glaucomul congenital poate fi:
- Precoce, prezent de la natere;

15

Tardiv glaucomul juvenile care debuteaz dup vrsta de 10


ani;
- Glaucomul asociat cu afeciuni ocular (microoftalmie, aniridie);
- Glaucomul asociat cu afeciuni generale (de exemplu, trisomia
21, trisomia 13 15).
Simptomatologia i tratamentul sunt diferite n func ie de forma
clinic.
Glaucom primitiv cu unghi deschis
Glaucomul primitiv cu unghi deschis, numit i glaucom simplu,
presupune o afectare ocular bilateral, cu cre terea TIO n prezen a
unui unghi iridocorneean deschis i modificri specifice ale papilei
nervului optic i a cmpului vizual. Reprezint aproximativ jumtate din
totalul glaucoamelor primare. Este i forma cea mai periculoas a
glaucomului, deoarece, n primele ei faze, este complet asimptomatic.
Singurul semn obiectiv precoce, creterea tensiunii intraoculare, nu
produce simptome subiective dect dup mul i ani de evolu ie lent.
Adesea bolnavii i dau seama cu totul ntmpltor de dispari ia vederii
la unul din ochi, n timp ce ochiul congener i are nc func iile
pstrate, cu toate c la examenul obiectiv se constat leziuni organice
importante.
Din punct de vedere clinic, se caracterizeaz printr-o evolu ie
diferit ntre un ochi i cellalt i triada hipertensiune ocular, excava ie
a papilei nervului optic, deficit de cmp vizual.
Printre factorii care influeneaz prevalen a acestei boli n
populaia general se numr:
- Vrsta: incidena mai crescut n rndul vrstnicilor;
- Rasa: rasa neagr;
- Ereditatea: risc mai crescut pentru membrii familiilor n care
exist cazuri diagnosticate de glaucom la rudele de gradul nti.
- Asocierea unor boli sistemice: diabetul zaharat, bolile
cardiovasculare.
Simptomele subiective apar trziu i sunt necaracteristice. De
regul, bolnavii trecui de 40 de ani se prezint la medic pentru
tulburri de vedere la citit, sau pentru schimbarea ochelarilor. Uneori
aceti bolnavi acuz nceori trectoare ale vederii i cefalee sub
form de hemicranie.

16

Simptomele obiective apar, de cele mai multe ori, cu mult


naintea simptomelor subiective. De regul,aspectul extern al ochiului
(corneea, camera anterioar, iris, pupil etc) este normal i se men ine
normal chiar dup dispariia vederii prin atrofia nervului optic,
consecutiv excavaiei glaucomatoase.
Cel mai important simptom obiectiv, fiind i cel mai precoce,
este creterea anormal a tensiunii intraoculare , cu oscilaii ntre 22
i 40 mmHg. Acestea nu pot fi surprinse, la nceput, dect n anumite
perioade ale zilei, de regul n orele de diminea (ntre orele 5 i 9).
Fundul de ochi, la nceput, este normal, dar n formele mai avansate de
boal apare o excavaie papilar caracteristic, sub form de "cldare",
cu vasele centrale ale papilei deplasate n partea nazal.
n stadiile incipiente se poate constata n unele cazuri, un puls
arterial retinian spontan, datorit egalizrii tensiunii intraoculare cu cea
arterial retinian minim. La examenul gonioscopic, unghiul camerian
este larg, fr nici o formaie patologic.
Simptomatologia este minim: vedere n cea , lcrimare,
dureri ocular. n perioada de stare, obiectiv se constat cre terea TIO,
modificarea papilei optice i deficite ale cmpului vizual.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare: anamneza,
msurarea acuitii vizuale, determinarea valorii TIO, examen de funcd
de ochi, cmp vizual, gonioscopie.
Tratamentul - medicamentos este indicat pentru scderea TIO
la pacienii cu glaucoma diagnosticat, dar i la cei la care o TIO
crescut constituie factor major de risc de dezvoltare a bolii. Dintre
medicamentele utilizate cel mai frecvent se men ioneaz: pilocarpina,
timolol, betaxolol, acetazolamid, dorzolamid, latanoprost.
Pe lng tratamentul medicamentos se mai utilizeaz terapia cu
laser (laser trabeculoplastia) i tratamentul chirurgical, care au ca scop
ameliorarea drenajului umorii apoase.
Glaucomul cu tensiune intraocular normal

17

Glaucomul cu tensiune intraocular normal este o form


particular de glaucom primitiv cu unghi deschis, n care, de i
presiunea intraocular se ncadreaz n limitele normale, obiectiv se
evideniaz alterarea papilei nervului optic i a cmpului vizual,
aspecte caracteristice bolii glaucomatoase.
Acest tip de glaucoma este cel mai frecvent ntlnit dup vrsta
de 60 de ani, cu o inciden mai mare la sexul feminin. n
antecedentele acestor pacieni se remarc afec iuni cardiovasculare
(hipotensiune arterial, ischemie cardiac asimptomatic), arterit
obliterant, boala Raynaud).
Pentru diagnostic sunt necesare anamneza, examenul fundului
de ochi, tonometrie, cmp vizual, examen cardiovascular.
Tratamentul cuprinde terapia afeciunilor generale, scderea
TIO cu pilocarpin, timolol, betaxolol, carteol, terapie laser, tratament
chirurgical.
Glaucomul primitv cu unghi nchis
Glaucomul primitive cu unghi nchis se caracterizeaz prin
creterea TIO datorat ngustrii unghiului camerular, de la 25 - 30 la
10-15, avnd drept consecin o eliminare dificil sau chiar imposibil
a umorii apoase.
Prevalena este mai sczut dect n cazul glaucomului
primitive cu unghi deschis (1:5), inciden a sa fiind influen at de vrst
(debut n decada a patra de via ), sex (mai frecvent la persoanele de
sex feminine), ereditate.
*pg. 48, M. Moldoveanu, A. Moldoveanu, Oftalmologie pentru
asisteni medicali, ed. ALL 2012
Glaucomul primitiv cu unghi nchis evolueaz cu o
simptomatologie subacut (prin nchiderea progresiv, intermitent a
unghiului irido corneean) i cel mai adesea sub forma atcurilor acute,
datorate obstruciei totale.
La debut, pacienii acuz dureri oculare i tulburri vizuale
pasagere. n perioada de stare, crizele acute se repet, iar n timp se

18

constituie excavaia papilei optice i deficitele de cmp vizual. La


nceput crizele sunt de intensitate moderat, repetndu-se tot mai des
pn la producerea atacului acut. n stadiul terminal al evolu iei,
pacienii i pierd complet vederea, diprnd chiar i perceperea
senzaiei luminoase.
Atacul acut de glaucom debuteaz brusc, cu durere ocular
intens, unilateral, nsoit de gre uri i vrsturi. Poate fi declan at
de instilarea midriaticelor, emoii puternice, purtarea ochelarilor cu
lentile heliomate, vizionarea programelor tv n obscuritate.
Prognosticul atacului acut de glaucom este grav. n absen a
tratamentului aplicat n primele 24 de ore, evolueaz spre glaucom
absolut cu pierderea ireversibil a vederii.
Tratamentul const n scderea presiunii intraoculare i
tratament chirugical.
Glaucomul secundar
Glaucomul poate aprea n cursul unor boli oculare sau
extraoculare, a cror evoluie genereaz cre terea presiunii
intraoculare. Printre acestea se numr: afec iuni inflamatorii ale
corneei, uveite acute i cronice, decolarea de retin, retinopatia
pigmentar, retinopatia diabetic, chirurgia ocular (glaucomul
postoperator), administrarea topic sau sistemic de corticosteroizi,
tumori intraoculare, traumatisme oculare.
Screening-ul n glaucom
La ora actual se apreciaz c aproximativ 50% dintre pacien ii
cu glaucom nu sunt diagnosticai, iar n anul 2020, peste 80 de
milioane de persoane vor suferi de aceast boal.
Screening-ul este o metod prin care se identific to i
indiviziicare sufer de glaucom. n prezent nici o ar nu i permite
financiar un program de screening al glaucomului. Ideal, testele de
screening trebuie s fie sigure, uor de realizat i de suportat de ctre
subiectul supus examinrii.
Programele de screening pot diagnostica pacien ii neidentifica i,
aflai n stadiile precoce ale bolii, i pot mbunt i prognosticul

19

acestora. O alt consecin important este scderea numrului de


nevztori la nivel mondial.
Societatea Romn de Glaucom susine informarea popula iei
cu privire la necesitatea controlului periodic, informarea comunit ii
oftalmologilor referitor la posibilit ile de diagnosticare a pacien ilor cu
glaucom n stadii ct mai precoce. De asemenea, subliniaz
importana medicilor de familie att n identificarea i tratarea
pacienilor cu glaucom, ct i n evaluarea factorilor de risc prezen i la
rudele de gradul I.

20

S-ar putea să vă placă și