CURS 9 Cale jb GLAUCOMUI Prin tensiune intraoculara sau oftalmotonus se intelege presiunea exercitata de lichidele intraoculare asupra peretilor globului ocular si este determinata de raportul ce exist’ intre capacitatea ochiului si cantitatea continutului sau. Tensiunea ocualri normal oscileaza intre 17 ~ 20mm Hyg. I. FIZIOLOGIA PRESLUNH INTRAOCULARE Umoarea apoasa circuland in interiorul globului ocular, este elementul cel mai important si cel mai activ al reglarii tensionale. Este secretati de procesele ciliare la nivelul camerei posterioare si ajunge in camera # anterioara prin pupil. Paraseste globul ocular prin filtrul trabecular. Umoatea paoasa indeplineste un dublu rol: «participa la metabolismul globului ocular aducand elemente nutritive pentru mediile avasculare ale ochiului, fapt care face ca structura sa chimica sd fie diferita in camera posterioara fata de cea din camera anterioara a ochiului + regleaza presiunea oculara la un nivel constant, lensiunea ocular’ depinde gi de circulatia sanguina oculara care intretine un tonus de baza stabil. Relatiile dintre tensiunea oculara sufera variatii neinsemnate datorita unei reglari nervoase foarte eficace. Reglarea oculare se face prin mecanisme locale si este sub dependenta emului nervos simpatic si parasimpatic prin intermediul nervilor scurti si lungi. Se adminte de asemenea existenta unui centru reglator diencefalic al TO. Formarea umorii apoase printr-un proces activ si pasiv are loc Ja nivelul epiteliului corpului ciliar format din doua randuri de celule, unul extern pigmentat care este continuarea epiteliului pigmentar al retinei si altul intern, cu celule clare, fra pigment — omologul neuroepiteliului retinian. Umoarea apoasa este animata de miscari diferite: miseari mici difuzionale in ambele sensuri intre umoarea apoasa gi perefii camerulari gi macrocirculatie, cu sens unic de la camera posterioara spre camera anterioara, Curentul umoral de la camera posterioara spre cea anterioara este evidentiat dupa injectia cu fluoresceina in circulatia generala. Calea de eliminare a umorii apoase este fa nivelul unghiului camerular unde traverseaza trabeculul corneo-scleral, canalul Sclemm si venele apoase. Dupa ce si-a indeplinit rolul sau metabolic, umoarea apoasépardseste globul ocular ajungand in venele episclerale si de aici in venele orbitare unde se amesteca din nou cu sangele. In conditii fiziologice, la ochiul normal, mecanismele reglatoare tind la asigurarea unei TO constante. Acest deziderat se realizeaza prin pastrarea unui echilibru intre secretia si excretia umorii apoase. Daca de exemplu seade secretia umorii apoase, SAE, revistenta la scurgere si invers. in ambele situatii, TO ramane constinta. TO normala este aproxiamtiv de 17 AB V0.0 Hg cu variatii individuale = >< care pot avea valori de 5 mm Hg in plus sau in minus. Cregterea TO peste 20 mm He constituie sinfdromul de hipertensiune oculara, iar scaderea sub 47mm Hg constituie sindromul de hipotensiune oculard. Valoarea TO nu este constanta. Ritmul cardiac, respiratia, modificarile ritmice ale tensiunii arteriale intretin oscilatii mici ale T.O. O alta oscilatie caracteristica TO i Ja majoritatea oamenilor, in orele matinale TO este el mult 5 mm Hg des IL. DIAGNOSTIC a) Glaucomul cronic simplu sau cu unghi deschis ~~ Este o boala cronica, bilateral, cu o evolutie insidioasa progresiva care se nanifesta printr-o crestere lenté a TO, ce determina in mod secundar alteratii anatomice (pierderea fibrelor nervoase retiniene, atrofia n. optic cu ~ excavatie) $i tulburari functionale (deticitul vederii centrale si periferice). Se caracterizeaza prin absenta oricarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si prin unghi camerular deschis. Evolueaza totdeauna bilateral cu o diferent& de evolutie intre un ochi si celalalt. Apare cu predilectic intre 45 — 75 de ani, fiind favorizat de leziuni vaseulare, tulburdri endocrine si metabolice. Afectiunea intereseaza ambele sexe in mod egal. Glaucomul cu unghi deschis evolueaza latent, timp de mai multi ani, fra nici un simptom ocular. Urmeaza o crestere moderata a TO, mai tdrziu cu modificari de cmp vizual. intr-o forma avansata,la FO se constati o excavatie papilari caracterisitic’ print-o infundare in forma de cdldare a papilei nervului otpic Simptomele subiective sunt absente, ia pupila este a putin mai larga, reactiile pupilare mai lenese, iar TO moderat crescuta, osciland intre 25 si 35 mm_ Hg. Vasele retiniene centrale se vad la emergenta lor pe profunzimea papilei, apoi dispar gi reapar la nivelul 7 marginilor papilare, decalate fata de directia lor initialé si deplasate nazal.in jurul papilei se observa un inel alb-glbui de atrofie a retelei coroidiene X Modificarile cdmpului vizual sunt caracteristice, la inceput apar mici toame izolate, iar mai tarziu sub forma scotom arciform (scotom Bjerrum). Intr-o faza mai avansata se constata o ingustare infero-nazalé a campului vizual. Pata oarba la randul sau prezinta o largire evidenta. Adaptarea la intuneric nu este alterata in glaucomul cu unghi deschis din primele stadii. Vederea nocturna se pierde mai tarziu. Uvolutia este lent spre cecitate bilateral prin scdderea treptata a vederii. Diagnosticul se bazeaza pe hipertensiunea oculara, pe tulburaride _y_ cmp vizual si pe exeavatia glaucomatoasi a papilei. ; 7200 ,0cr / tratamentul este simptomatic, urmarind scaderea TO $i se continua atata timp cat are efect hipotonizant. Daca nu se obtine ac Pe ct, se recurge la tratament laser si apoi phruraa cil oy o b) Glaucomul cu unghi inchis (4ett) Survine in urnma inchiderii unghiului irido-corneean. Afecteazi mai ales (umeile intre 45 — 60 de ani. in evolutia lui deosebim mai multe stadii yo stadiu! prodromal — se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii constind in vederea de cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumina (datoria edemului corneean provocat de cresterea TO), incetosari periodice ale vederii, dureri oculare gi perioculare mai ales dimineata. Simptomele mentionate dureaz cdteva minute si apoi dispar fara urma. Obiectiv se constaté midriaz moderata. diminuarea camerei anterioare si opalescenta corneei datorité edemului. Un simptom precoce este alterarea adaptarii la intuneric si aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurdnd in sectorul nazal punetul de fixatie (scotom Bjerrum). dC» Stadiul de glaucom evoluat ~ se poate mainfesta sub forma € — glaucomului acut si al glaucomului congestiy cronic. Forma acuta se -& — manifesta printr-un atac de hipertensiune oculara. Exista dureri oculare accentuate cu caracter de hemicranic, insotite de great’, varsaturi si scdderea accentuatd a vederii. f Dintre factorii declansator schimbarea de clima elile dietetice consumul exagerat de lichide sederea in obscuritate consumarea unor mari cantititi de cafea. * z ~~Obi ectiv, se constata cresterea accentuatd a TO peste 50 mm Hg, edemul pleoapelor si conjunctivelor, opalescenta corneei, injectie perikeratic: camera anterioara mica, pupila dilataté ovalar, imobila. verzuie. La nivelul unghiului camerular se observa c4 radacina irisului este in contact cu fata posterigara a corneei, inchizind complet comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm. Tratamentul este chirurgical (iridectomia, goniotrepanatia) si are rolul de a suprima riscul unor accese noi gi se aplica de urgent. Pentru suprimarea durerilor, adesea insuportabile, se fac injectii retrobulbare cu alcool 96 urade si se administreaza sedative. Local se administreaza instilatii de Pilocarpina 1%, precum si acetazolamida sau Ederen (reduc secretia umorii apoase), perfuzii cu manitol, injectii cu furosemid. c) Glaucomul absolut Constituie faza finala a glaucomului ne indiferent de forma sa clinica. Se vederii si TO crescuta si ireductibi Obiectiv se constata ca in jurul corne meduza” datorita jenei circulatorii vas epitelial, camera anterioara es! pupila dilatata si rigida si crista opacifiat, Dac examinarez FO este posibila, se vede 0 excavatie profunda in forma de caldare, inconjurata de un unel atrofic peripapilar. TO se mentine ridicata la 50 ~ 60 mm Hg. Apar leziuni degenerative care preced picrderea totala a vederii. Tratamentul este in ilu deoarece mioticele si betablocantele nu au eficacitate, inhibitorii de anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu at sau insuficient tratat, actarizeaza prin absenta total a . vasele au un aspect d ulare, corneea prezinta p de substante osmotice nu ajuta la normalizarea TO. , & gor" f fo — i ENTUL G! ai ILU E aC TRATAMENTUL GLAUCOMULUI IN de PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS Chul ee oe full fp |, TRATAMENTUL MEDICAMENTOS / Glaucomu! primitiv cu unghi deschis (GPUD) este o afectitne cronica ce beneficiazd de tratament individualizat, agresiv gi deseori multimodal Scopul major al tratamentului il constituie incetinirea sau stoparea evolutiei bolii si implicit prevenirea orbirii. In a i msura, terapia antiglaucomatoasa trebuie s& interfere cat mai putin cu calitatea vietii si sa nu implice costuri importante.tratamentul medicamentos este indicat in vederea scdderea presiunii intraoculare cu diagnosticul cert de glaucom. El mai poate fi utilizat in urmatoarele circumstant + presiunea intraoculara este suficient de mare pentru a fi considerata un factor de risc major in dezvoltarea bolii glaucomatoase; » prezenta altor factori de rise care sugereaza ca o presiune intraocularé cuta va produce in viitorul apropiat afectarea toric familial de glaucom primar cu unghi Ja acelasi nivel al presiunii intraoculare). nu neaparat cres nervului optic (exemplur: i deschis la aceeasi varst -X% 1. MEDICATIA PARASIMPATICOMIMETICA determina contractia mugchiului ciliar si constrictia pupilara. Contractia acestor muschi modifica configuratia trabeculo-schlemmiana, unde facilitatea la scurgerea a umorii apoase creste. Aceasta medicatie prasimpaticomimetica nu influenteaza productia umorii apoase. wn reduce drenajul umorii apoase pe cale uveosclerala si creste (nesemmificativ) presiunea venoasa episclerala. : LOCARPINA este cea mai utilizata. Efectul hipotensiv ocular debuteaza la 30 minute dupa administrare, devine maxim dupa 75 minute >i dureaza 4 — 8 ore. Pilocarpina si-a dovedit eficacitatea gi atunci cand a fost asociaté cu betablocante, inhibitori ai anhidrazei carbonice, agonisti idrenergici si latanoprost. Mod de administrare: 5 x 1 pie/zi. (eyRA VE - k 2, BETA BLOCANTELE scad presiunea intraoculara prin reducerea secretiei de umoare apoasa gi se administreaz# la 12 ore. Cele mai utilizate sunt: ZORTINOL 29 |. B-blocante neselective: a. timolol maleat 0,25%, 0.5% b. cartelol 1%, 2% (Carteol) f-blocante selective: betaxolol 0.25%, 0,5% (Betoptic, BetopticS, actiune asupra fibrelor papilei nervului optic). Belablocantele administrate topic raman inca cele mai utilizate medicamente in tratamentul GPUD, chiar si in tratamentul glaucoamelor cu tensiune normala cu efect hipotonizant aditiv cAnd se asociaza cu pilocarpina, dorzolamida sau latanoprost. (Timoptic, Timolol, Timogal) N3. INHIBITOR] AI ANHIDRAZE! CARBONICE (IAC) reprezinta o clasd de medicamente capabile ‘ada foarte mult tensiunea intraoculara, mai ales in cazurile cand TO este foarte ridicaté (exemplu: atacul acut de glaucom). In administrarea topica se produce scaderea presiunii intraoculare prin scdderea debitului de formare a umorii apoase, aceast ind comparabila cu a betaxololului gi mai redusa de indusa de timolol. Indicatiile sunt de terapie aditionala (de lina a II-a sau a IIT-a) atunci cand medicamentele initiale devin ineficiente. Combinatiile fixe B-blocant — IAC reprezinta o solutie buna in tratamentul GPUD asociat cu factori de rise vasculari. Contraindicatiile sunt reprezentate de pacientii cu edem corneean, cu afectare sever a functiei hepato- renala gi la purtatorii de lentile de contact (produsul contine clorur& de benzalkoniu care se acumuleaza in lentile). |, Dorzolamida (Trusopt) — in monoterapie se administeaza de 3 ori/zi, iar in caz de asociere cu alte antiglaucomatoase de 2 ori/zi. 2. Brinzolamida (Azopt) — in monoterapie se administeaza de 2 — 3 i, iar in caz de asociere cu alte antiglaucomatoase de 2 ori/zi. Reactii adverse: COSOPT << FIRLIP A Pane < Le eee « oculare: gust de bitter, senzatia de arsura sat’ de corp strain, oPnip, lacrimare, congestie conjunctivala; >Crceau’ Ci ee » sistemice: great, indigestie, cefalee, arestezii. Tisbiipl. /F7 OF 7 YESTeL of 4. DERIVATH PROSTAGLANDINICI reprezinta o noua clasa dé inedicamente antiglaucomatoase capabile si scada presiunea intragoulara> 447" fiind considerati cei mai puternici agenti antiglaucomatogsi administrati topic. Prostaglandinele sunt hormoni locali care isi exercita actiunea in imediata vecinatate a aplicarii lor. Scaderea presiunii intraoculare se realizeaza prin cresterea facilitatii la scurgerea pe calea uveo-sclerala. Indicatia majora a derivatilor prostaglandinici o reprezinta scdderea presiunii intraoculare in GPUD la care alte medicamente determina un raspuns hipotensiv ocular insuficient. Se prefera administrarea in monoterapie sau asocierea cu ti |. Latanoprost (Xalatan) Indicatii: tratamentul glaucomului s icnsiunii intraoculare, stari in care presiunea intraocular’ este oo Doze: | picéturé administrata seara, la 24 de ore. Este cel celmaiyoBe agent hipotensor ocular administrat topic capabil s& substituie o ze de doud medica jen gcare jdev cenit ineficienta. Le, CL479N Ke CAN DORT 7 < fing x LUMIGEN - sealetau tOTAN ee OWINTOAV pe oon re, =See eAe — lravoprost (Travatan) Doze: 1 picatura in sacul conjunctival \dministrata seara, la 24 de ore, Este un analog prostaglandinic cel putin fa fel de eficient ca al latanoprostului care nu necesita protectie impotriva luminiii, nu necesita refrigerare si este stabil la 40 grade C timp de 6 luni. Reactii adverse ale derivatilor de prostaglanding, « hiperemie conjunctivala datorita vasodilatatiei de Ja nivelul conjunctivei bulbare; este reversibild: hiperemia nu este un raspuns de natura alergica. « cresterea pigmentatiei iriene este consecinta cresterii cantitatii de melanina sintetizata in melanocitcle stromaie. Aceste modificari sunt benigne, dar ireversibile (nu dispar dupa intreruperea tratamentului). + cresterea in lungime gi pigmentarea cililor « cdem macular cistoid la pseudofak si afak AULT RABECULOPLASTIA CU LASER consta in plasarea unor impacte (orice pe reteaua trabeculara in scopul reducerii presiunii intraeculare. Ichnica actualé abordeaza jumatate din circumferinta unghiului camerular i se tealizeaz’ in doua sedinte. A doua sedinta se efectueaza la o lund dupa prime trabecularoplastie numai atunci cand seaderea resiunii iniraoculare nu a atin nivelul propus. : er se plaseazi la yonctiunea dintre reteaua trabeculara pismentata si nepigmentata. Scaderea presiunii intraoculare (crescuta in primele ore dupa tratament) se face prin administrarea apraclonidinei, hibitorilor aahidrazei carbonive si/sau a agentilor biperosmotici. In toate avurile se administeaza topic coriicosteroizi timp de cateva zile. y 1H. PRATAMENTUL CHIRURGICAL se efeciueaza cand tratamentul ticdicamentos gi laseru! nu asigura ua control adecvat al presiunii Inpactele f jitraoculare. hiurgia antiglaucomatoasa incearca si ipoase (chirurgia filtranta, sisteme artifice cretia umorii apoase . Chirurgia filtvanta (trabeculectomia), realizeaza, prin rezectia fragment din trabecul si partea profumda a sclerei incluzénd canalul Selicnun, 9 filtear ivalé a umorii anose. Efectul hipotonizant ti abecutectomiei rezulta printr-o filtrare onjunctivala. Filtrarea nu Inai are log pe cai normale, ci prin marginea lamelei sclerale cicatrizata lax si incomplet. Aceasta reduce fa minimum riscurile interventiilor filtrante gi url circulatia umorii apoase cu cresterea facilitatii la scurgere. amelioreze drenajul umor ale de drenaj) sau sd reduca se asiSistemele artificiale de drenaj asigura evacuarea umorii apoase din camera anterioara in spatiul subconjunctival anterior sau posterior gi ele represinti o alternativa necesara reducerii adeevate a pres iunii intraoculare in wlaucoamele refractare. Cel mai utilizat sistem artificial este implantul Molteno, valya Ahmed, lodistructive scad presiunea intraoculara prin reducerea jroducerii de umoare apoasd secundara distructiei partiale a proceselor ciliare, Majoritatea lor elibereaza energia pe cale transsclerala: utilizarea recenta a laserului in chirurgia ciclodistructiva permite abordul transpupilar sau intraocular al procesclor ciliare: tehinicile transsclerale unt neinvazive, ugor de efectuat, dar ofera rezultate impredictibile si complicatii freevente, Aceste tehnici sunt indicate in glaucoamele refractare ce au suportat humeroase interventii chirurgicale si in care presiunea intraoculara nu a putut fi scdzuta satisfacator, Cole mai utilizate procedee ciclodistructive sunt: + ciclocrioterapia « ciclofotocoagularea transsclers . ciclofotocoagularea transpupilara Procedcele atFORME CLINICE GLAUCOM ASOCIAT CU INFLAMATIA OCULARA. - Herpes - Keratouveita = Distrofia endotetiala Fuchs - Episclerita - Sclerite associate cu uveite - uveite GLAUCOM FACOLTTIC = prin lich iriene si in unghiul de filtrare GLAUCOM PRIN CORTEX CRISTALINIAN REZIDUAL IN OPERATIILE EX TRACAPSULARE GLAUCOM FACOANAFILACTIC = cand nucleul cristalinian se pierde in vitros - cataracta hipermatura - rupturi traumatice ale capsulei cristaliniene 5, GLAUCOM PRIN SUBLUXATIA SAU LUXATIA CRISTALINULUL (PRIN RUPEREA ZONULULD SPRE ANTERIOR SAU POSTERIOR GLAUCOM NEOVASCULAR PRIN APARITIA DE MEMBRANE, FIBROVASCULARE: CE TAPETEAZA RETEAUA TRABECULARA DUCAND LA INCHIDEREA UNGHIULUL 7. GLAUCOM ASOCIA'T HEMORAGHLOR VITREENE DATORITA. ERITROCITELOR DEGENERATE (CELULE FANTOMA) SI MAI RAR IN CAZUL UNEI HIPHEME A CAMEREI ANTERIOARE 8. GLAUCOM DUPA TUMORI OCULARE 9, GLAUCOM IATROGEN (CORTIZONIC) #2 10, GLAUCOM DUPA INGESTIE DE ALCALOIZI DIN SEMINTE DE MAC, MUSTAR (EDEM BENGALEZ) - prin cresterea protcinclor din umoarea apoasa = dilatarea micilor vase uveale iW GLAUCOM TRAUMATIC 12. GLAUCOM POS'TOPERATOR PENTRU CATARACTA IN SPECIAL PRIN IMPLANT DE CAMERA ANTERIOARA 13, GLAUCOM PRIN INVAZIA EPITELIALA A CAMEREI ANTERIOARE (RESTURI DE CONJUNCTIVA IN BUZELE PLAGII OPERATORII) iD) GLAUCOM DUPA PAN FOTOCOAGULARE PRIN IRANSUDATIA LICIDELOR COROIDIENE IN VITROS CE DUCE LA APLATIZAREA CAMEREI ANTERIOARE DATORITA IMPINGERII IRISULUI SPRE ANTERIOR ia cortexului cristalinian, migrarea proteinelor in criptele yep wa