Nr.

: ___________________
Dat ____/____/__________

Adeverin
Subscrisa/Subscrisul ____________________________________________________ (denumire
unitate), cu sediul n _______________________ (localitate),
___________________________________________ (bd., str., intr., alee etc.) nr. ________, bl.
________, sc. ________, et. ________, ap. ________, jude/sector
______________________________, nregistrat n Registrul Comerului sub nr.
_______________________ i n Registrul unic al cabinetelor medicale sub nr.
___________________ emis de Direcia de sntate public
______________________________, la data de ________________, cod unic de
nregistrare/cod fiscal___________________, telefon _______________________, e-mail
_____________________________________,avnd punct de lucru i situat n
_______________________ (localitate), ___________________________________________ (bd.,
str., intr., alee etc.) nr. ________, bl. ________, sc. ________, et. ________, ap. ________,
jude/sector ______________________________,reprezentat prin
__________________________________, avnd funcia de _____________________, adeverim
prin prezenta c d-na/d-ra/d-nul dr. ________________________________________________,
cod numeric personal ____________________________,desfoar/a desfuratefectiv
i legal activiti de medicin dentar n cadrul unitii n calitate de: salariat/
titularii/ asociatiii, pe durat: nedeterminat, de la data de _________________/
determinat, n perioada _________________ - _________________, n baza: contractului
individual de munc/ documentului de nfiinare a formei de exercitare a profesiei/
contractului de __________________________________________.

Subsemnatul ________________________________________, n calitate de reprezentant al

unitiiiv, declar pe propria rspundere c datele menionate n prezentul document
sunt conforme cu realitateai c dein autorizarea necesar pentru eliberarea
prezentei.

Se elibereaz prezenta pentru a fi depus laColegiul Medicilor Dentiti Bucureti.

________________________________________
Numele n clar

________________________________________
Semntura i tampil
in situaia n care medicul dentist solicitant i desfoar activitatea n cadrul
unui punct de lucru.

iiSe anexeaz certificatul de nregistrare n Registrul unic al cabinetelor

medicale eliberat de direcia de sntate public.

iiiIdem.

iv