ENFERMEDAD PERIODONTAL

I. INTRODUCCIN

La enfermedad periodontal es una de las enfermedades ms comunes dentro

de las enfermedades bucodentales, las periodontopatias son alteraciones
patolgicas, de cualquier origen, que ataque los tejidos periodontales. Las
enfermedades gingivales son alteraciones de la gingiva; en su enrome mayora
son de tipo inflamatorio y evolucionan hacia una enfermedad periodontal. La
enfermedad periodontal se caracteriza por la presencia de lesiones inflamatorias
gingivales, con formacin de una bolsa periodontal que lleva a la prdida del
hueso alveolar y eventualmente a la del diente. Su causa primaria es infecciosa
(placa bacteriana).

II. ANATOMA DEL PERIODONTO

Los tejidos que forman el periodonto comprenden la enca, el hueso alveolar, el

ligamento periodontal y el cemento radicular.

1. ENCA
La Enca consta de un epitelio plano multiestratificado y queratinizado, que
contiene muchas fibras colgenos. La enca sana tiene un color rosa claro y
muestra un punteado ms o menos intenso en su superficie. La enca libre se
sita coronal a la insercin del tejido conjuntivo. La enca insertada, asociada
al cemento radicular y a la apfisis alveolar, queda apical a la insercin del
tejido conjuntivo. El margen gingival discurre en los dientes anteriores por las
papilas interdentales, mas coronal que en el rea radicular. En el rea de los
dientes posteriores, el trayecto festoneado del margen gingival es menos
acusado que en los dientes anteriores. Las papilas interdentales vestibular y
lingual rellenan completamente, junto con el col interproximal, el espacio entre
el septo interdental y la regin de contacto. Las papilas interdentales del rea
visible son de importancia capital para la esttica de la enca. El epitelio
 gingival bucal limita con el margen gingival (reborde gingival) por el epitelio del
surco. El epitelio de la unin (insercin epitelial) que se adhiere al esmalte
dental a travs de hemidesmosomas constituye el suelo del surco gingival
anatmico que mide aproximadamente 0.5 mm.
La enca se transforma en mucosa alveolar a nivel de la lnea mucogingival. La
mucosa alveolar se desplaza sobre la apfisis alveolar y se compone de un
epitelio plano ultraestratificado, no queratinizado. El tejido conjuntivo
subepitelial adems de fibras de colgeno contiene tambin fibras elsticas y
esta ricamente vascularizado. El paladar duro se halla totalmente cubierto por
un epitelio plano multiestratificado y queratinizado unido al hueso. La lnea
mucogingival falta en el paladar.

2. FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

Apicales al epitelio de la unin se insertan las fibras supra alveolares de tejido
conjuntivo (insercin de tejido conjuntivo) al cemento radicular.
Los haces de fibras supraalveolares se clasifican, segn su trayecto, como
dentogingivales, alveologingivales, interpapilares, transgingivales,
intergingivales, circulares, semicirculares, dentoperiosticas, transeptales,
periostogingivales e intercirculares. El ligamento periodontal se sita aun ms
apicalmente. Se distingue entre los haces de fibras cementoalveolares de la
cresta del hueso alveolar, las fibras cementoalveolares horizontales, las fibras
cementoalveolares que se dirigen oblicuamente hacia el pice, las fibras
cementoalveolares apicales y las fibras cementoalveolares interradiculares. El
diente forma una sindesmosis con el hueso a travs del ligamento periodontal.
Las fibras de tejido conjuntivo del periodonto se componen fundamentalmente
de colgeno. Los haces de fibras del ligamento periodontal se insertan, por
una parte, en el cemento radicular y por otra, en el hueso alveolar.
Las porciones de los haces fibrilares incluidas en el cemento radicular o en el
hueso alveolar se conocen como fibras de Scharpey. El ligamento periodontal
se encuentra muy vascularizado y contiene nervios tanto sensitivos como
 autonmicos. El dolor y la presin son reconocidos por los receptores del
ligamento periodontal.

3. CEMENTO RADICULAR
El esmalte dental y el cemento radicular se unen por el lmite o unin
amelocementaria.
En la mayora de los casos, el cemento radicular se superpone al esmalte.
Ms raramente, el cemento se contina sobre el esmalte. Ms raro aun es que
el esmalte y el cemento radicular no entren en contacto, permitiendo que la
dentina de dicho lugar quede libre.
Dependiendo del componente celular o fibrilar se diferencian 4 tipos de
cemento. El cemento acelular-afibrilar no posee elementos celulares ni
fibrosos. Este cemento se opone coronalmente al esmalte y tambin se
detecta como componente del cemento acelular-extrnseco-fibrilar. El cemento
acelular-extrnseco-fibrilar no contiene clulas y se caracteriza por un denso
cumulo de fibras de Scharpey que cubren fundamentalmente la mitad cervical
de la raiz. El cemento celular mixto se compone de cementoblastos y
fibroblastos y contiene fibras tanto extrnsecas (Scharpey) como intrnsecas;
se sita principalmente en la mitad apical de la raiz y en las furcas. El cemento
celular-intrinseco-fibrilar no contiene fibras de Scharpey y se localiza, en
general, en las lagunas de reabsorcin sea. Adems de estos 4 tipos
fundamentales de cemento radicular se ha descrito una capa intermedia de
cemento en la mitad apical de la raz entre el cemento celular mixto y la
dentina.
Se discute si esta capa intermedia de cemento puede ser el producto de una
anomala en el desarrollo.
 4. APOFISIS ALVEOLAR

La porcin de los maxilares, sobre la que asientan los dientes, se conoce

como apfisis alveolar. Se compone de la cortical vestibular y lingual, el hueso
alveolar y la esponjosa. La cresta del hueso alveolar, picuda (reborde alveolar,
cresta alveolar), es el lugar en donde se renen la cortical vestibular y lingual.
La distancia media entre la unin amelocementaria y la cresta alveolar es de
1,0 - 2,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el lingual y 0,8-1.5 mm en el
interdental. La cresta alveolar tiene una forma festoneada en los dientes
anteriores (la denominada arquitectura sea positiva). Esta disposicin
festoneada resulta menos acusada en la regin de los dientes posteriores. Si
la cresta alveolar termina en un punto ms apical, se habla de dehiscencia.
Las dehiscencias son ms frecuentes en los dientes anteriores y premolares
que en los molares y dependen, entre otros, de la posicin del diente. La
dehiscencia puede pasar clnicamente inadvertida, si no se produce una
prdida de insercin ni tampoco recesiones. La presencia de un fragmento
radicular libre, apical a la cresta alveolar, en posicin fisiolgica se denomina
fenestracin.
El hueso alveolar (lmina cribiforme) es una lmina sea perforada por los
canales de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El grosor de la cortical
vestibular y lingual varia en las distintas capas del maxilar. El septo interdental
se sita entre los dientes. La forma y la altura del septo interdental y el trayecto
de la cresta alveolar dependen de la posicin del diente, de la anchura del
espacio interdental y del contorno de la unin amelocementaria.

III. PLACA DENTOBACTERIANA

 La placa dentobacteriana es una placa blanda, tenaz y adherente de colonias
bacterianas en las superficies de los dientes, la enca, la lengua, y otras
superficies bucales (incluso las prtesis). Se forma cuando existen condiciones
adecuadas para las bacterias, como el estancamiento de alimentos,
disponibilidad de nutrimientos, problemas de inflamacin o de inmunidad del
individuo, por falta de higiene bucal adecuada, y es muy importante la etiologa
de la caries dental, la enfermedad periodontal y la formacin de trtaro. Tambin
es posible definirla como una pelcula transparente e incolora adherente al diente,
compuesta por clulas diversas y clulas descamadas dentro de una matriz de
mucoprotenas y mucopolisacridos.

Al igual que la pelcula que la origino, la placa dentobacteriana es traslucida y por

ello poco visible al menos que haya depsitos de minerales y hemoglobina
procedentes de la ruptura de capilares gingivales. Si es delgada, se visualiza por
medio de un colorante que la pigmente o con uno fluorescente que se ilumina con
luz ultravioleta.

A diferencia de la pelcula, la placa se puede eliminar con cepillado vigoroso.

Para comprender el mecanismo de la placa dentobacteriana es necesario

conocer antes la funcin de la saliva y las caractersticas de la pelcula adquirida
y la materia alba.

III.1. Saliva.

La saliva es un lquido orgnico producido por las glndulas salivales, entre

ellas dos partidas (partidas), dos submaxilares (submandibulares) y dos
sublinguales, as como otras menores distribuidas de manera aislada a lo
largo de la mucosa bucal.

La procedencia glandular de la saliva, determina sus caractersticas:

La partida elabora una secrecin serosa con electrolitos; las submandibular
produce secreciones serosas y mucosa, y en la sublingual predomina la
secrecin mucosa.

Las glndulas salivales menores (palatina, lingual, de las mejillas y labial),

que desembocan en muchos lugares de la membrana mucosa que recubre la
boca y produciendo principalmente moco.

La composicin de la saliva varia, dependiendo de si es estimulada o sin

estimulo (en reposo). Durante el da, sin estmulo, la glndula submandibular
(submaxilar) produce 0,6ml por minuto, el sublingual 0,2 ml por minuto y la
partida 0,11 ml por minuto.

La secrecin aumenta a media tarde; en cambio, es muy escasa durante el

sueo.

Con estimulacin moderada aumenta la secrecin de las glndulas

submandibular y partida; pero esta ltima tiene un flujo mayor con la
estimulacin completa.

Si la secrecin total es menor de 0,7 ml por minuto, existe xerostoma.

La estimulacin puede ser mecnica (al masticar), gustatoria (al estimular las
papilas gustativas) o psicolgica (al imaginar un alimento favorito). Disminuye
con el miedo, destruccin irreversible de las glndulas salivales, por ejemplo,
cuando hay radiacin de cabeza y cuello para tratar tumores de la glndula
tiroidea (tiroides), sndrome de Sjogren, o con determinados frmacos, como
los neurolpticos, antidepresivos, tricclicos y antihipertensores.

En general, la mezcla de la saliva contiene 98% de agua y 3 a 8 g/L de

slidos; 20 % de stos ltimos se encuentran en suspensin y 80% disueltos
(cuadro 6-1). Los slidos en suspensin se componen de clulas de
descamacin de epitelio, bacterias, leucocitos y levaduras, entre otros
 La secrecin de saliva responde a estmulos del sistema nervioso autnomo.
La estimulacin simptica origina volmenes menores de una secrecin
viscosa, con lo cual proporciona la secrecin de resequedad bucal (por
ejemplo, antes situaciones de estrs). La estimulacin parasimptica origina
secrecin acuosa y abundante.

Mixta Partida Submandibular

Reposo Estimula Reposo Estimula Reposo Estimulad

da da a
Protenas 220 280 100 200 50 76
Aminocidos - 4 - 0,4 - 0,3
Glucosa 1 - 1 0,2 0,6 0,2
Amoniaco - 0,02 0,9 0,3 0,9 0,08
Sodio 15 60 3 80 6 60
Potasio 80 80 120 100 60 60
Fosfato 16 12 28 9 15 7
Calcio 5 6 5 6 6 8
rea 20 13 26 13 11 20

Las funciones de la saliva son:

1. Proporcionar un medio protector para los dientes y la mucosa bucal:

A. Enjuaga la boca al arrastrar consigo partculas de alimentos y desechos

celulares.

B. Contiene inmunoglobulinas A, G, M, las cuales protegen la boca contra

la flora microbiana y la invasin de la mucosa.

C. El moco de la saliva mantiene la flora bacteriana de la boca en

condiciones constantes.

D. Las glicoprotenas se relacionan con la adhesin de algunas bacterias.

E. Amortigua la acides natural de la boca. Contiene sialina o factor de
incremento del Ph, que reduce el tiempo necesario para que el Ph
alcance valores normales, y estaterina, que estabiliza el calcio y el
fosfato.
Los amortiguadores salivales mantienen el Ph de la saliva entre 5,6 y
6,2, pero si hay estimulacin potente pueden incrementarlo a 7 u 8; esto
se debe a un aumento de la concentracin de bicarbonato. El fosfato y
las protenas son amortiguadores importantes en la placa
dentobacteriana.

F. Protege contra la disolucin del fosfato de calcio en los tejidos duros

(esmalte, as como dentina y cemento expuestos) por medio de los
amortiguadores salivales y la conservacin de una concentracin
saturada de iones de calcio y fosfato.

G. Contiene antibacterianos especficos (bacteriostticos, bactericidas y

aglutinantes), los cuales actan como mecanismos de defensa. Por
ejemplo, las opsoninas vuelven susceptibles a las a las bacterias al
romper los enlaces entre N acetilmurnico y N acetilglucosamina de
las paredes celulares y los leucocitos. La cantidad de estos ltimos
vara de 100 a 1000000 por mililitro en bocas sanas y puede llegar
hasta 11000000 por mililitro en bocas con problemas inflamatorios.

H. Contiene protenas bacteriostticas o bactericidas: lisozima, lactoferrina,

peroxidasa salival e inmunoglobulinas.
La actividad de la lisozima disminuye con el Fe o el Cu, pero la
lactoferrina se combina con estos elementos para proteger la accin
lisozima.
La lactoferrina une iones Fe 3+ suprimiendo este elemento esencial para
algunas bacterias orales.
La peroxidasa salival reacciona con el tiocianato salival (producto del
metabolismo de la placa dentobacteriana) para formar el hipocianito, el
cual inhibe la capacidad de las bacterias para utilizar la glucosa. La
lactoperidasa se absorbe a la hidroxiapatita como un componente de la
 pelcula adquirida y puede influir en las caractersticas de la poblacin
microbiana; hace que la unin del tiocianato y el perxido de hidrgeno
produzca sustancias txocas para muchas bacterias.
En cuanto a las inmunoglobulinas, la disminucin de IgA aumenta la
frecuencia de caries.

2. Lubrica y humedece la mucosa bucal y los labios. Esta humidificacin es

continua, debido a la evaporacin y deglucin de la saliva. La Lubricacin
se lleva a cabo por medio de glucoprotenas de alto peso molecular
denominadas mucinas, de las cuales depende la viscosidad de la saliva
porque son capaces de unir molculas de agua con sus grupos hidroxilo.

3. Digestiva:

A. Humedece los alimentos ingeridos para darles consistencia semislida y

facilitar su deglucin.

B. Contiene enzimas muy importantes amilasa alfa, la cual hidroliza a las

dextrinas, disminuye la viscosidad de los geles de almidn y ayudar a
eliminar desechos de hidratos de carbono de los dientes; amilasa beta,
que desdobla a las molculas; aliesterasas, las cuales hidrolizan los
steres de cidos grasos; lipasas, que desdoblan a los glicridos de los
cidos grasos; por ltimo, enzimas de transferencia como la catalasa, la
peroxidasa y la hexocinasa, que catalizan reacciones en las cuales se
transfiere un grupo qumico de un compuesto a otro.
4. Activa el sentido del gusto. Las sustancias spidas de los alimentos
necesitan disolverse en algn lquido, como la saliva o el agua, para poder
estimular a los calculos gustatorios (botones gustativos) que se
encuentran en las papilas de la superficie dorsal de la lengua y la parte
anterior del paladar blando (velo del paladar), lo que hace que el comer
sea placentero. En muchos casos, ayuda a la deteccin de sustancias
perjudiciales.

5. Facilita el habla, al disminuir la friccin entre la lengua y el resto de los

tejidos blandos.
III.2. Pelcula adquirida.

El esmalte del diente de reciente erupcin se encuentra cubierto por una

delgada capa protenica denominada lmina basal o cutcula del esmalte, la
cual es producto final de la actividad generadora del ameloblasto y
desaparece con rapidez para as permitir el contacto directo del diente con
el medio bucal.

Poco tiempo despus, se forma una nueva cubierta, la pelcula adquirida.

Esta se adhiere con firmeza a la superficie dental, tiene menos de 1u de

espesor y se compone de protenas salivales (principalmente,
glucoprotenas y fosfoprotenas), enzimas e inmunoglobulinas que se
desnaturalizan posteriormente.

La composicin de la pelcula adquirida vara en cada individuo. Sin

embargo las cargas elctricas de sus molculas orgnicas son distintas a
los de los cristales minerales de la hidroxiapatita adamantina, y ello favorece
su fuerte fijacin en grietas, fisuras y superficie del esmalte. Se forma
tambin sobre superficies artificiales, como las restauraciones y prtesis.

La pelcula adquirida no se elimina con el cepillado. Solo desaparece con

algn abrasivo fuerte, pero vuelve a formarse de inmediato al contacto con
la saliva: a los 90 minutos ya estn integradas sus primeras capas, y a las
tres o cuatro horas como mximo est completa. Su aspecto es claro y
translcido, aunque puede pigmentarse con el consumo de tabaco o en
sitios donde abundan polvos de cobre, nquel, cadmio o hierro. Suele
considerarse una estructura simple; sin embargo, Meckel la divide en tres
capas:

1. Pelcula subsuperficial. Es una red de fibrillas que se introduce y adhiere

a las irregularidades microscpicas del esmalte. Mide 2 a 3 mu de
espesor.
 2. Pelcula superficial. Es una capa de material amorfo y mide 0.02 a 5 mu
de espesor.

3. Pelcula suprasuperficial o manchada. Aqu se encuentran en ocasiones

algunos microorganismos y productos terminales de su metabolismo.

A la pelcula adquirida se le han atribuido funciones tanto protectoras como

perjudiciales, que incluyen:

1. Retrasar la desmineralizacin del esmalte al actuar como barrera para la

difusin de los cidos desde la placa dentobacteriana hacia a la
superficie adamantina.

2. Retrasa la difusin de los iones calcio y fosfato desde el rea de

desmineralizacin y de ese modo intensificar el proceso de
remineralizacin.

3. Actuar como matriz inicial a la cual se le adhieren las bacterias bucales

para iniciar la formacin de placa dentobacteriana

3.3. Materia alba.

Es una estructura compuesta por masa microbiana, residuos de alimentos,

clulas epiteliales descamadas y leucocitos. Pero tiene una caracterstica
muy especial: Est ligeramente adherida a los dientes, por lo cual es posible
eliminarla incluso con una jeringa de agua. Es distinta a la placa
dentobacteriana.

TIPOS DE PLACA DENTOBACTERIANA

Segn su localizacin, la placa dentobacteriana puede ser supragingival, de

fosas y fisuras, proximal y radicular.

Placa dentobacteriana Supragingival

La placa dentobacteriana supragingival se extiende desde el margen libre de la

enca hasta la corona del diente. Su composicin vara de un individuo a otro, de
un diente a otro e incluso en un mismo diente. Pero en general sta constituida
por microorganismos y matriz orgnica intercelular.

MICROORGANISMOS.

En 1g de placa hmeda es posible encontrar hasta 200 000 millones de

microorganismo, cuyo gnero depende del sitio donde se localiza. Por ejemplo,
en el surco gingival y la superficie radicular predominan las formas filamentosas,
sobre todo especies de Actinomices; en cambio, en la superficie coronaria
predominan estreptococos y bacterias filamentosas grampositivas.

La formacin de la placa dentobacteriana supra gingival se inicia con la

colonizacin primaria, es decir, con la adherencia de microorganismos aerobios
granpositivos en colonias aisladas o domos.
Esta colonizacin es selectiva; al parecer, la pelcula adquirida tiene receptores
para las bacterias.
El primer colonizador es Streptococcus sanguis, y despus Actinomyces viscosus
y otro estreptococos. Estas bacterias se unen a la pelcula adquirida mediante
enlaces dbiles. Luego se agregan estreptococos de las especies mitis, gordonii
y crista, as como otras bacterias (Rothia dentocariosa, especies de Neisseria y
Corynebacterium matruchotii).

Este tipo de placa dentobacteriana tiene metabolismo aerobio. Las bacterias

anaerobias facultativas se adaptan, con excepcin de las especies de Veillonella,
las cuales sobreviven a partir del lactato elaborado por otros microorganismos y
poseen mecanismos de resistencia al oxigeno (seperxido dismutasa). Las
especies de Prevotella, Porphyromonas y Fusubacterium conforman el 0.02% de
la colonia bacteriana y son microorganismos anaerobios estrictos. En el trascurso
de las primeras 48 horas las colonias crecen y confluyen, es decir, se unen unas
con otras. Por medio del microscopio electrnico, es posible observar al principio
imgenes en granos de maz por que predominan los cocos. Ms tarde, se
observa las tpicas mazorcas con formas filamentos recubiertas de cocos.
 En la fase de colonizacin primaria, algunas placas dentobacterianas
supragingivales no son cariognicas, tiene pocos Streptococcus mutans y pocos
lactobacilos porque poseen poco poder de adhesin.
La colonizacin secundaria comienza entre los tres a cinco das posteriores.
Algunas bacterias aumentan en nmero, otras disminuyen otras ms se agregan.
Como hay competencia por el consumo de oxgeno, las ms aerobias van siendo
sustituidas por anaerobias y anaerobias facultativas.
Mediante el microscopio electrnico es posible observar un aumento de formas
bacilares, sobre todo de especies

Clasificacin:

Las enfermedades del periodonto (periodontopatas) pueden ocurrir en la zona

marginal o apical. A continuacin, se expondrn nicamente las periodontopatas
marginales.

Dentro de las periodontopatas marginales se diferencian las formas inflamatoria,

hiperplsica, traumtica e involutiva, as como las manifestaciones
gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas. Las ms importantes son, sin
duda, las periodontopatas marginales inflamatorias. Entre ellas se encuentran las
gingivitis, en donde la reaccin inflamatoria se limita a las partes blandas, y las
periodontitis marginales, que se caracterizan por la prdida de la insercin de tejido
conjuntivo y seo. Segn la intensidad de la lesin, se distingue en el mbito sajn
la periodontitis marginal superficial (perdida de la insercin/sea < 30 %, sin lesin
de la fura) y la periodontitis marginal profunda (perdida de la insercin/ sea > 30 %
y/o lesin de la furca). Esta clasificacin dicotmica no suele resultar til a efectos
clnicos. As, por ejemplo, un diente unirradicular con un 31 % de prdida de
insercin/sea y un diente multirradicular con un 80 % de prdida de insercin/sea
y lesin de la furca de grado III pueden sufrir la misma lesin (periodontitis marginal
profunda), aunque el pronstico es muy es muy diferente. La clasificacin de la
intensidad de la lesin como leve, moderada o grave es mucho ms practica en la
 periodoncia clnica Adems, este sistema permite una valoracin pronostica
aproximada valoracin pronostica aproximada.

Las periodontitis marginales se clasifican tambin como periodontitis del adulto,

lentamente progresiva; periodontitis incipiente preprecoz, entre las que se
encuentran las formas prepuberal, juvenil y rpidamente progresiva;
manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas; periodontitis
ulceronecrtica y periodontitis refractaria.
Estas periodontitis son consideradas como entidades patolgicas propias con
caractersticas clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas diferentes.
IV.CLASIFICACIN

IV.1. GINGIVITIS

La acumulacin de la placa produce, en primer lugar, una gingivitis aguda que, a

los pocos das, se transforma en una gingivitis crnica. Clnicamente se
manifiesta por el enrojecimiento de la enca libre y en parte, de la insertada.
Adems, se observa una tumefaccin variable de la enca y la formacin de una
bolsa gingival. De todos modos, no ocurre ninguna prdida de la insercin ni de
tejido seo. El punteado desaparece en mayor o menor medida. La enca
sangra fcilmente al roce (por ejemplo al cepillarse los dientes) o tras sondar la
bolsa. La gingivitis suele ser indolora. La gravedad de la gingivitis se relaciona
directamente con la cantidad de placa acumulada. La gingivitis es una lesin
completamente reversible.

Gingivitis Inicial: En los 2 a 4 primeros das despus del comienzo de la

acumulacin de placa dentobacteriana, pueden observarse alteraciones
especficas en el epitelio de unin y en el plexo vascular. Clnicamente, la
enca parece estar sana por completo: enca normal.
Gingivitis Temprana: Despus de no interrumpir la acumulacin de placa
dentobacteriana por 2 a 3 semanas, se hacen visibles algunos signos
 cardinales de la inflamacin, tales como enrojecimiento e inflamacin de la
enca.

Gingivitis establecida: En adultos, la acumulacin adicional de la placa

dentobacteriana provoca, despus de un perodo indeterminado de tiempo, el
desarrollo de lesiones gingivales establecidas. Se forma la bolsa gingival.

IV.2. PERIODONTITIS

Cuadro clnico de periodontitis: desde el punto de vista clnico la

inflamacin gingival en el caso de AP va desde inflamacin moderada
hasta inflamacin severa con formacin de abscesos periodontales.
clnicamente la enca pierde su arquitectura normal, aun cuando hay
situaciones en las cuales el aspecto clnico puede engaar al profesional.
SE aprecia punteado gingival y terminado suave del margen gingival sobre
la corona dentaria, sin embargo lo usual es q el punteado gingival se
encuentre ausente y que haya aumentado variable en la coloracin de la
enca, como hemorragia fcil a la presin suave el aumento en la
coloracin puede comprometer la enca marginal y la enca adherida en
muchas oportunidades se encuentra una lnea de demarcacin ntida con
la enca adherida normal vecina

PERIODONTITIS CRNICA O DEL ADULTO

La periodontitis del adulto aparece a partir de los 35 aos y puede ser localizada
en dientes aislados o generalizada, afectando toda la denticin. Clnicamente se
manifiesta por bolsas periodontales, perdidas de la insercin y del tejido seo, y
eritema y/o tumefaccin de la enca, que sangra con frecuencia con el roce. En
las fases ms avanzadas se observa tambin movilidad dental. Otra
manifestacin son las recesiones. La gravedad de la periodontitis del adulto se
corresponde directamente con la acumulacin de la placa y de los clculos
dentales. La progresin de la prdida de insercin suele ser escasa en la
periodontitis del adulto.

Los trminos periodontosis o paradentosis, de uso relativamente frecuente,

indican una periodontitis marginal. Estos trminos proceden de la poca en la
que an se pensaba que las enfermedades periodontales obedecan a procesos
crnicos y degenerativos y no, como se sabe en la actualidad, a procesos
inflamatorios. Los trminos de periodontosis y paradentosis ya no se
corresponden con el nuevo lxico profesional.

PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ O AGRESIVA

Suele aparecer antes de los 35 aos. Puede ser localizada (pocos dientes,
normalmente, incisivos y molares) o generalizada

- Periodontitis prepuberal
La periodontitis prepuberal se inicia con la erupcin de los dientes temporales y
suele afectar despus los permanentes. Puede ser localizada o generalizada.
El cuadro grave de la periodontitis prepuberal generalizada afecta, por regla
general, toda la denticin y se acompaa bastante a menudo de infecciones
respiratorias y de otitis media. Los neutrfilos y los monocitos de estos enfermos
suelen presentar trastornos funcionales. La forma localizada de la periodontitis
prepuberal sigue una evolucin menos fulminante que la generalizada y afecta
un nmero menor de dientes. La prdida sea ocurre ms lentamente.
 - Periodontitis juvenil
Esta enfermedad ocurre durante la pubertad. Suele ser de carcter hereditario.
Se discute si la herencia es autosmica recesiva o dominante ligada al
cromosoma X. La forma generalizada afecta, por lo general, toda la denticin.
En la forma localizada se afectan tpicamente los incisivos y primeros molares
permanentes. Las manifestaciones clnicas gingivales suelen ser muy poco
llamativas.
Si se comparan las lesiones periodontales de los jvenes con las del adulto, se
observa una cantidad mnima de placa y calculo dental en la periodontitis
juvenil.
La respuesta quimiotctica de los granulocitos neutrfilos disminuye en el 70-75
% de los pacientes con periodontitis juvenil. En cambio, los monocitos se
afectan con menor intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte de los
neutrfilos se halla tambin limitada, en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro
lado, se ha descrito que los neutrfilos de estos enfermos son incapaces de
digerir Actinobacillus actinomycetemcomitans despus de la fagocitosis. En este
proceso, los neutrfilos producen mayores cantidades de radicales de oxigeno
libres, elastasa y lisozima, y es probable que todo ello contribuya a la
destruccin rpida del tejido periodontal.

PERIODONTITIS REFRACTARIA

La periodontitis refractaria es toda enfermedad resistente at tratamiento no

quirrgico convencional o quirrgico. En la periodontitis refractaria se observan
perdidas de la insercin y seas, a pesar del tratamiento.

IV.3. ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROSANTES

Se distinguen diversas formas, dependiendo de la extensin de la enfermedad y
de la topografa de las lesiones.
Gingivitis Ulceronecrosante.
 Diseminacin tipo epidemia durante la Primera Guerra Mundial, en soldados
que peleaban e trincheras (boca de trinchera).
Es una enfermedad aguda y dolora confinada a la enca. Los sntomas son:
- Inicio repentino de dolor
- Necrosis de la punta de la papila interdental
- Formacin de lceras con seudomembranas de color amarillento o gris,
demarcada por eritema lineal.
- Halitosis
- Puede haber presencia de linfadenitis regional y condicin subfebril
- Incidencia en pacientes de 20 a 29 aos de edad.

Periodontitis Ulceronecrosante.

Infeccin periodontal aguda, caracterizada por una expansin de las lesiones

necrticas al ligamento periodontal y hueso alveolar. Por lo general, se
presenta como una manifestacin de debilidad severa del sistema
inmunolgico (inmunosupresin, dficit nutricional).
Prdida rpida de la adherencia, a menudo sin formacin de bolsas
profundas, pero con la posibilidad de secuestros seos.
Asociacin cercana con infeccin VIH-SIDA.

Estomatitis Necrosante.

Se presenta de manera independiente o secundaria a la

gingivitis/periodontitis ulceronecrosante.
En poblaciones con aporte de alimentos e higiene deficientes, pueden
desarrollar noma (cancrum oris), se caracteriza por la destruccin del tejido
duro y un alto riesgo de mutilacin facial.

IV.4. ABSCESOS

Absceso gingival
-Definicin: condicin inflamatoria aguda de la enca, caracterizada por exudado
purulento sin prdida de la adherencia.
-Despus de una lesin traumtica, por ejemplo lesin por una espina de
pescado, cepillo interdental, etc.
Implantacin de bacterias virulentas dentro del tejido conectivo gingival que
conduce a:
 Reaccin inflamatoria excesiva.
-En el contexto de gingivitis por exacerbacin hormonal.
Gingivitis de embarazo o gingivitis asociada a anticonceptivos.
Gingivitis asociada a diabetes mellitus.
-En el contexto de agrandamiento gingival inducido por medicamentos.
Diagnstico.

Un absceso gingival es, con frecuencia, una respuesta inflamatoria aguda a la

impactacin de un cuerpo extrao en la enca. El hallazgo y la eliminacin del
material extrao son diagnsticos. El diagnstico de absceso gingival se
establece ante el antecedente de 1-2 das de dolor e hinchazn gingival
localizada y la presencia a la exploracin de una tumefaccin roja y brillante
confinada a los tejidos gingivales marginales
Absceso periodontal
Exacerbacin aguda de periodontitis marginal ya existe.
Los hallazgos clnicos asociados con el absceso periodontal son la
hinchazn, el edema y el enrojecimiento de las localizaciones periodontales
afectadas.
Invariablemente hay sangrado en el sondaje y, en la mayora de los casos,
supuracin con la presin o el sondaje
Los dientes con abscesos periodontales a menudo muestran un aumento de
movilidad), que puede ser til en la determinacin del origen del absceso.
Pueden aparecer molestias a la palpacin del diente.
Las adenopatas slo aparecen en una minora de pacientes y la fiebre y el
malestar son raros.
Las profundidades del sondaje periodontal, cuando estn aumentadas, son
variables
Una indicacin de que el absceso no tiene su origen en la bolsa periodontal
es que el absceso no se resuelva en respuesta al tratamiento periodontal de
urgencia
 Un diente con una endodoncia o una reconstruccin con poste puede
tambin presentar un absceso periodontal.
Aumento en el nmero de bacterias virulentas, como P. gingivales, P.
intermedia, F. nucleatum, T. forsythia en el ambiente subgingival; penetracin de
la pared de la bolsa.
Deficiencia inmunolgica local y general.
Obstruccin de la entrada de la bolsa debido a la morfologa complicada,
por ejemplo furcacin o bolsa intrasea.
Ocasionalmente, pueden desarrollarse abscesos periodontales mltiples.
Exacerbacin de periodontitis generalizada, por ejemplo despus de la
administracin de penicilinas por va oral.
En pacientes con diabetes mellitus
En individuos con alteraciones en el sistema inmunolgico.
Nota: Deben ordenarse cuentas sanguneas diferenciales en cualquier caso
de abscesos periodontales mltiples.
Absceso Coronal.
Infeccin purulenta localizada a los tejidos que rodean la corona de un diente
parcialmente erupcionado. Los terceros molares inferiores son afectados con
mayor frecuencia.
Los sntomas son:
Enca inflamada y rojiza, exudado purulento.
La apertura bucal es dolorosa y con frecuencia limitada.
Linfadenitis.
La inflamacin se puede diseminar a espacios vecinos.
- Posterior, al espacio orofarngeo.
- Medialmente, a la base de la lengua (Absceso sublingual, absceso
peritonsilar, absceso perimandibular).
Diagnstico.
El absceso coronario tampoco plantea dificultades diagnsticas si se detecta el
diente parcialmente erupcionado y si el absceso se presenta en ausencia de
 bolsas periodontales en dientes vitales o en los dientes vitales adyacentes al
diente parcialmente erupcionado.
Nota: Los patgenos comerciales del periodonto pueden multiplicarse de
manera excesiva en el rea de un tercer molar en erupcin, an sin provocar
sntomas.

V. EPIDEMIOLOGA

Analtica. De acuerdo con la variable que miden pueden ser agrupados en:

ndices gingivales, que miden el grado de inflamacin gingival.

ndices periodontales, que miden la destruccin periodontal.
ndices de placa, que miden la cantidad de placa acumulada.
ndices de clculos, que miden la cantidad de clculos supragingivales
o subgingivales, o ambos, presentes.

Descriptiva. En pases no industrializados, en los que no existen programas de

educacin para la salud ni preventivos, casi todos los individuos tienen gingivitis
en casi todas las reas de la dentadura ya alrededor de los 14 aos. La
distribucin y severidad alcanza un mximo antes de los 20 aos y se mantiene
ms o menos igual toda la vida.

GINGIVITIS

La gingivitis puede ocurrir ya en nios de 3 a 5 aos con denticin temporal. Su

prevalencia aumenta al comenzar la pubertad y disminuye despus de los 14 aos.
Un 70 a 80 % de los nios sufren alguna vez gingivitis. El porcentaje de adultos con
gingivitis disminuye con la edad y vara entre el 35 y el 50 %. El nmero de
superficies dentales afectadas aumenta, en cambio, en los enfermos.

PERIODONTITIS
Las prdidas de la insercin periodontal generalmente no ocurren antes de la
pubertad y solo se observan en menos del 5 % de los adolescentes. El cuadro
grave de periodontitis prepuberal es extraordinariamente raro y la prevalencia de la
periodontitis juvenil representa el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pensaba que las
muchachas sufran periodontitis con una frecuencia dos veces mayor a los
muchachos. Sin embargo, de acuerdo con investigaciones recientes, la distribucin
por sexos es muy similar.
De acuerdo con una encuesta epidemiolgica realizada hace poco tiempo en
Estados Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los trabajadores entre 35 y 64
aos presentaron prdidas de insercin de ms de 1 mm en el 20-47 % de las
superficies dentales. El 77 % de los trabajadores (entre 18 y 64 aos) presentaban
prdidas de insercin de ms de 2 mm; el 45 %, de ms de 3 mm; el 24 %, de ms
de 4 mm, y el 14 %, de ms de 5 mm. El 18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64
aos mostraban una profundidad de sondaje de las bolsas superior a 2 mm en el 11
a 13 % de las superficies dentales.
A pesar del tratamiento correcto de la periodontitis, que incluye las revisiones
peridicas en intervalos trimestrales o semestrales, aproximadamente un 10 % de
los enfermos siguen sufriendo prdidas de insercin y de piezas dentales. Los
molares son los ms afectados por esta periodontitis refractaria.
Estos datos ponen de manifiesto que prcticamente todos los adultos sufren
enfermedad periodontal.
La prdida prematura de las piezas dentales como consecuencia de la periodontitis
marginal depende de su progresin.

Factores de riesgo: existen variables que influyen en la prevalencia y

severidad de la gingivitis y periodontitis.

Edad: la prevalencia y severidad de la periodontitis de progreso lento aumenta

con la edad; no debido a la edad de por s, sino por el efecto acumulado de la
destruccin periodontal.
Sexo: entre los hombres la prevalencia es mayor que en las mujeres.

Raza: las personas de raza negra presentan mayor prevalencia de periodontitis

que las de raza blanca, aunque las diferencias desaparecen en individuos con el
mismo nivel socioeconmico y educacional.

Nivel educacional y socioeconmico: las personas con mayor nivel educacional

y socioeconmico presentan menor prevalencia y severidad de la enfermedad
periodontal. Esto se debe a que, por sus mejores condiciones de vida, tienen
mayor acceso al tratamiento odontolgico y a planes preventivos de salud,
adems de llevar a cabo una mejor higiene bucal.

Factores de Riesgo etiolgico: Aumentan la incidencia de la enfermedad.-

Higiene Bucal: Ya los primeros estudios epidemiolgicos, llevados a cabo hace

ms de cuatro dcadas, mostraron que la mayor prevalencia y severidad de la
gingivitis y periodontitis estaban estrechamente asociadas con la mala higiene
bucal.

Nutricin: La nutricin no es un factor determinante en la iniciacin o evolucin

de la periodontitis. No se ha encontrado correlacin entre la prevalencia y
severidad de las enfermedades gingivales y periodontales y las deficiencias en
vitaminas, A,C,D, componentes del complejo B, protenas totales en suero,
calcio, fsforo y otros componentes nutricionales.

Fluor: No se ha encontrado asociacin positiva de la prevalencia y severidad de

la gingivitis y la periodontitis con los niveles de flor en el agua de bebida.

Tabaco: Hay una mayor destruccin periodontal en pacientes fumadores que en

no fumadores. Adems el consumo de tabaco retarda la cicatrizacin
postratamiento periodontal.

Distribucin en diferentes reas de la boca: la gingivitis es ms severa en reas

interproximales, como tambin en vestibular del maxilar superior y lingual del
 inferior. La prdida sea es ms severa en zonas molares e incisivas que en
caninos y premolares. Los dientes ms severamente afectados por la
enfermedad periodontal son los incisivos inferiores y los molares superiores,
seguidos por los molares inferiores, incisivos superiores y premolares y caninos.

Mortalidad dentaria: Los estudios realizados en los ltimos aos en distintas

partes del mundo han mostrado que se pierden ms dientes por caries que por
enfermedad periodontal, pero en los grupos de personas de ms edad esa
relacin se invierte.

VI.ENFERMEDADES SISTMICAS

El progreso de la enfermedad periodontal depende no solo de la presencia y

severidad de los factores bacterianos locales, sino tambin de la resistencia de
los tejidos periodontales a la agresin, la que a su vez depende de factores
genticos y sistmicos individuales.

Estos factores sistmicos agravan la lesin inflamatoria iniciada por la placa

bacteriana, pero por s solos no inician la gingivitis o la periodontitis. El
diagnstico a que se llega es entonces de gingivitis o periodontitis de un tipo
determinado, agravado por la presencia de tal o cual enfermedad o estado
sistmico. Pertenecen a este grupo, por ejemplo, la deficiencia de vitamina C y
el embarazo.

Existen otras enfermedades sistmicas que por s solas son capaces de iniciar
una lesin gingival o periodontal por mecanismos patognicos diferentes, por
ejemplo la presencia en la gingiva de infecciones especificas como la
tuberculosis o sfilis, trastornos seos como la enfermedad de Paget o las
histiocitos X, o enfermedades neoplsicas como el carcinoma de gingiva o la
leucemia.

ENFERMEDADES NUTRICIONALES.
Aunque los factores nutricionales pueden desempear un papel en la respuesta
tisular ante diversas agresiones, esto no es comn excepto quizs en
deficiencias muy graves.

Desde el punto de vista periodontal hay que considerar la consistencia de la

dieta as como los elementos que la componen.

La consistencia de la dieta es importante, por cuanto puede brindar una accin

limpiadora que reduce la materia alba y la placa bacteriana, adems estimula el
tejido gingival, lo que aumenta la queratinizacin del epitelio y activa la
circulacin.

Los componentes de la dieta pueden actuar en forma directa en la cavidad oral

favoreciendo la formacin de placa o proveyendo los nutrientes necesarios para
el metabolismo celular. Ejemplo de la accin directa es el contenido de azcar
de la dieta que aumenta la formacin de extraas bacterias, lo que facilita la
adhesin de la placa al diente y su cohesin.

Deficiencias vitamnicas. La vitamina C (acido ascrbico) es considerada

importante, desde hace siglos, en relacin con problemas gingivales. Su
funcin ms importante est vinculada con la formacin y mantenimiento de los
tejidos de origen mesenquimtico: el colgeno, el osteoide, la dentina y las
sustancias intercelulares. Por esta razn desempea un papel fundamental en
la cicatrizacin de heridas, en la cual la formacin de colgeno y de vasos son
etapas bsicas.

La deficiencia de vitamina C produce la enfermedad llamada escorbuto, dentro

de la cual se han descrito tradicionalmente sntomas y signos gingivales y
periodontales, como hemorragias, agrandamientos gingivales, aflojamiento y
cada de dientes.

Sin embargo, la deficiencia de vitamina C por s sola no es capaz de iniciar una

inflamacin gingival, pero s magnifica la respuesta tisular iniciada por factores
irritativos, lo cual produce una mayor y ms rpida destruccin de los tejidos.
Esta accin parece vinculada a la interferencia en la formacin de colgeno.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Los factores endocrinos pueden actuar sobre los tejidos periodontales mediante
los mecanismos descritos antes (modificacin de la respuesta tisular ante
irritantes locales o manifestaciones periodontales de trastornos sistmicos);
tambin pueden provocar modificaciones anatmicas como diastemas o mal
oclusiones, que favorecen el empaquetamiento de comida y acumulacin de la
placa, o retardos mentales que dificultan la higiene oral o masticacin.

La hipofuncin tiroidea o los trastornos hipofisarios pueden provocar cambios

periodontales por estos ltimos mecanismos.

Las enfermedades de la paratiroides pueden provocar alteraciones

periodontales clasificadas como manifestaciones de enfermedades sistmicas.
En el hiperparatoidismo se producen reas radiolcidos en el hueso, de aspecto
qustico, que contienen un tejido marcadamente vascular con fibroblastos y
clulas gigantes. En raros casos tambin puede haber prdida de la cortical
alveolar.

Diabetes mellitus. Es una enfermedad de gran importancia desde el punto de

vista periodontal. Bsicamente es un trastorno del metabolismo intermedio de
los carbohidratos, debido a una insuficiencia de las clulas beta de los islotes de
Langerhans del pncreas, productoras de insulina. Es una complicada
enfermedad bioqumica, pues en la regulacin metablica de los carbohidratos
intervienen adems de la insulina, que baja la glucemia, las clulas alfa del
pncreas (que secretan el glucagn), las hormonas corticoadrenales y el
principio diabetgeno del lbulo anterior de la hipfisis, que la elevan.
La diabetes puede ser controlada por medio de insulina (tipo I) o
hipoglucemiantes por va oral y control de dieta (tipo II). Los pacientes con esta
enfermedad presentan el siguiente cuadro clnico:

Tendencia a agrandamiento / proliferacin de la enca.

Aumento en la tendencia a sangrado.
Tendencia de la formacin de abscesos periodontales.
Aumento en la progresin de la destruccin periodontal.

Embarazo Las alteraciones hormonales que se producen en el embarazo

aumentan la respuesta inflamatoria gingival iniciada por factores irritativos
bacterianos y le agregan una marcada tendencia hemorrgica. La gingiva
aparece rojiza y brillante, y con frecuencia se produce un agrandamiento
gingival de tipo inflamatorio. Estas lesiones se correlacionan con el aumento de
progesteron y pueden disminuir despus del parto pero no desaparece por
completo.

Microscpicamente la enfermedad gingival en el embarazo presenta una

inflacin crnica con una marcada proliferacin vascular.

El uso de anticonceptivos hormonales, que inducen una situacin hormonal

comparable a la del embarazo, tambin aumenta, aunque mucho menos, la
respuesta inflamatoria gingival.

Durante el embarazo tambin se produce un aumento de la movilidad dentaria

que vuelve a la normalidad despus del parto.

Manejo de pacientes embarazadas. La finalidad del tratamiento debe ser

disminuir la respuesta inflamatoria, por medio del estricto control de placa, as
como tratamientos de raspaje y alisamiento radicular. El mejor periodo para
tratar a una paciente embarazada es el segundo trimestre. Es preferible evitar
la ciruga y la toma de radiografas, a menos que sea una situacin de
emergencia.
ENFERMEDADES HEMTICAS

Existen algunas enfermedades de la sangre importantes desde el punto de vista

periodontal, ya sea porque tienen manifestaciones periodontales o porque
exigen cuidados especiales para el tratamiento periodontal.

Leucemia. Es una enfermedad producida por el descontrol de los rganos

hematopoyticos, lo que lleva a un aumento del nmero de leucocitos. La
leucemia puede ser linfoide o mieloide, segn el tipo de leucocito de que se
trate, y aguda o crnica segn su evolucin. La leucemia monoctica es un tipo
muy raro pero que genera lesiones orales con mucha frecuencia.

Las lesiones orales ms frecuentes son las petequias de la mucosa y las

hemorragias gingivales, provocadas por una cada a veces muy pronunciada del
nmero de plaquetas en sangre. Tambin se pueden producir agrandamientos
gingivales, debidos a la acumulacin de clulas leucmicas en la gingiva. El
infiltrado leucmico tambin puede aparecer en los espacios medulares o del
hueso alveolar, donde puede presionar las paredes seas y provocar una
prdida de hueso. En ocasiones el infiltrado llega hasta el ligamento periodontal
y reemplaza sectores ms o menos extensos de ste. Todos estos cambios son
manifestaciones periodontales de la leucemia y no se relacionan con la
presencia de factores locales.

En casos terminales de leucemia, en que la resistencia general est muy

disminuida por la enfermedad, puede aparecer una gingivitis ulceronecrotizante.
En esos casos el factor general es solo predisponente y la gingivitis necesita
para su iniciacin la presencia del complejo bacteriano fusospiroquetal.

Las agranulocitosis. Es una enfermedad grave debida por lo general a una

reaccin de algunas drogas (aminopirina, sulfonamidas), se caracteriza por una
disminucin del nmero de leucocitos circulantes. Provoca una importante
disminucin de la resistencia a las afecciones, la que puede llevar rpidamente
a la muerte. En la boca aparecen lesiones ulceronecrticas de la gingiva u otras
zonas de la mucosa oral, con escaso infiltrado inflamatorio.
INMUNODEFICIENCIAS

Las deficiencias en los mecanismos de defensa del husped pueden dar como
resultado lesiones periodontales destructivas (las agranulocitosis y las
leucemias tambin pueden pertenecer a esta categora). Otras enfermedades
de este grupo son:

El VIH.es una enfermedad que afecta principalmente los linfocitos T

gradualmente todas las funciones inmunitarias, con el resultado de aparicin de
tumores malignos e infecciones bacterianas, virales y micticas.

Manifestaciones orales y periodontales: en el 95% de los casos de SIDA hay

lesiones de cabeza o cuello. Las ms frecuentes son:

Leucoplasia pilosa oral: aparecen pacientes debilitados o que reciben terapia

inmunosupresora. Es la lesin oral ms comn en pacientes con sida. Son
lesiones blancas, que pueden eliminarse por raspado de la mucosa, debidas a
la proliferacin de Cndida albicans o, con menos frecuencia de otros hongos.

Sarcoma de kaposi: tumor maligno, agresivo, aparece generalmente en la

gingiva o paladar, en forma nodular o ssil, de color marrn azulado o violceo,
puede producir agrandamientos gingivales. El diagnostico debe confirmarse por
biopsia.

Enfermedad periodontal atpica: la gingivitis VIH es una gingivitis eritematosa,

linear, fcilmente sangrante, que puede estar localizada en la gingiva marginal o
extenderse en la gingiva insertada con lesiones eritematosas difusas o
puntiformes; tambin puede extenderse hasta la mucosa oral. Estas lesiones
son frecuentemente resistentes al tratamiento. Tambin puede haber gingivitis
ulceronecrotizante que suele extenderse a estomatitis ulceronecrotizante con
exposicin del hueso subyacente.

La periodontitis VIH. Es una forma de periodontitis ulceronecrotizante,

rpidamente progresiva, que produce necrosis y rpida destruccin de los
tejidos en especial en zonas interdentales; a veces llega a exponer el tejido
seo.

Caractersticas Clnicas de la gingivitis relacionada con el VIH

a. Color. Se nota una banda roja lineal diferente en el margen gingival libre. En
una inspeccin cercada, el margen rojo tiene un aspecto traslcido con asas
capilares.

b. Hemorragia. La hemorragia espontnea interproximal es caracterstica de la

G-VIH incluso despus del tratamiento. Con frecuencia es la queja principal
de los pacientes en tratamiento. Winkler y col (1988), en su descripcin de
las enfermedades periodontales asociadas con VIH exponen que el 15% y
11% de los sitios afectados pueden sangrar al sondeo y espontneamente.

c. Dolor. El dolor no es una caracterstica principal de la lesin G-VIH temprana,

pero se presenta antes de su progreso a P-VIH.

d. Lesiones de enca insertada. La caracterstica nica de G-VIH son las

petequias rojas distintivas que se observan en enca insertada. Estas se
diferencian de las reas pequeas de ulceracin sangrante que resultan de
la remocin de colonias de Candida de la mucosa al frotar con una gasa.
Las petequias se observan con frecuencia como lesiones aisladas
diseminadas de manera uniforme sobre la enca insertada. En ocasiones
aparecen coalescentes a una banda roja difusa que afecta toda la enca
insertada.

e. Lesiones de la mucosa alveolar. Una caracterstica adicional de G-VIH es la

presencia de una mucosa vestibular roja brillante, tpicamente roja difusa,
pero en ocasiones presenta petequias aisladas. En algunos casos de G-VIH
generalizada los cambios vestibulares se observan en toda la superficie
bucal.
 f. Localizacin. La G-VIH afecta con mayor frecuencia a toda la boca y se
distribuye de manera equitativa en todos los cuadrantes. Sin embargo, en
algunos casos se encuentran regiones limitadas que afectan uno o ms
dientes. Los cambios en el tejido oral pueden realizarse con o sin
acumulacin de placa bacteriana.

g. Falta de respuesta al tratamiento. Grassi y col, consideraron que con la

terapia convencional ms el enjuague con 0.12% de glucanato de
clorhexidina dos veces al da, los pacientes mostraban despus de tres
meses mejora significativa. Para Winkler y col, el eritema de la enca libre
asociado al VIH no responde a la remocin de la placa bacteriana por
limpieza intensa, alisado de la raz, medidas de control de placa con
irrigacin de iodopovidina 3 a 5 veces al da Una posicin similar es
expuesta por Genco, quien expresa que las caractersticas particulares de la
G-VIH es su ausencia de respuesta al tratamiento convencional. El raspado
y alisado radicular repetitivo, la profilaxis y la adecuada higiene bucal no
mejoran de manera sustancial el aspecto clnico. A diferencia de la gingivitis
convencional, la banda roja que se observa en el margen gingival libre de
estos pacientes no est vinculada de manera especfica con la acumulacin
de placa bacteriana. De hecho, la placa se acumula muy poco.

Caractersticas Clnicas de la periodontitis relacionada con VIH/SIDA

Las caractersticas clnicas principales de P-VIH son: eritema intenso de la enca
insertada y marginal, necrosis interproximal, ulceracin y craterizacin, prdida
sea en extremo rpida, dolor grave y profundo, y hemorragia gingival
espontnea. Como la G-VIH, la P-VIH responde de manera deficiente al
tratamiento convencional. Los pacientes muestran una respuesta ligera al
raspado y alisado radicular y tcnicas para una mejor higiene bucal.

a. Color. La enca libre es brillante, rojo oscuro, y en la mayora de los

pacientes el margen gingival tiene un borde rojo lineal similar al que se
 observa en G-VIH. En casos graves no existen bordes distintivos o
separacin entre la enca libre e insertada.

b. Necrosis interproximal, ulceracin y craterizacin. La lesin de P-VIH se

inicia tpicamente con cambios en el contorno gingival como son: necrosis
interproximal, ulceracin y craterizacin. A diferencia de la GUNA, la
afeccin de tejidos blandos no est limitada a la regin papilar y margen
gingival libre; la destruccin de este tejido se extiende hasta la enca
insertada y mucosa alveolar.

c. Olor. Es posible la presencia ausencia de olor ftido, pero no es de

importancia diagnstica para la P-VIH. Sin embargo, el olor ftido aparece
en la mayor parte de los casos. No obstante, en contraste con la GUNA no
existe correlacin detectable entre la gravedad de la enfermedad y el olor.

d. Hemorragia espontnea nocturna. La hemorragia espontnea o nocturna, o

ambas se reportan con frecuencia. Los pacientes despiertan con cogulo
sanguneo en la boca, sangre en su almohada y hemorragia excesiva al
cepillado o al pasar seda dental. Al examen clnico inicial se presenta un
25% de los sitios interproximales con hemorragia espontnea.

e. Dolor grave. El dolor grave es una caracterstica distintiva de P-VIH. Es la

queja principal de muchos pacientes y la razn para que acudan al
tratamiento dental. A diferencias de pacientes con GUNA en los que el dolor
se localiza en las encas, el dolor en P-VIH se describe localizado en los
huesos maxilares o como dolor profundo. Con frecuencia los pacientes
reportan que sienten como s sus dientes se incrustaran en el hueso maxilar
al masticar. Este dolor precede a la lesin clnicamente obvia de P-VIH. El
dolor puede preceder a las lesiones clnicas y disminuye despus de la
invasin del hueso alveolar. La causa de este dolor no est clara pero es
probable que sea resultado de la destruccin sea rpida.

f. Lesiones de enca insertada y mucosa alveolar. Parece que la respuesta

inflamatoria de P-VIH tambin afecta la enca insertada as como mucosa
 vestibular. Las lesiones tienen caractersticas clnicas en tejido blando
similares a las que se observan en G-VIH. Por ejemplo, la enca marginal
libre tiene una banda roja distintiva, la mucosa insertada tiene petequias y la
mucosa vestibular tambin es de color rojo oscuro difuso. Con frecuencia la
necrosis de tejido gingival se extiende hasta la mucosa alveolar.

g. Prdida sea rpida. La caracterstica ms distintiva de la P-VIH es la

rpida destruccin de insercin periodontal y hueso. En las lesiones de P-
VIH se observa la prdida de ms del 90% de insercin en algunos dientes
en cortos perodos (tres a seis meses) y en muchos casos se requiere
exodoncia. Winkler y cols, citados por Carranza y cols (1997), mencionan
casos en que se perdieron 10 mm de hueso en tres meses.

La craterizacin de tejidos blandos, necrosis interproximal y ulceracin se

observan en relacin directa con las regiones de prdida sea. En esta
relacin parece que la destruccin no est limitada a tejidos blandos y se
disemina rpidamente a las estructuras anatmicas subyacentes. En
consecuencia, periodonto y hueso alveolar se destruyen muy rpido, y en
contraste las lesiones de GUN se autolimitan en tejido blando periodontal.
Aunque se observa prdida sea en algunos casos de GUN recurrente
grave, es el resultado de ataques mltiples en muchos aos. Por otro lado,
los individuos con P-VIH reportan antecedentes negativos de GUN a largo
plazo.
En algunos casos se observa que la necrosis del tejido conectivo evoluciona
en mayor proporcin que en el hueso subyacente, lo que ocasiona
denudacin y secuestro seo eventual. La afeccin sea no se limita al
hueso periodontal y el secuestro se observa en combinacin con lesiones
agresivas en tejidos blandos que sugieren un noma.

h. Localizacin de lesiones. En los casos graves de P-VIH se daan todos los

dientes y el periodonto que los rodea; con ms frecuencia, afecta varias
reas localizadas de manera independiente, lo que resulta en islas de
periodonto afectado con gravedad rodeadas de tejido normal. De hecho, es
 frecuente observar que slo una superficie del diente (por ejemplo distal) se
afecta con P-VIH, mientras que la superficie restante lo hace de manera
ligera; la razn para esta localizacin discreta es desconocida. Por otro
lado, todas las regiones de la boca pueden presentar igual posibilidad de
ser afectadas. Una observacin importante es que las lesiones de P-VIH
estn siempre relacionadas con reas preexistentes o coexistentes de G-
VIH. Esto sugiere que la G-VIH es la lesin precursora de P-VIH.

i. Profundidad del Saco. La profundidad del saco no es un factor distintivo

entre G-VIH y P-VIH. En esta ltima, la prdida de tejido blando periodontal
se presenta tan rpido que no existe formacin de bolsa o es muy pequea.
Es un contraste definitivo con la enfermedad periodontal inflamatoria crnica
en la que la prdida de insercin precede a la prdida de los tejidos
periodontales de recubrimiento, lo que provoca la formacin de bolsas.

VII. DIAGNSTICO

Diagnstico general

- El diagnstico general est relacionado con:

La forma de periodontitis (agresiva, crnica)

La extensin de la enfermedad (localizada, generalizada)
Cualquier enfermedad sistmica modificadora (por ejemplo, periodontitis
crnica generalizada modificada por diabetes mellitas tipo 2, paciente no
fumador)
 Cualquier enfermedad mucocutnea

Diagnstico con relacin dental

De manera adicional, se hace un diagnstico para cada diente, por eujemplo:

Profundidades de sondeo periodontal de 3mm o menos, puede haber
presencia de prdida de la adherencia.

Sangrado al sondear.

Puede haber presencia de prdida sea.

La severidad de la periodontitis puede ser clasificada por la prdida de la

adherencia:
Leve (1 a 2 mm)

Moderada (3 a 4 mm)

Severa (> 4mm)

Clasificacin tradicional:

Periodontitis Moderada.

- Profundidad de sondeo periodontal de ms de 3 mm y prdida de

la adherencia.
- Sangrado al sondear.
- Prdida sea de hasta un tercio de la longitud de la raz.

Periodontitis Avanzada.

- Profundidad de sondeo periodontal de ms de 3 mm y prdida de la

adherencia.

- Sangrado al sondear
 - Prdida sea de ms un tercio de la longitud de la raz. Compromiso

avanzado de furcacin.

La recesin gingival est presente si la prdida de la adherencia es

mayor que la profundidad de sondeo periodontal.
Absceso periodontal.

ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS TRATAMIENTO Y REVISION

Antes de todo tratamiento dental, es necesario efectuar una anamnesis general y

especifica, y recoger los dalos clnicos y radiolgicos. Con esta informacin se
elabora el diagnostico. El plan de tratamiento preliminar se establece considerando
el pronstico de cada diente, el estado de toda la denticin, el cumplimiento
teraputico ptimo y la salud general que presenta el enfermo.

TRATAMIENTO DE REVISIN

El plan teraputico comienza por el tratamiento inicial. Sus resultados se vuelven a

evaluar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin de saber si es necesario
continuar el tratamiento inicial o efectuar su modificacin. Si no se requiere ninguna
intervencin de ciruga periodontal, se pasa a las revisiones (tratamiento de
mantenimiento). En esta fase inicial, se pueden iniciar todos los dems tratamientos
requeridos (restauraciones, endodoncia, ortopedia maxilar y ciruga bucal). Sin
embargo, si despus de la reevaluacin se observa alguna indicacin de ciruga
periodontal, esta es la siguiente fase que hay que seguir. A las 4 a 6 semanas de la
ciruga periodontal, se reevalan los resultados y se continua con la revisin del
paciente. Si el enfermo necesita tratamiento con restauraciones o bien ortodoncia,
estas suelen proponerse despus de concluir el tratamiento de la periodontitis activa
(tratamiento inicial y, si fuera necesario, ciruga periodontal). Esta pauta es muy
importante cuando el diente con un pronstico periodontal dudoso requiere
tratamiento protsico. nicamente las restauraciones agudas y provisionales deben
colocarse antes de finalizar el tratamiento de la periodontitis

ANAMNESIS

Los antecedentes familiares y personales se recogen de la forma habitual. De todos

modos, en este apartado se recordaran algunos aspectos de especial inters para la
valoracin de las enfermedades periodontales.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Conviene interrogar a los padres y hermanos de los pacientes con periodontitis

prepuberal o juvenil, si se advierte movilidad dental y cada dental prematura.
Muchas veces, es necesaria una valoracin precisa, con examen de la salud
periodontal, de los hermanos y padres de estos nios.

ANTEDECENTES PERSONALES DE CARCTER GENERAL

Las enfermedades sistmicas y algunos medicamentos y costumbres que influyen

en la salud periodontal o pueden modificar el tratamiento de la periodontitis tienen
un inters especial. Las enfermedades generales que predisponen a las
periodontitis marginales se sealaron en Manifestaciones gingivoperiodontales de
las enfermedades sistmicas. Los medicamentos que favorecen el desarrollo de las
hiperplasias gingivales.
Antes de proceder a la recogida de datos o al tratamiento de los enfermos
cardipatas con un mayor riesgo de endocarditis, es necesario realizar una profilaxis
antibitica para evitar este problema. La mayora de las manipulaciones dentales,
incluido el sondaje de la bolsa, puede causar bacteriemia y predisponer a
endocarditis, que puede resultar mortal.
En un informe sobre 52 pacientes cardipatas que sufrieron endocarditis 48 (92 %)
haban sido sometidos a tratamiento dental previo.
Solo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis antibitica correcta antes del
tratamiento dental.

ANTECEDENTES PERSONALES ESPECIFICOS

En este apartado se interroga al paciente acerca de sus molestias subjetivas. Ms

concretamente, es necesario descartar hemorragias gingivales, movilidad dental,
migraciones dentales, cadas de piezas dentales o abscesos periodontales.
Asimismo, se anotara la edad de colocacin de las posibles restauraciones
protsicas.

Recogida de datos

DATOS GENERALES

Los datos generales no suelen recogerse en la consulta dental. Si los antecedentes

personales requirieran una determinada exploracin general (clnica o de
laboratorio), habra que remitir al enfermo a un mdico de la especialidad
correspondiente.

DATOS ESPECIFICOS

Examen extrabucal.

En las periodontitis marginales solo se observan hallazgos extrabucales

patolgicos en caso de inflamacin aguda. Entre estas manifestaciones se
encuentran la tumefaccin extrabucal de partes blandas en los abscesos
periodontales extensos y las linfadenopatias regionales, con dolor a la
 palpacin, que ocurren en los abscesos periodontales y en las gingivitis y
periodontitis ulceronecrticas agudas

Examen intrabucal

En los tratados sobre el tema se describe con detalle la exploracin de las

partes blandas (labios, pmulos, lengua, suelo de la boca. paladar y faringe)
y de los dientes. En este apartado solo se expondr la explotacin del
periodonto.

Examen selectivo del periodonto

La American Academy of Periodontology (1991) recomienda el ndice conocido

como CPITN (community penodontal index oftreatment needs) para detectar la
necesidad de tratamiento peridontal e identificar en la consulta general a los
pacientes que requieren tratamiento periodontal. Con este mtodo se puede valorar
de manera rpida y eficaz las periodontopatias marginales con una documentacin
mnima.
La exploracin del periodonto, por ejemplo. Con el CPITN, al igual que el
diagnostico de la caries, constituye un elemento inherente a toda primera
exploracin o revisin de rutina en la consulta dental.

Para el examen selectivo y registro del periodonto se divide la denticin en

sextantes y se determina la profundidad de sondaje de las bolsas en 6 reas
dentales (Mesiovestibular, Vestibular, Distovestibular, Mesiolingual. Lingual y
Distolingual).

La sonda periodontal (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], PCP 11.5)

recomendada para el sondaje de las bolsas dispone de un extremo redondeado y
de marcas de colores entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de tratamiento (grados 0-4)
se determina a partir de la profundidad de sondaje de las bolsas, la presencia de
clculo dental y/o las restauraciones sobrecontorneadas. nicamente debe anotarse
el valor mximo de cada sextante en el formulario. El resto de las medidas
preventivas, diagnosticas y/o teraputicas dependen de los hallazgos que hayan
sido realizados.

Conviene subrayar, una vez ms, que esta valoracin selectiva y registro del
periodonto solo sirve para su evaluacin rpida y superficial.
Esta medida pretende no pasar por alto periodontopatias marginales inaparentes en
clnica (sin sondaje de la bolsa) o en la radiografa durante la primera visita o
revisiones posteriores. Adems, permite el diagnostico precoz. En los enfermos con
una necesidad ostensible de tratamiento periodontal (por la clnica o la radiografa),
no se requiere la valoracin selectiva. Los datos que se recogen con este mtodo
solo indican si existe o no necesidad de tratamiento. Si no esta indicado ningn
tratamiento, se proceder a la valoracin selectiva del periodonto durante las
revisiones o por lo menos, una vez al ano. Si se aprecia necesidad de tratamiento
(grados 3 y 4), es imprescindible efectuar un examen minucioso del periodonto.

Examen minucioso del periodonto

Cuando se observa la necesidad de tratamiento periodontal, el examen detallado de

los dientes y del periodonto es esencial para la planificacin posterior del
tratamiento. Para describir correctamente la periodontopatias marginal, es necesario
recoger una serie de datos clnicos y radiolgicos en cada diente. Entre los primeros
se encuentran: deposito de placa, inflamacin gingival, profundidad de sondaje,
anchura de la enca queratinizada, movilidad dental, lesin de la furca oclusin y
articulacin. Para cuantificar el depsito de la placa y la inflamacin gingival se han
descrito multitud de ndices clnicos de la placa y de la inflamacin.

Se distingue entre los ndices graduales (p. ej., grados 0,1,2, y 3 del ndice de placa
de Silness y Loe, o del ndice gingival de Loe y Silness) y los ndices dicotmicos
(si/no del ndice de la placa interproximal de Lange y cois, o del sangrado tras el
sondaje), que cuantifican la acumulacin de la placa en los dientes o el grado de
inflamacin de los tejidos blandos periodontales. Los ndices graduales ofrecen la
ventaja de separar la lesin segn su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad
depende de la constancia del examinador, lo que resulta dudoso en las condiciones
clnicas.

Los ndices graduales indican la cantidad media de placa o el grado medio de

inflamacin en el periodonto examinado. En cambio, los ndices dicotmicos
estiman el porcentaje del tejido periodontal explorado con placa o inflamacin.
Este tipo de ndice se caracteriza por su mayor reproducibilidad. En la prctica, los
ndices dicotmicos son preferidos por su sencillez y eficacia sobre los graduales.
Los dos ndices dicotmicos que se describen a continuacin, poseen un valor
predictivo adecuado para las necesidades clnicas y son muy fciles de aplicar. El
ndice de la placa interproximal se calcula tinendo con un revelador de la placa los
espacios interproximales linguales del primer y cuarto cuadrante, y los espacios
interproximales vestibulares del segundo y tercer cuadrante. En los pacientes que
no desean la tincin sistemtica de la placa se puede exponer la placa interproximal
introduciendo la punta de la sonda periodontal en el diente. Si la sonda periodontal
recoge la placa, eso significa que el espacio interproximal est cargado de ella. La
extensin de la inflamacin se cuantifica, como se describe ms adelante, mediante
el sangrado Iras el sondaje (SS).

Para documentar el resto de los datos clnicos se puede usar el formulario

periodontal. Este tipo de formulario debe ser detallado, fcil de revisar y flexible. El
traslado de los datos esenciales al formulario periodontal de las entidades
aseguradoras (formulario BEMA) imprescindible para planificar el tratamiento no
debe ofrecer ningn problema. El formulario permitir introducir los cambios
producidos por la enfermedad o el tratamiento. Solo de esta manera se facilita el
control evolutivo a lo largo de varias sesiones.

Este formulario permite anotar por separado los datos vestibulares y linguales. La
parte superior se refiere al maxilar y la inferior, a la mandbula. Los datos
vestibulares se introducen en las filas de arriba (maxilar) o en las de abajo
(mandbula), y los linguales, en la segunda (maxilar) o tercera (mandbula) filas.
Este formulario solo debe contener datos clnicos. En primer lugar, se anotan todos
los dientes ausentes, restauraciones, restauraciones sobrecontorneadas, lesiones
cariadas y problemas visibles de oclusin y articulacin. Si los datos clnicos o
radiolgicos posteriores hacen dudar de la vitalidad de algn diente, se realizara
una prueba de sensibilidad en dicho diente y se anotaran los resultados en el
formulario periodontal.

Luego, se procede a medir la profundidad de las bolsas con la sonda en 6 areas de

cada diente (Mesiovestibular, Vestibular, Distovestibular, Mesiolingual, lingual y
Distolingual) y se anotan los resultados, redondeando hasta el milmetro. No basta
con el sondaje de cuatro o dos zonas por cada diente, porque con frecuencia pasan
inadvertidas alteraciones patolgicas (diagnostico falsamente negativo).
Entre las numerosas sondas periodontales comerciales, las ms tiles son la sonda
CP-12 y CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte).
Las marcas de colores de 3-6 mm y de 9-12 mm permiten una lectura rpida y fiable
con la sonda CP-12. Esta sonda es suficientemente precisa para las necesidades
clnicas, si bien obliga a extrapolar la medicin en milmetros a partir de incrementos
de 3 mm. La sonda de Carolina del Norte tiene una marca de color en cada
milmetro y un anillo cromtico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm.
La lectura con esta sonda es algo ms difcil, aunque, despus de habituarse a ella,
la medicin de la profundidad de la bolsa se puede realizar con la misma rapidez
que con la sonda CP-12.
La punta de la sonda periodontal se introduce, manteniendo el contacto con el
diente, dentro de la bolsa gingival o periodontal y se desplaza apicalmente hasta
advertir cierta resistencia.

Con algo de experiencia se llegan a diferenciar los clculos dentales (resistencia

firme) del fondo de la bolsa (resistencia blanda y elstica). Si la punta de la sonda
incide sobre un clculo dental, hay que rodearlo hasta alcanzar el fondo de la bolsa.
La angulacin de la sonda periodontal depende de la anatoma y de la posicin del
diente.

La sonda periodontal debe mantener siempre contacto con el diente en dos puntos.
Para ello, la punta debe contactar con la raz, y la porcin supragingival, con el
ecuador dental. Con estos dos puntos se obtiene la angulacion correcta para medir
la profundidad de la bolsa.

Para las mediciones en el espacio interdental, se angula ligeramente la sonda en

direccin a la regin de contacto, para reconocer los posibles caracteres de esta
zona.

Si se desea obtener resultados reproducibles, debe aplicarse una fuerza constante

de 0,2 N durante el sondaje.
Aplicando esta fuerza mnima se obtienen las lecturas ms precisas con un
traumatismo tisular mnimo.
Si se aplica una fuerza mayor durante el sondaje, el enfermo suele experimentar
dolor.
Conviene que el clnico desarrolle una sensacin para aplicar la fuerza de sondaje
recomendada.
El valor hallado depende de la profundidad de la bolsa gingival y periodontal clnica,
el grado de inflamacin del tejido periodontal, el grosor de la sonda periodontal
utilizada, la angulacin de la sonda y la fuerza de sondaje.
Este valor se corresponde, en general, de manera no exacta con la profundidad de
la bolsa histolgica, puesto que la sonda penetra en el epitelio del surco y se apoya,
con la punta, en el rea coronal de las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo.
Por consiguiente, en el lenguaje clnico, el termino profundidad de la bolsa
suele sustituirse por los trminos profundidad de sondaje de la bolsa o
profundidad de sondaje. El surco gingival clnico mide, de acuerdo con la
determinacin de la profundidad de sondaje del periodonto sano, aproximadamente
1,5-2 mm.

El sangrado iras sondaje (SS) es un ndice dicotmico de la inflamacin del tejido

periodontal que se determina directamente despus de medir la profundidad de
sondaje de la bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un crculo (rojo) en el
formulario periodontal y luego se calcula el porcentaje de puntos sangrantes.
La supuracin tras el sondaje de la bolsa o espontanea tambin debe anotarse. El
nivel de insercin clnica y la prdida de insercin clnica (distancia entre la punta de
la sonda durante la medicin y la unin amelocementaria) constituyen los
indicadores ms precisos de la perdida de insercin periodontal.

Sin embargo, la determinacin de la perdida de insercin clnica con las sondas

periodontales actuales, sobre todo en el espacio interdental y en las uniones
amelocementarias subgingival, suele ser inexacta y muy laboriosa.
A efectos clnicos resulta ms prctico el clculo aritmtico de la perdida de
insercin clnica, sumando las profundidades de sondaje de la bolsa y la recesin
gingival, o restando la hiperplasia gingival coronal a la unin amelocementaria de la
profundidad de sondaje. El nivel de insercin se corresponde por regla general, con
la cresta alveolar. Sin embargo, se sita 1 mm coronal a esta.

En la actualidad, existen en el mercado dental una serie de sondas periodontales

electrnicas e incluso con control por computadora, con las que se mide la
profundidad de sondaje de la bolsa. La mayora de estas sondas periodontales
ofrecen la ventaja de que se aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se evitan
los errores de lectura o interpretacin. Algunas de ellas muestran, adems, una
exactitud y reproducibilidad mayores que las de las sondas periodontales manuales.

Sin embargo, el tiempo necesario para la medicin con casi todas las sondas
periodontales electrnicas actuales es mayor que con las sondas manuales.
Por eso, estas sondas electrnicas generalmente se utilizan con fines cientficos.
En los lugares de recesin o hiperplasia gingivales, la distancia entre la unin
amelocementaria y el margen gingival se puede medir con una sonda periodontal y
anotar en el formulario.

Los posibles problemas mucogingivales es decir, las zonas en donde no se observa

enca queratinizada, tambin se anotaran, indicando la disposicin del margen
gingival y de la lnea mucogingival. Las hendiduras de Stillman y los festones de
McCall, raros, son otros datos que conviene registrar cuando aparecen.

Las furcas de los dientes multirradiculares (molares y primeros premolares

superiores) se sondan con la sonda de Nabers. La sonda periodontal no es
adecuada para el sondaje del componente horizontal de la furca afectada. Es
necesario sondar todos los conductos de entrada de la furca. En la mandbula el
acceso a las furcas linguales se realiza por la cara lingual y el acceso a las
vestibulares, por la cara Vestibular. En el maxilar, las furcas vestibulares se sondan
por la cara Vestibular.
La furca mesial y distal de los molares superiores suelen sondarse por va palatina.
La furca mesial prcticamente solo puede sondarse por va palatina, debido a que
las races mesiovestibulares suelen ensancharse en sentido bucopalatino. La furca
mesial y distal de los primeros premolares se pueden sondar por va Vestibular y
tambin palatina. La magnitud de la perdida horizontal de insercin clnica en el
rea de la furca se clasifica en tres grados de acuerdo con Hamp y cois. (1975).
La movilidad dental tambin debe indicarse en el formulario periodontal. La
movilidad se estima por el movimiento ascendente o descendente de la corona
dental. Para valorar la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos de los instrumentos
(p. ej., mangos de la sonda periodontal o del especulo).

Los dientes unirradiculares suelen movilizarse ms que los multirradiculares debido

a la forma de la raz y a la superficie del ligamento periodontal.
Para recoger los datos de una manera eficiente y completa es necesario seguir una
sistematica muy clara.

Esta sistematica se debe acordar entre el examinador (odontlogo) y su ayudante y

respetar rigurosamente en todos los casos. Con ello se pretende recoger los datos
en la misma secuencia y cambiar lo menos posible el instrumental. La
documentacin se completa con la elaboracin de los modelos de situacin.
Conviene reproducir la relacin maxilar autentica en estos modelos. En el caso de
que desaparezcan algunas zonas de apoyo o se observe una oclusin incierta, se
determinara la relacin maxilar correspondiente.
El cuadro clnico debe examinarse antes del tratamiento, despus de concluir el
tratamiento inicial (reevaluacin) y despus de la posible ciruga periodontal. A
continuacin, suele bastar con revisiones semestrales o anuales. La comparacin
frente a los datos previos sirve para elaborar conclusiones retrospectivas sobre la
evolucin de la periodontitis marginal.

DATOS RADIOLOGICOS

Radiografa Intrabucal

La radiografa constituye un elemento intrnseco a la recogida de los datos

periodontales. La imagen radiolgica contiene informacin esencial para el
diagnostico de la periodontopata marginal, pero no sustituye en ningn caso la
exploracin clnica. Las radiografas intrabucales con la tcnica del paralelismo son
las ms idneas para valorar el periodonto marginal.
Para el estudio periodontal, lo mejor es realizar, por lo menos 14 proyecciones
intrabucales. Lo ms importante es que se visualicen todos los septos interdentales.
Si solo se realizan 10 radiografas o menos, no es posible visualizarlos todos.

Las proyecciones en aleta de mordida se pueden realizar de manera

complementaria, siempre que este indicado. Sin embargo, en las perdidas seas
marginales intensas, muchas veces no exponen adecuadamente el periodonto
marginal. Si se desea una comparacin, conviene saber que las radiografas en
aleta de mordida muestran una mayor distancia entre la unin amelocementaria y el
hueso en el 94 % de los casos con relacin a las radiografas intrabucales.
La radiovisiografia se caracteriza por una mnima radiacin y la eliminacin del
revelado qumico de las radiografas convencionales.

Los sistemas que actualmente se ofrecen en el mercado dental no sustituyen la

radiografa convencional, debido al pequeo tamao de la imagen. Sin embargo, la
radiovisiografia resulta til para valorar cada uno de los periodontos.

Radiografa extrabucal

La ortopantomografia suele ofrecer una menor nitidez de la imagen que la

radiografa intrabucal en la regin posterior, aunque resulta suficiente. Sin embargo,
en el rea de los dientes anteriores, la resolucin no es suficiente para efectuar un
diagnostico detallado del periodonto marginal. Algunos autores proponen
complementar los ortopantomogramas con radiografas intrabucales de
determinados dientes, como alternativa al estudio radiolgico completo. La ventaja
de la ortopantomografia reside en la visualizacin completa del maxilar, incluidos los
senos paranasales y el seno de la cavidad maxilar.

Interpretacin radiolgica

La cresta alveolar Vestibular y lingual se superpone en la radiografa y no resulta

fcil de diferenciar. A nivel de las races, la cresta alveolar, poco translucida, tambin
muestra imgenes de superposicin. La cresta S alveolar del periodonto sano
aparece apical a la unin amelocementaria. como corresponde a las relaciones
anatmicas (aproximadamente 1.5 mm X factor de aumento) El septo interdental y
la cresta alveolar interdental se visualizan perfectamente. El trayecto de la cresta
interdental se orienta segn la lnea que une las uniones amelocementarias de los
dientes vecinos y suele ser perpendicular a la superficie radicular.

Si la posicin de la unin amelocementaria de los 9 dientes vecinos es diferente

(discrepancia en la unin amelocementaria), la cresta alveolarinterdental discurre
oblicua a la superficie radicular. La discrepancia amelocementaria se observa en
casos aislados de elongacin o inclinacin (generalmente mesial) de los dientes. La
disposicin de la cresta interdental en caso de discrepancia en la unin
amelocementaria no debe interpretarse errneamente como un defecto seo
vertical.
El hueso alveolar (lamina cribiforme) aparece en la radiografa como una lnea
opaca (lamina dura) que limita en la periferia con el espacio periodontal
transparente. La visualizacin de la lamina dura y del espacio periodontal depende,
entre otros, de la direccin del haz central. La anchura del espacio periodontal varia
considerablemente en la radiografa de los dientes anteriores. Si la proyeccin es
oblicua, muchas veces no se observa el espacio periodontal. Por eso estas
estructuras no deben ser objeto de excesivas conjeturas dada la variabilidad en la
visualizacin de la lamina dura y del espacio periodontal. Si se aprecia un aumento
del espacio periodontal, generalmente indica un traumatismo oclusal. El correlato
clnico consiste en la movilidad dental, con o sin prdida de la insercin. La
radiografa no muestra hallazgos patolgicos en la gingivitis, porque no se afecta el
hueso.

Sin embargo, en la periodontitis marginal se observan signos patolgicos que

dependen de la gravedad. Las perdidas seas mnimas. como ocurren en las
periodontitis marginales leves, no suelen reflejarse en la radiografa. De ah la
importancia decisiva de la exploracin clnica, sobre todo para el diagnostico precoz
de las periodontitis marginales. La radiografa muestra la posicin real de la cresta
alveolar, con respecto a los dientes y los maxilares. La gravedad de la perdida sea
se determina comparando con la posicin fisiolgica de la cresta alveolar.

Asimismo, es necesario reconocer la distribucin de las perdidas seas en cada

diente y el tipo correspondiente de perdida. Se diferencia entre los defectos seos
horizontales y verticales. Las paredes seas Vestibular y/o lingual que muchas
veces se hallan intactas en los defectos seos verticales no suelen presentar signos
de lesin en la radiografa. Como los mtodos radiolgicos utilizados para valorar
las periodontitis marginales producen un aumento variable, la medicin sobre la
radiografa tiene muy poca utilidad. En la prctica, parece ms razonable expresar
la perdida sea considerando la posicin fisiolgica de la cresta alveolar con
relacin (ejemplo. porcentaje) a la longitud radicular del diente en cuestin.
La lesin de la furca de los molares inferiores se suele reconocer sin problemas en
las radiografas intrabucales. Por el contrario, la lesin inicial de la furca no suele
detectarse. De hecho, aunque la transparencia de la furca aumente mnimamente,
hay que sospechar su lesin. Los hallazgos radiolgicos en las furcas de los
molares superiores son ms difciles de interpretar, puesto que muchas veces se
superponen la furca Vestibular y la raz palatina. Adems, las furcas mesial y distal
se solapan con la raz mesial o distal respectivas. Admitiendo que los tres conductos
de entrada a la furca se situaran al mismo nivel, pueden reconocerse algunos
signos de afectacin de la furca por el trayecto de la cresta alveolar. Si la cresta
interdental es apical a la furca Vestibular, que suele reconocerse perfectamente,
cabe pensar en una lesin de la furca mesial o distal. A veces, se observa un
triangulo translucido como signo de la lesin de la furca mesial o distal. La furca de
los primeros premolares superiores solo se reconoce en la radiografa, por regla
general, con una proyeccin oblicua. La imposibilidad de proceder al diagnostico
radiolgico en el rea de la furca explica, una vez ms, la importancia de los datos
clnicos para el diagnostico definitivo. La visualizacin radiolgica de los defectos
seos interdentales e interarticulares depende, sobre todo, de la direccin de la
radiacin primaria. Una proyeccin ortorradial permite casi siempre visualizar todo
el espacio interdental y obtener una informacin radio- Z lgica optima. En los casos
ms intensos se pueden apreciar clculos dentales supra y/o subgingival. Como
hallazgo secundario en la radiografa.

Diagnstico.

La anamnesis y los datos clnicos y radiolgicos sirven para establecer el

diagnostico de la periodontopata marginal, segn !a clasificacin descrita
anteriormente. Si se desea una descripcin ms exacta, se aadirn indicaciones
acerca de la gravedad (leve, moderada o grave) y la distribucin (localizada o
generalizada) de la enfermedad. La periodontopata marginal se debe diagnosticar
en cada paciente, describiendo el cuadro clnico con sus sntomas caractersticos.
Los datos que, en un determinado caso, se desven de las manifestaciones
habituales se pueden registrar de forma complementaria. El diagnostico debe
contener una informacin aproximada de la edad de comienzo de la enfermedad, la
edad actual del paciente y la etiologa, gravedad, distribucin y progresin de la
periodontopata marginal. El diagnostico permite la documentacin y facilita la
comunicacin entre el personal sanitario (odontlogos, mdicos, personal auxiliar).

Pronstico.

En el pronstico se valoran la duracin, la evolucin, y el posible resultado

teraputico de la periodontopata marginal. El pronstico se elabora despus del
diagnostico y del plan teraputico. Conviene examinar el pronstico periodontal,
endodoncico y protsico. Dentro del primero se distingue entre el pronstico general
de toda la denticin y el pronstico particular de cada diente. A continuacin, se
describir nicamente el pronstico periodontal.

PRONOSTICO GENERAL.

El pronstico general depende fundamentalmente del diagnostico, gravedad y

distribucin de la periodontopata marginal, as como de la higiene bucal del
enfermo. La periodontitis ms frecuente del adulto se caracteriza por una progresin
lenta y suele responder al tratamiento convencional. En cambio, en la periodontitis
incipiente precoz, la progresin de las prdidas de insercin y las seas es muy
rpida.

La mayora de las periodontitis juveniles y rpidamente progresivas responden al

tratamiento mecnico y antibitico combinados. Sin embargo, la respuesta de la
periodontitis prepuberal a menudo es limitada. El pronstico periodontal de las
manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas depende, en
principio, de la gravedad y de la respuesta al tratamiento de la enfermedad
sistmica. La periodontitis refractaria se caracteriza, por definicin, por el fracaso del
tratamiento convencional.
La calidad y cantidad del control de la placa supragingival y la motivacin del
paciente ejercen una influencia trascendente sobre el resultado del tratamiento y se
deben incorporar al pronstico. La edad del paciente y las prdidas de insercin son
datos que sirven para valorar la progresin de las prdidas de insercin hasta ese
momento. Una vez conocida la evolucin, se pueden predecir las perdidas futuras
de insercin. Este tipo de extrapolacin es de carcter puramente especulativo, pero
es el nico mtodo disponible por el momento. As ante una prdida de insercin
similar, un enfermo anciano posiblemente muestra un pronstico ms favorable que
otro joven. Sin embargo, la capacidad de regeneracin de los enfermos jvenes
durante el tratamiento suele considerarse mayor que la de los ancianos.
PRONOSTICO ESPECFICO

Para la valoracin pronostica de cada diente se requieren los parmetros recogidos

durante la exploracin. La gravedad de la perdida de insercin indica si el diente
ser capaz de soportar la carga funcional despus del tratamiento. Se trata del
parmetro clnico ms importante para la valoracin pronostica de cada diente. Las
profundidades de sondaje se corresponden con las prdidas de insercin, siempre
que el margen gingival se encuentre a la altura de la unin amelocementaria.

Cuando se produce una recesin o hiperplasia de la enca, se observan diferencias

notables entre ambos valores. En general, puede afirmarse que un diente con una
bolsa profunda y una escasa perdida de la insercin presenta un pronstico ms
favorable que un diente con una bolsa reducida y una alta perdida de insercin. El
tipo de prdida sea tambin tiene significado pronostico. As, las medidas
regenerativas suelen dar resultado en las perdidas seas verticales, pero resultan
casi siempre intiles en los defectos seos horizontales. En contra de la hiptesis
general, las superficies dentales con una destruccin sea vertical no se asocian a
perdidas de insercin ms intensas que las superficies con una destruccin sea
horizontal. La lesin de la furca generalmente empeora el pronstico de un
determinado diente, pero no siempre significa que sea irrecuperable. El principal
problema en la afectacin de la furca es que el control de la placa de la furca es
muy complicado tanto para el profesional como para el propio enfermo. De la misma
manera, la morfologa radicular tiene un significado pronstico. Los dientes
unirradiculares se limpian, por regla general, mejor que los multirradiculares y las
races redondas, mejor que las cncavas. La posicin dental y su proximidad a los
dientes vecinos tambin influyen en la capacidad de limpieza dental.

La movilidad dental constituye un signo de las prdidas de insercin y seas y/o de

los traumatismos oclusales. La movilidad depende considerablemente de la forma
de la raz. As, los dientes unirradiculares muestran en general una mayor movilidad,
 para el mismo grado de prdida de insercin y sea, que los dientes
multirradiculares. Especialmente aquellos que poseen tres races. La movilidad
constituye un factor pronostico desfavorable, por si misma. La anchura de la enca
queratinizada no influye habitualmente en el pronstico dental, mientras se
mantenga una adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la inflamacin gingival (en
sangrado tras sondaje y/o supuracin), mayores son las posibilidades de curacin
despus del tratamiento. Ninguno de los parmetros clnicos citados posee un valor
pronstico suficiente para predecir la progresin futura de la periodontopatia
marginal o el resultado del tratamiento. nicamente la combinacin de los diferentes
datos permite una valoracin pronostica, provechosa desde el punto de vista clnico.
El pronstico general y particular de cada diente se expresa, de acuerdo con las
consideraciones expuestas, como bueno, dudoso o malo. Los valores pronsticos
periodontales, endodoncico o protesicos de cada diente ayudan a elaborar el plan
de tratamiento.

VIII. TRATAMIENTO

Tratamiento relacionado a la causa

El objetivo del tratamiento relacionado a la causa es reducir de manera

significativa el nmero de patgenos orales, presentes en la boca. Primero,
es necesario alterar las condiciones ecolgicas de la cavidad oral.
- Los dientes incurables deben ser extrados, en ocasiones,
incorporando prtesis provisionales, y/o llevando a cabo un tratamiento
para restaurar la funcin.
- Las lesiones cariosas francas deben ser tratadas y las restauraciones
desajustadas (con filtracin marginal, obturaciones y coronas excedidas)
deben ser corregidas o cambiadas.
- En caso de ser necesario, se realizar el tratamiento endodntico.
- La odontoxesis supra y subgingival, la cual siempre debe ser
considerada de manera definitiva, debe ser realizada.
 La higiene oral efectiva puede ser complicada, en particular, en pacientes con
enfermedad periodontal, ya que es necesario revisar las ideas del paciente
acerca del tiempo que toma limpiar los dientes de manera apropiada; puede
haber:
- Troneras interdentales abiertas.
- Grandes superficies radiculares expuestas.
La limpieza minuciosa debe ser llevada a cabo una vez al da, por ejemplo
antes de dormir.
- Con cepillado dental sistemtico.
- Limpieza sistemtica de las reas interdentales.
- De ser posible, verificar si existe placa dentobacteriana remanente con
un agente revelador de placa, por ejemplo eritrosina sdica, seguido por
su remocin cuidadosa.

Tratamiento con medidas correctivas

- Ciruga Periodontal
- En caso de ser necesario, ciruga oral y medidas ostodnticas.
- Tratamiento restaurativo definitivo.

Tratamiento periodontal de Soporte

En pacientes susceptibles a enfermedad periodontal, existe un alto riesgo de

desarrollar una nueva infeccin con patgenos periodontales. Despus de
terminar la fase correctiva del tratamiento, se debe organizar un cuidado de
soporte, de por vida, en una base individual.
- Despus de la ciruga periodontal, se le da seguimiento al progreso de
la cicatrizacin cada semana o cada dos semanas.
- La reevaluacin periodontal se lleva a cabo despus de 2 a 3 meses,
despus comienza el cuidado periodontal de soporte.
 La evaluacin del riesgo, la comunicacin de este al paciente y el manejo del
mismo, son las piedras angulares del cuidado de soporte. Los objetivos de
esta tercer fase del tratamiento, el cual era denominado en el pasado como
tratamiento de mantenimiento son:
- Realizar una historia mdico- dental relacionada al riesgo y un examen
clnico.
- Volver a motivar al paciente, proporcionar soporte mdico continuo.
- Intervenir de manera oportuna y apropiada en caso de periodontitis
recurrente.
- Evitar realizar tratamientos de ms o de menos.
El xito a largo plazo de cualquier tratamiento periodontal depende menos de
las medidas quirrgicas o dispositivos utilizados, que de la calidad del
cuidado periodontal de soporte.

Plan de tratamiento

El plan teraputico permite establecer los tratamientos necesarios y determinar su

secuencia cronolgica. El tratamiento periodontal requiere una larga planificacin.
Su objetivo consiste en mantener la denticin funcional hasta la conclusin de la
vida y satisfacer los deseos del paciente con respecto a la esttica y al bienestar.
Dependiendo del pronstico periodontal, endodoncico y protsico se decidir si es
necesario extraer algn diente. Los intentos heroicos por conservar dientes con un
mal pronstico raramente cumplen el propsito de mantener la funcin dental. Sin
embargo, el tratamiento est justificado en dientes estratgicos con un pronstico
periodontal dudoso, pero no malo. De todas maneras, el paciente y el terapeuta
deben ser conscientes del riesgo de fracaso de la medida. Los dientes con un
pronstico periodontal desesperado generalmente no influyen negativamente en la
salud periodontal de los dientes vecinos. Adems, se establecer que dientes
requieren raspado y alisado de la raz o incluso una intervencin periodontal. Los
tratamientos endodoncico y protsicos tambin deben incorporarse al plan
teraputico. Estos tratamientos se anotaran en el plan de tratamiento periodontal
que servir de gua durante su ejecucin.
Aunque la elaboracin del plan teraputico vara en cada persona, es necesario
seguir los distintos pasos con una secuencia predeterminada (tabla 1).
Durante la reevaluacin, que tiene lugar despus del tratamiento inicial, de la ciruga
periodontal y de manera peridica durante las revisiones, se determina el nivel
ptimo deseable en cada caso. Este nivel ptimo depende, entre otras, de la higiene
bucal, relaciones anatmicas y defensas inmunolgicas. Si el nivel optimo se
encuentra muy por debajo del objetivo teraputico proyectado inicialmente, hay que
modificar la valoracin pronostica o incluso el plan teraputico.
Si despus de la reevaluacin continan las incertidumbres sobre el pronstico a
largo plazo de determinados dientes, se proceder a nuevas valoraciones al cabo
de 6 y 12 meses. Lo que se considera ms importante es tomar las decisiones que
son irreversibles, como, por ejemplo, las restauraciones fijas, nicamente. Despus
de la elaboracin del plan definitivo de tratamiento:

Tabla 1 Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis

Preparacin. Tratamientos de urgencia

Extirpacin de dientes con pronostico irrecuperable
Tratamiento protsico provisional

1.*fase. Tratamiento inicial

Informacin, motivacin e instrucciones sobre higiene bucal
Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz
Tratamiento de las caries y restauracin temporal o definitiva
Tratamiento del conducto radicular
Eliminacin de los lugares de retencin de la placa
Tallado de los contactos oclusales patolgicos
Frula provisional

Reevaluacin
ndice de la placa
Medicin de la profundidad de sondaje
 Sangrado tras sondaje

2.* fase. Ciruga periodontal

Ciruga de colgajo
Ciruga mucogingival

3. a fase. Tratamiento restaurador

Restauraciones definitivas
Prtesis removibles y/o fijas

4. a fase. Tratamiento de mantenimiento

Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz
Reevaluacin anual

Reevaluacin
ndice de la placa
Medicin de la profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje

IX. BIBLIOGRAFA
Hans y Mueller. (2006). Periodontologa.

Bogot, Colombia. Editorial: Manuel Moderno m/m.

Higashida, B. (2009) Odontologa Preventiva.

Mexico, Mexico. Editorial: Litogrfica Ingramex.

Fleming, T. (2001) Compendio de Periodoncia

Barcelona, Espaa. Editorial: Masson.