Guias ACORL2016

1
JUNTA DIRECTIVA
2014-2016
Presidente
Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes, MD
Vicepresidente
Dr. Diego Jos Escobar Zapata, MD
Secretario
Dr. Steve Amado Galeano, MD
Vocal Principal
Dr. Oscar Alfonso Marrugo Daz, MD
Vocal Principal
Dra. Helena Romero Vargas, MD
Vocal Principal
Dr. Germn Pablo Sandoval Ortz, MD
Vocal Suplente
Dr. Juan Manuel Garca Gmez, MD
Vocal Suplente
Dr. Nicols Heredia Combariza, MD
Vocal Suplente
Dr. Ricardo Silva Rueda, MD
Fiscal
Dra. Rosario Catalina Hernndez Valenzuela, MD
Director Revista
Dr. Leonardo Ordez Ordez, MD
Tesorera
Dra. Lucy Calvo Sandoval, MD
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en otorrinolaringologa

2

3
Editor
Doctor Luis Jorge Meja Perdign
Coordinador postgrado y jefe del servicio de la facultad

de medicina de la Universidad del Rosario y Hospital de
la Samaritana.
Agradecimiento especial
Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de medi- Gilberto Eduardo Marrugo Pardo Profesor titular y
cina de la Universidad Ciencias de la Salud y Hospital de jefe del servicio.
San Jos. Doctor Jorge Luis Herrera Ariza Profesor titu-
lar y jefe del servicio y la doctora Mara Claudia Rodri- Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de medi-
guez Duplat Especialista en otorrinolaringologa, ciruga cina de la Universidad del Rosario y Hospital de La Sama-
de cabeza y cuello, docente del programa de especializa- ritana. Doctor Luis Jorge Meja Perdign Coordinador
cin en otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de postgrado y jefe del servicio.
de Ciencias de la Salud, Jefe del Hospital Universitario de
San Jos. A la doctora Diana Tobn Carmona. Otorrinolaringloga
Vida Centro Profesional de Cali.
Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de medi-
cina de la Pontificia Universidad Javeriana y Hospital San Al doctor Luis Alonso Jaramillo Merino. Otorrinolaring-
Ignacio. Doctor Juan Camilo Ospina Garca Profesor logo Clnica Sebastin de Benalczar de Cali.
asociado y jefe del servicio.
Al doctor Csar Meja Cadavid. Otorrinolaringlogo Cl-
Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de medi- nica Sebastin de Benalczar de Cali
cina del Hospital Universitario Clnica San Rafael adscrito a
la Universidad Militar Nueva Granada. Doctor Jos Alberto A la doctora Diana Quijano Garca. Magistra en epidemio-
Prieto Rivera Jefe del servicio. logia clnica, Pontificia Universidad Javeriana. Otorrino-
laringloga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de
Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de Bogot.
medicina Hospital Militar Central Universidad Militar
Nueva Granada. Doctor Ricardo Silva Rueda Profesor
asociado y jefe del servicio. Profesor emrito del Hos- Epidemiloga
pital Militar Central.
Diana Quijano Garca, MD, MSc Bogot. Magistra en
Al servicio de otorrinolaringologa de la facultad de epidemiologia clnica, Pontificia Universidad Javeria-
medicina de la Universidad Nacional de Colombia na. Otorrinolaringloga Hospital Universitario Funda-
y Hospital Universitario de la Misericordia. Doctor cin Santa Fe de Bogot.

4

5
Colaboradores
Alejandra del Pilar Rodrguez Orjuela, MD - Bogot Juan Camilo Ospina Garca, MD - Bogot
Ana Mara Otoya Tono, MD - Bogot Juan Carlos Avellaneda Hernndez, MD - Bogot
ngela Mara Mojica Rojas, MD - Bogot Juan Fernando Gmez Lopera, MD - Medelln
Carolina Campuzano Hincapi, MD - Bogot Laura Jimena Gmez Gracia, MD - Bogot
Carolina Mateus Gngora, MD - Bogot Leonardo Elas Ordez Ordez, MD - Bogot
Csar Meja Cadavid, MD - Cali Lilian Andrea Ballesteros Rodrguez, MD - Bogot
Christian Andrs Ruz Garca, MD - Bogot Luis Alfonso Jaramillo Merino, MD - Cali
Diana Quijano Garca, MD, MSc - Bogot Luis Jorge Meja Perdign, MD - Bogot
Diana Tobn Carmona, MD - Cali Lukas Zuluaga Rincn, MD - Bogot
Diego Andrs Corredor Zuluaga, MD - Bogot Mara Carolina Bermdez Rey, MD - Bogot
Gilberto Eduardo Marrugo Pardo, MD - Bogot Mara Claudia Rodriguez Duplat, MD - Bogot
Gina Lorena Marn Gallego, MD - Bogot Mara Mnica Baquero Hoyos, MD - Bogot
Jorge Hernn Orrego Ramrez, MD - Bogot Mary Eugenia Posada lvarez, MD - Medelln
Jorge Luis Herrera Ariza, MD - Bogot Mauricio Puerta Romero, MD - Bogot
Jos Agustn Caraballo Arias, MD - Bogot Ricardo Silva Rueda, MD - Bogot
Jos Alberto Prieto Rivera, MD - Bogot Rodrigo Jcome Arvalo, MD - Bogot
Jos Eduardo Guzmn Durn, MD - Bogot Steve Amado Galeno, MD - Bogot

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7
Tabla de contenido
Editorial 9
Gua para el diagnstico y tratamiento de

Faringoamigdalitis aguda bacteriana 11
Otitis externa aguda 29
Otitis media aguda 37
Otitis media con efusin 45
Tratamiento de la rinitis alrgica 57
Rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico 71
Tratamiento de sinusitis en el adulto 81
Cuerpos extraos en odo, nariz y garganta 91
Tratamiento de hipoacusia neurosensorial sbita idioptica 101
Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno 111
Tratamiento de la enfermedad de Mnire 131
Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo 149
Guia de manejo de epistaxis 167

8

9
Editorial
Apreciados colegas y amigos otorrinolaringlogos: las guas sus autores en la primera edicin tuviesen la
oportunidad de actualizarlas. Se reformularon preguntas
En el ao 2009 la Asociacin Colombiana de Otorrino- referentes a cada patologa, se hizo una bsqueda juiciosa
laringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y y exhaustiva de literatura que cumpliese con los requisitos
Esttica Facial - (ACORL) se dio a la tarea de publicar las dispuestos para esta revisin, se realiz un taller sobre el
primeras guas basadas en la evidencia para enfocar el mtodo de evaluacin AGREE para todos los involucra-
diagnstico y tratamiento de las patologas ms frecuen- dos en la autora de las guas. Una vez cumplidos estos
tes en otorrinolaringologia. Hoy podemos decir que dicha requisitos los autores de las diferentes guas respondieron
accin apoyada en pleno por la junta directiva de aquel a las preguntas inicialmente formuladas para dar el nivel
entonces fue un xito total. No solamente se entregaron a de evidencia y recomendacin ms ajustado a la realidad
todos los asociados de ACORL, que encontraron en estas actual de estas patologas.
guas un documento de apoyo a su prctica clnica dia-
ria, sino que adems se difundieron a nivel nacional no No podra terminar estas palabras, sin exaltar de forma
solamente para los otorrinolaringlogos, sino para otros vehemente el compromiso de todos los grupos autores de
colegas que interactan a diario con las enfermedades ms las guas. Ha sido un esfuerzo desinteresado en todo el
frecuentes de nuestra especialidad. Asimismo nos sirvie- sentido de la palabra de muchos colegas asociados a la
ron a muchos de nosotros como requisito fundamental en ACORL, pero tambin de muchos residentes de diferentes
la habilitacin de nuestros consultorios ante las autorida- universidades de nuestro pas, quienes son los llamados a
des de salud locales. ser los futuros lderes de ACORL. El involucrarlos con
nuestra querida Asociacin desde sus estudios de postgra-
Una vez finalizada la construccin de dichas guas grado les permitir concientizar el inmenso esfuerzo que la
cias al esfuerzo de muchos asociados y de muchos de los ACORL ha hecho durante ms de 50 aos por la bsqueda
servicios de otorrinolaringologia del pas, en acuerdo con incansable de la excelencia acadmica y el bienestar de
los autores de las guas se decidi la revisin de las mis- los otorrinolaringlogos en Colombia.
mas para 6 aos despus de su edicin. Es as como dan-
do cumplimiento a esta recomendacin en el ao 2015 la Las guas como su nombre lo indica solo buscan ser un
Junta Directiva de ACORL 2014-2016, en cabeza de su documento que respalde nuestro ejercicio mdico pero
presidente Dr. Jorge Espinosa, da pleno respaldo a esta que no interfieran con uno de los capitales ms precia-
iniciativa y empieza la revisin de las mismas. dos que tenemos cual es la autonoma mdica. Todos los
autores han estado de acuerdo en recomendar una nueva
Tuve el honor y voto de confianza de esta Junta Directiva revisin dentro de 5 aos y estoy seguro que para cuando
de coordinar nuevamente la organizacin y edicin de las ello suceda nuestros sucesores lo harn mejorando aque-
guas. Partiendo de la base que contbamos con un pro- llas cosas que hayamos podido omitir.
ducto de alta calidad cientfica, nos enfocamos en reactua-
lizarlas sin perder el camino ya recorrido con las anteriores Dios bendiga a la ACORL y sus asociados
guas. Ajustados a todas las estrictas recomendaciones de
nuestra colega otorrinolaringloga y epidemiloga Dra. Luis Jorge Meja Perdign
Diana Quijano Garca, decidimos que en la mayora de Editor

10

6. Reducir la incidencia de fiebre reumtica y sus
complicaciones.
Gua para el diagnstico y
tratamiento de faringoamigdalitis Grupo que elabora la gua
En la elaboracin, redaccin y revicin de sta gua
aguda bacteriana participaron los doctores: Mara Claudia Rodrguez
Duplat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Ro-
La Asociacin Colombiana de Otorrinolaringo- mero. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
loga (ACORL) realiza una actualizacin de la gua encontradas por el mtodo AGREE realizadas por
para el diagnstico y tratamiento de faringoamigdali- ACORL y los doctores Mara Claudia Rodrguez Du-
tis aguda bacteriana publicada en el 2009. plat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Romero
Objetivos Fecha de elaboracin
La gua est diseada con el fin de ofrecer al m- Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
dico una serie de criterios diagnsticos y de trata- 2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
miento, para realizar una adecuada evaluacin de los do semestre del 2021.
pacientes con faringoamigdalitis aguda bacteriana;
as establecer un diagnstico certero y un tratamiento Conflicto de intereses
oportuno, mejorar la prescripcin de antibiticos en La doctora Mara Claudia Rodrguez Duplat, no
esta patologa y evitar complicaciones secundarias a tiene ningn conflicto de inters que declarar; no ha
corto y largo plazo. sostenido negociaciones con la industria farmacuti-
Se hace nfasis en la clasificacin del paciente ca ni casas comerciales.
con faringoamigdalitis, en especial para aquel con Los doctores Ana Mara Otoya, y Mauricio Puerta
diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana por es- Romero no tiene ningn conflicto de inters que declarar.
treptococo beta-hemoltico del grupo A (SBGA), y su El costo de elaboracin de la gua fue asumido
enfoque teraputico basado en la evidencia clnica. en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin
El documento est dirigido a otorrinolaring- Universitaria de Ciencias de la Salud.
logos generales y peditricos, mdicos generales,
mdicos de urgencias, mdicos familiares, pedia- Calidad de la evidencia
tras e infectlogos. RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Los objetivos especficos son: GRADO A. Condiciones para las cuales hay
1. Determinar pautas clnicas y paraclnicas para el evidencia contundente y definitiva para favorecer la
diagnstico acertado de faringoamigdalitis bacte- prctica de una intervencin.
riana aguda. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
2. Establecer el uso adecuado de antibiticos segn dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
el diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
aguda, y as disminuir la prescripcin indiscrimi- evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
nada y resistencia a los antibiticos. prctica de una intervencin.
3. Determinar tratamientos actuales, antibiticos y GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
analgsicos encaminados al tratamiento de la fa- dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
ringoamigdalitis bacteriana aguda. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
4. Prevenir las complicaciones supurativas y no su- dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
purativas de la faringoamigdalitis bacteriana. de una intervencin.
5. Disminuir el porcentaje de pacientes con etiologa
viral tratados con antibioticoterapia.

12 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA Revisin de la literatura

EVIDENCIA ENCONTRADA Se realiz una bsqueda de la literatura en las bases
NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con de datos Medline, Embase, Lilacs, PubMed y librera
adecuado control de errores, con intervalos de con- Chocrane de los estudios publicados desde el 2009
fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con hasta el 2015, restringiendo la bsqueda a los idiomas
estudios homogneos. espaol e ingls. Posteriormente se realiz un anlisis
NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin de calidad de los estudios y se basaron las recomen-
adecuado control de errores o sin intervalos de con- daciones en revisiones sistemticas de la literatura y
fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he- guas publicadas por otras sociedades mdicas hacien-
terogneos o que no sean de alta calidad. do uso del mtodo AGRE- II. Las principales palabras
NIVEL III. Experimento clnico controlado no claves en la bsqueda fueron las siguientes:
aleatorizado Estudios de casos y controles o co- o Faringitis
hortesCohortes con controles histricos o series de o Streptococcus
tiempo (antes y despus) o Cultivo farngeo
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe- o Prueba rpida de streptococcus
riencia clnica no cuantificada, informes de comits o Pruebas de anticuerpos para streptococcus
de expertos y series de casos.
Proceso de revisin
Metodologa Evaluacin individual de la gua actual con el m-
Se realiz una actualizacin de la gua mediante una todo AGREII, posteriormente reunin del grupo y
metodologa mixta de adaptacin, elaboracin y actuali- evaluacin de las guas disponibles en la literatura
zacin. Los pasos efectuados para misma fueron: hasta la fecha de la revisin y seleccin de las de me-
Conformacin del equipo redactor de la gua jor calidad haciendo uso de este instrumento para la
Formulacin de preguntas claves de la gua actualizacin de la gua previa y respuesta de las pre-
Bsqueda de guas de prctica clnica y revisiones guntas planteadas por los miembros de la ACORL.
sistemticas. La gua se dividir en secciones, la cual empezara
Evaluacin de las calidad de las guas de manejo con una pregunta clnica especifica, seguido por una
mediante el mtodo AGREE y de las revisiones serie de recomendaciones y finalmente por un resu-
sistemticas men de la evidencia clnica disponible que soporte
Revisin de las guas y revisiones sistemticas se- estas recomendaciones.
leccionadas.
Anlisis de las guas seleccionadas, adaptacin Poblacin blanco
del contenido de las mismas dando respuesta a las Pacientes con sospecha de faringoamigdalitis
preguntas planteadas, dando respuesta y nivel de aguda bacteriana nios o adultos.
evidencia
Las preguntas que no encontraron respuesta se Usuarios diana
realiz una nueva bsqueda de estudios experi- La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pe-
mentos clnicos, casos y controles o cohorte. diatras, mdicos generales, mdicos familiares, m-
Se realiz proceso de redaccin completo el cual dicos internistas, mdicos en atencin prioritaria o de
fue revisado por epidemilogo clnico, pares oto- urgencias
rrinolaringlogos.
Se estableci la actualizacin de las guas cada Introduccin
cinco aos La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define
como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofa-
ringe, causado por agentes infecciosos virales o bacte-

rianos siendo los agentes virales los principales agentes tanto en adultos como en nios, un nmero no des-
etiolgicos (1, 2), entre los cuales se destacan el adeno- preciable de pacientes continua recibiendo manejo
virus por ser el agente causal ms frecuente y el virus antibitico de manera inapropiada, lo que contribuye
del Epstein Barr que a pesar de tener baja incidencia al aumento de la resistencia bacteriana (4).
cerca del 1 -2 % puede llevar a complicaciones fatales
como la ruptura esplnica (3). Aproximadamente de un 1. RECOMENDACIONES PARA
5 a un 15 % de los pacientes adultos y 20 a 30% de los EL DIAGNSTICO
pacientes peditricos que cursan con cuadro clnico de Cmo se debe establecer el diagnstico de la
odinofagia y disfagia tienen una infeccin por estrepto- faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico
coco beta-hemoltico del grupo A (EBGA). (2, 4, 5). del grupo A?
La presentacin de la faringitis aguda es ms fre-
cuente en pocas de lluvia y bajas temperaturas; su A. Escalas clnicas
edad de presentacin se encuentra entre 3-40 aos, Existen ciertas caractersticas clnicas que sugie-
con mayor incidencia entre los 3 a 24 aos, con un ren el streptococcus -hemoltico del grupo A como
cuadro de odinofagia, disfagia, hiperoxia, fiebre, ma- agente etiolgico de la faringitis aguda, tales como
lestar general, edema, eritema y placas en amgdalas odinofagia de rpida instauracin, fiebre, cefalea,
palatinas con pocas diferencias entre la faringitis nuseas, vmito, dolor abdominal y hallazgos al exa-
aguda viral y bacteriana (6). El diagnstico exacto de men fsico como eritema faringoamigdalino con exu-
la faringoamigdalitis por EBGA seguido de una pres- dados o sin ellos, linfadenitis cervical, edema en la
cripcin antibitica apropiada es importante para: vula, petequias en el paladar e incluso exantema es-
1) la prevencin de complicaciones no supurativas carlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallaz-
como la fiebre reumtica aguda y supurativas como gos es especfico para streptococcus -hemoltico (4, 5).
abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mas- Los signos y sntomas de la faringitis por -he-
toiditis y posiblemente otras infecciones invasivas, moltico del grupo A y las no estreptoccicas son si-
2) mejora clnica y 3) disminucin rpida del poten- milares, lo que hace que un diagnstico certero con
cial de contagio (4). base en aspectos clnicos sea generalmente pobre (4).
La fiebre reumtica aguda, es una respuesta au- Mltiples estudios han evaluado escalas de pre-
toinmune ante la infeccin del EBGA, causando una diccin clnica, que incrementen la probabilidad de
respuesta inflamatoria sistmica que ocurre en ciertos infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo
rganos, principalmente el corazn, las articulaciones, A, como la de McIsaac y FeverPAIN. Sin embargo
el sistema nervioso central y la piel; y la carditis puede la ms conocida, simple y sencilla de utilizar es la
causar a largo plazo valvulopatas. El riesgo de desa- de Centor 1981, la cual utiliza cuatro criterios: Fie-
rrollar fiebre reumtica es del 3% en condiciones epi- bre, exudados faringoamigalinos, linfadenopata cer-
dmicas, y del 0,3% en endmicas, con una incidencia vical dolorosa y ausencia de tos. Se suma un punto
en Estados Unidos y Europa Oriental de <10 casos por por cada criterio y el puntaje total es de 0 a 4, con
100,000 habitantes, y en Colombia las estadsticas son una modificacin publicada en el 2004, incluyendo la
escasas y no se han hecho estudios epidemiolgicos edad como criterio, sumando un punto si se encuentra
representativos. Existen factores de riesgo ambienta- entre 3 14 aos y restando un punto si es mayor de
les como el hacinamiento y la pobreza, e individuales 44 aos (Tabla 1). Sin embargo el rendimiento de es-
como la edad entre 5 15 aos y consanguinidad. A tos criterios para un diagnstico certero de infeccin
pesar de su baja incidencia, persiste siendo la principal por streptococcus Pyogenes es pobre en adultos y an
causa de cardiopata adquirida en nios (6). peor en nios (2, 5, 7).
A pesar de que mundialmente se ha visto una dis- Ventajas: Fcil aplicacin clnica, ayuda a identi-
minucin en la prescripcin indiscriminada de anti- ficar pacientes con alto riesgo de infeccin por strep-
biticos en pacientes con faringoamigdalitis aguda tococcus -hemoltico del grupo A.

Tabla 1. Criterios de Centor modificados y probabilidad de etiologa, a pesar de que esta afeccin es una de las
infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo A(8). entidades patolgicas que con ms frecuencia obli-
gan a consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 3).
Criterios de Centor Se considera que el EGA produce un 15-30% de los
Fiebre o historia de fiebre > 38 C casos de faringitis aguda en la poblacin peditrica, y
Adenopatas cervicales lateral dolorosa
Ausencia de tos un 5-10% en adultos (1, 3, 5). Se han identificado otras
Edad entre 3 14 aos bacterias causantes de faringitis bacteriana como la
Edad de 14 44 aos EGC, EGG, Arcanobacterium haemolyticum, N.
Edad > 44 aos
Gonorrhoeae, bacterias anaerbias entre otras (4).
Puntaje por Criterios de Probabilidad de infec- La etiologa viral puede causar faringitis clnica-
Centor cin por EGA* mente indistinguible de la faringitis por EGA y en es-
4 51 53% tos casos es necesario recurrir a mtodos paraclnicos
3 28 35% para aclarar su diagnstico. Sin embargo existen algu-
2 11 17% nas diferencias clnicas que pueden ayudar a diferen-
1 5 -10% ciar entre una patologa viral o bacteriana (Tabla 2).
Ninguno 1- 2.5%
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A. Tabla 2. Diferencias clnicas entre faringoamigdalitis viral
o bacteriana(5)
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A.
Adapatado:Choby BA. Diagnosis and treatment of strepto- Caractersticas Viral Bacteriana
coccal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-90. Menor 4 o mayor
Edad 5 a 15 aos
45 aos
Desventaja: Pobre rendimiento clnico y correla- Invierno o
Estacin Variable
cin con la presencia de streptococcus -hemoltico primavera
del grupo A en paciente con faringitis, especialmente Instauracin Gradual Sbita
en nios. Fiebre y Fiebre alta y
Sntomas
odinofagia leve odinofagia severa
Recomendaciones (2, 9) Tos, conjuntivitis, Cefalea, nauseas,
El sistema de estadificacin clnica de Centor Otros sntomas
mialgias, diarrea emesis y eritema
identifica a pacientes con mayor probabilidad de te- Inflamacin
ner infeccin por streptococcus -hemoltico del gru- Eritematosa, con
Faringe severa, con
po A (Recomendacin A). Sin embargo, ninguno de exudado (65%)
exudados (70%)
los sistemas actuales es lo suficientemente preciso Dolorosas y
para identificar infeccin por este germen. Un puntaje Adenopatas
Mltiples y
aumento del
bajo (0-1) en los criterios de Centor puede descartar pequeas
tamao
la presencia de dicha bacteria. (Grado de evidencia
III. Recomendacin A). Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, G-
mez N, et al. Recommendations for management of
acute pharyngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp.
B. Diagnstico diferencial 2015;66(3):159-70.
La faringitis aguda puede ser causada tanto por
patgenos virales como bacterianos, pero la mayora En la Tabla 3(5), se describen algunas caracters-
de casos son de etiologa viral, alrededor de 70% en ticas clnicas de los pacientes con faringoamigdali-
nios y hasta el 90% en adultos(1). El EGA es la causa tis segn su agente etiolgico, y se debe recalcar la
bacteriana ms comn de faringitis aguda, pero solo importancia de la mononucleosis infecciosa o enfer-
un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta medad del beso, cuyo agente causal es el virus del

Tabla 3. Caractersticas clnicas especficas basadas en el germen etiolgico de faringoamigdalitis aguda(5, 10).
Virus
Rhinovirus Resfriado comn, predomino en otoo e invierno.
Coronavirus Resfriado comn, predominio en invierno.
Influenza A y B Resfriado comn.
Parainfluenza Resfriado comn y CROUP.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, predominio en verano.
Cocksakie A virus Usualmente en nios, pico en verano, fiebre alta y odinofagia severa, hiperemia de
pilares amigdalinos, ampollas con halo rojo, enfermedad de manos y pies.
Herpes virus simple 1 y 2 Gingivoestomatitis, ampollas y ulceras.
Epstien Barr Mononucleosis, ms comn en adolescentes, fiebre, malestar general, astenia y mial-
gias. Inflamacin faringoamigdalina severa, adenopatas cervicales, esplenomegalia y
alteracin de la funcin heptica.
Citomegalovirus Sndrome de mononucleosis menos severa que el virus de Epstien Barr, nivel de tran-
saminasas se elevan ms.
Virus de inmunodeficiencia Infeccin primaria, fiebre, mialgias, artralgias y erupcin cutnea, linfadenopata y ulce-
humana raciones mucosas sin exudados.
Bacterias
Streptococcus -hemoltico Faringoamigdalitis, fiebre escarlatina, erupcin maculopapulosa especialmente en
del grupo A pliegues y lengua en frambuesa.
Streptococcus grupo C y G Faringoamigdalitis.
Arcanobacterium hae- Faringoamigdalitis, rash similar a la fiebre escarlatina, particularmente en adolescen-
molyticum tes.
Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis en pacientes sexualmente activas.
Corynebacterium diphteriae Exudado farngeo, estridor y alteracin cardiaca.
Bacteria anaerbicas Angina de Paul Vincent, gingivoestomatitis.
Fusobacterium necro- Faringoamigdalitis recurrente o persistente, tromboflebitis sptica de la vena yugu-
phorum lar interna (Sndrome de Lemierre), bacteremia, dolor intenso, disfagia, inflamacin y
rigidez cervical
Hongos
Cndida Albicans Pacientes inmunocomprometidos, con mltiples tratamientos antibiticos, corticoides
inhalados o quimioterapia. Presentan exudado blanquecino en faringe y cavidad oral,
sin fiebre ni adenitis.
Adaptado de Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, Alvez Gonzlez F, Fernndez Landaluce A, Silva Rico JC, Prez C-
novas C, et al. [Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis]. An Pediatr (Barc).
2011;75(5):342.e1-13.
Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, Gmez N, et al. Recommendations for management of acute phary-
ngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70.

Epstein Barr. Aunque las manifestaciones clnicas de Existen mltiples mtodos diagnsticos, siendo el
la mononucleosis infecciosa puede ser indistingui- cultivo de exudado faringoamigdalino el patrn de oro,
bles de la infeccin por EGA, algunos sntomas y con una sensibilidad y especificidad alta (90 95% y
signos clnicos sugieren infeccin por este agente, mayor al 95% respectivamente), sin embargo el tiempo
como adenopatas cervicales grandes en todas las necesario para los resultados finales es un factor limi-
cadenas ganglionares (incluyendo las posteriores), tante para su uso rutinario. Esto ha llevado al desarrollo
esplenomegalia y hepatomegalia, y aparicin o em- de pruebas inmunolgicas rpidas y de bajo costo para
peoramiento brusco de obstruccin de la va area. detectar antgenos en pocos minutos. La mayora de
Estos pacientes, por lo general menores de cuatro estas pruebas tienen una especificidad mayor al 95%,
aos. La confirmacin diagnstica se basa en el au- pero su sensibilidad esta alrededor del 80% (5).
mento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el
hemograma. El monotest es muy confiable, excepto a. Cultivo para streptococcus -hemoltico del
en nios menores de seis aos, y la prueba conclusiva grupo A.
son los niveles altos de IgM especfica para VEB. El El cultivo en agar sangre se conserva como el pa-
tratamiento se hace con esteroides parenterales, como trn de oro para documentar la presencia del EGA en
dexametasona a dosis de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, duran- el tracto respiratorio superior, y para la confirmacin
te uno o dos das, segn la respuesta clnica. Tratar del diagnstico clnico de faringitis por EGA (3). La
a estos pacientes con penicilina o antibiticos deri- muestra para el cultivo se toma de la superficie de am-
vados de esta misma puede causar erupcin cutnea bas amgdalas y de la pared farngea posterior; no se
hasta en el 30%, que en ocasiones se confunde con debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca
u orofaringe y se cultiva en agar sangre. Si se realiza
fiebre escarlatina o alergia a la penicilina, siendo este
en forma correcta, presenta sensibilidad del 90 95%,
aspecto otro motivo para un adecuado diagnstico y
para descubrir la presencia del EGA en la faringe (4).
eleccin teraputica.
Se obtendrn resultados falsos negativos si el pa-
ciente ha recibido antibiticos por un corto perodo
C. Pruebas diagnsticas
antes de la toma de la muestra o con una mala tcnica
En la prctica normal el diagnostico se basa en
como en nios no colaboradores sin adecuada inmo-
criterios clnicos los cuales como se expuso ante- vilizacin. Su resultado se tiene en cuenta a partir de
riormente tienen baja sensibilidad para predecir in- las 24 horas siguientes a su realizacin (4).
feccin por streptococcus -hemoltico del grupo A La principal limitacin es la capacidad de esta
(49 74%) (5). Los sistemas de estadificacin clni- prueba diagnstica de diferenciar si el paciente tie-
ca son de ayuda para identificar pacientes con bajo ne infeccin aguda o simplemente es un portador
riesgo de EGA en quienes se considera innecesario crnico de EGA, por lo que todas las guas a nivel
realizar pruebas diagnsticas. Sin embargo, la super- mundial no recomiendan su uso de manera rutinaria
posicin entre la presentacin clnica de la faringitis en pacientes con faringoamigdalitis aguda para la de-
estreptoccica y la no estreptoccica, y la habilidad tencin EGA (2). Sin embargo esta se basa en que la
de identificarla clnicamente de manera precisa es po- prevalencia de esta enfermedad es bastante baja entre
bre. Inclusive en aquellos pacientes con calificacio- un 5 15 % de los pacientes con odinofagia, por lo
nes mximas en escalas clnicas, slo el 35-50% de cual se considera que los pacientes con prueba rpida
los pacientes se confirma una infeccin por EGA. de streptococcus se debe confirmar con cultivo (11)
Por lo tanto, excepto cuando caractersticas clnicas o Ventajas: Econmico, de fcil realizacin, alta
epidemiolgicas son obvias y sugieren una patologa sensibilidad y especificidad.
viral, se deben realizar paraclnicos para determinar Desventajas: El tiempo de incubacin retrasa la
la presencia de streptococcus -hemoltico del grupo iniciacin del tratamiento definitivo y esto dismi-
A en la faringe (2, 4). nuye la satisfaccin del paciente. No hay diferen-
cia entre el estado de portador y el de enfermedad.

b. Prueba rpida para estreptococo (RST) Recomendaciones (4).
Se desarroll para la identificacin del EGA de 1. Una muestra farngea para RST y/o cultivo EGA
forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. deben realizarse excepto en pacientes con caracte-
Esta prueba es ms costosa que el cultivo, pero brinda rsticas clnicas virales como rinorrea, tos, lceras
un resultado mucho ms rpido. orales o disfona si estn presentes. En nios y ado-
Las primeras RST utilizaban mtodos de agluti- lescentes, una RST negativa debe confirmarse con
nacin con ltex, las cuales eran relativamente insen- un cultivo EGA. Una RST positiva no requiere
sibles. Las pruebas ms recientes emplean el inmu- confirmacin diagnstica con cultivo EGA (Gra-
noensayo ptico y la quimioluminiscencia de tiras o do de evidencia I. Recomendacin A)
probetas de DNA, con una alta especificidad mayor 2. No es necesaria una confirmacin diagnstica
al 95% en comparacin con el cultivo en agar sangre con cultivo EGA en pacientes adultos con RST
(Grado de evidencia II. Recomendacin A) (5); sin negativa, dada la menor incidencia de faringoa-
embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en migdalitis estreptoccica y bajo riesgo de fiebre
comparacin con el agar sangre (Grado de evidencia reumtica (Grado de evidencia II. Recomenda-
II. Recomendacin A) (5). cin A). Sin embargo, queda a criterio del mdico
Ventajas: tratante si desea obtener una sensibilidad mxima
Especificidad cercana al 100%. del diagnstico, realizar confirmacin diagnstica
Prontitud en los resultados, de modo que el con cultivo EGA.
tratamiento se instaura con rapidez. 3. Anticuerpos anti-estreptoccicos (ASTOS) no se
Reduce la intencin de una nueva consulta. recomiendan de rutina para el diagnstico de farin-
Satisfaccin del paciente. goamigdalitis aguda, ya que reflejan infecciones pa-
Por su especificidad, disminuye la prescripcin sadas (Grado de evidencia I. Recomendacin E).
indiscriminada de tratamiento antibitico, dis- El diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana
minuyendo la resistencia a los antibiticos. aguda debe sospecharse desde el punto de vista cl-
Desventajas: nico y epidemiolgico y hasta entonces se apoyar
Se incrementan los costos de laboratorio. mediante la confirmacin de una prueba de laborato-
Los resultados negativos demandan corrobo- rio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST
rar con cultivo. confirma la presencia del grupo beta-hemoltico en la
Sensibilidad del 80-90%. faringe. Sin embargo, para los nios y adolescentes,
No permite diferenciar a los portadores de los un resultado de RST negativo debe comprobarse con
infectados agudos. un resultado de cultivo de garganta, a menos que el
mdico haya determinado en su propia prctica que el
c. Astos (antiestreptolisinas) y anti-DNAB uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe.
La medida de anticuerpos antiestreptolisinas (As- Debido a los rasgos epidemiolgicos de la faringitis
tos) y anti-DNAB usualmente sirve en el diagnsti- aguda en los pacientes mayores de 45 aos, o nios
co de secuelas no supurativas de las infecciones por menores de 3 aos (por ejemplo, incidencia baja de
EGA como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis infeccin estreptoccica y el riesgo muy bajo de fie-
aguda. Sin embargo, no se considera til la medicin bre reumtica), el diagnstico de esta infeccin en los
de antiestreptolisinas en el estudio clnico del pacien- adultos se basa en los resultados de un RST, sin nece-
te con amigdalitis aguda, ya que alcanzan sus niveles sidad de la confirmacin por cultivo; esto es una al-
mximos a las 3-8 semanas despus de una infeccin ternativa aceptable del diagnstico. La especificidad
aguda por EGA y persisten elevados despus de me- por lo general alta del RST debe minimizar la sobre
ses de la resolucin de la infeccin. (4) En las guas prescripcin de antimicrobianos para el tratamiento
revisadas no se menciona la utilidad de las Astos en de adultos(4).
el seguimiento o la deteccin de portadores de estrep- El diagnstico de faringitis aguda por SBGA debe
tococo beta- hemoltico. sospecharse mediante la clnica y el ambiente epide-

miolgico que envuelve cada caso particular, el cual EGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener
debe confirmarse despus con la prctica de pruebas dos consideraciones en mente:
de laboratorio. La faringitis por EGA es una enfermedad auto
Un resultado positivo, tanto en RST como en cul- limitada. La fiebre y la sintomatologa constitu-
tivo, provee una buena confirmacin de la presencia cional pueden desaparecer en forma espontnea,
de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo me- tres a cuatro das despus de su inicio, aun sin
diante RST debe ser confirmado por cultivo (Grado tratamiento antibitico. Esto hace difcil el juicio
de evidencia II. Recomendacin A). clnico de la mejora, a pesar de la instauracin de
tratamiento.
Quines deben ser evaluados para faringoa- El tratamiento puede posponerse hasta nueve das
migdalitis por streptococcus -hemoltico del gru- despus de la aparicin de los sntomas, previ-
po A? niendo la aparicin de complicaciones o secuelas
Las pruebas para streptococcus -hemoltico del no supurativas, como fiebre reumtica (7, 11). No es-
grupo A usualmente no se recomienda para nios a tn indicados los antibiticos en la prevencin de
adultos en quienes la presentacin clnica o epide- la glomerulonefritis (4).
miolgica sugieren etiologa viral como: tos, rinorrea, Estas dos afirmaciones proporcionan flexibili-
disfona, coriza y ulceras en cavidad oral, (Grado de dad en el inicio del tratamiento antibitico durante la
evidencia I. Recomendacin A). Tampoco se deben evaluacin de un paciente con probable infeccin o
realizar pruebas a nios menores de tres aos debi- faringitis por EGA. Adems, algunas guas de ma-
do a la baja incidencia de infecciones por este agente nejo europeas, dadas las caractersticas anteriores, y
etiolgico y de fiebre reumtica en este grupo etario, la baja incidencia de complicaciones reportadas, no
(Grado de evidencia II. Recomendacin A)(4).
recomiendan la formulacin rutinaria de antibiticos
No se recomienda realizar cultivos ni pruebas rpi-
para el manejo de faringoamigdalitis, a excepcin de
das despus de terminar tratamiento antibitico apro-
los casos con sntomas severos (2).
piado, solo se reserva para pacientes con alto riesgo
Los antibiticos permiten acortar la duracin de
de desarrollar fiebre reumtica aguda o para pacien-
los sntomas (Grado de evidencia II. Recomenda-
tes que tengan cuadro clnico sugestivo de recurrencia
(Grado de evidencia I. Recomendacin A)(4). cin A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reu-
Dada la naturaleza de infeccin auto limitada de mtica (Grado de evidencia II. Recomendacin C).
la faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico La penicilina es el medicamento de eleccin para
del grupo A, la alta frecuencia de estado portadores el tratamiento de faringitis por EGA (Grado de
asintomticos y la baja eficacia de la profilaxis anti- evidencia II. Recomendacin A) (2, 5, 7, 11, 12). Dada su
bitica y el potencial dao asociada a la misma , no se eficacia y seguridad, espectro limitado y bajo cos-
recomienda realizar pruebas a las personas asintom- to. Adems, no se ha documentado EGA resisten-
ticas en contacto con los pacientes con faringoamig- te a penicilina. Se recomienda la administracin oral
dalitis aguda por Streptococcus Pyogenes (Grado de de antibiticos durante 10 das para asegurar la tasa
evidencia I. Recomendacin A)(4). mxima de erradicacin farngea de EGA (4).
En nios, se reemplaza la penicilina por amoxici-
1. RECOMENDACIONES PARA lina, sin embargo, la administracin oral depende de
EL TRATAMIENTO la tolerancia a la va oral. Adicionalmente, la penici-
Cules son las recomendaciones del tratamien- lina benzatnica intramuscular se recomienda en pa-
to antimicrobiano para los pacientes con diagns- cientes poco adherentes al ciclo completo de 10 das
ticos de faringoamigdalitis por streptococcus -he- de antibitico. Varios estudios han demostrado que la
moltico del grupo A? dosificacin nica diaria de amoxicilina es eficaz en
El tratamiento antimicrobiano est indicado para la erradicacin de la faringitis por EGA. (4).
pacientes con faringitis sintomtica, con presencia de

Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez cina presenta resistencia nicamente en el 1% de los
das ha sido implementado en forma tradicional, a casos, logrando excelente erradicacin. Otra opcin
causa de la posible complicacin con fiebre reumti- para el tratamiento en pacientes alrgicos a la peni-
ca, la cual puede desarrollarse aproximadamente 9-20 cilina son los macrolidos durante 10 das, excepto la
das despus de un episodio de faringoamigdalitis por azitromicina durante 5 das. Tienen una tasa de resis-
estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un pro- tencia reportada de 5-8% que no es despreciable para
blema de salud pblica en pases del tercer mundo el EGA (4).
como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de
antibiticos ha sido estudiada con diversos estudios, Recomendaciones (4).
argumentando que los pacientes tienden a olvidar o 1. Los pacientes con faringitis por EGA deben ser
no completar tratamientos ms largos, lo cual aumen- tratados con el antibitico apropiado para su erra-
ta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera, dicacin durante 10 das. Basado en su espectro
las tasas de complicaciones y los costos se redujeron selectivo, reacciones adversas infrecuentes y cos-
en forma considerable (5). to, la penicilina o amoxicilina son de eleccin en
La base de datos Cochrane publicada en el 2009 pacientes sin alergia documentada a beta-lactmi-
es una revisin sistemtica de la literatura con el fin cos (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
de comparar la efectividad de tratamientos tradicio- 2. En los pacientes con alergia a beta-lactmicos
nales de diez das para faringoamigdalitis bacteriana documentada, se debe elegir cefalosporinas de
versus ciclos ms cortos (3-6 das). Se tomaron en primera generacin durante 10 das (pacientes sin
cuenta ensayos aleatorizados controlados con pobla- hipersensibilidad tipo I), clindamicina o claritro-
ciones entre el ao y los 18 aos de edad, hasta reco- micina durante 10 das o azitromicina durante 5
ger 13.201 casos de infeccin por EGA y se encontr das (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
que un perodo ms corto de antibiticos se relaciona-
ba con perodos ms cortos de fiebre y odinofagia y Cul es el manejo analgsico ptimo en los pa-
una menor tasa de recada clnica a corto plazo. No se cientes con diagnstico de faringoamigdalitis por
encontr diferencia en la tasa de recurrencia bacterio- streptococcus -hemoltico del grupo A?
lgica. Sin embargo, la tasa de recada bacteriolgica Muchos estudios de alta calidad estadstica han
a largo plazo fue menos favorable con el tratamiento demostrado un gran beneficio del AINES y aceta-
corto, y en poblaciones con alta incidencia de fiebre minofn en la reduccin de fiebre y dolor respecto
reumtica se recomienda interpretar estos resultados al placebo, sin reportar reacciones adversas signifi-
considerando cada caso en particular (4, 5). cativas (2).En adultos, se ha demostrado una mayor
A pesar de estos estudios, la recomendacin en las eficacia del ibuprofeno y diclofenaco en el control
guas que recomiendan la terapia antibitica, defiende del dolor, aunque mayor seguridad con el uso de
la dosificacin oral durante por 10 das. Muchos es- acetaminofn o ibuprofeno (2, 13). As mismo, se ha
tudios han sido poco concluyentes en la dosificacin visto una efectividad comparable de la aspirina y
de ciclos cortos de cefalosporinas (5 das) que an no acetaminofen por encima del placebo en la reduc-
son aceptados mundialmente (4). cin de la fiebre, cefalea y odinofagia, aunque por
En caso de alergia (no tipo I, anafilctica o inme- las complicaciones reconocidas de la aspirina, no se
diata) a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas recomienda como primera lnea en adultos (13). Par-
de primera generacin, en especial cefalexina o cefa- ticularmente en nios, no hay ensayos clnicos con-
droxila que no tienen tan amplio espectro como otras trolados que recomiende el uso de uno sobre el otro.
cefalosporinas, durante 10 das (Grado de evidencia Una revisin sistemtica de la literatura evidencia
I. Recomendacin A) (4, 5). Esto, dado el costo de an- un riesgo bajo de presentar morbilidad asociada por
tibiticos de mayor espectro y erradicacin de flora asma secundaria al uso de ibuprofeno en nios, por
normal con seleccin de flora resistente. La clindami- lo que se considera el ibuprofeno como una alterna-

Tabla 4. Regmenes de antibitico recomendado para faringoamigdalitis por EGA(4).
Dosis y tiempo de
Medicamento Ventajas Desventajas
administracin
No alrgicos a beta-lactmicos
Penicilina V, oral Nios: 250 mg 2 3 veces al Recomendacin A-I Alergias
da. Bajo costo. Intolerancia gastrointestinal
Adolescentes y adultos: 250 Mnimos efectos secundarios. Dosificacin frecuente y mala
mg 4 veces al da, o 500 mg 2 Espectro antimicrobiano estre- adherencia.
veces al da. cho.
Durante 10 das.
Amoxicilina, oral 50 mg/kg en nica dosis diaria Recomendacin A-I Alergias.
(mximo 1 gr) 25 mg/kg cada Eficacia similar a la penicilina V.
12 horas (mximo 500 mg).
Durante 10 das.
Penicilina G < 27 kg: 600.000 U Recomendacin A-I Dolor a la aplicacin,
Benzatnica, > 27 kg: 1200.000 U Asegura el cumplimiento del Posible reaccin alrgica
intramuscular Dosis nica tratamiento. ms severa.
Alrgicos a beta-lactmicos
Cefalexina 20 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
(mximo 500 mg/dosis). Eficacia similar a la penicilina V.
Durante 10 das.
Cefadroxilo 30 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
1 gr). Dosificacin nica diaria con Ms costoso.
Durante 10 das. mayor adherencia.
Clindamicina 7 mg/kg/dosis 3 veces al da Recomendacin A-II Costosa
(mximo 300 mg/dosis). No se afecta por betalactamasa. Riesgo de colitis pseudo-
Durante 10 das. Espectro estrecho. membranosa.
Erradica el estado portador. Sndrome de
Cubrimiento anaerbico en caso Steven-Johnson
de complicaciones supurativas.
Azitromicina 12 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
500 mg). Tratamiento cort.
Durante 5 das.
Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
(mximo 250 mg/dosis).
Durante 10 das.
Eritromicina 30 40 mg/kg/da 4 veces al Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
da (mximo 500 mg/dosis). Administracin frecuente con
Durante 10 das. mala adherencia.
Adaptado de :Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82
tiva al acetaminofn (13). Dada la asociacin entre la pesar de que los resultados de un ensayo clnico
faringitis y el sndrome de Rey en nios tratados controlado demuestra reduccin en la duracin y
con aspirina, se recomienda en contra de su formu- severidad de los sntomas, otros estudios son de
lacin en la poblacin peditrica (4). difcil interpretacin dado que se eligen diferen-
tes medicamentos, dosis, vas de administracin y
Respecto al uso de corticoides sistmicos, los re- mtodos en el seguimiento. Muchos estudios no
sultados de los ensayos clnicos son conflictivos. A valoran reacciones adversas al medicamento y no

se hace un seguimiento a largo plazo. Es por esto que 4. La evidencia es inconsistente en el uso de tra-
an no se recomienda el uso de corticoides sistmi- tamientos herbales y acupuntura en el manejo
cos de rutina para el manejo adyuvante de la farin- de la faringitis (Grado de evidencia III. Reco-
goamigdalitis por EGA(4). Sin embargo, una revisin mendacin C).
sistemtica y meta-anlisis encuentra que los adultos
con estadificacin de Centor severa se benefician de Se debe dar tratamiento en los pacientes por-
una dosis nica de esteroide sistmico en conjunto tadores crnicos por streptococcus -hemoltico del
con antibiticoterapia (2). grupo A?
Otras medidas adyuvantes como el gluconato de Los portadores crnicos se definen como los pa-
zinc, tratamientos herbales y acupuntura, al igual que cientes colonizados por EGA sin evidencia de una
manejo tpico con anestsicos, enjuegues con agua sal respuesta inmunolgica al microorganismo, tanto cl-
y dieta lquida y fra requieren estudios de alto nivel nicamente como paraclnicamente, sin elevacin de
con resultados contundentes y no conflictivos para po- Astos. Se ha visto que hasta un 20% pacientes de los
der dar una recomendacin a favor de su uso(2, 4). Ahora nios en edad escolar son portadores crnicos en pri-
bien, teniendo en cuenta el bajo riesgo de algunas de mavera e invierno, durante 6 o ms meses, periodo de
estas medidas, se recomiendan los enjuagues con agua tiempo en el cual pueden presentar faringitis virales.
sal y dieta lquida y fra. Sin embargo, en la actualidad no se diagnostican con
frecuencia, puesto que slo en aquellos pacientes con
Recomendaciones (2, 4). sntomas recurrentes a pesar de un esquema terapu-
El tratamiento adyuvante es til en el manejo de tico reciente van a ser llevados a RST y cultivo para
faringoamigdalitis por EGA: EGA. Se considera que estn en muy bajo riesgo de
1. El uso de analgsicos/antipirticos como el Aceta- desarrollar complicaciones supurativas o no supura-
minofn o AINES para el tratamiento de sntomas tivas y no contagian con EGA a sus contactos ms
moderados a severos y el control de la fiebre se re- cercanos. Por esta razn, los portadores no ameritan
comienda en asociacin al tratamiento antibitico intervencin mdica ni se busca su erradicacin de
(Grado de evidencia I. Recomendacin A). forma sistemtica (Grado de evidencia II. Reco-
1.1.En adultos sin contraindicaciones, se reco-
mendacin A) (4, 13).
mienda iniciar con Ibuprofeno 400 mg cada
En pacientes con infecciones recurrentes, se debe
8 horas antibitico (Grado de evidencia II.
considerar un paciente portador con cultivos positi-
Recomendacin A), y en aquellos intoleran-
vos para EGA si:
tes a los AINES, Acetaminofn 1 gr cada 6
Caractersticas clnicas sugieren etiologa viral.
horas para el manejo sintomtico (Grado de
evidencia II. Recomendacin A). Hay pobre respuesta clnica a los antibiticos de
1.2.En los nios se recomienda el Ibuprofeno primera lnea.
como una alternativa al Acetaminofn para Los cultivos entre episodios de faringitis conti-
el manejo sintomtico (Grado de evidencia nan positivos.
II. Recomendacin A) y se debe evitar el uso No hay respuesta serolgica a antgenos estrepto-
de la Aspirina (Grado de evidencia II. Reco- ccicos (ASTO, anti-DNAB).
mendacin E). Su erradicacin se debe considerar si:
2. Terapia adyuvante con esteroide sistmico de ru- Epidemia de fiebre reumtica, glomerulonefritis
tina no se recomienda (Grado de evidencia II. postestreptoccica o infecciones invasivas por
Recomendacin C) aunque se debe considerar EGA en una comunidad.
en adultos con presentacin clnica severa (Gra- Epidemia de faringitis por EGA en una comuni-
do de evidencia I. Recomendacin A). dad cerrada.
3. No se recomienda el uso de gluconato de zinc Hay historia familiar o personal de fiebre reum-
como tratamiento de la faringitis (Grado de evi- tica aguda.
dencia II. Recomendacin D).

Familia con ansiedad excesiva respecto a las in- Cules son las indicaciones quirrgicas en los
fecciones por EGA. pacientes con faringitis por streptococcus -hemo-
Si se est considerando amigdalectoma nica- ltico del grupo A?
mente para el manejo del estado portador(1, 5, 11, 12). La literatura disponible respecto a las indicacio-
En caso de decidir iniciar tratamiento mdico en nes de amigdalectoma como tratamiento de la farin-
estado portador crnico, el esquema antibitico goamigdalitis recurrente es limitada, en especial en
para una faringoamigdalitis aguda por EGA es pacientes adultos (13).
insuficiente y se recomiendan los antimicrobianos Particularmente en los nios, teniendo en cuenta
propuestos en la Tabla 5. la historia natural de esta patologa la cual resuelve
sin ciruga hasta en el 30 50% de los pacientes, se
Recomendaciones recomienda observar a los pacientes que no cumplen
En caso de faringoamigdalitis a repeticin con cul- los Criterios de Paradise (Tabla 6). Por este mismo
tivo positivo para EGA, considerar la posibilidad motivo no se recomienda indicar manejo quirrgico
de estar presentando una infeccin estreptoccica sin antes cumplir un mnimo de 12 meses de segui-
recurrente o una infeccin viral en paciente porta- miento desde el primer episodio, excepto en quienes
dor crnico de EGA (Recomendacin A-II). se presenten infecciones severas que requieran hos-
Los portadores crnicos de EGA no ameritan in- pitalizacin, con complicaciones supurativas (abs-
tervencin mdica ni en diagnstico o tratamien- ceso periamigdalino, sndrome de Lemierre, etc.) o
to de forma sistemtica, ya que no se consideran historia familiar de cardiopata reumtica. Durante
contagiosos y tienen un bajo riesgo de presen- la observacin se recomienda a los padres llevar un
tar complicaciones no supurativas y supurativas diario de los sntomas, signos clnicos y resultados de
(Grado de evidencia II. Recomendacin A). paraclnicos. Sin embargo, slo el 17% de los pacien-
No se recomienda amigdalectoma con el objetivo tes llevan una documentacin correcta, motivo por el
nico de disminuir la frecuencia de faringitis por cual no debemos limitar nuestras decisiones medico
EGA (Grado de evidencia I. Recomendacin A). quirrgicas a este factor (9, 13, 14).
Tabla 5. Regmenes de antibitico recomendado para portadores crnicos de EGA(4).

Medicamento Dosis y tiempo de administracin Grado de recomendacin
Clindamicina (oral) 20-30 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 300 mg/dosis). Recomendacin A-I
Durante 10 das.
Penicilina V (oral) y Penicilina V: 50 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 2000 Recomendacin A-I
Rifampicina (oral) mg/da). Durante 10 das.
Rifampicina: 20 mg/kg/da en 1 dosis (mximo 600
mg/da). Durante mnimo 4 das del tratamiento.
Amoxicilina + cido Clavulnico 40 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 2000 mg/da). Recomendacin A-II
(oral) Durante 10 das.
Penicilina G Benzatnica Penicilina G Benzatnica: Dosis nica. Recomendacin A-I
(intramuscular) y < 27 kg: 600.000 U
Rifampicina (oral) > 27 kg: 1200.000 U
Rifampicina: 20/mg/kg/da en 2 dosis (mximo 600
mg/da). Durante 4 das.
Adaptado de: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.

Tabla 6. Criterios de Paradise para Amigdalectoma(14).
Criterio Definicin
- 7 o ms episodios en el ltimo ao,
Frecuencia mnima de episodios de odinofagia - 5 o ms episodios al ao en los ltimos 2 aos,
- 3 o ms episodios al ao en los ltimos 3 aos.
- Temperatura > 38.3oC,
Caractersticas clnicas (odinofagia asociado a 1 o ms - Linfadenopata cervical (dolorosas o > 2 cm),
de las siguientes): - Exudado amigdalino,
- Cultivo positivo para EGA.
Administracin de antibiticos a dosis convencional para
Tratamiento
sospecha o diagnstico de faringoamigdalitis por EGA.
Si no est lo suficientemente documentado, se deben
observar 2 episodios de faringoamigdalitis aguda por el
Documentacin mdico tratante, y que coincida con el patrn de frecuen-
cia y caractersticas clnicas consistentes con la historia
referida por el paciente.
Adaptado de: Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.
La mayora de los estudios en pacientes candida- antibiticos, o en quienes se da interferencia con el

tos a amigdalectoma segn los Criterios de Paradise desempeo escolar y pobre tolerancia a la enferme-
demostraron que hay una reduccin en la frecuencia dad, la reduccin en el nmero de episodios y seve-
de los episodios durante los primeros dos aos del ridad es importante gracias a la amigdalectoma.
postoperatorio, en especial si los episodios previos a PFAPA (fiebre peridica, estomatitis aftosa, fa-
la ciruga eran severos. En pacientes con enfermedad ringitis y adenitis): Es un sndrome que ocurre
leve a moderada, el beneficio es menor y por lo tanto en pacientes menores de 5 aos de edad, que se
no se justifican los riesgos, morbilidad y costos de la caracteriza por ser recurrente (al menos 3 episo-
ciruga. A pesar de los beneficios modestos de esta dios en intervalos de 3 6 semanas y usualmente
intervencin, los estudios que evalan la calidad de no dura ms de 5 das. Dos ensayos clnicos de-
vida de los pacientes muestran una mejora significa- muestran que la amigdalectoma es efectiva en
tiva en las escalas de calidad de vida en los pacien- el tratamiento de este sndrome, disminuyendo
tes llevados a amigdalectoma por faringoamigdalitis frecuencia, severidad y mejorando la respuesta
estreptoccica recurrente. A pesar de estos resulta- al tratamiento mdico.
dos, no se puede ignorar la morbilidad quirrgica y Historia de absceso periamigdalino: Sigue siendo
complicaciones inherentes a la amigdalectoma, y la controversial el manejo quirrgico en los absce-
historia natural de la enfermedad, lo que no permite sos periamigdalinos. En episodios agudos, des-
inclinar la balanza hacia realizar un manejo conserva- pus del drenaje, nicamente el 10-20% de los pa-
dor o quirrgico (14). cientes requieren amigdalectoma. Sin embargo,
Existen factores modificadores de la faringoamig- cuando se asocia a infecciones recurrentes con
dalitis que pueden llevar a una morbilidad significati- cultivo positivo para EGA, puede justificarse la
va y que puede inclinar la balanza a favor de un ma- amigdalectoma de rutina (14).
nejo quirrgico con amigdalectoma. Los siguientes Otras indicaciones poco estudiadas y validadas son:
son factores modificadores: Amigdalitis crnica
Alergias mltiples a antibiticos o intolerancia a Convulsiones febriles
la enfermedad: En nios en quien la eleccin te- Voz gangosa
raputica se torna difcil por alergias mltiples a Halitosis

Maloclusin y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-

Hipertrofia de amgdalas palatinas dos de cabeza y cuello(15, 16).
Amgdalas crpticas La infeccin amigdalina puede propagarse desde
Portadores crnicos de EGA (14). el polo superior amigdalino a travs de la cpsula co-
En la poblacin adulta, la evidencia es limitada a nectiva amigdalina y producir primero una infeccin,
favor de la amigdalectoma para tratar faringoamig- de tipo celulitis en torno a la amgdala que posterior-
dalitis recurrentes. Sin embargo, hay un ensayo clni- mente puede evolucionar o no, a la formacin de una
co de alta calidad que demuestra beneficio, reducien- coleccin purulenta en el espacio periamigdalino,
do la incidencia de faringoamigdalitis por EGA con entre la cpsula amigdalina y el msculos constric-
un NNT de 5 (13). tor superior de la faringe; espacio que en condiciones
normales est ocupado por un tejido conectivo laxo.
Recomendaciones Cerca de 10-15% de los casos presentan recurrencia
En los pacientes de edad peditrica (14). del cuadro(17).
Se recomienda observar a los pacientes que no Bacteriolgicamente suele presentar una flora po-
cumplen la frecuencia mnima de episodios defi- limicrobiana, tanto aerobia como anaerobia, habin-
nida en los Criterios de Paradise (Grado de evi- dose descrito hasta ms de sesenta grupos o especies
dencia II. Recomendacin B). de patgenos responsables entre los cuales se destaca
Se puede indicar amigdalectoma en los pacientes los siguientes agentes Streptococcus pyogenes, Fuso-
que cumplen con la frecuencia mnima de episo- bacterium necrophorum y Streptococcus milleri(15).
dios definida en los Criterios de Paradise, con do- Usualmente se presenta con un empeoramiento
cumentacin en la historia clnica de caractersticas del cuadro clnico y se presenta en su gran mayora de
clnicas sugestivas de faringoamigdalitis por EGA manera unilateral y se caracteriza por presentar con
(Grado de evidencia I. Recomendacin C). fiebre, dolor severo, sialorrea secundaria a odinofa-
Se recomienda la amigdalectoma en pacientes gia y disfagia, voz gangosa, otalgia, trismus, edema y
que no cumplen la frecuencia mnima de episo- eritema unilateral del paladar blando y pilar anterior
dios definida en los Criterios de Paradise, pero amigdalino, desplazamiento de la amgdala ipsilate-
con algn factor modificador como alergias ml- ral hacia inferior y medial y de la vula hacia el lado
tiples o intolerancia a antibiticos, PFAPA (fiebre contralateral.
peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), Se debe intentar realizar un diagnstico diferencial
o historia de absceso periamigdalino (Grado de entre celulitis y absceso periamigdalino, para lo que se
evidencia II. Recomendacin B). propone la aspiracin con aguja como procedimiento
En los pacientes adultos(13). diagnstico y teraputico, y en caso de obtener mate-
Se recomienda la amigdalectoma en los pacien- rial purulento, se debe realizar incisin y drenaje. Otro
tes con faringoamigdalitis severa y que cumplen mtodo diagnstico propuesto es la ultrasonografa in-
con la frecuencia mnima de episodios definida en traoral, con el fin de disminuir el dolor y riesgos aso-
los Criterios de Paradise (Grado de evidencia I. ciados a procedimientos invasivos como el dao a la
Recomendacin A). arteria cartida interna, con una precisin diagnstica
entre 80 90%. Sin embrago, no hay estudios que apo-
2. RECOMENDACIONES PARA yen su uso rutinario, por lo tanto no se recomienda su
ABSCESO PERIAMIGDALINO uso ordinario para el diagnstico (Grado de evidencia
Es la complicacin ms frecuente de la faringoa- III. Recomendacin D) (9, 18).
migdalitis aguda, que se presenta principalmente en Actualmente no existen protocolos de tratamien-
adolescentes y adultos jvenes, rara vez se presen- to, los mtodos de tratamiento disponibles son aspi-
ta en poblacin peditrica y principalmente afecta al racin con aguja, incisin con drenaje y amigdalecto-
sexo masculino. Su incidencia es de 30/100.000 ao,

ma en combinacin con antibitico. El tratamiento mona por aspiracin, expansin de infeccin a espa-
tradicional es la incisin con bistur fro sobre la mu- cios profundos del cuello, trombo embolism sptico
cosa del polo superior del pilar amigdalino anterior, afectando la vena yugular interna o la arteria cartida
con desbridamiento con disector romo para romper interna, los pacientes adultos que tengan evidencia
tabiques y lograr un drenaje del material purulento de clnica de extensin a espacios profundos de cuello
forma efectiva (Grado de evidencia II. Recomen- , deshidratacin, no tolerancia a la va oral , inmu-
dacin B) (18). nosupresin y mayores de 40 aos son factores de
Se recomienda realizar amigdalectoma 4 12 se- complicacin de los abscesos periamigdalinos por lo
manas posterior a episodio agudo, una vez se ha enfria- cual los pacientes con estas caractersticas se debera
do el proceso inflamatorio. Sin embargo, algunas es- considerar manejo intrahospitalario al igual que to-
cuelas recomiendan la amigdalectoma inmediata para dos los nios requieren manejo intrahospitalario por
lograr un drenaje completo y evitar un procedimiento el posible compromiso de la va area, en el resto de
en un segundo tiempo (9). Segn la gua de manejo del los pacientes se podra considerar manejo ambulato-
Instituto Nacional Italiano 2012, se debe realizar amig- rio (Grado de evidencia III. Recomendacin C).(18).
dalectoma diferida posterior a un absceso periamig- La amigdalectoma en el episodio agudo estn
dalino o faringoamigdalitis estreptoccica recurrente indicados en pacientes intolerantes a intervenciones
(Grado de evidencia II. Recomendacin B).(18) despierto como en poblaciones peditricas con abs-
Estas opciones teraputicas quirrgicas deben cesos periamigdalinos persistente (Grado de eviden-
acompaarse de manejo antibitico, Sin embargo no cia III. Recomendacin B), Sin embargo no existe
existe consenso en tratamiento para el absceso peria- estandarizacin para la definicin de recoleccin
migdalino, Kief y colaboradores encontraron en un es- ,persistente o recurrencia de la enfermedad y se debe
tudio retrospectivo la penicilina como un tratamiento evaluar adecuadamente el riesgo beneficio de esta in-
efectivo posterior a incisin y drenaje, no existen estu- tervencin(18).
dios que comparen la efectividad de la penicilina con- La recurrencia de absceso periamigdalino se ha
tra antibiticos de mayor espectro o combinaciones.(19). reportado entre el 9 al 22 % sin embargo depende de
Actualmente la mayora de la literatura opta por el uso mltiples variables con el seguimiento, edad, sexo y
de penicilina en combinacin con metronidazol con tcnica de drenaje (Grado de evidencia III). Se ha
una tasa de efectividad de aproximadamente 98 a 99 reportado un nmero necesario a tratar de 5 a 10 pa-
%(Grado de evidencia III. Recomendacin B).(18) cientes de amigdalectoma diferida y se ha encontra-
El uso de corticoides sistmicos en absceso pe- do alto riesgo de recurrencia en pacientes menores de
riamigdalino puede reducir el dolor, trismus resul- 40 aos y con episodios previos de faringoamigdali-
tando en un retorno ms temprano a la dieta y a las tis, en los cuales se recomienda amigdalectoma dife-
actividades normales, (Grado de evidencia I. Reco- rida (Grado de evidencia III. Recomendacin D).
mendacin B). (20, 21). Es importante recalcar que la diseccin quirrgica es
De no tratarse el absceso de manera temprana, po- ms dispendiosa en los pacientes con antecedente de
dra provocar complicaciones ms serias. Tales como absceso periamigdalino y est asociado a un periodo
deshidratacin severa, compromiso de va area, neu- de recuperacin ms prolongado(18).

Algoritmo
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagrama de Flujo
1 Paciente con sntomas de faringitis (seccin A). Inicio
2 No sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 2
3 Sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 3
Neg. nios
Realizar prueba rpida para estreptococo 4
4
(RST).
Neg. adultos Posit
5 Cultivo EGA. 5
Neg
Posit
6 Manejo sintomtico 6
Analgsicos/Antipirticos
- Nios: A. Acetaminofn, B. Ibuprofeno.
7 - Adultos: A. Ibuprofeno. B.
Acetaminofn 7
Dieta blanda, lquidos abundantes
8 Tratamiento antibitico (tabla 4) y sintomtico. 8
9 No presenta absceso periamigdalino 9
10 Si presenta absceso periamigdalino 10
Drenaje de absceso
Amigdalectoma diferida
11 11
Antibitico y corticoide sistmico (seccin 3).
Hospitalizacin si cumple criterios (seccin 3).
12 Fin Fin

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28

Conflicto de intereses
El doctor Luis Jorge Meja Perdign ha sido con-
Gua para el diagnstico ferencista en jornadas aisladas con algunos labora-
y tratamiento de otitis torios farmacuticos nacionales e internacionales y
casas comerciales. Como coordinador del Comit
externa aguda Acadmico Permanente de la Asociacin Colombia-
na de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cue-
llo, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL no ha sos-
Objetivo tenido negociaciones con la industria farmacutica ni
Brindar recomendaciones basadas en la eviden- casas comerciales. No se declaran otros.
cia para la prevencin, diagnstico y tratamiento de La doctora Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez,
la otitis externa aguda (OEA), pretende facilitar una el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernndez, la doc-
herramienta rpida y til para el diagnstico y trata- tora Mary Eugenia Posada lvarez y la doctora Dia-
miento de la otitis media aguda. na Quijano Garca, declaran que no ha tenido ningn
Evaluar la evidencia publicada y realizar reco- conflicto de inters.
mendaciones basadas en el cuidado mdico primario El costo de elaboracin de la gua fue asumido en
para la prevencin en la aparicin de otitis externa parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
aguda. Identificar factores de riesgo y modificantes Rosario.
en pacientes con OEA.
Facilitar al mdico herramientas clnicas y para- Calidad de la evidencia
clnicas para el adecuado diagnstico de la otitis ex- RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
terna aguda, teniendo en cuenta diagnsticos diferen- CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ciales al momento de la evaluacin del paciente. GRADO A. Condiciones para las cuales hay
Recomendar tratamiento antibitico apropiado (t- evidencia contundente y definitiva para favorecer la
pico versus sistmicos) en pacientes con OEA. Esta- prctica de una intervencin.
blecer recomendaciones para el adecuado manejo del GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dolor en una OEA. dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
Grupo que elabora la gua: evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta prctica de una intervencin.
gua participaron los doctores Lilin Andrea Balles- GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernndez, dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Mary Eugenia Posada lvarez, Luis Jorge Meja Per-
dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
dign, Diana Quijano Garca.
de una intervencin.
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
encontradas por el mtodo AGREE realizadas por CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
ACORL y los doctores Luis Jorge Meja Perdign, EVIDENCIA ENCONTRADA
Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez, Juan Carlos NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
Avellaneda Hernndez, Mary Eugenia Posada lva- adecuado control de errores, con intervalos de con-
rez, Diana Quijano Garca. fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
estudios homogneos.
Fecha de elaboracin: NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del adecuado control de errores o sin intervalos de con-
2016 y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
do semestre del 2021. terogneos o que no sean de alta calidad.

30 Otitis externa aguda
NIVEL III. Experimento clnico controlado no Furunculosis.

aleatorizado Estudios de casos y controles o co- Otitis externa crnica.
hortesCohortes con controles histricos o series de
tiempo (antes y despus) Definicin
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experien- Sntomas.
cia clnica no cuantificada, informes de comits de Otalgia usualmente severa en un 70%, prurito
expertos y series de casos. en un 60% y sensacin de plenitud aural en un
22%.(1)
Estrategia de bsqueda Con hipoacusia o sin ella y/o dolor en la arti-
Se realiz una bsqueda en las siguientes bases de culacin temporomandibular, el cual se incre-
datos y direcciones electrnicas: Pubmed, tripdatabase. / menta con la masticacin.(1)
info@guideline.gov (ngc) http://www.sign.ac.uk/guide-
lines/published/index.html#ent, http://www.health.govt. Signos de inflamacin del cae.
nz/search/results/otitis, cochrane entre septiembre del Hipersensibilidad a la palpacin del trago o
2009 a septiembre del 2015, las cuales fueron enviadas traccin del pabelln auricular.
a diferentes miembros de ACORL, quienes las califica- Edema y/o eritema del conducto auditivo ex-
ron teniendo en cuenta el documento AGREE para eva- terno evidenciado a la otoscopia.
luacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Con otorrea o sin ella, adenopatas locales o
Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de regionales, eritema del tmpano, celulitis del
la otitis externa aguda, que deberan ser resueltos por pabelln auricular o piel adyacente. (1,2,3)
una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin,
las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron Ayudas diagnsticas:
enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Uni- Otoscopia. Por lo general, la OEA se asocia con
versidad del Rosario, para su redaccin final, y bsque- integridad de la membrana timpnica. (4,5)
da basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por Neumatoscopia. En la OEA se observa ade-
las guas de referencia y preguntados por los expertos. cuada movilidad de la membrana timpnica,
a diferencia de la otitis media aguda, en la
Poblacin blanco que la movilidad es limitada o disminuida por
Paciente con sospecha diagnostica de otitis exter- ocupacin de lquido dentro del odo medio.
na desde los 2 aos de edad hasta adultos. Timpanometra. En la OEA, la curva de
timpanograma es tipo A, en comparacin con
Usuarios diana pacientes con otitis media aguda, en la que
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pedia- usualmente se encuentra una curva de timpa-
tras, mdicos generales, mdicos familiares e internis- nograma tipo B. (6)
tas, mdicos en atencin prioritaria y/o urgencias. La otitis externa aguda, conocida adems en la li-
teratura mdica como odo del nadador, es una de
Criterios de exclusin las infecciones ms comunes en otorrinolaringologa,
La gua no establece recomendaciones para los si- con una incidencia anual entre 1:100 y 1:250 de la po-
guientes casos: blacin general, con variaciones en cuanto a la edad
Nios menores de dos aos. y geografa; as, constituye uno de los motivos ms
Pacientes inmunocomprometidos. frecuentes de consulta por parte el paciente.(7)
Pacientes con sospecha de otitis externa maligna El germen ms comnmente asociado es la Pseudo-
o necrotizante. mona aeruginosa, con una prevalencia que vara entre
Otomicosis. un 20 a un 60%, seguido del Staphylococcus aureus,
Herpes zster (sndrome de Ramsay Hunt). con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 70%.
Eczema de contacto.

El rpido diagnstico y el adecuado manejo mdi- Grado de recomendacin A: Condiciones para
co permiten una resolucin favorable de los signos y las cuales hay evidencia contundente y definitiva
sntomas de esta enfermedad. (8,9,10) para favorecer la prctica de una intervencin. (18)
Es importante mencionar el uso pertinente de los Desventajas: Los efectos adversos de los analg-
agentes antimicrobianos una vez establecido el diag- sicos; el costo directo de la medicacin.
nstico, teniendo en cuenta costos, riesgo/beneficio La eleccin del analgsico (acetaminofn y/o ant-
y aumento en la resistencia antibitica que se puede inflamatorios no esteroides con o sin la asociacin de
generar a corto, mediano o largo plazo con el empleo opioides) se realiza de manera individualizada y se-
inadecuado de estos. (11, 12) gn preferencia mdica teniendo en cuenta la escala
La otitis externa aguda siguientes elementos diag- subjetiva para la evaluacin del dolor o la severidad
nsticos: del mismo referido por el paciente.
Tiempo Perfil de la evidencia: La eleccin del analgsi-
Rpida instauracin (desde las primeras 48 co (acetaminofn y/o antiinflamatorios no esteroides
horas hasta las primeras tres semanas de ini- con o sin la asociacin de opioides)
cio de los sntomas). (1, 14, 15, 16) Calidad de la evidencia agregada: Nivel II Ex-
Se subdivide en: perimento clnico aleatorizado, sin adecuado control
Aguda: Menor de 3 semanas de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
Aguda recurrente y crnica: Mayor a 3 me- un meta anlisis con estudios.
ses. (1,14,15,16) Beneficios: Aumentar la satisfaccin del pacien-
Tratamiento te, permitir un retorno mas rpido a sus activida-
El manejo est basado en: des normales. (18)
Alivio del dolor. Grado de recomendacin A: Condiciones para
Terapia inicial. las cuales hay evidencia contundente y definitiva
Terapia tpica vs. terapia AB sistmica. (17, 18, 19) para favorecer la prctica de una intervencin. (18)
Desventajas: Los efectos adversos de los analg-
Recomendaciones y nivel de evidencia sicos; el costo directo de la medicacin.
El reconocimiento de los factores predisponentes La aplicacin local de anestsicos de forma tpica
y modificadores mediante criterio clnico y test diag- o infiltrada dentro del conducto auditivo externo se
nsticos permite optimizar el tratamiento mdico, realiza de manera ocasional en pacientes con inflama-
disminuyndose as la aparicin de complicaciones cin muy severa.
que ponen en peligro la salud del paciente. Perfil de la evidencia: La aplicacin local de
anestsicos de forma tpica o infiltrada.
Manejo del dolor Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex-
Disminuye las molestias, permite el descanso y perimento clnico aleatorizado, sin adecuado control
reincorpora al paciente a sus actividades diarias. Es de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
un pilar fundamental en el manejo de la otitisexterna. un metaanlisis con estudios.
Perfil de la evidencia: Manejo de dolor (18) Beneficios: Aumentar la satisfaccin del pacien-
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex- te, permitir un retorno mas rpido a sus activida-
perimento clnico aleatorizado, con adecuado control des normales. (18)
de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o Grado de recomendacin A: Condiciones para
un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. las cuales hay evidencia contundente y definitiva
Beneficios: Aumentar la satisfaccin del pacien- para favorecer la prctica de una intervencin. (18)
te, permitir un retorno mas rpido a sus actividades Desventajas: Los efectos adversos de los analg-
normales. (18) sicos; el costo directo de la medicacin.

Terapia inicial Terapia tpica

La terapia tpica inicialmente est indicada en La terapia tpica inicialmente est indicada en pa-
pacientes con otitis externa aguda no complicada (se cientes con otitis externa aguda no complicada.
define como no complicada la ausencia de ostetis, for- Perfil de la evidencia: Terapia antimicrobia-
macin de absceso, extensin de la enfermedad a la na topica.
cavidad de odo medio o infecciones recurrentes). Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex-
No se deben prescribir antimicrobianos sistmi- perimento clnico aleatorizado, sin adecuado control
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
cos como terapia inicial, en la otitis externa aguda no
un metaanlisis con estudios.
complicada a menos que haya extensin en el exte- Beneficios: Una terapia eficaz, baja incidencia de
rior del conducto auditivo externo o la presencia de efectos adversos. (18)
factores del husped especficas que indique una ne- Grado de recomendacin B: Condiciones para
cesidad de una terapia sistmica. Existe en la litera- las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
tura evidencia en que no hay diferencia en el uso de favorecer la prctica de una intervencin. (18)
tratamiento con antimicrobianos tpicos versus siste- Desventajas: El costo directo de la medicacin ,
mticos.(18) el riesgo de infeccin fngica secundaria (otomico-
Perfil de la evidencia: Antimicrobianos sistmicos sis) con el uso prolongado de antibiticos tpicos. (18)
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex- La educacin del paciente es importante para
perimento clnico aleatorizado, sin adecuado control maximizar la adherencia a la terapia cuando gotas
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o para los odos se prescriben como tratamiento inicial
un metaanlisis con estudios. para la otitis externa aguda.(18)
Grado de Recomendacin D: Condiciones para Los tratamientos tpicos solos, a diferencia de los
las cuales hay evidencia. Evitar la prctica de una in- sistmicos, son eficaces en otitis externa aguda sin
tervencin.(18) complicaciones. En la mayora de los casos, la elec-
Beneficio: Evitar los efectos secundarios de la te- cin de la intervencin tpica no parece influir en el
rapia ineficaz, reducir la resistencia a antibiticos. resultado teraputico significativamente. (19)
El uso de terapia tpica antimicrobiana consin
Desventajas: Ninguno
ellos permite rpida respuesta a la resolucin de sn-
Aconsejar e informar al paciente evitar la mani-
tomas de la enfermedad en un intervalo de tiempo de
pulacin o el mnimo traumatismo del conducto audi- siete a diez das.Si no hay resolucin de los sntomas
tivo externo o la entrada de agua al mismo, mediante despus de 14 das de terapia debe considerarse como
uso de protectores auditivos o algodones impregna- falla teraputica y se debe instaurar un nuevo trata-
dos con vaselina, disminuye el tiempo de resolucin miento. (3,4, 19)
de sntomas de la enfermedad. (18) Perfil de la evidencia: Resolucin de sntomas
Perfil de la evidencia: Cuidados de odo Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex- clnico controlado no aleatorizado, estudios de casos
perimento clnico aleatorizado, sin adecuado control y controles o cohortes, cohortes con controles histri-
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o cos o series de tiempo (antes y despus).
un metaanlisis con estudios. Grado de recomendacin C: Condiciones para
Beneficios: Evitar exacerbacin de sntomas o no las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
mejora por manipulacin. vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
Grado de recomendacin C: Condiciones Beneficios: Identificar a un mal diagnstico y po-
para las cuales no hay evidencia clnica sufi- sibles complicaciones.
ciente para favorecer o evitar la prctica de una Desventajas: Costo de re-evaluacin por el mdico.
intervencin.(18) La informacin para el paciente acerca de la for-
ma e intervalo de uso apropiados de la terapia tpi-
Desventajas: Ninguna
ca antimicrobiana; la remocin previa de cerumen o

cuerpos extraos del conducto auditivo externo, ya para as confirmar de nuevo el diagnstico de OEA
sea mediante irrigacin o extraccin bajo visin mi- y/o excluir otras patologas.
croscpica y la aplicacin de mechas impregnadas La adicin de esteroides a la terapia tpica an-
con cremas tpicas antimicrobianas por 24 a 48 horas timicrobiana reduce medianamente el dolor, la infla-
en caso de estrechez del conducto, mejoran la adhe- macin y el prurito, eritema, secrecin y consumos
rencia y respuesta al tratamiento. Se conocen estudios de analgsicos en comparacin con su contraparte sin
de baja calidad que sugieren que mechas impregna- esteroides.
das con soluciones de glicerina ms bacteriostticos La eficacia de esteroide como terapia nica es es-
(Ichthammol) proveen mejor alivio de los sntomas casa y no ha sido previamente establecida, se necesita
en los casos de otitis externa aguda severa en compa- estudios complementarios. (1,18,19)
racin con mechas impregnadas con otras soluciones No se conocen estudios clnicamente evaluados
(Triamcinolona, neomicina, gentamicina) (20) para recomendar el uso de algunas preparaciones anti-
Perfil de la evidencia: Forma e intervalo de uso spticas o agentes acidificantes que lleguen a ser efec-
apropiados de la terapia tpica antimicrobiana. tivas en el manejo de la otitis externa aguda.
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento Un estudio clnico de alta calidad comparo el aci-
clnico controlado no aleatorizado, estudios de casos do actico con antibitico tpico mas esteroide; aun-
y controles o cohortes, cohortes con controles histri- que la tasa de curacin fue comparable entre el da 7
y 9, fue mas pobre en el grupo de acido actico en las
cos o series de tiempo (antes y despus).
semanas 2 a 3. Los resultados de este estudio reco-
Grado de recomendacin C: Condiciones para miendan su uso con un mximo de 7 das, sin embar-
las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa- go, este reporto sntomas mas prolongados con el uso
vorecer o evitar la prctica de una intervencin. de acido actico (8 das VS 6 das en el grupo antibi-
Beneficios: Mejora del dolor y identificacin de tico mas corticoide, esto puede influenciar la decisin
complicaciones. de usar el acido actico como opcin de usarlo como
Desventajas: Ninguna primera eleccin. (20)
En pacientes con OEA asociada a perforacin tim- Perfil de la evidencia: Uso de preparaciones
pnica o a la presencia de tubos de ventilacin es impor- antispticas o agentes acidificantes. (20)
tante el uso de preparaciones tpicas no ototxicas. (20) Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
La neomicina puede inducir hipoacusia neurosen- clnico controlado no aleatorizado, estudios de casos
sorial permanente. La penetracin del medicamento y controles o cohortes, cohortes con controles histri-
a travs de la ventana oval o redonda originan dao cos o series de tiempo (antes y despus).
Grado de recomendacin C: Condiciones para
en la cclea, principalmente por destruccin de las
las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
clulas ciliadas del rgano de Corti. (18) vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
Perfil de la evidencia: Aplicacin de ototxicos, en Beneficios: Ninguno
pacientes con perforacin timpnica. (18) Desventajas: Prolongacin de sintomatologa,
Calidad de la evidencia: Nivel IV. Experimento retraso en mejora clnica. (20)
clnico controlado no aleatorizado, estudios de casos No se conoce evidencia acerca de la efectividad
y controles o cohortes, cohortes con controles histri- de la curacin de odo como terapia nica, se necesi-
cos o series de tiempo (antes y despus). tan estudios complementarios. (20)
Grado de recomendacin E: Condiciones para Perfil de la evidencia: Reevaluacin del paciente
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
evitar la prctica de una intervencin. clnico controlado no aleatorizado, estudios de casos
Beneficios: Identificacin de complicaciones. y controles o cohortes, cohortes con controles histri-
Desventajas: Ninguna (18) cos o series de tiempo (antes y despus).
Se recomienda reexaminar al paciente si no hay Grado de recomendacin C: Condiciones para
respuesta al tratamiento en las primeras 48 a 72 horas las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-

vorecer o evitar la prctica de una intervencin. Cuando el paciente tiene una perforacin conoci-
Beneficios: Identificacin de complicaciones. da o sospechada de la membrana timpnica, que
Desventajas: Ninguna incluye un tubo de timpanostoma, el mdico debe
recomendar una preparacin tpica no ototxica
Recomendaciones Si el paciente no responde a la opcin teraputica
Los mdicos deben distinguir otitis externa aguda inicial en un plazo de 48-72 horas el mdico debe
de otras causas de otalgia, otorrea, y la inflama- reevaluar al paciente para confirmar el diagns-
cin del conducto auditivo externo. tico de otitis externa aguda y para excluir otras
Evaluar a los pacientes con otitis externa aguda causas de enfermedad. (18)
para el dolor y recomendar el tratamiento analg-
sico basado en la severidad del dolor.
Los mdicos deben utilizar preparaciones tpicas
para el tratamiento inicial de pacientes con otitis
media aguda sin complicaciones.
Algoritmo

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36

tenido negociaciones con la industria farmacutica ni
casas comerciales. No se declaran otros.
Gua para el diagnstico La doctora Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez,
y tratamiento de otitis el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernndez, la doc-
tora Mary Eugenia Posada lvarez y la doctora Dia-
media aguda na Quijano Garca, declaran que no ha tenido ningn
conflicto de inters.
El costo de elaboracin de la gua fue asumido en
Objetivo parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
facilitar una herramienta rpida y til para el Rosario.
diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda, as
como evaluar la evidencia publicada. Realizar reco- Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
mendaciones basadas en el cuidado mdico primario
para la prevencin de la otitis media aguda. Adicio- GRADO A. Condiciones para las cuales hay
nalmente, incrementar el porcentaje de diagnsti- evidencia contundente y definitiva para favorecer la
co correcto de otitis media aguda (OMA) mediante prctica de una intervencin.
aspectos clnicos que se deben tener presentes en la GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
evaluacin de cada paciente y mejorar el uso de anti- dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
biticos en su tratamiento. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
Grupo que elabora la gua: prctica de una intervencin.
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
gua participaron los doctores Lilin Andrea Balles- dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernndez, GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Mary Eugenia Posada lvarez, Luis Jorge Meja Per- dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
de una intervencin.
dign, Diana Quijano Garca.
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
encontradas por el mtodo AGREE realizadas por EVIDENCIA ENCONTRADA
ACORL y los doctores Luis Jorge Meja Perdign, NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez, Juan Carlos adecuado control de errores, con intervalos de con-
Avellaneda Hernndez, Mary Eugenia Posada lva- fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
rez, Diana Quijano Garca. estudios homogneos.
NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Fecha de elaboracin: adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
2016 y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- terogneos o que no sean de alta calidad.
do semestre del 2021. NIVEL III. Experimento clnico controlado no
aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
tiempo (antes y despus)
El doctor Luis Jorge Meja Perdign ha sido con- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
ferencista en jornadas aisladas con algunos labora- riencia clnica no cuantificada, informes de comits
torios farmacuticos nacionales e internacionales y de expertos y series de casos.
casas comerciales. Como coordinador del Comit
Acadmico Permanente de la Asociacin Colombia- Estrategia de bsqueda
na de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cue- Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
llo, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL no ha sos- disponibles para el diagnstico y tratamiento de la oti-

38 Otitis media aguda
tis media aguda, en varias bases de datos y direcciones Se calcula, por medio de estudios epidemiolgi-
electrnicas: Pubmed, tripdatabase. /info@guideline.go- cos realizados en otros pases, que a la edad de
v(ngc)http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index. un ao se ha padecido al menos de un episodio de
html#ent,http://www.health.govt.nz/search/results/otitis, otitis media aguda entre el 20 y 60% de los nios
cochrane, entre los aos 2009 a 2015; con el requisito de y entre el 50y80%alos tres aos de edad.
que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus; La historia natural de esta enfermedad presenta un
luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros curso favorable. De hecho, se estima que un 85%
de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta de los casos se resuelve en forma espontnea.
el documento AGREE para evaluacin de la calidad de La incidencia de complicaciones en pases desa-
guas y escogieron las mejores. Se consult a miembros rrollados se encuentra entre el 0,1 y 2%.
de ACORL sobre aspectos de la otitis media aguda, que Con los medios actuales de diagnstico, las bac-
deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tra- terias se aslan como agente etiolgico en aproxi-
tamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las
madamente el 55% de los casos, la etiologa viral
preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Oto-
est poco documentada por las dificultades que
rrinolaringologa de la Universidad del Rosario, para su
existen para su deteccin.
redaccin final y bsqueda basada en la evidencia de as-
pectos no cubiertos por las guas de referencia y pregun- Los agentes etiolgicos de tipo bacteriano que
tados por los expertos. con mayor frecuencia se aslan en el exudado
de la OMA en diversos estudios son Streptococ-
Poblacion blanco cus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae
Pacientes peditricos desde los dos meses de edad (17%) y Moraxella Catarrhalis (4%).
hasta los18 aos con riesgo de padecer otitis media La prescripcin de antibiticos de manera irracio-
aguda o con manifestaciones compatibles con esta nal, como primera medida teraputica, conlleva a
enfermedad. un mayor porcentaje de episodios de OMA peni-
cilino- resistentes.(1,2,3,4,5,6)
Usuarios diana
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pedia- Factores de riesgo
tras, mdicos generales, mdicos familiares e internis- Son mltiples los factores de riesgo implicados en
tas, mdicos en atencin prioritaria o de urgencias. la aparicin de los episodios de OMA durante la in-
fancia y estos a la vez dependen de las caractersticas
Definicin del husped como del ambiente que los rodea; entre
Se define la otitis media aguda como la combina- ellos se encuentran:
cin de: Edad menor de dos aos.
Lquido o exudado en cavidad de odo medio, Raza
demostrado por neumatoscopia, timpanometra o Sexo
evidencia de nivel hidro-areo o abombamiento Predisposicin gentica
del tmpano a la otoscopia. Historia familiar
Evidencia de inflamacin aguda: membrana tim- Nivel socioeconmico bajo
pnica opaca, blanquecina, amarilla o eritemato- Infecciones respiratorias del tracto superior
sa, con supuracin o sin ella. Asistencia a guardera
Inicio rpido de sntomas clnicos de otalgia, irri-
Hbito de fumar en los padres o exposicin
tabilidad y/o fiebre. (1,2,3,4)
de smoke u otros irritantes y alrgenos del
tracto respiratorio que interfieran la funcin
Caractersticas de la enfermedad
de la trompa de Eustaquio
Enfermedad muy comn en la infancia, seguida
Uso de tetero
en frecuencia de las infecciones del tracto respi-
ratorio superior.

Anormalidades craneofaciales lisis con estudios heterogneos o que no sean de
Inmunodeficiencia alta calidad.
Reflujo gastroesofgico(1,2,3,4,5,6,7) Grado de recomendacin B: Condiciones para
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de
Prevencin: una intervencin.
Lactancia materna Actualmente no existe fuerte evidencia para reco-
Aplicacin de vacuna antineumoccica(1,2,3,4) mendar la vacuna antineumoccica para la preven-
cin de OMA.(4)
Recomendaciones y nivel de evidencia Perfil de evidencia: IV. Opiniones de autoridades
Los padres debern evitar fumar en el domici- con experiencia clnica no cuantificada, informes de
lio o en recinto cerrado(4). comits de expertos y series de casos.
Perfil de evidencia: II. Experimento clnico aleato- Grado de recomendacin C: Condiciones para
rizado, sin adecuado control de errores o sin interva- las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
los de confianza aceptables y/o un metaanlisis con vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
estudios heterogneos o que no sean de alta calidad.
Grado de recomendacin B: Condiciones para Diagnstico
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de No existe una nica herramienta como gold stan-
una intervencin. dard para el diagnstico de OMA.
El sexo masculino tiene ms predisposicin a pa- La National AOM-guideline define la OMA como
decer de OMA. (1,2,3,4) una combinacin de:
Perfil de evidencia: II. Experimento clnico alea- Presencia de efusin en odo medio.
Evidencia en la otoscopia de signos de inflama-
torizado, sin adecuado control de errores o sin in-
cin del odo medio.
tervalos de confianza aceptables y/o un metaan-
Instauracin de forma aguda de signos y sntomas
lisis con estudios heterogneos o que no sean de
locales y/o generales.
alta calidad.
Sntomas y signos sugestivos de OMA:
Grado de recomendacin B: Condiciones para
Irritabilidad.
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de Fiebre.
una intervencin. Despertares nocturnos.
No se aconseja el uso de chupos, ya que favore- Poca o ninguna tolerancia de alimentos.
cen la aparicin de OMA.(1,2,3,4) Escurrimiento nasal anterior.
Perfil de evidencia: II. Experimento clnico alea- Conjuntivitis.
torizado, sin adecuado control de errores o sin in- Alteraciones del equilibrio.
tervalos de confianza aceptables y/o un metaan- Hipoacusia
lisis con estudios heterogneos o que no sean de Otalgia
alta calidad. Otorrea
Grado de recomendacin B: Condiciones para Plenitud aural.(1,2,3,4,5)
una intervencin. Recomendaciones y nivel de evidencia
Se recomienda la lactancia materna como mni- La realizacin de la otoscopia se recomienda
mo durante los primeros tres meses, ya que previene en todo nio menor de dos aos con signos y
la aparicin precoz de la OMA en nios. (4,5,6) sntomas de enfermedad aguda de vas respi-
Perfil de evidencia: II. Experimento clnico alea- ratorias superiores.(8)
torizado, sin adecuado control de errores o sin in- Perfil de evidencia: III. Experimento clnico
tervalos de confianza aceptables y/o un metaan- controlado no aleatorizado Estudios de casos y
controles o cohortes

Cohortes con controles histricos o series de Perfil de evidencia: IV.

tiempo (antes y despus). Grado de recomendacin B: Condiciones para
Grado de recomendacin B: Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin.
una intervencin. Dentro del examen de la membrana timpnica
Se recomienda la otoscopia a cualquier edad, se debe comprobar su movilidad por medio de
cuando adems de los sntomas de enfermedad del un otoscopio neumtico. (8.9)
tracto respiratorio superior se asocien a otalgia. (8) Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
Perfil de evidencia: III. Experimento clnico torizado, con adecuado control de errores, con
controlado no aleatorizado Estudios de casos y intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
controles o cohortes. nlisis de calidad, con estudios homogneos.
Cohortes con controles histricos o series de Grado de recomendacin A: Condiciones para
tiempo (antes y despus) las cuales hay evidencia contundente y definitiva
Grado de recomendacin B: Condiciones para para favorecer la prctica de una intervencin.
una intervencin. Tratamiento
Considerar otitis media ante la existencia de La otitis media aguda generalmente presenta una
abombamiento y opacidad del tmpano a la evolucin natural favorable; dos revisiones sistemti-
otoscopia junto a una disminucin en su movili- cas encuentran una tasa de resolucin espontnea que
dad a la neumatoscopia. (8) oscila entre el 75 y el 90% de los casos, excluyndose
Perfil de evidencia: III. Experimento clnico del estudio nios con anormalidades craneofaciales,
controlado no aleatorizado Estudios de casos y signos y sntomas severos y menores de dos aos.(3,4,5,6)
controles o cohortes. El manejo fundamental se basa en los siguientes
Cohortes con controles histricos o series de principios:
tiempo (antes y despus) Minimizar el riesgo de complicaciones otolgicas
Grado de recomendacin B: Condiciones para e intracraneales asociadas a la aparicin de OMA.
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de Adecuada seleccin de terapia antibitica en pa-
una intervencin. cientes con OMA para lograr una disminucin en
El hallazgo aislado de un tmpano rojo no pre- la resistencia antibitica.
dice el diagnstico de otitis media. (8,9) Impacto a corto y largo plazos de la terapia anti-
Perfil de evidencia: III. Experimento clnico bitica.(3,4)
controlado no aleatorizado Estudios de casos y
controles o cohortes. Observacin
Cohortes con controles histricos o series de En nios mayores de dos aos con buen estado
tiempo (antes y despus). general puede diferirse el inicio del tratamiento
Grado de recomendacin C: Condiciones para antibitico durante 48-72 horas, segn la evolu-
las cuales no hay evidencia clnica suficiente para cin clnica.(1,2,3,4,5,)
favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Perfil de evidencia: III Experimento clnico con-
El examen otoscpico requiere un instrumen- trolado no aleatorizado Estudios de casos y controles
to que proporcione una correcta iluminacin, o cohortes.
conos de plstico de adecuado tamao, elimi- Cohortes con controles histricos o series de
nacin del cerumen del conducto auditivo y tiempo (antes y despus).
habilidades del examinador. (8,9) Grado de recomendacin B: Condiciones para
una intervencin.(4)

Analgesia valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
Se deben utilizar analgsicos y antipirticos calidad, con estudios homogneos
(paracetamol e ibuprofeno) para el control de los Grado de recomendacin A: Condiciones para las
sntomas en el manejo de los nios con OMA. (14,15) cuales hay evidencia contundente y definitiva
Perfil de evidencia: III. Experimento clnico para favorecer la prctica de una intervencin.
controlado no aleatorizado Estudios de casos y con- Los efectos adversos del antibitico deben ser
troles o cohortes. considerados con su indicacin para la mejora de los
Cohortes con controles histricos o series de sntomas.(14)
tiempo (antes y despus). Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
Grado de recomendacin B: Condiciones para las torizado, con adecuado control de errores, con inter-
cuales hay evidencia que sugiere la prctica de valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
una intervencin.(4) calidad, con estudios homogneos
Grado de recomendacin A: Condiciones para las
Otros cuales hay evidencia contundente y definitiva
No se recomienda el uso de ototpicos, con o sin para favorecer la prctica de una intervencin.
antibitico, gotas nasales, mucolticos y antihistam- Antes del uso de antibiticos deber sopesar-
nicos, ya que no aportan beneficios en el tratamiento se de manera individual el beneficio relativamente
de la OMA. pequeo que ofrecen en la mejora de los sntomas
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea- de OMA a corto plazo en relacin con sus posibles
torizado, con adecuado control de errores, con inter- efectos adversos.(14,15,16,17)
valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
calidad, con estudios homogneos torizado, con adecuado control de errores, con inter-
Grado de recomendacin E: Condiciones para valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para calidad, con estudios homogneos
evitar la prctica de una intervencin Grado de recomendacin A: Condiciones para las
cuales hay evidencia contundente y definitiva
Terapia antibitica
para favorecer la prctica de una intervencin.
Los antibiticos ofrecen un modesto beneficio
Se recomienda el uso de amoxicilina como an-
en la resolucin de los sntomas de OMA y no me-
tibitico de primera eleccin para tratar pacientes
joran de manera significativa los resultados a lar-
con OMA incluidos en esta gua.(17,18)
go plazo. (5,67,13)
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
torizado, con adecuado control de errores, con inter-
torizado, con adecuado control de errores, con inter-
valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
calidad, con estudios homogneos
calidad, con estudios homogneos.
Grado de recomendacin A: Condiciones para
Grado de recomendacin A: Condiciones para
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
favorecer la prctica de una intervencin.
La estrategia de observar evolucin previo al En aquellos nios que presentan conjuntamente
uso de antibitico est claramente soportada por la li- otitis y conjuntivitis, la etiologa ms probable es el Hae-
teratura en nios mayores de 2 a 3 aos sin embargo no mophilus influenzae, siendo la asociacin amoxicilina
se ha visto que sea una estrategia ampliamente utiliza- ms inhibidor de B -lactamasas, en dosis habituales, el
da por rechazo de los padres a la misma o por barreras tratamiento recomendado como primera opcin.(1,14,15)
que impiden el seguimiento estricto del paciente.(14,15) Perfil de evidencia: III. Experimento clnico
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea- controlado no aleatorizado Estudios de casos y con-
torizado, con adecuado control de errores, con inter- troles o cohortes.

Cohortes con controles histricos o series de nos y sntomas clnicos mencionados en la gua)
tiempo (antes y despus). debe ser en principio amoxicilina ms inhibidor
Grado de recomendacin B: Condiciones para de B-lactamasas. La dosis recomendada de amoxi-
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de cilina ser de 80-90 mg/kg/da.(4,14,15,16,17)
una intervencin. Perfil de evidencia: III. Experimento clnico
La dosis recomendada de amoxicilina es de 80 controlado no aleatorizado Estudios de casos y con-
a 90 mg/kg/da, administrados cada doce horas.(4) troles o cohorte.
Perfil de evidencia: III. Experimento clnico Cohortes con controles histricos o series de
controlado no aleatorizado Estudios de casos y con- tiempo (antes y despus).
troles o cohortes. Grado de recomendacin C: Condiciones para
Cohortes con controles histricos o series de las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
tiempo (antes y despus). vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
Grado de recomendacin B: Condiciones para Pacientes con intolerancia a la va oral podrn
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de recibir ceftriaxona intramuscular (100 mg/kg/da).
una intervencin. Si no han sido previamente tratados, es suficiente una
Para la OMA no complicada en nios mayores de nica dosis; de lo contrario, es necesaria al menos una
dos aos que precise tratamiento antibitico es sufi- dosis diaria durante tres das consecutivos.(6,11,14)
ciente una duracin de al menos cinco das.(14,15,16,17) Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, con inter-
torizado, con adecuado control de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos.
calidad, con estudios homogneos. Grado de recomendacin B: Condiciones para
Grado de recomendacin A: Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para una intervencin.
favorecer la prctica de una intervencin. En pacientes con alergia documentada a beta-
En una revisin de Cochrane en el que se com- lactmicos, los antibiticos alternativos sern azi-
paraba una o dos dosis de amoxicilina diarias con o tromicina, claritromicina o clindamicina.(6,7,11,14)
sin clavulanico vs 3 dosis, no mostro diferencia esta- Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea-
dsticamente significativa en la efectividad de las dos torizado, con adecuado control de errores, con inter-
dosis diferentes con amoxicilina con o sin clavulani- valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de
co. Esta revisin mostro que una o dos dosis diarias calidad, con estudios homogneos.
de amoxicilina o amoxicilina ms clavulanato, tienen Grado de recomendacin A: Condiciones para
una efectividad comparable para el tratamiento de las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
otitis media aguda no complicada en nios. Una o dos favorecer la prctica de una intervencin.
dosis pueden incrementar la adherencia al tratamiento Los pacientes con fallo al tratamiento de se-
en la prctica diaria.(4,) gunda eleccin o alrgicos con fallo al primer tra-
Perfil de evidencia: I. Experimento clnico alea- tamiento debern ser remitidos a instituciones de
torizado, con adecuado control de errores, con inter- tercer nivel o a otorrinolaringlogo.(17,18)
valos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de Perfil de evidencia: IV. Opiniones de autoridades
calidad, con estudios homogneos. con experiencia clnica no cuantificada, informes de
Grado de recomendacin A: Condiciones para comits de expertos y series de casos
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Grado de recomendacin C: Condiciones para las
favorecer la prctica de una intervencin. cuales no hay evidencia clnica suficiente para favo-
El antibitico de segunda eleccin ante un fra- recer o evitar la prctica de una intervencin.
caso teraputico a las 72 horas (presencia de sig-

Algoritmo

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otitis media. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 20-24. www.health.govt.nz/search/results/otitis

na Quijano Garca, declaran que no ha tenido ningn
conflicto de inters.
Gua para el diagnstico y El costo de elaboracin de la gua fue asumido en
tratamiento de la otitis media parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
Rosario.
con efusin
Calidad de la evidencia
Objetivo RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
Evaluar la evidencia publicada y ofrecer recomen- CALIDAD DE LA EVIDENCIA
daciones para realizar un diagnstico y tratamiento GRADO A. Condiciones para las cuales hay
adecuados de la otitis media con efusin en pacientes evidencia contundente y definitiva para favorecer la
menores de 4 aos y mayores de 4 aos. Se espera prctica de una intervencin.
que tambin contribuya al uso ms racional de los an- GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
tibiticos y otras medicaciones en esta patologa. dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
Grupo que elabora la gua: evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta prctica de una intervencin.
gua participaron los doctores Lilin Andrea Balles- GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernndez, dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
Mary Eugenia Posada lvarez, Luis Jorge Meja Per- GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
dign, Diana Quijano Garca. dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas de una intervencin.
encontradas por el mtodo AGREE realizadas por
ACORL y los doctores Luis Jorge Meja Perdign, CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez, Juan Carlos EVIDENCIA ENCONTRADA
Avellaneda Hernndez, Mary Eugenia Posada lva- NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
rez, Diana Quijano Garca. adecuado control de errores, con intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
Fecha de elaboracin: estudios homogneos.
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
2016 y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- adecuado control de errores o sin intervalos de con-
do semestre del 2021. fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
terogneos o que no sean de alta calidad.
Conflicto de intereses NIVEL III. Experimento clnico controlado no
El doctor Luis Jorge Meja Perdign ha sido con- aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
ferencista en jornadas aisladas con algunos labora- hortesCohortes con controles histricos o series de
torios farmacuticos nacionales e internacionales y tiempo (antes y despus)
casas comerciales. Como coordinador del Comit NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Acadmico Permanente de la Asociacin Colombia- riencia clnica no cuantificada, informes de comits
na de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cue- de expertos y series de casos.
llo, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL no ha sos-
tenido negociaciones con la industria farmacutica ni Estrategia de bsqueda
casas comerciales. No se declaran otros. Se realiz una bsqueda en las siguientes bases de
La doctora Lilin Andrea Ballesteros Rodrguez, datos y direcciones electrnicas: Pubmed, tripdataba-
el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernndez, la doc- se./info@guideline.gov(ngc)http://www.sign.ac.uk/
tora Mary Eugenia Posada lvarez y la doctora Dia- guidelines/published/index.html#ent,http://www.

46 Otitis media con efusin
health.govt.nz/search/results/otitis, cochrane, entre La duracin media de la efusin es de seis a diez se-

los aos 2000 y 2008 a 2009 a 2015; para el diag- manas, pero el 30- 40% tienen casos recurrentes. (3, 4, 5,6)
nstico y tratamiento de la otitis media con efusin El sntoma principal de la OME es deterioro en la
y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miem- audicin, ya que el derrame del odo medio produce una
bros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en hipoacusia de tipo conductivo, secundaria a la refrac-
cuenta el documento AGREE para evaluacin de la cin de la energa sonora en la interfase aire-fluido. (3,5)
calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consul- El diagnstico se basa en la sospecha de prdida
t a miembros de ACORL sobre aspectos de la otitis auditiva, asociada a la historia clnica del paciente;
media con efusin, que deberan ser resueltos por una un examen fsico con otoscopia y neumatoscopia y el
gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, resultado de una adecuada audiometra con timpano-
las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fue- metra. (1, 2, 3)
ron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de
la Universidad del Rosario, para su redaccin final, Otras manifestaciones son:
bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cu- Dolor de odo leve e intermitente y plenitud aural.
biertos por las guas de referencia y preguntadas por Manifestaciones de dolor de odo en los nios,
los expertos. que pueden incluir el roce de la oreja afectada,
irritabilidad y trastornos del sueo. (1,2)
Poblacin blanco No responder adecuadamente a voces o sonidos
Pacientes menores de 4 aos y mayores de 4 aos ambientales, como no orientarse con precisin
con sospecha de otitis media con efusin o diagnsti- hacia la fuente sonora.
co confirmado clnicamente. La prdida de audicin, incluso cuando no es re-
ferida por el nio, es sugerida por aparente falta
Usuarios diana de atencin. (1,2)
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pe- Cambios de comportamiento, falta de respuesta a
diatras, mdicos generales, mdicos familiares, m- la conversacin, o la necesidad de subir el volu-
dicos en atencin prioritaria o de urgencias. men del equipo de audio o de la televisin. (1,2)
Episodios recurrentes de OMA.
Definicin Problemas con el rendimiento escolar.Problemas
Otitis media con efusin (OME) es una enferme- de balance, torpeza inexplicable, o la demora en
dad caracterizada por una coleccin de lquido en el el desarrollo motor. (1, 2)
odo medio, sin signos o sntomas de infeccin aguda Retraso del habla o del desarrollo del lenguaje. (1,2)
del odo. (1,2,3) Si bien la mayora de los casos de OME se resolve-
La OME se diferencia de la otitis media aguda rn de manera espontnea, algunos nios necesitarn
(OMA) en que esta ltima se caracteriza por apari- intervenciones debido a los efectos de la hipoacusia.
cin de signos y sntomas de inflamacin del odo El tratamiento quirrgico utilizado con ms frecuen-
medio con inicio agudo, fiebre y dolor asociado a la cia es la miringotoma con insercin de un tubo de
presencia de efusin del odo medio. La OME es ms ventilacin, con adenoidectoma o sin ella. (7,8,9,12)
comn en nios pequeos, con un pico entre los dos y Los nios con paladar fisurado o paladar hendido
cinco aos de edad. (1,2,3) son particularmente susceptibles a la OME a causa
El ochenta por ciento de los nios han tenido al me- de deterioro de la funcin de la trompa de Eustaquio,
nos un episodio de OME a la edad de diez aos. (1, 2) que es resultado de la anomala anatmica del pala-
Aproximadamente el 90% de los nios tienen dar, que a su vez conduce a un fracaso de la venti-
OME antes de la escuela a 5 aos de edad y desarro- lacin del odo medio. Del mismo modo, los nios
llan en promedio 4 episodios de OME cada ao. (1) con sndrome de Down tienen una alta incidencia de

OME, debido a alteraciones de la inmunidad y de las obtener informacin objetiva sobre el estado del
mucosas con la consiguiente susceptibilidad a infec- odo medio; diferenciar OME, obtener informa-
ciones del odo. Estos grupos de nios necesitan espe- cin de pronstico sobre la probabilidad de reso-
cial vigilancia de los episodios de OME. (1,10,11) lucin espontnea oportuna. (1)
La OME puede ocurrir espontneamente debido Riesgos, daos, costos: Costo; falta de acceso;
a la mala funcin de la trompa de Eustaquio, o como calibracin de equipos y mantenimiento; la mala
una respuesta inflamatoria despus de un episodio de interpretacin de resultados. (1)
OMA. (1,9,10,11,12) Excepciones: Los pacientes con ciruga de odo
reciente o trauma.(1)
Ayudas Diagnsticas: Grado de recomendacin A: Condiciones para
Otoscopia neumtica: Los mdicos deben utili- las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
zar la otoscopia neumtica como principal mtodo de favorecer la prctica de una intervencin.(1)
diagnstico para la OME. La OME debe diferenciar-
se de la OMA.(1) Tamizaje
El mdico debe realizar una otoscopia neumtica Los mdicos no deben realizar tamizaje a los ni-
para evaluar la OME en un nio con otalgia, prdida, os de forma rutinaria que no presenten factores de
o ambos odos. (1) riesgo y no tienen sntomas que pueden ser atribui-
Perfil de la evidencia: Otoscopia neumtica bles a la OME, tales como: Dificultades de audicin,
Calidad de la evidencia encontrada: Nivel I. problemas alteraciones vestibulares, bajo rendi-
Experimento clnico aleatorizado, con adecuado miento escolar, problemas de conducta, o molestias
control de errores, con intervalos de confianza acep- en los odos.(1)
tables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios Perfil de la evidencia: Tamizaje
homogneos.(1) Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex-
Beneficios: Mejora la precisin diagnstica.(1) perimento clnico aleatorizado, con adecuado control
Desventajas: Costo de la formacin de los m- de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o
dicos en otoscopia neumtica Balance entre los un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos.
beneficios y las desventajas; Preponderancia de Grado de recomendacin A: Condiciones para
los beneficios sobre las desventajas. las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
Grado de recomendacin A: Condiciones para favorecer la prctica de una intervencin.
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Beneficio: Evitar pruebas innecesarias, evitar el
favorecer la prctica de una intervencin.(1) tratamiento innecesario y ansiedad.(1)
Timpanometra: La timpanometra puede ser uti- Los riesgos, daos, costos: Potencial perderse
lizada para confirmar el diagnstico de la OME. (1) clnicamente relevante OME en algunos nios. (1)
Los mdicos deben obtener timpanometra en ni- Preponderancia de beneficios sobre daos.
os con sospecha de OME para los que el diagnstico Papel de las preferencias del paciente: Limita-
es incierto despus de realizar (o intentar) otoscopia do, pero un padre puede solicitar prueba de deteccin
neumtica. (1) si se desea. (1)
Perfil de la evidencia: Timpanometra
Calidad de la evidencia: Nivel II. la extrapolacin Documentacin
de revisin sistemtica de los estudios transversales Los mdicos deben documentar la lateralidad, la
con un patrn de referencia constante para la timpano- duracin de la efusin, la presencia y gravedad de los
metra como mtodo de diagnstico primario. (1) sntomas asociados, la evaluacin de los nios con
Beneficio: Mejora de la precisin diagnstica; OME.(1)
confirmar el diagnstico de sospecha de la OME; Perfil de evidencia: La documentacin en la his-

toria clnica facilitar el diagnstico y el tratamiento con los factores que se mencionan a continuacin:
y permitir la comunicacin pertinente a otros mdi- Prdida de la audicin permanente, independiente
cos para garantizar al paciente la seguridad y reducir de la OME. (1)
los errores mdicos. Sospecha o diagnstico de retraso del habla y del
Calidad de la evidencia agregada: Nivel III. Ex- lenguaje o trastorno generalizado del desarrollo,
perimento clnico controlado no aleatorizado, estudios como autismo. (1)
de casos y controles o cohortes. Sndromes o trastornos craneofaciales que produz-
Cohortes con controles histricos o series de tiem- can retrasos cognitivos, del habla o del lenguaje. (1)
po (antes y despus). Ceguera o deficiencia visual incorregible.
Beneficios: Define la gravedad, la duracin tie- Paladar hendido, con sndromes asociados o sin ellos.
ne valor pronstico, facilita la futura comunica- Retraso en el desarrollo.(1)
cin con otros mdicos, ayuda a tomar decisiones
quirrgicas y el momento indicado de realizarlas, Observacin y espera
ayuda a identificar si hay problemas con el odo Los mdicos deben vigilar al nio con OME sin
medio de presentarse el problema del mismo lado factores de riesgo durante 3 meses desde la fecha de
de forma persistente (bolsillos de retraccin o co- inicio de efusin (si se conoce) o 3 meses desde la
lesteatomas).(1) fecha de diagnstico (si el inicio es desconocido). Re-
Desventajas: Carga administrativa. Balance en- comendacin fuerte basado en la revisin sistemtica
tre los beneficios y las desventajas. Preponderan- de estudios de cohortes y preponderancia de benefi-
cia de los beneficios sobre las desventajas.(1) cios sobre dao.(1)
Grado de recomendacin C: Condiciones para Perfil de evidencia: Observacin y espera
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento
intervencin y Condiciones para las cuales no hay evi- clnico aleatorizado, con adecuado control de errores,
dencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prc- con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
tica de una intervencin. nlisis de calidad, con estudios homogneos.
Beneficio: Evitar derivaciones innecesarias, eva-
Nios en riesgo luaciones e intervenciones.(1)
Los mdicos deben identificar los nios con OME Grado de recomendacin A: Condiciones para
que estn en riesgo de presentar problemas de habla, las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
de lenguaje o de aprendizaje y realizar una evalua- favorecer la prctica de una intervencin.(1)
cin rpida para definir necesidad de intervencin.(1) Desventajas: Costo de seguimiento.
Perfil de evidencia: Nios en riesgo
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento Medicamentos
clnico controlado no aleatorizado, Estudios de casos Esteroides nasales y sistmicos: Los mdicos
y controles o cohortes. deben estar en contra el uso de esteroides intranasales
Cohortes con controles histricos o series de tiem- o sistmicos para el tratamiento de la OME.(1)
po (antes y despus). Perfil de evidencia: Esteroides nasales y sistmicos
Beneficio: Identificar a los nios en situacin de Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento
riesgo que podran beneficiarse de la intervencin clnico aleatorizado, con adecuado control de errores,
temprana para la OME.(1) con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
Desventajas: Ninguna nlisis de calidad, con estudios homogneos.
Grado de recomendacin B: Condiciones para Grado de recomendacin D: Condiciones para
las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de
una intervencin. una intervencin.
El grupo de nios con alto riesgo de presentar pro- Beneficios: Evitar el impacto de la prescripcin
blemas de aprendizaje o lenguaje son los pacientes inadecuada de esteroides orales y tpicos y efec-

tos adversos producidos por la medicacin. prarrenal, infecciones mortales de varicela y necrosis
Desventajas: Ninguno avascular de la cabeza femoral. (13)
Antibiticos: Los mdicos no deben recomendar Perfil de la evidencia: Efectos adversos
el uso de antibiticos sistmicos para el tratamiento Calidad de la evidencia: Nivel I. Revisin siste-
OME. (1) mtica de estudios controlados y aleatorizados bien
Perfil de evidencia: Antibiticos. diseados.
Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento Beneficios. Evitar los efectos secundarios y re-
clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, ducir el costo por no administrar medicamentos;
con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa- evitar retrasos causados por mejora a corto plazo
nlisis de calidad, con estudios homogneos. con recadas posteriores. (13)
Grado de Recomendacin A: Condiciones para Desventajas: Los efectos adversos de determina-
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para dos medicamentos, como se indic anteriormen-
favorecer la prctica de una intervencin. te; impacto social de la lucha contra la resisten-
Beneficios: Evitar el impacto de la prescripcin cia microbiana. Balance entre los beneficios y las
inadecuada de antibiticos en la resistencia bacte- desventajas. Preponderancia de desventajas sobre
riana y transmisin de patgenos resistentes. beneficios. (13)
Desventajas: Ninguno Grado de Recomendacin D: Condiciones para
Antihistamnico o descongestionantes: Los m- las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica
dicos no deben recomendar el uso de antihistamnicos, de una intervencin.
descongestionantes, o ambos para el tratamiento de la
OME. (1) Audicin y lenguaje
Perfil de evidencia: Antihistamnico o descon- Las pruebas de audicin son recomendables cuan-
gestionantes: do la efusin persiste durante tres meses o ms, o en
Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento cualquier momento que se detecte retraso de lengua-
je, problemas de aprendizaje, o se sospecha la prdida
clnico aleatorizado, con adecuado control de errores,
de la audicin en un nio con OME.(1)
con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
Los mdicos deben obtener una prueba de audi-
nlisis de calidad, con estudios homogneos.
cin apropiada para su edad si OME persiste durante
Grado de Recomendacin A: Condiciones para
3 meses o cualquier duracin en un nio en situacin
de riesgo.(1)
Perfil de la evidencia: Audicin y lenguaje
Beneficios: Con respecto a lo que corresponde la au-
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
dicin, no se encuentra ningn beneficio, el beneficio
clnico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
en mejora de sntomas de alergia nasal y ocular. y controles o cohortes.
Desventajas: Ninguno Cohortes con controles histricos o series de tiem-
po (antes y despus).(1)
Los efectos adversos de los antimicrobianos son Grado de recomendacin C: revisin sistemtica
importantes y pueden incluir erupciones cutneas, que muestra la prdida de audicin en aproximadamente
vmitos, dolor abdominal, diarrea, reacciones alr- el 50% de los nios con audicin y la mejora de la OME
gicas, alteracin de la flora nasofarngea del nio y despus de la insercin de tubos de timpanostoma; Los
desarrollo de resistencia bacteriana. (13) estudios observacionales que muestran un impacto de la
Las consecuencias sociales incluyen la transmi- prdida asociada con OME en las habilidades auditivas
sin de bacterias en los hogares y centros de cuidado y lingsticas de los nios de la audicin.(1)
infantil. (13) Beneficio: Detectar la prdida de audicin(1)
Los esteroides orales pueden producir cambios de Desventajas: Tiempo de permanencia en el ase-
comportamiento, aumento del apetito y del peso. Tie- soramiento (1)
nen efectos adversos adicionales como supresin su- Pruebas de audicin

Se pueden llevar a cabo en caso de que la afeccin Grado de recomendacin C: Condiciones para
persista durante tres meses o ms, o en cualquier mo- las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
mento que se detecte retraso del lenguaje, problemas vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
de aprendizaje, o en una sospecha importante de hi- Beneficio: Detectar la prdida de audicin insos-
poacusia.(1) pechada; cuantificar la gravedad y la lateralidad de la
La prdida de audicin conductiva a menudo se prdida de audicin para ayudar en la gestin y las
acompaa de afecciones del procesamiento binaural, decisiones de seguimiento; identificar a los nios que
de la localizacin del sonido y de la percepcin del son candidatos para timpanostoma.(1)
habla en ambiente ruidoso. Desventajas: Acceso a audiologa y costos en la
La prdida de audicin causada por la OME a una evaluacin audiolgica.(1)
edad temprana puede perjudicar la adquisicin del
lenguaje, pero el entorno familiar del nio tiene un Pruebas de lenguaje
mayor impacto en la evolucin de la enfermedad. Deben llevarse a cabo en los nios con prdida de
Se realizar la audiometra convencional con au- la audicin (PTA mayor de 20 dB HL en una evalua-
riculares, iniciando con tonos de 20 dB HL en una cin audiomtrica). Las pruebas para detectar retra-
o ms frecuencias (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz) en sos en el lenguaje son importantes porque la comu-
ambos odos. (1) nicacin es parte integrante de todos los aspectos del
Se recomienda una evaluacin audiolgica com- funcionamiento humano.(1)
pleta para los nios que obtuvieron malos resultados Los nios pequeos con retraso del habla y del
en las pruebas de atencin primaria, en nios meno- lenguaje en el perodo preescolar presentan riesgo de
res de cuatro aos, o nios a los que no se les pueda tener problemas con la comunicacin y posteriormen-
realizar pruebas de atencin primaria. Esto incluye
te retrasos en la lectura y escritura.(1)
la evaluacin de los umbrales de conduccin area
Perfil de la evidencia: Pruebas del lenguaje
y sea para tonos puros, la deteccin de umbrales de
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
reconocimiento de voz y de reconocimiento de la pa-
clnico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
labra, si es posible. (1)
y controles o cohortes.
El mtodo de evaluacin depende del desarrollo
Cohortes con controles histricos o series de tiem-
mental del nio y podra incluir refuerzo visual o la
orientacin de la respuesta condicionada en nios de po (antes y despus).(1)
6 a 24 meses, el juego para nios de 24 a 48 meses, Grado de recomendacin C: Revisin sistem-
o la audiometra convencional de deteccin para los tica que muestra la prdida de audicin en aproxima-
nios mayores de 4 aos.(1) damente el 50% de los nios con audicin y la mejora
Los potenciales evocados de tallo y las otoemisio- de la OME despus de la insercin de tubos de timpa-
nes acsticas son exmenes de la integridad estructu- nostoma; Los estudios observacionales que muestran
ral de la va auditiva, por lo cual no deben sustituir a un impacto de la prdida asociada con OME en las
la audiometra conductual de tonos puros.(1) habilidades auditivas y lingsticas de los nios de la
Perfil de la evidencia: Pruebas de audicin audicin. (1)
Calidad de la evidencia: Nivel III. revisin siste- Beneficio: Detectar la prdida de audicin insos-
mtica de Estudios Clnicos aleatorizados que muestra pechada; cuantificar la gravedad y la lateralidad de la
la prdida de audicin en aproximadamente el 50% de prdida de audicin para ayudar en la gestin y las
los nios con audicin y la mejora de la OME despus decisiones de seguimiento; identificar a los nios que
de la insercin de tubos de timpanostoma; Los estu- son candidatos para timpanostoma.(1)
dios observacionales que muestran un impacto de la Desventajas: Acceso a audiologa y costos en la
prdida asociada con OME en las habilidades auditivas evaluacin audiolgica. (1)
y lingsticas de los nios de la audicin. (1)

Vigilancia do mediante un otomicroscopio. Todos los nios que
Los nios con OME persistente, que no estn en tengan una membrana timpnica con estas condiciones
situacin de riesgo, deben ser nuevamente examina- deberan ser sometidos a una evaluacin audiolgica
dos en tres a seis meses, hasta que el derrame ya no completa sin importar el tiempo de la efusin. (1) Como
est presente; es importante determinar si hay sospe- se seal anteriormente, los nios con OME persis-
cha de prdida auditiva, o si existen anomalas estruc- tente durante tres meses o ms deben tener un estudio
turales del tmpano o del odo medio.(1) audiolgico completo. Con base en estos resultados,
Recomendacin con base en ensayos clnicos los mdicos pueden identificar tres niveles de accin
basados en los niveles obtenidos para el mejor odo,
controlados y aleatorizados y estudios observaciona-
usando audfonos, o en el campo libre mediante los al-
les, con una preponderancia de beneficios sobre los
tavoces.(1,15,16)
daos. (1)
Si la OME es asintomtica y es probable que resuel- Resolucin de los sntomas:
va espontneamente, la intervencin no es necesaria, in- Los mdicos deben documentar en la historia cl-
cluso si persiste durante ms de tres meses. El mdico nica la resolucin de OME, la mejora de la audicin
debe determinar si existen factores de riesgo que pre- o la mejora de la calidad de vida. Recomendacin
dispongan a secuelas indeseables o una no resolucin sobre la base de los ensayos aleatorios y estudios de
predictiva de la efusin. Mientras la OME persiste, el cohortes.(1)
nio est en riesgo de secuelas y deben ser revaluados Perfil de la evidencia: Vigilancia
en forma peridica para los factores que puedan indicar Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
que requiera una intervencin rpida.(1) clnico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
Los factores de riesgo que hacen menos probable y controles o cohortes.
una resolucin espontnea son: Cohortes con controles histricos o series de tiem-
El inicio de la OME en una poca diferente po (antes y despus). (1)
al invierno. Grado de recomendacin C: Condiciones para
La prdida de audicin superior a 30 dB HL en el las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
vorecer o evitar la prctica de una intervencin.
mejor odo.
Beneficio: Documentar los resultados favorables
Historia con antecedente de colocacin de tubos en administracin. (1)
de ventilacin. Desventajas: Costo de las visitas de seguimiento
No haber tenido una adenoidectoma.(1) y audiometra; carga administrativa para las en-
Los nios con OME crnica estn en riesgo de cuestas de calidad de vida.(1)
presentar daos estructurales de la membrana timp-
nica a causa de que la efusin contiene leucotrienos, Educacin y remisin
prostaglandinas y metabolitos del cido araquidni- La Educacin del nio y los cuidadores deben
co, que producen una respuesta inflamatoria local. (1) comenzar en el primer encuentro y continuar como
La hipoventilacin del odo medio produce que se un proceso continuo para que los cuidadores puedan
genere una presin negativa del mismo, favoreciendo participar activamente en la toma de decisiones com-
formacin de bolsillos de retraccin del centro, o una partida, donde hay elecciones, y ser un mejor compa-
atelectasia generalizada de la membrana timpnica y ero durante el perodo de observacin. Los mdicos
colesteatoma subsecuente. (1,15,16) deben apuntar a crear en ellos una comprensin de la
La integridad estructural se evala cuidadosamen- historia natural de la enfermedad, as como los signos
te examinando la totalidad de la membrana timpnica y sntomas de la progresin enfermedad para facilitar
la atencin mdica inmediata en caso de indicacin y
y asociando neumatoscopia.(1)
para reducir el uso innecesario de antibiticos.(1)
La bsqueda debe hacerse para bolsillos de retrac-
Se recomienda la pronta remisin a un otorrinola-
cin, erosin osicular y reas de atelectasia o atrofia. ringlogo cuando otoscopia sugiere posible o inminen-
Si hay cualquier duda, el paciente debe ser examina- te, el dao estructural de la membrana timpnica.(1)

Ciruga Desventajas: Riesgos de anestesia, procedimien-

Pacientes <4 aos de edad: to quirrgicos especficos, secuelas de tubos de
Se recomienda colocacin de tubos de ventila- ventilacin, timpanostoma y adenoidectoma.
cin; adenoidectoma no debe realizarse a menos Hay 2 aspectos a tener en cuenta para la toma de
que exista una indicacin distinta (Por ejemplo, obs- decisiones para el tratamiento de la OME:
truccin nasal, adenoiditis crnica) coexistente con Decidir entre la ciruga u observacin adicional
OME. Recomendacin sobre la base de las revisiones y, si se elige la ciruga, la seleccin correcto el
sistemticas de Estudios Clnicos Aleatorizados con procedimiento. La eleccin del candidato quirr-
una preponderancia de beneficios sobre dao.(1) gico para la OME depende en gran medida de es-
Pacientes >4 aos de edad: tado, sntomas asociados, el riesgo de desarrollo
Se recomienda colocacin de tubos de ventila- del nio y la posibilidad prevista de resolucin
cin; adenoidectoma, o ambos en un en un nio con espontnea oportuna de la efusin del odo.(1)
diagnostico de 4 aos de edad o ms. Recomenda- Las tasas ms pobres de resolucin espontnea de
cin sobre la base de las revisiones sistemticas de la OME se producen cuando el derrame es crnica
Estudios Clnicos Aleatorizados y los estudios ob- (mayor de 3 meses) o asociado a un tipo B (curva
servacionales con una preponderancia de beneficios plana) en el timpanograma. (1,11)
sobre dao. (1) La recomendacin para la ciruga debe ser indivi-
Perfil de la evidencia: Ciruga dualizado, basado en la discusin entre el otorrinola-
Calidad de la evidencia: Nivel II. Experimento ringlogo y el padre o cuidador de el nio el cual se
clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores beneficiara de la intervencin. (1,16)
o sin intervalos de confianza aceptables y/o un me-
taanlisis con estudios heterogneos o que no sean de Medicina alternativa y complementaria
alta calidad. Ninguna recomendacin es propuesta con respec-
Grado de recomendacin B: revisin sistemti- to a la medicina alternativa como tratamiento para la
ca de Estudios Clnicos Aleatorizados (Tubos de ven- OME. Ninguna recomendacin basada en la falta de
tilacin, adenoidectoma) y estudios observacionales informacin cientfica y la incertidumbre del balance
(Adenoidectoma).(1) entre riesgos y beneficios.
Ventajas: La promocin de una terapia eficaz; Papel de la alergia:
evitando adenoidectomia inadecuada en un grupo Se necesitan estudios que evalen y demuestren si
de edad en que los beneficios no se han mostrado existen un relacin causal entre la atopia y OME. (1)
como una intervencin primaria para la OME.(1)

Algoritmo
Diagnos(co*o*sospecha**de*
OME*
Otoscopia)neum/ca)
Timpanograma) Factores)de)
/po)B) riesgo)
Si)
Documentar)
Ciruga)
No) con)
audiolgicos)
Menor)) Mayor)de)
de)4)) 4)aos) Educacin)
No)administracion) No)
aos)
de)esteroides)ni)
an/ibio/cos.)Ni) Test)
OME) Si)
Tubos) an/histaminicos) audiolgicos)
)de)
Timpanostoma)
Tubos)de) Si)
Revalorar)en) Factores)de)
Timpanostoma) tres)meses) riesgo)
Adenoidectomia)

Bibliografa Tsao YH, Cheng HM, et al. Grommets for otitis

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56

Rinitis alrgica 57
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA ENCONTRADA
Gua para el diagnstico NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
y tratamiento de la rinitis alrgica adecuado control de errores, con intervalos de con-
estudios homogneos.
Objetivo NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Proveer a los lectores de esta gua una actualiza- adecuado control de errores o sin intervalos de con-
cin del diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgi- fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
ca basada en la literatura mdica actual. terogneos o que no sean de alta calidad.
NIVEL III. Experimento clnico controlado no
aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Grupo que elabora la gua
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
ACORL y los doctores Ricardo Silva, Carolina Cam-
riencia clnica no cuantificada, informes de comits
puzano, Lukas Zuluaga, y Diana Quijano Garca. de expertos y series de casos.
Fecha de elaboracin Estrategia de bsqueda
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- disponibles en las bases de datos, Pubmed (5 artculos
do semestre del 2021. encontrados), Licoc (rinitis and alrgica 15 referencias
encontradas), Ovid (4866 resultados de texto), Embase
con los siguientes trminos mesh de bsqueda (rhini-
Los doctores no tiene ningn conflicto de inters que
tis, allergic[MeSH Terms] OR (rhinitis[All Fields]
declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumi-
and allergic[All Fields]) OR allergic rhinitis[All
do en parte por la ACORL y el tiempo de la Universi-
Fields] OR (allergic[All Fields] and rhinitis[A-
dad Militar Nueva Granada y Hospital Militar Central
ll Fields])) and guides[All Fields], para el diagnsti-
y la doctora Diana Quijano Garca.
co y tratamiento de la rinitis alrgica, en varias bases
de datos, con el requisito que estuviesen publicadas
en ingls o espaol entre los aos 2010 a 2015, las
cuales fueron calificadas teniendo en cuenta el docu-
mento AGREE para evaluacin de la calidad de guas
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
y seleccin de las mejores. Se consult a miembros
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
de ACORL sobre aspectos de la rinitis alrgica, que
prctica de una intervencin.
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y
dencia que sugiere la prctica de una intervencin. tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la Otorrinolaringologa del Hospital Militar Central, para
prctica de una intervencin. su redaccin final, basada en la evidencia de aspectos
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi- no cubiertos por las guas de referencia y preguntados
dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. por los expertos.
dencia contundente y definitiva para evitar la prctica Poblacin blanco
de una intervencin. La gua est dirigida a pacientes entre 2 y 65 aos,
con diagnstico de rinitis alrgica. Se excluyen aque-

58 Rinitis alrgica
llos con diagnstico de rinitis ocupacional, rinitis Definicin

atrfica, rinitis inducida por medicamentos, con ano- La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria de
malas anatmicas y funcionales, como la disquinesia la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE) e
ciliar y deficiencias del sistema inmune (congnitas inducida por la exposicin a un alrgeno inhalado.
o adquiridas). Los sntomas nasales caractersticos incluyen ri-
norrea hialina, prurito nasal, estornudos y obstruc-
Usuarios diana cin nasal, los cuales pueden acompaarse de sn-
Mdicos generales, mdicos familiares, pediatras, tomas oculares, que se presentan durante dos o ms
otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras, das consecutivos y ms de una hora en la mayora
alerglogos. de los das.(1)
Introduccin Clasificacin
La rinitis alrgica es un problema de salud de al- Segn la frecuencia, se clasifica en (1):
cance mundial, que afecta a todos los grupos tnicos Rinitis alrgica intermitente: Cuando los snto-
en cualquier edad. En Estados Unidos se presenta en mas se presentan menos de cuatro das a la sema-
el 20% o 30% de los adultos y en cerca del 40% de na o por menos de cuatro semanas consecutivas.
los nios, afectando a 1 de cada 6 americanos y se Rinitis alrgica persistente: Cuando los sn-
constituye en la enfermedad crnica del sistema res- tomas se presentan por ms de cuatro das a la
piratorio ms comn (1). En Colombia, segn un es- semana o ms de cuatro semanas consecutivas.
tudio publicado en el 2004, la prevalencia de rinitis De acuerdo con la severidad de los sntomas y su
alrgica en la poblacin general es del 22,6% (2). En impacto en la calidad de vida de los pacientes (altera-
la edad peditrica tiene una predileccin por el sexo ciones en el sueo, cambios emocionales, interferen-
masculino, sin embargo, en la adultez se iguala la precia con el trabajo o estudio, etc.), se clasifica en:
valencia de la enfermedad por gneros. Se invertan Leve: los sntomas no interfieren en la vida del
anualmente entre 2- 5 billones de dlares en los Esta- paciente.
dos Unidos por motivo de esta enfermedad (18). Moderada/severa: los sntomas alteran la cali-
Es importante conocer el diagnstico y tratamien- dad de vida del paciente.
to adecuado de la afeccin, debido a su alta prevalen-
cia, el impacto que tiene sobre la calidad de vida de
los pacientes, en la productividad escolar y laboral y
el impacto socioeconmico que ocasiona.
Un concepto importarte para tener en cuenta, en el
abordaje de estos pacientes, es entender que se trata
de una patologa que no involucra solo la mucosa de
las cavidades nasales, sino que es una manifestacin
de un proceso inflamatorio sistmico, que comprome- Leve
te tanto el epitelio respiratorio nasal como el bron-
quial. Esta relacin entre las vas respiratorias supe-
riores e inferiores, manifestada con la coexistencia de
patologas como el asma y la rinitis alrgica, es lo que
ha llevado a definir actualmente el concepto de va
area nica, definitiva para entender por qu estas
dos entidades comparten diversas caractersticas fi-
siopatolgicas, clnicas y de tratamiento.

Rinitis alrgica 59
Diagnstico tihipertensivos, medicamentos psicotrpicos y des-
El diagnstico de la rinitis alrgica se basa en la congestionantes tpicos, puesto que producen sinto-
historia clnica del paciente, usualmente con hallazgos matologa a nivel nasal. (18)
al examen fsico relacionados con esta patologa y
una historia familiar de enfermedad alrgica. Se deben Pruebas diagnsticas in vivo - in vitro:
tener en cuenta los tests de alergia, tiles para diferen- Las pruebas diagnsticas de rinitis alrgica se ba-
ciar entre rinitis alrgica y no alrgica. Es importante san en la demostracin de la reaccin alrgeno-IgE
recordar que algunos pacientes renen la triada atpi- especfica en la piel (pruebas cutneas) o en la san-
ca: rinitis alrgica, dermatitis atpica y asma. gre (IgE srica especfica) (Rast: Radioallergosorbant
Los mdicos deben hacer el diagnostico de rinitis Test).
alrgica, cuando los pacientes se presentan con una
historia y exploracin fsica consistente con una cau- Pruebas cutneas de alergia (in vivo)
sa alrgica y 1 o ms de los siguientes sntomas: con- Las pruebas cutneas se utilizan para confirmar
gestin nasal, secrecin nasal, comezn en la nariz o el diagnstico de rinitis alrgica, mediante las cuales
estornudos. (18) se busca determinar el grado de liberacin de media-
En el examen fsico debe evaluarse la presencia dores inflamatorios a alrgenos establecidos, con la
de facies alrgicas como: pliegue horizontal en puen- reaccin entre el alrgeno y la lgE especfica. Suuti-
te nasal, pliegue palpebral supernumerario (signos de lidad se basa en seleccionar los alrgenos a los que la
DennieMorgan), ojeras, respiracin oral, labios fisu- persona es alrgica; es decir, frente a los cuales la
rados, hipoplasia medio facial, alteraciones oclusales respuesta inflamatoria es exagerada y que, por lo tan-
y prognatismo. Tambin pueden observarse asocia- to, deben ser controlados ambientalmente y se puede
dos signos clnicos de conjuntivitis alrgica (aumento realizar inmunizacin.
de la vascularizacin y epifora), as como signos de Los test de alergia (IgE especifico), tanto sricos
dermatitis atpica (eczema en los pliegues del cuello, como en piel son de importancia en el diagnstico
antecubital y de la fosa popltea). de rinitis alrgica, sin embargo, su uso se encuentra
En la rinoscopia anterior por lo general la muco- restringido a pacientes con rinitis alrgica que no
sa nasal presenta un color azul plido, los cornetes responden al tratamiento emprico, cuando el diag-
pueden estar hipertrficos y edematosos, e incluso nstico es incierto o cuando es necesario conocer el
pueden tener degeneracin polipoide. Puede haber ri- alrgeno especifico que causa los sntomas de dicha
norrea hialina asociada o purulenta en casos de sobre patologa.
infeccin. De acuerdo a las guas de la Organizacin Mundial
La otoscopia puede ser normal o en algunos casos de la Salud, se considera que los test de alergia inmu-
pueden evidenciarse cambios en la membrana timp- noterapia y la inmunoterapia son tiles en pacientes en
nica y presencia de lquido en el odo medio cuando quienes los antihistamnicos y los corticoides nasales a
existe otitis media asociada (3). dosis intermedias no generan un control adecuado de
los sntomas luego de un periodo de 2 a 4 semanas. (18)
Diagnstico diferencial Las pruebas cutneas pueden ser de tres tipos:
Se debe considerar diagnsticos alternos (ej. Fstu- Epicutneas. Son los tests con el uso de par-
la de lquido cefalorraqudeo, tumores nasosinusales, ches. En la actualidad son poco utilizados, de-
rinosinusitis crnica, infecciones respiratorias virales bido a que en estos no existe contacto directo
altas), cuando el individuo cursa con sintomatologa entre el alrgeno y el mastocito, lo que los hace
atpica como: epistaxis, rinorrea unilateral, obstruc- poco reproducibles.
cin nasal unilateral, cefalea severa o anosmia. Percutneas. Incluyen las tcnicas de escarifica-
Se debe prestar atencin a los medicamentos que cin y pinchazo (scratch y prik), las cuales son
se encuentra consumiendo el paciente, como los an- tiles para determinar hipersensibilidad inmedia-

60 Rinitis alrgica
ta, aunque solo permiten realizar un diagnstico que tiene un pobre valor predictivo para el tamizaje
cualitativo. Son bastante empleadas como mtodo de alergia en pacientes con rinitis, y que por su baja
de tamizaje aunque presentan alta tasa de falsos especificidad no debe emplearse como herramienta
positivos, por la irritacin que se produce en la diagnstica de esta afeccin (5).
piel con la escoriacin. En contraste, la medicin de lgE especfica es de
Intracutneas-intradrmicas. Son las ms uti- valor e importancia similar que las pruebas cutneas.
lizadas, ya que permiten realizar un diagnstico Este mtodo consiste en medir la IgE que se une a
cuantitativo y cualitativo de la respuesta alrgica. un alrgeno especfico, que acta como un anticuerpo
Confirman los resultados de las pruebas percut- anti-IgE. Como en las pruebas de alergia deben em-
neas. Presentan menor riesgo de reacciones ad- plearse alrgenos de buena calidad y estandarizados
versas, pues requieren menor cantidad de alrge- para evitar falsos positivos y negativos y as poder
no que para obtener respuesta cutnea positiva. clasificar los resultados, se considera que esta prueba
De las pruebas intradrmicas, una de las ms em- tiene un valor predictivo del 85% en el diagnstico
pleadas es la titulacin cutnea de punto final (skin de alergia, dada su alta especificidad y sensibilidad;
endpoint titration - SET), ya que es la ms estanda- sin embargo, con el empleo de estas pruebas solo se
rizada y la ms confiable, es accesible y no solo es realiza el diagnstico de paciente alrgico y no de
diagnstica sino tambin teraputica (4). rinitis alrgica (1).
Es importante anotar que alrededor de un 15% de En general, esta prueba est indicada cuando no
la poblacin sana puede presentar sensibilizaciones se pueden realizar las pruebas cutneas de alergia
asintomticas, por lo que estas pruebas por s solas como en pacientes con dermatitis o eczema infec-
no revelan el diagnstico de rinitis, sino que deben cioso sobreagregado, o cuando el paciente emplee
interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto medicamentos que puedan alterar las pruebas. Es un
clnico del paciente (4). mtodo ms costoso que las pruebas de alergia, lo que
limita su uso (5).
Contraindicaciones de las pruebas cutneas
Eczema Etiologa
Asma severa o no controlada La rinitis alrgica es una enfermedad multifacto-
Enfermedades cardiacas sin control, que puedan rial que se produce como resultado de la interaccin
poner en riesgo al paciente en caso de hacer una entre factores genticos y ambientales. El estmulo
anafilaxia (enfermedad coronaria, uso de Beta inicial que desencadena el cuadro es una reaccin an-
bloqueadores) tgeno anticuerpo, que produce una reaccin de
hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobrepro-
Pruebas in vitro duccin de inmunoglobulina E, como respuesta a una
La medicin de IgE srica total era utilizada de exposicin aun alrgeno.
manera rutinaria como mtodo de tamizaje de rinitis Entre los factores de riesgo relacionados con la
alrgica, pero actualmente est en desuso. En adul- rinitis alrgica se cuentan la edad, el sexo, el nivel
tos, niveles mayores a 100-150 KU/L se consideran socioeconmico, la exposicin al humo de cigarri-
elevados. Se ha observado que no solo las patologas llo, la historia familiar de enfermedad alrgica (ri-
alrgicas, sino tambin enfermedades parasitarias, nitis alrgica, asma, dermatitis) y la exposicin a
entre otras entidades, pueden aumentar los niveles de alrgenos, siendo estos dos ltimos los principales
IgE srica total. Adems, se calcula que entre el 20 determinantes.
y el 30% de los pacientes con rinitis alrgica presen- La historia familiar constituye un factor de riesgo
tan IgE srica dentro de lmites normales. Es por esto importante. Se considera que alrededor del 60% de
que la medicin de IgE srica total en la actualidad los pacientes con rinitis alrgica tienen anteceden-
no se emplea de forma rutinaria, pues se considera te familiar de patologa alrgica(6). La exposicin a

Rinitis alrgica 61
alrgenos es tambin un factor determinante. Estos se en la casa, especialmente en la habitacin del pacien-
clasifican en interiores (indoor) (principalmente cate; lavar la ropa de cama con agua hirviendo; evitar
ros, pelos de mascotas, insectos y polvo) y exteriores muecos de peluche, y en caso de tenerlos, lavarlos
(outdoor) (polen, esporas y levaduras). La exposicin con regularidad con agua hirviendo; evitar tener ani-
repetida al mismo alrgeno, o la exposicin simult- males dentro de la casa, o mantenerlos aislados para
nea a mltiples alrgenos, ha demostrado ser un fac- que no permanezcan en los dormitorios; reemplazar
tor de riesgo determinante en la fisiopatologa de la los tapetes del hogar por baldosa, limpiar el polvo con
rinitis alrgica (1). trapos hmedos, evitar tener en casa plantas que pro-
duzcan esporas (helechos) (1).
Tratamiento Existe un nivel de evidencia dbil a favor de usar
El tratamiento de la enfermedad debe incluir la acaricidas y programas extensos de control ambien-
educacin del paciente, la aplicacin de estrategias tal para reducir los sntomas asociados a sensibilidad
para prevenir la exposicin al alrgeno, la administra- a los caros del polvo en la rinitis perenne. Una re-
cin farmacolgica y la inmunoterapia. visin en Cochrane, de evidencia limitada sobre el
control de caros del polvo en pacientes con rinitis
Educacin y manejo ambiental alrgica y alergia confirmada, que incluy siete estu-
Es fundamental que el paciente conozca su enfer- dios aleatorizados (dos con alta calidad y cinco con
medad, su tratamiento y las posibles complicaciones, calidad deficiente), encontr que no hay evidencia
al igual que los factores desencadenantes, para as ga- suficiente para hacer una recomendacin definitiva
rantizar un adecuado control y una respuesta positiva sobre el control de caros.
al tratamiento. Las nicas medidas sobre las que hay alguna
Evitar la exposicin a alrgenos y el control am- evidencia es ejercer una limpieza rigurosa de la
biental son procedimientos altamente efectivos solo ropa de cama (7).
para un grupo seleccionado de pacientes que logran Perfil de evidencia: Control y manejo ambiental
identificar y evitar un nico alrgeno causante de la Calidad de la evidencia agregada: Nivel IV. Opi-
afeccin. No obstante, este tratamiento no es muy niones de autoridades, con experiencia clnica no
efectivo para la mayora de pacientes que presentan cuantificada, informes de comits de expertos y series
mltiples alergias. de casos.
En la actualidad no hay evidencia que sustente el Beneficios: Medidas fciles de realizar.
beneficio de evitar la exposicin a alrgenos en pa- Desventajas: No es aplicable a todos los pacien-
cientes con rinitis alrgica (Nivel de evidencia III. tes, ni evidencia que soporte una mejora clnica
Recomendacin B). Sin embargo, es lgico pensar significativa con la aplicacin de estas medidas.
que evitar la exposicin a los alrgenos ms comunes Recomendacin C: Condiciones para las cuales
podra intervenir de forma positiva en el control de no hay evidencia clnica suficiente para favorecer
los sntomas en estos pacientes; adems, dado que la o evitar el uso de una intervencin.
entidad se produce como resultado de la interaccin
frente a un alrgeno y que en diferentes estudios se ha Tratamiento farmacolgico
demostrado que la exposicin repetitiva y prolongada Existen diferentes tipos de medicamentos para el
a los alrgenos exacerba los sntomas de esta patolo- tratamiento de la rinitis alrgica, cada uno de los cua-
ga, se considera que las medidas ambientales son de les acta sobre distintos componentes de la respuesta
gran utilidad y esenciales para un adecuado control inflamatoria, produciendo mejora de algunos snto-
de la enfermedad (1). mas y efectos adversos especficos. El medicamento
Las recomendaciones para evitar la exposicin a adecuado para cada paciente depende de sus sntomas
alrgenos en estos pacientes son: mantener un am- principales, de la tolerancia y respuesta al tratamien-
biente limpio, por lo que se debe hacer aseo frecuente to. Los ms utilizados son:

62 Rinitis alrgica
Corticoides embargo, estudios realizados con beclometasona han

Los corticoides intranasales (beclometasona, bu- relacionado una reduccin en la velocidad de creci-
desonida, dipropionato de fluticasona, furoato de flu- miento en nios, como no ha sucedido con la flutica-
ticasona, furoato de mometasona, triamcinolona, etc.) sona ni la mometasona, y por esto son recomendados
son considerados el tratamiento farmacolgico ms para nios menores de seis aos (12, 13).
efectivo para el control de la rinitis alrgica en nios El uso de corticoides por va intramuscular u oral
y adultos (Nivel de evidencia I. Recomendacin A). no se recomienda para el control de la enfermedad,
Deben ser utilizados de forma continua, y se espera debido a los efectos adversos relacionados. Sin em-
que el control de los sntomas, como el prurito, la ri- bargo, en casos seleccionados en los que existan sn-
norrea, los estornudos y la congestin. Se considera tomas severos que no respondan al tratamiento y no
manejo de primera lnea, principalmente cuando pre- toleren los medicamentos intranasales, pueden uti-
domina la sintomatologa obstructiva nasal. lizarse por un perodo corto de tiempo (1) (Nivel de
El efecto inicia a las 3-5 horas hasta las 36 horas. evidencia III. Recomendacin A. En adultos con
Se considera falla teraputica si luego de una sema- rinitis estacional) y (Nivel de evidencia III. Reco-
na no se alcanza la respuesta mxima con el uso del mendacin B. Y para nios y adultos con rinitis
medicamento. perenne).
Corticoides intranasales disminuyen adems la Perfil de evidencia: Corticoides intranasales
sintomatologa ocular (prurito, inyeccin conjun- Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu-
tival), ya que se inhibe la produccin de un reflejo dios controlados aleatorizados-metaanlisis.
originado al entrar en contacto los alrgenos con la Beneficios: Control significativo de los sntomas
mucosa nasal.(18) alrgicos (es el tratamiento farmacolgico ms
En estudios controlados o aleatorizados con place- efectivo para la rinitis alrgica), disminucin de
bos, se encontr que los corticoides intranasales fueron sntomas asmticos. Efectos adversos locales m-
efectivos para mejorar la calidad de vida de los pacien- nimos, de fcil control.
tes con sntomas alrgicos, reparando las alteraciones Desventajas: Costos; considerar no utilizar be-
en el sueo, la somnolencia diurna y la fatiga (8), as clometasona en nios por efectos descritos; no
como disminuyendo los sntomas en el manejo del actan sobre los sntomas oculares.
asma coexistente. Se encontr tambin que son ms Recomendacin A. Condiciones para las cuales
efectivos que los antihistamnicos orales, los antago- hay evidencia contundente y definitiva para favo-
nistas de receptores de leucotrienos y los estabilizado- recer la prctica de una intervencin.
res de mastocitos en el control de los sntomas alrgi-
cos, especialmente en rinitis estacional (9, 10) (Nivel de Antihistamnicos
evidencia II. Recomendacin B). Son efectivos para controlar los sntomas media-
Los corticoides intranasales disminuyen tambin dos por la histamina, como el prurito, los estornudos,
los sntomas alrgicos en nios (Nivel de evidencia la rinorrea hialina y algunos sntomas oculares, pero
II. Recomendacin B); sin embargo, una revisin tienen poco efecto en el manejo de la inflamacin y la
sistemtica de Cochrane, con evidencia muy limitada, congestin nasales (obstruccin nasal) (1).
encontr muchos estudios aleatorizados que fueron Los antihistamnicos de primera generacin (clor-
excluidos, porque se utilizaron medicamentos de res- feniramina, difenhidramina, hidroxicina, etc.) son
cate y podan confundir los resultados; por esto, solo lipofilicos y atraviesan la barrera hematoenceflica,
se incluyeron tres estudios con 79 pacientes, conside- actuando tambin sobre los receptores centrales de
rados con un nivel de evidencia dbil a favor del uso histamina, por lo que producen sedacin, alteracin
de corticoides intranasales en nios (11). cognitiva y psicomotora. Tambin ejercen un efecto
No hay evidencia convincente sobre la diferen- anticolinrgico, produciendo sequedad en boca, re-
cia en la eficiencia entre corticoides intranasales. Sin tencin urinaria, constipacin y visin borrosa.

Rinitis alrgica 63
Los antihistamnicos de segunda generacin (ceti- Desventajas: Antihistamnicos de primera ge-
rizina, clorfeniramina, desloratadina, difenhidramina, neracin pueden producir efectos sedativos y/o
fexofenadina, loratadina, etc.) producen menor grado anticolinrgicos. Antihistamnicos de segunda
de efectos secundarios porque son menos lipofilicos generacin tienen mayor costo. Para los antihista-
y no atraviesan la barrera hematoenceflica (14). Entre mnicos nasales aumento en el costo con respecto
los efectos ms comunes, se encuentran: malestar gas- a los antihistamnicos orales, mal gusto, sedacin,
trointestinal, cefalea, somnolencia (1-3%) y mialgias. dosis ms frecuentes, epistaxis, efectos secunda-
Aunque los antihistamnicos de primera genera- rios locales. No se ha aprobado para los nios me-
cin son menos costosos, pueden tener efectos sedati- nores de 5 aos de edad
vos y anticolinrgicos indeseables; debido a esto, los Recomendacin A: Condiciones para las cuales
antihistamnicos de segunda generacin son los de hay evidencia contundente y definitiva para favo-
eleccin, siempre que estn disponibles (1). recer la prctica de una intervencin.
Algunos estudios han mostrado que la combina-
cin de antihistamnicos y descongestionantes nasa- Descongestionantes
les es ms efectiva que la monoterapia, con un nivel Los descongestionantes sistmicos (pseudoefedri-
de evidencia dbil, as como la combinacin de an- na, fenilefrina) se usan para disminuir la congestin
tihistamnicos y esteroides tpicos nasales son ms vascular y la obstruccin y mejorar el flujo de aire.
efectivos que los antihistamnicos solos. Actan como agonistas de receptores alfa adrenrgi-
Los antihistamnicos intranasales se pueden for- cos no especficos, por lo que producen efectos sis-
mular para los pacientes con rinitis alrgica estacio- tmicos y baja tolerancia en los pacientes; por tanto,
nal, perenne, o episdica. deben manejarse con especial cuidado en pacientes
con glaucoma, hipertiroidismo, enfermedades cardio-
Los antihistamnicos intranasales han demostra-
vasculares y enfermedad prosttica (14).
do en numerosos ensayos aleatorizados, controlados
Los descongestionantes tpicos (oximetazolina)
con placebo, ser ms eficaces que los antihistamni-
son muy efectivos para disminuir la obstruccin nasal;
cos orales.
sin embargo, el uso prolongado de estos medicamen-
Ambos corticosteroides intranasales y antihista-
tos (ms de cinco das) puede ocasionar rinitis medi-
mnicos intranasales han demostrado reducir todos camentosa y efectos secundarios cardiovasculares (1,14).
los sntomas de la rinitis alrgica. Adems, algunos Algunos estudios han demostrado que los des-
antihistamnicos intranasales tienen un inicio ms r- congestionantes se asocian con un aumento leve de
pido de accin que los corticosteroides intranasales. la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (16), aunque
El futuro del tratamiento de la alergia probable- no se ha demostrado una relacin directa del medi-
mente implicar una combinacin de ambos, corti- camento y el efecto cardiovascular, por este motivo
costeroides intranasales y antihistamnicos intranasa- deben prescribirse con precaucin en pacientes con
les, debido a los beneficios de la administracin local hipertensin mal controlada (Nivel de evidencia IV.
y su efecto aditivo sobre la eficacia. Recomendacin C).
Para los descongestionantes tpicos nasales se en-
Perfil de evidencia: Antihistamnicos orales y na- contr un Nivel de evidencia IV. Recomendacin C.
sales Tanto en nios como en adultos con rinitis alrgica
Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu- estacional y perenne, y para los descongestionantes
dios controlados aleatorizados -metaanlisis. orales con nivel de evidencia I. Recomendacin A.
Beneficios: Son rpidamente efectivos en el Unicamente en adultos con rinitis estacional (1).
control de Sntomas nasales y oculares. Para los Perfil de evidencia: Descongestionantes
antihistamnicos nasales, el inicio rpido y una Calidad dela evidencia agregada: Nivel IV.
mayor efectividad sobre los antihistamnicos ora- Beneficios: Son rpidamente efectivos en el con-
les para la congestin nasal trol de la obstruccin nasal.

64 Rinitis alrgica
Desventajas: Causan efecto de rebote con el Recomendacin A: Condiciones para las cuales
uso prolongado. hay evidencia contundente y definitiva para fa-
Recomendacin C: Condiciones para las cuales vorecer la prctica de una intervencin en rinitis
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer perenne.
o evitar la prctica de una intervencin.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Estabilizadores de mastocitos El montelukast ha demostrado especial efecti-
El cromoglicato sdico acta estabilizando los vidad en disminuir la inflamacin de las vas areas
mastocitos e inhibiendo la liberacin de los mediado- superiores e inferiores, por lo cual debe considerarse
res inflamatorios preformados; sin embargo, solo son bsicamente para el manejo de pacientes con rinitis
efectivos si se utilizan antes de la liberacin de los alrgica y asma coexistente (14); se recomienda tam-
mediadores, por lo que en la actualidad se emplean bin para el tratamiento de adultos y nios mayores
como terapia profilctica antes de una exposicin co- de seis aos con rinitis alrgica estacional (Nivel de
nocida a un alrgeno y no se consideran medicamen- evidencia I. Recomendacin A) (1).
tos de primera lnea en el manejo de rinitis alrgica. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos
Alivian tanto sntomas nasales como oculares, pero son ms efectivos que el placebo para control de sn-
se deben usar tres a cuatro veces al da, lo que se con- tomas alrgicos, menos efectivos que los corticoides
sidera una limitante (10). tpicos nasales, pero igualmente efectivos que los an-
Perfil de evidencia: Estabilizadores de mastocitos tihistamnicos orales, segn las revisiones sistemticas
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. de la literatura, que incluye estudios aleatorizados (17).
Beneficios: son efectivos en el control de sn- Perfil de evidencia: Antagonistas de receptores
tomas nasales y oculares.
de leucotrienos
Desventajas: Mltiples dosis en el da, lo que
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I.
disminuye la respuesta al tratamiento.
Beneficios: Son efectivos como coadyuvantes en
Recomendacin B: Condiciones para las cua-
pacientes con asma.
les hay evidencia que sugiere la prctica de una
Desventajas: son costosos.
intervencin.
Recomendacin A: Condiciones para las cuales
Anticolinrgicos tpicos hay evidencia contundente y definitiva para favo-
El bromuro de ipratropio intranasal es de gran recer la prctica de una intervencin en pacientes
utilidad para el control de la rinorrea excesiva, por con asma.
lo que es empleado como tratamiento adyuvante en
pacientes que presentan abundante rinorrea que no ha Lavados nasales con solucin salina
podido ser controlada con otros medicamentos (14). El uso de lavados nasales favorece el aclaramiento
Revisiones sistemticas en nios encontraron que mucociliar y la hidratacin de la mucosa nasal. Estu-
el bromuro de ipratropio no era igualmente efectivo dios demuestran su efectividad en el manejo de rinitis
en los nios, soporte de evidencia dbil (15). Se reco- alrgica, sin embargo, no alcanza la efectividad de los
mienda para manejo de rinitis perenne comn nivel corticoides nasales. Es til en casos de rinitis leve-
de evidencia I para adultos y nios con rinitis pe- moderada y en conjunto con otros medicamentos.
renne (1). Segn revisiones sistemticas de la literatura, de-
Perfil de evidencia: Anticolinrgicos tpicos terminando si los lavados nasales son eficaces en el
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. En tratamiento de la rinitis alrgica aguda y en la pre-
paciente con rinitis perenne. vencin de infecciones del tracto respiratorio superior
Beneficios: Son efectivos en el control de la recurrentes. Los resultados mostraron que los lavados
rinorrea. nasales con solucin salina tiene un efecto limitado
Desventajas: De difcil consecucin en nuestro pas. en adultos con rinitis alrgica aguda (Nivel de evi-

Rinitis alrgica 65
dencia I. Recomendacin A). Es eficaz en nios con variable; sin embargo, se ha propuesto que entre ms
rinitis alrgica aguda, adems de la medicacin es- tiempo sea aplicada la vacuna, ms consistente a lar-
tndar (Nivel de evidencia I. Recomendacin B) y go plazo ser la inmunizacin. Se ha propuesto como
puede prevenir las infecciones recurrentes (Nivel de tiempo mnimo efectivo un tratamiento por un perio-
evidencia II. Recomendacin B) do de 1,5 aos (4).
Los estudios demuestran reduccin de los snto-
Inmunoterapia mas en un 30%, de igual manera, se ha evidenciado
La inmunoterapia con alrgenos es actualmente el que hay una mejor respuesta con el uso de medica-
mtodo diagnstico y teraputico ms confiable en el mentos en rinitis alrgica tras el uso de la inmunote-
tratamiento de alergias a alrgenos inhalados (Nivel rapia. Si el paciente no presenta mejora tras 2 aos de
de evidencia I. Recomendacin B). Es un mtodo uso, se considera suspenderlo (19).
seguro y efectivo que consiste en la administracin En pacientes peditricos se ha demostrado una
gradual ascendente de un preparado alergnico (su- mejora de los sntomas asociado a una disminucin
blingual, subcutneo) hasta la dosis que permita al en la progresin a asma (19).
paciente mayor exposicin al alrgeno identificado Perfil de evidencia: Inmunoterapia
sin que se presenten sntomas alrgicos (4). Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Es-
Se considera que los pacientes candidatos para in- tudios controlados aleatorizados -metaanlisis.
munoterapia son aquellos que presentan sntomas alr- Beneficios: Desensibilizacin permanente.
gicos de ms de uno a dos aos de evolucin, con poca Desventajas: Tratamiento prolongado.
respuesta al tratamiento (medicamentos sistmicos Recomendacin A: Condiciones para las cuales
y tpicos) o con intolerancia a sus efectos adversos; hay evidencia contundente y definitiva para favo-
aquellos en que evitarla no es posible o suficiente (por recer la prctica de una intervencin.
motivos laborales o afectivos); pacientes mayores de
seis aos con rinitis alrgica y niveles sricos altos de Manejo quirrgico
lgE, y aquellos cuyos sntomas sean inducidos princi- Indicaciones para turbinoplastia en rinitis alrgica
palmente por la exposicin aun alrgeno (1,4). Segn la opinin de expertos, se realiza reduccin
El inicio de esta terapia est contraindicado en del cornete inferior en los pacientes con rinitis alrgi-
pacientes que presenten otra enfermedad asociada ca persistente moderada a severa que presentan obs-
(insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial, truccin de la va area y cornetes inferiores agranda-
cardiopata isqumica o cualquier entidad que pueda dos que han fracasado el tratamiento mdico.
ser agravada por una reaccin anafilctica, cualquier Los estudios de ciruga de los cornetes inferiores
patologa de base que no permita la administracin realizados hasta la fecha generan pruebas insuficien-
de frmacos utilizados en el manejo de un shock) (1) tes por varias razones:
o con alteraciones inmunolgicas (inmunosupresin, 1. La combinacin de pacientes alrgicos y no alrgi-
dficit de inmunoglobulinas), que usen con frecuen- cos (Joniau 2006; McCombe 1992; Wojdas (2004)
cia beta bloqueadores, en nios menores de seis aos 2. La distribucin no aleatoria de los pacientes en
y en mujeres embarazadas (10). los grupos (Lin 2003)
La vacuna o preparado alergnico se obtiene a 3. La falta de uso de criterios estrictos para la selec-
travs de las pruebas de titulacin cutnea, y se ad- cin de pacientes y asignacin en grupos (Kuna-
ministra en forma subcutnea o sublingual, en dosis chak 2000; Papadakis 1999; Passali 2003)
gradualmente ascendentes, hasta conseguir la que lo- 4. Pobre seguimiento a largo plazo (Csoma 2004).
gre desensibilizar o hipersensibilizar al paciente fren- A pesar de que muchos estudios parecen mos-
te a los alrgenos conocidos, es decir, que se logre trar buenos resultados quirrgicos, tuvieron que ser
una mayor exposicin a estos sin que se presenten excluidos debido a la mala calidad. Por tanto, se
sntomas alrgicos. El tiempo total de tratamiento es concluye que no hay pruebas suficientes para reco-

66 Rinitis alrgica
mendar cualquier tipo de intervencin quirrgica Maloclusin (mordida cruzada, paladar arqueado)
para los cornetes inferiores en los pacientes con ri- Plipos nasales
nitis alrgica. Efusin en odo medio
La ciruga de cornete inferior se realiza con fre- Sinusitis
cuencia despus del tratamiento mdico fracasado Trastornos del sueo
para la rinitis alrgica. En ausencia de evidencia en
la literatura con respecto a su eficacia, en particular Criterios para remisin a especialista
los resultados y las complicaciones a largo plazo, hay Identificacin de alrgeno especfico
que tener cuidado de no seleccionar esta prctica en Falla teraputica
espera la obtencin de datos confiables (20). Nivel de Intolerancia a los medicamentos
evidencia IV. Recomendacin C. Comorbilidades asociadas (sinusitis crnica o re-
Complicaciones currente, otitis media a repeticin, poliposis na-
Progresin/exacerbacin del asma sal, asma, apnea del sueo)
Alteraciones en crecimiento facial Sntomas moderados a severos
Hiposmia Reaccin alrgica severa que cause ansiedad paterna
Protrusin de los incisivos
Niveleles de evidencia de las diferentes intervenciones en rinitis

Rinitis estacional Rinitis Perenne
Intervencin
Adultos Nios Adultos Nios
Antihistaminicos
Orales A A A A
Intranasales A A A A
Oculares A A B B
Glucocorticoides
Intranasales A A A A
Orales A B B B
Intramusculares A B B B
Descongestionantes
Intranasales C C C C
Orales A A A A
Orales + antihistaminicos B B B B
Antileucotrienos A A* - -
Anticolinrgicos - - A A
Inmunoterapia
Subcutnea A A A A
Sublingual A A A A
Anti IgE A A** A A**
Evitar alrgenos e e e e
Homeopata e e e e
Acupuntura e e e e
* A los 6 aos / ** A los 12 aos

Adaptado de: Allergic Rhinitis and its lmpact on Asthrna (ARIA). Update. Review artic/e.Allergy, 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.

Rinitis alrgica 67
Algoritmo enfoque inicial
PACIENTE CON
SNTOMAS DE RINITIS
Tiene el paciente bases para rinitis alrgica ?

(histria y correlacin con pruebas cutaneas)
Manejo de Rinitis Alrgica Tratamiento de la rinitis no

- Educacin alrgica
- Evitacin / control ambiental - Evitar los desencadenantes
- Tratamiento individualizado para abordar sntomas - Medicacin individualizada
molestos: Episdica / ambiental, Infrecuente / segn los desencadenantes,
intermitente, Frecuente / persistente , combinacin sntomas molestos y
de componente alrgico y no alrgico frecuencia
- Considerar inmunoterapia con alergenos
El paciente responde? El paciente responde?
Seguimiento, Seguimiento,
considere: considere:
Renunciar a la terapia Renunciar a la
Inmunoterapia terapia
Considerar
- Disparadores sin manejo/ factores ambientales
- Incumplimiento
- Cambio de medicacin a diferentes
monoterapias o
adicin/ cambio medicacin en terapia de
combinacin
- Diagnsticos alternativos / condiciones
comrbidas (rinosinusitis, reJlujo
gastroesofgico), problemas anatmicos
[septodesviacin, hipertrJia de cornetes]
- Terapia emprica
- Considerar estudios de diagnstico adicionales
(Nasosinuscopia, TAC de senos paranasales)
- Si es rinitis alrgica, considere la
inmunoterapia

68 Rinitis alrgica
Algoritmo tratamiento
Sntomas Rinitis
Alrgica Sntomas
Intermitentes Persistentes
Leve Moderada Moderada

Leve
Severa Severa
- Bloqueadores H1 orales
y/o descongestionantes - Esteroides intranasales Esteroides
- Bloqueadores H1 intranasales
- Bloqueadores H1 orales y/o
Intranasales y/o descongestionantes
descongestionantes
- Bloqueadores H1 Intranasales y/o
- Modi@icadores de descongestionantes
leucotrienos Seguir al paciente
- Cromoglicato nasal por 2 - 4 semanas
- Modi@icadores de leucotrienos
En rinitis Persistente
seguir al paciente por
2 - 4 semanas Mejora Falla
Si falla: Suspender
Disminuir dosis y continuar Revisar diagnstico y
Si mejora: Continuar por 1 tratamiento por 1 mes revisar adherencia
mes
Incrementar Prurito -
Estornudos Rinorrea
los Obstruccin nasal
esteroides Adicionar Adicionar
Ipratropio adicionar
nasales bloqueador H1 descongestionante o
esteroide oral ciclo
corto

Rinitis alrgica 69
Bibliografa 12. Allen,D. B.;Meltzer, E. O.;Lemanske, R.F.,Jr., et
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1.Art. No.: CD003163. DOI: 10.1002/14651858.
CD003163.pub4.

70

GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
Gua para el diagnstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de la rinosinusitis evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
aguda y crnica en el GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
paciente peditrico dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
Objetivo dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
Presentar a los usuarios diana una actualizacin de una intervencin.
basada en la evidencia de la definicin, diagnstico,
tratamiento, manejo de complicaciones y las interven- CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
ciones preventivas para pacientes mayores de 1 ao y EVIDENCIA ENCONTRADA
menores de 18 aos con sospecha diagnstica de rino- NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
sinusitis aguda o crnica. adecuado control de errores, con intervalos de con-
Grupo que elabora la gua estudios homogneos.
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
gua participaron los doctores Juan Camilo Ospina adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Garca, Rodrigo Jcome Arvalo y Mara Carolina fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
Bermdez Rey. Bsqueda en la literatura y evalua- terogneos o que no sean de alta calidad.
cin de guas encontradas por el mtodo AGREE rea- NIVEL III. Experimento clnico controlado no
lizadas por ACORL y los doctores Juan Camilo Ospi- aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
na Garca, Rodrigo Jcome Arvalo, Mara Carolina hortesCohortes con controles histricos o series de
Bermdez Rey, Gina Lorena Marn, Carolina Mateus tiempo (antes y despus)
Gngora y Mara Mnica Baquero Hoyos. NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Fecha de elaboracin de expertos y series de casos.
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
2016 y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- Estrategia de bsqueda
do semestre del 2021. Se realiz una bsqueda inicial de las mejores
guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de
Conflicto de intereses la rinosinusitis aguda y crnica en el paciente pedi-
El doctor Juan Camilo Ospina Garca ha sido con- trico, en varias bases de datos, con el requisito de que
ferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus
Schering Plough. No hay otros que declarar. El costo entre los aos 2008 a 2015, y luego fueron calificadas
de elaboracin de la gua fue asumido en parte por teniendo en cuenta el documento AGREE para evalua-
la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad cin de la calidad de guas, y se escogieron las mejores.
Javeriana. las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
Otorrinolaringologa de la Pontificia Universidad
Calidad de la evidencia Javeriana para su redaccin final, bsqueda basada en
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de
CALIDAD DE LA EVIDENCIA referencia y preguntados por los expertos.
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
evidencia contundente y definitiva para favorecer la Poblacin blanco
prctica de una intervencin. Las guas estn dirigidas para nios mayores de
un ao y menores de 18 aos de edad en quienes se

72
sospeche rinosinusitis aguda o crnica. Se excluyen cualquier pas, especialmente en uno en vas de desa-
pacientes con anomalas anatmicas de base, fibro- rrollo, como Colombia. En EE. UU., casos de sinusitis
sis qustica e inmunodeficiencias que determinan de aguda son la quinta patologa por la cual se prescriben
modo diferente la etiologa, el curso y el resultado del antibiticos para nios y adultos (4). No se disponen de
tratamiento que se busca unificar. datos epidemiolgicos en Colombia.
Usuarios diana Definiciones

Mdicos generales, mdicos de urgencias, pedia- Sinusitis aguda: La sinusitis aguda, que en estas
tras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pe- guas ser referida como rinosinusitis aguda bacteria-
diatras, alerglogos, mdicos familiares. na (RSAB), se define como la inflamacin del recu-
brimiento mucoso de uno o mas senos paranasales,
Introduccin cuyos sntomas duran menos de 30 das, con resolu-
Las presentes recomendaciones fueron elaboradas cin completa de los sntomas (2).
a partir de la revisin de la literatura mas relevante y Sinusitis subaguda: Son sntomas que duran en-
vigente sobre el tema. No pretenden ser un mecanismo tre 30 y 90 das, y que se resuelven por completo (2).
restrictivo para el ejercicio profesional. Son un conjun- Sinusitis aguda recurrente: Son episodios agu-
to de guas que buscan simplificar el enfoque clnico y dos que duran menos de 30 das, que recurren con
el manejo de los pacientes con esta patologa. un intervalo mayor de 10 das, durante los cuales el
Es importante resaltar que pese a la importancia paciente es asintomtico. Se considera relevante la
practica del tema, no existe evidencia clnica contun- presencia de tres episodios en seis meses, o cuatro en
dente respecto del diagnstico clnico, la seleccin y un ao (2).
duracin del tratamiento. La mayora de las recomen- Sinusitis crnica. Son episodios que duran mas de
daciones se basan en el consenso de expertos, extradas 90 das, con persistencia de sntomas respiratorios re-
de evidencias clnicas limitadas. Se necesita mas in- siduales, como tos, rinorrea, congestin u obstruccin
vestigacin, especialmente en lo que se refiere a la di- nasal (2).
ferenciacin de los cuadros virales de los bacterianos, Sinusitis crnica agudizada: Es la superposicin
seleccin del antibitico/tiempo de duracin y manejo de sntomas agudos sobre sntomas residuales que per-
preventivo/teraputico de las patologas asociadas. sisten aun despus del control de los sntomas agudos (2).
Cada paciente debe ser evaluado y tratado de ma-
nera individual, teniendo en cuenta sus caracters- Sinusitis aguda diagnstico
ticas personales y antecedentes mdicos especficos. El diagnstico de RSAB se basa fundamental-
mente en la informacin clnica obtenida del pacien-
Epidemiologa te o el cuidador y los hallazgos al examen fsico. Se
Utilizando los criterios diagnsticos que se men- ha establecido 3 formas de presentacin consistentes
cionaran mas adelante, entre el 6 al 7% de los pacientes con RSAB, de forma que el diagnstico y tratamiento
peditricos que asisten a consulta por infecciones res- se pueda establecer de una forma oportuna (1).
piratorias agudas, son consistentes con el diagnstico Enfermedad persistente: Rinorrea (de cualquier
de sinusitis aguda, haciendo que al no ser la mayora, aspecto) y/o tos diurna que se mantenga por mas
se deben establecer medidas para un adecuado diag- de 10 das.
nstico y una formulacin de antimicrobianos acorde Curso de deterioro: Aumento de rinorrea, fiebre
al diagnstico de los pacientes, evitando su uso indis- y/o tos que se presenta o empeora luego de una me-
criminado (1). Alrededor de 20 millones de casos de si- jora inicial, usualmente al quinto y sptimo das.
nusitis aguda ocurren en los Estados Unidos cada ao Enfermedad severa: Rinorrea purulenta conco-
(3)
. Esta cifra tiene implicaciones significativas en cuan- mitantemente con fiebre mayor o igual a 39C por
to a los altos costos generados al sistema de salud de 3 das consecutivos.

Los sntomas principales son: obstruccin y con- anormales en una tomografa computarizada hasta
gestin nasales, rinorrea de cualquier caracterstica, por dos semanas despus y en una RMN hasta por
escurrimiento posterior, dolor/presin facial o cefalea ocho semanas luego de terminado el cuadro agudo (7).
segn el seno comprometido (sntomas inusuales en En casos de RSAB complicada o episodios re-
nios), tos de predominio nocturno, halitosis, hipos- currentes o crnicos con inadecuada respuesta al
mia, fatiga, fiebre (2,3,4,7). Sin embargo estos sntomas manejo mdico, se recomienda el uso de imgenes
son poco especficos y se pueden presentar en mlti- por escenografa en cortes axiales, coronales y, si es
ples casos de infecciones respiratorias agudas sin in- posible, sagitales (II. B). Esto permite determinar la
dicar por si solos que corresponden RSAB, se debe extensin de la enfermedad, las caractersticas de los
evaluar cada paciente de forma individual y como se tejidos lquidos, blandos y seos, evaluando posibles
presentan estos sntomas para establecer el diagns- variables anatmicas que favorezcan el curso de la
tico (1). enfermedad, y constituyen un excelente mapa en ca-
Perfil de evidencia. Diagnstico clnico I. B. sos de preparacin prequirrgica (1,3).
Beneficios. Diagnstico clnico que selecciona Perfil de evidencia. Radiografa (III. 2. D), esca-
los pacientes que se ven mas ligados a mejorar nografa (II. B).
con tratamiento antimicrobiano. Beneficios. Para la escenografa permite determi-
Desventajas. Se pueden presentar pacientes que nar extensin de la enfermedad, complicaciones y
no sean diagnosticados llevando a infeccin per- gua prequirrgica.
sistente o posibles complicaciones. Desventajas. Falsos positivos, costos.
Actualmente se acepta que la manera mas fcil
de obtener una muestra representativa para cultivo Etiologa
y determinacin de sensibilidad, es tomar un culti- Los grmenes asociados a episodios de RSAB han
vo del meato medio, por va endoscpica transnasal. sido reportados ampliamente en la literatura. Aunque
Dado que esto puede implicar un procedimiento in- los porcentajes varan segn las diferentes poblacio-
vasivo en nios, generalmente se reserva a casos que nes analizadas, existe consenso sobre el asunto. Es
no responden al tratamiento adecuado o con fines de as como el Streptococcus pneumoniae es responsa-
investigacin. (1,3,4) ble del 25 a1 30% de los casos, mientras que Hae-
Perfil de evidencia. Aspirado del seno para- mophilus influenzae y Moraxella catarrhalis lo son
nasal comprometido (III. 1. D). del 15 al 20% cada uno, seguidos de Streptococcus
Beneficios. Patrn de oro para el diagn6stico. pyogenes hasta en 5%, enfatizando en que en el 30%
Tratamiento antibitico dirigido. de los casos no hay un germen identificable. De he-
Desventajas. Procedimiento no practico e invasivo. cho, hay reportes que sostienen que mas del 70% de
Adems del examen fsico otorrinolaringolgico, las sinusitis agudas son de origen viral y por lo tanto
deben buscarse siempre signos que sugieran poten- no requieren de manejo antibitico (II. A). De aqu la
ciales complicaciones, como el aspecto de la regin gran importancia de realizar un diagnstico acertado
frontal y periorbitaria, movilidad ocular y agudeza de RSAB (1,2,5,6,8).
visual, y un examen neurolgico completo (7). En poblaciones especiales, como pacientes con fi-
Rara vez son necesarias las imgenes diagnosti- brosis qustica, hay otros microorganismos involucra-
cas en casos de RSAB no complicadas. La radiografa dos, como la Pseudomonas aeruginosa y el complejo
simple de senos paranasales aporta informacin poco Burkholderia cepacia. En casos de sinusitis crnica,
til, no slo porque puede mostrar cambios anorma- adems de las usuales causantes de RSAB, el Sta-
les en pacientes sanos, sino que cuando hay cambios phylococcus aureus y grmenes anaerobios deben ser
verdaderos, no es posible distinguir si la etiologa del considerados. Es importante anotar que en Colombia,
episodio es viral o bacteriana (III. D). Despus de cerca de un 45% de los neumococos son resistentes
un resfriado comn, pueden seguirse viendo cambios a la penicilina (incluyendo las cepas con resistencia

74 Rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico
intermedia), por el mecanismo de alteracin de las esquema, aumentar la dosis de amoxicilina o cambiar
protenas ligadoras de penicilina. Entre el 50% de H. de antibitico.
influenzae y el 100% de Moraxella son productores En casos de hipersensibilidad a la penicilina dife-
de B-lactamasas. Esto tiene especial importancia al rente al tipo I se recomienda cefuroxime, 30 mg/kg/
momento de escoger el antibitico apropiado para el da, repartida en dos dosis. Si la alergia es tipo I, se
tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana. puede hacer uso de la cefuroxime tambin de forma
segura. Si el paciente no tolera la va oral o si hay
Tratamiento complicacin evidente del cuadro, se recomienda cef-
Existe fuerte evidencia de que el tratamiento con triaxona IM/IV, 50 mg/kg/da, por 3 a 5 das.
antibitico favorece la curacin mas pronta y efectiva El nmero de das del tratamiento es tema de am-
de un episodio de RSAB (I. A). No obstante, tambin plia controversia. Algunos expertos recomiendan mni-
hay evidencia de que el beneficio de los antibiticos mo 10 das en promedio, hasta completar catorce das.
es limitado, comparado con los potenciales efec- Se han sugerido tambin esquemas de 21 y 28 das (2).
tos secundarios (16,17). Algunos autores recogen repor- Adicionalmente, otros reportes sugieren prolongar el
tes de literatura donde se propone que alrededor de esquema por una semana mas despus del control de
un 70 a 80% de los pacientes con RSAB mejoran sin los sntomas agudos iniciales (2,3,4,5,7,8, 9) (III. 2. C).
necesidad de antibioticoterapia (14,16). La eleccin del Se ha establecido que la clnica global del paciente
antibitico depende de diferentes factores: la certe- es la mejor forma de decidir iniciar el manejo antibiti-
za diagnstica, la edad del paciente, la exposicin al co, en los casos en que se diagnostique al paciente con
antibitico en los tres meses previos, la asistencia a el curso de enfermedad persistente, se puede ofrecer
guardera o jardn infantil, la severidad de la infec- observacin o inicio de antibitico, segn las condi-
cin, la presencia de complicaciones, la alergia a la ciones el paciente as como el soporte familiar con el
penicilina, el costo, la tolerabilidad, los efectos se- que cuente. En el curso de empeoramiento y en la
cundarios, la cobertura por las EPS, entre otros. enfermedad severa se recomienda una vez se haga el
Perfil de evidencia. Tratamiento antibitico (I. A). diagnstico iniciar inmediatamente antibitico. (1)
Beneficios. Mejora pronta y efectiva de la Dentro del grupo de medicamentos adyuvantes
enfermedad. para el tratamiento de la RSAB tambin existe evi-
Desventajas. Riesgos especficos del antibiti- dencia limitada, cuando no ausente. Hay creciente
co y resistencia al mismo por mal uso o sobreuso. evidencia de que los esteroides tpicos nasales en
Las siguientes recomendaciones, en cuanto a la ciclos cortos, de dos semanas, podran ser de bene-
eleccin del antibitico, fueron extradas de re- ficio en RSAB leve no complicada, incluso como
portes con evidencia clnica limitada, algunos monoterapia. Sin embargo, se necesita ms inves-
estudios in vitro o con poblaciones pequeas, tigacin (13,14,15,17). Se ha descrito recientemente que
pero tambin el consenso general adoptado por los esteroides tpicos en terapia conjunta con anti-
mltiples paneles de expertos (3. C). biticos orales son superiores a la monoterapia o al
Las cifras de resistencia de los microorganismos manejo emprico.
obligan a que la dosis de inicio de la amoxicilina sea Perfil de evidencia. Monoterapia con corticoi-
de 80-90 mg/kg/da dividida en dos dosis. La asocia- des nasales (IV. C). Terapia conjunta con antibiticos
cin de amoxicilina con inhibidor de B-lactamasas en orales (II. A).
dosis de 80-90 mg/kg/da repartida en dos dosis de- Beneficios. Mejora sintomtica de la enfermedad.
bera superar cualquier resistencia (en proporcin de Desventajas. Costos, riesgos especficos del
14:1). En algunos medios esta opcin sera la prime- medicamento, requiere entrenamiento para su apli-
ra eleccin. Sin embargo, es indispensable individua- cacin correcta.
lizar cada paciente, y revaluarlos a las 72 horas. Se- Dada la carencia de evidencia clnica con la infor-
gn la evolucin clnica, puede continuarse el mismo macin actual, no se recomienda el uso de antihista-

mnicos, descongestionantes sistmicos, antitusivos, de infecciones respiratorias. Se recomienda evitar
mucolticos o medicinas alternativas (1). la exposicin al humo del cigarrillo. Hay creciente
Perfil de evidencia. (III. 3. C). evidencia de los beneficios de la vacunacin contra
Beneficios. Controversia. cepas de neumococo y vacuna para la influenza. Esto
Desventajas. Sin evidencia clnica, riesgos espe- se ha demostrado en otitis media aguda, pero podra
cficos para cada medicamento. tener un impacto similar en RSAB.
A pesar de la falta de evidencia, se reconoce como Perfil de evidencia. Vacuna contra el neumococo
de beneficio limitado el uso de descongestionantes (IV. B).
tpicos nasales por no mas de 5 das, los lavados con Beneficios. No hay estudios que los soporten.
solucin salina normal y vaporizaciones. Se reco- Desventajas. Riesgo especifico de la vacuna.
mienda la no prescripcin de medicamentos que con-
tengan fenilpropanolamina, por su probado riesgo de Sinusitis crnica diagnstico
causar eventos isqumicos. Tampoco se recomienda El diagnstico de rinosinusitis crnica (RSC) debe
el uso de profilaxis antibitica. ser realizado despus de analizar la historia clnica del
Perfil de evidencia. Descongestionantes tpicos paciente, apoyada en un completo examen endoscpi-
mas lavados nasales (IV. D). co. Se define segn el tiempo de presentacin de los
Beneficios. Ninguno. sntomas nasosinusales, igual o mayor a 3 meses (18).
Desventajas. Riesgos especficos para cada me- Estos sntomas pueden incluir, aunque no estn limi-
dicamento. tados a, obstruccin nasal, rinorrea purulenta, escurri-
Manejo de complicaciones miento posterior y tos crnica.
El diagnstico temprano de las complicaciones or- Perfil de evidencia. Diagnstico clnico
bitarias y/o neurolgicas es fundamental en el estudio Beneficios. Diagnstico rpido, barato y reproducible.
del paciente con RSAB. Si se sospecha compromiso Desventajas. Algunos criterios son subjetivos.
periorbitario incipiente, debe iniciarse amoxicilina
ms inhibidor de B-lactamasas en dosis de 80-90 mg/ Tratamiento
kg/da, repartida en dos dosis. Si al cabo de 24-48 ho- No existe consenso sobre los regmenes apropia-
ras no hay signos de mejora o si el cuadro empeora, dos para el tratamiento mdico de la rinosinusitis cr-
debe iniciarse ceftriaxona, 50-100 mg/kg/da, reparti- nica. Esto se debe fundamentalmente al hecho de que
da en dos dosis y clindamicina 30-40 mg/kg repartido no se han identificado con certeza todos los facto-
en 3 dosis, en casos de complicacin intracraneal se- res que contribuyen en el origen de esta condicin. Se
vera se puede considerar asociar metronidazol. Si se han expuesto diversas hiptesis, que incluyen la parti-
encuentran signos que sugieran compromiso ocular cipacin en diferente medida de bacterias (Staphylo-
u orbitario, debe pedirse escenografa contrastada. Si coccus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos,
hay signos o sntomas que sugieran compromiso in- anaerobios, gramnegativos, etc.) (9), superantgenos
tracraneal, se recomienda RMN contrastada. En estos bacterianos, biofilms, hongos (cubriendo el espectro
casos debe solicitarse interconsulta con oftalmologa, desde la sinusitis fngica invasiva hasta la rinosinusi-
neurologa, neurociruga y/o infectologa (IV. C). tis fngica alrgica), alergia, asma coexistente, pre-
disposicin gentica, anomalas anatmicas, reflujo
Prevencin gastroesofgico, etc. (9,11). Es importante destacar que
Intervenciones preventivas podran reducir el el paciente con RSC puede ser tratado con diferentes
impacto de la RSAB en la poblacin peditrica. La medicamentos si presenta poliposis nasal o no. Hay
prevencin y el tratamiento adecuado de cuadros vi- consenso sobre el manejo de la poliposis nasal con
rales agudos y el control de su contagio evitaran epi- esteroides tpicos nasales y sistmicos, en especial
sodios de sinusitis aguda. El hacinamiento en jardines para la preparacin preoperatoria. Sin embargo, exis-
infantiles es un factor importante en la presentacin te escasa evidencia del uso de esteroides en casos de

RSC sin poliposis nasal, excepto en casos de rinitis nes nasales con solucin salina podran tener un efec-
alrgica documentada, donde se recomienda el uso de to positivo en la reduccin de sntomas asociados con
esteroides tpicos nasales (I. A). RSC (IV. D). Los antileucotrienos tendran slo uti-
Perfil de evidencia. Esteroides tpicos nasales o lidad en pacientes con RSC asociada a asma de base.
sistmicos con poliposis nasal o rinitis alrgica (I. A). Despus de tres meses de un esquema completo
Beneficios. Mejora sintomtica de la enfermedad. con las mejores alternativas disponibles, a la luz de la
mejor evidencia clnica, el paciente debe ser revalua-
Desventajas. Costos; riesgos especficos del me-
do, tomar tomografa computarizada de senos parana-
dicamento, por lo cual se requiere entrenamiento sales y determinar si es o no un buen candidato para
para su aplicacin correcta. prctica quirrgica (11). Existe evidencia creciente de
No hay ensayos aleatorizados controlados, conclu- que los nios con RSC se benefician de adenoidecto-
yentes, sobre el beneficio de los antibiticos. No obstan- ma antes de realizar ciruga endoscpica transnasal
te, se recomiendan ciclos de tres semanas, mnimo, hasta de senos paranasales (19, 20). Dichos procedimientos se
tres meses de antibiticos, de acuerdo con los resultados reservan slo para casos que no respondieron a mane-
de sensibilidad de los cultivos. Los medicamentos de jo mdico (18). Como primera opcin quirrgica debe
eleccin son la amoxicilina y la amoxicilina ms cido ofrecerse adenoidectoma, con el objetivo de remover
clavulnico a dosis altas (18). Se ha considerado en teora un posible reservorio bacteriano que est perpetuando
un efecto antiinflamatorio de los macrlidos, en especial la patologa nasosinusal, con tasas de mejora sinto-
de la claritromicina, que potencialmente podra dismi- mtica reportadas entre un 70-100% (18).
nuir los sntomas de RSC, aunque no se usan como trata- El papel de la ciruga funcional de senos parana-
sales en nios todava se encuentra en estudio (18, 21),
miento estndar, dada la falta de estudios comprobando
con reportes de mejora que oscilan entre 71-100%
su efectividad y el aumento progresivo de S pneumoniae en nios sin comorbilidades, bajando hasta 50% en
resistente a macrlidos (18). paciente con fibrosis qustica (21), presentndose com-
Perfil de evidencia. Tratamiento antibitico (III. 1. C). plicaciones en menor del 1% de los casos (18,21). An
Beneficios. No hay estudios que los soporten. no hay un consenso sobre las indicacin de ciruga
Desventajas. Riesgos especficos del medicamento, funcional de senos paranasales en nios, se han su-
resistencia al antibitico por mal uso o sobreuso. gerido las siguiente: la no mejora con terapia mdi-
No hay evidencia relevante sobre el uso de anti- ca, antibiticoterapia y adenoidectoma; alteraciones
micticos, descongestionantes, antihistamnicos, in- anatmicas que obstruyen el drenaje nasosinusal con
munomoduladores (filgrastim) o inhibidores de bom- infecciones secundarias que alteran la calidad de vida
ba de protones (11). y/o la presencia de poliposis nasal asociada a com-
Perfil de evidencia. Uso de antimicticos, des- plicaciones orbitarias diferentes a la celulitis(18). La
congestionantes, antihistamnicos, inmunomodulado- revaloracin endoscpica bajo anestesia general para
res o inhibidores de bomba de protones (III. 3. C). estar justificada desde la teora, pero no hay an evi-
Beneficios. No hay estudios que los soporten. dencia que la respalde (18).
Desventajas. Riesgos especficos del medicamen- Perfil de evidencia. Manejo quirrgico (III. 3. C).
to; costos. Beneficios. Cuando existen criterios de manejo
No obstante, la evidencia disponible sugiere que quirrgico.
el uso de lisados bacterianos, mucolticos e irrigacio- Desventajas. Procedimiento invasivo; costos.

Algoritmo

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80

Sinusitis en el adulto 81
Rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
Gua para el diagnstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de sinusitis prctica de una intervencin.
en el adulto. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
Objetivos de la gua: GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
1. Brindar lineamientos generales acerca de la de- dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
finicin, etiologa y epidemiologa de la sinusitis de una intervencin.
aguda y crnica en el adulto.
2. Definir los criterios diagnsticos y tratamiento de CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
la sinusitis aguda y crnica en el adulto. EVIDENCIA ENCONTRADA
3. Encontrar la mejor evidencia para el diagnstico NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
y tratamiento de las complicaciones derivadas de
adecuado control de errores, con intervalos de con-
esta entidad.
4. Evaluar la evidencia disponible con respecto a te- fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
rapias alternativas para el tratamiento de la sinu- estudios homogneos.
sitis en el adulto. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Grupo que elabora la gua fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta terogneos o que no sean de alta calidad.
gua participaron los doctores: Gilberto Eduardo Ma- NIVEL III. Experimento clnico controlado no
rrugo Pardo y Alejandra del Pilar Rodrguez Orjuela. aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Fecha de elaboracin tiempo (antes y despus)
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- riencia clnica no cuantificada, informes de comits
do semestre del 2021. de expertos y series de casos.
Conflictos de inters
El doctor Gilberto Eduardo Marrugo Pardo, ha tra- Estrategia de bsqueda
bajado en distintas ocasiones para la industria farma- Se realiza bsqueda sistemtica de la evidencia
cutica e investigacin en poliposis nasal y poliposis en bases de datos con Pubmed, Cochrane, Embase,
alrgica, tambin ha dado conferencias sobre hipoa- Lilacs. Tripdatabase Los trminos usados fueron: Si-
cusia y rinitis alrgica para diferentes laboratorios nusitis crnica, tratamiento, ciruga, fisiopatologa,
farmacuticos. terapia, epidemiologa y se limit la bsqueda de
La doctora Alejandra del Pilar Rodrguez Orjuela 2009 a 2015, buscando, Metaanlisis, ensayos clni-
no tiene conflicto de inters. cos aleatorizados, revisiones sistemticas y guas de
El costo de elaboracin de la gua fue asumido en manejo clnico. Los idiomas fueron ingls y espaol.
parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad Luego fueron enviadas a diferentes expertos, miem-
Nacional de Colombia.
bros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en
Calidad de la evidencia cuenta el documento AGREE para evaluacin de la
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA calidad de guas y escogieron las mejores. Se consul-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA t a miembros de ACORL sobre aspectos de la sinu-
GRADO A. Condiciones para las cuales hay sitis en el adulto, que deberan ser resueltos por una
evidencia contundente y definitiva para favorecer la gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin,
prctica de una intervencin. las guas seleccionadas y las preguntas realizadas

82
fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa En nios de un 5 al 10% de las rinusinusitis vi-
de la Universidad Nacional, para su redaccin final y rales terminan en infeccin bacteriana, en adultos la
bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cu- tasa oscila entre un 2 al 4%. Si tenemos en cuenta que
biertos por las guas de referencia y preguntados por un nio puede contraer entre 3 y 6 infecciones virales
los expertos. respiratorias por ao y un adulto de 1 a 2 infecciones
virales por ao, se explica por qu esta patologa es
Poblacion blanco mucho ms comn en nios.
Pacientes adultos con sospecha de rinosinusitis
Fisiopatologia de la rinosinusitis aguda y crnica.
Usuarios diana El normal funcionamiento de los senos paranasa-
Otorrinolaringlogos, neumlogos, mdicos fa- les depende de una adecuada ventilacin y drenaje,
miliares, mdicos generales. una secrecin fluida, aclaramiento mucociliar adecua-
do y permeabilidad de los ostium de drenaje. Cada
Definiciones (1) (2) uno de los senos y la cavidad nasal estn recubiertos
Rinosinusitis: Es la inflamacin de la mucosa de por un epitelio ciliado pseudo estratificado, sus orifi-
la cavidad nasal y de uno o ms senos paranasales, cios de drenaje (ostium) se abren a la cavidad nasal.
con la presencia o no de lquido en su interior. (3) El edema de la mucosa y el bloqueo de los ostium
Rinosinusitis Aguda: Cuando los sntomas du- de drenaje por la infeccin viral sigue siendo consi-
ran menos de 4 semanas. Es una de las afecciones derado como el factor principal que desencadena un
del tracto respiratorio superior ms comunes tanto en proceso fisiopatolgico que termina con la infeccin
edad peditrica como en adultos. bacteriana por organismos locales de los senos para-
Rinosinusitis Crnica: Segn la clasificacin nasales considerados como estriles. El proceso in-
propuesta por la Academia Americana de Otorrino- flamatorio causa dao epitelial en distintos grados,
laringologa, se considera crnica cuando el paciente obstruccin de los ostium de drenaje, disfuncin de
presenta sntomas continuos por un periodo mayor de las clulas ciliadas, hipersecrecin de moco y a su
12 semanas. Con o sin exacerbaciones agudas. Es un vez aumento de la viscosidad de las secreciones. El
desorden comn que afecta aproximadamente el 13% bloqueo de los ostium produce una presin negativa
de la poblacin de los Estados Unidos cada ao (1). o disminucin de la presin parcial de oxgeno den-
Rinosinusitis no complicada: Rinosinusitis sin tro del seno, el cual es absorbido por la mucosa, lo
evidencia clnica de extensin fuera de los senos pa- que conlleva a una trasudacin desde el espacio vas-
ranasales y la cavidad nasal en el momento del diag- cular. Las bacterias que habitan en la cavidad nasal
nstico. (Compromiso neurolgico, oftalmolgico o y nasofaringe pueden llegar al interior de la cavidad
de tejidos blandos). sinusal por alteracin de la inmunidad local, factores
Sinusitis subaguda: Sntomas de duracin entre ambientales y presin negativa dentro del seno, ge-
4 y 12 semanas. nerando una infeccin bacteriana. Adems hay otra
Sinusitis aguda recurrente: Son cuatro o ms epi- serie de factores que pueden predisponer y perpetuar
sodios en un ao con resolucin completa entre estos. sobreinfeccin bacteriana.(8).
Los virus respiratorios y un grupo relativamente
Epidemiologa pequeo de bacterias causan la mayora de las sinusi-
En Estados Unidos en 1997, la prevalencia de sitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en nios
nusitis era del 15%, con una frecuencia de diagnsti- como en adultos. Los microorganismos patgenos de
co alrededor del 18% anual. En Norteamrica es el la sinusitis aguda son similares a los que se encuen-
quinto diagnstico ms comn por el cual se prescri- tran en la otitis media aguda, e incluyen.(8)
ben antibiticos. 1. Streptococcus pneumoniae (30-40%).
2. Haemophilus Influenzae (20-30%).

3. Moraxella Catarrhalis (12-20%). No hay un consenso generalizado sobre el impac-
4. Streptococcus Pyogenes (3%). to de las bacterias y su rol exacto en la perpetuacin
5. Otros patgenos encontrados menos frecuentes de la sinusitis crnica, o si son los cambios inflama-
incluyen Streptococcus spp, Staphylococcus au- torios por si solos los que mantienen este cuadro, lle-
reus, Neisseria spp. vando obviamente a la controversia de incluir el uso
6. Los hongos se encuentran usualmente en pacien- de antibiticos dentro del tratamiento a largo plazo
tes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes de la sinusitis crnica. En los ltimos aos diversos
mal controlada. estudios han mostrado un aumento significativo en la
El patrn de muchas infecciones respiratorias in- posible participacin de los hongos en su etiologa,
cluyendo la sinusitis comprende varias fases. El es- particularmente en pacientes alrgicos o con fallas te-
tadio ms temprano es una infeccin viral que dura raputicas con antibiticos.
hasta aproximadamente 10 das con recuperacin En cuanto a la microbiologa de los patgenos
completa en la mayora de los pacientes. En un pe- involucrados en sinusitis crnica hay diferencias
queo nmero de ellos (0.5 2%) sobreviene una entre los diferentes estudios teniendo en cuenta los
infeccin bacteriana generalmente causada por bac- diferentes mtodos usados para la recoleccin de la
terias aerobias facultativas, si no hay resolucin del muestra tcnica de cultivo, senos de donde se tom la
proceso las bacterias anaerbicas de la flora oral se muestra, falta de cultivos de anaerbicos, sin embar-
tornan predominantes (14). go casi siempre predominan el Stafilococcus aureus y
En cuanto al mecanismo de la rinosinusitis crni- el S .epidermidis, anaerobios y bacterias gram nega-
ca, no es claro en la actualidad, en la mayora de los tivas. La patogenicidad de S. Epidermidis como en
casos la causa es idioptica. Su etiologa puede ence- otras partes del cuerpo siempre es discutida, algunos
rrar factores extrnsecos que incluyen infeccin viral, autores piensan que es un colonizador normal de la
bacteriana o fngica, causas alrgicas o inflamatorias cavidad nasal (9). Como vemos la microbiologa de la
no alrgicas y factores intrnsecos tales como los ge- sinusitis crnica difiere un poco de la sinusitis aguda
nticos, autoinmunes y estructurales siendo el edema debido a los factores sinrgicos (resistencia a los an-
de la mucosa y el bloqueo de los ostium de drenaje tibiticos de primera lnea, medio apropiado para el
el factor principal que incide en el desarrollo de la crecimiento de anaerbicos por disminucin del ph
enfermedad.(10) e hipoxia relativa) que favorecen el crecimiento de
En un grupo de pacientes estas entidades pueden bacterias ms patgenas y anaerobios.
verse asociadas a condiciones sistmicas como el sn-
drome de Kartagenier (disquinesias primarias) y la Bacterias involucradas en rinosinusitis crnica (8)
fibrosis qustica, enfermedades autoinmunes como la
Bacterias Aerbias:
Sarcoidosis, la Granulomatosis con Poliangeitis y el
S. Areus 15 25%
Lupus Eritematoso Sistmico; o las inmunodeficien-
cias sistmicas, tanto primarias como secundarias, la S. Pyogenes 6 8%
ms comn siendo el VIH. Strep. Pneumoide 10 15%
Tambin se han visto asociados algunos desenca- H. Influenzae 10 15%
denantes exgenos, que inician o exacerban la infla- M. Catarralis 5 10%
macin nasosinusal, como la presencia de bacterias P. Aeruginosa 6 10%
(Staphylococcus o la Pseudomona), la formacin de Bacterias Anaerbias:
biofilms y diferentes tipos de hongos. De la misma Peptostreptococcus sp 35 55%
forma se asocia de manera general a procesos alrgi- P. Acnes 15 30%
cos, especialmente la rinosinusitis crnica con pli-
Fusobacterium 15 50%
pos nasales. Reacciones a superantgenos y a diferen-
Prevotella sp. 40 60%.
tes factores irritantes medioambientales (13).

84
Factores de riesgo de sinusitis bacteriana aguda los cuales podemos observar en los senos maxilares
Alteraciones en el moco: los niveles hidroareos caractersticos, sin duda algu-
Transporte anormal de agua y electrolitos por ex- na sigue siendo la clnica el pilar fundamental para
posicin a irritantes. iniciar terapia antimicrobiana en estos pacientes. Los
Polvos y alrgenos. sntomas incluyen:
Deshidratacin. Rinorrea purulenta
Fibrosis qustica. Congestin nasal
Asma. Escurrimiento posterior farngeo
Colonizacin bacteriana. Hiposmia o anosmia
Dolor facial tipo presin
Alteraciones en aclaramiento mucociliar: Odontalgia
Aire acondicionado. Tos
Toxinas filiares producidas por virus o bacterias.
Fiebre
Prdida de movilidad ciliar por irritantes.
Astenia
Enfermedad de la cilia.
Adinamia.
Alteraciones de la permeabilidad de los ostium: Se diagnostica sinusitis bacteriana aguda, cuando
Obstruccin por inflamacin: Infeccin viral, reac- un paciente presenta signos o sntomas de Rinosinu-
cin alrgica, irritantes de la mucosa. Tabaquismo, sitis que persisten sin mejora en por lo menos 7 das
reflujo gastroesofgico, barotrauma. luego del inicio de los sntomas respiratorios o los
Obstruccin por enfermedad sistmica: Fibrosis sntomas empeoran dentro de los primeros 10 das de
qustica, Disquenesia ciliar, Hipotiroidismo, Gra- la mejora inicial (doble empeoramiento).(1) (2)
nulomatosis de Wegener. Nivel de Evidencia II- Grado de recomendacin B.
Obstruccin mecnica: Poliposis, cuerpo extrao,
hipertrofia adenoidea, sinequias, desviacin sep- El examen fsico incluye una rinoscopia anterior
tal, variantes anatmicas, atresia de coanas, hiper- donde podemos observar salida de moco purulento
trofia de cornetes, sondas. del meato medio.
Otro hallazgo es la palpacin dolorosa de los se-
Alteraciones de la inmunidad: nos maxilares o frontales y escurrimiento purulento
Inmunodeficiencias primarias adquiridas en la pared posterior al examen de la orofaringe.
Dado que el diagnstico es principalmente clni-
Factores de riesgo que co, no se deben realizar imgenes radiolgicas en los
llevan a cronificacin del proceso: pacientes que cumplen los criterios clnicos para Ri-
Asma nosinusitis a no ser que se sospeche una complicacin
Rinitis alrgica o un diagnstico alternativo. Nivel de evidencia I.
Poliposis nasal Grado de recomendacin en contra de la toma de
Sensibilidad a la aspirina imgenes diagnsticas, en cuadro clnico de sinusi-
Ostetis tis no complicada: D
Disfuncin ciliar
Sper antgenos La nasosinuscopia
Biofilms bacterianos.
En el consultorio complementa la rinoscopia an-
terior y permite tomar cultivos meatales que tienen
Diagnstico
correlacin alta con las punciones intrasinusales.
Cuadro clnico de la sinusitis aguda. (5)
Se realiza con o sin vasoconstrictores y sirve para
El diagnstico de la sinusitis bacteriana aguda se
obtener una apreciacin semicuantitativa de los pli-
hace por la historia clnica del paciente, los hallazgos
pos y el edema, la formacin de costras y la cicatri-
al examen fsico y los estudios de imagenologa con

zacin, tanto basal como posterior a la realizacin de ca o recurrente como: asma, fibrosis qustica, estado
procedimientos quirrgicos (4). inmunosupresin, disquinesia ciliar.
Tiene un elevado ndice de concordancia entres Nivel de la evidencia II. Grado de recomenda-
los distintos evaluadores. cin B.
Al ver el drenaje de la secrecin, se puede saber el Se debe obtener un test de alergia y funcin in-
origen de la infeccin, como por ejemplo: munolgica al evaluar el paciente con rinosinusitis
1. Por debajo del torus tubrico: compromiso de et- crnica o recurrente.
moides anterior. Nivel de la evidencia III. Grado de recomen-
2. Por encima del torus tubrico: etmoides posterior dacin C.
o seno esfenoidal. Siempre se debe confirmar la presencia o ausen-
3. Apreciar estado de la mucosa, presencia de edem. cia de plipos nasales en pacientes con rinosinusitis
4. Evaluar estado del septum en la funcin. crnica.
5. Evaluar el aspecto y tamao de los cornetes infe- Nivel de la evidencia I. Grado de recomenda-
riores y medios. cin A.
Nivel de evidencia II. Grado de recomendacin A.
Segn el compromiso de determinados senos pa- Examenes imagenolgicos.
ranasales puede haber leve variacin en la presen- Radiografa de senos paranasales:
tacin clnica sin que esto se convierta en patrones La radiografa simple de senos paranasales, tiene
rgidos de seguimiento en la evaluacin del paciente. poca sensibilidad y utilidad limitada para el diagnsti-
- Sinusitis maxilar: Dolor facial, dental y supraor- co de la rinosinustis debido al elevado nmero de re-
bitario que mejora en supino. Drenaje meatal. T- sultados falsos positivos y falsos negativos. Nivel de la
evidencia I. Recomendacin en contra de su toma E.
picamente el paciente empeora en el transcurso
En la dcada de los 70 se consider la transilumi-
del da y hay tos nocturna. En el cuadro crnico
nacin como mtodo de cribado para las afecciones
hay malestar malar que empeora en las virosis.
sinusales, pero su falta de sensibildiad y de especifi-
- Sinusitis frontal: Dolor frontal que mejora con la
cad hacen que sea poco confiable para el diagnsti-
cabeza en posicin recta, fiebre, dolor a la percu-
co. Las ecografas sinusales son poco sensibiles y de
sin. Puede llegar a ser una emergencia mdica
limitada utilidad para el diagnstico dado el elevado
cuando existe riesgo de intracraneales debindose nmero de falso positivos y negativos. En manos de
considerar el drenaje quirrgico. un observador experto su utilidad es comparable a la
- Sinusitis etmoidal: Congestin nasal, rinorrea de la radiografa de senos paranasales.(4) Nivel de evi-
purulenta, dolor periorbitario, el dolor empeora dencia I. Recomendacin en contra de su toma E.
con la tos, dolor a la palpacin de los cantos inter-
nos, fiebre. Se asocia comnmente a infeccin del La tomografa de senos paranasales: (5)
seno frontal y seno maxilar. En el cuadro crnico Es la tcnica de eleccin para confirmar la exten-
hay obstruccin nasal rinorrea o drenaje post-na- sin y localizacin anatmica de la afeccin.
sal persistente, odinofagia y halitosis. Se debe realizar de primera eleccin, solo en en-
- Sinusitis esfenoidal: Cefalea intensa de irradia- fermedad unilateral, sinusitis complicada, pacientes
cin bitemporal y occipital, dolor retroorbitario con inmunocompromiso.
que empeora con la maniobra de vasalva. Fiebre Se utiliza para corroborar la evolucin clnica y
de origen desconocido. Puede presentar cambios la exploracin endoscpica despus del fracaso del
visuales y diplopa. En su forma crnica se ma- tratamiento mdico.(4)
nifiesta por cefalea. Se puede constituir en una Nivel de evidencia II. Recomendacin B.
emergencia requiriendo drenaje quirrgico.
Se debe evaluar la presencia de condiciones cr- La RMN no es el mtodo principal de obtencin
nicas que pueden predisponer a la rinosinusitis crni- de imgenes para la evaluacin de la rinosinusitis

86
crnica. Se reserva para el estudio de afecciones gra- Nivel de la evidencia I. Grado de recomendacin A.
ves como las neoplasias. (4) En cuanto a la dosis de antibitico la dosis alta
2g. oral diariamente o 90 mg/kg/da de amoxicilina
Tratamiento clavulanato se recomienda en adultos con Rinosinu-
1. Siempre se debe realizar tratamiento sintomtico sitis Aguda de regiones geogrficas con ms del 10%
de la rinosinusitis viral y bacteriana, se deben re- de tasa de S. penumoniae resistente a penicislina,
comendar analgsicos, esteroides tpicos y irriga- aquiellos infeccin sevra, asisites a jardn, edada me-
ciones con solucin salina. nor de 2 aos y mayor de 65 aos, hospitalizacin
Nivel de evidencia II. Grado de recomendacin B. reciente, uso de antibitico un mes antes o pacientes
2. En el manejo inicial de una rinosinusitis aguda inmunocomprometidos.(18).
bacteriana Se debe ofrecer observacin o prescri- Nivel de evidenica II. Grado de recomendacin B.
bir terapia antibitica inicial. La observacin solo En caso de pacientes alrgicos e intolerantes al
se debe ofrecer cuando hay completa seguridad manejo de primera lnea, se puede ofrecer una alter-
de que se puede realizar seguimiento, de tal ma- nativa como doxiciclina o quinolonas como moxi-
nera que la terapia antibitica sea iniciada si la floxacina en adultos(5) (18).
condicin del paciente no mejora luego de 7 das Nivel de evidencia III. Grado de recomendacin C.
del diagnstico de sinusitis aguda bacteriana y o En nios el tratamiento en caso de alergia segn
si empeora en cualquier momento. recomiendan las guas de la IDSA es clindamicina
Nivel de evidencia I. Grado de recomendacin A. con una cefalosporina de tercera generacin oral.
3. Segn las ltimas guas de la Academia America- (Cefixime o cefpoxodime). 18).
na de Otorrinolaringologa, el antibitico de elec- Nivel de evidencia III. Grado de recomen-
cin, es la amoxicilina, la cual se puede adminis- dacin C.
trar dos veces al da, durante 10 das.(1)(5) 4. En caso de la falla de tratamiento con el manejo
Con respecto a la duracin del tratamiento, ha inicial 7 das luego del diagnstico o empeora con
habido cierta controversia , con estudios que de- el manejo inicial se debe reevaluar el paciente
muestran que no hay diferencias en trminos de para confirmar el diagnstico de sinusitis aguda
efectividad y seguridad entre un curso corto (5 bacteriana y detectar complicaciones. Se deben
das) y otro largo de antibitico (10 das).(17) tomar cultivos, si es posible realizar aspiracin
Teniendo en cuenta lo anterior el esquema prolon- directa de los senos paranasales, el cultivo en na-
gado de antibitico, puede tener desventajas con sofaringe no se aconseja dado que tiene baja sen-
sibilidad. (1) (18).
respecto al curso corto que tiene igual efectividad
De la misma forma, si el manejo inicial fue con
como: promover resistencia antibitica, menor
observacin, se debe empezar manejo antibitico
adherencia del paciente al tratamiento, mayor to-
de primera lnea.(1)
xicidad y costo. En su mayora los efectos adver-
5. En caso de falla con el antibitico de primera
sos reportados son gastrointestinales.
lnea, los tratamientos de segunda lnea son: la
Sin embargo el uso prolongado de antibiticos si-
amoxicilina en altas dosis, la amoxicilina clavu-
gue siendo el de eleccin en pacientes con inmuno-
lanato, levofloxacina y moxifloxacina.(5)
supresin o enfermedad crnica de base, as como
6. No se debe prescribir tratamiento antifngico t-
en sinusitis frontal o etmoidales que son ms pro- pico o sistmico para pacientes con rinosinusitis
pensas a complicaciones. Adicionalmente es im- crnica no inmunocomprometidos, teniendo en
portante el criterio de cada mdico tratante definir cuenta los posibles efectos secundarios de este
la duracin del tratamiento y alargarla en caso de manejo.(4)
que el paciente no responda el tratamiento (17). Nivel de evidencia I. Grado de recomendacin A.
Las guas de la IDSA, sin embargo sustentan que Se ha reportado en la literatura que la rinosinusitis
en adultos la duracin del tratamiento debe ser de crnica puede mejorar con el tratamiento antibi-
5 das y en adultos de 10 das (18). tico con macrlidos por 12 semanas, seleccionan-

do pacientes que tengan niveles de IgE normales, No se encontraron estudios aleatorizados doble ciego
sin embargo la evidencia al respecto es insuficien- en los que se incluyera ciruga vs no ciruga, debido a
te hasta el momento.(4) (19) las implicaciones ticas de no operar un paciente que
Nivel de evidencia III. Grado de recomenda- ha fracasado con su tratamiento mdico. Aunque hay
cin C. datos contradictorios en algunos aspectos, podemos
7. En caso de la rinosinusitis crnica con plipos na- afirmar que los pacientes que han recibido un trata-
sales, se ha visto que el tratamiento sistmico con miento mdico adecuado sin mejora de sus sntomas
doxiciclina por 3 semanas disminuye el tamao y de sus hallazgos escanogrficos, se benefician del
del plipo y el escurrimiento posterior, sin evi- tratamiento quirrgico. Hay datos de que hasta 20%
denciar beneficio a otro nivel. (5) de los pacientes que son llevados a ciruga pueden
requerir ciruga revisional. (4)
Terapias adyuvantes: (5) La extensin de la ciruga vara segn algunos au-
Solo sirven para manejo sintomtico. tores, pero las publicaciones ms recientes favorecen
Como fue mencionado anteriormente, las irriga- la intervencin de los senos afectados. EPOS.
ciones con solucin salina estn indicadas en todos El paciente con pliposis nasal se beneficia en el
los casos de Sinusitis aguda y crnica, son de impor- postoperatorio inmediato y mediato con una mejor
tante utilidad durante el tratamiento. (20) ventilacin, pero la recurrencia de los plipos es muy
Calidad de evidencia II. Grado de recomenda- frecuente. En general la realizacin de ciruga en si-
cin B. nusitis crnica tiene un nivel de evidencia II. Grado
Descongestionantes y anticolinrgicos tpicos de recomendacin B.
No hay evidencia suficiente en cuanto el uso de Hay consenso en cuanto al beneficio del aborda-
estos medicamentos en Sinusitis aguda, se requiere je quirrgico en complicaciones orbitarias graves y
de ms estudios de adecuado diseo a este nivel para para la solucin de variantes anatmicas que favore-
poder conocer su utilidad.(4)(21) cen la presencia de sinusitis crnica (concha bullosa,
Calidad de evidencia III . Grado de recomen- celdillas de haller, desviacin septal obstructiva).
dacin C.
Complicaciones
Medicina alternativa en el tratamiento En general los signos de complicacin de la sinu-
de sinusitis sitis, se dan cuando el paciente presenta compromiso
No hay evidencia de adecuada calidad que permita periorbitario, colecciones intracraneales, osteomielitis
recomendar medicamentos homeopticos para el ma- o compromiso infeccioso generalizado (sepsis).(4)
nejo de la rinosinusitis aguda y crnica en adultos. Se
encontraron varios estudios con diferentes tipos de plan- Referencia al especialista:
tas: de luffa operculata, galphimia glauca, Pelargonum Debe ser referido al especialista ante episodios de
sidoides, Cyclamen Europeum y Petiveria alliacea. recurrencia, ms de 4 episodios agudos pueden ser
En ninguno de ellos, se encontr evidencia de cali- indicadores de inmunosupresin, as mismo al no te-
dad que permita dar un nivel de recomendacin a favor. ner mejora con el tratamiento antibitico instaurado,
Nivel de evidencia III. Grado de recomenda- ante la presencia de plipos nasales, al asociarse a
cin C. hipersensibilidad a la aspirina y asma, al sospechar
una alteracin sistmica de base, las poblaciones in-
Indicaciones de ciruga: (4) munosuprimidas o al presentar un evento de sinusitis
En trminos generales, la ciruga est indicada asociado a cualquier posible complicacin.(16)
cuando el tratamiento mdico adecuado ha fallado.

88
Algoritmo
Paciente adulto con

sinusitis
Diagnstico
Historia clnica
Hallazgos al examen
Msico
Aguda Crnica
Antibitico de Primera Estudio endoscpico

Lnea siempre
Esteroide tpico
Lavado Nasal
Corticoide Tpico -
Irrigaciones nasales
Mejora No mejora COMPLICACIN
No mejora
Antibitico de
segunda lnea -
Ciruga
Esteroide Nasal. -
Irrigaciones Nasales
TAC de Senos
Paranasales
No mejora
alteracin anatomica -
obstrucci{on complejo NORMAL
esteomeatal
TAC Descartar Factores de
Riesgo. - Estudiar
Endoscopia Nasal inmunocompromiso
Tratamiento mdico. -
cirug{a Considear antibiotico
por ciclo corto
Proceder segn
hallazgos
mejora No mejora
estudio
inmunosupresin,
alergia, asma, Mibrosis
quistica.
considerar ciruga.

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90

Gua para el diagnstico prctica de una intervencin.
y tratamiento de cuerpos extraos GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
en odo, nariz y garganta GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Objetivo de una intervencin.
Esta gua sugiere el proceso diagnstico y el tra-
tamiento que se debe seguir en los servicios de urgen- CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
cias en pacientes con cuerpo extrao en odo, nariz EVIDENCIA ENCONTRADA
y garganta. Esta dirigida en especial a la poblacin NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
peditrica, es decir, en edad entre 0 y 16 aos. adecuado control de errores, con intervalos de con-
Grupo que actualiza la gua estudios homogneos.
En la elaboracin, actualizacin y revisin de esta NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
gua participaron los doctores Juan Camilo Ospina adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Garca, Rodrigo Jcome Arvalo, Mara Carolina fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
Bermdez Rey y Mara Mnica Baquero Hoyos. Bs- terogneos o que no sean de alta calidad.
queda en la literatura y evaluacin de guas encontra- NIVEL III. Experimento clnico controlado no
das por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
los doctores Rodrigo Jcome Arvalo y Mara Mni- hortesCohortes con controles histricos o series de
ca Baquero Hoyos. tiempo (antes y despus)
Fecha de elaboracin riencia clnica no cuantificada, informes de comits
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del de expertos y series de casos.
2016 y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
do semestre del 2021. Estrategia de bsqueda
Se realizo una bsqueda inicial de las mejores
Conflicto de intereses guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de
El doctor Juan Camilo Ospina Garca ha sido con- cuerpos extraos en odo, nariz y garganta, en varias
ferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y bases de datos, con el requisito de que estuviesen pu-
Schering Plough. No hay otros que declarar. El costo blicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos
de elaboracin de la gua fue asumido en parte por 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes ex-
la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad pertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron
Javeriana. teniendo en cuenta el documento AGREE para eva-
luacin de la calidad de guas, y escogieron las mejo-
Calidad de la evidencia res. Se consulto a miembros de ACORL sobre aspec-
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA tos de cuerpos extraos en odo, nariz y garganta, que
CALIDAD DE LA EVIDENCIA deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y
GRADO A. Condiciones para las cuales hay tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas
evidencia contundente y definitiva para favorecer la y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio
prctica de una intervencin. de Otorrinolaringologa de la Pontificia Universidad
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- Javeriana, para su redaccin final y bsqueda basada
dencia que sugiere la prctica de una intervencin. en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas
de referencia y preguntados por los expertos.

92 Cuerpos extraos en odo, nariz y garganta
Introduccin Los cuerpos extraos inertes ms frecuentes en
Los cuerpos extraos en odo, nariz y garganta son odo son: semillas, juguetes plsticos, restos de al-
motivo frecuente de consulta en los servicios de godn, plastilina, minas de lpices de colores, entre
urgencias. Los casos mas comnmente encontrados otros (1, 2). Los insectos son los cuerpos extraos ani-
son: alimentos, restos de algodn, elementos plsti- mados que con mayor frecuencia se encuentran en
cos pequeos, partes de juguetes, elementos metli- CAE y de estos, las cucarachas ocupan el primer
cos componentes de aretes y tiles escolares. lugar en nuestro medio (1,3).
El xito de la extraccin depende de varios facto- El sntoma mas frecuente es la otalgia (47%);
res: localizacin del cuerpo extrao, naturaleza y tipo otros sntomas asociados son: otorragia (4,3%), oto-
de consistencia del material, destreza del medico y la rrea (0,9%), tinnitus (2,6%) y fiebre (1,8%). En el
cooperacin del paciente. 33,3% de los casos el paciente admite introduccin
de cuerpo extrao y en el 6,8% el episodio es presen-
Cuerpo extrao en odo ciado por un acudiente (7). Los cuerpos extraos ma-
El odo se divide en tres porciones: odo externo, nipulables tienen mayor tasa de xito en extraccin (5).
medio e interno. El odo externo esta compuesto por Existen varias opciones de tratamiento y la que
el conducto auditivo externo (CAE), con una exten- se elija depender de la situacin clnica, el tipo de
sin aproximada de 25 mm; consta de dos porcio- cuerpo extrao y la experiencia del mdico.
nes: cartilaginosa externa y sea interna. En la unin Entre las opciones se encuentran la irrigacin
entre la porcin cartilaginosa y la sea el CAE se con agua, la remocin con pinza cocodrilo de odo,
hace mas estrecho, lo cual dificulta la extraccin de la remocin con cureta de cerumen y la remocin
cuerpos extraos que con frecuencia se alojan en este con succin.
punto. (figura 1). Bsicamente se acepta que para un mdico no ex-
perimentado, el mtodo de eleccin es la irrigacin con
agua, que se debe realizar de la siguiente manera: pre-
via aplicacin de aceite mineral o glicerina carbonata-
da en el CAE, se coloca la jeringa, sin aguja, prellena-
da con agua o solucin salina a temperatura corporal
en el CAE, se aplica el contenido sobre la pared poste-
rosuperior del CAE con flujo continuo a baja presin,
de modo que el agua no impacte en forma directa sobre
la membrana timpnica, recuperando el lquido vertido
en cualquier dispositivo recolector. Si el procedimien-
to es exitoso, el cuerpo extrao saldr al dispositivo
Figura 1.Conducto auditivo externo (CAE). Los cuerpos ex- recolector. Una vez se tenga evidencia de extraccin
traos se pueden alojar en el rea mas estrecha del CAE, del cuerpo extrao, se debe realizar una otoscopia para
la unin de la porcin sea y la porcin cartilaginosa (2).
verificar la integridad de la membrana timpnica, ade-
Para extraer con xito el cuerpo extrao se re- ms de documentar extraccin completa del cuerpo ex-
quiere de buena fuente de luz, instrumental adecua- trao. El procedimiento realizado de forma adecuada
do, cooperacin del paciente y habilidad del medico. tiene un porcentaje de xito del 88,8% (7).
Intentos fallidos de extraccin a menudo desplazan el Este procedimiento esta contraindicado si se tie-
cuerpo extrao hacia la porcin sea del CAE, la cual ne conocimiento previo de perforaciones de membra-
es mas estrecha. Incluso un desplazamiento extremo na timpnica o se sospechan, o si el cuerpo extrao es
podra llegar a lesionar la membrana timpnica o des- una pila; la irrigacin, en este caso, precipita los qu-
articular la cadena osicular. micos custicos contenidos en la pila, causando una
oxidacin rpida de la misma y generando necrosis de

licuefaccin por contacto directo con la piel del CAE. croscpica o instrumental en todos los servicios
En cuanto a las pilas se prefiere la extraccin urgente de urgencias.
dados los riesgos anteriormente mencionados. En el Recomendacin C. Condiciones para las cuales
caso de vegetales, los hidrata y puede producir dolor. no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o
Perfil de evidencia. Lavado de odo con agua o evitar la prctica de una intervencin.
solucin salina Con frecuencia se requiere sedacin por la poca
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. colaboracin del paciente para extraccin de cuerpo
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no extrao. Algunos estudios sugieren la ketamina, agente
cuantificada, informes de comits de expertos y series anestsico no barbitrico en dosis de 10 mg/kg, como
de casos. el medicamento de eleccin en pacientes peditricos.
Beneficios. Bajo costo, fcil de realizar, rpido. Dicho agente farmacolgico provee analgesia y am-
Desventajas. Potencial de perforacin de mem- nesia del evento (9). Durante su administracin, la cual
brana timpnica; contraindicado en perforacin puede ser intravenosa o intramuscular, es mandatorio
conocida o sospecha de la misma. monitorizar al paciente, ya que como efecto adverso
Recomendacin C. Condiciones para las cuales se puede presentar depresin respiratoria, por lo que se
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer recomienda estar en medio hospitalario.
o evitar la prctica de una intervencin. Perfil de evidencia. Sedacin con ketamina
Otra opcin consiste en extraccin bajo visin Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
microscpica. Para este procedimiento se debe contar Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no
con el instrumental apropiado. Entre los otorrinola- cuantificada, informes de comits de expertos y series
ringlogos, la pinza cocodrilo no solo es la de mayor de casos.
predileccin para extraccin, sino que adems es la Beneficios. Analgesia, amnesia.
de mayor porcentaje de xito, con 91% (7) (foto 1). Desventajas. Potencial depresin respiratoria.
Recomendacin C. Condiciones para las cuales
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o
evitar la prctica de una intervencin.
En nuestro medio, el agente mas utilizado para se-
dacin en paciente peditrico es el hidrato de cloral,
en presentacin de jarabe por 100 mg/ml en dosis de
25-50 mg/kg para administracin oral. Al igual que
la ketamina, produce como efecto adverso depresin
respiratoria, por lo cual se debe administrar siempre
bajo monitorizacin. Se sugiere que estas sedaciones
sean aplicadas por especialistas entrenados como pe-
ditras y anestesilogos.
Perfil de evidencia. Sedacin con hidrato de cloral.
Foto 1. Pinza cocodrilo, asa de cerumen, cnula de succin. Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no
Perfil de evidencia. Extraccin con cuantificada, informes de comits de expertos y series
pinza cocodrilo de casos.
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Beneficios. Analgesia, amnesia.
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no Desventajas. Potencial depresin respiratoria.
cuantificada, informes de comits de expertos y series Recomendacin C. Condiciones para las cuales
de casos. no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o
Beneficios. Bajo costo, fcil de realizar, rpida. evitar la prctica de una intervencin.
Desventajas. Poca disponibilidad de visin mi-

Si an con sedacin la extraccin del cuerpo ex- promedio de intentos de extraccin por paciente es:
trao no es posible, se debe realizar el procedimiento un intento (53,6%), dos intentos (29,8%), tres inten-
bajo anestesia general. Hasta un 30% de los pacientes tos (13,1%) y cuatro intentos (3,6%) (5).
requieren esta medida(4), ya que la mayora son meno- La complicacin mas frecuente de extraccin de
res de siete aos(2). Sin embargo, dicho evento debe cuerpo extrao es la laceracin iatrognica del CAE,
considerarse si al agotar todas las otras opciones de producida en los intentos de extraccin con instrumen-
extraccin no se ha tenido xito, cuando el paciente tal no apto, que con frecuencia resulta en otitis externa
presente estenosis por edema marcado de CAE, ge- (1)
. Se puede presentar otorragia, siendo en la gran ma-
nerado ya sea por el cuerpo extrao, por laceraciones yora de los casos autolimitada, segn los hallazgos de
de la piel del CAE en intentos de extraccin previos la otoscopia posterior a la extraccin, se debe definir el
fallidos o cuando el paciente presente alguna con- inicio de combinacin de antibitico y anti-inflamato-
dicin especial como: retraso mental, enfermedad rio tpico. Si no hay infeccin y el sangrado es impor-
psiquitrica, comorbilidad asociada o imposibilidad tante se puede controlar con cotonoides con vasocons-
para inmovilizar el paciente. trictor o material hemosttico reabsorbible.
Los cuerpos extraos animados en CAE son cada El tratamiento de la complicacin debe realizarse
vez menos frecuentes; sin embargo, en rea rural se de forma inmediata. Una vez se efectu la extraccin
presentan con cierta regularidad. El tratamiento con- del cuerpo extrao, se inicia medicacin para otitis
siste en matar de forma rpida y segura al insecto. externa. Si el edema es muy marcado e impide la
Existen diferentes mtodos para conseguirlo: una for- visualizacin del cuerpo extrao o si el paciente se
ma de hacerlo es aplicar 2 a 5 gotas de solucin salina encuentra renuente a colaborar, dados los mltiples
o agua estril, lidocana mas epinefrina al 2%, aceite intentos de extraccin, se puede iniciar tratamiento
mineral, glicerina carbonatada o alcohol etlico, y co- para otitis externa con gotas ticas, analgsico y di-
locar en forma de trampa, a la salida del CAE, una ferir la extraccin del cuerpo extrao para cuando el
jeringa de 10 cc sin embolo. El insecto se ve obligado CAE este menos inflamado, si no se trata de un cuer-
a salir a la jeringa para no ahogarse (6). po extrao animado(11).
Perfil de evidencia. Extraccin de cuerpo extrao En conclusin, la extraccin de cuerpos extraos en
animado con solucin salina, agua estril, lidocana CAE debe realizarse con precaucin, con el fin de evitar
mas epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina car- complicaciones asociadas al procedimiento, como la-
bonatada o alcohol etlico y trampa. ceraciones en CAE y en condiciones ideales, efectuarse
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. bajo visin directa. Se puede utilizar sedacin si el pa-
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no ciente no colabora; en tal caso, se recomienda la moni-
cuantificada, informes de comits de expertos y series torizacin. La extraccin del cuerpo extrao bajo anes-
de casos. tesia general se considera la ltima instancia y se debe
Beneficios: Extraccin sin visin microsc6pica. reservar para cuando exista edema o estenosis del CAE,
Desventajas: Poca efectividad. cuando el paciente se encuentre muy lgido o cuando se
Recomendacin C. Condiciones para las cuales trate de pacientes con retraso mental.
evitar la prctica de una intervencin. Cuerpo extrao en nariz
Otro mtodo consiste en aplicar gotas de gliceri- La cavidad nasal es el segundo lugar de locali-
na carbonatada o aceite mineral en el CAE, buscando zacin de cuerpo extrao en pacientes menores de
ahogar el insecto. Una vez se logre matarlo, se reali- cuatro altos(7). Con frecuencia el cuerpo extrao se lo-
za bajo visin microscpica la extraccin del mismo, caliza en el piso de la cavidad nasal, debajo y en con-
verificando que no queden partes en el CAE. No se tacto con la mucosa del cornete inferior. Tpicamente
recomienda el uso de insecticidas ni otros agentes por el paciente asiste al servicio de urgencias con cual-
el potencial de irritacin de la piel del CAE.
quiera de los siguientes sntomas: rinorrea unilateral
Existe una relacin directa entre aumento de
ftida (10,4%), dolor (20%) o epistaxis (4%) (7). Una
complicaciones e intentos de extraccin. El numero

vez se presenta la sintomatologa, el 56,8% de los cuada fuente de luz, se realiza una rinoscopia anterior
pacientes admite haber introducido el cuerpo extrao. con espculo peditrico, se escoge el instrumento con
Los cuerpos extraos ms comunes son semillas, bo- el cual el profesional tenga mayor experiencia o se
tones, papel, partes de juguetes y algodn (2, 7). sienta ms cmodo, se introduce en la cavidad na-
Para la remocin de cuerpos extraos en cavidad sal, intentando sobrepasar el nivel del cuerpo extrao
nasal se recomienda el uso de oximetazolina tpica para cogerlo de su porcin ms posterior, con especial
para disminuir el edema de la mucosa nasal y as te- cuidado de no desplazarlo, y extraerlo. Hasta el mo-
ner mejor exposicin del mismo. mento no existe evidencia que sugiera que el uso de
Perfil de evidencia. Uso de oximetazolina algn instrumento en particular tenga alguna ventaja
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. en la extraccin.
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no En caso de cuerpo extrao en cavidad nasal, a di-
cuantificada, informes de comits de expertos y series ferencia de aquel en CAE, se prefiere evitar el uso
de casos. de sedantes en servicios de urgencias, ya que estos
Beneficios. Permite mejor visualizacin; es de disminuyen el reflejo de tos del paciente, el cual se
bajo costo. prefiere conservar ntegro por si el cuerpo extrao se
Desventajas. Sabor desagradable. desplaza a va rea. Sin embargo, alrededor del 31,2%
Recomendacin C. Condiciones para las cuales requerir sedacin para realizar la maniobra, la cual
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o deber hacerse bajo monitorizacin estricta y preferi-
evitar la prctica de una intervencin. blemente con medidas de proteccin de va area para
Existen varios mtodos para extraccin de cuerpo prevenir broncoaspiracin del cuerpo extrao.
extrao en cavidad nasal bajo visin directa: remo- Perfil de evidencia. Extraccin de cuerpo extrao
cin con asa de cerumen, asa curva, succin, pinza en cavidad nasal con sedacin
bayoneta, entre otras. Antes de realizar cualquiera de Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
estas maniobras hay que animar al paciente a sonarse Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no
con la narina contralateral tapada, ya que la presin cuantificada, informes de comits de expertos y series
positiva ejercida puede extraer el cuerpo extrao. Si de casos.
se trata de un paciente no capaz de realizar dicha ma- Beneficios. Inmovilidad del paciente.
niobra, bien sea por su corta edad, poca colaboracin Desventajas. Mayor costo, necesidad de monito-
o limitacin para entender la instruccin, se puede rizacin.
realizar maniobra de presin positiva por la boca. Recomendacin C. Condiciones para las cuales
Perfil de evidencia. Presin positiva para extrac- no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o
cin de cuerpo extrao. evitar la prctica de una intervencin.
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Entre las complicaciones ms comunes se ci-
Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no tan: epistaxis (1,6%), laceracin de la mucosa nasal
cuantificada, informes de comits de expertos y series (0,8%) y perforacin septal (0,8%). Una vez extrado
de casos. el cuerpo extrao, se recomienda realizar lavados con
Beneficios. Bajo costo, se puede realizar en casa, solucin salina: 4 cc en cada fosa nasal cada seis ho-
evita manipulacin de cavidad nasal ras durante cinco das con el fin de mantener limpia la
Desventajas. Poca efectividad fosa nasal. No hay evidencia que sugiera una ventaja
Recomendacin C. Condiciones para las cuales en el uso de antibitico posextraccin.
evitar la prctica de una intervencin. Cuerpo extrao en garganta
Estas maniobras, sin embargo, no son mas efecti- La garganta o faringe limita en la parte superior
vas que la extraccin bajo visin directa, en la cual, con la base del crneo (nasofaringe) y en la parte in-
luego de aplicar oximetazolina tpica, con una ade- ferior con el cartlago cricoides o borde inferior de C6

(hipofaringe). La hipofaringe contiene la laringe y el do con mechero, posicionando al paciente sentado en
esfago (figura 2). silla con espaldar recto en frente del examinador, se le
pide que abra la boca y con una gasa hale su lengua.
Se introduce el espejo de laringoscopia para examinar
la hipofaringe e identificar el cuerpo extrao. Cuando
esto se logra, se intenta la extraccin del mismo con
pinza cocodrilo y si se tiene xito, se revala la hi-
pofaringe para descartar restos del cuerpo extrao o
presencia de otros. (Foto 2).
Todos los cuerpos extraos que se alojan en la fa-

ringe son emergencias mdicas que requieren de pro-
teccin de la va area. Los cuerpos extraos ms fre-
cuentes en nios son: espina de pescado, pedazos de
globos, pedazos de plstico, comida y semillas (2, 10). En
esta gua se tratar un proceso diagnstico y el mane-
jo de cuerpos extraos no obstructivos o parcialmente Foto 2. Laringoscopia indirecta con espejo.
obstructivos en los servicios de urgencias.
Los pacientes con cuerpos extraos no obstructi- Perfil de evidencia. Laringoscopia indirecta
vos o parcialmente obstructivos se presentan en los Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
servicios de urgencias con historia de tos o atoramien- Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no
to, disfona, estridor, sialorrea y odinofagia (2, 7, 10). El cuantificada, informes de comits de expertos y series
paciente que consulta por sensacin de cuerpo extrao de casos.
recuerda el evento y refiere el tipo de cuerpo extrao Beneficios. Bajo costo; se puede realizar en ur-
de que se trata y localiza el mismo con la deglucin. gencias.
El proceso diagnstico consta de la evaluacin de la Desventajas. Difcil visualizacin con reflejo nau-
hipofaringe mediante una laringoscopia indirecta para seoso, no descarta presencia de cuerpo extrao.
localizar el cuerpo extrao. Recomendacin C. Condiciones para las cuales
Laringoscopia indirecta: con adecuada fuente evitar la prctica de una intervencin.
de luz y espejo de laringoscopia previamente calenta-

Si no se identifica el cuerpo extrao, debe rea- cuanto a los cuerpos extraos penetrantes sin que se lo-
lizarse radiografa de tejidos blandos de cuello. Sin gre extraccin se debe iniciar cubrimiento antibitico
embargo, solo el 6,3% de las radiografas de tejidos de amplio espectro que incluya grmenes anaerobios,
blandos de cuello para cuerpo extrao logran identifi- frecuentemente ampicilina sulbactam.
car el mismo (7). Lo anterior sugiere, entonces, que
una radiografa negativa no descarta la presencia de Perfil de evidencia. Radiografa de tejidos blan-
cuerpo extrao (2). dos del cuello.
En caso de persistencia de la sintomatologa con Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
laringoscopia y radiografa negativa para cuerpo extra- Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no
o, el paciente debe ser llevado a laringoscopia de sus- cuantificada, informes de comits de expertos y series
pensin para inspeccin completa de hipofaringe. La de casos.
otra posibilidad es que el cuerpo extrao se encuentre Beneficios. Bajo costo; permite visualizacin de
en el esfago; en tal caso, el paciente debe ser remitido cuerpos extraos radioopcos.
a valoracin por gastroenterologa para realizacin de Desventajas. No descarta presencia de cuerpo
endoscopia de vas digestivas altas. No es recomenda- extrao; observador dependiente.
ble utilizar sedacin en los servicios de urgencias para Recomendacin C. Condiciones para las cuales
intento de extraccin, pues todo cuerpo extrao en hi- no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o
pofaringe puede migrar a va area y por lo mismo se evitar la prctica de una intervencin.
requiere de proteccin. As mismo, no hay evidencia Si el paciente es colaborador, como lo son la ma-
acerca del uso de antibiticos en cuerpos extraos en yora de pacientes entre seis a ocho aos(7), grupo de
faringe, sin embargo, se recomienda en caso de ex- edad peditrica que con mayor frecuencia presenta
traccin exitosa sin otros hallazgos que sugieran so- cuerpos extraos en hipofaringe, es necesario recurrir
breinfeccin, evitar analgesia y antibitico, buscando a la sedacin para intento de extraccin, pero debe
en caso de aparecer signos de infeccin realizar una realizarse bajo monitorizacin estricta.
deteccin temprano de posibles complicaciones. En

Algoritmo

Algoritmo

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diatr Otorhinolaryngol, 2006; 70: 425-428. Dec;33(12):843-53

Hipoacusia neurosensorial sbita idioptica 101
Guia para el diagnstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de hipoacusia evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
neurosensorial sbita idioptica GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Objetivo GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Es una gua prctica basada en la evidencia, que dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
provee recomendaciones para el abordaje diagnstico de una intervencin.
y tratamiento de la hipoacusia neurosensorial sbita
idioptica. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
Su objetivo es aportar las bases claves para reco- EVIDENCIA ENCONTRADA
nocer a un paciente con hipoacusia neurosensorial NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
sbita idioptica y realizar un tratamiento inicial y adecuado control de errores, con intervalos de con-
optimo, siendo as un elemento de referencia para fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
mdicos otorrinolaringlogos, mdicos familiares, estudios homogneos.
mdicos de urgencias, internistas y neurlogos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Grupo que elabora la guia fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
gua participaron los doctores Jos Alberto Prieto Ri- NIVEL III. Experimento clnico controlado no
vera, Jos Agustn Caraballo, Christian Andrs Ruz aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Garca y Diana Quijano Garca. hortesCohortes con controles histricos o series de
Fecha de elaboracin
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
do semestre del 2021.
Estrategia de bsqueda
Se realizo una bsqueda inicial de las mejores
Conflicto de inters
guas en las siguientes bases de datos pubmed, inter-
Los doctores Jos Alberto Prieto Rivera, Jos
national guideline library. Tripdatabase del 2009 al
Agustn Caraballo, Christian Andrs Ruz Garca y
2015 con el requisito de que estuviesen publicadas en
Diana Quijano Garca, declaran que no ha tenido
ingls y espaol. Los residentes del servicio de otorri-
ningn conflicto de inters.
nolaringologa del Hospital Universitario Clnica San
El costo de la elaboracin de la gua fue asumido
Rafael las calificaron, teniendo en cuenta el docu-
por parte de la ACORL y el tiempo del servicio de
mento AGREE para evaluacin de la calidad de guas
Otorrinolaringologa del Hospital Universitario Cl-
y escogieron las mejores. Se consulto a miembros de
nica San Rafael y la doctora Diana Quijano Garca.
ACORL sobre aspectos de la hipoacusia neurosenso-
rial sbita idioptica, que deberan ser resueltos por
una gua de diagnostico y tratamiento. Esta evalua-
cin, las guas seleccionada y las preguntas realizadas
GRADO A. Condiciones para las cuales hay fueron enviadas al servicio de Otorrinolaringologa
evidencia contundente y definitiva para favorecer la del Hospital Universitario Clnica San Rafael para su
prctica de una intervencin. redaccin final y bsqueda basada en la evidencia de

102 Hipoacusia neurosensorial sbita idioptica
aspectos no cubierto por las guas de referencia y pre- Las posibles causas (tabla 1) identificables inclu-
guntados por expertos. yen las enfermedades infecciosas en el 12,8%, enfer-
Fuentes bibliogrficas, bases de datos primarios y medad otolgica primaria en un 4,7%, el trauma del

secundarios consultadas odo interno y de hueso temporal en el 4,2%, causas
Esta es una adaptacin de la gua, Evidence vasculares o hematolgicos en el 2,8%, enfermedad
based practice, con las siguientes referencias: Chau neoplsica en el 2,3%, y otras causas en el 2,2%. (27)
Justin, managment of adult sensorineural hearing
loss publicada en Otolaryngol Clin N Am 45 (2012)
Tabla 1
941958 .
Las bsquedas realizadas fueron a travs de ovid .
medline, cochrane review, the cochrane library vol 3,
2008, pubmed, international guideline library. tripda-
tabase. ( del 2009 al 2015)
Poblacin blanco
Pacientes adultos con sospecha de hipoacusia
neurosensorial sbita idioptica.
Poblacin diana
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, m-
dicos generales, mdicos familiares mdicos internis-
tas, neurlogos, mdicos en atencin prioritaria o de
urgencias.
Introduccion
La hipoacusia neurosensorial sbita idioptica
( HNSSI) fue reportada por primera vez por Kleyn
en 1944 y el nombre sordera sbita fue acuado por
Hallberg en 1956. La HNSSI es un trastorno de ins-
talacin sbita donde existe una prdida auditiva
unilateral o bilateral de tipo neurosensorial mayor a
30dB que afecta por lo menos a tres frecuencias au-
diomtricas consecutivas y se desarrolla en un perio-
do menor o igual a 72 horas, habitualmente sin poder
precisar su etiologa. (Schreiber 2010). (2) El sntoma fundamental en la presentacin clnica
Desde su primera descripcin en 1944, la inciden- es la aparicin de hipoacusia neurosensorial sin pr-
cia de la SS ha ido incrementndose progresivamente dromos, pudiendo estar acompaada de otras mani-
a lo largo de los aos, y supone un 1,2% de las Urgen- festaciones como plenitud aural, acfenos y sntomas
cias Hospitalarias de ORL , lo que se estimado en un vestibulares, debiendo corroborarse mediante estudio
rango entre 5 y 20 casos por cada 100.000 personas audiolgico integral.
por ao, pero algunos consideran que esta estimacin Se ha descrito en varios estudios que el vrtigo y
sea menor que el nmero real de casos, ya que se sos- el tinnitus son los sntomas mas frecuentes asociados
pecha que muchos casos de HNSSI tiene una tenden- a la HNSSI y se demostr que su correlacin como
cia a la recuperacin espontnea en un 65% a 66 % factor pronostico no es estadsticamente significativa
(Wei 2008) antes de la presentacin a un hospital o en cuanta a la recuperacin auditiva de quienes pade-
mdico.(2,18) cen la afeccin.

Los tratamiento para HNSSI han sido orientados Se debe documentar lateralidad, inicio del even-
a mejorar los umbrales de audicin. El desarrollo de to, tiempo d consulta, edad, la severidad de los snto-
los tratamientos racionales para la hipoacusia neuro- mas, adems de las patologas crnicas agregadas.(27)
sensorial sbita han sido propuestos basados sobre Esta informacin documentada en la historia cl-
hiptesis de la etiologa, opciones optimas de trata- nica facilita el enfoque del diagnostico y tratamiento
miento son obstaculizadas por el dilema acerca de inicial, reduciendo los errores mdicos.
la etiologa de la condicin patolgica. por lo cual Cabe anotar que entre mas rpido se genere el
dentro de las modalidades de tratamiento se encuen- diagnostico se podr lograr un tratamiento oportuno
tran la combinacin de vasodilatadores, diurticos, y adecuado.(18)
corticoides, antivirales y oxigeno hiperbrico. Con el Perfil de evidencia: Documentacin
fin de mejorar la circulacin y oxigenacin en el odo Calidad de evidencia agregada Nivel III: Estu-
interno. El pronostico en la terapia varia de acuerdo dios observacionales.
a factores (edad, tiempo de consulta, enfermedades Ventajas: Define la severidad, la duracin con
crnicas asociadas, etc ) (2, 18, 27) gran valor pronostico, facilita rpida remisiones
La accin especifica de corticoides en la cclea es segn el nivel hospitalario, apoyando as la sin-
incierta, pero su uso se ha basado en su capacidad de
cronizacin apropiada de la intervencin.
disminuir la inflamacin y el edema. Sin embargo, hay
Desventajas: Carga administrativa
una amplia gama de efectos secundarios referente al
Recomendacin C: Condiciones para las cuales
uso de corticoides a corto plazo, incluyendo intoleran-
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer
cia de la glucosa, hipertensin, supresin suprarrenal
sangrado gastrointestinal y estados mentales alterados. o evitar la practica de una intervencin
En la actualidad hay escasos datos clnicos para indicar
el promedio de efectos secundarios, en dosis a corto Otoscopia y diapasones
plazo, acerca del uso de los corticoides. (1) (Fuerte recomendacin basada en la revisin sis-
La duracin del empleo de corticoides en el tra- tmica de estudios randomizados controlados) (2,27)
tamiento de la hipoacusia neurosensorial sbita - Otoscopia: normal
idioptica es muy corta ( solo cerca de dos semanas) - Diapasones: rinne positivo bilateral y prueba We-
comparada con el rgimen usado para trata las enfer- ber lateralizada hacia el odo sano
medades crnicas. los efectos secundarios potencia- Perfil de evidencia: Otoscopia - diapasones
les de los corticoides a corto plazo son menores que Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu-
los que usan en periodos mas prolongados. dios randomizados controlados
Adems, hay estudios donde se propones la tera- Beneficios: Equipo barato
pia antiviral (Aciclovir. valaciclovir (como tratamien- Desventajas: Costo en entrenamiento clnico
to adyuvante a los corticoides en el control de la hi- Recomendacin A. condiciones para las cuales
poacusia neurosensorial sbita idioptica, aunque es hay evidencia contundente y definitiva para favo-
poco su beneficio demostrado en esta patologa. (24, 25) recer la prctica de una intervencin
Se debe tener en cuenta las recuperaciones espon- Estudios audiolgicos: Audiometra logo au-
taneas que acontecen en algunos pacientes no trata- diometra.
dos y el hecho de encontrar, si se producen, la mayor (Fuerte recomendacin basada en la revisin sis-
partes de las ganancias auditivas en las dos primeras tmica de estudios randomizados controlados) (1,2,27)
semanas pos tratamiento.(18) Los clnicos usan los estudios audiolgicos como
el mtodo de eleccin y de seguimiento en relacin
Diagnstico con el tratamiento de la HNSSI. Teniendo en cuen-
Historia clnica ta que la HNSSI se define en trminos audiolgicos,
(Recomendacin basada en estudios observacio- como perdida neurosensorial de 30 db en por lo me-
nales y preponderancia fuerte de ventajas sobre des- nos 3 frecuencias audiometras contiguas durante 72
ventajas).

horas o menos. Es as como mediante la audiometra firieron entre los pacientes tratados dentro de las 24
tonal, se determinar el umbral auditivo tonal puro horas y los tratados dentro de los 7 das.(2)
(PTA), tomando la media del umbral en dBs de las La mayor recuperacin de la audicin se ha de-
frecuencias 0.5, 1, 2, y 4 kHz como PTA, que deber mostrado cuando los corticosteroides se inician den-
ser mayor de 30 dBs en la va sea para confirmar el tro de las primeras 1-2 semanas despus del inicio de
diagnstico de HNSSI. (1,2) los sntomas, aunque se ha reportado una respuesta a
Por otra parte, la audiometra verbal evaluar la la prednisolona 2 meses despus su inicio.(3)
comprensin verbal determinando el umbral de re- Frente a lo anterior cabe anotar que la historia natu-
cepcin verbal (URV) y la mxima discriminacin ral de la HNSSI indica que los pacientes tratados ms
(DMax) all de la segunda semana tienen un mal pronstico.
Perfil de evidencia: Audiometra Por lo tanto la ventana teraputica para el tratamiento
Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu- de hipoacusia sbita debe estar dentro de las primeras
dios randomizados controlados. dos semanas desde la instauracin del cuadro, con un
Beneficios: Exactitud del diagnostico promedio ideal dentro de los primeros 7 das.
Desventajas: Adquisicin , costos soporte tcnico
Recomendacin A. Condiciones para las cuales Corticoides sistmicos
hay evidencia contundente y definitiva para favorecer La accin especifica de corticoides en la cclea es
la prctica de una intervencin. incierta, pero su uso se ha basado en su capacidad de
disminuir inflamacin y edema.
Tratamiento Hay amplios estudios que han demostrado mejo-
(Fuerte recomendacin basada en la revisin sis- ra significativa con esteroides dentro de los primeros
tmica de estudios randomizados controlados) 10 a 14 das de inicio de los sntomas . No se reportan
El tratamiento de la HNSSI es muy controvertido, efectos adversos con el uso de corticoides sistmicos
debido a la ausencia de evidencia cientfica slida que en algunos de estos estudios.
avale claramente alguna de las opciones planteadas, Se demostr una recuperacin del 50 % en el PTA
siendo adems las dosis empleadas muy variables, en con mayor beneficio en pacientes con perdidas entre
general el tratamiento se basa en mejorar la circula- 40 90 db (zona efectiva del tratamiento)
cin y la oxigenacin en el odo interno. El impacto El esquema de tratamiento de acuerdo al corticoi-
de la terapia vara de forma individual (edad, tiempo de usado es el siguiente:
de consulta, enfermedades crnicas asociadas etc.) - Metilprednisolona 16 mg cada / 8 hrs por 3 das
4 mg / da por nueve das.
Ventana teraputica: - Dexametasona 4,5 mg c/ 12 hrs por cuatro das
El tiempo de inicio del tratamiento desde que se 0,75 mg / da por seis das.
presenta el cuadro de hipoacusia sbita ha sido con- - Prednisona 1 mg / kg / da por 5 das.
siderada como importante para el resultado, ya que un Los efectos dosis dependiente de corticosteroides
tratamiento oportuno puede prevenir el desarrollo de sistmicos en los resultados audiomtricos deben ser
cambios patolgicos auditivos irreversibles. Sin em- investigados.
bargo, el estudio publicado en 2005 por lo doctores Futuros estudios pueden enfocarse en aquellos
Huy y Sauvaget del departamento de otorrinolarin- pacientes que experimentan una recuperacin espon-
gologa del Hospital Lariboisiere de Paris, evidencia tanea y en aquello donde la HNSSI es severa y con
una serie de casos francesa prospectiva llevado a menos respuesta a esta intervencin.
cabo entre los aos 1998 a 2003 en donde se reco- Perfil de evidencia: Corticoides sistmicos
lectaron 326 pacientes con hipoacusia neurosensorial Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu-
sbita idioptica, en cuanto a los resultados, no di- dios randomizados controlados retrospectivos con
control.

Beneficios: Mejora auditiva peracin auditiva completa, con una tasa de curacin
Desventajas: Riesgos especficos de medicamentos. del 34,4%, y que la mayora de las complicaciones
Recomendacin A: Condiciones para las cuales fueron menores. Esta conclusin se ve reforzada por
hay evidencia contundente y definitiva para favo- una revisin sistemtica de Schwartz y Spear (8) que
recer la practica de una intervencin. encontr que el tratamiento con CIT fue equivalente a
altas dosis de esteroides orales, y con respecto a la te-
Corticoides intratimpnicos rapia de rescate ofreci la posibilidad de recuperacin
La aplicacin de corticoides intratimpnicos de la audicin . Ambos estudios demuestran que el
(CIT) ha demostrado potencial mejora en pacientes mayor grado en la mejora de la audicin y el porcen-
con HNSSI y se han convertido cada vez ms po- taje de pacientes que pueden experimentar beneficio,
pulares, tienen varias ventajas tericas ms que los es con la terapia con CIT. (28)
corticosteroides orales, incluido el posible beneficio Rgimen de uso dexametasona: 0,4 0,6 cc
de la reduccin de efectos adversos sistmicos los (25 mg/ cc) / metilprednisolona: 125 mg / 2 cc por 30
cuales se presentan con los esteroides sistmicos. Los minutos (0 14 das), con controles audiometricos
estudios en animales han mostrado mayor concentra- cada semana para determinar evolucin y mejora. Se
ciones del medicamento en la perilinfa en adminis- coloc un tubo de ventilacin en cuadrante posterior
tracin intratimpnica comparado con administracin inferior bajo anestesia local, a travs del cual se apli-
oral o intravenosa.(4) Tres grandes protocolos han sido co la terapia.
reportado en el tratamiento de HNSS en tratamiento Se demostr una mejora de ms de 10 db con un
con corticoides intratimpnicos: terapia inicial o pri- promedio de 15,2 db, mejora de lSRT en mas del 10
maria, terapia coadyuvante con esteroides sistmico % (> 20 db) y del 2 % al 40 % en el porcentaje de dis-
u orales y terapia de rescate tras el fracaso de la te- criminacin, en un periodo de una a dos semanas des-
rapia con corticoides sistmicos. No se ha alcanzado pus de la aplicacin de la terapia intratimpnica. (24)
consenso con respecto a la seleccin del esteroide p- Estos resultados sugieren y proponen hiptesis,
timo, porque los estudios han sido heterogneo con incluso si no se establecen una causa y un efecto di-
el uso comn de la dexametasona, prednisona o me- rectos, lo que implica un rol importante de la terapia
tilpredinosona.(5) Varios estudios han demostrado los intratimpnica con corticosteroides en pacientes con
beneficios potenciales del uso de CIT como terapia HNSSI y especialmente en aquellos que no responde
de rescate, el uso de CIT como terapia primaria no es a los corticoides sistmicos. por lo que son mas efec-
comn. Un ensayo realizado por Rauch (6) y col com- tivos que los corticoides orales.
paran la aplicacin de CIT con el tratamiento oral Pocas complicaciones han sido reportadas como
como terapia primaria, concluy que la terapia CIT otitis media y perforacin timpnica pequea . No se
no eran inferiores a los esteroides orales en pacientes observa empeoramiento de la audicin durante la te-
con HNSS 2 meses despus del tratamiento.(6) rapia aplicada.
Una revisin por Vlastarakos y cols evalu la efi- Perfil de evidencia: Corticoides intratimpnicos
cacia de terapia con CIT en el tratamiento de HNSS Calidad de evidencia agregada Nivel II.: Revi-
con respecto a cada uno de los mtodos de corticoides sin sistemtica, series no controladas
mencionados anteriormente. El estudio concluy que Beneficios: Mejora auditiva
los CIT parece ser eficaz como tratamiento primario Desventajas: Riesgos especficos con la aplica-
(Grado A) o tratamiento de rescate (Grado B) en cin : perforacin timpnica
HNSS, pero no pudo llegar a una conclusin defini- Recomendacin A. Condiciones para las cuales
tiva con respecto a la terapia de combinacin debido hay evidencia contundente y definitiva para favo-
a la heterogeneidad entre los resultados del estudio. recer la practica de una intervencin.
Tambin concluy que la terapia con CIT primario Antivirales (Aciclovir, valaciclovir, ganciclovir)
fue la modalidad ms efectiva en trminos de recu- De acuerdo con las teoras sugeridas como causa de

HNNSI, el Aciclovir puede ser efectivo con la mejora interno, dando como resultados mejora auditiva y re-
o recuperacin auditiva (en caso de tratarse de causa duccin en la intensidad del tinnitus.(11)
infecciosa viral). Hay estudios que reportan hallazgos La administracin teraputica consiste en dar oxi-
de test serolgicos virales en 11 % de los casos. (1,3) geno al 100% en presiones ambientales mas grandes
Los antivirales como el aciclovir y ganciclovir que una atmosfera absoluta, su aplicacin consiste en
se han utilizado comnmente como un tratamiento colocar al paciente dentro de una cabina hermtica y
adjunto con corticosteroides sistmicos para el trata- administrar una presin parcial a los tejidos. Tpica-
miento de HNSSI. Un metaanlisis de Conlin y Par- mente el tratamiento involucra presurizacin entre 1,5
nes (13) determin que no se obtuvo ningn beneficio 3,0 de presin absoluta por periodos entre 60 120
significativo en el tratamiento con corticoides orales minutos , una o dos veces al da . un curso tpico de
y antivirales comparado con el tratamiento solamen- tratamiento puede incluir entre 20 a 40 sesiones.(9,10)
te con corticosteroides orales, lo antivirales no me- El oxigeno hiperbrico que se utiliz como trata-
joraron el tiempo de recuperacin o proporcionaron miento primario para HNSSI en un estudio, en el que
un beneficio adicional. Una revisin ms reciente ha se encontr que proporciona un resultado de mejo-
confirmado que no hay pruebas suficientes para reco- ra en la audicin en comparacin con la terapia con
mendar la terapia antiviral, adems de los corticoste- vasodilatadores. Como terapia adjunta, una revisin
roides en pacientes con HNSSI.(14) A pesar de la au-
retrospectiva de Alimoglu 10 y col encontr que la
sencia de evidencia cientfica que apoya la eficacia de
combinacin de corticosteroides / TOH en la tera-
la terapia antiviral, los antivirales siguen siendo un
pia para HNSSI tena una mayor tasa de respuesta al
complemento de tratamiento comn, probablemente
tratamiento y recuperacin completa en comparacin
porque del riesgo es mnimo y es bajo el costo aso-
con la primaria con uso de TOH, oral o terapias de
ciado con el tratamiento.
La aplicacin de aciclovir intravenosa, de acuer- esteroides intratimpnicos. Por el contrario, Cekin 11
do con estudios randomizados controlados, demostr y col compararon TOB primaria y adyuvante y en-
que no hay una diferencia significativa en dosis de 10 contr ningn beneficio estadstico. Una revisin Co-
-1 5 mg / kg IV c/ 8 hrs (por 7 das) en comparacin chrane de 2012 encontr evidencia limitada de que la
con el placebo como terapia adyuvante. terapia de TOB mejora la audicin en pacientes con
No se demostraron efectos contralateral atribui- HNSSI y no hay evidencia de una mejora funcional
dos a la terapia concomitante con esteroides (rgimen significativa.(12)
de esteroides usado: prednisona: 1 mg / kg IV y dis- Se demostr mejora en el PTA ( > 20 db ) con me-
minuir hasta 0 mg / kg en 7 das o hidrocortisona 100 jora subjetiva del tinnitus resultando beneficiosa en
mg IV c/ 8 hrs por 7 das) (20) aquello pacientes que la recibieron dentro de las dos
Perfil de evidencia: Aciclovir y valaciclovir IV primeras semanas, luego de inicio del evento.
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Metaanlisis. La TOH puede estar asociada a lesiones en el
Beneficios: Controversial odo, senos paranasales , empeoramiento temporal de
Desventajas: No mejora clnica significativa miopa. Claustrofobia y envenamiento por oxgeno.
Recomendacin A. Condiciones para las cuales Aunque estos efectos adversos son raros, la TOH no
hay evidencia contundente y definitiva para favo- puede considerarse del todo tipo benigna. (9,10,12)
recer la practica de una intervencin. Perfil de evidencia: Terapia con oxgeno hiperbrico.
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Meta
Terapia con oxigeno hiperbrico anlisis de calidad.
La HNSSI con tinnitus o sin l es un problema Beneficios: Alivio del tinnitus
comn de salud, con un significante impacto en la Desventajas: No evidencia de mejora significa-
calidad de vida. La terapia con oxgeno hiperbrico tiva de la audicin, costos, poco accesibilidad en
(TOH) puede mejora el soporte de oxgeno al odo centros hospitalarios, riesgo de barotrauma.

Recomendacin C. Condiciones para las cuales Los factores de mal pronstico en la HNSSI que son
no hay evidencia contundente y definitiva para favo- ms aceptados en la literatura son los siguientes (15,18,30:
recer o evitar la practica de una intervencin - Edad avanzada del paciente.
- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensin
Seguimiento arterial, etc.)
Los pacientes con HNSSI deben tener controles es- - Exposicin a traumas sonoros.Intensidad de la pr-
trictos de audiometras, especialmente en aquello que dida inicial: a mayor grado de prdida, peor es el
reciban terapias intratimpnicas con corticoides y rea- pronstico de recuperacin de la funcin auditiva.
lizar comparaciones con las audiometras previas cada - Tipo de curva audiomtrica: las sorderas pantona-
semana para determinar aplicaciones posteriores. les o en agudos tienen menor porcentaje de recu-
Se considera una buena respuesta a la terapia apli- peracin.
cada, la mejora por lo menos el 50 % en el PTA . - Funcin auditiva del odo sano: cuando el odo
Perfil de evidencia: Seguimiento contralateral tiene otra patologa, la HNSSI del
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Estu- odo afecto presenta un peor pronstico de recu-
dios randomizados controlados peracin
Beneficios: Determina mejora clnica, pronostico - Precocidad en la instauracin del tratamiento:
Desventajas: Costos cuanto antes se intervenga sobre el proceso, ma-
Recomendacin A. Condiciones para las cuales yores sern las posibilidades de recuperacin.
hay evidencia contundente y definitiva para favorecer - Rapidez en la aparicin de mejora clnica: cuanto
la practica de una intervencin. antes se presente la mejora de la sintomatologa
clnica, mejor ser el pronstico funcional de la
Pronstico HNSSI.
La historia natural de la HNSSI es variable, debido Perfil de evidencia: Pronostico
a que las causas son mltiples. Algunos pacientes se re- Calidad de evidencia agregada Nivel I: Revi-
cuperan completamente sin intervencin mdica, habi- sin de estudios randomizados controlados retros-
tualmente durante los tres primeros das (recuperacin pectivos
espontnea) y, generalmente, no acuden al mdico. Beneficios: Determinar factores asociados a me-
No obstante, la mayora de los pacientes no van jora y/o empeoramiento
a recuperar audicin sin tratamientos e incluso, hasta Desventajas: Ninguno
un 10% de los pacientes experimentan un empeora- Recomendacin A. Condiciones para las cuales
miento de su audicin en el tiempo a pesar de la ins- hay evidencia contundente y definitiva para favo-
tauracin del tratamiento adecuado(15). recer la practica de una intervencin

108
Algoritmo

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Vrtigo posicional paroxstico benigno 111
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Gua para el diagnstico GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
y tratamiento del vrtigo dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
de una intervencin.
posicional paroxstico
benigno CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
Objetivo NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
Es una gua practica basada en la evidencia, que adecuado control de errores, con intervalos de con-
provee recomendaciones para el abordaje diagnostico fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
y tratamiento del vrtigo posicional paroxstico be- estudios homogneos.
nigno ( VPPB). NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Grupo que elabora la guia fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
gua participaron los doctores Jos Alberto Prieto Ri- NIVEL III. Experimento clnico controlado no
vera, Jos Agustn Caraballo, Christian Andrs Ruz aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Garca y Diana Quijano Garca. hortesCohortes con controles histricos o series de
Fecha de elaboracin NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del riencia clnica no cuantificada, informes de comits
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- de expertos y series de casos.
Estrategia de bsqueda
Conflicto de inters Se realiz una bsqueda en las siguientes bases de
Los doctores Jos Alberto Prieto Rivera, Jos datos: Pubmed, International Guideline Library, Trip-
Agustn Caraballo, Christian Andrs Ruz Garca y database, Ovid, Cochrane Review, Medline (2009 al
Diana Quijano Garca, declaran que no ha tenido 2015) and Embase (1974 to december 2014), con el
ningn conflicto de inters. requisito de que estuviesen publicadas en ingles y es-
El costo de la elaboracin de la gua fue asumido paol entre los aos 2008 y 2015, fueron calificadas
por parte de la ACORL y el tiempo del servicio de teniendo en cuenta el documento AGREE para evalua-
Otorrinolaringologa del Hospital Universitario Cl- cin de la calidad de guas y escogieron las mejores.
nica San Rafael y la doctora Diana Quijano Garca. Se consulto a miembros de ACORL sobre aspectos del
vrtigo posicional paroxstico benigno , que deberan
Calidad de la evidencia ser resueltos por una gua de diagnostico y tratamiento.
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA Esta evaluacin, las guas seleccionada y las preguntas
CALIDAD DE LA EVIDENCIA realizadas fueron enviadas al servicio de Otorrinolarin-
GRADO A. Condiciones para las cuales hay gologa del Hospital Universitario Clnica San Rafael
evidencia contundente y definitiva para favorecer la para su redaccin final y bsqueda basada en la eviden-
prctica de una intervencin. cia de aspectos no cubierto por las guas de referencia
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- y preguntados por expertos.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay Fuentes bibliogrficas, bases de datos prima-
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la rios y secundarios consultadas
prctica de una intervencin. Esta es una adaptacin de la gua, Evidence ba-
sed review: con las siguientes referencias: Fife, T.D,

112 Vrtigo posicional paroxstico benigno
Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal Actualmente se reconoce que el VPPB es causado
positional vrtigo, Neurology 70 May 27, 2008. Y de por depsitos de carbonato de calcio que se despren-
la gua: clinical practice guideline: benign paroxismal den de las mculas articulares o saculares y que entran
positional vetigo de Neil Bhattacharyya publicada en algn canal semicircular. Estos detritus se mueven
en: OtolaryngologyHead and Neck Surgery (2008) libremente en la endolinfa de los conductos semicir-
Las bsquedas realizadas fueron a travs de Ovid, culares desde la mpula hasta la unin del conducto
Cochrane review, Medline (2009 al 2015) and Embase ( semicircular superior y posterior, desplazndola en
1974 to december 2014), Pubmed y Tripdatabas. el canal semicircular afectado y desencadenando un
estimulo vestibular asimtrico que provoca vrtigo y
Poblacin blanco nistagmus en el plano del conducto semicircular in-
Pacientes adultos con sospecha de vrtigo posi- volucrado (canalitiasis).
cional paroxstico benigno. Menos frecuentemente estos detritus se adhieren
a la cpula (cupulolitiasis o cpula pesada) transfor-
Poblacin diana mndola en un acelermetro lineal (adems de man-
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, mdicos tener su funcin de acelermetro angular), sensible a
generales, mdicos familiares mdicos internistas, neu- los cambios de posicin de la cabeza en relacin con la
rlogos, mdicos en atencin prioritaria o de urgencias. gravedad, lo que desencadena un estmulo vestibular
asimtrico que provoca vrtigo y nistagmus en el pla-
Introduccion no de la cpula del conducto semicircular involucrado
El vrtigo de posicin se define como una sensa- (Bhattacharyya and cols, 2008 y Shuknecht, 1969)
cin de giro producida por lo cambios en la posicin Los tres conductos semicirculares pueden afectar-
de la cabeza con la gravedad. Por su parte el VPPB es se, pero debido a su posicin anatmica, el posterior
definido como un desorden del odo interno, caracteri- se ve comprometido con mayor frecuencia con el 85
zado por episodios repetitivos de vrtigo posicional. (24) al 95 % de los casos e VPPB. Entre el 5 % y el 15 %
El VPPB fue descrito por primera vez por Barany de VPPB se por compromiso del canal lateral tam-
en el ao de 1921, l lo describi como vrtigo epi- bin se conoce que es debido a canalitiasis, pero la
sdico de inicio agudo y duracin limitada, inducido fisiopatologa no es as entendida como la VPPB del
por el cambio de posicin de la cabeza en relacin canal posterior. Otras variaciones incluyen VPPB del
a la gravedad. Dix y Hallpike en 1952, describieron canal anterior, VPPB del canal mltiple, y VPPB de
la maniobra que provocaba estos vrtigos dando un canal mltiple bilateral.(24)
paso importante en el conocimiento de su origen y Con respecto a la incidencia un estudio realizado
tratamiento.(2) en Alemania estim que en la edad adulta, la preva-
Schuknecht en 1962 describe la existencia de un lencia a lo largo de la vida es 2.4% y la incidencia
depsito de material basfilo y de mayor densidad que anual 0.6%; aunque se piensa que en la poblacin de
la endolinfa, en la cpula del conducto semicircular adultos mayores sea ms frecuente y pudiera alcanzar
posterior, por lo que propone que el origen del VPPB una prevalencia de 9%. El VPPB es la enfermedad
es otoltico: restos de la mcula otoltica desprendidos vestibular ms comn, en este estudio uno de cada
de su ubicacin normal y que se desplazan hasta ad- tres pacientes con vrtigo vestibular, present VPPB.
herirse a la cpula del conducto semicircular posterior La prevalencia e incidencia fue mayor en mujeres y
(a esta teora de le conoce como cupulolitiasis). Hall y en pacientes mayores de 60 aos (7 veces ms cuan-
Mclure propusieron la teora de la canalitiasis, la cual do se compara con el grupo de 19-39 aos). La edad
se fundamenta en la existencia de partculas otoltica promedio de comienzo es de 49.4 aos.
flotando libremente en el laberinto (en el espacio endo- El diagnstico del VPPB se apoya inicialmente
linftico de cualquiera de los conductos). (13) en datos del interrogatorio y posteriormente en las
caractersticas del nistagmo que se presenta con las

maniobras diagnsticas (transitorio, predominante- sibilidad del 82 % una especificidad del 71 % , valor
mente rotatorio, con la fase rpida dirigida hacia el predictivo positivo del 93 % y un valor predictivo
odo afectado, duracin de segundos, perodo de la- negativo del 52 % para el diagnstico de VPPB)
tencia breve y que se fatiga con la repeticin de las El nistagmo producido por las maniobras de
maniobras); lo que permite identificar primero el odo Dix-Hallpike en VPPB del canal posterior suele mos-
afectado y posteriormente el conducto semicircular trar dos caractersticas importantes de diagnstico.
involucrado. En primer lugar, hay un perodo de latencia entre la
El tratamiento del VPPB se efecta con manio- finalizacin de la maniobra, y la aparicin de vrtigo
bras de reposicionamiento vestibular, as como con rotacional subjetiva y el nistagmo objetivo. El pero-
los ejercicios de reeducacin vestibular de Brand y do de latencia sera de entre 5 a 20 segundos, aunque
Daroff. (Jauregui Renaud K, 2006) (28,29). puede ser tan larga como 1 minuto en raras casos. En
segundo lugar, el vrtigo subjetivo provocado y el au-
Definicion: mento nistagmo, se resuelven en un periodo de tiem-
El VPPB se define como la presencia de episodios po de 60 segundos desde el inicio del nistagmo.(7,24)
con sensacin subjetiva de movimiento rotatorio o Otra caracterstica clsica del nistagmo asociado
movimiento de los objetos que rodean a los pacien- con VPPB del canal posterior es que el nistagmo t-
tes; se presentan en crisis breves (duracin menor a picamente se fatiga (una reduccin en la gravedad de
60 segundos) y se acompaan de nistagmo al realizar nistagmo) cuando la maniobra se repite. Sin embar-
la maniobra diagnstica de Dix-Halpike; el nistagmo go, no se recomienda la ejecucin repetida de la ma-
presenta una latencia corta y se fatiga con la repeti- niobra de Dix-Hallpike para demostrar fatigabilidad ,
cin de la maniobra. Los episodios de VPPB son pro- ya que innecesariamente somete a los pacientes a los
vocados por los cambios de posicin y se reproducen sntomas de vrtigo que pueden causar gran molestia
al adoptar la posicin desencadenante. (24) y repetir el rendimiento puede interferir con el trata-
Es una enfermedad benigna que tiende a la remi- miento inmediato.(8)
sin espontnea en cerca de 50% de los casos. Puede
ser primaria o estar asociada a otras enfermedades Maniobra de Dix-Hallpike (Ver anexo figura 1)
del odo interno, por lo que afecta a individuos de di- Antes de iniciar la maniobra, se debe aconsejar al
ferentes edades, principalmente a jvenes y adultos paciente con respecto a los prximos movimientos y
mayores. (11) se advierte que puede provocar la aparicin repentina
de vrtigo intenso, con nauseas, que va a disminuir
VPPB del canal posterior dentro de los 60 segundos.(22)
VPPB del canal semicircular posterior se diagnos- El examinador debe asegurarse de que puede apo-
tica cuando: (24) yar la cabeza del paciente y guiar al paciente a travs
1. Los pacientes refieren una historia de vrtigo pro- de la maniobra de forma segura, sin perder el apoyo
vocado por cambios en la posicin de la cabeza examinador o mantener el equilibrio.
con respecto a la gravedad 1. La maniobra comienza con el paciente en posi-
2. En el examen fsico, un nistagmo caracterstico cin sentada erguida con el examinador de pie a
que es provocado por la maniobra de Dix-Hallpike. un lado del paciente. l examinador rota la ca-
Los sntomas de vrtigo resultante VPPB del cabeza del paciente 45 grados a la derecha y, con el
nal posterior suelen ser descritos por el paciente como apoyo manual, mantiene el giro de la cabeza 45
una sensacin de rotacin o de girar durante cambios grados hacia la derecha durante la siguiente parte
el los cuales los pacientes dirigen una posicin en de la maniobra.
relacin con gravedad.(8) 2. A continuacin, el examinador mueve con bas-
El diagnstico de VPPB del canal posterior se tante rapidez el paciente (que es instruido para
realiza mediante la maniobra de Dix-Hallpike (sen- mantener los ojos abiertos) de la posicin sentada

a la supina derecha y luego se extiende el cuello pida hacia el odo afectado. El paciente describe
del paciente ligeramente (aproximadamente 20 vrtigo o sensacin de hundimiento y la intensi-
grados por debajo del plano horizontal) de modo dad de los sntomas no siempre es proporcional a
que la barbilla del paciente est apuntando ligera- la respuesta del nistagmus.
mente hacia arriba, con la cabeza colgando fuera 3. Despus de la resolucin del vrtigo subjetivo y
del borde de la mesa de examen y apoyado por el el nistagmo, si est presente, el paciente puede
examinador. El examinador observa los ojos del devolver lentamente a la posicin vertical.
paciente para evaluar la latencia, duracin y di- 4. Durante el retorno a la posicin vertical, una in-
reccin de la nistagmus. Una vez ms, el nistag- versin de la nistagmo puede ser observada y se
mo es provocado en el VPPB del canal posterior debe permitir que resuelva.
se describe clsicamente: un nistagmo que tiene 5. El examen de la parte izquierda completa la prueba.
un componente vertical, con la fase rpida hacia Los factores que pueden afectar a la exactitud diag-
arriba, y un componente torsional con la fase r- nstica de la maniobra de Dix-Hallpike incluyen la ve-
Tabla 1. Diagnsticos diferenciales entre vertigo central y periferico.
Origen Perifrico Central

Latencia 2 a 10 segundos No tiene
Duracin Menos de un minuto Ms de un minuto
Fatiga Desaparece No se fatiga
Posicin Una posicin Varias posiciones
Direccin Horizontal Multidireccional
Asociacin a Vrtigo Vrtigo en relacin a intensidad de nistagmo Disociacin de nistagmo- vrtigo
Tabla 2. Diagnsticos diferenciales del VPPB.

Desordenes Otolgicos Desordenes Neurolgicos Otras entidades
Enfermedad de Mnire: Crisis de Migraa asociada a discinesia: Desordenes de ansiedad o pnico:
vrtigo sostenido (a veces por horas), Vrtigo que se presenta con crisis de vrtigo con datos de ansiedad.
hipoacusia fluctuante y acfeno. migraa.
Neuritis Vestibular y/o laberintitis:Cua- Insuficiencia vertebro basilar: Efecto medicamentoso:
dro sbito, con vrtigo gradual, severo Los ataque aislados de vrtigo, pueden Uso de antihipertensivos, mysoline,
(con nuseas y vmito), con sensacin ser el sntoma inicial nico de insufi- carbamazepina, fenitona, medicacin
de movimiento o rotacin de las cosas, ciencia vertebro basilar, duran menos de cardiovascular.
se presenta en reposo, pero que pue- 30 minutos y no se asocian a perdida de
de exacerbase con los cambios de po- la audicin. Pueden presentar nistagmo
sicin. Pueden presentarse hipoacusia tpico de lesin central y acompaarse
y acfeno. Frecuentemente es prece- de inestabilidad postural y algunos sig-
dido por cuadro viral. nos neurolgicos adicionales.
Dehiscencia del CSCS: Lesiones del SNC: Vrtigo de origen cervical:
Ataques de vrtigo y sensacin de que Presenta nistagmo que cambia de direc- Se presenta con anormalidades pro-
las cosas se mueven hacia delante y cin aun sin cambios de posicin (nis- pioceptivas secundarias a la disfun-
hacia atrs, el vrtigo es inducido por tagmo alternativo peridico) o presencia cin de la columna cervical
cambios en la presin y no por los de nistagmo an sin maniobras que lo
cambios de posicin. Puede existir provoquen (nistagmo basal). Adems
prdida de la audicin. presencia de datos neurolgicos.
Vrtigo postraumtico: El vrtigo puede acompaarse de desequilibrio, acfenos y cefalea. Bhattacharyya et al 2008

locidad de los movimientos durante la prueba, la hora hacia el lado opuesto, y se observan los ojos . Dos
del da, y el ngulo del plano del occipucio durante la resultados posibles de nistagmo pueden ocurrir con
prueba, en un pequeo porcentaje de casos, la manio- esta maniobra, lo que refleja dos tipos de VPPB de
bra de Dix-Hallpike puede ser bilateral positiva. canal lateral:
Aunque la maniobra de Dix-Hallpike es la prueba Tipo de geotrpica: En la mayora de los casos
de eleccin para confirmar el diagnstico de VPPB del de VPPB del canal lateral, rotacin hacia el lado
canal posterior, debe evitarse en ciertas circunstancias: patolgico causa un nistagmo horizontal muy in-
cifoescoliosis severa, rango limitado de movimiento tenso batiendo hacia odo afectado (nistagmo con
cervical, sndrome de Down, artritis reumatoide seve- un componente rpido hacia el suelo) .
ra, encefalopatas radiculares del cuello, enfermedad Tipo de apogeotropico: El nistagmo cambiar de
de Paget, la espondilitis anquilosante, la disfuncin direccin, hacia el odo ms superior.
lumbar, lesiones de la mdula espinal, y obesidad. La sensibilidad y especificidad de la prueba roll
Perfil de evidencia: Maniobra de Dix Hallpike en test en el diagnstico de VPPB del canal lateral no
el diagnostico de VPPB del canal posterior se han determinado. Es as como la precisin de la
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- prueba de giro supino en el diagnostico de VPPB del
dencia. Recomendacin Grado B: Estudios rando- canal lateral no ha sido determinada, sin embargo ,
mizados controlados la prueba positiva es el criterio mas requerido para el
Beneficios: mejora la precisin diagnstica y la diagnostico y consecuente tratamiento de VPPB del
eficiencia, confirma el diagnstico de VPPB canal canal lateral. (33)
posterior Perfil de evidencia: Roll test para VPPB del ca-
Desventajas: Exclusin de paciente con limita- nal lateral.
ciones fsicas. Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
Recomendacin: Fuerte dencia. Recomendacin Grado C: Con base en opi-
nin de expertos.
VPPB del canal lateral Beneficios: Mejora la precisin diagnstica del
VPPB del canal lateral (tambin llamado canal diagnstico de VPPB canal lateral
horizontal VPPB) es el segundo tipo ms comn de Desventajas: No hay evidencia clnica suficiente
BPPV. Los pacientes con una historia compatible con Recomendacin: No evidencia clnica suficiente
VPPV que no cumplen criterios diagnsticos para el para favorecer o evitar la practica de una intervencin
VPPB del canal posterior deben ser investigados para
el VPPB del canal lateral. VPPB del canal anterior
En muchos casos, los sntomas de presentacin Es de rara presentacin y los criterios para vrti-
de VPPB del canal lateral son indistinguibles de los go posicional paroxstico benigno de canal anterior
del canal posterior. La prueba de giro supino (manio- que se han propuesto son: la presencia de vrtigo con
bra de PagniniMcClure) (ver anexo figura 2) es la nistagmo geotropico torsional horizontal en la prueba
maniobra preferida para el diagnstico de VPPB del de Dix Hallpike, que se producen despus de una bre-
canal lateral.(30) ve latencia, rpidamente agotado despus de varios
El giro supino se realiza colocando inicialmente segundos, con inversin cuando est sentado recto.
el paciente en decbito supino con la cabeza en posi- El lado afectado fue el odo ms alta asociada con el
cin neutra, seguido de rpida rotacin de la cabeza vrtigo .
90 grados hacia un lado con el mdico observando los Perfil de evidencia: Dix hallpike para VPPB del
ojos del paciente para el nistagmo. Despus que pasa canal anterior.
el nistagmo (o si no se provoca ningn nistagmo), la Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
cabeza se devuelve a la posicin supina boca arriba dencia. Recomendacin Grado B: Con base en opi-
recta. La cabeza se devuelve rpidamente 90 grados nin de expertos.

Beneficios: Aproxima diagnostico del VPPB ca- dencia. Recomendacin Grado B. Experimentos cl-
nal anterior. nicos aleatorizados con adecuado control de errores.
Desventajas: No hay evidencia clnica suficiente Recomendacin. Condiciones para los cuales
Recomendacin C: No evidencia clnica suficiente hay evidencia a favor que sugiere la prctica de una
para favorecer o evitar la practica de una intervencin. intervencin.
MANIOBRAS DE REPOSICION Tratamiento con la maniobra de liberacin de

COMO TERAPIA INICIAL Semont. (Ver anexo figura 4)
Tratamiento de VPPB del canal posterior El paciente est sentado en posicin vertical; a
Dos tipos de maniobra de reposicin de partculas continuacin, la cabeza del paciente se gira 45 grados
han sido efectivas para el VPPB del canal posterior: hacia el lado izquierdo, y el paciente se mueve enton-
Procedimiento de reposicin del canal posterior ces rpidamente a la posicin de decbito lateral . Esta
(PRC) , llamado maniobra de EPLEY posicin se mantiene durante aproximadamente 30 se-
Maniobra liberadora ( tambin llamada maniobra gundos, y entonces el paciente se mueve rpidamente a
de SEMONT) la posicin de decbito lateral opuesto sin detenerse en
Otras maniobras de reposicin de partculas se la posicin sentada y sin cambiar la posicin de la ca-
han propuesto para el tratamiento del VPPB del canal beza en relacin con el hombro. Esta posicin se man-
posterior, pero faltan pruebas de calidad superior que tiene durante 30 segundos y luego el paciente reanuda
demuestren su eficacia clnica. gradualmente la posicin sentada erguida.
Estudios clnicos concernientes con la efectividad
Tratamiento con el procedimiento de reposi- del tratamiento de la maniobra de liberacin de Se-
cin del canal de maniobra de Epley. (Ver anexo mont son limitados.
figura 3) La maniobra de Semont es ms efectiva que el
En el PRC, a travs de una serie de cambios de tratamiento con los ejercicios de Brandt-Daroff en
posicin de la cabeza, se mueven las partculas del la mejora de sntomas de VPPB del canal posterior,
canal semicircular posterior al vestbulo, de esa ma- segpun resultados de los estudios con tamao de la
nera liberan el estmulo desde el canal semicircular muestra limitados. No se han reportado eventos ad-
versos con su uso. A causa de los limitados estudios
que haba producido el vrtigo en VPPB.
con comparaciones directas entre maniobras de libe-
Algunos investigadores realizan solo un ciclo de
racin PRC, ninguna conclusin sobre la efectividad
PRC como tratamiento inicial, mientras que otros re-
diferencial puede mostrarse.
piten un nmero fijo de ciclos o realizan el PRCen for-
Perfil de la evidencia: Maniobra de liberacin de
ma repetida hasta que los sntomas vertiginosos des-
Semont.
aparezcan o el Dix.Hallpike se convierta a negativo.
Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
Con base en una revisin de la literatura, no fue posible
dencia. Recomendacin Grado B.
determinar el nmero ptimo de ciclos para el PRC o Recomendacin C. Hay pruebas insuficientes
un protocolo para procedimientos repetitivos. La apli- para establecer la eficacia relativa de la maniobra de
cacin repetida de los sntomas, su persistencia, la dis- Semont.
ponibilidad del mdico y su experiencia con el PRC.
Con respecto a las complicaciones del tratamien- Tratamiento del VPPB del canal lateral
to, el PRC es asociado con un efecto adverso auto El VPPB del canal lateral usualmente no responde
limitado en aproximadamente el 12% de los pacien- a PRC usado para el canal posterior, pero puede res-
tes tratados. ponder a otras maniobras que intentan mover partcu-
Perfil de la evidencia: Maniobra de reposicin de las del canal lateral al vestbulo.
partculas. La maniobra de Lempert o sus variaciones (ma-
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- niobra de Barbecue rol) (Ver anexo figura 5) son co-

mnmente empleadas para el tratamiento del VPPB Recomendacin: Condiciones para las cuales
del canal lateral. Esta maniobra involucra un giro hay evidencia a favor que sugiere evitar una inter-
del paciente de 360 grados de una serie de pasos que vencin.
efectan la reposicin de partculas.
En conclusin, las variaciones de la maniobra REHABILITACIN VESTIBULAR:
del rollo parecen ser moderadamente eficaces y es el COMO TERAPIA INICIAL
tratamiento ms usado para VPPB del canal lateral. La rehabilitacin vestibular es una forma de tera-
Otros mtodos de tratamiento tambin han sido de- pia fsica que se utiliza para promover la habituacin,
fendidos, pero en la actualidad ningn estudio contro- adaptacin y compensacin por dficits relacionados
lado aleatorizado proporciona medidas confiables de con una amplia variedad de desrdenes del equilibrio.
efectividad. En este momento no hay evidencia sufi- Tambin se denomina habituacin vestibular, ejerci-
ciente para recomendar una maniobra preferida para cios vestibulares o terapia vestibular. No hay un pro-
el tratamiento de VPPB del canal lateral.(31,32) tocolo especfico y nico para la rehabilitacin vesti-
Perfil de la evidencia: Maniobra del rollo de bular, sino un programa de terapia desarrollado con
Lempert. base en el diagnstico. Los programas pueden incluir
Calidad de evidencia agregada Nivel II de evi- ejercicios de reposicionamiento de canalitos, ejerci-
dencia. Recomendacin Grado B. Experimentos cio de adaptacin para estabilizar la mirada, ejerci-
clnicos aleatorizados sin adecuado control de errores. cios de habituacin, sustitucin para entrenamiento
Exclusiones: Pacientes con limitaciones fsicas, visual o entradas somatosensoriales, ejercicio de con-
incluyendo estenosis cervical, sndrome de down, ar- trol postural, entrenamientos de prevencin de cadas,
tritis reumatoidea severa, radiculopatia Cervical, en- entrenamientos de relajacin, ejercicios de condicio-
fermedad de paget, obesidad mrbida, espondilitis
namiento, reentrenamiento en habilidades funciona-
anquilosante, desprendimiento de retina y lesiones de
les y en educacin al paciente y a la familia. (34)
la mdula espinal, pueden no ser candidatos para esta
Estos ejercicios consiste en una serie de movi-
maniobra o pueden necesitar mesas de examen espe-
mientos de ojo, cabeza y cuerpo, en una jerarqua de
cial para realizar la maniobra.
dificultad creciente que provoca los sntomas vesti-
Recomendacin: Condiciones para las cuales
bulares. Los ejercicios empiezan con movimientos
hay evidencia a favor que sugiere la prctica de una
intervencin. de cabeza simples, realizados en posicin sentado o
posicin supina y progresan a las actividades com-
Medidas de restriccion postural? plejas, incluyendo subir escalones con ojos abiertos
A partir de los resultados de estudios aleatorizados y cerrados y actividades deportivas que requieren la
se puede concluir que las restricciones posicionales coordinacin ojo-mano. Estos ejercicios tericamen-
posterior a maniobra de reposicionamiento no se su- te fatigan la respuesta vestibular y obligan al SNC a
man al xito del tratamiento y no hay ninguna razn compensar por habituacin el estmulo. (35)
para someter a nuestros pacientes a estas instruccio- En estos ejercicios, los pacientes comienzan en
nes muy incmodas. Continuando aconsejar a los pa- posicin sentado y se mueven de manera rpida al
cientes a permanecer en posicin vertical durante 48 lado derecho con la cabeza rotada 45 y la cara hacia
horas despus de una maniobra de reposicionamiento arriba. Esta posicin se mantiene durante 30 segun-
supone una carga innecesaria para los pacientes y no dos despus de que el vrtigo se detiene. El paciente
puede ser justificado.(26,27) luego se mueve rpidamente hacia el lado izquierdo,
Perfil de la evidencia: Medidas de restriccion con la cabeza rotada a 45 y la cara hacia arriba. Es-
postural. tos trabajos iniciales con pacientes con VPPB, los
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- pacientes repiten esas maniobras movindose de la
dencia. Recomendacin Grado D. Experimento cl- posicin sentado a la posicin de lado tres veces al
nico aleatorizado con adecuado control de errores. da durante dos semanas.

En resumen, con respeto al VPPB del canal poste- Perfil de la evidencia: La observacin como tra-
rior, la rehabilitacin vestibular demuestra resultados tamiento.
de tratamiento superiores comparados con el placebo. Calidad de la evidencia agregada: Grado I. B.
En evaluacin a corto plazo, la rehabilitacin vestibu- Con base en grupo de estudios controlados aleatoriza-
lar este menos efectiva para la resolucin de sntomas dos y estudios observacionales como heterogeneidad
completos que las maniobras de reposicin de part- en el seguimiento y media que resultados.
culas. Con el seguimiento a largo plazo, sin embargo, Recomendaciones B. Condiciones para las cua-
su efectividad se acerca a las maniobras de reposicin les hay evidencia que sugiere la prctica de una in-
de partculas. tervencin.
Existen datos insuficientes con respecto a la res-
puesta del VPPB del canal lateral a la terapia vestibu- Terapia mdica
lar, est rea necesita investigacin ms extensa. No se debera tratar habitualmente el VPPB Con
Calidad de evidencia agregada Nivel III de medicamentos supresores vestibulares tales como an-
evidencia. Recomendacin Grado C: Con base en tihistamnicos o benzodiacepinas.(13,22)
estudios observacionales controlados limitados estu- Se puede prescribir manejo farmacolgico en los
dios controlados aleatorizados. siguientes casos:
Exclusiones: Pacientes con limitaciones fsicas 1. Reducir las sensaciones de vrtigo especficamente.
Recomendacin B: Condiciones para las cuales 2. Reducir los sntomas de movimiento que acom-
hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evi- paan la enfermedad.
tar la prctica de una intervencin. Estos sntomas de movimiento incluyen una se-
rie de sntomas autonmicos o vegetativos, ta-
Observacin: Como terapia inicial les como nuseas, vmito y diarrea, que pueden
Los mdicos pueden ofrecer la observacin como acompaar al vrtigo. Varias categoras de me-
manejo inicial para pacientes con VPPB, basados en dicamentos supresores vestibulares son de uso
datos de estudios cohorte y observacionales. comn. De estos, los ms utilizados son las ben-
Se supone que la historia natural del VPPB tiene
zodiacepinas y los antihistamnicos. Las benzo-
resolucin espontnea en la mayora de los pacientes.
diacepinas, tales como el dazepam y el clonaze-
Aunque la observacin de VPPB del canal posterior
pam, tienen propiedades ansiolticas, sedantes,
es una opcin para el manejo, los mdicos deben ser
relajantes Musculares y anticonvulsionantes, de-
conscientes de que otros tratamientos, como la manio-
rivadas de la potencializacin del efecto inhibi-
bra de reposicin de partculas, han mostrado ofrecer a
dor del sistema GABA. En el mareo prolongado,
los pacientes ms rpida resolucin de los sntomas. (36)
La observacin como una opcin para el mane- estos medicamentos pueden reducir la sensacin
jo de VPPB del canal posterior ofrece los beneficios subjetiva, pero tambin interfieren con la com-
potenciales de evitar maniobras de reposicionamien- pensacin central en el sistema perifrico vestibu-
to o de rehabilitacin vestibular, que a su vez puede lar. Los antihistamnicos, por otra parte, parecen
provocar sntomas y molestias. Es posible que sea un tener un efecto supresor en el centro emtico para
ahorro de costos de la disminucin de las tasas de re- aliviar las nuseas y los vmitos asociados Con la
ferencia para la rehabilitacin vestibular o maniobras enfermedad del movimiento. Los antihistamnicos
de reposicin de partculas. Desde una perspectiva de utilizados para tratar los sntomas de vrtigo y/o
riesgos potenciales, los pacientes que eligen la opcin Asociados a la enfermedad movimiento incluyen
de observacin deben ser informados acerca de la lar- meclizine y difenhidramina. Otros medicamentos
ga duracin de sntomas, en comparacin con una que se utiliza con frecuencia para la enfermedad
maniobra de tratamiento y la potencialmente mayor del movimiento incluyen prometazina, la cual es
tasa de recurrencia. una fenotiacinas con propiedades antihistamni-

cas, y el ondansetrn, que es un antagonista de la la terapia. La respuesta al tratamiento puede depender
serotonina -5 e hidroxitriptamina- de varios factores, entre ellos la exactitud del diag-
3. Por ltimo, los medicamentos anticolinrgicos ta- nstico de VPPB, la duracin de los sntomas antes
les como la escopolamina bloquean la acetilcoli- del diagnstico, el cumplimiento de la terapia prescri-
na, que es un neurotransmisor del SNC, y ayuda ta, y otros factores. (26)
con la enfermedad del movimiento. Perfil de la evidencia: evaluacin de respuesta al
No hay evidencia en la literatura que sugiera que tratamiento.
cualquiera de estos medicamentos supresores vesti- Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
bulares sea eficaz como tratamiento primario y defini- dencia. Recomendacin Grado C. Con base en es-
tivo para el VPPB, o como un sustituto de maniobras tudios con tasas significativas de fracaso conocidas
de reposicin. Los medicamentos supresores vestibu- para una opcin de observacin y bajos ndices de
lares ofrecen un potencial riesgo. Todos pueden pro- fracaso para maniobras de partculas.
ducir somnolencia, deterioro cognitivo e interferen- Recomendacin opcional: Condiciones para las
cia con la conduccin de vehculos para la supresin cuales no hay evidencia clnica suficiente para favo-
vestibular, especialmente los psicotrpicos, como las recer o evitar la prctica de una intervencin.
benzodiacepinas, son un importante factor. El uso de
supresores vestibulares puede oscurecer los hallazgos Revaluacin del tratamiento
en la maniobra de Dix-Hallpike. La falta de respuesta la terapia inicial puede indi-
En resumen, medicamentos supresores vestibula- car un diagnstico inicial errneo de VPPB, y uno de
res no son recomendados para el tratamiento de VPPB, los principales objetivos de la revaluacin es garan-
cuando no sea para el manejo a corto plazo de sntomas tizar la exactitud el diagnstico de VPPB.La persis-
vegetativos como nuseas o vmitos en un paciente se- tencia de los sntomas despus del tratamiento inicial
veramente sintomtico. Los antiemticos tambin pue- requiere que el mdico vuelva a evaluar los pacientes
den ser considerados para la profilaxis en los pacientes por otras etiologas de vrtigo. Por el contrario, la re-
que ha manifestado Nuseas y/o vmitos con las ma- solucin de sntomas de VPPB despus de la terapia
niobras de Dix-Hallpike Y en quienes est prevista una inicial, como una maniobra reposicin de partculas,
maniobra de reposicin de partculas. podra corroborar el diagnstico de VPPB.
Perfil de la evidencia: Tratamiento farmacolgico Los pacientes que son tratado inicialmente con
Calidad de evidencia agregada Nivel III de rehabilitacin vestibular pueden no resolver los sn-
evidencia. Recomendacin Grado C. Con base en tomas, debido a mltiples factores,entre ellos el defi-
estudios observacionales con heterogeneidad en el se- ciente cumplimiento. Por estas razones es los pacien-
guimiento y medidas de resultados. tes cuyos sntomas de VPPB no resuelven, tambin
Recomendacin: Condiciones para las cuales no deben ser identificados y clasificados como fracaso
hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evi- del tratamiento inicial.
tar la prctica de una intervencin. Para definir una falta en el tratamiento de VPPB,
el mdico necesita determinar ambos, un criterio de
Evaluacin de respuesta al tratamiento. falla de resultado y un intervalo de tiempo adecuado
Se debe reevaluar los pacientes dentro de un mes, para la evaluacin del tratamiento fallido. El xito de
despus de un periodo inicial de observacin como los resultados del tratamiento de las intervenciones
tratamiento para confirmar resolucin de los sn- para VPPB se mide tradicionalmente en los estudios
tomas. Recomendacin basada en los resultados de clnicos por resolucin subjetiva de sntomas y/o por
los estudios observacionales y opiniones expertas y la conversin a una prueba Dix-hallpike negativa.
preponderancia de beneficio sobre dao. Pacientes Casi todos los estudios de tratamiento de VPPB re-
con VPPB, Independientemente de la opcin de tra- portan una medicin de resultado en la forma que el
tamiento inicial dada, tendrn respuestas variables a paciente revela los sntomas, por lo general reporta-

dos entre tres categoras de resultados: la completa a maniobras adicionales.

resolucin de los sntomas, mejora o no mejora-em- 2. La coexistencia de condiciones vestibulares que
peoramiento. puedan estar presentes y se han identificado y tra-
Aunque la conversin a un valor negativo en la tadas.
prueba de Dix-hallpike Tiene la ventaja de ser una 3. Desrdenes severo del SNC pueden simular
evaluacin ms objetiva que el reporte de sntomas de VPPB y deben ser identificados.
los pacientes, tambin conlleva la desventaja de exi-
gir una repeticin de visita en la clnica por parte del VPPB persistente
paciente, con los costos directos e indirectos asocia- Pacientes con VPPB que son tratados inicialmen-
dos. El estatus de la prueba Dix-hallpike Es comn- te con observacin pueden no resolver de manera es-
mente reportado en estudios teraputicos de VPPB. pontnea y tener VPPB persistente en el momento de
Sin embargo, la persistencia de los sntomas de VPPB la revaluacin. (10)
y otras condiciones subyacentes han sido reportadas La revaluacin de un fracaso en el tratamiento
en la prueba Dix-hallpike negativa realizada despus
debe incluir la obtencin de una historia vrtigo, de-
de la terapia, que la convierte en una herramienta me-
terminar si el vrtigo es provocado por los cambios
nos sensible para la revaluacin. Por el contrario, los
pacientes pueden informar acerca de una ausencia de de posicin relacionados con la gravedad (es decir,
sntomas despus de la intervencin teraputica y as acostado en la cama, girando, agachado, o inclinando
tener un test Dix-hallpike positivo. El VPPB subcl- la cabeza hacia atrs), que sugiere la ppersistencia de
nico ha sido ofrecido como una explicacin para esto. VPPB. Al igual que con los criterios de diagnstico
A causa de la discordancia potencial entre la conver- inicial, la prueba de Dix-hallpike Debe repetirse para
sin a negativo del Dix-hallpike y el reporte sntomas confirmar el diagnstico de VPPB. Si la maniobra
de los pacientes despus del tratamiento de VPPB, la de Dix-hallpike Es todava positiva, la repeticin de
conversin del Dix-hallpike no se recomienda como maniobras de reposicin de partculas debe ser hecha
el principal criterio de evaluacin en la prctica clni- como tratamiento preferido. La casa de xito en el
ca habitual, pero puede ser utilizado como una medi- tratamiento de VPPB alcanza el 90 al 98 % adicional
da de resultados secundaria. cuando las maniobras de reposicionamiento se hacen
Perfil de la evidencia: Revaluacin del tratamiento posteriormente. Por lo tanto, la maniobra de reposi-
Calidad de evidencia agregada Nivel III de evi- cin de partculas es el tratamiento de eleccin inicial
dencia. Recomendacin Grado C. Con base en es- para el tratamiento partido de VPPB, considerando
tudio de cohortes con controles histricos o series de que es debido al VPPB persistente.
tiempo.
Recomendaciones opcional: Condiciones para Trastornos del SNC enmascarados como VPPB
las cuales no hay evidencia clnica suficiente para fa-
Aunque el vrtigo de origen central se asocia a
vorecer o evita la prctica de una intervencin.
menudo con sntomas neurolgicos, como la marcha,
Evaluacin de falla del tratamiento el habla y la disfuncin autonmica, es importante re-
Los mdicos deben evaluara los pacientes con conocer que, raramente, trastornos del SNC pueden
VPPB que fallaron al tratamiento inicial por persis- pasar por VPPB. En un estudio, un trastorno del SNC
tencia de VPPB o desrdenes vestibulares de perifri- explic que el fracaso del tratamiento de VPPB se en-
cos con trastornos del SNC subyacentes. (22) contr en el 3 % de pacientes.(7)
Los pacientes con sntomas persistentes de vrti- Cuando los signos y sntomas de VPPB son at-
go, mareos o inestabilidad en el momento de la reva- picos o refractarios al tratamiento, la historia adicio-
luacin inicial de la respuesta al tratamiento inicial se nal y el examen fsico deben ser obtenidos para hacer
clasifican como fracasos del tratamiento. frente a la posibilidad de enfermedad no diagnosti-
Fracaso de tratamiento requieren la revaluacin cada del SNC. Pacientes con sntomas compatibles
por las siguientes razones: con los de VPPB que no muestra mejora o resolucin
1. VPPB persistente puede estar presente y responder que hayan sido objeto de la maniobra de reposicin

de partculas, especialmente despus de dos o tres in- Calidad de evidencia agregada Nivel IV de
tentos de maniobras, o esos que describen sntomas evidencia. Recomendacin Grado C. con base en
asociados auditivos o neurolgicos, deben ser eva- series de casos de falla en el tratamiento y limitados
luados con un profundo examen neurolgico, prue- estudios diagnsticos retrospectivos.
bas adicionales del SNC, y/o resonancia magntica Recomendacin opcional: Condiciones para las
del cerebro y fosa posterior para identificar posibles cuales no hay evidencia clnica suficiente para favo-
condiciones patolgicas intracraneales. recer o evitar la prctica de una intervencin.
Perfil de la evidencia: Evaluacin del tratamiento

Anexos
Figura 1. Maniobra diagnstica de Dix Hallpike,

(positiva en VPPB con afectacin del conducto semicircular posterior y superior
El paciente esta inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza a 45 hacia el odo explorado,
en seguida el paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza colgando a 30. Se observan los ojos del
paciente apreciando el nistagmo tpico de breve latencia (1-5 segundos) y duracin limitada (tpicamente <30
segundos). Con los ojos en posicin neutra, el nistagmo tiene un componente torsional con fase rpida hacia el
lado afectado. La direccin del nistagmo revierte cuando el paciente se coloca en posicin vertical; el nistagmo
se fatiga si se repite la maniobra.
El nistagmus es breve en los casos de canalitiasis, pero puede persistir en casos de cupulolitiasis.
VPPB del CSCP derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba
VPPB del CSCP izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia arriba
VPPB del CSCS derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia abajo
VPPB del CSCS izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia abajo

Figura 2. Maniobra diagnstica de Mc Clure

(positiva en VPPB con afectacin del conducto semicircular horizontal).
El paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza flexionada a 30 respecto al plano horizontal, se
gira la cabeza del paciente hacia el odo explorado 90. En la mayora de los casos aparece un nistagmo pura-
mente horizontal, geotrpico con la fase rpida hacia el odo explorado. A continuacin, se gira la cabeza hacia
el otro odo, identificndose un nistagmo horizontal opuesto al anterior, esto es ageotrpico.
El odo afectado es el del lado en el cul la rotacin da el nistagmo ms intenso.
La observacin de nistagmo horizontal de direccin cambiante permite establecer el diagnostico de VPPB

de conducto semicircular horizontal. En algunos casos, puede aparecer un nistagmo geotrpco hacia el odo
contralateral, lo que sugiere cupulolitiasis. El nistagmo del conducto horizontal presenta caractersticas cin-
ticas diferentes si, se compara con el nistagmo vertical torsional del canal posterior. Este nistagmo horizontal
es de latencia ms corta (0-3 seg), intensidad fuerte que se mantiene durante todo el tiempo que dura la prueba
posicional (superior a 1 min) y es menos propenso a la fatiga.

Figura 3. Maniobra de tratamiento de Epley, utilizada en pacientes

portadores de VPPB con afectacin del conducto semicircular posterior
Paso 1. Paciente sentado con la cabeza girada hacia el odo afectado. (A)
Paso 2. Paciente en posicin supina con cabeza colgando a 30 grados(B)
Paso 3. Se gira la cabeza al odo contralateral a 45 grados (C)
Paso 4. Se gira al paciente lateralmente con la cabeza volteada 45 grados hacia abajo (D)
Paso 5. Se lleva al paciente a posicin sentada, con la cabeza al frente a 45 grados (E)
Cada paso se debe realizar durante un minuto

Figura 4. Maniobra de tratamiento de Semont,

utilizada en portadores de VPPB con afectacin del conductosemicircular posterior
Tambin conocida como maniobra de liberacin, se encuentra basada en la teora de la cupulolitiasis, y

consiste en liberar los otoltos de la cpula y facilitar su migracin por el conducto semicircular hasta la cruz
comn.
Paso 1. Paciente sentado con los pies colgando a la orilla de la cama con la cabeza rotada a 45 grados hacia
el odo afectado.
Paso 2. Posicin de decbito lateral rpidamente con el odo afectado hacia abajo (3 minutos).
Paso 3. Se lleva rpidamente al paciente a la posicin contraria descansando sobre el odo contralateral
(3 minutos).
Paso 4. Posicin inicial.

Figura 5. Maniobra de tratamiento de 360 grados o de Barbecue,

utilizada en portadores de VPPB con afectacin del conducto semicircular horizontal
Esta maniobra se utiliza para VPPB del canal horizontal, pretende llevar los detritus en direccin ampul-
fuga hacia el utrculo.
Se basa en rotar 360 grados en posicin supina comenzando hacia el lado sano, se efectan 4 giros com-
pletos hasta que desaparezca el nistagmus, el paciente en casa debe repetir dos giros completos al da durante
una semana.

Algoritmo

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130

Enfermedad de Mnire 131
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Gua para el diagnstico GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
y tratamiento de la dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
de una intervencin.
enfermedad de Mnire
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
Objetivo EVIDENCIA ENCONTRADA
Esta gua prctica basada en la evidencia provee NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
recomendaciones para el tratamiento de la enferme- adecuado control de errores, con intervalos de con-
dad de Mnire. Su propsito es evaluar la evidencia fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
publicada y realizar recomendaciones basadas en el estudios homogneos.
tratamiento mdico y quirrgico de la enfermedad de NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Mnire. adecuado control de errores o sin intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
Grupo que elabora la gua terogneos o que no sean de alta calidad.
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta NIVEL III. Experimento clnico controlado no
gua participaron los doctores ngela Mara Mojica aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Rojas, Jorge Hernn Orrego, Leonardo Elas Ordez hortesCohortes con controles histricos o series de
Ordez, Jos Eduardo Guzmn Durn, Ricardo Sil- tiempo (antes y despus)
va Rueda, Laura Jimena Gmez Gracia, Diana Qui- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
jano Garca. riencia clnica no cuantificada, informes de comits
Fecha de elaboracin
Poblacin blanco
Pacientes con sospecha de enfermedad de Mnire
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
Usuarios diana
Mdicos otorrinolaringlogos, otlogos, neurlo-
Conflicto de intereses gos, internistas y mdicos generales.
Ninguno de los autores refiere tener conflicto de
inters que declarar. El costo de elaboracin de la 1. Definicin de enfermedad de Mnire
gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo La enfermedad de Mnire, a pesar de ser el tras-
de la Universidad Militar Nueva Granada y Hospital torno vertiginoso ms conocido y estudiado, no es el
Militar Central y la doctora Diana Quijano Garca. ms frecuente.(1) La enfermedad de Mnire fue des-
crita en 1861 por Prosper Mnire, quien describi
Calidad de la evidencia la triada de hipoacusia fluctuante, tinnitus y vrtigo
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA episdico, a la que se adiciona con frecuencia la sen-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA sacin de plenitud aural. (2)
GRADO A. Condiciones para las cuales hay Se considera como un sndrome de hidrops endo-
evidencia contundente y definitiva para favorecer la linftico definido clnicamente por episodios espon-
prctica de una intervencin. tneos de vrtigo recurrente asociado a hipoacusia
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- neurosensorial unilateral, plenitud aural y acfenos,
dencia que sugiere la prctica de una intervencin. con caractersticas especficas en cuanto a tiempo de
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay duracin, numero de episodios, presencia de signos
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la clnicos patognomnicos con registro objetivo de los
prctica de una intervencin. mismos que no se expliquen por ninguna otra causa. (3)

132 Enfermedad de Mnire
Es a largo plazo, una enfermedad progresiva que tado como dato que el 5% de los pacientes, podran
altera estructuras de odo interno fundamentales para desarrollar esta patologa de forma bilateral, a tener en
el equilibrio y la audicin . Los episodios de vrtigo se cuenta a la hora de definir manejos quirrgicos.
presentan ms frecuentemente en los primeros aos del 3. Diferencias entre enfermedad de Mnire e
desarrollo de la enfermedad, sin embargo las alteracio- hidrops endolinftico
nes auditivas no estn establecidas especficamente en Existe una hiptesis, que explica el hidrops endo-
un periodo especfico dentro del curso de la enferme- linftico como un trastorno de la homeostasis de flui-
dad, por otro lado, su asociacin con la presentacin dos causado por la disminucin y/o alteracin de los
de hipoacusia neurosensorial bilateral junto con otras elementos reguladores en el ligamento espiral, dentro
comorbilidades como migraa, vrtigo posicional pade las posibles causas para este desbalance tenemos
roxstico benigno y enfermedades autoinmunes difi- la excesiva produccin de endolinfa o la disminucin
culta an ms el diagnstico y manejo .(3) en la absorcin en el saco endolinftico, desbalance
inico, anormalidades genticas, infecciones virales,
2. Epidemiologa de la Enfermedad de Mnire respuesta alrgica, reacciones autoinmunes y altera-
ciones vasculares entre otras (8).
Existe diferentes datos en la literatura mundial
El diagnstico del hidrops endolinftico se ha reali-
acerca de la incidencia y de esta manera la epide-
zado a travs de los aos de manera post-mortem, mien-
miologa de la enfermedad de Mnire vara teniendo
tras que el diagnstico de la enfermedad de Mnire es
en cuenta la localizacin geogrfica, el tipo de pobla- principalmente clnico. Actualmente, existen mtodos
cin, predisposicin gentica y el momento en que diagnsticos para hidrops in vivo por medio de imge-
los pacientes manifiestan sintomatologa (6). nes como resonancia magntica con administracin de
La incidencia en la poblacin en general de la en- gadolidium y electrococleografa entre otros.
fermedad se ha intentado registrar en diferentes es- El hidrops endolinftico se ha encontrado presen-
tudios, sin embargo, esta se encuentra sesgada, dado te en varios sndromes y enfermedades del odo in-
que el registro de manifestacin de los sntomas en terno y no se ha encontrado una correlacin perfecta
muchas ocasiones no coincide con la fecha de inicio entre el compromiso del odo interno con hidrops y la
de la misma. Por otro lado, segn el gnero, se ha severidad de la enfermedad de Mnire.
identificado que en grupos etarios entre 11-20 aos y La relacin del hidrops con la enfermedad de M-
mayores a 41 aos la incidencia es mayor en mujeres, nire se produce de una manera predecible. El patrn
mientras que, entre las edades de 21 a 40 aos no se de lesin sugiere una interaccin graduada entre el
encuentra diferencia significativa entre el gnero (7). proceso de dilatacin por endolinfa acumulada y re-
Segn las cifras documentadas en Dizziness and sistencia de la membrana segn el compromiso del
balance la mayor prevalencia de casos sobre 100.000 laberinto membranoso afectado. Segn los estudios
habitantes se encuentra registrada en Finlandia con 513 realizados en Alemania, por el departamento de Oto-
(Havia et al, 2005), mientras que en los Estados Uni- rrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello en la
dos es de 190 personas al ao hasta el 2010 (Harris y Universidad de Munich, el hidrops endolinftico ves-
Alexander, 2010), pas en el que se evidencia relacin tibular no explica la causa del vrtigo ni de la dems
entre mujeres y hombres 84:56 respectivamente (5). sintomatologa en todos los pacientes, sin embargo
La enfermedad de Mnire aparece ms frecuen- se encuentra en la mayora de los casos de Mnire,
temente en mujeres, entre la tercera y la cuarta dcada y en trminos generales, el hidrops endolinftico se
de vida, siendo poco frecuente en nios y adolescentes, relaciona con disminucin de la audicin y alteracin
con mayores cifras en los grupos etarios avanzados y de la funcin vestibular cuando se encuentran com-
prometidas todas las estructuras del laberinto, inclu-
presente en poblaciones pequeas, con mayor preva-
yendo el conducto coclear, sculo, utrculo, ampollas
lencia en raza caucsica siendo 91 casos entre 100.000
y canales semicirculares (9).
habitantes (6). En cuanto a la bilateralidad se ha repor-

4. Factores de riesgo para desarrollar enferme- La exposicin a alrgenos por va area o por con-
dad de Mnire sumo de alimentos se relacionen con la enfermedad
- Alergias, alteraciones en el sistema autoinmune, y de Mnire, sin embargo, se necesitan ms estudios
la migraa han sido previamente implicadas en la para demostrar esta asociacin y dado el riesgo para
enfermedad de Mnire (4), y junto con alteracio- los pacientes predispuestos a respuesta inflamatoria
nes metablicas, trauma y condiciones inflamato- aumentada por alergias y la interaccin de esta con el
rias, son todos posibles factores contribuyentes (6). sistema nervioso autnomo que conduce a episodios
- Informes de Artritis (todos los tipos), el sndrome graves y frecuentes de vrtigo, es importante incluir
de fatiga crnica, sndrome colon irritable, enfer- dentro del manejo una adecuada educacin evitando
medad de reflujo gastroesofgico, la migraa y la la exposicin a alrgenos (ya sea inhalatorios o en la
psoriasis. alimentacin) e iniciar inmunoterapia para el control
Existen muchos factores que se han sugerido para de los sntomas de la enfermedad de Mnire (11).
contribuir al desarrollo de la enfermedad de Mnire, El control y tratamiento de las alergias reduce la
incluyendo la predisposicin gentica, la alergia, en- severidad y la frecuencia de la presentacin del vrti-
fermedad autoinmune, alteracin del sistema nervio- go en paciente con Enfermedad de Mnire , de esta
so autnomo y la mala salud mental. manera, se recomienda realizar pruebas segn las
indicaciones mencionadas en la siguiente tabla para
5. Relacin entre alergias y enfermedad complementar el tratamiento mdico:
de Mnire
La asociacin entre las alergias y la enfermedad
de Mnire se estableci desde el ao 1923, actual-
mente, la prevalencia es 3 veces mayor en paciente
con Mnire diagnosticado en comparacin con la
poblacin general. Se ha establecido que los pacien-
tes con enfermedad de Mnire, presentan una reac-
cin inmunolgica aumentada pues se ha documen-
tado elevados niveles de IgE, complejos inmunes,
interleuquinas, anticuerpos y una relacin CD4:CD8
aumentada (10).
Existen tres teoras que pueden explicar la rela- 6. Relacin entre autoinmunidad y enferme-
cin entre las alergias y la enfermedad de Mnire: dad de Mnire
1. La entrada de antgenos por medio de la circula- Una de las causas propuestas para la enfermedad
cin sangunea al saco endolinftico que inducen de Mnire es la autoinmunidad, teora que se respalda
la degranulacin de mastocitos y desencadenar la cuando la sintomatologa aparece de manera bilateral y
cascada inflamatoria. responde a manejo con glucocorticoide y antiinflama-
2. Ingreso de complejos autoinmunes al saco endo- torios. La enfermedad autoinmune que se manifiesta
linftico y a la estra vascular generando aumento con alteraciones en odo medio como hipoacusia neu-
de la permeabilidad y as, facilitando el desequili- rosensorial rpidamente progresiva se asocia a sinto-
brio hidroelectroltico. matologa vestibular en casi el 50% de los pacientes
3. Dada la presencia de receptores de histamina en el y posteriormente se puede llegar a relacionar con una
saco endolinftico, la presencia de antgenos vira- enfermedad autoinmune sistmica en el 15 al 30% de
les en la circulacin que estimulan la libracin de los pacientes.
histamina, exacerban los sntomas alrgicos, ge- Cuando a la enfermedad de Mnire se le atribuye
neran dao epitelial y activacin de linfocitos T como causa, una enfermedad autoinmune, esta suele
de manera local. tambin caracterizarse por niveles elevados de anti-

cuerpos, inmunocomplejos y reacciones antgeno/an- - Si varios audiogramas estn disponibles, la

ticuerpo, sin embargo, se ha documentado que casos demostracin de recuperacin de SNHL de
raros de sfilis otolgicas y neuroborreliosis que se baja frecuencia en un cierto punto en el tiem-
presentan de manera similar. po apoya an ms el diagnstico de Enferme-
Las protenas que se encuentran en mayor can- dad de Mnire.
tidad en la endolinfa son inmunoglobulinas, de esta - Si se presenta de manera bilateral, se debe
manera se entiende, que el saco endolinftico, es el considerar, enfermedad autoinmune del odo
sitio de respuesta inmunolgica del odo interno. interno.
La autoinmunidad es una de las causas de la en- - La prdida de audicin puede fluctuar en los
fermedad de Mnire y la deteccin de autoanticuer- primeros aos de la enfermedad, sin embargo,
pos o marcadores inflamatorios podran ser tiles, sin posterior a varios episodios, la perdida de la
embargo, como se ha mencionado antes, la enferme- audicin puede ser permanente, y en este mo-
dad de Mnire se ha considerado como una enferme-
mento el tinnitus puede ser persistente.
dad multifactorial y aun es necesario realizar estudios
3. La fluctuacin sntomas auditivos en el odo afec-
en los cuales se puedan determinar los biomarcadores
tado (Auditiva, tinnitus o sensacin de plenitud)
especficos para el diagnstico oportuno a cambio de
exmenes de extensin que impliquen un costo bene- 4. La sintomatologa no se explica mejor por otro
ficio elevado(13). diagnstico vestibular(3).
Segura - EM definitiva, confirmada histopatolgica-

7. Criterios diagnsticos de la enfermedad certera mente
de Mnire 2 o ms episodios de vrtigo por 20 mi
Enfermedad de menire definitiva nutos o ms.
1. Dos o ms episodios espontneos de vrtigo, con Hipoacusia comprobada audiomtrica-
una duracin de 20 minutos a 12 horas Definitiva mente al menos en una ocasin
Acfeno o sensacin de plenitud aural
- Teniendo en cuenta que, el vrtigo se define Otras causas excluidas como Schwano-
como sensacin o alucinacin de movimiento ma vestibular
cuando no se est produciendo y de esta ma- Un episodio cierto de vrtigo
nera, el mareo o la sensacin de inestabilidad Hipoacusia comprobada audiomtrica-
no se toma en cuenta como criterio. Probable
mente al menos en una ocasin
- Algunos pacientes pueden identificar las cau- Acfeno o sensacin de plenitud en el
odo
sas de los episodios de vrtigo como el consu- Otras causas excluidas
mo excesivo de sodio y cafena, exposicin a
Episodio cierto de vrtigo sin hipoacusia
alta intensidad y sonidos de baja frecuencia o documentada
cambios de presin, entre otras. Hipoacusia, fluctuante o fija, con inesta-
Posible
- La duracin se define por el tiempo que el pa- bilidad pero sin episodios caractersticos
ciente tiene que estar en reposo y no puede de vrtigo
moverse, episodios ms cortos pueden sugerir Otras causas excluidas
otras patologas como VPPB.
Se exigen los mismos criterios en cada uno de los
- El vrtigo puede preceder a la prdida auditi-
va o la prdida auditiva puede preceder al epi- dos odos para que un caso sea considerado bilateral(2)
sodio de vrtigo, pero el tinnitus y la plenitud
aural se encuentran en la mayora de los casos Nivel de evidencia IV, Recomendacin A.(2)
presentes en el primer episodio de vrtigo.
2. Prdida auditiva neurosensorial documentada au- 8. Criterios audiolgicos (audiometra)
diomtricamente de baja a media frecuencia en sugestivos de enfermedad de Mnire
un odo en al menos una ocasin antes, durante o Audiometra tonal determina los umbrales de au-
despus de uno de los episodios de vrtigo dicin de conduccin area en ambos odos por sepa-

rado y se realiza enmascaramiento contralateral siem- Nivel de evidencia IV. Recomendacin A.
pre que sea necesario. 9. Utilidad de la electrococleografa en enfer-
La audiometra en pacientes con enfermedad de medad de Mnire
Mnire, muestra una prdida de audicin leve en La electrococleografa es un procedimiento elec-
frecuencias graves del odo en donde se refiere la sin- trofisiolgico que registra los potenciales elctricos
tomatologa, posterior a la crisis se demuestra la resti- generados por el rgano de Corti y la primera porcin
tucin a los niveles previos o a la normalidad. del VIII nervio craneal, por medio de la colocacin
Segn los resultados de la audiometra, la enfer- de un electrodo en la parte ms prxima al odo me-
medad se puede clasificar en diferentes estadios: dio. ECoG examina la relacin entre el potencial de
- Estadio 1: <25 db la suma de las clulas ciliadas en relacin con el po-
- Estadio 2: 26-40 db tencial de accin del disparo sincronizado del nervio
- Estadio 3: 41-70 db coclear. Una relacin del potencial accin/potencial
- Estadio 4: >70 db de sumacin de 0,5 o mayor se ha correlacionado con
sntomas de la enfermedad de Mnire (14).
Sin embargo, se pueden encontrar otras presen- La mayora de los pacientes con Enfermedad de
taciones como lo son perdidas en bajas frecuencias, Mnire muestran cambios en esta prueba segn el
perdidas tanto en bajas con en altas frecuencias (dibu- estadio en el que se realice:
jando una curva) o audiometras con disminucin de - Estadio temprano: La audicin regresa a la nor-
la audicin completamente planas, es decir, en todas malidad entre los ataques de vrtigo. La ECoG
las frecuencias. se incrementa antes del ataque y gradualmente se
reduce y regresa despus a la normalidad.
- Estado intermedio: La audicin flucta pero no
regresa completamente a la normalidad entre los
ataques. La ECoG puede mostrar cambios en el
paciente despus de un ataque de vrtigo.
- Estado final: La audicin es pobre y no flucta.
La ECoG tambin es siempre anormal y hay una
reduccin del 50% en la funcin vestibular del
odo afectado.
Los cambios morfolgicos en el rgano de Corti
no pueden ser descritos como provocados exclusiva-
mente por la enfermedad de Mnire, porque cam-
bios similares se presentan en individuos con otras
enfermedades como presbiacusia.
El fundamento de la ECoG an es cuestionable
pues carece de parmetros claros y es vulnerable al
sesgo del operador, lo que hace que su aplicabilidad
como herramienta para el diagnstico en el curso
temprano en la enfermedad de Mnire sea limitado3,
mientras que tiene su mayor utilidad en detectar el
hidrops endolinfatico(13).
Nivel de evidencia IV. Recomendacin B.
Por otro lado existe otro tipo de prueba electro-
fisiolgica para determinar la existencia de hidrops

endolinftico. Desde hace unos aos est disponible investigaron VEMP en hidrops endolinftico encon-
un procedimiento de anlisis enmascarado de hidrops trando tres principales anormalidades en este test:
coclear, su siglas en ingls CHAMP, utiliza el enmas- 1. Desaparicin de potenciales miognicos
caramiento parcial de la cclea para aislar componen- evocados.
tes de las respuestas auditivas del tronco cerebral ge- 2. Baja amplitud de potenciales
nerados a partir de varias reas de la cclea. A pesar 3. Aumento en la latencia de p13.
que varias pruebas han sido propuestas para realizar A pesar de esto cualquier alteracin a cualquier
un diagnstico definitivo de enfermedad de Mnire, nivel del nervio puede verse traducido en estas alte-
hasta el momento la electrococleografa continua raciones, por ejemplo la neuritis vestibular, una de-
siendo la ms utilizada a pesar de su baja sensibilidad, hiscencia de canal semicircular o neuroma acstico
por este motivo a partir de 2005 se ha implementado debido a esto esta prueba carece de especificidad (15).
el CHAMP, incluso estudios han reportado una sen- Un estudio realizado por Winters et al, defini que
sibilidad y especificidad del 100 %(53), sin embargo la mejor caracterizacin para detectar alteraciones en
dichos estudios tienen limitaciones metodolgicas. VEPM era el umbral, otra de las opciones seria la am-
Posteriormente en 2007, Valck et al sugiere una sen- plitud de VEMP o AR sin embargo ellos documentan
sibilidad de 53% y la especificidad de 70% (54). que la amplitud de la onda no fue significativamente
Revisiones ms recientes (2009, Ordoez Et Al) menor en los odos de pacientes con enfermedad de
que evalan la utilidad del CHAMP reportan una es- Mnire, por otra parte documenta que la AR puede
pecificidad del 100 % y una sensibilidad del 31.1 %, ser una subestimacin si se encuentra dao en los o-
esto significa que un resultado anormal confirma el dos contralaterales. Ellos definen que un umbral de
diagnstico con un alto grado de certeza, pero un re- 115 db podra ser til como criterio para enfermedad
sultado normal no descarta la enfermedad. Sin embar- vestibular en general, pero si se combina con otras
go en la enfermedad de Mnire, una prueba de alta caractersticas clnicas podra servir en el diagnostico
sensibilidad es ms til ya que un diagnstico errneo enfermedad de Mnire(16).
puede conducir a importantes secuelas y tambin la
enfermedad de Mnire tiene una prevalencia baja, Nivel de evidencia IV. Recomendacin B.
por lo que un examen que ayude a descartar la enfer-
medad sera preferible. En conclusin un CHAMP 11. Criterios imagenolgicos sugestivos de en-
no tiene una utilidad diagnstica confirmada y no es fermedad de Mnire (papel de la resonancia
superior a la electrococleografa(16). (Nivel de eviden- magntica nuclear con contraste e infiltracio-
cia IV. Recomendacin C.) nes intratimpnicas con Gadolinio)
Durante los ltimos aos la resonancia magntica
10. Utilidad de los potenciales evocados miog- ha venido tomando un papel importante en el diag-
nicos vestibulares en enfermedad de Mnire nstico de un nmero importante de patologas, y no
Los potenciales miognicos evocados son realiza- es la excepcin en enfermedades del odo profundo
dos para evaluar la funcin del sculo y el utrculo, donde ha tomado gran importancia en su diagnstico.
los VEMP se toman en posicin supina y se pide al La evolucin de las imgenes diagnosticas nos han
paciente que mantenga elevada su cabeza para man- permitido hacer una adecuada diferenciacin del hue-
tener una contraccin tnica del msculo esternoclei- so y los fluidos (17).
domastoideo, estos pueden ser medidos en diferentes
ubicaciones, cervical, ocular y en los msculos infe- Resonancia magntica
riores del ojo(5). La estimulacin de los VEMP se hace La resonancia magntica es un examen manda-
mediante conduccin area del sonido o conduccin torio en el estudio de enfermedades del odo interno.
sea de la vibracin, de esta manera se activaran di- Una de las tcnicas ms recientemente utilizadas en la
ferente poblacin de otolitos aferentes. Young et al evaluacin de endolinfa y perilinfa es la cisternografa

por resonancia magntica. Este mtodo es basado en rea
Grado de
el hecho de que la endolinfa est aislada de la perilin- hidrops
vestibular Cclea
fa, del lquido cefalorraqudeo y de la sangre por lo (%)
cual se puede utilizar un medio de contraste en esta Sin hidrops <33.3%
- No desplaza la membrana
caso Gadolinio para mejorar la imagen. El principio de Reissner.
del examen consisten en aplicacin de Gadolinio in- -(13)Desplaza la membrana
Hidrops de Reissner
tratimpnico este ingresa por membrana de la venta- moderado
>33.3-50%
- rea ductal coclear <
na redonda llegando al espacio perilinftico vestbulo, rea de rampa vestibular.
cclea y canales semicirculares, evidenciado imgenes Hidrops - rea ductal coclear > que
>50%
que permiten distinguir el borde entre el espacio endo- severo rea de rampa vestibular.
linftico y el espacio perilinftico mostrando el hidrops Grado de hidrops endolinftico usando resonancia mag-
endolinftico . El mtodo ms utilizado como protoco- ntica Tomado y modificado de (17).
lo para realizacin de imgenes es HYDROPS2 (hi-
brid of reversed image of magnetic resonance, cister- Cuando hay colapso del espacio endolinftico e
nography and positve perilymph signal by heavily T2 imposible diferencia entre un hidrops endolinftico y
weigted 3d- FLAIR) en un estudio realizado por Naga- una ruptura de la membrana de Reissner por lo cual
nawa et al, en 10 pacientes con enfermedad de Mnire se ha demostrado que se puede utilizar la tcnica uti-
diagnosticada, realiz la administracin de gadolinio lizando contraste GdC intravenoso e intratimpnico
intratimpnico e intravenoso simultneamente demos- donde se evidenciara un paso del contraste del espa-
trando en primer lugar una mejor visualizacin de las cio endolinftico hacia el espacio perilinftico, esta
estructura profundas del odo, adems concluye, que el patologa se debe sospechar en paciente con historia
uso de HIDROPS2 disminuye la necesidad de imge- de sndrome vestibular crnico con una agudizacin
nes 3D real IR, y propone que el uso concomitante de repentina de los sintomas(17).
gadolinio IV y IT disminuye el tiempo total del exa-
men y la falla relacionada con la permeabilidad de la Nivel de evidencia IV. Recomendacin B.
membrana redonda .
12. Utilidad de medidas generales para control
Clasificacin de hidrops endolinftico por de la enfermedad de Mnire (dieta baja en
resonancia magntica sal, evitar cafena y evitar el estrs)
En 2008 Nakashima. Et.al. publicaron una inves- El hidrops endolinftico durante varios aos ha
tigacin relacionada con el uso de resonancia magn- sido una de las teoras de la patognesis de la enfer-
tico con gadolinio en el cual documentaron 3 grupos, medad de Mnire. Se ha credo que una dieta alta en
(sin hidrops, hidrops moderado, e hidrops severo) de sal puede influir en el gradiente osmtico en el odo
acuerdo el grado de hidrops basado en resonancia interno, sin embargo la relacin exacta entre hidrops
magntica(1), utilizando el porcentaje de rea vestibu- endolinftico y dieta alta en sodio sigue siendo con-
lar y el desplazamiento de la membrana de Reissner. trovertido. La restriccin de sal recomendada es de 2
Adems refiere que las imgenes en la resonancia que gr/da incluso hasta 1 gr/da(20).
contenga deben contener regin modiolal media ya Se debe instruir a los pacientes para evitar la adi-
que son las ms adecuadas para evaluar el espacio cin de sal a los alimentos y evitar los alimentos proce-
endolinftico pero no son las nicas hay otras seccio- sados. El cumplimiento efectivo es difcil de mantener
nes que son tiles para evaluar el espacio coclear per a largo plazo para la mayora de los pacientes y se ha
usualmente son difciles de observar(17). A continua- reportado alteraciones hidroelectrolticas relacionadas
cin, se relacionan de manera estratgica los aspectos con baja ingesta de sal y an ms si est asociado a un
mencionados anteriormente: tratamiento diurtico, por este motivo es necesario el
seguimiento por un especialista en nutricin (21).

A pesar de lo mencionado no hay suficiente evi- na se ha propuesto como un tratamiento debido a sus
dencia que realice una recomendacin fuerte sobre efectos vasodilatadores en el odo interno, aunque su
una dieta baja en sal en pacientes con enfermedad de mecanismo de accin exacto permanece incierto20.
Mnire (22). (Nivel de evidencia IV. Recomenda- Se ha propuesto que dosis de 8 a 16 mg cada 8 ho-
cin C.) ras por al menos 6 semanas podra tener un efecto
Aunque la cafena y la reduccin de la ingesta de benfico, sin embargo la eficacia clnica de la beta-
alcohol han sido recomendadas en pacientes con en- histina ha sido objeto de varios estudios, muchos de
fermedad de Mnire, no hay evidencia de base para estos ensayos encontraron que la betahistina podra
sugerir dicha restricciones, pues no existe un papel ser eficaz en la reduccin en la frecuencia y severidad
claro en cuanto a mejora o precipitacin de los snto- de los episodios de vrtigo y en cierta medida ayuda
mas(21). (Nivel de evidencia IV. Recomendacin C.) al control del tinnitus, sin mostrar utilidad en mejo-
ra de la hipoacusia(23). Una revisin sistemtica de
13. Utilidad de los diurticos en el tratamiento Cochrane que incluyo seis ensayos controlados alea-
de la enfermedad de Mnire torizados concluy que no hay evidencia suficiente
Los diurticos han sido propuestos en el trata- para recomendar la betahistina en la enfermedad de
miento de la enfermedad de Mnire, tericamente Menir(21,26). Sin embargo, siendo la betahistina un
reduce el hidrops endolinftico secundario a la dismi- frmaco que tiene efectos secundarios limitados, este
nucin del lquido extracelular corporal(20). podra ser usado pero si no hay respuesta en la dis-
Existe diferentes diurticos y casi todos ellos minucin de la frecuencia de los episodios de vrtigo
han sido propuestos como un potencial tratamiento. este debe ser suspendido inmediatamente(21). (Nivel
Dentro de ellos estn los inhibidores de la anhidrasa de evidencia II. Recomendacin C)
carbnica (acetazolamida 250 mg cada 8-12 horas), La potencial causa autoinmune de la enfermedad
diurticos de asa (furosemida 10 80 mg/da), diur- de Mnire y el uso de esteroides intratimpnicos
ticos ahorradores de potasio (espironolactona 25 - 50 para tratar la hipoacusia neurosensorial sbita, ha es-
mg/da), sin embargo el ms utilizado ha sido los diu- timulado el inters en el uso de esteroides para el tra-
rticos tiazdicos (hidroclorotiazida 25 50 mg/da) tamiento de la enfermedad de Mnire. Adems de un
(23)
. Aunque la terapia con diurticos es ampliamente posible efecto inmuno-modulador, estudios recientes
utilizada en el tratamiento de la enfermedad de M- han sugerido que el uso de esteroides puede influir en
nire, una reciente revisin de Cochrane no encontr la homeostasis del sodio en el odo interno debido a
pruebas convincentes a favor del uso de diurticos. sus propiedades mineral ocorticoides(20). El esteroide
Dado el potencial de efectos adversos con el trata- ms utilizado dentro de los estudios para el control de
miento diurtico, en particular en pacientes de edad la enfermedad de Mnire ha sido la dexamentaso-
avanzada, no se recomienda el uso de rutina de tera- na intratimpnica, donde algunos autores recomien-
pia diurtica (20,21,24, 25). (Nivel de evidencia II. Reco- dan una inyeccin diaria por 5 das(26,27). Dentro de
mendacin C) las ventajas del uso de esteroides (dexametasona)
incluyen el bajo riesgo de complicaciones y el poten-
14. Utilidad de la betahistina en el tratamiento cial efecto benfico sobre la audicin como tambin
de la enfermedad de Mnire control del tinnitus y el vrtigo(20). Los resultados de
* Utilidad de los esteroides sistmicos en la enfer- un nico ensayo proporcionan pruebas limitadas para
medad de Mnire apoyar la eficacia de los esteroides intratimpnicos en
* Utilidad e indicaciones de la terapia intratimpni- pacientes con enfermedad de Menir(23,26). Este en-
ca con esteroides en la enfermedad de Mnire sayo demostr una mejora clnica estadsticamente
La insuficiencia vascular coclear como resultado significativa en la frecuencia y gravedad del vrtigo
de la disfuncin autonmica ha sido propuesta como evaluado 24 meses despus de que se administrara el
una causa de la enfermedad de Mnire. La betahisti- tratamiento(26).

(Nivel de evidencia III. Recomendacin B) do(26,28). Una revisin sistemtica de la literatura de
Sin embargo se requiere de ms estudios de alta Cochrane reporta que la inyeccin intratimpnica de
calidad para emitir una recomendacin fuerte acerca gentamicina es un tratamiento eficaz para el vrtigo
del uso de esteroide intratimpnico para la enferme- en la enfermedad de Mnire, pero con el riesgo de
dad de Menir(23,26). hipoacusia neurosensorial o deterioro de una hipoa-
En cuanto al uso sistmico de esteroides no hay cusia ya establecida (21,23,26,28). (Nivel de evidencia II,.
evidencia fuerte que recomiende su uso(23,27). Recomendacin C)
15. Utilidad e indicacin de la terapia intratim- 16. Utilidad e indicacin de ciruga para la
pnica con gentamicina en la enfermedad de descompresin del saco endolinftico en la en-
Mnire fermedad de Mnir. Comparacin con otros
Esta terapia est indicada en paciente con snto- tratamientos
mas vertiginosos intratables que generalmente tiene Ciruga para la Enfermedad de Mnire, tipos
un tratamiento mdico sin xito durante seis meses e indicaciones:
y los sntomas en el paciente son incapacitantes. La Con el tratamiento mdico de 60% a 87% de los
ausencia de hipoacusia no es un criterio de exclusin pacientes con enfermedad de Mnire son capaces
para la terapia intratimpnica con aminoglucsidos, de mantener sus actividades diarias normales, los pa-
pero se debe tener en cuenta el potencial ototxico de cientes que an tienen ataques incapacitantes des-
dicho medicamento (toxicidad coclear) (20, 21, 23,26) pus de tres a seis meses de tratamiento conservador
La medicacin vestbulo-txica se puede utilizar y afectacin unilateral, la intervencin quirrgica
para suprimir o reducir en gran medida la actividad puede ser considerada.
vestibular en el odo afectado, por lo tanto, aliviar los Hay dos tipos de ciruga: la ciruga destructiva y
sntomas de vrtigo(20). Los diferentes aminoglucsi- /o ablativa que tiene como objetivo controlar los sn-
dos como estreptomicina y gentamicina son predo- tomas individuales mediante la supresin de la fun-
minantemente txicos para el vestbulo (comparado cin vestibular, y la ciruga no destructiva que tiene
con la toxicidad coclear) y por lo tanto son los ms por objeto alterar el curso natural de la enfermedad.
adecuados para ser utilizados en el tratamiento de la La ciruga ablativa implica interrupcin quirrgica
enfermedad de Menir (20,21, 23,26). de la informacin vestibular perifrica unilateral, aun
En general, los protocolos de tratamiento para la teniendo en cuenta, que existe la compensacin cen-
administracin de aminoglucsidos se pueden dividir tral que se producir con el tiempo y la posibilidad de
en los protocolos de dosis fijas y protocolos de titu- acelerar este proceso con la terapia fsica vestibular, el
lacin de dosis(20). El protocolo de dosis fija implica potencial para el desarrollo de la enfermedad bilateral,
la administracin de una dosis establecida de ami- que se estima en un 5% , disminuye el atractivo de las
noglucsidos durante un perodo predeterminado, el opciones totalmente ablativas. Estos procedimientos
tratamiento se suspende cuando el paciente desarrolla son irreversibles y es por esta razn que deben evitarse
sntomas de ototoxicidad(20).. El protocolo de titula- en pacientes con afectacin bilateral y en pacientes con
cin de dosis, por otra parte, tiene como objetivo ad- una audicin adecuada, estos son:
ministrar dosis incrementales del frmaco hasta que 1. Seccin selectiva del nervio vestibular, que tie-
el paciente comienza a desarrollar ototoxicidad(20).. ne como objetivo disminuir el vrtigo al seccionar
Por otro lado ambos protocolos son suspendidos una el nervio vestibular.
vez haya control de los sntomas vestibulares(20).. 2. Seccin del nervio vestbulo-coclear, que tiene el
Actualmente la gentamicina intratimpnica tiene un mismo efecto que el anterior, pero adems conduce
claro papel en los pacientes con enfermedad de M- a la prdida total de audicin en el odo operado.
nire con vrtigo intratable que ya tienen prdida de 3. Laberintectoma, que tiene como objetivo dis-
audicin neurosensorial importante del lado afecta- minuir el vrtigo por la destruccin total del labe-

rinto, conduce a la prdida total de la audicin en 3. Taponamiento del canal semicircular lateral,
el odo operado. consiste en realizar la ablacin de movimiento en el
4. Insercin de los aminoglucsidos u otros me- canal endolinftico ocluyndolo (Charpiot 2010).
dicamentos en el odo medio para realizar una Utilidad e indicacin de ciruga para la descom-
laberintectoma qumica, que tiene como objeti- presin del saco endolinftico en la Enfermedad
vo disminuir el vrtigo, pero puede resultar en la de Mnire. Comparacin con otros tratamientos
prdida de la audicin. La ciruga del saco endolinftico fue propuesto
El procedimiento quirrgico especfico elegido por primera vez por Portmann y ms tarde se con-
depende del estado de la audicin: para los casos con virti en una prctica rutinaria como Paparella et al.
audicin residual o es socialmente adecuada (50 dB y Varias series de casos informaron de un control del
80% de discriminacin del habla), se prefiere la sec- vrtigo en el 75% de los casos, con la preservacin de
cin del nervio vestibular, y para los casos sin audi- la audicin en el 98% de los pacientes y mejora de la
cin residual, es de eleccin la laberintectoma, sin misma hasta en el 40% de los pacientes, en compara-
embargo, cabe sealar, que la laberintectoma qumi- cin con la audicin pre-tratamiento (32).
ca parcial con gentamicina puede lograr control ves- Una revisin Cochrane en 2013 examin las prue-
tibular en la mayora de los casos, por esta razn estas bas para la ciruga en el tratamiento de la enfermedad
cirugas son normalmente ahora indicadas slo en pade Mnire . Se incluyeron 2 ECA, los cuales partici-
ciente no respondedores a la laberintectoma qumi- pan la ciruga del saco endolinftico en comparacin
ca, adicionalmente, existe evidencia clnica de que en con cualquiera de insercin del tubo de compensa-
no respondedores, factores anatmicos como adhe- cin de presin o ciruga simulada de mastoides.
rencias o polvo de huesos pueden estar obstruyendo Bretlau et al(35), compararon la derivacin del
fsicamente la membrana de la ventana redonda, lo saco endolinftico con una ciruga placebo (mas-
que impide la absorcin del frmaco, y por lo tanto, toidectoma simple), obteniendo una tasa de xito
la exploracin del odo medio con la exposicin de estadsticamente significativa (P <0,01), del 70%
la membrana de la ventana redonda y la aplicacin en el control de vrtigo en ambos grupos, pero no
directa de compresas de gentamicina es eficaz en el se encontr una diferencia significativa entre los
control de vrtigo en el 75% de los casos, evitando as dos grupos, adicionalmente, los resultados del es-
la necesidad de una ciruga ms invasiva (30). tudio han sido criticados ampliamente: el tamao
Los procedimientos no destructivos tienen como del estudio, la influencia de la anestesia general
objetivo cambiar la historia natural de la enfermedad en el equilibrio de fluidos en el odo interno, y el
mediante la reduccin de la frecuencia y severidad de posible efecto beneficioso de la farsa mastoi-
los sntomas. Estos procedimientos son menos invasi- dectoma. Adems, hubo crticas en relacin con
vos y no impiden el uso de modalidades de tratamien- la metodologa del estudio: la asignacin del azar
to conservador. fue incierta, y 7 de cada 30 pacientes se perdieron
Los procedimientos NO destructivos comprenden: durante el seguimiento.
1. Descompresin y / o derivacin del saco en- Thomsen et al(36), compararon derivaciones del
dolinftico, ciruga del saco endolinftico busca fa- saco endolinftico de la colocacin de tubos de
vorecer el drenaje, o descomprimir el saco, lo que ventilacin, que tambin se considera una inter-
impide la hidropesa, facilitando el flujo de salida de vencin quirrgica. Adems, el riesgo de sesgo
endolinfa. en este estudio fue menor en comparacin con el
2. Insercin de tubos de ventilacin que dismi- estudio Bretlau. Una vez ms, no se encontr di-
nuyen los cambios de presin en el odo medio, en ferencia significativa entre el grupo de interven-
el supuesto de que los sntomas sean causados por cin y control en cuanto al control del vrtigo. El
perturbaciones de presin del odo medio. estudio inform en 2 de los 30 pacientes, prdida
auditiva, un paciente con anacusia y otro con pr-

dida neurosensorial severa con poca capacidad de los pacientes de edad avanzada (mayores de 60 aos
discriminacin. Aunque sometido a la crtica, de edad), la literatura mdica disponible sugiere que
constituyen la mejor evidencia disponible en laberintectoma transmastoidea se prefiere a una la-
este momento y permite ms conclusiones basa- berintectoma transcanal porque la incidencia de
das en la evidencia, en comparacin con series de desequilibrio post-quirrgica permanente, es menor.
casos publicados(37). Los resultados de estudios son similares o mejores en
Estos resultados, concluyen, que no se observa- comparacin con la neurectoma vestibular, si igual,
ron diferencias entre los grupos de tratamiento y el para evaluar el seguimiento y los resultados de cali-
placebo, sin embargo, esto sigue siendo un rea muy dad de vida en pacientes con enfermedad de Mnire
controvertida. despus laberintectoma, se realiz un estudio, en
En trminos de tcnica quirrgica, resultados simi- donde se incluyeron 44 pacientes, encontrando que
lares se observan con la descompresin del saco contra a pesar de la desventaja de la prdida de audicin,
la derivacin(38). En la medida, en que la eficacia de los pacientes informaron de forma consistente una
la ciruga de saco endolinftico no se pueda establecer mejora significativa en todos los dominios de calidad
para la enfermedad de Mnire y, pese al riesgo exis- de vida y no reportan una prdida significativa de la
tente de prdida auditiva neurosensorial severa, no se calidad de vida asociada a la prdida de audicin(40).
recomienda como tratamiento de rutina, hasta que un
ensayo clnico, dirigindose a todas las crticas men- Nivel de evidencia IV. Recomendacin C
cionadas anteriormente, sea llevado a cabo.
18. Utilidad e indicacin de neurectoma vesti-
(Nivel de evidencia IV. Recomendacin C) bular en la enfermedad Mnire
Comparacin con otros tratamientos
17. Utilidad e indicacin de laberintectoma en La neurectoma del nervio vestibulococlear para
la enfermedad de Mnir Comparacin con el tratamiento de la enfermedad de Mnire, fue des-
otros tratamientos crita en 1933 por Dandy(41). Varios autores posterior-
La laberintectoma del laberinto afectado siempre mente modificaron su tcnica, surgiendo una neurec-
termina en la sordera total, por lo tanto, se reserva para toma selectiva del nervio vestibular (42,43). Silverstein
pacientes cuando la audicin no es funcional, antes propuso las tcnicas retrosigmoidea y retrolabernti-
la existencia de otras opciones de tratamiento menos ca, demostrando un control del vrtigo o mejora sus-
destructivos, la laberintectoma es la ltima opcin tancial en al menos el 92% de los pacientes, 20% de
quirrgica. Los estudios para evaluar su efectividad, los pacientes experimentaron prdida de audicin li-
son escasos dado de tratarse de un procedimiento mitada, mientras que slo en el 4%, se inform de una
ablativo que puede traer discapacidad significativa e prdida auditiva significativa.
hipoacusia y por lo tanto tener los grupos de control La literatura disponible, sugiere que la seccin del
es difcil. La ltima revisin de literatura publicada, nervio vestibular se ha demostrado que es generalmen-
resume que los estudios han reportado ms de un 95% te muy eficaz en el control de vrtigo, estando con-
las tasas de curacin para el vrtigo en Enfermedad traindicado en: paciente con enfermedad del sistema
de Mnire sometidos a Laberintectoma quirrgica, nervioso central; personas con malas o incapacitantes
sin embargo, sus resultados en la prdida total de au- condiciones mdicas, como personas con ataxia, y en
dicin genera un fuente importantes de morbilidad y la mayora de los casos de Enfermedad de Mnire bi-
limitan su uso(39). lateral y/o en personas con enfermedad de Mnire en
Hay varios enfoques para el laberinto: La labe- odo nico, ya que el riesgo de prdida auditiva neuro-
rintectoma transcanal con la seccin del nervio am- sensorial de ms de 10 dB estimado es del 10%.
pular posterior, la laberintectoma transmastoidea, Un estudio comparativo del efecto clnico de la
y la neurectoma cocleovestibular transmeatal. Para descompresin del saco endolinftico (ELSD) y la

neurectoma vestibular (NV) en enfermedad de M- un beneficio clnico significativo para el paciente con
nire intratable(41), que incluy a 30 pacientes, 21 de enfermedad de Menir(20). La educacin es una parte
los cuales fueron sometidos a ELSD y nueve fueron importante en el tratamiento de la enfermedad de M-
tratados por va NV enfoque retrosigmoidea. Se realiz nire, la cual es una enfermedad crnica y puede ser
seguimiento de 3 a 6 aos. En los 21 pacientes mane- debilitante para los pacientes(20). En un esfuerzo para
jados con ELSD, se encontr un excelente control del reducir el efecto de esta enfermedad en la calidad de
vrtigo en 11 pacientes (52,4%), un buen control en 4 vida, es importante que los pacientes comprendan el
pacientes (19,0%), control parcial en 4 (19,0%), y au- curso clnico probable de su condicin y paradigmas
sencia de control en 2 pacientes (9, 52%), en compara- de tratamiento necesarios(20). La informacin apropia-
cin a, que todos los 9 pacientes manejados con NV, el da puede ayudar a aliviar la frustracin y la depresin
control del vrtigo fue excelente (100%), sin embargo que muchos pacientes experimentan debido a los sen-
hay que tener en cuenta que ELSD puede mejorar la timientos de impotencia o la falta de comprensin de
audicin y tinnitus, por tal razn se debe limitar el uso las opciones de tratamiento(20). Yardley y Kirby eva-
de VN, en casos donde el objetivo sea lograr un efecto luaron el papel de la rehabilitacin y terapias psicol-
en la mejora de vrtigo, como por ejemplo pacientes gicas vestibulares, tales como tcnicas de relajacin y
con enfermedad de Mnire incapacitante. la terapia de comportamiento cognitivo; encontrando
El tratamiento mdico adecuado, combinado con una mejora significativa en los resultados de los pa-
la perfusin del odo medio con corticosteroides o cientes despus de esta terapia(20,46).
gentamicina, ha reducido el nmero de pacientes con Se pueden utilizar audfonos como parte del ma-
enfermedad de Mnire que necesitan estos procedi- nejo de la hipoacusia neurosensorial asociada a la en-
mientos destructivos. Los procedimientos como la ci- fermedad de Menir (20).
ruga del saco endolinftico o laberintectoma no se
La terapia vestibular es una modalidad de tera-
aconsejan basado en la falta de estudios de alto nivel
pia fsica y terapia ocupacional que ayuda a los pa-
que apoyen su uso. La ltima revisin de la litera-
cientes en la habituacin de su prdida vestibular.
tura encontr una disminucin de la tendencia de la
Sin embargo, debido a la naturaleza fluctuante de la
ciruga para la Enfermedad de Mnire de 43,3% en
enfermedad de Mnire, la terapia vestibular no es
la dcada previa al 26,7% en la actualidad, tal vez
se explica por el aumento de la popularidad de las particularmente til como un tratamiento primario.
modalidades menos invasivas y utilitarios como los Se ha encontrado mayor utilidad, en pacientes que
esteroides intratimpnicos y el uso del dispositivo han sido sometidos a ablacin vestibular, siendo muy
Meniett (37). recomendable en aquellos que han sido sometidos a
Otros medicamentos, como los antiemticos ac- terapia intratimpnica con aminoglucsidos, laberin-
tan como vestbulo supresores para disminuir los tectoma, o a seccin del nervio vestibular (20).
sntomas, pero generalmente slo enmascaran el vr-
tigo; tales como dimenhidrinato y la meclizina son Nivel de evidencia IV. Recomendacin B
tiles para el tratamiento de episodios agudos leves
de vrtigo, sin embargo su evidencia para uso espec- 20. Como hacer seguimiento clnico y paracl-
ficamente en le enfermedad de Mnire no cuenta con nico para evaluar la respuesta al tratamiento
estudios actuales que avalen su uso (55,56). de la enfermedad de Mnir
En vista de la recurrencia de los ataques de la en-
Nivel de evidencia IV. Recomendacin C. fermedad de Mnire es necesario realizar estudios
audiolgicos (audiometra), para evaluar la evolucin
19. Cul es el papel de las terapias alternativas de la hipoacusia, ya sea la fluctuacin de la audicin
en el tratamiento de la enfermedad de Mnire o deterioro de la misma (47). Se recomienda la realiza-
Adems de los tratamientos farmacolgicos mencin de audiometra antes de iniciar el tratamiento y
cionados anteriormente, otras medidas pueden tener 18 a 24 meses posterior a este. En los casos de mane-

jo mdico con inyecciones intratimpnicas (esteroi- dad de Mnire, que fue tratado con laberintectoma
des o gentamicina) sera necesario la realizacin de qumica e implante coclear. Lustig y colaboradores,
estudios audiolgicos de una manera ms frecuente, examinaron las capacidades de reconocimiento de
de esta manera se identificara una respuesta al tra- voz de un grupo de nueve paciente con implante co-
tamiento intratimpnico y adems posibles efectos clear con enfermedad de Mnire; siete de los nue-
secundarios en el caso del uso intratimpnico de gen- ve pacientes tenan enfermedad de Mnire bilateral,
tamicina(47). En los paciente que van a ser sometidos y en todos los pacientes del estudio se les implan-
a tratamiento quirrgico se debe tener resultados de t unilateralmente el odo con audicin ms pobre,
audiometra de seis meses previos a la ciruga e igual- mostrando en todos una mejora significativa en sus
mente realizar estudios audiolgicos 18 a 24 meses puntuaciones de reconocimiento de voz en ambiente
posterior al procedimiento, realizando comparacin abierto seis meses despus de la activacin inicial del
entre la audiometra con peor resultado antes del tra- IC en comparacin con sus puntuaciones preopera-
tamiento quirrgico con el resultado del audiograma torias, la nica excepcin fue un paciente, en el cual
ms reciente(47). se describi fallo del dispositivo. Estos hallazgos se
El Comit de Equilibrio y audicin de la Acade- correlacionan con los descritos en el estudio de cor-
mia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de te transversal de Vermeire y colegas, que dejando el
cabeza y cuello (AAO-HNS) clasific el control de tema abierto, posteriormente fuera descrito por Hol-
vrtigo as: den y colegas, un reporte de caso de implante coclear
Clase A: eliminacin completa del vrtigo. bilateral secuencial, indicando que la implantacin
Clase B: reduccin de los episodios a menos o coclear bilateral mejora la capacidad comunicativa en
igual del 40% de la frecuencia pretratamiento. situaciones de escucha difciles, la localizacin y ca-
lidad del sonido, considerando esta como una opcin
Clase C: reduccin del nmero de 41 a 80% de
viable para los pacientes con enfermedad de Mnire
frecuencia. Clase D: cambio en el nmero de 81 a
bilateral con control vestibular, estos resultados su-
120% de la frecuencia pretratamiento.
gieren que el Implante coclear debe ser considerado
Clase E: incremento mayor del 120%.
como una opcin para los pacientes con prdida audi-
Clase F: iniciacin de un tratamiento secundario
tiva de severa a profunda secundaria a la enfermedad
debido a la persistencia recurrencia del vrtigo. de Mnire, incluso cuando una serie de tratamientos
Cambios en la audicin significativos clnicamen- mdicos e intervenciones quirrgicas se han realizado
te se definieron como mayores o igual de 10 dB en para controlar el vrtigo.
el PTA o mayor o igual al 15% en SDS a los 18-24 Ms recientemente, el reporte de un caso desarro-
meses despus del tratamiento. llado en el Hospital Universitario y Politcnico La Fe,
en Valencia, Espaa por Herminio Prez-Garrigues (52) y
Nivel de evidencia IV. Recomendacin C colaboradores, sobre el control de la triada de la Enfer-
medad de Mnire con la realizacin de Laberintecto-
21. Rehabilitacin auditiva con implante co- ma mas la rehabilitacin auditiva con implante coclear
clear en pacientes con enfermedad de Mnir en un nico tiempo quirrgico, describe las ventajas que
El desarrollo de una prdida auditiva severa a esta tcnica ofrece, al demostrar resultados satisfacto-
profunda bilateral secundaria a la enfermedad de M- rios en el control del vrtigo, y del mismo modo, brin-
nire bilateral es relativamente rara, pero si se pro- dar la posibilidad de tratar tanto los sntomas cocleares,
duce, el implante coclear (IC), puede ser una opcin incluyendo efectos beneficiosos sobre el tinnitus. Por lo
de tratamiento. Hasta la fecha, la evidencia del uso tanto, se podra considerar que la combinacin de labe-
de implante coclear en pacientes con enfermedad de rintectoma e implante coclear, sera una opcin para el
Mnire es limitada, y estos son en su mayora repor- tratamiento global de los sntomas tpicos de Enferme-
te de casos. Morgan(48) y sus colegas, presentaron un dad de Mnire.
caso de vrtigo incapacitante secundario a enferme- Nivel de evidencia IV. Recomendacin C

Algoritmo

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148

Las doctoras: Mary Eugenia Posada lvarez, Li-
lian Andrea Ballesteros Rodrguez y Diana Quijano
Gua para el diagnstico Garca, declaran que no ha tenido ningn conflicto
y tratamiento del sndrome de de inters.
Los doctores, Juan Fernando Gmez Lopera, Juan
apnea hipopnea obstructiva Carlos Avellaneda Hernndez y Diego Andrs Corre-
del sueo dor Zuluaga, declaran que no ha tenido ningn con-
flicto de inters.
Objetivos El costo de elaboracin de la gua fue asumido en
Identificar al paciente en riesgo de sufrir de apnea parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
obstructiva del sueo. Rosario.
Realizar el diagnstico en pacientes adultos que
sufran de apneas del sueo, mediante el estudio Calidad de la evidencia
polisomnogrfico. RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de CALIDAD DE LA EVIDENCIA
manera apropiada segn la gua de tratamiento. GRADO A. Condiciones para las cuales hay
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
Grupo que elabora la gua prctica de una intervencin.
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
gua participaron los doctores Steve Amado Galeano, dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
Juan Fernando Gmez Lopera, Juan Carlos Avellane- GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
da Hernndez y Diana Quijano Garca. evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas prctica de una intervencin.
encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
ACORL y los doctores Steve Amado Galeano, Juan
Fernando Gmez Lopera, Juan Carlos Avellaneda
Hernndez, Lilian Andrea Ballesteros Rodrguez,
de una intervencin.
Mary Eugenia Posada lvarez, Diego Andrs Corre-
dor Zuluaga y Diana Quijano Garca. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
Fecha de elaboracin NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del adecuado control de errores, con intervalos de con-
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
do semestre del 2021. estudios homogneos.
NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Conflicto de inters adecuado control de errores o sin intervalos de con-
El doctor Steve Amado Galeano ha sido confe- fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
rencista en jornadas aisladas con algunos laboratorios terogneos o que no sean de alta calidad.
farmacuticos nacionales e internacionales. Como NIVEL III. Experimento clnico controlado no
secretario de la Junta Directiva de la Asociacin Co- aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
lombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza hortesCohortes con controles histricos o series de
y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL no tiempo (antes y despus)
ha sostenido negociaciones con la industria farma- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
cutica ni casas comerciales. No se declaran otros. riencia clnica no cuantificada, informes de comits

150 Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo
Estrategia de bsqueda Sndromes centrales de apnea del sueo

Se realiz una bsqueda inicial de las mejores Desordenes de hipoventilacin relacionados con
guas disponibles para el diagnstico y tratamiento el sueo.
del sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sue- Desordenes hipoxmicos relacionados con el sueo.
o en diversas bases de datos, dentro de las cuales Esta clasificacin, busca que los profesionales de
se encuentra Tripdatabase, Pubmed, Sciencedirect, la salud, identifique y categoricen adecuadamente los
Cochrane entre el 2008 y 2015, fueron calificadas y diversos tipos de desrdenes del sueo que existen en
se escogieron las mejores teniendo en cuenta el do- la actualidad.
cumento AGREE para evaluacin de la calidad de El Sndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del
guas. Se consult a miembros de ACORL sobre as- Sueo (SAHOS), consiste en aumento de la resisten-
pectos del sndrome de apnea hipopnea obstructiva cia de la va area superior, asociado a colapso recu-
del sueo, que deberan ser resueltos por una gua de rrente de la va area superior durante el sueo re-
diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas sultando en una reduccin importante o completa del
seleccionadas y las preguntas realizadas fueron en- flujo areo a pesar de los esfuerzos respiratorios.(1,2)
viadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Uni- Comprende diversas manifestaciones clnicas que
versidad del Rosario en el Hospital Universitario de varan desde el ronquido hasta consecuencias car-
la Samaritana para su redaccin final, bsqueda ba- diovasculares importantes, secundarias a episodios
sada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las repetidos de obstruccin de la va area superior,
guas de referencia y preguntados por los expertos. que provoca constantes desaturaciones y despertares
transitorios, dando lugar a un sueo fragmentado y
Poblacin blanco poco reparador, alteraciones en la funcin diurna por
Esta gua est elaborada para pacientes adultos somnolencia excesiva, importantes efectos metaboli-
con sospecha diagnstica de apnea del sueo. cos, un mayor riesgo cardiovascular y aumento en la
mortalidad. (2,3,4)
Usuario diana La correcta interpretacin de la siguiente gua, re-
Mdicos generales, mdicos familiares, otorrino- quiere tener claridad en las siguientes definiciones se-
laringlogos, somnlogos, neumlogos. gn la Academia americana de medicina del sueo:(2)
Apnea: Disminucin de ms del 90% del flujo del
Definicin aire con respecto a la lnea base por ms de 10
Recientemente se ha publicado la clasificacin in- segundos de duracin asociado a desaturacin.
ternacional de desrdenes del sueo (ICSD-3: Inter- Se distinguen tres tipos de apneas segn la presen-
national Classification of Sleep Disorders), referencia cia o no de movimientos respiratorios que pueden
actual para el diagnstico de los mismos. Este, esta- ser detectados mediante bandas traco-abdomina-
blece las siguientes categoras: (1) les. En un mismo paciente raramente se presenta
Insomnia un solo tipo de apnea, por lo que es habitual la
Desordenes del sueo asociados a la respiracin coexistencia de los tres tipos durante el sueo. El
Desordenes centrales con hipersomnolencia predominio de una de ellas (> 50%) lo definir.
Desordenes del ciclo circadiano sueno-vigilia o Apnea obstructiva: Interrupcin del flujo
Parasomnias areo nasobucal por colapso de la va area
Desordenes del movimiento relacionado con el superior en presencia de movimientos respira-
sueo. torios toracoabdominales que tratan de vencer
Otros desordenes del sueo. la obstruccin.
Los desrdenes del sueo asociados a la respira- o Apnea central: Cese del flujo areo nasobu-
cin, se dividen a su vez en 4 grandes grupos: cal en ausencia de actividad de la musculatura
Desordenes de apnea obstructiva del sueo respiratoria, por abolicin de los impulsos ex-

citatorios centrales hacia los msculos inter- Se considera normal para el ndice apnea hipop-
costales y diafragmticos. nea menos de 5 episodios por hora, Leve: entre
o Apnea mixta: Interrupcin del flujo areo 5-14 episodios. SAHOS Moderado IAH entre 15-
nasobucal por abolicin central de la respira- 30, y SAHOS Severo: IAH >30.(6)
cin, seguido de una apnea obstructiva, por lo IDR: ndice de disturbio respiratorio; Suma de
que un mismo evento respiratorio comienza apneas, hipopneas y RERAs.
con un componente central y termina con un IER: ndice de eventos respiratorios; ndice de
componente obstructivo. eventos respiratorios en 1 hora reportado por un
Hipopnea: Disminucin del flujo areo a un gra- equipo ambulatorio.(2)
do insuficiente que cubra los criterios de apnea,
para que se pueda catalogar como hipopnea debe Alteracin en la saturacin de oxgeno
cumplir los siguientes requisitos: Leve: La saturacin media durante el sueo per-
o Disminucin del flujo areo al menos del 30 manece mayor o igual que 90% o la saturacin
% con respecto a la lnea de base previa al mnima mayor que 85%.
evento pero no mayor del 90%. Moderada: Saturacin media de oxigeno durante
o Disminucin del flujo por al menos 10 segundos el sueo mayor o igual que 78%
o Desaturacin de ms del 3% asociado al even- Severa: Saturacin media de oxgeno durante el
to, o ms del 4% asociado a microdespertares. sueo menor a 78%.
RERAs: Esfuerzos respiratorios relacionados con
microdespertares (RERA, Respiratory Effort Re- Epidemiologa
lated Arousal): Los RERA engloban los eventos Dentro de los trastornos del sueo asociados a la
respiratorios obstructivos que provocan un micro- respiracin, el sndrome de apnea hipopnea obstruc-
despertar pero que no cumplen con los criterios tiva del sueo es uno de los desrdenes ms frecuen-
de apnea ni de hipopnea. Estos forman parte del tes (International Classification of Sleep Disorders
concepto denominado SRAVAS (Sndrome de -Third Edition, ICSD-3).(1)
resistencias aumentadas de las vas areas supe- La apnea obstructiva del sueo es el desorden res-
riores). El Consenso Nacional sobre el Sndrome piratorio del sueo ms comn, la prevalencia esti-
de Apneas-Hipopneas del Sueo (SAHOS) define mada es del 22% en la poblacin general, con una
un RERA como aquel perodo de ms de 10 se- prevalencia del 9 al 37% en hombres y del 4 al 50%
gundos de duracin de incremento progresivo del mujeres. Otros estudios estiman que alrededor de 40
esfuerzo respiratorio (detectado por medicin de millones de personas pueden padecer un trastorno del
presin esofgica) que acaba con un microdesper- sueo; La Asociacin Americana de Apnea del sueo
tar. Tambin puede ser detectado mediante cnu- considera que alrededor de 12 millones de pacientes
las nasales y/o bandas toraco-abdominales cuando padecen la enfermedad y que en 10 millones no se ha
hay un perodo de limitacin al flujo areo de ms diagnosticado de manera segura.(7,8)
de 10 segundos y menor a 2 minutos de duracin, Los que padecen esta patologa son propensos a
sin reduccin marcada de la amplitud del flujo y sufrir accidentes de trnsito y accidentes laborales,
que termina con un microdespertar. riesgo que puede disminuir mediante el uso de dispo-
Para definir la severidad de cada uno de los ante- sitivos de presin positiva continua. (7,16)
riores, se han diseado una serie de ndices poli- La prevalencia tambin vara de acuerdo a la raza
somnogrficos para estadificar la enfermedad. y la etnia. Es ms frecuente en afroamericanos me-
IAH: Es el nmero de apneas e hipopneas por hora nores de 35 aos comparados con caucsicos de la
de sueo y se calcula dividiendo el nmero total de misma edad, independiente del peso de los mismos.
apneas e hipopneas registradas en el estudio poli- La prevalencia de apnea en Asia y Estados Unidos es
somnogrfico por el tiempo de sueo en minutos. similar a pesar de las bajas tasas de obesidad en Asia.

Esto se debe posiblemente a la anatoma craneofacial. de la frecuencia cardiaca durante las apneas, seguida
Se han comprobado muchos factores de riesgo aso- de taquicardia durante la fase ventilatoria, ocasionan-
ciados a la apnea del sueo dentro de los cuales se do un ritmo cardiaco arrtmico, Hipertensin arterial
encuentran: Edad avanzada, gnero masculino, obe- y pulmonar, adems de consecuencias endocrinas,
sidad, comorbilidades metablicas, trastornos neuro- entre otras. (3,6,12)
lgicos y anormalidades craneofaciales o de tejidos
blandos dentro de la va area superior. (8,9,10) Signos y sntomas en sndrome de apnea hipop-
La obesidad continua siendo uno de los factores nea obstructiva del sueo
de riesgo mejor documentados para el SAHOS. La La primera aproximacin diagnostica se realiza
prevalencia del SAHOS se sabe que aumenta progre- cuando el paciente presenta la triada clsica com-
sivamente con el aumento del ndice de Masa Cor- puesta por hipersomnia diurna, ronquido y pausas
poral (IMC), encontrando una relacin directamente respiratorias durante el sueo, que generalmente son
proporcional entre SAHOS y obesidad. As pues, se referidas por los acompaantes. Tambin puede pre-
encuentra que entre el 60 a 70 % de los enfermos con sentarse sueo no reparador, fatiga, pobre concen-
SAHOS son obesos y el 3% de las personas que su- tracin, angina nocturna, nicturia, cefalea matutina,
fren obesidad mrbida padecen la enfermedad. (3,11) entre otras. (14,15,16)
Los trastornos Neurolgicos que favorecen la de- Los pacientes son usualmente obesos y tiene una
bilidad de la musculatura farngea, las enfermedades elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovas-
neuromusculares, trastornos que cursan con disartria culares, dentro de los que encontramos hipertensin
y disfagia y la incoordinacin funcional con la acti- arterial y diabetes mellitus. (17)
vidad muscular del diafragma y las vas respiratorias Los siguientes sntomas clnicos sugieren un ries-
facilitan la enfermedad. Las patologas metablicas go de apnea obstructiva del sueo. A mayor cantidad
como el hipotiroidismo, otras enfermedades como la de sntomas y severidad de los mismos, mayor la pro-
acromegalia, el reflujo gastroesofgico, la artritis reu- babilidad de padecer esta enfermedad.(18) (Nivel evi-
matoidea, entre otras, se relacionan directamente con dencia I Grado de recomendacin A)
la presencia de apneas durante el sueo. (12) o Despertar sbito con sensacin de ahogo
As mismo existen otras condiciones mdicas que o Ronquido severo
incrementan la prevalencia de esta enfermedad: Em- o Reporte de apneas por el compaero
barazo, falla cardiaca congestiva, enfermedad renal o Somnolencia diurna excesiva
terminal, enfermedad pulmonar crnica. (10) o Sueo no reparador
La fisiopatologa de la enfermedad est dada por o Cefalea matutina
obstruccin y colapso en diferentes niveles de la va o Disminucin de la libido
area superior que lleva alteraciones intermitentes en el o Alteracin de la memoria
intercambio gaseoso y a fragmentacin en el sueo. (3,6,7) o Nicturia
El sndrome de apnea hipopnea obstructiva del o Depresin
sueo, trae graves consecuencias para el enfermo a o Sntomas de fibromialgia
distintos niveles, ocasiona desestructuracin del sue- o Reflujo gastroesofgico
o fisiolgico que se vuelve inestable y ligero, con un La somnolencia diurna puede evaluarse mediante
sueo REM escaso o ausente. Dentro de la gasome- la escala de Epworth (Anexo 1), diseada para medir
tra, ocasiona hipoxemia, hipercapnia y acidosis; en la somnolencia en situaciones habituales de la vida.
el sistema cardiovascular y hemodinmico causa de- Esta puede ser usada para tamizar un individuo para
terioro de la relajacin ventricular, vasoconstriccin somnolencia diurna o para el seguimiento de un in-
y aumento de la demanda de oxgeno, aumento de la dividuo con diagnstico previo de SAHOS que fue
presin negativa intratorcica que lleva a colapso ve- sometido a alguna intervencin especifica. La esca-
noso y disminucin de la precarga con disminucin la se mide de 0-24, en las que las puntuaciones ms

elevadas se correlacionan con mayores grados de de SAHOS, pues permite identificar, cuantificar y
somnolencia. Un puntaje mayor a 13 corresponde a evaluar los estadios del sueo y las diferentes varia-
excesiva somnolencia diurna.(19) (Nivel II Evidencia bles fisiolgicas, por medio del registro simultaneo
-Recomendacin Grado B ) de las variables neurofisiolgicas y cardiorrespirato-
Otro cuestionario ampliamente usado es el STOP ria monitorizando la actividad cardiorrespiratoria,
- BANG (Anexo 2), el cual se ha demostrado que tie- flujo areo nasobucal, movimientos torcicos y abdo-
ne una sensibilidad del 84% y una especificidad del minales, saturacin de oxgeno, electrocardiograma,
56% para IAH > 5 / hora y aumenta la sensibilidad posicin corporal y opcionalmente la presin intrae-
93% y la especificidad del 43% IAH > 15 / hora. (20) sofgica, por lo tanto exige al menos cuatro canales
(Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B) de registro.(6,11)
Los hallazgos al examen fsico que sugieren pre-
sencia de trastornos de sueo asociado a la respira- Polisomnografa
cin son variables y su ocurrencia no aseguran la pre- La polisomnografa es la prueba estndar acepta-
da para el diagnstico del SAHOS. Este mtodo per-
sencia o la severidad de la enfermedad, sin embargo,
mite diferenciar entre una apnea central, obstructiva y
si se encuentra asociacin entre los mismos y la en-
mixta, segn el ndice de apneas (IAH) informa acer-
fermedad, entre ellos se encuentran:(21)
ca de la severidad de la enfermedad y permite reali-
(Nivel evidencia II Grado de recomendacin B) zar la titulacin del CPAP para inicio del manejo. La
o Obesidad (IMC > 30) gran desventaja que posee este mtodo diagnstico es
o Va area estrecha (Retrognatia, microg- que no ofrece informacin acerca de la etiologa de
natia, hipertrofia amigdalina, macroglosia, las apneas de tipo obstructivo y del sitio exacto de la
trastornos dentofaciales, Alteraciones cra- obstruccin.(11)
neofaciales, etc.) El estudio y su interpretacin deben ser realizados
o No est claramente demostrado que la clasi- por un especialista en medicina del sueo. Existen 4
ficacin de Mallampati modificada (III-IV) y niveles de polisomnografa que permiten el estudio
posicin de lengua de Friedman (III-IV) se re- de los trastornos respiratorios del sueo siendo el ms
lacionan con el grado de severidad de la apnea. completo y especfico el nivel I.(2)
o Est demostrado que la circunferencia de cue- (Nivel I Evidencia Recomendacin Grado A)
llo en hombres > 43,1 cm y en mujeres > 41 Nivel I: Estudio durante toda la noche en un
cm se encuentra relacionado con la ocurren- laboratorio de sueo, con un tcnico presente
cia de la enfermedad. durante todo el examen, en donde se evalan
o Circunferencia cintura > 102 cm tanto en al menos 7 canales.
hombres como en mujeres Nivel II: Se realiza de forma ambulatoria con
o Enfermedad coronaria la medicin de los mismos canales que en el
o Fibrilacin auricular anterior.
o Falla cardiaca Nivel III: Mnimo 4 canales, usualmente en el
o Gnero masculino o mujer postmenopusica domicilio y no requiere presencia de tcnico.
o Hipertensin arterial resistente y/o fibrilacin De los 4 al menos 2 canales deben ser respira-
auricular torios
o Historia de sndrome de ovario poliqustico Nivel IV: 1 o 2 canales, de los cuales uno debe
o Hipertensin pulmonar y/o cor pulmonale ser oximetra, usualmente en el domicilio y no
requiere presencia de tcnico. Este tipo de
polisomnografa es utilizada como mtodo de
Diagnstico
tamizaje.
Dentro del arsenal paraclnico se cuenta con va-
rios mtodos diagnsticos dentro de los cuales la Po- Nasofibrolaringoscopia
lisomnografa es el gold standard para el diagnstico Mtodo diagnstico que es ampliamente utilizado

por los otorrinolaringlogos para valorar la va area reducir o eliminar las apneas, hipopneas y la desatura-
superior es la Nasofibrolaringoscopia, la cual permite cin de oxihemoglobina durante el sueo. Lo anterior
visualizar directamente la va area superior de forma lleva a una mejora de la calidad de vida y del sueo,
dinmica para buscar el nivel de la obstruccin y rea- mejora la funcionalidad diurna, disminucin de riesgo
lizando una maniobra de inspiracin forzada donde se cardiovascular y reduccin en la mortalidad.(28)
simula un posible colapso de la va area superior con La informacin al paciente acerca del tratamien-
la finalidad de crear una presin negativa a nivel de la to debe incluir modificaciones del comportamiento y
faringe se valoran las paredes involucradas y el grado cambios en el estilo de vida, tales como, prdida de
de colapso de la misma. (6,22) peso, dieta, ejercicio fsico, terapia posicional, y la
Este examen puede realizarse con el paciente evitacin de frmacos sedantes, independientemente
despierto o bajo el efecto de anestsicos endoveno- de la opcin de tratamiento elegido.
sos (DISE Drug Induced Sleep Endoscopy) con los La prdida de peso y la terapia con presin positi-
cuales se busca simular el patrn del sueo del pa- va son los pilares de la terapia de la apnea obstructiva
ciente para valorar los sitios de la va area superior del sueo. (29)
con tendencia al colapso y que seran, en ocasiones, (Nivel I de evidencia - Recomendacin Grado A).
susceptibles de manejo quirrgico. (23,24,25)
(Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B) Educacin al paciente
Otros mtodos diagnsticos utilizados en nuestro Una vez se establece el grado de severidad de la
medio son, la resonancia magntica nuclear inducida enfermedad, el paciente debe ser educado sobre los
por medicamentos hipnticos, la cual tiene la ventaja factores de riesgo, historia natural y consecuencias
de la evaluacin de la va area superior sin la presen- del SAHOS. (29)
cia de instrumentos dentro de su lumen, lo que permi- (Nivel evidencia grado I Recomendacin grado A)
te una caracterizacin dinmica de los niveles de obs-
truccin, ya que captura imgenes en tiempo real que
Modificaciones del estilo de vida
crean una reconstruccin de la va area del paciente.
Las modificaciones en el estilo de vida estn indi-
Tanto la Nasofibrolaringoscopia inducida por me-
cadas en todos los pacientes con SAHOS ya que pue-
dicamentos como la Resonancia Magntica se utili-
den llevar reduccin de la severidad de los sntomas
zan habitualmente para evaluar los fracasos quirrgi-
cos y para identificar los potenciales sitios residuales de la apnea del sueo. (29)
de obstruccin, o se utilizan en casos complejos en (Nivel evidencia grado I Recomendacin grado A)
los que la historia y/o polisomnograma no parecen
coincidir con los sntomas del paciente. (26) Disminucin de peso
Estos pacientes requieren adems un perfil meta- Disminucin de peso y ejercicio debe ser reco-
blico completo y TSH para valorar las consecuen- mendado a todos los pacientes con SAHOS que estn
cias sistmicas, incluyendo Rayos X de trax, espi- en sobrepeso u obesos. Si bien no logra la remisin
rometra y gases arteriales. Para la evaluacin de la de la enfermedad, la prdida de peso mejora la salud
va area superior, se cuenta tambin con los rayos y los parmetros metablicos, reduce el IAH, presin
X laterales de cabeza y cuello con los cuales es posi- sangunea, mejora la calidad de vida y disminuye la
ble realizar una cefalometra en 2 dimensiones. Este somnolencia diurna.(27)
mtodo diagnstico permite valorar tejidos blandos y (Nivel I de evidencia Recomendacin grado A)
duros, as como la determinacin volumtrica del es-
pacio areo posterior. Sin embargo es una evaluacin Posicin durante el sueo
engorrosa de realizar, poco sensible y no dinmica. (22) Se ha visto que los pacientes tienden a empeorar
el SAHOS durante la posicin supina. Dormir en una
Tratamiento del sndrome de apnea posicin no supina (lateral) puede corregir o mejorar
hipopnea del sueo el SAHOS en estos pacientes y debe ser recomendado
El tratamiento de esta enfermedad est enfocado a

a los pacientes, aunque no puede ser implementado frecuencia de eventos respiratorios durante el sueo,
como nica terapia. (30) disminuye la somnolencia diurna, mejora la tensin
(Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B) arterial y el control de la glucosa y mejora la calidad
Nota: Este grado de recomendacin solo aplica de vida de los pacientes. (33,34,35)
para apneas obstructivas que demostraron exclu- (Nivel evidencia I Recomendacin grado A)
sividad en decbito supino en la polisomnografa.
El correcto uso de estos dispositivos requiere se-
Evitar el consumo de alcohol y sustancias depre- leccin del modo de presin positiva area, configura-
soras del sistema nervioso central cin de la consola y la adaptacin de mscaras e inter-
Todos los pacientes con SAHOS deben evitar el faces al paciente. Los tipos de dispositivos de presin
consumo de alcohol, debido al efecto depresor del positiva de la va area que son usados principalmen-
SNC, lo que exacerba la apnea, empeora el sueo y te en los pacientes con apnea: CPAP (dispositivos de
promueve la ganancia de peso. El alcohol empeora presin positiva continua de la va area superior),
el ronquido, la duracin y frecuencia de los eventos BiPAP (dispositivos de presin positiva binivel de la
respiratorios durante el sueo, as como el grado de va area superior) y A-PAP (dispositivos de presin
desaturacin de oxihemoglobina.(31) positivo autotitulables de presin variable).
(Nivel de evidencia III - Recomendacin grado B) El CPAP es el dispositivo de eleccin para la
mayora de los pacientes, en este la inspiracin a
Medicamentos concomitantes favor de la presin positiva es fcil de tolerar pero
Muchos medicamentos tienen efecto inhibitorio la espiracin puede ser molesta, por eso en pacientes
sobre el sistema nervioso central y deben ser evitados con requerimiento de presiones mayores a 15 cms de
cuando sea posible, ya que pueden exacerbar la apnea H2O en quienes se realiza un esfuerzo mayor por es-
obstructiva y empeorar la somnolencia diurna. (32) pirar debe darse una presin diferencial por debajo
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado B) de 15 cm de H2O para mejorar la tolerancia y sentir
Nota: Deben tenerse en cuenta los efectos secun- un diferencial entre inspiracin y espiracin. Para
darios de los medicamentos y las contraindicaciones este tipo de pacientes el sistema Bi-PAP puede ser la
de los mismos, existiendo una lista de ms de 200 opcin indicada, debido a que este mtodo ofrece la
medicamentos que pueden alterar el ndice de apnea variante de presin inspiratoria IPAP y presin espi-
hipopnea. ratoria EPAP.
La cantidad de presin positiva que debe recibir
Dispositivos de presin positiva cada paciente se determina por polisomnografa de
Sullivan & colaboradores en 1981, describieron el titulacin. El objetivo de la titulacin es identificar
Dispositivo de Presin Positiva Continua sobre la va la presin positiva sobre la va area que es tolerada
area (CPAP) como un tratamiento altamente eficaz por el paciente y a su vez controla la obstruccin de
para SAHOS. Desde entonces, el tratamiento mdico la va area superior y el ronquido durante el sueo,
con CPAP se considera como la terapia de primera para mantener tanto la continuidad del sueo como
lnea y piedra angular del tratamiento, por lo tanto, a un valor aceptable de saturacin de oxihemoglobina
cada paciente siempre se le debe ofrecer el tratamien- en sangre durante el mismo. Esta presin es medida
to con CPAP antes de la ciruga. (32) en centmetros de agua (cm H2O) y es ajustada segn
Estos dispositivos favorecen el mantenimiento los requerimientos del paciente.
de una presin farngea positiva que permite que la Los sistemas A-PAP, por ser de presin variable
presin intraluminal supere la presin que la rodea, otorgan diferentes presiones, til en pacientes con
evitando el colapso de la va area superior. poca tolerancia a presiones cercanas o superiores a
Existe suficiente evidencia que demuestra que la 10 cm de H2O sin exceder los 15 cm de H2O, por me-
presin positiva sobre la va area superior reduce la

dio de un sensor de flujo por lo general tipo termistor cia de que los DAM tambin podran ser eficaces en
se da una lectura independiente de cada evento y la la mejora de las consecuencias adversas para la salud
presin se ajusta de igual forma a las necesidades del de SAHOS.
paciente, son autoajustables y permiten mantener per- Los retenedores de lengua buscan halar la lengua
meable la va area constantemente. fuera de la boca, ampliando las dimensiones intralin-
El principal problema que se presenta con esta guales. Son tiles en pacientes edntulos o con alte-
terapia es la pobre adherencia que se presenta a la racin en la funcin de la articulacin temporoman-
misma. Se estima que un 20-40% de los pacientes no dibular.(38,39,40)
usan o no toleran los dispositivos. Por ello, es nece- (Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C)
sario identificar la falta de adherencia para realizar
intervenciones que estimulen el uso del C-PAP. As Procedimientos quirrgicos
mismo, los usuarios de dispositivos de presin po- Los procedimientos quirrgicos en el SAHOS es-
sitiva deben ser valorados frecuentemente para mo- tn orientados a estabilizar o aumentar el tamao de
nitorizar la baja adherencia e identificar los efectos la va area superior. Pueden ser categorizados como
adversos que se pueden estar presentado y promover nasales, farngeos superiores, farngeos inferiores
hbitos, situaciones e intervenciones que aumenten la y generalizados de la va area. Los procedimientos
adherencia al mismo. (4,36,37) quirrgicos son reservados como terapias de segunda
lnea, en pacientes que no se han podido adaptar al
Dispositivos orales uso del CPAP o como terapia adyuvante junto con el
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes uso de CPAP y dispositivos orales.
con SAHOS leve o moderado que no hayan respon- Es necesario identificar los segmentos de la va
dido a terapia de cambio en el estilo de vida o que area superior que predisponen al colapso, y que por
fueran adaptados a dispositivos de presin positiva y consiguiente seran susceptibles de manejo quirr-
no los toleraron. gico. Lo anterior, se evala mediante la Evaluacin
Pacientes con apnea severa o hipoxemia significa- dinmica de la va area con el paciente despierto o
tiva no son candidatos para este tipo de dispositivos con el paciente sedado (DISE: Drug Induced Sleep
como primera lnea de tratamiento. (40,41,42) Endoscopy) siendo este procedimiento el ms acep-
(Nivel de evidencia I Grado recomendacin A) tado como diagnstico para seleccionar el tipo de
Nota: Los pacientes deben cumplir con un adecua- intervencin.
do estado periodontal y sin alteracin en articula-
cin temporomandibular. Procedimientos nasales
La ciruga de la cavidad nasal incluye la correc-
Hay dos tipos diversos de dispositivos orales: cin de un septum nasal desviado, reduccin del
Dispositivos de avance mandibular (DAM) y tamao de cornetes inferiores, reconstruccin de la
los retenedores de lengua. vlvula nasal interna y externa, as como la ciruga
Los dispositivos de reposicionamiento de la man- endoscpica funcional de los senos paranasales. El
dbula pueden ser exitosos cuando existe obstruccin objetivo de estas cirugas es mejorar el flujo de aire
a nivel de la base de la lengua. Se ha informado de nasal. Hasta el momento, la literatura ha demostrado
que los dispositivos de avance mandibular, reducen que la ciruga nasal por s sola rara vez trata con xito
la gravedad de SAHOS en menor o grado similar al el SAHOS.(43)
CPAP, sin embargo, se ha demostrado que la tera- (Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B)
pia reposicionamiento mandibular tiene una tasa de
adherencia ms elevada de auto-reporte y una mayor Sin embargo, ste tipo de intervencin quirrgi-
preferencia por parte del paciente cuando se compara ca puede ayudar a mejorar la tolerancia, adherencia y
con la terapia de CPAP. Existe una creciente eviden- cumplimiento del tratamiento con CPAP mediante la

reduccin de la presin necesaria y el aumento de las En la uvulopalatofaringoplastia asistida por lser,
horas de uso del dispositivo. (22,26) un lser de dixido de carbono se utiliza para hacer
Se ha visto que estas intervenciones mejoran la pequeos cortes de la mucosa a lo largo de la cara
adherencia al uso del CPAP y disminuyen las presio- lateral del velo del paladar. Este procedimiento tiene
nes de titulacin del mismo. mucho xito en la reduccin de los ronquidos simples
(Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B) (aproximadamente 90%), sin embrago, este procedi-
miento no est recomendado para el tratamiento de
Procedimientos farngeos superiores SAHOS, debido a los resultados impredecibles e in-
Estos procedimientos tienen como objetivo aliviar cluso empeoramiento de los sntomas. (47)
la obstruccin farngea superior. (Nivel II Evidencia Recomendacin Grado D)
Cirugas de la orofaringe Ablacin del paladar por radiofrecuencia

La ciruga orofarngea est dirigida a disminuir La ablacin por radiofrecuencia del paladar indu-
el tejido redundante y ayudar a endurecer los tejidos ce cicatrizacin submucosa del paladar blando, que
flcidos. ayuda a endurecer el paladar.
Este procedimiento se ha demostrado que mejora
Uvulopalatofaringoplastia los ronquidos, pero la evidencia para el tratamiento
En la actualidad, la Uvulopalatofaringoplastia de SAHOS todava se carece. (47)
(UPPP) es la ciruga ms ampliamente realizada para (Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C)
el tratamiento de la SAHOS en adultos. (45) Las tasas
de xito de la UPPP en el tratamiento del SAHOS son Implantes de pilares palatinos
muy variables. Existen diversas variaciones en las Los implantes de pilares palatinos es un procedi-
tcnicas que se han propuesto con resultados simila-
miento mnimamente invasivo basado en la insercin
res. (46) La UPPP ha sido tambin demostrado ser til
de implantes de polister en el velo del paladar, in-
para reducir los requisitos de presin de CPAP y me-
duciendo rigidez local. Mejora los ronquidos y se ha
jorar el cumplimiento de CPAP en ciertos pacientes.
utilizado para tratar el SAHOS leve. (48)
La uvulopalatofaringoplastia y variantes de las
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C)
mismas son los procedimientos ms comunes para el
SAHOS teniendo en cuenta que la obstruccin farn-
gea superior es la anormalidad anatmica ms comn Amigdalectoma y adenoamigdalectoma
de la va area. Esta intervencin quirrgica involucra como monoterapia
la reduccin, tensin y reposicionamiento del paladar Muchos pacientes con hipertrofia amigdalina y
blando y estructuras orofaringeas con el fin de aumen- anatoma favorable puede curarse con la amigdaloto-
tar la va area durante el sueo. Actualmente, la ciru- ma, al menos en el corto plazo. Si no se curan, usual-
ga est enfocada en menor medida a la reseccin de mente presenta disminucin importante en las presio-
estructuras, y en mayor medida a la reconstruccin de nes del C-PAP puede ser curativo de forma sostenible
las mismas. Este procedimiento usualmente mejora las solo en poblacin peditrica. (49)
anormalidades fisiolgicas del SAHOS, pero el grado (Nivel I de Evidencia- Recomendacin Grado A)
de beneficio es variable, y eliminacin completa del
SAHOS es raro. El xito despus de la UPFP es apro- Procedimientos farngeos inferiores y larngeos -
ximadamente del 50%, definiendo xito como >50% ciruga multinivel
reduccin en el IAH y un IAH post quirrgico < 20 Objetivo principal de estos procedimientos es eli-
por hora. Se ha visto tambin que este procedimiento minar los diversos tipos de colapso que se pueden
presenta mejora en el ronquido, somnolencia diurna, presentar a este nivel. Los procedimientos se pueden
calidad de vida y funcionalidad y desempeo. (44) agrupar en 3 grupos: reduccin de la lengua, avance
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C) de la lengua o estabilizacin y correccin de la epi-

glotis. Gran nmero de estudios muestran que en los dos quirrgicos variables. Este procedimiento es ge-
pacientes correctos, estos procedimientos muestran neralmente presentado como una ciruga adyuvante
mejora en los resultados polisomnogrficos y los sn- para el tratamiento de la SAHOS. (51)
tomas clnicos todo en el mbito de la ciruga multini- (Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C)
vel individualizando cada caso. La ciruga multinivel
es un procedimiento en el cual se buscan corregir los Procedimientos globales de la va area
lugares donde se han identificado zonas susceptibles Estos procedimientos incluyen 3 procedimientos
de colapso de la va area superior en los diversos cada uno con indicaciones especficas que pueden
sitios donde se presenten. Es un procedimiento que mejorar la va area superior e inferior globalmente
busca mejorar considerablemente la adherencia a la o derivar la va area superior. Estos procedimien-
terapia de presin positiva, disminuir la presin de los tos son:
dispositivos y mejorar los parmetros respiratorios de
los pacientes durante el sueo. (50) Avance maxilomandibular
(Nivel II Evidencia Recomendacin Grado B) Esta intervencin proyecta la totalidad del esque-
leto facial inferior y los tejidos blandos unidos a este
Ciruga de la lengua los desplaza hacia adelante. Este procedimiento es-
Los procedimientos quirrgicos de la lengua con- tabiliza y mejora el calibre de la va area superior
sisten en cualquiera de los procedimientos de reduc- y la va area farngea inferior. Tiene altas tasas de
cin del tamao de la lengua o de los procedimientos xito en cuento la mejora del IAH las cuales aumen-
de suspensin del msculo geniogloso. tan en pacientes seleccionados con alteraciones den-
La glosectoma lnea media posterior consiste en tofaciales e incluso en los que no las tienen pero con
la extirpacin quirrgica de la porcin central de la cambios estticos que deben tenerse en cuenta por el
base de la lengua . La tasa de xito es variable, de 25 paciente, y disminuyendo en pacientes con trastornos
a 83% (54) craneofaciales y malformaciones mayores. (13,56)
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado B) (Nivel I Evidencia Recomendacin Grado A)
La ablacin por radiofrecuencia de la lengua uti- Traqueostoma

liza ondas de radio con energa de baja temperatura Por medio de esta tcnica se obtiene una mejora
para coagular tejidos sin daar los tejidos circundan- del 100% de las apneas; sin embargo, este mtodo
tes. Es exitoso en mejorar el ronquido , pero slo tie- tiene un impacto social relacionado con la presencia
ne una tasa de xito de la ciruga de aproximadamente de la cnula y los cuidados de la misma. Este se con-
36% en relacin con SAHOS. (51) sidera el ltimo recurso en el tratamiento de la apnea
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado B) del sueo. (57)
(Nivel evidencia grado I - Recomendacin Grado A)
En el avance geniogloso, una osteotoma man-
dibular parasagital se hace alrededor del tubrculo Estimulacin de la va area superior
genio. El msculo geniogloso concede al tubrculo La estimulacin de la va area superior por me-
genio y se tira hacia delante . La tasa de xito puede dio de un neuroestimulador implantable activa la pro-
variar desde 39 hasta 78 %. (55) trusin de los msculos de la lengua por estimulacin
(Nivel III Evidencia Recomendacin Grado C) del nervio hipogloso para abrir la va area inferior.
Tambin mejora la va area farngea superior por la
La suspensin del hioides tambin se puede uti- unin de la lengua al paladar blando siempre y cuan-
lizar para mejorar el espacio retrolingual . El avance do la faringe no tenga un colapso concntrico, lo ms
del hioides avanza hacia adelante la epiglotis. Hay valioso de esta terapia es la posibilidad de mejora del
avance variable de la base de la lengua, con resulta- tono muscular aun con el dispositivo apagado tenien-

do la posibilidad de una rehabilitacin neuromuscular Los pacientes con sntomas persistentes se de-
de la va area.(58) ben revaluar, en bsqueda de trastornos del sueo no
(Nivel evidencia II Recomendacin grado B) diagnosticados o de prdida de sueo.
En los casos en el que se realiz intervencin qui-
La ciruga multinivel es un procedimiento en el rrgica, se debe valorar el nuevo estado
cual se buscan corregir los lugares donde se han identi- del sueo para determinar el grado residual de
ficado zonas susceptibles de colapso de la va area su- SAHOS. Usualmente, se requiere de 4 meses para
perior en los diversos sitios donde se presenten. Es un que la curacin completa de los sitios intervenidos en
procedimiento que busca mejorar considerablemente la ciruga, sin embargo, esto depende de la interven-
la adherencia a la terapia de presin positiva, disminuir cin realizada.
la presin de los dispositivos y mejorar los parmetros
respiratorios de los pacientes durante el sueo. Herramientas para evaluar la terapia
El seguimiento del paciente con respuesta exitosa
Seguimiento posteraputico a la terapia debe hacerse durante un ao o ms y con-
El seguimiento para cada paciente debe ser indivi- siderar aspectos como:
dualizado, razn por la cual se deben tener en cuenta o Evaluacin de los equipos que utiliza el pa-
las metas de trabajo, la respuesta a la terapia o las ciente (C-PAP, Bi-PAP, A-PAP).
molestias ocasionadas por ella. o Historia clnica, sntomas del paciente, incluir
Se debe reevaluar el ronquido, la somnolencia y la opinin del compaero(a).
los otros sntomas que resultaron positivos al inicio o Oximetra.
de la terapia; si continan, es necesario considerar la o Polisomnografa.
posibilidad de otros mtodos de tratamiento. o Titulacin de CPAP.
Determinantes de xito en la terapia de intervencin: o Control de peso y de tensin arterial.
o Satisfaccin de la pareja. o Expectativas a largo plazo.
o Respuesta al tratamiento. o Control sobre consumo de medicamentos y
o Disminucin de la somnolencia. alcohol.
o Disminucin del ndice de apneas. o Higiene del sueo.
o Incremento en la calidad de vida.

Anexo 1
CUESTIONARIO ESCALA EPWORTH VALIDACIN PARA COLOMBIA (19)
Con que frecuencia esta somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones. Aplique la
siguiente escala: 0= nunca, 1=baja, 2=moderada frecuencia, 3=alta frecuencia
Situacin Puntaje
Sentado leyendo 0 1 2 3
Viendo televisin 0 1 2 3
Sentado en un lugar pblico (ejemplos: cine o reunin) 0 1 2 3
Viajando como pasajero en un auto durante una hora 0 1 2 3
Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten 0 1 2 3
Sentado y conversando con alguien 0 1 2 3
Sentado en un ambiente tranquilo despus de almuerzo (sin alcohol) 0 1 2 3
En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el trafico 0 1 2 3
Puntuacin:
< 10 = probablemente normal
10-12 = somnolencia leve
13-17 = somnolencia moderada
18-24 = somnolencia severa
Chica-Urzola, H, Escobar-Crdoba F, Eslava-Schmalbach J. Validacin de la Escala de Somnolencia de Epworth; Rev.

saludRpEbVliIcSaT. A9 (D4)E:5S5A8-L56U7D, 2P007B

Anexo 2
CUESTIONARIO STOP - BANG
Cuestionario STOP BANG

S Snoring. Ronca?
T Tiredness. Se siente cansado o somnoliento durante el da?
O Observed. Alguien ha observado o presenciado una pausa respiratoria suya durante el sueo?
P Blood pressure. Sufre de tension arterial alta?
B Body masss index. IMC > 35?
A Age. Edad > 50 aos?
N Neck. Circunferencia cuello > 40 cm?
G Gender. Sexo masculine?
Bajo riesgo = Si a 0-2 respuestas

Riesgo intermedio = Si a 3-4 respuestas
Alto riesgo = Si a 5-8 respuestas
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea.
Anesthesiology 2008; 108:812.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO.
SERVICIOS OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGIA MAXILOFACIAL 162
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo

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166

Recomendacin 2: En la epistaxis anterior, no hay

diferencia estadstica entre la eficacia del electrocaute-
rio y la cauterizacin qumica con nitrato de plata. Si se
Guia de manejo de epistaxis va utilizar nitrato de plata la concentracin de 75% es
ms efectiva en el corto plazo y menos dolorosa que
la de 95%
Nivel de la evidencia: I Grado de recomendacin: A
Objetivo.
Recomendacin 3: No hay diferencia significativa
Ofrecer a los lectores de esta gua basados en la en la efectividad entre mechas nasales tradicionales,
evidencia recomendaciones para el diagnstico y tra- Merocell o Rapid Rhino en el control de la epistaxis pero
tamiento de la epistaxis en nios y adultos. si en el confort del paciente, siendo superior el Rapid
Rhino, luego el Merocel.
Grupo que elabora la guia. Nivel de la evidencia: I Grado de recomendacin: A
Merocell: Polivinil acetato hidroxilado
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta
Rapid Rhino: Cateter de PVC cubierto con
gua participaron los doctores Diana Tobn Carmona, hidrofibra tejida
Luis Alonso Jaramillo Merino Cesar Meja Cadavid
y Diana Quijano Garca. La bsqueda en la literatu- Recomendacin 4. No se ha comprobado la efec-
ra y evaluacin de guas encontradas por el mtodo tividad de la aplicacin tpica de cido tranexmico en
AGREE realizadas por ACORL y los doctores Diana pacientes no quirrgicos (epistaxis espontanea) por lo
Tobn Carmona, Luis Alonso Jaramillo Merino, Ce- que no se recomienda su uso rutinario.
Nivel de evidencia: I Grado de recomendacin: A
sar Meja Cadavid y Diana Quijano Garca
Recomendacin 5 La ligadura endoscpica de la
Fecha de elaboracion.
arteria esfenopalatina es efectiva, mejor tolerada, redu-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del ce significativamente los costos y el tiempo de hospitali-
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- zacin versus el taponamiento nasal anterior con gasa
do semestre del 2021. vaselinada
Nivel de evidencia: II Grado de recomendacin: B
Conflictos de intereses.
Los doctores Diana Tobn Carmona, Luis Alonso Recomendacin 6: En los pacientes con Osler
Jaramillo Merino Cesar Meja Cadavid y Diana Qui- Weber Rend la coagulacin de la mucosa con Nd Yag
Laser seguida de la aplicacin tpica de estriol logra re-
jano Garca refieren no tener conflictos de inters que
duccin de la frecuencia e intensidad del sangrado en
declarar. 96% de los pacientes sin que se presente aumento del
nivel de Estriol sistmico.
Calidad de la evidencia. Nivel de evidencia: II grado de recomendacin: B
1. Recomendaciones con base en la calidad de la Recomendacin 7: No hay una asociacin clara

evidencia. entre epistaxis e hipertensin. Varios estudios han do-
cumentado elevaciones de cifras tensionales durante
episodios de epistaxis de pacientes comparados con
Recomendacin 1: En nios si solo se observan controles. Algunos estudios sugieren que las cifras ten-
costras sin sangrado activo ni vasos prominentes se re- sionales elevadas al ingreso a urgencias pueden deber-
se a ansiedad. Hay una asociacin entre epistaxis y la
comienda el uso de ungentos antibiticos o antispti- presencia de hipertrofia ventricular (mayor tiempo de
cos por 3 semanas 2 veces al da. Esta medida es igual evolucin de enfermedad) en hipertensos. Hay una aso-
de efectiva que la cauterizacin. ciacin entre vasos nasales prominentes a la rinoscopia
Nivel de la evidencia: I Grado de recomendacin: A e historia de epistaxis en hipertensos.
Nivel de evidencia: III Grado de recomendacin: C

168 Guia de manejo de epistaxis
Usuarios diana Posteriormente las guas de manejo fueron califi-

Mdicos generales, mdicos de urgencias, mdi- cadas basadas en el documento AGREE y se seleccio-
cos familiares pediatras y otorrinolaringlogos naron aquellas con mejor calidad.
Poblacin blanco Introduccion

Pacientes nios y adultos que presenten epistaxis El 10% de la poblacin general presenta al me-
nos un episodio de epistaxis en algn momento de
su vida. La epistaxis constituye el 30% de los ingre-
Estrategias de busqueda.
sos a urgencias por patologas otorrinolaringolgicas,
Se realiz una bsqueda en bases de datos elec- excluyendo el trauma, siendo ms frecuente en pa-
trnicas y organizaciones que desarrollan guas de cientes menores de 10 aos y mayores de 60 aos.
manejo. El criterio de bsqueda fue epistaxis y el pe- La mayora de los sangrados anteriores se atribuyen a
riodo en el que se efectu la misma fue desde el ao costras, vestibulitis y trauma digital El 80 a 90% de
2009 (fecha en que se haba efectuado la ltima ac- los sangrados nasales son anteriores y ceden espon-
tualizacin) al 2015. tneamente o mediante compresin local.
Se realiz la bsqueda en Guidelines International
Network, National Guideline Clearing House, Trip Anatomia
database, PUBMED. La nariz posee una rica maculatura, en especial
la punta nasal, donde confluyen varias arterias en el
Tabla de recomendaciones (En orden de aparicin en el texto)
RECOMENDACION
EVIDENCIA
GRADO DE
NIVEL DE
RECOMENDACIN AUTOR
1. En nios, cuando no hay sangrado activo ni vasos visibles, solo costras. utilizar
I A Kubba, H. et al
ungento antisptico 2 veces al da por 3semanas.
2. En nios con vasos visibles no hay beneficio adicional de nitrato de plata + un Murthy P. et al
I A
gento antisptico vs ungento antisptico solo. Ghosh A
3. No hay diferencia significativa en la efectividad entre mechas nasales tradicio-
nales, Merocell o Rapid Rhino en el control de la epistaxis pero si en el confort del
Moumoulidis I
paciente, siendo superior el Rapid Rhino, luego el merocel. Los resultados al compa-
I A Corbridge RJ
rarlos con mechas tradicionales son controversiales.
Garth RJ
Merocell: polivinil acetato hidroxilado
Rapid Rhino: Cateter de PVC cubierto con hidrofibra tejida
4. El ungento antibitico en las mechas nasales no acta solo como lubricante,
I A Loughran S.et al
ungento antibitico es superior a vaselina sola.
5. En la epistaxis anterior, no hay diferencia estadstica entre la eficacia del electro-
Toner JG
cauterio y la cauterizacin qumica con nitrato de plata. Si se va utilizar nitrato de
I A Qureishi A
plata la concentracin de 75% es ms efectiva en el corto plazo y menos dolorosa
Burton, M
que la de 95%.
6. No hay una asociacin clara entre epistaxis e hipertensin. Hay una asociacin
entre epistaxis y la presencia de hipertrofia ventricular (mayor tiempo de evolucin Kikidis D. et al
III C
de enfermedad) en hipertensos. Hay una asociacin entre vasos nasales prominen- Lubianca-Neto JF
tes a la rinoscopia e historia de epistaxis en hipertensos.

Tan LK
7.Si las medidas locales fallan, se debe realizar taponamiento nasal anterior con Pond F
IV D
gasa impregnada de ungento antibitico. Jafek BW
Johnson JT
8. Para disminuir el riesgo de sindrome de shock toxico con el taponamiento nasal Frazee TA
prolongado se recomienda impregnar de ungento antibitico las mechas y formu- IV D Jafec BW
lar antibitico oral anti estafilococo. Johnson JT
9. En los pacientes con Osler Weber Rend la coagulacin de la mucosa con Nd Yag
Laser seguida de la aplicacin tpica de estriol logra reduccin de la frecuencia e
II B Zarrabeitia et al
intensidad del sangrado en 96% de los pacientes sin que se presente aumento del
nivel de Estriol sistmico.
10. La ligadura endoscpica de la arteria esfenopalatina es efectiva, mejor tolerada, Moshaver A.et al
reduce significativamente los costos y el tiempo de hospitalizacin versus el tapona- II B Kumar, S. et al
miento nasal anterior con gasa vaselinada. Barnes
11. No se ha comprobado la efectividad de la aplicacin tpica de cido tranexmico
Ker K., Beecher
en pacientes no quirrgicos (epistaxis espontanea) por lo que no se recomienda su I A
D, Roberts
uso rutinario.
Plexo de Kieselbach o Area de Little que se ubica en espontaneas de vasos como en maniobras de valsalva,
el tabique nasal, justo por detrs de la vlvula nasal. tos, estornudo o levantamiento de objetos pesados(1).
All confluyen ramas terminales de las arterias etmoi-
dales anteriores y posteriores, la rama septal de la Etiologia
arteria esfenopalatina, ramas terminales de la arteria Algunas causas de sangrado pueden identificarse
palatina mayor y ramas de la arteria labial superior. por la historia clnica y el examen fsico. El interroga-
Confluyen entonces, ramas de la arteria cartida in- torio debe incluir preguntas como:
terna en la porcin superior de la nariz y ramas de la En qu lado se inici el sangrado?
arteria cartida externa en la porcin inferior de la Cul ha sido la duracin?
nariz. En la parte posterior de la nariz se encuentra el Cunto estima que ha sangrado?
plexo de Woodruff que se extiende en el piso nasal un Esta escupiendo sangre? ( sangrado posterior)
centmetro anterior a la coana hasta el meato inferior, Ha tenido episodios previos?
cornete inferior, toro tubario, rostro esfenoidal y cola Se debe interrogar sobre enfermedades asociadas,
de cornete medio donde confluyen ramas de la arteria ingesta de alcohol, ingesta de medicamentos, suple-
esfenopalatina. mentos vitamnicos y remedios naturales. As mismo
La epistaxis se denomina anterior si proviene del se deben considerar factores ambientales como el ni-
plexo de kiesselbach y posterior si no se visualiza si- vel de humedad, la temperatura ambiental, la altitud y
tio de sangrado en el septo nasal anterior y provie- la presencia de alrgenos. En ocasiones no se identi-
ne de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de fica una causa clara.
Woodruff) o en el techo nasal posterior, cerca de la Hoy en da se debe prestar especial atencin al
coana y se caracteriza por escurrimiento posterior de uso de suplementos nutricionales y remedios natu-
sangre visible en la orofaringe o sntomas asociados. rales como omega 3, vitamina E, ajo, ginko biloba,
El sangrado nasal anterior es evidente, mientras que vitamina E, vitamina D, multivitamnicos, calndula,
el posterior leve puede ser asintomtico o asociado jengibre, t verde y te de Jamaica, entre otros ya que
a sntomas difusos como nauseas, hematemesis, he- pueden tener alguna accin como antiagregantes pla-
moptisis, melenas y anemia. El sangrado nasal con quetarios.
frecuencia es profuso y llamativo por la rica macu- a. Factores locales.
latura. Adems las arterias estn muy superficiales La mayora de las veces la epistaxis es secundaria a
en la mucosa nasal ocurriendo en ocasiones rupturas fenmenos locales como trauma local, infecciones

(vestibulitis, rinosinusitis), cuerpos extraos, irri- por la presencia de telangiectasias en mucosas del
tantes qumicos (humo de cigarrillo), alergias del tracto respiratorio y digestivo que pueden llevar a
tracto respiratorio superior, desviaciones del tabi- epistaxis severas a repeticin, requiriendo mlti-
que nasal, malformaciones vasculares o telangiec- ples procedimientos.
tasias (Osler Weber Rendu). Los cuadros alrgicos
producen prurito nasal que puede llevar a trauma Manejo
local por rascado en nios, as mismo el edema de El manejo inicial en urgencias depende de si hay
la mucosa en el cuadro alrgico puede favorecer sangrado activo o no. Comn a los dos es el hecho de
sangrado. Varios estudios han propuesto que la iniciar con el ABC, valorando el estado hemodinmi-
colonizacin nasal por estafilococos y la reaccin co del paciente e iniciando reposicin de volumen si
local que producen pueden favorecer episodios de se estima pertinente. Si hay sangrado activo leve se
sangrado en nios. Los cuerpos extraos se asocian procede a la compresin local por 5 a 15 minutos
ms a fetidez nasal unilateral pero en algunos casos aplicacin de presin directa sobre la punta nasal
pueden producir lesiones que lleven a epistaxis a cerrando las narinas ( no a nivel de la pirmide na-
repeticin. La exposicin nica o repetida a qumi- sal donde no tiene ningn efecto). Esta medida pue-
cos puede producir edema de la mucosa nasal que de realizarse tambin en casa, colegio, consultorio o
favorece sangrado. El abuso de sustancias psicoac- puesto de salud. Se procede luego a la aplicacin de
tivas como cocana pueden producir vasoconstric- vasoconstrictores tpicos en algodn o gasa si el san-
cin severa que lleva a necrosis, perforacin sep- grado es leve y lo permite. Debe inclinarse la cabeza
tal y sangrado. Las desviaciones del tabique nasal del paciente hacia adelante para evitar escurrimiento
pueden alterar el flujo del aire produciendo remo- posterior de la sangre y su posterior deglucin o bron-
linos y zonas de resequedad. Los hemangiomas y coaspiracin. Idealmente se debe ubicar el sitio exac-
las telangiectasias favorecen el sangrado por la fra- to de sangrado para proceder al manejo adecuado. Si
gilidad capilar. hay sangrado en capa o de mltiples sitios se deben
b. Enfermedades sistmicas. descartar procesos sistmicos como hipertensin, an-
La epistaxis puede ser un signo de enfermedades ticoagulacin o coagulopatia.
sistmicas como hipertensin arterial, enfermeda- Si no hay sangrado activo al ingreso, se realiza una
des hepticas y nefritis crnica. Se ha planteado rinoscopia anterior para identificar de dnde provino
que el aumento de la presin arterial lleva a la el sangrado y definir manejo entre cauterizacin y un-
ruptura de pequeos vasos en la nariz. Las enfer- gentos tpicos y se da salida con recomendaciones
medades hepticas y renales crnicas causan ane- Si el sangrado es profuso se procede inmediata-
mia y alteraciones en la coagulacin (11,12). mente a realizar taponamiento nasal anterior.. Si no se
c. Factores hematolgicas. logra controlar el sangrado se procede a taponamien-
La epistaxis puede encontrarse as mismo en cua- to anterior y posterior. (ver algoritmo)
dros hematolgicos como la trombocitopenia pro- Hoy en da se cuestiona el costo/beneficio de rea-
lizar pruebas de coagulacin a todos los pacientes que
ducida por mieloma, leucemia, hemofilia, linfoma;
ingresan a urgencias con epistaxis. Estos exmenes se
tambin en anemias, hipovitaminosis, pacientes
reservan para pacientes que reciben anticoagulantes,
con trastornos de coagulacin por que toman aspi-
aquellos con coagulopatia conocida o con enfermedad
rina o Aines, warfarina, clopidrogel y otros.
heptica crnica (hepatitis crnica, cirrosis, cncer). Si
d. Neoplasias.
se sospecha consumo de medicamentos se recomien-
Benignas como Nasoangiofibromas; malignas como
da realizar tiempo de sangra y tiempo de retraccin
estesioneuroblastoma, carcinomas escamocelulares, del coagulo, ya que no siempre se detectan anormali-
melanomas, entre otros. dades en el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo
e. Factores genticos. parcial de tromboplastina (PTT). As mismo se debe
El sndrome de Osler Weber Rend es una en- remitir a valoracin por Hematologa a todo paciente
fermedad autosmica dominante caracterizada

con epistaxis refractaria, especialmente nios, pues la de aplicacin correcta del taponamiento nasal an-
deteccin temprana de desrdenes de coagulacin pue- terior es siguiendo el piso nasal, paralelo al pa-
de facilitar el manejo del episodio actual al adicionar ladar. Si utiliza merocel o similares se expanden
agentes hemostticos y/o prevenir complicaciones en solos, con solucin salina o ungento antibitico
eventos mdico-quirrgicos futuros. segn las indicaciones del fabricante, si utiliza
a. Epistaxis anterior. mechas nasales se continua introduciendo la me-
- Compresin local ya descrita cha en capas sucesivas (como acorden) hasta
- Vasoconstrictores tpicos (si no hay crisis hiper- lograr compresin suficiente. La compresin ex-
tensiva) cesiva puede llevar a perforaciones septales por
- Si no hay sangrado activo, especialmente en ni- falta de circulacin en la zona.
os y ancianos, considerar uso de ungentos anti- - Todo paciente con taponamiento nasal anterior
biticos o antispticos tpicos. debe recibir antibitico oral con cubrimiento para
- Si hay sangrado activo o vasos prominentes visi- estafilococo y analgsico. El antibitico de elec-
bles, aplicar anestsicos tpicos antes de proceder cin cumple el mismo esquema que la rinosinusi-
a la cauterizacin tis aguda ( en orden de preferencia amoxicilina,
- Cauterizacin con nitrato de plata o electrocauterio. amoxicilina clavulanato, ampicilina sulbactam,
Evitar cauterizar zonas extensas o bilateralmente cefalosporinas de 2da generacin macrolidos,
por el riesgo de producir perforacin septal (15). flouroquinolonas) El costo beneficio es contro-
- En ancianos y en nios con alergias se debe pro- versial y con la tendencia actual de mantener el
mover mejorar el estado de la mucosa nasal con taponamiento por 36 a 48 horas algunos autores
el uso de irrigaciones de solucin salina, n acetil consideran que puede favorecer la resistencia
cisterna o similares. Pueden utilizarse esteroides bacteriana, pero los costos derivados de un solo
tpicos nasales enfatizando dirigir la punta hacia paciente que presente sndrome de shock toxico
la pared lateral nasal y no hacia el tabique para no justifican el seguir utilizndolos mientras se ge-
perpetuar el proceso. Tambin se pueden usar los nere evidencia que demuestre lo contrario.
ungentos de antibitico despus de cauteriza- - No hay ningn estudio con resultados estads-
cin para ayudar a la cicatrizacin. Sin embargo ticamente significativos que defina cuanto tiem-
no hay ninguna evidencia que soporte que caute- po se debe dejar un taponamiento nasal anterior.
rizacin adicionada con ungento antibitico pro- Hace algunos aos se acostumbraba dejarlo por 8
duzca menor nmero de recadas que cualquiera a 10 das lo que aumenta el riesgo de sndrome de
de los componentes individuales. shock sptico, rinosinusitis aguda y gran discom-
- Taponamiento Anterior. Si no se ha logrado el fort para el paciente. Con el advenimiento de los
control del sangrado con las maniobras anteriores tapones de diversos materiales como Merocell,
se procede a realizar taponamiento nasal anterior. Rapid Rhino y otros, cuyos fabricantes recomien-
Se inicia con la fosa nasal sangrante, si se contro- dan dejarlos por 24 a 48 horas se redujo el tiempo
la el sangrado no requiere taponar el otro lado. Si de taponamiento nasal con mechas.
el sangrado no se controla o el volumen de san- - Mientras el paciente est hemodinamicamente es-
grado es mayor se taponan ambas fosas nasales table y no tenga comorbilidades que lo ameriten,
para lograr mayor compresin. Lubricar siempre no se requiere hospitalizar al paciente con tapona-
las mechas con crema antibitica. Utilizar Srge- miento nasal anterior.
le o Golfean en coagulopatas. Si se utiliza Me- b. Epistaxis posterior.
rocel, Rapid Rhino o similares se debe retirar en - Taponamiento Nasal Posterior. Sonda Foley (10
48 horas. El taponamiento con mechas no debe a 14 French) que se introduce por nariz, se infla
exceder las 72 horas por riesgo de sndrome de el baln con agua estril estando en cavidad oral
shock toxico y por pobre tolerancia(10). La forma y luego se retrocede lentamente hasta que quede

firme sin comprimir el paladar blando (problemas fenopalatina y en ocasiones de las arterias etmoi-
de deglucin) y se fija a la nariz con esparadrapo, dales anteriores y posteriores. Es un procedimiento
acompaado de taponamiento anterior. Se debe te- corto, bien tolerado, tiene como ventaja que evita
ner cuidado de no lacerar el ala nasal por exceso de el uso de tapones anteriores y posteriores luego del
presin de la sonda al sujetarla a la nariz o la me- procedimiento y que acorta estancias hospitalarias
jilla. Existen tambin sondas diseadas especfica- y disminuye probabilidad de resangrados. Se pue-
mente para control de epistaxis con diversos balo- den aplicar sellantes de fibrina o matriz de trombi-
nes que se inflan segn la ubicacin del sangrado. na que se mencionan ms adelante.
Hoy en da el uso de taponamientos nasales pos- - Se ubica exactamente el sitio de sangrado y se pro-
teriores se realiza slo como medida de control de cede a cauterizarlo idealmente con bipolar o a la
sangrado mientras se lleva el paciente a ciruga para aplicacin de clips de ligadura si estn disponibles.
control endoscpico o angiografa para emboliza- d. Embolizacin selectiva.
cin selectiva o cuando la remisin a un centro de Cuando el sangrado profuso impide la visuali-
III/IV nivel no est disponible. Tambin se puede zacin endoscpica, cuando no hay endoscopios
realizar el taponamiento posterior con tapones ela- disponibles, cuando hay coagulopatas de base
borados con gasa enrollada como una bolita y su- con sangrado en capa y de mltiples sitios, se pro-
turada con seda, con hilos que salen por fosa nasal cede a la embolizacin selectiva del territorio es-
y fijar las sedas atndolas en la columella sin hacer fenopalatino bilateral, idealmente localizando el
presin para evitar laceraciones. El taponamiento sitio de sangrado. Recordando que los territorios
posterior tiene riesgos de alteraciones de deglucin etmoidales no se pueden embolizar por el riesgo
por compresin de paladar blando, obstruccin de de ceguera y de isquemias por diseminacin de
trompas, hipoventilacin, hipoxia, hipercapnia que sustancias por colaterales. En trauma, que no es
pueden llevar a falla respiratoria y arritmias por lo el objeto de esta gua se debe realizar angiografa
que se recomienda la hospitalizacin de pacientes diagnostica en epistaxis recurrente para descartar
mayores para observacin. pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas. La
- Todo paciente con taponamiento anterior y pos- embolizacin selectiva es el paso a seguir cuando
terior debe recibir analgsicos y antibiticos (ver el paciente resangra luego de un procedimiento
taponamiento anterior). endoscpico y viceversa (17).
e. Ligadura de vasos.
- Tampoco hay estudios aleatorizados que demues-
La ligadura de vasos se reserva hoy en da para las
tren cuanto es el tiempo que debe permanecer el
situaciones de emergencia en donde no hay po-
taponamiento nasal posterior, varios estudios re-
sibilidad de remisin del paciente a nivel III/IV
comiendan revisarlo en 48 horas, excepto si hay
para ciruga o para angiografa con embolizacin
coagulopatas en las que se tiende a normalizar las
selectiva y el estado hemodinamico del paciente
pruebas de coagulacin antes de retirar los tapones. obliga a actuar de inmediato. Se pueden ligar ar-
- Al igual que con el taponamiento anterior, mien- terias como cartida externa, facial, maxilar, esfe-
tras el paciente est hemodinamicamente estable nopalatina, etmoidales. Se debe recordar que son
y no tenga comorbilidades que lo ameriten, no se procedimientos no reversibles y pueden asociarse
requiere hospitalizar al paciente con taponamien- a necrosis de la lengua o del paladar si hay liga-
to nasal posterior, siempre y cuando tenga fcil duras bilaterales.
acceso al sistema de salud, es decir que no viva en Si el paciente no mejora con ninguna de las ante-
reas rurales lejos del Hospital. riores debe ser manejado en unidad de cuidados
c. Abordaje endoscpico. Intensivos con intubacin orotraqueal, soporte
- El manejo ideal de la epistaxis posterior es la cau- ventilatorio y empaquetamiento de orofaringe
terizacin o ligadura endoscpica de la arteria es- con compresa por 24 a 48 horas mientras se re-

suelven los factores o enfermedades asociadas y cardiaca. Existen varios estudios que han mostra-
retirar empaquetamiento lentamente. En ocasio- do mayor incidencia de complicaciones y muerte
nes se requiere plasma fresco o plaquetas. que las sustancias antifibrinolticas ya descritas
f. Sndrome de Osler Weber Rendu (Telangiecta- pero no hay nada concluyente a la fecha. La apro-
sia hemorrgica hereditaria). tinina tpica que hace parte de algunos pegantes
Estos pacientes requieren especial mencin por- biolgicos no ha tenido ninguna complicacin y
que la epistaxis hace parte de su da a da. El ma- su uso sigue vigente y ha demostrado ser de gran
nejo inicial es igual al resto de la poblacin. Se han utilidad en ciruga endoscpica de senos parana-
explorado otras opciones como coagulacin de la sales y cirugas de base de crneo.
mucosa nasal con Laser, acompaado de aplica- i. Sellantes de fibrina
cin tpica de estriol, escleroterapia, braquitera- Los sellantes de fibrina son derivados sanguneos
pia, septodermoplastia, y terapias farmacolgicas de origen bovino (fuentes de fibringeno, factor
como antifibrinolticos, terapias hormonales ( XIII) asociados a agentes farmacolgicos (calcio
estrgenos, progesterona, danazol) inmunosupre- y otros)) ideales para el control local del sangrado
sores (sirolimus, tacrolimus), antiangiognicos en pacientes con coagulopatas o telangiectasias
(talidomida, interferon gamma, bevacizumab). Se como en Osler Weber Rend. No tienen toxici-
requieren ms estudios para generar evidencia s- dad tisular ni alteran el proceso de cicatrizacin.
lida respecto a la efectividad de estos frmacos. Se ha utilizado tambin en cirugas endoscpicas
g. Sustancias antifibrinolticas. de senos paranasales con buenos resultados (21).
Se han realizado mltiples estudios que documen- j. Matriz de trombina.
tan el beneficio del uso de sustancias antifibrinol- Mezcla de grnulos de gelatina absorbible y
ticas para reduccin de sangrado y de necesidad de trombina que se aplica sobre el sitio de sangra-
transfusiones en ciruga cardiovascular y existen do logrando control local del mismo. De origen
algunos estudios en ciruga de senos paranasales humano y no bovino. Existen varios estudios que
Falta generar ms evidencia para masificar su uso. demuestran beneficio en epistaxis y en ciruga en-
Los ms conocidos son el cido tranexmico y el doscpica funcional.
cido psilon aminocaproico (EACA) que son in- k. Vitamina K
hibidores de la fibrinolisis, inhibiendo la activa- La vitamina K es importante en la modifica-
cin del plasmingeno. Se han estudiado tambin cin de las protenas de la coagulacin, sirve
para procedimientos dentales en pacientes con he- como cofactor. Las deficiencias dietticas, el
mofilia y condiciones similares. El gran riesgo en uso prolongado de antibiticos, los sndromes
el uso sistmico es la generacin de estados de hi- de malabsorcin y el uso de anticoagulantes
percoagulabilidad que desencadena en trombosis. como warfarina son las causas ms frecuentes
h. Aprotinina. de alteraciones de vitamina K. Se puede admi-
La aprotinina es un polipeptido que inhibe las se- nistrar de forma oral o parenteral pero el efecto
rino proteasas, interfiriendo la funcin de plasmi- se logra solo 24 horas despus de aplicado. As
na, kalicreina y trombina, preserva la funcin de que no sirve como medida de emergencia pero
las plaquetas e inhibe la fibrinlisis. Su uso pa- si como correccin de factores asociados que
renteral ha sido estudiado ampliamente en ciruga pueden contribuir al resangrado.

Algoritmo
1. Paciente con epistaxis

ingresa a Urgencias
2. Sangrado 3. Sangrado no activo

activo
4. Epistaxis anterior 5. Epistaxis

posterior 6. Cauterizacion vs
8. Compresin ungento topico
local 11. Taponamiento nasal 7. Salida con
anterior y posterior ** recomendaciones
9. Vasoconstrictores tpicos (
si no es hipertenso)
12. Ciruga endoscpica lig o 14. Otras opciones:

10. Taponamiento nasal anterior.
Si se controla sangrado, observar cauterizacin esfenopalatina y/o antifibrinoliticos, sellantes de
etmoidales 13 embolizacion fibrina, aprotinina, vitamina k
por 2 a 4 horas . selectiva
2. Sangrado 3. No sangrado 2. Sangrado Activo 3. No sangrado Activo

Activo Activo
17. Reintervencin:
15. Salida con Ciruga vs
11. Taponamiento 15. Salida con 16 Hospitalizar en
recomendaciones embolizacion
nasal anterior y recomendaciones caso de
(punto 7 ms antibitico
posterior ** (punto 7 ms antibitico enfermedades
con cubrimiento 12. Ciruga endoscpica 13 14. Otras opciones: con cubrimiento asociadas, vigilar
estafilococo) lig o cauterizacin embolizacion antifibrinoliticos, sellantes de estafilococo) SO2
esfenopalatina y/o selectiva fibrina, aprotinina, vitamina k
etmoidales
2. Sangrado
Activo
3. No sangrado Activo
18. Taponamiento nasal + empaquetamiento
orofaringe por 24 a 48 horas. Manejo en UCI.
Intubacin orotraqueal
19. Retiro de empaquetamiento. Manejo

de enfermedades asociados 15. Salida con recomendaciones
(punto 7 ms antibitico con
cubrimiento estafilococo)
3. No sangrado Activo
15. Salida con recomendaciones (punto 7

ms antibitico con cubrimiento
estafilococo)

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Gua para el diagnstico y tratamiento de

Otitis externa aguda 29

Otitis media aguda 37

Otitis media con efusin 45

Tratamiento de la rinitis alrgica 57

Rinosinusitis aguda y crnica en el paciente peditrico 71

Tratamiento de sinusitis en el adulto 81

Cuerpos extraos en odo, nariz y garganta 91

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Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno 111

Tratamiento de la enfermedad de Mnire 131

Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo 149

Guia de manejo de epistaxis 167

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CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA Revisin de la literatura

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Tabla 5. Regmenes de antibitico recomendado para portadores crnicos de EGA(4).

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La mayora de los estudios en pacientes candida- antibiticos, o en quienes se da interferencia con el

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Maloclusin y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-

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1 Paciente con sntomas de faringitis (seccin A). Inicio

2 No sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 2

3 Sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 3

8 Tratamiento antibitico (tabla 4) y sintomtico. 8

9 No presenta absceso periamigdalino 9

10 Si presenta absceso periamigdalino 10

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NIVEL III. Experimento clnico controlado no Furunculosis.

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Terapia inicial Terapia tpica

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