Insuficienta hipofizara a adultului

Diabetul insipid
SIADH
 Insuficienta hipofizara a
adultului

Definitie: deficitul
productiei unuia sau mai
multor hormoni hipofizari

Cauze: afectarea
primara a hipofizei sau
deficit al factorilor
hipotalamici
 Etiologie cei 9 I
Invazivitate adenoame hipofizare,
craniofaringioame, alte tumori de vecinatate
Iatrogena radioterapie, chirurgie
Infiltrare sarcoidoza, histiocitoza X,
hemocromatoza
Injury - traumatisme
Infarctizare sindromul Sheehan, apoplexie
pituitara
Imunologic hipofizita limfocitara
Infectioasa
Izolata deficitul izolat de GH, sd Kallman
Idiopatica (genetica) sd. Prader Willi
Manifestari clinice insuficienta
hipofizara
 Deficitul de gonadotropi
Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-
ului si disfunctie erectila (barbat)

Poate insoti variatiile mari in greutate,

anorexia nervosa, stresul psihic

Sindromul Kallman afectiune cu transmitere

X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH +
anosmie
Investigatii pt obiectivare deficit de
gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei) si

testosteron plasmatic (la barbat)
 Deficitul de GH
La copii produce tulburari de crestere dar la adult
poate fi ocult clinic
Oboseala, lipsa de energie, incapacitate de
concentrare, pierderi de memorie
Cresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV
Investigatii pt obiectivare deficit de
GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT) cu

dozare GH
 Deficitul de TSH

Hipotiroidism asemanator clinic celui

primar
Fara gusa
Mai putin sever
Fara infiltrat mixedematos
Investigatii pentru obiectivarea
deficitului de TSH

- FT4, T3 scazute
- TSH scazut sau normal
 Deficitul de ACTH
Simptomatologia se instaleaza treptat

Semne si simptome ale ICSR

Lipseste insuficienta sintezei de

mineralocorticoizi (control majoritar
prin sistemul renina-angiotensina-
aldosteron) fara tulburari
hidroelectrolirice, deshidratare

Depigmentare, lipsa pilozitatii

corporale
 Investigatii pt obiectivare deficit de
ACTH

cortizol plasmatic scazut

ACTH scazut

Test la ACTH pozitiv

ITT cu dozare de cortisol

negativ
Investigatii pt stabilirea etiologiei
insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu)

- teste specifice pentru boli
infectioase si infiltrative
- teste de genetica moleculara
Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a
adultului
 Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului

Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul

etiologic
Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison
5-7,5 mg/zi
Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control clinic
+fT4)
Deficit de gonadotropi:
Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH,
Gonadotropine)
Barbati tratament cu testosteron, inducerea
spermatogenezei
Deficitul de GH GH uman recombinat
 Diagnostic diferential 1

- insuficienta hipofizara primara

- insuficienta hipofizara secundara
 Sindromul de izolare hipofizara-
Insuficienta hipofizara secundara
- Determinat de intreruperea tijei pituitare
traumatic, tumoral, inflamator
- Clinic: semne de insuficienta hipofizara
globala + galactoree +/- diabet insipid
- Paraclinic: valori scazute ale tropilor
hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O
pozitiv la proba de deshidratare
- Tratament: substitutie + DDAVP+ BRC
- teste cu liberine
 Diagnostic diferential 2
- Insuficienta hipofizara primara
- Insuficiente glandulare primare
(CSR, tiroida, gonadica)
Diabetul insipid
 Diabetul insipid

Eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata

Entitati si mecanisme fiziopatologice:

Polidipsia primara- ingestia excesiva de lichide
Diabetul insipid central- sinteza si secretie scazuta de ADH
Diabetul insipid nefrogen- scaderea raspunsului renal la
ADH
Diabetul gestational- cresterea metabolismului
vasopresinei
 Etiologia diabetului insipid central

Idiopatic (cel mai frecvent)

Formatiuni tumorale intra si extraselare
lezare hipotalamica directa sau lezare tija
Traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)
Infectii, afectiuni infiltrative
Congenital (Sd Wolfram DIDMOAD)
 Etiologia diabetului insipid nefrogen

Afectiuni renale cronice (cu afectarea

tubilor colectori sau a medularei renale)
Medicamentos: litiu, floruri,
demeclociclina
Hipopotasemie, hipercalcemie
Congenital defecte in gena receptorului
V2 sau a aquaporinei 2
 Manifestari clinice:
- Poliurie, nicturie
- Sete + polidipsie
Laborator:
- Diureza > 4 L/24 ore
- Densitate urinara scazuta
- Osmolaritate urinara < osmolaritate
plasmatica
- Clearence-ul apei libere pozitiv
CH2O = V V x Osm urin/ Osm plasm
 Diagnostic pozitiv
Proba la deshidratare + testul la vasopresina
 Investigatii imagistice
CT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor
cauze
RMN hipofizar in DI familial pierderea semnalului
hiperintens in T1 dat de hipofiza posterioara
 Diagnostic diferential
Diabet Diabet Polidipsie
insipid insipid psihogena
central nefrogen
Osmolaritate plasmatica

Osmolaritate urinara

Osmolaritate urinara la Fara Fara

testul setei modificari modificari
Osmolaritate urinara dupa Fara

administrarea vasopresinei modificari
Vasopresina plasmatica Normala
Scazuta sau Scazuta
crescuta
 Tratamentul diabetului insipid
Diabetul insipid central
- Analogi sintetici ai ADH acetat de desmopresina 10-20 g/zi
intranazal sau 100-500g/zi oral
- Stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/zi
Diabetul insipid nefrogen
- Dieta hiposodata
- Diuretice tiazidice (ideal amilorid, natriureza, contractie de volum extracelular,
scade rata de filtrare glomerulara, scade cantitatea de lichide la nivelul duct colector,
scade volumul urinar)
- Indometacin

+ TRATAMENTUL CAUZEI
 C.V., F, 48 ani
MOTIVELE INTERNARII:
Amenoree de la 37 ani
Tulburari de vedere cu ingustarea campului vizual, scaderea acuitatii vizuale

DIAGNOSTIC: CT
MACROADENOM HIPOFIZAR NESECRETANT de 3 cm cu extensie supra si
paraselara

OPERATA TRANSFRONTAL

POSTOPERATOR:
FSH=0,2 mUI/ml, LH=0,03 mUI/ml, Estradiol=10 pg/ml
TSH=0,00 microUI/ml, freeT4=0,4 ng/dl
Cortizol plasmatic ora 8:00=0,13 microg/dl
Poliurie-polidipsie, densitate urinara 1000

CT hipotalamohipofizar: rest tumoral de 2 cm

IRADIATA SUPRAVOLTAT (45GY)

DIAGNOSTIC:
Panhipopituitarism post chirurgie si radioterapie pentru
adenom hipofizar clinic nesecretant
Diabet insipid central secundar
Pareza de nerv III stang
Atrofie optica partiala AO

TRATAMENT:
Minirin melt 60 mcg x 3/zi
Euthyrox 100 g/zi
Prednison - 5 mg/zi
Cicloproginova 1 cp/zi - 21 zile/luna.
Sermion - 30 mg/zi
 Monitorizare
RMN: Sella turcica apare marita de volum, nu se vizualizeaza tesut hipofizar
postoperator (empty sella), tija pituitara vizibila cu aspect normal, chiasma
optica usor deplasata spre dreapta, fara modificari dimensionale.
 EA, M, 21 ani
Ianuarie 2006:
MI: - polidipsie (aprox. 7 l lichide/zi)
-poliurie
- diminuarea pilozitatii faciale si corporale
- fatigabilitate

Examen clinic: dezvoltare staturo-ponderala normala

corespunzatoare varstei (I=174cm, G=63kg), tegumente palide,
fine, pilozitate corporala diminuata cantitativ si calitativ, glanda
tiroida cu dimensiuni si structura normale, fara cefalee sau
tulburari de vedere, sd. poliuro-polidipsic, dezvoltare pubertara
Tanner std.P2-3G2-3, cu pilozitate faciala, axilara, pubiana
diminuata
 Paraclinic:
- testosteron: 0.37 ng/ml (NV: 1.95-11.38)
LH: 0.331 mIU/m (NV: 1.31-10.5)
FSH: 0.94 mIU/ml (NV: 1.55-9.74)

prolactina: 29.12 ng/dl (NV: 3.66-17.86)

cortizol ora 8AM: 14,9 mg/dl

TSH: 1,24 uIU/ml (NV:0.49-4.67)

FT4: 1 ng/dl (NV:0.71-1.85)

Diureza: 7200ml/24 ore, densitate urinara: 1000g/l (NV:1000-1030), test de

deshidratare + proba la vasopresina pozitiva diabet insipid central

IDR negativ (exclude diag. de tuberculoza)

ACE (enzima de conversie a angiotensinei): 36 IU/l (NV<13.1) sarcoidoza
 Imagistica:
- Rx. Toracica: fara modificari patologice
- RMN hipofizar: dimensiuni normale ale hipofizei, ingrosarea
semnificativa a tijei pituitare in portiunea superioara
hipotalamica (6,5mm) cu aspect inflamator

RMN hipofizar ianuarie 2006

Diagnostic pozitiv:
Sarcoidoza hipotalamo-hipofizara
Diabet insipid central
Hipogonadism hipogonadotrop

Tratament:
- Corticoterapie: Prednison 60mg/zi
- Terapie de substitutie cu testosteron: Nebido 1f i.m. la
12 sapatamani cu evaluarea profil lipidic, hemograma
- Desmopresina: Minirin 0,1mg/ zi
Evaluare Doza de MRI Prolactina ACE
endocrinologica prednison (NV:1.6-19 (NV:<2
ng/dl) 8U/l)

Mai 20mg/day Ingrosarea tijei 38.3 13.1

2006 pituitare :5mm
(dimensiune in
regresie fara de
examinarea anteioara
ianuarie 2006)

Octombrie 2006 12,5 mg/day Dimensiunea tijei 27.6 22.3

pituitare in portiunea
superioara:5mm

Februarie 2007 Corticoterapia Ingrosarea tijei 16 29.3

s-a intrerupt din pituitare: 5mm
decembrie 2006

Iulie Aspect stationar 18.9 26.2

2007

Februarie 2008 Dimensiunea tijei 26.5 25.4

pituitare in portiunea
superioara:4 mm
 Evolutia imagistica a leziunii pituitare

RMN iulie 2007 RMN februarie 2008

 Evolutie

Ameliorarea semnificatica a simptomatologiei,

dimensiunilor leziunii pituitare (RMN hipofizar),
normalizarea valorilor ACE sub corticoterapie.

Ameliorarea sd. poliuro-polipsic (sub desmopresina) si a

hipogonadismului (sub terapie de substitutie cu testosteron
i.m.)
Sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH)

Exces ADH retentie de apa hipoosmolalitate, hipoNa,

urina inadecvat de concentrata
Cauze de SIADH:
Malignitati Boli Afectiuni SNC Medicatie Altele
(secretie pulmonare
ADH) (baroreceptori)
Carcinoame Infectii Infectii: Clorpropamid Ereditar
- plaman -pneumonii encefalite, ISRS (mutatie
- ORL -TBC meningite, Clofibrat activatoare
abcese cerebrale V2)
- tract GI Fibroza Carbamazepina
chistica Hemoragii Tranzitor
- tract GU Vincristina
Astm Tumori -Postop
Limfoame Narcotice
Scleroza multipla -Anestezie
Sarcoame Ciclofosfamida
Delirium tremens -Greata
AINS
Sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH)

Manifestarile clinice depind de severitatea (Na sub 120 mmol/L)

si de rapiditatea instalarii hiponatremiei
Hiponatremie acuta Risc de edem cerebral
Manifestari
- cefalee, greata, varsaturi
- letargie, stupor, convulsii, coma
- stop respirator (angajare cerebrala)

Hiponatremia cronica bine tolerata, poate fi asimptomatica

 Diagnotic pozitiv SIADH

Hiponatremie cu hipoosmolalitate (<280 mosm/kg)

Urina inadecvat de concentrata (>100 mOsm/kg)
Euvolemie- excluderea hiponatremiilor hipovolemice
(deshidratare, nefropatii, diuretice) sau hipervolemice
(ciroza, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)
Excluderea insuficientei tiroidiene si
corticosuprarenaliene
 Tratament SIADH
Hiponatremia acuta cu simptomatologie neurologica
constituie o urgenta medicala, ce trebuie tratata energic!
Sol salina 3% Furosemid iv; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora
in primele ore, max 10 mmol/zi (risc mielinoliza pontina)

Hiponatremie cronica
- identificarea cauzei
- restrictie lichide
- diuretice de ansa (furosemid)
- Demeclociclina 600 1200 mg/zi
- Antagonisti ai receptorilor de vasopresina