GLOBO

GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL
Ghidul este aprobat prin Ordinul de Ministru din 19.08.2010 BPOC
Acest material este tiparit din iniiativa SRP, cu spirjinul financiar al AstraZeneca.
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Coordonator

Prof. Florin Mihlan medic primar pneumologie

Comitet tiinific:

Dr. Andra Bulucea medic primar medicina de familie

Prof. Traian Mihescu medic primar pneumologie
Dr. Roxana Neme medic primar pneumologie
Prof. Monica Pop medic primar pneumologie
Dr . Irina Strmbu medic primar pneumologie
Prof. Voicu Tudorache medic primar pneumologie
Dr. Ruxandra Ulmeanu medic primar pneumologie

Revizori externi: Conf. Doina Todea Cluj

Conf. Mimi Niu Craiova
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

GLOBO
GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL
BPOC
Bucureti
2010


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC


 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Cuprins
1. Definiia BPOC 5
2. BPOC - problema de sntate public 7
3. Particulariti ale BPOC n Romnia 11
4. Prioriti n managementul BPOC n Romnia 13
5. Diagnosticul pozitiv n BPOC 16
6. Evaluarea BPOC stabil 19
7. Managementul BPOC stabil 21
8. Managementul exacerbrilor BPOC 27
9. Educaia pacientului cu BPOC 32
10. Implementarea Ghidului Naional de Diagnostic
i Management BPOC n Romnia 33
11. Anexa 1.1 34
12. Anexa 1.2 39
13. Anexa 1.3 43
14. Bibliografie 44


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC


 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

1. Definiia BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat
de obstrucia cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet
reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal la particule toxice i
gaze la nivel pulmonar. (1)
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni
inflamatorii ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii
ndelungate la fumul de igar. (2)

Inflamaie

Distrugeri ale parenchimului Distrugeri ale parenchimului

Distrugerea septurilor alveolare Distrugerea septurilor alveolare
Pierderea elasticitii pulmonare Pierderea elasticitii pulmonare

Limitarea
fluxului aerian

BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie

care poate fi prevenit i tratat. (1)

Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie

complex, cu o component pulmonar bine definit dar i cu multiple
manifestri extrapulmonare i importante comorbiditi, care pot accentua
severitatea.
BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu
n considerare manifestrile extrapulmonare i comorbiditile. (4,5)


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea

pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului
adecvat.
BPOC produce simptome scderea toleranei la efort i reducerea
calitii vieii; aceti parametri pot rspunde la terapia farmacologic.
BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu
obstrucie cronic a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit
cronic sau emfizem pulmonar.
n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile
ocupaionale, pot contribui la apariia BPOC.


 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

2. BPOC problem de sntate

public
BPOC a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere social
i economic pentru sistemele de sntate la nivel mondial, prin creterea
vertiginoas, att a prevalenei, ct i a morbiditii i mortalitii.(6,7,8,9)
Astfel o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat
a managementului acestei patologii.
Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu
importante beneficii att pentru pacient, ct i pentru sistemele de sntate.

Prevalen
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu
BPOC.10
La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5%
din populaia cu vrst de peste 30 de ani. (11) Prevalena BPOC la nivel
global este n continu cretere. (11)
BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.
Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri
(2044 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor. (12,13)

Mortalitatea
Bronhopneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a V-a
cauz de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a III-a cauz
de mortalitate pn n 2020. (14)
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC
n Europa. (15)
Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n
condiiile n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni
cardiovasculare), rata mortalitii a nregistrat un declin semnificativ n
ultimii ani. (16)
Romnia se afl pe locul III n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC
la brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de
locuitori.(17)


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ
important i asupra progresiei bolii. (18)
Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru
exacerbrile severe (cu spitalizare) n BPOC:
11% decese intraspitaliceti (19,20)
22-40% la 1 an de la externare (18,21,22)
47% la 3 ani de la externare (18)

Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii

O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat
a calitii vieii.
Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii
semnificativ superior comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de
3exacerbri pe an. (23)
Comorbiditile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra
calitii vieii.
Majoritatea pacienilor cu BPOC, ncepnd cu stadiile moderat/sever
prezint cel puin o comorbiditate. (24)

Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de
boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt
diagnosticai corect. (25)
O analiz desfurat n Spania a demonstrat o prevalen a BPOC de
9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78%
erau nediagnosticate anterior. (26)


 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Povara economic a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra
costurilor n sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate
de spitalizrile frecvente datorate exacerbrilor i absenei tratamentului
continuu pentru aceast afeciune cronic. (27,28)
n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauz
BPOC, care au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru
aceti pacieni. (29)
n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia
respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din
care BPOC consum peste jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde
euro). (30)
n Olanda costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ
4000 euro. (31)
n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri care
necesit spitalizare pe an. (vezi Cap. 3) (32)
BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c
pierderile n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating
suma de 28,5 miliarde de euro anual. (33)
n Europa, un numr de 66.155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000
de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator.
Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe
primul loc n aceast categorie. (33)
Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a
utilizrii resurselor sistemelor de sntate. (34)
n Romnia mai mult de 60% dintre pacienii cu BPOC prezint patologie
cardiovascular asociat. (32)

BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i

sistemelor de sntate.
S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact
major nefavorabil asupra pacienilor i societii, dar i formele de BPOC
uor i moderat pot genera costuri importante. (35)

Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.

Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul
pacienilor cu un VEMS> 50% din prezis. (36)


GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Impactul asupra calitii vieii pacienilor.

BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii
pacienilor.
Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienilor cu o funcie
pulmonar ce se ncadreaz n stadiul de boal uoar/moderat. (35)
Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor.
Majoritatea pacienilor necesit ajutor n desfurarea activitilor zilnice
uzuale. (37)

Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au

demonstrat c impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil
cu cel cauzat de cancer sau insuficiena cardiac congestiv. (38)

BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a

pacienilor cu patologie cardiovascular. (39)
Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe msur ce boala
avanseaz n severitate. (40)

BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a

ocupa al 5-lea loc n cadrul acestei clasificri pn n anul 2020. (41)

Concluzii
Povara asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii
unui management unitar i structurat care s mbunteasc starea de
sntate a pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a
resurselor sistemelor de sntate. (42)

Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de boal i

iniierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei
pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii
acestor pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul
de sntate al rii respective. (43)

10
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

3. Particulariti ale BPOC n

Romnia
Comparativ cu alte piee din Europa, piaa romneasc de boli obstructive
respiratorii este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu
aciune de scurt durat.
Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n
tratamentul cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune
(78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilina retard
(45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic
de un numr mic de pacieni. (44)

Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate se constat c

pacienii cu boli respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22%
cu bronhodilatatoare inhalatorii i numai 12% cu corticoizi inhalatori. (45)

La noi n ar medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 1214%

din totalul medicaiilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.(1,46)

Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea

ncetini progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti
pacieni, contribuind astfel la o reducere important a costurilor generate de
exacerbri.

Aderena la tratament n Romnia

Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie
orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% dintre ei urmnd
un tratament constant. (44)

Monitorizarea n ambulator n Romnia

n ara noastr, 40% dintre pacienii cu BPOC nu fac niciun control
periodic, prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de
familie, de regul pentru repetarea prescripiei medicale; majoritatea
covritoare a pacienilor care fac controale la specialist este din mediul
urban.

11
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile
BPOC, ele constituind n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul
exacerbrilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un
studiu recent bazat pe chestionare la pacienii cu BPOC s-a demonstrat c
acetia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi au
necesitat internare n spital. (47)

Costuri cu spitalizrile BPOC n Romania

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor
internai cu exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro
pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate
pentru un an la pacienii cu BPOC moderat i sever, costul exacerbrilor
care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai
important a managementului bolii. (47)

12
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

4. Prioriti n managementul
BPOC n Romnia
Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n manage
mentul BPOC pentru Romnia:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renunarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacienii n vrst
de peste 35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care
se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic, producie zilnic de sput,
episoade frecvente de bronit sau wheezing. (1,48,49 )
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea
spirometriei. (1,48)
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz
pacieni cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen n
interpretarea rezultatelor.
Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC;
ei vor ndruma aceti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist)
pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)

Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu

BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist.
(Fig. 2)

Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul

specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever i la
12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2)

Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ,

reevaluarea de ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni.
(Fig. 2)

13
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Medic de
Pacient
familie

Identificare pacieni simptomatici

- Tuse
- Dispnee
- Fatigabilitate
- Sput
Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic Diagnostic i tratament

specialist

- Continu tratamentul pe perioada

indicat de medicul specialist
- n funcie de evoluia bolii
Medic reevaluarea de ctre medicul
de familie specialist va fi fcut la 3-6-12 luni
- Apariia unei exacerbri i/sau
nrutirea simptomelor necesit
Exacerbare evaluarea obligatorie de ctre
BPOC medicul specialist

Dup 3-6-12 luni

Medic
Reevaluare
specialist

Continu tratamentul
Medic recomandat de medicul
de familie specialist i urmrete
evoluia bolii

14
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de

ctre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

B. Renunarea la fumat
Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control al tutunului i
programe cu mesaje clare, consistente i repetitive.
Trebuie promovate legi care s interzic fumatul n coli, locuri publice i
locul de munc i sftuii prinii s nu fumeze acas. (1)

C. Tratamentul farmacologic
Trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor,
mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. (42,29)
Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC. (1)

D. Managementul exacerbrilor
Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a
corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin
vaccinuri. (1,48)
Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:
educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii;
iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau
antibiotic;
folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie;
utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist
pentru BPOC stabil n funcie de gradul de severitate al bolii. (48)

E. Educaia pacienilor
Reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora
de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul
edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate
de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor
exacerbrilor. (1)

F. Optimizarea managementului BPOC

Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra
calitii vieii pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC
prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.

15
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

5. Diagnosticul pozitiv n BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametrii: (1)
a. Vrst
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic

a. Vrsta > 35-40 ani

b. Simptome n BPOC
Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de
bronit cronic
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
predominant matinal (toaleta bronic)
poate fi absent
Dispnee (50)
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic
grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai
vrst cu el
! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le
considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst.
lent progresiv (n ani) de la eforturi mari, la eforturi minime (vorbit)
i chiar n repaus;
uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite
de wheezing;
NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii
(spirometrie).

c. Factori de risc pentru BPOC:

fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n
pachete-an*+;

*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numarul
de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat.
Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani
(2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.

16
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an

(51);
expunerea profesional la pulberi sau gaze.

d. Examenul fizic (52,53)

! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal
n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate;
- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului
este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante,
expir cu buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace n butoi (diametru anteroposterior
mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
atenuarea zgomotelor cardiac)
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn
la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor,
alterarea strii de contien

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific,

mai ales n formele uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care
permite n plus i stadializarea bolii. (54)
n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

Spirometria (55,56)
Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de
BPOC
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
VEMS <80% din valoarea prezis;
i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis.
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul
diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3)

17
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Figura 3. Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial

ntre BPOC i astm (NICE 2004)

Caracteristici BPOC Astm

Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil
Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent
Dispnee Persistent i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee Puin frecvent Frecvent
i/sau wheezing
Variabilitate semnificativ diurn sau de la Puin frecvent Frecvent
o zi la alta a simptomelor

Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:

Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei
medicamentoase, nu se confirm diagnosticul de BPOC
Astmul poate fi prezen t n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare;
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate
semnificativ diurn sau de la o zi la alta;
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat
timp de 2 sptmni.

Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea

procentual a VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i
sex). (Fig 4)

Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*

Stadiu Criterii*
I. Uoar VEMS 80%
II. Moderat 50% VEMS < 80%
III. Sever VEMS/CVF < 70% 30% VEMS < 50%
IV. Foarte sever VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + Insuficien Respiratorie
Cronic
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nalime i sex
*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

18
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

6. Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre
medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni. (57,58,59,60,61)
Se evalueaz:
statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor i gradul
intoxicaiei tabagice (n pachete-an);
gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers
6 minute;
simptome asociate (tuse, expectoraie);
funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor
i moderat i la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever;
apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar
cronic);
frecvena exacerbrilor, a internrilor n spital i a prezentrilor la
camera de gard.

Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere

a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):
suspiciune BPOC (Fig 1)
control periodic de specialitate:
- BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic,
spirometrie, eventual test de mers 6 minute)
- BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri
frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic,
spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit,
eventual test de mers 6 minute)
boal insuficient controlat de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee);
- exacerbri frecvente i/sau severe;
- apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie,
cord pulmonar, poliglobulie);
- simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne,
apnei observate de partener;
asisten n vederea sevrajului tabagic.

19
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a

pacientului cu BPOC confirmat: (48)

Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici

respiratorii
Consiliere nutriional - pacieni cu un IMC mare, sczut sau care
oscileaz n timp
Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n
stadiu terminal, familiile i ngrijitorii acestora

20
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

7. Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
reducerea simptomelor;
prevenirea progresiei bolii;
creterea toleranei la effort;
creterea calitii vieii;
prevenirea i tratamentul complicaiilor;
prevenirea i tratamentul exacerbrilor;
reducerea mortalitii;
prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament. (1)

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele

principii: (1)
determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului,
gradul de obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor,
complicaii, prezena insuficienei respiratorii, comorbiditi i
statusul general al pacientului.
implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte
evaluarea gradului de severitate.
alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale,
preferinelor i ndemnrii pacientului i medicaiei existente la
nivel local

21
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul

GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
Stadiul I Uor Stadiul II Moderat Stadiul III Sever Stadiul IV Foarte sever
Educaia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripal
Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune
administrate regulat
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori dac prezint
exacerbri repetate
Oxigenoterapie de lung
durat
Chirurgie

Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale

sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.
(62,63,64,65,66,67,68)
Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi
medicii de familie. (PAL 2009)
Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i poate s
determine un fumtor s renune la fumat.
Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i trebuie susinut de ntreg
personalul sanitar. (GOLD 2008)
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de
familie cu competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog.
(PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/
nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu
este eficient. (69,70,71,72,73,74)

Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor

cu BPOC (Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este
recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (1)
(Nivel de evidenB).

22
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tratamentul farmacologic n BPOC

Poate controla i preveni simptomele, reduce frecvena i severitatea
exacerbrilor, ameliora calitatea vieii pacientului i tolerana la efort (1)
Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al
BPOC datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice
reduse. (1)

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul

central al tratamentului simptomatic n BPOC.
(1,75,76,77,78) (Nivel de eviden A).

Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BDSA) se administreaz

la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri.
(GOLD 2008)
beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin,
fenoterol; durata de aciune este de 4-6 ore; (79,80)
anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de aciune
este de 6-8 ore
se pot administra i combinat n acelai inhalator

Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BDLA - anticolinergice

i beta2-adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea
simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii. (81,82,83) (Nivel
de eviden A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient
i mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (81,82,84)
(Nivel de eviden A).
Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium
18gx1/zi; durata de aciune este de 24 de ore (84)
Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol
50 g x 2/zi, formoterol 9 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore
(85,86,87,88)
Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat.
Indexul terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n
cazul administrrii dozelor mari, apropiate de doza toxic. (89,90)
(Nivel de eviden A)

23
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice

i a interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea
teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare
inhalatorii(1);
Se recomand precauie la pacienii vrstnici. (1)

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare

cu mecanisme de aciune diferite pentru a obine un grad superior
de bronhodilataie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ
cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (91,92,93) (Nivel de
evidenA)

B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la
pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate.
(Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul
medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.
(98,99) (Nivel de eviden A)

C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un
glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea
n monoterapie a componentelor de reducerea exacerbrilor, mbuntirea
funciei pulmonare i a calitii vieii. (94,96,97,100,101,102) (Nivel de
eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazona
propionat, reprezint una din opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC
moderat spre sever cu VEMS 60% din prezis, care rmn simptomatici sub
tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri. (102)

D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor
infecioase sau a altor infecii bacteriene. (103,104) (Nivel de eviden A)

24
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

E. Agenti mucolitici (mucochinetic,

mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic.
Pacienii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic.
Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie
de pacieni. (105,106) (Nivel de eviden D)

F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC.
(107) (Nivel de eviden D).

Tratament non-farmacologic
Include:
Reabilitare;
Oxigenoterapia;
Interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor
pulmonare.

Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu

i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit
o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din
aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul
medicului specialist. (1)

A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de
elemente: pregtire
fizic, consiliere nutriional i educaie.

Scopul reabilitrii este de reducere a simptomele, mbuntirea calitii

vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. (108,109,110,111)
(Nivel de eviden A)

25
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

B. Oxigenoterapia
Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor
cu insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin
mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental
i capacitii de efort i scderea policitemiei. (1)

Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea

PaO2 la cel puin 60 mmHg (8.0 kPa) i / sau obinerea unei SaO2 90%
care asigur o cantitate suficient de oxigen necesar conservrii funciilor
vitale.(112,113,114)

Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever

(StadiuIV) dac :
PaO2 55mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 88% cu sau fr hipercapnie
PaO2 ntre 55 mmHg (7.3 kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dac
exist semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei
insuficiene cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).(1)

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe
cale endoscopic trebuie recomandate, cu ateni n cazuri selecionate de
pacieni cu Stadiu IV de BPOC foarte sever.
Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a
chirurgiei de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice
pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC. (115)

26
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

8. Managementul exacerbrilor
BPOC
Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia
natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/
sau expectoraiei pacientului, n afara variaiilor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a
medicaiei pacientului cu BPOC. (116,117)
Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice
i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi
precizate. (1)
Necesit internare pacientul cu exacerbare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de
tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie
fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul.
n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca
la acest nivel sa fie luat decizia de internare, sau din contr de tratament n
ambulator.

Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual

internai pacienii cu exacerbare sever: (1)
dispnee important de repaus;
tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen);
cianoz agravat sau nou instalat;
folosirea muchilor accesori;
micri paradoxale abdominal;
semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere,
hepatomegalie, turgescen jugular);
instabilitate hemodinamic;
FR > 25 / min;
AV > 110 / min;
SaO2* < 90%.

*SaO2 - saturaia n oxigen

27
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual

internai i pacienii cu: (PAL 2009)
vrst naintat
boal sever de fond (stadiul IV)
comorbiditi semnificative
lipsa suportului la domiciliu
diagnostic incert
opiunea pacientului

A. Managementul exacerbrii BPOC n spital

(vezi anexa 1.2, pag. 39)

Investigaii:
radiografie toracic
SaO2
gazometrie - dac este posibil
ECG
hemoleucogram, uree, electrolii
determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n
tratament cu teofilin la internare
examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac
aceasta este purulent

Tratament non-farmacologic:
se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se
repet gazometria la 30-60 min) (115)
se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este
accesibil
VNI trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficien
ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care
nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil
(118,119,120,121) (Nivel de eviden A)
trebuie efectuat de personal calificat

28
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
se prefer BADSA (salbutamol) (105,115) (Nivel de eviden A)
se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns
insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg
rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne
controversat. (122,123)

Glucocorticosteroizi
se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare
(124,125) (Nivel de eviden A)
30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile

Antibiotice:
- se recomand n caz de: (115) (Nivel de eviden B)
agravarea dispneei
intensificarea volumului sputei
creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia
antibioticului
administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea
IV se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul
este stabilizat
- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este
recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia
antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric: (115,126,127)
exacerbri uoare
beta-lactamine, tetracicline, biseptol
exacerbri moderate
beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
exacerbri severe
beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
/ cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone

29
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Alte recomandri:
se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a
pacientului
se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu
greutate molecular mic

se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien

cardiac, aritmii)
se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la
domiciliu
se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul.

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi
tratai la domiciliu.
Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC
sunt urmtoarele:
- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral

a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:

(128,129) (Nivel de eviden A)
salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet)
2 pufuri prin camera de inhalare
sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator
personal)
asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic (115) (Nivel de eviden B)

indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea
volumului sputei.
cale administrare: per os; administrare parenterala de excepie la cei cu
intoleran digestiv

30
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

fr factori de risc pentru germeni rezisteni:

de prim intenie: amoxicilina 1g x 3/zi per os
alternativ: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil
500 mg x 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicina 500mg
x 2/zi
cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever,
> 3 exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni):
de prim intenie: (amoxicilina+acid clavulanic) 2g x 2/zi
alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau
moxifloxacina 400mg/zi) n alergia la penicilin
durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea rspunsului la tratament

la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context
ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu
tratamentul, reevaluare peste 7 zile
fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja
corticosteroid oral, trimitere UPU
semne de severitate (vezi 8), trimitere UPU

d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden A)

cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran
digestiv
doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz
zilnic unic dimineaa
durat: 7-10 zile
se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual
omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer
gastroduodenal
principalul efect advers: creterea glicemiei

e) Budesonid n monoterapie sau n asociere cu formoterol

poate reprezenta o alternativ la glucocorticosteroizii orali
n tratamentul exacerbrilor, fiind asociat cu o reducere
semnificativ a complicaiilor

31
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

9. Educaia pacientului cu BPOC

Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a
bolii, a abilitii de a se mpca cu boala.

Educaia, principala modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniiere

de discuii, aprofundare a recomandrilor i n final un management mai
bun al exacerbrilor. (1)
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal,
restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1.1,
pag. 34)
asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii
recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora
stimularea activitii fizice

32
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

10. Implementarea Ghidurilor

Naionale de Diagnostic i
Management al bolilor respiratorii
cronice n Romnia
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea
deciziilor eseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a
strii de sntate a populaiei n general.
Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei serviciilor
de sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale.
Eficiena ghidurilor se datoreaz standardului tiinific medical nalt,
capacitii de a acoperi toate aspectele cu implicaii sociale, legale i etice
i modului de implementate al acestora.
Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare
eficient i susinut a acestora n teren este fr utilitate.

Metode de implementare:

ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce

guverneaz aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor,
Societi de Specialitate)
forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din
aceste ghiduri de pratic, n sistemul de nvmnt universitar dar i
n cel de pregtire profesional continu
ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate
variate: tiprite, electronic
ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar,
pentru a fi accessibile
reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie
reproduse i puse la dispoziia clinicianului
materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu
ghidurile de pratic i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a
fi popularizate

33
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.1
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
1. Inhalatoare (48)
Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de
folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au o disfuncie cognitiv
semnificativ.
Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi
un spacer (vezi capitolul Spacer).
Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul
Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un
inhalator i verificai regulat cum o aplic.
A. Cum s utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat spray)?

. Se ndeprteaz capacul piesei bucale.

. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena
unor eventuale obiecte libere n aceste spaii.
. Se agit energic flaconul.
. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora.
. Se plaseaz piesa bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei.
. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe capacul superior al
flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund.
. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s
continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.
Pentru a administra un al doilea puf se pstreaz flaconul n poziie vertical i se
ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup
utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude
un mic zgomot.

34
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1,2 Se deschide dispozitivul

3. Ridicai piesa 4. Luai o capsul 6. Introducei

bucal din folie capsula n
5. Desfacei folia dispozitiv
de protecie

7. nchidei 8. Apsai butonul 9. Expirai 10. Inhalai profund

cobornd piesa lateral pn se
bucal perforeaz capsula

11. Aruncai capsula 12. Inchidei

dispozitivul

35
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1. Deschidere 2. ncrcare doz 3. Inhalare 4. nchidere

inei carcasa ntro inei dispozitivul - nainte de a ncepe Pentru a nchide
mn i apsai cu cu piesa s inhalai doza, citii Seretide Diskus
degetul mare al bucal nspre cu atenie aceast punei degetul
celeilalte mini pe dumneavoastr. etap. mare n locul
locul special pentru Culisai prghia -inei Diskusul special pentru
deget. Rotii piesa (cursorul) spre n departe de gur. deget i rotii ctre
cu degetul att ct afar pn se aude Expirai ct de mult dumneavoastr att
este posibil. un clic. Diskus putei. Nu uitai, nu ct este posibil.
este acum gata de expirai niciodat n Cnd nchidei
utilizare. De fiecare Diskus. Diskusul se aude un
dat cnd prghia - punei piesa bucal clic. Prghia revine
este mpins napoi, ntre buze. Inspirai automat la poziia
se pregtete adnc prin Diskus, nu iniial. Seretide
o doz pentru prin nas. Diskus este acum
inhalare. Acest - ndeprtai Diskusul gata de reutilizare.
lucru este artat de de gur.
indicatorul de doze. - inei-v respiraia
Nu v jucai cu timp de aproximativ
prghia, deoarece 10 secunde sau att
se pierd doze. timp ct putei. Apoi
expirai ncet.

NU UITAI
Meninei Diskusul uscat.
Nu expirai niciodat n Diskus.
inei-l nchis cnd nu e folosit.
Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.

36
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

1. Turbuhaler

Desfacei i nlturai inei dispozitivul n poziie Expirai. Nu expirai prin

sigiliul de potecie.
vertical. Rotii mnerul ct piesa bucal.
este posibil ntr-o direcie i
apoi n sens invers. In timpul
acestei manevre vei auzi
un clic.

Introducei piesa bucal Scoatei dispozitivul din Punei la loc capacul prin
ntre dini, strngei gur nainte de a expira. nurubare strns.
buzele i inspirai adnc
i cu putere prin piesa
bucal.

2. Spacer (camer de inhalaie)

Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat
medicamentul.
Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizrii spacerului
mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
Reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel
efectele sistemice
Elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspiruluicu activitatea
aerosolului dozat (spray-ului)
Nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului
inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singura dat inhaatorul, elibernd cte un puf n spacer,
apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia
profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

37
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Tipuri de spacere:

OptiChamber

Nebu Chamber cu masc facial Spacer (volumatic) Baby-haler

3. Nebulizatoare
Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau
invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal.
Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator
nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la
echipamente, service, consiliere i suport.
Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia
cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit pies bucal.
Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor
sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau
a funciei pulmonare.

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat:

2 ml (cc) minim 7ml(cc) maxim
Soluii care pot fi nebulizate (la adult)
Salbutamol soluie: 5 mg
Fluticazon propionat nebule:
0,5 mg/2ml la copil
2 mg/ 2ml la adult

38
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.2
CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

Medic de
Pacient
familie

Identificare pacieni simptomatici

- Tuse
- Dispnee
- Fatigabilitate
- Sput
Toi fumtorii > 35-40 de ani trebuie evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic Diagnostic i tratament

specialist
- Continu tratamentul pe perioada
indicat de medicul specialist
- n funcie de evoluia bolii
Medic reevaluarea de ctre medicul
de familie specialist va fi fcut la 3-6-12 luni
- Apariia unei exacerbri i/sau
nrutirea simptomelor necesit
Exacerbare evaluarea obligatorie de ctre
BPOC medicul specialist

Dup 3-6-12 luni

Medic
Reevaluare
specialist

Continu tratamentul
Medic recomandat de medicul
de familie specialist i urmrete
evoluia bolii

39
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

DIAGNOSTICUL BPOC

Definiia BPOC
BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se
modific marcat n decursul mai multor luni.
Boala este cauzat n principal de fumat.

Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care:

Au peste 45 de ani
Sunt fumtori sau foti fumtori
Au oricare dintre simptomele urmtoare:
Dispnee de efort
Tuse cronic
Producie regulat de sput
Episoade frecvente de bronit n sezonul rece
Wheezing
Nu sunt manifestri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos)

Recurgei la spiromtrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC

Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
VEMS <80% din valoarea prezis
i VEMS/ CVF < 70/% din valoarea prezis
VEMS volum expirator maxim n prima secund; CVF - capacitate vital forat
Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a
procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei iniiale

Dac nu suntei sigur de diagnostic gndii-v la urmtoarele indicii:

BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n care
VEMS i raportul VEMS/ CVF se normalizeaz n urma terapiei
medicamentoase.
Astmul poate fi present n cazul n care:
Exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
Masurtorile repetate cu peak -flowmetrul indic variabilitate
semnificativa diurnal sau de la o zi la alta
Exist un raspuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolone zilnic
administrat timp de 7-10 zile

Dac avei nc ndoieli, formulai Dac nu avei ndoieli, formulai

un diagnostic provizoriu i iniiai diagnosticul de BPOC i initiai
tratamentul empiric tratamentul

n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul

40
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
BPOC Astm
Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil
Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent
Dispnee Persistent i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/ Puin frecvent Frecvent
sau wheezing
Variabilitate semnificativ diurn sau de la o Puin frecvent Frecvent
zi la alta a simptomelor

41
42
MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC
Exacerbrile BPOC se pot asocia cu: Management iniial
Creterea frecvenei utilizrii bronhodilatatoarelor
Agravarea dispneei Antibioterapie oral dac sputa este purulent
Creterea purulenei sputei Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru toi pacienii cu agravare
semnificativ a dispneei i toi pacienii internai n spital, cu excepia
Creterea cantitii sputei contraindicaiilor

Ambulator Decidei unde se efectueaz managementul Spital

Investigaii
Radiografietoracic
Factori care trebuie luai n vedere n luarea deciziei de spitalizare Saturaianoxigen (SaO2)
Iniierea sau intensificarea Gazometrie (dacesteposibil)
terapiei bronhodilatatorie
n favoarea
n favoarea tratamentului ECG
Se ia n considerare Factor tratamentului
la spital Hemoleucograma complet, uree i electrolii
tratamentul antibiotic la domiciliu
Determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul
Se poatedescurca la domiciliu Nu Da
este n tratament cu teofilin la internare
Examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput
Dispnee Sever Uoar dac este purulent
Reevaluare n 24-48 de ore
Stare general Proast/ agravare Bun
Nivel de activitate Sczut/ nu se poate ridica din pat Bun Tratament non-farmacologic
Cianoz Da Nu Oxigeno-terapie
Agravarea edemelor periferice Da Nu Ventilaie non-invaziv (dac este accesibil)
Dispariia sau mbuntirea Fr semne de
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

semnelor i simptomelor mbuntire

Stare de contien Alterat Normal
Deja tratat cu OTTL Da Nu Tratament farmacologic
Circumstane sociale Pacientul locuiete singur/ nu Adecvate Salbutamol: se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
Se adaug poate avea grij de sine Teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la
Se continu managementul glucocorticosteroizi orali Da Salbutamol
i se reevalueaz n 7 zile 30-40 mg/zi prednisolone oral pe o durat de 7-10 zile
Confuzie acut Nu
ncaz de sput purulent antibiotice pe cale oral sau intravenoas
Debut rapid Da Nu (beta-lactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin+acidcalvulani,
Comorbiditi semnificative (mai ales Da Nu cefalosporine generaia II i III, fluorochinolone)
Reevaluare n 24-48 de ore boli cardiovasculare i diabet zaharat
insulino-dependent) Alte recomandri
Se reevalueaz mangementul SaO2<90% Da Nu Monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic i a strii de nutriie a
pe termen lung Modificri ale radiografiei toracice Prezent Nu pacientului
nrutirea semnelor Nivelul pH-ului arterial <7,35 7,35 Administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular
i simptomelor PaO2 arterial <7 kPa 7kPa mic
Identificarea i tratarea comorbiditilor asociate
Stabilirea recomandrilor i a schemei de tratament de urmat la
domiciliu
Internare Consult multidisciplinar dac este cazul
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Anexa 1.3
Terapii utilizate frecvent n BPOC
Medicament Inhalator (g) Soluie Oral Fiole pentru Durata de aciune
pentru injecie (mg) (ore)
nebulizare
(mg/ml)
2-agonisti
Durat scurt de aciune
Fenoterol 100 (MDI) 1 0,05% 4-6
(sirop)
Salbutamol (albuterol) 100-200 5 5 mg sirop, 0.1; 0.5 4-6
(MDI&DPI) 0.024%
Durat lung de aciune
Formoterol 12 (DPI) 12+
Anticolinergice
Durat scurt de aciune
Bromura de 20 (MDI) 6-8
ipatropium
Durat lung de aciune
Tiotropium 18 (DPI) 24+
Combinaii 2-agonisti cu durat scurt de aciune + anticolinergice (n acelai dispozitiv)
Fenoterol/ Ipatropium 1.25/0.5 6-8
Metilxantine
Aminofilina 200-600 mg 240 mg variabil, pn la 24
(cpr)
Teofilina (SR) 100-600 mg variabil, pn la 24
(cpr)
Glucocorticoizi inhalatori
Budesonid 100, 200, 400
(DPI)
Fluticason 50-500 0.25/1
(MDI&DPI)
Triamcinolon 100 (MDI) 40 40
Cyclesonid 80/160 (MDI)
Mometazon 200, 400 (MDI)
Combinaii 2-agonisti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi (n acelai dispozitiv)
Formoterol/Budesonid 4.5/160, 9/320 12
(DPI)
Salmeterol/Fluticazon 50/100, 250, 12
500 (DPI)
Salmeterol/Fluticazon 25/50, 125,
250 (MDI)
Glucocorticoizi sistemici
Prednison 5 - 60 mg
(cpr)
Metil-prednisolon 4, 8, 16 mg
(cpr)
* MDI = metered dose inhaler; DPI = Dry power inhaler

43
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

Bibliografie:
. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2008;
www.goldcopd.com
. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688
. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721
. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107
. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370
. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692
. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738
8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881
9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207
0. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical
Annex. Annex table 2 and 3: 120-131.
. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412
. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90
. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794
. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_
1165842750.pdf
. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20
. http://www.european-lungfoundation.org/uploads/Document/
WEB_CHEMIN_80_ 1135091449.jpg
8. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448
9. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994
0. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994
. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727
. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.
. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422
. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S.
Review
. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272
. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989
. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S
8. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9.
9. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001

44
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

0. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2007 -
Guidelines and resources; www.goldcopd.com
. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91
. GFK 2008
. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/
index.php?id=155
. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605
. OReilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646
. OReilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590
. Morgan 2001
8. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.
9. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643
0. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9
. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504
. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33
. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42.
. Strmbu I, Buca S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP
Managementul cronic al BPOC -rezultatele unui chestionar pentru
pacienii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar; 55(1):7-12
. Ancheta - Romania 2008
. Cegedim data 2008
. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006
8. National Institute for Clinical Excellence Chronic obstructive
pulmonary disease-Management of chronic obstructive pulmonary
disease in adults in primary and secondary care Thorax 2004,59, suppl
1:1-232
9. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7.
0. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014
. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology,Karolinska
Institute,Stockolm, Sweden
. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258
. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934
. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782
. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968
. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161
. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416
8. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472
9. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887

45
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

0. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33

. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549
. The tobbaco use and dependence clinical practice guideline panel,
staff, and consortium representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254
. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and
treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994
. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25
. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170
. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521
. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2
8. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603
9. 69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996
0. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358
. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691
. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63
. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568
. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71
. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855
. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191
. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510
8. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420
9. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701
80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849
8. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965
8. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784
8. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326
8. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216
8. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754
8. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821
8. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362
88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069
89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525
90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232
9. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751
9. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521
9. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362
9. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091
9. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73
9. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456

46
 GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

9. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81

98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162
99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802
00. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843
0. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919
0. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789
0. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management,
London, WB Saunders, 1994:621-633
0. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277
0. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420
0. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987,
136(1):225-244
0. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s
08. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s
09. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119
0. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397
. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273
. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980,
9393):391-398
. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686
. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714
. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946
. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s
. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s
8. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534
9. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185
0. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770
. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822
. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539
. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292
. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460
. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947
. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180
. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471
8. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64
9. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837
0. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412
. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625
. Bjorn Stallberg, Respiratory Research 2009, 10:11

47
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC

48
GLOBO - Ghid local de managemant al BPOC
 GLOBO
GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL
Ghidul este aprobat prin Ordinul de Ministru din 19.08.2010 BPOC
Acest material este tiparit din iniiativa SRP, cu spirjinul financiar al AstraZeneca.