Diagnosticul TB Prin Metode Moderne

Clujul Medical
Revist
de Medicin i Farmacie
Editat de
Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca
2
Volumul LXXXI
2008
ISSN 1222-2119
Redacia revistei Clujul Medical

Str. Moilor, nr. 33
Cluj-Napoca
Colegiul de redacie
Redactor ef: N. Olinic
Redactori efi adjunci: A. Cocrl

Al. Rotaru
H. Popescu
Secretar tiinific: H. D. Boloiu
Membri:
M. Boji, Elvira Cocrl, Gh. Funariu, Paula Grigorescu-Sido,

M. Grigorescu, tefania Kory-Calomfirescu, S. Leucua, N. Maier,
Adriana Murean, Luminia Pleca Manea
Redactor: Livia Lupea
Tehnoredactare computerizat: Anne-Marie Chindri
Tiparul executat la
Tipografia
U.M.F. Iuliu HaieganuCluj-Napoca
Manuscrisele i corespondena vor fi expediate pe adresa:
Redacia revistei Clujul Medical

Str. Moilor, nr. 33
400609 Cluj-Napoca
Tel/fax: 0264-596086
E-mail: annemarie_chindris@yahoo.com
Clujul Medical
Nr. 2/2008
CUPRINS
Articole de orientare
V. MUREAN: Diagnosticul tuberculozei prin metode moderne ................................ 153
RODICA MANASIA: Diagnosticul hematuriei la copil .............................................. 158
G. SARACI, O. PASCU: Implicaiile oxidului nitric n fiziopatologia

sindromului hepatopulmonar ....................................................................................... 165
LUCICA AGOTON-COLDEA, TEODORA MOCAN, LILIANA

BENE: Lipoproteina (a) i riscul cardiovascular .......................................................... 170
I.RAUS, I.R.NEGREA, S.A.SFRNGEU: Tehnici de examinare prin

rezonan magnetic n patologia tumoral, degenerativ i traumatic
a genunchiului .............................................................................................................. 179
Cercetare clinic
LUCIA MARIA PROCOPCIUC, MARIANA PUCA, IULIA

GULEI, N. TODOR, ILEANA OLTEANU: Trombofilia genetic i
riscul pentru apariia preeclampsiei .............................................................................. 185
LUMINIA ARDELEAN, S.BLAGA, I. MARIAN, ANCA

CRISTEA, OIMIA SUCIU, ADRIANA MUREAN: Proteina C
reactiv i malondialdehida n insuficiena cardiac din cardiomiopatia
dilatativ ischemic ...................................................................................................... 193
N. MIRON, M. AL-NAJDAWI, I. PAIU, V. MILEA, V. CRISTEA:

Apariia anticorpilor antifosfolipidici la pacienii cu hepatit cronic
viral C ......................................................................................................................... 199
R. ELLAHBADI: Prevalena HDL-colesterolului sczut n populaia

general din judeul Bihor ............................................................................................ 204
LIGIA VAIDA, ELVIRA COCRL: Pregtirea psihologic a

adolescenilor n cabinetul de ortodonie ...................................................................... 210
DELIA BUNEA-JIVNESCU, C. BUNEA-JIVNESCU, S. COTUL,

O. PASCU: Corelaii ntre parametrii funcionali ai motilitii
esofagiene i gastrice determinai radioizotopic i factorii clinici i
biochimici la pacienii hemodializai cronic ................................................................. 217
C. HODRNU, ALINA HODRNU: Infecii cu streptococi de

grup G n colectiviti de copii din Cluj-Napoca .......................................................... 224
RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, O.

ANDERCOU, OANA PUIA: Modificri ale prolactinemiei n stresul
perioperator .................................................................................................................. 230
C. BURC, T. DRUGAN, A. ACHIMA: Standardele de calitate n
utilizarea tehnologiei laser n medicin ........................................................................ 236
Cercetare experimental i de laborator
STELIANA GHIBU, STPHANIE DELEMASURE, B. LAUZIER,

CATHERINE VERGELY, CRISTINA MOGOAN, ADRIANA
MUREAN, L. ROCHETTE: Le cur isol perfus in vitro selon la
technique de Langendorff : tude fonctionnelle lors dune squence
dischmie rversible .................................................................................................... 243
H. ZOUMPELOULIS: Evaluarea sintezei oxidului nitric n artrita

experimental la obolan .............................................................................................. 250
Medicin dentar
SORINA SAVA, DIANA DUDEA, CODRUA NICOLA, ROXANA P P
CARA, DELIA GREA, M. ROMNU, CRISTINA PREJMEREAN:

Evaluarea in vitro a calitii cimentrii unor faete din materiale
compozite ...................................................................................................................... 254
Farmacie
MIHAELA IONESCU, DOINA GHIRAN: Consideraii asupra

structurii secundare i teriare a adenilat kinazei din Streptococcus
pneumoniae ................................................................................................................... 259
ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU:

Aplicarea analizei Pareto la selectarea furnizorilor i la mbuntirea
managementului farmaciilor ......................................................................................... 265
Istoria medicinii i farmaciei
H. POPESCU, MARIA VLDU: Profesoara Tatiana Bobancu (1874-

1948) ............................................................................................................................. 271
Recenzii
C. POLINICENCU: Farmacognozie. Curs pentru studenii anului III

(G.D. MOGOANU, L.E. BEJENARU, H. POPESCU) .............................................. 276
Clujul Medical
Nr. 2/2008
CONTENTS
General Articles
V. MUREAN: Diagnosis of tuberculosis through modern methods .......................... 153
RODICA MANASIA: Haematuria diagnosis in children ............................................ 158
G. SARACI, O. PASCU: Implications of nitric oxide in

physiopathology of hepatopulmonary syndrome ........................................................ 165
LUCICA AGOTON-COLDEA, TEODORA MOCAN, LILIANA

BENE: Lipoprotein (a) and the cardiovascular risk ..................................................... 170
I.RAUS, I.R.NEGREA, S.A.SFRNGEU: Magnetic resonance

imaging examination techniques in tumoral, degenerative and
posttraumatic pathology of the knee ............................................................................. 179
Clinical Investigations
LUCIA MARIA PROCOPCIUC, MARIANA PUCA, IULIA

GULEI, N. TODOR, ILEANA OLTEANU: Inherited thrombophilias
and risk of preeclampsia ............................................................................................... 185
LUMINIA ARDELEAN, S.BLAGA, I. MARIAN, ANCA

CRISTEA, OIMIA SUCIU, ADRIANA MUREAN: Creactive
protein and malondialdehide on ischaemic dilated cardiomiopathy heart
failure ........................................................................................................................... 193
N. MIRON, M. AL-NAJDAWI, I. PAIU, V. MILEA, V. CRISTEA:

The development of antiphospholipidic antibodies in patients with
chronic hepatitis C ........................................................................................................ 199
R. ELLAHBADI: The prevalence of low HDL cholesterol in general

population of Bihor county ........................................................................................... 204
LIGIA VAIDA, ELVIRA COCRL: Psychological counselling of

adolescents in the orthodontic practice ......................................................................... 210

O. PASCU: Relationship between scintigraphic functional parameters
of esophageal and gastric motility and clinical and biochemical factors
in chronic hemodialysis patients ................................................................................... 217
C. HODRNU, ALINA HODRNU: Group G streptococcal

infections in children collectivities in Cluj-Napoca ..................................................... 224
RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, O.

ANDERCOU, OANA PUIA: Modifications of prolactinemy in
perioperatory stress ....................................................................................................... 230
C. BURC, T. DRUGAN, A. ACHIMA: Quality standards in the
usage of laser technology in medicine .......................................................................... 236
Experimental and Laboratory Research

MUREAN, L. ROCHETTE: Isolated heart perfused in vitro after
Langendorff technique: functional study during a reversible ischemic
sequence ........................................................................................................................ 243
H. ZOUMPELOULIS: Evaluation of Nitric Oxide synthesis in rat

adjuvant-induced arthritis ............................................................................................. 250
Dental Medicine
SORINA SAVA, DIANA DUDEA, CODRUA NICOLA, ROXANA P P
CARA, DELIA GREA, M. ROMNU, CRISTINA PREJMEREAN:

In vitro evaluation of luting resin composite veneers ................................................... 254
Pharmacy
MIHAELA IONESCU, DOINA GHIRAN: Secondary and tertiary

structure data considering adenylate kinase from Streptococcus
pneumoniae ................................................................................................................... 259
ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU:

Applying the Pareto analysis in the selection process of the pharmacy
suppliers in order to improve the pharmacys management ......................................... 265
Medicine and Pharmacy History
H. POPESCU, MARIA VLDU: Professor Tatiana Bobancu (1874-

1948) ............................................................................................................................. 271
Book review
C. POLINICENCU: Pharmacognosis. Lecture for IIIrd year students P P
(G.D. MOGOANU, L.E. BEJENARU, H. POPESCU) .............................................. 276

Articole de orientare
DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PRIN METODE

MODERNE
V. Murean
Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Cluj
Rezumat
Testele de amplificare al ADN/ARN-ului permit un diagnostic rapid i sigur n

tuberculoz i sunt utilizate pentru testarea oricror prelevate de la pacient. Identificarea
genotipic folosind sonde nucleare (Accu Probe) permite identificarea micobacteriilor
tuberculoase n cteva ore cu o acuratee de aproape 100%. Testul de amplificare a
fagilor permite identificarea Mycobacterium tuberculosis cu o sensibilitate de 99% i o
specificitate 73%. Identificarea micobacteriilor poate fi realizat prin reacia luciferazei
cu o sensibilitate i o specificitate de peste 97%, permitnd diferenierea Mycobacterium
tuberculosis de cele nontuberculoase, tiparea ADN-ului istoriei naturale a tuberculozei,
dinamica transmiterii n comunitate i a factorilor de risc de reinfecie versus reactivare.
Identificarea speciilor de micobacterii este posibil prin PCR, secvena ADN denumit
IS6110 este markerul cel mai folosit pentru identificarea micobacteriilor din complexul
tuberculosis.
Cuvinte cheie: amplificare ADN, tipare ADN, amplificare fagi, reacia
luciferazei, PCR.
INTRODUCERE
Identificarea unor criterii de diagnostic a fost o constant a preocuprilor
comunitii tiintifice de-a lungul timpului. Tehnicile moderne de investigaie vor
deveni eficiente numai n contextul investigrii factorilor socio-economici, biologici i
epidemiologici.
IDENTIFICAREA MYCOBACTERIILOR PRIN METODE MODERNE DE
IDENTIFICARE RAPID
Diferenierea dintre complexul tuberculos i micobacteriile nontuberculoase
este necesar i util n stabilirea schemei de tratament. Genul Mycobacterium este
parte a familiei Mycobacteriaceae mpreun cu Actinomycetaceae, Nocardiaceae,
Streptomycetaceae etc.
Exist opt tipuri diferite de structuri ale peretelui celular ntlnite la aceste
specii nrudite. Identificarea speciei de micobacterii se poate realiza prin teste fenotipice
sau prin tehnici moderne de biologie celular.
Testele biochimice au reprezentat o bun perioad de timp principala
modalitate de difereniere, dar necesit o perioad lung de timp cuprins ntre 2-4
sptmni. n regiunile unde testele de AND nu sunt disponibile, acestea rmn i astzi
unica posibilitate pentru microbiologi.
Testele de identificare a acizilor nucleici i testele de amplificare a ADN-ului/
ARN-ului permit un diagnostic rapid i sigur i sunt utilizate pentru testarea oricror
prelevate de la pacient.
153
Clujul Medical 2008 vol. LXXXI - nr. 2 154
a) Identificarea acizilor nucleici

Identificarea genotipic folosind sonde nucleare (Accu Probe Culture
Confirmation Test, Gen Probe etc.). Sunt disponibile pentru uz comercial o mare
varietate de micobacterii: Mycobacterium - avium, complexul avium intracellulare,
Mycobacterium gordonae, Mycobacterium Kansasii i complexul tuberculosis. Testul este
simplu de efectuat iar speciile bacteriene pot fi identificate n cteva ore cu acuratee de
aproximativ 100% a sistemului Accu Probe n identificarea Mycobacterium tuberculosis
(1,2), bazndu-se pe amplificarea unitaii 16S al ARNr. Creterea numrului bolnavilor
cu imunosupresie crete riscul infectrii cu micobacterii nontuberculoase find necesar
utilizarea mai multor teste concomitent pentru identificarea speciei. Aceast tehnic a
fost propus ca metod alternativ pentru detectarea sensibilitii tulpinilor la medicaia
antituberculoas (3).
b) Mycobateria Growth Indicator Tube (MGIT) utilizeaz 4,5 ml mediu
Middlebrook 7H9 i un senzor fluorescent sensibil la variaiile concentraiei oxigenului.
Bacteriile detectate pot fi identificate n aceeai zi cu ajutorul tehnicii Accu Probe. Timpul
de detecie este i un posibil indicator al progresiunii bolii i prognosticului. De asemenea
evalueaz sensibilitatea la medicaia antituberculoas de prima linie sau a doua linie (3).
c) Spoligotiparea este o tehnic bazat pe polimorfismul ADN-ului prezent
ntr-o regiune special denumit Direct Repeat (DR). Prin compararea regiunilor DR
de la diferite tulpini de Mycobacterium tuberculosis s-a observat c pot apare inserii ceea
ce a condus la ideea utilizrii acestei caracteristici n diferenierea rapid a tulpinilor, cu
o bun specificitate, sensibilitate i cu costuri reduse.
d) Amplificarea ADN/ARN-ului bacterian
Evidenierea micobacteriilor ntr-un prelevat presupune o ncrctur bacterian
minim de 103-104 UFC.
Aceast tehnic este util n diagnosticul tuberculozei paucibacilare i n
diagnosticul diferenial al micobacteriozelor i se bazeaz iniial pe multiplicarea
ADN-ului sau ARN-ului bacterian urmat de detecia acestuia. Testele introduse recent
(Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test, Gen Probe) cu sensibilitate i
specificitate bune se bazeaz pe amplificarea mediat prin transcripie isotermic, ARN-
ul ribozomal este amplificat de miliarde de ori. Pot apare rezultate fals pozitive datorit
amplificrii de miliarde de ori a materialului genetic de contaminare (fragmente volante
de acizi nucleici). De aceea e recomandat ca aceste metode s fie interpretate ntotdeauna
n contextul clinic al pacientului (3). Astfel, testele de amplificare ale acizilor nucleici
(NAATs) sunt folosite pentru a exclude TB la pacienii suspeci, cu frotiu pozitiv i pentru
a confirma TB la pacienii cu frotiu negativ. De aceea, CDC (US Centers for Disease
Control) recomand ca testele de amplificare s fie folosite n contextul clinic i n funcie
de rezultatul microscopiei. Conform CDC, diagnosticul pozitiv se presupune dac exist
frotiu pozitiv la pacienii cu NAATs pozitiv i la pacienii cu frotiu negativ cu 2 rezultate
NAATs pozitive (4).
e) Identificarea secvenei 16S ARNr prin PCR
Identificarea fragmentelor genei 16S ARNr amplificate prin reacia de
polimerizare n lan a (PCR) permite indentificarea speciilor de micobacterii care nu pot
fi difereniate prin tehnici biochimice (Mycob. Confluentis, Mycob genavense, Mycob.
Intermedium, i Mycob. Interjectum).
Este o metod laborioas practicat n laboratoare cu o bun dotare tehnic.
f) Cromatografia lichid de nalt performan
Determinarea calitativ i cantitativ a acizilor micolici din peretele celular
permite determinarea speciei de micobacterie. Testul se bazeaz pe cromatografia lichid
de nalt performan a coloniilor recoltate de pe mediul de cultur prin saponificarea
acizilor micolici prin cromatografie cu faz inversat i detecia cu raze UV. Vrfurile
de concentraie ale acizilor micolici variaz n funcie de specia micobacterian. Aceast
tehnic permite indentificarea n aproximativ 15 minute a peste 96% din tulpinile de
Mycob. haemophilum, Mycob. malmoense, Mycob. shimoidei i Mycob. Fallax.
TESTUL DE AMPLIFICARE FAGIC

Tehnica se bazeaz pe amplificarea fagic producndu-se o multiplicare rapid
a bacteriofagilor care infecteaz Mycob. tuberculosis permind indentificarea acesteia
(1). Testul are o sensibilitate de 99% i o specificitate mai mare de 73%, putnd fi utilizat
i pentru testarea sensibilitii la antibiotice.
Testul este uor de efectuat, manual i permite diagnosticul tuberculozei n
dou zile fiind mai ieftin comparativ cu alte tehnici (PCR). Practic un eantion de sput
este amestecat cu un bacteriofag care atac micobacteria. Fagii vor infecta Mycob.
tuberculosis dac acesta este prezent n sput, materialul lor genetic ptrunznd n
celule. n etapa urmtoare produsul este tratat cu un antivirus (VIRUSOL), care distruge
materialul viral aflat n stare liber dar nu i pe cel din bacterii. Virusurile din interiorul
bacteriilor vor urma cicluri de replicare i apoi vor fi eliberate prin distrugerea celulelor
gazd. Fagii rezultai vor fi capabili s infecteze alte micobacterii nontuberculoase cu
cretere rapid, nepatogene, cultivate pe mediul agar (celule sensor). Bacteriofagii se
vor replica n 30-40 minute n interiorul bacteriilor i vor forma noi bacteriofagi care
vor conduce la dezintegrarea bacteriilor. Bacteriofagii astfel eliberai sunt amplificai i
detectai ca zone clare pe mediul de cultur.
Inexistena micobacteriilor n sput face ca toi bacteriofagii s fie distrui de
agentul antiviral, iar dup neutralizarea agentului antiviral i incubare cu celule sensor nu
mai apar bacteriofagi noi. Testul poate fi util la copii, btrni i imunocompromii cu o
mare probabilitate de a fi microscopic negativ la examenul sputei.
REACIA LUCIFERAZEI
Identificarea micobacteriilor i testarea sensibilitii la tuberculostatice
pot fi realizate prin msurarea cantitii de lumin eliberat prin reacia luciferazei(1).
Luciferaza este o enzim care n prezena ATP-ului interacioneaz cu luciferina ducnd
la emisia de lumin. Gena luciferazei este introdus prin intermediul micobacteriofagilor
(ageni virali capabili s infecteze micobacteriile) n Mycobacterium tuberculosis, iar n
prezena ATP i adugarea unui substrat (luciferina) este msurat emisia de lumin.
Luciferaza n prezena ATP-ului, magneziu i oxigen, oxideaz luciferina n
luciferyl-AMP, apoi oxiluciferina care emite 0,85 fotoni pe molecul de substrat. Vectorul
care conine luciferaza, introdus n micobacterie n prezena luciferinei i ATP-ului se
multiplic n apoximativ dou ore (spre deosebire de cteva sptmni pn la cteva
luni n cazul Mycob. tuberculosis), iar creterea poate fi modificat prin introducerea
diverselor medicamente antituberculoase rezultnd antibiograma n aproximativ 48 de
ore.
Reacia luciferazei permite diferenierea complexului tuberculosis de
micobacteriile nontuberculoase prin NAP (p-Nitro-alfa-Acetamyno-betaHydroxy
Propiophenone) (5).
O serie de studii indic posibilitatea identificrii micobacteriilor n mediile de
cultur prin utilizarea de noi bacteriofagi chiar naintea deteciei prin sistem BACTEC,
sau elaborarea unor tehnici de detecie fotografic.
TIPAREA ADN-ULUI (Fingerprint Tuberculosis)

Tehnica mai este cunoscut i sub denumirea de RFLP (Restriction Fragment
Lenght Polimorphysm) sau polimorfismul lungimii fragmentelor de restricie. ADN-ul
conine secvene de nucleotide n numr i cu poziii variabile. Prin aceast tehnic este
stabilit identitatea de tulpin, fragmentele de restricie avnd un pattern diferit pentru
fiecare tulpin n parte. Metodele de biologie molecular i identificarea secvenei
complete a ADN-ului de Mycobact. tuberculosis au furnizat suficiente elemente pentru
a diferenia speciile de micobacterii. Aceast tehnic permite studierea istoriei naturale
a tuberculozei, dinamica transmiterii n comunitate i a factorilor de risc de reinfecie
versus reactivare.
Tiparea ADN-ului necesit izolarea pe medii de cultur a tulpinii infectante. O
endonucleaz de restricie va realiza o clivare a ADN-ului n puncte precise, ceea ce va
genera fragmente de dimensiuni variabile ce vor fi separate prin electroforez n funcie
de dimensiuni i transferate pe o membran de nylon.
Numrul de situsuri de restricie i lungimea ADN-ului vor determina numrul
i dimensiunea fragmentelor obinute. Urmeaz realizarea imaginilor sub form de benzi
cu grosimi i poziii variabile rezultnd o hart specific care demonstreaz diferenele
dintre micobacterii, hri introduse n computer pentru comparare.
Aceast tehnic nu este capabil s diferenieze n orice situaie tulpini de
Mycobact. tuberculosis, fiind necesar combinarea cu alte metode de analiz ADN (ex.
spoligotiparea).
Tehnica nu este de rutin, este util n nvestigarea cazurilor cu cale de
transmitere suspect, rezultate suspecte fals negative, n situaii de reinfecie, mai puin
recderea sau eecul terapeutic (6).
Prin aceast tehnic s-a reuit s se demonstreze faptul c exist o probabilitate
mare de apariie a tuberculozei n primele 12 luni de la infecie la persoanele infectate
HIV (7).
De asemenea aceast metod este folosit pentru diagnosticul contacilor, mai
ales cnd exist factori de risc severi pentru infecie (8).
REACIA DE POLIMERIZARE N LAN (PCR)

Prin PCR se realizeaz o amplificare de milioane de ori a ADN-ului. Tehnic un
specimen care conine o secven ADN este nclzit pentru a desface lanul ADN. n acest
proces se utilizeaz o enzim ADN polimeraza rezistent la caldur, care are rolul de a
media copierea materialului genetic i de a produce copii identice ale acestuia. Cantitatea
de material genetic se dubleaz cu fiecare reacie, fiecare ciclu dureaz 1-3 minute, n
45 de minute putndu-se obine cteva milioane de copii. Secvenele amplificate pot fi
detectate prin electroforez. Prin aceast metod microbacteriile sunt separate de alte
microorganisme, dar PCR permite i o identificare a speciei micobacteriene implicate.
Apariia unei mutaii (ex. care induce chimiorezisten) determin modificarea
conformaiei iniiale exprimat prin modificarea electroforetic a lanului respectiv.
Secvena ADN denumit IS6110 este markerul cel mai folosit pentru
indentificarea micobacteriilor. Aceast secven este prezent la complexul tuberculosis.
Metoda nu difereniaz bacteriile viabile de cele neviabile, detecteaz cantiti
mici de ADN i poate da reacii fals pozitive datorit contaminrii eprubetelor prin aerosoli
infectai, echipamentul de pipetare sau reactivi contaminai i este o tehnic costisitoare
utilizndu-se mpreun cu celelalte teste diagnostice i nu n afara lor pentru a realiza o
rat nalt de depistare a cazurilor de tuberculoz activ cu raport cost-eficien acceptabil.
Metoda are un beneficiu enorm la populaia cu prevalen crescut a micobacteriozelor
nontuberculoase (9).
Bibliografie
1. Evans K., Nakasone A., Sutherland P, et al.: Identification of Mycobacterium
tuberculosis and Mycobacterium avium M intracellulare directly from primary
BACTEC cultures by using acridinum-ester-labeled DNA probes. J. Clin. Microbiol

1992; 30: 2427- 2431.
2. Lebrun L., Espinasse F., Poveda J., et al.: Evaluation of nonradioactive DNA
probes for identification of mycobacteria. J. Clin Microbiol. 1992; 30: 2476- 2478.
3. Palomino J.C.: Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis:
feasibility and applicability in the field. Eur.Resp.Journal, Aug2005; 26:339-350.
4. Greco S., Girardi E., Navarra A., Saltini C.: curent evidence on diagnostic
accuracy of commercially based nucleic acid amplification tests for the diagnosis of
pulmonary tuberculosis. Thorax, Sept2006; 61:783-790.
5. Riska P.F.: Specific identification of Mycobacterium tuberculosis with Luciferase
Reporter Mycobacteriophage: Use of p-Nitro-alfa-Acetamyno-beta-Hydroxy
Propiophenone. J. Clin. Microbiol. 1997; 35 (12): 3225- 3231.
6. Driscoll J.R., Lee P.J., Jovell R.J., Hale Y.M., Salfinger M.: How and
why we fingerprint tuberculosis. The Journal for Respiratory Care Practitioners 2001
(February / March).
7. Drobniewsky F.A., Gibson A., Ruddy M., Yates M.D.: Evaluation
and Utilisation as a Public Health Tool of a National Molecular Epidemiological
Tuberculosis Outbreak Database within the United Kingdom from 1997 to 2001. J.
Clin. Microbiol 2003; 41 (5): 1861- 1868.
8. Dahle U.R., Nordtvedt S., Winje B.A., Mannsaaker T., Heldal E.,
Sandven P., Grewal H.M., Cangant D.A.: Tuberculosis in contacts need not
indicate disease transmission. Thorax 2005; 60:136-137.
9. Rajalahti I., Ruokonen E.L., Kotomaki T., Sinteneu H., Nieminen
M.M.: Economic evaluation of the use of PCR assay in diagnosing pulmonary TB in
a low incidence area. Eur.Resp.Journal, Mar2004; 23:446-451.
10. Rom W., Garay S.: Tuberculosis. New York: Little Brown and Company, 1996.
Diagnosis of tuberculosis through modern methods

V. Murean
Summary
DNA and RNA amplification methods by modern tests allow rapid, early and
simple diagnosis of tuberculosis in any samples collected from patients.
Genotyping identification based on nucleotide probe (AccuProbe) allows
identification of Mycobacterium tuberculosis in several hours with almost 100%
specificity.
Bacteriophages amplification test allow identification of Mycobacterium
tuberculosis with a sensitivity of 99% and a specificity of 73 %.
Identification of Mycobacterium tuberculosis and their differentiation from
non-tuberculous mycobacterium may be realized also by luciferase reaction with a
sensitivity and specificity over 97%
DNA typing allow the study of natural history of the disease, community
transmission dynamics, and risk factors for the reinfection versus reactivation.
Identification of Mycobacterium species is possible through PCR by multiplication of the
sequence IS 6110, the most common used marker for the identification of Mycobacterium
tuberculosis complex.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis, diagnostic techniques, DNA
amplification/typing, PCR, bacteriophages, luciferase reaction, genotyping.
DIAGNOSTICUL HEMATURIEI LA COPIL
Rodica Manasia
Catedra Pediatrie I , UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Hematuria la copil trebuie considerat ca expresie a unei leziuni a aparatului

uro-genital. Tranzitorie sau permanent, macro sau microscopic, hematuria impune un
diagnostic bazat pe anamnez, examen clinic i examinri complementare (examen de
urin, bilan imunologic, ecografie, urografie, scintigrafie). n caz de hematurie izolat,
puncia biopsie renal este indicat n contextul hematuriei familiale sau macroscopice.
Articolul precizeaz principalele cauze de hematurie la copil i diagnosticul acesteia.
Cuvinte cheie: hematurie, diagnostic, copil.
Introducere
Hematuria macro sau microscopic este un semn de importan major n

numeroase afeciuni renale i ale cilor urinare. Aceasta necesit un diagnostic etiologic
exhaustiv deoarece practic majoritatea bolilor aparatului uro-genital pot fi responsabile.
I. Definiie i diagnostic pozitiv
Hematuria const n eliminarea de urin cu snge provenind din poriunea

aparatului urinar situat deasupra uretrei superioare, deosebindu-se astfel de uretroragie
(snge din uretra anterioar). Dup majoritatea autorilor hematuria este considerat
patologic atunci cnd depete 5 hematii/cmp microscopic, la mrire 100x, sau peste
1.500 hematii/minut la testul Addis care, n prezent, este mai rar utilizat la copil din cauza
erorilor crescute la aceast vrst (1).
Diagnosticul pozitiv al hematuriei precizeaz existena i sediul hematuriei.
Existena hematuriei se apreciaz prin examenul macroscopic i microscopic

al urinii.
Macroscopic, urinia poate fi: roie-deschis; uor tulbure (ca spltura de
carne); brun-nchis; cu cheaguri de snge.
Examenul microscopic al sedimentului urinar se va face curnd dup miciune
pentru a prentmpina hemoliza n mediu urinar hipoton cu ajutorul bandeletelor urinare
i confirmat de examenul microscopic al sedimentului urinar.
Sediul hematuriei se poate preciza prin proba celor 3 pahare i examenul

microscopic al hematiilor. Proba celor 3 pahare, n care bolnavul este solicitat s urineze
n 3 pahare, recoltnd n mod separat urina: la nceputul, mijlocul i sfritul miciunii.
158
Pot surveni trei eventualiti (fig. 1):
Fig. 1 Proba celor 3 pahare

Examenul microscopic al hematiilor din sedimentul urinar poate orienta

diagnosticul spre:
- hematurii renale dac hematiile sunt decolorate, uneori cu mici strangulri
sau dac se grupeaz n cilindrii hematici;
- hematurii subrenale dac hematiile pstreaz aspectul eritrocitelor
circulante sau sunt retractate i au o form stelar;
- hematii asociate cu leucocite situaie care orienteaz spre piohematurie;
asociate cu cristale sau sruri n exces pune problema unei hematurii litiazice; asociate cu
cilindrii granuloi orientez spre originea renal. (2,3)
II. Diagnosticul diferenial
n afar de snge care d urinii culoarea de la rou-deschis la brun-negricios,

aspecte asemntoare ale urinii pot s apar i n alte mprejurri, cum ar fi:
- urinile roii sau rocate datorit prezenei diferitelor substane: urocrom n
exces n febrele mari; urai n exces care dau precipitat roiatic; UBG sau prezena de
bilirubin care dau o nuan galben-roiatic; eliminarea de medicamente ca: furazolidon,
aspirin; ingestia de sfecl roie, rubarb, bomboane roii colorate artificial.
- urina care conine substane biologice care pot s-i dea aspectul de
hematurie:
a) hemoglobina, confer urinii culoarea roie nchis. Hemoglobinuria poate
s apar n: icterele hemolitice congenitale sau dobndite; hemoglobinuria paroxistic
a frigore (boala Harley) ; hemoglobinuria paroxistic nocturn (boala Marchiafava
Micheli anemie hemolitic cu hemoglobinurie i hemosiderinurie); hemoglobinuria
posttransfuzional; hemoglobinuriile toxiinfecioase; hemoglobinuria de efort.
b) mioglobina, de asemenea, poate da urin de culoare roie-nchis.
Mioglobinuria provine din mioglobina ajuns n snge prin distrugerile musculare
traumatice.
c) porfirinele imprim urinii culoarea roie-viinie. Porfirinuria apare n
defecte congenitale ale metabolismului proteic, sau simptomatic, sau secundar n:
intoxicaii cu metale grele; ciroze hepatice; boli ale sistemului nervos; anemia Biermer;
anemii hemolitice.
- nainte de a ncerca s precizeze diagnosticul etiologic al hematuriei, medicul
va stabili dac sngele care se gsete n urin nu este datorit unei uretroragii sau dac nu
are alt origine (snge provenit din regiunea genital, ulceraie, fisur, snge menstrual).
III. Diagnosticul etiologic al hematuriei include: anamneza;

examenul clinic i examinri paraclinice.
Anamneza, va preciza:
a) n ce condiii a aprut hematuria: n plin stare de sntate; dup un
traumatism; n cursul unei boli generale, ades febrile sau cu alte manifestri clinice; n
cursul unei afeciuni a cilor urinare; etc.;
b) cum a fost debutul: brusc sau cu prodroame generale (febr, inapeten,
oboseal, edeme) sau locale (dureri lombare, disurie);
c) amploarea hematuriei i evoluia ei (unic, repetat, la ce intervale,
durata);
d) simptome generale care au nsoit hematuria: febr, sindrom hemoragipar.
Examenul clinic va fi complet, dndu-se atenie deosebit nu numai semnelor

care in direct da aparatul renal, dar i tuturor celorlalte organe i aparate fr a neglija
cutarea edemelor, tensiunii arteriale, sufluri cardiace, leziuni cutanate, aspectul organelor
genitale, palparea rinichilor.
Examinri paraclinice sunt: bilanul urinar, bilanul sanguin i imagistica:
Bilanul urinar se refer la:

aspectul urinii: culoarea brun, ca spltura de carne, evoc o
glomerulonefrita; urini roii, cu sau fr cheaguri, evoc leziuni ale cilor
urinare;
proba celor 3 pahare;
examenul de urin cu bandelete reactive urinare;
testul Addis;
studiul morfologic al hematiilor la microscopul cu contrast de faz: hematii
crenelate, neregulate evoc o cauz glomerular; hematii regulate - cauz
urologic;
urocultura;
proteinuria pe 24 ore i electroforeza proteinelor urinare;
calciuria pe 24 ore sau raportul Ca/creatinin urinar.
Bilanul sanguin cuprinde:

uree, creatinin, clearence, ionogram, tablou sanguin;
bilan imunologic: Ac antimembran bazal glomerular; IgA, ASLO;
complement seric (CH 50, C3, C4).
Imagistica include:
echografie renal + scanner;
urografie;
uretrocistoscopie;
biopsie renal.
Cauzele hematuriei, menionate n tabelul I i precizate, cel mai adesea, pe baza

examinrilor mai sus amintite, pot fi: urologice, glomerulare, vasculare i alte cauze.
A. Cauze urologice
O leziune sau un proces inflamator al organelor genitale externe se va cuta
n toate cazurile. Litiaza renal este o cauz posibil de hematurie la copil. Litiaza poate
determina hematurie chiar nainte de a fi vizibil ecografic.
De asemenea, o hipercalciurie sau o hiperoxalurie trebuie avute n vedere i
cutate sistematic n caz de hematurie. Pentru un tratament cauzal, se impune precizarea

etiologiei hipercalciuriei: hiperabsorbie intestinal de calciu, acidoz tubular renal
sau hiperparatiroidism primar. Tratamentul urolitiazei la copil depinde de mrimea
calculului. Calculii mari necesit litotripsie ureteroscopic sau nefrolitotomie percutan.
Profilaxia depinde de compoziia calculilor i anomalia metabolic evideniat. Uropatiile
obstructive se pot acompania de o sngerare a mucoasei urinare chiar n absena litiazei
sau a infeciei. Toate infeciile urinare se pot nsoi de hematurie. Urocultura confirm
diagnosticul.
Tuberculoza renal , actual, este excepional la copil. Se nsoesc de hematurie
i chistele renale; traumatismele semnalate anamnestic; nefroblastomul cauz rar de
hematurie la copil; tumori maligne; corpi strini sau polipi uretrali sau vezicali
se manifest printr-o simptomatologie uretro-vezical recidivant (4,5,6,7,8,9,10,
11,12,13).
Tabelul I. Etiologia hematuriei la copil

Cauze urologice Cauze glomerulare Cauze vasculare Alte cauze
Leziune sau proces Glomerulonefrite (GN) Tromboza venei Sdr. hemoragipare

inflamator al acute postinfecioase renale
organelor genitale Medicamente
externe GN rapid progresiv sau Malformaii
membranoproliferativ vasculare renale HTA
Litiaza renal
GN cu depozite Hematurie de efort
Infecii urinare mezangiale de IgA
Drepanocitoz
Uropatia obstructiv GN din purpura Schnlein-
Henoch
Chiste renale
GN autoimune (LES,
Traumatisme periarterit nodoas, sdr.
Goodpasture)
Nefroblastom
Sdr. hemolitic-uremic
Tumori sau corpi
strini vezicali sau Sdr. Alport; hematuria
uretrali familial benign
B. Cauze glomerulare
Glomerulonefrita (GN) acut postinfecioas survine n general, peste vrsta
de 3 ani, la 1-3 sptmni dup o infecie faringian sau cutanat, cel mai adesea cu
streptococ beta-hemolitic grupa A. Se manifest prin prezena n perioada de stare a celor
patru sindroame cardinale: sindromul de retenie hidrosalin, sindromul urinar (hematurie,
albuminurie, cilindrurie), sindromul cardiovascular i sindromul de retenie azotat. O
insuficien renal moderat este frecvent prezent. Diagnosticul este confirmat prin
scderea complementului seric (C3). Prognosticul acestei afeciuni este favorabil (4).
Alte glomerulonefrite, cum este GN rapid progresiv sau membranoprolife-
rativ, a cror prognostic este mai grav, pot s se prezinte cu un tablou identic cu cel
al GN acute postinfecioase. n aceste cazuri ns simptomatologia iniial persist i
se agraveaz, evolund spre o insuficien renal terminal. Aceste afeciuni trebuie
suspectate atunci cnd n decursul unei glomerulonefrite acute, insuficien renal sau
sindromul nefrotic persist mai mult de 15 zile, scderea complementului seric mai mult
de 6 sptmni, sau hematuria mai mult de 1 an. n acest caz se indic biopsia renal
pentru precizarea diagnosticului. Diagnosticul precoce al GN rapid progresive i puls-

terapia cu metilprednisolon poate preveni progresiunea evoluiei spre stadiul final al bolii
renale. (14,15)
Nefrita din purpura Schnlein-Henoch i boala Berger sunt dou afeciuni
glomerulare caracterizate prin depozite de IgA n mezangiu i prin diverse anomalii ale
IgA, cum sunt creterea concentraiei lor n plasm, producerea lor de ctre limfocite in
vitro, precum i prezena de complexe imune ce conin IgA. Purpura Schnlein-Henoch
se manifest prin rash purpuric la nivelul prilor declive, artralgii i dureri abdominale.
Hematuria se ntlnete n faza acut a bolii la 30-50% din pacieni. Prognosticul acestei
GN este, n general, favorabil. Doar 2% din copii dezvolt o afectare renal pe termen
lung. Boala se manifest n 75% din cazuri prin hematurie macroscopic ce survine
simultan cu o infecie ORL sau gastrointestinal i n 25% din cazuri prin hematurie
microscopic. Funcia renal i C3 sunt de obicei normale. n 25% din cazuri evoluia este
spre insuficien renal terminal (16,17,18,19,20,21,22,23).
Bolile autoimune, ca lupusul eritematos sistemic (LES) i periarterita nodoas,
se nsoesc frecvent de o GN. Sindromul Goodpasture se caracterizeaz prin producie
de autoanticorpi dirijai mpotriva membranelor bazale pulmonare i glomerulare cu
insuficien respiratorie i hemoptizie, pe de o parte, i o GN ce evolueaz deseori spre
insuficien renal, pe de alt parte (24).
Hematurie macroscopic se observ constant n sindromul hemolitic-uremic.
Manifestri similare se ntlnesc i n sindromul Alport. Acesta este cauzat de mutaii ale
genei ce codific tipul IV de colagen. Se transmite fie autozomal dominant X-linkat, fie
autozomal recesiv. Asociaz surditate de percepie i o afectare a cristalinului i retinei.
La microscopul electronic membrana bazal glomerular este ngroat neregulat i cu
structur heterogen. Tratamentul este al insuficienei renale cronice. Hematuria familial
benign este o cauz comun de hematurie microscopic, transmis autozomal dominant
i care nu evolueaz spre insuficien renal cronic. Membrana bazal este subiat.
Examenul obiectiv i funcia renal sunt normale (25,26,27,28).
C. Cauze vasculare
Tromboza venei renale survine cel mai adesea la nou-nscut sau sugar,
n contextul unei nateri dificile sau colaps. Mai rar, se ntlnete la copilul mare n
sindromul nefrotic. Ecografia Doppler permite diagnosticul. Tratamentul trombolitic se
instituie rapid.
Malformaiile vasculare renale sunt rare i diagnosticul lor dificil cu ajutorul
arteriografiei i flebografiei renale (29,30).
D. Alte cauze
Toate bolile hemoragice se pot nsoi de hematurie. De asemenea, unele
medicamente ca: rifampicina, furazolidonul, sulfamidele, nitrofurantoinul, metildopa,
metronidazolul, desferal pot antrena o nefrit interstiial acut imunalergic. Alte cauze
de hematurie pot fi: HTA sever, hematuria de efort i drepanocitoza (31,32,33).
Bibliografie
1. HOGG R., FURTH S., LEMLEY K., et al.: Evaluation, classification and stratification.
Pediatrics 2003; 111; 1416-21
2. PATEL H.P., BISSLER J.J.: Hematuria in cildren. Pediatric Clinic North Am. 2001,48;
1519-1537
3. DIVEN S.C., TRAVIS L.B.: A practical primary care approach to hematuria in cildren.
Pediatric Nephrol. 2000; 14, 65-72
4. WEST C.D., Mc ADAMS A.J., WITTLE D.P.: Acute non-proliferative nephritis: A
cauze of failure unique to children. Pediatric Nephrol. 2000, 14, 786-793

5. VEZZOLI G., SOLDATI L., GAMBARO G.: Hypercalciuria revisited: one or many
conditions. Pediatric Nephrol. 2007, 61-70
6. VARGAS-POUSSOU R., COCHAT P., et al.: Report of a family with diferrent
hereditary diseases leading to early nephrocalcinosis. Pediatric Nephrol. 2007, 86-8
7. WILSON P.D.: Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004; 350 (2): 151-64
8. TORRES V.E., HARRIS P.C.: Mechanisms of Disease: autosomal dominant and
recessive polycystic kidney diseases. Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2006, 2: 40-55
9. KAIRAITIS L.: Prevention of recurrent calcium nephrolithiasis. Nephrology 12 (),
511-520, 2007
10. RICHMOND J.: Radiological diagnosis of kidney stones. Nephrology 12; 534-536,
2007
11. HONG-SANG W., CHIN-K., LI-HUI C.: Primary urinary tract infection in infants:
prophilaxis for uncomplicated pyelonephitis. Nephrology 2007, 12 (2); 178-181
12. RONNEFARTH G., MISSELWITZ J.: Nephrocalcinosis in children: A retrospective
survey. Pediatric Nephrol. 2000; 14, 1016-1021
13. VAN SAVAGE J.G., PALANCA L.G., ANDERSEN R.D. et al.: Treatment of distal
ureteral stones in children. J. Urol. 2000, 164, 1089-1093
14. MARCH S.D., TROMPETER R.S.: Steroid preservation: the rationale for continued
prescribing. Pediatr. Nephrol. 2006, 21 (3), 305-7
15. HECHT N., OMOLOJA D., et al.: Evolution of antiglomerular basement membrane
glomerulonephritis into membranous glomerulonephritis. Pediatr. Nephrol. 2007, 41-
50
16. WEBB N., POSTLETHWAIT R.J.: Clinical nephrology. Oxford University Press,
2003
17. BARRATT T., AVNER E., HARMON W.: Pediatric nephrology. Lippincott Wiliams
and Wilkins 1998
18. BOINEAU F.G., LEWY J.E.: Evaluation of hematuria in children and adolescents.
Pediatr. Rev. 1989; 11: 101-8
19. PACKHAM D.K.: Thin basement membrane nephropathy and IgA glomerulonephritis:
Can they be distinguished without renal biopsy? Nephrology 2007, 12 (5); 481-486
20. NORISHIGE Y., HAJIME N., HIROSHI I.: IgA nephropathy in children and adults.
Springer Seminars in Immunopathology, Berlin, 2004, vol.16, nr.1, 105-120
21. LAV K.K., WYATT R.J., MOLDOVEANU Z., et al.: Serum levels of galactose-
deficient IgA in children with IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura,
Pediatric Nephrology 2007, 61-70
22. BUTANI L.: End stage renal disease as the presenting manifestation of renal systemic
lupus erythematosus. Pediatric Nephrology 2006, 22 (1): 149-51
23. GHARAVI A.G., YAN Y., SCOLARI F., et al.: IgA nephropathy, the most common
cause of glomerulonephrithis. Nat. Genet. , 2000, 26, 354-357
24. NIAUDET P.: Treatment of lupus nephrithis in children. Pediatric Nephrology, 2000,
14, 158-166
25. GEELEN J., van den Dries K., Roos A., van de Kar N., et al.: A missense
mutation in factor I (IF) predisposes to atypical haemolitic uraemic syndrome,
Pediatric Nephrology 2007, 22: 371-5
26. KASHTAN C.E.: Familial hematuria. Pediatric Nephrology 2007, 81-90
27. KASHTAN C.E.: Familial hematuria due to type IV collagen mutations: Alport
syndrome and thin basement membrane nephropathy. Curr Opin Pediatric 2004, 16:
177-181
28. KASHTAN C.E.: Alport syndromes: Phenotypic heterogeneity of progressive
hereditary nephritis. Pediatric Nephrology, 2000, 14, 502-512
29. BYKCELIK M., KARKK M., BASPINAR O., et al.: Arterial thrombosis
associated with factor V Leiden and methylentetrahydrofolate reductase C677T
mutation in childhood membranous glomerulonephrithis. Pediatric Nephrology 2007,

31-40
30. COPELOVITCH L., KAPLAN B.S.: The thrombotic microangiopathies. Pediatric
Nephrology 2007, 81-90
31. KAPLAN M., ATAKAN I.H., AYDOGDU N., et al.: Influence of N-acetylcysteine on
renal toxicity of cadmium in rats. Pediatric Nephrology 2007, 34 (1): 41-6
32. CLOAN D.E.: Anemiile hemolitice n Anemiile copilului. Editura Casa Crii de
tiin 2004, 105-202
33. POPESCU V.: Hematuria la copil, Rev. Romn de Pediatrie, vol. LV, nr.1, 2006, 85-
96
Haematuria diagnosis in children
Rodica Manasia
Summary
Haematuria in children must be looked upon as the result of a lesion in the

genitourinary tract. Should it be transitory or permanent, macro or microscopic, it
imposes an anamnesis-based diagnosis, clinical examinations as well as complementary
examinations (urine examination, immunological balance, echography, urography, and
scintigraphy). In case of isolated haematuria, the biopsy puncture is recommended within
the framework of family or macroscopic haematuria. The article focuses on the main
causes for haematuria in children as well as on its diagnosis.
Keywords: haematuria, diagnosis, children.
IMPLICAIILE OXIDULUI NITRIC
N FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI
HEPATOPULMONAR
G. SARACI, O. PASCU
Clinica Medicala III, Cluj-Napoca
Rezumat
Ciroza hepatic, rezultant comun a mai multor tipuri de afeciuni hepatice,

este o suferin ce produce rate nalte de morbiditate i mortalitate n populaia general,
att prin caracteristicile proprii, ct i prin complicaiile serioase pe care le produce
(hipertensiune portal, edeme, sngerri, sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonar,
peritonit bacterian spontan etc.). Dintre acestea, sindromul hepatopulmonar apare la
aproape o cincime dintre cirotici i este complet reversibil dup transplantul hepatic.
Patogeneza sa nu este complet cunoscut, datele experimentale deinute pn n momentul
de fa insist pe rolul central al NO, al endotelinelor precum i prin interaciuni complexe
ntre macrofagele pulmonare, endoteliul vaselor pulmonare i muchiul neted vascular
pulmonar.
Cuvinte cheie: ciroz hepatic, sindrom hepatopulmonar, NO, endoteline,
vasodilataie pulmonar, unturi pulmonare.
Introducere
Sindromul hepatopulmonar reprezint afectarea pulmonar n contextul unei

boli hepatice care evolueaz cu afectare funcional hepatic (1), mai frecvent ciroza
hepatic (2) i se caracterizeaz printr- o triad clinico-patogenetic definit de ctre
Kennedy i Kundson n 1977, ce cuprinde urmtoarele elemente (3) :
- boala hepatic avansat, cu sau fr prezena cirozei hepatice;
- vasodilataie pulmonar difuz;
- gradient crescut alveolo-arterial al oxigenului p(A-a)O2 > 20 mmHg (2,6
kPa), cu scderea SaO2 n ortostatism (ortodeoxie) (4).
Prima descriere a acestei coafectri hepatopulmonare dateaz din 1884 i
aparine lui Fluckiger (5) care prezint asocierea cianozei i a degetelor hipocratice la
o pacient de 37 de ani cu ciroz de cauz sifilitic. Ulterior, n 1935, Snell (6) descrie
afeciunea la o serie de 3 paciente cu boal hepatic i saturaia sczut n oxigen a
hemoglobinei, ns descrierea clinic i patologic mai pertinent dateaz din 1956 i
aparine lui Rydell i Hoffbauer (7,8), ce prezint cazul unui baiat de 17 ani cu ciroz
juvenil, acestor autori revenindu-le i meritul de a introduce n medicin termenul de
sindrom hepatopulmonar (9).
8 % dintre cirotici (10) prezint acest sindrom, cu paO2 < 60 mmHg (11),
marea lor majoritate putnd fi asimptomatici, astfel c doar 18% din ei (12) au dispnee.
165
Fiziopatologia sindromului hepatopulmonar
Ca i n cazul altor afeciuni pulmonare, hipoxemia apare printr-un schimb

defectuos de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare (13,14), schimb care este per-
turbat n principal datorit unei vasodilataii pulmonare difuze excesive (15), mecanis-
mele prin care aceste modificri apar nefiind nici astzi precis cunoscute (15). Reducerea
lumenului vascular este prezent att la nivel pre- ct i la nivel post-capilar (16), ceea ce
permite sngelui venos s treac foarte rapid sau chiar s unteze unitile acinare (15),
hipoxia aprnd prin alterarea raportului ventilaie/perfuzie, unturile intrapulmonare i
insuficiena difuziunii i a perfuziei datorit difuziunii crescute a oxigenului la distan de
alveole, ctre hemoglobina din vasele dilatate (16).
Oxidul nitric (NO), unul dintre cei mai puternici vasodilatatori endogeni (17),
pare a fi implicat att n statusul circulator hiperdinamic din ciroz, ct i n sindromul
hepatopulmonar, implicarea acestuia putnd fi estimat prin msurarea NO expirat, care
este crescut i se normalizeaz la 8-12 luni dup transplantul hepatic (18,19).
Rolul patogenetic principal aparine NO, care dezechilibreaz balana dintre
substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare (endoteline) intrapulmonare (14),
principalii pioni implicai fiind macrofagele, endoteliul vascular i muchiul neted
vascular (20).
Fig. 1. Difuziunea oxigenului la nivelul membranei alveolo-capilare n condiii

fiziologice i n prezena anomaliilor difuziunii i perfuziei, respectiv a untului dreapta-stnga,
dup (6).
La nivelul macrofagelor sunt prezeni receptori pentru TNF (21). Activarea

acestora, prin legarea TNF, produce eliberarea factorului nuclear B (NFB) (14), care are
ca efect inducia sintezei sintetazei oxidului nitric (NOS) de tip 2 i 3 (22), aceasta fiind
responsabil de sinteza NO de ctre macrofag. Pe de alt parte, fixarea endorfinei 1 (ET1),
la nivelul receptorilor endorfinici de tip B (ET-B) (23) de la nivelul celulelor endoteliului
vaselor pulmonare, activeaz NOS 3 prezent la nivelul acestor celule (14).
NO provenit att de la nivelul macrofagului, ct i de la nivelul celulelor
endoteliale vasculare pulmonare, i exercit aciunea la nivelul muchiului neted
vascular de la nivelul vaselor pulmonare (14), prin stimularea guanilat ciclazei (Gc)
care convertete guanosintrifosfatul (GTP) n guanosinmonofasfat ciclic (cGMP), a
crui aciune principal este realizarea relxarii fibrei musculare netede vasculare (24),
cu apariia vasodilataiei pulmonare difuze, element constitutiv esenial al sindromului
hepatopulmonar.
n contrast cu aciunea sa la nivelul receptorilor ET-B, ce produce activarea
sintezei de NO, endotelina 1 (ET1) fixat la nivelul celulelor musculare netede vasculare,
pe receptorii endotelinici de tip A (ET-A), are ca rezultat contracia musculaturii netede
vasculare i deci vasoconstricie pulmonar difuz (25).
n baza acestor mecanisme s-au imaginat mai multe metode experimentale de
scdere a vasodilataiei pulmonare din sindromul hepatopulmonar (14). Astfel, sinteza
TNF poate fi inhibat de ctre pentoxifilin (26), iar legarea acestuia de ctre receptorii
specifici macrofagici poate fi prevenit prin blocarea acestora cu analogi sintetici de
TNF sau legarea TNF prin anticorpi specifici (27). NOS2 i NOS3 pot fi blocate prin
aciunea esterului nitric al L-argininei (NAME) (28), iar activitatea guanilatciclazei este
simitor ncetinit prin administrare de albastru metilen (29).
n concluzie, trebuie artat rolul principal al NO (14) n patogeneza sindromului
hepatopulmonar, fr a exclude ns alte scheme patogenetice posibile, precum i
reversibilitatea total i rapid (3-14 luni) a suferinei pulmonare dup realizarea
transplantului hepatic, tratament de elecie a cirozei hepatice n stare terminal (24).
Totodat, la pacienii cu hepatopatii poate apare o serie ntreag de manifestri
pulmonare, ce pot coexista cu sindromul hepatopulmonar: BPCO, colecii pleurale,
sindrom de insuficien respiratorie prin hiperventilaie i disfuncie respiratorie
restrictiv, hipertensiune pulmonar, embolii pulmonare (30). Istoria natural a acestui
sindrom nu este precis cunoscut, evoluia sa fiind lent progresiv (31), ns cauza
decesului este legat n principal de afeciunea hepatic, prezena sau absena sindromului
hepatopulmonar influennd calitatea vieii acestor bolnavi (32). S-a descris, de asemenea,
rezoluia spontan i complet a acestei coafectri pulmonare (33).
Pentru studiul sindromului hepatopulmonar s-a folosit o serie ntreag de mo-
dele animale experimentale, singurul model unanim acceptat n aceast direcie fiind
ligatura ductului biliar comun la obolan (34). Ceea ce este ns interesant este faptul
c, n cazul ligaturii pariale a venei porte (modelul hipertensiunii portale), animalele
de experien dezvolt un sindrom de hipertensiune portal i un status cardiovascular
hiperkinetic asemntor cu cazul ligaturii canalului hepatic comun, ns nu apar
modificri pulmonare decelabile (8), ceea ce sugereaz c pentru dezvoltarea sindromului
hepatopulmonar este necesar prezena concomitent a lezarii hepatice i a hipertensiunii
portale (34).
Bibliografie
1. RODRIGUEZ-ROISIN R, AGUSTI AGN, ROCA J. The hepatopulmonary syndrome:

new name, old complexities. Thorax 1992; 47:897-902
2. HERVE P, LEBREC D, BRENOT F, et al. Pulmonary vascular disorders in portal
hypertension. Eur Respir J 1998; 11:1153-1166
3. RODRIGUEZ-ROISIN R, ROCA J, AGUSTI AGN, MASTAI R, WAGNER PD,
BOSCH J. Gas exchange and pulmonary vascular reactivity in patients with liver
cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1085-1092
4. FLUCKIGER M. Verkommen von trommelschlegelformigen Fingerendphalangen ohne
chronische Veranderungen an den Lungen oder am Herzen. Wien Med Wochenschr.
1884; 34:1457-1458
5. SHERLOCK S. The liver-lung interface. Semin Resp Med. 1988; 9:253
6. ARGUEDAS MR, FALLON MB, FALLON MB. Hepatopulmonary syndrome. Curr
Treat Options Gastroenterol 2005; 8:451-456
7. RYDELL R, HOFFBAUER FW. Multiple pulmonary arteriovenous fistulas in juvenile
cirrhosis. Am J Med 1956; 21: 450-460
8. KROWKA MJ, CORTESE DA. Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in
diagnostic and therapeutic considerations. Chest.1994; 105: 1528-1537

9. NAEIJE R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension. Swiss Med
Wkly 2003; 133:163-169
10. CRAWFORD ABH, REGNIS J, LAKS L, DONNELLY P, ENGEL LA, YOUNG IH.
Pulmonary vascular dilatation and diffusion-dependent impairment of gas exchange
in liver cirrhosis. Eur Respir J 1995; 8:2015-2021
11. ABOUSSOUAN LS, STOLLER JK. The hepatopulmonary syndrome. Baillieres Best
Pract Clin Gastroenterol. 2000 Dec; 14(6):1033-1048
12. KROWKA MJ, DICKSON ER, CORTESE DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical
observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest.1993;
104:515-521
13. DICKINSON CJ. The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. Eur
J Clin Invest. 1993; 23:330-338
The hepatopulmonary syndrome: NO way out? Eur
14. A.T. DINH-XUAN, R. NAEIJE.
Respir J 2000; 23:661-662
15. WAGNER PD. Impairment of gas exchange in liver cirrhosis. Eur Respir J 1995;
8:1993-1995
16. WHYTE MK, HUGHES JM, PETERS AM, USSOV W, PATEL S, BURROUGHS
AK. Analysis of intrapulmonary right to left shunt in the hepatopulmonary syndrome.
J Hepatol 1998; 28: 85-93
17. DINH-XUAN AT, Endothelial modulation of pulmonary vascular tone. Eur Respir J
1992; 5: 757-762
18. LANGE PA, STOLLET JK. The hepatopulmonary syndrome. Effect of liver
transplantation. Clin Chest Med 1996; 17:115-123
19. CASTRO M, KROWKA MJ. Hepatopulmonary syndrome. A pulmonary vascular
complication of liver disease. Clin Chest Med 1996 Mar; 17(1):35-48
20. NUNES H, LEBREC D, MAZMANIAN M et al. Role of nitric oxide in
hepatopulmonary syndrome in cirrhotic rats. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 :
879-885
21. CHABOT F, MESTIRI H, SABRY S, DALLAVA-SANTUCCI J, LOCKHART A,
DINH-XUAN AT. Role of NO in the pulmonary artery hyporeactivity to phenilephrine
in experimental biliary cirrhosis. Eur Respir J 1996; 9:560-564
22. ZHANG J, LING Y, LUO B et al.
Analysis of pulmonary heme oxygenase-1 and nitric
synthase alteration in experimental hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology
2003; 125:1441-1451
23. ZHANG M, LUO B, CHEN SJ, ABRAMS GA, FALLON MB. Endothelin-1
stimulation of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of hepatopulmonary
syndrome. Am J Phisiol Gastrointest Liver Physiol 1999; 227:G944-G952
24. ROLLA G, BRUSSINO L, COLAGRANDE P et al.
Exhaled nitric oxide and impaired
oxygenation in cirrhotic patients before and after liver transplantation. Ann Intern
Med 1998;129: 375-378
25. LUO B, LIU L, TANG L et al.
Increased pulmonary vascular endothelin B receptor
expression and responsiveness to endothelin-1 in cirrhotic and portal hypertensive
rats: a potential mechanism in experimental hepatopulmonary syndromw. J Hepatol
2003; 38: 556-563
26. SZTRYMF B, RABILLER A, NUNES H et al. Prevention of hepatopulmonary
syndrome and hyperdynamic state by pentoxifylline in cirrhotic rats. Eur Respire J
2004; 23:752-758
27. LUO B, LIU L, TANG l, ZHANG J, LING Y, FALLON MB. ET-1 and TNF in HPS:
analysis in prehepatic portal hypertension and biliary and nonbiliary cirrhosis in rats.
Am J Physiol Liver Pyisiol 2004; 286: G294-303
28. BRUSSINO L, BUCCA C, MORELLO M, SCAPPATICCI E, MAURO M, ROLLA
G, Effect on dyspnoea and hypoxaemia of inhaled NG-nitro-L-arginine methilester in
hepatopulmonary syndrome. Lancet 2003; 362:43-44

29. SHENK P, MADL C, REZAIE_MAJD S, LEHR S, MULLER C. Methylene blue
improves the hepatopulmonary syndrome. Ann Intern med 2000; 133 : 701-706
30. AGUSTI AGN, ROCA J, BOSCH J et al. The lung in patients with cirrhosis. J Hepatol

1990; 10: 251-257
31. LANGE PA, STOLLET JK. The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med 1995;
122: 521-529
32. KROWKA MJ, Hepatopulmonary syndrome: What we are learning from inter-
ventional radiology, liver transplantation and other disorders? Gastroenterology 1995;
109:1009-1013
33. SCHENK P, SCHONIGER-HEKELE M, FUHRMANN V, MADL C, SILBERHUMER
G, MULLER C. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients
with cirrhosis. Gastroenterology. 2003; 125: 1042-1052
34. YING-WEN WANG, HAN-CHIEH LIN. Recent Advances in Hepatopulmonary
Syndrome. J Chin Med Assoc. 2005; 68 (11):500-505
Implications of nitric oxide in physiopathology of

hepatopulmonary syndrome
G. SARACI, O. PASCU
Summary
Liver cirrhosis, common pathway of different liver diseases represent a

pathologic entity which produces high rates of morbidity and mortality among general
population, through its own characteristics as well as through its serious complications
(portal hypertension, oedemas, bleedings, hepatorenal syndrome, hepatopulmonary
syndrome, spontaneous bacterial peritonitis etc. Among these, hepatopulmonary
syndrome is observed in nearly 1/5 of cirrhotics and it is completely reversible after liver
transplantation. Its pathogenesis is not completely known, but from the experimental data
we may conclude that the stress is put upon the central role of NO and of the endothelium
as well as upon the complex interactions between pulmonary macrophages, pulmonary
vessels endothelium and pulmonary vessels smooth muscle.
Keywords: hepatic cirrhosis, hepatopulmonary syndrome, NO, endothelines,
pulmonary vasodilatation, pulmonary shunts.
Lipoproteina (a) i riscul Cardiovascular
Lucica Agoton-Coldea, Teodora Mocan2,

Liliana bene3
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Departamentul de Medicin Intern, Clinica Medical II
Departamentul de tiine fundamentale, Catedra de Fiziologie
3
Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Laborator Central Imunologie
Rezumat
Numeroase studii au artat c nivelul plasmatic crescut al lipoproteinei

(a) reprezint un predictor de risc cardiovascular. Lipoproteina (a) nsumeaz riscul
cardiovascular prin cumularea proprietilor celor dou componente: particula de
LDL-Colesterol i cea de apolipoprotein (a). Polimorfismul genei pentru apolipoproteina
(a) contribuie la marea heterogenitate a lipoproteinei (a) prin influenarea metabolismului,
proprietilor fizico-chimice i a relaiei inverse dintre mrimea apolipoproteinei (a)
i nivelul plasmatic de lipoprotein (a). Creterea nivelului plasmatic de lipoprotein
(a) confer o predispoziie genetic pentru bolile cardiovasculare, msurarea ei s-a
dovedit util la subiecii cu antecedente familiale de cardiopatie ischemic la vrst
tnr sau la cei care dezvolt cardiopatie ischemic precoce. Determinarea fenotipului
de apolipoprotein (a) ar trebui s intre n explorrile de rutin pentru intensificarea
terapiei hipolipemiante i ameliorarea dislipidemiei asociate la subiecii cu nivele
plasmatice crescute de lipoprotein (a) i deci cu predispoziie genetic pentru bolile
cardiovasculare.
Cuvinte cheie: lipoproteina (a); LDL-Colesterol; ateroscleroz; boal
cardiovascular.
Introducere
Lipoproteina (a) [Lp(a)], descoperit pentru prima dat de Berg n 1963, const
din ansamblul unei particule de LDL-Colesterol (LDL-C) de care se leag o molecul
de apolipoprotein B i o glicoprotein hidrofil, bogat n hidrai de carbon numit
apolipoproteina (a) [apo(a)]. Secvenele polipetidice numite kringles i conformaia
spaial a apo(a) au fost evideniate pentru prima dat n 1987 de McLean, artnd cu
aceast ocazie o important similitudine ntre structura apo(a) i plasminogen [1].
Transmiterea genei de apo(a) dup modelul autosomal dominant face ca
nivelul plasmatic de Lp(a) s fie condiionat genetic [1]. Peste 90% din variaiile nivelului
plasmatic de Lp(a) au fost atribuite variaiilor genei pentru apo(a), cu creterea nivelului
de Lp(a), mai ales n prezena izoformelor de apo(a) de talie mic [2]. Repetiia numrului
de kringles de tip 4 duce la formarea multiplelor allele responsabile n populaia
caucazian de 45-70% din variabilitatea concentraiei de Lp(a) [1]. Mai puin de 10% din
variaiile motenite ale Lp(a) pot fi atribuite variaiilor genelor situate n alte locusuri dect
170
cele obinuite, cum ar fi gena pentru receptorul LDL. Aproximativ de 4% din variaiile
nivelului plasmatic de Lp(a) pot fi atribuite variaiei genei pentru apolipoproteina E [3].
O relaie invers a fost identificat ntre fenotipul i masa molecular a
apo(a) pe de o parte i concentraia plasmatic a Lp(a) pe de alta. Fenotipul apo(a) are o
valoare predictiv semnificativ pentru bolile cardiovasculare, independent de valoarea
plasmatic a colesterolului total (CT) i a LDL-C. Astfel, pentru cea mai bun evaluare
a riscului aterosclerotic i trombogen legat de Lp(a) este necesar determinarea taliei
izoformelor de apo(a) [4]. Riscul de evenimente cardiovasculare (boala coronarian
ischemic prematur, boli vasculare periferice, accidente vasculare cerebrale ischemice)
pare a fi crescut atunci cnd nivelul plasmatic al Lp(a) este peste 30 mg/dl [4].
Asocierea dintre nivelul plasmatic ridicat al Lp(a) i bolile cardiovasculare, pus
n eviden n numeroase studii retrospective a fost confirmat i prin studii prospective,
marea majoritate realizate la brbai. n studiile prospective, riscul coronarian indus de
nivelul plasmatic ridicat al Lp(a) a fost de 2-3 ori mai ridicat fa de cel dat de nivelul
normal al Lp(a) [5]. Concentraia plasmatic ridicat de Lp(a), stabil de-a lungul vieii,
este considerat un factor de risc independent pentru infarctul miocardic precoce, la
subiecii tineri fr factori de risc cardiovascular, dar cu antecedente familiale de boal
vascular.
Lipoproteina (a) n procesul de ateroscleroz
Rolul Lp(a) n procesul de ateroscleroz este parial cunoscut. Lp(a) are

capacitatea de legare cu unii constitueni ai matricei extracelulare a peretelui arterial, ca
rezidurile de prolin i hidroxiprolin (colagen, elastin), fibronectina, proteoglicani i
receptorii celulari ai plasminogenului. Aceste proprieti explic rolul patogenetic al Lp(a)
n procesul de ateroscleroz prin: stimularea migrrii i proliferrii celulelor musculare
netede, recrutarea de monocite circulante de ctre macrofage cu captarea i internalizarea
Lp(a), antrenarea competiiei cu plasminogenul pentru monocite, macrofage i celulele
endoteliale, cu diminuarea local a fibrinolizei [6].
Dup unele studii Lp(a) este capabil s stimuleze sinteza PAI-1, principalul
inhibitor fiziologic al activatorului tisular de plasminogen (t-PA) i al urokinazei [7]. Se
leag de receptorul LDL din fibroblati prin intermediul apolipoproteinei B i apo(a), cu
diminuarea activitii HMG-CoA reductazei. Totodat, stimuleaz proliferarea celulelor
musculare netede, cu mobilizarea colesterolului din celulele endoteliale lezate, cu
favorizarea cicatrizrii tisulare. Localizarea apo(a) la suprafaa lipoproteinelor, ntrzie
procesul de peroxidare i neutralizare a radicalilor liberi cu aciune antioxidant [8].
Aciunea patogenetic a Lp(a) la nivelul peretelui vascular este legat de potenialul
proaterogen i protrombogen al Lp(a) oxidate n inducerea depozitrii de colesterol
n intima arterial, inhibarea legrii plasminogenului de fibrin i formrii plasminei,
precum i stimularea sintezei PAI-1 cu scderea sintezei de t-PA [7] [9].
Implicarea Lp(a) n aterogenez a fost sugerat de punerea n eviden a apo(a)
la nivelul peretelui arterial patologic, n grefoanele pontajelor coronariene i n plcile de
aterom, fr s fie gsit n arterele intacte ale aceluiai subiect [9]. n plus, apo(a) este
fixat de apoB i de fibrin, interacionnd cu colesterolul din LDL. Legarea Lp(a) de
leziunile vasculare contribuie la progresia aterogenezei prin creterea colesterolului i a
celulelor musculare netede vasculare i deci prin creterea plcii aterosclerotice.
n peretele arterial, Lp(a) se leag de proteinele matricei extracelulare,
producnd modificri capabile s degradeze macrofagele. Uneori, se leag avid de
macrofage i dup modificrile oxidative se internalizeaz ducnd la acumularea arterial
de lipide oxidate [9]. n prezena unor concentraii crescute de Lp(a), susceptibilitatea
la oxidare a LDL-C va fi nalt, prin capacitatea Lp(a) de a induce formarea de radicali
liberi n monocite. Totodat, prin stimularea creterii celulelor musculare netede, Lp(a)
contribuie la creterea plcii ateromatoase [8].
Prin inhibarea fibrinolizei, Lp(a) poate favoriza trombogeneza. La o con-

centraie plasmatic fiziologic, Lp(a) regleaz producia de plasmin, protejnd t-PA de
aciunea inhibitorie a PAI-1. La concentraii plasmatice nalte de Lp(a), se reduce legarea
plasminogenului de celulele endoteliale sau de reeaua de fibrin. Aciunea patogenetic
a concentraiilor plasmatice crescute de Lp(a) const n diminuarea fibrinolizei endogene
cu favorizarea trombozei i a procesului de aterogenez [7].
Unele studii au pus n eviden o asociere ntre izoformele cu mas molecular
joas i riscul de stenoz arterial, prin efectul de diminuare a fibrinolizei al izoformelor
de Lp(a). Riscul aterogen se pare c este legat mai ales de concentraia izoformelor cu
afinitate mai mare pentru fibrinogen dect de concentraia plasmatic absolut a Lp(a).
Lipoproteina (a) n cardiopatia ischemic
Cele mai multe studii sunt n favoarea rolului Lp(a) ca factor de risc independent
pentru evenimentele cardiovasculare la subiecii cu risc nalt [6] [10]. Discordana ntre
unele rezultate din literatur provine din variabilitatea metodelor de dozare acestei
lipoproteine, precum i din existena numeroaselor izoforme de apo(a). Numeroase stu-
dii retrospective au artat c Lp(a) este un factor de risc cardiovascular independent la
subiecii sub 50 de ani atunci cnd se asociaz cu ali factori de risc. Riscul cardiovas-
cular este nalt la subiecii cu nivele plasmatice ridicate de Lp(a) fapt demonstrat n mai
multe studii prospective (tabelul I) [11-15]. O meta-analiz a studiilor prospective a artat
c Lp(a) se asociaz moderat cu riscul de cardiopatie ischemic, fiind un factor de risc
independent [16].
Rifai, n Physicians Health Study, a artat c nivelul plasmatic ridicat al Lp(a)
a fost un factor predictiv de angor, n special cnd Lp(a) s-a asociat cu creterea nivelului
de LDL-C [17] cu un risc relativ de evenimente coronariene ntre 1 i 2.6 n funcie de
quintila n care a fost ncadrat Lp(a). Subiecii cu concentraia de Lp(a) peste 30 mg/dl i
de LDL-C peste 160 mg/dl au avut un risc relativ de 12 ori mai mare pentru evenimente
coronariene (RR=22.2; 95%IC 1.5-43).
Studiul Northern Sweden Health and Disease, a gsit c nivelele plasmatice
nalte ale Lp(a) la brbai sunt asociate independent cu dezvoltarea primului infarct
miocardic [18]. n studiul Framingham Heart Study nivelul Lp(a) >10 mg/dl a fost
un factor de risc n predicia cardiopatiei ischemice la brbaii de 55 de ani. n analiza
multivariat riscul relativ al Lp(a) pentru evenimente coronariene a fost ridicat la subiecii
care au dezvoltat infarct miocardic (RR=2.37; 95%IC 1.48-3.81) [19].
n studiul Framingham Offspring, prevalena CT cu valori peste 240 mg/dl a
fost de 14.3%, iar riscul relativ de cardiopatie ischemic prematur a fost de 1.8 (95%IC
1.2-2.7). Prevalena HDL-C sub 35 mg/dl a fost de 19.2% cu un risc relativ de 1.8 (95%IC
1.2-2.6), iar prevalena Lp(a) a fost de 11.3%, cu un risc relativ de 1.9 (95%IC 1.2-
2.9). Nivelul plasmatic al Lp(a) a fost un factor de risc independent pentru dezvoltarea
cardiopatiei ischemice, comparabil ca magnitudine i prevalen cu valorile ridicate ale
CT i cu valorile sczute ale HDL-C [20] [21].
n studiul PROSPER, dup ajustarea altor covariabile, s-a constatat c nivelul
de baz al Lp(a) este semnificativ asociat cu mortalitatea prin cardiopatie ischemic. n
acest studiu s-a artat c aproape toate cazurile familiale de cardiopatie ischemic precoce
n absena anomaliilor lipidice au fost asociate cu concentraii plasmatice crescute de
Lp(a). Dei poate fi dificil de definit un prag de la care riscul este crescut, se consider
c o concentraie plasmatic a Lp(a) de peste 30 mg/dl constituie un semn de alarm, cel
puin la subiecii normolipidemici [22].
n Austrian Study s-a gsit o asociere ntre concentraia plasmatic a Lp(a) i
prezena cardiopatiei ischemice [23]. Riscul relativ de evenimente coronariene a fost de
0.87 (95%IC 0.66-1.34) la compararea nivelelor nalte cu cele joase de Lp(a), iar dup
ajustarea pentru ali factori de risc, riscul relativ a fost de 1.06 (95%IC 0.81-1.39) [23].
n Helsinki Heart Study, la compararea valorilor nalte ale Lp(a) cu cele

joase, riscul relativ a fost de 1.06 (95%IC 0.64-1.76), fr ca Lp(a) s fie predictor pentru
evenimente coronariene [24].
Singurul studiu prospectiv pozitiv n care dozarea Lp(a) s-a realizat din plasm
proaspt, a fost studiul PROCAM, realizat pe 788 de brbai asimptomatici, care a pus n
eviden o diferen important ntre nivelul plasmatic al Lp(a) la subiecii coronarieni i
la cei de control. Nivelul plasmatic al Lp(a) a fost asociat cu creterea riscului de cardio-
patie ischemic, n special la hipertensivii, cu LDL-C nalt i HDL-C sczut. Riscul relativ
de evenimente coronariene a fost de 3.5, mai important la subiecii coronarieni. Nivelele
plasmatice ale Lp(a) au avut o distribuie disproporionat. La brbai s-a constatat o
uoar cretere a concentraiei plasmatice de Lp(a) cu naintarea n vrst, n timp ce la
femei s-a observat o cretere dramatic dup 40 de ani [25].
Schaeffer, n studiul Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention
Trial a urmrit o populaie de brbai de vrst medie, cu valori medii ale fraciunilor
lipidice ridicate (CT>265 mg/dl, LDL-C>190 mg/dl). n acest studiu Lp(a) a fost
semnificativ mai mare la subiecii cu cardiopatie ischemic fa de cei de control (237
mg/l vs. 195 mg/l, p<0.02). Concentraiile plasmatice ale Lp(a) la coronarieni au fost
mai mari cu 21% fa de cele ale subiecilor de control. Asocierea dintre concentraia
plasmatic a Lp(a) la intrarea n studiu i incidena infarctului miocardic nonfatal a fost
evaluat dup o urmrire de 7 pn la 10 ani. Dup ajustarea pentru ceilali factori de risc,
Lp(a) a rmas un factor de risc semnificativ [26].
Studiul lui Cremer a fost realizat pe 5471 de brbai, cu vrsta ntre 40-60 de
ani, urmrii pe o perioad de 5 ani. Acetia au avut o concentraie medie de Lp(a) dubl
fa de cea a subiecilor de control (18 mg/dl vs. 9 mg/dl). Rezultatele studiului au artat
c riscul de infarct miocardic la subiecii cu LDL-C de 200 mg/dl i Lp(a) sub 30 mg/dl,
n absena altor factori de risc cardiovascular a fost echivalent cu cel al subiecilor cu
LDL-C de 170 mg/dl i Lp(a) peste 30 mg/dl [27].
n studiul REGRESS au fost urmrii 704 subieci cu ateroscleroz coronarian
i hiper-colesterolemie. S-a constatat c leziunile coronariene au fost mai avansate la
subiecii cu nivele nalte de Lp(a) i mai ales la cei cu valori reduse ale HDL-C [28].
ntr-un studiu viznd punerea n eviden a factorilor asociai progresiei
clinice a cardiopatiei ischemice, concentraia plasmatic a Lp(a) a fost singurul marker
semnificativ asociat cu progresia angiografic a leziunilor [29]. Majoritatea studiilor au
artat c riscul de restenozare coronarian dup angiografie sau pontaj coronarian a fost
corelat pozitiv cu nivelul plasmatic de Lp(a). Mai mult, Miyata a artat c dintre fraciunile
lipidice, doar Lp(a) a fost un factor de risc semnificativ pentru restenoza coronarian (29
mg/dl la subiecii cu restenoz vs. 17 mg/dl la subiecii fr restenoz). Nivelul plasmatic
al Lp(a) a fost ridicat la subiecii cu dislipidemie i antecedente familiale de cardiopatie
ischemic [30].
Nivelul crescut de Lp(a) poate fi mai aterogen n prezena apo(a) mici. La
populaia american de origine african nivelul plasmatic de Lp(a) a fost mai puin asociat
cu izoformele mici de apo(a) comparativ cu populaia alb. Aceast observaie poate
s explice de ce nivelul plasmatic nalt de Lp(a) la populaia de culoare nu se asociaz
cu riscul de cardiopatie ischemic. Din contr, Paultre i colaboratorii [31] au artat
c nivelul plasmatic ridicat de Lp(a) i particulele mici de apo(a) au fost semnificativ
asociate cu extinderea angiografic a cardiopatiei ischemice att la brbaii albi ct i la
cei de culoare.
n studiul PRIMA realizat pe 9133 de subieci fr cardiopatie ischemic, riscul
relativ de cardiopatie ischemic asociat cu Lp(a) mai mare de 33 mg/dl a crescut gradual
de la 0.82 (95%IC 0.28-2.44) la brbaii cu LDL-C sub 121 mg/dl, la 1.58 (95%IC 1.06-
2.4) la cei cu LDL-C peste 163 mg/dl. n analiza multivariat riscul relativ de evenimente
coronariene la subiecii cu valori ridicate de Lp(a) a fost de 1.5 ori mai mare dect pentru
cei cu Lp(a) sczut (1.56; 95%IC 1.1-2.21) [32].
n studiul Nurses Health Study, la femei de vrst medie, nivelul plasmatic al

Lp(a) peste 30 mg/dl s-a asociat cu un risc dublu de evenimente coronariene, independent
de ali factori de risc lipidici sau non-lipidici [33]. De asemenea, n studiul Qubec ca i n
Copenhagen City Heart Study, nivelul plasmatic nalt de Lp(a) a fost asociat cu creterea
riscului de cardiopatie ischemic [34] [35].
Tabelul I: Studii de prevenie primar i secundar cardiovascular ce au evaluat lipoproteina(a)

Numrul Valoarea Lp(a)
Anul
subiecilor cu la subieci cu *OR **95%IC
Studiu studiu-
cardiopatie cardiopatie pentru Lp(a)
lui
ischemic ischemic (mg/dl)
Danesh J [16] 2000 5436 B+F 22.5 1.7 (95%IC 1.4-1.9)

Auer J [23] 2002 60 B+F 16 1.06 (95%IC 0.87-1.39)
Cantin B [35] 2002 2125 B 27.4 1.09 (95%IC 0.69-1.73)
Lundstam U [11] 2002 964 B+F 108 1.21(95%IC 0-1.5)
Rifai N [17] 2004 195 B 30.6 2.57(95%IC 1.09-6.07)
Rajasekhar [13] 2004 151 B+F 24 1.98 (95%IC 0.007-1.18)
Frolich [14] 2004 97 B+F 44.2 la B i 14.5 la F 1.002(95%IC 1.001-1.003)
Hong SJ [9] 2005 443 B+F 12.4 4.36 (95%IC 1.76-10.85)
Gaw A [22] 2005 5732 B+F 14.8 1.06 (95%IC 1.005-1.12)
Thorgersen A [18] 2004 124 B 15 7.21(95%IC 1.31-39.8)
Shai I [34] 2005 228 F 108 2.09 (95% IC 1.163.77)
1.50 (95%IC 1.20-1.79) F
Jansen AC [12] 2004 782 B+F 23
2.82 (95%IC 2.37-3.36) B
*OR=raportul de risc; **95%IC=indicele de confiden 95%; B= brbai; F=femei.
Lipoproteina (a) n bolile vasculare periferice
Asocierea dintre nivelul plasmatic ridicat de Lp(a) i boala coronarian este

bine demonstrat, pe cnd asocierea dintre Lp(a) i boala vascular periferic este
controversat [36].
Unele studii au artat o corelaie pozitiv ntre nivelul ridicat de Lp(a) i
accidentele vasculare cerebrale la brbai [37], pe cnd alte studii au gsit o asociere
ntre concentraia plasmatic de Lp(a) i modificrile aterosclerotice carotidiene doar
la femei [38]. O meta-analiz recent, realizat la peste 56010 de subieci fr boal
cardiovascular, a artat c nivelul plasmatic ridicat de Lp(a) n analiza multivariat a fost
factor de risc independent pentru accidentele vasculare cerebrale n studiile prospective
(OR 1.22; 95%IC 1.04-1.43), fr s se menin aceast relaie n studiile caz-martor (OR
1.04; 95% IC 0.6-1.8) [39].
Relaia dintre Lp(a) i boala arterial periferic a fost abordat ntr-un numr
relativ redus de studii, iar dintre acestea doar cteva au evideniat o corelaie pozitiv [40].
Astfel, ntr-un studiu recent s-a artat c nivelul ridicat de Lp(a) asociat cu izoformele de
talie mic ale apo(a) a fost factor de risc pentru bolile arteriale periferice simptomatice
(OR 3.73; 95%IC 2.08-6.67), independent de ali factori de risc cardiovascular [40].
Concluzii
Dei relaia ntre nivelul plasmatic de Lp(a) i boala cardiovascular a fost bine
documentat, pn n prezent nu s-a putut rspunde, dac Lp(a) este un factor cauzal sau
un simplu marker de ateroscleroz. La ora actual determinarea concentraiei plasmatice
de Lp(a) pare insuficient pentru a da o evaluare precis a riscului cardiovascular.
Determinarea de rutin n prevenia primar a Lp(a) i mai ales a izoformelor sale nu
este recomandat, deoarece nici un trial clinic randomizat nu a artat asocierea ntre
concentraia plasmatic a Lp(a) i riscul cardiovascular. n plus, nu exist nici o terapie
care s permit scderea concentraiei plasmatice de Lp(a) i totodat ameliorarea
eficacitii clinice a scderii Lp(a). n lipsa unei terapii specifice pentru diminuarea
plasmatic a Lp(a), detectarea unor nivele plasmatice ridicate de Lp(a) la aceti subieci
este o indicaie de terapie hipolipemiant.
n ciuda faptului c Lp(a) nu a fost indicat ca factor de risc major n ghidul
NCEP-ATP III [41], dozarea ei este necesar n urmtoarele circumstane: antecedente
familiale de cardiopatie ischemic la vrst tnr, istoric familial de dislipidemie,
cardiopatie ischemic asociat cu un profil lipidic normal, dislipidemie refractar la
tratament, istoric de stenoz arterial recurent [42].
Bibliografie
1. Pitr C., Cardon A., Beaudeux J.L., Peynet J.: Aspects physiopathologiques
de lathrothrombognicit de la lipoprotine (a). Sang Thrombose Vaisseaux, 1998,
10, 29-38.
2. Berglund L., Ramakrishnan R.: Lipoprotein (a) an elusive cardiovascular
risk factor. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2004, 24, 2219-2226.
3. Frikke-Schmidt R., Nordestgaard B.G., Agerholm-Larsen
B., Schnohr P., Tybjrg-Hansen A.: Context-dependent and invariant
associations between lipids, lipoproteins, and apolipoproteins and apolipoprotein E
genotype. J. Lipid. Res., 2000, 41, 1812-1822.
4. Marcovina S.M., Koschinsky M.l., Albers J.J., SkarlAtos S.: Report
of the National Heart, Lung, and Blood Institute workshop on lipoprotein(a) and
cardiovascular disease: recent advances and future directions. Clin. Chem.,2003, 49,
1785-1796.
5. Wu H.D., Berglund L., Dimayuga C., Jones J., Sciacca R.R., Di Tullio
M.R., Homma S.: High lipoprotein(a) levels and small apolipoprotein(a) sizes are
associated with endothelial dysfunction in a multiethnic cohort. J. Am. Coll. Cardiol.,
2004, 43, 1828-1833.
6. Hervio L., Girard-Globa A., Durlach V., Angls-Cano E.: The
antifibrinolytic effect of lipoprotein (a) in heterozygous subjects is modulated by the
relative concentration of each of the apolipoprotein(a) isoforms and their affinity for
fibrin. Eur. J. Clin. Invest., 1996, 26, 411-417.
7. Tsimikas S., Brilakis E.S., Miller E.R., McConnell J.P., Lennon R.J.,
Kornman K.S., Witztum J.L., Berger P.B.: Oxidized phospholipids, Lp(a)
lipoprotein, and coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 2005, 353, 46-57.
8. Koschinsky M.L.: Lipoprotein (a) and atherosclerosis: new perspectives on the
mechanism of action of an enigmatic lipoprotein. Curr. Atheroscler. Rep., 2005, 7,
389-395.
9. Hong S.J., Seo H.S., Park C.G., Rha S.W., Oh D.J., Ro J.M.: Serially increasing
change in lipoprotein (a) concentration has predictive value in acute vascular events.
Ann. Clin. Biochem., 2005, 42, 285-291.
10. Agoton-Coldea L., Rusu L.D., Zdrenghea D., Rusu M.L., Pop D.,
Crciun A., Poant L., M. Gatfosse M., Rosenstingl S., Mocan T.:
Lipoprotein (a) and lipid and non-lipid risk factors in coronaries risk assessment. In
Press Rom. J. Intern. Med., 2008.
11. Lundstam U., Herlitz J., Karlsson T., Linden T., Wiklund O.: Serum
lipids, lipoprotein(a) level, and apolipoprotein(a) isoforms as prognostic markers in
patients with coronary heart disease. J. Intern. Med., 2002, 251, 111-118.
12. Jansen A.C.M., van Aalst-Cohen E.S., Tanck M.W., Trip M.D.,
Lansberg P.J., Liem A.H., Roeters Van Lennep H.W.O., Sijbrands
E.J.G., Kastelein J.J.P.: The contribution of classical risk factors to cardiovascular
disease in familial hypercholesterolaemia: data in 2400 patients. J. Intern. Med., 2004,
256, 482-492.
13. Rajasekhar D., Salbaba K.S., Rao P.S., Latheel S.A., Subramanyam
G.: Lipoprotein(a): Better assessor of CHD risk in south Indian population. Indian J.
Clin. Biochemistry, 2004, 19, 53-59.
14. Frohlich J., Dobiasova M., Adler L., Francis M.: Gender differences
in plasma levels of lipoprotein(a) in patients with angiographically proven coronary
artery disease. Physiol. Res., 2004, 53, 481-486.
15. Candido A., Ferreira S., Lima A.: Lipoprotein (a) as a risk factor associated
with ischemic heart disease: Ouro Preto Study.Atherosclerosis,2007, 191, 454-459.
16. Danesh J.D., Collins R., Peto R.: Lipoprotein (a) and coronary heart disease.
Metaanalysis of prospective studies. Circulation, 2000, 102, 1082-1085.
17. Rifai N., Ma J., Sacks F.M., Ridker P.M., Hernandez W.J., Stampfer
M.J., Marcovina S.M.: Apolipoprotein(a) size and lipoprotein(a) concentration
and future risk of angina pectoris with evidence of severe coronary atherosclerosis in
men: the Physicians` Health Study. Clin. Chem., 2004, 50, 1364-1371.
18. Thorgersen A.M., Soderberg S., Jansson J.H., Dahlen G., Boman
K., Nilsson T.K., Lindahl B., Weinehall L., Stenlund H., Lundberg
V., Johnson O., Hallmans G.: Interactions between fibrinolysis, lipoproteins,
and leptin related to a first myocardial infarction. Eur. J. Cardiovasc. Prevent. Rehab.,
2004, 11, 33-40.
19. Bostom A.G., Gagnon D.R., Cupples L.A., Wilson P.W., Jenner J.L.,
Ordovas J.M., Schaefer E.J., Castelli W.P.: A prospective investigation
of elevated lipoprotein (a) detected by electrophoresis and cardiovascular disease in
women. The Framingham Heart Study. Circulation, 1994, 90, 1688-1695.
20. Bostom A.G., Cupples L.A., Jenner J.L., Wilson P.W., Schaefer E.J.,
Castelli W.P.: Elevated plasma lipoprotein (a) and coronary heart disease in men
aged 55 years and younger. A prospective study. JAMA, 1996, 276, 544-548.
21. Kinlay S., Dobson A.J., Heller R.F., McElduff P., Alexander
H., Dickeson J.: Risk of primary and recurrent acut myocardial infarction from
lipoprotein(a) in men and women. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 28, 870-875.
22. Gaw A., Murray H.M., Brown E.A.: Plasma lipoprotein (a) concentrations
and cardiovascular events in the elderly: evidence from the prospective study of
pravastatin in the elderly at risk (PROSPER). Atherosclerosis, 2005, 180, 381-388.
23. Auer J., Rammer M., Berent R., Weber T., Lassnig E., Eber B.: Lack of
association between plasma lipoprotein(a) concentration and the presence or absence
of coronary atherosclerosis. Acta Cardiol., 2002, 57, 409-414.
24. Jauhiainen M., Koskinen P., Ehnholm C., Frick M.H., Mnttri M.,
Manninen V., Huttunen J.K.: Lipoprotein (a) and coronary heart disease risk:
a nested case-control study of the Helsinki Heart Study participants. Atherosclerosis,
1991, 89, 59-67.
25. von Eckardstein A., Schulte H., Cullen P., Assmann G.:Lipoprotein(a)
further increases the risk of coronary events in men with high global cardiovascular
risk. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 37, 434-439.

26. Schaefer E.J., Lamon-Fava S., Jennet J.L., McNamara J.R., Ordovas
J.M., Davis C.E., Abolavia J.M., Lippel K., Levy R.I.: Lipoprotein (a) levels
and risk of coronary heart disease in men. The Lipid Research Clinics Coronary
Primary Prevention Trial. JAMA, 1994, 271, 990-1003.
27. Cremer P., Nagel D., Labrot B., Mann H., Muche R., Elster H.,
Seidel D.: Lipoprotein (a) as predictor of myocardial infarction in comparison
to fibrinogen, LDL cholesterol and other risk factors: results from the prospective
Gottingen Risk Incidence and Prevalence Study (GRIPS). Eur. J. Clin. Invest., 1994,
24, 444-453.
28. Jukema J.W., Bruschke A.V., van Boven A.J., Reiber J.H., Bal E.T.,
Zwinderman A.H., Jansen H., Boerma G.J., van Rappard F.M.,
Lie K.I.: Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of
coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum
cholesterol levens: The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS).
Circulation, 1995, 91, 2528-2540.
29. Terres W., Tatsis E., Pfalzer B., Beil U., Beisiegel U., Hamm C.W.:
Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with elevated
lipoprotein(a). Circulation, 1995, 91, 948-950.
30. Miyata M., Biro S., Arima S., Hamasaki S., Kaieda H., Nakao S.,
Kawataki M., Nomoto S., Tanaka H.: High serum concentration of serum
lipoprotein(a) is a risk factor for restenosis after percutaneous transluminal angioplasty
in Japanese with single-vessel disease. Am. Heart J., 1996, 132, 269-273.
31. Paultre F., Pearson T.A., Weil H.F., Tuck C.H., Myerson M., Rubin
J., Francis C.K., Marx H., Philbin E., Reed R.G., Berglund L.: High
levels of lipoprotein(a) carrying a small apolipoprotein(a) isoform is associated with
coronary artery disease in both african american and caucasian men. Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol., 2000, 20, 2619-2624.
32. Luc G., Bard J.M., Arveiler D., Ferrieres J., Evans A., Amouyel P.,
Fruchart J.C., Ducimetiere P.: Lipoprotein (a) as a predictor of coronary
heart disease: The PRIME Study. Atherosclerosis, 2002,163, 377-384.
33. Shai I., Rimm E.B., Hankinson S.E., Cannuscio C., Curhan G., Manson
J.E., Rifai N., Stampfer M.J., Ma J.: Lipoprotein(a) and coronary heart disease
among women: beyond a cholesterol carrier? Eur. Heart. J., 2005, 26, 1633-1639.
34. Cantin B., Desprs J.P., Lamarche B., Moorjani S., Lupien P.J.,
Bogaty P., Bergeron J., Dagenais G.R.: Association of fibrinogen and
lipoprotein(a) as a coronary heart disease risk factor in men (The Quebec Cardiovascular
Study). Am. J. Cardiol., 2002, 89, 662-666.
35. Kamstrup PR., Benn M., Tybjaerg Hansen A.: Extreme lipoprotein
(a) levels and risk of myocardial infarction in the general
population: the Copenhagen City Heart Study. Circulation,2008,
117, 176-184.
36. Grebe M.T., Schoene E., Schaefer C.A., Boedeker R.H., Kemkes-
Matthes B., Voss R., Tillmanns H.H.: Elevated Lipoprotein(a) does not
promote early atherosclerotic changes of the carotid arteries in young, healthy adults.
Atherosclerosis, 2007, 190, 194-198.
37. Ariyo A.A., Thach C., Tracy R.: Lp(a) lipoprotein, vascular disease, and
mortality in the elderly. N. Engl. J. Med., 2003, 349, 2108-2115.
38. Chambless L.E., Folsom A.R., Davis V.,
Sharrett R., Heiss G.,
Sorlie P., Szklo M., Howard G., Evans G.W.: Risk factors for progression
of common carotid atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities Study,
19871998. Am. J. Epidemiol., 2002, 155, 38-47.
39. Smolders B., Lemmens R., Thijs V.: Lipoprotein(a) and stroke. A meta-
analysis of observational studies. Stroke, 2007, 38, 1959-1966.

40. Dieplinger B., Lingenhel A., Baumgartner N., Poelz W.,
Dieplinger H., Haltmayer M., Kronenberg F., Mueller T. :
Increased serum lipoprotein(a) concentrations and low molecular weight phenotypes
of apolipoprotein(a) are associated with symptomatic peripheral arterial disease. Clin.
Chim., 2007, 53, 1298-1305.
41. Grundy S.M., Becker D., ClARK L.T.: National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation, 2002, 106, 3143-3421.
42. Myers G.L., Christenson R.H., Cushman M., Ballantyne C.M.,
Cooper G.R., Grundy S.M., Labarthe D., Levy D., Rifai N., Wilson
P.W.F.: National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice
guidelines. Emerging biomarkers of cardiovascular disease and stroke. Clin. Chim.,
2007, 53, 552-574.
Lipoprotein (a) and the cardiovascular risk
Lucica Agoton-Coldea, Teodora Mocan,

Liliana bene
Abstract
Several studies have shown that increased plasma level of lipoprotein (a)
[Lp(a)] represent a predictor of cardiovascular risk. Lp(a) summarizes the cardiovascular
risk by adding properties of both components: particle of LDL-Cholesterol and of
apolipoprotein (a) [apo(a)]. The polymorphism of apo(a) gene contributes to the large
heterogeneity of Lp(a) by influencing metabolism, physical-chemical properties of Lp(a)
and inverse relationship between the size of apo(a) and the plasma level of Lp(a). Increased
plasma level of Lp(a) confers a genetic predisposition for cardiovascular diseases, its
measurement being useful in subjects with family history of early coronary heart disease
or in those who develop early coronary heart disease. Phenotype measurement of apo(a)
should enter in routine exploration in order to enhancement the lipid lowering therapy and
amelioration associate dyslipidaemia in subjects with increased plasma level of Lp(a) and
therefore with genetic predisposition of cardiovascular diseases.
Keywords: lipoprotein (a); LDL-Cholesterol; atherosclerosis; cardiovascular
disease.
TEHNICI DE EXAMINARE PRIN REZONAN
MAGNETIC N PATOLOGIA TUMORAL,
DEGENERATIV I TRAUMATIC A GENUNCHIULUI
I.RAUS1, I.R.NEGREA2, S.A.SFRNGEU3
1
ef departament Radiologie-Imagistic Medical, Spitalul Militar Cluj-
Napoca
2
Specialist Radiologie-Imagistic Medical, doctorand U.M.F. Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca
3
Clinica de Radiologie-Imagistic Medical, U.M.F. Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca
Rezumat
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este n prezent examinarea

de elecie n diagnosticul afeciunilor articulaiei genunchiului. Fa de alte tehnici
utilizate n prezent, fiind incluse aici radiografia, ecografia, computer tomografia, IRM
are avantajul caracterizrii tisulare superioare, posibilitatea examinrii multiplanare,
efectuarea de seciuni fine, o bun evaluare a osului subcondral i a mduvei osoase.
Cele mai frecvente afeciuni diagnosticate sunt cele posttraumatice interesnd meniscul
i ligamentele.
Cuvinte cheie: imagistica prin rezonan magnetic, tumora cu mieloplaxe,
patologia genunchiului.
Introducere
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) a genunchiului a fost folosit pentru

prima dat n 1984 pentru evaluarea meniscurilor. Comparativ cu scanarea computer
tomografic, IRM furnizeaz detalii anatomice i patologice superioare ale prilor moi,
ligamentelor, fibrocartilajului i cartilajului articular. Scderea costului examinrilor prin
IRM i creterea nivelului de educaie medical a populaiei au contribuit la acceptarea
larg a investigaiei.
IRM este o metod neinvaziv care trebuie folosit de rutin n patologia
genunchiului, fie ea traumatic, inflamatorie, tumoral sau degenerativ. Printr-o astfel
de abordare se urmrete scderea morbiditii de acest tip i reducerea costurilor asociate
examinrilor artroscopice negative (1). Examinarea IRM intervine hotrtor n selecia
candidailor la intervenia chirurgical i n planningul preoperator.
Tehnici de examinare IRM a genunchiului
Tehnica examinrii prin IRM a genunchiului include efectuarea de seciuni

n toate cele 3 planuri.
De obicei se
practic 6
tipuri de seciuni:
coronale T1 i STIR,
179
sagitale T1, T2 i STIR, axiale T2. Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu rotaia
extern a genunchiului de 10-15 grade. n tabelul nr. 1 sunt redai parametrii de examinare
utilizai n diferite secvene (2).
Substana de contrast se administreaz n patologia tumoral i inflamatorie.
Artrografia RM (injectarea intraarticular a substanei de contrast) mbuntete
vizualizarea meniscurilor operate i reconstruciile de ligamente ncruciate.
n examinarea genunchiului este de dorit folosirea unei bobine de extremiti
phased array, care asigur cel mai bun i uniform SNR (signal-noise ratio).
Matricea de achiziie trebuie s conin 256 sau mai mult ca numr de codri
pe direcia fazei. La copii folosirea unui FOV de 12 crete rezoluia spaial.
n protocoalele de rutin seciunile axiale T1 sau PD FSE evideniaz foarte
bine scleroza subcondral n patologia patelo-femural cronic. Seciunile axiale FS
PD FSE evideniaz bine cartilajul articular patelo-femural. Seciunile sagitale FS PD
FSE demonstreaz leziunile condrale, rupturile ligamentelor ncruciate i morfologia
meniscal.
Seciunile sagitale T2*
GRE vizualizeaz cel mai bine leziunile meniscale
mecanice sau degenerative, tendinoza patelar, condrocalcinoza, depozitele de
hemosiderin.
Fig.1. Seciune sagital PD Fig.2. Chist popliteal i fisur a

(proton density). cornului posterior meniscal.
Seciunile sagitale PD FSE vizualizeaz leziuni meniscale traumatice sau

degenerative, fiind superioare celor FS PD FSE, dar inferioare celor T2*GRE sau PD
SE.
Seciunile coronale T1 sau PD FSE vizualizeaz scleroza subcondral,
eroziunile la nivelul condililor femurali, mduva subcondral n traumatisme, infecii
sau tumori, leziuni cicatriceale sau ntinderi la nivelul ligamentului ncruciat anterior
(LIA).
Seciunile coronale FS PD FSE sunt utile pentru ligamentele colaterale, inseria
rdcinilor meniscale, evideniaz continuitatea fibrelor LIA n ruptura de grad 2 sau 3.
Evaluarea morfologiei i patologiei genunchiului se face n toate cele 3 planuri,
astfel:
Pe seciunile axiale: 1) evaluarea cartilajului patelo-femural; 2) evaluarea
secundar a meniscurilor, LIA, ligamentului ncruciat posterior (LIP), evaluarea primar
fcnde-se pe seciuni sagitale; 3) fosa intercondilar; 4) ligamentele colaterale;
5) coleciile articulare.
Pe seciunile sagitale: 1) meniscurile mediale i laterale; 2) suprafeele
condrale ale compartimentelor medial i lateral; 3) cartilajul anului trohlear; 4) LIA
i LIP; 5) unghiurile posterolateral i posteromedial al genunchiului; 6) tendoanele
cvadriceps i patelar; 7) mduva i osul subcondral; 8) grsimea Hoffa; 9) colecii
articulare; 10) plicile articulare.

Pe seciunile coronale: 1) ligamentele colaterale i tractul ilio-tibial; 2)
ligamentele ncruciate; 3) cartilajul articular; 4) structurile osoase.
Tabelul nr.1. Parametri de scanare n diferite secvene.

Parametrul Coronal T2
Axial PD Sagital PD Coronal PD Pt. cartilaj (opional)
urmrit Fat Sat
PARAMETRI DE IMAGINE
Planul Axial Oblic Oblic Oblic Sagital
Modul 2D 2D 2D 2D 3D
Secvena FSE FSE FSE FSE SPGR
PARAMETRI DE TIMP
ETL 10 6 10 8
TE 34 34 34 68 6
TR 4100 4000 4200 3200 39
Flip Angle - - - - 40 grade
Lrg. benzii 32 32 16 16 15.6
TIMPI DE ACHIZIIE
Frecvena 512 512 512 256 256
Faza 256 256 256 256 160
NEX 2 2 2 2 0.75
FOV 1 1 - - 1
PARAMETRI DE SCANARE
FOV 18 (12-20) 16 (12-20) 18 (10-18) 18 (10-20) 14 (10-20)
Grosime 4 mm 3 mm 3,6 mm 3,6 mm 1.5 (1-2) mm
Interval 0.4 0 0.4 0.4
Nr. felii 24 31 20 20 60 (40-80)
Timp scanare 4 min. 6:00 min. 4:46 min. 3:24 min. 5:03 min.

Semiologie IRM aspect normal
Att n secvenele ponderate T1, ct i n cele ponderate T2, esutul osos este
n asemnal. Aceasta nseamn c esutul osos compact are ca aspect imagistic o band
neagr n toate secvenele, iar esutul osos spongios apare constituit din benzi n asemnal
reprezentnd traveele osoase, delimitnd areole de semnal intermediar T1 la copii i
tineri sau hipersemnal T1 la aduli care semnific esut medular cu un grad de ncrcare
variabil adipoas. Periostul n mod normal nu este vizibil. Cartilajul avnd un coninut
mare de ap (75-80%) este n hiposemnal T1 SE i hipersemnal net n secvenele T2 SE.
Secvenele ponderate T1 produc un hipersemnal net al grsimii n raport cu
semnalul intermediar al muchilor, contrast care se reduce n secvenele ponderate T2,
grsimea rmnnd cu un semnal mai intens dect cel al muchilor. Tendoanele avnd un
coninut de ap mai redus au un semnal de intensitate foarte mic n toate secvenele echo
de spin. Acelai semnal l au i meniscurile, bureletele i capsula articular.
Semiologie IRM aspecte patologice
n IRM calcificrile apar n hiposemnal T1 i T2, edemul i hemoragiile

recente apar n hiposemnal pn la izosemnal n secvenele ponderate T1 i hipersemnal
n secvenele ponderate T2. Hematomul subacut este reprezentat de o plaj n hipersemnal
T1 i hipersemnal T2, iar dezvoltarea unor procese tumorale n structurile moi au ca
i corespondent general, dar nespecific hiposemnalul n secvenele ponderate T1 i
hipersemnalul n secvenele ponderate T2. Semnalul este variabil n funcie de structura

tumoral i de celularitatea procesului nlocuitor de spaiu. Secvenele STIR, supresia de
grsime i densitatea de protoni sunt elemente de baz n diagnosticul diferenial (2, 3,
4).
Diagnosticul IRM al celor mai frecvente afeciuni ale

articulaiei genunchiului
Ruptura ligamentului ncruciat anterior (LIA): se produce prin translaia

anterioar a tibiei, rotaia extern a femurului cu tibia fixat, stresul valgum i suprasarcina
axial.
Aspecte IRM: ntreruperea continuitii fibrilare normale, unghiul Blumensaat
pozitiv, ngroare i semnal hiperintens n toate secvenele de puls. Contuzii osoase i
fracturi trabeculare (Segond), mai frecvent la nivelul conturului posterolateral al tibiei
i anterolateral al femurului. Leziuni meniscale mai frecvent lateral dect medial (5, 6).
Leziuni ale unghiului posterolateral al genunchiului, buclarea LIP. Rupturile pariale mai
dificil de evaluat IRM se produc de obicei la nivelul benzii anteromediale, leziunile care
includ mai putin de 25% din fibre au prognostic favorabil.
Ruptura ligamentului ncruciat posterior (LIP): se produce cel mai frecvent
prin traumatism cu impact anterior al genunchiului n direcie posterioar. Semnul clinic
cel mai important este mobilitatea excesiv a tibiei posterior (sertar posterior).
Aspecte IRM: semnal hiperintens pe toate secvenele de puls, ngroare difuz
i semnal hiperintens n rupturile interstiiale, discontinuitatea fibrelor n rupturile pariale
i totale (7).
Ruptura ligamentului colateral medial (LCM): se produce cel mai frecvent
prin stresul valgum al genunchiului i nsoete de obicei rupturile LIA. Semne clinice:
durerea i instabilitatea.
Aspecte IRM: discontinuitatea fibrelor, ngroarea i creterea semnalului
ligamentului restant pe toate secvenele de puls, contuzii osoase pe condilul lateral
femural i tibial.
Leziuni ale complexului posterolateral
Complexul posterolateral include: ligamentul colateral lateral (LCL), tendonul
popliteu, capul lateral gastrocnemian i ligamentul arcuat. Semne clinice: durere
posterolateral i instabilitate variabil.
Aspecte IRM: semnal hiperintens n secvenele ponderate T2 la nivelul
structurilor complexului arcuat i discontinuiti fibrilare n cazul rupturilor.
Tendinita patelar: uzura cronic a tendonului patelar de obicei n 1/3
proximal la sportivii care practic sriturile. IRM evideniaz ngroarea cu rupturi
pariale i edem (8).
Sinovita pigmentar vilonodular: afeciune monoarticular caracterizat
printr-o proliferare marcat a sinovialei, focal sau difuz. Clinic: mas de esut moale
nedureroas.
Aspect IRM: ngroare difuz a sinovialei cu semnal marcat hipointens pe
toate secvenele de puls datorita hemosiderinei (2, 9).
Tumora cu celule gigante
Tumorile cu celule gigante au semnal hiperintens T1, hipointens T2.
Heterogenitatea semnalului din T2 este dat de ariile de lichefacie, necroz i hemoragie.
Hiposemnalul hemosiderinei este atribuit ertrocitelor extravazate i funciei fagocitare a
celulelor tumorale (n secvene T2*). Invazia articular i n prile moi este evaluat cel
mai bine prin IRM. De asemenea gradul de agresivitate poate fi evaluat prin IRM, cele
mai puin agresive avnd un fin lizereu osteosclerotic (2, 10).
a b
Fig.3. Tumora pigmentar vilonodular: a) seciune axial; b) seciune sagital.
Osteocondrita disecant: osteocondroza caracterizat prin necroza osoas

urmat de reosificare i vindecare. Afecteaz de obicei suprafaa articular a condilului
femural medial. Clinic: durere care afecteaz de obicei atleii, ntre 10 i 20 de ani.
Aspect IRM: fragment osteocondral n hiposemnal T1 i T2, cu edem att la
nivelul fragmentului ct i la locul donor. Evidenierea extensiei fluidului subcondral
indic instabilitatea (2, 11).
Dislocarea tranzitorie patelar (instabilitatea patelar): se produce de
obicei n traumatismele prin rsucire (stress valgum) sau mai rar prin traum direct.
Aspect IRM: leziuni osteocondrale ale rotulei i condilului femural lateral,
asociate cu ruptura retinaculului medial i a ligamentului patelofemural medial (12).
a b c
Fig.4. Tumora cu celule gigante: radiografii (a i b), sectiune coronal IRM (c).
Conclu
zii
IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare n studiul

articulaiilor i prilor moi.
Contrastul elementelor constitutive ale esuturilor moi
depinde de timpul lor de relaxare T1 i T2.
Pentru studiul articulaiilor secvenele echo de gradient sunt de preferat ca i
informaii diagnostice. Secvenele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului
articular, permind i evidenierea epanamentelor lichidiene articulare.
n studiul patologiei tumorale osoase i n studiul modificrilor de la nivelul
medularei osoase secvena cea mai util este secvena STIR.
Administrarea de substan de contrast paramagnetic permite un diagnostic mai

bun n patologia tumoral a prilor moi i n evaluarea corect a eventualelor modificri
ale vascularizaiei regiunii.
Bibliografie
1. FISCHER SP, FOX JM, DEL PIZZO W, FRIEDMAN MJ, SNYDER SJ, FERKEL
RD. Accuracy

of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee.
A multi-
center analysis of one thousand and fourteen patients. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-
A:2-10.
2. RESNICK D, KANG HS: Internal Derangements of Joints, Saunders Company, 1997,
vol.1, 25-45, 595-769.
3. MANDELBAUM BR, FINERMAN GAM, REICHER MA: Magnetic resonance
imaging as a tool for evaluation of traumatic knee injuries: Anatomical and
pathoanatomical correlations, Am J Sports Med, 1986, 14, 361.
4. REICHER MA, HARTZMAN S, DUCKWILER GR: Meniscal injuries: Detection
using MR imaging, Radiology, 1986, 159, 753.
5. TUNG GA, DAVIS LM, WIGGENS ME: Tears of the anterior cruciate ligament:
Primary and secondary signs at MR imaging, Radiology, 1993, 188, 661.
6. GENTILI A, SEEGER ll, YAO L: Anterior cruciate ligament tear: Indirect signs at
MR imaging, Radiology, 1994, 193, 835.
7. COVEY DC, SAPEGA AA: Injuries of the posterior cruciate ligament, J Bone Joint
Surg (Am), 1993, 75, 1376.
8. YU JS, POPP JE, HAEDING CC: Correlation of MR imaging and pathologic findings
in athletes undergoing surgery for patellar tendinitis, AJR, 1995, 165, 115.
9. HUGHES TH, SARTORIS DJ, SCHWEITZER ME: Pigmented villonodular synovitis:
MRI characteristics, Skel Radiol, 1995, 24, 7.
10. MANASTER B.J, DOYLE A.J.:Giant cell tumors of bone. In: Radiol Clin North
Am.Mar1993; 31(2):299-323.
11. GARRETT JC: Osteochondritis dissecans, Clin Sports Med, 1991, 10, 569.
12. MILLER PR, KLEIN RM, TEITGE RA: Medial dislocation of the patella, Skel
Radiol, 1991, 20, 429.
Magnetic resonance imaging examination techniques in

tumoral, degenerative and posttraumatic pathology of
the knee
I.RAUS, I.R.NEGREA, S.A.SFRNGEU
Summary
Magnetic resonance imaging (MRI) is at present the preferred method in the

diagnosis of the knee joint pathology. As compared with other techniques used, including
plain radiography, ultrasonography, computed tomography, MRI shows the advantage of
a better tissue characterization, the possibility of multiplanar examination, obtention of
thin slices, a good assessment of the subchondral bone and of the bone marrow. The most
frequently diagnosed diseases are the posttraumatic damages involving the meniscusand
the ligaments.
Keywords: magnetic resonance imaging, giant cell tumour, knee joint
pathology.
Cercetare clinic
Trombofilia genetic i riscul pentru

apariia preeclampsiei
Lucia Maria Procopciuc 1, Mariana Puca 2, Iulia

Gulei 3, N. Todor 4, Ileana Olteanu 1
1
Catedra de Biochimie Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca
2
Catedra de Ginecologie I, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu
Haieganu, Cluj- Napoca
3
Student an VI, Facultatea de Medicin, Universitatea de M
edi
cin i
Farmacie, Iuliu

Haieganu, Cluj- Napoca
4
Institutul Oncologic Ion

Chiricu

,
Cluj- Napoca
Suport financiar: Acest studiu a fost realizat prin finanarea unui grant
CNCSIS cu titlul: Implicaiile prezenei mutaiei Leiden a factorului V al
coagulrii n patologia asociat sarcinii
Rezumat
Introducere: Cei mai frecveni factori de risc trombofilici sunt mutaia factor
V Leiden, mutaia factor II G20210A i mutaia C677T din gena metilentetrahidrofolat
reductazei (C677T MTHFR).
Obiective: De a determina dac femeile cu trombofilie genetic au un risc
crescut de apariie a preeclampsiei.
Material i metode: Am investigat pentru prezena acestor trei variaii genetice
40 femei diagnosticate cu diferite tipuri de preeclampsie i 42 femei cu sarcini normale
utiliznd metoda PCR
-
RFLP.
Rezultate: Mutaia factor V Leiden (pacieni vs. control, 15% vs. 7.14%, p=
0.43, OR 2.29, 95% CI [0.53- 9.88]), mutaia factor II G20210A (7.5% vs. 4.76%, p= 0.95,
OR 1.62, 95% CI [0.25- 10.25]) i mutaia C677T MTHFR (27.5% vs. 14.29, p= 0.14,
OR 2.28, 95% CI [0.75- 6.89]) au fost identificate cu o frecven mai mare la femeile cu
preeclampsie comparativ cu lotul de control. Riscul de apariie al preeclampsiei a fost de
2.22 (95%CI [0.38- 12.86], p= 0.62) n cazul femeilor heterozigote pentru mutaia factor
V Leiden i de 2.16 (95%CI [0.18- 24.77], p = 0.96) n cazul femeilor homozigote pentru
aceeai mutaie. n cazul mutaiei factor II G20210A riscul de apariie al preeclampsiei
a fost de 2.16 (95%CI [0,18- 24.77], p= 0.96) n cazul heterozigoilor i de 1.05 (95%CI
[ 0.06- 17.39], p= 0.8) n cazul homozigoilor. Riscul pentru apariia preeclampsiei a
crescut de la 2.02 (95%CI [0.54- 7.49], p= 0.28) n cazul heterozigoilor pentru mutaia
C677T MTHFR la 2.22 (95%CI [0.38- 12.86], p= 0.62) n cazul femeilor homozigote
pentru aceeai variaie genetic.
Concluzii: Rezultatele acestui studiu sugereaz faptul c mutaia factor V
Leiden, mutaia factor II G20210A i mutaia C677T MTHFR sunt factori de risc pentru
apariia preeclampsiei.
Cuvinte cheie: preeclampsia, mutaia factor V Leiden, mutaia factor II
G20210A, mutaia C677T MTHFR, Romnia.
185
Introducere
Preeclampsia este o afeciune multisistemic, o complicaie obstetric, care
apare dup sptmna 20-a de gestaie. Este asociat cu morbiditate i mortalitate matern
crescut fiind responsabil de 12-18% din decesele n timpul sarcinii. Mecanismele
care concur la apariia preeclampsiei nu sunt complet elucidate dintre factorii de risc
putem ns meniona tulburrile de coagulare ca urmare a prezenei unor factori de risc
trombofilici (1-5).
Cei mai frecveni factori de risc trombofilici implicai n apariia trombozelor
vasculare sunt mutaia factor V Leiden, mutaia factor II G20210A i mutaia C677T
MTHFR (6- 8).
Mutaia factor V Leiden are o frecven de 3 pn la 8% n populaia european
i este un factor de risc cu transmitere autozomal dominant care cauzeaz tromboz
i n form heterozigot (9). Este

o substituie punctiform GA n nucleotidul 1691
din gena factorului V al coagulrii, ceea ce determin substituia argininei cu glutamin
n poziia 506 a factorului V. Aceast substituie face ca factorul V s fie rezistent la
inactivarea realizat de ctre proteina C activat (APC), ceea ce determin creterea
generrii trombinei i apariia unei stri de hipercoagulabilitate. Heterozigoii au un risc
crescut de 7 ori pentru apariia trombozei venoase, n timp ce n cazul homozigoilor
riscul poate crete pn la 100
%
(10).
Mutaia factor II G20210A este de asemenea o substituie punctiform n
nucleotidul 20210 din regiunea 3
care nu se transcrie a genei factorului II, asociat cu
concentraie crescut a protrombinei i risc crescut pentru evenimente trombotice. A fost
identificat la 2-3% din populaia european de culoare alb (8, 11).
Hiperhomocisteinemia, ca urmare a deficitului de 5,10-metilentetrahidrofolat
reductaz (MTHFR), este considerat un important factor de risc pentru tromboza
arterial i venoas. Mutaia C677T MTHFR, att n form homozigot ct i n form
heterozigot, este asociat cu forma termolabil a enzimei (forma mai puin activ) (12).
Frecvena acestui polimorfism a fost de 34% n populaia de origine caucazian (13).
Tabel 1: Caracteristicile celor dou loturi luate n studiu:

paciente cu preeclampsie (PE), femei cu sarcini normale (SN).
Caracteristici Paciente cu PE (N= 40) Femei cu SN (N=42)
Vrst medie, ani (interval) 29.12 4.02 (22-37) 29.16 4.42 (22-39)
median 28 28.5
TAS mmHg (median) 153.75 9.52 (150) 116.42 8.5 (120)
TAD mmHg (median) 107.5 11.98 (110) 69.52 .22 (70)
Tipuri de preeclampsie
Preeclampsie moderat
(TAS>140mmHg, TAD>90mmHg), 22 (55%) -
nr (%)
Preeclampsie sever
(
TAS>160mmHg, TAD>90mmHg, 14 (35%) -
proteinurie >3g/24ore), nr (%)
Preeclampsie sever asociat cu 4 (10%) -
HTA cronic, nr (%)
Numr de sarcini
medie, interval 3.42 1.21 (2-6) 3.52 1.21 (2-6)
median 3 3
Greutate ft la

natere
(g, medie

DS) 2714.75
221.2 3350 216.68
median 2800 3300
Consum de toxice
contraceptive orale, nr (%) 8 (20%) 2 (4.76%)
fumat, nr (%) 5 (12.5%) 2 (4.76%)
alcool, nr (%) 1 (2.5%) 0 (0%)
Vrsta, tensiunea arterial sistolic, tensiunea arterial diastolic, numrul de sarcini i greutatea
ftului la natere au fost exprimate ca medie DS (DS - deviaie standard); TAS - tensiune arterial sistolic;
TAD - tensiune arterial diastolic.
Scopul studiului. De a stabili dac exist o asociere ntre trombofilia genetic

i preeclampsie ntr-un lot de femei din Romnia diagnosticate cu diferite tipuri de
preeclampsie.
Materiale i metode
Studiul a fost realizat ntr-un grup de 40 paciente diagnosticate cu diferite

tipuri de preeclampsie, cu vrsta medie de 29.12 4.02 ani (median 28) i 42 femei care
au avut una sau mai multe sarcini normale, cu vrsta medie de 29.16

4.42 ani (median
28.5). Toate aceste femei au provenit din Departamentul de Obstetric i Ginecologie I,
Cluj.
Caracteristicile demografice, obstetrice i istoricul reproductiv pentru cele
dou grupuri sunt prezentate n tabelul 1.
Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etic al Universitii iar participanii
i-au dat consimmntul scris de participare la studiu.
Detecia mutaiei factor V Leiden, a mutaiei factor II G20210A i a mutaiei
C677T MTHFR prin PCR - RFLP
Pentru a determina genotipul pacienilor pentru cele trei mutaii s-a recoltat
snge venos n tuburi coninnd 100l EDTA 15%. Izolarea

ADN s-
a fcut dup metoda
prezentat de Lahiry (14). Identificarea fragmentelor de interes a presupus utilizarea
primerilor i a enzimelor de restricie specifice prezentate de Bertina (1994), Poort (1995)
i Frosst (1995) (6,8,15). Metodele modificate au fost prezentate de ctre Procopciuc
(2004) (17, 18)
(figura 1,2,3).
Fig 1. Gel

de agaroz care ilustreaz amplificarea i digestia enzimatic a fragmentului de 223pb
pentru identificarea mutaiei factor V Leiden (G1691A):
Linia 1 - pBRHaeIIIDigest DNA marker de mas molecular;
Linia 2 - fragment amplificat de 223pb;
Linia 3 - genotip homozigot pentru alela G1691: fragmente de 104 i 82pb;
Linia 4,7,8 - genotip homozigot pentru alela A1691: fragmente de 141 i 82pb;
Linia 5, 6 - genotip heterozigot pentru mutaia G1691A: fragmente de 141, 104 i 82pb.
Fig 2. Gel de agaroz care ilustreaz amplificarea i digestia enzimatic a fragmentului de 345pb
pentru identificarea mutaiei factor II G20210A:
Linia 3 - genotip heterozigot pentru mutaia factor II G20210A: fragmente de 345 i 324pb;
Linia 4 - genotip homozigot pentru alela G20210: fragment de 345pb.
Fig. 3. Gel de agaroz care ilustreaz amplificarea i digestia enzimatic a fragmentului de 198pb
pentru identificarea mutaiei C677T MTHFR:
Linia 3 - genotip homozigot pentru alela C677: fragment de 198pb;
Linia 4 - genotip homozigot pentru alela T677: fragment de 175pb;
Linia 5 - genotip heterozigot pentru mutaia C677T MTHFR: fragmente de 198 i 175pb.
Analiza statistic
Asocierea dintre trombofilia ereditar i preeclampsie a fost apreciat prin
utilizarea testului chi2 cu corecia lui Yates; a fost calculat riscul relativ, odds ratio
(OR) i intervalul de confiden (95%IC). n toate cazurile, valori ale lui p<0.05 au fost
considerate ca avnd semnificaie statistic.
Rezultate
Genotipul pentru cele trei mutaii a fost stabilit pentru toate cele 40 paciente
diagnosticate cu diferite tipuri de preeclampsie i 42 femei cu sarcini normale. Rezultatele

privind frecvena factorilor de risc genetici investigai (factor V Leiden, factor II G20210A
i C677T MTHFR) sunt prezentate n tabelele 2 i 3.
Tabel 2: Distribuia mutaiei factor V Leiden, a mutaiei factor II G20210A

i a mutaiei C677T MTHFR n cele dou grupuri studiate;
PE- paciente cu preeclampsie; SN- femei cu sarcini normale.
Paciente cu Femei cu p
Genotipuri PE SN OR, 95%IC chi2
(N= 40) (N= 42) test
Purttori ai mutaiei factor
V Leiden, nr (%) 6 (15%) 3 (7.14%) 2.29 [0.53-9.88] 0.43
Heterozigoi GA, nr (%) 4 (10%) 2 (4.76%) 2.22 [0.38-12.86] 0.62
Homozigoi AA nr (%) 2 (5%) 1 (2.38%) 2.16 [0.18- 24.77] 0.9
Alela mutant A1691 0.1 0.02
Purttori ai mutaiei factor
II G20210A, nr (%) 3 (7.5%) 2 (4.76%) 1.62 [0.25- 10.2] 0.95
Heterozigoi GA, nr (%) 2 (5%) 1 (2.38%) 2.16 [0.18- 24.77] 0.9
Homozigoi AA, nr (%) 1 (2.5%) 1 (2.38%) 1.05 [0.06- 17.39] 0.8
Alela mutant A20210 0.05 0.03
Purttori ai mutaiei C677T
MTHFR, nr (%) 11 (27.5%) 6 (14.29%) 2.28 [0.75- 6.89] 0.14
Heterozigoi CT, nr (%) 7 (17.5%) 4 (9.52%) 2.02 [0.54- 7.49] 0.28
Homozigoi TT, nr (%) 4 (10%) 2 (4.76%) 2.22 [0.38- 12.86] 0.62
Alela mutant T677 0.18 0.09
OR- odds ratio, 95%IC- 95% interval de confiden; semnificaie statistic nseamn p< 0.05.
Tabel 3: Riscul de apariie al preeclampsiei n cazul pacientelor cu un singur factor de

risc genetic i n cazul pacientelor cu trombofilie combinat comparativ cu femeile
cu sarcini normale; PE- paciente cu preeclampsie; SN- femei cu sarcini normale.
Paciente Femei p,
Trombofilia genetic cu PE cu SN OR, 95%IC chi2
(N=40) (N=42) test
Un singur factor de risc trombofilic 8 (20%)
Mutaia factor V Leiden, nr (%) 2 (5%) 1 (2.38%) 2.16 [0.18- 24.77] 0.96
Mutaia factor II G20210A, nr (%) 1 (2.5%) 1 (2.38%) 1.05 [0.06-17.3] 0.4
Mutaia C677T MTHFR, nr (%) 5 (12.5%) 4 (9.5%) 1.36 [0.33- 5.46] 0.9
Trombofilie combinat, nr (%)
Factor V Leiden i G20210A, nr (%) 0 (0%) 0 (0%) - -
Factor V Leiden i C677T MTHFR,
nr (%) 4 (10%) 2 (4.76%) 2.22 [0.38- 12.86] 0.6
G20210A i C677T MTHFR, nr (%) 2 (5%) 1 (2.38%) 2.16 [0.18- 24.77] 0.96
OR- odds ratio; 95%IC- 95% interval de confiden; semnificaie statistic nseamn p<0.05.
Discuii
O serie de cercettori au sugerat c mutaia factor V Leiden, mutaia factor II

G20210A i mutaia C677T MTHFR sunt posibili factori de risc genetici pentru apariia
preeclampsiei (19-21). Pe de alt parte, Rigo (2000) a artat c mutaia factor V Leiden,
dar nu mutaia C677T MTHFR sunt corelate cu riscul pentru apariia preeclampsiei
(22).
n studiul nostru, mutaia factor V Leiden a fost identificat cu o frecven
mai mare n grupul de paciente cu preeclampsie comparativ cu grupul de control format
din femei cu sarcini normale (15% vs. 7.14%); femeile pozitive pentru mutaia factor V
Leiden au un risc de 2.29 de apariie a preeclampsiei (95% CI [0.53-9.88], p=0.43, chi2
test). Riscul pentru apariia preeclampsiei a fost de 2.22 n cazul femeilor heterozigote
pentru mutaia factor V Leiden (10% vs. 4.76%; p=0.62, 95% CI [0.38- 12.86]) i respectiv
2.16 n cazul femeilor purttoare a mutaiei n form homozigot (5% vs. 2.38%; p=0.9,
95% CI [0.18- 24.77]) (tabel 2).
n cazul mutaiei factor II G20210A, s-au obinut urmtoarele rezultate:
frecvena acestei mutaii a fost mai mare n grupul de paciente diagnosticate cu
preeclampsie comparativ cu grupul de control (7.5% vs. 4.76%); femeile pozitive pentru
mutaia factor II G20210A au un risc de 1.62 de a dezvolta preeclampsie (95% CI [0.25-
10.25], p=0.95, chi2 test). Att starea heterozigot (5% vs. 2.38%; p=0.96, OR 2.16, 95%
CI [0.18- 24.77]) ct i cea homozigot (2.5% vs. 2.38%, OR 1.05, 95%CI [0.06- 17.39])
au reprezentat factori de risc pentru apariia preeclampsiei (tabel 2).
Mutaia
C677T MTHFR a fost i ea identificat cu o frecven mai mare n
lotul de paciente diagnosticate cu preeclampsie comparativ cu lotul de control (27.50%
vs. 14.29%). Riscul de a dezvolta preeclampsie n cazul femeilor pozitive pentru mutaia
C677T MTHFR a fost de 2.28 (95% CI [0.75- 6.89] p=0.14, chi2 test). Riscul de a
dezvolta preeclampsie a fost de 2.02 (17.5% vs. 9.52%, 95% CI [0.54- 7.49], p= 0.28) n
cazul femeilor heterozigote pentru mutaia C677T MTHFR, riscul cresc
nd
la 2.22 (10%
vs. 4.76%, 95% CI [0.38- 12.86], p= 0.62) n cazul homozigotelor pentru aceast mutaie
(tabel 2).
O serie de studii sugereaz c prezena simultan a mai multor deficite
genetice (trombofilia combinat) reprezint de asemenea un factor de risc pentru apariia
preeclampsiei. Prin urmare am ncercat i noi n studiul nostru s stabilim riscul pentru
apariia preeclampsiei n cazul trombofiliei combinate (femei pozitive pentru cel puin dou
deficite genetice). Trombofilia combinat a fost exprimat de 15% (6 din 40) paciente cu
preeclampsie i de 7.14% (trei din 42) femei cu sarcini normale. Patru femei din 40 (10%)
cu preeclampsie i dou femei din 42 cu sarcini normale au prezentat att mutaia factor
V Leiden ct i mutaia C677T MTHFR, riscul de apariie a preeclampsie fiind de 2.22
(95%IC [0.38- 12.86], p= 0.6). n acelai timp dou din 40 (5%) femei cu preeclampsie
i una (2.38%) din 42 femei cu sarcini normale au fost pozitive pentru mutaia C677T
MTHFR i mutaia factor II G20210A, riscul de apariie a preeclampsiei fiind de 2.16
(95% CI [0.18-24.77], p=0.96) (tabel 3). Prezena simultan a mutaiei factor V Leiden
i a mutaiei factor II G20210A nu a fost identificat n nici unul din loturile studiate. De
asemenea nici una dintre femei nu a fost pozitiv pentru toate cele trei mutaii.
Comparativ cu aceste rezultate, doar mutaia factor V Leiden a fost exprimat
de 5% (dou din 40) paciente cu preeclampsie i 2.38% (una din 42) femei cu sarcini
normale (OR 2.16, 95% CI [0.18- 24.77], p=0.96); 5 paciente cu preeclampsie (12.5%) i
4 femei cu sarcini normale (9.5%) au fost pozitive pentru mutaia C677T MTHFR (OR
1.36, 95% CI [0.33- 5.46], p = 0.9). Una (2.5%) dintre pacientele cu preeclampsie i una
(2.38%) dintre femeile din lotul de control au fost pozitive doar pentru mutaia G20210A,
riscul de a dezvolta preeclampsie fiind de 1.05 (95%IC [0.06-17.3], p=0.4)
(tabel 3).

Posibila implicare a mutaiei factor V Leiden i a mutaiei C677T din gena
MTHFR n apariia preeclampsiei a fost prezentat ntr-un studiu anterior. Dar studiul a
avut unele limitri din cauza numrului mic de paciente cu sarcini normale investigate
(17).
Printre complicaiile fetale se descriu retardul de cretere intrauterin i
greutatea sczut la natere. Analiza comparativ a pacientelor cu preeclampsie i a celor
din lotul de control a artat c dei nu exist diferene n ceea privete vrsta pacientelor
din cele dou loturi, pacientele diagnosticate cu preeclampsie au nscut copii cu o
greutate la natere mai mic comparativ cu femeile din lotul de control (2714.75 221.2
vs. 3350 216.68). Mai mult pacientele diagnosticate cu preeclampsie i identificate
pozitive pentru cel puin unul dintre polimorfismele studiate au nscut copii cu o greutate
la natere mai mic comparativ cu femeile diagnosticate cu preeclampsie i negative
pentru polimorfismele amintite (2670.7 310. 09 vs. 2738. 46 157.03).
Concluzii
Rezultatele acestui studiu sugereaz faptul c femeile cu complicaii

obstetricale, cum ar fi preeclampsia sunt mult mai susceptibile de a prezenta factori
trombofilici de risc (mutaia factor V Leiden, mutaia factor II G20210A, mutaia
C677T MTHFR) comparativ cu femeile cu sarcini normale fr complicaii obstetricale,
trombofilia genetic predispunnd la tromboz.
Aceste rezultate sugereaz faptul c atenia ar trebui direcionat spre
screeningul femeilor gravide ct i al celor cu complicaii obstetricale pentru prezena
mutaiei factor V Leiden, a mutaiei factor II G20210A, precum i a mutaiei C677T
MTHFR.
Cunoaterea statusului genetic pentru aceste variaii poate influena
managementul sarcinilor viitoare i decizia unui tratament antitrombotic n timpul
sarcinii.
De asemenea, deoarece femeile diagnosticate cu preeclampsie i cu trombofilie
genetic au un risc crescut de apariie tardiv a complicaiilor cardiovasculare sau
afeciunilor trombotice este necesar managementul mult mai eficient al acestora.
Bibliografie
1. LANE D.A., GRANT PJ.: Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and
arterial thrombotic disease, Blood, 2000, 1517-1532.
2. BOZZO M., CARPANI G., LEO L.: HELLP syndrome and factor V Leiden, Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 95, 55-8.
3. SIBAI B.M.: Treatment of hypertension in pregnancy women, N Engl J Med, 1996,
335, 257-65.
4. NORWITZ E.R., ROBINSON J.N., REPKE J.T.: Prevention of preeclampsia: is it

possible?, Clin Obstet Gynecol, 1999, 42, 436-54.
5. STAMATIAN F.: Obstetric i ginecologie, Editura Medical Universitar, 2002, 173-
, 192- 206
6. BERTINA R.M., KOELEMAN B.P., KOSTER T., et al.: Mutation in coagulation factor
V associated with resistance to activated protein C, Nature, 1994, 369, 64-7.
7. KLUIJTMANS L.N.J., KASTELEIN J.J.P., LINDEMANS J., et al.: Thermolabile
methylenetetrahydropholate reductase in coronary artery disease, Circulation, 1997,
96, 2573-2577.
8. POORT S.R., ROSENDAAL F.R., REITSMA P.H., et al.: A common genetic variation
in the 3- untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated
plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis, Blood, 1996, 88,
3698-3703.
9. REES D.C., COX M., CLEGG J.B.: World distribution of factor V Leiden, Lancet,
1995, 346, 1133-4.
10. RIDKER P.M., GLYNN R.J., MILETICH J.P, et al.: Age-specific incidence rates of
venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden mutation,
Ann Intern Med, 1997, 126, 528-31.
11. EMMERICH J., ROSENDAAL F.R., CATTANCO M.: Combined effect of factor
V Leiden and prothrombin 20210A on the risk of venous thromboembolism: pooled
analysis of 8-case control studies including 2310 cases and 3204 controls: Study
Group for Pooled-Analysis in Venous Thromboembolism, Thromb Haemost, 2001,
86, 809-816.
12. JACQUES P.F., BOSTOM A.G., WILLIAMS R.R., et al.: Relation between folate
status, a common mutation in methylene tetrahydropholate reductase, and plasma
homocysteine concentrations, Circulation, 1996, 93, 7-9.
13. LANGMAN L.J., WONG B.Y.L., BOGGIS C.: The prevalence and linkage
disequilibrium of three methylenetetrahydropholate reductase (MTHFR) gene
polymorphisms varies in different ethnic groups. INABIS-5th Internet Word Congress
on Biomedical Sciences at McMaster University, 1998.
14. LAHIRY D.K., NURNBERGER J.I.J.R.: A rapid non- enzymatic method for the
preparation of HMW DNA from blood for RFLP studies, Nucleic Acids Res, 1991,
19, 5444.
15. RIDKER P.M., HENNEKENS C.H., LINDPAINTNER K., et al.: Mutation in the
gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke and
venous thrombosis in apparently healthy men, N Engl J Med, 1995, 332, 912-917.
16. FROSST P., BLOOM H.J., MILOS R.: A candidate genetic risk factor for vascular
disease: a common mutation in methylenetetrahydropholate reductase, Nat Genet,
1995, 10, 111-113.
17. PROCOPCIUC L.M., FISCHER A., JEBELEANU GH.: Trombofilia ereditar i
riscul pentru apariia avorturilor spontane, InfoMedica, 2004, 10 (128), 28-33.
18. PROCOPCIUC L.M., JEBELEANU GH., OLTEANU I.: High prevalence of inherited
thrombophilias (factor V Leiden and C677T MTHFR gene mutations) in women with
obstetric complications, Archives of The Balkan Medical Union, 2004, 39 (3), 88-91
19. AGARASTOS T., KARAVIDA A., LAMBROPOULOS A., et al.: Factor V Leiden
and prothrombin G20210A mutations in pregnancies with adverse outcome, J Matern
Fetal Neonatal Med, 2002, 12 (4), 267-73.
20. BENEDETTO C., MAROZIO L., SALTON.: Factor V Leiden and factor II G20210A
in preeclampsia and HELLP syndrome, Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81 (12),
1095-100.
21 GRANDONE E., MARGAGLIONE M., COLAIZZO D., et al.: Factor V Leiden, C> T
MTHFR polymorphism and genetic susceptibility to preeclampsia, Thromb Haemost,
1997, 77, 1052-4.
22. RIGO J. JR., NAGY B., FINTOR L., et al.: Maternal and neonatal outcome of
preeclamptic pregnancies: the potential roles of factor V Leiden mutation and 5,10
methylenetetrahydropholate reductase, Hypertens Pregnancy, 2000, 19 (2), 163-72.
Inherited thrombophilias and risk of preeclampsia
Lucia Maria Procopciuc, Mariana Puca, Iulia Gulei,

N. Todor, Ileana Olteanu
Summary
Background: The most common inherited thrombophilias are factor V Leiden

mutation, factor II G20210A mutation and C677T methylenetetrahydrofolate reductase
(C677T MTHFR) mutation.
Objective: To determine whether women with inherited thrombophilias are at
increased risk of preeclampsia.
Material and methods: We investigated these three polymorphisms in 40
women with preeclampsia and 42 control women using PCR- RFLP analysis.
Results: Factor V Leiden (patients vs. controls, 15% vs. 7.14%, p= 0.43, OR
2.29, 95% CI [0.53- 9.88]), factor II G20210A (7.5% vs. 4.76%, p= 0.95, OR 1.62, 95%
CI [0.25- 10.25]) and C677T MTHFR mutations (27.5% vs. 14.29, p= 0.14, OR 2.28,
95% CI [0.75- 6.89]), were more prevalent in women with preeclampsia compared to
control women. The risk to develop preeclampsia was 2.22 (95%CI [0.38- 12.86], p=
0.62) in women heterozygous for factor V Leiden mutation and 2.16 (95%CI [0.18-
24.77], p = 0.96) in women homozygous for the same mutation. For factor II G20210A
mutation the risk to develop preeclampsia was 2.16 (95%CI [0,18- 24.77], p= 0.96) in
heterozygous carriers and 1.05 (95%CI [ 0.06- 17.39], p= 0.8) in homozygous carriers.
The risk to develop preeclampsia increased from 2.02 (95%CI [0.54- 7.49], p= 0.28) in
heterozygous carriers of C677T MTHFR mutation to 2.22 (95%CI [ 0.38- 12.86], p=
0.62) in homozygous carriers.
Conclusions: The results of this study suggest that factor V Leiden mutation,
factor II G20201A mutation and C677T MTHFR mutation are risk factors for the
development of preeclampsia.
Keywords: preeclampsia, factor V Leiden mutation, factor II G20210A
mutation, C677T MTHFR mutation, Romania.
PROTEINA C REACTIV I MALONDIALDEHIDA N
INSUFICIENA CARDIAC DIN CARDIOMIOPATIA
DILATATIV ISCHEMIC
LUMINIA ARDELEAN 1, S. BLAGA 2, I. MARIAN 2, ANCA CRISTEA

, OIMIA SUCIU 3, ADRIANA MUREAN 3
2
1
Spitalul Judeean Satu Mare
2
Clinica Medical I, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
3
Catedra de Fiziologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Cercetarea prezint comportamentul proteinei C reactive (PCR) i a

malondialdehidei (MDA) pe un lot de 61 bolnavi cu cardiomiopatie dilatativ ischemic
(CMDI) i insuficien cardiac congestiv (ICC). Valorile biomarkerilor au fost studiate
n funcie de unele date clinice (vrsta, clasa NYHA, prezena infarctului miocardic n
antecedente) i ecocardiografice (fracia de ejecie a ventriculului stng - FEVS, indexul
masei ventriculului stng- IMVS) ale bolnavilor.
PCR i MDA prezint valori mai mari la bolnavii mai n vrst, cu infarct
miocardic n antecedente i FEVS < 30% (MDA: 1,630,45 vs. 0,480,33nmol/ml).
Exist o corelaie direct a valorilor biomarkerilor cu IMVS, cu semnificaie statistic
pentru PCR (p=0,02).
n ICC din CMDI exist modificri importante ale statusului imun inflamator
i stresului oxidativ, cu consecine majore asupra statusului funcional miocardic.
Cuvinte cheie: proteina C reactiv, malondialdehida, cardiomiopatie
dilatativ ischemic, insuficien cardiac congestiv.
Introducere
Iniierea i progresia insuficienei cardiace presupune, alturi de activarea
simpatoadrenergic i neurohormonal, intervenia mecanismelor inflamatorii i a stresului
oxidativ. Sindromul insuficienei cardiace congestive (ICC) reprezint stadiul final al
disfunciei ventriculare progresive, cel mai frecvent sistolic, a ventriculului stng(1).
Suportul disfunciei ventriculare stngi este reprezentat de remodelarea miocardic
proces ce evolueaz cu alterarea contractilitii, hipertrofie ventricular stng, apoptoz
i fibroz miocardic la a crei apariie i dezvoltare, inflamaia i stresul oxidativ joac
un rol major (2,3).
n cardiomiopatia dilatativ ischemic (CMDI) se produc modificri majore ale
metabolismului energetic, balanei hidroionice, microcirculaiei coronariene i stresului
oxidativ, avnd drept consecine disfuncia endotelial, disfuncia ventricular stng i
remodelarea miocardic, rspunztoare de apariia cardiomegaliei definitorii a bolii (4).
n cercetarea de fa ne-am propus s evalum comportamentul proteinei C
reactive (PCR) ca marker de inflamaie i a malondialdehidei (MDA) ca marker de
stres oxidativ la bolnavi cu ICC survenind n context de CMDI.
193
Material. Metode
Am luat n studiu 61 bolnavi internai consecutiv n Secia Clinica Medicin
Intern I a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Cluj, n perioada ianuarie 2005 ianuarie
2007, cu tablou clinic de ICC, dezvoltat n context de CMDI. Diagnosticul CMDI s-a bazat
pe prezena modificrilor ischemice evideniate electrocardiografic, cu sau fr sechele
electrocardiografice de infarct miocardic, i pe evidenierea, la 51 bolnavi, a leziunilor
coronarografice semnificative pentru obstrucie aterosclerotic. Pattern-ul dilatativ al
cardiomiopatiei a fost definit n baza criteriilor ecocardiografice actuale reprezentate de
dimensiuni diastolice ale ventriculului sng care depesc 115% din valorile normale, ceea
ce reprezint 65 mm n modul M (5). Avnd n vedere criteriile de definire, am preferat
termenul de cardiomiopatie dilatativ ischemic celui de cardiomiopatie ischemic.
Contextul ischemic al cardiopatiei a fost susinut i de prezena factorilor de risc pentru
ateroscleroz, precum i a manifestrilor clinice aterosclerotice extracoronariene.
Evaluarea funcional a bolnavilor cu ICC s-a realizat n baza prezenei
simptomelor i semnelor prin definirea clasei NYHA, precum i cu ajutorul fraciei de
ejecie a ventriculului stng (FEVS) evaluat ecocardiografic, n CMDI valorile acesteia
fiind de regul mai mici de 40%.
Determinarea PCR s-a realizat prin imunodifuzie radial, adaptat penru valori
limit de 0,1 mg/dl.
Ca marker de stres oxidativ, MDA, face parte din grupul produilor de
peroxidare lipidic care rezult din interaciunea speciilor reactive de oxigen cu lipidele
nesaturate. Determinarea s-a efectuat dup metoda Satoh i valorile au fost exprimate n
nmoli/ml (6).
Valorile markerilor biologici de inflamaie i stres oxidativ au fost exprimate
ca medie deviaie standard.
Comparaia valorilor medii s-a realizat cu ajutorul testului
statistic t al lui Student, diferena fiind considerat statistic semnificativ dac p < 0,05.
Pentru corelaia valorilor PCR i MDA cu valorile unor parametri morfofuncionali
cardiaci evideniai ecocardiografic am utilizat coeficientul de corelaie Pearson (r).
Corelaia am considerat-o semnificativ la valori ale p-ului mai mici de 0,05.
Valorile markerilor biologici studiai la bolnavii cu CMDI i ICC au fost
comparate cu acelea ale 12 subieci sntoi, clinic, electrocardiografic i ecocardiografic,
de vrst similar (lot martor).
Avnd n vedere posibilitatea influenrii valorilor markerilor am exclus din
studiu bolnavi cu tablou de boli infecioase acute sau cronice, boli inflamatorii cronice,
de colagen, ale esutului conjunctiv, neoplazii (n antecedente sau actuale, inclusiv
chimio- sau radiotratate), infarct miocardic cu o vechime de mai puin de 6 luni. S-au
exclus de asemenea bolnavii cu cardiomiopatii i consum constant, recunoscut de
buturi alcoolice, bolnavii cu cardiomiopatii de alte cauze definite (secundare), cu sau
fr componenta ischemic dovedit - sau bolnavi la care componenta ischemic nu a
putut fi susinut.
Rezultate
Date clinice
Vrsta bolnavilor cu ICC a fost cuprins ntre 50-78 de ani (vrsta medie 65,72
7,4 ani). Repartiia pe sexe relev prezena dominant a sexului masculin 52 (85,25%)
bolnavi fa de cel feminin 9 (14,75%) bolnavi.
Repartiia bolnavilor cu ICC n funcie de clasa NYHA evideniaz prezena
a 2 (3,28%) bolnavi n clasa II, 29 (47,54%) bolnavi n clasa III i 30 (49,18%) bolnavi
n clasa IV. Se constat c aproape jumtate din bolnavi sunt ncadrai n clasa cea mai
sever (IV).
Date privind biomarkerii
Valoarea medie a PCR-ului a fost de 1,90 2,54 mg/dl, comparativ cu 0,15
0,10 mg/dl la lotul martor. Se remarc, n CMDI cu ICC, valori de peste 10 ori mai mari
ale PCR-ului fa de subiecii sntoi. Valorile PCR-ului au tendina s scad uor peste
vrsta de 65 ani, comparativ cu valorile sub 65 de ani, scderea fiind nesemnificativ
statistic (1,59 1,68 vs 2,25 3,23 mg/dl). La bolnavii cu CMDI post infarct miocardic
valorile sunt uor mai crescute, fa de bolnavii cu CMDI fr infarct miocardic n
antecedente, fr a atinge semnificaia statistic (1,97 2,33 vs 1,81 2,85 mg/dl). Dac
se analizeaz PCR-ul difereniat, n funcie de valori ale FEVS < 30%, respectiv 30%,
valorile sunt mai crescute n primul caz, dar fr a se atinge semnificaia statistic (2,15
2,82 vs 1,30 1,62 mg/dl). O corelaie semnificativ statistic (p=0,02) s-a identificat
ntre valorile PCR ale bolnavilor i indexul masei ventriculului stng (IMVS) calculat
ecocardiografic (fig 1).
PCR
16 y = 0.0596x - 7.3928
14 R = 0.265
p=0.02
12
10
mg/dl
8
6
4
2
0
125 135 145 155 165 175 185 195
Masa vs (g/mp)
Fig.1. Corelaia valorilor PCR cu IMVS la bolnavii cu CMDI i ICC.
Valorile MDA ale bolnavilor au fost de 1,63 0,45 nmol/ml, comparativ cu

0,48 0,33 nmol/ml la lotul martor, valori ce exprim o cretere de 3 ori a nivelului MDA
la bolnavi fa de martori (media DS). Opus fa de comportamentul PCR-ului, MDA
are valori uor mai crescute la bolnavii peste 65 de ani, comparativ cu bolnavii sub 65
de ani, dar fr atingerea semnificaiei statistice (1,72 0,43 vs 1,53 0,46 nmol/ml).
Bolnavii cu CMDI postinfarct miocardic au valori ale MDA mai crescute comparativ cu
bolnavii cu CMDI fr infarct, semnificativ statistic (1,74 0,40 vs 1,48 0,48 nmol/ml;
p = 0,03) (fig 2). La fel ca i PCR-ul i MDA are valori mai crescute, dar nalt semnificiativ
statistic (p < 0,001) la bolnavii cu FEVS mai mic 30% comparativ cu cei cu FEVS 30
% (1,76 0,43 vs 1,31 0,33 nmol/ml) (fig 3). Chiar dac valorile MDA cresc odat cu
valorile IMVS nu se constat o corelaie semnificativ statistic.
MDA p=0.03
Non infarct Infarct
Fig.2. Comparaia valorilor MDA la bolnavii cu CMDI i ICC n funcie

de prezena/ absena antecedentelor de infarct miocardic.
Discuii
Intervenia detrimental a inflamaiei n tabloul ICC este o realitate. ntre
markerii de inflamaie PCR joac un rol major, considerat fiind att ca marker ct i
mediator al procesului inflamator (7). Creterea nivelurilor PCR n ICC determin
reducerea nivelelor oxidului nitric, a neoangiogenezei, pe de o parte, iar pe de alt parte
accentueaz apoptoza celulelor endoteliale n condiiile creterii nivelurilor de endotelin
I, a receptorilor angiotensinei II tip 1, factorului nuclear, i PAI 1 (8, 9). Se apreciaz
c nivelele PCR 5 mg/l cresc riscul progresiei accelerate a ICC de 3 ori, iar dac se
asociaz cu valori crescute de TNF alfa i IL-6 de 4 ori (8). naintarea n vrst pare s
atenueze fora asocierii dintre nivelele plasmatice ale PCR i riscul progresiei ICC din
CMDI, aspect identificat de ali autori n predicia PCR-ului pentru riscul de mortalitate
i rata evenimentelor cardiovasculare la vrstnici (10). Unele studii nu au confirmat
ipoteza c nivelele ridicate ale PCR-ului au o valoare predictiv pentru mortalitate i
pentru riscul cardiovascular ntr-o manier mai mare dect factorii tradiionali de risc, n
special la persoanele vrstnice (11, 12). Alte studii au constatat ns o relaie independent
ntre nivelele de PCR i riscul cardiovascular (13). n orice caz, n stratificarea riscului
cardiovascular n general i n particular n context de ICC, PCR-ul are valenele unui
marker fidel (14, 15, 16, 17). Prezena infarctului miocardic n antecedenele bolnavului cu
CMDI i modificrile severe de remodelare miocardic, determin un plus de semnificaie
diagnostic i prognostic a valorilor PCR valori mai crescute n comparaie cu bolnavii
cu CMDI fr infarct miocardic n antecedente la bolnavii cu ICC survenind pe fond de
CMDI. Dac masa ventricular stng reprezint un factor de prognostic rezervat n ICC,
corelaia pozitiv ntre aceasta i nivelele crescute de PCR ntunec prognosticul acestor
bolnavi.
MDA
3 y = -0.0275x + 2.3392
R = 0.3346
2.5
2
nMol/ml
1.5
0.5
0
15 20 FEVS% 25 30 35
ttttt%%
Fig.3. Corelaia valorilor MDA la bolnavii cu CMDI i ICC n raport cu FEVS.
Comportamentul MDA are trsturi comune cu comportamentul PCR-ului,

valori mai ridicate ntlnindu-se la bolnavii cu CMDI i infarct miocardic, comparativ cu
bolnavii fr infarct miocardic, precum i la cei cu valori crescute ale IMVS. Deosebirea
esenial const n tendina de cretere suplimentar a valorilor MDA la vrstnicii peste
65 ani, n opoziie cu PCR-ul, unde am constatat o atenuare a agresivitii factorului
inflamator, probabil printr-o tendin de depresie a rspunsului inflamator. Creterea
stresului oxidativ, prin efectul de inactivare a oxidului nitric de ctre speciile reactive de
oxigen, via angitensina II, reduce abilitatea endoteliului de a modula funcia vascular
(l8, 19). Pe de alt parte speciile reactive de oxigen intervin n oxidarea lipidic, apoptoz
i inflamaie. n geneza speciilor reactive de oxigen un rol major revine angiotensinei II.
Prezena formelor severe de ICC la bolnavii cu CMDI clasele NYHA III i IV prin
stimularea excesiv a sistemului renin angiotensin realizeaz o cretere a stresului

oxidativ tradus prin nivele ridicate de MDA, ca expresie a produilor de peroxidare
lipidic a speciilor reactive de oxigen.
Concluzii
1. ICC din CMDI evolueaz cu nivele plasmatice ridicate ale markerilor de
inflamaie i stres oxidativ, n contextul evoluiei clinice severe a acestor bolnavi.
2. La vrstnicii cu ICC, pe fond de CMDI, comportamentul severitii inflamaiei
i stresului oxidativ nu evolueaz n paralel, inflamaia schind un uor declin.
3. Corelaia pozitiv, semnificativ statistic, ntre valorile PCR i IMVS
crescut la bolnavii cu CMDI sugereaz un prognostic rezervat.
4. La bolnavii cu ICC n context de CMDI, MDA nregistreaz valorile cele
mai mari la bolnavii cu infarct miocardic n antecedente i cu o FEVS < 30%.
5. Modificrile majore imuninflamatorii i ale stresului oxidativ la bolnavii
cu ICC pe fond de CMDI argumenteaz necesitatea utilizrii agenilor metabolici
antiischemici n terapia de rutin a acestor bolnavi.
Bibliografie
1. Redfield M.M., Jacobson S.J., Burnett J.C. Jr, et al.: Burden of systolic
and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the
heart failure epidemic. JAMA 2003; 289: 194-202.
2. Anker S.D., von Haehling S.: Inflammatory mediators in chronic heart failure:
an over wiew. Heart 2004; 90:464-470.
3. Evanghelista S., Manzini S.: Antioxidant and cardioprotective properties of
the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor Zofenopril. J Intern Med Res
2005; 33:42-54.
4. Fraggosso G., Piatti P.M., Monti L., et al.: Myocardial,
metabolic and
endothelial effects of trimeazidine in patients with ischemic dilated cardimyopathy. J
Am Coll Cardiol 2001; 37: 154-8.
5. Zdrenghea D., Radulescu D.: Ecocardiografia cordului i vaselor de la baza
inimii, n Tratat de Ultrasonografie Clinic vol II (autori Badea R. Micea P, Dudea S,
Zdrenhea D), Editura Medical, Bucureti, 2006.
6. Satoh K.: Serum lipid peroxide in cerebrovascular disorders determined by a new
colorimetric method. Clin Chim Acta 1978; 90:37-43.
7. Kaneko K., Kanda T., Yamauki Y., et al.:
C-reactive protein in dilated
cardiomiopathy. Cardiology 1999; 91:215-9.
8. Tsutamoto T., Hisanaga T., Fukai D., et al.: Prognostic value of plasma
soluble intracellular adhesion molecule 1 and endothelin-1 concentration in patients
with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1995; 76:803-8.
9. Bohm F., Pernow J.: The importance of endothelin -1 for vascular dysfunction in
cardiovascular disease. Cardiovascular Research 2007; 76:8-18.
10. Kistorp C., Raimond I., Pedersen F., et al.: N-Terminal Pro-Brain Natriuretic
Peptide, C-Reactive Protein, and Urinary Albumin Levels as Predictors of Mortality
and Cardiovascular Events in Older Adults. JAMA 2005; 293:1609-1616.
11. van der Meer I.M., de Maat A.P., Kiliaan A.J., et al.: The
value of C-reactive
protein in cardiovascular risk prediction. Arch Intern Med 2003; 163:1323-1328.
12. Tracy R.P., Lemaitre R.N., Psaty B.M., et al.: Relations hip of C-reactive
protein to risk of cardiovascular disease in the erderly. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1997; 17:1121-1127.
13. Pradhan A.D., Manson J.E., Rossouw J.E., et al.: Inflammatory biomarkers
an incident coronary heart disease. Prospective Analysis from the Womens Health
Initiative Observational Study. JAMA 2002; 288:980-987.
14. Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E., et al.: C-reactive protein an other
markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in woman. N Engl
J Med 2000; 342:836-843.
15. Vasan R.S., Sullivan L.M., Roubenoff R., et al.: Inflammatory markers
and risk of heart failure in elderly subjects without prior myocardial infarction: the
Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107:1486-1491.
16. Ridker P.M., Rifai N., Rose L., et al.: Comparison of C-reactive protein and low-
density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events.
N Engl J Med 2002; 347:1557-1565.
17. Heverd T.: Anti-beta 1 Antibodies in dilated cardiomiopathy: are these a new class
of receptor angonists ? Cardiovascular Research 2007; 76:5-7.
18. Bohm F., Settergren M., Pernow J.: Vitamin C bloks vascular disfunction an
release of interleukin-6 induced by endothelin-1 in humans in vivo. Atherosclerosis
2007; 190:408-15.
19. Sutherland A.J., Nataa T., Madja M.I., Walker P.J. et al.: Vascular
remodeling in the internal mamary arteri graft and asspciation with in situ endothelin
B receptor gene expression in severe pulmonary hypertension. Circulation 2002;
105:1034-6.
Creactive protein and malondialdehide on ischaemic

dilated cardiomiopathy heart failure
LUMINIA ARDELEAN, S. BLAGA, I. MARIAN, ANCA CRISTEA,

OIMIA SUCIU, ADRIANA MUREAN
Summary
The research presents the C-reactive protein (CRP) and malondialdehide

(MDA) behaviour on 61 patients with ischaemic dilated cardiomiopathy (IDC) and
congestive heart failure (CHF). The biomarkers values were studied as for some clinical
(age, NYHA class, the presence of the old myocardial infarction) and echocardiographic
(the left ventricle ejection fraction- LVEF, the left ventricle mass index- LVMI) data.
CRP and MDA present greater values on older patients with previous
myocardial infarction and LVEF< 30% (MDA: 1,630,45 vs. 0,480,33 nmol/ml). There
is a direct biomarkers values correlation with the LVMI, with statistic significance for
CRP (p=0,02).
There are importants changes of the immuninflamator and oxidative stress
status in CHF from IDC, with major results on myocardial functional status.
Keywords: C-reactive protein, malondialdehide, ischaemic dilated
cardiomyophaty, congestive heart failure.
APARIIA ANTICORPILOR ANTIFOSFOLIPIDICI LA
PACIENII CU HEPATIT CRONIC VIRAL C
N. MIRON 1, M. AL-NAJDAWI 1, I. PAIU 2, V. MILEA 3,

V. CRISTEA 1
1
Catedra de Imunologie clinic, UMF Cluj Napoca
2
Catedra de Nefrologie, UMF Cluj Napoca
3
Spitalul Judeean Bistria
Rezumat
Sindromul antifosfolipidic este o entitate clinico-biologic bine definit,

caracterizat prin prezena trombozelor venoase profunde, avorturilor n repetiie,
trombocitopeniei i anticorpilor antifosfolipidici serici. Acetia din urm fac parte din
categoria autoanticorpilor i apar, pe lng numeroi alii, la pacienii infectai cronic
cu virusul hepatitei C (VHC). Pe un lot de 111 pacieni cu hepatit cronic viral C
provenii din secii de medicin intern, 29 de pacieni cu hepatit cronic viral C
provenii dintr-o secie de dializ i 53 martori cu steatohepatit non-alcoolic, am studiat
prezena anticorpilor antifosfolipidici i anticardiolipinici. Rezultatele noastre indic o
prevalen a anticorpilor antifosfolipidici de 37% la pacienii cu hepatit cronic viral
C spitalizai pe secii de medicin intern, 10% la cei dializai, 17% n lotul martor.
Anticorpii anticardiolipinici apar la 40%, 58%, respectiv 13% din subiecii investigai.
Dei manifestrile clinice asociate sunt rare (<1%), totui considerm oportun dozarea
acestor anticorpi, n cazul pacienilor cu manifestri autoimune n antecedente i aflai
sub tratament cu interferon, precum i la cei cu trombocitopenii.
Cuvinte cheie: anticorpi antifosfolipidici, anticorpi anticardiolipinici, virusul
hepatitei C, hemodializ.
Introducere
Despre virusul hepatitei C se tie c are nu doar hepatotropism, ci i afinitate

pentru esuturile limfatice. Dup infecia acestora apare o manipulare a rspunsului
imun n variate direcii, de la imunosupresie pn la autoimunitate sau limfoproliferare.
Aceste manifestri pot coexista, deoarece aciunea virusului este orientat asupra
diverselor populaii limfocitare, att referitor la momentul temporal de aciune, ct i la
mecanismele moleculare implicate (1). Legarea de CD81, DC-SIGN, blocarea cilor de
aciune ale interferonului, supresia limfocitelor NK, a celor CD8+, stimularea limfocitelor
T reg, B CD5+ sunt doar unele dintre acestea.
Dup internalizarea mediat de CD81 i stimularea prin complexul CD81-
CD19-CD21 a limfocitelor B CD5+, se poate ajunge la apariia i instalarea autoimuni-
tii (2). Autoimunitatea este favorizat i de mimetismul molecular dintre citocromul
CYP2D6 i unele peptide virale. Printre numeroasele manifestri autoimune induse de
virusul hepatitei C se numr i sindromul antifosfolipidic. Acesta este cunoscut sub
denumirea de sindromul Hughes i se caracterizeaz prin tromboze venoase profunde
199
recurente, avorturi n repetiie, manifestri neurologice, trombocitopenie i sunt asociate

la nivel serologic cu prezena anticorpilor antifosfolipidici (3). Acetia sunt de fapt o
populaie heterogen, care cuprinde anticorpi anticardiolipinici aCL, anticorpi anti beta2
glicoproteina I (apolipoproteina H), anticorpi antiprotrombinici, anticoagulantul lupic,
anticorpi antifosfolipide altele dect cardiolipina, anticorpi anti fosfolipide+colesterol
care apar la pacienii cu reacii fals pozitive la VDRL, anticorpi antiproteine de legare a
fosfolipidelor (anexine) (4). Ei pot aciona la nivelul sistemului coagulrii, fibrinolizei,
celulelor endoteliale i trombocitelor. Sindromul Hughes poate fi primar sau secundar,
asociat cu lupusul eritematos sistemic, boli de colagen sau poate fi indus de infecii
cronice.
La pacienii cu virusul hepatitei C, diverse studii raporteaz procente diferite n
ce privete prevalena sindromului antifosfolipidic (3,3 44%) (5). Prezena anticorpilor
antifosfolipidici se coreleaz cu trombocitopenia, hipertensiunea portal i evenimente
trombotice, care pot fi responsabile de degradarea statusului biologic la aceti pacieni.
Multe din aceste fenomene pot fi interpretate n cadrul decompensrii bolii hepatice, mai
ales dac infecia cronic se afl n stadiul de ciroz. De aceea determinarea anticorpilor
antifosfolipidici poate fi util pentru diagnosticul diferenial al hepatitei cronice cu ciroza
hepatic.
Material i metod
Pentru studierea prevalenei anticorpilor antifosfolipidici la pacienii infectai

cronic cu virusul hepatitei C am luat n studiu 3 loturi de bolnavi: 111 pacieni cu hepatit
cronic C spitalizai n secii de medicin intern, 29 de pacieni cu hepatit cronic C dintr-
o secie de dializ renal, 53 de martori cu afeciune hepatic non-viral (steatohepatit
non-alcoolic). Criteriul de includere a fost reprezentat de prezena anticorpilor serici
anti-VHC. Vrsta medie a pacienilor pe grupe a fost de 54,7 ani, 54,6 ani i respectiv
52,9 ani. Distribuia pe sexe a variat ntre 40% i 60% brbai n cele trei grupe. Au fost
exclui prin testare pacienii cu coinfecie viral B sau alte cauze de suferin hepatic
cronic (hepatit autoimun, hemocromatoz, boal Wilson). Consumul de alcool nu a
constituit un criteriu de excludere din studiu.
Pacienii au fost testai prin metoda ELISA pentru prezena anticorpilor
antifosfolipidici (AphL IgG HRP ELISA Kit, Louisville APL Diagnostics, INC) i
anticardiolipinici (AUTOSTATII ACA IgG, Hycor). Pentru declararea unui pacient ca
fiind pozitiv sau negativ pentru un anume test s-au folosit limitele oferite de productor, adic
27 GPL pentru anticorpii antifosfolipidici i 10 GPL pentru anticorpii anticardiolipinici.
Testele au fost lucrate n duplicat pentru a asigura acurateea rezultatelor.
Concomitent, pacienilor li s-a aplicat un chestionar legat de prezena
manifestrilor specifice sindromului Hughes, manifestri legate de alte boli autoimune
(sindrom Sjogren, artrit reumatoid, tiroidita autoimun). 11 din cei 111 pacieni
cu hepatit cronic viral C, provenii din secii de medicin intern, au efectuat n
antecedente terapie cu interferon, din care 8 nu au rspuns i 3 au avut rspuns susinut
de 6 luni. Numrul redus nu a permis concluzii viabile legate de influena interferonului
asupra apariiei sindromului antifosfolipidic.
Prelucrarea statistic s-a efectuat prin utilizarea testului 2 pe tabelele de
contingen 2x2 rezultate dup aplicarea testelor de laborator. Dac un subgrup de pacieni
a fost mai mic de 10, s-a aplicat corecia de continuitate Yates.
Rezultate
Numrul evenimentelor trombotice, avorturilor spontane, manifestrilor

neurologice compatibile cu un sindrom antifosfolipidic, declarate de pacieni sau care
au putut fi depistate n nregistrrile medicale ale acestora, a fost foarte redus, mai puin
de 1% din pacieni avnd un istoric clinic sugestiv pentru sindromul Hughes. nc de la
nceputul studiului s-a conturat astfel perspectiva de a depista doar manifestri autoimune
subclinice. n ce privete manifestrile autoimune concomitente se detaeaz prezena
tiroiditelor 8 cazuri n rndul pacienilor cu hepatit cronic viral C, sindrom Sjogren 1
caz. Manifestri articulare au aprut la 71 din 111 pacieni, dar fr tablou clinic complet
de poliartrit reumatoid.
Rezultatele testelor ELISA pentru prezena anticorpilor antifosfo-lipidici
complexul fosfatidilserin, acid fosfatidic i 2 glicoproteina I sunt prezentate
n figura 1.
Figura 1 - Rezultatele testrii ELISA pentru anticorp

antifosfolipidici
80 74
60
44
40 37
26 Pozitiv
20 Negativ
9
3
0
111 pacieni VHC 29 pacieni 53 martori
dializai
Aplicarea testului statisitic 2 n tabelele de contigen 2x2 care sumeaz

rezultatele relev o semnificaie statistic nalt a asocierii dintre virusul hepatitei C i
prezena anticorpilor antifosfolipidici. Testul 2 pentru compararea lotului de bolnavi
hepatici cu lotul martor arat o valoare a lui 2 de 4,75 ce corespunde unui p<0.05, susinnd
implicarea virusului n apariia autoanticorpilor. Comparaia lotului de pacieni dializai
cu lotul martor indic o valoare a lui 2 corectat prin corecia de continuitate Yates (6) de
0,236, insuficient pentru trecerea pragului de semnificaie statistic (p>0,05).
Rezultatele testelor ELISA pentru determinarea anticorpilor anticardio-lipinici
sunt prezentate n figura 2. S-a aplicat acelai test statistic pentru compararea rezultatelor
din loturile de pacieni cu grupul martor. Valoarea 2 la compararea lotului de 111 pacieni
cu hepatit cronic cu grupul de control a fost de 12,37, corespunztor unui p<0.001.
Compararea lotului de bolnavi dializai cu grupul martor a condus la o valoare a lui 2 prin
corecia de continuitate Yates de 16,34, echivalent cu un p<0,001. S-a utilizat corecia de
continuitate Yates deoarece in tabelul de contingen una din variabile este mai mic de
10 (testaii pozitiv n rndul martorilor).
FIgura 2 - Rezultatele testrii ELISA pentru anticorpi

anticardiolipinici
80
66
60
45 46 Pozitiv
40 Negativ
20 17 12
7
0
111 pacieni VHC 29 pacieni 53 pacieni martor
dializai
Discuii
Testul ELISA pentru determinarea anticorpilor antifosfolipidici se bazeaz

pe utilizarea a trei antigene fa de care pot fi direcionai anticorpii - fosfatidilserin,
acid fosfatidic i 2 glicoproteina I (apolipoproteina H). Aceast combinaie acoper
spectrul de antigene cu care reacioneaz anticoagulantul lupic, altele dect cele de care
se leag anticorpii anticardiolipinici (7). S-a practicat dubla testare, fa de anticorpii
antifosfolipidici i anticardiolipinici, deoarece exist studii care arat c apariia
trombozelor profunde se poate datora oricrui tip de anticorpi antifosfolipidici i c un
pacient nu le are obligatoriu pe toate (8).
Datele noastre arat o asociere semnificativ ntre prezena virusului
hepatitei C i apariia anticorpilor antifosfolipidici. Lotul relativ numeros de bolnavi i
valorile nalte de semnificaie statistic ne permit s afirmm c exist chiar o relaie
de cauzalitate. Motivele apariiei acestor autoanticorpi sunt expuse n introducere i ele
in de limfotropismul viral (9). Surprinztor este faptul c o prevalen att de mare a
autoanticorpilor nu e dublat de manifestri clinice pe msur. Acest fapt este ns n
concordan cu datele din literatur, unde se consemneaz c dou treimi din pacienii cu
hepatit cronic viral C au mcar un tip de autoanticorpi i mai puin de jumtate dintre
acetia au i o manifestare clinic constituit (10).
Aa cum am artat, virusul dispune de mecanisme moleculare de influenare
a sistemului imun n direcia autoimunitii, ns rareori aceasta ia forma unor tablouri
clinice constituite. Aceast discordan conduce la ntrebarea legitim dac autoanticorpii
mai merit dozai n cazul pacienilor cu hepatit cronic viral C. Noi credem c da, din
cel puin dou motive. Interferonul, o terapie curent astzi pentru aceast categorie de
bolnavi, poate augmenta manifestri autoimune anterioare. Acest lucru este dovedit n
cazul tiroiditei (11). Pe de alt parte, la o categorie restrns de pacieni, aceti autoanticorpi
pot fi responsabili de deteriorarea statusului biologic prin tromboze portale, hipertensiune
portal, trombocitopenie. Dozarea lor ar putea fi util, mai ales n diagnosticul diferenial al
unor trombocitopenii trenante, puse pe seama hipersplenismului. Rmne ns n suspensie
problema unui posibil tratament pentru sindromul antifosfolipidic, deoarece pacienii
infectai cronic cu VHC au adesea contraindicaie pentru imunosupresoare i heparin,
cele dou componente de baz ale terapiei sindromului Hughes. Imunosupresoarele sunt
contraindicate deoarece ar putea conduce la activarea replicrii virale, iar anticoagulantele
sunt riscante la pacienii care au ajuns la stadiul de ciroz.
Concluzii
Manifestrile autoimune sunt frecvente la pacienii cu hepatit cronic viral C,

mai ales n forme subclinice, decelabile doar la teste de laborator. Acestea trebuie avute n
vedere n faa apariiei unor tablouri clinice de boli autoimune de tip colagenoze, tiroidite,
sindrom antifosfolipidic (chiar n forme fruste, doar cu trombo-citopenie), sindrom
Sjogren, hepatita autoimun. Se impune n asemenea momente efectuarea unor teste
imunologice, pentru utilitatea diagnosticului diferenial i pentru corecta monitorizare
a terapiei cu interferon, care poate agrava unele boli cu mecanism autoimun, cum este
cazul tiroiditei.
Bibliografie
1. MIRON N, AL-NAJDAWI M, CRISTEA V.: Interaciunea virusului hepatitei C cu

sistemul imun. Clujul Medical 2007;3:591-596.
2. COCQUEREL L, KUO CC, DUBUISSON J, LEVY S.: CD81-dependent binding of
hepatitis C virus E1E2 heterodimers. J Virol 2003;77:10677-10683.
3. COSTIN N.: Imunopatologia sarcinii i a nou-nscutului. n: Cristea V, Costin N,

Crian M, Olinescu A (eds.), Imunologie clinic, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca,
1999, 269-319.
4. VLACHOYIANNOPOULOS P.G., SAMARKOS M., SIKARA M., TSILIGROS P.:
Antiphospholipid antibodies: Laboratory and Pathogenetic Aspects. Critical Reviews
in Clinical Laboratory Sciences 2007;44:271338.
5. ASHERSON R.A., CERVERA R.: Antiphospholipid antibodies and infections. Ann
Rheum Dis 2003;62:388393.
6. PURI B.K.: Statistics for the Health Sciences Using SPSS. W.B. Saunders Company
Ltd, London, 1996, 107-109.
7. HARRIS E.N., PIERANGELI S.S.: A more specific ELISA assay for the detection of
antiphospholipid antibodies. Clin Immunol Newslet 1995;15:2628-2630.
8. LOCKSHIN M.D., QAMAR T., DRUZIN M.L., GOEI S.: Antibody to cardiolipin,
lupus anticoagulant and fetal death. J Rheumatol 1987;14:259-262.
9. KESSEL A., TOUBI E.: Chronic HCV-related autoimmunity: a consequence of viral
persistence and lymphotropism. Curr Med Chem 2007;14:547-554.
10. CERVERA R., PIETTE J.C., FONT J., KHAMASHTA M.A., SHOENFELD
Y., CAMPSMT et al.: Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic
manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients.
Arthritis Rheum 2002;46:10191027.
11. TOMER Y., BLACKARD J.T., AKENO N.: Interferon Alpha Treatment and Thyroid
Dysfunction. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:10511066.
The development of antiphospholipidic antibodies in patients

with chronic hepatitis C
N. MIRON, M. AL-NAJDAWI, I. PAIU, V. MILEA, V. CRISTEA
Summary
The antiphospholipidic syndrome is a well-defined clinical biological
disorder, characterized by the presence of deep venous thrombosis, recurrent miscarriages,
thrombocytopenia, and serum antiphospholipid antibodies. The latter belong to the
autoantibody category and they are present, as well as other autoantibody types, in patients
with chronic hepatitis C virus (HCV) infection. On a group of 111 patients with chronic
C viral hepatitis selected from the internal medicine department, 29 patients with chronic
C viral hepatitis from a renal dialysis department and a control group of 53 patients with
non alcoholic hepatic steatosis, we have studied the presence of antiphospholipid and
anticardiolipin antibodies, on purpose to determine their prevalence. Our results indicate
a prevalence of antiphospholipid antibodies of 37% in patients with chronic hepatitis C
admitted in internal medicine departments, 10% for those who suffered hemodialysis,
17% in the control group. Anticardiolipin antibodies are present in 40%, 58%, and 13%
respective, investigated patients. Although associated clinical manifestations (thrombosis,
thrombocytopenia) are rare, less than 1%, it is still important to determine the presence of
these autoantibodies in patients with a history of autoimmunity and undergoing interferon
therapy, or in patients with thrombocytopenia. We therefore discuss the importance of
determining the presence of these autoantibodies in clinical practice.
Keywords: antiphospholipid antibodies, anticardiolipin antibodies, hepatitis
C virus, hemodialysis.
PREVALENA HDL-COLESTEROLULUI SCZUT N
POPULAIA GENERAL DIN JUDEUL BIHOR
R. Ellahbadi
Spitalul Judeean Oradea
Rezumat
Scop. Anomaliile metabolismului lipidic reprezint un important factor de

risc pentru boala cardiovascular aterosclerotic. Riscul cardiovascular (RCV) crescut
se coreleaz cu creterea nivelelor trigliceridelor (TG) serice i a LDL colesterolului,
precum i cu reducerea HDL colesterolului.
Nivelul redus al HDL colesterolului reprezint
un factor de risc cardiovascular independent. Scopul acestei cerecetari a fost
studierea
epidemiologiei HDL-colesterolului sczut ntr-o populaie definit a judeului Bihor.
Material i Metod. Datele

au fost culese din fiele persoanelor aflate n
evidena unor medici de familie din judeul Bihor. Au fost incluse n lot 500 persoane, la
care s-au analizat caracteristicile clinice i antropometrice, rezultatele unor investigaii
de laborator, antecedentele personale patologice, statusul de fumtor/nefumtor, riscul
cardiovascular.
Rezultate. Populaia inclus n analiza statistic a cuprins 42.75% brbai
i 57.5% femei, cu vrsta medie de 56.810.68 ani. Prevalena hipoHDL-miei a fost
crescut indiferent de valoarea prag considerat: 31.86% (ATP III), 44.25% (ghidul
european), 49.56% (criteriile IDF). De asemenea, am constatat c HDL colesterolulul
tinde s scad odat cu creterea trigliceridelor i n prezena componentelor stilului de
via aterogen: fumat i obezitate. Riscul cardiovascular mediu al lotului a fost de 8.65%.
riscul de a dezvolta un eveniment cardiovascular major a fost semnificativ mai mare n
cazul persoanelor cu valori ale HDL colesterolului < 40mg/dl.
Concluzii. Asocierea frecvent a hipoHDL-miei cu ceilali factori de RCV
reprezint nc o premis major pentru screening-ul sistematic al acestei anomalii
metabolice, n scopul depistrii precoce i al managementului clinic intensiv.
Cuvinte cheie: HDL colesterol, factori de risc cardiovascular, risc
cardiovascular.
Introducere
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de mortalitate

i morbiditate n rile dezvoltate. Avnd o extindere epidemic i un cost al ngrijirii
progresiv crescut, importana lor se convertete ntr-o problem major de sntate
public.
Anomaliile metabolismului lipidic reprezint un important factor de risc pentru
boala cardiovascular aterosclerotic. RCV crescut se coreleaz cu creterea nivelelor TG
serice i a LDL colesterolului, precum i cu reducerea HDL colesterolului.
Efectul antiaterogen al acestei apolipoproteine a fost demonstrat de experimente
pe modele animale (oareci i iepuri transgenici), studii genetice i de studii clinice:
204
AMORIS i INTERHEART [1,2]. HDL colesterolul tinde s scad odat cu creterea

trigliceridelor i n prezena stilului de via aterogen: fumat, sedentarism, obezitate.
Valorile sub 40 mg/dl la brbai i sub 50 mg/dl la femei sunt considerate factor de risc
pozitiv [3]. Dei rolul HDLcolesterolului ca factor independent de risc cardiovascular a
fost dovedit de studiile clinice, att de cele epidemiologice observaionale ct i de cele
intervenionale - nivel de eviden A, el nu figureaz ca obiectiv terapeutic primar n
ghidurile europene i britanice.
Cu toate acestea exist Consensuri Internaionale de management ale hipo-
HDL-miei, iar determinarea HDL-colesterolului a devenit o practic curent n activitatea
de prevenie, ns datele epidemiologice sunt restrnse.
n acest context, studierea epidemiologiei HDL-colesterolului sczut ntr-
o populaie definit a judeului Bihor ar putea aduce date noi i deosebit de utile n
interpretarea riscului cardiovascular al populaiei din zona respectiv.
Material i metod
Populaia de studiu
Datele au fost culese din fiele persoanelor aflate n evidena unor medici de
familie din judeul Bihor, fiind vorba de un studiu observaional, transversal.
Au fost incluse n lot 500 persoane, la care s-au analizat caracteristicile clinice
i antropometrice, rezultatele unor investigaii de laborator, antecedentele personale
patologice, statusul de fumtor/nefumtor.
Din lot au fost excluse persoanele diagnosticate cu DZ tip 1 sau 2, acestea
fcnd subiectul unei analize statistice ulterioare. De asemenea, au fost excluse persoanele
ale cror fie nu cuprindeau una din datele mai sus menionate.
Definirea variabilelor
Caracteristicile clinice i antropometrice nregistrate au fost: vrsta, sexul,
greutatea (kg), nlimea (m), circumferina abdominal (cm) (CA), valoarea tensiunii
arteriale (mm Hg).
Indicele de mas corporal (IMC) s-a calculat dup formula: IMC = greutatea
(kg) / nlime2 (m2).
Hipertensiunea arterial (HTA) a fost diagnosticat pe baza antecedentelor
personale patologice, a utilizrii medicaiei hipotensoare sau a valorilor TA sistolice i
diastolice, utilizndu-se definiia i clasificarea recomandate de Ghidul comun al Societii
Europene de Hipertensiune si Societii Europene de Cardiologie privind evaluarea i
tratamentul hipertensiunii arteriale publicat n 2007[4].
A fost consemnat prezena afeciunilor cardiovasculare aterosclerotice cum ar
fi cardiopatia ischemic, infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, arteriopatia
cronic obliterant, cunoscndu-se rolul HDL-colesterolului n determinismul RCV.
Au fost nregistrate rezultatele unor investigaii de laborator: cel mai recent
profil lipidic - colesterol total, HDL colesterol, trigliceride (TG), LDL colesterol, precum
i glicemia bazal (GB).
Pentru c nu exist un consens privind pragul valorii HDL colesterolului de
la care riscul cardiovascular crete, recomandrile Ghidului European pentru Prevenia
Bolilor Cardiovasculare (2007) [5], National Cholesterol Education Program - Adult
Treatament Panel (NCEP-ATP III) [6] i valorile cuprinse n criteriile de diagnostic ale
sindromului metabolic (IDF 2005) [7] au fost utilizate pentru a defini nivelurile reduse i
optime ale HDL colesterolului .
Analiza statistic
Analiza statistic a datelor s-a fcut cu softul Statistical Package for Social
Sciences (SPSS-PC) varianta 13.0.
Rezultate
Caracteristicile lotului studiat

Populaia inclus n analiza statistic a cuprins 42.75% brbai i 57.5% femei,
cu vrsta medie de 56.810.68 ani (minim 32, maxim 79 ani), TA medie=132/80 mmHg,
valori medii ale colesterolului total de 218.42 mg/dl, LDL-colesterolului de 134.81 mg/
dl, HDL-colesterolului de 46.23 mg/dl i ale trigliceridelor de 193.8 mg/dl. Valoarea
medie a RCV a fost de 8.65%, cu un minim <1% i maxim de 30% (tabelul 1). Frecvena
supraponderii i obezitii a fost de 70%.
S-a evaluat statusul de fumtor (15.9%), precum i antecedentele personale
patologice: arteriopatie cronic obliterant (ACO:1.8%), fibrilaie atrial (FiA: 0.9%),
cardiopatie ischemic cronic (CIC: 20.4%), HTA (40.2%), accident vascular cerebral
(AVC:8.8%), infarct miocardic acut (IMA:3.5%).
Tabel 1. Valorile medii i abaterile standard ale variabilelor numerice
n cadrul lotului studiat, prevalena hipo-HDL-emiei este mult mai redus

utiliznd recomandrile ATP III (31.86%), comparativ cu prevalena nregistrat utiliznd
recomandrile ghidului european i criteriile IDF (44.25%, respectiv 49.56%) (figura 1).
Fig. 1. Prevalena hipo-HDL-emiei n raport cu valorile recomandate n diverse ghiduri
Persoanele cu valori ale HDL-colesterolului > 40 mg/dl sunt mai n vrst, au

CA mai mic, nivelul TG serice mai redus i RCV mai mic comparativ cu personele cu
valori ale HDL-colesterolului < 40 mg/dl.
HDL colesterolulul tinde s scad odat cu creterea trigliceridelor i n prezena
stilului de via aterogen: fumat, obezitate (tabelul 2, figura 2). Prevalena hipoHDL-
emiei n cazul femeilor fumtoare este mai mare comparativ cu femeile care nu fumeaz
(50% vs. 13.6%, p= 0.023). Diferena este mai puin exprimat n cazul sexului masculin
(58% vs. 50%, p= 0.617).
Tabel 2. Valorile medii ale unor caracteristici clinice, antropometrice i

ale unor investigaii de laborator raportate la nivelul HDL-col.
*p este semnificativ la valori < 0.05
Fig. 2. Prevalena hipoHDL-emiei la fumtori comparativ cu nefumtorii
70% din persoanele incluse n analiz au fost supraponderale sau obeze.

Nivelul mediu al HDL-colesterolului a fost mai redus la persoanele supraponderale i
obeze comparativ cu persoanele normoponderale (44.01mg/dl vs. 52.66mg/dl, p=0.002)
(figura 3).
Fig. 3. Nivelul HDL-colesterolului la persoanele normoponderale i supraponderale/

obeze (p=0.002)
Deoarece HDL-colesterolul este recunoscut ca factor idependent de risc

cardiovascular, am studiat prevalena BCV (accident vascular cerebral, cardiopatiei
ischemic, infarct miocardic i arteriopatie cronic obliterant) la persoanele cu valori
reduse/optime ale HDL-colesterolului. La valori ale HDL-colesterolului < 40mg/dl,
prevalena accidentelor vasculare cerebrale, cardiopatiei ishemice i infarctului miocardic
a fost mai mare, dei nu a atins pragul semnificaiei statistice (AVC: 11.1% vs. 7.8%, CIC:
16% vs. 15%, IMA: 5.6% vs. 2.6%). Prevalena arteriopatiei cronice obliterante a fost
semnificativ mai mare n prezena hipoHDL-emiei (5.6% vs. 0%, p=0.037) (figura 4).
Fig. 4. Prevalena AVC, CIC, IMA, ACO la nivele ale HDL-colesterolului <40mg/dl / >40mg/dl
p=0.563 ( AVC), p=0.506 (CIC), p=0.428 (IMA), p=0.037* (ACO)
*p semnificativ satisic la valori < 0.05
Discuii
Evidene bogate din literatur, bazate pe studii epidemiologice i intervenionale
extinse, demonstreaz faptul c anomaliile metabolismului lipidic reprezint un important
factor de risc pentru boala cardiovascular aterosclerotic. Riscul cardiovascular
crescut se coreleaz cu creterea nivelelor TG serice i a LDL colesterolului, precum
i cu reducerea HDL colesterolului. Pentru fiecare cretere a HDL colesterolului cu
1 mg/dl se produce o reducere a riscului de evenimente vasculare cu 3% la femei i
2% la brbai. Scopul acestei cercetri a fost studierea prevalenei hipoHDL-miei i a
factorilor corelai cu nivele sczute ale HDL colesterolului ntr-un lot reprezentativ pentru
populaia general a judeului Bihor. Rezultatele studiului au demonstrat o prevalen
crescut a hipoHDL-miei, indiferent de valoarea prag considerat: ATP III (31.86%),
ghidul european (44.25%,), criteriile IDF (49.56%). Prevalena hipoHDL-miei a fost mai
crescut n rndul brbailor, comparativ cu femeile, indiferent de recomandrile utilizate
pentru definirea anomaliei lipidice. De asemenea, am constatat c HDL colesterolulul
tinde s scad odat cu creterea trigliceridelor i n prezena componentelor stilului de
via aterogen: fumat i obezitate. Riscul cardiovascular mediu al lotului a fost de 8.65%.
Riscul de a dezvolta un eveniment cardiovascular major este semnificativ mai mare la
persoanele cu valori ale HDL-colesterolului <40 mg/dl comparativ cu persoanele cu
valori ale HDL-colesterolului >40mg/dl (11.0% vs. 7.56%, p=0.039). n ceea ce privete
asocierea hipoHDL-miei cu BCV, am constatat o prevalen semnificativ mai mare a
arteriopatiei cronice obliterante n prezena hipoHDL-emiei (5.6% vs. 0%, p=0.037).
Concluzii
Plecnd de la rezultatele acestei cercetri putem trage un semnal de alarm

referitor la importana determinrii curente a HDL colesterolului n practica medical
prin prisma prevalenei mari i a RCV crescut cu care se asociaz valorile reduse ale HDL
colesterolului. De asemenea, asocierea frecvent a hipoHDL-miei cu ceilali factori de
RCV reprezint nc o premis major pentru screening-ul sistematic al acestei anomalii
metabolice, n scopul depistrii precoce i al managementului clinic intensiv.
Bibliografie
1. WALLDIUS G., JUNGNER I., HOLME I.
S.:
High apolipoprotein B, low
apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction
(AMORIS study): a prospective study, Lancet, 2001, 358, 20262033
2. YUSUF S., HAWKEN S., OUNPUU S., on behalf of the INTERHEART Study
Investigators: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study, Lancet,

2004, 364, 937-952
3. BARTER P., GOTTO A.M., LAROSA J.C. et al: HDL cholesterol, very low levels of
LDL cholesterol and cardiovascular events, N Engl J Med, 2007, 357, 1301-1310
4. THE TASK FORCE FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION
OF THE EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) AND OF THE
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC): 2007 Guidelines for the
management of arterial hypertension, Eur Heart J ., 2007, 28, 1462-1536
5. FOURTH JOINT TASK FORCE OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
AND OTHER SOCIETIES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN
CLINICAL PRACTICE: European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice. Eur. J. Of Cardiovasc. Prev. And Rehab., 2007, 14 (suppl.2), S1-
S113
6. EXPERT PANEL ON THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL
EDUCATION PROGRAM (NCEP): Detection, evaluation and treatment of high
blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III), Journal of the American
Medical Association, 2001, 285, 2486-2497
7. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: The IDF Worldwide Definition of
the Metabolic Syndrome
[online],
2005 [cited 2008 Jan]. Available from: URL: http://
www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndromedefinition.pdf
The prevalence of low HDL cholesterol in general population

of Bihor county
R. Ellahbadi
Summary
Aims. Abnormalities of the lipid metabolism represent an important

cardiovascular risk factor. High cardiovascular risk is correlated with high levels of
triglycerides, LDL cholesterol and with low HDL cholesterol. Low concentrations of
high-density lipoprotein cholesterol significantly and independently predict the risk for
coronary artery disease.
The aim of this research was to study the epidemiology of low
HDL cholesterol in a population based sample from Bihor county.
Research Design and Methods. Data were collected from the medical
records of general practitioners. A complete medical history, anthropometric, clinical
characteristics and the results from blood tests of 500 persons were collected. Coronary
heart disease (CHD) risk was calculated using UKPDS risk engine. The levels of HDL
cholesterol recommended by IDF guidelines, ATP III and the IDF criteria for the metabolic
syndrome were chosen as cutoff values.
Results. The study group had a mean age of
56.810.68 years,

57.5%

were
females. The prevalence of low HDL cholesterol was high independent of the cutoff value:
31.86% (ATP III), 44.25% (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention),
49.56% (IDF). HDL cholesterol levels decreased with increasing levels of tryglicerides
and in the presence of atherogenic lifestyle: obesity and smoking. Mean cardiovascular
risk was 8.65%. The risk of developing a major cardiovascular event was significantly
higher in persons with HDL cholesterol levels below 40 mg/dl (11% vs. 7.56%, p=0.03).
Conclusion. The frecquent association of low HDL cholesterol levels with
other cardiovascular risk factors represents a major premise for its screening for early
diagnosis and intensive management of this metabolic abnormality.
Keywords: HDL cholesterol, cardiovascular risk factors, cardiovascular risk.
PREGTIREA PSIHOLOGIC A ADOLESCENILOR N
CABINETUL DE ORTODONIE
LIGIA VAIDA1, ELVIRA COCRL2
1
Catedra de Ortodonie, Universitatea Oradea, doctorand UMF Cluj-
Napoca
2
Catedra de Ortodonie, UMF Cluj-Napoca
Rezumat
Ortodonia se impune fa de alte specialiti ale medicinii dentare prin tipul de

pacieni crora li se adreseaz cu precdere i anume copiilor i adolescenilor. Pentru c
n marea majoritate a cazurilor tratamentul ortodontic activ se extinde pe o perioad de
2-3 ani considerm deosebit de important relaionarea pe plan psihologic cu pacienii.
Percepia anomaliei difer att n funcie de gradul de afectare al fizionomiei ct i
de variabilele personale. n afara stresului primar cauzat de anomalie se mai adaug
stresul i anxietatea generate de situaia clinic, copiii identificnd la nceput medicul
ortodont cu medicul pedodont - cel care-i trateaz cariile. O surs important de stres
i anxieta-te la nceputul tratamentului ortodontic o reprezint cogniiile pacienilor
n legtur cu aspectul aparatului ortodontic, dificultatea purtrii acestuia i mai ales
integrarea cu aparatul ortodontic n mediul familial i social. Att nainte ct i dup
aplicarea aparatului ortodontic poate apare teama de a fi respins de anturaj,
gnduri iraionale, conflicte cu colegii sau cu adulii prini, educatori, profesori.
Cercetarea de fa i-a propus utlizarea unor strategii de pregtire psihologic a
pacienilor pe parcursul tratamentului ortodontic constnd n tehnici verbale i vizuale.
n urma aplicrii cestor tehnici am constatat reducerea semnificativ statistic a stresului,
anxietii ca stare i ameliorarea gndurilor curente n legtur cu aspectul fizic i cu
percepia social a lor.
Cuvinte cheie: aspect fizic, stres, anxietate ca stare, stima de sine, tehnici
verbale, tehnici vizuale.
Introducere
n deceniul al aptelea al secolului trecut se produce o deschidere a medicinii

din Statele Unite ale Americii nspre unele curente i tehnici psihologice. n acea perioad
n psihologie s-a impus curentul behaviorist (psihologia comportamental) n defavoarea
psihanalizei. Se nate astfel medicina comportamental care pentru prima dat i definea
obiectivele n Conferina de la Yale, din februarie 1977. Medicina comportamental
este domeniul interdisciplinar interesat de dezvoltarea cunotinelor i tehnicilor
comportamentale care au relevan pentru nelegerea sntii i bolii, precum i de
aplicarea lor n prevenie, tratament i reabilitare [1].
n cadrul abordrii psihosomatice a pacientului ortodont, medicul va ine seama
de problemele de ordin moral i afectiv pe care pacientul le-a ntmpinat, de atitudinea lui
n faa anomaliei i de gradul de colaborare.
210
Extrapolnd conceptele de stres i anxietate n ortodonie, acestea ar trebui

analizate pornind de la sentimentul de fric a pacientului de medicul dentist, care se
traduce n primul rnd prin frica de durere sau doar anticiparea ei [2]. n ortodonie
stresul somato-psihic generat de durere are o importan mai redus, ponderea cea mai
mare avnd-o stresul psiho-somatic legat de condiiile de mediu: n primul rnd mediul
familial i anturajul, iar n al doilea rnd mediul clinic.
Cu toate c nu poate fi vorba de o durere de tip acut n cursul tratamentului

ortodontic, ea poate fi resimit totui mai mult ca o senzaie de tensiune la nivelul
structurilor parodontale, intensitatea acesteia depinznd de pragul de percepie al fiecrui
pacient i de abilitatea medicului de a nltura teama i stresul inerente oricrui tratament.
Pragul reaciei la durere este diferit de la individ la individ, ct i la acelai individ, n
diferite momente de timp. Exist i cazuri n care durerea nu are la baz un substrat
lezional, fiind de etiologie psihogen [3]. Dup Pinkham [4] principalii factori care
influeneaz pragul durerii sunt: anxietatea, stresul, oboseala i experienele anterioare.
Experiena clinic ne permite s considerm c cele mai importante surse
generatoare de stres i anxietate att nainte ct i dup aplicarea aparatelor ortodontice
sunt reprezentate de cogniiile negative ale pacienilor legate de: integrarea cu aparatul
ortodontic n mediul familial i social, atitudinea anturajului fa de aparat, posibilele
dificulti fonetice sau masticatorii, durata ndelungat de purtare a aparatului ortodontic
(2-3 ani).
n funcie de nivelurile de stres i anxietate constatate medicul va oferi
pacienilor informaii suplimentare legate de anomalia dento-maxilar, analizele clinice
i paraclinice necesare, etapele de tratament.
O variabil personal important n ortodonie este stima de sine. Opiniile
legate de conceptul de stim de sine sunt controversate [5], n sensul c noi facem evaluri
globale asupra propriei persoane pornind de la comportamentele noastre.
David D. [6] afirm c nu putem considera stima de sine ca un factor cauzal
important pentru aspectele psiho-comportamentale negative, n consecin, programele
de dezvoltare ale acesteia trebuiesc susinute prin educaie public.
Exist o mare varietate de tehnici de intervenie psihologic pentru combaterea
stresului, anxietii i influenarea nivelului stimei de sine, cele mai eficiente fiind terapiile
cognitiv-comportamentale [7].
Medicul ortodont nu poate realiza tehnici propriu-zise de psihoterapie i nici
de consiliere psihologic, dar poate recurge la strategii clinice care s modifice atitudinea
pacientului i comportamentul acestuia n faa tratamentului ortodontic. n acest
scop ne-am propus s utilizm tehnici verbale i tehnici vizuale.
Material i metod
Au fost luai n studiu un numr de 69 adolesceni cu media de vrst = 14,55

i deviaia standard = 1,73. Repartiia pe sexe a fost: 32 de sex masculin (46,4%) i 37 de
sex feminin (53,6%). Eantionul a fost mprit n trei loturi egale: lotul 1 de control,
lotul 2 la care s-au aplicat tehnici verbale i lotul 3 la care s-au aplicat tehnici vizuale,
fiecare lot cuprinznd cte 23 subieci.
Lotul 1 a primit doar informaii generale legate de tipul de anomalie, tipul de
aparat indicat, durata tratamentului, necesitatea asocierii tratamentelor de alt specialitate
(chirurgicale, pedodontice sau/i investigaii ORL, pediatrice, endocrinologice etc).
Lotul 2 a beneficiat de tehnici verbale. Acestea se refer la cuprinderea
cvasitotal a informaiilor de care are nevoie pacientul nc din primele edine (nainte
de angajarea n tratamentul propriu-zis) n legtur cu diagnosticul ortodontic, cu tipul
de aparat ortodontic necesar la nceput i asocierea altor tipuri de aparate pe parcursul
tratamentului, cu alternativele terapeutice, detalii despre durata i principalele etape ale
tratamentului, beneficiile i riscurile tratamentului, riscurile ntreruperii tratamentului,

precum i n legtur cu necesitatea i rolul unor intervenii asociate de chirurgie OMF
(extracii n scop ortodontic, frenectomii, frenoplastii, chirurgie ortognatic, aplicarea de
ortoimplanturi etc.), de parodontologie, de ORL, endocrinologie etc. Pentru clarificare
s-a recurs n timpul explicaiilor la discutarea unor exemple concrete ale pacienilor cu
anomalie dento-maxilar similar. n acest sens s-au adus argumente prin descrierea unor
cazuri de pacieni compliani, la care rezultatul final al tratamentului a fost foarte bun i
stabil n timp i contraargumente, prin descrierea rezultatului final, mai puin satisfctor,
al unor pacieni necompliani (care nu au respectat n totalitate indicaiile date de medic).
Aceste informaii le-am reluat pe parcursul a minim dou edine. Este foarte important
s folosim frecvent numele pacientului, ceea ce reprezint de fapt o form de ntrire
pozitiv [8].
Lotul 3 a beneficiat de tehnici vizuale. n cazul acestora, explicaiilor verbale
li s-au asociat exemple sub forma imaginilor fotografii, plane, imagini digitale. Dac
n cazul tehnicilor verbale i s-a explicat pacientului aspectul aparatului care urmeaz s-i
fie aplicat, n cazul tehnicilor vizuale i s-a prezentat concret i tipul de aparat, ortodontul
dispunnd n cabinet de aparate din fiecare categorie (aparate mobile, mobilizabile sau
aparate fixe aplicate pe typodont), concepute special pentru acest scop. De asemenea, i
s-au prezentat imagini cu pacieni avnd aplicate aparatele respective, precum i imagini
de nceput i de final de tratament a unor pacieni cu o anomalie similar.
Cercetarea s-a desfurat n doi timpi (faza test i faza retest), dup un protocol
tipic, pe parcursul a 4-5 edine care au fost necesare pentru evaluarea pacientului,
stabilirea diagnosticului ortodontic i a planului de tratament.
n faza test li s-a cerut pacienilor s i precizeze poziia fa de afirmaiile
coninute n instrumentele de evaluare folosite: Perceive Stress Questionaire (PSQ), cu
itemi cum ar fi Am prea multe lucruri de fcut [9], Inventarul de anxietate ca stare
STAI-X1 (de ex. mi pare ru de ceva) [10], Scala de stim de sine Rosenberg (de ex.
Dup tot ce mi se ntmpl cred c sunt ghinionist()) [11] i Scala de gnduri curente
Heatherton & Polivy (de ex. M simt neatractiv)[ 12]. Aceast faz s-a desfurat n
cadrul primei consultaii.
Faza retest a constat n completarea aceluiai pachet de chestionare i a avut
loc n cadrul edinei de aplicare a aparatului ortodontic.
n acest context am elaborat modele de abordare psihologic a pacienilor pe
parcursul primelor edine de tratament, de la prezentarea n serviciul de ortodonie i
pn n edina de aplicare a aparatului ortodontic. Desigur, aceti algoritmi de intervenie
psihologic au fost individualizai pentru fiecare caz, n funcie de condiia pacientului.
Prima edin a decurs similar pentru toate cele trei loturi de pacieni. Am parcurs
etapele clasice de investigare ortodontic a cazurilor necesare stabilirii diagnosticului
ortodontic prezumptiv, am solicitat examinrile complementare necesare. Toi pacienii
i aparintorii au primit informaii generale n legtur cu: tipul de anomalie pe care
o prezint, tipul de aparat ortodontic indicat, durata tratamentului, necesitatea unor
investigaii n servicii medicale de alt specialitate. Timpul acordat acesor explicaii a
fost de 10-15 minute.
La finalul primei edine am aplicat timpul unu (T1) al cercetrii i anume
evaluarea psihologic a tuturor pacienilor aparinnd eantionului utiliznd instrumentele
mai sus menionate.
Urmtoarele edine au decurs diferit pentru fiecare din cele trei loturi de
pacieni, n sensul c la lotul 1 ne-am limitat doar la informaii strict legate de tratament,
iar celelalte 2 loturi au beneficiat de tehnici verbale i tehnici vizuale timp de 10-15
minute/edin, n unele cazuri fiind necesare edine suplimentare de aplicare a acestor
tehnici.
n edina de aplicare a aparatului ortodontic (fiind n majoritatea cazurilor a
patra sau a cincea edin) s-a efectuat al doilea timp al cercetrii (T2) care a constat n
reevaluarea pacientului din punct de vedere psihologic.
Rezultate
Datele cercetrii au fost prelucrate utiliznd programul statistic SPSS varianta

15.0. Analiza semnificaiei diferenei dintre medii pentru eantioanele luate n studiu a
fost realizat prin utilizarea testului Student (t).
Am efectuat o analiz separat pentru eantionul de adolesceni n ceea ce
privete alctuirea celor trei loturi i valorile variabilelor luate n studiu: percepia stresului,
anxietatea ca stare, stima de sine, cogniiile globale (gndurile curente) n legtur cu sine
i apoi separat pe cele trei subscale aspect fizic, percepie social, performane.
n tabelul 1 sunt prezentate rezultatele pentru cele trei loturi de adolesceni
privind media de vrst, deviaia standard i repartiia pe sexe separat pentru fiecare lot.
Tabel 1. Structura loturilor n funcie de vrst i sex la eantionul de adolesceni.

Sex
Eantion Nr. Media de Deviaia
adolesceni sub. vrst standard Masc Fem Masc % Fem %
Lotul 1 23 14.20 1.89 11 12 47,8% 52,2%
Lotul 2 23 14.86 1.35 10 13 43.5% 56.5%
Lotul 3 23 14.60 1.95 11 12 47,8% 52,2%
Tabelele urmtoare cuprind diferenele care s-au obinut pentru fiecare lot
de adolesceni ntre faza test (timpul T1) i faza retest (timpul T2), n ceea ce privete
variabilele investigate n cercetare. Analiza rezultatelor am efectuat-o n funcie de tipul
de lot de adolesceni i de sex.
Tabel 2. Semnificaia statistic a diferenei mediilor ntre faza test i faza retest pentru
cele apte variabile investigate la subiecii de sex masculin aparinnd celor trei loturi.
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3
Nr. Varia-
Faza M DV t p M DV t p M DV t p
crt. bila
test 82.14 4.29 79.00 6.81 79.28 10.98
1. SPS .86 .41 6.25 .01 3.38 .01
retest 81.28 5.52 69.60 4.61 60.85 4.29
test 63.71 6.65 60.60 10.85 58.57 10.90
2. STAI 2.48 .05 6.83 .01 6.33 .00
retest 61.42 6.65 40.40 5.50 26.14 3.57
test 26.57 1.71 26.60 .89 23.28 1.60
3. SS-R .94 .38 -1.03 .35 -3.24 .01
retest 25.71 .95 27.80 1.92 29.14 5.14
test 63.42 16.49 60.60 14.53 54.42 8.46
4. SGC .00 1.00 -.50 .64 -.20 .84
retest 63.42 11.92 62.20 8.52 54.57 7.63
test 15.42 3.95 15.57 4.99 15.60 4.99
5. AF 1.00 .35 -2.69 .05 -4.85 .01
retest 15.00 3.46 22.57 2.69 26.20 2.69
test 17.00 3.26 20.40 5.94 20.85 4.67
6. PS .28 .78 -2.03 .11 -1.23 .26
retest 16.85 3.53 25.20 1.30 24.42 4.19
test 22.00 2.64 24.60 4.66 27.00 12.19
7. P -1.98 .09 -.64 .55 .12 .90
retest 22.71 1.79 25.20 3.11 26.42 2.29
Not : SPS scala de percepie a stresului; STAI scala de anxietate ca stare; SS - R

scala de stim de sine Rosenberg; SGC scala de gnduri curente; AF aspect fizic; PS
percepie social; P performane.
Discuii
Analiznd datele din tabelul 2, n cazul bieilor din lotul 1, n faza retest se
reduce semnificativ statistic doar anxietatea ca stare (STAI, p< .05).
n cazul bieilor din lotul 2, n urma aplicrii tehnicilor verbale am
obinut o reducere semnificativ statistic att pentru nivelul de percepie al stresului
(SPS, p< .01) ct i pentru anxietatea ca stare (STAI, p< .01). De asemenea, am obinut la
aceti pacieni o ameliorare a gndurilor n legtur cu aspectul fizic (AF) semnificativ
statistic la un p< .05.
Tabel 3. Semnificaia statistic a diferenei mediilor ntre faza test i faza retest pentru
cele apte variabile investigate la subiecii de sex feminin aparinnd celor trei loturi
Lotul 1 Lotul 2 Lotul 3
Nr. Varia-
Faza M DV t p M DV t p M DV t p
crt. bila
test 76.62 9.53 79.00 7.19 76.87 8.72
1. SPS 4.25 .01 9.86 .00 5.05 .00
retest 74.75 10.06 66.80 4.39 59.00 3.96
test 56.75 8.92 57.40 7.48 56.25 9.03
2. STAI 3.05 .01 16.04 .00 7.92 .00
retest 53.75 9.99 38.50 4.17 26.62 2.92
test 26.37 1.50 26.40 2.31 19.75 5.12
3. SS-R 1.18 .27 .83 .42 -4.19 .01
retest 25.37 2.06 25.90 1.59 28.25 1.48
test 62.75 11.41 60.10 9.36 59.25 12.16
4. SGC .18 .86 -1.36 .20 -2.96 .05
retest 61.87 5.84 62.30 6.30 61.00 12.42
test 15.00 4.78 16.10 3.14 16.25 3.80
5. AF -1.52 .17 -4.07 .01 -3.87 .01
retest 15.50 4.24 23.70 5.33 22.12 2.85
test 21.12 4.15 18.40 4.97 19.62 4.56
6. PS .00 1.00 -3.32 .01 -.70 .50
retest 21.12 1.35 22.60 3.86 20.25 4.36
test 24.62 4.34 25.60 3.06 25.37 4.50
7. P -1.66 .14 -.77 .46 -.10 .92
retest 25.25 4.62 26.20 1.68 25.62 3.77
Not : SPS scala de percepie a stresului; STAI scala de anxietate ca stare; SS - R
scala de stim de sine Rosenberg; SGC scala de gnduri curente; AF aspect fizic; PS
percepie social; P performane
La bieii din lotul 3, dup aplicarea tehnicilor vizuale, deci n faza retest, se
reduc puternic semnificativ statistic att percepia stresului (SPS, p< .01) ct i anxietatea
ca stare (STAI, p< .001), n schimb crete stima de sine (SS-R, p< .01) i frecvena
gndurilor n legtur cu aspectul fizic (AF, p< .01).
Conform tabelului 3 n cazul fetelor din lotul de control, ntre faza test i faza
retest se produce o scdere semnificativ statistic att a nivelului de percepie a stresului
(SPS, p< .01) ct i a nivelului anxietii ca stare (STAI, p< .01 ).
n urma aplicrii tehnicilor verbale n cazul adolescentelor din lotul 2 am
obinut o diminuare semnificativ statistic att pentru nivelul de percepie al stresului
(SPS, p< .001) ct i pentru anxietatea ca stare (STAI, p< .001). Se mai observ c exist
o ameliorare a gndurilor curente despre sine n legtur cu aspectul (AF, p< .01) i cu
percepia social a acestor paciente (PS, p< .01 ).
La adolescentele din lotul 3 ntre faza test i faza retest se produce o scdere
puternic semnificativ statistic att a nivelului de percepie a stresului (SPS, p< .001) ct
i a nivelului anxietii ca stare (STAI, p< .001). Constatm n schimb, n urma aplicrii
tehnicilor vizuale, o mbuntire a stimei de sine (SS-R, p< .01), a gndurilor despre sine
n general (SGC, p< .05) precum i a cogniiilor n legtur cu aspectul fizic (AF, p< .01)
la aceste paciente.
n cazul pacienilor adolesceni din lotul de control, att fete ct i biei,

interpretm reducerea semnifivativ statistic a nivelului de percepie a stresului i a
anxietii ca stare ntre faza test i faza retest a cercetrii ca efect al acomodrii acestora
cu medicul ortodont i cu mediul clinic.
n literatura de specialitate nu am gsit studii implementate n ortodonie n
ceea ce privete procedura experimental i, asociat acesteia, modalitatea de nregistrare
a gndurilor curente n legtur cu sine.
Concluzii
Aplicarea de tehnici verbale i tehnici vizuale a avut menirea de a spori starea

de relaxare i confort psihic a pacienilor i de a le crete ncrederea n sine i n reuita
tratamentului ortodontic.
La succesul tratamentului ortodontic contribuie combinarea unui tratament de
specialitate corect cu o pregtire psihologic corespunztoare a pacienilor.
Bibliografie
1. MIU N.: tiinele comportamentului, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu,

Cluj-Napoca, 2004
2. CHAPMAN H.R.: Dental Fear in Children a proposed model, Comunity Dental
Health Officer, 1999
3. ROTARU A. (coord.): Implicaii multidisciplinare n durerea oral i cranio-facial,
Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2001
4. PINKHAM J.R.: Pediatric Dentistry infancy through adolescence, W.B.Saunders
Company, 1988
ELLIS A., DRYDEN W.: The Practice of Rational Emotive Therapy, Second Edition,
5.
Springer Publishing Company Inc., New York, 1997
DAVID D.: Psihologie clinic i psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iai,
6.
2006
7.
MARIAN M., BAN A., FILIMON L., ILISIE A., POPA M., ROEANU G.:
Psihoterapii teorii, metode, intervenie, Editura Universitii din Oradea, 2006
8.
RINCHUSE DONALD J., RINCHUSE DANIEL J.: The use of educational-
psychological principles in orthodontic practice, American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics, 2001, 119: 6-660
9. LEVENSTEIN S.: Development of the perceived stress questionnaire: a new tool for
psychosomatic research, Journal of Psychosomatic Research, 1993; 37: 236-43
10. SPIELBERGER C.D.: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, Consulting
Psychologists Press, Palo Alto, CA., 1983
11. BBAN A.: Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca,
1998
12.
HEATHERTON T.F., POLIVY J.: Development and validation of a scale for measuring
state self-esteem. Journal of Personality and Social Psychology, 1991; 60: 895-910.
Psychological counselling of adolescents in the orthodontic

practice
LIGIA VAIDA, ELVIRA COCRL
Summary
Orthodontics stands itself before other dental medecine specialyties because

of the age of the patients it works with, children and adolescents. Because in most of the
cases active treatment extends over a period of 2-3 years we consider the relationship
between patient and doctor to be most important. The perception of the presence of the
annomaly depends on the degree it affects physionomy and mostly, it depends on the
personal variables. To this primary stress factor adds the stress and anxiety generated by
the clinical situation itself, children often confonding the orthodont with the pedodont
the doctor who treats cavities. Another stress generating source at the begining of the
treatment are patients cognitions concerning the aspect of the orthodontic appliance,
the hardness of wearing it and mostly with social acceptance. Both, before and after,
the application of the orthodontic appliance, social anxiety can appear, the fear of being
rejected, irrational thoughts, conflicts with parents, colleagues and teachers. This study
proposes some strategies in dealing with children and adolescents during orthodontic
treatment, using verbal and visual techniques.
Keywords: physical aspect, stress, anxiety as a state, self esteem, verbal
techniques, visual techniques.
CORELAII NTRE PARAMETRII FUNCIONALI
AI MOTILITII ESOFAGIENE I GASTRICE
DETERMINAI RADIOIZOTOPIC I FACTORII
CLINICI I BIOCHIMICI LA PACIENII
HEMODIALIZAI CRONIC
DELIA BUNEA-JIVNESCU , C. BUNEA-JIVNESCU ,

S. COTUL , O. PASCU
Clinica Medical V, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Centrul de Diagnostic i Tratament, Cluj-Napoca
Clinica Medical III, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Rezumat
Au fost analizate prospectiv tulburrile motilitii esofagiene i gastrice prin

scintigrafie cu Tc 99m la 20 de pacieni hemodializai cronic. Rezultatele obinute au fost
corelate cu o serie de parametri clinici i biochimici.
Disfunciile motilitii esofagiene evideniate prin timpul de tranzit esofagian
au fost frecvent observate la pacienii dializai, constatndu-se o corelaie semnificativ
a acestora cu durata n dializ. PTH seric a fost semnificativ crescut la pacienii cu
timp de tranzit esofagian normal sau prelungit n raport cu pacienii cu tranzit accelerat
(p=0,005). Tulburrile de motilitate gastric evideniate prin timpul de njumtire
gastric i golirea gastric la 60 minute au fost mai rar consemnate la hemodializai,
fr a se decela vreo corelaie semnificativ cu parametrii studiai.
Golirea gastric prelungit s-a corelat statistic semnificativ cu simptomele
dispeptice la pacienii a cror durat n dializ a depit 24 de luni.
Cuvinte cheie: golire gastric, timp de tranzit esofagian, hemodializ
cronic.
Introducere
Pacienii cu insuficien renal cronic prezint anomalii structurale i

funcionale ale tractului gastrointestinal. Exist multiple studii referitoare la simpto-
mele gastrointestinale, leziunile tractului digestiv superior i etiologia lor la pacienii
hemodializai, ns au fost realizate puine studii asupra motilitii gastrointestinale la
acetia (1, 2).
Scopul lucrrii
Motilitatea esofagian i gastric a fost explorat prin metode radioizo-topice.

Golirea gastric i timpul de tranzit esofagian au fost determinate prin scintigrafie
217
secvenial gastric (S.S.G.) i esofagian (S.S.E.) la un grup de pacieni inclui n program

de hemodializ cronic i ulterior corelate cu o serie de criterii clinice i biochimice .
Material i metode
Studiul a fost realizat prospectiv pe 20 pacieni hemodializai cronic, n cadrul

Seciei de Hemodializ a Spitalului Clinic Municipal Cluj-Napoca.
Au fost exclui din studiu pacienii diabetici sau cei cu comorbiditi care ar
fi putut influena motilitatea gastric. Toi pacienii au fost dializai timp de 3-4 ore, n
cadrul a 3 edine de dializ pe sptmn. Eficiena dializei a fost evaluat prin controlul
raportului dintre clearence-ul total al ureei i volumul su de distribuie (kt/V), valoarea
int fiind de 1,3.
Date clinice i biochimice
Parametrii clinici evaluai au fost: sexul, vrsta, durata n dializ, nefropatia
primar, Kt/V-ul, prezena sau absena simptomelor dispeptice (chestionarul SGA)
i indexul de mas corporeal (I.M.C.). Parametrii biochimici serici analizai au fost:
albumina, hemoglobina, feritina, ureea, creatinina predializ, proteina C reactiv, PTH,
calciu, fosforul, produsul CaP i fosfataza alcalin.
Date scintigrafice
Golirea gastric a fost evaluat prin S.S.G.: nregistrarea curbei de evacuare
gastric cu camer gama, timp de 60 de minute de la ingestia unui prnz test. S-a folosit
un prnz semilichid, alctuit din 40g fin, 25g zahr i 300ml lapte, nsumnd 445
kcal (1862kJ). Prnzul a fost marcat cu 3,7 MBq 99-MDP (metil difosfonat). Testul s-a
realizat jeun la toi pacienii (n=20), ntr-o zi fr dializ. Datele au fost prelucrate de
un computer n timp real. Rezultatele obinute au fost raportate la valoarea medie din
literatur a timpului de njumtire gastric (T1/2) de 4512min. i a golirii gastrice la 60
minute de peste 50% (3,4).
Motilitatea esofagian evaluat prin S.S.E. a constat n deglutiia foarte rapid
a unui bolus alimentar lichid marcat cu 99m-Tc-MDP, care a fost efectuat la toi pacienii.
Prelucrarea informaiilor pe calculator s-a fcut pentru ntreg esofagul, obinndu-se o
histogram specific, pe baza creia s-a calculat timpul de tranzit esofagian global (T.tr.
esof.). Rezultatele au fost comparate cu valoarea medie din literatur, de 7,51,2 sec.
(4,5).
Analiza statistic
Datele statistice au fost prelucrate utiliznd programul de statistic Statview
Software (Abacus Concepts, Inc.,Berkeley, CA). Variabilele continue au fost exprimate
n valori medii cu deviaie standard.
Variabilele nominale au fost analizate utiliznd testele Fischer i Chi 2, iar
variabilele continue au fost analizate conform testele non parametrice Mann-Whitney i
Kruskal-Wallis.
Valori ale lui p<0,05 au fost considerate statistic semnificative.
Rezultate
Din cei 20 de pacieni analizai, 14 au fost femei i 6 brbai.

Vrsta medie a
fost de 48,312,6 ani i durata medie n dializ a fost de 49,6544,74 luni (tabel 1).
Etiologia nefropatiei primare a fost urmtoarea: boal polichistic renal (n=1),
nefropatie interstiial cronic (n=6), glomerulonefrit cronic (n=4), nefroangioscleroz
hipertensiv (n=2), granulomatoza Wegener (n=1) i nefropatie cronic neclasabil
(n=6).
Tabel 1. Parametri clinici.

Parametri Valoare medie Devia
ie standard
Vrst (ani) 48,3 12,26
Durata n dializ (luni) 49,65 44,74
Kt/V 1,24 0,23
I.M.C. (kg/m) 25,98 5,88
Simptomele dispeptice observate au fost nespecifice, ele fiind prezente la 6

pacieni (30%), n timp ce majoritatea pacienilor au fost asimptomatici (70%).
n tabelul 2 sunt reprezentate valorile medii ale parametrilor biochimici
studiai.
Tabel 2. Parametri biochimici.

Parametri Valoare medie Deviaie standard
Alb seric (g%) 3,92 0,38
Hb seric (g/%) 10,75 1,55
Feritina seric (ng/ml) 337,6 241,4
PTH seric (pg/ml) 584,10 579,49
Uree seric (mg/%) 188,8 50
Creatinin seric (mg/%) 8,85 1,66
Ca seric (mEq/l) 9,77 0,96
P seric (mEq/l) 6,8 2,16
PCR (UI/l ) 1,24 1,54
FA seric (UI/l) 293,6 274,7
Ca x P 65,71 21,05
n tabelul 3 sunt prezentate valorile medii ale parametrilor scintigrafici.
Tabel 3. Parametri scintigrafici.

Parametri Valoare medie Deviaie standard
Timp de tranzit esofagian (sec.) 7,11 4,39
Golirea gastric la 60 min. (%) 77,40 18,25
T gastric (min.) 34,57 7,2
T.tr.esof. a fost accelera

t
(<7,51,2 sec) la 11 pacieni (57,89%) i prelungit
la 3 pacieni (15,78%), restul de 5 pacieni (26,31%) au avut T.tr.esof. normal .Valorile
medii ale T.tr.esof. au fost de 7,114,29 sec.
Golirea gastric la 60 de minute a fost n limite normale (>50%) la 18 pacieni
(90%) i alterat (<

50%) la 2 pacieni. Valoarea medie a golirii gastrice pentru ntreg
lotul a fost de 77,4018,25%. T1

/2
gastric a fost calculat din motive tehnice la doar 14
pacieni: 8 pacieni (57,14%) au avut un T1/2 gastric normal, iar 6 pacieni (42,85%) un
T1/2 gastric accelerat. Valoarea medie a T1/2 gastric la cei 14 pacieni a fost de 34,577,2
min.
Pacienii au fost mprii n 2 grupe n funcie de durata n dializ: primul grup
cu durata n dializ < 24 luni (n=9) i al doilea grup cu durata n dializ >24 luni (n=11).
Parametrii scintigrafici menionai au fost analizai comparativ prin analiz univariat i
rezultatele prezentate n tabelul 4. Valoarea medie a T.tr.esof. a fost semnificativ crescut

(p=0,001) la grupul cu durata n dializ < 24 luni, n raport cu grupul cu durat n dializ
>24 de luni (figura 1. i tabelul 4). T1/2 gastric a fost semnificativ prelungit (p=0,0001)
n grupul cu durat n dializ > 24 de luni fa de grupul cu durat n dializ < 24 de luni
(tabelul 4).
Tabel 4. Parametri scintigrafici n funcie de durata n dializ.

Parametri Durata n diali
z <24

luni Durata n diali
z >24

luni p
T.tr.esof. 9,94,7 4,51,4 0,001
T1/2 gastric 34,285,09 34,859,29 0,0001
Ulterior, pacienii au fost mprii n 2 grupe n funcie de prezena sau absena

dispepsiei: primul grup cu dispepsie (n=6) i al doilea grup fr dispepsie (n=14). Analiza
univariat a parametrilor clinici, i scintigrafici nu a relevat diferene semnificative ntre
cele 2 grupe de pacieni, cu excepia T.tr.esof. care a fost semnificativ accelerat (p=0,03)
n grupul cu dispepsie (6,084,12 sec) fa de grupul fr dispepsie (9,164,53 sec).
n funcie de valorile normale medii ale T.tr.esof. (7,51,2 secunde), pacienii
au fost mprii n 2 grupe: primul grupul (n=10) cu valori < 6,3 sec. i al doilea grup
(n=9) cu valori >6,3 sec. ale T.tr.esof. Singur, valoarea medie a PTH-ului seric a fost
semnificativ crescut (p=0,005) n grupul cu T.tr.esof. >6,3 sec. (742,7634,2 pg/ml) fa
de grupul cu T.tr.esof.<6,3 sec. (441,3 515 pg/ml) (figura 2).
20
18
16
14
Tr esof continuu
12
10
8
6
4
2
0
0 1
24luni >24luni
Fig. 1. Timpul de tranzit esofagian n raport cu durata n dializ
Pacienii au fost mprii apoi n 2 grupe n funcie de valoarea medie normal

a T1/2gastric : primul grup (n=8) cu T1/2 gastric normal (4512 min.) i al doilea grup
(n=6) cu T1/2 gastric<33 min, cu meniunea c la restul pacienilor (n=6) nu s-au putut
calcula aceste valori. La analiza univariat nu s-au relevat diferene semnificative statistic
ntre cele 2 grupe de pacieni.
2000
1800
1600
1400
PTH(pg/ml)
1200
1000
800
600
400
200
0
0 1
Ttr. 6,3 sec. Ttr. 6,3 sec.
Fig.2. PTH n raport cu timpul de tranzit esofagian.
Analiza multivariat a artat o valoarea medie a T1/2 gastric semnificativ

crescut (p=0,0001) la pacienii cu simptome dispeptice i cu durata n dializ > 24 luni,
fa de pacienii fr simptome dispeptice i cu durata n dializ < 24 luni (figura 3).
Fig. 3. T1/2 gastric corelat cu dispepsia n raport cu durata n dializ.

Discuii
Disfunciile motilitii esofagiene determinate scintigrafic au fost prezente la

73,68% din totalul pacienilor hemodializai cronic, reprezentate de un timp de tranzit
esofagian accelerat la dintre acetia i de un timp de tranzit esofagian prelungit la
dintre ei. Acest rezultat este n concordan cu alte studii referitoare la pacieni cu
I.R.C., nediabetici, la care disfunciile esofagiene evaluate prin manometrie au fost
localizate n poriunea mijlocie i distal a esofagului i care adesea prezentau manifestri
subclinice(6).
Absena tulburrilor de golire gastric a fost demonstrat scintigrafic prin testul
golirii gastrice la 60 min., unde acesta a fost normal la 90% din cei 20 de pacieni, n timp
ce T1/2 gastric a fost normal la 57,14% din totalul de 14 pacieni evaluai, accelerat la
42,85% din pacieni, fr ca vreunul dintre acetia s prezinte gastroparez. Rezultatele
similare din literatur sunt contradictorii: unii autori (6, 7, 8) nu au consemnat tulburri ale
golirii gastrice evaluate prin diverse metode (scintigrafie cu prnz lichid sau solid, EGG
i test respirator cu acid octanoic marcat cu C13), n timp ce alte studii au demonstrat o
diminuare a golirii gastrice la hemodializaii cronic (9, 10, 11).
Tulburrile funcionale ale tractului digestiv superior la pacienii dializai s-ar
datora n mai mare msur tulburrilor de metabolism ale calciului, creterii nivelelor
plasmatice ale peptidelor gastrointestinale, toxinelor uremice, i mai puin disfunciei
sistemului nervos vegetativ descris n alte studii (6).
Dispepsia a fost prezent la doar 30% din pacienii hemodializai, fiind mai
puin frecvent dect la dializaii peritoneali sau dect cei n stadiul de predializ, restul de
70% din pacieni fiind asimptomatici, rezultat concordant cu datele din literatur (12).
Analiza univariat a parametrilor menionai n raport cu durata n dializ a
artat o cretere semnificativ a timpului de tranzit esofagian n primii doi ani de dializ
(p=0,001), n raport cu valoarea acestuia dup acest interval de timp, n timp ce T1/2
gastric a fost semnificativ crescut dup primii doi ani de dializ (p=0,0001).
Timpul de tranzit esofagian a fost semnificativ accelerat la pacienii cu
simptome dispeptice fa de cei fr simptome dispeptice (p=0,03). Conform datelor din
literatur, disfunciile motilitii esofagiene la pacienii hemodializai pot fi asociate sau
nu unor simptome dispeptice (6).
PTH seric a fost singurul parametru biochimic semnificativ crescut la pacienii
cu un timp de tranzit esofagian normal sau prelungit, n raport cu pacienii la care acesta
a fost accelerat (p=0,005).
Nici un parametru clinic sau biochimic nu s-a corelat semnificativ cu T1/2
gastric, spre deosebire de alte studii unde s-au consemnat o corelaie semnificativ ntre
golirea gastric i parametrii strii de nutriie: albumina, prealbumina seric, I.M.C. (10),
ureea seric (11). n accepiunea acestor autori, o golire gastric adecvat la pacienii
dializai va duce la un status nutriional mai bun.
Analiza multivariat a artat existena unei corelaii statistic semnificative
ntre scderea golirii gastrice i prezena simptomelor dispeptice, la pacienii cu durat n
dializ mai mare de 24 de luni. Studiile din literatur referitoare la gastropareza pacienilor
dializai i rolul ei n apariia simptomelor dispeptice sunt contradictorii; unele afirm
existena unei corelaii ntre scderea golirii gastrice i dispepsia de dismotilitate (10,
13), iar altele nu gsesc nici o corelaie semnificativ ntre golirea gastric i simptomele
dispeptice (12,14).
Concluzii
Disfunciile motilitii esofagiene sunt prezente la majoritatea pacienilor i
sunt corelate semnificativ cu creterea duratei n dializ. Pacienii cu timp de tranzit
esofagian normal sau prelungit prezint valori serice semnificativ crescute ale PTH n
raport cu pacienii a crui tranzit esofagian este accelerat.

Tulburrile de motilitate gastric sunt mult mai rare la hemodializai n raport
cu tulburrile motilitii esofagiene. Scderea golirii gastrice se coreleaz semnificativ
cu prezena simptomelor dispeptice la pacienii cu o durat n dializ mai mare de 24 de
luni.
Bibliografie
1.
VA
Z
IRI V.D., DURE SMITH B., MILLER R. et al.: Pathology of gastrointestinal tract
in chronic hemodialysis. Am J Gastroenterol, 1985, 80, 608-611.
2. MILITO G., TACCONE GALLUCI M., BRANCALEONE C. et al.: Assesssment of
the upper gastrointestinal tract in hemodialysis patients awaiting renal transplantation.
Am J Gastroenterol, 1983, 78, 328-331.
3. COTUL S.: Scintigrafie secvenial gastric. Scintigrafie secvenial n gastroenterologie,
1988, 63-75.
4. COTUL S.: Explorri radioizotopice ale tubului digestiv. Tratat de gastroenterologie,
2001, 2, 753-760.
5. COTUL S.: Scintigrafie secvenial esofagian. Scintigrafie secvenial n
gastroenterologie, 1988, 48-61.
6. DOGAN I., UNAL S., SINDELl S. et al.: .Esophageal motor dysfunction in chronic
renal failure, Nephron 1996, 72, 346-347.
7. HIROSHI A., TAKESHI K., MAKOTO H. et al.: Improvement of gastric motility by
hemodialysis in patients with chronic renal failure, J Smooth Muscle res, 2007, 43 (5),
179-189.
8. WRIGHT R.A., CLEMENTE R., WATHEN R.: Gastric emptying in patients with
chronic renal failure receiving hemodialysis, Archives of Internal Medicine, 1984,
144 (3), 144-150.
9. KO C.-W, CHANG C-S, LIEN H.-C et al.: Gastric dysthytmia in uremic patients on
maintenance hemodialysis, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1998, 33 (10),
1047-1051.
10. VAN VLEM B., SCHOONJANS R., VANHOLDER R et al.: Delayed gastric emptying
in dyspeptic chronic hemodialysis patients, Am J Kidney Dis., 2000, 36 (5), 962-968.
11. SCHOENMAKERE G., VANHOLDER R., ROTTEY S. et al.: Relationship between
gastric emptying and clinical and biochemical factors in chronic haemodialysis
patients, Nephrol Dial Transplant, 2001, 16, 1850-1855.
12. SCHOONJANS R., VAN VLEM B., VANDAMME W. et al.: Dyspepsia and
gastroparesis in chronic renal failure: The role of Helicobacter pylori., Clin Nephrol
2002, 57(3), 201-207.
13. HIRAKO M., KAMIYA T., MISU N. et al.: Impaired gastric motility and its
relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure,
Journal of gastroenterology, 2005, 40(12), 1116-1122.
14. STRID H., SIMREN M., STOTZER P. et al.: Delay in gastric emptying in patients
with chronic renal failure, Scandinavian Journal of Gastroenterology , 2004, 39(6),
516-520.
Relationship between scintigraphic functional parameters

of esophageal and gastric motility and clinical and
biochemical factors in chronic hemodialysis patients

O. PASCU
Summary
Esophageal and gastric dismotilities were prospectively analysed in 20

hemodialysis using a Tc 99m radioisotopic study. The outcomes were correlated with
some clinical and biochemical parameters.
Esophageal dismotilities according to esophageal transit were frequently
encounterd in hemodialysis patients, where these well correlated with time of dialysis.
Serum values of PTH were significantly higher in patients with normal or prolonged
esophageal transit than in patients with accelerated transit (p=0,005).
Gastric dismotilities according to gastric T and gastric empting after 60 min.
were rarely present in hemodialysis patients, without any significant correlation with
analysed parameters. The delayed gastric emptying was well correlated with dyspeptic
symptoms in patients with a period of dialysis longer than 24 months.
Keywords: gastric emptying, esophageal transit, chronic hemodialysis.
INFECII CU STREPTOCOCI DE GRUP G N
COLECTIVITI DE COPII DIN CLUJ-NAPOCA
C. HODRNU1, ALINA HODRNU2
1
Catedra de Microbiologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
2
ASP Cluj-Napoca
Rezumat
Infeciile cu streptococi beta-hemolitici ridic la nivel mondial probleme

serioase de sntate public. Streptococii de grup G, dei sunt bacterii prezente la
nivelul rinofaringelui, dar pot s se constituie n anumite situaii n cauze importante
pentru infecii neinvazive dar i invazive. Pornind de la aceast premis ne-am propus s
urmrim la copii din grupa de vrst 6-10 ani, din colectiviti de precolari i colari din
Cluj-Napoca, pe parcursul a doi ani de nvmnt, infeciile respiratorii i de vecintate
n care s-a putut observa implicarea etiologic cert a streptococilor de grup G.
Cuvinte cheie: streptococi beta-hemolitici, streptococi de grup G.
Introducere
Streptococii de grup G (alturi de cei din grupul C-Lancefield, dar care sunt
mai puin importani pentru zona noastr geografic) se gsesc la nivelul rinofaringelui.
Sunt ns situaii n care aceste bacterii se constituie ntr-o cauz important a unor infecii
invazive (dar i neinvazive), determinate n special de tulpinile care formeaz colonii
asemntoare cu cele produse de ctre streptococii de grup A (1,2,3,4,5,6,7).
Pornind de la aceste premise i corelndu-le i cu rezultatele obinute n urma
unui studiu anterior (8) n cursul cruia am urmrit evidenierea infeciilor streptococice
clinice i subclinice n colectiviti de precolari i colari mici, n lucrarea de fa ne-
am propus s evideniem frecvena cu care streptococii de grup G se constituie n cauza
cert pentru infecii respiratorii superioare clinic manifeste, precum i a unor infecii de
vecintate (otite, sinuzite) la copii din grupa de vrst 6-10 ani, nscrii n colectiviti.
Material i metod
n studiul ntreprins au fost inclui n intervalul septembrie 2004 mai 2006 un

numr de 605 copii din grupa de vrst 6-10 ani (319 ntre septembrie 2004 i mai 20005
i 286 ntre septembrie 2005 i mai 2006).
Pe parcursul unui an de nvmnt s-au recoltat exudatele faringiene de trei
ori (lunile septembrie, ianuarie i mai). Recoltrile s-au fcut dup acordul prinilor
obinut prin intermediul unei scrisori de intenie. Concomitent cu recoltarea exudatelor
s-a procedat i la examenul clinic al faringelui.
Numrul copiilor cuprini n studiu i distribuia lor pe uniti de nvmnt
este prezentat n tabelul nr.1 (nu s-a reuit pentru toi subiecii inclui n studiu recoltarea
de 3 ori pe parcursul anului de nvmnt).
224
Tabel 1. Numr de copii cuprini n studiu din fiecare unitate de nvmnt pe ani colari.
Anul colar 2004-2005 Anul colar 2005-2006
Unitate nvmnt
Nr. subieci % Nr. subieci %
Grdini central 46 14,42% 55 19,23%
Grdini cartier 46 14,42 % 45 15,73 %
coal central 121 37,90 % 101 35,31 %
coal cartier 106 33,22% 85 29,72 %
Total copii 319 100% 286 100%
Pentru recoltri s-au folosit tampoane sterile fr mediu de conservare i

transport, iar descrcarea lor pe agar-snge (5%) n plci Petri de 90 mm s-a fcut imediat
dup recoltare.
n cteva cazuri n care a aprut suspiciunea clinic de otit cataral, s-au
recoltat i tampoane otice, care au fost inoculate pe aceleai medii de cultur (agar-snge
5%).
Pasajele n vederea identificrii s-au fcut tot pe agar-snge. Pentru identificare
au fost luate n considerare proprietile morfo-tinctoriale i de cultur, iar stabilirea
apartenenei la grupul antigenic s-a bazat pe utilizarea kitului de latex-aglutinare
STREPTEX (9).
Pentru tulpinile de streptococi de grup G izolate s-au fcut i antibiograme
pe mediu agar-snge 5%, utilizndu-se metoda difuzimetric (n lipsa E-test). Alegerea
chimioterapicelor s-a bazat pe recomandrile uzuale n astfel de cazuri.
Rezultate i discuii
Au fost notate cazurile de angin (clinic manifeste), evideniindu-se diferena
n funcie de sezon i de unitatea de nvmnt. Rezultatele (numr total de infecii
streptococice clinice i subclinice, asocierea cu tulpini de stafilococi coagulazo pozitivi)
au fcut obiectul unor studii anterioare (7,10).
Numrul total de exudate recoltate raportat la numrul de subieci luai n
studiu i totalul de exudate din care s-au izolat tulpini de streptococi este prezentat n
tabelul nr.2.
Tabel 2. Totalul exudatelor faringiene pozitive pentru

streptococi i repartiia lor pe ani de nvmnt.
Exudate pozitive pentru
An colar Total exudate / Total subieci %
streptococi
2004/2005 889 / 319 88 9,89%
2005/2006 772 / 286 69 8,93%
Datele prezentate evideniaz o scdere de un procent al exudatelor faringiene

pozitive pentru streptococi, pe parcursul celui de-al doilea an luat n studiu.
Portajul orofaringian streptococic se ncadreaz n valori apropiate de cele
raportate n ri cu clim asemntoare (Cehia 11,6-19,3%, SUA 11-28 %) (1,11,12,13).
Pe parcursul anului de nvmnt 2004-2005, din totalul exudatelor pozitive
pentru streptococi 88 ntr-un numr de 10 cazuri au fost identificate tulpinile ca
aparinnd grupului antigenic G, iar n anul urmtor, din totalul de 69 de exudate pozitive
pentru streptococi, grupul antigenic G a fost prezent n 7 exudate.
Asocierea manifestrilor clinice a fost prezent (angin eritematoas) n 4 din
cele 5 cazuri i respectiv 3 din 4. Se poate meniona, de asemenea, pentru cel de-al doilea
an luat n studiu i asocierea n 2 din cele 3 cazuri de angin eritematoas consemnat,
asocierea i a semnelor de otit cataral (n cursul recoltrii din ianuarie 2006, motiv
pentru care s-au i recoltat de altfel i tampoane otice).
Frecvena izolatelor pozitive pentru streptococi de grup G raportat la numrul

total de izolate streptococice este prezentat n tabelul nr. 3.
Tabel 3. Frecvena izolatelor cu streptococi de grup G.

Nr. izolate
Anul colar Nr. izolate streptococi de grup G Procente
streptococice
2004-2005 88 10 11,36%
2005-2006 69 7 10,14%
Raportarea ns la totalul subiecilor investigai pe parcursul unui an de

nvmnt a numrului de tulpini de streptococi aparinnd grupului antigenic G, i lund
n calcul o singur recoltare prima din luna septembrie cu 5 cazuri n 2004 i 4 cazuri
n 2005 este prezentat n figura nr.1.
frecventa portajului orofaringian al frecventa portajului orofaringian al

streptococilor de grup G - 2004/2005 streptococilor de grup G - 2005/2006
1,56% 1,39%
izolate cu streptococ de grup izolate cu streptococ de grup

G din totalul copiilor G din totalul copiilor investigati
investigati in anul scolar
2004/2005
in anul scolar 2005/2006

Fig. 1. Frecvena portajului orofaringian al streptococilor de grup G n colectiviti luate n studiu pe ani
diferii.
Datele prezentate mai sus sunt comparabile cu datele din literatur

(14,15,16,17).
Din secreiile otice recoltate, s-au izolat de asemenea streptococi de grup G
(infecii de vecintate). De altfel i datele din literatur incrimineaz streptococii de grup
G n etiologia otitelor catarale ntr-o proporie de 2,8% din totalul acestora (18).
Dei numrul izolatelor este suficient de mic pentru a putea folosi datele
antibiogramelor din completare cu valoare predictiv asupra tratamentului (n general) al
unor astfel de infecii, necesit totui s le subliniem, deoarece toi copiii cu manifestri
clinice de angin eritematoas care au urmat un tratament chimioterapic, au avut o schem
terapeutic bazat pe administrarea de beta-lactamine. n principiu, faptul nu ar trebui s
surprind ntruct datele din literatur (19,20) susin utilizarea acestor chimioterapice i
n cazul altor streptococi beta-hemolitici, dect cei din grupul A (cu referire la grupul C
i G).
Rezultatele obinute dup efectuarea antibiogramelor, prezentate n tabelul
nr.4, confirm ns necesitatea utilizrii rezultatelor n conturarea schemelor terapeutice,
n situaia n care sunt izolai streptococi din alte grupe antigenice (anti-biogramele s-au
efectuat n septembrie i ianuarie pentru izolatele cu streptococ de grup G).
Se remarc rezistena la betalactamine corelat cu sensibilitate la Quinolone,
Cloramfenicol, Clindamicin (21,22).
Rezultatele obinute au fost comunicate medicilor colari care le-au folosit
n practica terapeutic (dup recoltrile din ianuarie). Utilitatea lor a fost dovedit prin
lipsa de izolare a streptococilor de grup G n campania din luna mai (att din exudatele
faringiene, ct i din secreiile otice, acolo unde a fost cazul).
Tabel 4. Rezistena la chimioterapice a tulpinilor izolate.

2004/2005 2005/2006
Chimioterapic septembrie ianuarie septembrie ianuarie
S S R S S R S S R S S R
Eritromicin 0 0 5 0 0 5 0 0 4 0 0 4
Grup
Penicilin 0 0 5 0 0 5 0 0 4 0 0 4
primar
Ampicilin 0 0 5 0 0 5 0 1 3 0 0 4
Cloramfenicol 4 1 0 4 1 0 3 1 0 3 1 0
Grup Clindamicin 5 0 0 5 0 0 3 1 0 3 1 0
secundar Vancomicin INDISPONIBIL
Tetraciclin 0 0 5 0 0 5 0 0 4 0 0 4
Cefotaxim 0 1 4 0 1 4 0 2 2 0 2 2
Grup
Cefalexim 0 0 5 0 0 5 0 1 3 0 1 3
teriar
Ceftriaxon 0 1 4 0 1 4 0 2 2 0 2 2
Ciprofloxacin 5 0 0 5 0 0 4 0 0 4 0 0
Grup
Ofloxacin 5 0 0 5 0 0 4 0 0 4 0 0
auxiliar
Levofloxacin INDISPONIBIL
Concluzii
1. Portajul streptococilor beta-hemolitici n general, i al celor de grup G n particular,

se nscrie n valorile raportate n alte zone climatice temperate.
2. Numrul mare de subieci la care manifestrile clinice lipsesc, dar de la care se
izoleaz streptococi beta-hemolitici de grup A subliniaz caracterul latent al acestora
n colectiviti; nu se aplic i n cazul streptococilor beta-hemolitici de grup G, a
cror prezen se nsoete de regul cu manifestri clinice caracteristice.
3. Examenul bacteriologic complet al exudatului faringian este esenial pentru
prevenirea infeciilor streptococice n general, dar i pentru identificarea de grup a
acestora.
4. n msura n care sunt identificai streptococi beta-hemolitici de grup G (cei de
grup C nefiind caracteristici zonei geografice, dar nu trebuie totui ignorai cu
desvrire) conturarea schemei terapeutice s se fac bazat numai pe rezultatele
antibiogramei, pentru c pot s existe diferene evidente de sensibilitate / rezisten
la tulpini diferite.
Bibliografie
1. MATHUR P., KAPIL A., DAS B.:Prevalence of G and C streptococi at an Indian

tertiary care centre, Indian J Med Res, 2004, 120, 199-200.
2. VARTIAN C., LERNER P.I., SHLACS D.M., GOLAPALAKRISHNA K.V.:Infections
due to Lancefield group G streptococci, Medicina, 1985, 64, 75-88.
3. WILLIAMS G.S.: Group C and G streptococci infections;emerging challenges, Clin
Lab Sci,2003, 16, 209-213.
4. BRAHMADATHAN K.N., KOSHI G.: Nongroup A streptococci in pyoderma, Indian
J Med Res, 1988, 87, 213-215.
5. LINDBAEK M., HIBY E.A., LERMARK G., STEINSHOLT I.M., HJORTDAHL
P.: Clinical symptoms and signs is sore throat patients with large colony variant beta-
haemolytic streptococci groups C or G versus group A, Br J Gen Pract, 2005, 55(517),
615-619.
6. FADEN H.: Group C and G streptococcal disease among children, Pediatr Infect Dis
J, 2005, 24(11),1014-1015.
7. PINHO M.D., MELO-CRISTINO J., RAMIREZ M.: Clonal relationships between

invasive and noninvasive Lancefield group C and G streptococci and emm-specific
differences in invasivenness, J Clin,Microbiol, 2006, 44(3), 841-846.
8. HODRNU A., HODRNU C.: Infeciile streptococice subclinice i clinic
manifeste n colectivitile de copii precolari i colari mici din Cluj-Napoca, Clujul
Medical, 2006, LXXIX, 1, 42-46.
9. OMS : Methodes de laboratoire pour le diagnostique des infections a streptocoques du
groupe A, Geneva, 1997, 5-34.
10. HODRNU C., HODRNU A.: Asocierea infeciilor streptococice clinice i
subclinice cu portajul orofaringian al stafilococilor coagulazo-pozitivi la precolarii i
colarii mici din Cluj-Napoca, Clujul Medical, 2006, LXXIX, 1, 83-87.
11. MARTIN J.M., GREEN M., BARBADORA K.A., WALD E.R.: Group A streptococi
among school-aged children; clinical characteristics and the carrier state, Pediatrics,
2004, 114(5), 1212-1219.
12. RUOFF K.L.: Streptococcal disease in COLLIER L.,BALOWS A., SUSSMAN M.,
editors Topley and Wilsons Microbiology and microbial infections, 9th ed. London,
Arnold, 1998, 257-275.
13. HOFFMANN S.: The throat carrier rate of group A and other beta-hemolytic
streptococci among patients in general practice, Acta Pathol Microbiol Immunol
Scand (B), 1985, 93(5), 347-35.
14. SCHWARTZ R.H., SAULMANN S.T.: Group C and G streptococci. In-office isolation
from children and adolescents with pharyngitis, Clin Pediatr (Phila), 1986, 25(10),
496-502.
15. ZAOUTIS T., ATTIA M., GROSS R., KLEIN J.: The role of group C and group G
streptococci in acute pharyngitis in children, Clin Microbiol Infect, 2004, 10(1), 37-
40.
16. BETRIU C., ROMERO J., SANCHEZ A., SANCHEZ M., GOMEZ M., PICAZO
J.J., SANCHEZ M.L: Carrier state of group A,B,C and D beta-hemolytic streptococci,
Enferm Infecc Microbiol Clin, 1994,12(6), 285-288.
17. VILLAR H.E., JUGO M.B., SANTANA G., BASSERNI M., REIL J.M: High
prevalence of beta-hemolytic streptococci isolated from throat swabs in Buenos Aires,
Medicina (B.Aires), 2005, 65(4), 311-314.
18. NINKOVIC G., DULLO V., SAUNDRES N.C: Microbiology of otitis externa in
the secondary care in United Kingdom and antimicrobial sensitivity, Auris Nassus
Larynx, 2008, (epub ahead of print).
19. CASEY J.R., PICHICHERO M.E.: The evidence base for cefalosporin superiority
over penicilin in streptococcal pharyngitis, Diagn Microbiol Infect Dis, 2007, 57(3),
39-45.
20. SAVINI V., CATAVITELLO C., TALUA M., MANNA A., POMPETI F., DI
BONAVENTURA G., DI GIUSEPPE N., FEBBO F., BALBINOT A., DI ZACOMO
S., ESATORRE F., DANTONIO D.: Beta-lactam failure in treatment of two group
G streptococcus disgalactiae subsp equisimitis pharyngitis patients, J Clin Microbiol,
2008, 46(2), 814-816.
21. CHARMAINE A.C.L., SWARNA E., THANGAM M.: Antibiotic resistant beta-
hemolytic streptococci, Indian J Ped, 2007, 74, 1077-1080.
22. PHILLAI A., THOMAS S., WILLIAMS C.: Clindamycin in the treatment of group G
beta-haemolyticic streptococcal infections, J Infect, 2005, 51(4), 207-211.
Group G streptococcal infections in children collectivities in

Cluj-Napoca
C.HODRNU, ALINA HODRNU
Summary
Infections due to beta-hemolytic streptococci are a public health problem all
around the world.
Group G streptococci, although they are present in flora of rinopharynx, can
cause sometimes noninvasive but also invasive infections. The aim of this study was
to survey in preschool and school communities, at children from 6 to 10 years old, the
respiratory and proximity infections, in which group G streptococci are etiologic agents.
Keywords : beta-hemolytic streptococci, group G streptococci.
MODIFICRI ALE PROLACTINEMIEI N STRESUL
PERIOPERATOR
Ramona Moldovan-Jurcu1, Ioana Jurcu2,

O. Andercou3, Oana Puia1
1
Catedra de Fiziopatologie, UMF Cluj-Napoca,
2
Clinica de Chirurgie Oromaxilo-facial, Spitalul Clinic de Copii, UMF
Cluj-Napoca
3
Clinica Chirurgical II, UMF Cluj-Napoca
Rezumat
S
tudiul prezent
urmrete
evoluia

prolactinemiei (PRL)
n
cinci
tipuri
de
intervenii chirurgicale, dou extra-abdominale extracia dentar a molarului de minte
(ED) i artroscopia (A) - i trei abdominale cura radical a herniei inghinale (H),
colecistectomia clasic (CC) i colecistectomia laparoscopic (CL).
PRL a avut
valoarea
semnificativ
mai
mare

la
PoS1, fa
de
PrS2,
pentru

ED (p

< 0,05) i A (p < 0,007). Creterea PRL de la PrS2 la PoS1 a fost semnificativ pentru H
(p < 0,007) i intens semnificativ pentru CL, i CC (p < 0,001).
Diferena
ntre
valorile
pre- i post-operatorii (PrS2-PoS1, PrS2-PoS2) ale PRL-ei a fost cea mai mic pentru
ED i cea mai mare pentru CC.
Concluzii: 1. Fiecare dintre interveniile chirurgicale analizate influeneaz
valorile PRL, n toate cazurile supuse studiului, acestea crescnd din momentul imediat
pre-operator n cel imediat post-operator, scznd apoi la 24 de ore dup operaie. 2.
Evoluia peri-operatorie a valorilor PRL a avut o dinamic foarte asemntoare la toate
operaiile examinate. 3. Dintre intervenii chirurgicale luate n studiu, pentru individul
operat, cea mai puin stresant s-a dovedit a fi extracia dentar, iar cea mai stresant
a rezultat colecistectomia clasic. 4. Prolactinemia se dovedete a fi un marker util al
stresului perioperator.
Cuvinte cheie: stres chirurgical, prolactinemie.
Introducere i obiective
1. Rspunsul endocrin la situaiile stresante este foarte bine descris la obolan,

la care s-a dovedit, n mod repetat, c rspunsul unor hormoni, cum ar fi i prolactina,
este direct legat de intensitatea situaiei stresante (1-4). La om, stresul operator are un vast
impact psiho-somatic (5,6). Pornind de la numeroasele cercetri legate de stresul operator,
studiul prezent urmrete evoluia prolactinemiei (PRL) n cinci tipuri de intervenii
chirurgicale (realizate n Clinica Chirurgical II, cu excepia extraciei dentare, efectuat
ntr-un cabinet privat din Cluj-Napoca), dou extra-abdominale extracia dentar a
molarului de minte (ED) i artroscopia (A) - i trei abdominale cura radical a herniei
inghinale (H), colecistectomia clasic (CC) i colecistectomia laparoscopic (CL), cu
urmtoarele scopuri: 1. evaluarea impactului perioperator al fiecreia dintre tipurile de
operaii selectate supra PRL; 2. compararea, pre- i post-operatorie a modificrilor PRL la
230
interveniile chirurgicale studiate; 3. aprecierea comparativ a gravitii stresului operator

prin prisma impactului acestuia asupra PRL; 4. precum i utilitatea considerrii PRL ca
posibil marker ai stresului chirurgical.
Materiale i metod
SUBIECII I DESIGN-UL STUDIULUI. Participarea tuturor subiecilor

la acest studiu a fost voluntar. Selecia subiecilor a fost fcut pe baza chestionarul
STAI (1) i a foilor de observaie. Din studiu au fost excluse persoanele cu afeciuni
psihice sau fizice, terapii cortizonice, cu dependene de toxice. Participanilor li s-a cerut
s nu consume alcool, cafea, s nu fumeze i s nu foloseasc nici o medicaie i nici un
antioxidant n preziua testului. Semnificaia codificrilor pentru programul de determinare
a parametrilor este redat n tabelul nr.1, iar numrul i sexul subiecilor dintr-un lot n
tabelul nr.2. Determinrile pentru lotul martor M s-au fcut la PrS0.
Tabelul 1. Semnificaia codificrilor parametrilor.

Codul Timpul Descrierea
Pre-Stres 0 = PrS 0 - 10 zile Cu 10 zile pre-operator, 8.00 AM
Pre-Stres 1 = PrS 1 - 24 h Cu 24 ore pre-operator, 8. 00 AM
Pre-Stres 2 = PrS 2 - 30 min Cu 30 min pre-operator, 8. 00 AM
Post-Stres1 = PoS 1 + 15 min La 15 min post-operator
Post-Stres 2 = PoS 2 + 24 h La 24 ore post-operator
Tabelul 2. Caracteristici legate de pacieni, anestezie i operaie.

Caracteristici legate de pacieni, anestezie i operaie
Tipul Durata
Tipul de stres Pacienii
anesteziei operaiei
chirurgical
Nr. Vrsta (media) Sexul min
ED 16 34, 2 M/F = 8/8 loco-regional 15 5
A 16 38, 2 M/F = 8/8 rahianestezie 45 11
H 8 32, 4 M=8 rahianestezie 60 9
CC 16 35, 4 M/F = 8/8 general 81 9
CL 16 35, 6 M/F = 8/8 general 72 5
Martor = M 16 31, 4 M/F = 8/8
TIPURILE I METODELE DE INVESTIGAIE EFECTUATE. Pentru fiecare

lot s-au efectuat aceleai tipuri de investigaii - preoperator, n dimineaa operaiei, i
a 2-a zi postoperator - constnd n evaluarea PRL Valorile PRL au fost prin electro-
chemiluminiscen, n laboratorul Rombel.
EVALUAREA STATISTIC. Rezultatele au fost analizate folosind software-
ul SPSS. Pentru examinarea continu a datelor s-a folosit testul t Student. Datele sunt
exprimate ca medii, iar rezultatele au fost considerate semnificative la p<0,05.
Rezultate
Prolactina (PRL) (
Figura nr.1) a avut valoarea semnificativ mai mare la PoS1,
fa de PrS2, pentru ED (p < 0,05) i A (p < 0,007). La 24 ore post-operator valorile au
continuat s fie uor mai mari dect cele de la 30 min pre-operator. Diferena PrS2-PoS2
nu a fost semnificativ pentru nici unul dintre loturi. La toate momentele, valorile au fost
mai mari la A dect la ED. La toate momentele peri-operatorii, valorile prolactinei au fost
mai mari dect la martor.
Fig.1. Evoluia PRL n extracia dentar i artroscopie
Prolactina (PRL) (Figura nr.2) a crescut de la 30 min pre-operator la 15 min

post-operator, apoi valorile au sczut, rmnnd ns superioare celor de la PrS2. Creterea

de la PrS2 la PoS1 a fost semnificativ pentru H (p < 0,007) i intens semnificativ pentru
CL, i CC (p < 0,001). Valorile la PoS2 au fost mai crescute fa de cele de la PrS2,
dar diferena nu a fost semnificativ pentru nici unul dintre loturi. La

toate momentele
peri-operatorii, valorile CC au fost cele mai mari, iar valorile H cele mai mici. La toate
momentele peri-operatorii, valorile prolactinei au fost mai mari dect la martor.
Fig.2. Evoluia PRL n cura radical a herniei inghinale, colecistectomia clasic i laparoscopic
Prolactina (PRL) (Figura nr.3). Diferena ntre valorile pre- i post-operatorii

(PrS2-PoS1, PrS2-PoS2) ale PRL-ei a fost cea mai mic pentru ED i cea mai mare
pentru CC. Pentru A i H precum i pentru CC i CL, valorile la diferite momente au
fost apropiate. Cele mai semnificative diferene au fost constatate pentru CC i CL, ntre
momentele PrS2 i PoS1 (p < 0,001). ntre loturi au existat deosebiri ntre valorile PRL-
ei. La toate momentele, cele mai mici diferene au fost ntre CC-CL, iar cele mai mari
diferene au fost ntre CC-ED.
Fig.3. Evoluia PRL n extracia dentar artroscopie, cura radical a herniei inghinale, colecistectomia clasic
i laparoscopic
PRL-ul (Figura nr.4) a avut o evoluie similar la toate loturile chirurgicale,

valorile crescnd de la 30 min pre-operator la 15 min post-operator cnd valorile au fost
cele mai mari i scznd apoi la 24 ore post-operator, dar fr a ajunge la valorile de la
PrS2. Valorile cele mai mici s-au remarcat la ED, iar cele mai mari la CC. Loturile CC i
CL, respectiv A i H au prezentat valori apropiate ntre ele.
Fig. 4. Modificrile PRL n stresul chirurgical indus de operaiile selectate
Pentru PRL (Figura nr.5), PrS2-PoS2 este cea mai mic la ED (2%) iar cea mai
mare la CC (26%).
PRL ED PrS2 - PoS2

3% A
11%
CL
ED
32% H A
19%
H
CC
CL
CC
35%
Fig.5. Compararea valorilor PRL ntre momentele PrS2 - PoS2
Discuii
Prolactina (PRL) a prezentat evoluii dinamice asemntoare pentru toate

loturile, crescnd marcat de la 30 min pre-operator (PrS2) la 15 min post-operator (PoS1)
i scznd apoi la 24 de ore dup operaie (PoS2). Ordinea de cretere a valorilor, pe loturi,
a fost similar, constatndu-se urmtoarele creteri ntre PrS2-PoS1: cele mai mari la CC
i CL (cu valori apropiate), urmate de H i A (cu valori apropiate), i terminnd cu ED.
Din aceste constatri, rezult urmtoarele: PRL prezint creteri rapide i impresionante
din momentul imediat pre-operator (PrS2), n cel imediat post-operator (PoS1), urmate
de reveniri, la fel de marcate, n primele 24 de ore post-intervenie, la valori apropiate de
cele pre-inervenie. PRL variaz direct proporional n raport cu amploarea interveniei
chirurgicale, ceea ce se poate explica prin aceea c acest hormon este stimulat de stres.
Deci, cu ct intensitatea stresului este mai mare, cu att i creterea hormonilor este mai
mare. Unele studii arat creterea semnificativ a PRL imediat naintea examinrii, cu
revenirea rapid post-stres la valorile de control (7). Alii au constatat dup 3 ore de
examinare, PRL i C au crescut semnificativ (8). Un studiu a dovedit c dup 15-20 min
de la ieirea dintr-un stres, PRL a crescut semnificativ (9). Alte exemple de modificri ale
PRL: a) colecistectomia clasic i laparoscopic determin creteri asemntoare ale PRL
- cu 7, pn la 97 ng/ml peste valorile preoperatorii (10); b) post-intervenii toracice, PRL
crete: la 4 ore, cu 6,9 ng/ml, iar la 20 ore, cu 7,5 ng/ml, fa de valorile preoperatorii
(11).
Concluzii
1. Fiecare dintre interveniile chirurgicale analizate influeneaz valorile PRL,

n toate cazurile supuse studiului, acestea crescnd din momentul imediat pre-
operator n cel imediat post-operator, scznd apoi la 24 de ore dup operaie.
2. Evoluia peri-operatorie a valorilor PRL a avut o dinamic foarte asemntoare la

toate operaiile examinate.
3. Dintre intervenii chirurgicale luate n studiu, pentru individul operat, cea mai
puin stresant s-a dovedit a fi extracia dentar, iar cea mai stresant a rezultat
colecistectomia clasic.
4. innd cont de dinamica ei perioperatorie, prolactinemia se dovedete a fi un
marker util al stresului perioperator.
Bibliografie
1. AMARIO A., LOPEZ-CALDERON A., JOLIN T., CASTELLANOS J.M.: Sensitivity

of anterior pituitary hormones to graded levels of psychological stress, Life Sci 1986a,
; 39: 471-5. Blobner, 1993 166
2. HENNESSY M.B., LEVINE S.: Sensitive pituitary-adrenal responsiveness to varying
intensities of psychological stimulation, Physiol Bihav 1978; 21: 295-7
3. KANT G.J., MOUGEY E.H., PENNINGTON L.L., MEYERHOFF J.L.: Graded
footshock stress elevates pituitary cyclic AMP and plasma -endorphin, -LPH,
corticosterone and prolactin, Life Sci 1983; 33: 2657-63.
4. NATELSON B.J., TAPP W.N., ADAMUS J.E., MITTLER J.C., LEVIN B.E.:Humoral
indices of stress in rats, Physiol Bihav 1981; 26: 1049-54.
5. BOZKURT P., KAYA G., ALTINTAS F., YEKER Y., HACIBEKIROGLU M., EMIR
H., SARIMURAT N., TEKANT G., ERDOGAN E.: Systemic stress response during
operations for acute abdominal pain performed via laparoscopy or laparotomy in
children, Anaesthesia. 2000 Jan;55(1):5-9.
6. ELSENBRUCH S., LANGHORST J., POPKIROWA K., MLLER T., LUEDTKE
R., FRANKEN U., PAUL A., SPAHN G., MICHALSEN A., JANSSEN O.E.,
SCHEDLOWSKI M., DOBOS G.J.: Effects of mind-body therapy on quality of life
and neuroendocrine and cellular immune functions in patients with ulcerative colitis,
Psychother Psychosom. 2005;74(5):277-87.
7. JOHANSSON G., KORONEM S-L., LAAKSO M-L.: Reversal of elevated plasma
level of prolactine during prolonged psychological stess, Acta Physiol Scand 1983;
119: 463-4.
8. SEMPLE C.G., GRAY C.E., BORLAND W., ESPIE C.A., BEASTALL G.H.:
Endocrine effects of examinationstress, Clinical Sci 1988; 74: 255-9.
9. ALLEN P.I.M., BATTY K.A., DODD C.A.S., HERBERT J., HUGH C.J., MOORE
G.F., SEYMOUR M.J., Shiers H.M., Stacey P.M., Young S.K.:Dissociation
between emotional and endocrine responses preceding an acdemic examination in
male medical students, J Endocrinol 1985; 107: 163-70.
10. BLOBNER M., FELBE A.R., GOEGLER S., BOTTERNEAN P., JELEN-
ESSELBORN S.: Endocrine response to laparoscopic cholecistectomy, Anesth, 1993;
79 (3A): A31.
11. SALOMAKI T.E., LEPPALEIOTO J., LAITENE J.O., VUOLTAENAHO O.,
NAUTIEN L.S.: Epidural versuss intravenous fentanyl for reducing hormonal,
metabolic and physiologic response after thoracotomy, Anesthesiology, 1993; 79 (4):
672-9.
Modifications of prolactinemy in perioperatory stress
Ramona Moldovan-Jurcu, Ioana Jurcu,

O. Andercou, Oana Puia
Summary
The present research follows the evolution of the prolactinemy (PRL) in five
surgical interventions, two extra-abdominales (dental extraction (DE) and artroscopy (A))
and three abdominal interventions (inguinal hernya operation (H), classical colecistectomy
(CC) and laparoscopical colecistectomy (CL)). PRL had significants biger values in PoS1,
related to PrS2, for ED (p < 0,05) and A (p < 0,007). The increase of PRL from PrS2 to
PoS1 was significant biger for H (p < 0,007) and intenssively significant for CL and
CC (p < 0,001). CONCLUSIONS: 1. Each one of the examinated surgical interventions
influences the PRL values. 2. The peri-operatory PRL evolution has a very simmilar
dental
dynamic for all the examinated operations. 3.
The less stressing surgery was the
for the operated patient.
extraction
, and the most stressing,
the classical colecistectomy,
4.
PRL represent an useful perisurgical stress marker.
Keywords: surgical stress, prolactinemy.

Standardele de calitate n utilizarea
tehnologiei laser n medicin
C. Burc1, T. Drugan2, A. Achima2
1
UMF Iuliu


2
Catedra de Informatic Medical
Rezumat
n utilizarea n domeniul medical a laserului sunt necesare standarde care s

permit scderea riscului de accidentare la utilizarea acestei tehnologii. Evaluarea total
a riscului este influenat de trei aspecte ale aplicaiei laserului i astfel influeneaz
aplicaia msurilor de control: capabilitatea laserului sau al sistemului laser de a rni
personalul, mediul n care este utilizat laserul i personalul care poate utiliza sau care
poate fi expus radiaiilor. Cercetarea noastr ncearc s evidenieze urmtoarele aspecte:
existena i respectarea standardelor n utilizarea tehnologiei laser n diverse servicii
medicale din ara noastr, n ce msur aceste standarde corespund celor existente prin
compararea rezultatelor anchetei realizate de autori cu datele din bibliografie i n ce
msur aceste standarde sunt cunoscute/aplicate de personalul de specialitate.
Tehnologia laser are o utilizare intens i n continu cretere n domeniul
biomedical dar cu standarde precare de calitate deoarece nu exist mecanisme naionale
i instituionale de realizare i impunere a acestora. Prezentul studiu reflect necesitatea
continurii cercetrii n vederea elaborrii acestor standarde care vor fi propuse
organismelor naionale n vederea introducerii n practica curent.
Cuvinte cheie: laser, securitate, evaluare, standard.
Introducere
n chirurgie laserul este utilizat nc din anii 1970. Fiind o adevarata revoluie
n medicina estetic, astzi cmpul sau de aciune s-a extins considerabil [1,2]. Radiaia
laser are cateva caracteristici importante care o deosebesc de radiaia optic obinuit:
este monocromatic, are coeren temporala i spaial mare. Toate aceste caracteristici
ale radiaiei laser fac din acesta un instrument din ce n ce mai utilizat n medicin [3-5].
Caracteristicile mecanismelor de interaciune sunt determinate de tipul de radiaie laser
utilizat (prin lungimea de und, densitatea de putere, diametrul fasciculului laser, durata
pulsului laser, etc.) dar, n aceeai msur de structura i proprietile esuturilor (benzi de
absorbie, coninut ap i cromofori, etc.)
n general, n toate tratamentele medicale trebuie s se acioneze local pe un
numr finit de celule datorit faptului c se cere distrugerea unui numr cat mai mic
de celule sntoase. Astfel, att n tratamentele clasice bazate pe chemoterapie sau n
tratamentele cu radiaii, parametrul determinant este doza necesar pentru tratament [6].
Ipoteza de lucru
n utilizarea n domeniul medical a laserului sunt necesare standarde care s
236
permit scderea riscului de accidentare la utilizarea acestei tehnologii.

Evaluarea total a riscului este influenat de trei aspecte ale aplicaiei
laserului i astfel influeneaz aplicaia msurilor de control: capabilitatea laserului sau al
sistemului laser de a rni personalul, mediul n care este utilizat laserul i personalul care
poate utiliza sau care poate fi expus radiaiilor [7,8].
Cercetarea noastr ncearc s evidenieze urmtoarele aspecte: existena i
respectarea standardelor n utilizarea tehnologiei laser n diverse servicii medicale din
ara noastr, n ce msur aceste standarde corespund celor existente prin compararea
rezultatelor anchetei realizate de autori cu datele din bibliografie i n ce msur aceste
standarde sunt cunoscute/aplicate de personalul de specialitate [9-11].
Material i metod
Prezentul demers este o cercetare calitativ realizat pe un focus grup bazat
pe chestionare care ncearc o evaluare la nivel instituional i al personalului implicat n
utilizarea tehnologiei laser.
Au fost colectate date din 40 de secii care utilizeaz laserul n scopuri medicale
astfel: UMF Carol Davila Bucureti 7 secii, UMF Gr. T. Popa Iai 6, UMF Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca 10, UMF Victor Babe Timioara 6, UMF Craiova 5 i
UMF Tg. Mure 6.
Chestionarul realizat a urmrit att evaluarea seciilor ct i a nivelului de
cunoatere a riscului utilizrii acestei tehnologii de personalul de specialitate din aceste
servicii (figura 1). Astfel am clasificat utilizatorii acestei tehnologii n: personal tehnic,
medici, personal mediu, cursani i pacieni. Au fost evaluate 100 de persoane din primele
4 categorii pe baza unui chestionar individual de msurare a nivelului de cunoatere iar
200 de pacieni au fost evaluai printr-un chestionar de complian.
Fig. 1. Chestionarul de evaluare a seciei n care se utilizeaz laserul.

Datele din aceste chestionare au fost culese ntr-o aplicaie de baze de date
relaionale realizat de autori i apoi exportate pentru analiz statistic n Microsoft Excel
2007 i SPSS 16.
Rezultate
Analiza nivelului de cunoatere a regulamentului serviciului n care se

utilizeaz laserul este evideniat n figura 2 dar nu a fost prelucrat cursanilor i nici nu a
fost adus la cunotina pacienilor.
Fig. 2. Nivelul de cunoatere a regulamentului.
Protocoalele de lucru sunt n schimb mai bine cunoscute de personalul de

specialitate care utilizeaz aparatura laser (figura 3).
Fig. 3. Nivelul de cunoatere a protocoalelor de lucru din secie.
ntreg personalul de specialitate a fost ntr-o form sau alta instruit asupra
modului de utilizare a tehnologiei laser iar acest instructaj s-a fcut n mod formal i
pacienilor astfel nct 97,5% dintre utilizatori recunosc c au luat cunotin de acest
instructaj.
Analiza criteriilor directe de evaluare a securitii: semne i indicatoare,
dispozitive de protecie mecanice, mecanisme de protecie procedurale s-a fcut prin
evaluarea de ctre unul din autorii prezentului studiu a fiecrui serviciu n parte. n mod
sintetic n tabelul urmtor sunt reflectate numai cele mai semnificative rspunsuri la
criteriile directe de evaluare.
Tabel 1. Criterii directe de evaluare a securitii.
1. Semne i

indicatoare
%
Este ataat de dispozitivul laser eticheta corespunztoare ? 77.50
Semnele sunt poziionate n loc vizibil lng dispozitivul
12.50
laser ?
Destinaia camerei este afiat ? 22.50
Semnul ce avertizeaz este poziionat lng intrare ? 10.00
Semnul ce avertizeaz este poziionat lng o ncuietoare ? 7.50
2. Dispozitive de protecie mecanice
%
Fiecare dispozitiv laser este prevzut cu un comutator de
90.00
pornire oprire sau un cod de acces ?
Dispozitivele de protecie a ochilor sunt puse la dispoziie ? 70.00
Dispozitivele de protecie a ochilor sunt etichetate
corespunztor cu informaii privind densitatea optic i 37.50
lungimea de und pentru care sunt destinate ?
Aprtoarele de siguran dispun de ncuietori ? 20.00
Zona de control este asigurat cu ncuietori ? 37.50
Toate dispozitivele de avertizare funcioneaz conform
15.00
specificaiilor ?
Exist obiecte n preajma razei laser ce ar putea genera
82.50
reflexii spectrale?
Exist o modalitate de a preveni accesul fizic n zona de
20.00
control ?
3. Mecanisme de protecie procedurale
%
Este fiecare dispozitiv laser nregistrat corect? 17.50
Exist un responsabil cu sigurana numit n serviciul
10.00
respectiv?
Responsabilul cu sigurana este prezent atunci cnd se
5.00
utilizeaz echipamentul?
Accesul la zona de control este restricionat? 32.50
Fiecare persoan implicat are instructajul corespunztor ? 17.50
Exist draperii de siguran disponibile (n caz de nevoie)? 20.00
Este documentaia disponibil? 17.50
Criteriile indirecte de evaluare a securitii analizate au fost mprite n riscuri

electrice, riscuri chimice, suprafee tioase, gaze comprimate, aerisirea i zgomotul, spaii
nchise, explozii, i sigurana fizic. Datele din chestionare au fost culese i analizate
statistic n vederea evidenierii principalelor probleme de securitate a serviciilor care
utilizeaz aparatura laser. Prezentarea lor nu face obiectul prezentului studiu.
Ca msur a aplicrii i respectrii standardelor n utilizarea tehnologiei laser
am luat n considerare procentul de secii cu incidente aprut n ultimul an n care s
fi fost implicat un utilizator al serviciului respectiv. Datele obinute sunt prezentate n
urmtorul tabel.
Tabel 2. Incidente aprute n serviciile evaluate.
Procentul de secii cu
incidente din ultimul an Fr incidente Rniri minore Rniri grave Deces
Personal tehnic 85.00 15.00 0.00 0.00

Medici 80.00 20.00 0.00 0.00
Personal mediu 0.00 0.00 0.00 0.00
Cursani 0.00 0.00 0.00 0.00
Pacieni 0.00 0.00 0.00 0.00
Deoarece am considerat numrul de incidente aprute o mrime uor de

trucat de utilizatori care au tendina de a ascunde aceste probleme fapt reflectate, de
altfel, de numrul extrem de redus de incidente raportate am luat n considerare i un al
doilea criteriu de msurare a siguranei serviciului respectiv: autoevaluarea riscului de
apariie a unui incident.
Fig. 4. Autoevaluarea riscului de apariiei a unui incident la utilizarea laserului.
Rspunsurile obinute la autoevaluarea riscului de apariie a unui incident nu

se asociaz cu cele obinute la analiza incidentelor aprute n serviciile evaluate (testul de
tip Fischer aplicat d o probabilitate de 0,67).
Discuii
Eantioanele utilizate sunt suficient de mari pentru ca rezultatele s aib

semnificaie statistic dar se poate considera c acestea au anumite deoarece nu sunt suficient
de omogene, ca tip de utilizatori fiind folosii utilizatori preponderent la nivel universitar
i nu sunt utilizatori din reeaua privat. Astfel considerm c nivelul de cunotine este
teoretic mai ridicat dect media dar chiar i aa rezultatele sunt ngrijortoare: numai
42,50% din medici i 60,00% din personalul mediu au luat la cunotin regulamentul de
utilizare a laserului. Fa de datele din literatur apare o discrepan total deoarece nu
exist practic descris cazul persoanelor care utilizeaz aceast aparatur fr a cunoate
regulamentul [11-13].
Analiza criteriilor directe de evaluare a securitii a reflectat o situaie grav
i extrem de periculoas, deoarece n 22,50% din cazuri echipamentele laser nu aveau
nici mcar ataat de dispozitivul laser eticheta corespunztoare cu clasa acestuia i n

marea majoritate a slilor n care se utiliza laserul nu existau marcaje corespunztoare.
Obligaia afirii etichetei cu clasa laser [1,14,15] sau a tuturor msurilor din cadrul
criteriilor directe este un standard impus att n SUA ct i n UE [1,2] i care nu este luat
n considerare n marea majoritate a seciilor care utilizeaz aceast aparatur.
Clasa laserului indic dauna care ar putea fi cauzat (prin expunerea direct
la raze), i totui avertizeaz utilizatorul asupra potenialului laserului de a cauza rniri.
Clasa nu calific severitatea rnirii; nu d nici o indicaie referitoare la mprejurimile n
care o expunere riscant ar putea aprea; i nu indic nici metodele prin care se poate
evita o astfel de expunere. Rezultatul evalurii, i nu doar o simpl cunoatere a clasei
laserului, ar trebui s formeze fundaia pe care se vor construi deciziile referitoare la
msurile de protecie. Din acest motiv, msurile de protecie nu trebuie privite ca
perspective. Acestea nu urmeaz n mod automat din clasa laserului; o anumit clas
nu necesit ntotdeauna acelai nivel de control de risc. Acest aspect poate inevitabil s
asigure o responsabilitate mai mare pentru siguran din partea utilizatorului. Mai mult,
conform legislaiei privind sigurana din majoritatea rilor, suntem obligai s adoptm
msuri de precauie mpotriva riscurilor de la locul de munc pe baza nivelului prezent de
risc, i nu doar pe baza riscului potenial.
Autoevaluarea riscului de apariiei a unui incident la utilizarea laserului arat
c personalul tehnic (personalul cu cunotine de specialitate: ingineri, fizicieni) apreciaz
existena unui risc crescut de incident n serviciile respective (puin probabil 72,50% i
probabil 15,00%) n timp ce personalul medical i pacienii din lips de informaii au
tendina de a subevalua riscul de apariie a unui incident.
Din perspectiva acestui studiu care a reliefat o serie ntreag de neajunsuri
rezult necesitatea elaborrii unor standarde naionale de utilizare a aparaturii laser n
domeniul biomedical dar i de acreditare a instituiilor care folosesc astfel de aparatur, a
slilor de intervenie sau tratament dotate cu lasere i a personalului de specialitate.
Concluzii
Tehnologia laser are o utilizare intens i n continu cretere n domeniul

biomedical dar cu standarde precare de calitate deoarece nu exist mecanisme naionale
i instituionale de realizare i impunere a acestora.
Prezentul studiu reflect necesitatea continurii cercetrii n vederea elaborrii
acestor standarde care vor fi propuse organismelor naionale n vederea introducerii n
practica curent.
Bibliografie
1. BS EN60825-1. Safety of Laser Products. Part 1: Equipment Classification

Requirements and Users Guide 1994
2. Nardo D. Lasers (Lucent Library of Science and Technology)
3. *** Lasers CVCP Safety in Universities; Notes of Guidance, Part 2:1., 1992
4. Oppenheim B. Questionnaire Design, Interviewing and Attitude Measurement.
London: 1992.
5. Saleh E. A., Malvin C.T. Fundamentals of Photonics, Wiley-Interscience, 2001
6. Verdeyen J.T. Laser Electronics (3rd Edition) Prentice Hall 1994
7. Burc C., Drugan T., Achima A. Computer Assisted Data Management
in Assessment of Laser Therapy Compliance among Romanian Patients. Applied
Medical Informatics 2007;21(3-4):
53-59
8. BS EN207. Filters and Eye Protection against Laser Radiation 1999
9. BS EN208. Eye Protectors for Adjustment Work on Lasers and Laser Systems. 1999
10. Shapshay S.M., Bellapianta K.M. In reference to Technique, Utility,
and Safety of Awake Tracheoplasty Using Combined Laser and Balloon Dilation.
Laryngoscope. 2008 Jun;118(6):1133-4.
11. Hill J. Getting up to speed on laser safety, Biomed Instrum Technol. 2008 May-
Jun;42(3):213-4.
12. Lin D.T., Holland S.R., Rocha K.M., Krueger R.R. Method for optimizing
topography-guided ablation of highly aberrated eyes with the ALLEGRETTO WAVE
Excimer Laser, J Refract Surg. 2008 Apr;24(4):S439-45.
13. Koivula A., Taube M., Zetterstrm C. Phakic refractive lens: two-year
results, J Refract Surg. 2008 May;24(5):507-15.
14. Sountoulides P., Tsakiris P. The Evolution of KTP Laser Vaporization of the
Prostate. Yonsei Med J. 2008 Apr;49(2):189-99.
15. Furukawa K., Okunaka T., Yamamoto H., Tsuchida T., Usuda J.,
Kumasaka H., Ishida J., Konaka C., Kato H. Effectiveness of Photodynamic
Therapy and Nd-YAG Laser Treatment for Obstructed Tracheobronchial Malignancies,
Diagn Ther Endosc. 1999;5(3):161-6.
Quality standards in the usage of laser technology in

medicine
C. Burc, T. Drugan, A. Achima
Summary
In the usage of laser in medical field there are standards that are necessary in
order to allow the decrease of accident risks at the usage of this technology. The entire
evaluation of the risk is influenced by three aspects of the laser application therefore
influences the application of control measures: the capability of the laser or the laser
system to harm personnel, the environment the laser is being used and the personnel that
can use it or that can be exposed to radiations. Our reseach is trying to distinguish the
following aspects: the existence and observance of standards in the usage of the laser
technology in different medical services in our country, to what extent these standards
correspond with the existent standards by comparing the results of the accomplished
investigation with the bibliographical data and in what extent are these standards known/
applied by the personnel.
Laser technology has an intense usage and it is in a continuous increase in
biomedical field but with precarious quality standards because there are no national
or institutional mechanisms of achieving or constrainting them. This study reflects the
necessity of continuing the research in order to ellaborate these standards that will be
recommended to the national authorities in order to be included in the current practice.
Keywords: laser, security, evaluation, standard.
Cercetare experimental i de laborator
LE CUR ISOL PERFUS IN VITRO SELON

LA TECHNIQUE DE LANGENDORFF: TUDE
FONCTIONNELLE LORS DUNE SQUENCE
DISCHMIE RVERSIBLE
STELIANA GHIBU1, STPHANIE DELEMASURE2, B. LAUZIER2,

CATHERINE VERGELY2, CRISTINA MOGOAN1, ADRIANA
MUREAN3, L. ROCHETTE2
1
Dpartement de Pharmacologie, Physiologie et Physiopathologie,
Facult de Pharmacie, Universit de Mdicine et Pharmacie Iuliu
Hatieganu Cluj-Napoca, Roumanie.
2
Laboratoire de Physiopathologie et Pharmacologie Cardiovasculaires
Exprimentales, Facults de Mdecine et de Pharmacie, Dijon, France.
3
Dpartement de Physiologie, Facult de Mdicine, Universit de
Mdicine et Pharmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Roumanie.
Rsum
Les processus ischmiques, en particulier lischmie cardiaque, correspondent

des situations souvent rencontres en clinique qui peuvent conduire linstallation
datteintes cellulaires irrversibles. Les mcanismes intimes qui participent linstallation
et au dveloppement de ces atteintes ne sont pas connus avec prcision. Dans ce cadre, des
approches exprimentales sont ralises afin de mieux cerner ltiologie des altrations
fonctionnelles et mtaboliques qui accompagnent lischmie quelle soit ou non suivie
dune reperfusion. Des tudes exprimentales sont donc envisages in vivo ainsi quin
vitro. Le modle du cur isol perfus dcrit initialement par Oscar Langendorff en
1897, reste lun des plus utiliss dans les tudes in vitro qui ont pour but dapprhender
les mcanismes physiopathologiques et pharmacologiques impliqus dans tous les types
dischmies cardiaques. Dans cet article, nous nous sommes proposs de dcrire un
type dexprience montrant les possibilits de cette technique; en tudiant une squence
dischmie rversible afin dapprcier lvolution des paramtres fonctionnels. Les
limites et les avantages de ce type dapproche sont galement prsents.
Mots cls : ischmie reperfusion cardiaque, modle Langendorff.
Introduction

Le processus ischmique saccompagne du dveloppement de souffrances
cellulaires secondaires la diminution partielle ou totale du flux sanguin au niveau dun
territoire tissulaire. Il se caractrise par un dsquilibre entre lapport et les besoins de la
cellule en oxygne et en substrats nutritifs. Si la priode dischmie est de courte dure, le
tissu peut tre ultrieurement sauv grce au rtablissement du flux sanguin : processus de
reperfusion. Toutefois, cette phase de reperfusion peut tre, elle-mme, source de dgts
spcifiques qui correspondent aux atteintes de reperfusion.
Les maladies cardiovasculaires restent la premire cause de mortalit dans
243
les pays dvelopps et le processus ischmique, avec toutes ses rpercussions, occupe
une place importante dans le cadre de ces pathologies. On peut distinguer cliniquement
et exprimentalement deux types dischmies myocardiques : lischmie rgionale et
lischmie globale. Lischmie rgionale sobserve la suite dune rduction de calibre
dune artre coronaire (stnose) qui peut tre associe par exemple un spasme, une
plaque dathrome ou un thrombus plus ou moins occlusif. Lischmie intresse un
territoire myocardique irrigu par cette artre, toutefois, lvolution du phnomne
ischmique est conditionne par lampleur du rseau danastomoses et de collatrales
vasculaires coronaires. Ce type dischmie peut tre exprimentalement induite par
stnose ou ligature dune artre coronaire, technique ralise in vivo ou in vitro chez
lanimal (1). Lorsque lensemble du cur se trouve soumis un dficit doxygne et de
substrats nutritifs, on parle alors dischmie globale. Celle-ci se produit par exemple, au
cours de linsuffisance cardiaque, ou lors de la cardioplgie associe la chirurgie ou
la greffe cardiaque. Exprimentalement, cette situation peut tre reproduite in vitro en
rduisant ou en arrtant, durant un temps dtermin, le dbit de perfusion dun cur isol
(1, 2). La thrapie indispensable dans toute atteinte ischmique reste la reperfusion du
myocarde. En clinique, elle peut tre ralise par thrombolyse, angioplastie coronaire ou
pontage coronarien ou encore, de manire plus globale lors de linstallation chirurgicale
dun greffon cardiaque.
Dans des conditions exprimentales, la leve dune ligature dune artre
coronaire ou la remise en circuit dune perfusion du cur isol miment la priode
postischmique ralise en clinique (3). Toutefois, comme nous lavons pralablement
not, la reperfusion par elle-mme saccompagne de lsions et dvnements dltres qui
lui sont propres. Ces lsions sajoutent aux effets dltres installs pendant lischmie et
prsentant des degrs dintensits qui dpendent de la svrit et de la dure de lischmie.
Il est important de prciser que ces atteints touchent toutes les structures du myocarde: les
cardiomyocytes mais aussi les vaisseaux coronaires (endothlium et cellules musculaires
lisses), le rseau de conduction et la matrice extracellulaire (4).
Lobjectif de ce travail exprimental, a t dvaluer les caractristiques de
la phase de rcupration cardiaque aprs un pisode dischmie globale totale dune
dure de 30 minutes 37C. Un de nos objectifs tait initialement de matriser la
technique du cur isol perfus en modle Langendorff afin de pouvoir lappliquer
ltude de situations physiopathologiques et pharmacologiques.
Matriels et mthodes
Les rats mles Wistar (260-280 g.; Charles River, LArbresle, France; n = 11) ont
t anesthsis par le thiopenthal de sodium (NESDONAL) (60 mg/kg; i.p.) puis hparins
par la veine pnienne (500 UI/kg; i.v.). Aprs perte totale des rflexes nociceptifs, le cur
a t prlev et plac dans un bain de liquide de perfusion glac jusqu cessation des
battements. Il a t ensuite immdiatement perfus, pression constante (80 cm H2O) par
voie aortique, au moyen dun liquide de Krebs-Henseleit modifi de pH 7,4, thermostat
37C et satur en oxygne par un mlange O2/CO2 (95%/5%). La composition du liquide
de perfusion tait la suivante: NaCl 118 mM, MgSO4 1,2 mM, NaHCO3 25 mM, KH2PO4
1,2 mM, KCl 4,5 mM, Glucose 11 mM et CaCl2 1,5 mM. Le liquide a t filtr sous
vide (filtre Millipore 0,8 m) afin dliminer les particules qui pourraient obstruer le
rseau capillaire coronaire. Un ballonnet en latex (n 4, Hugo Sachs) reli un capteur de
pression, a t introduit dans le ventricule gauche, puis gonfl afin dobtenir une pression
diastolique entre 4 et 10 mmHg. L'tude de l'volution des pressions intracardiaques
l'aide d'un ballonnet doit tenir compte, lors de linterprtation des rsultats, de la pression
impose par son gonflage ds le dbut de l'exprimentation. La pression initiale impose
correspond un compromis exprimental permettant d'imposer au ventricule gauche une
pression, sans toutefois limiter de faon importante sa dynamique au cours de la systole
ventriculaire. Les enregistrements ont t raliss sur un enregistreur Gould TA 240 et

ont permis la mesure des paramtres fonctionnels suivants: frquence cardiaque (FC,
battements/min: bpm), pressions intraventriculaires gauches (pressions tldiastolique -
PTDVG et tlsystolique - PTSVG, mmHg) et la pression dveloppe par le ventricule
gauche (comme la diffrence entre les deux pressions, PDVG = PTSVG PTDVG).
Le produit pression-frquence (PPF, mmHg x bpm) tait dfini comme le produit de la
pression dveloppe par le ventricule gauche et la frquence cardiaque. Le recueil des
effluents coronaires a permis de dterminer les valeurs du dbit coronaire (DC, ml/min)
lors des diffrentes phases exprimentales.
Aprs une phase de stabilisation de 10 20 min, les curs ont t perfuss dans
des conditions standards pendant 10 minutes (perfusion contrle), puis ont t soumis
30 minutes d'ischmie globale totale (arrt de la perfusion), suivie de 30 minutes de
reperfusion (Fig. 1).
Fig. 1. Le protocole du cur isol perfus
Rsultats
Les paramtres fonctionnels cardiaques ont t enregistrs en condition basale

(priode pr-ichmique) puis aprs une ischmie globale totale de 30 minutes suivie de
30 minutes de reperfusion (priode post-ischmique) (Fig.2).
En priode pr-ischmique, le dbit coronaire est dapproximatif 11,5 ml/min.
Aprs une ischmie globale totale de 30 minutes, la priode post-ischmique saccompagne
dune diminution du DC. Trente minutes aprs la reperfusion, la rcupration du DC est
de 45,49 2,70 % par rapport avec les valeurs initiales pr-ischmique (5,18 0,33 vs
11,41 0,39 ml/min).
Lors de la priode pr-ischmique les curs prsentent une frquence cardiaque
voisine de 290 bpm. La reperfusion saccompagne dune reprise lente de la fonction
contractile cardiaque. Des arythmies cardiaques telles que tachycardie et fibrillation
ventriculaires, surviennent frquemment dans les premires minutes de reperfusion.
Trente minutes aprs linitiation de la reperfusion, le niveau de la frquence cardiaque a
t partiellement rcupr 71 21 % par rapport avec les valeurs initiales pr-ischmiques
(215 62 vs 285 12 bpm).
Durant la priode pr-ischmique, les valeurs de la PTDVG sont environ de
7mmHg. Aprs 5 minutes dischmie globale totale, la PTDVG augmente progressivement
pour atteindre un maximum aprs 20 minutes dischmie (64,36 6,35 mmHg),

phnomne qui caractrise la contracture ischmique. Ds le dbut de la reperfusion, la
PTDVG augmente trs rapidement, atteint son maximum aprs 8 minutes (106,18 3,85
mmHg), puis se stabilise mais reste un niveau lev jusqu la fin de la reperfusion(93,27
2,44 mmHg).
Lvolution de la PTSVG est similaire celle observe avec la PTDVG. Au
cours de la priode pr-ischmique, les valeurs de PTSVG sont environ 80 mmHg, pour
atteindre une valeur de120,36 5,00 mmHg la fin de la reperfusion.
Lors de la priode pr-ischmique, la PDVG est denviron 70 mmHg, pour
atteindre, la fin de la reperfusion, seulement 38,48 6,59 % de ses valeurs pr-
ischmiques (27,09 5.56 vs 70,73 2.34 mmHg).
Lvolution du produit, pression par frquence, observ dans nos travaux, suit
un schma identique la PDVG; le pourcentage de rcupration la fin de 30 minutes de
reperfusion est de 29,64 7,26 % des valeurs pr-ischmiques (5776 1511 vs 20096
902 mmHg x bpm).
Fig. 2. Evolution de paramtres fonctionnels des curs soumis une squence dischmie-
reperfusion (IR): A: Dbit coronaire (DC); B: Frquence cardiaque (FC);C : Pression
tldiastolique (PTDVG); D : Pression tlsystolique (PTSVG); E: Pression dveloppe (PDVG);
F: Produit pression frquence (PPF).
Discussion
Cette tude descriptive est la base dun protocole exprimental plus
complexe qui a pour objectif de prciser les caractristiques fonctionnelles et
mtaboliques caractrisant la squence dischmie reperfusion. La phase initiale a
t cible sur lacquisition de la matrise de cette approche exprimentale afin dobtenir
une reproductibilit des paramtres enregistrs au cours des diffrentes priodes: pr-
ischmiques, ischmiques et de reperfusion. Lapprentissage de cette technique a permis
de valider les diffrentes tapes de lapproche exprimentale.
Le modle de cur isol perfus initialement dcrit par Oscar Langendorff en
1897 reste un bon modle exprimental qui permet dvaluer en continu in vitro lactivit
cardiaque dans certaines conditions physiologiques ou pathologiques. Avec ce modle
exprimental, Oscar Langendorff avait dj prcis limportance pour le fonctionnement
cardiaque des substrats nutritifs et de loxygne. Il avait galement not, sur le plan
anatomique, lorganisation du rseau vasculaire coronaire artriel et prcis que lactivit
cardiaque tait sous la dpendance du niveau des dbits irriguant le myocarde. Cette
technique du cur isol perfus a fait lobjet de nombreuses modifications et adaptations
au cours de ces dernires annes. Des travaux ont prcis limportance de la composition
du milieu de perfusion: teneurs en calcium, potassium, du niveau de perfusion initiale. Il
a t galement rapport que les distributions des rseaux coronaires avec les supplances
et les anastomoses taient gntiquement programmes en fonction de lespce animale;
le cur de cobaye prsente un rseau exceptionnellement lev de supplances alors que
le cur de rat prsente un rseau trs limit (5). Ultrieurement, les pharmacologues
ont utilis le mme modle pour tester leffet des diffrentes substances sur le muscle
cardiaque, sur le rseau coronaire ou sur la frquence cardiaque (6). Dans ce modle de
cur isol perfus en mode Langendorff, lirrigation du myocarde est assure par une
perfusion rtrograde au niveau de laorte. La perfusion du cur peut alors tre ralise
pression ou dbit constant. Pendant la perfusion rtrograde, les sigmodes aortiques
restent toujours fermes, le liquide de perfusion est conduit dans les artres coronaires
puis limin dans loreillette droite par le sinus coronaire (5, 7). En 1967, Morgan et Nelly
ont dcrit partir de ce modle, la technique du cur travaillant, au cours de laquelle le
cur est irrigu et perfus dans des conditions plus physiologiques; des perfusions base
de solutions sanguines ont mme t ralises (8).
Comme tous les modles exprimentaux, le modle dcrit par Langendorff
a des avantages mais galement des inconvnients dont on doit tenir compte. Lun
des avantages de cette technique, est ltude un moindre cot et avec une bonne
reproductibilit des paramtres fonctionnels du cur des animaux de petite taille: souris,
rats, lapins etc. On peut enregistrer le dbit coronarien, les pressions du ventricule gauche
(PTDVG, PTSVG, PDVG) et la frquence cardiaque. On peut galement introduire dans
le liquide de perfusion des substances afin dvaluer leurs effets directs sur les paramtres
fonctionnels cardiaques. Les curs isols perfuss ne sont pas soumis des influences
nerveuses ou hormonales, ce qui permet de prciser limpact direct de certaines substances
pharmacologiques. Toutefois, dans certaines approches exprimentales, ce manque
dinfluence nerveuse et humorale doit tre pris en considration dans linterprtation des
rsultats obtenus (8).
Dans notre tude, nous avons observ quune ischmie globale totale de 30
minutes 37C tait suivie par des modifications importantes des paramtres fonctionnels
cardiaques: une baisse du dbit coronaire, de la force de contraction du ventricule gauche
et une augmentation de la pression tldiastolique et tlsystolique du ventricule gauche.
Au cours des dernires annes, plusieurs quipes ont tudi la cardioprotection aprs
une squence dischmie reperfusion in vitro. Une meilleure rcupration cardiaque a
t obtenue aprs une squence dischmie ralise dans des conditions dhypothermie
4C (9, 10) et plus rcemment le rle bnfique de nouveaux procds exprimentaux
tels que le pr- et post- conditionnement a t dmontr (11, 12). Par ailleurs, lajout
dantagonistes calciques ou dagents antioxydants dans le liquide de perfusion induit des

effets bnfiques matrialiss par une rduction du niveau de la contracture ischmique
(4, 13); ces effets bnfiques tant accompagns dune rduction de la production des
espces radicalaires libres lors des premires minutes de la reperfusion (14, 15).
Aujourdhui de nouvelles techniques viennent en complment de ces
approches in vitro; le cathtrisme cardiaque et lchocardiographie dvelopps dans
lexprimentation animale apportent des informations supplmentaires dans ltude de la
fonction cardiaque normale ou pathologique.
Conclusion
Le processus dischmie cardiaque occupe une place importante parmi les
maladies cardiovasculaires. La comprhension des mcanismes physiopathologies
impliqus dans linitiation et le dveloppement de ces pathologies passe par des approches
exprimentales. Afin de cerner les systmes impliqus au niveau cellulaire, tissulaire et des
organes concerns il est ncessaire de raliser des tudes exprimentales qui stendent
de la biologie molculaire lorganisme entier. Une des tapes peut tre envisage in
vitro sur cur isol perfus. Le modle de cur isol perfus dcrit initialement par
Langendorff et modifi par la suite, constitue une approche particulirement intressante
car elle permet de suivre en continu des paramtres fonctionnels et mtaboliques et
les incidences de certains traitements. Elle peut tre galement adapte des curs
despces animales diffrentes (rat, souris, cobaye, lapin etc) qui prsentent ou non des
pathologies (diabtes, hypertension,) ou qui sont gntiquement modifies (Animaux
gntiquement hypertendus: SHR, transgnse,).
Bibliographie
1. VERDOUW P.D., VAN DEN DOEL M.A., DE ZEEUW S., DUNCKER D.J.: Animal
models in the study of myocardial ischaemia and ischaemic syndromes. Cardiovasc
Res 1998; 39: 121-35.
2. VERGELY C., MAUPOIL V., BENDERITTER M., ROCHETTE L.: Influence of the
severity of myocardial ischemia on the intensity of ascorbyl free radical release and
on postischemic recovery during reperfusion. Free Radic Biol Med 1998; 24: 470-9.
3. LEVITSKY S.: Protecting the myocardial cell during coronary revascularization. The
William W. L. Glenn Lecture. Circulation 2006; 114: I339-43.
4. BECKER L.B.: New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular
reperfusion physiology. Cardiovasc Res 2004; 61: 461-70.
5. SKRZYPIEC-SPRING M., GROTTHUS B., SZELAG A., SCHULZ R.: Isolated heart
perfusion according to Langendorff still viable in the new millennium. J Pharmacol
Toxicol Methods 2007; 55: 113-26.
6. VALENTIN J.P., HOFFMANN P., DE CLERCK F., HAMMOND T.G., HONDEGHEM
L.: Review of the predictive value of the Langendorff heart model (Screenit system)
in assessing the proarrhythmic potential of drugs. J Pharmacol Toxicol Methods 2004;
49: 171-81.
7. ANDERSON P.G., DIGERNESS S.B., SKLAR J.L., BOOR P.J.: Use of the isolated
perfused heart for evaluation of cardiac toxicity. Toxicol Pathol 1990; 18: 497-510.
8. SUTHERLAND F.J., HEARSE D.J.: The isolated blood and perfusion fluid perfused
heart. Pharmacol Res 2000; 41: 613-27.
9. GAMBERT S., BES-HOUTMANN S., VANDROUX D. et al.: Deep hypothermia
during ischemia improves functional recovery and reduces free-radical generation in
isolated reperfused rat heart. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 487-91.
10. NING X.H., CHEN S.H., XU C.S. et al.: Hypothermia preserves myocardial function
and mitochondrial protein gene expression during hypoxia. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2003; 285: H212-9.

11. JAVADOV S.A., CLARKE S., DAS M. et al.: Ischaemic preconditioning inhibits
opening of mitochondrial permeability transition pores in the reperfused rat heart. J
Physiol 2003; 549: 513-24.
12. HAUSENLOY D.J., YELLON D.M.: Preconditioning and postconditioning: united at
reperfusion. Pharmacol Ther 2007; 116: 173-91.
13. DOBSAK P., COURDEROT-MASUYER C., ZELLER M. et al.: Antioxidative
properties of pyruvate and protection of the ischemic rat heart during cardioplegia. J
Cardiovasc Pharmacol 1999; 34: 651-9.
14. VERGELY C., MAUPOIL V., CLERMONT G., BRIL A., ROCHETTE L.:
Identification and quantification of free radicals during myocardial ischemia and
reperfusion using electron paramagnetic resonance spectroscopy. Arch Biochem
Biophys 2003; 420: 209-16.
15. VERGELY C., TABARD A., MAUPOIL V., ROCHETTE L.: Isolated perfused
rat hearts release secondary free radicals during ischemia reperfusion injury:
cardiovascular effects of the spin trap alpha-phenyl N-tert-butylnitrone. Free Radic
Res 2001; 35: 475-89.
Remerciements
Cette tude a t realise dans le Laboratoire de Physiopathologie et
Pharmacologie Cardiovasculaires Exprimentales, Facults de Mdecine et de Pharmacie,
Dijon, France dans le cadre dune bourse de formation la recherche finance par lAUF
(Agence universitare de la Francophonie).
Inima izolat i perfuzat in vitro dup tehnica Langendorff:

studiu funcional pe durata unei secvene de ischemie
reversibil

MUREAN, L. ROCHETTE
Rezumat
Procesele ischemice, n particular ischemia cardiac, corespund situaiilor

frecvent ntlnite n clinic, ce pot conduce la instalarea unor leziuni celulare ireversibile.
Mecanismele intime care particip la instalarea i dezvoltarea acestor leziuni nu sunt
cunoscute cu precizie. n acest cadru, abordrile experimentale sunt realizate pentru a decela
mai bine etiologia alterrilor funcionale i metabolice care nsoesc procesele ischemice
care sunt sau nu urmate de reperfuzare. Studii experimentale sunt astfel prevzute att
in vivo, precum i in vitro. Modelul de inim izolat i perfuzat descris iniial de Oscar
Langendorff in 1897, rmne unul dintre cele mai utilizate modele n cadrul studiilor
in vitro, care au ca obiectiv nelegerea mecanismelor fiziopatologice i farmacologice
implicate n toate tipurile de ischemie cardiac. n acest articol ne-am propus s descriem
un tip de experien artnd posibilitile acestei tehnici; studiind o secven de ischemie
reversibil pentru a aprecia evoluia parametrilor funcionali cardiaci. Sunt prezentate de
asemenea limitele i avantajele acestui model experimental.
Cuvinte cheie: ischemie reperfuzare cardiac, model Langendorff.
EVALUAREA SINTEZEI OXIDULUI NITRIC N
ARTRITA EXPERIMENTAL LA OBOLAN
H. ZOUMPELOULIS
Doctorand Fiziopatologie, UMF Iuliu Haieganu, Cluj Napoca
Rezumat
Sinteza excesiv de oxid nitric a fost implicat n mecanismul patogenetic al

inflamaiilor cronice.
Acest studiu a urmrit s evalueze sinteza de NO nainte
i

dup
tratament. Experimentul a durat 28 de zile i a fost fcut pe grupuri de obolani masculi
Wistar cu artrit experimental indus cu Adjuvant Freund complet (AF) injectat n laba
obolanului: grup de control negativ; grup cu AF; grup cu AF+ibuprofen (50mg/kg);
AF+NAME (10mg/kg); AF+methotrexat (7mg/kg). Dup cele 28 de zile s-a evaluat
sinteza de NO prin dozarea nitriilor i nitrailor serici. Concluzii: 1. sinteza de NO este
crescut n AF; 2. inhibitorii selectivi de iNOS, neselectivi de NOS i methotrexatul reduc
semnificativ sinteza de NO n AF.
Cuvinte cheie: artrita, oxid nitric.
Introducere
Poliartrita reumatoid (PAR) este o boal cronic autoimun. Artrita indus prin
administrarea de Adjuvant Freud complet (AF) la obolan, este un model experimental
care are unele caracteristici comune cu poliartrita reumatoid uman: tumefierea articular,
distrucia cartilajului i impoten funcional. Secreia crescut de factori proinflamatori
de tipul IL-1, TNF-

, NO i

PGE2 la nivelul celulelor sino-viale activate, este considerat
cheia distruciei esuturilor cartilaginoase i osoase n articulaiile afectate de PAR. n ceea
ce privete disponibilitatea de NO in vivo, aceasta depinde de sinteza i de neutralizarea/
metabolizarea sa. n inflamaiile cronice exist o cretere a expresiei iNOS. Rezultateul
este sinteza excesiv de NO i inducerea stresului oxidativ, nitrativ i nitrozativ prin
formarea peroxinitritului (ONOO-). Din aceste motive, n PAR modularea balanei NO/
SRO este un obiectiv terapeutic.
Avnd n vedere aceste date, scopul acestui studiu a fost s evalueze sinteza
de NO ntr-un model experimental de artrita reumatoid la obolan, nainte i dup
tratament.
Material i metod
Loturile de animale
n studiu au fost utilizate 5 grupuri, fiecare fiind format din 10 obolani masculi
aduli Wistar, cntrind 150-200g. Animalele ne-au fost puse la dispoziie de ctre
biobaza Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca i au fost
ngrijite n condiii standard de alimentaie i microclimat pe toat perioada studiului, n
conformitate cu normele actuale de reglementare a experimentelor pe animale. Modelul
experimental de PAR a fost indus prin injectarea a 0.1 ml adjuvant Freud complet (AF)
250
n coapsa posterioar dreapt a animalului (1). Un grup a fost martor negativ, fr artrit,
un grup martor pozitiv cu artrit i fr tratament, iar restul grupurilor au fost cu artrit
i respectiv tratament zilnic cu ibuprofen (50mg/kg), L-N-argininmetilester - NAME (10
mg/kg) sau methotrexat (7 mg/kg) (1). Toate medicamentele au fost administrate i.p.,
suspendate n cte 1ml soluie de carboximetilceluloz 0.5%.
De la toate loturile, dup 28
de zile s-a recoltat snge venos prin puncie retroorbital.
Determinarea nitriilor i nitrailor serici
Sinteza de NO a fost estimat prin msurarea nivelului nitriilor (NO2-
) i al nitrailor (NO3-) prin reacia Griess. Pentru aceasta la 100 l din serul recoltat
i deproteinizat s-a adugat 100 l reactiv Griess. Absorbia a fost apoi msurat prin
spectrofotometrie cu aparatul CECIL

CE
3021 la 540 nm (2).
Reactivi
Acid triclor acetic, N-(1_Naphthyl)ethylenediamine dihydrochloride (NEDD),
Sulfanil amid (SULF), Clorur de Vanadiu (VCl 3), Nitrit de sodiu (MERCK).
Analiza statistic
Rezultatele au fost exprimate ca medie aritmetic eroare standard. Valorile
obinute n cadrul grupurilor experimentale au fost comparate folosind testul de variana
ANOVA. Semnificaia statistic a fost stabilit pentru p<0,05.
Rezultate
Comparnd nivelul nitriilor i nitrailor serici de la grupul cu artrit

experimental indus cu AF cu cel al lotului control negativ, s-a observat o cretere foarte
important a sintezei de NO la animalele cu inflamaie articular (p<0,001) (fig.1).
Fig. 1. Concentraia nitriilor i nitrailor la grupurile studiate
Tratamentul cu ibuprofen, inhibitor selectiv de iNOS i cu NAME, inhibitorul

neselectiv de NOS, au determinat o scdere important (p<0,0001) a concentraiei
nitriilor i a nitrailor serici fa de lotul cu artrit experimental (fig. 1). Methotrexatul
a avut o influen puternic asupra sintezei de NO din AF, reducnd semnificativ sinteza
de NO fa de lotul AF, aproximativ la fel ca ibuprofenul, dar mai puin dect NAME.
Comparnd valorile nitriilor i nitrailor obinute la animalele tratate cu cele ale lotului
control negativ, s-a constatat c nici un tratament nu reduce sinteza de NO pn la nivelul
controlului negativ (p<0,0001).
Discuii
Poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie cronic, ce afecteaz un

segment foarte important din populaie, ncepnd de la adulii tineri. Din acest motiv
este important gsirea unor tratamente eficiente, cu efecte adverse reduse i care s
permit terapia pe termen lung. Studii anterioare au demonstrat c supraproducia de IL-

1, TNF

, NO i
PGE2 joac un rol patogenetic important n apariia sinovitei reumatoide,
n formarea panusului, ct i n distrucia osoas (3-6).
Rezultatele obinute la lotul cu artrit experimental au evideniat faptul
c exist o cretere foarte semnificativ a sintezei de oxid nitric, deoarece metaboliii NO,
nitriii i nitraii, au crescut mult pe parcursul celor 28 de zile de monitorizare (5).
n condiii fiziologice sintazele oxidului nitric (NOS) catalizeaz transformarea
L-argininei la citrulin i NO, n prezena unor cofactori: NADPH, FAD, FMN, 5,6,7,8-
tetrahidrobiopterin (BH4). n cazul deficitului de BH4 sau L-arginin, NOS se decupleaz
i transfer electronii mai mult pe oxigenul molecular dect pe L-arginin, producnd
superoxid. Mai departe, interaciunea superoxidului cu NO genereaz peroxinitrit, capabil
s genereze o cascad de efecte nocive prin oxidare, nitrozare i nitrozilare a diferitelor
molecule (7-10).
Enzima NOS2 este forma ce poate fi indus de ctre citokinele proinflamatorii
i diferite produse bacteriene i care se exprim ntr-o varietate de tipuri celulare inclusiv
macrofage, neutrofile, celule endoteliale, ct i condrocite i fibroblaste sinoviale (5).
Local NO este crucial n aprarea nespecific, fiind citotoxic pentru agenii patogeni i
joac rol imunomodulator. Produs n exces ns, NO are efecte toxice tisulare directe
i indirecte. Principalele mecanisme patogenetice ale excesului de NO sunt stresul de
oxidare, de nitrozare i de nitrozilare. Efectele nocive ale excesului de NO se manifest
local prin distrucie de esuturi moi i dure. S-a demonstrat c producia unei cantiti
foarte mari de NO joac un rol major n reaciile imune i inflamatorii din PAR. Exist
studii care demonstreaz c exprimarea iNOS este crescut mult n stratul sinovial,
condrocite i vasele sangvine n articulaiile pacienilor suferind de PAR. Avnd n vedere
aceste mecanisme i consecinele lor, noile tendine terapeutice urmresc modularea
farmacologic a rspunsului exagerat al gazdei (host modulatory therapy = HMT).
Cercetrile asupra efectelor unor poteniali ageni HMT mpotriva NO au avut rezultate
promitoare (3,7,10).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) au ca aciune principal inhibarea
ciclooxigenazei (COX). Ele au fost tratamentul de baza n terapia durerii i inflamaiei
asociate inflamaiilor cronice. Datele din literatur indic efecte inhibitorii i asupra
sintezei induse de NO (11). Rezultatele obinute au evideniat pentru ibuprofen o
capacitate inhibitorie semnificativ asupra sintezei de NO la animalele cu AF. Astfel se
pot explica efectele antiinflamatorii favorabile, deoarece acioneaz pe cel puin dou
mecanisme patogenetice.
NAME, fiind un inhibitor neselectiv al tuturor tipurilor de NOS, a deter-minat
o reducere mai important a sintezei de NO i n consecin a metaboliilor acestuia,
nitriii i nitraii serici. Methotrexatul reduce semnificativ sinteza de NO, asemntor
ibuprofenului, dar mai puin dect inhibitorul neselectiv de NOS. Aceste constatri sunt
n concordan cu alte studii care au semnalat efectul methotrexatului asupra stresului de
nitrozare (12).
Concluzii
Pe baza rezultatelor obinute la studiul experimental, am tras urmtoarele

concluzii: 1. Ibuprofenul i methotrexatul reduc semnificativ sinteza de NO asociat
artritei experimentale indus cu Adjuvant Freud; 2. NAME scade mai mult sinteza de NO
din AF dect ibuprofenul i methotrexatul.
Rezultatele studiului recomand testarea inhibitorilor selectivi i neselectivi
de NOS, dar i a methotrexatului, ca terapie adjuvant de scdere a sintezei excesive de
NO din PAR.
Bibliografie
1. Ischiropoulos H., Gow A.: Pathophysiological functions of nitric oxide-

mediated protein modifications, Toxicol, 2005, 208:299303.
2. Miranda K.M., Espey M.G., Wink D.A.: A
rapid, simple spectrophotometric
method for simultaneous detection of nitrate and nitrite. Nitric Oxide 2001; 5(1): 62-
71.\Tozum 2005
3. Morris S.M. Jr.: Recent advances in arginine metabolism. Curr. Opin. Clin. Nutr.
Metab. Care 2004, 7: 4551.
4. Thippeswamy T. et. al.: Nitric oxide, a biological double-faced janus-is this good
or bad? Histol Histopathol. 2006 Apr;21(4):445-58
5. Veihelmann A. et. al.: Exacerbation of Antigen-Induced Arthritis n Inducible
Nitric Oxide SynthaseDeficient Mice Arthritis & Rheumatism Vol. 44, No. 6, June
2001, pp 14201427.
6. Simjee S.U, Jawed H., Quadri J., Saeed S.A.: Quantitative gait analysis
as a method to assess mechanical hyperalgesia modulated by disease-modifying
antirheumatoid drugs in the adjuvant-induced arthritic rat. Arthritis Res Ther.
2007;9(5):R91.
7. Schopfer F.J. et. al.: NO-dependent protein nitration: a cell signaling event or an
oxidative inflammatory response, Trends Biochem Sci. 2003 Dec;28(12):646-54.
8. Akbulut H., Celik I., Ayar A., Vural P., Canbaz M.: Ibuprofen reduces
plasma nitrite/nitrate levels in a rabbit model of endotoxin-induced shock. Neuro
Endocrinol Lett. 2005;26(4):407-12.
9. Belogolovykh L.A., Dubikov A.I., Medved E.E.: Nitroxide synthase
activities at different stages of adjuvant arthritis. Bull Exp Biol Med. 2007;143(5):638-
41.
10. Weinberg J.B., Fermor B., Guilak F.: Nitric oxide synthase and cyclooxygenase
interactions in cartilage and meniscus: relationships to joint physiology, arthritis, and
tissue repair. Subcell Biochem. 2007;42:31-62.
11. Fermor B., Christensen S.E., Youn I., Cernanec J.M., Davies C.M.,
Weinberg J.B.: Oxygen, nitric oxide and articular cartilage. Eur Cell Mater.
2007;13:56-65
12. Kolli V.K., Abraham P., Rabi S.: Methotrexate-induced nitrosative stress may
play a critical role in small intestinal damage in the rat. Arch Toxicol. 2008 Feb 6
Evaluation of Nitric Oxide synthesis in rat adjuvant-induced

arthritis
H. ZOUMPELOULIS
Summary
Excessive NO has been implicated in the pathogenesis of chronic inflammatory
diseases. In this study we aimed to evaluate NO synthesis in rat Freund adjuvant-induced
arthritis (AF) before and after the treatment. Experiments were conducted for 28 days on
five groups of male Wistar rats: negative control; AF (footpad injection of complete Freund
adjuvant); AF+ibuprofen

(50mg/kg); AF+NAME (10mg/kg); AF+
methotrexat (7mg/kg).
After 28 days NO synthesis was evaluated by serum nitrite/nitrate. Conclusions: 1.NO
synthesis is increased in AF. 2. Selective iNOS inhibitors, nonselective NOS inhibitors
and methotrexate significantly reduced AF-induced NO production.
Keywords: arthritis, nitric oxide.
Medicin dentar
EVALUAREA IN VITRO A CALIT

II CIMENTRII
UNOR FAETE
DIN MATERIALE COMPOZITE
SORINA SAVA1, DIANA DUDEA2, CODRUA NICOLA1, ROXANA

CARA1, DELIA GREA3, M. ROMNU4, CRISTINA PREJMEREAN5
1
Catedra de Materiale Dentare, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
2
Catedra Propedeutic Stomatologic, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-
Napoca
3
Student anul VI, Facultatea de Medicin Dentar,UMF Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca
4
Disciplina de Propedeutic i Materiale Dentare, UMF Victor Babe,
Timioara
5
Colectivul de Materiale Dentare, Institutul de Cercetri n Chimie
Raluca Ripan, Cluj-Napoca
Rezumat
Scopul studiului de fa este aprecierea comparativ in vitro a calitii

cimentrii unor faete din materiale compozite utiliznd un ciment ionomer de sticl
modificat cu rini i un ciment adeziv autogravant cu priz dual.
Calitatea fixrii a fost apreciat prin analiza microinfiltraiei marginale de
la nivelul limitei de preparaie cervical, prin microscopie optic (50x). Evaluarea
microinfiltraiei marginale a fost fcut utiliznd o scal ordinar (0-3) i notnd cu D
desprinderile totale ale faetelor n cursul secionrii.

n prezentul studiu, percolarea marginal asociat cimentului adeziv
autogravant a fost mai redus dect n cazul ionomerului de sticl modificat.
Cuvinte cheie: microinfiltraie marginal, cimentare, ciment ionomer modificat
cu rini, ciment autogravant, faete compozite.
Introducere
La ora actual, exist variate clase de materiale indicate pentru fixarea

restaurrilor fizionomice fr suport metalic (ceramice sau din rini compozite). Astfel,
n cazul faetelor, inlay-urilor i coroanelor de nveli total fizionomice se pot utiliza
diferite materiale i tehnici de cimentare: cimenturi glassionomere convenionale (GIC),
cimenturi glassionomere modificate cu rini (RMGIC), tehnici adezive care utilizeaz
cimenturi - rini fotopolimerizabile sau cu priz dual sau cele mai noi variante, cimenturi
autoadezive [1-3]. Fiecare dintre aceste variante au avantaje i dezavantaje [4,5].
Avnd n vedere faptul c 90% din eecurile restaurrilor fr suport metalic
apar la zona de interfa cu suportul dento - parodontal, problema alegerii materialului i
a tehnicii de fixare este una dintre cele mai importante etape ale tratamentului prin proteze
fixe din aceast categorie [2,7,8].
Restaurrile fr suport metalic (ceramice sau din rini compozite) pot
beneficia fie de fixare convenional (cimentare), fie de fixare adeziv .
254
Material i metod
n vederea realizrii studiului am efectuat 20 de preparaii pentru faete pe dini

frontali permaneni, proaspt extrai, indemni de carii i/sau fisuri. Dup extracie dinii
au fost meninui n 0,9% Na Cl pn n momentul utilizrii. Pentru a evita deshidratarea,
dinii au fost meninui n ap distilat pe toat perioada derulrii experimentului.
Tehnica preparaiei - Preparaia pentru faete s-a realizat cu freze diamantate
cu granulaie medie (SG881KS.014, Edenta AG, Switzerland), numai la nivelul suprafeei
vestibulare, urmrindu-se meninerea limitelor n smal; astfel de la nivel cervical s-a
ndeprtat un strat de 0,2-0,3 mm grosime, din treimea mijlocie a suprafeei vestibulare 0,5
mm, iar de la nivel incizal 0,8-1 mm grosime. Pentru obinerea unei grosimi difereniate a
stratului de smal excizat, preparaia s-a realizat n dou planuri: un plan cervical, paralel
cu axul longitudinal al dintelui i un plan incizal, oblic. Limita s-a realizat sub form de
prag n unghi drept, rotunjit, pe toat circumferina preparaiei (Fig. 1).
Fig. 1. Imagini ale dinilor preparai pentru faetare
Amprentarea s-a realizat utiliznd o portamprent standard metalic i un

material din grupa siliconilor de adiie, n consisten chitoas i fluid (Kohler Sil 1 Soft,
Kohler Medizintechnik), prin tehnica sandwich.
Modelul s-a realizat din gips extradur de
tip IV.
Faetele au fost confecionate dintr-o polisticl (BelleGlass NG, Kerr),
n laboratorul de tehnic dentar, conform instruciunilor productorului. Dup
confecionarea faetelor, dinii au fost mprii n mod aleatoriu n dou grupe (n=10).
Fixarea faetelor s-a realizat cu dou tipuri de materiale: n cadrul grupului 1
s-a utilizat un ciment ionomer de sticl modificat cu rini (GC Fuji Plus - GC), iar grupul
al 2-lea a fost fixat cu un ciment adeziv autogravant cu priz dual (Maxcem- Kerr).
1. Fixarea

cu GC Fuji Plus
s-a realizat dup urmtorul protocol:
Pregtirea suportului dento-parodontal - suprafaa preparat a dintelui s-a
tratat cu GC Fuji Plus Conditioner prin pensulare continu timp de 20 sec, cu ajutorul
unui aplicator. Ulterior, suprafaa s-a splat cu jet de ap (15 sec) dup care s-a uscat cu
un jet uor de aer (2 sec), pn la obinerea unei suprafee cu aspect umed, strlucitor.
Pentru prepararea cimentului, s-a utilizat un raport pulbere lichid 2.0g/1.0g
(1 msur mare de pulbere la 3 picturi de lichid).
S-a nglobat progresiv pulberea n
lichid, apoi s-a spatulat timp de 30-40 secunde. S-a aplicat un strat de ciment, de 1 mm,
pe suprafaa preparaiei i s-a poziionat faeta la nivelul acesteia (n 30/ 35 secunde de la
nceputul mixrii).
Dup aproximativ 2 minute, moment n care materialul a ajuns n faza de gel,
s-a ndeprtat excesul cu ajutorul unei sonde fine. Faeta a fost meninut cu o uoar
presiune pe ntreaga durat a prizei (circa 4 minute) de la sfritul mixrii (Fig 2.a).
Fig.2.a. Faeta fixat cu glassionomer modificat cu rini; 2.b. Faeta fixat cu

Maxcem.
2. Pentru fixarea cu Maxcem s-a utilizat urmtorul protocol:

Dup splarea (10 secunde) i uscarea cu jet uor de aer (3-4 secunde), evitnd
deshidratarea suprafeei preparate, s-a aplicat un strat de material de 1 mm grosime,
exprimat direct din flaconul de rin, pe suprafaa intern a faetei. Respectnd timpul de
lucru al materialului (2 minute), s-a poziionat faeta i s-a meninut cu o uoar presiune
pn la atingerea fazei de gel. Am ndeprtat excesul de material, cu o sond fin, apoi am
realizat fotopolimerizarea cte 20 secunde, dinspre vestibular i incizal, cu o unitate de
fotopolimerizare cu halogen (600 mW/cm2 Demetron II, Kerr) (Fig 2.b).
Dup fixare, probele au fost stocate 24 de ore n ap la 370C, iar apoi au fost
supuse testului termic printr-un procedeu de termociclare (1000 cicluri) la temperaturi de
501 respectiv 5501C. Timpul de imersare a fost de 20 secunde n fiecare baie, iar timpul
de transfer de 10 secunde.
Ulterior, suprafaa coronar i radicular a dinilor s-a acoperit cu dou straturi
de lac, meninnd o distan de 1 mm de marginea faetei, dup care probele s-au imersat
n soluie bazic de fuxin 0,5 % timp de 24 h. n vederea ndeprtrii excesului de
colorant probele au fost splate sub jet de ap rece. Pentru uurarea manipulrii probelor
pe parcursul secionrii, acestea au fost nglobate n rin acrilic autopolimerizabil.
A urmat secionarea dinilor care s-a realizat n sens vestibulo-oral, cu ajutorul
unui Microtom cu rcire cu ap (Isomet Low Speed Saw - Buehler LTD), urmrind
obinerea unei probe de 1,5 mm grosime, la jumtatea dimensiunii mezio-distale a
faetei.
Probele au fost analizate la un microscop optic (Leitz, Wetzlar, Germany) cu
mrire 50X, pentru aprecierea calitii nchiderii marginale la nivelul limitei cervicale a
preparaiei.
Pentru evaluarea microinfiltraiei am utilizat o scal de la 0-3, dup cum
urmeaz:
- scor 0 - fr infiltraie
- scor 1 - infiltraia s-a extins pe jumtate din limea pragului cervical
- scor 2 - infiltraia s-a extins pe toat limea pragului cervical
- scor 3 - infiltraia s-a extins pe peretele axial.
S-au semnalat i situaiile de desprindere a faetelor pe parcursul desfurrii
etapelor de secionare (notate prin codul D).
Rezultate i discuii
Datele obinute de noi au fost sistematizate n tabelul 1.

Tabel 1
Grup 1 Grup 2
Scor
(Fuji Plus) (Maxcem)
D 0 2
0 0 3
1 0 3
2 6 2
3 4 0
Se observ c n dou situaii de cimentare a faetelor cu Maxcem s-a produs

desprinderea n totalitate a faetelor, n rest scorurile obinute n cazul utilizrii acestor
materiale fiind superioare celor obinute n cazul fixrii cu ciment ionomer modificat.
Rezultatele obinute de noi credem c pot fi explicate prin urmtoarele
fenomene.
Situaiile de desprindere total ale faetelor ntlnite doar n cazul cimentului
adeziv confirm sensitivitata tehnicii asociate acestor materiale. Cu toate acestea dac
se respect cu strictee etapele specifice de lucru se obin rezultate superioare fa de
alternativa ionomerilor [5,6].
O alt problem cu care ne-am confruntat a fost grosimea mai mare a filmului
de ciment de la nivelul pragului cervical pe care am observat-o n cazul unor faete
cimentate cu ionomeri de sticl. Aceasta poate fi explicat pe de o parte printr-o eroare
de poziionare a faetei, frecvent ntlnit n cazul preparrii doar a suprafeei vestibulare
a dintelui i pe de alt parte prin consistena ceva mai mare i mai greu de controlat din
punct de vedere tehnologic asociat acestor materiale [1,2]. Respectarea raportului corect
dintre cele dou componente (pulbere/lichid) este uneori destul de greu de obinut i poate
constitui uneori o surs de eroare, chiar i pe parcursul studiului de fa.
Concluzii
n limitele impuse de metodologia aplicat n acest studiu putem desprinde

urmtoarele concluzii:
Percolarea marginal asociat cimentului adeziv autogravant a fost mai redus
dect n cazul ionomerului de sticl modificat.
Tehnica de lucru cu cimentul autogravant este mai facil, dar n acelai
timp este i mult mai susceptibil la erori prin nerespectarea cu strictee a indicaiilor
productorului, putnd duce la erori grave n cimentare.
Utilizarea cimenturilor ionomere de sticl modificate cu rini poate influea
negativ calitatea cimentrii faetelor din materiale compozite prin greelile de mixare a
componentelor cimentului, ce duc adesea la apariia unor straturi mai groase de ciment.
Urmrim completarea acestui studiu prin utilizarea cimenturilor rini pentru
cimentarea faetelor, precum i prin evaluarea rezultatelor n situaia n care limita
cervical a preparaiei va fi n dentin.
Bibliografie
1. CASSON A.M., GLZN JONES J.C., ZOUNGSON C.C., WOOD D.J.: The effect of
luting media on the fracture resistance of a flame-sprazed all ceramic crown. J. Dent
2001; 29: 539-44
2. MC CORMICK J.T., ROWLAND W., SHILLINBURG H.T. JR: Effect of luting media
on the compressive strengths of two types of all ceramic crown. Quintessence Int,
1993; 24: 405-8
3. ROSENSTIEL R.S., GUPTA P.K., YIMMERMAN M.H.: Strength of a dental glass-
ceramic after surface coating. Dental Materials, 1993, 9: 274-9.
4. SHEHAB G.: The effect of adhesive luting agent - dentinal surface interactions on
compressive strength of two types of all-ceramic crowns. Egypt Dent J, 1995; 41:
1263-70.
5. SEGAL B.S.: Retrospective assessment of 546 all-ceramic anterior and posterior
crowns in general practice. J. Prosthet Dent, 2001; 85: 544-50.
6. PAGNIANO R.P., SEGHI R.P., ROSENSTIEL S.F.,
WANG R.: The effect of a layer of
resin luting agent on the axial flexure strength of two all- ceram systems. J. Prosthet.
Dent, 2005; 95: 459-66.

7. ROMINU M., BRATU D: Materiale dentare. Noiuni teoretice i aplicaii clinice. Ed.

Brumar, Timioara, 2003, 117-182.
8. OBRIEN W.J.: Dental materials and their selection. Ed. Quintessence, Chicago 1997,
132-155.
In vitro evaluation of luting resin composite veneers
SORINA SAVA, DIANA DUDEA, CODRUA NICOLA, ROXANA

CARA, DELIA GREA, M. ROMNU, CRISTINA PREJMEREAN
Summary
The purpose of this study is to appreciate in vitro the quality of luting resin
composite veneers using a resin modified glass ionomer cement in comparison with a
dual-cured self-adhesive cement.
The quality of the luting was appreciated analysing the cervical microleakage
with an optical microscope according to an ordinal scale (0-3) recording in the same time
the total debonding (D) of veneers during cutting process.
In this study, the marginal microleakage associated with the use of self-
adhesive cement was lower than when the resin modified cement was used. For self-
adhesive cement were recorded total debondings of veneers which cofirms the technique
sensitivity of this luting material.
Keywords: microleakage, luting, resin modified glass ionomer cement, dual-
cured self-adhesive cement, composite veneers.
Farmacie
Consideraii asupra structurii secundare

i teriare a adenilat kinazei din
Streptococcus pneumoniae
Mihaela Ionescu 1, Doina Ghiran 2
1
Catedra de Microbiologie, Facultatea de Medicin, UMF Iuliu
2
Catedra de Chimie Farmaceutic, Facultatea de Farmacie, UMF Iuliu
Rezumat
Adenilat kinaza (AK) intervine ntr-o etap esenial a metabolismului
nucleotidelor, cataliznd transferul MgATP la AMP. n lucrarea de fa am studiat
structurile secundare i teriare ale AK din Streptococcus pneumoniae, un patogen Gram-
pozitiv. Cunoaterea acestor structuri, precum i analiza structural a complexelor
enzim inhibitori ajut la conceperea unor compui eficieni fa de bacteriile patogene.
Eforturile pentru obinerea unor inhibitori noi cu aciune asupra patogenilor umani sunt
de interes major datorit apariiei i rspndirii rapide a tulpinilor cu rezisten multipl
la antibiotice.
Cuvinte cheie: adenilat kinaz, structur secundar, structur teriar,
Ap5A.
Introducere
n contextul actual al creterii rezistenei bacteriilor la antibiotice, descoperirea
de noi compui cu structur chimic original i eventual cu un nou mecanism de aciune
se constituie ntr-o prioritate a cercetrii (1). O nou int potenial pentru compuii
antibacterieni o poate constitui adenilat kinaza (AK), enzim secretat de unele bacterii
patogene, cum este de exemplu Streptococcus pneumoniae.
Funciile biologice ale adenilat kinazei
Adenilat kinaza (EC 2.7.4.3) (ATP-AMP transfosforilaz) este o enzim
monomeric ce intervine n sinteza nucleotidelor purinice, cataliznd fosforilarea AMP-
ului la ADP. Transferul reversibil al restului fosfat de la donator (ATP) are loc n prezena
ionilor de magneziu.
MgATP + AMP MgADP + ADP
Adenilat kinaza are rol i n patogenitate, aa cum s-a demonstrat n cazul
bacteriei patogene Pseudomonas aeruginosa. Adenilat kinaza secretat de acest
microorganism, n prezena substratelor sau doar a ATP-ului, promoveaz moartea
macrofagelor. S-a artat de asemenea c adenilat kinaza este secretat i de ali patogeni
cum sunt Burkholderia cepacia i Vibrio cholerae (2).
La mamifere sunt recunoscute mai multe tipuri de adenilat kinaze: AK1
(miokinaza) care este localizat n citosol; AK2 localizat n compartimentul extern al
mitocondriilor, AK3 (GTP:ATP fosfotransferaza), localizat n matricea mitocondriilor i
care utilizeaz MgGTP n locul MgATP (SwissProt Q97SU1).
Adenilat kinazele bacteriilor, fungilor i cele mitocondriale sunt enzime lungi,
259
excepie fcnd AK din Mycobacterium tuberculosis care este o enzim scurt. Enzimele
eucariotelor cu localizare citoplasmatic sunt enzime scurte. La om exist 6 tipuri ale AK:
AK1 i AK5 sunt localizate n citosol; AK2, AK3 i AK4 sunt enzime lungi (localizarea
AK4 nu a fost nc determinat) (3, 4) i AK6 uman n nucleul unor celule (5).
Domeniul LID al AK lungi conine aproximativ 27 de aminoacizi suplimentari.
AK sunt n general enzime monomerice. La archaebacterii, adenilat kinazele studiate
pn acum au demonstrat cteva particulariti. La specia termo-acidofil Sulfolobus
solfataricus, adenilat kinaza este o enzim trimeric. Acest tip de adenilat kinaz aparine
enzimelor scurte i prezint o regiune important bogat n glicin i dou arginine foarte
conservate (6, 7).
Studiul structurii tridimensionale a adenilat kinazei a artat c are domenii
separate de legare pentru AMP i pentru ATP. Pentru ca reacia s aib loc, este necesar
ca ambele substraturi s fie legate i aliniate adecvat. Majoritatea kinazelor acioneaz
printr-un mecanism secvenial, n care grupul fosfat este transferat direct de la donator la
gruparea acceptor de fosfat. Adenilat kinaza acioneaz probabil prin atacul nucleofilic al
atomului -fosfat din ATP de ctre un atom de oxigen al AMP (8).
Mecanismul catalitic al AK
Pentru declanarea reaciei de fosforilare a AMP-ului la ADP este necesar
legarea ambilor liganzi de centrul activ al enzimei unde are loc transferul fosfatului.
Modificrile conformaionale ale adenilat kinazei au fost evideniate prin
studii cristalografice ale enzimei libere, ale complexului enzim AMP i al enzimei n
complex cu P1,P5-Di(Adenozin-5)-Pentafosfat (Ap5A). Ap5A este un analog al ambelor
substraturi fiind de fapt AMP i ATP conectate cu un fosfat. Cnd se leag AMP, un
domeniu al enzimei se deplaseaz cu aproximativ 40 n timp ce n momentul legrii
att a AMP ct i a ATP, enzima se mic i mai mult astfel nct s includ ambele
substraturi. Aceast modificare conformaional indus de substrat protejeaz ATP-ul
de o hidroliz inutil. Dei o molecul de ap poate ptrunde la nivelul centrului activ
n locul acceptorului de fosfat (AMP), enzima este inactiv dac nu sunt legate ambele
molecule substrat (ATP i AMP) (9).
Fig.1 Conformaia deschis a adenilat kinazei porcine (3ADK) i conformaia

nchis a adenilat kinazei din Bacillus stearothermophilus (1ZIN). Interaciunea enzimei cu
AMP i ATP este urmat de modificri conformaionale, deplasarea domeniului LID permind
o poziionare corect a aminoacizilor care interacioneaz cu liganzii. Rezult o conformaie
nchis a enzimei n care ATP-ul este ngropat de domeniul LID i are loc excluderea apei
permind fosforilarea.
Materiale i metode
Analiza secvenelor de aminoacizi
Pentru evaluarea preliminar a informaiilor oferite de secvena primar de
aminoacizi a secvenelor analizate, s-au luat n studiu secvenele proteinelor din baza de
date Swiss-Prot/TrEMBL (http://www.expasy.org). Pentru aceasta s-a ales enzima din

dou bacterii Gram-pozitive: Streptococcus pneumoniae (KAD_STRPN, Q97SU1) i
Bacillus stearothermophilus (KAD_BACST, P27142) precum i adenilat kinaza porcin
(KAD1_PIG, P00571).
Analiza structurii secundare
Pentru deducerea structurii secundare a adenilat kinazei din Streptococcus
pneumoniae s-a utilizat programul PSI-BLAST (10). Ca referin s-a luat enzima din
Bacillus stearothermophilus, a crei structur cristalin a fost rezolvat (11).
Analiza structurii teriare
Programul DeepView (http://expasy.org/spdbv) permite ca pornind de la
o structur teriar (cuaternar pentru proteinele oligomerice) s se obin informaii
utile legate de o protein a crei structur cristalin nu a fost rezolvat. Pentru studierea
structurilor teriare s-au utilizat instrumentele oferite de baza de date Protein Data Bank
(http://www.rcsb.org/pdb).
Rezultate i discuii
Deducerea structurii secundare a enzimei din Streptococcus pneumoniae
Alinierea secvenelor primare ale proteinelor din Bacillus stearothermophilus
i Streptococcus pneumoniae a demonstrat c cele dou proteine au n proporie de 53%
aminoacizi identici i un grad de omologie de 71%. Se observ conservarea buclei-P, a
domeniului de legare al nucleotid trifosfatului (ATP) i a domeniului de legare al nucleotid
monofosfatului. n domeniul LID unde se regsete secvena consens C-X2-C-X16-C-X2-
C/N (X reprezint orice aminoacid) se observ nlocuirea cisteinei (Cys130, Cys133,
Cys150 i Cys155), aminoacid foarte conservat la bacteriile Gram-pozitive. Prin urmare
nu mai apare nici ionul de zinc, acesta fiind legat de cistein.
Fig.2 Alinierea secvenelor de aminoacizi ale adenilat kinazei din Bacillus stearothermophilus
(P27142) i Streptococcus pneumoniae (Q97SU1) s-a realizat utiliznd multiple sequence alignment
BLAST (8). Cu * s-au marcat aminoacizii de cistein conservai la majoritatea bacteriilor Gram-
pozitive.
Studiul structurii teriare a enzimei din Streptococcus pneumoniae

Structura tridimensional a unor AK a artat c enzima prezint: domeniul
CORE reprezentat de 5 foi paralele nconjurate de 7 -helixuri i dou domenii
periferice: regiunea de legare a AMP (reprezentat de dou -helixuri: 2 i 3) cu rol n

stabilizarea enzimei i domeniul LID, reprezentat de o bucl variabil la AK scurte i de
patru foi paralele la AK lungi. Lungimea i orientarea structural a domeniului LID sunt
principalele diferene ntre cele dou clase de AK.
Exist cteva regiuni ale secvenei adenilat kinazei care sunt conservate: acidul
aspartic (D) de la nivelul centrului catalitic al enzimei, arginina (R) a crui modificare
duce la inactivarea enzimei i secvena motiv GXXGXGX (bucla P) care reprezint
locul de legare al ATP-ului situat la nivelul captului N-terminal.
Fig.3 Structura secundar a adenilat kinazei din Streptococcus pneumoniae. S-a utilizat programul
PSIPRED (13, 14): Conf: Confidence (0=low, 9=high) Pred: Predicted secondary structure (H=helix,
E=strand, C=coil).
Mai ales la bacteriile Gram-pozitive, la nivelul domeniului LID se observ

prezena a patru cisteine, responsabile de legarea ionului de zinc. Aceti aminoacizi
sunt la nivelul unei secvene motiv: Cys-X2-Cys-X16-Cys-X2-Cys/Asn. S-a demonstrat
c aminaocizii de cistein confer stabilitate termic. La bacteriile Gram-negative i la
fungi, cele patru cisteine sunt nlocuite cu ali aminoacizi, foarte conservai: His, Ser,
Asp i Thr.
Conservarea acestor aminoacizi sugereaz c au anumite funcii eseniale,
diferite la bacteriile Gram-negative i la eucariote (12).
Fig.4 Aminoacizii de cistein, foarte conservai la majoritatea bacteriilor Gram-pozitive, aminoaciz

responsabili de legarea ionulul de zinc.
Fig.5 Centrul activ al adenilat kinazei din Bacillus stearothermophilus i inhibitorul P1,P5-
Di(Adenozin-5)Pentafosfat (Ap5A).
Concluzii
Apariia i, mai ales, rspndirea rezistenei la antibiotice n cazul bacteriilor

impune cutarea unor noi inhibitori bacterieni, cu activitate superioar i efecte adverse
reduse asupra organismului uman. Enzimele implicate n metabolismul nucleotidelor pot
fi inte ideale pentru unii compui noi aflai n studiu pentru activitatea antibacterian.
n vederea prospectrii profilului structural optim al unor noi molecule de inhibitori,
cunoaterea structurii enzimelor este indispensabil. n acest scop, deosebit de utile sunt
programele de secvenare genomic. Desigur, interpretarea acestor date trebuie fcut
din punctul de vedere al biologului. Pentru a studia interaciunea enzimelor cu diferii
inhibitori, structura cristalin este de o importan major. Cu toate acestea, chiar i fr
a fi stabilit structura cristalin, studierea secvenelor de aminoacizi, cutarea domeniilor
conservate i mai ales analiza comparativ a structurilor, furnizeaz informaii preioase
pentru caracterizarea multor enzime, nelegerea mecanismelor catalitice sau pentru
alegerea unor inhibitori enzimatici.
Bibliografie
1. MORAND B, MHLEMANN K: Heteroresistance to penicillin in Streptococcus

pneumoniae, PNAS, 2007, 104: 14098-14103
2. MARKAYAN A, ZABORINA O, PUNJ V, CHAKRABARTY AM: Adenylate kinase
as a virulence factor of Pseudomonas aeruginosa, J.Bacterio,2001, 183: 3345-52
3. MIRON S, MUNIER-LEHMANN H, CRESCU CT: Structural and dynamic studies
on ligand-free adenylate kinase from Mycobacterium tuberculosis revealed a closed
conformation that can be related to the reduced catalytic activity, Biochemistry, 2004,
43: 67-77.
4. THODEN JB, RAUSHEL FM, WESENBERG G, HOLDEN HM: The binding of
inosine monophosphate to Escherichia coli carbamoyl phosphate synthetase, J.Biol.
Chem, 1999, 274: 22502-507
5. HUI R, LIYA W, MATTHEW B, YUHE L, XIAOFENG Z, FEI L, LANFEN L, JIE
N, MING L, STAFFAN E, CHUNAMAO Z, XIAN-DONG S: The crystal structure
of human adenylate kinase 6: An adenylate kinase localized to the cell nucleus, PNAS,
2005,11: 303-308
6. CRISWELL AR, BAE E, STEC B, KONISKY J, PHILIPS GN: (2003) Structures
of thermophylic and mesophilic adenylate kinases from the genus Methanococcus.
J.Mol.Biol, 2003, 330: 1087-99
7. RUSNAK P, HANEY P, KONISKY J: The adenylate kinase from a mesophilic and
three thermophilic methanogenic members of the Archaea, J.Bacteriol, 1995, 177:
2977-81
8. PERRIER V, BURLACU-MIRON S, BOURGEOIS S, SUREWICZ WK, GILLES

AM:(1998) Genetically engineered zinc-chelating adenylate kinase from Escherichia
coli with enhanced thermal stability, J.Biol.Chem, 1998, 273: 19097-101
9. STROBEL G, ZOLLNER A, ANGERMAYER M, BANDLOW W: Competition of
spontaneous protein folding and mitochondrial import causes dual subcellular location
of major adenylate kinase, Mol.Biol.Cell, 2002, 13: 1439-48
10. ALTSCHUL, STEHPEN F, THOMAS LM, ALEJANDRO AS, JINGHUI Z, ZHENG
Z, WEBB M, DAVID JL: Gapped BLAST and PSI-BLAST: a new generation of
protein database search programs, Nucleic Acids Res, 1997, 25:3389-3402.
11. BERRY MB, PHILLIPS GN Jr: Crystal structures of Bacillus stearothermophilus
adenylate kinase with bound Ap5A, Mg2+ Ap5A, and Mn2+ Ap5A reveal an
intermediate lid position and six coordinate octahedral geometry for bound Mg2+ and
Mn2+, Proteins, 1998, 32:276-288
12. BURLACU-MIRON S, PERRIER V, GILLES AM, PISTOTNIK E, CRESCU CT:
Structural and energetic factors of the increased thermal stability in a genetically
engineered Escherichia coli adenylate kinase, J.Biol.Chem, 1998, 273: 19102-19107
13. BRYSON K, McGUFFIN LJ, MARSDEN RL, WARD JJ, SODHI JS, JONES DT:
Protein structure prediction servers at University College London, Nucl. Acids Res.,
2005, 33(Web Server issue):W36-38
14. JONES DT: Protein secondary structure prediction based on position-specific scoring
matrices, J. Mol. Biol, 1999, 292: 195-202.
Secondary and tertiary structure data considering adenylate

kinase from Streptococcus pneumoniae
Mihaela Ionescu, Doina Ghiran
Summary
Adenylate kinase (AK) is involved in an essential step in nucleotide metabolism,

catalyses reversible transfer of MgATP to AMP. In the present work, we studied secondary
and tertiary structures of AK from Streptococcus pneumoniae, a Gram-positive pathogen.
Knowing these structures and the structural analyse of complexes relationships enzyme
- inhibitors can improve the design of powerful drugs against bacterial pathogens. Efforts
to synthesis new inhibitors against human pathogens are of major interest because of
emerging and rapid spreading of multi-drug resistant strains.
Keywords: adenylate kinase, secondary structure, tertiary structure, Ap5A.
APLICAREA ANALIZEI PARETO LA SELECTAREA
FURNIZORILOR I LA MBUNTIREA
MANAGEMENTULUI FARMACIILOR
ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU
Facultatea de Farmacie, U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Lucrarea i-a propus s analizeze i s prezinte modalitatea de aplicare

efectiv a metodei manageriale Pareto la aprovizionarea farmaciilor i la mbuntirea
managementului acestora. Cercetarea s-a efectuat pe un eantion de 10 farmacii
comunitare din Cluj-Napoca, pe o perioad de ase luni.
Optimizarea activitii de aprovizionare se realizeaz prin selecionarea
furnizorilor importani cu ajutorul metodei Pareto, preluarea acestora de ctre managerul
farmaciei i acordarea importanei cuvenite, reducerea numrului de furnizori i de
facturi primite, avnd n vedere ca stocul de produse din farmacie s nu sufere.
La farmaciile analizate, numrul furnizorilor a variat ntre 32 i 75, iar
numrul facturilor recepionate, timp de ase luni, a fost cuprins ntre 1039 i 3360.
Un numr mai mic de furnizori implic un numr mai mic de facturi, un timp mai redus
alocat operaiilor de recepie i nregistrare a produselor i un timp ctigat n favoarea
pacienilor. Dintre farmaciile analizate, cazul optim este cel al farmaciei A, care lucreaz
cu numrul cel mai mic de furnizori (32) i a primit numrul cel mai mic de facturi n cele
ase luni ale studiului (1039).
Cuvinte cheie: analiza Pareto, aprovizionare, timpul managerului,
managementul farmaciei.
Introducere
Activitatea de aprovizionare urmrete asigurarea complet i complex

a farmaciei cu medicamente i alte produse de sntate corespunztoare calitativ, la
termenele solicitate i cu un cost minim [1].
S-a demonstrat, ntr-o lucrare anterioar, faptul c analiza Pareto, numit i
regula 80/20 sau legea lui Pareto poate fi aplicat la aprovizionarea farmaciilor [2].
Legea lui Pareto afirm c o minoritate a cauzelor, intrrilor sau eforturilor
genereaz de obicei o majoritate a rezultatelor, ieirilor sau recompenselor [3-7].
Scopul acestei lucrri este analizarea i prezentarea modalitii efective
de aplicare a metodei manageriale Pareto la aprovizionarea farmaciilor, la selectarea
principalilor furnizori ai farmaciei i la stabilirea de msuri pentru reducerea timpului
consumat cu procedurile de aprovizionare.
265
Materiale i metode
Materialele studiate au fost facturile pe baza crora s-a realizat apro-vizionarea

a 10 farmacii (10,4% din farmaciile comunitare din Cluj-Napoca), pe o perioad de ase
luni, n intervalul de timp: 01.01.2006 30.06.2006.
S-a utilizat metoda de eantionare pentru realizarea unei selecii reprezentative
din populaia tuturor farmaciilor din Cluj-Napoca, care s-a realizat pe baza unor algoritmi
statistici de eantionare aleatorie stratificat cu respectarea omogenitii. n acest scop,
s-a inut cont de urmtoarele criterii de stratificare: localizarea n teritoriu a farmaciilor i
densitatea farmaciilor pe diverse zone ale oraului [8-11].
Pentru cercetarea activitii de aprovizionare a farmaciilor, s-au utilizat
programele de gestiune ale farmaciilor, totalizndu-se valoarea produselor cumprate
pentru fiecare furnizor n parte, n intervalul de timp studiat. Produsele achiziionate au
fost nregistrate cu valoarea de cumprare fr TVA. Pentru fiecare furnizor al farmaciilor
s-a calculat procentul pe care mrfurile livrate de acesta l reprezint din valoarea total
a produselor achiziionate. Procentele obinute s-au ordonat n ordine descresctoare,
rezultnd un clasament al tuturor furnizorilor farmaciilor.
S-a utilizat metoda managerial Pareto pentru selectarea furnizorilor principali
ai farmaciilor. Furnizorii principali ai farmaciilor s-au considerat a fi aceia care, pentru
fiecare farmacie analizat, ofer mpreun acesteia circa 80% din valoarea total a
produselor achiziionate.
Rezultate
Rezultatele obinute sunt sistematizate n tabelul I, n care sunt prezentai

furnizorii principali ai farmaciilor, numrul total de facturi i de furnizori, procentele pe
care furnizorii principali i furnizorii mici le reprezint din numrul total al furnizorilor i
procentele achiziiilor de la principalii furnizori i de la micii furnizori.
Tabelul I. Principalii furnizori ai farmaciilor analizate, procentele

achiziiilor i procentele din numrul total al furnizorilor
Nr. % din valoarea % din numrul
Far- Nr.
Nr. total de total a produselor total al
ma- total de Furnizorii farmaciei
crt. furni- achiziionate de furnizorilor
cii facturi
zori farmacie farmaciei
1. A 32 1039 Furnizori principali 84.86 12.5
1. A.D.M. Farm 43.15
2. Dita 27.55
3. Terapia 7.86
4. Farmexpert 6.3
Furnizorii mici 15.14 87.5
2. B 43 1620 Furnizori principali 80.77 18.6
1. A.D.M. Farm 20.34
2. Relad 17.1
3. Farmexim 14.3
4. Farmacom 9.02
5. Dita 5.56
6. Farmexpert 5.22
7. Fildas 4.96
8. Mediplus 4.28
Furnizori mici 19.23 81.4
3. C 39 1541 Furnizori principali 81.56 23
1. Polisano 25.87
2. Farmexim 16.69
3. Farmacom 12.88
4. PharmaFarm 6.42
5. S&D Pharma 5.22
6. Relad 4.89
7. LaborMed Pharma 4.04
8. A&G Med 2.79
9. Farmexpert 2.77
Furnizori mici 18.44 77
4. D 41 1455 Furnizori principali 80.49 24.39

1. A.D.M. Farm 33.25
2. Mediplus 17.59
3. Polisano 4.75
4. Farmexim 4.75
5. Dita 4.34
6. S&D Pharma 4.23
7. Tamisa 3.81
8. Farmanord 2.75
10. Sibofarm 2.46
5. E 64 3360 Furnizori principali 80.99 15.62
1. Mediplus 25.36
2. Farmexim 15.7
3. Farmexpert 8.12
4. Fildas 6.42
5. Europharm 5.71
6. S&D Pharma 4.99
7. Montero 4.09
8. Dita 3.96
9. Aesculap 3.56
10. Relad 3.09
6. F 62 2795 Furnizori principali 81.92 14.52
1. Mediplus 24.56
2. Farmexim 17.39
3. Farmexpert 8.31
4. Fildas 8
5. Dita 6.07
6. Montero 5.28
7. S&D Pharma 5.04
8. Relad 4.41
7. G 75 2004 Furnizori principali 80.44 20
1. Farmexpert 14.12
2. Farmacom 9.29
3. Polisano 8.34
4. Relad 6.43
5. Mediplus 6.29
6. Terapia 5.83
7. Montero 5.28
8. Fildas 3.81
9. A&G Med 3.77
10. Tamisa 3.58
11. A.D.M. Farm 3.13
12. Farmexim 3.06
13. Interbrands 2.92
15. Super Food Company 2.23
Furnizori mici 19.56 80
8. H 52 1624 Furnizori principali 81.35 11.54
1. Farmexpert 28.54
2. Fildas 24.4
3. Dita 13.93
4. Farmacom 5.56
5. Europharm 5.34
6. Mediplus 3.57
9. I 47 1775 Furnizori principali 81.44 8.51
1. Farmexim 50.19
2. PharmaFarm 22.12
3. Farmexpert 6.23
4. Dita 2.9
10. J 40 2429 Furnizori principali 81.44 12.5
1. A&A Medical 38.73
2. Relad 17.87
3. Farmexim 17.21
4. Tamisa 3.87
5. PharmaFarm 3.77
Din rezultatele prezentate n tabelul I, se observ c numrul total de furnizori

de la care s-au aprovizionat farmaciile analizate n cele ase luni ale studiului este cel
mai mic n cazul farmaciei A (32 furnizori) i cel mai mare n cazul farmaciei G (75
furnizori).
n ceea ce privete numrul de facturi primite de ctre farmaciile analizate n
perioada de timp analizat, s-a identificat un minim de 1039 de facturi (n cazul farmaciei
A) i un maxim de 3360 de facturi n cazul farmaciei E.
De asemenea, se observ c, pentru fiecare din farmaciile analizate, un numr
mic de furnizori (reprezentnd furnizorii principali) ofer cea mai mare parte din valoarea
total a produselor achiziionate. De exemplu, n cazul farmaciei I: 8,51% din numrul
total de furnizori (anume 4 furnizori din totalul de 47) livreaz 81,44% din valoarea
total a produselor achiziionate. Deci, pentru fiecare farmacie, exist un numr mare de
furnizori care ofer o mic parte din valoarea produselor cumprate. De exemplu, tot n
cazul farmaciei I: 91,49% din numrul total de furnizori ofer doar 18,56% din valoarea
produselor achiziionate.
Pentru cele 10 farmacii analizate s-a identificat un numr de 23 de furnizori
principali.
Discuii
n vederea eficientizrii activitilor de aprovizionare a farmaciei i de recepie

a produselor, se poate urmri reducerea timpului alocat acestora.
Pentru aprovizionarea farmaciei, se consum timp cu contactarea fur-nizorului,
cu solicitarea produselor, urmnd apoi preluarea acestora pe baza facturilor, nregistrarea
lor n gestiunea farmaciei i ntocmirea notelor de recepie.
Utilizarea intensiv a noilor achiziii din domeniul tehnologiei informaiei
permite comunicaii interpersonale rapide i sigure, precum i o distribuie riguroas i
eficient a produselor farmaceutice. Instalarea

reelelor de calculatoare i a pro-gramelor
software de gestiune n farmaciile din Romnia a asigurat condiiile pentru efectuarea
comenzilor automatizate. Exist tendina clar de descretere a numrului de comenzi
telefonice. Farmacistul ef poate face automat comenzi, printr-o simpl apsare a unei
taste. Calculatorul tie care este stocul minim necesar i emite o comand pentru
completarea acestuia. Comenzile telefonice presupun costuri mari, eficien sczut, erori.
Comunicarea continu, prin internet, prezint avantaje: reducerea cheltuielilor cu stocul,
reducerea cheltuielilor de comunicare, minim de efort privind aprovizionarea, eliminarea
greelilor, concentrarea pe activitatea de baz (servirea / consilierea pacientului) [12].
Costul comandrii produselor se reduce micornd numrul de furnizori, prin
selectarea atent a furnizorilor care asigur calitate i promptitudine [7].
Cu ct numrul facturilor primite este mai mic, cu att timpul consumat pentru
preluarea i nregistrarea lor este mai mic, realizndu-se astfel optimizarea activitii.
Acest lucru este important pentru managementul farmaciei, innd cont de faptul c
timpul personal al managerului reprezint resursa lui cheie. Acesta trebuie s renune
la unele lucruri pe care le face n prezent, astfel nct s-i fac timp pentru aspectele cu
adevrat productive. Managerul trebuie s evite suprancrcarea sa cu lucruri inutile. n
ceea ce privete activitatea de aprovizionare a farmaciei, el trebuie s se concentreze pe
dezvoltarea i mbuntirea relaiei de afaceri cu furnizorii principali, de care se va ocupa
personal, n timp ce relaia cu micii furnizori, mai puin important din punct de vedere
economic, care consum foarte mult timp, poate fi delegat unor colaboratori.
Dintre farmaciile analizate, cazul optim este cel al farmaciei A, care lucreaz
cu numrul cel mai mic de furnizori (32) i a primit numrul cel mai mic de facturi n cele
ase luni ale studiului (1039). De asemenea i farmaciile C (39 furnizori, 1541 facturi),
D (41 furnizori, 1455 facturi) i B (43 furnizori, 1620 facturi) au o activitate destul de
eficient. n schimb, celelalte farmacii analizate trebuie s-i revizuiasc activitatea, n
vederea eficientizrii, deoarece lucreaz cu prea muli furnizori de la care primesc un

numr mare de facturi. Cel mai pregnant trebuie s acioneze, n acest sens, farmaciile E
(64 furnizori, 3360 facturi), F (62 furnizori, 2795 facturi) i G (75 furnizori, 2004 facturi),
cu scopul reducerii timpului consumat cu aprovizionarea i recepia, n vederea folosirii
timpului ctigat pentru alte activiti mai importante.
Concluzii
Analiza Pareto se dovedete a fi un valoros instrument de lucru pentru selectarea

celor mai importani furnizori ai farmaciei.
Pentru eficientizarea activitilor de aprovizionare a farmaciei i de recepie a
produselor, se poate urmri reducerea timpului alocat acestora. Cu ct numrul facturilor
primite este mai mic, cu att timpul consumat pentru preluarea i nregistrarea lor este
mai mic, realizndu-se astfel optimizarea activitii. Acest lucru este important pentru
managementul farmaciei, innd cont de faptul c timpul personal al managerului
reprezint resursa lui cheie. Farmacistul ef trebuie s renune la unele lucruri pe care le
face n prezent, astfel nct s-i fac timp pentru aspectele cu adevrat importante.
Bibliografie
1. SIMIONESCU A., SCHVAB M., BUD N.: Managementul aprovizionrii, Ed.

Economic, Bucureti, 2004, 18;
2. BOBOIA A., CMPEAN R., POLINICENCU C.: Cercetri privind aplicarea analizei
Pareto la aprovizionarea farmaciilor, Clujul Medical, 2007, LXXX(3), 706-712;
3. KOCH R.: Regula 80/20. Cum s obinei rezultate maxime cu un efort minim, Ed.
Teora, Bucureti, 2003, 1-9, 218-219;
4. MARKHAM C.: Cum s fii propriul tu consultant n management: instrumente
i tehnici de consultan pentru a-i rentabiliza compania, Ed. Rentrop & Straton,
Bucureti, 2005, 322-323;
5. PRIGORD M.: Etapele calitii. Demersuri i instrumente, Ed. Tehnic, Bucureti,
1997, 75;
6. MORRIS M.: Cum s devii manager de succes, Ed. All Beck, Bucureti, 2002, 142-
144;
7. STNCIOIU I., MILITARU G.: Management. Elemente fundamentale, Ed. Teora,
Bucureti, 1998, 506-507, 518;
8. www.isixsigma.com/library/content/c000709a.asp, accesat la data de 14.07.2007;
9. TRMBIA R.: Metode statistice, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca, 2000,
132-134, 173-194;
10. ACHIMA A.: Metodologia cercetrii tiinifice, Editura Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 8-12;
11. BNAZETH S. , BONIFACE M., DEMERQUILLY C., LASSERRE V., LEMDANI
M., NICOLIS I.: Biomathmatiques. Analyse, algbre probabilits, statistiques,
Masson, Paris, 2001, 293-304;
12. TUDORACHE E., TUDORACHE R. I.: Managementul modern al farmaciei o
abordare tehnic, Farmacia, 2002, L(6), 92-103.
Applying the Pareto analysis in the selection process of the

pharmacy suppliers in order to improve the pharmacys
management
ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU
Summary
The aim of paper is to analyse and present the applying method of the Pareto
management analysis in the improvement of the pharmacys management and their
supply. The research has been made on the supply activity of 10 community pharmacies
from Cluj-Napoca over a period of 6 months.
The supply activity can be very much optimized by selecting the most
important suppliers with the help of the Pareto analysis, analyzing the data in order for
the pharmacys management to identify the most important ones and also to reduce the
number of suppliers and invoices so as the products stock is not harmed.
For the analysed pharmacies, the number of the suppliers varied from 32 to
75 while the number of the received invoices was between 1039 and 3360 over a period
of 6 months. A smaller number of suppliers implies a smaller number of invoices and a
smaller amount of time alocated for the reception of the invoices and products, thus, more
time dedicated to pacients. From all the analyses pharmacies the best case was found to be
the one of Pharmacy A which works with the smallest number of suppliers (32) and has
received the smallest amount of invoices over the analysed period of 6 months (1039).
Keywords: Pareto analysis, supply, time management, pharmacy
management.
Istoria medicinii i farmaciei
PROFESOARA TATIANA BOBANCU (1874-1948)

H. Popescu1, Maria Vldu2
1
Facultatea de Farmacie Cluj, Academie Internationale dHistoire de la
Pharmacie (Paris, Heidelberg)
2
Farmacia Zoo Star Costeti, Arge
Rezumat
Pedagogul Tatiana Bobancu (1874-1948), o elit a realizrilor n domeniul
rspndirii culturii, a fost soia farmacistului N.Bobancu proprietarul Farmaciei
Aquila din Piteti. n 1927 a nfiinat n Piteti Biblioteca Public, iar n 1928 Ateneul
Popular G.Ionescu-Gion, pe care l-a condus cu succes pn n 1948. A publicat mai
multe manuale colare i dou monografii. Din Farmacia Aquila, a donat cu soul
su o mare cantitate de medicamente pentru rniii n rzboi. n articol se prezint o
lucrare inedit a Tatianei Bobancu: ramura feminin a propriului arbore genealogic
(1775-1937).
Cuvinte cheie: Tatiana Bobancu, animator cultural, genealogie.
Date biografice
Tatiana una dintre fiicele preotului Ion Petculescu din Piteti, care a avut
apte copii s-a nscut la 30 ianuarie 1874 (1).
Dup studiile primare din Piteti, a continuat la coala Central din Craiova,
ca premiant i bursier. Pn n anul 1900, a fost institutoare la coala de Fete nr. 2
din Piteti. n anul 1899 s-a cstorit cu Nicolae Bobancu, un tnr braovean proaspt
liceniat n farmacie la Bucureti. Din 1900 pn n 1905, amndoi au lucrat n Trgu-Jiu.
Tatiana la o coal primar, iar Nicolae Bobancu n farmacia proprie.
Fig. 1 Farmacistul N.Bobancu. Fig. 2 Profesoara Tatiana Bobancu.
271
n 1905, revenind n Piteti, Tatiana a fost timp de 25 de ani institutoare la

coala Primar de Biei nr. 3, nfiinat de tatl su n 1876 (2), iar farmacistul N.
Bobancu (Figura nr. 1) a nfiinat n centrul oraului Drogheria Aquila care, n 1921, a
devenit farmacia cu acelai nume (3).
Sprijinit de soul su n toate aciunile, dotat cu un foarte evoluat sim umanitar
i patriotic, Tatiana Bobancu s-a dedicat ngrijirii rniilor din primul Rzboi Mondial.
Tot atunci, cu soul su, a donat Spitalului Militar o mare cantitate de medicamente (2).
Fiul lor, Nicolae N. Bobancu, a motenit Farmacia Aquila, a fost violoncelist
concertist, ajutor de primar n Piteti, directorul Casei de Comer, iar n 1939 deputat
n Camer, din partea Partidului Naional Liberal (3). n timpul stalinizrii rii, a fost
deinut politic. Oficiul Farmaceutic Arge l-a angajat mai trziu n localitatea Costeti,
unde a nfiinat Farmacia nr. 6.
Fiica lor Veturia, nscut n 1911, a devenit soia cpitanului Emil Chercea.
Casa familiei N. Bobancu a fost construit pe str. I.C.Brtianu n 1914-15,
de arhitectul Ion Simionescu-Piteti. Pentru elementele specifice arhitecturii tradiionale
romneti i decoraiunile interioare executate de Rudolf Materna, istoricii consider
edificiul printre monumentele care mpodobesc oraul (4).
Fig. 3. Arborele genealogic al Tatianei Bobancu ramura feminin 7 generaii.
O elit a realizrilor n domeniul rspndirii culturii
Tatiana Bobancu (Figura nr. 2) a nfiinat n Piteti, n anul 1927, Biblioteca

Public. n 1928, sprijinit de un grup de intelectuali de frunte ai oraului, a nfiinat i
organizat Ateneul Popular G. Ionescu-Gion, pe care l-a condus ca preedinte timp
de 20 de ani. Ateneul a funcionat cu dou secii permanente muzeul i biblioteca (5).
Sub conducerea Tatianei Bobancu, Ateneul a fost, pn n anul 1948, cea mai de seam i
mai activ societate cultural, n ora i n teritoriul Judeului Arge (1).
Antrennd n aciunile sale mai multe personaliti care i-au fost contemporane
i de care a reuit s se fac neleas, Tatiana Bobancu a devenit o elit a rspndirii
culturii. Nicolae Iorga, Gala Galaction, G. Bogdan-Duic, G. G. Antonescu, Mihail
Lungianu (2), Liviu Rebreanu, Ionel Teodoreanu, Mihail Sorbul, Ion Simionescu, Simion
Mehedini, Constantin Sttescu, Tudor Teodorescu-Branite (1), au rspuns apelurilor ei
i alturndu-i-se cu lecturi i conferine au adugat valoare festivitilor culturale
i eztorilor literare pe care le-a iniiat i susinut n Piteti, Budeasa, Brdet, Corbeni,
Cotmeana, uici, Rociu, Recea i n alte localiti din jude (1, 2).
Tatiana Bobancu a redactat mai multe manuale colare pe care le-a tiprit la
Craiova, a colaborat la reviste de specialitate, la ziarul local i a publicat dou volume (6,
7). n ultimii trei ani de activitate, a fost profesoar de pedagogie la coala Normal de
nvtoare din Piteti (2).
Fig. 4. Primele patru generaii: Crucia Smaranda Puna Maria.
O lucrare inedit a Tatianei Bobancu, arborele genealogic

ramura feminin
Tatiana Bobancu a lsat multe i interesante mrturii ale existenei sale. ntre
acestea se afl i o lucrare pe care a ntitulat-o Arborele genealogic al familii mele n
ramura femenin (Figura nr. 3).
Cronologia din lucrare ncepe cu 1775, anul venirii pe lume a celei mai de
demult strbune i se termin n 1937, cnd autoarea i-a datat lucrarea. Mai trebuie
remarcat grija pentru menionarea numrului de copii ai fiecrei generaii.
Este un document cu informaii succinte despre apte generaii feminine
ale aceluiai neam, originar din satul Coeti Jud. Mucel i cu numai cinci fotografii.
Chipurile celor dinti dou naintae, nscute n 1775 i 1811, nu s-au transmis urmailor
(Figurile nr. 3 i 4).
Ceea ce a ajuns pn la autorii articolului, prin bunvoina generaiei actuale,
adic a D-nei Marga Voica n. Margareta Chercea, este fotocopia panoului pe care a fost
realizat lucrarea. Cu ocazia fotografierii, dimensiunile lucrrii au fost reduse la valorile
295 x 104 mm. n unele locuri, lectura datelor foarte concise, caligrafiate de autoare, este
destul de dificil.
Fig. 5. Generaiile V-VII: Tatiana Bobancu, fiica Veturia i nepoata Margareta.
n special numele de botez ale celor apte personaje din arborele genealogic
sunt deosebit de frumoase. n ordinea din panou, ele sunt Crucia, Smaranda, Puna,
Maria, Tatiana, Veturia, Margareta, fiecare cu datele personale, astfel:
Crucia Stancu, Preot /soul*/. A avut 12 copii. Nscut Coeti-Muscel. 1775-
1860. A trit 85 de ani (Figurile nr. 3 i 4).
Smaranda Gheorghe. Nscut Coeti-Muscel. 1811-1891. A avut 12 copii. A

trit 80 de ani (Figurile nr. 3 i 4).
Puna Teodor Pi. Nscut Coeti-Muscel. 1828-1895. A avut 11 copii. A
trit 67 de ani (Figurile nr. 3 i 4).
Maria Preot I. Petculescu. Nscut Coeti-Muscel. 1851-1890. A avut 14
copii. A trit 39 de ani (Figurile nr. 3 i 4).
Tatiana N Bobancu. Nscut Piteti-Arge. 1874- A avut 2 copii. Nicuor i
Veturia (Figurile nr. 3 i 5). /* De observat vestimentaia din fotografie, n costum naional
de Muscel, pentru c este cea pe care o purta la aciunile culturale (1, 2)/.
Veturia Cpitan Emil Chercea. Nscut Piteti- Arge. 1911- (Figurile 3 i
5).
Margareta Chercea. n vrst de 8 luni. Nscut Piteti-Arge. 1934-/cstorit
Voica*/(Figurile nr. 3 i 5).
Sub fotografia copilei Margareta Chercea, dup datele personale, autoarea a
scris urmtoarele versuri: Pe strmoi i cinstesc/ i numele le slvesc/ Amintirea lor
netears/ O pstrez n inim/ Fien a Domnului paz/ Cci vor veni pe raz/.
La mijlocul panoului, sub locul n care sunt rnduite pe orizontal fotografii i
date, se afl caligrafiat titulatura pe care autoarea a dat-o lucrrii, apoi numele su, data
i locul, aranjate astfel:
Arborele genealogic al familii mele, n ramura femenin

Tatiana N. Bobancu
6 Decembrie 1937
Piteti
Data de 6 decembrie era ziua onomastic celor doi Nicolae Bobancu, tatl i fiul.
___________
* Termeni adugai n redacie.
Concluzii
1. Tatiana Bobancu n. Petculescu (18741948), a fost institutoare n Tg.Jiu i Piteti i

profesor de pedagogie la coala Normal de nvtoare din Piteti.
2. n timpul primului Rzboi Mondial s-a devotat ngrijirii rniilor i mpreun cu
soul su, farmacistul Nicolae Bobancu proprietarul Farmaciei Aquila, a donat
Spitalului Militar o cantitate mare de medicamente.
3. A nfiinat, n Piteti, Biblioteca Public, iar n 1928 Ateneul Popular G.Ionescu-
Gion (cu secii permanente de bibliotec i muzeu) pe care l-a condus pn n
1948.
4. n perioada 1927-1948, a atras n aciunile sale numeroase mari personaliti din
ar i a fost o foarte eficient elit n domeniul rspndirii culturii n Piteti i n
multe localiti rurale din Judeul Arge.
5. A publicat mai multe manuale colare, dou monografii i a lsat urmailor, ca
lucrare inedit, ramura feminin a propriului arbore genealogic, cu nceputul n
1775.
Bibliografie
1. CRUCEAN I.: (1980) Bobancu Tatiana. n vol. Momente i figuri argeene. Muzeul
Judeean Arge. Piteti, 29-32.

2. VOINESCU S.: (1980) Bobancu Tatiana.n vol. Argeeni n spiritualitatea romneasc.
Muzeul Judeean Arge, Piteti. 6 9.
3. LIPAN V.I.: (1990) Farmacia romneasc n date. UNI Druck GmbH Verlag,
Braunschweig.
4. POPA P., DICU P., VOINESCU S.:(1988) Istoria municipiului Piteti. Editura
Academiei. Bucureti, 124.
CRISTOCEA S.: (2003) Bobancu Tatiana. n vol. Dicionar de istorici. Muzeul
5.
Judeean Arge, Piteti. 43-44.
6. BOBANCU TATIANA N.: (1933) Album religios. Bisericile din oraul Piteti cu un

mic istoric. Tip. Artistica P. Mitu, Piteti, 49 p.
BOBANCU TATIANA N.: (1934) Monografia satului i staiunii balneo-climatice
7.
Brdet Arge. Cartea Romneasc, Bucureti, 57 p.
Professor Tatiana Bobancu (1874-1948)
H. Popescu, Maria
Vldu
Summary
The pedagogue Tatiana Bobancu (1874-1948), who played an elite role in

the propagation of culture in Piteti and in Arge county, was the wife of pharmacist N.
Bobancu the owner of the Aquila Pharmacy. In 1927, she founded the Public Library
in Piteti, and in 1928, the G. Ionescu-Gion Popular Athenaeum, which she successfully
managed until 1948. She published several school textbooks and two monographs. She
donated an important amount of medicines of the Aquila Pharmacy to the war wounded.
The article presents an original contribution of Tatiana Bobancu: the female branch of her
own genealogical tree (1775-1937).
Keywords: Tatiana Bobancu, culture animator, genealogy.
Recenzii
George Dan MOGOANU

Ludovic Everard BEJENARU
Honorius POPESCU
Farmacognozie.
Curs pentru studenii anului III
Editura SITECH, Craiova, 2007.
Prefa de Prof.Dr. H.Popescu.
400 de pagini. Index alfabetic. ISBN 978-973-746-707-2.
Dup primul manual romnesc de Farmacognozie, care a fost dat tiparului n

1967 de Prof. dr. Teodor Goina (1896-1985) i colab., dup apariia ulterioar a ctorva
scrieri mai ample i a altora care trateaz numai cte un fragment din materie, tinerii efi
de lucrri Dr. D.G. Mogoanu i Dr. L.E. Bejenaru, de la Facultatea de Farmacie a U.M.F.
Craiova, mpreun cu Dl. Prof. Dr. H. Popescu, au scos la lumin un curs complet destinat
studenilor anului III.
Farmacognozia, tiina materiilor prime vegetale i animale din care se obin
medicamente, descinde din Materia medica scris de Dioscoride pe la anul 60 al erei
cretine. Datele rezultate din observaii i cercetri de-a lungul timpului, au inut-o mereu
n actualitate.
Originea fiecrei materii prime, compoziia, structurile chimice ale principiilor
active, aciunile fiziologice i farmacologice ale substanelor pure i a ansamblului lor n
preparatele extractive, formele farmaceutice sub care ajung la pacient, constituie schema
aplicat la redactarea fiecrei teme. Autorii prezint, n acest manual de curs, 284 de materii
prime. Dac se iau n seam numai cele de natur vegetal, Farmacognozia este tiina
fundamentelor chimice i farmacologice ale fitoterapiei moderne. Adugnd i materiile
prime animale: propolis, ulei de pete, veninuri etc, ea red bazele farmacochimice ale
ntregii medicini naturiste.
A clasifica este prima aciune teoretic fundamental rezultat din inteligena
uman. n partea special a volumului, autorii clasific materiile prime, n scop didactic,
dup criteriile chimiei organice. Cele mai multe capitole sunt ntitulate: Materii prime
cu glucide, Materii prime cu compui aromatici, Materii prime cu compui azotai etc.
Dar criteriul nu devine absolut. Sunt capitole ca: Rini i balsamuri, Materii prime cu
heterozide cardiotonice etc. La nceputul fiecrui capitol, sunt prezentate generaliti, cu
raportare special la structurile chimice de baz.
Manualele de curs redau tiina schematic, structureaz i ordoneaz reperele
pe care studentul, dup ce devine specialist, s poat nsera nenumratele date din
munca sa. n prefaa volumului sunt invocate: vastitatea materiei, dificultatea asimilrii
cunotinelor tiinifice de nivel superior etc. Dl Prof. Popescu ar fi putut aduga i
aforismul Lorsquil sagit dun art sauveur de la vie, negliger dapprendre cest un crime.
D.Sa l afiase nrmat, n laboratorul studenilor, n 1986, cnd i s-a trasat sarcina
afirii unor lozinci. Observaia este veche de 165 de ani, destinat tuturor celor care se
dedic studierii medicinii i farmaciei i n-ar trebui uitat.
Textul este cuprinztor, dar raional, concis, simplificat la maximum i astfel
mai uor de neles. Spaiul grafic este aerat, bine organizat, litera destul de mare pentru
a fi citit uor.
Autorii merit felicitri i toate aprecierile specialitilor.
Prof. Dr. Constantin POLINICENCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj
276
N ATENIA AUTORILOR
Cerinele de redactare pentru publicarea n revista Clujul Medical:
1. Articolele se redacteaz prin procesare de text n Microsoft Word i se depun

sub form electronic (CD) i listate n 3 exemplare avizate pentru publicare de ctre
eful de catedr la redacie, unde primesc un numr de nregistrare.
* CD-ul folosit pentru tehnoredactarea articolului nu vor conine i alte informaii
n afara articolului respectiv.
* Pe eticheta CD-ului se vor meniona: numele i prenumele primului autor, titlul
articolului.
2. Structura articolului:
Articolele vor fi redactate dup un plan care s cuprind obligatoriu i n urmtoarea
ordine: titlu articolului; numele i prenumele autorilor; instituia de care aparin, inclusiv
localitatea (n cazul mai multor instituii, se numeroteaz); rezumatul n limba romn
(n care s fie cuprins esena lucrrii); scurt introducere constituind ipoteza i scopul
lucrrii; materialul i metodele folosite - incluznd, acolo unde este cazul, precizri
asupra metodelor statistice utilizate; rezultatele obinute; discuia rezultatelor; concluziile;
bibliografia (trecut n ordinea citrii n text); titlul i rezumatul n limba englez.
Este obligatoriu s se menioneze cuvintele cheie (n ambele limbi n care sunt
redactate rezumatele) din care s reias principalele subiecte abordate. Cuvintele cheie
vor fi plasate, de regul, la finalul rezumatului sau, eventual, dup titlu, autor i instituie
n cazul articolelor de orientare.
Pentru articolele redactate n alte limbi dect romn i englez, este necesar
pentru cuprins i titlul tradus n englez.
* Figurile i tabelele se introduc n text.
3. Articolele nu vor depi:

- 1 pagin pentru recenzii, cronici, dri de seam, note etc. 300 de cuvinte;
- 2 pagini pentru probleme de tehnici, inovaii 600 de cuvinte;
- 2 pagini pentru probleme de organizare 600 de cuvinte;
- 3 pagini pentru cazuri clinice 900 de cuvinte;
- 3 pagini pentru actualiti 900 de cuvinte;
- 4 pagini pentru lucrri originale, cercetri clinice, de laborator sau experimentale
1200 de cuvinte;
- 5 pagini pentru articole de orientare, referate 1500 de cuvinte.
4. Forma:
Paginile listate ale articolului vor fi numerotate succesiv de la 1 pn la pagina
final.
Format pagin: redactarea va fi realizat n format A4.
Font: Times New Roman, mrime 11 pt.; redactarea se va face pe pagina ntreag,
cu diacritice, la un rnd, respectnd margini egale de 2 cm pe toate laturile.
Ilustraiile:
Figurile (grafice, fotografii etc.) vor fi numerotate consecutiv n text, cu cifre
arabe. Vor fi editate cu programul EXCEL sau WORD. Fiecare grafic va avea o legend
care se trece sub figura respectiv. Dac graficele sunt editate n EXCEL, trebuie trimis
la redacie i documentul .xls surs, pentru a se putea opera modificri de textur, culoare
(revista se tiprete n alb-negru), astfel nct datele s fie vizibile.
Tabelele vor fi numerotate consecutiv n text, cu cifre romane, i vor fi nsoite de
o legend ce se plaseaz deasupra tabelului.
5. Fiecare titlu bibliografic va cuprinde:
* Pentru cri:
- numele autorilor urmate de iniiala prenumelui, cu caractere majuscule;
- titlul capitolului citat n limba original;
- numele editorului urmat de iniiala prenumelui;
- titlul crii n limba original, cu caractere italice;
- editura, localitatea, anul publicaiei, numrul primei i ultimei pagini desprite
prin liniu.
Ex: VOICULESCU M.: Boli Infecioase, Ed. Medical, Bucureti, 1968, 90-99.
NEW I.M., DEL BAZO P., CRAWFORD C., SPEISER P.W.: The adrenal cortex.
In: KAPLAN A. (Hrsg): Clinic pediatric endocrinology, WB Saunders Co, Philadelphia,
1990, 181-207.
* Pentru reviste sau alte periodice se vor meniona:

- numele tuturor autorilor i iniialele prenumelui, cu caractere majuscule;
- titlul articolului n limba original;
- titlul revistei n prescurtare internaional, cu caractere italice;
- anul apariiei, numrul volumului; numrul primei i ultimei pagini desprite
prin liniu.
Ex: SOPER J.N., DUNNEGAN R.N.: Laparoscopic colecystectomy. Experience
of a single surgeon, World J. Surg, 1993, 17, 16-21.
6. Nu se accept lucrri care au mai fost tiprite sau trimise spre publicare n alte
reviste.
7. Articolele vor purta obligatoriu la sfrit semntura autorilor cu meniunea bun

de cules, precum i adresa exact, telefon, e-mail, pentru coresponden.
8. Redacia va rspunde n timp util autorilor privind acceptarea, neacceptarea sau

necesitatea modificrii articolelor.

Diagnosticul TB Prin Metode Moderne

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnosticul TB Prin Metode Moderne

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Clujul Medical

Redacia revistei Clujul Medical

Redactor ef: N. Olinic

Redactori efi adjunci: A. Cocrl

Secretar tiinific: H. D. Boloiu

M. Boji, Elvira Cocrl, Gh. Funariu, Paula Grigorescu-Sido,

Redactor: Livia Lupea

Tehnoredactare computerizat: Anne-Marie Chindri

Manuscrisele i corespondena vor fi expediate pe adresa:

Redacia revistei Clujul Medical

V. MUREAN: Diagnosticul tuberculozei prin metode moderne ................................ 153

RODICA MANASIA: Diagnosticul hematuriei la copil .............................................. 158

G. SARACI, O. PASCU: Implicaiile oxidului nitric n fiziopatologia

LUCICA AGOTON-COLDEA, TEODORA MOCAN, LILIANA

I.RAUS, I.R.NEGREA, S.A.SFRNGEU: Tehnici de examinare prin

LUCIA MARIA PROCOPCIUC, MARIANA PUCA, IULIA

LUMINIA ARDELEAN, S.BLAGA, I. MARIAN, ANCA

N. MIRON, M. AL-NAJDAWI, I. PAIU, V. MILEA, V. CRISTEA:

R. ELLAHBADI: Prevalena HDL-colesterolului sczut n populaia

LIGIA VAIDA, ELVIRA COCRL: Pregtirea psihologic a

DELIA BUNEA-JIVNESCU, C. BUNEA-JIVNESCU, S. COTUL,

C. HODRNU, ALINA HODRNU: Infecii cu streptococi de

RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, O.

Cercetare experimental i de laborator

STELIANA GHIBU, STPHANIE DELEMASURE, B. LAUZIER,

H. ZOUMPELOULIS: Evaluarea sintezei oxidului nitric n artrita

SORINA SAVA, DIANA DUDEA, CODRUA NICOLA, ROXANA P P

CARA, DELIA GREA, M. ROMNU, CRISTINA PREJMEREAN:

MIHAELA IONESCU, DOINA GHIRAN: Consideraii asupra

ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU:

Istoria medicinii i farmaciei

H. POPESCU, MARIA VLDU: Profesoara Tatiana Bobancu (1874-

C. POLINICENCU: Farmacognozie. Curs pentru studenii anului III

V. MUREAN: Diagnosis of tuberculosis through modern methods .......................... 153

RODICA MANASIA: Haematuria diagnosis in children ............................................ 158

G. SARACI, O. PASCU: Implications of nitric oxide in

LUCICA AGOTON-COLDEA, TEODORA MOCAN, LILIANA

I.RAUS, I.R.NEGREA, S.A.SFRNGEU: Magnetic resonance

LUCIA MARIA PROCOPCIUC, MARIANA PUCA, IULIA

LUMINIA ARDELEAN, S.BLAGA, I. MARIAN, ANCA

N. MIRON, M. AL-NAJDAWI, I. PAIU, V. MILEA, V. CRISTEA:

R. ELLAHBADI: The prevalence of low HDL cholesterol in general

LIGIA VAIDA, ELVIRA COCRL: Psychological counselling of

DELIA BUNEA-JIVNESCU, C. BUNEA-JIVNESCU, S. COTUL,

C. HODRNU, ALINA HODRNU: Group G streptococcal

RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, O.

Experimental and Laboratory Research

STELIANA GHIBU, STPHANIE DELEMASURE, B. LAUZIER,

H. ZOUMPELOULIS: Evaluation of Nitric Oxide synthesis in rat

SORINA SAVA, DIANA DUDEA, CODRUA NICOLA, ROXANA P P

CARA, DELIA GREA, M. ROMNU, CRISTINA PREJMEREAN:

MIHAELA IONESCU, DOINA GHIRAN: Secondary and tertiary

ANAMARIA BOBOIA, R. CMPEAN, C. POLINICENCU:

Medicine and Pharmacy History

H. POPESCU, MARIA VLDU: Professor Tatiana Bobancu (1874-

C. POLINICENCU: Pharmacognosis. Lecture for IIIrd year students P P

(G.D. MOGOANU, L.E. BEJENARU, H. POPESCU) .............................................. 276

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PRIN METODE

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Cluj

Testele de amplificare al ADN/ARN-ului permit un diagnostic rapid i sigur n

a) Identificarea acizilor nucleici

TESTUL DE AMPLIFICARE FAGIC

TIPAREA ADN-ULUI (Fingerprint Tuberculosis)

REACIA DE POLIMERIZARE N LAN (PCR)