Avances en seguridad

teraputica en geriatra
Miguel E. Campos Castro

Introduccin
En los ltimos aos se han producido muy importantes avances, en todos los aspectos de la medicina y muy en
especial, en la mejora de la seguridad en la atencin mdica de los pacientes. Actualmente, ya se puede ofrecer
a los pacientes un cuidado mdico que cada vez es ms efectivo y ms seguro, pero desafortunadamente, la
incidencia de eventos adversos que suceden en ese cuidado, es aun muy alta, y no slo dentro de los hospitales,
sino tambin en la consulta externa, y muy especialmente, en el cuidado de los pacientes adultos mayores.
El 29 de noviembre de 1999 se public el reporte del IOM (Institute of Medicine de EE UU) titulado To err is
human: Building a safer health system (Errar es humano: construyendo un sistema de salud ms seguro). En esa
publicacin(1) se discutieron las fallas por errores mdicos, que causaron la muerte de 98 000 pacientes por ao
en los EE UU y una de las ms importantes conclusiones a las que llegaron fue que muchas de esas muertes
pudieron prevenirse, ya que fueron generadas en primer lugar, por tener malos sistemas (burocrticos) de
atencin de la salud, y en segundo lugar, por errores mdicos, que eran fciles de prevenir.
Posteriormente a su difusin, muchos expertos en seguridad teraputica, tuvieron miedo de que este reporte
no iba a ser bien reconocido y valorado, y que pasara rpidamente a ser archivado y olvidado. Pero felizmente
esto no ocurri, debido a que luego de su publicacin, aparecieron masivas respuestas (tanto crticas, como
de consejera) de los medios de comunicacin, de las instituciones gubernamentales, de las organizaciones
de derechos humanos, de los organismos de atencin de la salud (tanto privados, como pblicos), de grupos
de profesionales de la salud, compaas de seguros, hospitales, etc. Todas esas respuestas, han ayudado a que
se mejore poco a poco nuestra performance en la atencin primaria de salud y muy especialmente, en la
seguridad teraputica) que brindamos a nuestros pacientes.
En la publicacin del IOM de 1999, se dejaron estas importantes recomendaciones:
El gobierno de EE UU debe crear un Centro Nacional para la Seguridad de los Pacientes porque los sistemas
de seguridad estaban atrasados por muchos aos, comparados con otras industrias-no mdicas- de alto riesgo.
Crear sistemas de reporte, tanto obligatorios como voluntarios, (y de normas para proteger la
confidencialidad) sobre los eventos adversos que pudieran haber sucedido en las instituciones de atencin
de salud, incluidos tambin los errores mdicos leves, que no causaron serias consecuencias.
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 Rol de los consumidores, de los profesionales y de los grupos de acreditacin. Se debe presionar, e incentivar,
a todas las instituciones relacionadas con la atencin de salud, para que tomen un rol ms activo en la
seguridad de la atencin a todos los pacientes. All se anunci los nuevos estndares sobre seguridad y la
diseminacin del reporte Safer practices for better healthcare. A consensus report (Prcticas ms seguras para
un mejor cuidado de la salud. Un reporte consensual) del National Quality Forum.
Construyendo una cultura de seguridad. El IOM exigi, con mucha urgencia, a todas las organizaciones
de cuidados de la salud, a crear medios ambientes en el que la seguridad del paciente tenga una primersima
prioridad. Aqu se enfatiz la importancia de crear lderes dentro del equipo de los profesionales, y de los
comits ejecutivos de todas las organizaciones mdicas, que sean los primeros responsables en mejorar
la seguridad del cuidado mdico primario. Tambin se enfatiz estudiar (y comparar), los mecanismos
de seguridad que han desarrollado las industrias-no mdicas- de alto riesgo. Tambin se enfatizo disear
mejor las tareas y las condiciones de trabajo, las reas de seguridad, estandarizacin y simplificacin de los
equipos, los suministros y sus procesos. Finalmente, evitar confiar solo en la memoria en los profesionales
que cuidan de los pacientes. Aqu tambin se le dio una gran importancia a la seguridad teraputica, por
ser un problema muy comn y porque ya existen un buen nmero de prcticas basadas en evidencias, que
necesitan ser ms ampliamente adoptadas.
Despus de 10 aos de la publicacin del reporte del IOM, la AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality; Agencia Federal para Investigaciones y Calidad en el cuidado de la Salud, de los EE UU) convoc a
una reunin en Washington D. C. para evaluar los progresos alcanzados en esos 10 aos. All se reunieron los
ms grandes expertos en seguridad teraputica, para evaluar los progresos alcanzados en los ltimos 10 aos(2)
y manifestaron que, en la actualidad, an era muy difcil cuantificar los progresos realizados, ya que no exista
una simple y confiable medida, para rastrear cuantas vidas se pierden debido a los errores mdicos que son
prevenibles. Pero se enfatiz que, en vez de discutir in-extenso las cifras negativas de la seguridad teraputica,
ahora hay que discutir ms y ms, (y en todo el pas) cuales son las acciones para enfrentar y manejar mejor,
esos problemas con la seguridad teraputica.
Mencionaron que los sistemas globales de atencin de salud son demasiado complejos, para esperar que, el
solo hecho de buscar la presencia de gente extraordinaria, que acte en forma 100% perfecta todo el tiempo,
los llegue a perfeccionar, y que nosotros como lderes tenemos que poner en todos los ambientes, sistemas
que ofrezcan una prctica mdica ms segura. All tambin se menciono que ya se han visto grandes mejoras
en la seguridad del paciente en muchas instituciones hospitalarias, en forma aislada, pero aun no se ven
muchas mejoras, en el nivel de polticas nacionales de salud.
En la reunin del 2009, la organizacin Consumers Union de EE UU(3) present un preocupante reporte que
mencionaba que la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) lleg a estimar, que solo las infecciones
adquiridas durante una hospitalizacin, causaban la muerte de 99 000 pacientes cada ao, o sea, por esta
complicacin, se han perdido 100 millones de vidas en la ultima dcada.
En ese encuentro tambin se mencion que, en el ao 2005 el AHRQ public el Patient Safety and Quality
Improvement Act, donde se recomendaba que los mdicos (e incluso sus pacientes) podan reportar de una
manera voluntaria y confidencial casos en que hubo daos prevenibles a los pacientes, tal como infecciones
adquiridas en el hospital, y los errores mdicos. Tambin se mencion que a fines del ao 2005, el Institute of
Healthcare Improvement (IHI, Instituto para Mejorar las Atenciones de Salud, EE UU) inici la importante

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campaa Salvemos 100 000 vidas, donde se recomend que se adoptaran estas seis normas bsicas para
reducir daos y en los hospitales de EE UU:
Prevenir escaras de decbito.
Disminuir las infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina.
Prevenir daos cuando se usen los medicamentos de mxima alerta.
Disminuir las complicaciones quirrgicas.
Dar una mejor atencin a los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Tratar de reclutar al cuerpo de directores del hospital, para que mejoren la cultura de seguridad, en la
atencin de los pacientes.
Esta campaa fue tan exitosa, y tan rpida, que gener una segunda campaa a fines del ao 2007: Salvemos
5 millones de vidas, que ampli las anteriores recomendaciones, y que an est en una muy eficiente actividad
(www.ihi.org/campaign).

Problemas en la seguridad de la atencin mdica

Las investigaciones del AHRQ han determinado, que los errores mdicos(4) pueden ocurrir en cualquier nivel
de los sistemas de atencin de salud, y algunos reportes encontraron que el 80% de estos eventos adversos
suceden luego de ser hospitalizados (la mayora en la sala de operaciones), y solo 14,9% en los servicios de
medicina ambulatoria y en todos y cada uno de los servicios de atencin de salud (Tabla 1).
Tabla 1. Eventos adversos, segn lugar de ocurrencia.
Ambiente
En hospital

Proporcin (%)
80,8

Sala de operaciones

41

Habitacin del paciente

24,5

Sala de emergencias

3,0

Sala de partos

3,7

Unidad de cuidados intensivos

3,1

Sala de cateterismo cardaco

2,6

Laboratorio-varios

2,0

Fuera del hospital

14,9

Consultorio

7,4

Casa del paciente

3,1

Unidad de cuidado Ambulatorio

1,4

Otros

1,1

Desconocido
Adaptado de: De Vries E, Ramrattan M, et al. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-223.

315

5,1

En general, los adultos mayores presentan dos tipos de factores de riesgo para desarrollar eventos adversos:
los endgenos (son ms dbiles, tienen menos reservas para su homeostasis, para sus funciones cognitivas,
heptica y renal, sufren de ms comorbilidades y sus enfermedades son ms severas) y los factores exgenos,
relacionados con la atencin mdica que reciben (requieren de ms procedimientos mdicos, de ms medidas
teraputicas y de ms interconsultas con otros especialistas).
Recientemente tambin se han sealado que existen otros errores mdicos relacionados a fallas en individualizar
el cuidado del paciente (llamados errores contextuales).(5) Por esto, actualmente, se recomienda a todos los
mdicos que, adems de preocuparse por los potenciales problemas biomdicos de sus pacientes, hay que
preocuparse por el contexto que rodea al paciente: tiene el paciente un buen acceso a los servicios mdicos,
un buen soporte social?, cul es su situacin econmica, podr comprar los medicamentos recetados?, cules
son sus capacidades y destrezas? No conocer estos datos, conllevar a fracasos en el cuidado de los pacientes.
El mitn Metas nacionales de seguridad del paciente recomend que ya es tiempo de implementar estos
objetivos publicados en EE UU y que ya eran ampliamente conocidas por los mdicos, pero no se cumplan
en su totalidad en la vida diaria. Estas metas han sido diseadas para los diferentes ambientes institucionales,
tales como atencin en la consulta externa, en los domicilios de los pacientes, en el hospital y en los servicios
de cuidados crnicos, e incluyen lo siguiente:
Mejorar con gran certeza, la identidad de cada paciente.
Mejorar la efectividad de la comunicacin entre todos los profesionales que atienden al paciente.
Mejorar la seguridad al usar medicamentos.
Reducir el riesgo de adquirir infecciones, asociadas con el proceso del cuidado de su salud.
Hacer una reconciliacin de sus medicaciones, que sea ms segura y completa, en toda la extensin de los
cuidados de su salud.
Disminuir el riesgo de los daos, causado por cadas del paciente.
Disminuir el riesgo de adquirir la influenza o enfermedad neumoccica en adultos mayores
institucionalizados.
Disminuir el riesgo de que se genere fuego, por un cortocircuito, durante la ciruga.
Incentivar a los pacientes, que participen activamente en su propio cuidado de salud.
Prevenir la formacin de escaras de decbito durante la atencin mdica.
Identificar los riesgos de la seguridad, que son inherentes, a las diferentes poblaciones que atendemos.
Mejorar las maneras de reconocer y responder, a los cambios en la evolucin del paciente.
(www.jointcomission.org/patientsafety/NationalPatientSafetyGoals/)
Esta lista solo representa la punta del iceberg, ya que existen muchas otras iniciativas capaces de beneficiar
la seguridad de los pacientes. Sin embargo, esta lista debe usarse como un buen inicio en los intentos de
mejorar la atencin de salud que se brindan a todos los pacientes. En el mitn, se lleg a una importante
conclusin: diseminar las malas noticias (de los eventos adversos) es tanto, o ms importante que entregarles
316

inmediatamente a todos los profesionales de la salud ms herramientas prcticas para proteger a sus pacientes
de los eventos adversos, durante el cuidado mdico de todos los das.(1)
En el ao 2000, se public una importante lista de las injurias mdicas prevenibles que se presentan en los
pacientes adultos mayores, durante el cuidado mdico.(6) La lista incluye los eventos adversos a medicamentos,
infecciones nosocomiales, lceras por presin, delirio, complicaciones operatorias y perioperatorias y cadas.
Tambin explicaba el por qu se presentaron estos eventos adversos, y cmo manejarlos (Tabla 2).
Tabla 2. Injurias mdicas prevenibles y estrategias para su prevencin en el adulto mayor.
Problemas
Razones
Eventos adversos a frmacos
Alteraciones farmacolgicas en
metabolismo, excrecin y efectos
farmacolgicos.

Intervencin
Revise las indicaciones de cada medicamento
Reajustes apropiados de las dosis, basados en las
comorbilidades (y no en la edad del paciente).
Usar ayuda de las computadoras, para dosificar mejor
los medicamentos (y no basarse en la edad)

Cadas

Medicinas, medio ambiente,

debilidad, problemas al caminar,
prdida de funcionalidad.

Limitar frmacos psicoactivos.

Menos reposo en cama.
Usar bien las guas para restricciones en cama.
Modificarlas para los muy mayores.
Programas de entrenamiento y ejercicios

lceras por presin

Malnutricin
Factores locales.

Movilidad o movilizarlos en su cama.

Buena nutricin, cuidados de piel y de incontinencias.

Infecciones nosocomiales

Aspiracin.
Resistencia a los antibiticos.
Instrumentacin.

Precaucin con pacientes que aspiran sus secreciones.

Restringir antibiticos de amplio espectro.
Minimice uso de catteres, siga las guas.
Lavarse las manos frecuentemente.

Delirio

Medicacin.
Problemas del ambiente.
Analgesia, dolor.
Postoperatorio.

Use frmacos (y dosis) apropiados.

Tratar el insomnio con medidas no-farmacolgicas.
Modificaciones fsicas, evite aislarlos.
Usar guas para manejo del dolor, para mejorar la
conducta del paciente.
Preoperatorio, reajustar tratamiento anestsico y en el
perioperatorio.

Complicaciones quirrgicas

Infecciones de las heridas.

Eventos tromboemblicos.
Tasas excesivas de mortalidad.

Cuide bien todas las heridas

Movilizarlos temprano y profilaxis.
Mejore la seleccin de sus pacientes, minimizar casos
de emergencia, si casos eran inicialmente electivos.

Decline funcional

Hospitalizacin prolongada.
Reposo en cama prolongado.
Transferencias inapropiadas.

Buena evaluacin geritrica.

Equipo multidisciplinario
Movilizacin temprana, rehabilitacin.
Estabilizarlos bien antes de transferirlos, o darle de alta.

Errores diagnsticos

Subdiagnstico, o no se lleg al
diagnstico.
Fallas en los sistemas de atencin.

Evaluacin geritrica. Comprender homeostenosis,

presentaciones clnicas alteradas.
Use buenos algoritmos (no culpar todo -y
complicaciones- a la edad del paciente).
Mejorar acceso al cuidado mdico, reorganizar como se
da este cuidado y proveer buena informacin.

Adaptado de JM. Rothschild, Arch Intern Med. 2000;160:2717-2728.

317

Complicaciones de la farmacoterapia en los pacientes geritricos

Recetar frmacos para los pacientes adultos mayores es un procedimiento muy complicado para los mdicos.
El elegir el frmaco, y su dosis apropiada, y ayudar al paciente a traspasar las barreras de los altos precios,
pueden ser asuntos de vida o muerte en esta poblacin vulnerable. La Organizacin Mundial de la Salud
define las reacciones adversas a los medicamentos como cualquier efecto negativo de una droga que es
daino, no intencional, y no deseado que ocurre con el uso de un medicamento en dosis usuales, tanto para
su uso profilctico, diagnstico o teraputico.
En el encuentro anual del ao 2010 del American College of Physicians, Wallace, de la Universidad de Denver,
Colorado, dict una conferencia, donde present los siguientes datos importantes:
Los eventos adversos causaron 106 000 muertes en el ao 1994 (y fue la quinta causa de mortalidad).
Por cada dlar que se gasta en un medicamento, se gasta un dlar ms por los eventos adversos.
El 95% de los eventos adversos se considera prevenible.
Los adultos mayores tienen siete veces ms riesgo de sufrir eventos adversos, debido a la polifarmacia, a las
interacciones frmaco-enfermedad y a los cambios en la farmacocintica y farmacodinmica.
Si se ingieren ms de ocho medicamentos hay 100% de probabilidad de hacer interacciones medicamentosas.
Cefalu ha publicado mltiples recomendaciones relacionadas con el uso ms seguro de la farmacoterapia en
los adultos mayores.(7) Tabla 3.
Tabla 3. Principios de una buena farmacoterapia en adultos mayores.
Recomendaciones

Ejemplos

Ventajas

Maximizar la dosis de un agente

recetado para un proceso especfico,
antes de aadir un segundo agente.

Agentes antihipertensivos y antidialcticos.

Menos confusin
Menos costo, menos riesgos de
reacciones adversas a medicamentos

Usar un agente para tratar

dos condiciones mdicas.

Frmacos usados para tratar hiperplasia

benigna de prstata ms hipertensin arterial
(HTA), HTA ms angina, HTA ms taquicardia
paroxstica auricular u otra arritmia.

Menos confusin y costos.

Menos riesgos de eventos adversos.

Usar un medicamento no ms
de una o dos veces al da.

Agentes antihipertensivos, como inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina,
calcioantagonistas y beta-bloqueadores.

Mejor aceptacin por el paciente.

Evitar el uso de drogas inapropiadas.

Ver las listas correspondientes.

Menos riesgos de eventos adversos.

Minimizar el uso de agentes

anticolinrgicos, y discontinuarlos
cuando sea posible.

Fenotiaznicos, ansiolticos, antipsicticos

atpicos,
narcticos,
antiespasmdicos,
antigripales, antitusivos, somnferos sin receta,
relajantes musculares.

Menos riesgos de eventos adversos.

Pedir al paciente que lleve a la

Todas sus medicinas, incluidos los no recetados
consulta todas las medicinas que toma. por mdico.

Menos confusin.
Mejor adherencia a sus tratamientos.

Adaptado de: Cefalu C. Drug therapy in elderly patients. Consultant 2006.

318

Tabla 4. Errores mdicos por un recetaje inapropiado de medicamentos.

Dosaje incorrecto o no-apropiado.
Descontinuar abruptamente una terapia, que si era necesaria para el paciente.
Uso de medicacin no-apropiada para la enfermedad.
Fallas en la comunicacin Fallas en poner al da las alergias a drogas.
Falla en monitorizar los efectos colaterales de las drogas.
Physician Insurers Association of America, reporte 2001

Los errores en la medicacin

Se ha publicado en EE UU, que millones de pacientes necesitan tomar medicamentos (bien recetados, o no)
para preservar su salud. A ellos se les indica por lo menos 3 000 millones de recetas por ao: esta enorme cantidad
genera dentro de los sistemas de cuidados de la salud 1,5 millones de eventos adversos prevenibles por ao.
Los daos causados por medicaciones son responsables del 20% de todos los eventos adversos que le pueden
ocurrir a los pacientes en su hospitalizacin, y tambin pueden generar ms de 100 000 hospitalizaciones por
ao, y ms de cuatro millones de visitas ao a los consultorios y a los departamentos de emergencias.
Los errores de la medicacin (Tabla 4) pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de recetarlos a los
pacientes: al ordenarlos, al trascribirlos, al dispensarlos. Los tipos de errores en la medicacin ms frecuentes
son al recetarlos y al momento de administrarlos: mientras que el primero de estos pueden ser interceptados
en 48% y slo 2% son interceptados al momento de administrarlos. Se ha reportado que la frecuencia de
errores en la prescripcin vara entre 39% y 74% de todos los errores de la medicacin.
Los pacientes ms debilitados y ms enfermos, y los de mayor edad, tienen ms probabilidades de sufrir
eventos adversos, y cada vez aparecen publicaciones, en todo el mundo, que dan la voz de alerta cuando se
utilizan frmacos potencialmente peligrosos, que si se administran con errores, podran causar mucho dao.
Tabla 5. Medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores: criterio independiente de los diagnsticos
o enfermedades. Entre parntesis nombre de marca del producto original.
Amiodarona (Cordarone)

Estrgenos (Premarin)

Metildopa (Aldomet)

Amitriptilina (Triptanol)

cido etacrnico (Edecrin)

Metiltestosterona

Clorpropamida (Diabinese)

Sulfato ferroso

Nifedipino de corta duracin (Adalat)

Cimetidina (Tagamet)

Fluoxetina (Prozac)

Nitrofurantona (Macrodantina)

Clonidina (Catapresan)

Flurazepam (Dalmane)

Orfenadrina (Norflex)

Digoxina (Digoxina)

Guanadrel (Hylorel)

Pentazocina (Talwin)

Difenhidramina (Benadryl)

Guanetidina (Ismelin)

Propoxifeno (Darvon)

Dipiridamol (Persantin)

Indometacina (Indocid)

Reserpina (Serpasol)

Disopiramida (Norpace)

Ketorolaco

Tioridazina (Melleril)

Doxazosina (Cardura)

Meperidina (Demerol)

Ticlopidina (Ticlid)

Doxepina (Sinequan)

Mesoridazina (Serentil)

319

En el pasado, muchas de estas complicaciones en los adultos mayores se aceptaban como una consecuencia
natural de edad. En un estudio retrospectivo con 28 548 pacientes, realizado en Australia, en 2009,(8) sobre
las readmisiones causadas por eventos adversos en adultos mayores, se encontr que las comorbilidades
pero no la edad avanzada predijeron las readmisiones al hospital: sufrir de insuficiencia cardiaca tiene un
hazard ratio de 1,56; enfermedad pulmonar obstructiva crnica, 1,61; enfermedad heptica leve, 1,48 y
moderada 1,85; enfermedad renal, 1,93 y diabetes mellitus con complicaciones crnicas, 1,91.
Otros medicamentos peligrosos para los adultos mayores son los que pueden causar cadas, complicaciones
cardiacas o delirio. Fick y col. actualizaron, en 2003(9) y 2008,(10) la lista de medicamentos potencialmente
inapropiados para la poblacin geritrica, publicada por Beers y col., en 1999. Tablas 5 y 6.
Tabla 6. Medicamentos potencialmente inapropiados para los adultos mayores, segn diagnstico o enfermedad
Frmacos

Preocupaciones / Severidad

Anorexia y malnutricin

Enfermedad/ condicin

Estimulantes del sistema nervioso central (SNC):

anfetaminas, metilfenidato, pemolina y fluoxetina.

Alta. Efectos supresores del apetito.

Arritmias

Antidepresivos tricclicos (imipramina, doxepina,

amitriptilina).

Alta. Efectos proarrtmicos y cambios en el

intervalo QT.

Obstruccin flujo de la
vejiga

Anticolinrgicos y antihistamnicos, antiespasmdicos, Alta. Disminucin del flujo urinario, lo que

relajantes musculares, oxibutinina, flavoxato,
causara una retencin urinaria.
anticolinrgicos, antidepresivos y tolterodina.

Constipacin crnica

Bloqueadores e los canales de calcio, anticolinrgicos y Alta. Pueden exacerbar el estreimiento.

antidepresivos tricclicos.

Dao cognitivo

Barbitricos, anticolinrgicos, antiespasmdicos y Alta. Efectos que alteran el SNC.

relajantes musculares, estimulantes del SNC.

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica

Benzodiazepinas de larga duracin: clordiazepxido, Alta. Efectos sobre el SNC. Pueden exacerbar
diazepam, clorazepato. Beta-bloqueadores: propranolol. o causar depresin respiratoria.

Depresin

Benzodiazepinas por largo plazo.

Simpaticolticos: metildopa, reserpina y guanetidina.

Alta. Pueden causar y exacerbar la depresin.

lceras ppticas

AINE (excepto los coxibs) y aspirina (mayor de 325 mg). Alta. Pueden generar o exacerbar lceras.
Insuficiencia cardiaca (IC) Disopiramida y frmacos con alto contenido de sodio, Alta. Efecto inotrpico negativo. Potencial
(bicarbonato, bifosfato, citrato, fosfato y salicilato).
retencin de lquidos y exacerbacin de la IC.
Hipertensin
Pseudoefedrina, pldoras dietticas y anfetaminas.
Alta. Pueden elevar la presin arterial, por una
actividad simpaticomimtica secundaria.
Insomnio
Descongestionantes, teofilina, metilfenidato, inhibidores Alta. Efectos estimulantes del SNC.
de la monoaminooxidasa y anfetaminas.
Obesidad

Olanzapina.
Baja. Estmulo del apetito y aumento del peso.
Enfermedad de Parkinson Metoclopramida, antipsicticos convencionales y tacrina Alta. Efectos antidopaminrgicos y
anticolinrgicos.
Convulsiones (epilepsia) Clozapina, clorpromazina, tioridazina, tiotixina.
Alta. Pueden bajar umbral para convulsionar.
SIHAD/hiponatremia

SSRI: fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina y Baja. Pueden exacerbar o causar un SIHAD.
sertralina.

Incontinencia por estrs

Bloqueadores alfa (doxazosina, prazosina y terazosina), Alta. Pueden causar poliuria y agravar la
anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos y
incontinencia
benzodiazepinas de larga duracin.

Sincope o cadas

Benzodiazepinas de corta e intermedia accin y

antidepresivos tricclicos.

Alta. Pueden causar ataxia, mala funcin

psicomotora, sincope y nuevas cadas.

Adaptado de Fick DM, Cooper JW, Wade WE, y col., 2008. Sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica (SIHAD).

320

En lo que respecta al comn tratamiento del dolor, existen muchos medicamentos que tienen un alto potencial
de volverse inapropiados en los adultos mayores, y que pueden llegar a causarles tremendos daos. Tabla 7.

Reacciones adversas a medicamentos en los departamentos de emergencia

Se ha calculado que un 20% de las visitas a los departamentos de emergencia en los pacientes adultos mayores
es causado por reacciones adversas. En EE UU, investigadores del CDC han reportado que los medicamentos
ms frecuentemente implicados, son los antibiticos, que son responsables de una de cada cinco reacciones
adversas,(8) especialmente en los pacientes adultos mayores. Las visitas ms frecuentes a la emergencia eran
causadas por los medicamentos de alerta mxima, que incluyen la warfarina, insulina y digoxina, y que
causaban 20,6 visitas por cada 10 000 recetas. Los antibiticos, especialmente la amoxicilina y la penicilina,
causan 15,5 visitas por cada 10 000 recetas. De todas las reacciones adversas por antibiticos, el 79% se debi
a reacciones alrgicas (tales como erupcin o anafilaxis) y 19% por otros efectos adversos (diarreas, mareos,
cefaleas, etc.). Otro problema importante que se ve en la emergencia es la falta de una buena comunicacin
sobre el tratamiento a seguir al dar de alta a los pacientes. Esto puede causar recadas, nuevas reacciones
adversas y hasta posibles hospitalizaciones.(11)

Reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados

En EE UU, las personas mayores de 65 aos comprenden el 27% de todos los pacientes hospitalizados, pero
sufren el 43% de todos los eventos adversos del hospital. Estos eventos adversos ocurren en todos los servicios
(ciruga, UCI, radiologa, reas del laboratorio, etc.). La USP (United States Pharmacopeia) ha publicado
que, en 500 hospitales estudiados entre 1998 y 2005, las tasas de errores en la medicacin son muy altas
en las reas perioperatorias (www.usp.org/products/medmarx), y 739 frmacos estuvieron implicados en
reacciones adversas. En primer lugar, estn la cefazolina, vancomicina, analgsicos, midazolam y heparina.
Otra rea importante para problemas de seguridad teraputica son las UCI, debido principalmente a la
gravedad de las condiciones mdicas de los pacientes, a su polifarmacia, y al nmero de mdicos que tienen
que tratarlos.(12,13)

Tabla 7. Medicamentos potencialmente inapropiados para el dolor, en adultos mayores

Frmacos

Comentarios

Amitriptilina

Efectos anticolinrgicos, sedacin.

Alta

Indometacina

Produce la mayora de eventos adversos en el sistema nervioso central,

comparado con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Alta

Ketoralaco

Causa mucha irritacin del tracto gastrointestinal.

Alta

Uso prolongado de AINE no-selectivos Puede causar sangrado gastrointestinal, falla renal, hipertensin arterial
(naproxeno, piroxicam)
e insuficiencia cardiaca.
Meperidina

Severidad

Alta

Analgsico inefectivo por va oral; causa confusin, neurotoxicidad.

Relajantes musculares

No tolerados; tienen efectos anticolinrgicos, causan sedacin.

Alta

Pentazocina

Eventos adversos en el sistema nervioso central

(incluidas alucinaciones y confusin).

Alta

Propoxifeno

Ninguna ventaja sobre paracetamol. Eventos adversos similares a los narcticos. Baja

321

Entre los eventos adversos que pueden ocurrir a los pacientes dentro del hospital, los causados por errores en
la medicacin representan slo un 20%, pero son las ms notorias y tienen mucha publicidad, porque son
ms fciles de detectar, manejar y prevenir. Existen tambin otros factores(14) que predisponen a sufrir ms
eventos adversos dentro del hospital (Tabla 8).

Medicamentos potencialmente inapropiados

Page y col. publicaron, en 2006,(15) sobre el recetaje inapropiado en el paciente adulto mayor hospitalizado,
donde se mencionan los nuevos medicamentos que han aparecido en los armamentarios teraputicos, que
si no se utilizan cientfica y adecuadamente, se pueden comportar como medicamentos potencialmente
inapropiados. Los enumeraron de acuerdo con las enfermedades de los diferentes sistemas que requieren de
farmacoterapia. En el sistema cardiovascular mencionan un mal uso de la aspirina, de los beta-bloqueadores,
de los bloqueadores de los canales de calcio, el clopidogrel y la warfarina, entre otros. Tambin describen las
terapias en los sistemas respiratorio, gastrointestinal, nervioso, musculoesqueltico, urogenital y endocrino.
Tambin describen problemas inherentes de ciertos frmacos, ya sea al ser usados como monoterapias
(por ejemplo, los opiceos) o en combinaciones de frmacos que pertenecen a una misma clase (como los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con los bloqueadores de los receptores de angiotensina,
o varios antiinflamatorios no esteroideos, o inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina). Finalmente,
describen los frmacos que afectan de forma adversa a los pacientes con predisposicin a sufrir cadas, como
la difenhidramina, clorfeniramina, benzodiazepinas, neurolpticos, opiceos, y vasodilatadores (que pueden
causar hipotensin).
La etiologa de esos factores de riesgo, son multifactoriales, y muchas de ellas, estn presentes y pueden
potenciar o agravar, otros factores de riesgo tambin presentes: por ejemplo el delirio otorga mayores
chances de sufrir cadas, o de desarrollar incontinencia urinaria, o escaras, daos cognitivos y prdida de la
independencia, y al final, contribuyen a aumentar la mortalidad de los pacientes.(16,17)
Tabla 8. Factores que predisponen a sufrir ms eventos adversos dentro del hospital.

Pacientes que hacen ms eventos adversos a medicamentos:

Los que estn ms gravemente enfermos.
Los hospitalizados por mucho tiempo.
Los pacientes muy adelgazados y los que tienen mayor edad.

Hay una asociacin independiente con eventos adversos con:

Terapia psicoactiva
(RR: 2,1)
Terapia cardiovascular
(RR: 2,1)
Terapias con concentrados de electrolitos (RR: 1,7)
Diurticos
(RR 1,7)
Hospitalizacin en servicios de Medicina (RR 1,6)
Se asoci con eventos adversos prevenibles:
Terapias con antidepresivos
(RR 3,3)
Ser admitido al servicio de Medicina
(RR: 2,2)
Terapias antihipertensivas
(RR: 2,9)
Terapias con concentrados de electrolitos (RR: 2,1)

Adaptado de Bates y col. Arch Int Med. 1999;159:2553-60.

322

Por tanto, para evitar estos riesgos potenciales de desarrollar complicaciones se debe dar a los mdicos en
entrenamiento una mejor educacin, y planificar un cambio en la actual cultura de cuidados mdicos a los
pacientes. Con todo esto no solo se mejorar la especializacin en su profesin, sino tambin en los resultados
finales de la hospitalizacin en sus pacientes.(18)
Recientemente se ha publicado lo importante que es clasificar los medicamentos que se recetan a los
pacientes, de acuerdo a su importancia y obligatoriedad de que sean administrados al 100%, tal como se
les recet. Actualmente los mdicos y las enfermeras, creen que toda la larga lista de medicamentos que se
ordena al paciente, y que estn escritos en la hoja de rdenes del paciente, tienen la misma importancia, y
que todos tienen que ser administrados en un 100%, a pesar de que algunos fueron escritos legiblemente o
no como medicamentos condicionales. Por ejemplo, el antiplaquetario clopidogrel, recetado a un paciente
al que se le ha practicado una angioplastia coronaria, con la insercin de un stent, es mucho ms importante
que los potentes analgsicos parenterales, que se les recetaron como condicionales, ya que inclusive, podran
interactuar negativamente con el clopidogrel.
En algunos hospitales del hemisferio norte, han dividido la hoja de rdenes mdicas en tres secciones: la
primera para los medicamentos tipo A, que son los ms importantes y obligatorios de tomarse al 100%,
tal como lo ordeno el mdico tratante. Entre estos estn el clopidogrel, la warfarina y los antibiticos en
infecciones agudas, entre otros. La segunda seccin est destinada para los medicamentos tipo B, que no son
tan obligatorios como los de tipo A y que en determinadas circunstancias podran descontinuarse u obviarse
unas dosis, sobretodo si el paciente tiene que recibir una vital y amplia polifarmacia tipo A, o ha desarrollado
efectos secundarios. La tercera seccin corresponde a los medicamentos tipo C, son los naturistas, hierbas, o
suplementos vitamnicos que el paciente tomaba en su casa y que podran obviarse totalmente dentro de su
hospitalizacin.

Recomendaciones para una segura farmacoterapia en geriatra

Todos los expertos en seguridad teraputica, han llegado a la conclusin que, la mayora de las injurias
relacionadas al uso de medicamentos, pudieron haberse prevenido, si hubiramos utilizado bien nuestros
actuales conocimientos mdicos. Una de las razones ms importantes de la alta incidencia de eventos adversos
a medicamentos en los pacientes de avanzada edad, es que la mayora de los mdicos no toman en cuenta los
cambios anatmicos y fisiolgicos, que le suceden a todos los seres humanos en la tercera edad. Ya es bien
conocido que todos estos cambios provocan una reduccin en la capacidad de responder al estrs, lo que
aumenta el riesgo de descompensacin.
Al envejecer, cambia la fisiologa y anatoma del ser humano, especialmente en las proporciones de la
composicin corporal, aumenta la proporcin de los tejidos grasos, disminuye su masa muscular magra
y la cantidad de agua corporal (Figura 1). Estos cambios afectan el volumen de distribucin de frmacos
hidroflicos y lipoflicos y alteran la farmacocintica y la farmacodinmica de los medicamentos que se
prescriban.
En los adultos mayores, la homeostasis (la regulacin de la temperatura, la presin arterial, la glicemia, el
pH sanguneo, el balance hdrico y la sed) tambin est muy alterada, debido a una prdida de las reservas
fisiolgicas que suceden con los aos. Esto ha sido denominado homeostenosis en los adultos mayores, y les
puede causar cambios crticos (altamente variables de persona a persona), que son afectados por situaciones

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Figura 1. Cambios en la composicin corporal con la edad.

Edad (aos)

20-29

30-49

50-69

60-79

Masa muscular

 volumen de distribucin (VD) de

drogas que se ligan al msculo
(por ejemplo, digoxina)

Grasa corporal

 VD de drogas lipotrpicas
(diazepam, trozadona, ...)

Proporcion
agua corporal

 VD de drogas hidroflicas
(etanol, litio)

especficas, enfermedades crnicas y el uso de medicamentos. Todos estos cambios van a contribuir a
que las manifestaciones de las enfermedades comunes sean atpicas en los adultos mayores. Tambin son
muy importantes las alteraciones en las funciones heptica y renal que producen que los adultos mayores
metabolicen ms lentamente los medicamentos y que los excretan ms pobremente.
Todos esos cambios de un envejecimiento normal producen cambios en la farmacocintica y farmacodinamia
de los medicamentos que ingieren y predispone a los adultos mayores a desarrollar ms eventos adversos.
Por ejemplo, la hipoalbuminemia que se ve frecuentemente en los adultos mayores hospitalizados nos obliga
a considerar siempre, que las dosis de los frmacos que se ligan a la albmina (sulfonamidas, fenitona y
warfarina) tienen que ser monitorizadas y reajustadas constantemente. Tambin siempre hay que tener en
cuenta las mltiples comorbilidades (que pueden estar siendo tratadas por otros mdicos con otros frmacos).

La importancia de evaluar peridicamente la funcin renal en los adultos mayores

Actualmente, en todo el mundo, se usa el dosaje de creatinina en suero como un ndice de la funcin renal,
pero su concentracin es afectada por otros factores, adems de la tasa de filtracin glomerular. Los factores
independientes que dan una menor tasa de filtracin glomerular son la edad avanzada, el sexo femenino,
la raza, el nivel alto de nitrgeno ureico y el nivel de albmina bajo. Es conocido que la produccin diaria
de creatinina cae con los aos (por una menor masa muscular en los adultos mayores), lo que ocasiona que
los dosajes de creatinina presenten valores que parecen normales, a pesar de que ya existe una disminucin
importante en la tasa de filtracin glomerular.(19)
Los daos causados por medicaciones son responsables del 20% de todos los inesperados eventos adversos
que les puede ocurrir en hospitalizacin y estos daos son ms frecuentes (y ms peligrosos y costosos) en
los pacientes que tienen una menor depuracin de creatinina. En un estudio retrospectivo de 900 pacientes

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con una creatinina srica mayor de 1,5 mg/dL encontr que tuvieron 498 potenciales eventos adversos y
90 eventos adversos definidos. De estos, 91% fueron prevenibles; 51%, graves; 44%, importantes y 4,5%,
casi-letales. De los potenciales eventos adversos, 54% fueron graves; 44%, importantes; 1,6%, casi-letales y
96,6% no fueron interceptados. Los 82 eventos adversos prevenibles pudieron haber sido interceptados si se
hubieran chequeado la correccin del frmaco para la depuracin renal. Una depuracin renal reducida se
asocia a un mayor riesgo de mortalidad, 5,5 veces mayor. Por todo esto, se recomienda medir la depuracin
de creatinina (espordicamente) a los adultos mayores, situacin muy importante en los pacientes de muy
avanzada edad, quienes reciben polifarmacia, y en las ancianas muy delgadas y malnutridas.

Recomendaciones adicionales
Todos los mdicos deben comprometerse a recetar con calidad, y tener una tolerancia cero para los errores.
Se debe recetar medicamentos solo cuando sean apropiados y necesarios, se debe informar a los pacientes
al 100%, sobre sus medicamentos, sus efectos, y lo que se podra esperar de ellos (sus efectos positivos
y negativos), siempre se deben reportar los errores, y los eventos adversos, para evitar que otros no los
repitan, resistir las presiones para que receten de una manera, que no sea la mejor para sus pacientes,
conocer en profundidad todos los frmacos que receten, anticipar, y prevenir, las interacciones entre
medicamentos y establecer una buena coordinacin con sus enfermeras, y farmacuticos, para monitorizar
sus terapias por interacciones o errores, y aconsejar apropiadamente a los pacientes.
Los protocolos de indicadores de una buena calidad del cuidado y la atencin mdica que deben recibir
los adultos mayores debilitados deben estar bien impresos, y fcilmente disponibles como una fuente de
referencia en todos y cada uno de los servicios de atencin mdica, en los hospitales modernos y en los
consultorios mdicos.
Mientras sea posible, las molestias leves del paciente se deben tratar con medidas no-farmacolgicas,
especialmente si ya hay una polifarmacia o si ya se estn tomando medicinas que tienen un margen
teraputico muy estrecho. Por ejemplo, los dolores de la osteoartritis, as como el lumbago, se pueden
tratar con masajes, calor local, cambios en la postura, y as evitar el uso crnico de analgsicos. Entonces,
siempre hay que buscar recetar a los pacientes adultos mayores, el menor nmero posible de frmacos, y con
las dosis ms adecuadas, para as evitar los frecuentes eventos adversos o las interacciones medicamentosas,
o las interacciones medicamento-enfermedad.
Algo que siempre se debe tener en cuenta en los pacientes adultos mayores es su cada vez ms alta
prevalencia de enfermedades crnicas, debido en parte a su mayor expectativa de vida, que con los aos, se
pueden complicar, y dar ms morbilidad que requieren el uso de ms medicamentos. Adems, siempre se
debe considerar la posibilidad que, el paciente tambin est tomando medicinas naturales o alternativas
(y muchas veces, sin que lo sepan las enfermeras del hospital donde se atiende). Si esto se comprueba,
se tiene que consignar en la historia del paciente, como un nuevo problema potencial, ya que algunas
pueden ser peligrosas por las interacciones con los medicamentos prescritos y tambin hay que averiguar
si el paciente est usando (y abusando de) alcohol y tabaco.
Uno de los problemas comunes en el cuidado del adulto mayor, es que la mayora de los propios pacientes,
y muchos mdicos, tienen la conviccin de que cada nuevo sntoma o molestia que se les presente, tiene
que ser tratado con una nuevo medicamento, y se olvidan de considerar algo muy importante: la muy
alta probabilidad de que esas nuevas molestias, puedan deberse a una reaccin adversa a alguno de los
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medicamentos que el paciente ya est tomando. Siempre hay que tener en cuenta que, la sintomatologa
de los eventos adversos a frmacos pueden parecerse casi en un 100%, a la sintomatologa de la mayora
de las condiciones patolgicas conocidas, lo que quiere decir que dentro del diagnstico diferencial de
cualquier nuevo evento clnico que se presente, en cualquier paciente, siempre se debe incluir un posible
evento adverso.
Tambin recordar que en adultos mayores no se deberan usar las drogas ms nuevas del mercado, ya
que generalmente sus estudios de eficacia y seguridad, se han realizado en pacientes ms jvenes, y no
se conocen todos los efectos indeseables que van a aparecer en las otras poblaciones de pacientes con el
uso continuado de estos nuevos medicamentos. Un problema adicional representa, que los sistemas de
atencin de salud, obligan a los mdicos a atender muy rpidamente a sus pacientes, y no les dan tiempo
suficiente para explicarles bien su terapia.
Tambin algunos mdicos creen que los pacientes siempre les van a obedecer 100% las instrucciones que
les brindaron, y se olvidan que la falta de adherencia a cumplir las instrucciones de la terapia, lo cual es
un problema muy comn en nuestro medio en este grupo poblacional. Adems, debido a los problemas
econmicos en nuestros sistemas de salud, se les obliga a cambiar su terapia usual (a la que ellos ya se
haban acostumbrado), por otras ms baratas o a su vez ms caras. Todos estos cambios confunden a los
pacientes o a sus cuidadores y les induce a fallar su tratamiento, y muchas veces van a requerir de nuevas
consultas para aclarar mejor la nueva terapia o nuevos tests de laboratorio para comprobar que la nueva
terapia trabaja bien, lo que a la larga, ser mucho ms costoso para todos.

Conclusin
En conclusin, para ofrecer un cuidado mdico integral ms seguro para el adulto mayor, es vital que cada
paciente cuente con un mdico de atencin primaria, que sea el nexo permanente con los dems especialistas,
para colaborar en los cuidados de su salud para as, poder decidir las terapias ms adecuadas que deba recibir
da a da. En el cuidado global del paciente adulto mayor, tambin hay que tratar de modificar favorablemente
el medio ambiente fsico en que viven, hacer esfuerzos para prevenir las enfermedades iatrognicas, detectar
tempranamente las fallas cognitivas y funcionales, promover una mayor movilidad y actividad fsica, vigilar
el estado nutricional, y finalmente, prestar ms atencin a las necesidades fsicas y a los valores personales y
espirituales.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: Building a safer health system. Washington: National Academy Press; 1999.
To err is still human. American Medical News, 2009.
To err is human to delay is deadly. Consumers Union, 2009. (En: SafePatientProject.org)
de Vries E, Ramrattan M, Smorenburg S, Gourna D, Boermeester M. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic
reviewQual Saf Health Care. 2008;17:216-223.
Hajjar E, Hanlon J, Artz M, Lindblad C, Pieper C, Sloane R, et al. Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr
Pharmacother. 2003;1:82-89.
Rothschild J, Bates D, Leape L. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med. 2000;160:2717-28.
Cefalu C. Drug therapy in elderly patients. Consultant. 2006;46(14).
Manias E, Gerdtz M, Weiland T, Collins M. Medication use across transition points, from the Emergency Department: Identifying factors
associated with medication discrepancies. Ann Pharmacother. 2009;43:1755-64.

326

9. Fick D, Cooper J, Wade W, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a U.S.
Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.
10. Fick D, Mion L, Beers M, Waller J. Health Outcomes associated with potentially Inappropriate Medication use in older adults. Res Nurs
Health. 2008;31:42-51
11. Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min SJ. Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Intern Med.
2005;165:1842-1847.
12. Bell C, Rahimi-Darabad P, Orner A. Discontinuity of chronic medications in patients discharged from the intensive care unit. J Gen Intern
Med. 2006;21:937-941.
13. Moyen E, Camire E, Stelfox H. Clinical review: medication errors in critical care. Crit Care. 2008;12(2):208.
14. Bates D, Miller E, Cullen D, Burdick L, Williams L, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE prevention
study group. Arch Intern Med. 2000;160:1700-1
15. Page RL 2nd, Ruscin JM. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with
potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(4):297-305.
16. Laroche M, Charmes J, Nouaille Y, et al. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin
Pharmacol. 2007;63:177-186.
17. Carey I, De Wilde S, Harris T, et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK
primary care patient record database. Drugs Aging. 2008;25:693-706.
18. Mamede S, van Gog T, van den Berge K, Rikers R, van Saase J, van Guldener C, Schmidt H. Effect of availability bias and reflective
reasoning on diagnostic accuracy among internal medicine residents. JAMA. 2010;304:1198-203.
19. Fink J, y col. Enfermedad renal crnica: una amenaza no reconocida para la seguridad del paciente. Am J Kidney Dis. 2009;53:681- 686.

327