UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

FASE II, CUARTO AO, CICLO 2016
UNIDAD DIDCTICA MEDICINA INTERNA
Ana Yesenia Dubn Valdez
201340982

Asma Bronquial sibilancias. Las tres

Cul es la sintomatologa el asma bronquial son la
caracterstica del asma
bronquial?
Planteamiento del
problema
El siguiente trabajo tiene
como objetivo comprender
la importancia del asma
como enfermedad, sus
sntomas y las medidas a
tomar en cuanto a terapia
farmacolgica. El asma, es
la enfermedad crnica ms
frecuente en el nio debido
sobre todo a los cambios en
las condiciones de vida y al
medio familiar. La
enfermedad provoca un
gran impacto al paciente, a
la familia y a la sociedad. A
continuacin se explica que
el asma es una enfermedad
inflamatoria que se
caracteriza por la existencia
de hiperreactividad
bronquial con obstruccin
reversible al flujo areo y
que se manifiesta por
sntomas intermitentes que
incluyen tos, disnea, y
caractersticas que definen
inflamacin de la va area,
la hiperreactividad bronquial
y la obstruccin al flujo
areo. La Sociedad
Americana del Trax ha
definido el status asmtico
como "un ataque agudo de
asma en el cual el grado de
obstruccin bronquial es
severo desde el comienzo o
empeora progresivamente y
no mejora con el
tratamiento mdico
habitual". En la prctica
clnica sin embargo, es
preferible utilizar el trmino
asma grave agudo cuando
la severidad de la crisis
asmtica amenaza la vida
del paciente
independientemente del
tratamiento que haya
recibido. Por tal razn en
este artculo se revisara la
sintomatologa del asma, los
alrgenos desencadenantes
ms comunes y la conducta
teraputica a seguir.
 Objetivos utilidad como marcador
de inflamacin Th-2 y de
General respuesta clnica a
esteroides, sin embargo
Identificar cuando un an no existe mucho
paciente presenta una conocimiento sobre el
sintomatologa asma no-eosinoflica. Los
asmtica. tratamientos actuales en
asma se enfocan a
Especficos estrategias de terapia
Saber qu es el asma? escalonada segn
y porque aparece? severidad, pero en
Cules son los pacientes con asma
alrgenos ms severa se requiere
comunes? tambin del manejo de
comorbilidades y la
Conocer el tratamiento
determinacin del
para el asma.
fenotipo, para aplicar
Diferenciar la
terapias ms especficas.
sintomatologa del El desarrollo acelerado de
asma de otras nuevos tratamientos en
enfermedades. asma severa como
consecuencia del mejor
Resumen conocimiento de los
El asma es una distintos fenotipos ha
enfermedad frecuente de ampliado el arsenal
fisiopatologa compleja. El teraputico para un
asma severa constituye enfrentamiento
aproximadamente el 5% personalizado y especfico
de la poblacin de en los pacientes con
asmticos, sin embargo asma severa.
representa un desafo Palabras clave: Asma
clnico y una carga severa, definicin,
sanitaria importante. fenotipos, manejo del
Estudios recientes asma.
demuestran la existencia Qu es el asma?
de fenotipos en todo el Es una enfermedad
espectro de gravedad. La inflamatoria de las vas
eosinofilia en esputo y areas, caracterizada por
sangre ha demostrado
episodios de disnea las vas respiratorias
(dificultad respiratoria), generalizada, que se
sibilancias (silbidos o pitos manifiesta como la
en el pecho) o tos. Existe un disminucin de las tasas de
aumento de la reactividad flujo sobre toda la capacidad
bronquial (hiperreactividad) vital y una disminucin del
de las vas areas frente a
volumen espiratorio forzado
estmulos especficos
en 1 segundo (FEV1) que
(alrgenos) o inespecficos
(ejercicio) que se manifiesta por lo general se revierte
por una obstruccin al flujo por completo despus del
areo. ataque. Esta obstruccin de
Implica: las vas respiratorias es
Una contraccin de resultado
los msculos que predominantemente del
envuelven los espasmo del msculo liso.
bronquios La hiperreactividad
Una inflamacin que bronquial, una respuesta de
ocasiona un broncoconstriccin a los
engrosamiento de la estmulos inhalados, es una
pared interior de los caracterstica comn del
bronquios y una
asma y es el ncleo, pero no
produccin mucho ms
es suficientemente
abundante de moco.
El asma es una enfermedad especfico para establecer
inflamatoria que afecta a las un diagnstico firme.
vas respiratorias grandes y El asma se caracteriza
pequeas. Normalmente se principalmente por la
desarrolla en la infancia y es inflamacin eosinoflica y la
a menudo acompaado por inflamacin que afecta a los
alergias, aunque el asma se linfocitos cooperadores
desarrolla en la edad adulta (Th2), mientras que la EPOC
en un subgrupo de (enfermedad pulmonar
pacientes. Los pacientes con obstructiva crnica) se
asma tienen episodios de caracteriza
falta de aire, opresin en el predominantemente por una
pecho, tos y sibilancias que inflamacin neutroflica y la
se deben a la obstruccin de
inflamacin que implica
linfocitos CD8.
La predisposicin
gentica.
Se acepta, que la atopia
(predisposicin gentica a
producir cantidades
anormales del anticuerpo
IgE en respuesta a la
exposicin de alergenos) es
el factor ms importante
que predispone a la
aparicin del asma.
La alergia constituye un
factor de riesgo esencial en
el nio. El riesgo de tener
una manifestacin alrgica
es inferior al 10% si ninguno
de sus padres es alrgico;
pasa al 27% si uno de los
padres es alrgico y llega al
50%, si son los dos.
Los factores
favorecedores:
- Infecciones respiratorias.
- Exposicin al humo del
tabaco.
- Contaminacin.
- Factores emocionales.
- Reflujo gastro-esofgico.
Evaluacin diagnstica y
de las comorbilidades en
el paciente con asma
severa
En la historia clnica se
deben identificar algunos
elementos que pueden ser
de ayuda diagnstica, como
la caracterizacin de los
sntomas tpicos de asma
(disnea, tos, expectoracin,
sibilancias, sensacin de
opresin torcica) y de otros
sntomas que pueden
orientar a otros diagnsticos
(disfona o ronquera, esputo
en gran cantidad, sntomas
constitucionales o la falta de
mejora con terapia
antiasmtica). Si los
sntomas se inician luego de
una infeccin respiratoria,
pueden orientar a una
bronquiolitis o la presencia
de bronquiectasias si el
paciente ha presentado
infecciones recurrentes o un
episodio de neumona
previa. El inicio de los
sntomas en la edad precoz
sugiere una asociacin ms
frecuente con atopia, a
diferencia del asma de inicio
tardo en el adulto que
puede ser ms severa y con
menos asociacin a alergias.
Sntomas nocturnos o
durante el sueo se pueden
relacionar a reflujo
gastroesofgico o apnea del
sueo. En el examen fsico
se debe incluir la evaluacin
de la va area alta
(obstruccin nasal, sinusitis,
rinitis alrgica), examen del hiperreactividad bronquial
cuello (bocio, adenopatas, (mediante flujometra
masas, desviacin de la seriada en al menos dos
trquea), examen semanas con una
cardiopulmonar completo variabilidad del peakflow del
(sibilancias difusas o flujo espiratorio >20% o por
localizadas, crepitaciones test de provocacin
basales o localizadas, signos bronquial) puede ser
de insuficiencia cardiaca o compatible con el
hipertensin pulmonar), diagnstico de asma. En los
examen de la piel y faneras pacientes que presentan
(vasculitis, sarcoidosis, limitacin de los flujos
dermatitis atpica, espiratorios sin cambio
acropaquia). En la significativo con
evaluacin de la funcin broncodilatador se puede
pulmonar es recomendable explorar si existe
realizar estudios reversibilidad luego de una
complementarios a la prueba esteroidal oral o
espirometra con alternativamente con CSI
broncodilatador: curva flujo- (corticosteroides inhalados)
volumen, volmenes en dosis muy altas, para
pulmonares, capacidad de luego repetir la
difusin de monxido de espirometra. La limitacin
carbono y estudio de la persistente de los flujos
fuerza muscular inspiratoria espiratorios se puede
y espiratoria (presin observar en casi la mitad de
mxima inspiratoria o PIM, los pacientes con asma
presin mxima espiratoria severa. El atrapamiento
o PEM). La confirmacin del areo es frecuente en
diagnstico de asma se pacientes con asma severa
basa en la demostracin de y se puede detectar en los
una limitacin del flujo volmenes pulmonares
espiratorio con respuesta como aumento del volumen
significativa al residual y de la capacidad
broncodilatador; sin pulmonar total. El estudio de
embargo actualmente se la inflamacin de la va
acepta que la presencia de area es un aspecto
relevante en asma severa, El anlisis de xido ntrico
donde la eosinofilia en en aire exhalado es una
esputo inducido (>3%) sera medicin no invasiva
un predictor de respuesta a disponible en la prctica
esteroides, por lo que se ha clnica, sin embargo no se
planteado que la terapia ha demostrado su utilidad
ajustada segn la en el diagnstico y
celularidad en el esputo seguimiento de los
tendra mejores resultados pacientes adultos con asma
en el manejo de estos severa.
pacientes. El predominio de
Evaluacin de los
neutrfilos en el esputo en
desencadenantes de
asma severa se debe a una
sntomas, adherencia a
inflamacin por mecanismos
la terapia y de las
no bien conocidos. El
comorbilidades
mecanismo de la neutroflia
es complejo y podra estar a Al evaluar desencadenantes
asociado a una va de los sntomas adems de
inflamatoria no-Th2, con los alrgenos e irritantes
aumento de la expresin de habituales se debe siempre
genes de interleucina 1 (IL- indagar la actividad laboral
1), factor de necrosis y recreativa. El asma
tumoral-alfa (TNF-alfa), ocupacional, o exacerbada
colonizacin por bacterias y por el trabajo, se estima que
ciertas alteraciones en la afecta aproximadamente al
fagocitosis, por lo que 15% de la poblacin de
algunos estudios proponen asmticos, puede
usar macrlidos en baja desarrollarse ante la
dosis y por tiempo exposicin en el tiempo a
prolongado en pacientes con diversos agentes
asma severa no-eosinoflica inhalatorios capaces de
para reducir las producir sensibilizacin en el
exacerbaciones. En general, paciente, como por ejemplo
se sugiere el estudio de la exposicin a protenas de
esputo en pacientes con animales de laboratorio,
eosinofilia persistente y ltex, diisocianato de
exacerbaciones frecuentes. tolueno (fabricacin de
espuma de poliuretano, constituye un factor de
barnices, pinturas y riesgo independiente de
plsticos), harina en la exacerbaciones en
industria de la panadera, pacientes asmticos. La
entre otros. La confirmacin poliposis nasal puede
del apego al tratamiento es asociarse a enfermedad
un aspecto fundamental exacerbada por aspirina o
antes de realizar una debido a otros
exploracin con exmenes antiinflamatorios no
complejos o escalar en la esteroideos. El reflujo
terapia, pues se ha gastroesofgico sintomtico
demostrado que al menos el es muy frecuente en asma
50% de los pacientes no severa y puede tratarse con
cumple con la terapia. Se inhibidores de la bomba de
debe explorar protones, sin embargo
peridicamente las causas existe controversia si el
de incumplimiento como tratamiento mejora el
temor a efectos control del asma. La
secundarios, costos o obesidad se asocia a un
acceso a medicamentos, aumento de los sntomas de
desinformacin, problemas asma, sin embargo no est
en la tcnica inhalatoria. El claro si la obesidad induce el
uso de un plan escrito desarrollo de asma o si
simple y esquemtico ha acta como una
demostrado ser una comorbilidad, pues la
herramienta til para obesidad por s misma
mejorar el apego y debe puede producir cambios
incluir la terapia fisiopatolgicos que se
controladora (de uso asocian a disnea y
regular), la terapia de alteraciones en la mecnica
rescate (para controlar los respiratoria. El cese del
sntomas), adems de tabaco es esencial, pues
cules son los sntomas y constituye un factor de
los valores mnimos de PEF riesgo para exacerbaciones
ante una crisis. La graves. En el caso de
rinosinusitis crnica es una pacientes con sndrome de
comorbilidad frecuente y apnea obstructiva del
sueo, su tratamiento secundarios.
especfico mejora los Alternativamente, se
sntomas nocturnos de considera terapia
disnea. Tambin, como en controladora a las teofilinas
otras patologas, las y a los antileucotrienos, sin
enfermedades psiquitricas embargo su eficacia es
pueden complicar el menor a la terapia con
diagnstico y manejo del esteroides y LABA.
asma severa. Actualmente se han
incorporado nuevos
Tratamiento del asma
tratamientos, como la
severa en adultos:
terapia biolgica anti-IgE. En
aspectos generales
asma severa lo habitual es
Dentro de los aspectos el uso de una combinacin
generales en el tratamiento de LABA asociados a CSI.
se recomienda un manejo Estudios han mostrado que
multidisciplinario, incluir la combinacin de CSI ms
educacin para el paciente LABA mejora el control del
(identificar las crisis, tcnica asma y disminuyen las
inhalatoria), la evaluacin exacerbaciones. En los
del apego teraputico, el ltimos aos se ha evaluado
tratamiento de las los anticolinrgicos de
comorbilidades y de los accin prolongada en asma
factores desencadenantes severa por la necesidad de
de sntomas. Se considera nuevos frmacos
medicamentos controladores. El tiotropio se
controladores de uso ha estudiado como terapia
habitual a los CSI, los aditiva en pacientes que no
corticoides orales y los logran el control de los
LABA. En asma severa se sntomas a pesar del uso de
requiere habitualmente de dosis alta de CSI/LABA,
dos o ms frmacos demostrando una mejora
controladores para lograr el en la frecuencia de
control del asma, los que exacerbaciones y de la
deben ser indicados en cada funcin pulmonar. Sin
paciente segn la respuesta embargo, a pesar de la
clnica y tolerancia a efectos evidencia creciente de su
beneficio en algunos corticoides. Los
pacientes con asma severa mecanismos de esta
no controlada an no se presentacin clnica en
considera una terapia de asma severa han sido
primera lnea. Los relacionados a la presencia
corticosteroides inhalados de obesidad, tabaco o
(CSI) onstituyen el pilar de inflamacin Th2-baja. La
la terapia en los pacientes terapia con anti IgE
con asma severa. Existen (anticuerpo monoclonal
caractersticas clnicas omalizumab) est aprobada
predictivas de respuesta desde el 2003 por la
favorable a CSI, como la agencia FDA para indicacin
reversibilidad de los flujos en asma moderada-severa
espiratorios en la no controlada en pacientes
espirometra, presencia de >6 aos de edad, IgE srica
hiperreactividad bronquial e elevada (30-700 UI/ml) y
historia familiar de asma. sensibilizacin a alrgenos
Cuando un paciente no logra persistente. Se administra
controlar el asma pero por va subcutnea en dosis
presenta respuesta clnica a de 0,016 mg/kg de peso por
CSI se puede considerar UI/mL de IgE al mes, en
aumentar la dosis, sin intervalos de dos a cuatro
embargo existe poca semanas y por un mnimo
evidencia de beneficio a de 16 semanas, siendo
>1000 mcg/dia de posible prolongar el
fluticasona (hasta 2000 tratamiento por al menos un
mcg/da) o budesonida ao en caso de respuesta
>1600 mcg/da. Los clnica favorable. Los
corticoesterides orales estudios clnicos con
(CSO) Se utiliza en omalizumab demuestran
aproximadamente el 30% de una reduccin significativa
los pacientes con asma de las exacerbaciones,
severa (adicional a los CSI) mejora de los sntomas y
para mantener el control del calidad de vida, por lo que
asma, por lo que se plantea se recomienda realizar una
que estos pacientes prueba teraputica por 16
presentan insensibilidad a semanas para evaluar
respuesta clnica. pacientes con EPOC un
Actualmente es parte del subgrupo que puede
arsenal teraputico sugerido presentar hiperactividad
por las guas clnicas de bronquial y cierto grado de
manejo del asma severa, reversibilidad con agonistas
siendo hasta el momento el beta-2. Tambin se ha
nico tratamiento biolgico descrito eosinofilia en el
aprobado en asma. lavado bronco-alveolar e
infiltracin submucosa en
Aspectos clnicos de
este tipo de enfermos, cuyo
algunas de las patologas
diagnstico es difcil y
que deben diferenciarse
muchas veces se etiquetan
del asma bronquial:
de bronquitis asmatiforme o
Tos crnica idioptica o asma intrnseca.
multifactorial. Este
Reflujo gastroesofgico
sntoma de forma aislada
(RGE). Es ampliamente
puede considerarse un
reconocido que el RGE es un
equivalente asmtico, sobre
precipitante de crisis en
todo en pacientes no
pacientes asmticos. Hay
fumadores. Dspus de
que considerar que el RGE
descartar frmacos del
solo, con o sin esofagitis
grupo IECA y
puede dar lugar a crisis de
betabloqueantes, goteo
disnea por
post-nasal o reflujo
microaspiraciones del
gastroesofgico, el
regurgitado o por estimulo
diagnstico de asma debe
naso-faringo-bronquial
ser considerado. Deben
mediado por reflejos
realizarse pruebas con
neurohumorales. La clnica
agonistas beta-2 y/ o
suele ser nocturna y pueden
corticoides inhalados.
confundirse con asma.
Reagudizacin de EPOC
Conclusin
(bronquitis aguda). ste
ser quiz el diagnstico Independiente de la
que con ms frecuencia nos definicin de asma severa,
podamos plantear. Existe en esta patologa representa un
grupo heterogneo de Wenzel S, Ford L, Pearlman
pacientes que constituyen D, et al. Dupilumab in
un desafo para el mdico Persistent
tratante. Es importante Asthma with Elevated
reconocer la importancia del Eosinophil Levels. N Engl J
manejo multidisciplinario y Med 2013;
de las comorbilidades. A 368:2455-2466.
medida que la comprensin
de esta patologa siga Brusselle GG, Vanderstichele
avanzando el desarrollo de C, Jordens P, et al.
nuevas terapias continuara Azithromycin
expandindose para los for prevention of
diferentes fenotipos, lo que exacerbations in severe
permitir un enfoque ms asthma (AZISAST): a
personalizado y dirigido multicentre randomised
para ofrecer una mejor double-blind placebo-
terapia a estos pacientes. controlled trial.

Thorax 2013; 68: 32229.

Bibliografia
Banh HL. Unconventional
Treatment Options in Severe
Asthma: An Overview. J
Pharm Pharmaceut Sci 14(3)
387 - 399, 2011.
Pavord ID, Korn S, Howarth
P, et al. Mepolizumab for
severe eosinophilic asthma
(DREAM): a multicentre,
double-blind,
placebo- controlled trial.
Lancet 2012; 380: 65159.
40. Fajt M, Wenzel S.
Biologic therapy in asthma:
entering the new age of
personalized medicine. J
Asthma. 2014
Sep;51(7):669-76.
Gua para pacientes
infantiles con asma Ed,
Asociacin Balear del Asma;
Coordinacin, Dra. Juana
Mara Romn Piana; Diseo
y maquetacin Intelagencia
Depsito Legal:PM-1331-
2007