Ctre,

ADMINISTRATIA BAZINALA DE APA BANAT

In conformitate cu prevederile Legii apelor nr.107/1996 cu completrile i modificrile ulterioare,

a) Subsemnatul ......................................................... posesor al buletinului de

(Nume si prenume solicitant)
identitate/cartii de identitate serianr.., cod numeric personal
domiciliat in localitatea str.nr. .bl.ap.
tel, fax.. mobil

b) ..
( Denumirea societatii comerciale/ regiei autonome)
Cod fiscal .., nr. de inmatriculare la Registrul comertului.
telefon., fax mobil
cu sediul in localitatea str. ..nr. .. jud..
Prin reprezentantul sau.....in calitate de ...solicita :
(nume si prenume) ( beneficiar sau titular investitie)

AUTORIZAIE DE GOSPODRIRE A APELOR

Pentru investitia ..........................................................................................................................................

( denumire investitie)
Din bazinul hidrografic.................................................................pe raul...................................................
Tipul solicitarii este:
Autorizatie de gospodarire a apelor/reinoirea autorizatiei de gospodarire a apelor pentru:
- investitie noua
- existenta, ce este in functie de la data de .......................... si a fost reglementata anterior prin
Aviz/autorizatie de gospodarire a apelor nr. .............................din data de ..............................................
de catre ......................................................................................................................................................
( denumirea emitentului )
Pretentie de confidentialitate...........................................................................................................
Obiectivul ( folosinta, lucrarea )urmeaza sa intre in functie la data de .........................................
Receptia preliminara a lucrarii se va face la data de ................................( in cazul lucrarilor noi)

Subsemnatul, declar pe proprie raspundere ca documentatia pentru care se solicita autorizatie de

gospodarire a apelor a fost intocmita conform normativelor de continut, iar lucrarile
/constructiile/instalatiile indeplinesc conditiile necesare de asigurare a gospodaririi rationale a apelor si
protectiei resurselor de apa impotriva inundatiilor, potrivit reglementarilor in vigoare.
Anexam in 2 exemplare documentatia tehnica insotita de urmatoarele
acte..............................................................................................................................................................
( denumirea actului nr. si data emiterii)

Data........................................

L.S.

( functie, nume, semnatura)

Nota: lit a) se completeaza doar in cazul in care beneficiarul sau titularul de investitie este o persoana
fizica; b) se completeaza doar in cazul in care beneficiarul sau titularul de investitie este o persoana
juridica