FACULTAD DE MSICA

Coordinacin de Servicio Social

Registro de prestadores al servicio Social

Artculo 91 ___ Artculo 52___ Servicio Social ___

Informacin del alumno

Nmero de cuenta __________________

_________________________ _______________________ _______________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Calle y No. ________________________________ Colonia ______________________________

Cdigo Postal ___________________ Municipio o Delegacin ___________________________

Entidad Federativa ________________________ Telfono _____________________________

R.F.C. __________________ CURP _____________________________ Sexo _______________

Fecha de nacimiento _______________________________ Edad _______________________

Correo electrnico ___________________________________ Manutencin o Bcalos __________

Informacin Acadmica
Escuela o Facultad _______________________________________________________________

Carrera ___________________________________________________

Porcentaje de crditos _________% Promedio ____________ Semestre ___________

Programa de Servicio Social

Clave _______ - _______ / _______ - _______

Institucin _______________________________________________________________________

Dependencia _____________________________________________________________________

Nombre del Programa _____________________________________________________________

Supervisor _______________________________________________________________________

Fecha de inicio _________________________ Fecha de trmino ___________________________

Horario __________________________________________________________________________
Observaciones
_________________________________________________________________________________