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Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales,
tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics,
atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la limitante de la
paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo
del cajn y del bostezo, dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de
lateralizacin.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente
consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera
lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin
adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y
acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos
y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a
consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o
delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e
inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros
como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se
describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como
una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en
regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (caf,
alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz
positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrado normal y agudeza visual disminuida para visin cercana.
Agudeza visual para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura
palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada
sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es
capaz de silbar y soplar, as como de de flexionar la cabeza, y hacer mmicas como
elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer
de diapasn. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la
paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
farngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin de la voz,
el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan
desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones
de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba
de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
Patolgicos
-Babinski: -
-Hoffman: -