EXAMEN FISICO GENERAL
1. Biotipos.
En casi todos los pases y basndose en los ms
salientes diferencias de la arquitectura corporal se han
establecido clasificaciones morfolgicas o tipolgicas.
Nosotros para el estudio de los pacientes nos basamos
en la clasificacin italiana (De Giovanni, Viola y Fende)
y dentro de ella encontramos los siguientes biotipos:
Normolineo, normotipo, normoesplagnico, estenico:
estos son pacientes que se caracterizan por estatura
normal igual a la distancia entre la punta de sus dedos
cuando tiene sus brazos alzados en forma de cruz. La
talla es igual al doble del dimetro torcico. Peso acorde
a la talla. Cuello normal. Trax normal. ngulo
epigstrico igual a 90 grados. Musculatura bien
proporcionada. Extremidades normales.
Brevilineos, macroesplagnicos,
hiperestenico,picnicos:
estos pacientes se caracterizan por: de pequea estatura.
Gruesos y corpulentos. Cuello corto y ancho. Trax
ancho en todas sus dimensiones. ngulo epigstrico
mayor que 90grados. Musculatura bien desarrollada con
tono normal o aumentado. Extremidades relativamente
cortas y gruesas.
Longilneos, microesplgnicos, astnicos:
estos pacientes se caracterizan por: generalmente son
muy altos. Flacos o delgados. Cuello largo y delgado.
Trax alargado. Angulo epigstrico menor de 90.
Musculatura pobre o poco desarrollada. Extremidades
relativamente largas.
2-MARCHAS:
existen muchas variedades de marchas con las cuales los
pacientes se trasladan de un lugar a otro y mediante una
observacin detallada de la misma en muchas ocasiones
podemos llegar a diagnosticar diferentes afecciones o
lesiones. Dentro de estos tipos de marchas encontramos
los siguientes
Atxica (taloneante):
el enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace
movimientos exagerados al levantar la pierna con cada
brusca de la pierna. Se toca el suelo primero con el
taln. Ej:Tabes dorsal.
Polineurtica, estepaje o partica:
el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para
ayudarse con la visin. Dificultad para la flexin dorsal
del pie por lo que la punta del pie queda colgada hacia
abajo. El muslo y la pierna se levantan ms alto que lo
normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el
borde externo del pie, lo que provoca un ruido
caracterstico. Ej.: polineuropatas, poliomielitis,
polineuritis, polineurorrediculitis.
Guadaante, hemipljica, espastica,helioidal, de
segadoro o de todo:
le es muy difcil al paciente separar la punta del pie del
suelo. Realiza con la pierna afectada un movimiento en
arco exterior, tomando como eje el pie sano. Se apoya
sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo
que la gasta el zapato ms rpido en esta regin y
produce un ruido caracterstico. Ej.: hemipleja capsular
con contractura.
Titubiante, asinergica, cerebelosa, sigzabeante o
ebria:
El enfermo tiene las piernas separadas. Miradas
dirigidas al suelo. Camina en zigzag .hay lateropulsin ,
retropulsin y anteropulsin. Elevacin exagerada de las
rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo necesario.
Ejemplo: sndrome cerebeloso.
Parkisoniana o a pequeos pasos:
El paciente da pasos muy pequeos que pueden ser
lentos o rpidos. Camina inclinado hacia delante, y
aparentemente un pie no sobrepasa al otro. Ej.:
enfermedad y sndrome de parkinson.
Digitigrada:
paciente con las dos piernas paralizadas en extensin.
De pie sobre la punta de los dedos. No se puede realizar
movimientos de flexin dorsal del pie sobre la pierna, ni
la pierna sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da
pequeos pasos arrastrando la punta y bordes internos
de los pies, por donde le gastcon fla el zapato. Ej.:
parapesias espsticas de los dos miembros
En tijeras o de little:
Paraplejias con flexin plantar de los pies. Piernas
separadas a nivel del suelo y unidas a nivel de las
rodillas formando un tringulo de vrtice superior.
Piernas flexionadas ligeramente sobre los muslos, los
muslos sobre el tronco, simulando una actitud sentada o
en cuclillas. En la marcha cruzan las piernas unas por
delante de la otra en X.. roce a nivel de las rodillas,
lugar por donde se le gasta la ropa. Ej: diplejias
cerebrales congnitas.
ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida a la de
las personas que se dan importancia. Vientre hacia
delante, pecho levantado, gran aumento de la
ensilladura lumbar.
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SALUDANDO: el enfermo se inclina en cada paso
hacia delante. Ej: artrosis de la cadera.
TRENDELENBURG: consiste en una inclinacin
lateral a cada paso. Ej: luxacin unilateral de la cadera.
HACIA ATRS: es la marcha requerida por algunos
pacientes para subir escaleras. Ej: anqulosis de cadera.
DE COSTADO: tambin llamada oblicua. Ej: coxa
valga.
DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo apoya
la mano en la cara anterior del muslo cada vez que se
apoya sobre la pierna lesionada.
DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada vez que
el enfermo apoya el pie correspondiente al glteo
lesionado, el tronco se dirige hacia atrs.
NO PATOLGICA: el paciente camina sin dificultad.
3- FASCIES:
Las fascies son tambin llamadas expresin
fisonmica. En la inspeccin general del enfermo,
prestamos especial atencin al aspecto y configuracin
de la cara, a la expresin facial o fisonmica,
extraordinariamente rica en datos valiosos para el
diagnstico. En realidad el estudio de las fascies es
eminentemente objetivo, y por ello expondremos sus
caractersticas ms sobresalientes. Dentro de ellas
encontramos:
ADENOIDEA: boca constantemente abierta por la
dificultad de la respiracin nasal, mandbula inferior
cada y saliente. Nariz fina con las aberturas poco
desarrolladas. Expresin poco inteligente de la cara. Ej:
nios que sufren vegetaciones adenoideas por
obstrucciones de la nasofaringe.
NEUMNICA: Mirada brillante y ansiosa por la
disea. Rubicundez excesiva de una da las mejillas.
Aleteo nasal por la disnea. Vesculas de herpes
alrededor de la comisura labial. Ej: procesos
inflamatorios pulmonares.
AORTICA: palidez de la cara, ligero tinte ciantico a
veces en la cara. Amplios latidos en las arterias
temporales y en las cartidas. Signo de Musset
(movimiento especial, constante de la cabeza que
semeja un signo afirmativo). Ej: sndrome de
insuficiencia coronaria e insuficiencia cardaca.
ANSIOSA DE LA ASISTOLIA: expresin de
ansiedad, cianosis intensa de la cara. En muchos casos
la cara es edematosa. Aleteo nasal constante por la
disnea. Ej: paro cardio-respiratorio.
RENAL O DE MUECO CHINO: edema de la cara,
especialmente de los prpados y labios. Palidez de la
piel como consecuencia del edema. Cara redondeada a
con estrechamiento de la abertura palpebral. Ej:
nefrosis, nefritis que originan edemas.
PERITONEAL, PERITONTICA O
HIPOCRATICA: expresin ansiosa, palidez terrosa de
la cara, ojos y mejillas hundidos, especialmente los ojos.
Ojeras violceas. Se destaca la nariz y las formaciones
seas de la cara. Cara alargada, delgada y afilada.
Mirada vaga, trpida. Desplazamiento hacia fuera del
lbulo de la oreja por contraccin local. Ej: peritonitis
sptica, perforacin de lcera gstrica o duodenal,
perforacin intestinal, hernia estranguladas y estadios
agnicos de otras enfermedades.
HEPTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel.
Telagectasias. Manchas oscuras pigmentarias en las
mejillas y en la frente. Ej: padecimientos crnicos del
hgado, insuficiencia heptica.
ACROMEGLICA: desarrollo notable del esqueleto
de la cara y el crneo. Espesamiento de la bveda
craneana. Aumento del tamao de la protuberancia
occipital externa y de las frontales. Gran desarrollo de
los pmulos y los arcos zigomticos. Prognatismo de la
mandbula. Aumento del ancho de la nariz. Macroglosia
con mayor prominencia de las papilas y mayor espacio
entre los dientes. Poco crecimiento de los huesos largos.
Aumento y crecimiento de las manos y de los pies, as
como los dedos en salchichas. Ej: hipersecrecin de
STH por el lbulo anterior de la hipfisis.
CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos. Boca
generalmente abierta que deja ver la lengua en la cual
podemos encontrar macroglosia. Nariz ancha y
aplastada. Pelo escaso y frgil. Piel seca y engrosada
con tinte pardusco, expresin estpida. Limitada
inteligencia. Sordomudez o mudez con frecuencia. Ej:
hipotiroidismo fetal.
MIXEDEMATOSA: expresin de apata y estupor. Piel
rugosa, seca y espesa. Mejillas cianticas. Prpados
abotagados. Labios gruesos y vueltos hacia fuera que
dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas.
Pelo poco abundante y con tendencia a la cada. Signo
de la cola de la ceja. Ej: hipotiroidismo.
BESEDOWIANA O HIPERTIROIDEA: expresin
de susto y terror. Exoftalmia. Aumento de la hendidura
palpebral (signo de Dalrymple). Ausencia casi completa
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de pestaeo (signo de Stelwag). Al dirigir la mirada
hacia abajo, se retrasa el prpado superior y deja ver la
esclertica por encima del iris( signo de von Graefe).
Ej: bocio exoftlmico o enfermedad de Graves-Basedow
(hipertiroidismo).
CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en forma
de luna llena. Hirsutismo manifiesto. Giba, joroba o
cifosis torcica aumentada. Vergeturas abdominales.
Piernas muy delgadas en comparacin con el tronco. Ej:
sndrome o enfermedad de cushing.
PARLISIS FACIAL: desviacin de la boca al lado
sano. Ausencia de los pliegues faciales del lado
afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado
afectado por falta de descenso del prpado superior en
caso de una parlisis facial perifrica (signo de Bill) ej:
parlisis facial perifrica.
PARKINSONIANA O INEXPRESIVA: inmovilidad
de la cara. Falta de toda expresin mmica. Aspecto de
mscara, de admiracin o de susto, ojos
inteligentemente expresivos como compensacin.
Abundante secrecin de sudor o sea la cara grasienta.
Ej: enfermedad y sndrome parkinsoniano.
DE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza por
ptosis palpebral, generalmente incompleta y de aspecto
astnico como cansancio o fatiga, puede ser un o
bilateral y a veces ms marcada de un lado, el paciente
inclina la cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa
abertura palpebral. La debilidad muscular del prpado
se puede demostrar por la prueba del esfuerzo, o sea, se
le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5
minutos el prpado superior cae. Hay disminucin de la
mmica, aronia o dispona luego de un rato de
conversacin.
TETANICA: expresin de risa permanente (risa
sardnica). Contraccin de3 los msculos de la cara,
fundamentalmente los maseteros, lo que impide la
abertura de la boca (trismo). Convulsiones tnicas.
Posicin de opisttonos. ej: ttanos.
TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA:
expresin de somnolencia o sopor. Gran agotamiento
(postracin). Ojos cerrados o entreabiertos. Labios
secos cubiertos de fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea,
procesos txico infecciosos.
MEDIASTINAL: Color violceo de la cara, abotagada
y edematosa .Disnea. Ingurgitacin de las venas. En el
caso de la vena cava superior, el edema y la cianosis se
extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y
porcin superior de trax (cianosis y edema en
esclavina) ej: sndrome mediastinal .
DOLOROSA: expresin de sufrimiento. Aumento de
los pliegues transversales de la frente. Contraccin de
los msculos de la cara. Ej: abdomen agudo.
FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los pmulos,
palidez del resto del cuerpo. Ej: sndrome febril agudo.
4- DECUBITOS:
E l decbito que adopta un enfermo puede ser el que
adopta por su propia voluntad o aquel que adopta por su
propia voluntad o aquel que adopta para sentir alivio o
mejora en dependencia de la afeccin o patologa que
presente. Dentro de ellos tenemos:
PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el que
las fuerzas externas lo coloquen (gravedad), por
encontrarse faltos de fuerza o inconscientes. El paciente
yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la
cama o a otro lado. Se observa en la posicin que lo
coloquen en el lecho, siempre que este no contrare la
accin de la gravedad. Ej: pacientes con debilidad
muscular y apatas mentales, hemorragias cerebrales,
fiebre tifoidea, grandes hemorragias, shock traumticos
o quirrgicos, atrofias musculares, enfermedad de
oppenheim, estados de coma, parlisis extensa o
marcada hipotona muscular, tabes, miotona congnita,
etc.
ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el paciente
adopta una posicin indiferente por lo que no ofrece
inters semiolgico.
ACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel que el
paciente adopta por necesidad y es importante por la
orientacin diagnstica que nos da. Estos se encuentran
principalmente en las e4nfermedades que se acompaan
de disnea, dolor, parlisis, contracturas musculares,
retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc.
Dentro de ellas tenemos:
a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la espalda. Se
acompaar de flexin de los miembros inferiores segn
el sitio de la lesin. Ej: en procesos abdominales agudos
como la apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc.
b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el vientre.
Ej: clicos abdominales (saturnismo), epigastralgias por
lceras de la pared posterior del estmago, lesiones de
la columna vertebral (mal de Pott), hemorroides, etc.
c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO : acostado
sobre uno de sus costados, condicionado por el dolor, la
disea y la tos con expectoracin de estos pacientes. Ej:
en neumonas, pleuritis, derrames pleurales,
neumotrax, pioneumotrax, grandes tumores
pulmonares, hidroneumotrax, cavernas pulmonares,
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bronquiectasias, hipertrofias cardacas, dilataciones
cardacas.
d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados,
semisentados o de pie, descansan sobre varias
almohadas para mantener la posicin erecta. En casos
graves se inclinan hacia delante, apoyndose sobre un
plano resistente a travs de sus manos o codos. En
ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el
cuerpo hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular
izquierda, afectaciones pulmonares graves, crisis agudas
de asma, etc.
e)SIGNO DEL ALMOHADN: se colocan una
almohada sobre los muslos recostndose a ella y
permaneciendo sentados. Ej: grandes derrames
pericrdicos, cardiomegalias, etc.
f)PLEGARIA MAHOMETANA
GENUPECTORAL: el paciente se coloca de rodilla en
la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la
cama, apoyado sobre las manos y los codos,
permitiendo la proyeccin del corazn y el pericardio
hacia delante lo que facilita la descongestin del
pulmn. Ej: derrames pericrdicos y cardiomegalias.
g)OPISTOTONOS:el paciente descansa sobre los
talones y la cabeza. El tronco arqueado hacia arriba, el
dorso es cncavo hacia el plano de la cama y entre ellos
se puede pasar la mano. Ej: enfermedades del sistema
nervioso central, envenenamiento con estricnina,
ttanos, rabia, histeria, epilepsia, meningitis.
h)EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado delante, con
la cara hacia abajo, descansando sobre la frente y los
pies. Ej: envenenamiento por estricnina y ttanos en
bola.
i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta curvaturas
laterales arqueadas sobre un costado, contracturas
unilaterales. Ej: raramente en ttanos; se ve en
afecciones de la columna vertebral y la pleura. Esta
presenta una variante que es :
GATILLO EN ESCOPETA: paciente en decbito
lateral, con ligera extensin de la nuca, marcada
aduccin y flexin de los muslos sobre el abdomen y de
las piernas sobre los muslos. Ej: meningitis tuberculosa,
por contracturas musculares debido a irritacin cortical.
j)ORTOTONOS: la totalidad de los msculos se
encuentran en contractura, tanto los flexores como los
extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rgido que
puede levantarse en una pieza por los talones o por la
nuca. Ej: intoxicacin por estricnina, ttanos.
5-ACTITUDES DE PIE:
Las actitudes o maneras de estar de pie son muy
variables de un paciente a otro, presentando diferentes
caractersticas que son de gran valor diagnstico. Estas
pueden ser:
SOMATOCONSTITUCIONALES, NORMALES O
FISIOLOGICAS: son aquellas que nos reflejan el tipo
constitucional del individuo en su aspecto
somatotemperamental. Son resultado del tono y postura
que en estado normal presenta el sistema ligamentoso-
muscular, lo que depende del auto tono de los tejidos,
controlados por el sistema nervioso (vegetativo y de
relacin). Representan la modalidad somtica y
temperamental del individuo. Aqu encontramos:
a) TIPO ESTENICO: presenta buen tono del sistema
ligamentoso-muscular. Actitud que da impresin de
aplomo ductilidad y energa al mismo tiempo. Ej:
deportistas y hombres de armas.
O b) TIPO ASTENICO: hay un dficit constitucional de
regulacin en el tono ligamentoso-muscular, impresin
de abandono. Flaccidez en los diversos segmentos
corporales como: la cabeza no se sostiene con aplomo,
los brazos caen pndulos a los lados del tronco,
hombros un poco cargados hacia delante, el tronco y las
piernas presentan una ligera flexin. Ej: los hombres
sedentarios.
ACTITUDES PATOLGICAS: son aquellas que
estn determinadas por las consecuencias funcionales
que puedan producir algunas enfermedades.
Generalmente se acompaan de dolor, afecciones seas
y/o articulares, musculares o del sistema nervioso
central. Entre ellas encontramos:
a)ACTITUD DE DOLOR ABDOMINAL: flexin del
tronco hacia delante.
Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.:
enfermedades gstricas o intestinales.
b) ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN LA
CADERA: el cuerpo se inclina hacia el lado doloroso,
flexin del miembro inferior correspondiente al lado
doloroso. Descenso del hombro del lado doloroso. Ej.:
enfermedades lumbares y afecciones de la cadera.
c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco
flexionado hacia el lado afectado. Se aplica con
frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin de
aliviar el dolor al disminuir por ese medio la expansin
torcica respiratoria. Ej.: neumonas, pleuresas,
neuralgia intercostal.
d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros cados.
Miembro superior en flexin (dedos flexionados sobre
la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el
brazo) y en aduccin (pegado al tronco); y el miembro
inferior en extensin (parece ms largo). El pie en
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aduccin y rotacin interna. Ej.: accidentes vasculares
enceflicos.
c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON: paciente fijo, como soldado con la
cabeza y el tronco ligeramente flexionado hacia delante
como en actitud de saludar, adems presenta temblor en
reposo (signo de cuenta monedas). Enfermedad y
sndrome de parkinson.
d) ACTITUD DE TENOR: marcada depresin lumbar
en forma de silla de montar. Extensin del tronco hacia
atrs. Aumento de la base de sustentacin (pies
separados). Se acompaa de latero pulsin, antero
pulsin y retropulsin del tronco. Ej.: enfermedad
mioptica primaria.
6-PIEL:
Para realizar el examen fsico de la piel es necesario
desnudar completamente al paciente y observarlo en
presencia de una iluminacin, preferiblemente natural o
luz de Wood para evitar cambios y alteracin en la
coloracin de la piel (palidez, rubicundez, cianosis,
ctero, melanodermias, acromias, vitiligo, albinismo, as
como hemorragias cutneas). Debemos decir si la piel
es propia de su edad, raza y sexo; adems hay que
especificar el estado de humedad de la misma
(hiperhidrosis, bromohidrosis, cromohidrosis, uridrosis,
anhidrosis o normal) y circulacin colateral. Por ltimo
hay que valorar y detallar la presencia de lesiones
primarias, secundarias y combinadas, describiendo en
ellas: color, tamao, configuracin, nmero, superficie,
bordes, relieve y distribucin.
LESIONES PRIMARIAS:
a) MANCHAS O MACULAS: alteraciones
circunscritas del color de la piel, de tamao variable, sin
elevacin o depresin ni otra modificacin de
consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas;
exantemas morbiformes o escariatiniformes, entema
simple, deformado, localizado, generalizado,
marginado, circinado, anular o persistente; cianosis;
nevos y angiomas; equimosis y vbices). Tambin
pueden ser pigmentarias (eflides o pecas, cloasma,
melanodermia, lprides, pitiriasis, leucomelanodermias
o vitiligo y hematgenas por depsitos de
hemosiderina).
b) PAPULAS: pequea elevacin circunscrita de la
piel, de consistencia slida, resolutiva, que al
desaparecer no deja cicatriz; de tamao, forma, color y
superficie variable.
c) RONCHA O HABON: elevacin circunscrita o en
placa, de color Rosado o blanco anmico, de aparicin
brusca y duracin fugaz (generalmente menos de 72
horas), reducible a la presin y que generalmente se
acompaa de prurito. El edema angioneurtico es una
variedad, donde hay toma ms profunda del tejido
celular subcutneo, habitualmente en las zonas laxas y
donde casi siempre falta el prurito
d) NDULOS O TUBERCULOS: elevacin drmica
o hipodrmica, slida o semislida, circunscrita, de
forma, color y tamao variable, que hace relieve, de
evolucin lenta, no resolutiva, que puede pasar por
diferentes perodos (formacin y crecimiento,
reblandecimiento, supuracin y ulceracin, fibrosis y
cicatrizacin). Una variedad frecuente es el Goma que
es una lesin similar pero mayor, ms profunda y con
marcada tendencia al reblandecimiento y ulceracin.
e) TUMOR: neoformacin de etiologa desconocida,
con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, con
aspecto, volumen y consistencia variable.
f)VESCULAS: pequeas elevaciones circunscritas de
la epidermis, que contiene lquido claro, con una
arquitectura multilocular al inicio, asientan sobre una
base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde
su revestimiento con facilidad y se observa un rea
desnuda o erosiva. Generalmente no deja cicatriz.
g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS: elevacin
circunscrita de la piel, de contenido lquido,
habitualmente de mayor tamao que las vesculas, con
una arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se
cubre de costras, aunque puede desecarse; al asentarse
en la mucosa se comporta igual que la vescula, el color
del lquido puede variar desde purulento hasta
hemorrgico.
h)PUSTULAS: elevacin circunscrita de la piel cuyo
contenido es pus, puede tomar los folculos poli
sebceos, siempre es una indicacin de infeccin. Puede
formarse primariamente o secundariamente por la
infeccin de una vescula ampolla.
LESIONES SECUNDARIAS:
i) ESCAMAS: son lminas de variable grosor, secas o
grasas, que se desprenden de la capa crnea de la
epidermis y a las que deben realizarse la palpacin y el
rascado metdico para describir sus caractersticas.
j)COSTRAS: son cmulos o estratos de serosidad, pus
o sangre desecado con detritus celulares, de consistencia
ms o menos slida, de color variable en dependencia
del fluido que las origina y cuya importancia radica en
5
que ocultan las lesiones subyacentes, razn por la cual
deben ser desprendidas y bien examinadas.
k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: dentro de
estas tenemos:
*FISURAS O GRIETAS: son desgarros lineales, en
lugares donde la piel ha perdido la elasticidad, pueden
dejar cicatrices, generalmente afectan la semimucosa,
son dolorosas, hmedas y a veces purulentas, se cubren
de costras por el reposo.
*EXCORACIONES: lesiones generalmente
traumticas (por roce o rascado), en las que hay
prdidas superficial de sustancias, no dejan cicatrices,
pueden dejar como secuelas, lesiones hipo o
hipercrmicas, pueden ser irregulares o lineales.
*EXULCERACIONES: son aquellas lceras
superficiales que no dejan cicatrices.
*ULCERAS: prdidas de sustancias casi siempre
crnicas, de forma redondeada, puede ser terebrantes
cuando tiene tendencia a profundizar, tagednica cuando
la progresin es excesiva en sentido horizontal o
serpiginosa si crece en un sentido a medida que se va
cerrando por el otro, pueden ser de fondo limpio o
sptico, de bordes, color, secrecin y sensibilidad
variable.
l) VEGETACIONES: son excrecencias cutneas o
mucosas, en forma filiforme o de coliflor, pedunculadas,
de tamao variable, de superficie hmeda, blanda al
tacto y de fcil sangramiento si asientan en las mucosas
pero ms secas, speras y verrugosas si asientan en la
piel.
m) ESCARAS O ESFCELOS: son zonas necrosadas
de la piel, compactas y negruscas, que tienden a ser
eliminadas de parte traumatizadas o mortificadas,
insensibles, de temperatura ms baja que la normal y de
bordes bien limitados.
n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas
resultantes de la reparacin de las lesiones que interesan
al tejido drmico, pueden ser planas o hipertrficas,
prominentes y duras (queloides), el color vara desde el
normal, rosado hasta acrmico o hipocrmico.
Generalmente hay ausencia de los folculos
pilosebceos.
o)LIQUENIFICACIONES: es una modificacin
crnica, consistente en aumento del grosor y cambios en
la estructura de la piel con exageracin del cuadriculado
normal e hiperpigmentacin, la causa fundamental es el
rascado fuerte.
p)ATROFIAS: son lesiones constituidas por la
disminucin del espesor y la consistencia
(poiquilodermia), hay sensacin de oquedad al tacto.
q)ESCLEROSIS: es una condensacin de los
elementos cutneos que da lugar a una mayor
consistencia de la piel, con menos deslizamientos entre
sus capas, y a veces, adherencias a planos profundos, el
grosor puede o no estar aumentado, hay cambios en la
coloracin de la piel.
7- MUCOSAS:
Debemos decir si son hmedas o secas. Tambin si son
hipercoloreadas, normocoloreadas o hipocoloreadas.
8-FANERAS:
Est representada por los pelos y las uas (anexos de la
piel) y tienen gran importancia semiolgica.
PELO: hay que describir sus caractersticas con
respecto a su edad, raza y sexo. Evaluar en la cabeza,
ceja, pestaa, barba, bigote, axilas, pubis y resto del
cuerpo. La evaluacin ser teniendo en cuenta: cantidad
(mucho o poco), distribucin (por cada zona),
implantacin (buena o pobre), aspecto (quebradizo,
lacio, crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamao
(corto o largo), color (natural, teido o canoso), espesor
y humedad (hmedo, seco o normal)
UAS: hay que describir sus caractersticas con
respecto a la forma, aspecto, resistencia, crecimiento y
color de acuerdo a la edad, sexo y tipo constitucional.
Dentro de estas tenemos:
uas NORMALES: crecen ms o menos 0.5
mm/semanas. Color rosado, superficie liza,
consistencia elstica, lnulas blanquecinas
ocupando 1/5 de sus superficies.
uas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1 2
mm del borde distal, donde hay una zona de color
rosado normal. La lnula puede estar oscurecida,
aunque esta caracterstica se describi en la cirrosis
heptica. Ej.: insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes, tuberculosis pulmonar, artritis
reumatoidea.
uas DE LINDSAY: la mitad proximal es
blancuzca, mientras que la porcin distal es roja,
rosada o parda. La banda distal comprende del 20%
al 60% de la ua ej.: insuficiencia renal crnica.
uas CON LINEAS DE MEES: son bandas
blandas transversales paralelas a la lnula, que
ocurre en la ua en la misma posicin relativa en
6
 cada dedo. Pueden ser sencillas o mltiples. Ej
.:intoxicacin con arsnico o talio, insuficiencia
renal aguda o crnica, lepra, malaria, psoriasis,
insuficiencia cardiaca, pelagra, neumonas, infarto
cardiaco, sicklemia, enfermedad de hodgkin, fiebles
infecciosas.
UAS CON LINEAS DE MUEHRCKE: son dos
bandas blancas transversales paralelas a la lnula.
Ej: hipoalbuminemia menor de 2.2 g%. Puede verse
asociado a uas blancas opacas como las de terry y
las de lindsay.
UAS CON LINEAS DE BEAU: Son muescas
transversales paralelas a la lnula que ocurren en
cada ua en la misma posicin relativa. Ej.:
posterior a infecciones graves o de un perodo
severo de enfermedades.
UAS EN VIDRIO DE RELOJ: son convexas, sin
el ngulo menor de l80 grados que normalmente
forman el plano de la ua y el que pasa por la cara
dorsal de la falange ungueal. Ej.:cncer de pulmn,
bronquiectacias, bronquitis crnicas, abscesos de
pulmn, cardiopatas congnitas con cianosis y
endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, tumores del
sistema digestivo, poliposis intestinal.
UAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN
CUCHARAS: son las uas cncavas, y junto con
las uas aplanadas (platoniquias) aparecen en:
anemias y uso de jabones fuertes o detergentes.
PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o engrosamiento
ungueal. Ej.: tabes y polineuritis.
ONICOGRIFOSIS: son las uas encorvadas en
forma de gancho.
ONICORREXIS: son las uas engrosadas y
frgiles. Ej.: insuficiencia arterial de miembros
inferiores.
UAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las uas
comidas por el propio paciente. Ej.: estado de
ansiedad y tensiones
9- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:.
El tejido celular subcutneo puede estar INFILTRADO
por:
Edema: retencin de lquido o plasma intersticial por
encima del valor normal en el espacio intersticial o
intercelular.
Mixedema: retencin de una sustancia dura y elstica de
naturaleza mucoide en el espacio intersticial o
intercelular.
Enfisema subcutneo: retencin de aire o gas en el
espacio intersticial o intercelular.
Tambin puede que el tejido celular subcutneo no se
encuentre invadido por lo anteriormente planteado y es
a lo que llamamos NO INFILTRADO.
Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten es
necesario hacerle una buena caracterizacin y
descripcin para facilitar de esta forma un buen
diagnstico en el paciente.
EDEMA: pude ser generalizado (anasarca), localizado
(prpados, cara, escroto, prepucio, regin sacra, lumbar
o gltea, en los pies,. Los maleolos, tibia) o cavitarios
( hidrotrax, hidropericardio, hidroartrosis, ascitis).
Tambin podemos encontrarlo en el parnquima
visceral (cerebral, pulmonar, laringeo, etc).
INSPECCION:
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
a) Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa
(huellas o marcas de prendas de vestir en la piel).
Deformidades o aumento de volumen de la regin
edematosa (borramiento de salientes seos o
depresiones entre ellos).
b) Color de la piel: Roja (edema rubicundo ). Azul o
violceo (edema ciantico) Blanco (edema blanco).
Bronceado (edema bronceado).
c) Aspecto especial de la piel de la regin edematosa:
Fina, lisa, tensa y brillante(edema reciente). Gruesa,
rugosa, infestada, con eczemas y hasta ulceraciones,
ampollas, fisuras (edema crnico). Al haber
desaparecido el mismo, la piel se puede mostrar con
estras, seca, fina, con pliegues y escamas (piel
cuarteada o craquele).
PALPACION,
La haremos buscando:
d) Temperatura frio, caliente
e) Sensibilidad doloroso, no doloroso, o acompaado
de prurito.
f) Consistencia: BLANDO O DURO.
g) Humedad: Hmedo o seco.
h) Cazo o godet: Es la peculiar depresin esfrica que
deja el dedo al comprimir la zona inflamada sobre un
plano seo (regin maleolar, cara interna de la tibia,
regin sacra). Si este esta ausente se pellizca un pliegue
cutneo de regiones simtricas del cuerpo y se observa
que la zona edematosa esta aumentada de grosor.
MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay sequedad
y escamacin de la piel, fragilidad y escasez de pelos
sobre todo en las pestaas o cejas.
ENFISEMA SUBCUTNEO: se identifica
clnicamente por los cambios morfolgicos que vemos a
la inspeccin y por la crepitacin caracterstica que se
percibe al parparlo.
PANICULO ADIPOSO: A la inspeccin y palpacin
debemos ver y comprobar s el panculo adiposo esta:
a) Conservado
7
 b) Aumentado.
c) disminuido.
PESO: Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y
expresar el peso en Kg. si la pesa tiene el peso
expresado en libras, este se convertir en kg. A travs
de la formula siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2
TALLA: Se coloca al paciente sin zapatos y de espalda
a la cinta mtrica. Se expresa en cm. La longitud del
paciente.
TEMPERATURA: Se toma durante + 3 5 minutos
con un termmetro de mnima (grados cercios) en la
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: La forma y las proporciones de la cabeza
varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el
sexo. Esta comprende el crneo y la cara:
CRANEO: ver si hay desproporcin con el cuerpo
(macrocefalia microcefalia). Ver si hay hundimiento,
tumoracin, abultamiento. Ver secuelas de accidentes,
intervenciones quirrgicas. Ver simetra de la cabeza.
CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones,
aumento de volumen, surcos, trotismos, cicatrices,
fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentn
simetra de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos,
implantacin de las cejas, prpados, pestaas, pupilas,
color de los ojos. Nariz, su simetra, si hay desviaciones
del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su
implantacin, simetra y anormalidades. Boca cerrada
simtrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra la
desviacin. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de
los arcos ciliares, de la mandbula (prognatismo).
CUELLO:
El cuello para su exploracin se divide en 3 regiones las
cuales se denominan:
REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el
hueso hioides, por debajo de la orquilla del esternn y
por ambos lados los bordes anteriores de los msculos
esternocleidomastoideo.
INSPECCION: Se debe buscar en la misma las
caractersticas de la piel, la presencia de trayectos
fistulosos, cicatrices quirrgicas, ndulos que levantan
la piel, aumento difuso de la glndula tiroides,
tumoraciones en la lnea media (tiroides aberrantes) o a
ambos lados de la misma (quiste branquial),
ingurgitacin de las venas yugulares, movimientos del
regin axilar aunque en ocasiones se indica en cavidad
bucal o en el recto, y otros plantean que se puede medir
en el resto de los pliegues articulares (no es confiable).
No debemos medirla al levantarnos de la cama,
posterior a la ingestin de alimentos, ni luego de darnos
baos de agua fra o caliente ya que es errneo el valor.
Si el termmetro fuera de mxima (grados f) se debe
convertir a grados c a travs de la formula siguiente:
Temp. grados c= Temp. grados f- 32por 59
SOMA: Se le realizan movimientos al paciente en todas
las articulaciones para valorar si los realiza sin
dificultad. Ver el examen fsico del sistema
osteomuscular.
cartlago tiroideo durante la deglucin, resalto
laringotraqueal al ordenar el enfermo.
PALPACIN: Mediante la misma se precisa la
localizacin de tumores, quiste, fstulas, se realiza la
palpacin de la glndula tiroides mediante las siguientes
maniobras, las que ponen de manifiesto el tamao
aproximado de la glndula, la superficie lisa o lobulada,
la sensibilidad, temperatura de la piel que la cubre,
caliente (tirotoxicosis) o fra (mixedema), presencia o
no de soplos, palpables o thrill (aneurisma).
MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico por
detrs del paciente y rodeando el cuello con ambas
manos, se mantienen los pulgares en la nuca y los 4
dedos restantes hacia los lbulos tiroideos de cada lado.
MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente
al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente
el lbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de ndulos.
MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lbulos
laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la
cara lateral de la traquea superior, empujando hacia el
lado opuesto, con lo que el lbulo tiroideo de ese lado
se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a
la otra mano. Esta maniobra se completa con la
deglucin.
MANIOBRA DE MARAON: al levantar los brazos y
echar la cabeza hacia atrs se exagera la disea y la
congestin de la cara, porque se estrecha el orificio
superior del trax. Esto se realiza si hay sospecha de un
boceo endotorcico por existir circulacin venosa
superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en
las dems tumoraciones mediastnicas.
8
MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las
siguientes:
a) con cinta mtrica: para la circunferencia de la
base del cuello.
b) Con un comps: para el dimetro antero
posterior de la base del cuello.
REGION LATERAL: se subdivide para su estudio en
otras 2 regiones:
REGION CAROTIDEA O
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus lmites los
constituyen los bordes anterior y posterior de los
msculos esternocleidomastoideos.
INSPECCION: se debe buscar las caractersticas de la
piel la cual es muy movible, trotismo y tono muscular
del esternocleidomastoideo, ingurgitacin yugular,
latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del
corpsculo carotideo), adenopatas, etc.
PALPACIN: palpar el tono del
esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones
pulstiles o no, adenopatas de la cadena carotidea y de
la cadena del nervio espinal, palpacin del pulso
carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en ambos
lados y compararlos.
AUSCULTACIN: se debe auscultar el rea de la
arteria cartida para valorar la presencia de soplos a ese
nivel (aneurisma).
REGION SUPRACLAVICULAR: sus lmites son por
delante el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo, por detrs el borde anterior del
msculo trapecio y por debajo el tercio medio de la
clavcula.
INSPECCION: se deben describir las caractersticas de
la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria
subclavia en el hueco supraclavicular, adenopatas
aisladas (ganglio de trolsier virchow presente en el
cncer gstrico).
PALPACIN: se debe tratar de percibir los latidos de
la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatas
y precisar sus caractersticas.
REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente
a la regio de la nuca.
INPECCION: describir las caractersticas de la piel, el
tono y trotismo de los msculos paravertebrales,
formacin de fornculos, ntrax, etc.
PALPACIN: Permite corroborar los datos obtenidos
por la inspeccin.
AUSCULTACIN: ver si hay soplos en la cara lateral
del cuello y en la fosa supraclavicular.
TORAX
INSPECCION: Al realizarla debemos tener en cuenta:
-Estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos,
erupciones cutneas, etc.
-Estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad,
circulacin colateral, edema, tumoraciones, emplema
pulstil, atrofia de los msculos, etc.
-Configuracin: constituye el aspecto mas importante y
para su mejor estudio lo clasificamos en:
Trax normal: su forma o configuracin torcica
depende de la columna vertebral, el esternn y las
costillas. Normalmente es simtrico y esta en relacin
con el tipo constitucional o biotipo (normo lneo,
brevilneo o longilineo) del paciente. Por otra parte, la
caja torcica es de forma regular.
Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes
con sus respectivos elementos:
-Parte anterior: fosa supraclavicular, fosa
infraclavicular, regin intercostal, regin mamelonar.
-Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por
encima de la espina de la escpula y que va desde la
lnea vertebral hasta la escapular.
Zona escapular externa: que continua la anterior hasta la
lnea axilar posterior.
Zona inferior: situada por debajo de la lnea que pasa
por debajo del omoplato y que se llama base.
-Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima
de una lnea horizontal que pasa por el mameln.
Zona inferior o subaxilar.
Trax patolgico: Dentro de estas encontramos:
TSICO, PARALTICO, PLANO O EN
EXPIRACION PERMANENTE: Dimetro antero
posterior reducido y el vertical aumentado. Clavculas
salientes en astas de toros. Costillas visibles y oblicuas.
Escpulas haladas. Fosas claviculares hundidas. Angulo
epigstrico agudo. Hombros estrechos. Cuello largo. Ej.:
Atrofias musculares torcicas, tuberculosis pulmonar,
enfermedades que llevan a la caquexia.
ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN
EXPIRACION PERMANENTE: Dimetro antero
posterior aumentado mas que el vertical, aunque este
tambin esta aumentado. Clavculas horizontales y
elevadas. Fosa supra e infraclaviculares abombadas.
Salientes infraclaviculares muy marcados. Espacios
9
intercostales ensanchados y abombados. Angulo
epigstrico obtuso. Ej.: Enfisema pulmonar.
RAQUTICO, EN QUILLA O PECTUS
GALLINACEUM: Dimetro antero posterior alargado
y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones
esternocostales (rosario costal o raqutico). Esternn
hacia delante y con depresiones en la regin central.
Depresin transversal desde la base del apndice
xifoides hasta la regin infra-axilar (surco harrison). Ej.:
Raquitismo , tos ferina , obstculos en las vas areas
inferiores en nios.
CONOIDEO O ENSANCHADO: trax en forma de
cono con base hacia abajo y vrtice hacia arriba. Ej.:
Enfermedades abdominales que aumentan la porcin del
vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia).
Deformidades torcicas unilaterales:
DILATACIN HEMITORACICA: Aumento de la
hemicircunsferencia de ese hemitrax elevado. Columna
vertebral con convexidad hacia la dilatacin. Ej.:
Distensin de la cavidad pleural (pleuresa, neumotrax,
piotorax, hidrotrax, tumores pleurales). Aumento del
parnquima pulmonar (tumores pulmonares, neumonas
masivas, enfisema unilateral).
RETRACCIN HEMITORACICA: Dimetros
estrechados. Espacios intercostales estrechados ( en
tejas ). Hombros descendidos. Columna vertebral con
cavidad hacia la retraccin. Desviacin del mameln
hacia la lnea media. Ej.: Snfisis pleural extensa y total
por pleuresa, atelectasia pulmonar, fibrotrax
tuberculoso.
Deformidades torcicas localizadas o circunscritas:
ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial.
Tumores pulmonares, pleuresas enquistadas, tumores
pleurales, empiemas de necesidad.
DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la
snfisis pleural limitada, en fibrosis pleurales sobre todo
tuberculosas, tumores pulmonares que provocan
atelectasias.
Movimientos respiratorios: Aqu hay que considerar 4
aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio: Normal.
Anormal: Por exageracin
Por inversin
Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de
ciclos respiratorios que tenga el paciente en un perodo
de un minuto. De acuerdo a su valor podemos encontrar:
Valor normal.................. 16 a 20 por minutos.
Bradipnea...................... menos de l6 por minutos.
Polipnea o taquipnea .... ms de 20 por minutos.
RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las
alteraciones ya conocidas de las diseas inspiratorias y
espiratorias, as como las arritmias de Cheyne-Stokes,
biot y kussmaul.
*DISEA INSPIRATORIA: Inspiracin difcil, lenta,
incompleta e inversin del tiempo respiratorio. Empleo
de msculos accesorios de la respiracin. Tronco hacia
atrs por contraccin de los extensores vertebrales.
ortopnea en grado mximo de esta respiracin. Los 2
sntomas mas importantes que acompaan a la disea
son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser
supraesternal, infraesternal, supraclavicular,
infraclavicular, intercostal o subcostal).
*DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria
que impide la salida del aire del pulmn. En esta disea
es necesario emplear los msculos accesorios de la
espiracin ( los de la pared abdominal, triangular del
esternn, serrato menor posteroinferior y cuadrados de
los lomos). Hay gran ansiedad y cianosis, y para
aliviarse, realiza la compresin del trax con las manos
para vaciar el pulmn del aire que contiene.
*RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES: Sucesin
peridica de fases de apnea e hipernea. Sorprende
generalmente al paciente despierto y durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia,
aparentando estar muerto, descartando solamente este
criterio por la presencia del pulso y la auscultacin de
los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De
inmovilidad respiratoria, esta se reanuda pero de manera
irregular, inicindose respiraciones superficiales y
sucesin lenta, que progresivamente van aumentando en
profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran
amplitud, para volver a decrecer paulatinamente,
tornndose al final casi imperceptible, y continuar con
otro periodo de apnea similar al anterior. La duracin
total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 min. Ej.:
coma urmico, intoxicacin opiacea, hemorragias
cerebro menngeas, meningitis, insuficiencia cardiaca,
coma barbitrico.
*RESPIRACIN DE BIOT: todas las respiraciones
que suceden al periodo de apnea son rtmicas y de igual
amplitud, sin que existan los crescendos y decrescendos
caractersticos de la respiracin de cheyne-stokes. Ej.:
meningitis, tumores y hemorragias cerebrales.
*RESPIRACIN DE KUSSMAUL O GRAN
RESPIRACIN: inspiracin profunda y ruidosa
seguida de una pausa, despus viene una espiracin
corta, a veces con quejido (respiracin quejumbrosa). A
10
continuacin la pausa respiratoria y de nuevo la
inspiracin ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabtico.
d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar
normal, disminuida, aumentada o abolida, en ambos
hemitrax o en uno solo y se comprueba por la
maniobra de vrtice-base.
PALPACIN: Aqu valoramos:
*Estado de la piel: se comprueban las siguientes
alteraciones: desaparicin de la cianosis por
compresin, descamacin de la pitiriasis, presencia de
cicatrices, fstulas, erupciones.
*Partes blandas: exploracin del TCS y msculos,
adelgazamiento y circulacin colateral, edema, enfisema
subcutneo, empiema de necesidad, ganglios linfticos,
contracturas, atrofias, etc.
*Sensibilidad y elasticidad torcica:
Sensibilidad: dolor provocado.
Dolor espontneo.
Elasticidad: Explica las diferencias que existen en la
expancibidad torcica de los diferentes grupos Etreos:
En los nios es mayor .
En adultos es un intermedio entre nios y ancianos.
En ancianos es menor.
La exancibidad torcica se comprueba a travs de la
maniobra siguiente:
MANIOBRA DE VRTICE-BASE: esta maniobra se
realiza para comprobar la expancibidad torcica y se
explora en ambos planos de las siguientes maneras:
Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulacin
condrocostal y el resto de los dedos horizontales
dirigidos hacia fuera hasta la lnea axilar media.
Plano posterior: Pulgares a nivel del ngulo inferior de
la escpula y los dems dedos en igual posicin.
Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a travs
de:
VIBRACIONES VOCALES: mandamos al paciente a
decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirla en
todo el campo pulmonar. Lo realizamos con la palma de
la mano bien firme en ambos hemitrax en sus planos
anterior y posterior, y por ltimo comparamos. nota: las
vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren
bien.. pueden estar conservadas, aumentadas,
disminuidas o abolidas. Se debe esperar tambin la
presencia de fremitos pleurales y bronquiales.
PERCUSIN: La percusin se realiza en toda el rea
pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior,
despus se realiza nuevamente pero comparando cada
zona: Esta percusin se realiza fuera de los planos seos
y pueden encontrarse timpanismo normal,
hipertinpanismo, matidez o submatidez.
AUSCULTACIN: La auscultacin se realiza en todo
el campo pulmonar y luego se va comparando cada
zona. Mediante la misma valoramos y comprobamos la
presencia de:
a) Soplo gltico laringotraqueal.
b) Murmullo vesicular.
c) Soplos pulmonares: Tubarios.
Cavitario o cavernoso.
Antorico.
d) Ruidos adventicios:
Extrapulmonares: Roces o frmitos pleurales.
Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos.
Sibilantes.
Estertores hmedos: Crepitantes.
Subcrepitantes.
A continuacin se explica en que consiste en cada uno:
Soplo gltico laringotraqueal: Se ausculta por debajo
del cartlago cricoides, es un ruido intenso, inspiratorio
y espiratorio, de tono, mejor audible en la espiracin,
que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta,
poniendo la lengua en la bveda palatina.
Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec:
De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiracin
y la primera parte de la espiracin. Puede estar
aumentado, disminuido, abolido o normal en
dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede
ser normal o rudo, spero o seco en dependencia de las
variaciones en el timbre.
Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre
mayor que el soplo gltico; aparece cuando hay
sustitucin del parnquima pulmonar ( mal conductor
por tejido denso) y uniforme (buen conductor).
Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere
timbre hueco en el interior de una cavidad, que acta
como cmara de resonancia.
Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre
metlico en el interior de una gran cavidad aereada o de
un neumotrax.
Roces o frotes pleurales: Aparece en patologas de la
pleura tanto visceral como parietal.
Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles
y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. Pueden originar
fremitos bronquiales. Se modifican o desaparecen con la
respiracin, la tos o la expectoracin. Son provocados
11
por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de
los bronquios de mediano y grueso calibre, ya sea por
edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones
extrnsecas o por obstrucciones intrnsecas.
Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un
agujero. Son menos movibles cambiantes que los
roncos. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. En ocasiones
pueden originar fremitos bronquiales se modifican por
la tos y la respiracin, pudiendo desaparecer por la
expectoracin. A veces son percibidos por el propio
paciente. Aparecen por el paso del aire por el
estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea
por secreciones, por espasmo muscular o por edema de
la mucosa.
Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se
produce al soplar un recipiente con agua. Pueden ser
gruesos, medianos y finos, estos ltimos se confunden
con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes.
Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. generalmente no
dan sensacin palpatoria. Pueden aparecer y desaparecer
por la tos y la expectoracin. Son ocasionados por el
estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz
bronquial o por el choque de las secreciones con la
corriente de aire.
Estertores crepitantes: Semejan a la crepitacin de la
sal, de un papel o de los caballos al frotarlos. Aparecen
y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo
sitio. No son movibles. Se oyen solo en inspiracin,
generalmente en su mitad final. No dan sensacin
palpatoria. No se modifican por la respiracin, la tos o
la expectoracin. Son ocasionados por el choque de la
columna de aire en el interior del alveolo, por el
desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la
pared alveolar, inclusin de trasudados o PALPACIN: se realiza para valorar si es suave,
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas
(estertores de desplegamiento).
EXAMEN DE LAS MAMAS:
INSPECCION: Es necesario realizar un examen
minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes,
sealando y describiendo todo lo que observemos
anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la
paciente sentada frente al mdico, con el tronco
desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a ambos
del trax y observamos volumen, forma y simetra de
las mamas, aspecto y altura del pezn, pezones
supernumerarios, retracciones, presencia o no de
ulceraciones, evidencia de alguna secrecin y sus
caractersticas (serosa, serohemtica, hemtica, lechosa
y purulenta), coloracin de la piel, eminencias y
depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura es uniforme
o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones
vasculares (circulacin colateral). Se puede emplear una
maniobra de ayuda que consiste en que el paciente se
ponga las manos en la cintura y contraiga enrgicamente
los pectorales.
PALPACIN: deben palparse ambos senos,
comenzando por el que no tiene aparentemente ninguna
alteracin. Apoyar la palma de la mano sobre el rgano
(mama), y hacer presin contra la pared del trax e
imprimir un movimiento rotatorio que permite destacar
cualquier ndulo contenido en el parnquima. Se debe
palpar con la yema de los dedos delicadamente
comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de
las manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola
y el pezn. En caso de existir retracciones de la piel se
debe pellizcar para ver si existen adherencias a planos
profundos o se acenta la piel de naranja. Por ltimo se
palpan los glanglios linfticos:
a) supraclaviculares.
b) Infraclaviculares.
c) Subpectorales.
d) Centrales.
e) Escapulares.
f) Del hiato semilunar.
ABDOMEN:
INSPECCION: Ver si es plano, excavado, globuloso, si
sigue los movimientos respiratorios, si tiene circulacin
colateral, cicatrices, abultamientos, analizar si existen
alteraciones de volumen como aumento de tamao
(hernia umbilical o tumor), si este es azulado (signo de
cullen en la hemorragia intraperitoneal ), si existe
desviamiento o borramiento del mismo. Adems se debe
investigar la presencia de eretismo cardiovascular y
tambin de hiperperistalsis.
depresible, contracturado voluntariamente o
involuntariamente, doloroso, o si hay tumoracin o
visceromegalia. Se realiza primero superficialmente
para valorar los msculos del abdomen y
secundariamente profundo para valorar las vsceras.
Puede ser monomanual o bimanual y se realiza
comenzando por fosa iliaca izquierda y describiendo
una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario se
comienza por el lado contrario al dolor. Aqu palpamos
las regiones inguinales y umbilical para valorar la
presencia de hernias, posteriormente mandamos al
paciente a incorporarse de la posicin de supino y segn
se va incorporando le vamos palpando la lnea media
intaumbilical en busca de diastasis de los msculos
rectos abdominales. Debemos diferenciar una
tumoracin intrabdominal de una tumoracin parietal o
12
intramural, en que la primera desaparece cuando el
paciente levanta la cabeza y contrae los msculos
abdominales, en tanto que la segunda se contina
palpando a pesar de esta maniobra. Se debe precisar si
el abdomen es renitente (sensacin de lquido o gas a
tensin ) o fluctuante (sensacin palpatoria de lquido o
pus a poca tensin). Si est presente el SIGNO DEL
TEMPANO, que consiste en tumoraciones o
visceromegalia con sensacin de flotacin al
comprimirlas y luego soltarlas. Tambin se debe palpar
en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los
mtodos bimanuales ms utilizados son :
METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el
abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10
cm. De la zona que se quiere explorar con la otra mano.
MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS:
consiste en deprimir el abdomen con una mano
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS
SISTEMA OSTEO-MIO ARTICULAR:
Al realizar este examen debemos tener en cuenta el
biotipo, la marcha, la fascie y al actitud.
EXPLORACIN DE LOS HUESOS:
INSPECCION: Lo que ms llama la atencin es la
presencia de deformidades de algunos de los segmentos
o porciones seas. Conjuntamente observamos si hay
tumefaccin o edema de las partes blandas, cambios de
coloracin cutnea y la actitud. Se observar la postura,
altura de las cinturas escapulares y pelvianas (en busca
de asimetras). Aumento o disminucin de la cifosis
dorsal (convexidad posterior), as como aplanamiento
de la concavidad o acentuacin de la lordosis lumbar
(concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los
hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
escpulas hace mayor prominencia que las otra, si la
columna vertebral mantiene sus incurvaciones normales,
si las caderas estn al mismo nivel y si es ms marcado
o no el pliegue glteo de un lado. Posteriormente
colocamos al paciente de perfilyobservamos las
incurvaciones normales de la columna las cuales son:
lordosis cervical, cifosis dorsal o torcica, lordosis
lumbary cifosis sacra.
PALPACIN: La palpacin no debe ser ruda, pero s
firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que
puede ser difuso o exquisito en un punto dado. Tambin
comprobaremos la existencia de deformidades, aumento
de volumen, difuso o localizado, disminucin de
volumen o depresiones seas. Al tratar de mover un
segmento de un miembro o cualquier otra parte del
superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia,
aunque en realidad slo se palpa con la mano de abajo.
*nota: las maniobras para lograr la palpacin de los
rganos abdominales se describen ms adelante en el
examen fsico por aparato o sistema a que corresponde
cada rgano.
PERCUSIN: tiene menos importancia que la
palpacin. Se realiza en igual sentido que la palpacin
con el enfermo en decbito supino y por excepcin en
otras posiciones. Mediante esta identificamos los
diferentes sonidos abdominales (matidez, submatidez y
timpanismo) intabdominales. La tcnica utilizada es la
de Gerhardt o digitodigital.
AUSCULTACIN: Se describe en el examen fsico del
aparato digestivo.
hueso, podemos encontrar movilidad anormal o
crepitacin, lo que constituye un signo inequvoco de
fracturas. Por ltimo medimos cuidadosamente las
lneas axilares de las extremidades: la del miembro
superior se extiende desde la tuberosidad mayor del
hmero hasta la apfisis astiloides del radio; la del
miembro inferior se extiende desde el trocanter mayor
del fmur hasta el maleolo interno de la tibia. En la
comparacin entre ellas notaremos si hay diferencias o
no en la longitud de los huesos que conforman las
extremidades.
PERCUSIN: La percusin se debe realizar
directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo
plesmetro, fundamentalmente se percuten las costillas,
los procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La
percusin directa sobre el olcranon, siguiendo el eje
longitudinal del miembro, provoca dolor en la regin
del hmero en caso de que exista alguna fractura.
EXPLORACION DE LOS MUSCULOS:
INSPECCION: Se observar primero el volumen
muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones
localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteracin muscular es localizada o
generalizada, simtrica o no. Igualmente se observar la
forma y los movimientos activos de los mculos.
PALPACIN: Notaremos ante todo si es dolorosa y
despus su consistencia. Seguidamente procedemos a la
exploracin de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay
flaccidez o espasticidad, ms adelante se valorar la
fuerza muscular segmentaria. Por ltimo medimos para
13
corroborar el aumento o disminucin de volumen
observado en la inspeccin. Para ello tomamos un punto
de referencia sea y una distancia igual del mismo en
ambas extremidades, determinando su circunferencia y
as veremos si est aumentada o disminuida.
EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES:
INSPECCION: Se observar en conjunto y por
separado, analizando si hay aumento de volumen,
prdida de las depresiones normales, atrofia de los
msculos pariarticulares, ndulos. Adems se observar
la forma, tamao, postura, grado de extensin, flexin o
desviacin articular, caractersticas de la marcha y
caractersticas se la piel en las zonas articulares. Por
ltimo hay que ver las extremidades y constatar
alteraciones como vrices, microvrices, ver los
espacios interdigitales, las uas, lesiones, simetra y
proporcionalidad, constitucin muscular, cicatrices, si
realizan los movimientos articulares (todo esto es
comn para los miembros superiores e inferiores).
PALPACIN: notaremos si hay aumento o
disminucin de la temperatura. Despus
comprobaremos si hay alteraciones de las partes seas o
blandas cercanas a las articulacin. Posteriormente se
realizan movimientos de flexin, extensin, abduccin,
rotacin externa, rotacin interna y circunduccin para
determinar limitacin de los movimientos y la
estabilidad articular de cada articulacin. Para una
mayor comprensin se explica el examen (exploracin)
de cada articulacin por separado.
ARTICULACIN DEL HOMBRO:
Se debe identificar deformidades tpicas como el
hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevacin
mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo
descender (luxacin inferior). Se deben palpar los
puntos de referencia anatmicos como son: clavcula,
acrmion, apfisis caracoidea, cabeza humeral, espina
de la escpula, puntas de la escpula y contornos
musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular.
ARTICULACIN DEL CODO:
Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: epitrclea, epicndilo, olcranon, cabeza del
radio y contornos musculares.cuando el codo est
flexionado en un ngulo de 90 grados, el olcranon, la
epitrclea y el epicndilo forman un tringulo issceles
denominado tringulo de Nelaton o de Huter, si el codo
est extendido estas mismas estructuras conforman una
lnea horizontal denominada lnea de Malgaingne. Se
debe comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIN DE LA MUECA:
Se deben identificar deformidades tpicas como mano
en dorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de
Colles), mano en azadn (fractura de smith). Se deben
palpar los puntos de referencia anatmicas como son:
apfisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e
hipotenar, tabaquera anatmica y los contornos de los
tendones y msculos. Se debe comprobar la estabilidad
articular.
ARTICULACIN DE LA MANO:
Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: contornos seos, articulares, tendinosos y
musculares, pliegues cutneos palmares. Se debe
comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIN DE LA CADERA:
Se deben palpar los puntos de referencias anatmicos
como son: espina iliaca anterosuperior, pliegues glteos,
relieves musculares y trocnter mayor. Se emplean
pruebas especiales como:
PRUEBA DE THOMAS: paciente en decbito supino
sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la
pelvis y la pierna sobre el muslo del lado sano para
corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en
aduccin). Hay contractura en flexin de la cadera
afectada con flexin del muslo mayor de 30 grados del
lado afectado que indica positividad.
PRUEBE DE FABEREPATRICK: paciente en
decbito supino con flexin del muslo sobre la pelvis,
abduccin y rotacin externa que se hace cruzando la
pierna de modo que el maleolo del peron quede un
poco ms arriba de la rtula del otro lado. Es positiva si
hay dolor en la articulacin coxofemoral.
PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en
posicin monopdica (apoyado en un solo pie) sobre el
lado afectado. Se observa que la pelvis del lado sano
bascula hacia ese lado al ser los msculos abductores y
glteos incapaces de fijarla.
ARICULACION DE LA RODILLA:
Se debe palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: cndilos femorales y tibiales, pafela,
tuberosidad anterior de la tibia, tendn del cuadriceps
femoral, tendn rotuliano y losa popltea. Para ello se
emplean pruebas especiales como:
PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decbito
supino, se coloca una mano en la interlnea articular y
otra en la regin supramaleolar del miembro al explorar.
Se realizan movimientos de rotacin externa y
abduccin (menisco interno) o rotacin interna y
aduccin (menisco externo), los cuales se repiten varias
14
veces en 3 posiciones diferentes: pierna y msculos
flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla
flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesin
de los meniscos si se aprecia un chasquido o resalto
doloroso en la mano que palpa la interlnea articular.
PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE
PESO: Paciente en bipedestacin con el pie fijo en el
piso, apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea
explorar el menisco externo la pierna se coloca en
rotacin interna y se flexiona la rodilla con discreta
aduccin de la pierna, para el menisco interno se realiza
lo contrario. Indica lesin del menisco si hay chasquido
o dolor articular.
PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON
ROTACIN: Se indica realizar una cuclilla profunda,
luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en
rotacin externa e interna alternadamente. Indica lesin
de menisco si hay dolor o imposibilidad para ejecutar la
accin.
PRUEBA DE APLEY: Paciente en decbito ventral
con las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja
hacia abajo la pierna y el pie en tanto se rota hacia
adentro o hacia fuera (en dependencia del menisco que
se desee explorar). Indica lesin de los mismos su hay
dolor o chasquido tpico.
PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se
busca dolor con la rodilla extendida, en abduccin
forzada para el menisco externo y aduccin forzada para
el menisco interno.
PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se
busca dolor con la rodilla extendida, por presin en
hiperextensin de la misma.
PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor
con la rodilla en mxima flexin forzada.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O
ABDUCCION FORZADA: Paciente en decbito
supino se lleva la rodilla en valgus o abduccin forzada:
primero en exencin donde si es positiva indica lesin
de los ligamentos cruzados y del compartimiento
articular, y luego en flexin de 30 grados donde si es
positiva indica lesin del plano capsuloligamentoso
interno.
PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION
FORZADA: Es inversa a la prueba anterior, donde si es
positiva en flexin de 30 grados. Indica desgarro del
ligamento lateral externo o ruptura del msculo
poplteo.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en
decbito supino, caderas flexionadas a 45 grados y las
rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a
la mesa, en tanto se colocan las manos detrs de la parte
proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia
delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se
coloca en la misma posicin anterior, pero la fuerza
aplicada sobre el extremo proximal de la tibia hacia
atrs. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR
DE SLOCUM: Paciente en posicin similar a las
anteriores, pero colocando la tibia primero en rotacin
externa de 15 grados y luego en rotacin interna de 30
grados, aplicando en ambos casos una fuerza firme
hacia delante sobre el extremo proximal de la tibia. Es
positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e
indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decbito
supino, rodilla en flexin de l0 a l5 grados, el pie y el
pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia delante
al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica
lesin de los ligamentos cruzados. Es una variante de
las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que
no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados.
PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIN
EXTERNA: Paciente en decbito supino, se levantan
simultneamente ambos miembros por el primer dedo
del pie. Es positiva si hay subluxacin de la rodilla con
recurvatum y rotacin externa e indica lesin de los
ligamentos cruzados o de la cpsula posterior.
PRUEBA DE ROTACIN EN FLEXION: Esta se
inicia desde la posicin final de la prueba anterior, se
flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se
reduzca la subluxacin, se puede aplicar adems una
fuerza ligera en valgus y hacia delante.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE:
Se debe identificar las deformidades ms frecuentes:
a) PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el
interior.
b) PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el
exterior.
c) PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los
arcos plantares longitudinales y transversos.
15
d) PIE Plano: prdida de los arcos plantares,
longitudinales y transverso.
e) PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el taln.
f) PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta..
g) COMBINACIONES: Pie varoequino y pie
calcneovalgus.
h) HALLUX VALGUS: Desviacin del dedo gordo
del pie hacia fuera con desviacin del primer
metatarsiano hacia la lnea media o cara interna
(juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy
apretados, punteras finas y en descenso de la bveda
plantar de antigua fecha.
i) GENUS VALGUS: Las rodillas estn desviadas
hacia la lnea media.
j) GENUS VARUS: Las rodillas estn desviadas
hacia afuera .
Se deben palpar los puntos de referencias anatmicos
como son:
a) Maleolo, tibia y peroneo .
b) Relieves tendinosos.
c) Los 3 puntos de apoyo plantares o trpode de haller
(tuberosidad del calcneo, cabeza de primer y
quinto metatarsianos.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar
el retropi en supinacin, mientras que con la otra mano
se estabiliza la regin supramaleolar, con el tobillo en
tres posiciones; en flexin dorsal, en ngulo recto y en
flexin plantar. Si es positiva indica lesin del
ligamento lateral externo.
PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se
estabiliza con una mano la regin supramaleolar y con
la otra se imprimen movimientos laterales o retropi. En
caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia
un desplazamiento del astrgalo dentro de ella.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL
TOBILLO: con el tobillo en posicin de equino de 10
grados, se le aplica al taln una fuerza hacia delante. Si
es positiva hay un desplazamiento del astrgalo e indica
lesin del ligamento lateral externo.
ARTICULACIN DE LA COLUMNA
VERTEBRAL:
Se deben identificar las deformidades tpicas en los
planos antero posterior y lateral, las cuales fueron
comentadas en la inspeccin de las articulaciones. Se
deben palpar los puntos de referencia anatmicos como
son: apfisis espinosa, puntas u espinas de las
escpulas, espinas iliacas, snfisis del pubis, costillas,
pliegues interglteos, cara interna de los brazos y los
relieves musculares. Se emplean pruebas especiales
como:
PRUEBA DE COMPRESIN LONGITUDINAL DE
LA CABEZA: aplicacin de una fuerza sobre la
cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en
diferentes posiciones como flexin, extensin, rotacin
e inclinacin lateral. Es positiva si refiere dolor en la
regin cervical.
PRUEBA DE TRACCIN LONGITUDINAL DE
LA CABEZA: se realiza una maniobra en sentido
opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la
traccin vertical se confirma la lesin anterior.
PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que
se flexione hacia delante y se toque la punta de los pies.
Se considera positiva si el mismo flexiona las rodillas y
se provoca dolor si intentamos corregir dicha posicin.
PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o
en una silla. Se le realiza flexin de la cabeza para
provocar dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor.
PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o
en una silla, se le realiza flexin de la cabeza y se
levantan ambas piernas alternativamente. Si refiere
dolor lumbar es positiva.
PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las
piernas extendidas de espalda al examinador, se indica
que se flexione hacia delante y se toque los pies.
Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan
estas en extensin una a una y producen dolor que
puede ser lumbosacro, sacro ilaco o por trastornos
glteos. Se fundamentan en la movilizacin lumbosacra
y en la distensin del citico al efectuar la prueba. El
dolor es lumbar.
PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la regin
lumbosacra con el puo cerrado, habr dolor en el lado
afectado.
PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se
le indica que extienda ambos miembros inferiores a la
vez. Si hay citalgia es incapaz de hacerlo.
PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa,
se le ordena cruzar alternativamente las piernas y
flexionar el tronco, manteniendo los brazos cruzados
por delante del trax. Si hay dolor es positivo de
lumbalgia.
PRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decbito
supino, se le coloca una mano al nivel de la regin
lumbosacra y la otra debajo de los talones, se elevan
ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que
16
normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay
dolor antes de que la mano sienta que se mueva la
articulacin lumbosacra, la patologa es la articulacin
sacro ilaca. Si hay dolor despus de sentirse mover la
articulacin lumbosacra, entonces la patologa es a ese
nivel.
PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decbito
supino con las rodillas en extensin. Tratamos de
flexionar el miembro inferior sobre el tronco (flexin
del muslo sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo
cual distiende el citico, considerndose positiva si hay
dolor e indica citalgia.
PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decbito
supino, le realizamos la prueba de lassegue y cuando
aparece el dolor se disminuye el ngulo ligeramente
hasta que desaparezca la sensacin dolorosa, se realiza
dorsiflexin del pie y es positiva si reaparece la
sensacin dolorosa. Esta maniobra corrobora la de
lassegue.
PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado.
Se lleva en flexin pasiva la cabeza contra el esternn
con las piernas en extensin. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica citalgia radicular.
PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en
decbito supino o de pie sin almohada, se coloca una
mano sobre el esternn y la otra en el occipucio,
entonces lenta y progresivamente se va forzando la
flexin de la cabeza contra el esternn. Esta posicin
tira del ligamento vertebral posterior y del interespinoso
hasta que llega a la vrtebra lesionada donde produce
dolor ese nivel.
PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decbito
supino con miembro inferior en ngulo de 90 grados, se
realiza flexin de cadera y rodilla, abduccin y rotacin
externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del
fmur contra la parte anterior de la cpsula y causa
dolor. Es positiva en la lesin de la coxofemoral, sacro
iliaca o espasmo del psoas iliaco.
PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decbito
supino en el borde de la mesa, con sus manos sujeta la
rodilla flexionada contra el abdomen, esa actitud
mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la
mesa, el otro miembro se hiperextiende fuera de la
mesa. Es positiva cuando hay dolor a la movilizacin de
la articulacin sacro iliaca.
PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la
prueba anterior, pero el paciente se coloca en decbito
lateral, y se hiperextiende la pierna mas alejada del
plano de la mesa.
PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA REGION
GLUTEA: paciente en decbito prono, se flexiona la
pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el taln
toque los glteos, lo que moviliza la columna lumbar.
Es positiva si el dolor es a nivel de la articulacin
lumbosacra.
PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decbito prono
con la rodilla flexionada a 90 grados, se toma por los
tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica lesin a ese nivel.
PRUEBA DE OBER: paciente en decbito lateral, la
pierna de abajo flexionada y la de arriba tambin, la
cual se lleva a abduccin mxima, luego se extiende la
rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se
considera negativa. Si la pierna se mantiene un tiempo
en esa posicin por contractura o retraccin del msculo
tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo
palpar con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha
contractura.
PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES:
se le indica al paciente que se pare en punta de pies y se
deja caer sobre los talones con las rodillas extendidas.
En pacientes poco adoloridos se les indica que realice
un pequeo salto y que caigan sobre los talones con las
rodillas extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro
o irradiado a todo el miembro inferior (citalgia).
PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO:
se le indica al paciente que realice una marcha con
pasos largos, lo que produce cada del pie sobre los
talones con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor
lumbosacro.
PRUEBA DE COMPRESIN DE LAS CRESTAS
ILIACAS: se comprimen lateralmente ambas crestas
iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se
produce dolor.
PRUEBA DE DISTRACCIN DE LA PELVIS: se
aplica una fuerza sobre ambas crestas iliacas tratando de
abrirlas. Si hay lesin de la pelvis se produce dolor.
PRUEBA DE ALTERACIN: el paciente parado
sobre sus pies, se le indica que realice movimientos
laterales a derecha e izquierda para determinar
limitacin en ese sentido.
PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado
al que se le indica que rote la cabeza hacia el lado
17
afectado y hacia arriba,, mientras realiza una inspiracin
profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso
radial. La ausencia o alteracin del pulso indica
obstruccin de la arteria subclavia.
SISTEMA RESPIRATORIO.
EXPLORACIN DE LA NARIZ, FOSAS
NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS.
INSPECCION: Se deben localizar traumatismos,
deformaciones congnitas o del desarrollo, alteraciones,
trayectos fistulosos, presencia de los pliegues
nasogeniano y nasolabial, parlisis o paresias del VII
par craneal, desplazamientos del lbulo de la nariz,
flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones
nasales y sus caractersticas.
PALPACIN: Se debe buscar informacin sobre el
revestimiento cutaneomuscular y seo de la regin de la
pirmide nasal y las paredes de los senos accesibles
(frontal y maxilar), buscar fracturas, inflamaciones,
crepitaciones, hundimiento y sensibilidades de la zona.
RINOSCOPIA ANTERIOR.
Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al
mdico, auxiliado por una fuente de luz y un espculo
nasal, en ocasiones basta con deprimir la punta de la
nariz para aumentar el dimetro de los orificios
narinarios, se deben buscar en la misma desviaciones
del tabique, tumoraciones del tabique (hematomas,
abscesos, etc), reas sangrantes, si hay secreciones y el
lugar de origen de las mismas. En casos de dudas se
debe consultar con un especialista en
0torrinolaringologa.
RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO
NASOFARINGEO, DIAFONOSCOPIA, PUNCION
Y CARACTERIZACION DE LOS SENOS
PARANASALES.
Estos medios de diagnostico si no se saben realizar bien
deben ser hechos por el especialista en
otorrinolaringologa.
EXPLORACION DE LA LARINGE.
INSPECCION: Mediante la misma se pueden constatar
adenopatas, tiraje supraexternar, trayectos fistulosos,
cicatrices cervicales, circulacin colateral,
tumoraciones, disea inspiratoria, etc.
PALPACIN: Se debe investigar en la movilidad
normal de la laringe, fijacin por adherencias
patolgicas, efisema subcutneo, fracturas
cartilaginosas, dolor, se comprueba el craqueo larngeo
o Signo de Moure tomando el cartlago tiroideo con los
dedos ndices y pulgar rechazndolos contra la columna
vertebral y simultneamente imprimindole
movimientos laterales, este signo no se escucha si hay
edema de la pared posterior de la laringe, se debe
localizar adems si existe pulsacin larngea, etc.
LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA.
Si no se saben realizar correctamente, deben ser
utilizadas solo por el especialista en
otorrinolaringologa.
EXPLORACION DEL TORAX.
Ver Examen Fsico Regional completo.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
INSPECCION.
ESTATICA. Se observar el estado nutricional, la
coloracin de los abonbamientos y depresiones de la
regin del precordio, deformidades relacionadas como
cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos
hipocrticos o en palillos de tambor, uas en vidrio de
reloj, se deben buscar adems masas pulstiles,
anomalas de partes blandas como ginecomastia,
politelia o pezones supernumerarios, circulacin venosa
colateral, dilatacin de las arterias superficiales, etc.
DINAMICA: Observamos el choque de la punta , su
situacin normal es en V espacio intercostal izquierdo
en los adultos IV espacio intercostal izquierdo en los
nios y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos,
todos sobre la lnea media clavicular, aunque puede
sufrir variaciones fisiolgicas de acuerdo a la
constitucin, la presin intraabdominal y la posicin
del paciente. Adems debemos buscar la presencia
visible o no del latido epigstrico, latidos de las arterias
del cuello, latido de la arteria pulmonar en el ll espacio
intercostal izquierdo, latidos de los ll-lll espacios
intercostales derechos por aneurisma de la aorta
ascendente, etc.
PALPACIN: Se realiza aplicando la mano en forma
plana, abarcando primero el precordio y la punta
despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo
la base a ambos lados del esternn, colocando la mano
transversalmente y palpando el segmento superior del
esternn y las partes adyacentes a los lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos y sobre todo para
localizar su extensin se palpa posteriormente con la
yema de los dedos. Esto debe realizarse con el paciente
en diferentes posiciones como: sentado, en decbito
lateral izquierdo R(posicin de Pachn), sentado con
ligera inclinacin a la izquierda. Mediante la palpacin
podemos constatar.
Sensibilidad dolorosa de la regin precordial.
Choque de la punta el cual es mejor palpable en la
posicin de Pachn , donde puede llegar hasta la
lnea axilar anterior o media.
18
 Vibraciones valvulares sistlicas o diastlicas.
Thrill (manifestacin tctil del soplo cardaco), el generalmente las de gran calibre (doble soplo crural de
cual puede ser sistlico, diastlico o sistodiastlico.
Ritmo de galope diastlico.
Roce o frmito pericrdico.
Pulsos perifricos (ver sistema arterial perifrico).
AUSCULTACIN: Se realiza en toda la regin
precordial, en la base del cuello, por encima de la orquilla
del esternn, por encima de la clavcula y en la regin
epigstrica, especialmente la regin comprendida por
debajo del borde costal izquierdo cerca del apndice
xifoides y en las regiones axilares, por ltimo se realiza en
los 5 focos de auscultacin, en el siguiente orden.
TRICUSPIDEO: Porcin interior del esternn,
aproximadamente a la altura de la V articulacin
condroesternal izquierda.
MITRAL: Exactamente en la punta del corazn donde se
visualiza y palpa el latido del choque de la punta. En caso
de que este estuviera ausente, se busca el foco en el V
espacio intercostal izquierdo sobre la lnea media
clavicular.
PULMONAR: En el 11 espacio intercostal izquierdo, al
lado del borde izquierdo del esternn.
AORTICO: En el espacio intercostal derecho, al lado del
borde derecho del esternn.
ACCESORIO O DE ERB: lnea imaginaria desde el
foco artico hasta el mitral donde se corta con el borde
izquierdo del esternn. Debajo del foco pulmonar.
Mediante la misma podemos identificar los siguientes
elementos:
-Los ruidos cardacos y sus modificaciones en cuanto a su
intensidad, el timbre y el ritmo (bradicardia, taquicardia y
arritmias).
-Desdoblamiento de los ruidos cardacos.
-Chasquidos valvulares sistlicos y diastlicos.
-Ritmo de galope o ritmo a 3 tiempos, excepcionalmente a
4.
-Frotes o soplos pericrdicos, los cuales se auscultan en el
precordio, cerca de la base del corazn, no se modifican,
no se irradian, aumentan su intensidad al inclinar el
cuerpo hacia delante, por expiracin forzada o al hacer
presin con el estetoscopio.
Soplos extracardacos como:
*rumor venoso de las venas del cuello.
*soplo en la glndula tiroides.
*soplos epigstricos.
*soplos arteriales por compresin de las mismas,
Durozlez).
Soplos cardacos y sus caractersticas:
*intensidad: esta consta de 6 grados:
I/VI: muy dbil, generalmente no es audible.
II/VI: dbil, es algo ms audible que el primero (soplo
del internista).
III/VI: moderado, es bien audible (soplo del
estudiante).
IV/VI: intenso, es muy audible, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el dorso de la
mano; se puede acompaar de thrill.
V/VI: muy intenso, constituye un gran soplo y
siempre produce thrill, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el puo
cerrado.
VI/VI: de intensidad mxima, se puede auscultar
alejando el estetoscopio de la pared costal y en
ocasiones sin necesidad del mismo.
*tono: este puede variar desde tonos graves hasta tonos
agudos.
*timbre: puede tener sus variaciones y originar algunos
tipos caractersticos como suave o aspirativo, rasposo o
spero, en quimbarda o metlico, etc.
*momento del ciclo cardaco en que se produce:
sistlico, diastlico, sistodiastlico.
*duracin: esta presenta una clasificacin teniendo en
cuenta la duracin:
-Holosistlico u holodiastlico: cuando dura todo el
perodo de sstole o distole.
-Merosistlico o merodiastlico: cuando es audible en
parte de la sstole o distole.
-Protosistlico o protodiastlico: es audible al inicio de
cada tiempo.
-Telesistlico o telediastlico: es audible al final de cada
tiempo.
*Foco donde se escuchan con mayor intensidad: de la
punta o
apexianos.
-De la base.
-Del apndice xifoides.
-Del mesocordio.
-De algn foco especfico.
*Irradiacin o propagacin: hacia el hueco axilar
generalmente los soplos de la punta.
-Hacia el cuello generalmente los soplos de la base.
-Hacia el epigastrio generalmente los soplos de la punta.
-Hacia otros lugares ms especficos.
19
*Si sufren modificaciones por los cambios de posicin,
por la respiracin o por el esfuerzo fsico.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
INSPECCION: observamos las caractersticas que
presenta la piel del paciente:
a) Cambios de coloracin: rubicundez, cianosis,
palidez.
b) Cambios sudorales: hiperhidrosis, anhidrosis.
c) Cambios trficos: uas, vellos, edema.
d) Lesiones: manchas rosadas, cicatrices, flictenas,
gangrena.
e) Extravasaciones: hemorragias: hematomas,
petequias, prpuras hemorrgicas, equmosis, etc.
f) Epidermofitosis: de cualquier tipo.
g) Ndulos.
h) Circulacin colateral.
PALPACION: la haremos para comprobar:
a) Tirantez de la piel, adelgazamiento del tejido celular
subcutneo.
b) Ndulos.
c) Flebitis.
d) Frialdad o calor. Simtrico, bilateral, unilateral,
reas locales o diseminadas.
e) Adenopatas. Ver examen fsico del sistema
hemolinfopoytico.
EXPLORACION DEL SISTEMA ARTERIAL
PERIFERICO:
Aqu solamente tomamos los pulsos para valorar y
comparar su frecuencia, ritmo y amplitud. En cuanto al
primer parmetro tenemos:
a) Bradicardia extrema o severa: menos de 30 por
minuto.
b) Bradicardia moderada: 30 50 por minuto.
c) Bradicardia leve: entre 50 60 por minuto.
d) Pulso normal: entre 60 90 por minuto.
e) Taquicardia leve: entre 90 100 por minuto.
f) Taquicardia moderada: entre 100 130 por minuto.
g) Taquicardia extrema o severa: menos de 170 por
minutos.
En cuanto a los 2 restantes parmetros tenemos que el
pulso tiene mltiples variantes como:
h) Pulso cler: cuando este es de gran amplitud pero
de poca duracin.
i) Pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero
ms duradero.
j) Pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud,
apenas perceptible.
Entre los pulsos que debemos localizar tenemos:
k) Pulso temporal: en la regin de la sien, por encima
del arco cigomtico.
l) Pulso carotdeo: en el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo, por debajo del ngulo de la
mandbula.
m) Pulso humeral o braquial: en la cara anterior del
tercio medio del brazo, entre los msculos bceps
braquial y braquial.
n) Pulso radial: por delante o sobre el proceso estiloide
del radio.
o) Pulso cubital: en el tercio distal del antebrazo, en el
surco ulnar.
p) Pulso femoral: en el pliegue inguinal, por debajo del
ligamento inguinal. Si es saltn generalmente indica
una persistencia del conducto arterioso; si est
disminuido o dbil puede ser por coartacin de la
aorta o por cualquier cuadro de hipovolemia.
q) Pulso poplteo: en el hueco poplteo por fuera del
tendn del msculo homnimo.
r) Pulso tibial posterior: en la cara posterior del
maleolo tibial, donde se arquea la arteria tibial.
s) Pulso pedio: en el dorso del pie, en el ngulo que
forma la interseccin de los tendones extensores de
los primeros y segundos dedos.
Adems es necesario investigar la Tensin Arterial, la
cual debe ser medida sistlica y diastlica en los 4
miembros. Generalmente nos guiamos por los valores
que arroja la medicin de la misma en el miembro
superior derecho, considerando los valores del miembro
superior izquierdo con 10 cifras menos y los valores de
ambos miembros inferiores con 10 cifras ms elevadas.
Atendiendo a sus valores numricos, tenemos

CLASIFICACION T. A. SISTOLICA T. A. DIASTOLICA

Normal ms de 130 menos de 85
Normal alta 130 139 85 89
Hipertensin: *estadio I (discreta) 140 159 90 99
*estadio II (moderada) 160 179 100 109
*estadio III (severa) 180 209 110 119
*estadio IV (muy severa) menos de 6 = 210 menos de 6 =120

20
 EXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO
PERIFERICO:
DETRMINACION DE VARICES PRIMARIAS
POR DEBILIDAD DE LA PARED VENOSA O POR
INSUFICIENCIAS VALVULARES:
PRUEBA DE RIVLIN: Paciente acostado, elevar la
extremidad por encima de la horizontal para vaciar de
sangre el sistema venoso perifrico y ordenar al
paciente ponerse de pie y anotar el tiempo que
demoran las venas en llenarse. El resultado ser:
*Si demoran ms de 30 segundos son vrices por
debilidad de la pared vascular.
*Si demoran menos de 30 segundos son vrices por
insuficiencia vascular.
EXPLORACION DEL CAYADO DE LA VENA
SAFENA INTERNA:
PRUEBA DE ADAMS: colocar el pulpejo de los
dedos ndice y medio a 2 cm. Por debajo de la arcada
crural y a 1 cm. Por dentro del latido de la arteria
femoral. Mandar al paciente a toser para aumentar la
presin intraabdominal. Es positivo si se percibe un
thrill.
DETERMINACION DE UNA INSUFICIENCIA
DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA
O DE LAS VENAS COMUNICANTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG: Paciente en
decbito supino. Se eleva la extremidad afectada hasta
que las venas se encuentren vacas (se puede completar
con la exploracin manual), luego se coloca una
ligadura en la raz del muslo y se ordena al paciente
pararse. El resultado puede ser:
Nula: Al retirarse la compresin no se observa
compresin y las venas varicosas se llenan desde el pie
hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 segundos.
Positiva: Al retirar la compresin las venas calapsadas
se llenan bruscamente desde arriba abajo por
insuficiencia del arco de la safena interna.
Doble: Las venas calapsadas se llenan antes de retirar la
compresin y aumentan al retirar la misma por
insuficiencia del callado de safena interna y de las
comunicantes .
Negativa: Las venas calapsadas se llenan al retirar la
compresin; pero luego de retirada no se modifica l
llene venoso El callado es suficientes pero las venas
comunicantes son insuficientes.
LOCALIZACION DE LAS VENAS
COMUNICANTES INSUFICIENTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG
FRACCIONADAS: Pacientes en Decbito supino y
luego de vaciar las venas, aplicar dos o tres ligaduras a
distintos niveles del miembro se ordena al paciente
pararse y se observan cuales segmentos venosos se
llenan, ya que las insuficiencias de las venas
comunicantes se observan por la ingurgitacion de las
venas al ponerse de pie el paciente.
PRUEBA DE OSCHNER Y MAHORNER: Previo
vaciamiento venoso se coloca una banda elstica en la
raz del miembro y se ordena al paciente caminar. El
resultado puede ser:
-Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema
venoso profundo es permiable, las venas varicosas
permanecen colapsada.
-Si las venas comunicantes son insuficientes las venas
valicasas se ingurgitaran con el esfuerzo de la marcha.
-Si vamos descendiendo la ligadura llegara un punto por
debajo del cual la vena permanecera colapsada, ya que
la comunicante PRUEBA DE PRATT: Se hace
vaciamiento venoso por medio de la elevacin de la
extremidad y aplicacin de un vendaje elstico hasta la
parte media del muslo, se realiza tambin compresin
elstica en la raz del muslo. Con el paciente de pie, se
retira desde arriba hacia abajo conservando la ligadura
del muslo. El punto de localizacin de la vena
comunicante insuficiente se conocer por el llene
brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elstico.
DETERMINACION DE LA
CORRESPONDENCIA DE LA INSUFICIENCIA
VALVULAR CON LA SAFENA INTERNA O LA
SAFENA EXTERNA:
PRUEBA DE HAYERDALE-ANDERSON: Con la
pierna elevada se coloca un torniquete de goma bien
alto alrededor del muslo, o los dedos del examinador
son aplicados a nivel del cayado de la safena interna en
el sitio de su desembocadura en la femoral, al mismo
tiempo, la vena safena externa es ocluida por presin
digital en el punto en que ella desemboca en la vena
poltea, entonces, se invita al paciente a ponerse de pie
con las citadas mantenidas. El resultado puede ser:
*Si las venas varicosas son el resultado de una
insuficiencia de las venas comunicantes, estas se
llenarn a pesar de la oclusin aplicada en las venas
safena interna y externa y externa.
21
-Si las venas varicosas permanecen vacias, entonces el
defecto se encuentra en una o en ambas de las venas
superficiales.
El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presin
aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es retirado
y entonces podemos concluir.
*Si las venas varicosas aun permanecen vacias, la vena
safena interna es suficiente.
-Si las venas varicosas se llenan, la vena safena interna
es la fuente del flujo retrgrado de la sangre.
-Si las venas varicosas permanecen despus de quitar el
torniquete, pero se llenan inmediatamente despus de
quitar la presin aplicada a la vena safena externa,
solo este ltimo vaso es el insuficiente.
INFORMACION ACERCA DE LA
PERMEABILIDAD O NO DEL SISTEMA
VENOSO PROFUNDO:
PRUEBA DE PERTHES: Estando el paciente de pie,
se le coloca una compresin elstica en el muslo (de
manera que interrumpa la circulacin venosa
superficial y no la profunda) y se le ordena que camine.
Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede
concluir que :
-El sistema venoso profundo es permeable.
-Las venas comunicantes son suficientes.
-Las dilataciones varicosas del sistema venoso
superficial no cumplen una funcin til, por lo tanto su
reseccin o ligadura ser de beneficio para la
circulacin venosa del miembro.
PRUEBA DE OSCHNER: Se vacian las venas por
elevacin, se coloca un vendaje elstico desde el pie
hasta el muslo y se le ordena el paciente caminar
durante l5 30 minutos. El resultado puede ser:
*Si aparecen dolores y calambres en las piernas, existe
obstruccin del sistema venoso profundo. Las
superficiales no podrn ser resecadas, ya que ellas
cumplen una funcin supletoria.
-Si el paciente experimenta molestias o, por el contrario,
se alivia, el sistema venoso profundo estar permeable y
debern ser tratadas las varices superficiales.
DETERMINACION DE LA TROMBOSIS DE LAS
VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA:
SIGNO DE HOMANS: Consiste en levantar la pierna
del paciente con una mano y realizar la dorsiflexin
forzada del pie. Si las venas profundas del
compartimiento posterior de la pierna estn
trombosadas, las estructuras vecinas presionarn los
nervios inmediatos produciendo un dolor localizado.
SIGNO DE NEUHOFF. Manteniendo al paciente
acostado en la cama, apoyado sobre los talones,
flexionadas las rodillas y relajados los msculos de la
pierna, la comprobacin de un empastamiento,
infiltracin o sensibilidad al nivel de los gemelos, es
considerada como un signo positivo de trombosis
venosa. Este hallazgo puede existir en la trombosis
venosa cuando el signo de Homans es negativo.
SIGNO DE ROSENTHAL. Se realiza una extensin
pasiva del pie a 45 grados o menos, y si ello no provoca
dolor entonces se hace la flexin plantar de los dedos, si
el signo es positivo s4e debe pensar en una trombosis de
la vena tibial anterior
EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO
PERIFERICO:
Se debe explorar la presencia de linfangitis, celulitis o
edemas, adems de todo el exmen del bazo y los
ganglios.
SISTEMA DIGESTIVO
EXPLORACION DE LOS LABIOS:
LABIOS: Ver si hay aumento de volumen y la causa,
acromegalia, traumatismo ,picadura de insectos, acn,
queilitis actinica, tumoraciones, chancro, leporinou
otras deformidades, cicatrices, queloides coloracin
(cianosis, ribicundez, manchas hiperpigmentadas.),
placas, erupciones labiales, etc.
EXPLORACION DE LAS COMISURAS
LABIALES:
COMISURAS LABIALES: 0bservar si hay perieches
(boquera o quelliquis angular), si estn agrietados
(rajados), si son simtricos si hay desviaciones, etc.
EXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL
CAVIDAD BUCAL: Esta constituida por la mucosa
yucal, la lengua con todas sus variedades, los dientes, la
enca, el paladar, las glndulas salivales y la orataringe:
MUCOSA YUGAL: Observar si hay presencia de
estomatitis, aftas, manchas de koplink, muget,
coloracin, gingivitis, etc.
LENGUA: Al realizar el examen fsico de la lengua
debemos decir sus caractersticas (normoglosia,
macroglosia o leucoplasia) y de ser la misma patolgica.
Especificar el tipo.
NORMOGLOSIA: Es la lengua normal.
MACROGLOSIA: Es la lengua que presenta un
tamao superior al normal. Ej. Cretinismo
22
Hipotiroideo,Mixedema,Acromegalia, Amiloidosis
Primaria, Carcinoma lingual.
MICROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamao
inferior al normal.
LEUCOPLASIA: Es la presencia de una placa
prominente, nacarada, de color blanquecino. Se ve en
pacientes con hbitos de tabaquismo y alcoholismo, as
como tambin en la sfilis y ciertos tumores malignos.
SABURRAL: Es la acumulacin de las papilas
filiformes las clulas epiteliales, las bacterias y las
partculas alimenticias Esta saburra es blanca o amarilla,
a veces muy marcada (lengua sucia). Ej.Ayunos
patolgicos, inmovilidad de la lengua, procesos
disppticos con hipoclorhidria, stasis, constipacin y
retroperistasis digestiva.:
GEOGRAFICA, GLOSITIS EXFOLIATIVA
MARGINADA O DE MERKEL: En esta las papilas
filiformes desaparecen y hay proliferacin e PELAGROSA: Al principio la lengua se torna roja
hipertrofiazonal de las papilasfungiformes, estas
alteraciones forman reas blanquecinas que alternan con
otras rojizas, en zonas romboidales o circulares. Estas
cambian de aspecto y lugar de un dia para otro y
evolucionan asintomticas y benignamente. Ej:
Intoxicaciones crnicas, Gastroenteritis crnicas,
Discinesias biliares.
ESCROTAL, FISURAL O CEREBRIFORME: Su
forma semeja a una hoja o la piel del escroto y
enocasiones alas circunvoluciones del cerebro. Posee un
surco profundo central y mltiples surcos oblicuos o
transversales al interior. Es congnita, asintomtica y
benigna. Los restos de alimentos acumulados en los
surcos pueden originar glositis.
NEGRA PILOSA O MELANOGLOSIA: Presenta la
base (porcin posterior) muy oscura, casi negra y
revestida de pelo fino o cerdas bien identificables. Hay
hipertrofia de las papilas filiformes, que se vuelven
largas y pigmentadas y sufren una transformacin
crnea. Su evolucin es caprichosa y a veces despus de
muchos aos, se produce la cada de grandes placas lo
que resulta en una cura espontanea Ej. En acciones
continuadas de agentes irritativos crnicos sobre las
papilas como colorantes, dentfricos o ciertos hongos
(Aspergillus Niger)
SECA O TOSTADA: Se debe a laxerostoma y forma
parte junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las
encas del Sndrome de Deshidratacin. Comienza en el
centro y va extendindose a toda la superficie en los
extremos.
DESCAMADA O INFRAMACION LINGUAL
DESCAMATIVA SUPERFICIAL: La lengua aparece
lisa, carnosa, con los salientes de las papilas
fungiformes ms marcados, es roja como irritada. Es
comn a muchos procesos infecciosos. Ej: Fiebre
Tifoidea, Shiguelosis, Necrosis Heptica.
GLOSITIS MEDIA ROMBICA: Se caracteriza por
presentar en el dorso de la lengua una placa de forma
romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de
color rojo ligeramente mamemolada y lisa por la
prdida de las papilas. Es una anomala congnita
observada casi exclusivamente en los hombres, no tiene
significacin semiolgica.
MAGENTA: La lengua es de color prpura. Presenta
las papilas fungiformes tumefactas y se acompaa de
quellosis. Ej: Procesos carenciales y avitaminosis (vit.
B12 o Ciaconobalamina)
escariata, seca, lisa y dolorosa debido a la inflamacin
de las papilas. Ej. Carencia de Acido Nicotnico
BARNIZADA O GLOSITIS DE HUNTER: Es una
lengua depapilada, edematosa, brillante y lisa Ej:
Anemia Perniciosa.
PAGEL: La lengua es roja, lisa, brillante como
barnizada. Ej.: Cinosis Heptica.
APAPILOSIS, AREATA (HENNING): La lengua
presenta pequeas erosiones de forma ovalada y color
rojo, que estn situadas en la parte posterior al nivel de
la lnea media, y que se deben a la desaparicin de las
papilas queratinizadas. Ej. Ulcera Gastroduodena.
DIENTES: Ver si hay sepsis oral, si faltan piezas si
estn cariadas, obturadas, colocacin de los dientes,
anomalas dentarias (dientes de Hutchinson), prtesis
dental, etc.
ENCIAS: Ver si hay gingivitis, estomalas, manchas,
inflamacin.
PALADAR: Ver si hay tumoraciones, si es hendido u
ojival y la coloracin que tiene
GLANDULAS SALIVALES: Ver si presentan
tumoraciones, hipertrofias, abcesos, siaforrea,
xerostoma, hemosialemesis u otra alteracin.
OROFARINGE: Paciente sentado erecto, la orofaringe
puede ser visible sin ayuda de ningn instrumento o es
23
necesario utilizar un depresor de lengua, el cual se
apoya sobre la parte anterior de la lengua, sin tocar la V
lingual. Se ordena al paciente emitir la letra A .Se
examina el arco del velo del paladar, la vula si es
simtrica, sise moviliza, su coloracin, tumoraciones,
los arcos palatinos, los pilares anterior y posterior, las
amgdalas o tonsllas palatinasa, buscando hipertrofia,
atrofia, supuraciones y sus caractersticas criptas,
ulceraciones, vesculas, pseudomenbranas,
tumoraciones , abcesos periamigdalinos) no se
recomienda la expresin de las amigdalias para evitar
las diseminaciones infecciosas si se sospecha una sepsis
amigdalina.
EXPLORACION DEL ABDOMEN:
ABDOMEN: Ver examen fsico regional.
ABDOMEN COMO CONTINENTE: Ver examen
fsico regional.
ABDOMEN COMO CONTENIDO: Apreciar si existe
visceromegalia y describir sus caractersticas como son:
borde superior e inferior, tamao, superficie,
sensibilidad dolorosa, etc., Adems debemos localizar
diferentes puntos que reflejan patologas dolorosas del
abdomen. Con esta finalidad empleamos diferentes
maniobras y puntos que se explican mas adelante:
AUSCULTACION: Se ausculta comenzando por la
fosa ilaca izquierda y siguiendo el recorrido inverso del
colon hasta la fosa ilaca derecha,
EXPLORACION DEL HIGADO:
MANIOBRA MONOMANUAL: Paciente en decbito
supino, Se palpa con la mano derecha desde el ombligo
hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el
hgado por debajo del reborde costal derecho,
fundamentalmente en la inspiracin
MANIOBRA BIMANUAL DE MATHIEU: Paciente
en decbito supino. Se procede como si el mdico se
fuera a palpar su propio hgado con los dedos ndice
unidos en ngulos de 90 grados y profundizando por
debajo del reborde costal, comenzando por el ombligo.
MANIOBRA BIMANUAL DE CHAUFFARD O
DEL PELOTEO: Consiste en el manejo de ambas
manos. La izquierda por detrs, sobre la regin lumbar
derecha y la mano derecha por delante, obtenindose
una impresin de peloteo del hgado a travs del rin MANIOBRA DE TARRAL: Se realiza percutiendo 2
MANIOBRA BIMANUAL DE GILBER: Consta de 2
tiempos: 1er tiempo: Explora el borde anterior del
hgado: consiste. En la captacin de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con las manos
hacia arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en
ngulo de 90 grados con la izquierda, tocndose ambas
por sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el
borde superior del hgado, es de uso excepcional
MANIOBRA DE DEVOTO: Igual a la bimanual de
Mathieu, pero con el enfermo .de pie con la finalidad de
proporcional el descenso del rgano y hacer el mtodo
mas sensible .
MANIOBRA DE GLENARD (PALPACION DEL
PULGAR): Consiste en colocar la mano izquierda
abrazando la regin lumbar con los 4 dedos por detrs y
el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde
costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite
la exploracin del borde del hgado.
PERCUSION:
DEL HIGADO: Se percute en los planos anterior,
lateral y posterior con el paciente en decbito supino. El
borde superior del hgado debe estar a nivel del VI
espacio intercostal derecho y la matidez heptica no
debe sobrepasar el reborde costal. Lo contrario indica
hepatomegalia o ptosis heptica. La diferencia entre
ellos radica en que en ambas patologas el reborde
heptico es palpable por debajo del reborde costal pero
en una hepatomegalia el borde superior del hgado se
encuentra bien posicionado en tanto que en una ptosis
heptica, el borde superior se encuentra por debajo del
VI espacio inrtercostal derecho.
EXPLORACION DE LA VESICULA BILIAR:
PUNTO CISTICO: Situado en la interseccin entre el
borde externo del msculo recto abdominal derecho y el
reborde costal correspondiente.
MANIOBRA DE PRON: Con los 2 dedos pulgares
formando ngulo recto a nivel del punto cstico,
inspirando el paciente, le hacemos presin hacia
adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la
maniobra de Murphy.
MANIOBRA DE MURPHY: Introducir a modo de
gancho los dedos de la mano derecha debajo del reborde
costal a la altura del punto cstico. Si hay dolor se
considera positiva.
EXPLORACION PARA CONSTATAR LIQUIDO
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
3 papirotazos con el pulpejo de los dedos de la mano
derecha, golpeando uno de los flancos y palpando el
otro lado para percibir la oleada del lquido asctico
libre en la cavidad peritoneal. Un auxiliar debe
comprimir el abdomen al nivel de la lnea alba para
24
evitar la transmisin de la onda adiposa. Si se percibe es
positiva de ascitis
EXPLORACION DE LOS PUNTOS DOLOROSO
ABDOMINAL:
MORRIS: Punto situado ms o menos a 2 o 3 cm del
ombligo sobre una lnea imaginaria trazada desde el
ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha.
Si a la presin provoca dolor es positiva.
MONRO: Punto situado en la interseccin de la lnea
imaginaria del ombligo hasta la espina ilaca
anterosuperior derecha con el borde externo del
msculo recto abdominal derecho, o el punto medio
entre los puntos de Morris y McBurney. Si a la presin
hay dolor es positiva.
McBURNEY: Punto medio en una lnea imaginaria
trazada desde el ombligo hasta la espina ilaca
anterosuperior derecha. Si hay dolor a la presin
positiva.
LANZ: Punto situado sobre la lnea billiaca donde se
cortan los dos tercios izquierdos con el un tercio
derecho de dicha lnea. Si a la presin hay dolor se
considera positiva.
PANCREATICO DE DESJARDINS: Punto ubicado a
6 cms del ombligo sobre una lnea que une este con la
axila derecha. Corresponde a la desembocadura del
conducto Wirsung en el duodeno.
EXPLORACION DE LAS ASAS INTESTINALES:
MANIOBRA DE ROWSING: Con los nudillos de los
dedos hacer presin a partir de la fosa ilaca izquierda
siguiendo el sentido inverso del colon. Si hay dolor en
fosa ilaca derecha es positiva.
MANIOBRA DE BLUMBERG: Ejercer presin con la
mano en la fosa ilaca derecha y soltarla bruscamente. Si
provoca dolor tanto a la presin como a la
descompresin, se considera positiva.
EXPLORACION DEL ANO Y DEL RECTO:
ANO: Buscamos visualmente la presencia de
hemorroides externa, tumoraciones, fstula,
estrechamiento de la luz, fisuras, sangramiento, huellas
de rascado u otras lesiones.
TACTO RECTAL: El paciente en decbito supino con
las piernas flexionadas sobre los muslos y los muslos
sobre la pelvis, se introduce el dedo ndice en el ano
para explorar las paredes del recto con fines
diagnsticos. Buscamos hemorroides tumoraciones,
fstulas, hemorroides trombosadas, estrechamiento de la
luz, sangramiento y otras lesiones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
EXPLORACION DEL BAZO:
INSPECCION: Mediante la misma observamos las
zonas de hipocondrio y flanco izquierdo, as como la
regin periumbilical en busca de abultamientos que
cruzan oblicuamente el abdomen. Se debe buscar
adems las caractersticas de la piel en dichas regiones,
la presencia de hematomas y otros trastornos
hemorrgicos
PALPACION: Nos permite conocer distintas
caractersticas del bazo como son: forma, sensibilidad,
superficie, movilidad, localizacin, consistencia,
peloteo y escotaduras. De acuerdo al aumento de
tamao del rgano (esplenomegalia) encontramos
diferentes grados:
a) Grado l: El bazo no es palpable, solo detectable por
ultrasonido.
b) Grado ll: El bazo es discretamente palpable.
c) Grado 111: El bazo es palpable hasta la zona media
del rea que se rxtiende desde el reborde costal
izquierdo hasta el ombligo.
d) Grado IV: El bazo es palpable hasta la regin del
ombligo.
e) Grado V: El bazo es palpable mas all del ombligo,
incluso puede ser detectado hasta en la fosa ilaca
derecha.
Las maniobras ms utilizadas son:
PALPACION EN DECUBITO SUPINO: El medico
se coloca a la derecha del paciente. Con la mano
izquierda atrae la pared costal hacia el y con la derecha
va palpando, comenzando desde debajo del reborde
costal izquierdo.
PALPACION EN POSICION DE SCHUSTER:
Paciente en decbito lateral derecho de la cintura para
abajo, y de la cintura para arriba en una posicin
intermedia entre el decbito supino y el decbito lateral
derecho, puede estar apoyado sobre varias almohadas.
El pie derecho extendido totalmente y al pie izquierdo
en triple flexin (pie sobre la pierna, pierna sobre el
muslo y muslo sobre la pelvis). Las manos deben
descansar sobre el pecho y por ninguna razn deben
extenderse. En esta posicin y mandando al paciente a
respiral, se realiza la palpacin de manera similar ala
palpacin del decbito supino.
MANIOBRA DE ENGANCHE: Con el paciente en
posicin de Schuster, el mdico se coloca a la izquierda
del paciente y con los dedos ndices unidos en ngulo de
90 grados comenzando a explorar desde el ombligo
hasta debajo del reborde costal izquierdo.
25
PERCUSION: Colocamos al paciente en decbito
lateral derecho. Debe percutirse entre las lneas axilares
media y posterior, de arriba hacia abajo y con mucha
suavidad. entre las costillas VIII y IX se obtiene la
matidez de la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores. A partir de este punto se sigue una
lnea descendente paralela al curso de las costillas hasta
encontrar un timpanismo que delimita su polo
anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez no debe
sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea
costoarticular y por debajo debe distar verticalmente
unos 5 cms de esta. Si la matidez del bazo mide mas de
7 cms de altura en la direccin del eje del cuerpo, se
considera una esplenomegalia.
EXPLORACION DE LOS GANGLIOS
LINFATICOS:
INSPECCION: Observar si hay aumento de volumen u
otra alteracin en la cabeza, cuello, axilas, miembros
superiores e inferiores que es donde se localizan las
adenopatias. Debemos localizar adems la presencia de
lesiones cutneas , fstulas, etc.
PALPACION:Se realiza para sealar localizacin,
consistencia, movilidad, sensibilidad y distribucin de
las adenopatas o adenomegalias, conocer si se
encuentran aisladas o agrupadas (en paquetes). Los
ganglios que mas comnmente se exploran son:
EN LA CABEZA:
OCCIPITALES O DE LA NUCA: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados y frente al mdico, se
localizan en la regin occipital por detrs del proceso
mastoideo del hueso temporal.
RETROAURICULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al mdico se localizan
por detrs del pabelln auricular.
PRE-AURICULARES O PAROTIDEOS: Con el
paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al
mdico, se localizan por delante del pabelln auricular.
SUBMANDIVULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al mdico, se localizan en
el ngulo mandibular por dentro de la rama horizontal
de la mandbula.
SUBMENTONIANOS: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90grados y de frente al mdico, se localizan
por dentro de la regin del mentn.
EN EL CUELLO:
CADENA CAROTIDEA: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma para relajar el
msculo esternocleidomastoideo segn el lado que se
quiera explorar, se localiza en todo el recorrido de la
arteria cartida externa, en el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo.
CADENA DEL NERVIO ESPINAL: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma
para relajar el msculo esternocleidomastoideo segnel
lado que se quiere explorar, y se localiza en el borde
posterior de dicho msculo.
SUPRACLAVICULARES: El paciente sentado y el
mdico a su espalda, se localizan en la fosa
supraclavicular.
INFRACLAVICULARES: Con el paciente sentado de
frente al mdico se localizan por debajo de la clavcula.
EN LAS AXILAS:
ANTERIORES O SUBPECTORALES: Paciente
sentado frente al mdico, se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se
introduce por debajo del msculo pectoral, donde
localizaremos las adenopatas.
CENTRALES: El paciente se sienta mirando al frente,
se le indica colocar la mano correspondiente a la axila a
explorar en la cabeza y se le introduce la mano en el
hueco de la axila donde localizamos las adenopatas.
POSTERIORES O ESCAPULARES: El paciente se
sienta mirando al frente y se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza. El
mdico se coloca por detrs del paciente y lleva su
mano a la axila y la introduce por debajo del msculo
dorsal ancho hasta localizar las adenopatas.
MIEMBRO SUPERIOR:
COSTOCORACOIDEAS: Paciente parado o sentado
frente al mdico. Se palpa en la regin del proceso
coracoideo de la escpula hasta localizarla.
EPITROCLEARES: Paciente parado o sentado frente
al mdico y se palpa alrededor de los cndilos
humerales hasta localizarlas.
DEL HIATO SEMILUNAR: El paciente parado o
sentado descansando su brazo sobre el brazo del
mdico, palpando este ltimo con su otra mano el brazo
del paciente en la cara inferior de su tercio proximal
hasta localizar las adenopatas.
MIEMBRO INFERIOR:
26
INGUINALES O FEMORALES: Paciente acostado
en decbito supino, se palpa por debajo de la arcada
crural, por fuera del latido de la alteria femoral, hasta
localizarlas.
POPLITEOS: Paciente acostado en decbito supino, se
le orienta flexionar la rodilla a 90 grados y se palpa en
la fosa poplitea tratando de localizar las adenopatas.
SISTEMA RENAL:
INSPECCION: Observamos si hay presencia de
tumoraciones o abultamientos en uno o ambos lados del
abdomen (hipocondrios, flancos y fosas lumbares).
PALPACION: Mediante la misma tratamos de
localizar cualquier aumento de tamao del rin
(nefromegalia) o mala ubicacin del mismo (ectopia).
Las maniobras mas usadas son:
MANIOBRA BIMANUAL DE GUYON: Paciente en
decbito supino. Si se explora el rin derecho el
mdico se coloca a la derecha del paciente. Se coloca la
mano izquierda en la fosa lumbar derecha y se hace
presin constante hacia arriba, y con la mano derecha
paralela a la lnea alba se palpa tratando de localizar el
rin sin aflojar la presin de la mano izquierda. Si se
explora el rin izquierdo el mdico se coloca a la
izquierda del paciente y se realizan las mismas
operaciones, pero cambiando tambin las posiciones de
las manos.
MANIUOBRA DE PELOTEO DE GUYON: Paciente
en decbito supino. Si se explora el rin derecho se
coloca el mdico a la derecha del paciente. Coloca la
mano izquierda en la fosa lumbar y se hacen
movimientos intermitentes tratando de pelotear el rin.
Los movimientos se realizan a expensas de las
articulaciones metacarpofalngicas. La mano derecha se
coloca paralela a la lnea alba en el flanco derecho,
haciendo ligera presin hacia abajo tratando de sentir el
peloteo del rin. Si se explora el rin izquierdo, el y reclinado hacia delante. Se coloca una mano abierta en
mdico se coloca a la izquierda del paciente y cambia la
posicin de las manos.
MANIOBRA DE PINZAMIENTO DE GLENARD:
Paciente en decbito supino. Si se explora el rin
derecho se coloca el mdico a la derecha del paciente y
si se explora el izquierdo se coloca a la izquierda y se
invierten las manos. Consta de tres etapas: 1ra etapa
acecho: Para el rin derecho se coloca la mano
izquierda en forma de pinza con el dedo medio por
debajo del arco costal en la fosa lumbar y el dedo
grueso por delante. Se desplaza la mano derecha desde
el ombligo hasta el hipocondrio derecho. 2da etapa
captura: Se ordena al paciente inspirar fuertemente y se
empuja el rin hasta pinzarlo con la mano izquierda.
3ra etapa escape: Se libera el rin de la pinza aunque a
veces esto ocurre con la inspiracin.
MANIOBRA DE GOELET: El paciente de pie con la
pierna que corresponde al rin que se va a palpar
apoyada sobre una silla. Se realiza la maniobra
bimanual de Guyn
PUNTOS PIELORRENOURETERALES: Se dividen
en anteriores y posteriores, dentro de ellos tenemos los
siguientes:
PUNTOS PIELORRENOURETERALES:
PUNTO COSTO-VERTEBRAL: Se busca en el
ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con
la columna vertebral. Puede ser doloroso o no.
PUNTO COSTO-MUSCULAR: Se explora en la
unin del borde inferior de la costilla XII con el borde
externo de la masa muscular espinal. Puede ser doloroso
o no.
PUNTOS PIELORRENOURETERALES
ANTERIORES:
PUNTO SUPERIOR: Se busca a la altura de la lnea
umbilical, en su interseccin con el borde exterior del
msculo recto anterior. Puede ser doloroso o no.
PUNTO MEDIO: Se busca en la interseccin de la
lnea biliaca con el borde externo del msculo recto
abdominal. Puede ser doloroso o no.
PUNTO INFERIOR: Corresponde a la entrada del
urter en la vejiga. Se explora mediante el tacto rectal
en el hombre y el vaginal en la mujer. Puede ser
doloroso o no.
PERCUSION: puo PERCUSION, Paciente sentado
fosa lumbar y se golpea con la otra cerrada en forma de
puo. Puede ser doloroso o no.
AUSCULTACION: el paciente se coloca en decbito
lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen
(para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que se
ausculta y en un ambiente silencioso se buscan soplos
de las arterias renales.
TACTO RECTAL: El paciente se coloca en decbito
supino con las piernas flexionadas sobre los muslos y
estos sobre la pelvis. Se introduce el dedo ndice en el
ano para explorar la prstata con fines diagnsticos.
27
Esta se encuentra situada en la pelvis, inmediatamente
por debajo de la vejiga, por detrs de la snfisis y entre
los bordes internos de los msculos elevadores del ano.
Al tactarla debemos tener en cuenta algunas
caractersticas:
TAMAO: Presenta 3 cm transversalmente, 2.5 cm
verticalmente y 2 cm anteroposteriormente. Puede estar
normal, aumentada o disminuida.
SUPERFICIE: regular (normal o hiperplasia benigna
prosttica.) e irregular (Adenocarcinoma Prosttico).
CONSISTENCIA: Msculo en reposo (normal),
blanda (prostatitis), msculo contrado firme
fibroelstica (hiperplasia Benigna Prosttica) y dura o
ptrea (Adenocarcinoma Prosttico).
MOVILIDAD: Mvil (normal o Hiperplasia Benigna
Prosttica) o fija (Adenocarcinoma Prosttico).
SENSIBILIDAD: No dolorosa (normal, Hiperplasia
Benigna Prosttica o Adenocarcinoma Prosttico) o
dolorosa (Prostatitis Aguda).
PORCINES PALPABLES: Lbulo posterior en
ocasiones (mayor frecuencia de cncer de prstata) y 2
lbulos laterales con un surco central que los delimita,
siendo esto ltimo lo ms frecuente al tacto.
SISTEMA GENITAL:
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
FEMENINO (GINECOLOGICO)
POSICION GINECOLOGICA: Se coloca a la
paciente en decbito supino, con los glteos en el borde
de la mesa y los pies en ambos estribos, sobre soportes
que pueden desplazarse con facilidad. Debe cubrirse a la
paciente con sbanas adecuadas.
EXPLORACION DE LA VULVA:
INSPECCION: Se debe inspeccionar la regin
abdominal antes que todo (ver examen fsico del
abdomen # 160-l63). Se debe realizar la inspeccin de la
vulva valorando:
a) Su volumen.
b) Su coloracin.
c) Sus variaciones en la forma (claurosis, atrofias).
d) Sus cambios tegumentarios.
e) La presencia de sangramientos y sus caractersticas
(color de la sangre, intensidad, momento en que
ocurren, modo de terminacin, sntomas acompaantes,
etc.
f) Presencia de leucorrea y sus caractersticas (blanca,
grumosa, adherente, pruriginosa, con lesiones de
rascado que al desprenderse deja una superficie
erosionada como se observa en la Candidiasis o
amarillo-verdosa, fluida, espumosa, acuosa,
mucupurulenta con sensacin de ardor o prurito como se
observa en la trichomoniasis o francamente purulenta,
ftida, pruriginosa, con escozor y disuria como se
observa en la blenorragia o gonorrea o con
caractersticas de una inspeccin inespecfica.).
g) Valore la presencia de otras secreciones como la
similar al agua de lavado de carne (neoplasia
cervicouterina) .
h) Analice la presencia de vellos y valorar su
implantacin, caractersticas, abundancia o no, etc.
i) Examinar los labios, su grosor, consistencia,
humedad, inflamaciones de las glndulas de Bartholin y
de Skene.
j) Explorar la presencia o no del himen con sus
caractersticas.
k) Indicar a la paciente que puje y valorar la presencia
de prolapsos genitales (prolapso uterino, cistooele,
rectocele).
l) Examinar el meato urinario en busca de
anormalidades (estenosis, carnculas), as como el
cltoris, su tamao y otras deformidades.
EXPLORACION DEL PERINE: Se inspecciona la
regin perineal, elasticidad, integridad, continencia o
resistencia, caractersticas de la piel de dicha zona y de
la de los muslos.
EXPLORACION DE LA VAGINA Y EL CUELLO
UTRINO:
COLOCACION DEL ESPECULO: Se realiza el
examen con espculo de Graves (el mas comn), el que
debe ser colocado de la siguiente manera:
a) Los dedos de la mano izquierda, pulgar e ndice,
separan los labios para exponer el infroito y con la
mano derecha se empua el espculo, el cual se
introduce sin lubricar, manteniendo su hendidura en
correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente
oblicuo, haciendo traccin del perin hacia atrs con la
otra mano.
b) Luego de franqueado el infroito vaginal se realiza un
doble movimiento de penetracin y rotacin del
espculo en sentido de las manecillas del reloj, se
introduce hasta el fondo de la vagina y despus se abren
las valvas y se fija mediante la tuerca reguladora.
c) Cuando se desee explorar la paredes vaginales
anterior y posterior, basta con rotar el espculo cerrado
y abrirlo en posicin lateral (en ngulo de 90 grados con
respecto a la posicin normal).
d) Mediante esta maniobra podemos apreciar al
elasticidad y longitud de la vagina, la presencia o no de
28
cuerpos extraos, las caractersticas del cuello uterino,
de los procesos cervicales, de los fondos de saco
vaginales anterior y posterior, las caractersticas del
contenido vaginal, la sensibilidad de la zona a, la
presencia de lesiones variadas (ectropeon, leucoplasis,
huevos de naboth, erosiones, fisuras, etc.).
EXPLORACION DEL CUERPO UTERINO, LAS
TROMPAS UTERINAS Y LOS OVARIOS:
Esta se realiza a travs de:
TACTO VAGINAL: Se realiza con los dedos pulgar e
ndice de la mano menos hbil separando los labios
mayores y menores en tanto que se introduce 1 2
dedos de la mano enguantada en la vagina. La mano
opuesta se coloca sobre el abdomen, permitiendo
apresar entre ellas y los dos dedos que tactan, las
distintas estructuras de los genitales internos. Mediante
esta simple maniobra podemos apreciar:
a) Amplitud, longitud, elasticidad, temperatura,
sensibilidad y estado de las paredes de la vagina.
b) Volumen, forma, posicin, consistencia, superficie,
movilidad y sensibilidad del cuello uterino. El cuello
uterino en condiciones normales puede ser variable en
cuanto a su volumen, su posicin es entre las 2 espinas
citicas; su orientacin est dada por el eje del canal
cervical, generalmente hacia el cccix; su consistencia
es firme y elstica, es mvil en todas las direcciones y
su superficie es lisa, convexa e indolora.
c) Tamao, forma, consistencia y movilidad del cuerpo
uterino.
d) Aumentos de tamao de uno o ambos ovarios o
trompas, presencia o no de tumoraciones, sensibilidad
en la zona explorada.
e) Informaciones de los fondos de sacos como dolor,
presencia de masas slidas o renitentes, etc.
TACTO RECTAL: Se utiliza cuando hay procesos
localizados en el fondo de Douglas, en la cara posterior
del tero y en los parametrios laterales y posterior. Es el
medio lgico a emplear en las mujeres vrgenes.
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
MASCULINO (ANDROLOGICO)
EXPLORACION DEL PENE:
INPECCION: Se debe evaluar la presencia de cambios
de coloracin, tumoraciones, lesiones equimticas,
prepucio redundante, fimosis o parafimosis, cicatrices,
lceras activas, secreciones del meato urinario
(epispadia o hipospadia), incurvacin del glande
(corde), costras y estenosis de dicho meato.
PALPACION: Se pueden destacar placas induradas
(enfermedad de Peyronie), tumoraciones, timosis,
empastamientos y aumento de la sensibilidad en las
regiones de los cuerpos cavernosos. Se debe palpar la
uretra esponjosa en busca de tumoraciones,
induraciones, etc.
EXPLORACION DE LOS ESCROTOS,
TESTCULOS Y EPIDIDIMOS:
INSPECION: Se buscan alteraciones de al bolsa
escrotal (escroto bfido, insercin anmala del rafe
medio escrotal), aumentos de volumen, enrojecimientos,
trayectos fistulosos, etc.
PALPACION: Debe realizarse con sumo cuidado y con
ambas manos. En los escrotos deben analizarse lesiones
de apariencia infecciosa, inflamatoria o tumoral;
edemas, aumentos de volumen y tumefacciones
qusticas que imposibilitan la palpacin del testculo
(hidroceles). En el testculo deben localizarse
tumoraciones, ausencia de los testculos (criptorquidia,
ectopia o agenesia), si hay atrofia testicular, adems de
confirmarse las caractersticas normales como son:
consistencia elstica, superficie lisa, algo doloroso. El
epiddimo se palpa en la parte posterosuperior del
testculo; se deben delimitar sus partes (cabeza, cuello y
cola); localizar aumentos de volumen, precisar si hay
dolor que puede aumentar con la elevacin de al bolsa
escrotal (torsin del testculo y del cordn espermtico)
o disminuir (epididimitis u orquiepidimitis).
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Debemos conocer el nivel de consistencia que presenta
el paciente:
CONSCIENTE: Es cuando existe una relacin
adecuada entre el medio interno y el medio externo del
paciente.
SOMNOLIENTO: Es un estado de entorpecimiento de
la conducta con disminucin de al actividad en al que
se pierde parte del contenido de al conciencia y hay una
tendencia excesiva a dormir.
ESTUPUROSO: es un estado en que los pacientes
responden cuando se estimula enrgicamente, pero
regresan de inmediato a ese estado tan pronto como se
suprimen los estmulos externos.
DELIRANTES: Es un estado de confusin mental y
excitacin motora, que puede alternar con el estupor.
COMATOSO: Este estado puede cursar por 5 estadios:
Grado 1: El paciente puede ser despertado por breves
perodos de tiempos con estmulos enrgicos y es capaz
de tener repuestas motoras y verbales simples.
29
Grado ll: Es un coma llamado tambin ligero, en el que
el paciente no puede ser despertado con estmulos
dolorosos, pero puede responder con un quejido y
hacer movimientos de evitacin.
Grado 111: Los estmulos intensos fallan al producir
respuestas o lo llevan a posturas de descerebracin
(extensin y pronacin de las extremidades superiores).
Grado IV: El paciente est flccido y apneico , todas
las funciones estn abolidas. Responde de manera
refleja al introducir agua fra en uno de sus odos
desviando la cara hacia el otro lado. Todava se
conserva aunque pobre el reflejo fotomotor.
Grado V: Aqu hay muerte cerebral, todas las
funciones cerebrales se han perdido y se han hecho
irreversibles. Hay prdida de reflejo fotomotor, solo se
conservan algunos reflejos espinales locales (coma
sobrepasado o de passe). La sobrevida del paciente solo
se mantiene mientras se aplican las tcnicas de
reanimacin.
EXPLORACION DE LA UBICACIN:
Se valoran tres parmetros fundamentales:
Tiempo: Qu da es hoy, qu hora es, en qu ao BICIPITAL: apoyamos el pulgar sobre el tendn del
estamos, etc?.
Espacio: Dnde t ests, qu lugar es este?. de este en semiflexin y semisupinacin, entonces
Persona: Cmo te llamas, cundo naciste, qu sexo percutimos sobre el pulgar. Se obtiene la flexin del
tienes, etc?.
EXPLORACION DE LAS FACIES:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA MARCHA:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA ACTITUD:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LOS DECUBITOS:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA MEMORIA:
Se tiene en cuenta 2 tipos de memoria:
*Retrgrada o de vocacin: Si recuerda el pasado, sus
aos de infancia .
*Antergrada o de fijacin: Se trata de que el paciente
recuerde cosas pasadas pero relativamente iguales, o sea
de varios das precedentes al examen fsico que se
practica.
EXPLORACION DEL TROFISMO:
Se inspeccionan, palpan y miden todas las masas
musculares comparndose con las del lado opuesto.
Podemos encontrar eutrofismo, hipertrofia o atrofia de
las masas musculares.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
PROFUNDOS U OSTEOTENDONOSOS:
EN LA CABEZA:
ORBICULAR DE LOS PARPADOS: Percutimos la
arcada superior o la raz de la nariz, estando el paciente
con los prpados entornados, se produce la contraccin
del msculo orbicular de los prpados y por lo tanto la
oclusin palpebral bilateral. Puede estar normal,
disminuido o abolida.
MENTONIANO: El paciente permanece con la boca
semiabierta y en esa posicin se percute con el martillo
directamente en el mentn o se coloca el dedo ndice de
la mano izquierda transversalmente debajo del labio
inferior bien apoyado contra la mandbula y se percute
sobre el. Tambin se puede introducir u depresor de
lengua en la boca apoyndose en al arcada dentaria
inferior y percutir sobre el. La respuesta es al elevacin
de la mandbula. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO SUPERIOR:
bceps braquial del paciente manteniendo el antebrazo
antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
TRICIPITAL: con una mano se toma el brazo a nivel
del codo. Se coloca el antebrazo en ngulo recto con el
brazo. Se percute el tendn del trceps y la respuesta es
la extensin del antebrazo sobre el brazo. Puede estar
normal, aumentada, disminuido o abolido.
OLECRANEANO: con una mano se toma el antebrazo
a nivel del codo, se coloca el antebrazo en ngulo recto
con el brazo y se percute el olcranon. La respuesta es la
flexin de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
SUPINADOR ALRGO O ESTILORADIAL: Se coloca
el miembro superior con el antebrazo en semiflexin
sobre el brazo, de manera que descanse por el borde
cubital del antebrazo sobre la palma de al mano del
mdico, entonces se percute la apfisis estiloides del
radio. La respuesta principal es al flexin del antebrazo;
la respuesta accesoria es una ligera supinacin y flexin
de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
CUBITO PRONADOR: con el miembro superior en
igual posicin a la sealada en el estilorradial,
percutimos la apfisis estiloides del cbito. La respuesta
es la pronacin. Esta reflejo casi siempre es dbil pero
pudiera estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
30

EN EL MIEMBRO INFERIOR:
MEDIOPUBIANO: Se coloca al paciente en decbito
dorsal con los muslos separados y las piernas algo
flexionadas. Se percute sobre al snfisis pbica. La
respuesta es doble: una superior que consiste en la
contraccin de los msculos abdominales y otra inferior
que es al aproximacin de ambos muslos por la
contraccin de los msculos abductores. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
ROTILIANO O PATEALR: Al paciente acostado en
decbito supino se le levantan los miembros inferiores
con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se
consigue una discreta flexin de la pierna sobre el
muslo quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn
rotuliano y al respuesta es la extensin de la pierna. otra
forma de conseguirlo es el paciente con los pies
pndulos, se percute directamente sobre el tendn
rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna para
ambos casos. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MANIOBRA DE JENDRASSIK: no constituye un
reflejo como tal sino una forma alternativa para obtener
el reflejo anterior. El paciente se debe colocar sentado,
con las pierna s cruzadas, si es posible, con las manos
unidas en forma de garras tirando en ambas direcciones
como si quisiera conocer en cual de ellas tiene mayor
fuerza y con la mirada desviada del sitio donde se
encuentra el mdico el cual mientras tanto percute el
tendn rotuliano. A menudo se obtiene as el reflejo que
antes no se lograba.
AQUILEANO: se explora de diferentes maneras:
a) El paciente sentado con los miembros colgando sobre
el borde de la cama o la silla se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendn de
aquiles.
b) El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de
una silla, se lleva ligeramente hacia delante, la planta
del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles.
El paciente acostado, se le coloca pasivamente la pierna
del miembro a explorar sobre el opuesto en semiflexin
y abduccin, descansando su maleolo externo sobre el
tercio proximal del borde anterior de la tibia del otro
lado y con una mano se toma la planta del pie y se lleva
en ligera flexin, en tanto que con la otra mano se
percute el tendn de Aquiles.
La respuesta es la extensin del pie para cada una de las
formas descritas. Puede estar normal. Aumentada
disminuido o abolido.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS:
CORNEANO O CONJUNTIVAL: Introducimos la
punta de un pauelo o algodn lateralmente desde fuera
del campo visual del paciente para suprimir el reflejo
defensivo. La respuesta ser la contraccin del msculo
orbicular de los prpados. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
FARINGEO: Al excitar el velo del paladar o al pared
posterior de la faringe con un hisopo o depresor se
produce una contraccin de los msculos constrictores
de la faringe, acompaado de nuseas u tos. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEOABDOMINAL: No se explora en pacientes
obesos o de paredes flccidas. El paciente debe estar en
decbito dorsal y con los miembros inferiores
ligeramente flexionados. Se le excita la zona abdominal
con un alfiler, llave o dedo. Se realiza en 3 zonas
diferentes:
SUPERIOR O HEPIGASTRIACA: Se excita suave y
rpidamente la pared abdominal de adentro hacia fuera
o viceversa, siguiendo una lnea paralela al reborde
costal.
MEDIO U OMBILICAL: Se excita en forma horizontal
la pared abdominal partiendo del ombligo hacia fuera y
viceversa.
INFERIOR O HIPOGASTRICO: Se excita la pared
abdominal sobre una lnea paralela, por encima de la
lnea inguinal, puede ser de adentro hacia fuera y
viceversa.
La respuesta en los tres casos es una contraccin de los
msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado
de la lnea alba y retraccin del ombligo igualmente
homolateral, pueden estar normales, aumentadas,
disminuidas o abolidas.
CREMASTERINO: Excitando la cara interna de los
muslos en su parte superior o comprimiendo al masa de
los abductores, se contrae el cremster, produciendo
elevacin de los testculos en el hombre y contraccin
de los labios mayores en al mujer. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEO PLANTAR: Se excita con un lpiz u otro
objeto, la planta del pie en su borde externo, medio o
interno con mucha, ligera o escasa presin segn el
caso, para provocar la flexin plantar de los dedos que
se considera el reflejo normal. Si se produce la
extensin del primer dedo y al flexin de los dems, o
bien se abren en abanico, estamos ante un signo de
Babinski, el cual es generalmente patolgico e indica
lesin de la va piramidal.
SUCEDANEOS DE BABINSKI:
31
OPPENNHEIM: Presionando con el ndice y el pulgar
la cara interna de la tibia de arriba hacia abajo. Si hay
extensin del primer dedo se considera un signo de
Babinski positivo.
SCHAEFFEER: Comprimir el tendn de Aquiles. Si
hay extensin del primer dedo se considera, signo de
Babinski positivo.
GORDON: Comprimir las masas musculares de las
pantorrillas. Si hay extensin del primer dedo se
considera un signo de Babinski positivo.
EXPLORACION DEL CLONUS:
CLONUS DEL PIE: Indicamos al paciente que
flexione la pierna sobre el muslo y la hacemos
descansar sobre nuestro antebrazo, tomamos a plena
mano el pie por su cara plantar y realizamos una flexin
forzada pasiva del mismo, manteniendolo en esa
posicin, entonces se inicia una serie de sacudidas
rtmicas. El clonus patolgico con frecuencia es
inagotable y se termina con la extensin pasiva del
primer dedo y generalmente indica lesin de la va
piramidal. El clunus no patolgico se agota pronto.
CLONUS DE LA ROTULA: Con el miembro en
extensin se toma la rtula entre los dedos ndice y
pulgar de una mano y se le imprime un movimiento
rpido hacia abajo, como si con ella se quisiera tocar
bruscamente el pie, mantenindola en esa posicin, en
caso positivo se produce el Clonus. Se observa en los
mismos casos que el Clonus del pie.
EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR:
RESISTENCIA DE LOS MUSCULOS A
MOVIMIENTOS PASIVOS: Le pedimos al paciente
que trate de mantener la mayor relajacin muscular
posible, tomamos una a una sus extremidades y
realizamos con ellas todas y cada uno de los posibles
movimientos de las articulaciones. Exploramos
especialmente la flexin y extensin pasiva de los
miembros, del tronco y de la cabeza. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
PRUEBA DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS:
Con el paciente de pie, le giramos el cuerpo al paciente
por el tronco para que los brazos oscilen. Si un brazo lo
hace ms amplio que el otro es porque est afectado.
EXPLORACION DE LA MOTILIDAD:
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: se le pide al
enfermo que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a
cada una de las articulaciones para valorar si los realiza
normalmente. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA: Se
observa si el paciente presenta algn movimiento
involuntario como temblores, tic, corea, atetosis,
balismo, etc.
MOTILIDAD PASIVA: Le realizamos diferentes
movimientos para valorar si los puede realizar, (es lo
mismo que la resistencia de los msculos a los
movimientos pasivos explorados en el tono muscular
#233.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Le damos
las 2 manos al paciente y le pedimos que nos la apriete
fuertemente para comprobar su fuerza, adems le
orientamos que realice otros movimientos de fuerza con
otras partes del cuerpo para lo cual nos oponemos. De
esta manera comprobamos si la FMS est normal,
aumentad, disminuida o abolida.
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE SUPERIOR): Se colocan
las palmas de las manos una frente ala otra y se indica
que abran los dedos. El miembro partico cerrar
rpidamente los dedos.
RESISTENCUA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE INFERIOR): El paciente
en decbito ventral y las piernas formando un ngulo de
45 grados con el muslo, le indicamos que ambos no se
toquen entre s. Si uno de los miembros est partico
caer antes que el otro lenta o bruscamente hasta
alcanzar el plano de la cama y se considera positiva.
RESISTENCIA DE LA MUSCULAR
SEGMENTARIA (MINGAZZINI SUPERIOR):
Paciente con ambos miembros superiores extendidos
con cara ventral hacia arriba. Es necesario que el
paciente mantenga los ojos cerrados. Si hay un dficit
piramidal descender en el orden siguiente: las manos,
el antebrazo y por ltimo todo el miembro.
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (MINGAZZINI INFERIOR): le
orientamos al paciente que se coloque en posicin
ginecolgica. Si existe un dficit piramidal de los
miembros, estos descendern rpidamente.
EXPLORACION DE LA PRAXIA:
TRANSITIVA: Se le da un objeto (peine, fsforo,
lpiz) y se indica que realice la accin correspondiente.
Si no lo logra se dice que hay apraxia transitiva.
INTRANSITIVA: Se le indica que realice la accin
pero sin el objeto. Si no puede se dice que hay apraxia
intransitiva.
32
IMITATIVA: yo realizo diferentes acciones y le oriento
al paciente que trate de imitar lo que yo hago. Si no lo
puede hacer se dice que hay apraxia imitativa.
Si no realiza ninguna de las tres se dice que hay apraxia
total.
EXPLORACION DE LA TAXIA:
Se explora teniendo en cuenta 2 parmetros:
COORDINACION ESTATICA:
ROMBERG SIMPLE: Paciente parado con los dos
pies unidos como un militar en firme. Con los ojos
abiertos le decimos que eleve las manos en forma de
cruz. Despus le indicamos que cierre los ojos para
valorar el Romberg simple, que ser positivo si el
cuerpo oscila y tiende a caer separando el paciente los
pies para mantener el equilibrio para no caerse. Si el
tronco oscila pero el paciente no cae ni pierde el
equilibrio sin aumentar la base de sustentacin se
considera negativa.
ROMBERG SENSIBILIZADO: Paciente parado con
un pie delante del otro o elevando la pierna hasta la
altura de al rodilla contraria (4 invertido) y se le indica
cerrar los ojos. es positivo si el cuerpo oscila y tiende a
caerse. Esto se realiza primero con los ojos abiertos y
despus cerrados. No debe realizarse en personas de
edad avanzada.
COORDINACION DINAMICA:
DEDO-DEDO: Tocar la punta del pulgar con la punta
de los otros dedos sucesiva y rpidamente. Con los ojos
abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva.
INDICE-INDICE: El paciente con los ojos abiertos
trata de unir sus dedos ndices en sus puntas. Luego se
realiza con los ojos cerrados. Si no lo logra hacer y la
desviacin es siempre hacia el mismo lado se indica que
es positiva.
INDICE-NARIZ: Se le indica al paciente que toque la
punta de su nariz con el dedo ndice. Con los ojos
abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva.
TALON-RODILLA: Colocado el enfermo en decbito
dorsa, se le indica tocar su rodilla con el taln del pie
opuesto. Con los ojos abiertos y despus cerrados. Si no
lo logra es positiva.
PRUEBA DE LAS MARIONETAS: Al paciente
sentado se le ordena que golpee sucesivamente sus
manos contra los muslos. Alternando la palma y el
dorso en cada golpe. Si no lo logra es positiva.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL:
SENSIBILIDAD TACTIL: Pasamos el dedo y las
manos por diferentes partes del cuerpo para valorar si el
paciente los sienta y reconoce. Pude estar normal,
aumentada, disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD TERMICA: Pasamos un algodn o
tubo de ensallo con agua fra y despus caliente para
valorar si el paciente reconoce los cambios de
temperatura. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD DOLOROA: Pinchamos alpaciente
cuidadosamente con una aguja para ver si responde a los
estmulos dolorosos. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA:
BARESTESIA: Mandamos al paciente a cerrar los ojos
y le apretamos con diferente intensidad en diferentes
lugares simultaneamente para que nos refiera donde hay
mas presin. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
BAROPNOSIA: El paciente con los ojos cerrados, le
damos diferentes pesos simultaneamente para que
compare cual es mayor. Puede estar normal, aumentada,
disminuida i abolida.
PALESTESIS: Colocamos el diapasn activado en
diferentes zonas seas del paciente para ver si reconoce
las vibraciones. Puede estar normal,
aumentada,disminuida o abolida.
BATIESTESIA: Al paciente con los ojos cerrados lo
giramos para cualquier lugar para que nos refiera su
ubicacin con respecto a nosotros y las de sus partes del
cuerpo. Se realiza fundamentalmente con el dedo pulgar
de las manos y los pies. Nos debe adems imitar dicha
posicin con el dedo del lado opuesto. Puede estar
normal, aumentada, disminuida o abolida.
ESTEROGNOSIA: Al paciente con los ojos cerrados
le damos objetos para que los identifique (forma,
tamao, consistencia y como tal de que se trata). Puede
estar normal, aumenta, disminuida o abolida.
DOLOROSA PROFUNDA: Comprimir con nuestras
manos algn tendn del paciente, as como las mamas,
testculos, globo ocular, trquea, etc para ver si nos
refiere dolor. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
33
 EXPLORACION DE LAESFERA MENINGEA:
RIGIDEZ DE NUCA: Se pasa la mano por debajo de
la cabeza del paciente y se trata de levantar el cuerpo
por este punto de apoyo, normalmente la cabeza se
flexiona bajo la presin de lasmanos. Si existe rigidez la
cabeza queda enextensin y el paciente manifiesta
dolor, considerndose psitiva.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobvra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado de le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
pienas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre
el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: Elpaciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING INFERIOR: El paciente
acostado en decbito supino. Se le va levantando
lentamente un miembro inferior (en flexin sobre la
cadera) y cuando se levanta a cierta altura se produce
una flexin en la rodilla que se hace invencible y a
veces dolorosa, considerndose positivo.
SIGNO DE BRUDZINSISK DE LA NUCA: Se fija
una mano en el pecho del paciente para impedir que se
levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza
provocando que los miembros inferiores se flexionen en
la rodilla y la cadera. Si ocurre es positivo.
REFLEJO CONTRALATERAL: Se flexiona
fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que el
miembro opuesto reproduce el mismo movimiento. Si
ocurre es positivo.
MANIOBRA DE LEWINSON: Se le orienta
alpaciente que se toque el pecho con el mentbn. Es
positiva cuabndo no puede realizarlo normalmente y
necesita abril la boca para lograrlo.
SIGNO DE ARNOSA: El paciente acostado no puede
incorporarse en la cama si no se apoya con los
miembros superiores. Cuando esto sucede se observa el
signo de Trpode, que no es ms que el paciente
apoyado sobre 3 zonas: manos, pies y regin gltea.
EXPLORACION DELOS PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL # 1: NERVIO OLFATORIO
RECEPCION DE OLORES:Exploramos cada fosa
nasal por separado, ocluyendo el dado opuesto de
laboca cerrada, colocamos debajo de cada fosa nasal
diferentes olores conocidos para que los identifique. No
usar olores irritantes. El paciente no debe tener catarro
nasal u otra afeccin nasal que impida o altere la
circulacin del aire por ella. Se considera positiva si: no
siete los olores por una fosa nasal (arosmia unilateral)
No siente los olores por las 2 fosas nasales (ansmia
bilateral). Si disminuye el olfato (hipsmia). Confusin
de olores (parsmia). Siente olores inexistentes
(alusinaciones olfatorias).
PAR CRANEAL # 2: NERVIO OPTICO
AGUDEZA VISUAL: Utilizamos la tabla de Snelle de
20 pies de distancia. Generalmente utilizamos la visin
a cuenta dedos. Si ve los dedos tiene visin cuenta
dedos. Si los ve borroso es visin de bultos. Si no
responde a esos estmulos se lleva a un cuarto oscuro y
se le alumbra directamente a los ojos por separados, si
no ve la claridad se dice que hay amaurosis, anopsia o
ceguera.
PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA: Me coloco frente
al paciente y ambos cerramos los ojos que quedan de
frente, acto seguido coloco un objeto en el campo visual
del ojo explorado (abierto), para comprobar su campo
visual con respecto al nuestro. Le vamos alejando y
acercando el objeto y la mirada del paciente y la mia
deben permanecer fijas.
VISION DE COLORES: Se le muestran diferentes
colores para ver si los identifican.
FONDO DE OJO: Antes de realizarlo es necesario
conocer que cuando se examina el ojo derecho del
enfermo, el mdico emplear su mano y ojo derecho
colocandose a la derecha del paciente y viceversa. El
paciente debe mirar a un punto de fijacin a lo lejos o
infinito, por encima del hombro del mdico para
eliminar la acomodacin del ojo.
34
a)Papila, disco o cabeza del nervio ptico:
*Forma: irregularmente circular u ovalada.
*Tamao: correspone a un dimetro de 1.5 mm.
*Color: rosado claro.
*Bordes: bien definidos.
*Superficie: plana o ligeramente excavada.
b)Mcula ltea o fyea: esta es la parte ms importante adentro o afuera. Fijamos la cabeza con una mano, le
del fondo de ojo.
*Situacin: a poco menos de 2 dimetros papilares del
borde temporal superior, en la lnea de divisin directa.
Ocupa exactamente el polo superior del ojo.
*Vasos: no tiene.
*Color: algo ms oscuro que el resto del fondo de ojo.
*Centro: un punto brillante.
c)Vasos (arteriolas y venas): las ramas de las arterias y
venas centrales de la retina se dividen al llegar a la
papila en superiores e inferiores, a su vez, en temporal y
nasal y pequeos vasos terminales.
*Color: las arteriolas son de color rojo claro y las venas
rojo oscuro.
*Calibre: las arteriolas son dos tercios menores que el
de las venas.
*Reflejos: las arteriolas son brillantes a todo lo largo de
ellas.
d) Retina: Comprende el estudio del resto del fondo
de ojo.
*Color: Transparente.
*Coloracin de fondo: Depende de los vasos coroideos,
segn los pigmentos retinianos y coroideos. De acuerdo
con las caractersticas personales pueden ser: Rojo
anaranjado (rubios), rojo ladrillo (menores), atgrado
(albino y escasos o sin pigmentos retinianos y
corodeos.
Existen variaciones fisiolgicas dentro de las cuales
tenemos:
-Fibras de Miellria: Son zonas blanquecinas que se
extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan
en forma de pincel o de penachos.
-Zona mojada: lustre, brillante de la retina a lo largo de
los vasos, que cambia de posicin al rotar el
oftalmoscopio.
-Pseudoneuritis: es la presencia de la papila con borde
indefinido, puede estar ligeramente elevada.
PARES CRANEALES #S
III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.
(EXTRINSECO)
IV: NERVIO PATETICO O TROCLEAR
(EXTRINSECO)
VI: MOTOR OCULAR EXTERNO
(EXTRINSECO).
ABERTURAS PAPEBRALES: Valoramos si son de la
misma amplitud.
PTOSIS PALPEBRAL: Valoramos si uno o ambos
prpados estn descendidos.
GLOBOS OCULARES:Valoramos si son simtricos o
si hay desviacin de algunos de ellos hacia arriba, abajo,
pedimos al paciente que siga con la visat un dedo que
movemos frente a sus ojos en direccin horizontal de
derecha a izquierda y viceversa hasta las posiciones
extremas, despus en sentido vertical de abajo hacia
arriba y viceversa. Despus continuamos con las
direcciones que corespondan con los movimientos
imprimidos por los msculos extrnsecos al globo
ocular. Terminamos esta exploracin con un
movimiento del dedo en direccin circular para
imprimir el globo un movimiento rotatorio. Tambin
podemos ver al realizar esta maniobra si hay nistagmo
normalmente:
a)III par...arriba y afuera, arriba y adentro, adentro y
abajo y adentro.
b)IV par...abajo y afuera.
C)V par... afuera.
Cuando existe una parlisis nos encontramos que:
d)III par...vemos una ptosis palpebral, el globo ocular se
desva hacia fuera tironeado por el recto externo. Al
nosotros elevar el prpado hay imposibilidad de realizar
movimientos oculares como: arriba, abajo y adentro, se
ve dilatacin pupilar y ausencia del reflejo de luz y
acomodacin.
e)IV...el ojo se desva ms arriba de lo normal, desviado
hacia dentro, no puede dirigir el ojo abajo y afuera,
apareciendo diplopia cuando se intente.
f)VI... el ojo se desvia hacia adentro y si se trata de
llevar afuera aparece diplopia.
PAR CRANEAL # III: NERVIO MOTOR OCULAR
COMUN (INTRINSECO).
PUPILAS: Ver si son normales, midriticas, miticas,
anisocoria, anisodiscoria, adems si son cntricas o
excntricas.
REFLEJOS FOTOMOTORES: Dirigimos un haz
luminoso de intensidad, sobre las pupilas para ver si se
cierran. Si no lo hace est ausente.
REFLEJO DE ACOMODACION Y
CONVERGENCIA: Al poner un objeto a distancia
para que lo observe, la pupila debe dilatarse, al colocar
el objeto bien cerca la pupila debe contraerse y los
globos oculares convergen hacia el objeto. Si ocurre lo
contrario o no hay cambio, est ausente.
REFLEJO CONCENSUAL: Colocamos un carton o
la mano de forma tal que se divida la cara en una mitad
35
derecha e izquierda para impedir que la luz alcance el
ojo que estamos explorando. Al incidir un haz de luz
sobre una pupila debe existir la misma respuesta en la
otra (cerrarse). Lo contrario es patolgico y se considera
el reflejo ausente.
PAR CRANEAL # V:
NERVIO TRIGEMINO. (SENSITIVO)
TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA: Igual a la
descrita anteriormente en la sensibilidad superficial (#
253-255), pero la exploracin es en la cara solamente.
CORNEAL: Introducimos la punta de un pauelo o
algodn en el ngulo externo del ojo y debe pestaear.
Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
CONJUNTIVAL: Introducimos un algodn u objeto en
la conjuntiva del ojo y el paciente tiende a cerrar el ojo
por presentar molestias. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
MANDIBULAR O MENTONIANO: Ver reflejos
profundos u osteotendinosos (# 215).
ESTORNUTATORIO: Con la punta de un algodn,
pluma u otro objeto pequeo y fino introducimos este en
la nariz y estimulamos la zona para provocar estornudo.
Puede estar normal, aumentado,disminuido o abolido.
PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO
(MOTOR).
PORCION MOTORA: Palpamos los msculos
maseteros mientras le ordenamos al paciente que apriete
fuertemente sus dientes, lo que nos permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares por la
contraccin de las mismas. Otra forma: Pedimos al
paciente que abra su boca, mientras con una mano nos
oponemos a ello. Ser positivo al palpar con la mano
libre yver que el masetero no se contrae, no se endurece
y del lado sano ocurre lo contrario, adems, si la presin
que oponemos al movimiento del maxilar inferior lo
permite, al pedir al paciente que abra la boca poco a
poco, veremos que el maxilar inferior se desvia hacia el
lado afectado.
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.
(SENSITIVO)
GUSTO DOS TERCIOS ANTERIOR DE LA
LENGUA: Se toman hisopos algodonados y en forma
sucesiva (enjuagndose entre degustacin y crneo. Esta explora la va sea contra la erea.
degustacin) se humedece cada uno de estos sectores
con los cuatro sabores primarios (dulce, salado, cido y
amargo). Primero en una mitad de la lengua y despues
en la otra. Colocamos en un papel el nombre de los
cuatro sabores para evitar que el paciente cierre la boca
al decir el sabor que siente y en este caso seala con el
dedo. Se considera positivo si hay prdida del gusto
(aeugesia), disminucin del gusto (hipoeugesia), y
confunde los sabores (paraeugesias).
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.
(MOTOR)
COMISURAS LABIALES: Observamos si hay
desviacin de la comisura labial o si hay salida de un
hilo de saliva por una de las comisuras labiales (signo
de roger).
FACIAL SUPERIOR: Ordenamos que arrugue la
frente, que frunza el ceo, que cierre fuertemente los
ojos, que se ria, que ensee los dientes y que silbe y
proyecte los labios hacia delante, en contra de la presin
de los dedos del examinador. Al llenar de aire la boca y
pronunciar ambas mejillas, se puede notar como
presionndolas se produce un escape de aire por un
lado.
FACIAL INFERIOR (MANIOBRA DE PIERRE
MARIE FOI): Hacer presin firme sobre la parte
posterior del ngulo de la mandbula de los pacientes
estupurosos o en coma. Si se desvian las comisuras
labiales es positiva.
PAR CRANEAL # VIII: NERVIO AUDITIVO.
(RAMA COCLEAR)
OTOSCOPIA: Le corresponde hacerla al
otorrinolaringologo.
PRUEBA DE LA VOZ: Primeramente la hacemos en
un odo y despues en el otro. Le ocluimos el odo al
paciente y le hablamos en voz baja a cierta distancia la
cual iremos hacercando hasta que nos oiga (voz
cuchicheada).
PRUEBA DEL RELOJ: Si no oye la voz cochucheada
le hacercamos al odo un reloj y si percibe el ruido de la
maquinaria de un reloj, este se va alejando para
determinar la distancia a que deja de oirlo y comparar
despus con el otro.
PRUEBA DEL DIAPASON: Si no oye el reloj se hace
vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj.
PRUEBA DE WEBER: Si no oye el diapasn este se
hace vibrar de nuevo pero colocandose en el vrtice del
Normalmente debe oirlo en ambos odos y
posteriormente dejar de oirlo por la va sea y al
colocarlo cerca del conducto auditivo externo continuar
oyndolo (Weber indiferente o positivo). Si el paciente
presenta hipoacusia de conduccin lo edcuchar mejor
36
por el odo afectado (lateralizacin de Weber al odo
afectado). Si hay lesin del odo interno que afecte la
percepcin del sonido, el Weber se lateraliza al odo
sano o menos afectado y es como se informa.
PRUEBA DE RINNE: Hacemos vibrar un diapasn y
lo colocamos sobre la apfisis mastoides del lado cuyo
odo estamos explorando. Advirtiendole al paciente que
nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos
colocamos el diapasn frente al conducto auditivo
externo. Normalmente debe oirse por va area el doble
del tiempo que se escucho por va sea, pues la
conduccin area es mayor que la sea (Rinne positivo).
Si ocurre lo contrario es Rinne negativo. Si lo oye breve
tiempo por abas vas se informa Rinne positivo
patolgico. Esta prueba explora la va sea contra la
area.
PRUEBA DE SCHWWABACH: Se coloca el
diapasn sobre la apfisis mastoidea y se mide el
tiempo durante el cual el paciente escucha el sonido.
Estose realiza en ambos mastoides. Normalmente debe
ser de 18 segundos. Si es menor se dice que est
acortada por dao nervioso. Ej. : hpiacusia perceptiva, si
es mayor se dice que est alrgada por dao del odo
medio. Ej.: hipoapusia conductiva.
PRUEB DE BONNIER O DE LA VIA OSEA
DISTANTE: Se coloca al paciente el diapasn vibrando
en zona sea distante del odo (rtula, olcranon) en (Runge no modifica).
busca de la persepcin ntida del sonido del diapasn.
Normaqlmente no debe percibir el sonido (Bonnier
negativo), tampoco se percibe en las hipoapusias
perseptivas. Esta vibracin solo se percibe en las
hipoapusias de con duccin intensas por el refuerzo de
la va sea (Bonnier positivo), va sea alejada o posiciones extremas, aparece un movimiento
paracusia alejada de Bonnier.
PRUEBA DE GELLE: Al paciente se le apoya el
diapasn vibrando en la mastoides y se insufia aire
apresin sobre la membrana timpnica (presin
centrpeta) con el espculo de slegel o la pera de goma
de Politzer. Si hay movilidad de la cadena de
huesecillos el tmpano aumenta la imperancia al
mximo y disminuye la percepcin de la vibracin, esto
es lo que ocurre normalmente y tambin se presenta en
ciertas hipoapusias de percepcin (Gelle que modifica).
Si hay aquilosis estapediovestibular, o sea otoescierosis
la audicin no se modifica (Gelle que no modifica).
PRUEBA DE BING: Se hace vibrar el diapasn y se
apoya en la mastoides. Cuando deje de ser percibido el
sonido y sin mover el diapasn, se obtura el conducto
auditivo externo presionando con un dedo el trago sobre
dicho conducto. Normalmente o cuando hay hipoapusia
de percepcin se vuelve a oir el sonido del diapasn
(Bing positivo). Si no se percibe el sonido del diapasn
es porque existe hipoapusia de conduccin (Bing
negativo). Esta prueba explora la va sea absoluta
contra la va sea realtiva. Normalmente la absoluta es
mayor que la relativa.
PRUEBA DE LEWIS BING FEDERICI: Se hace
vibrar el diapasn y se apoya en la mastoides. Cuando
deja de ser percibido el sonido se optura el conducto
auditivo externo apoyando el diapasn vibrando sobre el
trago y este a su vez sobre dicho conducto.
Normalmente la va cartilaginosa se oye mejor que al
va sea, ocurriendo tambin asen las hipoapusias
perceptivas (Lewis positivo). Cuando hay hipoapusia de
conduccin se oye mejor la va sea que la va
cartilaginosa. Esta prueba compara la audicin por va
sea con percepcin cartilaginosa a travs del trago.
PRUEBA DE RUNGE: Acostamos al paciente en
decbito lateral contrario al odo que vamos a explorar,
se hace vibrar el diapasn y se apoya en al mastiodes.
Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el
diapasn, se echa agua tibia en el conducto auditivo
externo. Normalmente o cuando hay hipoacusia de
percepcin al llenar el conductoauditivo externo se
vuelve a oir el sonido del diapasn (Runge modifica). Si
no se percibe el sonido del diapasn al llenar dicho
conducto es porque existe hipoacusia de conduccin
PAR CRANEAL #VIII: NERVIO AUDITIVO.
(rama vestibular)
NISTALGMO: Observamos si espontaneamente o al
realizar la visin horizontal o vertical hacia las
espontaneo caracterizado por una fase lenta y otra
rpida. A veces se explora fijando la cabeza del enfermo
con una mano y piodiendole que siga con su vista un
dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a
unos 30cm de distancia.
INDICE DE BARANY: Se le pide al enfermo que con
su brazo extendido toque con su dedo ndice el del
observador que se ha situado a la distancia del largo de
un brazo. Una vez que ha realizado lo anterior se le pide
que baje los brazos y que con los ojos cerrados vuelva a
realizarlo (el observador debe permanecer en la misma
posicin). Normalmente debe realizarlo. Si no lo hace la
prueba se considera positiva.
MARCHA: Normalmente debe ser recta. Si es de tipo
zigzagueante desvindose hacia uno y otro lugar es
positiva.
37
ESTRELLA DE BABINSKI: Le vendamos los ojos al
paciente y le orientamos dar 10 pasos hacia delante y 10
pasos hacia atrs varias veces susesivamante. Si es
positiva se ir desviando de la lnea inicial siempre en el
mismo sentido siguiendo los radios de una estrella y
pudiendo terminar al marcha de espalda a la direccin
en que comenz.
ROMBERG: ver taxia (coordinacin esttica).
PRUEBAS CALORICAS Y ROTATORIAS: Las
hace el otorrinolaringlogo.
PAR CRANEAL #IX: NERVIO GLSOFARINGEO.
GUSTO UN TERCIO POSTERIOR DE LA
LENGUA: Es igual a la de los dos tercios anteriores de
la lengua. Adems aplicamos un acorriente galvnica de
0.25-0.50 mm el la lengua lo cual debe dar u sabor
cido. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
REFLEJO FARINGEO: Tocar un lado de la pared
posterior de la faringe con un depresor o aplicador.
Normalmente hay contraccin inmediata con o sin
nusea. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: La presin
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotdeo, normalmente produce bradicardia e
hipotensin, y si el reflejo es muy intenso provoca
sincope y prdida del conocimiento. Par explorarlo
debemos hacerlo cuidadosamente y despus de
aprenderlo bien.
FENOMENO DE VERNET: El paciente dice AAAA
manteniendo la boca abierta. Normalmente hay
contraccin de la pared posterior de la farnge. Si no
ocurre es positiva.
PAR CRANEAL # X: NERVIO VAGO.
VELO DEL PALADAR: Decir AAAA con la boca
abierta, normamente se eleva el velo del paladar en toda
su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si no
ocurre es positivo.
CUERDAS VOCALES:Se la induca al paciente que
diga EEEE o IIIII. Esto eleva la laringe y el LENGUA:Le ordenamos que presione con la lengua
mdico auxiliado por un laringoscopio visualiza las 2
cuerdas vocales (bandas blancas) para ver si se mueven,
si hay parlisis o paresias de una de las 2.
REFLEJO FARINGEO: Ver par craneal # IX.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: Ver par
craneal # IX.
317)REFLEJO OCULOCARDIACO: El paciente en
decbito supino con los ojos cerrados. La hacemos
presin con las yemas de los dedos pulgares sobre los
globos oculares durante varios minutos. Previamente
debemos medir la frecuencia cardaca para valorar como
va disminuyendo mientras mayor sea el tono vagal del
sujeto. Hay que tener iguales precausiones que con el
reflejo del seno carotdeo.
PAR CRANEAL # XI: NERVIO ESPINAL O
ACCESORIO.
MUSCUALTURA DE LA REGION CERVICAL Y
DE LA NUCA: Se palpan los msculos
esternocleidomastoideo y trapecios para comprovar su
tono y flaccidez.
ELEVACION DE LOS HOMBROS: Le ordenamos al
paciente que eleve los hombros y ponemos las manos
sobre ellos oponindonos al movimiento con el objetivo
de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada
trapecio.
ROTACION DE LA CABEZA CON OPOSICION:
Se le ordena al paciente rotar la cabeza oponindose el
examinador al movimiento con una mano apoyada en el
mentn del paciente y observando la fuerza mscular con
que se pretende realizar el movimiento y la contraccin
o no del msculo esternocleidomastoideo del lado
opuesto.
FLEXION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se
le ordena que flexione su cabeza sobre el pecho y se
opone resistencia con una mano en el mentn a ese
movimiento. La cabeza se desviar al lado paralizado si
es positiva.
PAR CRANEAL #XII: NERVIO HIPOGLOSO.
SIMETRIA DE LA LENGUA: Ver si sus 2 mitades
son iguales o no.
VER PUNTA DE AL LENGUA: Se le orienta que
saque al lengua y se observa si al punta est desviada o
en el centro.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA DE LA
una de sus dos mejillas contra la cual oponemos
resistencia por fuera nosotros con los dedos de la mano.
Si no nos hace resistencia se considera positivo.
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