BAB III

KONSEP ASKEP
A. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
a) Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas, kelelahan yang progresif
b) Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologis terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
a) Proses penyembuhan luka yang lambat, perdarahan lama bila cedera
b) Takikardi, perubahan takanan darah postural, volume nadi periver menurun,
penisian kapiler memanjang
3. Integritas Ego
a) Faktor stress yang berhubungan dengan kehilangan : dukungan keluarga,
hubungan dengan orang lain, penghasilan dan gaya hidup tertentu
b) Mengkhawatirkan penampilan : alopesia, lesi, cacat, menurunnya berat badan
c) Merasa tidak berdaya, putus asa, rasa bersalah, kehilanagan kontrol diri, dan
depresi
d) Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri, marah,menangis, kontak mata
kurang
4. Eliminasi
a) Diare, nyeri pinggul, rasa terbakar saat berkemih
b) Faeces encer disertai mukus atau darah
c) Nyeri tekan abdomen, lesi pada rectal, perubahan dalam jumlah dan warna urine
5. Makanan/cairan
a) Tidak ada nafsu makan, mual, muntah
b) Penurunan berat badan yang cepat
c) Bising usus yang hiperaktif
d) Turgor kulit jelek, lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan warna

6.
7.

8.

9.

mucosa mulut
e) Adanya gigi yang tanggal, Edema
Hygiene
a) Tidak dapat menyelesaikan ADL, memperlihatkan penampilan yang tidak rapi
Neurosensorik
a) Pusing, sakit kepala
b) Perubahan status mental, kerusakan sensasi
c) Kelemahan otot, tremor, penurunan visus
d) Bebal, kesemutan pada ekstremitas
e) Gaya berjalan ataksia
Nyeri/kenyamanan
a) Nyeri umum atau lokal, sakit, rasa terbakar pada kaki
b) Sakit kepala, nyeri dada pleuritis
c) Pembengkakan pada sendi, nyeri kelenjar, nyeri tekan, penurunan ROM, pincang
Pernafasan
a) Terjadi ISPA, napas pendek yang progresif, batuk produktif/non, sesak pada

dada, takipnea, bunyi napas tambahan, sputum kuning

10. Keamanan
a) Riwayat jatuh terbakar, pingsan, proses penyembuhan luka lambat
b) Demam berulang
11. Seksualitas

a) Riwayat perilaku seksual resiko tinggi, penurunan lidio, penggunaan kondom

yang tidak konsisten, lesi pada genetalia, keputihan
12. Interaksi sosial
a) Isolasi, kesepian, perubahan interaksi keluarga, aktivitas yang tidak terorganisir

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan depresi sistem imun, aktivitas yang
tidak terorganisir
Ds : pasien merasakan tidak nyaman pada daerah luka
Do : terdapat tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, functio laesea)
Terdapat kemerahan pada kulit
Rasa tidak nyaman pada daerah luka
2. Devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diare berat,

status

hipermetabolik
Ds :
a) Haus
b) Nyeri abdomen
c) Kram
d) Urgensi
Do :
a) penurunan turgor kulit dan lidah
b) Kulit dan membran mukosa kering
c) Hematokrit meningkat
d) Suhu tubuh meningkat
e) Peningkatan frekuensi nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
f) volume dan tekanan nadi
g) Penurunan berat badan yang tiba-tiba
h) Kelemahan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan asupan makanan
(muntah/mual), gangguan intestinal, hipermetabolik
Ds :
a) kram abdomen
b) Nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit)
c) Menolak makan
d) Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
e) Melaporkan perubahan sensasi rasa
Do :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Pembuluh kapiler rapuh

Diare atau steatore
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising ussus hiperaktif
Kurang informasi, informasi yang salah
Kurangnya minat terhadap makanan
Membrane mukosa pucat
Tonus otot buruk

i)

Rongga mulut terluka (imflamasi)Kelemahan otot yang berfungsi untuk

menelan atau mengunyah

4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru,

melemahnya otot pernafasan
Ds :
a) Dispnea
b) Napas pendek
Do :
a) Bradipnea
b) Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
c) Penurunan ventilasi semenit
d) Penurunan kapasitas vital
e) Peningkatan diameter anterior-posterior
f) Napas cuping hidung
g) Ortopnea
h) Fase ekspirasi memanjang
i) Takipnea
j) Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernafas

C. Intervensi/Perencanaan
Dx 1 : Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan depresi sistem imun, aktivitas
yang tidak terorganisir
Kriteria hasil (NOC) :
1. Klien akan menunjukan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tidak ada demam,
sekresi tidak purulent)
2. Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
3. Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi
4. Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan
pemantauan
Intervensi (NIC) :
1.
2.
3.

1.

GUIDANCE
Kaji tanda-tanda vital termasuk suhu badan
Rasional : peningkatan suhu badanmenunjukan adanya infesi sekunder
Kaji frekwensi nafas, bunyi nafas, batuk dan karakterostik sputum
Rasional : Mengetahui perubahan pola pernafasan
Observasi kulit/membrane mucosa kemungkinan adanya lesi/perubahan warna, bersihkan
kuku setiap hari
Rasional : luka akibat garukan memudahkan timbul infeksi luka
SUPPORT
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Rasional : resiko cros infeksi dapat melalui prosedur yang dilakukan
2.
Meminimalkan penyebaran dan penularan agens infeksius

3.

Rasional : mencegah infeksi terjadinya infeksi

Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko
Rasional : untuk pengendalian resiko infeksi

TEACHING
1.
Informasikan perlunya tindakan isolasi
Rasional : penurunan daya tahan tubuh

yang

memudahkan

berkembangbiaknya kuman pathogen. Tindakan isolasi sebagai upaya

2.

menjauhkan dari kontak langsung dengan kuman pathogen

Memberikan instruksi tentang pentingnya perlindungan seksual

selama aktivitas seksual

Rasional : mecegak penularan virus
3.
Membantu individu memahammi dimensi fesifik dan psikososial
pertumbuhan dan perkembangan seksual
Rasional : mencegah terjadinya penyakit menular seksual

DEV. ENVIRONMENT
1. Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup
Rasional : lingkungan yang kotor akan meningkatkan pertumbuhan kuma
pathogen
2.

Batasi jumlah pengunjang, bila diperlukan

Rasional : untuk kenyamanan pasien
3.
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masingmasing pasien
Rasional : mencegah penularan dan memberikan rasa nyaman pada pasien

COLLABORATION
1.
Perhatikan adanya tanda-tanda adanya imflamasi
Rasional : panas kemerahan pembengkakan merupakan tanda adanya infeksi
2.
Awasi penggunaan jarum suntik dan mata pisau secara
ketat dengan menggunakan wadah tersendiri
Rasional : tindakan prosedur dapat menyebabkan perlukaan pada permukaan

3.

kulit
Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan
Rasional : untuk mengurangi rasa sakit atau tidak nyaman pada klien
Dx 2 : devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diare berat, status
hipermetabolik
1.
2.
3.
4.

Kriteria hasil (NOC) :

Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien
Tidak mengalami haus yang tidak normal
Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam
Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu

berkeringat)
5. Memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat
Intervensi (NIC)

GUIDANCE
1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang
Rasional : denyut nadi/HR meningkat, suhu tubuh menurun, TD menurun
menunjukan adanya dehidrasi
2. Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus
Rasional : Untuk mengetahui tingkat dehidrasi
3. Catat peningkatan suhu dan lamanya, berikan kompres hangat, pertahankan

pakaian tetap kering, kenyamanan suhu lingkungan

Rasional : suhu badan meningkat menunjukan adanya hipermetabolisme
SUPPORT
1. Timbang berat badan setiap hari
Rasional : penurunan berat badan menunjukan pengurangan volume cairan
tubuh
2. Berikan makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang
Rasional : tidak memperberat kerja sistem pencernaan pasien
3. Memberikan dan memantau cairan dan obat intravena
Rasional : menghindari terjadinya dehidrasi

TEACHING
1. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan mal nutrisi
Rasional : mengidentifikasi data pasien untuk melakukan pencegahan

malnutrisi
Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
Rasional : mencegah dehidrasi
3.
Ajarkan pemberi asuhan

keluarga

tentang

cara

memantau asupan dan haluaran

Rasional : untuk memonitor input-output pasien
DEV. ENVIRONMENT
1.
Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup
Rasional : lingkungan yang kotor akan meningkatkan pertumbuhan kuma
pathogen
2.

Batasi jumlah pengunjang, bila diperlukan

Rasional : meningkatkan kenyamanan pasien
3.
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masingmasing pasien
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan kenyamanan pasien

COLLABORATION
1. Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi bila perlu
Rasional : untuk mempersiapkan jika terjadi perdarahan
2. Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai
dengan ketentuan
Rasional : untuk menentukan itervensi yang akan dilakukan
3. Berikan terapi IV sesuai program
Rasional : ketepatan pengobatan

Dx 3 : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hambatan asupan makanan

(muntah/mual), gangguan intestinal, hipermetabolik
Kriteria hasil (NOC) :
1. Klien akan menunjukan peningkatan berat badan ideal
2. Mempertahankan berat badan
3. Menoleransi diet yang dianjurkan
4. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
5. Melaporkan tingkat energi yang adekuat
Intervensi (NIC)
GUIDANCE
1. Kaji kemampuan mengunyah, merasakan dan menelan
Rasional : lesi pada mulut, esophagus dapat menyebabkan disfagia
2. Auskultasi bising usus
Rasional : hipermetabolisme saluran gastrointestinal akan menurunkan tingkat
penyerapan usus
3. Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
Rasional : mengetahui kebutuhan intake cairan pasien

SUPPORT
1. Timbang berat badan setiap hari
Rasional : berat badan sebagai indikator kebutuhan nutrisi yang adekuat
2. Berikan perawatan mulut, awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat
kumur yang mengandung alkohol
Rasional : pengeringan mukosa, lesi pada mulut dan bau mulut akan
menurunkan nafsu makan
3. Membantu individu untuk makan
Rasional : pemenuhan nutrisi

TEACHING
1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
Rasional : pola makan yang teratur membantu proses pemulihan
2. Ajarkan pasien tentang cara membuat catatan harian makanan
Rasional : memudahkan pasien dalam menentukan menu harian
3. Ajarkan pasien atau keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
Rasional : memudahkan pasien dalam pemenuhan nutrisi yang terjangkau

DEV. ENVIRONMENT
1. Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup
Rasional : lingkungan yang kotor akan meningkatkan pertumbuhan kuma
pathogen
2.

Batasi jumlah pengunjang, bila diperlukan

Rasional : meningkatkan kenyamanan pasien
3.
Identifikasi faktor yang mempengaruhi kehilangan selera
makan pasien
Rasional : untuk mencegah hilangnya selera makan pasien
COLLABORATION
1.
Rencanakan makan bersama keluarga atau orang terdekat.
Berikan dalam volume sedikit

2.

Rasional : memulihkan psikologis pasien yang menurun akibat proses penyakit

Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori

harian yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan target

Rasional : ketepatan asupan nutrisi pasien
3.
Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan
Rasional : untuk menyesuaikan pemberian terapi farmakologi dan asupan nutrisi

Dx 4 : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru,

melemahnya otot pernafasan
Kriteria hasil (NOC) :
Klien akan mempertahankan pola napas yang efektif
Menunjukan tidak adanya gangguan status pernafasan
Mempunyai kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal
Intervensi (NIC) :

GUIDANCE
1. Auskultasi bunyi nafas tambahan
Rasional : bunyi nafas tambahan
nafas/peningkatan sekresi
2. Catat kemungkinan adanya

menunjukan

sianosis,

perubahan

adanya
frekuensi

infeksi
nafas

jalan
dan

pengguanaan otot asesoris

Rasional : Mempermudah dalam menentukan intervensi
3. Mengidentifikasi, mengobati dan mencegah reaksi imflamasi atau konstriksi di
jalan nafas
Rasional : memonitor reaksi imflamasi atau konstriksi jalan napas
SUPPORT
Berikan posisi semi fowler
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien
Memfasilitasi kepatenan jalan napas
Rasional : jalan napas yang tidak adekuat mengganggu kenyaman klien
Membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan ventgilator mekanis
Rasional : membiasakan pasien bernapas tanpa alat bantu dan mencegah
ketergantungan alat bantu

TEACHING
1. Ajarkan pasien teknik relaksasi
Rasional : untuk membuat pasien lebih relaks

2. Instruksikan pada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu

perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola nafas
Rasional : mecegah terjadinya kegawatan yang berlanjut
3. Ajarkan teknik batuk efektif
Rasional : untuk memudahkan pasien mengeluarkan sputum

DEV. ENVIRONMENT
1.
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh
merokok didalam ruangan
Rasional : sirkulasi udara yang bersih didalam ruangan meningkatkan
kenyamanan pasien
Tenangkan pasien selama periode gawat napas
Rasional : meminimalisir perasaan cemas pasien
3.
Tidak menggunakan karpet dilantai
Rasional : mencegah pasien agar tidak menghirup debu yang ada di karpet
2.

COLLABORATION
1.
Lakukan section bila terjadi retensi sekresi jalan napas
Rasional : Untuk mengeluarkan sekresi agar memudahkan jalan nafas
2.
Berikan obat bronkodilator sesuai program
Rasional : Memberikan pengobatan sesuai dengan program yang dijalankan
pasien
3.

Konsultasikan

dengan

ahli

terapi

pernapasan

untuk

memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

Rasional : Untuk mengetahui keadekuatan fungsi ventilator mekanis agar dapat
berfungsi optimal untuk pernapasan pasien

D. Evaluasi
1. Klien akan menunjukan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tidak ada demam,
sekresi tidak purulent)
2. Klien akan mempertahankan tingkat hidrasi yang adekuat
3. Klien akan menunjukan peningkatan berat badan ideal
4. Klien akan mempertahankan pola napas yang efektif.