Nefropatii interstiiale.

Infeciile tractului urinar

Nefropatii interstiiale

Definiie
NI sunt afeciuni renale n care leziunile
dominante sunt situate n interstiiul renal
la care se asociaz ulterior modificri
tubulare, cu pstrarea integritii
glomerulare i a vascularizaiei intrarenale.

Clasificare evolutiv
- NI acute
- NI cronice
Nefropatii interstiiale acute (NIA)
Definiia NIA
Sunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichi
normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale
parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale),
afectarea iniial fiind cea interstiial.
 Epidemiologia NIA
Incidena NIA este n cretere n ultimii ani,
datorit n special expunerii la un numr tot mai
mare de substane nefrotoxice (medicamente,
substane toxice industriale),
NIA reprezenta una din cauzele de injurie renal
acut (IRA), de obicei reversibil.
La pacienii cu IRA de etiologie incert supui
biopsiei renale proporia NIA este de 15% .
NIA se ntlneste la orice vrst, cu o prevalen
maxim n decada de vrst 50 60 ani.
 Etiologia NIA
n ordinea frecvenei:
hipersensibilitate la medicamente
infecii
- pielonefrita acut (agent infecios identificat
n interstiiul renal)
- infecie sistemic bacterian, viral,
parazitar, fungic
boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture,
rejet acut de gref renal, sindrom Sjogren
sarcoidoz
cauze necunoscute (NIA idiopatic)
 Patogenia NIA
imuna
- dup expunere la medicamente (NIA post-
medicamentoas)
- boli imunologice (NIA imunologice)
- infecii sistemice
Infecioasa
- pielonefrita bacterian acut.
 Diagnosticul NIA
injurie renal acut (IRA) oliguric sau cu diurez
pstrat;
triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu
debut brusc se ntlnete la 1/3 din NIA post-
medicamentoas;
eventual durere lombar bilateral (distensia
capsulei renale datorit edemului interstiial);
sediment urinar activ: leucociturie, cilindri
leucocitari, eventual bacteriurie (n NIA
infecioase)
 Biopsia renala in NIA
considerat standardul de aur pentru
diagnosticul NIA, este rar utilizat
Indicaiile punciei biopsie renal la
pacienii cu IRA cauzata probabil de
NIA :
- NIA postmedicamentoas cert cu IRA uoar la
care dup 10 zile de la ntreruperea
medicamentului incriminat evoluia este
nefavorabil (agravarea IRA);
- la toi pacienii cu NIA postmedicamentoas i
IRA care necesit hemodializ acut, pentru
excluderea altor cauze de IRA i aprecierea
evoluiei pe termen lung.
 Aspect histopatologic in NIA
infiltrat inflamator interstiial din PMN (mai
numeroase n NIA infecioase), limfocite,
eozinofile ( n NIA post-medicamentoase)
plasmocite ;
afectarea tubular este frecvent i de intensitate
variabil;
lipsesc fibroza interstiial i atrofiile tubulare;
leziunile glomerulare i vasculare renale sunt
absente (cu excepia colagenozelor i
vasculitelor).
 Forme etiologice de NIA

NIA medicamentoase
NIA infectioase
NIA imunologice
NIA idiopatica
 NIA medicamentoase
Frecvent Rar
Clasa de medicamente
utilizate utilizate
Antibiotice i Amoxicilina Penicilina
chimioterapice Oxacilina Meticilina
antimicrobiene Cotrimoxazol Carbenicilina
Cefalosporine Polimixina B
Isoniazida Vancomicina
Rifampicina
Ciprofloxacina

Antiinflamatoare Diclofenac Naproxen

nesteroidiene (AINS) Ibuprofen Acid niflumic
Ketoprofen Meloxicam
Indometacin Diflunisal
Fenilbutazona Tolmetin
Piroxicam
 NIA medicamentoase
Diuretice Furosemid Triamteren
Indapamid
Hidroclorotiazida

Blocante ale Ranitidina Cimetidina

receptorilor H 2 i Famotidina
ale pompei de Omeprazol
Lansoprazol
protoni (gastrice)
Diverse Allopurinol Captopril
Metil dopa Clofibrat
Fenobarbital Fenofibrat
Azatioprina Saruri de aur
Carbamazepina Warfarina
Diltiazem Propranolol
 Diagnosticul NIA medicamentoase (1)
IRA asimptomatica (retenie azotata la
pacienii cu IRA cu diurez pstrat) sau IRA
cu simptome nespecifice (oligurie, astenie
fizic, grea, vrsturi).
triada clasic de diagnostic clinic al NIA:
febr, erupie maculo-papular pe trunchi i
zona proximal a extremitilor, artralgii cu
debut brusc, doar la o treime din pacienii
context clinic evocator (de obicei dup
administrarea recent timp de 3 pn la 21 de
zile a unui medicament care s-a dovedit c
poate produce NIA).
 Diagnosticul NIA medicamentoase (2)
Examenul sumar de urin evideniaz:
leucociturie asociat cu cilindri leucocitari
hematurie inferioar leucocituriei,
proteinurie redus (tubular),
eozinofilurie (nespecific, ntlnit i n
prostatite, carcinom vezical etc).
Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu
predominana beta-2-microglobulinei
(marker al leziunii tubulare).
n ser cresc:
- numrul de eozinofile, nivelul Ig E
- produii de retenie azotat (ureea, creatinina
i acidul uric).
 Diagnosticul NIA medicamentoase (3)
Ecografia renal nu ofer date imagistice specifice
NIA, dar permite excluderea cauzelor obstructive
de IRA. Sunt evideniai rinichi de dimensiuni
normale sau crescute, cu ecogenitate crescut,
tergerea delimitrii dintre cortical i medular
Scintigrama renal cu galium 67 permite
diferenierea NIA (rinichii capteaz radiotrasorul)
de necroza tubular acut (absena captrii galium
67 la nivel renal).
Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul
 NIA infecioas

Pielonefrita acut (PNA)

NIA secundar unei infecii sistemice

 Pielonefrita acut (PNA)
Definiie: nefropatie acut caracterizat
printr-o infecie a esutului interstiial i a
bazinetului renal.

Clasificarea PNA n funcie de prezena

factorilor favorizani:
PNA necomplicat (fr factori favorizani
prezeni);
PNA complicat cu factori favorizani
 Factorii favorizanti ai ITU (1)
litiaza renal i vezical
refluxul vezico-ureteral, manevre
instrumentale ale tractului urinar (sondaj
uretral, examinri endoscopice)
Locali (reno-urinari) obstrucia supra/subvezical
anomalii intrarenale congenitate
(polichistoza renal) sau dobandite
(nefropatii interstiiale, necroza papilar)
diabetul zaharat
Generali (extraurinari) sarcina
imunosupresie (neoplazii, boal cronic de
rinichi)
sexul feminin
vrste extreme (copii / vrstnici).
 Simptomatologia PNA
debut brusc n ore pn la 1-2 zile;
sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee,
mialgii, artralgii, vertij, grea, vrsturi);
dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mai
rar, colicative;
sindrom cistitic (arsuri micionale, polakiurie, disurie,
urini tulburi) ;
 Examenul obiectiv in PNA
la palpare:
- sensibilitate la nivelul lombelor,
- puncte ureterale dureroase,
- punctele costo-musculare i costo-vertebrale
dureroase;
la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;

manifestri cardiovasculare: tahicardie

concordant cu febra, TA normal sau uor
sczut;
semne de deshidratare (induse de febr): limb
uscat, pliu cutanat persistent.
 Formele PNA
Seroas
Apostematoas un proces acut purulent cu formarea
de multiple pustule (aposteme), in special n cortex
Carbuncul renal proces purulent limitat, care se
formeaz pe o arie limitat n cortexul renal,
caracterizat prin asocierea ischemiei, necrozei i
puroi.
Abces renal apare n caz de proces inflamator sever
n parenchimul renal, cu destrucia ulterioar a
acestuia, n confluerea apostemelor, sau destrucia
carbuncului renal.
 PNA. Diagnostic diferenial
pancreatita acut
colecistita acut
apendicita acut
salpingita acut
prostatita acut
diverse infecii acute la vrstnici
 PNA. Diagnostic
Hemoleucograma
Leucocitoz cu devierea formulei leucocitare n
stnga
VSH crescut
 PNA. Diagnostic
Examenul sumar de urin:
Leucociturie mai mult de 6 n c/v
Proteinurie de obicei fals, din cauza degradrii leucocitelor, sau
tubular, cauzat de tubulopatie; nu depete 1gr/24h, mai
frecvent de la 0,033 pn la 1,0.
Eritrociturie n uropatii obstructive.
Piurie leucociturie + bacteriurie
n caz de contaminare a urinii cu eliminri din organele genitale se
determin leucocite n grupuri, epiteliu plat i mucoziti n cantiti
mari.
 PNA. Diagnostic
Examenul biochimic al sngelui:
Azotemia (creterea ureei, creatininei, acidului uric n
ser) nu este un semn predictiv al insuficienei renale,
din cauza caracterului focal al inflamaiei, ea poate fi
semnificativ n caz de obstrucie total a tractului urinar
superior cu concrement sau n caz de interesarea n
proces acut al rinichiului contralateral.
 PNA. Diagnostic
Urocultura se determin cretere de colonii,
dar pe fon de antibioticoterapie urina poate fi
steril.
Testul Neciporenco:
Leucocite pn la 4000 n ml urin
Eritrocite pn la 2000 n ml de urin
Cilindri pn la 20 n ml de urin
 PNA. Diagnostic
USG rinichi rinichi mrii
n volum, cu ecogenitate
sporit din contul
parenchimului renal
Dilatarea moderat a
sinusului renal
n caz de formare a
abcesului se vizualizeaz
o formaiune cu capsul
hiperecogen cu contur
neregulat, cu nivel de lichid
 PNA. Diagnostic
Urografia
intravenoas.
Pielografia
retrograd reflux
din calicele
superior.
Nefroscintigrafia izotopic pacientei P. 52 ani,
care a suportat pielonefrit purulent

29
 PNA. Complicaii
Insuficien renal cronic
Insuficien renal acut
Papilita necrotic
Paranefrita
Urosepsis
Litiaza renal
 PNA. Evoluie
1. vindecare
2. cronicizare
3. n caz de proces unilateral purulent ratatinare cu
pierderea funciei
 Pielonefrita cronic
Definiie inflamaie cronic de cauz infecioas a
interstiiului renal i a sistemului pielocaliceal.
Etiologia vezi PNA
 PNC. Patogenie
Dereglarea urodinamicii normale favorizeaz
apariia procesului inflamator prin infectarea
urinii stagnate.
Creterea presiunii n sistemul pielo-caliceal
duce la compresia venelor fornicale cu
ruperea lor, ceea ce favorizeaz trecerea
nemijlocit a infeciei din bazinet n
microcirculaia renal, ducnd la infectare
hematogen secundar a cortexului i
interstiiului renal.
 PNC. Patogenie
Cauz frecvent a PNC neobstructive este refluxul
vezico-ureteral, care cu timpul duce la ratatinarea
rinichiului.
Dac n rinichiul ratatinat predomin scleroza
perivascular, apare tabloul de HTA progresiv, care
este mai puin evident n caz de scleroz
periglomerular i peritubular.
 PNC. Anatomie patologic
Microscopic infiltraie limfohistiocitar,
scleroza i fibroza stromei, vaselor
preponderent arteriole
Tubii renali atrofici, nlocuii cu esut
conjunctiv
Glomerulii nu se modific
Bazinete scleroza mucoasei cu metaplazia
epiteliului de tranziie n epiteliu plat.
 PNC. Anatomie patologic
Stratul medular foliculi limfoizi, infiltrate inflamatorii
(limfocite, histiocite, celule plasmatice), scleroza i
atrofia tubular, scleroza vaselor.
Stratul cortical scleroz periglomerular, scleroza
vaselor, uneori abcese incapsulate.
 PNC. Anatomie patologic
Macroscopic se
determin cicatrici
multiple
Rinichi micorai n
volum
Bazinete dilatate
Calice deformate
Stratul cortical subiat,
neregulat
 PNC. Clinica
PNC poate aprea ca rezultat al PNA, sau ca maladie
independent.
Clinica PNC n acutizare
Sindromul urinar: leucociturie, bacteriurie
Sindrom infecios:
Stare de ru general
Paliditate, astenie, fatigabilitate
Periodic febr 37-38 C
 PNC. Clinica
Sindromul algic durere de intensitate medie, necolicativ
, n regiunea lombar (jen lombar), de partea afectat.
Nicturie

n remisiune maladia nu are manifestri

clinice.
 PNC. Tipurile evolutive
Latent
Hipertensiv
Remisiune
Anemic
Azotemic
Asimptomatic
PNC. Diagnostic diferenial
Glomerulonefrita cronic
Glomeruloscleroza diabetic
Hipertensiunea arterial
Tuberculoza renal
 PNC. Diagnostic pozitiv
Examen de urin:
osmolaritate urinar sczut
leucociturie, piurie
cilindri leucocitari
hematurie microscopic
bacteriurie
Examen biochimic:
diselectrolitemie
acidoz
azotemie
 PNC. Diagnostic pozitiv
Explorarea funcional renal:
RFG sczut
Natriurez majorat
prob de concentrare deficitar, Proba Zimniki
Hematologic:
anemie moderat, leucocitoz
VSH crescut
Radiologic:
rinichi mici asimetrici
contur neregulat
indice parenchimatos redus
deformri caliceale
Explorri izotopice + sonografia:
inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi
 PNC. Evoluie
Rinichi ratatinat secundar
Pionefroz
PNC bilateral evolueaz n insuficien renal cronic
ca rezultat al pierderii progresive a funciei renale.
 PNC. Profilaxia
Sanarea focarelor cronice de infecie
Igiena intim riguroas
Consum de lichide n cantiti suficiente
Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la
necesitate)
Lenjerie intim comod
Profilaxia constipaiilor
Folosirea spunurilor cu pH neutru n toaleta organelor
genitale
Dup act sexual e necesar golirea vezicii urinare cu
toaleta ulterioar a organelor genitale
Schimbarea frecvent a absorbantelor n mensis
 Nefrita tubulo-interstiial
Afectare tubulo-interstiial de tip inflamator,
caracterizat prin dereglarea funciei de concentrare i
uneori de filtrare a rinichilor.
Pot fi modificri glomerulare, dar poart (de obicei) un
caracter secundar.
 NTI. Cauze
1. medicamente
AINS
Chimioterapice
Preparatele medicinii tradiionale (plante
chineze)
Imunodepresante (tacrolimus, ciclosporina)
Antibiotice
Preparate de litiu
Sulfasalazina, mesalazina
 NTI. Cauze
2. factorii de mediu
Cadmiu
Plumb
Radiaia ionizant
3. dereglri metabolice
Hiperuricemia
Embolia arterelor intrarenale cu cristale de colesterol
4. maladii de sistem
LES
Sarcoidoza
Sindromul Sjgren
Infecia HBV i HCV
 NTI. Cauze
5. infecii i invazii
bacteriene
virale
parazitare.
6. tumori/boli hematologice
Siclemia
Mielomul multiplu
Boala lanurilor uoare
Maladii limfoproliferative
7. ereditare
Nefrita tubulo-interstiial ereditar cu cardiomegalie
 NTI. Patogenie
Vulnerabilitatea structurilor renale tubulo-interstiiale are
loc n principal din cauza alimentrii sangvine modeste a
acestei regiuni, care este asociat cu un risc mare de
ischemizare cu progresia ulterioar a fibrozei.
Mecanismul de baz n caz de afectare renal provocat
de AINS const n insuficiena sistemului vaso-dilatator
renal local (micorarea nivelului prostaglandinelor
renale, din cauza inhibiiei lor)
n formarea nefritei analgezice un rol important are doza
sumar a preparatului i durata utilizrii, care uneori
depete 20-30 ani.
 NTI. Diagnostic
Hemoleucograma: anemie, dac e de etiologie
medicamentoas se determin eozinofilie.
Examenul sumar de urin: hipostenurie, reacie
bazic, eritrociturie, leucociturie steril,
proteinurie tubular.
Examenul biochimic al sngelui:
hipercreatininemie, hiperkaliemie, hiperuricemie
Test Zimniki: hipostenurie, predominarea
diurezei nocturne asupra celei diurne.
 NTI. Diagnostic
USG rinichi: rinichi mrii n volum, edemaiai (n faza
acut) sau micorai n dimensiuni, contur neregulat,
chisturi, calcinate (n NTI cronice)
CT renal: denot dimensiunile rinichilor, dimensiunile
chisturilor, grosimea stratului cortical.
Tratamentul NTI cronice este
preponderent etiologic
 Tratamentul ITU.
Principii
Regimul, dieta
Tratamentul etiologic (antibacterial)
Dezintoxicare
Antiagregani
Spasmolitice
Fitoterapie
Tratament balneo-sanatorial.
 Tratamentul ITU.
Regim n dependen de starea pacientului i
activitatea procesului. n acutizare regim la pat.
Dieta n lipsa complicaiilor (HTA, IRC) este fiziologic.
 Tratamentul ITU. Antibioticoterapie
Recomandrile asociaiei europene a urologilor.
Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic
sntoase
n perioada premenopauzal (cure scurte per os):
Fosfomicina trometamol (Monural 3gr o dat)
Nitrofurantoine (furadonina 50mg 4 ori n zi, 7 zile)
Tratament alternativ fluorchinolone 3 zile:
Norfloxacina (nolicin 400 mg 2 ori n zi)
Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori n zi)
Ofloxacina (Ofloxin 200 mg 2 ori n zi)
Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori n zi)
n caz de rezisten locala la E.coli Trimetoprim/Sulfametoxazol
160/800 mg 2 ori n zi.
 Tratamentul ITU. Antibioticoterapie
n alegerea medicamnetului antiinfeciostrebuie
respectate cteva principii:
s posede un spectru ct mai limitat la agentul
infecios izolat din urin;
s se elimine predominant prin urin sub form de
metabolii activi;
s nu precipite n urin, indiferent de pH;
s fie bine tolerat;
s produc ct mai puin rezisten microbian.
Tratamentul ITU. PNC evoluie
uoar sau medie, necomplicat.
Durata tratamentului 7-14 zile
Fluorchinolone per os
Ciprofloxacina 500 mg 2 ori n zi
Levofloxacina 500 mg 1 dat n zi
Cefalosporine gen.III
Ceftibuten 400 mg 1 dat n zi
Tratament alternativ i/m
Aminoglicozide: gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15
mg/kg/zi
 PNC necomplicat, evoluie grav.
Durata tratamentului 14 zile, i/m
Florchinolone
Ciprofloxacina 500 mg 2ori n zi
Levofloxacina 500-750 mg 1 dat n zi
Cefalosporine gen. III:
Ceftriaxon 1-2gr 1 dat n zi
Ceftazidim 1-2gr 1 dat n zi (n caz de prezena Pseudomonas
aeruginosa 1-2gr 3 ori n zi)
Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori n zi
Aminoglicozide: Gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15
mg/kg/zi
Carbapeneme: Ertapenem 1gr n zi, Imipenem 500 mg 3 ori
n zi, Meropenem 1 gr 3 ori n zi.
 Bacteriuria asimptomatic
Durata tratamentului 5 zile
Norfloxacina 400 mg 2 ori n zi
Furaghin 100 mg 3 ori n zi
Furazidin 50 mg 3 ori n zi
 Tratamentul bacteriuriei asimptomatice i
cistitelor necomplicate la gravide
Nitrofurantoin 100 mg, fiecare 12 ore, 3-5 zile, nu se
utilizeaz n caz de insuficiena G-6-FDH
Amoxicilina 500 mg fiecare 8 ore, 3-5 zile
Co-amoxiclav 500 mg 2 ori n zi, 3-5 zile

N.B. Amoxicilina nu se recomand pentru tratamentul

empiric a pielonefritei.
 Tratamentul PNA la gravide
1. Ceftriaxon 12 gr i/v sau i/m fiecare 24 ore
2. Cefepim 1gr i/v fiecare 12 ore
3. Imipenem/cilastatina 500 mg i/v fiecare 6 ore
4. Ampicilina+gentamicina 2 gr i/v fiecare 6 ore + 35
mg/kg/zi i/v n 3 doze diferite.
 Criteriile eficacitii tratamentului
antibacterial
Precoce (48-72 ore): dinamic pozitiv scderea
febrei, intoxicaiei, ameliorarea funciei renale, urina
steril peste 3-4 zile.
Tardive (14-30 zile): dinamic stabil lipsa recidivelor
febrile timp de 2 sptmni dup tratament antibacterial,
uroculturi negative dup 7 zile de la tratament cu
antibiotice.
Finale (1-3 luni): lipsa recidivelor dup 12 sptmni de
tratament antibacterial.
 ITU: tratament de dezintoxicare
Rehidratare oral
Ap plat
Suc de afine, cpuni
Rehidron n caz de deshidratare
Terapia infuzional 500ml 1 litru
Soluie fiziologic, soluie Glucoz .a.
Enterosorbeni
Polifepan 1 ling 3ori n zi
Crbune activat pn la 15 past. pe zi
Enteros - gel 1 ling de 3 ori n zi.
 Tratamentul ITU
Antiagregani
Acid acetilsalicilic 75-125mg n zi, 7-14 zile
Pentoxifilina 100mg de 3 ori n zi, 7-14 zile
Dipiridamol 75mg de 3 ori n zi, 20 zile
Spasmolitice n dureri lombare, dereglare a
urodinamicii
Drotaverin 2% 2ml de 3 ori n zi, i.m, 7-14 zile
Papaverin 2% 2ml de 2 ori n zi, i.m, 7-14 zile
 ITU. Fitoterapie
Suplimentar la tratamentul de baz:
Kanefron 2 past. 3 ori n zi, 1 lun
Ciston - 2 past. 3 ori n zi, 1 lun
ilintong 3 past. 3 ori n zi, 2 luni

Fructe (afine, cpuni, mce)

Ptrunjel (iarba, semine, rdcini)
Struguri
Frunze de mure
 ITU. Tratament balneo-sanatorial
Este indicat n caz de remisie clinic i de laborator
ndelungat, cu funcie renal pstrat i fr
hipertensiune arterial sever (Cahul, Truscave, Karlovy
Vary).
Fii sntoi!